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FRUM FORUM

Frum. O desafio SUS: 20 anos do Sistema


nico de Sade. Introduo
Forum. Twenty years of experience and the
challenge with the Unified National
Health System. Introduction

Marcos Chor Maio 1


Nsia Trindade Lima

Abstract
Casa de Oswaldo Cruz,
Fundao Oswaldo Cruz,
Rio de Janeiro, Brasil.

Correspondncia
M. C. Maio
Casa de Oswaldo Cruz,
Fundao Oswaldo Cruz.
Av. Brasil 4036, Rio de
Janeiro, RJ
21040-361, Brasil.
maio@coc.fiocruz.br

This Introduction presents the Forum on the 20


years of experience with the Unified National
Health System (SUS), consisting of 3 articles and
a postscript. The first article provides a historical
overview of the implementation of the SUS, in
light of the Constitutional provisions pertaining
to health. It discusses the context and main issues
underlying the creation of the SUS in Brazil and
proposes a renewed linkage between health sector
policies and an expanded project for Brazilian
society. The second article analyzes the SUS dynamics; strides in access to and comprehensiveness of care; and challenges for the achievement
of its objectives, in light of factors that are external to the system, involving the need for greater
politicization of analyses on the issue. The third
article approaches social and political processes
that developed from 1988 to 2008. It mainly analyzes the history of two collegiate bodies under
the SUS at the Federal level: the National Health
Council and the Tripartite Inter-Managers Commission. Despite the complexity identified by the
authors and the important obstacles they identify, the reflections indicate that the SUS has been
a successful social policy, besides contributing to
the consolidation of democracy in Brazil.
Single Health System; Health Policy; Health Management

A criao do Sistema nico de Sade (SUS) tem


sido analisada como relevante inovao institucional no campo das polticas sociais, empreendida sob o regime democrtico. Na Constituio Federal, promulgada em 1988, afirmou-se a
importncia de promover a sade como direito
fundamental de cidadania, cabendo ao Estado a
obrigao de garanti-la a todos os cidados. Sob
o preceito constitucional sade direito de todos e dever do Estado defendeu-se a assistncia
mdico-sanitria integral e de carter universal,
com acesso igualitrio dos usurios aos servios, sendo estes hierarquizados e a sua gesto
descentralizada. Estabeleceu-se que as aes de
sade deveriam estar submetidas a organismos
do executivo com representao paritria entre
usurios e demais representantes do governo,
nas suas diversas instncias, dos profissionais de
sade e dos prestadores de servios, incluindo-se
os do setor privado. Firmaram-se os princpios
norteadores do SUS: universalidade; integralidade; participao e descentralizao.
As leis posteriores Constituio, 8.080 e
8.142, ambas de 1990, definiram ordenamentos
institucionais que junto s Normas Operacionais
Bsicas nos anos subseqentes complementaram a letra constitucional e moldaram o processo de implantao da poltica. Definiram-se
fruns federativos de negociao e pactuao
com assento dos novos atores polticos gerados
pelo SUS, tais como as Comisses Intergestoras
Bipartite e Tripartite. Foi se forjando uma com-

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Maio MC, Lima NT

plexa engenharia poltica de representao e


articulao de interesses, e moldando-se um desenho institucional sofisticado para a gesto da
poltica descentralizada, em contexto federativo
e frente necessidade de articular autonomia
com interdependncia dos entes federados. Essa construo institucional do sistema de sade
pblico tem, inclusive, servido de modelo para a
proposio de outras polticas no pas, citandose o caso da poltica de assistncia social e, em
menor medida, a poltica de segurana pblica.
Ao mesmo tempo, uma significativa produo
de estudos acadmicos nas reas de sade coletiva, cincias sociais, economia e planejamento
vem permitindo que o processo de implantao
de uma poltica seja acompanhado pela anlise
terica e emprica dos problemas e desafios colocados. O processo de implementao do SUS
tem sido um desafio tanto terico como prtico.
No primeiro caso, ele fornece elementos empricos desafiadores para a elaborao terica ou
para a anlise de hipteses frteis no campo da
anlise de polticas pblicas e da gesto pblica, incluindo-se a a compreenso da dinmica
federativa, das possibilidades de uma gesto democrtica, da elucidao das intricadas relaes
pblico-privadas, a sustentabilidade poltica de
polticas universais. Do ponto de vista prtico,
o desafio tem sido o de alcanar a meta de garantir a sade para todos os cidados de forma
igualitria.
Este Frum resultado dos trabalhos apresentados na mesa-redonda 20 anos do Sistema
nico de Sade, realizada durante o 32o Encontro Anual da Associao Nacional de Ps-graduao e Pesquisa em Cincias Sociais (ANPOCS),
em outubro de 2008. O Frum tem como objetivo
propiciar o debate sobre a experincia de 20 anos
de implantao do SUS, com base em trabalhos
recentes realizados por cientistas sociais que
vm contribuindo para maior compreenso sobre esse processo, em suas diversas dimenses:
poltica de sade como poltica social; acesso a
bens pblicos; relaes entre setores pblico e
privado; formas de representao poltica e de
participao social. Ao mesmo tempo em que se
pretende analisar o campo especfico das polticas de sade, considera-se que a abordagem
dessa experincia traz contribuies relevantes
para a anlise de questes de natureza mais geral
e que se referem s relaes entre Estado e sociedade na trajetria da democracia brasileira, bem
como os processos dinmicos de formao de
polticas pblicas.
O artigo de Cohn 1 analisa os 20 anos de
implantao do SUS, enfatizando as diretrizes
constitucionais na rea da sade. Situa historicamente as principais questes que nortearam a

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criao do SUS. Em sua concluso, prope uma


renovada articulao das polticas setoriais com
um projeto mais amplo sobre a sociedade, condio sine-qua-non para que a proposta original do
SUS no seja capturada por propostas de carter
gerencial.
Menicucci 2 expe os resultados positivos e
os desafios do SUS a partir de um balano dos
alvos alcanados e das restries consolidao
de suas metas. A autora aborda inicialmente a
dinmica de implantao do SUS, apontando
seus limites institucionais e polticos, vistos, em
parte, como decorrncia de polticas anteriores.
Observa os resultados positivos alcanados tanto no que se refere integralidade da ateno,
com efeitos sobre os indicadores de sade, como
s mudanas institucionais que teriam gerado
conseqncias favorveis administrao do sistema. Ressalta os desafios para o alcance dos objetivos e institucionalizao das polticas, o que
levaria necessidade de uma maior politizao
do debate.
Finalmente, Crtes 3 discorre sobre os processos sociais e polticos que se desenvolveram
ao longo da existncia do SUS. Centra ento sua
anlise na trajetria de duas instncias colegiadas do SUS de nvel federal: o Conselho Nacional
de Sade (CNS), criado em 1990, e a Comisso Intergestores Tripartite (CIT), constituda em 1993.
O surgimento do CNS e do CIT est relacionado
a caractersticas importantes do perfil institucional do sistema, ou seja, o processo de institucionalizao dos instrumentos de participao e a
gesto descentralizada. Analisa a importncia
institucional desses fruns sobre o cenrio poltico do setor sade e sobre o desenho das interaes entre atores estatais e societais na esfera do
SUS. Atenta tambm para a ao desses atores no
mbito dessas instncias e fora delas, interessados que esto em ampliar o poder de influncia
sobre o processo decisrio estatal.
Considera-se nos trs artigos apresentados
que o surgimento do SUS foi um xito como experimento em matria de poltica social no novo regime democrtico. Sua origem se confunde
com a emergncia de um vigoroso movimento
no plano da sade pblica em contexto de luta
social e poltica contra a ditadura militar. O tema da sade representou, dentre outras reivindicaes da sociedade civil como a reduo das
disparidades sociais, um dos aspectos mais importantes da resistncia social e poltica durante
as dcadas de 1970 e 1980.
O SUS no o primeiro captulo da histria
da sociedade brasileira em que a sade pblica
adquiriu centralidade poltica quanto ao debate
sobre as condies de vida da populao. Ao longo da Primeira Repblica, um grupo de sanitaris-

FRUM: 20 ANOS DO SISTEMA NICO DE SADE

tas, educadores e engenheiros elegeram o saneamento como via privilegiada para a construo
da nacionalidade e da civilizao. Nos anos 1950
e 1960, o binmio sade/desenvolvimento tornou-se questo obrigatria, no obstante a existncia de vises distintas sobre o tema. Embora
possamos identificar elos de continuidade entre
as propostas desses perodos de nossa histria
e a Reforma Sanitria, iniciada nos anos 1970,
cabe destacar que o movimento sanitarista contemporneo delas se diferencia pela proposio
de um agenda articulada em torno da sade, da
democracia e da eqidade 4.

A construo do SUS apresenta-se como um


permanente desafio. Em face de sua institucionalizao, muitas crticas vm sendo apresentadas, tanto em fruns acadmicos como nos
diferentes espaos institucionais onde ocorre a
sua efetivao como poltica social. Os artigos
aqui reunidos fazem um consistente balano e,
fundamentalmente, propem uma agenda para
futuras investigaes. Esperamos que eles possam contribuir para a avaliao dos resultados
alcanados e para as perspectivas de implementao de polticas de sade adequadas aos princpios do SUS.

Resumo

Referncias

Esta introduo apresenta o Frum sobre os 20 anos


do Sistema nico de Sade (SUS), constitudo por trs
artigos e um posfcio. O primeiro texto faz um balano da implantao do SUS, considerando as diretrizes
constitucionais na rea da sade. Situa o contexto e as
principais questes que nortearam a criao do SUS e
prope uma renovada articulao das polticas setoriais com um projeto mais amplo para a sociedade.
O segundo analisa a dinmica do SUS; os avanos no
acesso e na integralidade da ateno; e os desafios para
a concretizao de seus objetivos, em face de fatores externos ao sistema, implicando a necessidade de maior
politizao das anlises sobre o tema. O terceiro artigo
aborda processos sociais e polticos que se desenvolveram entre 1988 e 2008. Centra a anlise na trajetria
de duas instncias colegiadas do SUS de nvel federal:
o Conselho Nacional de Sade e a Comisso Intergestores Tripartite. Em que pese a complexidade apontada pelas autoras e os importantes obstculos identificados, as reflexes revelam que o SUS foi uma exitosa
poltica social, contribuindo, ao mesmo tempo, para a
consolidao da democracia no pas.

1.

2.

3.

4.

Cohn MA. A reforma sanitria brasileira aps 20


anos do SUS: reflexes. Cad Sade Pblica 2009;
25:1614-9.
Menicucci TMG. O Sistema nico de Sade, 20
anos: balano e perspectivas. Cad Sade Pblica
2009; 25:1620-5.
Crtes SV. Sistema nico de Sade: espaos decisrios e a arena poltica de sade. Cad Sade Pblica 2009; 25:1626-33.
Lima NT, Gerschman S, Edler FC, Surez JM. Sade e democracia: histria e perspectivas do SUS.
Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2005.
Recebido em 11/Mai/2009
Aprovado em 18/Mai/2009

Sistema nico de Sade; Poltica de Sade; Gesto em


Sade

Colaboradores
Ambos os autores participaram da redao do texto
como resultado da participao na concepo, projeto, anlise de literatura pertinente ao tema do Frum.
Os dois autores concordaram quanto verso final do
artigo.

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