Modulo II - Identificacon - Definicion Del Problema

>>> MDULO 2 - IDENTIFICACIN <<<
2.1 DIAGNSTICO > 2.2 DEFINICIN DE PROBLEMA > 2.3 OBJETIVO DEL PROYECTO
2.2: Definicin del problema y sus causas

2.2.1: Definicin del problema central
Bajo acceso a servicios de salud materna e infantil, alta morbilidad y

prevalencia de deficiencia de micronutrientes en nios y nias menores
de 3 aos en zona rural de 9 departamentos.
El Per ha experimentado en los ltimos 15 aos un crecimiento econmico a razn
4% por ao, sin embargo la pobreza continua sin mayores variaciones y la brecha
urbano-rural es amplia y con tendencia a mantenerse sin cambios significativos.
Existe una relacin de causalidad de ida y vuelta entre salud y pobreza; la persistencia
de los altos valores de pobreza y de pobreza extrema en la zona rural as como el
hecho de que las poblaciones afectadas permanezcan sin posibilidad de acceder a
una mejora en sus condiciones de vida, son en parte resultado de los altos valores que
a su vez se observa en los indicadores ms representativos de la salud materna e
infantil.
En efecto, ms del 50% de los nios rurales menores de 5 aos presentan
desnutricin crnica (retardo del crecimiento); dao que se instala entre los 6 y 24
meses de edad, debido a la elevada carga de morbilidad derivada de las
enfermedades infecciosas y la prdida de micronutrientes a las que se ven expuestos
desde temprana edad, situacin que se agudiza entre 3 y 4 veces como resultado de
la elevada mortalidad materna que tambin se observa en las zonas rurales.
Las muertes maternas, por su lado, estn altamente concentradas en los
departamentos de mayor ruralidad y pobreza, siendo un problema sanitario que
adems de ser el resultado de la pobreza tambin contribuye a perpetuarla. A
diferencia de lo que ocurre con la desnutricin crnica, la elevada mortalidad materna
y neonatal puede ser atribuida al limitado acceso que tienen las poblaciones afectadas
a servicios obsttricos y neonatales de mediana y alta capacidad resolutiva, y que por
el hecho de no estar adecuados a su cultura y estar situados a gran distancia de su
lugar de residencia, inhiben su uso por parte de las mujeres rurales. Si bien la
cobertura del parto institucional se ha incrementado segn ENDES, de 24 en el 2000
al 44% en el 2004, todava contina siendo baja si se la compara con el 79% que se
observa en el rea urbana; mas an, la proporcin de mujeres rurales que acceden a
servicios quirrgicos para atender las emergencias obsttricas es inferior al valor
esperado de 5%.
Vinculado con la alta mortalidad materna, como es de esperar, la supervivencia de los
recin nacidos rurales (30 por mil al primer ao de vida) es muy baja en comparacin
con sus pares urbanos (72 por mil al primer ao de vida)43. El 55% fallece antes de
cumplir los primeros 28 das de vida, y las dos terceras partes de las muertes que se
registran ocurre entre nios normales y aparentemente bien dotados para la vida.
Tales muertes podran, sin embargo, evitarse poniendo en prctica medidas de
prevencin
bsicas
y
de
atencin
oportuna
del
recin
nacido.
43
INEI, Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar 2000 (ENDES 2000), pagina 117
89

2.2.2 Identificacin de las causas del problema:

En esta seccin se ha desarrollado, se ha buscado desarrollar de manera exhaustiva
el proceso de identificacin de causas basado en evidencias del mayor nivel de
calidad posible y segn el estado actual de conocimiento del tema. Con la finalidad
de hacer una presentacin ordenada, esta seccin se ha subdividido en seis
subsecciones:
S1. Marco de Referencia para la identificacin de causas

S2. Modelo causal y evidencias.
S3. Salud de la gestante (Primera etapa de vida)
S4. Salud de la madre (Segunda etapa de vida)
S5. Salud del neonato (Tercera etapa de vida)
S6. Salud infantil (Cuarta etapa de vida)
S1. Marco de Referencia para la identificacin de causas
La identificacin las causas en salud materno infantil, plantea la necesidad de

recurrir a revisar teoras, conceptos, modelos y esquemas que ayuden a describir e
interpretar la complejidad de un sistema, que es resultado de interacciones entre el
comportamiento de los hogares, los entornos que rodean a los hogares, el sistema
de salud y las polticas del Estado.
Comprender estas complejas interacciones e identificar cuales son las principales
relaciones de causalidad, requiere de un modelo que:
i)
Ayude a hacer explicito los supuestos y las hiptesis de causalidad;
ii)
De cuenta de las relaciones sistmicas bajo el cual se conceptualiza la

salud materno infantil como medio y como fin del desarrollo del Pas;
iii)
Ayude a identificar caminos causales crticos, de tal manera, que quede

explicito como se van a vincular las intervenciones del Programa con los
resultados inmediatos, intermedios y finales, y que a pesar de la
multicausalidad, es posible priorizar dentro de lo prioritario;
iv)
Integre diferentes tipos de informacin, y facilite la comunicacin tanto

entre los expertos en salud Pblica, as como entre stos expertos, con
expertos de otros campos (economa, sociales, educacin,
comunicacin);
v)
Ayude a elucidar las situaciones de causalidad reversa, es decir, por

ejemplo la diarrea es un factor causal de la desnutricin aguda, pero
tambin la desnutricin se comporta como factor de riesgo para adquirir
diarrea. Otros ejemplos de causalidad reversa son, la relacin entre
calidad tcnica y la demanda de servicios quirrgicos (una baja calidad
puede ahuyentar la demanda, pero a su vez, para mejorar la calidad se
requiere atender mayor volumen de pacientes), o la relacin entre bajo
peso al nacer y desnutricin crnica (El bajo peso al nacer conlleva a
retardo de crecimiento, y si tempranamente se embaraza, sus hijos tienen
mayor probabilidad de bajo peso al nacer) ;
vi)
El diagrama del modelo de causalidad, permita visualizar las trayectorias

de causalidad en relacin con los tiempos de exposicin a los factores.
Asimismo, al quedar en este diagrama, explcitamente delimitado los
factores de riesgo y sus hipotticas relaciones de causalidad, el diagrama
se convierte en el instrumento que gua la bsqueda y sistematizacin de
las evidencias.
90

En el tema materno infantil, son varios y variados los diagramas y modelos de

causalidad publicados en la literatura. En mortalidad infantil el ms difundido y
referenciado es el propuesto por Mosley y Chen en 1984, en desnutricin crnica es
el modelo de UNICEF, y otros ms han sido publicados en diarrea.
Todos estos modelos son de utilidad, sin embargo ignoran, que el orden temporal de
exposicin a los riesgos marca diferencias sustanciales en las relaciones de
causalidad. En salud materno infantil, son varios los factores que se comportan
como riesgo en ciertos momentos de la vida, pero pasado esos momentos, una
mayor o menor exposicin no tiene mayor efecto en la salud del individuo. Por
ejemplo consumir medicamentos en el primer trimestre de embarazo, es riesgo para
malformaciones congnitas, sin embargo consumir ese mismo medicamento en la
ltima semana de embarazo no necesariamente es un factor de riesgo.
En el entendimiento de la salud materno infantil, es esencial incorporar de manera
explicita la variable tiempo. Este ordenamiento, ayuda a capturar ciertas ventanas
de tiempos considerados como periodos crticos u otras caractersticas
significativas, que son de relevancias solamente en ciertos momentos de la vida, ni
antes ni despus tienen efectos en la salud del individuo. (La lactancia exclusiva es
relevante los primeros seis meses de vida, el diagnostico y tratamiento de anemia
es relevante para la salud del neonato durante el primer trimestre de embarazo, al
igual que el diagnstico de infeccin urinaria)
En ese sentido, hemos recurrido a teoras, conceptos e instrumentos del enfoque
denominado Epidemiologa del ciclo de vida, que viene a ser, el estudio de los
efectos a lo largo de la vida, que experimenta una persona o una poblacin en su
salud o en el riesgo de adquirir una enfermedad, resultado de la exposicin a
factores sociales y fsicos durante la gestacin, la niez, adolescencia, adulto joven y
adulto mayor. 44 45 46 47 Mediante este abordaje, el objetivo es elucidar procesos
biolgicos, conductuales y psicolgicos que operan a travs del ciclo de vida de un
individuo, o a travs de generaciones, e influyen en el desarrollo de enfermedades o
incrementan el riesgo para adquirir enfermedades. La epidemiologa del ciclo de vida
tambin provee una perspectiva de anlisis o explicaciones para tendencias
seculares de enfermedades y por gnero y por origen tnico e inequidades
geogrficas.
La epidemiologa del ciclo de vida, estudia como los patrones de exposicin a
circunstancias socioeconmicos durante la infancia, adolescencia y en el adulto
joven influye en el riesgo de enfermedad y sus nuevas y sucesivas posiciones
econmicas, y desde luego examina las inequidades sociales y su vnculo con la
salud y mortalidad. Las inequidades en el estado de salud, seria resultado del
momento o duracin de la exposicin a circunstancias econmicas.
El enfoque de ciclo de vida se inspira en la teora de la Programacin. En la
biologa experimental ha sido bien establecido, que la etapa inicial de la vida es un
periodo critico por ser muy sensible a estmulos o injurias, que si bien sus
consecuencias no se expresan de manera inmediata, luego progresivamente se van
manifestando a lo largo de toda la vida. A este fenmeno hoy se le conoce con
trmino de Programacin. El estimulo programador puede ser generado
44 13 Hertzman C, Power C, Matthews S, et al. Using an interactive framework of society and lifecourse to explain self-rated health in early adulthood. Soc Sci Med
2001;53:157585.
45 14 Graham H. Building an inter-disciplinary science of health inequalities: the example of lifecourse research. Soc Sci Med 2002;55:200516.
46 15 Kuh D, Hardy R, eds. A life course approach to womens health. Oxford: Oxford University Press, 2002
47 16 Ben-Shlomo Y, Kuh D. A life course approach to chronic disease epidemiology: conceptual models, empirical challenges, and interdisciplinary perspectives.
Int J Epidemiol 2002;31:28593.
91

endgenamente o puede ser inducido por el medio ambiente. Un ejemplo de

estimulo programador del tipo ambiental es la inducida por la nutricin
tempranamente. Numerosos estudios en animales han mostrado el efecto de la
nutricin en la infancia o en la vida fetal y sus consecuencias a lo largo de la vida en
el metabolismo, en el crecimiento, el desarrollo neuronal y su rol en los procesos que
generan las principales enfermedades crnicas como la hipertensin, diabetes,
ateroesclerosis y obesidad. 48 Coincidentemente, el estudio del bajo peso nacer y
sus efectos en el desarrollo de enfermedades crnicas en el adulto, sea quizs uno
de los tpicos mas estudiados en los ltimos aos, y que ha contribuido a enriquecer
la teora y el mtodo de la epidemiologa del ciclo de vida.
Las evidencias que sustentan el abordaje del ciclo de vida, sealan las relaciones
entre el retardo del crecimiento intrauterino e infantil con el posterior desarrollo
biolgico de las personas en un determinado contexto socioeconmico, con mayores
riesgos para la salud y la vida en la etapa adulta. 49 50 51 52 53 De igual manera tanto el
peso al nacer como el crecimiento post natal se asocian con el nivel cognitivo
posterior en todas las edades, 54 as como la posicin econmica en la etapa inicial
de la vida determinarn mas altos riesgos de causas especificas de mortalidad en el
adulto. 55 Por otro lado es ampliamente conocido que el estado nutricional es el
factor mas relevante para el desarrollo del sistema inmune y que este es susceptible
a agresiones del medio, tanto a nivel intrauterino como a infecciones ocurridas en el
periodo neonatal (Ver Anexo N 1: Principales evidencias que sustenta el abordaje
de ciclo de vida).
Esta exposicin a factores ambientales, como la nutricin insuficiente durante
periodos crticos de crecimiento (especficamente durante el desarrollo in tero y en
la etapa post neonatal e infancia), tiene consecuencias en el mediano y largo plazo
en el riesgo de enfermedades, al Programar la estructura de tejidos o la funcin de
los rganos. La idea de Programacin biolgica fue presentada como un
paradigma alternativo al modelo de los estilos de vida (hbito de fumar, dieta,
ejercicios, consumo de alcohol) para explicar el desarrollo de las enfermedades
crnicas en el adulto 56
Los conceptos de la epidemiologa del ciclo de vida aplicados en la identificacin
de causas en el presente estudio son los siguientes:
i)
ii)
iii)
Conceptos que hacen referencia a los caminos causales en relacin al tiempo

(acumulacin del riesgo, cadena de riesgo, trayectoria causal);
Conceptos sobre el momento que los factores se comportan como agentes
causales (cohortes de nacimientos, periodos sensibles, periodos crticos,
periodos de latencia e induccin);
Conceptos referidos a diferentes tipos de mecanismos de interaccin causal
(factores mediadores y modificadores, resilencia, susceptibilidad y
vulnerabilidad).
48
Lucas, M S Fewtrell, T J Cole Fetal origins of adult disease the hypothesis revisited BMJ 1999;319:245-249.
J P Barker,T Forsn, A Uutela, C Osmond, J G Eriksson. Size at birth and resilience to effects of poor living conditions in adult life: longitudinal study.BMJ
2001;323:1273
50 David A Leon, Hans O Lithell, Denny Vger, Ilona Koupilov, Rawya Mohsen, Lars Berglund, Ulla-Britt Lithell, Paul M McKeigue. Reduced fetal growth rate and
increased risk of death from ischaemic heart disease: cohort study of 15 000 Swedish men and women born 1915-29. BMJ 1998;317:241-245
51 H. E. Syddall, A. Aihie Sayer, S. J. Simmonds, C. Osmond, V. Cox, E. M. Dennison, D. J. P. Barker and C. Cooper. Birth Weight, Infant Weight Gain, and Causespecific Mortality. American Journal of Epidemiology 2005 161(11):1074-1080.
52 Eero Kajantie, Clive Osmond, David JP Barker, Tom Forsn, David IW Phillips and Johan G Eriksson Size at birth as a predictor of mortality in adulthood: a
follow-up of 350 000 person-years. International Journal of Epidemiology 2005 34(3):655-663
53 George Davey Smith, Carole Hart, , b David Blane, David Hole. Adverse socioeconomic conditions in childhood and cause specific adult mortality: prospective
observational study. BMJ 1998;316:1631-1635
54 Marcus Richards, Rebecca Hardy, Diana Kuh and Michael EJ Wadsworth Birthweight, postnatal growth and cognitive function in a national UK birth cohort.
International Journal of Epidemiology 2002;31:342-348
55 Bruna Galobardes1, George Davey Smith1, Mona Jeffreys2 and Peter McCarron3 Childhood socioeconomic circumstances predict specific causes of death in
adulthood: the Glasgow student cohort study Journal of Epidemiology and Community Health 2006;60:527-529
56 20 Robinson RJ. Is the child father of the man? Controversy about the early origins of cardiovascular disease. BMJ 1992;304:78990.
49
92

S2. Modelo causal y evidencias.

Enfoque del ciclo de vida y diagrama de causalidad de la salud materna e
infantil
Utilizando el enfoque de la epidemiologa del ciclo de vida y en base a una revisin
de literatura disponible, se prepar un marco conceptual que contribuya a delimitar
cuales son los resultados sanitarios claves en la salud materno-infantil y sus
principales interrelaciones de causalidad. Para representar este marco conceptual y
las relaciones de causalidad (modelo causal) se ha elaborado un diagrama (Ver
grfico II-51), donde se indica los resultados sanitarios claves en cada etapa de vida
y sus vnculos de causalidad. A continuacin describimos las partes del modelo
causal representado
El Diagrama de causalidad
Reconociendo, como un elemento central del modelo de causalidad la variable

tiempo, en la parte superior del diagrama (Ver grafico II-51), en la primera fila se ha
marcado los hitos referenciales que separan diferentes etapas de vida, desde los -9
meses, pasando por los cero das, 7 das, 28 das, 6 meses, 18 meses y 36 meses.
De esta manera, en el diagrama, se visualiza cual es el orden cronolgico de
exposicin a los factores y la relacin temporal entre causas (no tratamiento
antibitico de la infeccin urinaria), factores intermedios (infeccin urinaria en el
embarazo) y efectos intermedios (prematuridad) y finales (mortalidad neonatal).
Grfico II-51. Diagrama de causalidad en salud materno infantil
Etapas
de vida
Edad
-9m
Salud de la
Gestante
Salud del
feto
Resultados sanitarios claves
Morbilidad
Gestante
0d
Complicacin
del Parto
Mortalidad
materna
Hemorragia
Infecciones
en el embarazo
(ITU, ETS, otras)
Infecciones
(sepsis/aborto)
Parto
obstruido
Eclampsia
Estado
Nutricional
7d
28 d
Salud de la
Madre
Salud del
Neonato
Mortalidad
perinatal
Neonatal
Infecciones
(sepsis)
Asfixia
Salud
Infantil
Retardo en el
crecimiento
36m
Adulto
Gestante
Infancia
Desnutricin
crnica
Infecciones
( IRA, EDA)
Prematuridad
Anomalas
congnitas
Factores
18m
Distrs
respiratorio
Bajo peso
al nacer
( Fe, Acido flico)
6m
Deficiencia
micronutrientes
( Zn, Fe)
Individuo/hogar
Comunidad
Individuo/hogar
Comunidad
Individuo/hogar
Comunidad
Sistema Salud
Sistema Salud
Sistema Salud
(otros sistemas)
Sistema Salud
Gobierno
Gobierno
Gobierno
Gobierno
Individuo/hogar
Comunidad
93

Entre los -9 meses y 36 meses, se suceden periodos crticos en el desarrollo del

individuo uno tras otro; asimismo, en esta ventana de tiempo, se dan grandes
cambios de estado a estado, y stos, ocurren con mucha rapidez. En base al
concepto de periodo critico y al de acumulacin de riesgos, en la segunda fila del
diagrama (Ver grfico II-51), se indican las etapas de vida:
i)
Comenzando por la gestacin, que es el primero momento del ciclo de vida, y es

donde la salud de los dos seres vivos (gestante y feto) se encuentran en una relacin
de mxima interdependencia. El crecimiento intra tero del feto, sobretodo en el
primer trimestre es dependiente del estado nutricional de la madre, aunque las
consecuencias de del dficit nutricional recin se vern al nacer o cuando el nio
desarrolle retardo de crecimiento;
ii)
Luego el parto, que es un evento de corta duracin, pero que debido a las
complicaciones obsttricas, la salud de la madre y del neonato pueden ser
severamente afectados, pudiendo ocasionar no solo discapacidades de por vida, sino
la muerte de uno de ellos o de ambos;
iii)
Si ambos sobreviven al evento del parto, el neonato es expuesto bruscamente a un

nuevo entorno ambiental (servicios de salud donde ocurri el parto, el hogar y la
comunidad), agregado a las exposiciones que previamente experimento in tero,
determinan mayor o menor riesgo de adquirir enfermedades y la probabilidad de
sobrevivir los primeros siete das y su mayor o menor vulnerabilidad hasta antes de
los 28 das;
iv)
Despus de los 28 das, el nio (infante) inicia un rpido proceso de crecimiento y

maduracin marcado por una acelerada ganancia de peso y talla (es el nico
momento de la vida en la cual en un periodo de tres meses se duplica el peso), y tal
como hoy se conoce durante los primeros 24 meses el desarrollo neuronal es
intenso. El dficit de ganancia de talla en los primeros 24 meses no es posible de ser
corregido posteriormente, como tampoco lo es el dficit de desarrollo neuronal.
En la tercera fila, y de acuerdo con las etapas de vidas diferenciadas, en cada una
de ellas se puntualiza los resultados sanitarios finales claves en el mbito de
PARSalud II, segn la formulacin del problema presentado en la seccin 2.2.1.
En la cuarta fila, constituido por cuatro columnas, se indican los resultados sanitarios
intermedios claves que mas contribuyen con los resultados finales.
Finalmente, las tres ultimas filas del diagrama, agrupados bajo el titulo de factores
representan los determinantes que influye en cada uno de los resultados sanitarios
intermedios claves de cada etapa de vida.
Principales cadenas de riesgo y trayectorias de causalidad en el diagrama de causalidad.
La desnutricin crnica que se observa en un nio, instalado de manera irreversible

despus de los 24 meses (Ver grfico S.1), es resultado principalmente del retardo
de crecimiento que el nio experimenta entre los 6 y 18 meses, el mismo que a su
vez es consecuencia de los riesgos y enfermedades al cual es expuesto durante la
gestacin (estado nutricional de la gestante) y el periodo posnatal (bajo peso al
nacer, lactancia exclusiva) .
As mismo, la mortalidad perinatal y neonatal es resultado, no solamente de los
riesgos y del sistema de salud al cual es expuesto el neonato al momento del parto y
durante los primeros 28 das, sino esencialmente de los factores al cual fue expuesto
durante el crecimiento intra-tero, en especial en el primer trimestre. El distress
respiratorio que es la principal causa de muerte neonatal, es consecuencia de las
infecciones, la prematuridad y el bajo peso nacer, y estas tres morbilidades tienen
sus orgenes en la gestacin. Las malformaciones congnitas, si bien no se ubican
94

en la lista de las primeras causas de morbi-mortalidad, sin embargo, por su carcter

de irreversible y la severidad de la discapacidad que ocasiona, es una condicin
critica a ser evitada en la medida que sus orgenes tambin se vinculan a
exposiciones que ocurrieron en el primer trimestre del embarazo.
La gestacin es el punto de encuentro entre generacin y generacin, y a travs de
ella, tambin se perpetan riesgos de enfermedad y condiciones de salud. El bajo
peso al nacer, resultado de las desfavorables condiciones que experimenta el nio
durante la gestacin, es un factor vinculado causalmente con retardo de crecimiento,
y en caso de las nias cuando en la edad adulta resulten embarazadas, sus hijos
tendrn mayor riesgo de presentar tambin bajo peso al nacer, reproducindose de
esta manera de generacin a generacin el retardo en el crecimiento.
Principales resultados sanitarios en el diagrama de causalidad
Sustentando en el concepto de acumulacin de riesgo y trayectorias causales, en la

primera etapa de vida (primera columna del grfico S.1), priorizamos dos
resultados sanitarios intermedios como claves, debido a su impacto no solo en la
salud de la gestante y del feto, sino por sus efectos en las tres subsecuentes etapas
de vida y por sus relaciones de causalidad con otros resultados sanitarios.
El primero, las infecciones en el embarazo , que incluye en primer lugar las de tracto
urinario(ITU) y las enfermedades de transmisin sexual (ETS), y tal como se observa en
el diagrama, esta condicin de salud se vincula con: i) infecciones y sepsis en la madre
durante el parto y el posparto (segunda columna); ii) infecciones y sepsis en el neonato,
adems de prematuridad y bajo peso al nacer (tercera columna). La evidencia actual es
limitado y no concluyente respecto de la relacin entre infecciones en el embarazo con
eclampsia (indicado con lnea punteada)
El segundo, es el estado nutricional de la gestante, principalmente asociado a

deficiencias de micronutrientes, especficamente Acido Flico y Hierro, que han sido los
ms estudiados. De una parte, la deficiencia de acido flico se vincula con Defectos del
Tubo Neural (DTN); y de otra parte, la deficiencia de hierro, es decir la anemia por
deficiencia de hierro se asocia con las dos principales causas de mortalidad neonatal que
son la prematuridad y el bajo peso al nacer (tercera columna). Adems de los dos
micronutrientes antes mencionados, otros fueron evaluados (Zinc, Vit A, Cobre), y de
ellos, existe evidencia de buena calidad que la deficiencia de calcio se asocia con
preeclampsia y eclampsia. Bajo peso al nacer y retardo de crecimiento.
En la segunda etapa de vida, en ventanas muy cortas de tiempo se suceden eventos

crticos, que pueden tener resultados muy adversos de no ser apropiadamente
manejados en el momento preciso. Por ejemplo, la eficacia de la oxitocina en reducir
la hemorragia posparto es cuando se utiliza inmediatamente despus de la expulsin
del producto, 30 minutos despus o mas tarde deja de ser eficaz. Igualmente, la
oportunidad de la cesrea en el caso de un parto obstruido, es determinante para
prevenir una atonia uterina, una mayor demora puede salvar la vida del feto y de la
madre, pero puede dejar severas secuelas. Sustentado en la nocin de periodos
crticos para la salud de la madre cuatro son los resultados sanitarios intermedios
seleccionados como claves.
La hemorragia, especficamente la que se presente en el posparto inmediato, la primera

causa de muerte materna, y ante la ausencia de la madre, sin lactancia exclusiva el nio
tiene mayor riesgo de enfermedades infecciosas y con ello de retardo en el crecimiento.
La eclampsia, que puede ser resultado de dficit de calcio o por exposicin a

infecciones durante el embarazo. Su aparicin en ltimo trimestre del embarazo, conlleva
al desarrollo de la complicacin obsttrica de mayor letalidad para la madre. Debido a
95

que la nica opcin de aliviar el cuadro de eclampsia es adelantar el parto, la
preeclampsia se asocia con prematuridad y bajo peso al nacer
Las infecciones, que incluye al aborto que termina en sepsis y como consecuencia en
infecciones en el neonato
El parto obstruido, que requiere de la atencin especializada, y que

independientemente de las condiciones socioeconmicas, cualquier gestante tiene una
probabilidad de 15% de desarrollar complicaciones y al menos 5% padecer de partos
obstruidos. Este evento es difcil de predecir, sin embargo su resolucin al requerir de
servicios de mayor capacidad resolutiva, y ante la inaccesibilidad fsica y econmica,
incrementa el riesgo de mortalidad materna y tambin del feto.
En la tercera etapa, la neonatal, el foco de atencin son cuatro resultados:
Asfixia, que incluye al aborto que termina en sepsis, pero este es un resultado muy
dependiente de las destrezas del profesional para atender el parto y del personal que
realiza las primeras atenciones al recin nacido.
Prematuridad, cuyos origenes se vincula con exposiciones de la madre durante el

embarazo (infecciones, estado nutricional), es una de las patologas de mayor costo para
tratamiento y con alto riesgo de secuelas.
Bajo peso al nacer,

evento muy asociado con la prematuridad y resultado
esencialmente de los dficit nutricionales que experimente la madre antes y durante el
embarazo. Es un factor de riesgo vinculado con mayor riesgo de retardo de crecimiento
en los primeros aos de vida, pero tambin con una amplia lista eventos de enfermedad
que se expresan a lo largo de la vida de una persona.
Infecciones, resultado de un deficiente control de las infecciones durante el embarazo y

tambin de la atencin no segura del parto.
Distress respiratorio, es resultado de la acumulacin de riesgos como prematuridad y

bajo peso al nacer.
Anomalas congnitas, vinculado con el dficit de acido flico antes y en los primeros
del embarazo.
En la cuarta etapa, la infantil, la sucesin de eventos y factores de riesgo al que es

expuesto el nio, se acumulan e incrementan su riesgo para adquirir infecciones
como la diarrea e IRA, o resultado de los cuidados apropiados recibidos en el hogar
desde cuando se encontraba in tero, el nio esta protegido de adquirir stas
infecciosas. En esta etapa, el foco de atencin son dos resultados:
Infecciones es muy clara la relacin entre las enfermedades infecciosas y el retardo en

el crecimiento (ver la seccin de evidencias)
Deficiencias de micronutrientes hoy el inters esta concentrado en el rol de los

micronutrientes en el crecimiento y desarrollo del nio y sus vinculo con enfermedades
infecciosas como la diarrea y las infecciones respiratorias agudas. Dos micronutrientes
son los evaluados, el Zinc y el Fierro. Respecto del Zinc tiene un efecto positivo en el
control de diarrea y las infecciones respsiratorias agudas.
96

Evidencias que sustentan las relaciones de causalidad postuladas en el

diagrama del grfico s.1
1.
2.
Evidencias de las relaciones de causalidad entre el estado nutricional de la

gestante y los efectos en la salud del neonato y del infante
Numerosos estudios epidemiolgicos del tipo observacional han

demostrado asociacin entre deficiencia nutricional antes y durante el
embarazo con la morbilidad materna, la duracin de la gestacin y el
crecimiento fetal 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84.
Estos estudios indican que las deficiencias nutricionales se asocian con el

parto pre-termino, el bajo peso al nacer, el crecimiento intrauterino y las
malformaciones congnitas (Ver Anexo N Z.2.1 Evidencias de la
asociacin entre dficit nutricional y complicaciones obsttricas, bajo
peso al nacer y malformaciones congnitas)
Evidencias de las relaciones de causalidad entre las infecciones en el

embarazo y los efectos en la salud del neonato y el infante
57
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Neonatal Network. Pediatrics. 1991;87:587597
58
97

Se ha establecido la relacin entre infecciones del tracto urinario (ITU) y

parto pretermino 85 86 87 88 89 en base a evidencia clnica, bioqumica y
microbiolgica.
Un gran nmero de evidencias, sugieren que el parto pretermino y la

ruptura prematura de membranas (RPM), son desencadenados por
microorganismos del tracto genital y por la respuesta del husped a
aquellos agentes 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99.
Un elemento adicional, es la situacin de mujeres con infeccin urinaria

sin sintomatologa (bacteriuria asintomtica) cuyo diagnstico
necesariamente requiere exmenes de laboratorio). Todos estos eventos
tendrn notorias repercusiones en la salud del neonato e infante 100 101 102 103
104
.
La relacin de causalidad se ha establecido a partir de estudios que

demuestran que las mujeres que recibieron tratamiento antibitico, aun
sin tener sntomas de infeccin urinaria pero si con resultados positivos
de infeccin, tienen menos riesgo parto pretermino 105. Similares estudios,
pero incluyendo un mayor espectro de microorganismos (vaginosis
bacteriana, tricomoniasis, gonorrea, chlamidea)
tambin reportan
resultados beneficiosos (reduce el riesgo de pielonefritis, parto
pretermino).
Por lo tanto, se justifica la necesidad de intervenciones, que conlleven a

un diagnstico precoz y tratamiento oportuno y eficaz de estas
infecciones (ver Anexo N Z.2.2. Evidencias de las relaciones entre
infeccin materna y
parto pretermino y ruptura prematura de
membranas)
85
Langhoff-Roos J, Kesmodel U, Jacobsson B, Rasmussen S, Vogel I. Spontaneous preterm delivery in primiparous women at low risk in Denmark: population
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121
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Wiley & Sons, Ltd.).
98

3. Evidencias de las relaciones de causalidad entre retardo de crecimiento lineal y

nivel cognitivo en nios en edad escolar
Se encontr relacin entre la desnutricin crnica en los primeros aos de

vida y un menor nivel cognitivo en la edad escolar 106 (Ver Anexo N Z.2.3
Relacin entre retardo del crecimiento y nivel cognitivo)
6. Evidencias de las relaciones de causalidad entre diarrea y retardo de crecimiento

en nios menores de 24 meses.
Se demostr una relacin dosis efecto entre la prevalencia de diarrea y el

retardo de crecimiento en menores de 24 meses.107
Estudios en relaciona a la diarrea por criptoesporum sealan los efectos

adversos a largo plazo en el crecimiento de los nios. 108 109 (Ver Anexo N
Z.2.4 Relacin entre diarrea y retardo del crecimiento)
7. Evidencias de las relaciones de causalidad entre Zinc y diarrea e infecciones

respiratorias agudas (IRA) en nios menores de 24 meses (Ver Anexo N Z.2.5.
Relacin entre Zinc, diarrea e infecciones respiratorias agudas)
La administracin de Zinc durante el episodio agudo de diarrea tienen

significativos efectos sobre la disminucin del volumen de las deposiciones,
duracin y severidad de la diarrea 110 111
De igual manera, los suplementos de Zinc reducen la incidencia de

neumona, acelera la recuperacin y reduce la resistencia antimicrobiana 112 113
La posibilidad de uso de estos suplementos, cobra mayor importancia dada

la vinculacin entre mayor nmero de episodios de diarrea, IRA y mayor
riesgo de retardo del crecimiento 114
8. Evidencias de la relacin entre lactancia e infecciones (Diarrea e IRA)
La lactancia exclusiva reduce la morbilidad por IRA, el riesgo de diarrea y de

retardo del crecimiento 115 116 tiene un efecto protector contra las
infecciones117 y los riesgos de muerte por IRA o EDA entre aquellos que no la
recibieron son entre 2.4 y 3.9 veces mayores 118
106
Michelle A. Mendez and Linda S. Adair. Severity and Timing of Stunting in the First Two Years of Life Affect Performance on Cognitive Tests in Late
Childhood1,2. J. Nutr. 129: 15551562, 1999
107 William Checkley, Leonardo D. Epstein, Robert H. Gilman, Lilia Cabrera, and Robert E. Black Effects of Acute Diarrhea on Linear Growth in Peruvian Children.
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109 Molbak K, Andersen M, Aaby P, Hojlyng N, Jakobsen M, Sodemann M, da Silva AP. Cryptosporidium infection in infancy as a cause of malnutrition: a
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111 Robert E. Black Zinc Deficiency, Infectious Disease and Mortality in the Developing World1,2 J. Nutr. 133: 1485S1489S, 2003.
112 Nita Bhandari, Rajiv Bahl, Sunita Taneja, Tor Strand, Kre Mlbak, Rune Johan Ulvik, Halvor Sommerfelt, Maharaj K Bhan. Effect of routine zinc
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113 W Abdullah Brooks, M Yunus, Mathuram Santosham, M A Wahed, Kamrun Nahar, Sultana Yeasmin, Robert E Black Zinc for severe pneumonia in very young
children: double-blind placebo-controlled trial. Lancet 2004; 363: 168388
114 Linda S. Adair4 and David K. Guilkey. Age-Specific Determinants of Stunting in Filipino Children1,2,3. J. Nutr. 127: 314320, 1997
115 W H Oddy, P D Sly, N H de Klerk, L I Landau, G E Kendall, P G Holt, F J Stanley Breast feeding and respiratory morbidity in infancy: a birth cohort study
116 Nita Bhandari, Rajiv Bahl, Sarmila Mazumdar, Jose Martines, Robert E Black, Maharaj K Bhan, and the other members of the Infant Feeding Study Group*
Effect of community-based promotion of exclusive breastfeeding on diarrhoeal illness and growth: a cluster randomised controlled trial. Lancet 2003; 361: 141823.
117 Anushua Sinha, MD, MPH*; Jeanne Madden, PhD; Dennis Ross-Degnan, ScD; Stephen Soumerai, ScD; and Richard Platt, MD*_ Reduced Risk of
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118 Shams Arifeen, Robert E. Black, Gretchen Antelman, Abdullah Baqui, Laura Caulfield and Stan Becker Exclusive Breastfeeding Reduces Acute Respiratory
Infection and Diarrhea Deaths Among Infants in Dhaka Slums Pediatrics 2001;108;67- DOI: 10.1542/peds.108.4.e67
99

La promocin del incremento de la lactancia exclusiva en el primer ao de

vida es una intervencin de alta efectividad, para reducir costos de
atenciones de salud, disminuir las IRAs y diarreas onto Aquellos nios que no
recibieron lactancia exclusiva, consumieron por un valor entre 331 y 475
dlares ms servicios de salud en el primer ao de vida, respecto de aquellos
que reciben lactancia exclusiva, incluso su indicio temprano desde el primer
da podra disminuir la mortalidad neonatal en un 16 % 119 120 121 122 123
9. Letalidad de las principales complicaciones obsttricas:

Las causas directas de las muertes maternas se deben a las complicaciones del
embarazo. Las causas de mayor frecuencia y/o importancia son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hemorragia: anteparto or post-parto

Parto prolongado/Obstrudo
Sepsis postparto/post aborto
Preeclampsia/eclampsia
Embarazo ectpico
Ruptura uterina.
La magnitud en la cual estas causas contribuiran a la mortalidad de las mujeres

gestantes y a secuelas se ilustra en la tabla a continuacin:
Tabla II-38 Incidencia y letalidad estimada de las principales complicaciones
obsttricas y sus principales secuelas a nivel mundial para el ao 2000.
Incidencia
(% de nacidos vivos)
10.5
4.4
3.2
N
de Casos
13795,000
5768,000
4152,000
Letalidad
(%)
1
1.3
1.7
Nmero de
muertes
132,000
79,000
63,000
Parto obstruido
4.6
6038,000
0.7
42,000
Aborto
14.8
19340,000
0.3
69,000
Complicacin
Hemorragia postparto severa (> 1000 ml)
Sepsis
Preeclampsia/eclampsia
Secuelas principales
Anemia severa
Infertilidad
Eclampsia??
Incontinencia urinaria,
fstula vesico-vaginal
Infertilidad
Tomado de : Abou Zahr, Br Med Bull 2003
Modelos explicativos de los principales resultados sanitarios en cada etapa de

vida
En el diagrama de causalidad presentado en el grafico II-51 se ilustra explcitamente
las relaciones de causalidad entre los principales resultados intermedios de la salud
infantil en cada etapa; sin embargo, en el mismo diagrama en las tres ultimas filas
aparece agrupado tres tipos de factores (causas) que son explicativos de los
resultados sanitarios intermedios que se observa en cada una de las cuatro etapas
de vida.
Si bien, existen muchos factores que son comunes a todas las etapas de la vida, en
cada una ellas existen factores causales especficos, en ese sentido con el propsito
de dar cuenta de tales especificidades se ha elaborado un modelo explicativo por
cada etapa de vida. Se hace una diferencia entre modelos causales y modelos
119 Thomas M. Ball and Anne L. Wright. Health Care Costs of Formula-feeding in the First Year of Life. Pediatrics 1999;103;870-876. DOI:
10.1542/peds.103.4.S1.870
120 Anne L. Wright, PhD*; Mark Bauer, PhD; Audrey Naylor, MD; Emily Sutcliffe, MDi; and Larry Clark, PhD Increasing Breastfeeding Rates to Reduce Infant
Illness at the Community Level. Pediatrics 1998;101;837-844
121 M A Quigley, P Cumberland, J M Cowden, L C Rodrigues. How protective is breast feeding against diarrhoeal disease in infants in 1990s England? A casecontrol study. Arch Dis Child 2006;91:245250. doi: 10.1136/adc.2005.074260
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123 Karen M. Edmond, Charles Zandoh, Maria A. Quigley, Seeba Amenga-Etego, Seth Owusu-Agyei and Betty R. Kirkwood . Delayed Breastfeeding Initiation
Increases Risk of Neonatal Mortality. Pediatrics 2006; 117;380-386. DOI: 10.1542/peds.2005-1496
100

explicativos, en el sentido que en estos ltimos la documentacin de las relaciones

de causalidad se ha hecho con menor rigor. Este menor rigor, obedece al hecho que
estas relaciones de causalidad, en la medida que se indaga sus orgenes son cada
vez ms especficos y particulares de cada pas, regin y comunidad, para los
cuales no se dispone con ese nivel especificidad los estudios que documenten su
causalidad. De otra parte, existen variables explicativas que son elementos de otras
variables agregadas, en este caso lo relevante es demostrar el vnculo de causalidad
con la variable agregada. Por ejemplo, la baja cobertura de la prueba de
hemoglobina en gestantes se relaciona con el bajo acceso fsico a establecimientos
con capacidad para realizar las pruebas de hemoglobina, a su vez, y no es
necesario demostrar, la ausencia de pruebas de hemoglobina tiene en primer
termino tres posibles explicaciones directas: ausencia de equipos, ausencia de
insumos, ausencia de tcnico de laboratorio. A estas tres explicaciones directas, se
pueden agregar explicaciones indirectas, y no necesita demostracin, la falta de
recursos econmicos para adquirir los equipos o insumos o contratar el recurso
humano, pero tambin se podra argumentar que la demanda al ser muy baja no es
eficiente ofrecer tal servicio. Este ltimo argumento explicativo, si requiere de
demostracin emprica para ese contexto especifico. En los modelos explicativos,
para ciertos vnculos es crtico contar con la demostracin emprica, pero en otros
vnculos no se requiere demostracin, porque son parte de una variable agregada
(ejemplo tpico son los insumos y procesos).
A continuacin se ha preparado un diagrama explicativo base al cual se agregan
especificidades de cada etapa de la vida dando como resultado cuatro grficos uno
por cada etapa de vida.
El modelo explicativo base postula, que los factores se pueden agrupar tres grupos:
i) Aquellos que son intrnsicos a los individuos, familias y hogares;
ii) Los relacionados con la capacidad de respuesta del sistema de salud; y,
iii) Los relacionados con la capacidad de gobierno.
En el primer grupo de factores estn los referidos a los comportamientos de las
personas y factores intrnsicos de los individuos (edad, sexo, lactancia, estilo de
vida, alimentacin, etc), las caractersticas de los hogares (condiciones de vida,
acceso a servicios, condiciones de la vivienda, etc) y el entorno donde reside como
factores contextuales (medio ambiente, dispersin, ruralidad, etnicidad, etc).
En el segundo grupo estn aquellos factores referidos a la capacidad de respuesta
del sistema de salud y de otros sistemas que la sociedad y el Estado desarrolla.
Dentro de estos factores, podramos sub agrupar en tres:
i)
En aquellos servicios mediante el cual directamente los usuarios se relacionan

con el sistema de salud, tales como el acceso fsico al establecimiento de
mayor o menor capacidad resolutiva, es decir la distribucin geogrfica de la
capacidad resolutiva que el sistema de salud ofrece a los usuarios. Otros
factores, que estn en relacin directa con el usuario, son la calidad tcnica que
el servicio ofrece y las adecuaciones interculturales que la oferta realiza para
establecer una mejor relacin con los usuarios. Tambin incluye los servicios de
informacin, educacin y comunicacin que el servicio realiza con los
usuarios. Finalmente, la continuidad de atencin, que es la modalidad como
los sistemas de salud tratan de ser eficientes para ofrecer a los usuarios desde
los servicios de baja complejidad hasta los de la ms alta complejidad. Estos
vendran ser las variables agregadas del sistema de salud; y que a su vez,
incluye otras variables que son insumos o procesos.
101

ii)
Cuatro son los grandes grupos de insumos para ofrecer los servicios salud.
Equipamiento, infraestructura, recursos humanos y medicamentos. La
combinacin apropiada de estos cuatro insumos determina mayor o menor
calidad tcnica en la atencin. Sin embargo, otra vez, aqu aparece las
situaciones de causalidad reversa. La competencia tcnica para la atencin de la
complicacin obsttrica, depende del nmero de veces por ano que realice el
profesional, pero a su vez esta variable depende del volumen de la demanda del
servicio.
iii)
Los insumos antes indicados, son muy dependientes de altos montos de

inversin (infraestructura y equipos), y en el caso de los medicamentos no
siempre es fcil lograr un eficiente sistema de suministros, con lo cual el costo de
oportunidad y el riesgo de perdidas por medicamentos vencidos son muy altos.
El alto costo de inversin, y la complejidad para gestionar estos insumos tiene un
impacto directo en los servicios finales. Desde ese punto de vista, tres variables
que operan como determinantes de la disponibilidad de los insumos hemos
considerado. El costo unitario de la prestacin, la capacidad de gestin y de
organizacin de los servicios de salud a nivel del establecimiento, pero tambin
a nivel de la Unidad Ejecutora, y finalmente, capacidad de financiar el servicio
que es dependiente, de una parte de los mecanismos que el Estado adopta para
cubrir los gastos de salud y de la capacidad de pago de los usuarios.
En el tercer grupo, esta el factor gobierno, reconociendo que el sistema de salud, en

su organizacin, financiamiento y capacidad resolutiva, es dependiente de la
capacidad que el gobierno y sus instituciones tienen para establecer los mecanismos
que regulan la prestacin y financiacin de la salud . Aqu como parte de un
instrumento, bajo la premisa que incrementa la eficiencia, la descentralizacin y la
modernizacin, son intervenciones macro a nivel de polticas nacionales que
influyen positiva o negativamente en el sistema de salud.
Diagramas explicativos
A continuacin se presentan los diagramas que dan cuenta de los modelos

explicativos por cada etapa de vida de los resultados sanitarios intermedios claves.
En la etapa de vida salud de la gestante, el control y manejo de las infecciones y
un mejor estado nutricional son los resultados sanitarios intermedios claves con
vnculos muy claros de causalidad con enfermedades que se expresan en las
subsecuentes etapas de vida. En el grfico II-52 se presenta el diagrama explicativo.
Tanto para el control de las enfermedades infecciosas como para el estado
nutricional, un elemento es la oportunidad del primer control prenatal (primer
trimestre) y el segundo, es la realizacin de la prueba para diagnosticar anemia y el
examen de orina para descartar infecciones sintomticas. La proporcin de
gestantes con exmenes de laboratorio, depende del acceso fsico establecimientos
con laboratorio es decir a establecimientos I-3, I-4. Otro aspecto especfico es la
calidad tcnica de la consejeria que recibe la gestante (plan de parto, adherencia al
tratamiento con el suplemento de hierro y acido flico y la continuidad de la
atencin).
102

Grafico II-52 Diagrama explicativo de los factores de los resultados sanitarios

intermedios claves para mejorar la salud de la gestante.
Resultado
sanitario clave
Morbilidad
Gestante
Factores [Determinantes/causas]
Individuo
/hogar
Comunidad
Area
geogrfica de
residencia
[Dispersa/rural]
Control de
Infecciones
en el embarazo
(ITU, ETS, otras)
Mejorar
Estado
Nutricional
Uso de los
servicios
de salud
[Atencin prenatal]
Sistema Salud
Acceso
Fsico
Distribucin
geogrfica oferta
I-1,I-2,I-3,I-4
Calidad
Tcnica
Consejeria
Dx y Tx
Educacin
Promocin
Interculturalidad
Participacin
(? Fe, Acido flico)
Capacidad
de pago
[Medicamentos]
Continuidad
Atencin
Oportunidad
Equipamiento
Operativo
Mantenimiento
Gobierno
Costos
unitarios de
produccin
[Eficiencia]
Descentralizacin
[Gob Local]
Infraestructura
Funcional
Mantenimiento
Gestin y
Organiz.
Recurso
Humanos
[Establecimiento,
Microrred, Red,
DISA]
Competencias
Disponibilidad
Capacidad de
financiar el
servicio
Medicamentos
Insumos Lab
Disponibilidad
Asequibilidad
[Aseguramiento]
[Gasto bolsillo]
[Tarifas]
[Eficiencia asignacin
subsidio publico]
Polticas
Modernizacin
[Gestin x
Resultados]
[TI]
[Asignacin gasto]
[Sectorial]
[Regional]
Regulacin
[Financiacin]
[Prestacin]
[indirectos]
Mortalidad
Materna
Otros Sistemas
[Juntos, Transportes, MINDES]
Polticas
[otros sectores]
Mortalidad
Neonatal
En la etapa de vida la salud de la madre, el manejo eficaz de las complicaciones

obsttricas, es el resultado sanitario clave diferenciando aquellas complicaciones
quirrgicas de las no quirrgicas. En el grfico II-53 se presenta el diagrama
explicativo correspondiente. A diferencia del diagrama anterior, como parte de los
factores del individuo/hogar/comunidad, se agrega el factor cultural. En cuanto a los
factores del sistema de salud, el acceso fsico no solo es a establecimientos de
categora I-3, I-4, sino tambin a establecimiento con capacidad para realizar
cirugas (segundo nivel II-1, II-2). En el factor continuidad de atencin, a diferencia
que en la etapa de salud de la gestante, es con la finalidad de lograr entregar
servicios preventivos, en este caso es para atender emergencias obsttricas.
103

Grfico II-53 Diagrama explicativo de los factores de los resultados sanitarios
intermedios claves para mejorar la salud de la madre.
Resultado
sanitario clave
Mortalidad
Materna
Manejo
Comp Obs no Qx
Eclampsia
Individuo
/hogar
Comunidad
Area
geogrfica de
residencia
[Dispersa/rural]
Hemorragia
Infecciones
( sepsis/aborto)
Parto
obstruido
Manejo
Comp Obs Qx
Distocias
Otros
Uso de los
servicios
de salud
[Parto institucional]
[Parto complicado]
Cultural
Capacidad
de pago
[Medicamentos]
[indirectos]
Sistema Salud
Equipamiento
Acceso
Fsico
Distribucin
geogrfica oferta
[I-3,I-4][FONB]
[II-1][FONE]
Operativo
Mantenimiento
Recurso
Humanos
Dx y Tx
Educacin
Promocin
Interculturalidad
Participacin
Continuidad
Atencin
Oportunidad
Costos
Soporte
Mortalidad
Neonatal
Costos
unitarios de
produccin
[Eficiencia]
Descentralizacin
[Gob Local]
Infraestructura
Funcional
Mantenimiento
Calidad
Tcnica
Gobierno
Gestin y
Organiz.
[Establecimiento,
Microrred, Red,
DISA]
Competencias
Disponibilidad
Capacidad de
financiar el
servicio
Medicamentos
Insumos Lab
Disponibilidad
Asequibilidad
[Aseguramiento]
[Gasto bolsillo]
[Tarifas]
subsidio publico]
Otros Sistemas
[Transportes]
Polticas
Modernizacin
[Asignacin gasto]
[Sectorial]
[Regional]
[Gestin x
Resultados]
[TI]
Regulacin
[Financiacin]
[Prestacin]
Polticas
[otros sectores]
Retardo
Crecimiento
En el grfico II-54, se presenta el diagrama explicativo de los principales resultados

sanitarios en la salud del neonato. En este diagrama el punto es el acceso fsico a
establecimientos de segundo y tercer nivel incluye a Unidades de Cuidados
Intensivos.
intermedios claves para mejorar la salud del neonato.
Resultado
sanitario clave
Mortalidad
Neonatal
Distrs
respiratorio
Infecciones
( sepsis )
Asfixia
Prematuridad
Individuo
/hogar
Comunidad
Area
geogrfica de
residencia
[ Dispersa/rural]
Uso de los
servicios
de salud
[Atencin neonato]
[Neonato enfermo]
Bajo peso
al nacer
Acceso
Fsico
Distribucin
geogrfica oferta
II-1,II-2,III-1
Calidad
Tcnica
Dx y Tx
Educacin
Promocin
Interculturalidad
Participacin
Anomalas
congnitas
Capacidad
de pago
[ Medicamentos]
[indirectos]
Retardo en el
crecimiento
Sistema Salud
Continuidad
Atencin
Oportunidad
Costos
soporte
Equipamiento
Operativo
Mantenimiento
Gobierno
Costos
unitarios de
produccin
[Eficiencia ]
Descentralizacin
[Gob Local]
Infraestructura
Funcional
Mantenimiento
Recurso
Humanos
Competencias
Disponibilidad
especializado
Medicamentos
Insumos Lab
Disponibilidad
Asequibilidad
Otros Sistemas
[Transportes]
Gestin y
Organiz.
[Establecimiento,
Microrred, Red,
DISA]
Capacidad de
financiar el
servicio
[Aseguramiento]
[Gasto bolsillo]
[Tarifas]
subsidio publico]
Polticas
Modernizacin
[Gestin x
Resultados]
[TI]
[Asignacin gasto ]
[Sectorial]
[Regional]
Regulacin
[Financiacin]
[Prestacin]
Polticas
[otros sectores]
Desnutricin
crnica
104

En el grfico II-55 se presenta el diagrama explicativo de los resultados sanitarios de

la salud del infante menor de 3 aos. A diferencia de los anteriores diagramas, aqu
rol preponderante juega las prcticas de alimentacin y cuidados de salud de familia.
intermedios claves para mejorar la salud del menor de 3 aos.
Resultado
sanitario clave
Retardo
Crecimiento
Individuo
/hogar
Comunidad
Area geogrfica
de residencia
[Dispersa/rural]
Uso de los
servicios
de salud
( Zn, Fe)
Acceso
Fsico
Distribucin
geogrfica oferta
I-1,I-2,I-3,I-4
Infecciones
( IRA, EDA)
Deficiencia
micronutrientes
Sistema Salud
[CRED]
[Nio enfermo]
Prcticas de
cuidado y
alimentacin
[lactancia exclusiva]
[Ablactancia ]
Calidad
Tcnica
Consejeria
Dx y Tx
Educacin
Promocin
Interculturalidad
Participacin
[Tx EDA, IRA]
Capacidad
de pago
[Medicamentos]
[indirectos]
Continuidad
Atencin
Oportunidad
Desnutricin
crnica
Equipamiento
Operativo
Mantenimiento
Gobierno
Costos
unitarios de
produccin
[Eficiencia]
Descentralizacin
[Gob Local]
Infraestructura
Funcional
Mantenimiento
Recurso
Humanos
Gestin y
Organiz.
[Establecimiento,
Microrred, Red,
DISA]
Competencias
Disponibilidad
Capacidad de
financiar el
servicio
Medicamentos
Insumos Lab
Disponibilidad
Asequibilidad
[Aseguramiento]
[Gasto bolsillo]
[Tarifas]
subsidio publico]
Otros Sistemas
[Transportes]
Polticas
Modernizacin
[Gestin x
Resultados]
[TI, M&E]
[Asignacin gasto]
[Sectorial]
[Regional]
Regulacin
[Financiacin]
[Prestacin]
Polticas
[otros sectores]
Principales cadenas causales de los modelos explicativos

El uso del la atencin prenatal y acceso a exmenes auxiliares [prueba Hb,
examen completo de orina, ecografa] en gestantes rurales, es resultado, en parte,
de tener acceso fsico menor a 30 minutos a un EESS con laboratorio bsico; y
a su vez, el acceso fsico depende de una ptima distribucin geogrfica de EESS I3, I-4. Esta distribucin, es consecuencia de los factores que influyen en la decisin
de habilitar en un determinado punto geogrfico un EESS con una determinada
capacidad resolutiva; y si bien estos factores en el pasado fueron diversos [presin
de la comunidad, de origen poltico, etc], en la actualidad tal decisin es fuertemente
modulado por el SNIP124, el cual sujeta la decisin al resultado del anlisis de
balance demanda-oferta.
Parmetro clave del anlisis balance demanda-oferta, es el costo unitario de
produccin, el que a su vez y especialmente en zonas rurales y dispersas, esta
muy influenciado por la demanda potencial (en el caso de APN seria poblacin de
gestantes a menos de dos horas, idealmente a menos de 30 minutos). En las zonas
rurales, y mas aun si son dispersas y muy dispersas, lograr un volumen poblacional
de tal manera que el costo unitario de produccin se aproxime al punto de equilibrio
parece no ser viable, con lo cual el costo unitario de produccin se convierte en un
factor causal que limita el acceso fsico.
124
Sistema Nacional de Inversin Pblica
105

Ya de complejo es planificar y optimizar la distribucin geogrfica de la capacidad

resolutiva para zonas rurales, desarrollar otras alternativas costo efectivas de
entrega del servicio diferente al tradicional modelo de oferta, resultado ser una tarea
aun mas compleja; y desde ese punto de vista, la capacidad de gestin y
organizacin en la DISA y en las Unidades Ejecutoras para planificar y definir y
combinar equilibradamente diferente modalidades de la entrega de servicios es otro
factor a ser agregado en la cadena causal critica.
La gestin entendida como los diferentes grados de libertad que tiene los decisores
para asignar y reasignar recursos, en este caso para cerrar o abrir un
establecimiento, para subir o bajar la capacidad resolutiva de un establecimiento, es
resultado del proceso y grado de descentralizacin vigente.
El bajo uso de exmenes auxiliares [prueba Hb, examen completo de orina,
ecografa] en gestantes rurales, tambin se explica por el hecho, que una gestante
rural para realizarse todos los exmenes bsicos indicados en la APN debe acudir a
diferentes establecimientos, posiblemente la primera visita sea a un establecimiento
I-1, pero para los exmenes de laboratorio deber acudir a un I-3 o I-4, y para la
ecografa, deber acudir a otro establecimiento I-4 o a un establecimiento II-1, con lo
cual el camino que una gestante rural debe seguir para completar sus exmenes
auxiliares se hace tortuoso, y posiblemente, dado que las ventanas criticas para
detectar morbilidades y ser eficaz en su control son muy cortas, se pierda
oportunidad en el diagnostico y en el tratamiento. En este sentido, la disponibilidad
del soporte organizacional y del financiamiento para dar continuidad a la
atencin con fines preventivos entre establecimientos de diferentes categoras, es
un factor determinante. Sin embargo, dado las caractersticas geogrficas del pas y
la distribucin espacial de la red vial, la poblacin rural traza sus propios flujos de
uso de servicios de salud que no necesariamente concuerdan con las delimitaciones
de las Redes y Microrredes. Si a esta situacin se agrega la falta de mecanismos
que regulen el intercambio de servicios entre establecimientos que pertenecen a
diferentes redes o a diferentes DIRESAS e inclusive a diferentes subsectores,
entonces es posible afirmar que la regulacin es un factor limitante para la
continuidad de la atencin.
Evidencias sobre las relaciones de causalidad propuesto en los diagramas explicativos.
El CLAS, al tratar de maximizar las atenciones preventivas donde logra mayores

beneficios econmicos, sacrifica la calidad del contenido de la atencin prenatal,
situacin que podra revelar que el CLAS responde rpidamente a los incentivos
econmicos, y dependiendo si stas estn alineadas con el resultado sanitario
pueden tener efectos positivos o negativos. En el mbito del Programa, el CLAS
responde con los altos niveles de productividad de atenciones prenatales, pero con
bajos niveles de prescripcin de suplemento de hierro. [El modelo de gestin y los
mecanismos de financiamiento influyen en la calidad tcnica de la atencin]
Luego de hacer comparables los establecimientos de salud por su capacidad
resolutiva y ubicacin geogrfica, el promedio anual de APN es mayor en
establecimientos CLAS respecto de los NO CLAS (MINSA). La diferencia es mayor
en los establecimientos ubicados en las reas concentradas intermedias, en las
dispersas intermedias y en dispersas, y estas diferencias son aun mayores,
conforme se incrementa la capacidad resolutiva. Sin embargo, cuando se compara
de la misma manera el promedio anual de APN con prescripcin de suplemento de
hierro, se invierte de manera dramtica las diferencias a favor de los
establecimientos NO CLAS. Por ejemplo, en el grfico II-56 se indica que el
106

promedio anual de APN en establecimientos CLAS con capacidad resolutiva 2

ubicados en reas concentradas intermedias fue 3125 mientras los NO CLAS fue
1240; y si esta misma comparacin se realiza utilizando el indicador promedio anual
de APN con prescripciones de suplemento de hierro, resulta que los NO CLAS
producen en promedio 522 de estas atenciones, mientras los CLAS 403. Un anlisis
similar se hace en las reas concentradas las diferencias son muy marcadas a favor
de los establecimientos NO CLAS.
Grafico II-56 Promedio anual de atenciones prenatales y prescripciones anuales de sales
ferrosas en gestantes afiliadas al SIS en establecimientos CLAS vs MINSA, controlando
por capacidad resolutiva y ubicacin geogrfica del establecimiento.
Promedio anual de atenciones prenatales
3500
600
CLAS
3250
Promedio anual de prescripciones de sales

ferrosas
3125
MINSA
CLAS
550
3000
522
MINSA
500
2750
450
2500
403
400
2250
2000
350
1750
300
1500
250
1240
1250
200
1000
150
750
100
500
50
250
0
0
4
Disperso
Disperso
intermedio
Concentrado
intermedio
Concentrado
Disperso
Disperso
intermedio
Concentrado
intermedio
Concentrado
Nota: En una escala del 1 al 5 fue calificado la capacidad resolutiva del establecimiento, luego de aplicar un modelo factorial que incluye
recursos humanos, servicios de laboratorio entre otros. (ver anexo A8). El rea geogrfico donde se ubica el establecimiento fue
calificado segn el nivel de densidad poblacional ajustado a una resolucin de 1 Km2. (ver anexo A6). El promedio anual de APN y de
prescripciones fue estimado de la base de datos del SIS.
En el mbito del Programa, una mayor proporcin de establecimiento del MINSA NO

CLAS, se ubican en las zonas de mayor dispersin, mientras que los
establecimientos CLAS se concentran en la zonas de dispersin intermedia hacia las
concentradas.[El modelo de gestin y tipo de descentralizacin que se adopte influye en el
acceso fsico] (Ver Grafico II-57
Grafico II-57 Distribucin establecimientos CLAS
y NO CLAS segn dispersin...
40
CLAS
No CLAS
35
30
25
20
15
10
5
0
<1 Hab/Km2
1-6
Hab/Km2
6-24
Hab/Km2
24-60
Hab/Km2
60-120
Hab/Km2
120-240
Hab/Km2
>=240
Hab/Km2
107

Estos datos sustentan la afirmacin que el modelo de gestin, en respuesta a

incentivos posiblemente econmicos entre otros, responde positiva o negativamente
en la entrega especfica de un tipo de prestacin. El modelo CLAS, posiblemente
para un tipo de prestaciones materno esta muy incentivado a producirlas, pero para
otro tipo de prestaciones donde el costo unitario de produccin colisiona con la
eficiencia opta por reducir su produccin. Esto significa que la variable
modernizacin de los servicios de salud, entendido como la introduccin de una
serie instrumentos orientados a mejorar la gestin, pueden tener un vinculo positivo
o negativo con el resultado sanitario final.
La utilizacin de los servicios de salud, esta fuertemente influenciado, no solo por el
acceso fsico sino tambin por el tipo especifico de necesidad de salud que requiere
la persona. En el grfico II-58, se muestra como para una misma situacin de
acceso fsico, la probabilidad de acudir al servicio de salud depende del tipo de
complicacin obsttrica, es decir en los usuarios esta muy claro la relacin
costo/beneficio. Cuando se trata de un parto normal la probabilidad de usar el
servicio es 47%, pero cuando se trata de una complicacin se incrementa a 72%.
Este fenmeno, no solo ocurre en las reas poblacionales dispersas sino tambin en
las reas poblacionales concentradas, como las capitales de departamento, en cuyo
se incrementa la probabilidad de uso del servicio de 70% a 88%. [En servicios
preventivos, distancias mayores a 2 horas inhiben su uso, sin embargo si es con fines
recuperativos y dependiendo de la severidad de la enfermedad se incrementa la probabilidad
de uso aun estando a una distancia mayor de 2 horas]
Grfico II-58 Intensidad de uso de servicios de salud, tipo de complicacin obsttrica y
acceso fsico.
100
Parto normal
HIG Sev era
95
90
parto complicado
Hemorragia
88.7
85
% Uso del servicio
80
80.5
18
75
70
72.0
70.6
65
60
24.2
58.9
55
50
47.8
45
40
>= 240
Hab/Km2
120 - 240
Hab/Km2
60 - 120
Hab/Km2
24 - 60
Hab/Km2
6 - 24
Hab/Km2
1-6
Hab/Km2
<1
Hab/Km2
Muy concentrado --------Area geogrfica de residencia-------- Muy disperso
108

Los datos sugieren, que el acceso fsico menor de 30 minutos a es un

establecimiento con laboratorio explica, no solo las bajas coberturas de gestantes
con exmenes auxiliares, sino las inequidades entre quintil 1 y quintil 5. En el grfico
II-59, se presenta los siguientes indicadores: cobertura de atencin prenatal (APN)
en el primer trimestre, cobertura de al meno una APN, cobertura de cuatro o mas
APN, cobertura de prueba de hemoglobina, cobertura de examen de orina y
cobertura de ecografa, desagregados por quinitiles. Para los tres primeros
indicadores no se observa inequidades, pero para los tres siguientes, las
inequidades son marcadas segn quintil de pobreza. En el mismo grfico tambin, al
final se incluye la proporcin de poblacin con acceso fsico menor a 30 minutos a
un establecimiento con laboratorio, y se observa un patrn similar, aunque con
diferencias ms notorias por quintiles. [Actualmente, luego de cuatro aos de
operacin del SIS, el acceso fsico, es decir la distribucin geogrfica de la
capacidad resolutiva, explica las inequidades en el acceso a servicios de calidad
antes que el esquema de financiamiento]
Grfico II-59 Utilizacin de la Atencin Prenatal (APN) por quintiles
100
95
90
85
80
75
Primer
Trimestre
1 APN o mas
89
87
4 APN o
mas
Prueba
Hemoglobina
70
65
60
55
Examen
completo
orina
Ecografa
Acceso 91
Fsico
< 30 a
EE.SS
c/Lab
bsico
56
52
46
50
45
40
35
46
33
30
25 20
20
15
36
30
23
15
15
Q1(mas pobre)
2
3
4
Q5(menos pobre)
Q1(mas pobre)
2
3
4
Q5(menos pobre)
Q1(mas pobre)
2
3
4
Q5(menos pobre)
Q1(mas pobre)
2
3
4
Q5(menos pobre)
Q1(mas pobre)
2
3
4
Q5(menos pobre)
Q1(mas pobre)
2
3
4
Q5(menos pobre)
Q1(mas pobre)
2
3
4
Q5(menos pobre)
10
5
0
Fuente: Base de datos SIS

Elaboracion: PARSalud
Con el propsito de explorar y cuantificar el rol de la variable acceso fsico. Tomando como
referencia la situacin de mayor dispersin que es Bagua, se compara en el grfico II-60 el
uso de la prueba hemoglobina de tres provincias Bagua y Uctcubamba respecto de
Condorcanqui. Son notorias las diferencias de las dos primeras provincias respecto de
Condorcanqui, donde menos del 10% tiene acceso a EE.SS menor a 30 minutos.
109

Grfico II-60 Proporcin de poblacin con acceso fsico a EE SS con laboratorio bsico
100
90
BAGUA
80
UTCUBAMBA
70
CONDORCANQUI
60
50
40
30
20
10
0
<30min EESS c/Lab
bsico
<1h EESS c/Lab

bsico
<2h EESS c/Lab

bsico
Las gestantes que residen a menos de 30 minutos de un EE.SS MINSA con

laboratorio bsico, tienen 2.5 veces mas chance de realizarse la prueba de
hemoglobina, en comparacin con aquellas que residen en lugares donde no existen
a menos de 30 minutos un EE.SS con laboratorio bsico.
En la actualidad, el efecto del SIS, es decir el efecto del esquema actual de
financiamiento en incrementar el acceso a los servicios, estara siendo limitado por
una inadecuada distribucin geogrfica de la capacidad resolutiva. Este resultado
demuestra adems, que aun cuando fuera ptima la focalizacin de la afiliacin y la
cobertura fuera del 100%, no necesariamente se traduce en mayor acceso a los
servicios de salud, debido al potente efecto modificador de la distribucin geogrfica
de la capacidad resolutiva (acceso fsico). (Ver grafico II-61)
El solo enfatizar en el esquema de financiamiento y instrumentos de focalizacin,
puede tener no solo efectos positivo sino que puede incrementar las inequidades en
el acceso, sino esta acompaado de intervenciones en mejorar el acceso fsico a
los establecimientos de salud. En grfico II-62, se observa el comportamiento de dos
poblaciones la A y la B. La inequidad inicial, en el 2002, entre A y B fue de 10,
ahora en el 2006 es de 30 puntos. En la poblacin A, donde la barrera fsica es
mucho mayor que en la B, luego de eliminarse la barrera econmica, el uso se
incrementa alrededor de 13%, mientras en B con menor barrera fsica el uso se
incremento en mas de 35%. En el ltimo ao el incremento es tenue, en
comparacin con los aos anteriores, esto podra estar significando, que el efecto
del SIS en incrementar la cobertura esta alcanzando su valor mximo.
Un mayor incremento de la cobertura, posiblemente ser resultado de mejorar al
acceso fsico de la poblacin, y que en el caso de ser vicios preventivos debera ser
menor a 30 minutos, es probable que tiempos mayores entren en conflicto con la
funcin de utilidad que los usuarios asignan a servicios preventivos. (Seguramente
en el balance final que hacen los usuarios de las zonas dispersas, al comparar los
costos y esfuerzos para desplazarse ms de 30 minutos versus la percepcin de los
beneficios de la atencin prenatal, ste ltimo pierde).
110

Grfico II-61 Uso de la prueba de hemoglobina en gestantes afiliadas al SIS y acceso
fsico menor a 30 minutos a un establecimiento con laboratorio bsico
Prueba Hemoglobina [% Gestantes]
E f e c t o S I S [4 % ]
E f e c t o S I S [8 % ]
B a rrera
F s ic a
E f e c t o S I S [1 2 % ]
E f e c t o S I S [1 0 % ]
B a r r e r a e c o n m ic a
v u ln e r a d a p o r S I S
A c c e s o fs ic o < 3 0 a E E .S S . c /L a b B s ic o [% P o b la c i n ]
En Grfico II-62, se han sealado con la letra A una poblacin que ha dos horas
del centro poblado de residencia no existe un establecimiento de salud laboratorio
bsico, y con la letra B otra poblacin que no tiene ningn EESS c/ Laboratorio
bsico a menos de 30 minutos, pero si existe al menos uno antes de las dos horas.
En el 2002, cuando recin inicia sus operaciones el SIS, las gestantes de las
poblaciones A y B tienen similar cobertura de prueba de hemoglobina (alrededor
de 8%), cuatro aos despus, en el 2006 se observa que solo B incremento el uso
de la prueba de hemoglobina, mientras el A se mantiene sin variaciones.
Este dato sugiere, que en el caso de un servicio preventivo como la prueba de
hemoglobina en la atencin prenatal, una distancia mayor de dos horas a un EESS
c/laboratorio, inhibe el uso del servicio casi a valores cercanos de cero, a pesar que
el servicio sea de entrega gratuita. Considerando los resultados anteriores, y el
presentado en este ultimo grafico, un tiempo menor a 30 minutos podra ser el
umbral a partir del cual se podra considerar como eliminada la barrera fsica para el
uso de servicios preventivos, y 2 horas el limite superior, despus del cual no ser
utilizado el servicio. Salvo otros incentivos que influyan en la funcin de utilidad que
la gestante asigna a la APN, como es el caso del Programa Juntos, estos
umbrales podran ser aceptables parmetros para la planificar la entrega de los
servicios preventivos tanto a travs de oferta fija as como a travs de otras
modalidades.
111

Grafico II-62 Incremento de la prueba de hemoglobina en gestantes afiliadas al SIS entre el

2002 y el 2006 controlando por la variable acceso fsico a establecimientos con laboratorio
bsico.
Prueba Hemoglobina [% Gestantes]
2002
Entre 30 y 2h al menos
1 EESS c/Lab Bsico
B
A
2006
A
A menos de 2h no existe
EESS c/Lab Bsico
Acceso fsico a EE.SS. c/Lab Bsico [% Poblacin]
Acceso fsico a EE.SS. c/Lab Bsico [% Poblacin]
112

S3 SALUD DE LA GESTANTE Y EL FETO

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Resultados Sanitarios Claves [Impacto]
Estado nutricional en el embarazo.
A nivel nacional, en la MEF la prevalencia de anemia (punto de corte 13.0 g/dL), entre el
2000 y el 2005, se redujo ligeramente de 31.1% a 28.1%, y similar tendencia se observo
en el mbito de PARSalud II, donde el descenso fue de 35.6% a 29.4%. En las mujeres
gestantes la prevalencia es mas alta, a nivel nacional en el 2004 fue de 43.3% y en el
mbito de PARSalud II fue de 44.6%, es decir casi la mitad de las gestantes evaluadas
presenta anemia (punto de corte 11 g/dL). El anlisis desagregado por ruralidad, grado
de instruccin, nivel de pobreza y edad la madre no mostr grandes diferencias entre
sus categoras, tanto a nivel nacional como en el mbito de PARSalud II.
Entre los departamentos del mbito de PARSalud II, Huancavelica seguido de Puno,
Ayacucho, Ucayali y Cusco son los que registran las mas altas tasas de prevalencia de
anemia en MEF. En las gestantes, la prevalencia es mayor a 40% en todos los
departamentos a excepcin de Amazonas y Cajamarca. Si bien a nivel nacional y en el
promedio del mbito de PARSalud II no se observo diferencias importantes entre urbano
y rural, en el anlisis por departamento, en Apurimac (21 puntos), Cusco (22 puntos),
Huancavelica (27 puntos) y Ayacucho (10 puntos) se observan amplias brechas urbanorurales.
Tabla II-39 Prevalencia de anemia en MEF y en gestantes.

Nacional y mbito PARSalud II.
Nacional
PARSalud II
2000*
%
Anemia en MEF
Total
mbito
Urbano
Rural
Instruccin
Analfabeta
Primaria
Nivel de pobreza
1 NBI
2 o ms NBI
Edad de la madre
< 18 aos
18-34 aos
>34 aos
Anemia en gestantes
2005*
2000*
31.09
6,184
28.10
4,862
35.35
2,073
29.36
1,751
28.99
35.81
4,277
1,907
26.81
30.72
3,256
1,606
33.34
36.38
724
1,349
24.33
31.97
684
1,067
35.18
30.84
353
5,831
28.95
28.08
142
4,720
38.78
34.82
251
1,822
25.46
29.66
121
1,630
32.59
35.31
1,895
527
33.19
30.52
1,413
577
36.04
39.89
818
319
31.45
34.76
636
321
27.12
30.20
34.23
809
3,390
1,985
23.62
28.85
28.69
641
2,482
1,739
32.56
35.54
36.36
300
1,125
648
31.38
29.19
28.82
250
874
627
2004
44.95
327
2003
2004
Total
52.12
850
43.25
Fuente:
ENDES 2000. ENDES 2004-5
MONIN 2003-2004.
Elaboracin: PARSalud
2005*
934
2003
49.24
327
113

Tabla II-40 Prevalencia de Anemia en MEF y en gestantes por departamento y

mbito.
Mujeres en edad frtil (2005) 1
Rural
N
%
N
%
Amazonas
62
28.30
136
24.31
Apurimac
79
10.3
113
31.5
Ayacucho
72
27.96
100
38.17
Cajamarca
45
20.2
159
23.6
Cusco
57
16.0
123
38.0
Huancavelica
19
15.8
159
43.7
Huanuco
80
26.8
101
25.6
Puno
128
29.1
155
39.5
Ucayali
142
33.7
21
24.2
1
Nota:
Se estimo de la ENDES 2004-2005
2
Se estimo de la encuesta MONIN 2003,2004
Departamento
Urbano
Total
N
198
192
172
204
180
178
181
283
163
%
25.53
22.8
33.90
23
30.9
41.2
26.1
34.9
32.1
Gestantes
(2003,2004) 2
N
%
32
18.8
--33
42.42
47
38.3
40
45.2
35
45.7
40
42.5
33
45.5
54
51.9
Infecciones en el embarazo
En el mbito de PARSalud II, la prevalencia de diagnostico de ITU en gestantes afiliadas al

SIS en el 2005 fue de 20.9%, y al comparar urbano con rural, las diferencias son mnimas.
Esta cifra es similar al reportado por otros estudios poblacionales realizados en Lima y en
Trujillo que reportaron valores entre 19 y 22%. Variaciones importantes se observa entre uno
y otro departamento, oscilando entre 9% en Puno, hasta 33% en Amazonas, este patrn se
repite al desagregar por urbano-rural. Este dato de prevalencia esta influenciado por la
proporcin de mujeres que acudieron a realizarse el examen completo de orina como parte
de la atencin prenatal.
Si bien los estimados de prevalencia de ETS no corresponden a mujeres gestantes, sin

embargo como se ha demostrado en otros estudios, la prevalencia preembarazo es similar a
la de embarazo, en esa medida los valores de la tabla 1.4 son representativos de la
prevalencia de ETS en gestantes. Varias zonas donde se aplico la encuesta poblacional
coinciden con el mbito del Programa. Altas prevalencias de sfilis se encontraron en Puno y
Pucallpa, y de los otros tres agentes, tambin las prevalencias resultaron ser muy elevadas.
Reconociendo que estas prevalencias se han encontrando en poblacin supuestamente
sana (asintomtico), resulta entonces indispensable incrementar la calidad del APN para
detectar morbilidad subclnica.
Tabla II-41. Proporcin de gestantes afiliadas al SIS con al menos un diagnostico de

Infeccin del tracto urinario (ITU), por departamento y mbito.
Departamento
2002
Amazonas
18.8
Apurimac
9.4
Ayacucho
9.6
Cajamarca
14.0
Cusco
11.1
Huancavelica
6.7
Huanuco
4.8
Puno
4.7
Ucayali
8.2
Todo el mbito
9.9
Fuente: Bases de datos del SIS.
Elaboracin Par Salud
2003
2004
2005
21.6
13.2
10.9
21.6
16.3
7.9
6.7
6.9
11.3
13.5
25.8
15.4
9.7
21.6
20.5
9.6
8.3
7.7
10.4
14.8
33.1
20.6
15.6
27.2
30.2
16.2
16.8
9.3
11.0
20.9
2005
Urbano
Rural
37.7
27.2
22.0
38.4
31.4
30.3
19.4
12.4
13.4
23.8
31.8
17.7
12.0
24.1
29.7
13.7
15.6
6.5
7.5
19.5
114

Tabla II-42 Prevalencia de enfermedades transmisibles una encuesta poblacional a
poblacin supuestamente sana entre hombres y mujeres de 18-29 aos
Area geogrfica
T. pallidum
T. Vaginalis
Pucallpa
4.2
8
Tarapoto
3.8
3.8
Ayacucho
2.5
Puno Aymara
4
26
Puno Quechua
0
34
Ancash
4.2
14
Huancavelica
0
21
Julcan Trujillo
0
21
Tomado de Garcia et al , 2003. www.proyectopreven.org
Cervicitis
18
40
28
36
28
40
28
44
Vaginosis bacteriana
22
29
17
43
39
30
38
56
--------------------------------------------------------------------------------------------------------Factores relacionados con el comportamiento de los usuarios [Demanda]

Uso de servicios de salud
En general, en la actualidad el uso de la atencin prenatal a nivel nacional es alto, despus

de haber experimentado un importante incremento entre el 2000 y el 2005. En la zona rural
en todos los indicadores presentados en la Tabla II-43, se observan incrementos que van
entre 10 a 18 puntos porcentuales. As mismo, el anlisis desagregado por nivel educativo,
edad de la madre y paridad en el 2005 no muestra diferencias estadsticamente
significativas. Al comparar por nivel de pobreza la proporcin de gestantes con cuatro o ms
controles, se observa una diferencia de 16 puntos porcentuales entre los no pobres (93%) y
los pobres extremos (77%), aunque ambas coberturas ya son altas. Similar anlisis fue
realizado para los departamentos del mbito de PARSalud II, y desagregado por mbito
urbano-rural (ver Tabla II-44), encontrndose que aun es bajo el porcentaje de gestantes que
inicia el control prenatal en el primer trimestre, en cambio son altas coberturas en urbano y
rural de 1 y de 4 controles prenatales. Se observan una brecha importante urbana rural en la
cobertura de control prenatal atendido por profesional, especficamente en los
departamentos de Ucayali y Amazonas.
Si bien es informativo conocer la cobertura de control prenatal tal como fue presentado en
las tablas II-43, 3.6, resulta insuficiente para describir en que medida las gestantes estn
utilizando aquellos contenidos de la APN que son claves tanto para el control de las
infecciones durante la gestacin como para evaluar el estado nutricional de la madre y con
ello el crecimiento del feto. Desde este punto de vista, analizar la cobertura de Hb, de
examen de orina y de ecografa, contribuye a revelar las dificultades que las gestantes
experimentan para acceder a estos servicios. En las tablas II-45 y II-46 se presenta, adems
de los indicadores utilizados en las II-43. y II-44, estos tres ltimos indicadores de uso de
exmenes auxiliares. En general se observa, que si bien se ha incrementado la cobertura de
la atencin prenatal, en cuanto a su oportunidad y el uso de las pruebas de screening la
cobertura es baja. La cobertura de atencin prenatal con exmenes de laboratorio en las
zonas rurales oscila entre 10% y 52%, siendo el promedio para todo el mbito rural del
Programa de 30%, respecto de la ecografa la cobertura es menor no superando el 37%. Al
comparar las coberturas del quintil mas pobre con el menos pobre, amplias brechas se
identifican en los tres indicadores: 21, 18 y 23 puntos porcentuales en el uso de ecografa,
examen de hemoglobina y orina respectivamente. En Amazonas, Huanuco y Ucayali se
observan las ms amplias brechas en el uso de exmenes auxiliares sobre todo ecografa.
Con la finalidad de explorar en que medida los aspectos tnicos influyen en la cobertura, en
el Grfico II-63, se presenta la tendencia mensual desde el 2002 hasta el 2005 de los tres
indicadores antes comentados adems de la cobertura de 1 o ms controles prenatales.
Este ultimo indicador se mantiene alto y con similar valor en los dos grupos tnicos (quechua
y aymara) y respecto del grupo de habla castellano, sin embargo cuando se construyen las
tendencias de la cobertura de control prenatal con exmenes auxiliares, se ve en todos un
115

patrn de uso creciente pero con marcadas diferencias en el nivel de cobertura que van
alcanzado.
La atencin prenatal, a diferencia del nivel Nacional y de Lima Metropolitana donde slo el
75% y 62% respectivamente de las gestantes controladas utiliza los establecimientos del
MINSA, en el mbito de PARSalud II, 90% de la atencin prenatal se realiza en
establecimientos del MINSA. Este porcentaje, en el periodo del 2000 al 2005 se ha
mantenido sin variaciones, siendo los puestos de salud los principales prestadores de este
servicio (47% en el 2000 y 48% en el 2005) (Ver Tabla II-47) Al examinar por
departamentos, en todos ellos el 85% o ms de la APN se realiza en el MINSA, sin embargo
cuando se compara el uso de los puestos de salud para este servicio, se observa
importantes diferencias, mientras en Huanuco, Apurimac y Huancavelica, el 62%, 61% y
57.&% utiliza los Puestos de Salud, en Puno slo el 28.9% lo hace. De otra parte en Puno y
Ucayali 19% y 20% utilizan el hospital para realizarse la atencin prenatal, estos porcentajes
son ligeramente menor al observado en Lima metropolitana y mayor al promedio
Nacional.(Ver Tabla II-47).
Las gestantes que residen en zona rural o en distritos del primer quintil de pobreza de la
regin o en distritos con predominio de lengua nativa realizan su APN predominantemente
en Puestos de Salud. Por ejemplo, en Amazonas, Apurmac, Huanuco, Cajamarca ms del
70% de las gestantes rurales realizan su APN en puestos de salud (ver Tabla II-48). En
Amazonas, Ucayali y Puno donde existe una presencia importante de gestantes que hablan
lenguas nativas, estos grupos predominantemente, se atienden en Puestos de Salud. Es
decir el principal proveedor de este servicio en zona rural son los puestos de salud
Tabla II-43 Cobertura de la atencin de atencin prenatal. Nivel nacional

% CPN en el 1er
trimestre de
gestacin
2000
2004/5
% de gestantes con 1
o ms CPN
2000
2004/5
o ms CPN
2000
Nacional
58
69
84
94
69
Lima metropolitana
59
83
82
99
72
Resto Urbano
69
74
93
97
82
Rural
43
59
73
89
51
Nivel educativo
Ninguno
36
60
58
88
39
Primaria
43
60
75
89
52
Secundaria
66
70
92
97
80
Superior
81
84
99
99
92
Edad de la
gestante
<18 aos
40
60
78
91
58
18-34 aos
59
69
86
95
71
>35 aos
56
70
80
93
64
Paridad
< 1 hijo
64
73
92
97
79
2-3 hijos
64
74
88
95
74
4 a mas hijos
44
58
73
89
52
Pobreza(Proxy)/NBI
No pobres
68
77
91
98
80
Pobres
53
65
83
93
64
Pobres extremos
42
58
69
89
48
100%= total mujeres con antecedente de parto durante los 5 aos previos a la encuesta
Fuente: ENDES 2000 2004/5
Elaboracin: PARSalud.
2004/5
o ms CPN por
profesional
2000
2004/5
87
96
91
79
83
80
93
69
90
98
96
81
75
77
91
95
55
72
91
99
77
82
94
98
78
89
82
74
84
78
82
91
89
92
89
77
90
86
70
94
92
83
93
84
77
90
81
66
96
88
79
116

Tabla II-44 Cobertura de la atencin de atencin prenatal por departamento
Departamento
% CPN en el 1er
trimestre de gestacin
2000
2004/5
% de gestantes con
1 o ms CPN
2000
2004/5
% de gestantes con 4 o
ms CPN
2000
2004/5
Amazonas
Urbano
56
86
80
95
56
Rural
33
54
56
86
37
Apurimac
Urbano
63
69
91
97
82
Rural
60
75
91
99
72
Ayacucho
Urbano
55
62
89
100
69
Rural
42
67
79
94
53
Cajamarca
Urbano
71
66
84
97
75
Rural
40
53
65
86
41
Cusco
Urbano
67
75
97
100
80
Rural
64
71
95
98
77
Huancavelica
Urbano
61
50
87
89
69
Rural
44
63
77
95
57
Huanuco
Urbano
58
63
86
94
70
Rural
27
52
62
88
40
Puno
Urbano
43
55
83
91
56
Rural
36
52
89
96
59
Ucayali
Urbano
55
64
82
90
67
Rural
39
70
63
97
48
100%= total mujeres con antecedente de parto durante los 5 aos previos a la encuesta
Fuente: ENDES 2000 2004/5
o ms CPN por
profesional
2000
2004/5
93
73
76
48
95
66
89
95
91
70
97
79
88
86
87
71
100
69
86
72
84
61
86
72
92
90
97
94
100
98
89
85
87
73
89
77
92
78
86
59
94
63
73
89
83
86
88
93
84
84
81
61
89
34
117

Tabla II-45. Cobertura de la Atencin Prenatal por mbito urbano-rural

{1}
prop_Ge
st c/>=1
Atencin
PreNatal
{2}
prop_Gest
c/>=4
Atenciones
PreNatales
{3}
prop_Ge
st c/>=1
APN x
Profesio
nal
Urbano
91
58
87
19
47
56
47
Rural
88
43
62
23
26
30
14
Urbano
94
62
89
29
35
68
55
Rural
95
62
82
36
41
53
36
Urbano
91
55
88
20
68
74
30
Rural
94
60
79
23
49
52
25
Urbano
89
50
87
18
55
70
37
Rural
91
49
76
18
24
32
Urbano
90
45
90
12
59
67
32
Rural
91
50
88
21
45
51
27
Urbano
90
54
88
17
38
54
49
Rural
92
56
83
20
25
29
27
Urbano
90
53
88
23
42
44
31
Rural
92
54
88
20
19
24
10
Urbano
81
32
81
51
55
36
Rural
82
32
77
11
26
30
24
Urbano
80
41
78
11
12
30
37
Rural
77
25
51
14
10
13
13
87
Rural
90
Fuente: Base de datos de SIS
47
85
16
47
58
37
50
79
20
30
36
19
{4}
prop_Gest
prop_Ges
test
prop_Gest
t c/APN Hemoglob c/ExamenCo
en el 1er
ina en
mpletoOrina
Trimestre
APN
prop_Gest
c/Ecograf
a
Amazonas
Apurimac
Ayacucho
Cajamarca
Cusco
Huancavelica
Huanuco
Puno
Ucayali
Todo el mbito
Urbano
118

Tabla II-46. Cobertura de la Atencin Prenatal por quintiles de pobreza

{1}
prop_Ge
st c/>=1
Atencin
PreNatal
Amazonas
Quintil 1 (mas
pobre)
84
Quintil 5 (menos
pobre)
91
Apurimac
Quintil 1 (mas
pobre)
94
Quintil 5 (menos
pobre)
94
Ayacucho
Quintil 1 (mas
pobre)
94
Quintil 5 (menos
pobre)
91
Cajamarca
Quintil 1 (mas
pobre)
92
Quintil 5 (menos
pobre)
86
Cusco
Quintil 1 (mas
pobre)
90
Quintil 5 (menos
pobre)
89
Huancavelica
Quintil 1 (mas
pobre)
92
Quintil 5 (menos
pobre)
91
Huanuco
Quintil 1 (mas
pobre)
93
Quintil 5 (menos
pobre)
89
Puno
Quintil 1 (mas
pobre)
82
Quintil 5 (menos
pobre)
82
Ucayali
Quintil 1 (mas
pobre)
77
Quintil 5 (menos
pobre)
80
Todo el Ambito
Quintil 1 (mas
pobre)
89
Quintil 5 (menos
pobre)
87
{2}
prop_Gest
c/>=4
Atenciones
PreNatales
{3}
prop_Ge
st c/>=1
APN x
Profesio
nal
26
51
22
14
15
53
83
18
43
48
40
61
90
35
47
55
37
63
91
26
34
74
61
57
78
21
45
49
20
55
91
20
71
78
22
55
75
23
27
38
44
82
15
52
59
25
46
83
21
38
45
25
42
89
57
64
26
54
86
20
32
36
29
55
81
19
31
44
46
52
88
19
16
18
52
89
21
45
47
38
34
75
10
23
26
15
33
81
63
65
45
21
51
14
41
77
11
11
29
34
46
77
20
28
33
15
46
84
15
46
56
36
{4}
prop_Gest
prop_Ges
test
prop_Gest
t c/APN Hemoglob c/ExamenCo
en el 1er
ina en
mpletoOrina
Trimestre
APN
prop_Gest
c/Ecograf
a
119

Grfico II-63 Tendencias de la cobertura de atencin prenatal 2002-2005.

Prueba de hemoglobina
APN realizado por profesional de salud
100
100
Castellano
Quechua
Aymara
Castellano
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
Quechua
Aymara
200302
200303
200304
200305
200306
200307
200308
200309
200310
200311
200312
200401
200402
200403
200404
200405
200406
200407
200408
200409
200410
200411
200412
200501
200502
200503
200504
200505
200506
200507
200508
200509
200510
200511
200512
200601
200602
200603
200604
200302
200303
200304
200305
200306
200307
200308
200309
200310
200311
200312
200401
200402
200403
200404
200405
200406
200407
200408
200409
200410
200411
200412
200501
200502
200503
200504
200505
200506
200507
200508
200509
200510
200511
200512
200601
200602
200603
200604
90
Ecografa
Examen completo orina

100
100
Castellano
Quechua
Aymara
Castellano
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
Quechua
Aymara
200302
200303
200304
200305
200306
200307
200308
200309
200310
200311
200312
200401
200402
200403
200404
200405
200406
200407
200408
200409
200410
200411
200412
200501
200502
200503
200504
200505
200506
200507
200508
200509
200510
200511
200512
200601
200602
200603
200604
200302
200303
200304
200305
200306
200307
200308
200309
200310
200311
200312
200401
200402
200403
200404
200405
200406
200407
200408
200409
200410
200411
200412
200501
200502
200503
200504
200505
200506
200507
200508
200509
200510
200511
200512
200601
200602
200603
200604
90

Tabla II-47 Distribucin proporcional de la atencin prenatal por subsector

2000
2004-5
MINSA
Nacional
Hospital
Centro
de Salud
Puesto de
Salud
Total
MINSA
EsSal
ud
Resto
EsSalud
Hospital
Centro
de Salud
Puesto de
Salud
Total
Resto
22.16
24.48
28.69
75.33
12.88
11.79
16.29
32.15
32.33
80.78
12.21
7.01
Lima Metropolitana
29.5
16.82
15.91
62.23
17.08
20.7
25.24
30.42
7.44
63.11
18.12
18.77
Ambito PAR Salud II
16.1
27.08
46.93
90.11
6.11
3.77
13.53
28.55
48.31
90.39
6.97
2.64
Amazonas
12.42
29.74
40.20
82.35
6.21
11.44
13.45
34.50
37.43
85.38
7.02
7.60
Apurimac
18.03
19.1
54.72
91.85
6.87
1.29
17.79
14.11
61.35
93.25
6.75
Ayacucho
18.86
32.46
36.84
88.16
7.68
4.17
14.95
28.87
45.36
89.18
8.76
2.06
Cajamarca
13.57
18.60
56.20
88.37
5.81
5.81
9.73
33.63
47.79
91.15
4.42
4.42
Cusco
16.49
31.70
44.33
92.53
5.93
1.55
9.16
34.35
41.98
85.50
11.45
3.05
8.52
29.44
52.80
90.75
7.06
2.19
1.88
33.33
57.75
92.96
6.10
0.94
Huanuco
12.38
17.03
60.06
89.47
5.88
4.64
16.87
15.06
62.05
93.98
3.01
3.01
Puno
19.83
37.72
34.91
92.46
4.74
2.80
19.08
43.93
28.90
91.91
5.78
2.31
Ucayali
24.92
15.41
44.59
84.92
8.85
6.23
20.13
18.83
50.00
88.96
9.74
1.30
Huancavelica
Nota: 100%: Total de MEF que reportaron CPN en su ultima gestacin.

Fuente: ENDES 2000, ENDES Continua 2004-5.
120

Tabla II-48 Tipo de establecimiento donde se realiza la atencin prenatal por

departamentos. 2005.
Ama
Apu
Aya
Caj
Cus
Hca
Hco
Pun
Uca
Urbana
Hospital
29.0
8.4
21.0
27.8
12.1
0.0
19.3
22.0
0.0
Centros Salud
51.0
66.8
37.8
33.8
55.1
53.9
43.0
46.8
36.8
Puestos Salud
19.2
24.8
41.1
38.4
32.8
42.7
37.8
31.3
63.3
Rural
Hospitales
0.8
1.1
3.9
3.1
1.3
0.0
1.4
7.2
0.76
Centros Salud
23.4
26.8
30.6
16.2
34.3
31.9
17.9
31.0
23.35
Puestos Salud
75.9
72.1
65.1
80.6
64.5
68.0
80.7
61.7
75.9
Quintil 1
Hospitales
0.0
0.0
0.1
0.0
0.1
0.0
0.1
0.3
0.0
Centros Salud
28.3
17.9
34.1
15.9
33.9
26.8
12.2
39.3
29.1
Puestos Salud
71.7
82.1
65.3
84.2
65.9
73.2
87.8
60.5
70.9
Hospitales
11.0
19.8
8.8
9.1
9.9
0.0
8.8
0.0
0.0
Centros Salud
31.5
50.8
39.9
20.3
44.7
55.6
30.9
48.0
34.6
Puestos Salud
57.2
29.4
51.3
70.5
45.5
44.4
60.3
52.1
65.4
0.0
1.3
11.0
0.0
2.8
0.0
4.8
17.4
0.0
tnica
Castellano
Quechua
Hospitales
Centros Salud
0.0
38.4
31.1
0.0
39.6
31.1
16.8
40.6
0.0
Puestos Salud
0.0
60.3
57.5
0.0
57.6
67.9
78.4
42.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
21.3
0.0
Aymara
Hospitales
Centros Salud
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
30.1
0.0
Puestos Salud
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
48.5
0.0
Hospitales
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
Centros Salud
30.7
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
19.1
Puestos Salud
69.3
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
80.9
Otras lenguas

121

Factores relacionados con la respuesta del Sistema de Salud

Acceso fsico
De los ms de 6 millones de habitantes del mbito de Programa, el 52.5% se reside a menos

de 30 minutos de un EESS con laboratorio bsico, y 87% a menos de 2 horas. Al analizar
desagregado por quintil de pobreza, idioma, grado de dispersin del rea geogrfica donde
reside, se observan amplias diferencias. Mientras en el quintil 1(mas pobre) solo el 22.8%
vive a menos de 30 minutos de un establecimiento con laboratorio, en el quintil 5, el 91%
dispone de este servicio a menos de 30 minutos. Por idioma, solo el 9% de los que hablan
lenguas nativas tienen ese nivel de acceso fsico, y como es de esperar, un reducido numero
solo el 10% de las personas que residen en las zonas muy dispersas (1-6 Hab/km2) y
dispersas (6-24 Hab/km2) tienen acceso fsico. Estos porcentajes contrastan, con los
valores de 91% ,61% y 98% de personas del quintil 5, de habla castellana y que residen en
las zonas concentradas respectivamente quienes dispone n de un laboratorio a menos de 30
minutos. (Ver Tabla II-49).
Los segmentos mas pobres (quintil 1=20% mas pobre) de los departamentos Ucayali (0%),
Huancavelica (8%), Amazonas (10.9%) y Cajamarca (15.9%), tienen el mas bajo acceso
fsico a establecimientos con laboratorio a menos de 30 minutos. Las poblaciones donde
predominan otras lenguas nativas diferente al Aymara y Quechua, tambin tienen un bajo
acceso, siendo de 0% en caso de Ucayali y de 12% en Amazonas. El umbral de grado de
dispersin geogrfica a partir del cual, la proporcin de personas con acceso fsico menor a
30 minutos mejora significativamente varia de departamento a departamento, por ejemplo
en Amazonas el 44% de los que residen en reas de 60-120 hab/km2 tienen acceso, y los
que viven en reas de mayor concentracin supera el 98%; en cambio, en Ayacucho este
umbral es menor, el 54% de los que viven en reas de 6-24 Hab/Km2 tienen acceso; y por
el contrario, en el caso de Ucayali el umbral de mayor acceso recin comienza a partir de los
120 hab/km2. (Ver Tabla II-50)
122

Tabla II-49 Acceso fsico a EE.SS. con laboratorio bsico, con al menos 1
profesional de salud, con al menos 5 profesionales de salud. mbito ParSalud
EE.SS. Laboratorio bsico
EE.SS. con 1 profesional
EE.SS. con 5 profesionales
Poblacin
2005
< 30m
< 1h
< 2h
< 4h
< 30m
< 1h
< 2h
< 4h
< 30m
< 1h
< 2h
< 4h
6,142,912
52.5
69.8
87.0
95.4
72.2
85.3
93.9
97.7
51.3
67.4
84.6
94.2
1,041,982
22.8
46.3
70.5
86.4
49.3
68.6
84.8
94.3
18.5
37.7
64.2
83.1
1,205,964
32.9
56.1
81.1
92.9
57.2
76.2
89.3
95.1
30.8
53.8
79.9
91.3
1,125,576
37.1
62.7
86.7
97.2
68.0
85.6
95.6
99.2
37.2
60.9
85.1
96.3
1,042,199
57.4
75.5
92.1
98.2
79.1
91.1
97.1
99.2
57.1
74.5
87.5
97.6
1,727,191
91.0
94.7
98.4
99.8
95.2
98.0
99.6
99.9
91.1
95.0
98.1
99.5
Castellano
3,496,096
61.0
73.7
87.5
95.6
77.2
87.3
94.4
98.1
62.0
74.1
87.1
94.6
Quechua
2,266,542
40.9
64.4
87.0
96.0
64.9
82.0
93.1
97.4
36.5
58.5
82.6
95.1
298,473
51.6
79.6
97.0
99.8
81.0
95.8
99.5
99.8
51.7
74.5
91.8
99.4
81,801
9.3
17.2
34.2
54.4
30.9
49.3
74.0
85.1
1.3
2.7
5.9
30.8
20 mil -100 mil viviendas
906,912
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
10 mil - 20 mil viviendas
481,183
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
388,899
97.2
97.2
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
97.2
97.2
97.2
100.0
400 - 4 mil viviendas
790,397
73.0
87.5
95.3
98.6
98.9
99.6
100.0
100.0
72.3
85.4
93.8
98.3
100 - 400 viviendas
1,353,306
35.4
64.2
88.9
97.2
73.4
89.5
97.1
99.2
32.7
60.5
85.1
95.6
50 - 100 viviendas
1,090,408
21.9
48.8
76.6
90.5
46.4
70.9
86.7
94.3
20.7
45.7
73.7
88.1
< 50 viviendas
Nivel de dispersin
de la zona geogrfica
de residencia
<= 1 Hab/Km2
1,131,807
14.3
38.0
68.7
88.6
33.5
61.0
83.3
94.2
12.9
34.0
64.9
86.4
Total Ambito
Quintil
Idioma
Aymara
Otra Nativa
Estrato
12,181
0.2
5.1
27.3
61.9
3.5
13.4
44.8
71.6
1.0
3.0
19.7
51.8
1 - 6 Hab/Km2
187,946
1.8
9.2
33.8
64.0
12.5
33.5
61.6
79.8
1.5
7.2
30.6
58.9
6 - 24 Hab/Km2
954,700
10.0
31.3
64.2
86.0
39.2
64.3
83.5
94.0
5.5
22.6
56.5
81.8
24 - 60 Hab/Km2
1,514,954
27.1
55.9
84.0
96.8
62.0
81.0
93.7
98.9
21.2
50.3
80.4
95.4
60 - 120 Hab/Km2
1,149,073
45.5
73.4
93.3
97.7
73.0
89.1
96.3
98.0
48.1
75.1
93.2
97.3
475,671
78.5
91.7
99.8
100.0
90.0
97.4
99.9
100.0
83.4
93.0
96.8
100.0
1,848,387
98.2
99.8
100.0
100.0
99.3
99.9
100.0
100.0
98.8
99.8
100.0
100.0
Urbano
2,974,844
84.0
91.1
96.9
99.3
98.2
99.3
99.9
100.0
82.2
89.1
95.2
98.8
Rural
3,168,068
22.8
49.8
77.7
91.8
47.9
72.1
88.3
95.7
22.3
47.1
74.6
89.9
Urbano
2,567,391
91.3
95.7
98.6
99.6
99.7
99.9
100.0
100.0
91.1
95.1
97.7
99.5
Rural
3,575,521
24.6
51.2
78.8
92.4
52.6
74.8
89.5
96.1
22.8
47.6
75.2
90.4
120 - 240 Hab/Km2

> 240 Hab/Km2
mbito- clasificacin censal
mbito clasificacin encuesta
Fuente: Censo 2005, INEI. Cartografa digital MINSA, INEI, MTC.

Modelo digital de elevacin de la NASA (Shuttle Radur Topography Misin DEM, 2001).
Elaboracin: PARSALUD
123

Tabla II-50 Acceso fsico menor a 30 minutos a EE.SS. con laboratorio bsico por
departamento.
Ama
Apu
Departamento
Aya Caja Cus Hca
Hco Pun Uca

Quintil
1
10.9 31.2 34.2 15.9 30.8 8.8 23.4 30.9 0.0
2
18.2 34.3 47.5 26.0 38.2 28.7 14.6 33.4 66.0
3
44.5 34.0 49.7 19.1 65.6 29.6 26.1 41.1 -4
12.2 52.8 76.8 50.0 86.1 41.4 59.7 49.9 -5
72.6 89.0 99.8 78.6 99.5 56.5 96.2 99.0 93.5
Idioma
Quechua
----54.6 --29.9 --------Aymara
51.6 -Otra Nativa
12.2
-------0.0
Nivel de dispersin de la zona geogrfica de residencia
<= 1 Hab/Km2
0.0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 2.5 0.0
1 - 6 Hab/Km2
3.5
1.2 1.2 3.0 3.7 1.6 0.9 1.2 0.0
6 - 24 Hab/Km2
5.3
7.9 13.9 11.5 14.0 4.6 6.9 13.5 1.1
24 - 60 Hab/Km2
19.0 33.5 54.5 16.4 47.6 9.0 18.4 31.9 0.9
60 - 120 Hab/Km2
44.7 62.3 84.8 24.2 80.0 44.8 37.3 46.2 8.7
120 - 240 Hab/Km2
98.2 85.5 93.4 66.0 90.3 89.5 70.2 78.8 61.8
> 240 Hab/Km2
100.0 99.3 98.4 91.7 99.0 99.8 98.7 99.9 99.9
mbito- clasificacin censal
Urbano
63.2 74.7 86.4 83.9 93.9 66.2 85.3 83.2 86.4
Rural
10.1 29.3 31.1 20.2 33.3 18.5 18.3 27.1 3.1
mbito clasificacin encuesta
Urbano
85.4 90.1 97.4 90.8 97.4 76.9 94.3 86.0 89.2
Rural
12.4 30.3 34.9 21.7 35.4 20.5 20.2 27.3 5.2
Fuente: Censo 2005, INEI. Cartografa digital MINSA, INEI, MTC. Modelo digital de elevacin de la NASA (Shuttle Radur Topography Misin DEM,
2001). Elaboracin: PARSalud
Contenido de la Atencin y Calidad Tcnica
Es elevada la proporcin de gestantes que al ser diagnosticadas de ITU reciben antibiticos,

independientemente de la procedencia de la gestante no menos del 79% recibi antibiticos
en el 2005. El valor promedio del mbito es entre 91 a 94% diferenciando urbano y rural
respectivamente, y se ubico entre 91 y 87% diferenciando por quintil 1(ms pobre) y quintil 5
(menos pobre). (Ver Tabla II-51 y II-52).
En contraste al resultado comentado en el prrafo previo, la proporcin de gestantes con

diagnostico de parto pretrmino que recibi tratamiento con corticoides fue muy bajo a pesar
de la reconocida alta eficacia y seguridad que tiene este tratamiento. Solo el 17% recibi
corticoides, cualquiera sea de procedencia rural o urbana, y al diferenciar por quintiles, el
mas pobre recibi 19% y menos pobre 16%. Por departamento se observa marcadas
diferencias, y al interior de cada departamento al comparar por mbito o por quintiles
tambin se aprecian diferencias. En Amazonas en el 2005, en la zona urbana este indicador
alcanza 47% mientras en la rural fue 28%; y con valores muy inferiores se ubica Ucayali,
donde el valor fue de 0% y 8% para las zonas urbanas y rurales respectivamente.
Comparando por quintiles la mayor brecha se observa en Ucayali y Apurimac, con
diferencias de 25 y 22 puntos porcentuales (ver tablas II-53 y II-54).
Anualmente se producen alrededor de 500 mil atenciones prenatales en el mbito de

PARSalud II resultado de atender a las gestantes afiliadas al SIS. En promedio cada
establecimiento produce 177 APN anuales, sin embargo este promedio no es representativo
debido a las marcadas diferencias que existe por categora y ubicacin geogrfica del
establecimiento. En Hospitales en promedio se realizan 984 APN por ao, en Centros Salud
444 y en Puesto de salud 122. La categora mas baja (I-1) al ao en promedio producen 86
124

APN, y la ms alta dentro del primer nivel (I-4) produce 688 por ao. Los establecimientos
CLAS tiene una produccin anual mayor que los NO CLAS.
Posiblemente resultado de la inaccesibilidad fsica (tiempos mayores a 30 minutos), a

medida que se incrementa la dispersin geogrfica donde se ubica el establecimiento, la
produccin anual de APN por establecimiento desciende rpidamente, con niveles de
produccin anual tan bajos que van entre 22 a 90 APN por ao, es decir alrededor de una
APN por semana. En esta situacin estaran alrededor de 1000 establecimientos de los ms
de 2800 del mbito del Programa.
Cuando se analiza la produccin anual de APN diferenciando segn el contenido, en

aquellos establecimientos ubicados en las zonas de 120 hab/km2 a mas, superan las 1000
APN por ao, y tambin en concordancia con este volumen, realizan los exmenes de
laboratorio, ecografa y prescripciones de Hierro y cido Flico. Conforme avanzamos hacia
una mayor dispersin geogrfica, comienza a aparecer una brecha entre la produccin
exmenes de laboratorio y prescripciones de los suplementos, revelando indirectamente la
fuerte influencia que tiene el acceso fsico al servicio y el volumen de la demanda. (ver
Grfico II-64)
Tabla II-51 Proporcin de gestantes con diagnstico de ITU y con
tratamiento antibitico por mbito urbano-rural.
2002
2003
2004
2005
Urbano
74
76
83
95
Rural
85
88
92
95
Urbano
77
77
90
90
Rural
76
89
94
95
Urbano
68
81
87
90
Rural
75
86
90
96
Urbano
74
75
79
79
Rural
83
86
90
93
Urbano
78
89
94
96
Rural
81
90
95
95
Urbano
60
83
93
95
Rural
63
82
92
93
Urbano
71
81
89
93
Rural
78
88
93
96
Urbano
51
62
91
98
Rural
52
64
88
97
Urbano
66
83
87
92
Rural
78
85
92
94
71
79
88
91
86
92
94
Amazonas
Apurimac
Ayacucho
Cajamarca
Cusco
Huancavelica
Huanuco
Puno
Ucayali
Todo el mbito
Urbano
Rural
78
Fuente: Bases de datos SIS.
125

Tabla II-52 Proporcin de gestantes con diagnstico de ITU y con

tratamiento antibitico por quintiles de pobreza
2002
2003
2004
2005
Quintil 1 (mas pobre)
85
89
94
98
Quintil 5 (menos pobre)
71
76
75
90
Quintil 1 (ms pobre)
84
94
95
96
70
81
91
88
71
82
82
92
70
80
87
89
89
88
92
94
67
68
72
68
88
95
97
96
70
86
94
98
67
85
92
92
57
83
95
94
77
90
82
95
72
83
87
92
44
77
88
98
34
49
94
98
64
84
94
85
58
78
83
90
84
90
93
95

Fuente: Base de dato SIS
66
75
85
87
Amazonas
Apurimac
Ayacucho
Cajamarca
Cusco
Huancavelica
Huanuco
Puno
Ucayali
Todo el Ambito
Tabla II-53 Proporcin de gestantes con diagnstico de parto pretrmino y

tratamiento con corticoides por mbito.
2002
2003
2004
2005
Amazonas
Urbano
12
14
43
47
Rural
12
14
21
28
Urbano
10
22
22
10
Rural
12
14
19
Urbano
11
18
18
Rural
10
12
20
Apurimac
Ayacucho
Cajamarca
Urbano
20
21
31
26
Rural
16
20
15
126

2002
2003
2004
2005
Urbano
14
19
34
Rural
12
21
24
Urbano
33
10
Rural
15
Urbano
Rural
11
Cusco
Huancavelica
Huanuco
Puno
Urbano
13
Rural
11
13
Urbano
Rural
Urbano
13
18
17
Rural
11
15
17
Ucayali
Todo el Ambito
Tabla II-54 Proporcin de gestantes con diagnstico de parto pretrmino y

tratamiento con corticoides por quintiles de pobreza
2002
2003
2004
2005
Amazonas
25
57
44
12
45
37
Apurimac
24
27

Ayacucho
Cajamarca
12
21
13
7
0
8
6
3
14
13
13
31
17
18
30
47
31
Cusco
12
18
29
30
25
21
44
Huancavelica
10
--
22
--
0
0
4
4
0
14
6
11
5
0
10
0
8
5
5
4
0
10
0
25
0
0
25
0
15
19
17
22
16
Huanuco
Puno
Ucayali
Todo el mbito
127

Tabla II-55 Atencin prenatal en gestantes segn diferentes criterios de agrupacin de

establecimientos de salud. mbito ParSalud I
N
EE.SS.
2002
2003
Total mbito Par II

2,810
344,693
569,593
Por niveles
Hospital
43
31,792
56,164
Centros de Salud
368
118,342
187,341
Puestos de salud
2,399
194,551
326,088
Por categora de EE.SS. (Actualizado Julio 2006)
Nivel I-1
1,874
110,005
180,823
Nivel I-2
455
69,741
120,036
Nivel I-3
264
84,022
131,017
Nivel I-4
111
52,427
87,171
Nivel II-1 [FONE]
22
20,871
35,378
Nivel II-2 [FONE]
8
3,142
8,327
No disponible/No
Clasificado
104
4,484
6,836
Por clasificacin proxy FON
FONE 1
8
982
5,269
FONE 2
29
31,211
54,380
FONB
65
47,255
71,813
FONP
485
122,166
205,684
Otros
2,223
143,071
232,447
Por tipo de gestin
Establecimiento
CLAS
634
109,382
176,664
Establecimientos no
CLAS
2,176
235,303
392,929
EE.SS. pertenece a una
Unidad Ejecutora
Ubicado en la RED
720
80,187
135,065
Ubicado en la DISA
2,076
255,552
414,199
Hospital
14
8,946
20,329
Por ubicacin geogrfica de EE.SS.
[nivel de dispersin] *
<1hab/km2
7
177
200
1 a 6 hab/km2
177
6,509
10,705
6 a 24 hab/km2
817
50,777
83,161
24 a 60 hab/km2
946
105,228
168,234
60 a 120 hab/km2
556
77,324
125,380
120 a 240 hab/km2
113
29,336
48,117
> 240 hab/km2
154
74,172
131,924
* Establecimientos sin definicin de Ubicacin x INEI: 70 EESS
Fuente: Base datos SIS. Elaboracin: PARSalud
2004
2005
Promedio
anual
500,957
584,748
499,998
Promedio
anual por E.S.
177
39,712
163,086
298,159
41,659
185,748
356,824
42,332
163,629
293,906
984
444
122
162,831
111,501
117,985
75,070
24,443
3,478
194,440
134,807
126,056
90,833
25,908
4,316
162,025
109,021
114,770
76,375
26,650
4,816
86
239
434
688
1211
602
5,631
8,388
6,335
60
1,300
43,499
63,092
182,435
210,631
2,077
46,855
70,281
213,710
251,308
2,407
43,986
63,110
180,999
209,364
301
1517
971
373
94
163,074
180,322
157,361
248
337,883
403,909
342,506
157
108,059
380,381
12,517
124,855
448,215
11,161
112,042
374,587
13,238
155
180
945
103
9,753
73,736
146,666
119,295
41,788
106,459
154
13,411
87,955
177,213
135,396
45,867
117,254
159
10,095
73,907
149,335
114,349
41,277
107,452.3
22
57
90
157
205
365
697
128

Grfico II-64 Produccin media anual de prestaciones vinculadas a la atencin

prenatal segn ubicacin geogrfica del establecimiento.
10000
(0) A tencio nes to tales
(14) # Ex. Hemo glo bina
(15) # Eco grafas (serv)
(16) # Ex. co mpleto de o rina
1000
# A tencio nes Co ntro l P renatal (serv)

# A tencio nes c/P rescrip Sales de Hierro
# A tencio nes c/P rescrip A cido Fo lico
105.5
100
24.1
10
3.8
1
0.7
0
<1 Hab/Km2 1-6 Hab/Km2
6-24
24-60
60-120
120-240
>=240
Hab/Km2
Hab/Km2
Hab/Km2
Hab/Km2
Hab/Km2
Muymedio
dispersode-----------Ubicacin
geogrfica
del establecimiento-------------
Muy concentrado
Produccion anua
APN segun ubicacion
geografica
del estab.
Fuente: Base de datos del SIS.
Continuidad de la atencin
Para reconocer en que medida la atencin prenatal influye mediante la informacin y

orientacin (plan de parto), en la Tabla II-56 se evala el flujo de gestantes de
establecimiento de menor a categora a establecimientos de categora I-3 o superior;. de la
misma manera, tambin se analiza el flujo de gestantes de las reas dispersas hacia
establecimientos que al menos cumplan funciones obsttricas primarias1. Entre el 44 y 45%
de las gestantes afiliadas en establecimientos de categora I-1 o categora I-2 tienen parto
domiciliario respectivamente, y las que tienen parto institucional la mayora se atiende en el
mismo establecimiento donde se afilio independientemente que tenga las condiciones para
enfrentar las complicaciones obsttricas. Solo entre 16 y 17% acude a un establecimiento I-3
o de mayor categora. Al hacer un anlisis similar, pero examinando cual era la capacidad
resolutiva en trminos de funciones obsttricas del establecimiento donde finalmente atendi
su parto, en caso de las gestantes que se afiliaron en establecimientos I-1, el 37.4% tuvo su
Estimado mediante un algoritmo que combinando recursos humanos, procedimientos que realiza el estableicmiento y otros de manera referencial
se ha clasificado segn su capacidad resolutiva.
129

parto en establecimientos que no cumplen ni siquiera con las Funciones Obsttricas
Primarias (FONP); y en caso de las afiliadas al I-2, la mayora se atendi en FONP o de
menor capacidad resolutiva (39.7%). Si a estos porcentajes, sumamos la proporcin de parto
domiciliario, se tiene que el 82.1% de las 210 mil gestantes que se afiliaron en
establecimientos I-1 entre el 2002-2005 tuvieron un parto en condiciones no seguras; y el
59.3% de las 136 mil gestantes afiliadas en establecimientos I-2.
El anlisis del flujo de gestantes residentes en las reas dispersas, tambin revela la falta de
continuidad de atencin, haciendo el ejercicio de sumar el parto domiciliario mas el parto en
establecimientos que no cumplen al menos con Funciones Obsttricas Primarias, se
encuentra que en las zonas muy dispersas (< 6 Hab/Km2), dispersas (6-24 Hab/Km2) e
inclusive dispersas intermedias (24-60 Hab/Km2), el parto en condiciones no seguras fue de
76, 74 y 61 % respectivamente (Ver Tabla II-56). El anlisis detallado departamento por
departamento se presenta en el ANEXO B
Tabla II-56 Flujo de referencia de gestantes para atender su parto en establecimientos I-3,
I-4 o en establecimientos que cumplan al menos las funciones obsttricas primarias .
Ambito PARSalud II, 2002 - 2005.
Categora del
establecimiento
donde se afilio la
gestante
Total Partos esperado

Parto domicilio
Categora del
establecimiento del Parto
I-1
I-2
I-3
I-4
II - 1
II - 2
III - 1
Total (I-3--> III-1)
Total
Segn clasificacin
Proxy capacidad
resolutiva
FONE1
FONE2
FONB
FONP
Resto
rea geogrfica donde se ubica el establecimiento donde se

afilio la gestante
I-1
(afilia)
I-2
(afilia)
1-6
Hab/Km
2 (afilia)
210,814
44.9
136,913
44.1
4,292
48.4
6 - 24
Hab/
Km2
(afilia)
25,71
2
41.6
37.7
0.8
3.5
3.6
4.3
3.5
1.7
16.7
100.0
0.3
38.6
1.3
2.0
4.0
8.2
1.5
17.0
100.0
24.3
9.6
4.2
1.7
1.6
10.1
0.0
17.7
24.3
26.2
13.5
6.6
4.4
4.4
2.5
0.7
18.6
26.2
5.5
4.5
3.4
4.3
37.4
9.4
4.8
1.9
24.5
15.2
6.0
4.5
1.6
9.3
28.1
3.2
3.2
1.8
13.3
32.6
24 - 60
Hab/Km
2 (afilia)
60 - 120
Hab/Km
2 (afilia)
120 240
Hab/Km
2 (afilia)
>= 240
Hab/Km
2 (afilia)
46,963
38.6
34,818
35.0
12,363
37.9
31,322
29.5
18.4
13.4
13.4
9.1
3.5
2.8
0.8
29.5
18.4
13.1
12.6
15.4
14.8
4.3
3.4
1.4
39.3
13.1
5.7
5.6
5.0
21.8
17.4
4.4
2.2
50.8
5.7
1.8
2.8
9.5
9.4
15.2
21.4
10.3
65.9
1.8
2.4
3.3
3.0
23.8
22.5
3.4
6.0
9.9
21.5
16.2
4.0
25.0
14.8
6.0
6.3
27.9
18.2
11.1
5.9
1.7
130

Educacin, promocin en el establecimiento
De los 169 establecimientos (151 del primer nivel y 18 del segundo nivel), en 135
como parte de la consejeria realizan el plan de parto. (Ver Tabla II-57)
Tabla II-57 Consejeria y modalidad de entrega a las gestantes.

(Total establecimientos = 169, 151 del primer nivel y 18 del segundo nivel)
Actividades de Consejera
Departamento
Plan
de
parto
Nutri
cin
Identificacin
Signos de
alarma
En caso de
cesrea y
sangre
SIS y plan
de
beneficios
Modalidad utilizada para la

consejera
en
durante la
durante
reuniones
visita
la
con las
domiciliari
atencin
gestantes
a
Amazonas
13
14
14
11
14
14
Apurimac
14
14
14
14
10
14
13
Ayacucho
15
20
20
10
20
10
Cajamarca
21
22
22
17
21
22
20
Cusco
16
16
16
14
16
13
Huancavelica
17
17
18
16
18
17
15
Huanuco
17
18
18
12
17
10
18
12
Puno
20
20
20
19
20
11
20
20
Ucayali
135
149
150
103
128
66
149
115
Todo el mbito
Equipamiento [fundamentalmente primer nivel] e insumos de laboratorio
En 139 de los 151 establecimientos del primer nivel visitados se ubico equipamiento
completo para hacer exmenes de hemoglobina (espectrofotmetro o fotmetro o
hemoglobinometro mas centrifuga) y examen completo de orina (microscopia mas
centrifuga). En Ayacucho, Cajamarca y Cusco todos los establecimientos
seleccionados disponen del equipo, en los dems departamentos entre 1 a tres
establecimientos tuvieron dficit de estos equipos. Sin embargo, en cuanto a otros
atributos referidos al estado de operatividad y estado de conservacin, los
porcentajes estn muy por debajo de 100% que es el estndar. En todo el mbito
solo 74% se encontraban operativos y 50% en buen estado de conservacin, en 4
de los 9 departamentos el estado de conservacin fue menor a 50%. De otra parte
un porcentaje de equipos, que vario entre 2 y 10% se ubico en el almacn. (Ver
Tabla II-58)
De otra parte, al momento de la visita, solo en 92 de los 151 establecimientos tenan
insumos para realizar la prueba de hemoglobina. En 23 por problemas logsticos, en
tres por problemas de dinero y en 33 por no utilizar esta prueba. Cajamarca es el
departamento con mayor dficit de insumos (Ver Tabla II-59)
131

Tabla II-58 Disponibilidad e equipos para realizar la pruebas de hemoglobina y

examen de orina.
Departamento
Hb
Ex
Orina
Operativ
o
(%)
AMAZONAS (14 estab)

APURIMAC (14 estab)
AYACUCHO (21 estab)
CAJAMARCA (22 estab)
CUSCO (16 estab)
HUANCAVELICA (18 estab)
HUANUCO (18 estab)
PUNO (20 estab)
UCAYALI (8 estab)
Total ambito
11
13
21
19
16
16
17
19
7
139
11
13
21
19
16
16
17
19
7
139
63.3
84.0
79.1
78.9
69.0
78.6
74.4
77.5
66.7
74.6
Estado
conserva
cin
(%)
34.5
76.0
42.2
26.3
66.7
70.4
37.2
75.0
25.0
50.4
En
Almacn
(%)
10.0
0.0
2.2
2.6
2.3
0.0
2.3
0.0
8.3
3.1
Antiged
ad
promedio
aos
7.9
3.9
7.4
9.2
6.2
4.6
7.4
9.2
8.9
7.2
Fuente Estudio de prefactibilidad

Elaboracin PAR Salud
Tabla II-59 Disponibilidad de insumos para hacer las pruebas bsicas de

hematologia establecidas en la APN
AMAZ
ONAS
(14
estab)
Para determinacin de grupo sanguneo
Si tiene
13
No tiene por problema logstico
1
No utiliza la prueba
Para determinacin de factor Rh
Si tiene
12
2
Para determinacin de hemoglobina
Si tiene
10
2
No por falta dinero
2
.
APURI
MAC
(14
estab)
AYAC
UCHO
(21
estab)
13
20
13
20
1
6
2
2
4
CAJAMA
RCA (22
estab)
CUSCO
(16 estab)
HUANCAVELICA
(18 estab)
18
1
3
16
14
16
18
1
3
19
1
8
4
10
5
10
HUANUC
O (18
estab)
PUNO
(20
estab)
UCAYAL
I (8
estab)
Total
(151
Estab)
18
17
2
1
137
4
10
18
17
2
1
135
5
11
9
1
13
2
4
4
13
2
1
4
92
23
3
33
4
13
5

Infraestructura [Fundamentalmente primer nivel]
Examinando los espacios que se utilizan principalmente para la atencin de la gestante,

como son el consultorio de la atencin de la mujer, los servicios higinicos respectivos, la
sala mltiple o ambiente comunitario y el laboratorio, en todos los departamentos se ubican
establecimientos con dficit de espacios respecto del rea estndar (Ver Grfico II-65).
Considerando un margen de +/- 1.5 metros cuadrados, en Cajamarca, Puno y Ucayali se
ubican los mayores dficits de espacios, mientras en Huancavelica habra dficit de reas en
solo dos establecimientos. Un anlisis con mayor detalle de las condiciones de
infraestructura se presenta en el Anexo Diagnsticos Regionales.
La distribucin de espacios, es decir la proporcin de rea construida asignada a cada

unidad es marcadamente heterognea entre los establecimientos de una misma categora.
En algunos establecimientos el rea de consultorios representa el 10% del total del rea
construida, mientras en otros alcanza a ser el 60%. Estas marcadas diferencias se observan
en departamentos como Amazonas, Ayacucho, Cajamarca, Huancavelica y Huanuco. (Ver
Grfico II-66)
La condicin de la edificacin, posiblemente resultado de los tiempos y procesos de

construccin, es muy heterogneo al interior de cada establecimiento. Esta heterogeneidad
132

se traduce en que las unidades productoras de servicios, en este caso consulta externa,
fsicamente no este integrado. En Amazonas, los consultorios estn distribuidos hasta en
siete bloques diferentes de construccin, y cada bloque con diferente antigedad y con
estructuras diferentes. (Ver Tabla II-60)
Grfico II-65. Dficit de espacios en los ambientes destinados al consultorio de la

mujer, servicios higinicos, sala mltiple o comunitaria y laboratorio.
Amazonas
Apurimac
Ayacucho
Departamento: AMAZONAS (14 estab)
Departamento: AYACUCHO (21 estab)
Departamento: APURIMAC (14 estab)
HOSP CHUQUIBAMBILLA /I-4

/Urb
CS OCALLI /I-3 /Urb

CS LUYA /I-3 /Urb
HOSP APOYO CANGALLO /I-4 /Urb

HOSP APOYO SAN MIGUEL /I-4 /Urb
CS PAMPACHIRI /I-2 /Urb
CS PALMA PAMPA /I-3 /Rur

CS HUANCAPI /I-3 /Urb
CS NIEVA /II-1 /Urb
HOSP CHALHUANCA /I-4 /Urb
CS MENDOZA /I-3 /Rur
CS SIVIA /I-3 /Urb

PS CHUNGUI /I-2 /Urb
CS URIPA /I-3 /Urb
PS LOS LICENCIADOS /I-3 /Urb
CS LEYMEBAMBA /I-3 /Urb

CS GALILEA /I-3 /Urb
CS LAMUD /I-3 /Urb
CS BAGUA GRANDE(HOSP DE APOYO
SANTIAGO APOSTOL) /II-1 /Urb
CS TAMBOBAMBA /I-4 /Urb
Establecimiento
Establecimiento
Establecimiento
CS HUAMPAMI /I-4 /Urb
CS HAQUIRA (afilia) /I-4 /Urb

PS CHALHUAHUACHO /I-3 /Urb
CS HUANCARAY /I-3 /Urb
CS CURAHUASI /I-4 /Rur
CS PEDRO RUIZ GALLO /I-3 /Urb
CS QUEROBAMBA /I-3 /Urb

CS HUANCASANCOS /I-3 /Rur
HOSP APOYO SAN FRANCISCO /I-4 /Urb
CS VILCASHUAMAN /I-3 /Urb
HOSP APOYO HUANTA /II-1 /Rur
HOSP APOYO CORACORA /II-1 /Urb
HOSP APOYO PAUSA /I-3 /Urb
CS CHONTACA /I-2 /Urb
CS HUACCANA /I-3 /Urb
CS CHIRIACO /I-3 /Urb
CS PUTACCA /I-3 /Rur

CS TAMBO /I-3 /Urb
CS COYLLURQUI /I-3 /Urb
CS LONYA GRANDE /I-3 /Urb
CS PARAS /I-3 /Urb

HOSP APOYO PUQUIO /II-1 /Urb
CS PP JJ CENTENARIO /I-4 /Urb
CS TINGO /I-3 /Urb
CS SAN JOSE DE SECCE /I-3 /Urb
HOSP ANTABAMBA /I-4 /Urb
P.S TAYUNTSA /I-1 /Rur
-6,00
-4,00
-2,00
0,00
2,00
CS SAN JUAN BAUTISTA /I-3 /Urb
4,00
-4,00
Diferencia promediode area respecto I-3
-2,00
0,00
2,00
4,00
6,00
-15,00
8,00
Cajamarca
Cusco
Departamento: CAJAMARCA (22 estab)
CS ANCO /I-3 /Rur

CS LIRCAY /I-4 /Urb
CS URUBAMBA /I-4 /Urb
CS CHURCAMPA /I-4 /Rur
HOSP APOYO CHOTA /II-1 /Urb
CS CALCA /I-4 /Urb
Establecimiento
CS SAN IGNACIO /I-4 /Urb

CS SAN JOSE DE LOURDES /I-3 /Urb
HOSP APOYO SAN JAVIER BELLAV /II-1 /Urb
HOSP BAMBAMARCA /I-4 /Urb
CS JOSE SABOGAL /I-3 /Urb
HOSP APOYO CAJABAMBA /I-4 /Urb
CS MIGUEL IGLESIAS /I-2 /Urb
HOSP APOYO CELENDIN /I-4 /Urb
CS MORRO SOLAR /I-4 /Urb
CS COLCABAMBA /I-4 /Urb
CS YAURI /I-4 /Urb
Establecimiento
CS SAN MIGUEL /I-4 /Urb
Establecimiento
10,00
CS HUANDO /I-3 /Urb
CS YANAOCA /I-4 /Urb
CS SAN PABLO /I-4 /Urb
5,00
Departamento: HUANCAVELICA (18 estab)
CS PAUCARTAMBO /I-4 /Urb
CS SANTO TOMAS /I-4 /Urb
0,00
CS PAMPAS /I-4 /
CS BELEMPAMPA /I-4 /Urb
CS SAN MARCOS /I-4 /Urb

HOSP APOYO CHILETE /I-4 /Urb
-5,00
Huancavelica
Departamento: CUSCO (16 estab)
CS LLUCHUBAMBA /I-2 /Urb
-10,00
Diferencia promedio de area respecto I-3
CS PARURO /I-4 /Urb

CS URCOS /I-4 /Urb
CS PILCOPATA /I-4 /Urb
CS PUCYURA /I-4 /Rur
CS QUEBRADA /I-4 /Rur
CS SALCABAMBA /I-2 /Urb

CS QUICHUAS /I-2 /Urb
CS PAUCARBAMBA /I-3 /Urb
CS CCASAPATA /I-3 /Rur
CS CASTROVIRREYNA /I-4 /Urb
CS SANTIAGO DE CHOCORVOS /I-2 /Urb
CS ACOBAMBA /I-4 /Urb
CS PISAC /I-4 /Urb
CS SECCLLA /I-3 /Urb
CS SANTA CRUZ /I-4 /Urb

CS TACABAMBA /I-4 /Urb
CS SANTO TOMAS /II-1 /Urb
CS BAOS DEL INCA /I-4 /Urb
CS KITENI /I-4 /Urb
HOSP SANTA MARIA DE CUTERVO /I-4 /Urb
CS SURCUBAMBA /I-3 /Urb

CS HUAYTARA /I-4 /Urb
CS QUIMBIRI /I-4 /Urb
CS PAUCARA /I-3 /Urb
CS PUCARA /I-2 /Urb
CS OCONGATE /I-4 /Urb
PS SIMON BOLIVAR /I-2 /Urb
-10,00
-5,00
0,00
5,00
CS YAULI /I-3 /Urb
-15,00
-10,00
-5,00
0,00
-4,00
Huanuco
CS SAN ANTON /I-3 /Urb
CS PUERTO INCA /I-4 /Urb
CS DESAGUADERO /I-4 /Urb
2,00
4,00
6,00
8,00
Ucayali
Departamento: PUNO (20 estab)
CS APARICIO POMARES /I-3 /Urb
0,00
Puno
Departamento: HUANUCO (18 estab)
-2,00
Departamento: UCAYALI (8 estab)
CS MASISEA /I-4 /Urb
CS ACORA /I-3 /Urb
CS CHAVIN DE PARIARCA /I-2 /Urb
CS SAN GABAN /I-2 /Urb
PS TOURNAVISTA /I-3 /Urb
CS ATALAYA /I-4 /Urb
HOSP SAN MARTIN DE P MACUSANI /I-4...
CS PANAO /I-3 /Urb

HOSP LAMPA /I-4 /Urb
CS SAN FERNANDO /I-3 /Rur
PS CODO DEL POZUZO /I-3 /Urb

CS CARLOS SHOWING FERRARI /I-4 /Urb
CS AMBO /I-4 /Urb

CS AUCAYACU /I-4 /Urb
CS BAOS /I-3 /Urb
Establecimiento
CS SAN JUAN DEL ORO /I-3 /Urb
Establecimiento
Establecimiento
CS MONZON /I-3 /Urb

CS HUACRACHUCO /I-4 /Urb
HOSP APOYO JULI /II-1 /Urb

HOSP APOYO ILAVE /II-1 /Urb
HOSP APOYO SANDIA /I-4 /Urb
CS CRUCERO /I-3 /Urb
CS MAZOCRUZ /I-3 /Urb
HOSP LUCIO ALDAZABAL HUANCANE /II-1...
CS CONO SUR /I-4 /Urb
CS MARGOS /I-2 /Urb
CS IPARIA /I-2 /Urb
CS MONTE ALEGRE-NESHUYA
/I-2 /
CS SAN ALEJANDRO /I-3 /Urb
CS ISIVILLA /I-2 /Rur
HOSP LA UNION /I-4 /Urb

HOSP APOYO YUNGUYO /II-1 /Urb
CS CHAVINILLO /I-3 /Urb
CS PURUS /I-3 /Urb
CS MOHO /I-4 /Urb
HOSP LLATA /I-4 /Urb
HOSP CARLOS CORNEJO AZANGARO /II-...
CS HUACAYBAMBA /I-4 /Urb
CS ANANEA /I-3 /Urb
CS ACOMAYO /I-3 /Urb
CS AGUAYTIA /I-4 /Urb
HOSP SAN JUAN DE DIOS AYAVARI /II-1...
-5,00
0,00
5,00
10,00
-6,00
-4,00
-2,00
0,00
2,00
4,00
-6,00
-4,00
-2,00
0,00
2,00
4,00

133

Grfico II-66. Proporcin del rea asignado a consultorios respecto del rea total
construida.
Amazonas
Ayacucho
Apurimac

CS TAMBO /I-3 /Urb
CS SIVIA /I-3 /Urb
CS PARAS /I-3 /Urb
CS BAGUA GRANDE/II-1 /Urb
CS URIPA /I-3 /Urb
CS ANDARAPA /I-3 /Urb
CS NIEVA /II-1 /Urb
CS OCALLI /I-3 /Urb
CS LUYA /I-3 /Urb
CS LAMUD /I-3 /Urb
CS TINGO /I-3 /Urb
HOSP CHUQUIBAMBILLA /I-4 /Urb
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Cusco
Cajamarca
CS PUCARA /I-2 /Urb
CS PISAC /I-4 /Urb

CS KITENI /I-4 /Urb
CS PARURO /I-4 /Urb
CS CALCA /I-4 /Urb
CS URCOS /I-4 /Urb
Hunuco
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
10
20
30
40
50
Puno
HOSP LUCIO ALDAZABAL HUANCANE /II-1 /Urb
HOSP CARLOS CORNEJO AZANGARO /II-1 /Urb
CS ANANEA /I-3 /Urb
CS MOHO /I-4 /Urb
HOSP SAN JUAN DE DIOS AYAVARI /II-1 /Urb
HOSP SAN MARTIN DE P MACUSANI /I-4 /Urb
CS ACORA /I-3 /Urb
CS AMBO /I-4 /Urb

CS MARGOS /I-2 /Urb
CS PANAO /I-3 /Urb
CS BAOS /I-3 /Urb
CS CARLOS SHOWING FERRARI
CS MONZON /I-3 /Urb
60
70
80
90
100
70 80 90 100
Huancavelica
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
10 20 30 40 50 60
CS PAMPAS /I-4 /
CS LIRCAY /I-4 /Urb
CS YAULI /I-3 /Urb
CS SANTIAGO DE
CS ANCO /I-3 /Rur
CS HUANDO /I-3 /Urb
CS YAURI /I-4 /Urb
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Ucayali
CS PURUS /I-3 /Urb
CS IPARIA /I-2 /Urb
CS MONTE ALEGRE-NESHUYA /I-2 /
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
10
20
30
40
50
60
70
80

134
90
100

Tabla. 3.22 . Caractersticas de la edificacin de los consultorios

# Bloques
utilizados para
ubicar los
consultorios
AMAZONAS
(14 estab)
APURIMAC
(14 estab)
AYACUCHO
(21 estab)
CAJAMARCA
(22 estab)
CUSCO
(16
estab)
HUANCAVELICA
(18 estab)
HUANUCO
(18 estab)
PUNO
(20
estab)
UCAYALI
(8 estab)
11
10
13
Tipo Estructura
Aporticada
22
14
12
Alb. Armada
12
Alb. Confinada
Mixta
Adobe
12
34
11
15
13
10
12
16
12
21
Estado Estructura
Bueno
15
35
26
20
11
20
15
Regular
11
10
11
22
16
13
Malo
11
13
Tipo muros predominante

Ladrillo
16
37
36
27
31
35
15
Adobe
10
16
Adobon
Bloqueta
Pre-fabricado
Otros
I409 Estado del
muro
Bueno
15
31
21
16
25
17
Regular
15
20
11
24
18
10
12
16
Malo
21
1
1
10

Recursos humanos
Elevado ndice de rotacin anual de las obstetrices se observa en establecimientos de primer

nivel, siendo ms alto en aquellos de menor categora. En los establecimientos I-1, donde se
realiza la mayor cantidad de atenciones prenatales el ndice de rotacin es el mas alto
variando entre 4 a 7 cambios de obstetriz por ao. Asimismo, la rotacin de obstetrices
tambin es muy elevada en establecimientos que se ubican en reas geogrficas dispersas y
muy dispersas con valores alrededor de 6 a 8 rotaciones por ao. Estos valores contrastan
con los valores encontrados en las zonas mas concentradas que es de 2. (ver Tabla II-61)
En 135 de los 151 establecimientos se encontr disponibilidad de personal de laboratorio,

aunque en nmero de personas se identificaron 245. Esto podra estar indicando un
problema de distribucin del recurso humano antes que un dficit de personal. (Ver Tabla II62)
De otro lado, reconociendo que la disponibilidad esta influenciada por factores como el
rgimen laboral y los salarios. Respecto de la primera variable, el 53% del personal de
laboratorio esta bajo el rgimen laboral de contratado por servicios no personales, y
analizado por departamentos, en todos a excepcin de Puno, el numero de contratados es
mayor al numero de nombrados; y relacin con los salarios, se observan diferencias
importantes de departamento a departamento, y al interior de cada departamento segn la
135

condicin laboral. En Ayacucho, un contratado recibe un sueldo equivalente al 58% de la
remuneracin de un nombrado y al 53% del sueldo de un contratado bajo el Rgimen
privado de la Ley 728. (Ver Tabla II-62)
Tabla II-61. ndice anual de rotacin de obstetrices. 2005.

AMAZ
ONAS
Ubicacin geogrfica
del establecimiento
APURI
MAC
AYAC
UCHO
CAJAM
ARCA
CUS
CO
HUANCA
VELICA
HUAN
UCO
PU
NO
UCA
YALI
DEPART
AMENTO
1 - 6 Hab/Km2
11
11
6 - 24 Hab/Km2
24 - 60 Hab/Km2
60-120 Hab/Km2
120 40 Hab/Km2
> 240 Hab/Km2
I-1
I-2
I-3
I-4
3
Fuente: Base de datos del SIS.
Categora
Tablas 3.24. Disponibilidad de personal de laboratorio en los establecimientos

seleccionados (Total =151 establecimientos del primer nivel)
Departamento
AMAZONAS (14 estab)

APURIMAC (14 estab)
AYACUCHO (21 estab)
CUSCO (16 estab)
HUANCAVELICA (18
estab)
HUANUCO (18 estab)
PUNO (20 estab)
UCAYALI (8 estab)
Total ambito
#
Establecimie
ntos con
personal de
laboratorio
14
13
18
19
16
12
18
19
6
135
Numero de personal de laboratorio

disponible
Nombrad
Rgimen
Contrata
o Ley
privado
Total
do
276
Ley 728
4
2
17
23
4
1
13
18
13
2
29
44
22
3
24
49
5
7
14
26
5
8
23
7
91
2
6
1
-24
8
10
11
4
130
15
24
35
11
245
Sueldo promedio mensual en nuevos soles.

Nombrado
Ley 276
Rgimen
privado Ley 728
Contratado
995
980
1,390
946
1,031
525
550
1,516
866
652
612
600
814
569
814
993
1,174
1,395
1,003
1,090
622
400
--
737
660
768
725
Fuente: Estudio de prefactibiliddad

Medicamentos
La disponibilidad de los dos productos farmacuticos (acido flico y la sal ferrosa) que deben
ser administrados de rutina y con fines preventivos al 100% de las gestantes, en las zonas
dispersas y muy dispersas es irregular. En el Grfico II-67 se ha trazado el comportamiento
de la disponibilidad de ambos productos durante un periodo de 36 meses (2003-2005). En
Amazonas, Cajamarca y Huanuco, la mayor parte del tiempo estuvo por debajo del umbral
mnimo (dentro de la franja de alerta o inclusive por debajo). En los otros departamentos, se
dan periodos de elevados mrgenes de sobrestock con periodos de substock.
A diferencia de lo observado con los productos farmacuticos de uso preventivo, con los
antibiticos de eleccin para el manejo de las infecciones ms comunes durante el embarazo
(nitrofurantoina y el metronidazol), no se observa problemas de disponibilidad en los
establecimientos ubicados en reas dispersas y muy dispersas, por el contrario el problema
es el exceso de medicamento. El metronidazol alcanzo niveles de sobrestock de hasta 54
136

veces el consumo promedio mensual, y la nitrofurantoina hasta 14 veces. El mayor problema
del exceso de medicamentos es el alto riesgo de expiracin del producto, con lo cual, en
caso de usarlo deja de ser eficaz o incluso tiene efectos adversos. (Ver Grfico II-68)
En los 151 establecimientos visitados, la variacin de precios para los antibiticos alcanza
ser hasta de 1600% ms respecto del precio mas bajo encontrado. Esta variacin se da
entre departamento y departamento, y a su vez al interior del departamento entre
establecimiento y establecimiento. Por ejemplo la nitrofurantoina va desde 0.1 hasta 0.5 de
sol por tableta. (Ver Tabla II-63)
Grfico II-67 Razn del Stock/Uso de Sal Ferrosa +Acido Flico (Tabletas) en
establecimientos de salud ubicados en reas dispersas y muy dispersas (menor a 6
Hab/Km2) por departamento
AMAZONAS
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
CUSCO
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
HUANCAVELICA
PUNO
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
HUANUCO
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
CAJAMARCA
APURIMAC
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
UCAYALI
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
AYACUCHO
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Fuente Base de datos SISMED

137

Grfico II-68 Razn del Stock/Uso de medicamentos de uso preventivo (Sal Ferrosa
+Acido Flico) vs de uso recuperativos (Nitrofurantoina, Metronidazol) en
establecimientos ubicados en reas dispersas y muy dispersas (menor a 6 Hab/Km2).
Ambito PARSalud II.
56
SAL FERROSA + ACIDO FOLICO TAB
NITROFURANTOINA TAB
METRONIDAZOL TAB
Lim Inf
Lim Sup
52
48
44
40
36
32
28
24
20
16
12
8
4
200301
200302
200303
200304
200305
200306
200307
200308
200309
200310
200311
200312
200401
200402
200403
200404
200405
200406
200407
200408
200409
200410
200411
200412
200501
200502
200503
200504
200505
200506
200507
200508
200509
200510
200511
200512
Fuente Base de datos SISMED. Elaboracin PAR Salud
Tabla II-63 Valores mximos y mnimos del precio de venta de medicamentos de uso en la
atencin de la Gestante. mbito PARSalud II
AMAZO
NAS
(14
estab)
APURI
MAC
(14
estab)
AYACU
CHO
(21
estab)
CAJA
MAR
CA
(22
estab
CUSCO
(16
estab)
HUANCAV
ELICA (18
estab)
HUANU
CO (18
estab)
PUN
O (20
estab
UCAYALI
(8 estab)
Amoxicilina tab 500 mg

Precio Mnimo
0.1
0.1
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
Precio Mximo
0.5
0.2
0.3
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
Razn (max/min)
3.6
1.5
1.8
1.3
1.2
1.1
1.2
Cefalexina tab 500 mg

Precio Mnimo
0.3
0.5
0.8
0.4
0.5
0.4
Precio Mximo
0.4
0.5
0.8
0.9
0.6
0.6
1.1
1.1
2.5
1.1
1.5
Precio Mnimo
0.2
0.1
0.1
0.1
0.1
0.4
0.1
0.1
0.5
Precio Mximo
3.2
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
16
Razn (max/min)
Nitrofurantoina tab 100
mg
Razn (max/min)
Sal Ferrosa + Ac. Folico
tab
0.7
0.5
5.4
Precio Mnimo
0.1
0.1
0.1
0.1
0.9
0.1
0.1
0.1
0.1
Precio Mximo
0.1
0.2
0.2
0.4
0.1
0.1
0.3
0.1
1.1
1.1
Razn (max/min)
1
2
138

Gestin y Organizacin
Parte esencial de la organizacin del servicio son los tiempos y recursos humanos
asignados a la prestacin del servicio. En las tablas 3.26 y 3.27, se evala los tiempos y
recursos humanos involucrados en la atencin prenatal, examen PAP y en la visita
domiciliaria en los 151 establecimientos del primer nivel visitados.
Se identifico una alta variabilidad en la organizacin para realizar la atencin prenatal. Esta
variabilidad se observa de departamento a departamento y entre los establecimientos de un
mismo departamento. En unos establecimientos se diferencia los tres momentos (admisin,
triaje, consulta), pero en otros no es posible diferenciarlos, as mismo el recurso humano que
participa en cada uno de los momentos es muy variable: en unos solo participa una persona
por etapa, en otros son dos, en algunos incluye la participacin de personal administrativo,
en otros todas las etapas es realizado por una sola persona.(Ver el Anexo Diagnostico
Regional)
En promedio, el tiempo dedicado a la etapa admisin es elevado respecto del estndar de

cinco minutos, y en varios departamentos esta etapa dura igual o mayor al utilizado en el
triaje. As, del tiempo total que dura la atencin prenatal, aproximadamente 50% esta
dedicado para admisin y triaje, y entre 20 a 40 minutos es para la atencin misma del
control prenatal. En promedio entre 38 a 65 minutos es el tiempo total utilizado por cada
atencin prenatal. (ver Tabla II-64)
El profesional que participa predominantemente en la atencin prenatal es la obstetriz, aun

cuando existe presencia de medico. En general el tiempo promedio dedicado por cada uno
de estos profesionales es alrededor de los 20 a 24 minutos.
En tres departamentos se identifico que en ciertos establecimientos participa el promotor de

salud en la atencin prenatal (posiblemente con la etapa de admisin).
En 7 de los 9 departamentos personal administrativo participa de la atencin prenatal,

dedicando entre 5 a 21 minutos de tiempo. Posiblemente el principal factor que explica los
tiempos prolongados que demora la admisin sea la organizacin del archivo de historias
clnicas, y en general, tambin del proceso de archivamiento de otra documentacin que es
imprescindible para la atencin del paciente (formato de afiliacin al SIS y otros mas)
Los tiempos de admisin, y general la mayor duracin de la atencin prenatal se explica por
la amplia variedad de formatos utilizados para registrar informacin. En el proceso de
registro tres son las caractersticas que se observan reiteradamente: elevada redundancia en
el registro de los mismos datos, numerosos formatos con diferente estructura para registrar
datos, ausencia de estndares de codificacin de datos. La variabilidad no solamente es
entre departamento y departamento, sino tambin lo es de establecimiento a
establecimiento, es muy frecuente el uso de cuadernos con estructura de captura de datos
diseados por el propio personal y de libros con estructuras preimpresas. Solamente para la
atencin de control prenatal se identifico hasta 16 documentos diferentes a ser llenados por
cada prestacin, el promedio oscila entre 7 y 9 formatos diferentes. (Ver el Anexo
Diagnostico Regional)
139

Tabla II-64 Tiempo promedio utilizado en la atencin del control prenatal, examen
PAP y visita domiciliaria. mbito PARSalud II.
Control prenatal
Departamento
1
Examen PAP
Total
Total
Visita
domiciliaria
AMAZONAS
10
11
24
45
10
11
25
46
28
APURIMAC
10
10
29
49
11
10
19
40
43
AYACUCHO
10
10
25
45
11
11
17
39
30
CAJAMARCA
10
23
41
15
30
31
CUSCO
24
41
17
32
43
HUANCAVELICA
26
42
20
36
48
HUANUCO
13
11
28
52
13
10
17
40
141
PUNO
13
10
42
65
12
21
42
94
UCAYALI
8
8
22
38
7
7
20
34
35
Nota: La duracin de la atencin fue medido considerando tres momentos: la columna 1 corresponde a la admisin, la 2
al triaje y la 3 a la atencin misma.
Tabla II-65 Tiempo promedio utilizado segn tipo de categora ocupacional en la

atencin del control prenatal, examen PAP y visita domiciliaria. mbito PARSalud
II.
AMAZ
ONAS
APURI
MAC
AYAC
UCHO
CAJAM
ARCA
CUSC
O
HUAN
CAVEL
ICA
HUAN
UCO
PUNO
UCAY
ALI
Mdico
26
28
22
23
24
27
25
23
19
Enfermera
19
25
20
12
28
30
21
Obstetriz
21
22
21
22
19
19
26
25
17
Tcn. en salud
10
11
11
11
16
Prom. de salud
13
10
Pers. Adminit.
15
11
21
17
Otros
15
25
10
30
Mdico
18
23
16
13
20
30
14
Enfermera
10
10
13
Obstetriz
22
17
17
13
16
19
17
15
18
Tcn. en salud
10
11
12
11
Prom. de salud
Pers. Adminit.
15
11
21
15
.
25
Control prenatal
Examen PAP
Otros
Visita domiciliaria
Mdico
30
34
41
30
44
30
20
45
Enfermera
33
44
27
39
50
30
140
148
30
Obstetriz
28
43
30
31
46
50
135
94
35
Tcn. en salud
34
43
33
27
41
21
180
86
36
Prom. de salud
30
20
40
30
35
30
Pers. Adminit.
Otros
Prom. Salud=Promotor de salud
Pers. Adminit=Personal administrativo
Tecn. en Salud= Tcnico en salud.
20
60
140

Capacidad financiar el servicio
El principal gasto de bolsillo en salud que realizan las MEF cuando consulta por
cualquier enfermedad es en medicamentos, inclusive aquellas afiliadas al SIS o EsSalud.
El 82% de las MEF residentes en el mbito de PARSalud II que consultaron, reportaron
haber realizado gasto directo de bolsillo. (Ver Tabla II-66).
La afiliacin a un seguro, sea SIS o EsSalud, reduce la probabilidad de realizar gasto de

bolsillo, pero no lo suficiente. En todos los departamentos las afiliadas al SIS reportaron
un menor porcentaje de gasto bolsillo en comparacin con las afiliadas a EsSalud y con
aquellas que no tienen ningn sistema de aseguramiento; sin embargo, en varios de los
departamentos entre el 40% y el 50% de las afiliadas al SIS tuvieron que realizar pagos
por concepto de medicamentos. (Ver Tabla II-66 ).
El principal efecto protector de la condicin de aseguramiento es en relacin al gasto de

bolsillo por concepto de pagos por la consulta. Los proporcin de MEF afiliadas al SIS
que reporto haber realizado algn pago por concepto de consultas fue menor al
10%.(Ver Tabla II-66).
En promedio por cada consulta gastan 49 soles por concepto de medicamentos, sin
embargo las variaciones son amplias, en caso de las afiliadas al SIS va de 15 soles a 59
soles; y en los no afiliados, va de 22 a 52 soles (Ver Tabla II-67). En el estudio realizado
recientemente con observacin directa y seguimiento de gestantes, se identifica que en
el 100% de casos los pacientes compran medicamentos o dentro del propio
establecimiento o en farmacias particulares.
El alto porcentaje de afiliadas al SIS que realizan gasto de bolsillo, refleja posiblemente
una situacin de tensin entre el costo unitario de produccin en el punto de entrega de
la atencin y el monto de reembolsado por el SIS. La marcada variabilidad (500%) de
precios de medicamentos al publico en establecimientos de un mismo departamento
(Ejemplo Nitrofurantoina desde 0.1 hasta 0.5), refleja que aun tratndose del gasto
variable, existen costos ocultos que al ser agregados al costo base del medicamento, se
configura un amplio espectro de precios para un mismo medicamento en el punto de
entrega. Esta situacin al ser contrastado con una sola tarifa nacional establecido por el
SIS (15 soles por APN), en algunos caso tal monto cubrir el costo variable de la
atencin, pero en otros ser marcadamente deficitaria; y en estas circunstancias,
posiblemente los costos adicionales son trasladados al usuario o se deja de entregar el
medicamento, sobretodo si se trata de productos farmacuticos con fines preventivos
(Ejemplo Sal ferrosa y cido Flico).
Grfico II-69. Cobertura de afiliacin al SIS y a EsSalud segn edad. 2004-2005

Nacional
Lima Metropolitana
100
100
Afiliado al SIS
Afiliado al SIS
Afiliado EsSalud
90
80
80
70
Afiliacin (%)
70
60
50
40
60
50
40
30
30
20
20
10
10
0
>=85
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
35-39
40-44
30-34
25-29
15-19
20-24
5-9
10-14
>=85
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
35-39
40-44
30-34
25-29
15-19
20-24
5-9
10-14
0-4
0-4
Afiliacin (%)
Afiliado EsSalud
90
Grupos etareo
Grupos etareo
141

Ambito PARSalud II
Afiliacin por tipo de Seguro en

Mujeres en edad frtil
100
Afiliado al SIS
Afiliado EsSalud
90
80
Afiliacin (%)
70
60
50
40
30
20
10
>=85
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
35-39
40-44
30-34
25-29
15-19
20-24
5-9
10-14
0-4
Ambito
Urbano
Rural
Quintiles
1
2
3
4
5
EsSalud
(%)
SIS
(%)
Privado
(%)
19.8
3.8
7.9
16.3
1
0
0.5
1.2
3.5
8.8
28.5
16.3
16.8
16.5
11.9
6.3
0
0
0.1
0.2
1.4
Grupos etareo
Fuente: ENAHO 2004,2005. INEI.
Tabla II-66 Proporcin de Mujeres MEF que reportaron gastos durante la consulta. (100%=
Total hogares con alguna MEF enferma y que consult)
Consultas
pagadas por
Hogar
Total mbito
Consultas
pagadas por
Seguro
Medicinas
pagadas por
Hogar
Medicinas
pagadas por
Seguro
Anlisis
pagados por
Hogar
Anlisis
pagados por
Seguro
40.3
33.1
82
12.7
53.5
41.7
Amazonas
EsSalud
Seguro Integral de Salud
No afiliado a ningn
sistema
15.6
74
58.8
39.5
11.8
88.2
6.5
88
43.5
50.8
20
80
36.9
31.3
93.9
2.7
77.1
17.1
Apurimac
EsSalud
No afiliado a ningn
sistema
20.4
78.5
44.5
52.9
14.8
81.5
3.9
94.8
12.4
86.2
6.9
93.1
86.9
7.2
91.7
3.8
83.8
5.4
Ayacucho
EsSalud
No afiliado a ningn
sistema
13.2
67.9
47.8
49.3
11.1
88.9
10.6
78.8
32.9
57.3
17.6
82.4
49
12.6
77
5.7
88.9
7.4
Cajamarca
EsSalud
No afiliado a ningn
sistema
10.9
43.5
71.1
23.7
60
20
7.3
68.3
39.6
38.7
25
75
31.5
1.8
69.6
0.3
77.8
16.7
Cusco
EsSalud
No afiliado a ningn
sistema
17.5
57.9
63.7
33
21.4
78.6
5.3
89.5
36.8
60.3
22.2
77.8
58.8
94.4
1.6
79.2
12.5
9.5
76.2
46.3
53.7
100
2.4
97.6
23.9
76.1
100
47.1
28.7
94
3.3
66.7
Huancavelica
EsSalud
No afiliado a ningn
sistema
142

Consultas
pagadas por
Hogar
Consultas
pagadas por
Seguro
Medicinas
pagadas por
Hogar
Medicinas
pagadas por
Seguro
Anlisis
pagados por
Hogar
Anlisis
pagados por
Seguro
Huanuco
EsSalud
No afiliado a ningn
sistema
15.5
62.1
65.9
29.5
100
8.8
87.7
41.9
46.2
40
60
35.5
19.3
85.6
1.2
69.2
23.1
12.8
57.4
70.3
29.7
42.9
57.1
95.8
50
50
100
43.1
5.9
96.7
0.6
87.5
12.5
Puno
EsSalud
No afiliado a ningn
sistema
Ucayali
EsSalud
No afiliado a ningn
sistema
Fuente: ENAHO 2004,2005
12.7
81.8
59
40
16.7
83.3
10.8
89.2
45.9
49.2
33.3
50
64.1
13.7
94.9
2.8
69
24.1
Tabla II-67 Gasto promedio de bolsillo en salud.

Gasto
bolsillo
individual
salud S/.
Promedio
Gasto
individual en
medicinas
S/.
Promedio
% Gasto de
bolsillo en
medicinas
% Gasto en
Salud Respecto
del Gasto Total
del Hogar
Ambito del Programa

Amazonas
63.9
49.1
86.4
14.5
71
59.1
94.2
20.8
No afiliado a ningn sistema

Apurimac
62.3
51
87.2
19.1
39
22.8
88.6
11.8

Ayacucho
68.5
43.5
77.4
13.6
33.5
24.1
88.5
10.7

Cajamarca
55.8
34.7
80
12.6
36
47.5
93.4
17.6

Cusco
56.7
40
86.4
18.5
Programa PARSalud Fase II
25.1
22.5
88.9
8.2

Huancavelica
50.7
33.9
79.5
13.3
15.3
20.3
99.3
6.5

Huanuco
34.9
22.7
86.9
11.1
25
18.1
90.3
9.6

Puno
40.1
22.4
84.7
11.5

Ucayali
Fuente: ENAHO 2004.
17.2
15.3
89.8
9.8
48.7
34.2
81.7
12.5
46.9
40.4
91.5
12.5
69.1
52.4
85.8
15.2
143

Factores asociados al Gobierno

Regulacin de la prestacin
Gua de atencin prenatal
Debido al fenmeno de asimetra en la prestacin de servicios de salud que se
establece entre usuarios y proveedores de la atencin, y a las tensiones que se generan
entre financiadores y prestadores, la regulacin en la prestacin de la atencin es
imprescindible. Especficamente la atencin prenatal, al ser un paquete que engloba
una lista de intervenciones que se dan en diferentes momentos y por diferentes
prestadores, la regulacin debe tener precisin en cuanto a las formas de realizar la
atencin (quien realiza, donde lo realiza) y el contenido del paquete. Un mayor nmero
de intervenciones no costo-efectivas, tal como fue estudiado por OMS al comparar
varios modelos de atencin prenatal, deteriora la eficacia del control prenatal. Es decir al
realizar muchas intervenciones, los costos se incrementa de tal manera, que al final,
para ninguna de las intervenciones eficaces fue posible alcanzar el 100%. El modelo del
control prenatal aparece las primeras dcadas del siglo 20 en pases industrializadas, y
versiones adaptadas fueron promovidas y extendidas a los dems pases hasta
alcanzar su universalizacin. Al finalizar el siglo 20, los modelos de atencin prenatal
que adoptaron los diferentes pases es diverso resultado de la acumulacin de una
amplia gama de pruebas de screening utilizadas aun sin conocer su relacin costoefectividad, pero si incrementado costos y con el consiguiente deterioro de la calidad
misma del control prenatal. A continuacin se presenta ciertos puntos del modelo de
APN nacional, que al ser comparado con el nuevo de APN recomendado por OMS y con
otro modelo de APN desarrollado en base a evidencias, requieren ser rigurosamente
actualizados en base a evidencias, esto debido al impacto en los costos de la APN y
tambin por su eficacia.
Respecto de la frecuencia, el modelo OPS recomienda 4 mientras el modelo nacional

recomienda 6.
Respecto del oportunidad, la norma nacional indica antes de las 22 semanas, OPS
recomienda la primera visita antes de las 12 semanas, y el modelo britnico, basado en
una exhaustiva revisin de evidencias y luego de reconocer cuales son las ventanas
criticas en el crecimiento del feto, recomienda antes de las 12 semanas.
Luego de la presentacin en la seccin 2, de la relevancia e impacto (bajo peso al nacer

y parto pretermino) que tiene en la salud del nio el diagnostico de anemia de la madre
lo mas temprano posible del embarazo, la discrepancia encontrada, entre la
recomendacin nacional que indica una prueba de hemoglobina la primera visita (antes
de las 22 semanas) y otra entre 37 y 40 semanas; mientras la britnica, recomienda una
antes de las 16 semanas y otra antes de las 28 semanas, es de relevancia ser revisada
y actualizada en la gua nacional.
Sobre la ecografa, la norma nacional indica 3 ecografas (con ***** advierte: La

ecografa slo debe ser empleada cuando existan dudas en la edad gestacional o se
presenten factores de riesgo durante la atencin prenatal), la gua Britnica, al respecto
recomienda como buena practica una primera ecografa entre 10 y 13 semana, y una
segunda ecografa a las 20 semanas para detectar anomalas estructurales, pero
tambin seala, no utilizar rutinariamente despus de las 24 semanas
En cuanto a realizar exmenes de rutina para la deteccin de diabetes gestacional, la

norma indica dos, mientras en la gua Britnica no se recomienda realizar de rutina este
examen.
144

La gua Britnica no recomienda de rutina realizar recuento de movimientos fetales,

auscultar la frecuencia cardiaca y el examen plvico por su muy baja capacidad
predictiva.
La administracin de rutina de suplemento de hierro con fines profilcticos no esta

recomendado en modelo de varios otros pases, solo se administra en caso de anemia
por deficiencia de hierro. Al respecto organizaciones como OMS, UNICEF, y en otras
publicaciones, se contina con la recomendacin de administrar rutinariamente sales
ferrosas a gestantes residentes en pases en desarrollo, bajo la premisa que en estos
lugares es muy alta la prevalencia de anemia en MEF y en gestantes. Sin embargo, es
creciente las investigaciones que documentan los efectos adversos del exceso de hierro
en gestantes, el mas conocido es la induccin de la diabetes gestacional.
Ante la reconocida situacin, que en muchos pases se han implementado a escala

nacional intervenciones no eficaces y de baja relacin costo-efectividad, hoy se
promueve como paso previo a desplegar una intervencin a gran escala, la revisin
exhaustiva de las evidencias que sustentan tal decisin. En tal sentido, en los ltimos
aos en varios pases desarrollaron amplias revisiones de evidencias y redisearon sus
modelos de atencin prenatal, y un atributo de buena practica de gobierno de la
autoridad sanitaria, es el desarrollo de normas tcnicas basado en evidencias. En la gua
de atencin prenatal que publica la autoridad sanitaria del Reino Unido, cada
intervencin incluida en el paquete este rigurosamente sustentado por evidencias, y a su
vez, cada evidencia es clasificada segn calidad. La Gua Nacional, en la revisin no es
posible identificar la literatura que sustenta cada una de las pruebas recomendadas y la
calidad de las evidencias que lo sustentan.
Resultado de las iniciativas de reforma de los sectores salud, y siendo la separacin de

las funciones de prestacin y financiacin, instrumento esencial de estas iniciativas, el
anlisis econmico de las intervenciones es parte de la definicin de los nuevos modelos
de atencin prenatal. El nuevo modelo propuesto por OMS se acompaa de un estudio
costo-efectividad de la intervencin, mientras el nuevo modelo Britnico, prcticamente
asociado con cada prueba de screening a ser incluido en el paquete, presenta una
revisin sistemtica de estudios de costo-efectividad.
Vincular el contenido de la Gua con el paquete de prestacin ofrecido por el SIS

presenta dificultades. Al no tener una codificacin estndar de los procedimientos dentro
de la Gua, la evaluacin del contenido del paquete por parte del SIS o por parte del
prestador esta sujeto diferentes interpretaciones y denominaciones. Ejemplo: en la gua
se indica : confirmacin del embarazo, para el prestador puede ser interpretado como
la realizacin de las siguientes pruebas: una ecografa, determinacin de la hormona
gonadotropina corinica sub unidad Beta en sangre, un test rpido a una muestra de
orina, etc. Para el financiador, puede ser interpretado como la aplicar la prueba rpida de
orina. Estas discrepancias en la interpretacin del contenido de la Gua agudiza las
tensiones entre prestadores y financiadores respecto de la tarifa a ser reembolsado, con
la consecuencia, que casi siempre los dficit de costos finalmente son transferidos al
usuario o se sacrifica la calidad del contenido. (ver grafico de CLAS vs MINSA)
Regulacin de la financiacin
La atencin prenatal, al ser un paquete que contiene una lista de exmenes auxiliares y
clnicos que deben realizados en diferentes momentos del embarazo; y que, en el caso
de las gestantes rurales para completar tal listado deben ser referidos a
establecimientos de mayor categora (de I-1 o I-2 - I-3, I-4), al ser evaluado en
trminos de costos, no todas tienen igual costo, y la suma de los costos cada visita no
necesariamente es igual al costo total de la atencin prenatal. No siempre, donde se
145

realiza las pruebas de laboratorio, tambin es posible realizar la ecografa, eso en

campo puede significar una visita ms.
El tener un monto de reembolso fijo en 15 soles (tarifa SIS) para cualquier visita, sin
vincular con el contenido de la prestacin, o sin vincular con la entrega del paquete
completo, induce a distorsiones por parte del prestador. Al contrastados establecimientos
CLAS y no CLAS de similar capacidad resolutiva y ubicados en similares reas
geogrficas, la produccin de atenciones prenatales anuales por establecimiento fue tres
veces mas en los CLAS comparado con los No CLAS, pero fue 20% menos en cuanto al
numero de atenciones prenatales con prescripcin de sales ferrosas.
Desafortunadamente esta situacin se agudiza en establecimientos que atienden a
poblaciones dispersas.
La atencin prenatal es un paquete a ser entregado al 100% de las gestantes, y esta

meta es posible de cumplir, sin embargo cuando como resultado de la realizacin de un
examen auxiliar se detecta una morbilidad a una gestante, esta atencin en caso que no
requiera hospitalizacin, se consigna como consulta externa, y bajo esta denominacin
se recupera el reembolso del SIS que es una tarifa fija. Otra vez en este caso la tarifa no
reconoce que los costos variables de un episodio de enfermedad de una gestante
pueden ser tan bajos o altos, es decir la clasificacin de morbilidad que utiliza el SIS no
necesariamente es isocosto e isoclinico.
Los costos unitarios de produccin de atenciones prenatales en los puntos de entrega

son altamente variables y estn fuertemente determinado por el volumen de atenciones.,
y aun despus de saturar toda la demanda potencial, los costos unitarios continan
siendo muy por encima del punto de equilibrio. La ausencia de datos estandarizados
sobre los insumos que se utilizan en las prestaciones y su vinculo con los resultados
sanitarios, impiden el monitoreo y generacin de costos unitarios fidedignos en el punto
de entrega del servicio.
Descentralizacin
Desde la perspectiva geogrfica
Bajo una perspectiva de espacio, la descentralizacin se justifica por la evidencia de
que no es posible el ejercicio de un buen gobierno para todo un territorio, desde un
centro, siendo necesaria la conjugacin de distintas autoridades, con poder y
competencia especfica. Sin embargo, esas autoridades territoriales pueden no ser
independientes de la gerencia central .an si integraran rganos de este nivel de
gobierno, lo que caracteriza mucho ms una desconcentracin de acciones o
delegacin de poder que una descentralizacin.
La descentralizacin, cuando incorpora el referencial de espacio geogrfico hace frente
el desafo de su delimitacin y localizacin. Esta tarea es compleja y no siempre
definitiva, pues la delimitacin de un territorio de intereses sociales comunes puede no
ser coincidente con los mbitos funcionales para la gerencia de servicios pblicos. En
general, una unidad territorial debe tener una personalidad legal, social y cultural, con
los intereses comunes que promuevan la organizacin de estructuras polticas
representativas y faciliten la participacin cvica. Adems de esto, para que sean
capaces de motivar la participacin, deben tener asuntos en comn y disponer de
autonoma para decidir en lo referente a los recursos disponibles (1, 4 y 11). [Tomado
de Luisa Guimaraes]
El acceso fsico a establecimientos con laboratorio bsico menor a 30 minutos y como
mximo menor a 2 horas como se demostr previamente es un factor determinante en
146

uso de servicios, en este caso especficamente para lograr incrementar la cobertura de

APN con exmenes auxiliares. En el mbito de PARsalud, un alto porcentaje de la
poblacin se ubica en mbitos de muy baja concentracin poblacional, es decir que en
muchas de estas reas geogrficas el volumen de atenciones pequeo entra en serio
conflicto con el criterio de eficiencia, de tal manera que no ser viable colocar tantos
establecimientos de salud como centros poblados. Una descentralizacin de la
prestacin de este servicio por ejemplo a nivel del gobierno distrital, ante la demanda de
incrementar el control prenatal con calidad, podra desencadenar a dotar de laboratorio
a cualquier establecimiento sin considerar la sostenibilidad econmica del servicio. Esta
iniciativa seria en contra corriente de la tendencia actual, que es la centralizacin del
procesamiento de las pruebas de laboratorio para hacer economa de escala y reducir
costos.
147

2.1 DIAGNSTICO
> 2.2 DEFINICIN DE PROBLEMA > 2.3 OBJETIVO DEL PROYECTO

S4 SALUD DE LA MADRE
Resultados Sanitarios Claves [Impacto]

Mortalidad Materna
Si bien el indicador que por excelencia mide tanto los aspectos relacionados con el uso
del servicio y la capacidad de respuesta del sistema de salud es la razn de mortalidad
materna por 100 mil nacidos vivos, su medicin ha sido y continua siendo un tema
ampliamente discutido por artculos publicados en la principales revistas de salud
pblica.
En el documento publicado por OMS en 1997 The Sisterhood Method for Estimating
Maternal Mortality: Guidance notes for potential Users [WHO/RHT/97.28
UNICEF/EPP/97.1] , indica lo siguiente: Muy pocos pases en desarrollo tienen un
sistema comprensivo de registro de estadsticas vitales con capacidad para capturar
una proporcin razonable de muerte maternas. Ante tal situacin las encuestas
poblacionales fueron usadas para estimar la razn de mortalidad materna, sin embargo
hay serias limitaciones al usar tales. Aun cuando los niveles de mortalidad materna sean
altos, el nmero de muertes maternas es muy bajo debido a que se trata de un evento
mucho ms raro que una muerte infantil. As, muestras muy grandes serian necesarias
para obtener resultados confiables, esto puede implicar visitar 200 mil hogares, un
numero imposible de realizar en pases pequeos 110
Debido a estos problemas se tuvo que utilizar la tcnica del mtodo de las hermanas
como la forma ms frecuente de estimar la razn de mortalidad materna. Este mtodo
tiene dos variantes, la indirecta y la directa, en ambos casos se utilizan encuestas
nacionales y en ningn caso es posible estimar el indicador para el ao en que se aplic
la encuesta. En la versin indirecta el periodo de referencia del indicador es 10 aos
previos a aplicacin de la encuesta, y en la versin directa es siete aos previos a la
aplicacin de la encuesta.
Debido a los reiterados problemas de interpretacin de este indicador, en el documento
antes citado (The Sisterhood Method for Estimating Maternal Mortality: Guidance notes
for potential Users [WHO/RHT/97.28 UNICEF/EPP/97.1]), se hacen las siguientes
precisiones.
Es APROPIADO usar el mtodo de las hermanas cuando:
No hay un estimado confiable del nivel de la mortalidad materna
Hay necesidad de llamar la atencin sobre la magnitud del problema para lo cual
se requiere de un valor aproximado.
Hay necesidad de contar con un estimado de manera inmediata y no existe otro
mtodo alternativo
Como un punto de partida para un seguimiento pormenorizado de las muertes
maternas ocurridas en el pasado reciente
El mtodo de las hermanas NO ES APROPIADO cuando:
Medir el progreso hacia una maternidad segura en el corto plazo
110
The Sisterhood Method for Estimating Maternal Mortality: Guidance notes for potential Users
WHO/RHT/97.28 UNICEF/EPP/97.1. 1997
148

2.1 DIAGNSTICO
Evaluar el impacto de un programa

Comparar reas geogrficas o estudiar tendencias
Asignar recursos
El documento de OMS (The Sisterhood Method for Estimating Maternal Mortality:

Guidance notes for potential Users [WHO/RHT/97.28 UNICEF/EPP/97.1]) termina
sealando lo siguiente:
Independientemente del mtodo que adopte el pas para medir la mortalidad maternal,
lo importante a recordar es que el valor de razn de la mortalidad materna no es tan
importante para propsitos de un programa como si lo es analizar el PORQUE las
gestantes estn falleciendo. Estas muertes ocurren porque no tienen acceso a
servicios de salud? Es porque los servicios de salud no existen o son inaccesibles por
razones de distancia, costo, barreras sociales o culturales? Ocurren las muertes porque
en los servicios las gestantes no reciben los servicios adecuados? Responder tales
preguntas es mas importante que conocer el preciso nivel de mortalidad materna. Y
concluye, ninguna de las metodologas actualmente disponibles para medir la
morbilidad materna en entornos con recursos limitados puede proveer un valor preciso
de la mortalidad materna, todas estn sujetas a amplios mrgenes de error.
La mortalidad materna es difcil de medir por razones conceptuales y practicas.
Determinar la ocurrencia de una muerte materna requiere identificar de manera precisa
la edad de la mujer, el estado de la mujer respecto de la gestacin al momento del
fallecimiento (muy difcil cuando ocurre en el primer trimestre), la causa medica de la
muerte (requiere del uso apropiado de la clasificacin internacional de
enfermedades).111. Los tres elementos son difciles de medir de manera exacta, y de
manera particular en contextos donde los sistemas de estadsticas vitales son muy
dbiles, como es el caso peruano cuyos niveles de subregistro de muertes son de
alrededor de 50%. Como resultado de estas limitaciones prcticas los estimados de la
razn de mortalidad materna estn sujetos a amplios mrgenes de incertidumbre112.
En la publicacin de la OMS realizada el 2004 Maternal Mortality in 2000: Estimates
developed by WHO, UNICEF and UNFPA se hace referencia a varias tcnicas para
estimar la mortalidad materna: a) Basada en estadsticas vitales, aun en pases con
alta cobertura de muertes es muy frecuente la mala clasificacin de causas de muerte
113 114 115 116
; b) Encuestas poblacionales, similar a las ENDES, que se aplicaron en el
Per en 1986,1992, 1996, 2000, y que tiene como limitacin, el tamao de muestra. Por
ejemplo en Etiopia luego de aplicar a 32,300 hogares la encuesta solo se identifico 45
muertes y que se expreso en una razn de muerte materna de 480 pero con un amplio
intervalo de confianza debido al bajo nmero de muertes maternas que oscilaba entre
370 a 660; c) Mtodo indirecto de las hermanas, .y que debido a los supuestos de
orden demogrfico, solo es aplicable si la tasa global de fecundidad es mayor igual a 4,
y los estimados que se obtienen corresponden a 10 aos previos de la aplicacin de la
World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Tenth Revision. Geneva, World
Health Organization, 1992.
112 Maternal Mortality in 2000: Estimates developed by WHO, UNICEF and UNFPA, 2004
113 Bouvier-Colle MH et al. Reasons for the underreporting of maternal mortality in France, as indicated by a survey of all deaths among women of
childbearing age. International Journal of Epidemiology, 1991;20:717-21.
114 Hibbard BM et al. Confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom, 1988-1990. London, HMSO, 1994.
115 Smith JC et al. An assessment of the incidence of maternal mortality in the United States. American Journal of Public Health, 1984;74:780-3.
116 Thonneau P et al. Risk factors for maternal mortality : results of a case-control study conducted in Conakry (Guinea). International Journal of
Gynecology and Obstetrics, 1992;39:87-92.
111
149

2.1 DIAGNSTICO
encuesta; d) Mtodo directo de las hermanas, el mas utilizado cuando se utiliza la

encuesta ENDES, con la limitacin que la estimacin corresponde a siete aos previos
a la encuesta, y para su interpretacin es recomendable leer la gua de notas elaborado
por la OMS en 1997; e) Mtodo RAMOS, es considerado como el mtodo mas
completo para estimar la mortalidad materna, pero es complejo y demandante en
tiempo, fue aplicado exitosamente en pases con estadsticas vitales completas; f)
Autopsia verbal, su validez y confiabilidad aun no esta bien establecida; g) Censal, que
se basa en utilizar el cuestionario censal para hacer preguntas que ayuden a identificar
muerte maternas de reciente ocurrencia, en el Per en el censo del 2005 fue incluido
dos preguntas al respecto, esta es una tcnica en revisin debido a la dificultad de
establecer mediante preguntas hechas en el marco de una censo la causa real de la
muerte de una persona; h) Modelos matemticos basados en otros indicadores
demogrficos y sociales, tcnica desarrollado por OMS para hacer las estimaciones
recientemente publicadas. Mediante una regresin construida en base a observaciones
de 68 pases se determino la siguiente ecuacin:
Logit(PMDF) = -6.15 + 1.24*ln(GFR) - 0.014*logit(SA) - 0.26*GDP/PPP +
0.53*LASSAME - 0.62*VRComplete. Donde PMDF= Proporcin muertes maternas en
Mujeres en edad Frtil, GFR= Tasa Global de fecundidad, SA= proporcin de parto
institucional, GDP/PPP= PBI per capita, LASSAME= variable dummy identificando
pases de america latina, Sub Saharan Africa y el medio Oeste/Norte Africa (de Pakistan
a Morocco), y VRComplete= es una variable dummy para clasificar segn OMS la
cobertura completa o incompleta de los sistemas de estadsticas vitales.
Las limitaciones antes sealadas, son las mismas que muchos otros pases como el
Per han tenido que afrontar, e inclusive, organismos como la Organizacin Mundial de
Salud entre otros han ensayado ajustes y mtodos para la estimacin de la razn de
mortalidad materna, muestra de ello es la divergencia de estimaciones que uno
encuentra en las publicaciones nacionales e internacionales y que a continuacin
brevemente indicamos.
En la publicacin del 2004 realizado por OMS (ver Tabla II-68) para el Per se reporta
una razn de muerte materna para el ao 2000 de 410, en este mismo documento se
toma como valor de referencia para el ajuste, la reportada en el informe ENDES del ao
2000 que fue de 185, sin embargo en otra publicacin de OMS de 1995 utilizando similar
metodologa se reporto para 1995 una razn de 235 y se hace referencia al resultado de
la ENDES de 1996 que fue de 265. 117 Como se puede observar los resultados a
primera vista son muy contradictorios, sin embargo en trminos estadsticos debido al
amplio intervalo de confianza podran ser considerados similares.
En otro documento (ver Tabla II-69) se publica para 1997 una razn de muerte materna
para el Per de 187.4. En la base de datos de indicadores del Banco Mundial para el
periodo 1990-2004 se reporta una cifra de 190.118
De otro lado, a nivel nacional, la Oficina General de Epidemiologa del Ministerio de

Salud en el 2003 public estimaciones de la razn de mortalidad materna para los aos
de 1997 hasta el 2002 (ver Tabla II-70). En este documento se estima que la razn de
mortalidad materna al 2000 seria de 172 y al 2002 de 164.
En los informes que presentan los resultados de las encuestas ENDES realizadas en el
Per correspondientes a los aos 1992, 1996 y 2000, utilizando el mtodo directo de las
117 Kenneth Hill,1 Carla AbouZahr,2 & Tessa Wardlaw3. Estimates of maternal mortality for 1995. Bulletin of the World Health Organization, 2001,
79: 182193.
118 www.worldbank.org: accesado el 20 Julio 2006.
150

2.1 DIAGNSTICO
hermanas, se reportaron los siguientes valores: 261, 265 y 185 respectivamente119. En

los tres casos la cifra reportada no corresponde al ao de aplicacin de la encuesta, sino
al periodo de siete aos previos. El comn denominador en todas las estimaciones
reportadas sobre el Per es utilizar como insumo los datos sobre mortalidad materna
recolectada por las encuestas ENDES. En combinacin con otros indicadores
demogrficos provenientes de otras fuentes (censo, proyecciones poblacionales) se han
realizado estimaciones a nivel departamental de la razn de mortalidad materna, estas
estimaciones deben ser interpretadas con cautela, y su principal uso es llamar la
atencin sobre la maternidad segura. A la fecha aun no existe una encuesta nacional de
similar tamao a la ENDES 2000 que permita mediante la tcnica de las hermanas
estimar la razn de mortalidad materna. Si bien desde el 2004 se viene realizando la
encuesta ENDES, su diseo muestral ha sido modificado, ahora se aplica anualmente la
encuesta pero a una quinta parte de la muestra que se aplico en el 2000. Habra que
esperar al 2009 para tener estimados sobre razn de muerte materna utilizando la
encuesta ENDES.
El MINSA, desde 1999 monitoriza la ocurrencia de muertes maternas a travs del

Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de la Muerte Materna, el sistema notifica
semanalmente y por cada una de ellas se llena una exhaustiva ficha de investigacin
que luego servir como insumo para la auditoria de la muerte materna, actividad que
realiza el comit de muerte materna. A continuacin en la Tabla II-71 se presentan las
muertes notificadas por este sistema. Tomando como referencia las estimaciones de
razn de mortalidad materna publicadas, por ejemplo una razn de 168 por cien mil
nacidos vivos se corresponde con 1062 muertes maternas. Es decir, a juzgar por estos
datos alrededor de un 50% de las muertes maternas no son notificadas.
En la Tabla II-72 se presentan las muertes maternas investigadas y confirmadas

respecto de las muertes notificadas. Estos valores aun son menores que los notificados,
debido a que en algunos casos se tratan de muertes maternas no confirmadas y en otros
casos no fue posible aplicar la ficha de investigacin epidemiolgica.
En base a la informacin recolectada en las fichas de investigacin, se demuestra que la

primera causa de muerte materna es la hemorragia (sobretodo la post parto) y que en el
caso del mbito de intervencin del proyecto es de 62.5%, cifra que contrasta con Lima
Metropolitana. (Ver Tabla II-73)
De manera referencial para apreciar el nivel de subregistros de las muertes maternas en

la Tabla II-74 se presenta segn las estadsticas vitales nacionales el nmero de
muertes maternas entre 1986 y 2000. Como se observa estos valores estn muy por
debajo del valor esperado que es aproximadamente entre 1000 y 1500 muertes
maternas anuales.
En el censo continuo (ENCO) iniciado en Enero del 2006 se propuso al INEI la

incorporacin de preguntas que pudieran contribuir a explorar la razn de mortalidad
materna. Actualmente esta disponible la base de datos correspondiente al primer
semestre del 2006 que incluye una muestra de aproximadamente 180 mil hogares. En el
tabulado preliminar de esta informacin, se ha identificado 55 muertes ocurridas en el
ao previo de la encuesta, nmero que resulta insuficiente para estimar la razn de
muerte materna nacional.
Existe ahora consenso internacional, que ante la complejidad y las dificultades para
estimar la razn de muerte materna, es recomendable utilizar indicadores de proceso, y
que segn las evidencias, tienen una relacin causal demostrada con la ocurrencia de
la muerte materna. Para ello, Columbia University y UNICEF elaboraron, en 1992, la
Gua para Monitorear la Disponibilidad y la Utilizacin de los Cuidados Obsttricos.
119
Informes de resultados ENDES 1992,1996,2000 INEI
151

2.1 DIAGNSTICO
Dichas guas fueron distribuidas por UNICEF, ONU, y FNUAP en 1997. En esta Gua se
pone a consideracin de los pases seis indicadores: i)Nmero de establecimientos que
cumplen funciones obsttricas bsicas (FOB); ii)Distribucin geogrfica de los
establecimientos FOB; iii) Proporcin partos atendidos en establecimientos FOB; iv)
Proporcin de poblacin con acceso a establecimientos FOB, v) Proporcin de cesreas
respecto del total de partos; vi) Tasa de letalidad.
Reconociendo la limitaciones y tomando nota de las recomendaciones expresadas en
los documentos de trabajo publicados por OMS, UNICEF, y teniendo en consideracin
las limitaciones de nuestros sistemas de informacin para recolectar y clasificar
adecuadamente la muertes maternas, al momento de elaborar el presente diagnostico
se propuso hacer nfasis en los indicadores de resultado, y de manera referencial
revisar las cifras de muerte materna, y esperar los resultados del Censo Continuo y de
la encuesta ENDES cuando alcancen el mnimo tamao de muestra. En caso del Censo
Continuo lo razonable es esperar completar un ao de encuesta, y en caso de la
ENDES ser a finales del 2008 e inicios del 2009.
Tabla II-68 Estimaciones de mortalidad materna publicadas por OMS en el 2004 (Maternal
Mortality in 2000: Estimates developed by WHO, UNICEF and UNFPA" ), utilizando
diferentes mtodos.
Pas
Mtodo
# muertes
maternas
Razn de muerte
materna x cien mil
nacidos vivos
Limite
inferior
Limite
Superior
New Zealand
10
Australia
20
10
Germany
55
11
Japan
120
10
13
France
120
17
11
22
Puerto Rico
15
25
16
33
Chile
90
31
21
42
Cuba
45
33
16
66
Costa Rica
40
43
28
57
Argentina
590
82
54
110
Mexico
1,900
83
56
110
Honduras
220
110
54
220
Colombia
1,300
130
83
180
Ecuador
400
130
53
200
El Salvador
250
150
37
270
Panama
100
160
110
220
Paraguay
280
170
72
270
Nicaragua
400
230
58
420
Guatemala
970
240
140
350
Brazil
8,700
260
160
370
Per
2,500
410
230
590
Bolivia
1,100
420
110
790
Haiti
C
1,700
680
400
970
Mtodos
A: Estadsticas vitales / B: Estadsticas vitales pero con limitaciones de mala clasificacin de causas /C: Mtodo de las
hermanas indirecto ajustado por el modelo / D: Mtodo RAMOS /E: Encuestas o Censo / F: En base al modelo
estadstico OMS.
Tabla II-69 Muertes Maternas en el Mundo. 1997

Mundo y Regiones
Poblacin
Tasa Bruta de
Nacimientos
Razn de MM
Muertes
152

2.1 DIAGNSTICO
(Millones)
Natalidad x mil
DESARROLLADOS
1,174
11.1
13,042
MENOS DESARROLLADOS
4,666
27.2
127,118
AFRICA
743
40.3
29,923
AMERICA DEL NORTE
298
14.1
4,201
AMERICA LATINA Y EL
CARIBE
490
25.2
12,334
PERU (1)
25
26.5
653
ASIA
3,551
24.2
85,807
EUROPA
729
10.1
7,340
OCEANIA
29
19.0
555
Fuente: Population Reference Bureau. Cuadro de la Poblacin Mundial. 1997
(1) Proyecciones de Poblacin, INEI. Estimados realizados en el presente trabajo
x 100,000 nv
10.0
506.0
886.0
8.0
Maternas
1,320
643,416
265,266
338
181.0
187.4
413.0
10.0
292.0
22,365
1,223
354,406
739
1,622
Tabla II-70 Per: Indicadores Demogrficos relacionados con la Mortalidad

Materna, segn aos calendario 1997-2002
Ao
Poblacin
total
Mujeres
en edad
frtil
(b)
Nacidos
vivos
(b)
Mujeres
Tasa
Probabilidad Muertes
Tasa de
Razn
expuestas
bruta de
de morir por
por
mortalidad
de
al riesgo
natalidad
causa
causa
materna (x
muerte
de muerte
(x 1000)
materna
materna
100,000)
materna
materna
(b)
(x 1000)
(x
(c)
(d)
100,000)
1997 24,681,045 6,277,062
652,467
188,534
26.53
6.41
1,209
19.3
185.3
1998 25,104,276 6,409,088
648,07
192,124
25.92
6.10
1,171
18.3
180.7
1999 25,524,613 6,541,153
642,874
195,843
25.32
5.79
1,333
17.3
176.2
2000 25,939,329 6,673,185
636,064
199,848
24.75
5.49
1,097
16.4
172.5
2001 26,346,840 6,805,040
630,947
204,264
24.22
5.20
1,062
15.6
168.3
2002 26,748,972 6,936,759
626,714
208,987
23.70
4.92
1,029
14.8
164.2
(a) Fuente: INEI. Per: Estimaciones y Proyecciones de Poblacin, 1950-2050. Boletn De Anlisis Demogrfico N 35. Setiembre del 2001
(b) Fuente: INEI. Per: Estimaciones y Proyecciones de Poblacin, 1950-2050. Boletn Especial N 15. Julio 2002
(c) Estimado en base a las Proyecciones de Poblacin 2001
(d) Serie ajustada en base a las estimaciones indirectas de las endes II,III y IV
( e) Publicado en La mortalidad Materna en el Per 1997-2002. Oficina General de Epidemiologa Ministerio de Salud Per 2003.
Tabla II-71. Nmero de muertes maternas notificadas.

AO
2002
2003
2004
2005
NACIONAL
Ambito PARSalud I
Lima Metropolitana
527
204
36
549
211
32
613
223
49
588
197
44
Fuente: NOTI-OGE
Tabla II-72 Per: Muertes Maternas Investigadas Segn mbitos 1999-2005

AMBITO
2002
2003
2004
2005
NACIONAL
295
220
370
300
mbito PARSalud I
119
74
172
108
Lima Metropolitana
10
19
22
25
Fuente: FIEMM-OGE
Tabla II-73 Per: Muertes Maternas segn Causas y mbitos

Hemorragia
Infeccin
Toxemia
Aborto
Parto Obstruido
Otros
Total
Fuente: FIEMM-OGE
Nacional
49.6%
10.2%
19.1%
6.0%
1.7%
13.4%
100.0%
Ambito PARSalud I
62.5%
6.3%
14.4%
4.9%
1.9%
10.1%
100.0%
Lima Metropolitana
14.7
12.5
29.4
14.0
0.7
28.7
100.0%
Tabla II-74. Nmero de muerte materna desde 1986 hasta el 2000 con certificados
de defuncin.
153

2.1 DIAGNSTICO

Ao defuncin
1986
No de
muertes
maternas
159
198
7
1988
16
8
188
1989
1990
220
1991
154
1992
104
129
1994
1995
192
1996
171
176
1997
127
1998
2000
144
306
Fuente: Base de certificados de defunciones OGEI. MINSA
Tabla II-75 Distribucin proporcional de las muertes maternas investigadas1

(100%=Total muertes investigadas)
Causa obsttrica
Hemorragia
Infeccin
Parto Obstruido
Otros
Momento Fallecimiento
Gestacin
Parto
Aborto
puerperio inmediato
puerperio mediato o
tardo
Lugar de la Muerte materna
Establec. de salud
Domicilio
traslado o Referencia
Nivel educativo
No dato
Analfabeta
Primaria
Secundaria
Superior
Tipo de causa obsttrica
Directa
Indirecta
No materna[incidental]
No determinada
Control prenatal
No dato
Menos de 4 CPN
4 a mas CPN
Profesional que hizo CPN
No dato
Profesional de salud
Tcnico de enfermera
Gestaciones previas
0
1
3-4
5 a mas
AMAZ
ONAS
N=57
APUR
IMAC
N=67
AYAC
UCHO
N=73
CAJAM
ARCA
N=222
CUZC
O
N=198
HUANCA
VELICA
N=102
HUAN
UCO
N=224
PUNO
N=204
UCAY
ALI
N=35
78.9
1.8
3.5
15.8
68.7
3.0
90.4
8.2
5.9
83.5
3.6
3.6
9.4
87.3
5.9
1.0
5.9
80.0
14.3
1.4
77.3
6.6
2.5
13.6
91.2
2.9
28.4
84.7
5.4
2.3
7.7
21.1
35.1
33.3
10.5
37.3
28.4
29.9
3.0
19.2
26.0
45.2
9.6
15.8
38.3
31.5
14.4
16.2
33.3
36.9
13.6
16.7
44.1
30.4
8.8
16.1
25.9
44.6
13.4
10.3
41.7
34.3
13.7
22.9
20.0
45.7
11.4
5.7
1.5
24.6
64.9
10.5
35.8
62.7
1.5
37.0
56.2
6.8
32.9
62.6
4.5
36.9
59.1
4.0
20.6
74.5
4.9
25.0
67.4
7.6
25.0
68.1
6.9
77.1
22.9
1.8
12.3
77.2
5.3
3.5
4.5
26.9
41.8
19.4
7.5
2.7
28.8
47.9
12.3
8.2
9.5
23.9
59.0
6.3
1.4
5.6
31.3
46.0
15.2
2.0
9.8
36.3
40.2
10.8
2.9
9.4
43.8
37.9
8.0
0.9
14.2
10.3
51.5
20.1
3.9
5.7
2.9
40.0
37.1
14.3
80.7
14.0
3.5
1.8
70.1
14.9
11.9
3.0
97.3
2.7
93.7
3.6
0.9
1.8
86.4
10.6
2.0
1.0
91.2
6.9
2.0
89.7
8.5
1.8
94.6
4.4
0.5
0.5
91.4
8.6
35.1
17.5
47.4
32.8
25.4
41.8
28.8
20.5
50.7
31.1
20.3
48.6
27.3
26.3
46.5
24.5
13.7
61.8
39.7
22.8
37.5
35.3
30.4
34.3
51.4
14.3
34.3
43.9
38.6
17.5
74.6
20.9
4.5
46.6
46.6
6.8
36.0
50.5
13.5
73.7
24.2
2.0
24.5
53.9
21.6
51.8
41.5
6.7
75.5
22.1
2.5
71.4
22.9
5.7
21.1
21.1
24.6
33.3
25.4
9.0
31.3
34.3
31.5
16.4
26.0
26.0
26.1
14.9
30.6
28.4
21.2
10.6
35.9
32.3
18.6
8.8
31.4
41.2
15.6
11.2
29.0
44.2
24.0
12.3
27.5
36.3
42.9
11.4
25.7
20.0
Fuente: Ficha de investigacin de muerte materna DGE
Letalidad intrahospitalaria por complicaciones obsttricas.
154

2.1 DIAGNSTICO
En todos los departamentos es relativamente baja la letalidad obsttrica intrahospitalaria

por toda causa (sobre la base de 47 hospitales). Incluyendo al parto, en el entendido que
representa un riesgo de complicacin y muerte, la letalidad es menor a 1%. (ver tabla).
Debido al intervalo de confianza no es posible hacer comparaciones confiables entre
departamento y departamento, o entre hospital y hospital, sin embargo de manera
referencial se observa los siguiente: en Amazonas el hospital de Bagua tiene mayor
letalidad que el hospital de Chachapoyas, Diaz de la Vega y Andahuaylas en Apurmac,
San Francisco y Cora Cora en Ayacucho, Celendn, Jan y Chota en Cajamarca,
Quillabamba y Lorena en Cusco, La Unin y Llata en Huanuco, San Martn y Sandia en
Puno, y finalmente el hospital Regional de Pucallpa y Yarinacocha con cifras similares en
Ucayali. Comparativamente resalta la elevada letalidad acumulada en los hospitales
Lorena del Cusco (0.61) y San Martn de Porras de Puno (0.55).(Anexo B Diagnstico
regional).
Cuando la letalidad es analizado por causas, la tasa letalidad por enfermedad

Hipertensiva Inducida por Gestacin (HIG), tambin conocida como Toxemia,
preclampsia y eclampsia es muy alta, superando en todos los departamentos al 2%.
La letalidad por HIG es 4 veces respecto de la segunda causa que es la sepsis, y estas
dos primeras causas, es varias veces mas respecto de la hemorragia. Este patrn no se
repite para Cajamarca, en este departamento tanto la tasa letalidad por HIG como por
hemorragia es muy alta (mayor a 2%). Esta situacin general podra explicarse por el
esfuerzo desarrollado en los ltimos aos a nivel de hospitales y redes de servicios de
salud en el tema de prevencin y manejo de la hemorragia obsttrica (uso de oxitocina),
mientras que an persisten barreras vinculadas con el uso del sulfato de magnesio
(Adherencia al protocolo), tanto en el primer nivel de atencin como en los propios
hospitales. La accin conjunta y coordinada de estos niveles para el manejo de la
toxemia es el siguiente paso a dar en la lnea reducir la mortalidad materna (Ver Tabla
II-77 y el Anexo B: Diagnostico Regional).
Tabla II-76 Tasa de letalidad intrahospitalaria por causas obsttricas segn

departamento. Ambito PARSalud II.(Total = 47 establecimientos)
Egresos
Amazonas
Nivel II
Apurimac
Nivel I
Nivel II
Ayacucho
Nivel I
Nivel II
Cajamarca
Nivel I
Nivel II
Cusco
Nivel II
Nivel III
Huancavelica
Nivel II
Huanuco
Nivel I
Nivel II
Puno
Nivel I
Nivel II
Ucayali
Nivel II
2,002
Letalidad (%)
Egresos
2,003
Letalidad (%)
Egresos
2,004
Letalidad (%)
Egresos
2,005
Letalidad (%)
2002-2005
Egresos Letalidad (%)
1,482
0.07
1,372
0.07
1,628
1,727
0.17
6,209
0.08
370
2,335
0
0.17
382
2,582
0
0.04
499
3,068
0
0.07
576
2,851
0
0
1,827
10,836
0
0.06
567
4,389
0.18
0.07
749
6,083
0.13
0.03
847
5,871
0
0.02
1,051
6,247
0.1
0
3,214
22,590
0.09
0.03
4,599
.
0.11
876
5,638
0.23
0
984
5,807
0
0.07
1,752
5,749
0
0.1
3,612
21,793
0.06
0.07
1,946
7,747
0.15
0.96
2,494
8,458
0.04
0.15
2,739
1,482
0.07
0
3,132
7,742
0.1
0.04
10,311
25,429
0.09
0.35
888
0.23
1,030
0.58
1,096
0.18
1,184
4,198
0.24
387
2,916
0.26
0.03
663
4,326
0.3
0.05
709
4,737
0.42
0.08
946
5,728
0.11
0.1
2,705
17,707
0.26
0.07
350
2,871
0.29
0.14
450
8,221
0.89
0.12
502
3,118
0.4
0.03
554
9,090
0
0.07
1,856
23,300
0.38
0.09
5,583
6,460
0.03
6,609
0.03
6,722
0.03
25,374
0.02
Nota:
Causas obsttrica: hospitalizaciones cuyo cdigo de diagnstico definitivo corresponde al capitulo de la CIE
denominado Embarazo, Parto y puerperio [O00-O99].
155

2.1 DIAGNSTICO
Tabla II-77 Tasa de letalidad intrahospitalaria por tipo de causa obsttrica. mbito
PARSalud II
(Total = 47 establecimientos)
2,002
2,003
2,004
2,005
2002-2005
Letalidad
Letalidad
Letalidad
Letalidad
Letalidad
Egresos
Egresos
Egresos
Egresos
Egresos
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
Aborto
4,702
0.13
6,295
0.08
5,665
0.09
7,664
0 24,326
0.07
Hemorragia
455
0.44
822
0
559
0
713
0
2,549
0.08
Toxemia (HIG)
432
2.78
681
1.62
498
0.6
760
1.58
2,371
1.6
Sepsis
238
0
383
1.31
260
0
320
0
1,201
0.42
Puerperal
Parto normal
19,005
0.26
26,915
0.02 20,409
0.01 28,998
0.01 95,327
0.06
Parto
1,633
0
631
0
443
0
1,048
0.1
3,755
0.03
complicado no
quirurgico
Cesarea
3,287
0.12
4,737
0.11
4,232
0.17
5,253
0.08 17,509
0.11
Otros causas
6,678
0.39
9,320
0.16
7,630
0.07 10,295
0.12 33,923
0.17
Total
36,430
0.27
49,784
0.09 39,696
0.06 55,051
0.06 180,961
0.11
Nota:
Causas obsttrica: hospitalizaciones cuyo cdigo de diagnstico definitivo corresponde al capitulo de la CIE
denominado Embarazo, Parto y puerperio [O00-O99].
156

2.1 DIAGNSTICO
Factores relacionados con el comportamiento de los usuarios [Demanda]

La cobertura del parto institucional en la zona rural presenta una tendencia de rpido
crecimiento habindose duplicado entre el 2000 y el 2005 a nivel nacional, y en la mayora
de departamentos el incremento fue cercano al 100%. En los departamentos del mbito del
Programa PARSalud II, en Cusco, Huancavelica, Huanuco, Puno el incremento ha sido
superior al 100%. En general, actualmente, la cobertura del parto institucional en zona rural
del Programa oscila entre 30% y 57%. (Ver Tabla II-78)
Contrario al fenmeno observado con la cobertura del parto institucional, el acceso al

procedimiento de cesrea, que es indispensable en el al menos el 5% de los partos. La
proporcin de cesreas en el ao 2005 en el mbito rural Nacional fue de 5.3, cifra
ligeramente mayor al 3.8% observado el 2000. En el mbito de PARSalud II, en todos los
departamentos la proporcin de cesreas en el mbito rural es menor a 5%, excepto Puno
que es 6.4%.
Actualmente la cobertura del parto institucional en las gestantes afiliadas al SIS residentes
en el mbito del Programa es alta. En todos los departamentos del mbito del Programa es
superior a 58%, y la atencin por profesional es superior al 77%(Ver Tabla II-79). Sin
embargo cuando se analiza la tendencia trimestral desde el 2002 hasta el 2005, se observan
brechas de inequidad urbano-rural en Amazonas, Cajamarca, Cusco, Huancavelica y Ucayali
(Ver Grfico II-70). Asimismo, son amplias las brechas de cobertura cuando se compara por
idioma en Amazonas y en Ucayali, mientras que en Puno actualmente no se observan
brechas segn idioma. (Grfico II-71)
El acceso de las gestantes residentes en zonas rurales a la cesrea es bajo, y en varios

departamentos del mbito del Programa, es aun muy bajo. En los ltimos cuatro aos la
tendencia se mantenido sin variaciones, a excepcin de Apurmac donde se observa una
tendencia creciente. En los departamentos la proporcin de cesreas es menor a 3% y en
otros menor al 2% (Huanuco, Huancavelica, Cajamarca). Son amplias las brechas de acceso
entre urbano y rural, oscilando entre 2 y 4 veces mas a favor de las gestantes urbanas. (Ver
Grfico II-72).
Mayores brechas de inequidad en el acceso a la cesrea se observa por idioma. En

Amazonas en aquellas que hablan lenguas nativas es 0%, Ucayali es 1%, y en Puno
Aymaras y Quechuas estn alrededor del 2%. (Ver Grfico II-73)
En el mbito del Programa PARSalud II, el principal proveedor de la atencin del parto son
los establecimientos del MINSA. A nivel Nacional, en el 2000 y en el 2005 el 67% y el 73%
respectivamente fue atendido en establecimientos MINSA. En el mbito del Programa, en el
2000 el 81.7% y en el 2005 el 86.4%. En la zonas rurales, y para la poblacin en condicin
de pobreza y pobreza extrema, el MINSA es el proveedor casi exclusivo de la atencin del
partos: 90.4%,81.7 y 93% respectivamente. Asimismo el 98% de las analfabetas se atiende
en el MINSA.(Ver Tabla II-80) Similar al observado con los partos, en caso de las cesreas,
el MINSA es el principal proveedor: 76.1% de las cesreas de procedencia rural, el 100% de
analfabetas y el 73 y 86% de pobres y pobres extremos respectivamente. (ver Tabla II-81)
El parto es un evento critico en el ciclo de vida una persona, a pesar de la tecnologa y

conocimiento no es posible predecir cuando y en quienes ocurrir una complicacin
obsttrica. Entendido de esa manera, no es suficiente lograr que el parto ocurra en cualquier
establecimiento de salud, sino que sea en un establecimiento con las condiciones y medios
para afrontar las emergencias de mayor frecuencia y de mayor letalidad; en otros trminos,
debe ser un establecimiento con capacidad resolutiva para cumplir funciones obsttricas
bsicas al menos.
157

2.1 DIAGNSTICO
En cuatro departamentos del mbito del Programa el lugar predominante donde se atiende el
parto es el Puesto de Salud. En dos departamentos (Cajamarca y Huancavelica) la mayor
proporcin de partos se atiende en establecimientos de la categora I-1, y si sumamos la
proporcin de partos atendidos por I-1 con I-2, es alto el porcentaje de partos en los
departamentos
Huancavelica
(60.1%),
Cajamarca(45.6%),
Amazonas(40.9%)
y
Huanuco(39.3%) se atiende en establecimientos que no cumplen con funciones obsttricas
bsicas. (Ver Tabla II-82)
Un anlisis mas exhaustivo de la situacin comentada en el prrafo previo, pero esta vez
clasificando los establecimientos de salud en base a un score de capacidad resolutiva (Ver
anexo A.11). Un alto porcentaje de partos, podran ser considerados como partos no
seguros, pues si bien son atendidos en establecimientos de salud, pero estos al menor no
cumplen con las Funciones Obstetricas Neonatales Primarias (FONP). Los tres
departamentos con el mas alto porcentaje de parto en establecimientos no seguros son
Amazonas (45.9%), Huancavelica (45.1%) y Cajamarca (37.9%). (Ver Tabla II-82)
Tabla II-78 Cobertura del parto institucional, parto atendido por profesional y
proporcin cesreas.
Proporcin de
parto institucional
Nacional
Urbano
Rural
Lima
metropolitana
Amazonas
Urbano
Rural
Apurimac
Urbano
Rural
Ayacucho
Urbano
Rural
Cajamarca
Urbano
Rural
Cusco
Urbano
Rural
Huancavelica
Urbano
Rural
Huanuco
Urbano
Rural
Puno
Urbano
Rural
Ucayali
Urbano
Rural
2000
56,3
80,0
23,2
2004-5
66,6
87,1
45,8
90,4
26,5
53,8
19,3
49,1
87,6
39,2
46,6
81,4
32,6
21,8
69,2
11,9
39,1
77,1
23,7
19,2
59,0
14,0
27,9
83,7
14,9
20,5
41,6
10,3
46,0
67,5
20,1
93,2
46,2
82,9
36,4
78,8
92,9
74,0
68,5
95,0
57,3
40,5
64,5
32,6
63,2
93,3
54,4
37,9
81,8
35,7
52,7
97,8
37,9
39,1
54,4
30,2
70,7
87,7
34,0
proporcin de
parto atendido por
profesional
2000
2004-5
57,7
66,2
84,8
90,0
25,4
44,7
94,6
25,5
52,5
19,4
45,6
88,0
35,2
49,2
86,1
36,2
23,9
68,4
16,0
38,9
76,6
25,8
19,1
57,5
14,6
27,2
83,3
15,7
25,1
46,4
15,2
44,9
68,8
20,6
97,8
42,5
84,1
33,7
68,1
92,2
60,4
68,5
97,3
56,8
40,9
68,4
32,2
57,8
97,0
49,0
36,5
83,3
34,7
49,2
98,2
34,8
46,5
65,1
36,3
68,5
87,6
32,4
Proporcin de
cesrea
2000
12,7
20,2
3,8
2004-5
12,7
20,9
5,3
26,7
5,7
12,3
4,3
6,2
15,9
3,9
3,5
8,0
1,9
3,6
14,5
1,6
5,7
12,8
3,2
3,0
6,8
2,6
6,4
25,4
2,5
3,0
3,4
2,8
7,1
8,8
5,3
30,6
6,3
15,9
4,3
6,7
19,6
2,5
7,4
13,5
4,9
4,4
10,5
2,5
4,4
12,1
2,7
3,2
16,7
2,7
5,8
20,0
1,6
7,0
8,1
6,4
9,1
11,6
4,4
ENDES 2000, 2004/5
158

2.1 DIAGNSTICO
Tabla II-79 Cobertura de parto institucional y cesrea ultimo trimestre 2005 en

afiliadas SIS. Ultimo trimestre 2005
Amazonas
Apurimac
Ayacucho
Cajamarca
Cusco
Huancavelica
Huanuco
Puno
Ucayali
mbito PARSALUD II
AMBITO
URBANO
RURAL
Quintil de pobreza Regional
1
5
IDIOMA
Castellano
Quechua
Aymara
Otras Lenguas
% de parto
institucional
58
78
76
58
65
62
62
68
59
65
% de parto x
profesional
77
92
93
86
98
89
98
97
94
93
% de
cesrea
5
5
5
3
5
2
3
4
6
4
71
61
98
89
93
88
98
93
92
94
97
43
8
3
4
2
8
4
5
3
3
0
60
70
63
68
68
35
159

2.1 DIAGNSTICO
Grfico II-70 Tendencia de las coberturas de atencin del parto en mbitos rural y
urbano en afiliadas al SIS 2002-2005
Apurimac
Ayacucho
Amazonas
100
100
100
90
90
90
80
80
80
70
70
70
60
60
60
50
50
50
40
40
40
30
30
30
20
20
20
10
10
10
Urbano
Rural
Urbano
Cajamarca
Rural
Urbano
Cusco
100
100
100
90
90
90
80
80
80
70
70
70
60
60
60
50
50
50
40
40
40
30
30
30
20
20
20
10
10
10
Urbano
Rural
Urbano
Huanuco
Urbano
Rural
Puno
100
100
90
90
90
80
80
80
70
70
70
60
60
60
50
50
50
40
40
40
30
30
30
20
20
20
10
10
10
Rural
Urbano
Rural
Ucayali
100
Urbano
Rural
Huancavelica
Rural
Urbano
Rural
Fuente: Base de datos SIS Elaboracin: PARSalud
Grfico II-71 Tendencia de la cobertura de parto institucional segn idioma

materno en gestantes afiliadas al SIS 2002-2005
Amazonas
Ucayali
Puno
100
100
100
90
90
90
80
80
80
70
70
70
60
60
60
50
50
50
40
40
40
30
30
30
20
20
20
10
10
10
Castellano
Lenguas Nativas
Castellano
Lenguas Nativas
Castellano
Quechua
Fuente: Base de datos SIS. Elaboracin: PARSalud
160
Aymara

2.1 DIAGNSTICO
Grfico II-72 Tendencia de las coberturas de cesrea en mbitos rural y urbano

en afiliadas al SIS 2002-2005
Amazonas
Apurimac
Ayacucho
10
10
10
6
4
2
2002
2003
2004
URBANO
2002
2005
2003
2004
URBANO
RURAL
2005
0
2002
RURAL
2003
2004
URBANO
Cajamarca
Cusco
Huancavelica
10
10
10
0
2002
2003
2004
URBANO
0
2002
2005
RURAL
2003
2004
URBANO
Huanuco
2005
2002
RURAL
Puno
10
0
2004
URBANO
2005
RURAL
0
2002
2005
2004
Ucayali
10
2003
2003
URBANO
10
2002
2005
RURAL
2003
2004
URBANO
RURAL
2005
2002
RURAL
2003
2004
URBANO
2005
RURAL

Grfico II-73 Tendencia de la cobertura de cesrea segn lengua materna en

gestantes afiliadas al SIS 2002-2005
Amazonas
Ucayali
Puno
10
10
10
0
2002
2003
Castellano
2004
2005
Lengua Nativ a
0
2002
2003
Castellano
2004
Otras Lenguas
2005
2002
2003
Castellano
2004
Quechua
2005
Ay mara

161

2.1 DIAGNSTICO
Tabla II-80 Distribucin porcentual de la atencin de partos por subsector

Nivel nacional
2000
2004/5
MINSA
MINSA
ESSalud
Hospital
Centro de
Salud
Puesto
de Salud
Total
Ambito Nacional
51.2
11.8
4.5
67.5
17.8
Lima metropolitana
54.8
5.2
2.3
62.3
16.8
mbito PARSalud II
51.5
18.5
11.7
81.7
Urbano
52.1
9.4
2.7
Rural
46.6
23.7
13.4
Resto
ESSalud
Resto
73.0
16.0
11.0
65.3
17.5
17.2
20.5
86.4
10.7
2.9
12.6
2.5
66.9
19.5
13.6
30.2
20.0
90.4
6.2
3.5
Hospital
Centro de
Salud
Puesto
de Salud
Total
14.7
48.8
17.2
7.0
20.9
56.6
8.0
0.6
12.7
5.5
38.8
27.1
64.2
19.7
16.2
51.9
83.7
8.9
7.4
40.1
Ambito
Grado instruccion
Sin instruccin
56.7
17.5
17.8
92.1
1.5
6.5
42.0
27.1
29.7
98.8
1.2
0.0
Primaria
54.7
18.7
11.3
84.7
6.4
8.9
44.1
29.0
18.0
91.1
4.5
4.4
Secundaria
58.8
12.7
3.7
75.3
12.3
12.5
56.4
17.4
4.7
78.6
12.4
9.0
Superior
34.6
5.0
0.5
40.1
36.7
23.2
39.9
7.8
1.4
49.1
31.2
19.7
15.1
Pobreza
No pobres
48.5
9.3
2.8
60.6
21.3
18.1
46.7
13.3
3.9
63.8
21.1
Pobres
53.9
14.0
5.8
73.7
15.0
11.2
54.0
19.3
8.4
81.7
11.7
6.6
Pobres extremos
58.6
20.5
12.3
91.4
3.6
5.0
44.1
30.5
18.8
93.4
3.4
3.2
Fuente: ENDES 2000, ENDES Continua 2004-2005

Elaborado por PARSalud
Tabla II-81.Distribucin proporcional de la atencin de cesreas por subsector

Nivel nacional
2000
2004/05
MINSA
ESSalud
Resto
MINSA
ESSalud
Resto
mbito Nacional
Lima
metropolitana
mbito
PARSalud II
mbito
54.2
25.1
20.7
55.3
25.3
19.4
49.5
24.1
26.4
51.0
26.9
22.2
64.7
26.5
8.8
77.1
18.0
5.0
Urbano
Rural
52.0
73.4
25.8
19.4
22.3
7.3
51.5
76.1
27.3
14.6
21.2
9.4
Grado de instruccin
Sin instruccin
92.1
Primaria
75.8
Secundaria
69.6
0.9
7.0
100.0
0.0
0.0
11.4
15.7
12.8
14.6
90.1
65.9
2.6
21.5
7.3
12.7
Superior
Pobreza
26.1
42.4
31.4
35.7
35.0
29.3
No pobres
Pobres
Pobres
extremos
47.2
64.0
27.3
23.2
25.5
12.8
45.2
73.0
28.5
20.8
26.3
6.2
85.9
8.4
5.7
86.1
11.4
2.5
Fuente: ENDES 2000, ENDES Continua 2004-2005
162

2.1 DIAGNSTICO
Tabla II-82 Distribucin de la demanda de parto de gestantes afiliadas al SIS

segn tipo de establecimiento y capacidad resolutiva. 2005
(100% =Total de partos institucionales del departamento)
Tipo Establecimiento
Hospital
CS
PS
Categoria
establecimiento
I1
I2
I3
I4
II 1
II 2
III 1
Capacidad resolutiva
Proxy
FONE1
FONE2
FONB
FONP
Resto
Densidad poblacional del
rea geogrfica donde
se ubica el
establecimiento
1-6 Hab/Km2
6-24 Hab/Km2
24-60 Hab/Km2
60-120 Hab/Km2
120-240 Hab/Km2
>=240 Hab/Km2
AMAZ
ONAS
APURI
MAC
AYAC
UCHO
CAJAM
ARCA
21.0
33.2
45.7
26.0
41.1
32.9
36.8
31.7
31.5
29.7
16.1
54.2
24.8
16.1
27.9
0.9
20.9
9.4
0.0
19.9
9.6
26.8
18.6
12.7
12.4
0.0
23.7
10.1
29.3
5.2
10.7
21.0
0.0
0.0
29.3
3.4
21.5
45.9
0.0
25.1
21.4
26.8
26.7
3.7
23.3
30.2
11.4
22.1
9.3
0.8
15.1
25.7
18.2
1.2
39.0
CUS
CO
HUANCAV
ELICA
HUANU
CO
37.7
30.0
32.2
9.5
41.4
49.1
27.0
24.9
48.0
42.2
30.9
26.9
59.5
19.6
20.9
31.3
14.3
15.0
17.8
9.4
12.2
0.0
12.5
15.1
1.9
30.7
11.8
0.0
28.1
32.3
27.8
16.1
14.3
9.5
0.0
0.0
16.1
23.2
21.7
16.3
12.2
10.5
0.0
21.0
11.2
15.5
12.6
28.9
10.8
0.0
9.5
11.5
10.8
8.0
0.0
60.2
0.0
20.7
12.7
16.3
22.2
28.0
12.1
18.4
5.3
26.3
37.9
27.6
11.6
15.4
29.0
16.3
0.0
9.5
16.9
28.6
45.1
10.5
26.0
10.5
31.6
21.4
23.4
11.4
12.3
27.6
25.3
34.8
24.7
7.3
22.4
10.7
1.7
15.9
24.7
15.4
5.3
37.0
0.2
6.6
31.0
20.5
13.6
28.1
1.7
12.3
21.5
14.1
5.4
45.0
0.8
9.3
34.2
35.7
7.3
12.8
1.1
9.3
14.5
31.2
7.9
35.9
1.3
11.5
22.5
18.7
13.7
32.3
6.6
6.5
10.3
5.2
0.3
71.0
PUNO
UCAY
ALI

Tabla II-83 Percepciones sobre los problemas para

no tener parto institucional. 2005.
Percepcin
No sabe donde ir
Conseguir permiso para ir
Conseguir dinero para el tratamiento
Distancia al establecimiento
Tener que tomar transporte
No desear ir sola
No hay personal de salud femenino
Por lo menos percibe un problema
Nmero de mujeres
%
23.7
19.7
79.3
52.2
50.8
0.0
67.1
91.4
2598
Fuente : ENDES 2005
163

2.1 DIAGNSTICO

Acceso fsico
Existen marcadas inequidades en el acceso fsico menor de 2 horas a EE.SS con capacidad
resolutiva para cumplir Funciones Obsttricas Bsicas (FONB) o ms. El 57.6% del quintil 1
(ms pobres) vs 97.5% del quintil 5, adems que el 90% del quintil 5 se ubica a menos de 30
minutos de un establecimiento FONB o ms. Aquellos que hablan lenguas nativas tiene 0%
de acceso menor de 2 horas a FONB, y los Quechuas 77%, mientras los Aymaras
93.6%.(ver Tabla II-84)
El principal determinante para disponer de un establecimiento con FONB a menos de 2

horas es la Densidad Poblacional Ajustada (DPA) (Ver Anexo A.7) del rea geogrfica donde
reside la persona. Aquellos que viven en reas con menos de 1 hab/km2 solo 15.6 % tiene
acceso (menos de 2 horas), mientras los que viven en zonas con 240 o mas Hab/Km2 el
100% tiene acceso (menor de 2 horas). (Ver Tabla II-84)
En base al gradiente observado entre Densidad Poblacional Ajustada (DPA) y la proporcin

de acceso fsico a un establecimiento con capacidad resolutiva igual o mayor a un FONB, se
puede sugerir que en reas geogrficas con densidad poblacional mayor a 60 hab/km2 la
barrera fsica es mnima, mientras en valores menores a 24 hab/km2, la barrera fsica se
podra estar comportando como el principal determinante del uso de los servicios de salud.
(Ver Tabla II-84)
Los dos departamentos, donde los mas pobres (quintil 1) tienen el mas bajo acceso fsico a
FONB (menor a 2 horas) son, Amazonas (1.8%) y Ucayali (29.3%).En ninguno de los dos
departamentos antes indicados los que residen en lugares donde predominantemente hablan
lenguas nativas tienen acceso fsico. En los dems departamentos entre 48.8 y 81.5% de
los ms pobres (quintil 1) tienen acceso fsico.(Ver Tabla II-85)
Se podra considerar que la situacin inaccesibilidad fsica se agudiza para aquellos que
residen en reas con Densidad Poblacional Ajustada (DPA) menor a 24 hab Km2; sin
embargo, seguramente resultado de una mejor o peor distribucin geogrfica de los
establecimientos, en unos departamentos poblaciones que residen en zonas dispersas (6-24
hab km2) una mayor proporcin de personas tienen acceso fsico a FONB. (menor a 2
horas). Por ejemplo en Puno el 72% de este grupo geopoblacional tiene acceso fsico a
FONB, en cambio en Amazonas solo 20.4% (Ver Tabla II-85)
Al comparar la actual distribucin geogrfica de los establecimientos con capacidad

resolutiva FONB o mas, con la nueva distribucin geogrfica de establecimientos elaborado
siguiendo una metodologa detallado en el Anexo A.6, se estimo que unas 347,316 personas
adicionales tendran acceso fsico menor a 2 horas a FONB, si la distribucin geogrfica de
la capacidad resolutiva seguira la nueva distribucin. (Ver grafico II-74). En el anlisis por
departamento desagregado por cada segmento geopoblacional (segn Densidad Poblacional
Ajustada), de adoptarse la nueva distribucin geogrfica de FONB, las poblaciones
residentes entre 6 y 60 hab/km2 incrementara su acceso fsico en porcentajes que van de 5
a 38%. Los mas beneficiados de esta redistribucin geogrfica de la capacidad resolutiva
serian Huancavelica, Amazonas, Ucayali, Huanuco y Apurimac.
Luego de la nueva distribucin geogrfica, el acceso fsico a FONB menor a 2 horas no

mejora significativamente para poblaciones que residen en zonas menor a 6 hab- km2, y en
varios departamentos las zonas que se ubican entre 6-24 hab km2 tampoco incrementan su
acceso. Con lo cual se puede afirmar la existencia de reas geopoblacionales para los
cuales la expansin de la oferta fija no contribuye a incrementar su acceso fsico. En el
mbito del Programa de PARSalud II, aproximadamente 1,154,827 se ubican en el segmento
geopoblacional con inaccesibilidad fsica a FONB (18%).
164

2.1 DIAGNSTICO
El impacto de la barrera fsica en el uso de los servicios es diferente dependiendo de la

gravedad de la enfermedad. Ante una mayor gravedad de la enfermedad, el paciente esta
dispuesto a invertir un mayor tiempo en su desplazamiento; y cuando el uso del servicio es
para fines preventivos (ejemplo: atencin prenatal), es muy breve el tiempo que el usuario
esta decidido a invertir (menor a 30 minutos).
En el Grfico II-76 se presenta la probabilidad de utilizar el servicio de salud, para el parto

normal (lnea azul) y para el parto complicado (Lnea roja) para poblaciones ubicadas
geogrficamente en condiciones similares de dispersin, desde la areas mas concentradas
hasta las reas mas dispersas. En la zonas concentrados (cero acceso fsico), cuando se
trata de un parto normal el 70.6% acude a atender su parto a un establecimiento de salud,
pero cuando se trata de un parto complicado el 88.7% lo hacer; y de manera similar, pero en
menor magnitud, en las zonas muy dispersas en caso de parto normal 47.8% utiliza el
servicio, pero si es parto complicado sube a 72.0 %. (Ver Grfico II-76)
En el Grfico II-76, tambin se debe observar, que en el caso de hemorragia (lnea marrn),
se incrementa la probabilidad de acudir al servicio de salud respecto de un parto normal,
pero no en la magnitud del incremento observado para las otras complicaciones (linea roja).
Es posible, que este menor incremento, este mediado por el muy corto tiempo de sobrevida
que tiene una mujer con hemorragia posparto (aproximadamente 2 horas), es decir el tiempo
entre el domicilio y el establecimiento al ser mayor a 2 horas ya no alcanza a hacer uso del
servicio. Este dato concuerda con los altos porcentajes de muertes reportadas como falleci
en el traslado. Estos dos datos confirma que el acceso fsico menor a 2 horas a un FONB
es uno de los principales determinantes a ser abordados. (Ver Grfico II-76)
En las zonas concentradas lo usuarios al tener a su disposicin, sin barrera fsica de por
medio, establecimientos de todos los niveles de capacidad resolutiva, ellos privilegian utilizar
los establecimientos de la mas alta capacidad resolutiva aunque no sea necesario. De otro
lado, en las zonas dispersas y muy dispersas, ante el obstculo de la barrera fsica, los
usuarios acuden al establecimiento ms cercano aunque no tenga la suficiente capacidad
resolutiva para resolver sus necesidades. En el mbito del programa el 79.2 % de los partos
normales de la zonas concentradas(240 hab/km2) se atienden en establecimientos que
cumplen Funciones Obsttricas Esenciales (FONE); mientras que en las zonas dispersas (24
hab/ km2) , debido a la barrera fsica, el 100% se atiende en FONP o establecimientos de
menor capacidad resolutiva.(ver Tabla II-86)
La densidad poblacional es otro determinante del acceso fsico a establecimientos con

capacidad resolutiva. A mayor dispersin el volumen de produccin anual de partos decrece
rpidamente, y con ello, la eficiencia se ve drsticamente reducida, con lo cual se da el
conflicto, entre incrementar acceso fsico y sacrificar eficiencia. En el mbito del Programa
el volumen anual de produccin de partos disminuye a valores de alta ineficiencia conforme
la dispersin se incrementa. Por ejemplo establecimientos I-4 ubicados en reas de 24-60
Hab/km2 anualmente produce 88 partos, inclusive establecimientos categorizados como II-1
producen 67 partos al ao. Estos datos obligan a reconsiderar hasta que punto es relevante
los aspectos de eficiencia en reas dispersas como criterio de anlisis en el balance
demanda oferta, en otras palabras es viable aplicar la optimizacin de la oferta,
reconociendo que aun alcanzando el 100% de cobertura no es posible llegar al punto de
equilibrio. (Ver Tabla II-87)
165

2.1 DIAGNSTICO
Tabla II-84 Proporcin de la poblacin con acceso fsico establecimientos con

capacidad resolutiva para cumplir Funciones Obsttricas Bsicas (FONB) o
Esenciales (FONE).
POB2005
Tiempo a establecimientos de capacidad resolutiva FONB,

FONE1, FONE2 (Proxy)
POB< 30min
POB< 1h EESS POB< 2h POB< 4h
QUINTIL
1
1,041,982
9.3
26.9
57.6
79.2
1,205,964
20.9
45.2
74.6
90.4
1,125,576
31.9
54.1
80.7
94.7
1,042,199
52.6
69.6
84.9
97.2
1,727,191
90.6
94.5
97.5
99.3
Castellano
3,496,096
59.1
70.3
84.4
93.8
Quechua
2,266,542
27.6
48.7
77.0
93.5
298,473
43.4
77.8
93.6
99.6
81,801
0.0
0.0
0.0
15.5
906,912
100.0
100.0
100.0
100.0
481,183
100.0
100.0
100.0
100.0
388,899
97.2
97.2
97.2
100.0
790,397
58.2
76.6
91.0
98.0
100 - 400 viviendas
1,353,306
24.3
51.6
80.4
94.4
50 - 100 viviendas
1,090,408
15.2
38.8
68.6
85.8
1,131,807
8.9
26.5
57.8
83.5
2,974,844
77.0
84.9
93.1
98.4
3,168,068
16.7
40.0
69.6
87.8
2,567,391
86.7
92.4
96.8
99.4
Rural
3,575,521
Densidad poblacional del rea
geogrfica donde reside la poblacin
16.6
39.8
69.7
88.3
12,181
0.7
3.4
15.6
44.1
1 - 6 Hab/Km2
187,946
1.0
3.9
20.7
53.8
6 - 24 Hab/Km2
954,700
3.1
16.1
48.0
78.2
24 - 60 Hab/Km2
1,514,954
11.3
38.3
73.3
93.4
60 - 120 Hab/Km2
1,149,073
35.1
66.9
92.2
97.1
475,671
81.7
91.9
96.5
100.0
98.8
99.8
100.0
100.0
IDIOMA
Aymara
Otra Nativa
Estrato
20 mil -100 mil viviendas
400 - 4 mil viviendas
< 50 viviendas
mbito (CCensal)
Urbano
Rural
mbito (CEncuesta)
Urbano
<= 1 Hab/Km2
120 - 240 Hab/Km2
> 240 Hab/Km2

1,848,387
Fuente:
Censo 2005, INEI. Cartografa digital MINSA, INEI, MTC.
Modelo digital de elevacin de la NASA (Shuttle Radur Topography Misin DEM, 2001). Para mayor detalle
Ver anexo A.11
166

2.1 DIAGNSTICO
Tabla II-85 Acceso fsico menor a 2 horas a establecimientos con

capacidad para Funciones Obsttricas Bsicas (FONB) o mas.
AMA APU AYA CAJ CUS HCA HCO PUN UCA
QUINTIL
1
2
1,041,982 1.8 76.9 71.1 48.8 51.8 68.5 63.6 81.5 29.3
1,205,964 39.3 75.6 68.1 85.0 71.9 80.5 61.5 76.6 89.5
1,125,576 67.7 73.6 65.7 85.3 94.8 74.6 69.4 88.8 68.2
1,042,199 49.3 77.7 78.7 94.3 97.7 86.3 84.4 77.7
1,727,191 94.7 93.6 100.0 98.9 100.0 72.0 99.9 100.0 97.2
IDIOMA
Castellano
Quechua
Aymara
Otra Nativa
Estrato
20 mil -100 mil
viviendas
10 mil - 20 mil
viviendas
4 mil - 10 mil
viviendas
400 - 4 mil
viviendas
3,496,096 62.4 99.8 89.2 84.0 91.5 71.1 78.9 100.0 87.2
76.8 73.4
82.4 78.9 75.5 73.0
2,266,542
93.6
298,473
81,801 0.0
0.0
100.0 100.0 100.0
100.0 100.0
906,912
100.0
100.0 100.0
100.0
100.0
481,183
100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
85.7
388,899
85.8 88.6 80.8 100.0 94.2 92.4 95.5 87.8 84.2
790,397
100 - 400 viviendas 1,353,306 48.9 80.2 71.6 89.0 82.9 81.3 77.9 87.8 43.4
50 - 100 viviendas 1,090,408 28.8 73.9 64.6 77.2 72.4 72.4 63.0 73.4 46.2
< 50 viviendas
1,131,807 27.0 60.8 55.5 63.8 60.5 55.9 55.6 74.6 35.6
mbito (CCensal)
Urbano
Rural
2,974,844 79.7 87.8 87.7 97.8 97.2 86.7 93.9 94.1 96.0
3,168,068 30.8 73.7 64.5 78.1 69.8 72.0 64.7 78.7 39.8
mbito (CEncuesta)
Urbano
2,567,391 95.0 94.7 93.6 100.0 98.5 94.8 98.5 94.6 98.1
3,575,521 35.0 73.0 64.9 78.6 71.1 71.1 65.1 79.1 40.6
Rural
Densidad poblacional ajustada
donde reside el usuario.
<= 1 Hab/Km2
1 - 6 Hab/Km2
6 - 24 Hab/Km2
24 - 60 Hab/Km2
12,181 0.6
187,946 6.0
18.5 30.6
39.2
0.0
33.2
46.0 30.7 25.9 19.7 24.7
0.0
9.3
8.1
29.0 13.1
0.0
954,700 20.4 58.9 48.8 53.3 48.9 30.9 36.3 72.2 41.0
1,514,954 47.1 70.4 68.4 73.5 86.3 72.1 60.1 87.2 74.8
1,149,073 88.3 96.1 98.0 91.1 98.8 93.5 92.3 86.0 100.0
120 - 240 Hab/Km2
475,671 100.0 100.0 98.8 99.6 99.5 100.0 96.0 86.6 100.0
100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
> 240 Hab/Km2
1,848,387
Fuente:
Censo 2005, INEI. Cartografa digital MINSA, INEI, MTC.
Ver anexo A.11
60 - 120 Hab/Km2
167

2.1 DIAGNSTICO
Grfico II-74 Dficit de Acceso fsico por inadecuada distribucin geogrfica de

la capacidad resolutiva FONB
10 0
Increm ento
90
D es pues
80
Antes
70
60
Despus de la redistribucin
geogrfica, 347,316 personas
adicionales del mbito PARSalud
II tendran acceso fsico a
establecimientos FONB menor a
2 horas
50
40
30
20
17.5
14 .9
10
10 .4
10 .5
1.4
3 .2
0 .0
0
<= 1 Hab / Km2
1- 6
Hab / Km2
6 - 24
Hab / Km2
24 - 60
Hab / Km2
6 0 - 12 0
Hab / Km2
12 0 - 2 4 0
Hab / Km2
> 240
Hab / Km2

Ver anexo A.11
168

2.1 DIAGNSTICO
Grfico II-75 Dficit de acceso por segmento geopoblacional y por departamento.

> 2 4 0 Hab/
12 0 6 0 - 12 0 Hab/
2 4 - 6 0 Hab/
6 - 2 4 Hab/
1 - 6 Hab/
<= 1 Hab/
K m2
240
K m2
K m2
K m2
K m2
K m2
> 2 4 0 Hab/
12 0 6 0 - 12 0 Hab/
2 4 - 6 0 Hab/
6 - 2 4 Hab/
1 - 6 Hab/
<= 1 Hab/
K m2
240
K m2
K m2
K m2
K m2
K m2
Cajamarca
> 2 4 0 Hab/
12 0 6 0 - 12 0 Hab/
2 4 - 6 0 Hab/
6 - 2 4 Hab/
1 - 6 Hab/
<= 1 Hab/
K m2
240
K m2
K m2
K m2
K m2
K m2
Hunuco
> 2 4 0 Hab/
12 0 6 0 - 12 0 Hab/
2 4 - 6 0 Hab/
6 - 2 4 Hab/
1 - 6 Hab/
<= 1 Hab/
K m2
240
K m2
K m2
K m2
K m2
K m2
> 2 4 0 Hab/
12 0 6 0 - 12 0 Hab/
2 4 - 6 0 Hab/
6 - 2 4 Hab/
1 - 6 Hab/
<= 1 Hab/
K m2
240
K m2
K m2
K m2
K m2
K m2
> 2 4 0 Hab/
12 0 6 0 - 12 0 Hab/
2 4 - 6 0 Hab/
6 - 2 4 Hab/
1 - 6 Hab/
<= 1 Hab/
K m2
240
K m2
K m2
K m2
K m2
K m2
> 2 4 0 Hab/
12 0 6 0 - 12 0 Hab/
2 4 - 6 0 Hab/
6 - 2 4 Hab/
1 - 6 Hab/
<= 1 Hab/
K m2
240
K m2
K m2
K m2
K m2
K m2
> 2 4 0 Hab/
12 0 6 0 - 12 0 Hab/
2 4 - 6 0 Hab/
6 - 2 4 Hab/
1 - 6 Hab/
<= 1 Hab/
K m2
240
K m2
K m2
K m2
K m2
K m2
> 2 4 0 Hab/
12 0 6 0 - 12 0 Hab/
2 4 - 6 0 Hab/
6 - 2 4 Hab/
1 - 6 Hab/
<= 1 Hab/
K m2
240
K m2
K m2
K m2
K m2
K m2
Ucayali
Amazonas
Huancavelica
Ayacucho
Cusco
Apurimac
Puno
27.5
31.3
27.0
38.0
37.4
18.6
23.7
10.8
18.8
17.9
16.3
13.4
23.4
10
15
20
25
30
35
40
45

Modelo digital de elevacin de la NASA (Shuttle Radur Topography Misin DEM, 2001). Para mayor
detalle Ver anexo A.11
169

2.1 DIAGNSTICO
Grfico II-76. Uso del servicios, complicacin obsttrica y acceso fsico.

100
95
90
Parto normal
parto complicado
HIG Sev era
Hemorragia
88.7
% Uso del servicio
85
80.5
80
18
75
72.0
70
70.6
65
24.2
60
58.9
55
50
47.8
45
>= 240
Hab/Km2
120 - 240
Hab/Km2
60 - 120
Hab/Km2
24 - 60
Hab/Km2
6 - 24
Hab/Km2
1-6
Hab/Km2
<1
Hab/Km2
Muy concentrado --------Area geogrfica de residencia-------- Muy disperso

F uente: Censo 2005, INEI. Cartografa digital MINSA, INEI, MTC.
Ver anexo A.11
170

2.1 DIAGNSTICO
Tabla II-86 Numero de establecimientos y produccin anual promedio de partos

por Capacidad Resolutiva Proxy*** y por densidad poblacional del rea geogrfica
donde se ubica el establecimiento.
geogrfica donde se ubica el
establecimientos**
1-6 Hab/Km2
6-24 Hab/Km2
24-60 Hab/Km2
60-120 Hab/Km2
120-240 Hab/Km2
>=240 Hab/Km2
Clasificacin de la capacidad resolutiva mediante Proxy

***
FONE1
FONE2
FONB3
FONP
Resto
Numero de establecimientos
0
0
0
6
187
0
0
0
77
762
0
0
7
209
737
0
4
25
131
399
0
12
11
13
79
8
14
21
47
66
Proporcin del partos atendidos (100%= total fila)
<1 Hab/Km2
1-6 Hab/Km2
6-24 Hab/Km2
24-60 Hab/Km2
60-120 Hab/Km2
120-240 Hab/Km2
>=240 Hab/Km2
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
45.9
0.0
0.0
0.0
6.8
51.2
33.3
0.0
0.0
4.0
19.8
29.9
13.6
22.6
26.9
51.2
43.9
10.2
5.7
77.4
73.1
44.8
29.4
8.8
1.5
**Ver la metodologa de la determinacin de la densidad poblacional ver Anexo A.7

*** Ver metodologa de evaluacin de la capacidad resolutiva en el anexo A.11
Tabla II-87 Nmero de establecimientos y produccin anual promedio de partos

por categora del establecimiento y por densidad poblacional del rea geogrfica
donde se ubica el establecimiento.
establecimientos**
Categora del establecimiento

I-1
<1 Hab/Km2
1-6 Hab/Km2
6-24 Hab/Km2
24-60 Hab/Km2
60-120 Hab/Km2
120-240 Hab/Km2
>=240 Hab/Km2
7
171
642
619
329
68
57
<1 Hab/Km2
1-6 Hab/Km2
6-24 Hab/Km2
24-60 Hab/Km2
60-120 Hab/Km2
120-240 Hab/Km2
>=240 Hab/Km2
I-2
I-3
Nmero de establecimientos
0
0
13
2
127
40
162
110
103
70
15
7
31
34
I-4
II - 1
II - 2
III 1
0
1
10
39
37
13
11
0
0
0
2
1
8
11
0
0
0
0
0
1
7
0
0
0
0
0
0
2
Promedio de partos atendidos por ao

4
---6
24
68
18
10
24
33
37
13
36
50
88
13
38
75
136
9
42
78
257
9
22
112
296
---67
294
369
897
-----524
1741
------2632
* Un nmero de establecimientos no fueron incluidos en esta tabla por no contar con su categora o sus
coordenadas geogrficas.
** Ver la metodologa de la determinacin de la densidad poblacional ver Anexo A.7
171

2.1 DIAGNSTICO
Calidad tcnica de la atencin del parto y volumen de produccin

Proporcin de gestantes con diagnostico de complicaciones.
Para la atencin y resolucin de las complicaciones obsttricas se requieren de
servicios a ser ofrecidos en establecimientos jerrquicamente de una menor categora a
una de mayor, e incluso, se deber acudir al segundo nivel de atencin. En el primer
nivel, se buscar los establecimientos que cumplan las seis Funciones Obsttricas
Bsicas (FONB) y en el segundo nivel, establecimientos que cumplan las ocho
Funciones Obsttricas Esenciales (FONE). En el primer nivel indirectamente la calidad
tcnica se puede explorar mediante los siguientes indicadores: i) Proporcin de partos
con Oxitocina, ii) % Gestante con diagnstico de sepsis puerperal y si recibi antibitico
parenteral, iii) Proporcin de gestante con diagnostico de HIG severa que recibieron
sulfato de magnesio.
El uso de la oxitocina asociado a la atencin del parto en todos los departamentos es

elevado (90%), excepto en Cajamarca (77%). Su utilizacin es por igual en Hospital,
Centro o puesto de salud, y en muchos casos supera el 95% aun en puestos de salud,
excepto Cajamarca y Ucayali. (Ver tabla II-88).
En la misma magnitud de lo observado para la oxitocina, el uso de antibiticos

parenterales para el manejo de la sepsis puerperal es elevado, aunque en determinados
puestos de salud de diferentes departamentos su uso es menor a 50%.
A diferencia de lo observado con el manejo de las dos primeras complicaciones, en el

caso del manejo de la Hipertensin Inducida por la Gestacin (HIG) severa, el uso del
Sulfato de Magnesio es muy bajo, y esta lejos de la meta del 100%. Los valores mas
altos se observan en Ayacucho (47%), Huanuco (31%), Puno(65%) y en Ucayali (54%),
pero son bajos.
Volumen de atenciones anuales y calidad tcnica
El promedio anual de partos normales y complicados atendidos por establecimiento, no

solo es relevante desde el punto de vista de eficiencia, sino porque, en el caso de la
atencin del parto, y mucho mas, cuando son partos complicados, las destrezas clnicas
del profesional esta en funcin directa al volumen de atenciones que ha realizado en el
ultimo ao.
En la Tabla II-89 se presenta el promedio anual de partos. En centros y puestos de salud

es bajo el volumen de partos atendidos, a excepcin de Huanuco en todos los dems no
superan los 100 partos al ao, aunque este promedio posiblemente oculta marcadas
diferencias entre establecimiento y establecimiento. El anlisis desagregado por
categora del establecimiento, revelo que prcticamente todos los I-3 atienden menos de
100 partos por ao, a excepcin de Huanuco. Utilizando el criterio de clasificacin de
capacidad resolutiva Proxy ( ver anexo A.11), en promedio los actuales establecimientos
que cumplen FONB al ao atienden entre 88 y 238 partos al ao. Si consideramos que el
15% se complica, a lo ms al ao estaran atendiendo entre 13 complicadas y algo ms
de 35 por ao. Este volumen es muy bajo para lograr que los profesionales de salud,
logren continuamente probar sus destrezas y mantenerse competentes. (Ver Tabla II-89)
Reproduciendo similar anlisis al descrito en el prrafo previo, pero desagregando por la

ubicacin geogrfica del establecimiento (nivel de dispersin), observamos en aquellos
establecimientos ubicados en zonas con una densidad menor a 120 hab-km2, que en
ninguno de ellos habra el volumen suficiente de partos por ao para mantener intactas
las competencias de su personal. Este fenmeno se presenta, inclusive en
172

2.1 DIAGNSTICO
establecimientos ubicados en zonas con densidades entre 120-240 hab km2. En los
establecimientos ubicados en zonas con densidad poblacional en el rango de 60-120
hab km2, el promedio anual de partos oscila entre 17 y 105 partos por ao, y en el rango
algo mas concentrado, de 120 a 240 hab km2, el promedio anual oscila entre 2.7 y 184
partos anuales. (ver Tabla II-89) Asimismo en la Tabla II-90 se reporta el volumen
promedio anual de complicaciones obsttricas no quirrgicas.
En el segundo nivel de atencin, casi 50% de los hospitales est funcionando con camas
que superan los espacios disponibles, generando algn nivel de hacinamiento. El
principal problema identificado que afecta la calidad de la atencin es el dficit de camas
arquitectnicas (espacios fsicos segn norma por cada cama hospitalaria). De los 18
hospitales evaluados los hospitales de Ayacucho, Cusco, Huanuco, Tingo Maria y
Juliaca tienen un ndice de ocupacin de camas arquitectnicas mayor a 100, es decir si
uno contrasta el volumen de egresos hospitalarios contra el numero de camas
hospitalarias que deberan haber en los espacios de los servicios de gineco obstetricia,
el ambiente resulta insuficiente para atender la demanda actual. Los hospitales de
Chachapoyas, Bagua, Abancay, Andahuaylas, Jan, Lorena, Huancavelica, Puno y
Yarinacocha tienen un ndice de ocupacin menor a 80%.
La cesrea, HIG y la sepsis puerperal demanda los mayores tiempos de estancia

promedio. Aunque por departamentos y analizado por hospitales se observan amplias
variaciones (Ver anexo Diagnostico Regional)
173

2.1 DIAGNSTICO
Tabla II-88. Contenido de la atencin del parto. mbito PARSALUD II 2005

Proporcin de Partos con
oxitocina
Gestantes con
Dx. Sepsis Puerperal
N de partos % con oxitocina N con Sepsis

Amazonas
5811
86
Hospital
1220
Centros de Salud
1931
Puestos de salud
% de
Uso ATB
Gestantes con
Dx. HIG severa
% de
Uso
MgSO4
N
con HIG
55
85.5
158
19
92
60.0
61
21
89
42
88.1
73
18
2657
82
87.5
24
17
Apurimac
9025
80
36
83.3
232
15
Hospital
2342
95
100.0
97
13
Centros de Salud
3713
80
20
85.0
94
18
Puestos de salud
2970
68
50.0
41
12
Ayacucho
12570
93
95
96.8
326
47
Hospital
4624
98
80
100.0
187
62
Centros de Salud
3983
94
16
81.3
94
32
Puestos de salud
3957
88
80.0
45
18
19285
77
120
94.2
640
24
Hospital
5723
93
53
100.0
373
28
Centros de Salud
3100
72
45
93.3
155
19
Puestos de salud
10457
70
26
80.8
112
18
CUSCO
19331
85
80
92.5
181
21
Hospital
7293
98
31
96.8
95
24
Centros de Salud
5804
84
42
90.5
68
16
Puestos de salud
6234
72
77.8
18
22
7762
93
36
94.4
262
14
721
97
100.0
54
3152
95
24
95.8
127
16
Cajamarca
Huancavelica
Hospital
Centros de Salud
Puestos de salud
3741
91
77.8
80
15
14714
95
57
94.7
198
31
Hospital
3980
98
27
100.0
64
38
Centros de Salud
3667
96
17
94.1
101
26
Puestos de salud
7067
93
18
88.9
33
33
15806
95
55
92.7
525
65
Hospital
6667
95
47
97.9
464
72
Centros de Salud
4888
96
62.5
55
13
Puestos de salud
4251
95
0.0
33
6412
88
431
99.5
185
54
Hospital
3816
93
418
100.0
151
60
Centros de Salud
1255
86
13
84.6
21
29
Puestos de salud
1341
74
13
15
Huanuco
Puno
Ucayali

174

2.1 DIAGNSTICO
Tabla II-89 Promedio anual de partos atendidos por Establecimientos

AMBITO PARSALUD 2002 2005
Amazo
nas
Apuri
mac
Ayac
ucho
Cajamarc
a
15.5
33.9
32.6
25.9
538.7
648.9
491.9
44.4
83.1
15
I-1
5.9
I-2
15.7
I-3
33.7
Total Departamento
Por tipo de
establecimiento
Hospital
CS
PS
Por Categora
Establecimiento de
Salud
Huanca
velica
Huanuc
o
62.8
20.3
47
626.7
1575.5
587
676.1
505.9
1781.8
74.3
56.1
92.7
53.8
141.2
54.3
81.8
13.1
14.7
25.9
11.5
25.2
12.7
6.8
11.5
11.7
10.9
15.4
13.8
11.9
3.9
31.6
24.7
28.1
42.2
26.8
38.6
25.7
25.3
66.6
84.3
36.6
23.5
66.1
113
54.8
85
144
Cusco
Puno
34.1
Ucayali
35.2
I-4
18.8
98.5
144.8
153
103.6
115
232.2
141.4
II - 1
320.9
952.5
380.2
540.1
571.3
587
1313.8
540.7
II - 2
480
913.3
2315
2065.3
--
--
957.3
1396
1781.8
III - 1
Por Clasificacin
FON Proxy
--
--
--
--
2426
--
--
--
--
FONE1
--
--
2315
2065
2426
957
1486
2167
FONE2
469
933
333
447
571
587
575
403
1397
FONB
88
205
187
124
139
138
172
238
203
FONP
33
53
47
41
61
46
60
48
49
13
12
11
17
10
15
12
17.5
35.8
55.7
22.5
74.2
58.4
47.5
27.3
19.2
15
33.3
29.7
27.9
61.1
18.9
46.6
35.5
39.1
RED
16.5
46.6
18.6
33.8
16.2
DISA
12
26.2
35.9
21
42.3
18.1
45.8
35.8
13
HOSPITAL
538.7
932.9
Por Ubicacin geogrfica de
Establecimiento ( Nivel de dispersin)
2315
1531.2
2426
587
1135.5
1781.8
OTROS
Por Tipo de Gestion
Adm. CLAS
Adm. Directa
Establecimiento
pertenece a Unidad
Ejecutora
--
25
<1 Hab/Km2
1.2
1.8
7.2
1-6 Hab/Km2
4.4
9.3
7.8
9.3
10.6
3.3
7.8
14.7
9.1
6-24 Hab/Km2
8.6
14.7
13.6
13.3
25.9
7.1
18.2
24.3
5.3
24-60 Hab/Km2
16
26.3
23.5
18.5
45.7
17.4
23.3
30.4
21.1
60-120 Hab/Km2
17.7
37.6
54.6
17.2
51.6
28.4
48.8
105.7
66.6
120-240 Hab/Km2
184.7
22.2
106.7
46.1
73.7
61.8
94.6
179.4
2.7
>=240 Hab/Km2
189.7
243.7
193.7
157
287.1
131.4
246.8
505.9
243.3
175

2.1 DIAGNSTICO
Tabla II-90: Partos con Complicaciones Obsttricas no quirrgicas en

Establecimientos MINSA mbito PAR II
Amazonas Apurmac Ayacucho Cajamarca Cusco Huancavelica HuanucoPuno

Total Departamento
Por tipo de
establecimiento
Hospital
CS
PS
Por Categora de
Establecimiento de
Salud
I1
4.6
10.0
13.7
8.3
15.5
7.6
19.7
Ucayali
13.7
8.3
332.4
260.0
297.0
392.6
325.8
433.0
342.0
511.0
16.6
431.5
18.5
25.4
18.6
20.6
28.2
23.2
78.1
1.9
21.7
1.0
2.6
2.3
2.7
4.3
3.3
4.2
1.2
1.4
0.6
2.3
1.9
1.7
2.4
2.6
2.1
1.7
4.0
0.6
I2
2.5
5.3
4.8
5.8
6.7
8.5
6.9
4.4
I3
10.1
20.7
22.8
8.2
8.6
34.9
30.8
14.2
5.0
I4
2.5
26.2
33.7
66.0
31.1
43.9
158.4
66.0
16.4
II 1
195.7
386.0
93.0
335.0
291.0
342.0
1396.0
371.9
57.3
II 2
193.0
446.0
2745.0
1103.0
518.0
843.0
III 1
0.0
461.0
0.0
Por Clasificacin FON
0.0
FONE1
/0
/0
2745
1103
461
/0
518
894
FONE2
258
416
82
241
291
342
522
276
365
FONB
40
69
53
61
51
50
40
170
498
FONP
14
11
10
13
20
14
11
82
OTROS
Por Tipo de Gestin
10
Adm. CLAS
3.7
11.6
14.7
5.0
21.7
22.6
11.5
5.3
Adm. Directa
Establecimiento
Pertenece a Unidad
Ejecutora
RED
4.9
9.5
13.5
10.2
14.6
7.1
26.7
15.4
DISA
HOSPITAL
1
4.1
9.3
0.0
3.5
15.2
8.1
13.1
17.6
2.9
6.5
7.9
5.3
9.6
6.4
13.0
260.0
416.0
2745.0
918.5
461.0
342.0
956.5
6.3
2.6
Por Ubicacin
geogrfica del
establecimiento ( Nivel
de Dispersin)
431.5
<1 Hab/Km2
0.0
0.0
0.0
0.0
0.5
1-6 Hab/Km2
0.4
2.1
0.4
1.3
1.6
1.0
1.2
1.1
1.7
6-24 Hab/Km2
1.2
2.2
2.0
2.2
3.8
1.7
3.4
2.2
0.7
24-60 Hab/Km2
3.0
4.4
4.7
3.4
9.4
5.7
3.8
5.0
6.7
60-120 Hab/Km2
5.7
14.3
13.7
3.7
13.6
11.1
14.8
8.1
19.5
120-240 Hab/Km2
87.3
8.3
23.8
20.2
20.3
26.0
14.0
81.5
0.4
136.5
99.9
150.6
80.7
83.1
73.2
183.7
104.4
57.2
>=240 Hab/Km2
Fuente : Base Datos SIS
176

2.1 DIAGNSTICO
Tabla II-91 Egresos hospitalarios 2002 -2005 por departamento. mbito PARSalud II.
(Total=47 Establecimientos)
6,822
14,103
27,293
27,419
36,273
4,514
21,829
26,042
27,093
Egresos
Serv G-O
(%)
42.5
44.2
47.3
45.3
42.2
45.6
41.9
43.9
43.3
Causas
obstetricas
[Filtro]
6,209
12,663
25,804
25,405
35,740
4,198
20,412
25,156
25,374
191,388
43.9
180,961
Egresos
Egresos
Serv G-O
Amazonas
Apurmac
Ayacucho
Cajamarca
Cusco
Huancavelica
Huanuco
Puno
Ucayali
16,039
31,893
57,699
60,519
86,019
9,892
52,136
59,339
62,609
Total
436,145
Obstetricia
(%)
38.7
39.7
44.7
42
41.5
42.4
39.2
42.4
40.5
41.5
Fuente base de egresos hospitalarios

Tabla II-92 ndice de ocupacin segn arquitectnicas y funcionales en hospitales FONE,

del mbito PARSalud II
Establecimiento
No de
Egres
os
o
H. Chachapoya
H. Bagua
H. Abancay
H. Andahuayla
H. Ayacucho
H. Cajamarca
H. Jan
H. Cusco
H. Lorena
H. Quillabamba
H. Sicuani
H. Huancavelica
H. Huanuco
H. Tingo Mara
H. Puno
H. Juliaca
H. Pucallpa
H. Yarinac
N
1092
806
1622
1686
4768
3954
1240
4008
4049
1050
1808
1294
3081
2986
2832
3423
4085
3230
Prome
dio de
estanc
ia
o
N de
camas
requeri
das ***
o
N
2.9
2.5
3.3
3.5
3.5
2.5
2.5
3.0
2.8
3.0
3.5
2.7
3.2
2.6
2.5
2.8
2.5
2.5
11
7
18
20
57
34
11
41
39
11
22
12
34
27
24
33
35
28
Camas arquitectnicas disponibles (

Hospitali
Unidad de
Unidad de
ndice
zacion
Cuidados
Cuidados
de
obstetric
intermedio
Intensivos
ocupaci
a
s
n
o
o
o
N
N
N
%
12
0
0
72.3
17
0
0
32.5
25
0
0
58.7
31
0
0
52.2
38
3
3
103.9
28
0
0
96.7
10
0
0
84.9
25
0
0
131.8
52
0
0
59.7
26
0
0
33.2
26
0
0
66.7
23
0
0
41.6
21
0
0
128.6
21
0
0
101.3
26
0
3
66.9
23
0
0
114.2
27
0
4
90.3
27
5
0
69.1
Camas Funcionales
disponi
ndice
bles
de
Ocupaci
n**
o
N
%
18
48.2
28
19.7
50
29.3
44
36.7
38
120.3
44
61.6
17
50.0
64
51.5
50
62.1
28
30.8
28
61.9
24
39.9
31
87.1
38
56.0
29
66.9
36
72.9
39
71.7
29
76.3
Brecha (Req Arq/Func)

Camas
Camas
arquitectni
funcionales
cas
o
N
1
10
7
11
-13
-6
-1
-16
13
-11
4
11
-13
-6
5
-10
-4
4
Fuente: Encuesta de prefactibilidad y Egresos Hospitalarios

Camas Arquitectnicas: (No de Egresos x Estancia promedio) X 100)/(N camas Arquitectnicas totales disponibles x 365 )
Camas Func.: **No de Egresos x Estancia promedio X 100)/(N camas Funcionales x 365)
*** Camas requeridas para la demanda actual= (No de Egresos x 2.5) /(0.8 x (365))
Camas arquitectnicas: Hospitalizacin obsttrica (No de camas =rea total /7.2 M2), en UCIN (rea total/ 12 M2) y en UCI (rea total/ 12M2))
177
7
21
32
24
-19
10
6
23
11
17
6
12
-3
11
5
3
4
1

2.1 DIAGNSTICO
Tabla II-93 Estancia promedio por causas y departamento

Principales causas
Amazonas
Apurmac
Ayacucho
Cajamarca
Cusco
Huancavelica
Huanuco
Puno
Ucayali
Total
Aborto
Hemorragia
Toxemia
(HIG)
Sepsis
Puerperal
Parto
Vaginal
Cesrea
Otros
causas
Promedio
Promedio
Promedio
Promedio
Promedio
Promedio
Promedio
2.0
2.4
1.9
1.8
2.4
1.9
2.4
2.1
1.8
2.1
2.3
3.3
2.8
2.1
2.5
2.2
3.1
2.2
2.5
2.6
3.4
4.4
5.3
3.0
5.0
3.1
4.1
3.7
3.0
3.9
3.4
4.2
3.9
3.6
3.6
3.7
3.7
4.0
4.4
3.8
2.0
2.7
4.0
1.8
3.0
2.0
2.6
2.1
1.7
2.4
3.8
4.9
5.3
3.3
3.7
4.4
3.2
4.6
4.1
4.2
2.9
3.6
4.2
2.5
3.7
2.6
3.3
3.0
2.8
3.2
Fuente: Base de datos Egresos hospitalarios.
Ante la imposibilidad de predecir o prevenir la complicacin obsttrica, un primer
elemento es el diagnostico oportuno, pero un segundo momento sobretodo en las
pacientes residentes en zonas dispersas, es disponer de un sistema que garantice la
continuidad de la atencin con oportunidad desde la comunidad a un primer
establecimiento de salud, y de all, a uno mayor capacidad resolutiva segn
corresponda para atender la emergencia.
Alrededor del 80% de las gestantes cuando tienen complicaciones acuden a los
establecimientos de salud. Esta situacin se presenta independientemente, si residen en
zonas dispersas o concentradas.
Al parecer, al menos en el 80% de la poblacin de gestantes estara presente la

percepcin del riesgo obsttrico, y ante tal situacin, acuden a los servicios de salud. A
juzgar por los datos que se presentan en la Tabla II-93, el principal problema radica en
que el sistema de salud no responde acercando la capacidad resolutiva a las gestantes
complicadas de las zonas dispersas y muy dispersas. Solo el 48% de las gestantes
complicadas residentes en zonas dispersas pudo llegar a un establecimiento que cumpla
Funciones Obsttricas Bsicas o Esenciales (FONB,FONE), mientras que en la zona
concentrada el 81% se atendi en establecimiento FONB o FONE.
La continuidad de la atencin no solamente depende de una adecuada distribucin

geogrfica de la capacidad resolutiva, sino tambin de al menos cuatro elementos
bsicos que sustentan un sistema de atencin de emergencias: i) El financiamiento y sus
mecanismos, ii) el sistema de soporte de transporte, comunicaciones y asistencia, iii)
eficacia de la coordinacin basada en el eficiente intercambio de informacin
administrativa y clnica, iv) De la regulacin que garantice la mayor proteccin y
seguridad al paciente en trminos de su estado de salud y de sus derechos.
La operatividad de los equipos de soporte para la referencia:

La operatividad de los equipos de soporte (ambulancias y equipos de
radiocomunicacin) ms crticos no fue del 100% en los 151 establecimientos
178

2.1 DIAGNSTICO
preseleccionados para cumplir Funciones Obsttricas Bsicas. Solo 77% de las

ambulancias estaban operativas y el 78% de los equipos de radiocomunicacin. De otra
parte solo 2.6% y 4.0% de las ambulancias al momento de la visita tenan la lista
completa de equipos y medicamento disponibles. (Ver Tabla II-94)
La financiacin de la referencia
El principal financiador de las referencias de gestantes que residen en las zonas de

dispersas y muy dispersas es el SIS. Para este tipo de prestaciones el Seguro ha
establecido dos formas de reembolsar estos servicios, para un grupo de atenciones tiene
un monto fijo de reembolso (referencias tarifada) y para otras atenciones, en los cuales
se reembolso en base a los gastos que el prestador documenta se conoce con el
nombre de referencia no tarifadas. En otros trminos las referencias tienen dos
mecanismos de pago, uno a monto fijo y otro a monto variable (reembolsa gastos sin
topes). Cada mecanismo de pago, como es conocido, genera incentivos positivos y
negativos en los prestadores, siendo el usuario el ms sacrificado. En este caso al
tratarse de gestantes residentes en las zonas mas dispersas, es muy altamente probable
que sea muy difcil con anticipacin predecir cuanto puede ser el costo de una
referencia, es decir la tarifa fija no seria la que mejor aplica.
El problema del combustible y su financiamiento
En los 158 establecimientos seleccionados solo el 28% fueron referencias pagadas bajo
la modalidad de no tarifadas. Un 27% de los establecimientos deben recurrir a solicitar
crdito para financiar el combustible de la ambulancia y 14.3% por deudas o por falta de
presupuesto no puede financiar el combustible para la ambulancia, con lo cual 41.3% de
los establecimiento tiene dificultades para financiar el combustible de la ambulancia, y
hay un 2% adicional, que es financiado por la municipalidad. En Cajamarca y
Huancavelica el 47 y 44% se financia mediante crdito. En Apurmac el 50% de los
establecimientos visitados por razn de deudas impagas o por falta de presupuesto no
tiene financiamiento para el combustible de la ambulancia.
Para gestantes procedentes de zonas dispersas y muy dispersas, luego de haber sido
referidas, el mayor problema que afrontan es el retorno a su lugar de origen por los altos
costos de transporte. El 84% de las usuarias deben financiar su retorno. Pero en
algunas zonas como Ucayali, en el 50% de los establecimientos visitados el familiar
debe financiar la referencia.
El gasto mensual por combustible de los 151 establecimientos oscila entre 159 mil y 173
mil soles. El gasto promedio por referencia en combustible oscila entre 70 y 245 soles.
Este promedio esta subestimado porque el 32% de las referencias fueron realizadas en
vehculo particular. El mayor volumen de referencias fue para atender gestantes y el
monto solicitado como reembolso al SIS en promedio fue de 194 soles, cifra muy
superior a los montos fijos establecidos por el SIS.
Un bajo porcentaje de referencias son reembolsadas oportunamente. Al momento de la

visita solo el 19.1% de las referencias de los ltimos 3 meses previos a la visita haban
sido reembolsadas.
Aun teniendo una ambulancia en el establecimiento, en el 32% de las referencias se tuvo

que recurrir a un vehculo particular.
179

2.1 DIAGNSTICO
Tabla II-93 Flujo de referencia de gestantes complicadas afiliadas en establecimientos I.1 y

I.2 para la atencin del parto en establecimientos de mayor capacidad resolutiva. mbito
PARSalud II.
Categora del
establecimiento
donde se afilio la
gestante
I-1
(afilia)
# gestantes con dx
complicaciones
Parto domiciliario
I-2
(afilia)
rea geogrfica donde se ubica el establecimiento donde se afilio la

gestante
<1
Hab/K
m2
(afilia)
1-6
Hab/K
m2
(afilia)
6 - 24
Hab/K
m2
(afilia)
24 - 60
Hab/K
m2
(afilia)
60 - 120
Hab/Km
2 (afilia)
120 - 240
Hab/Km2
(afilia)
>= 240
Hab/K
m2
(afilia)
5,768
16.6
4,140
16.0
---
181
18.2
1,919
19.3
2,911
18.3
2,651
14.2
468
21.2
1,562
12.1
29.1
2.0
7.5
10.1
15.2
15.4
4.1
52.3
83.4
0.2
33.2
2.4
6.9
15.7
22.4
3.2
50.6
84.0
----------
19.9
9.4
3.3
8.3
13.3
27.6
0.0
52.5
81.8
22.9
12.3
4.6
10.9
13.1
14.5
2.4
45.5
80.7
19.0
16.2
8.0
8.0
14.2
14.1
2.1
46.4
81.7
18.5
25.5
5.8
9.5
13.9
9.4
3.2
41.8
85.8
20.7
7.3
1.5
17.5
19.0
8.1
4.7
50.9
78.8
3.1
3.3
1.7
4.9
16.2
48.8
9.8
81.5
87.9
19.0
18.0
7.9
9.4
29.1
44.9
83.4
26.4
17.6
5.0
22.9
12.0
49.1
84.0
--------
17.7
19.9
10.5
10.5
23.2
48.1
81.8
16.4
17.9
5.6
11.3
29.5
39.9
80.7
15.2
16.6
6.3
18.7
24.9
38.1
81.7
12.0
15.5
9.9
22.6
25.8
37.4
85.8
13.7
28.4
8.5
6.0
22.2
50.6
78.8
63.6
14.5
3.1
4.5
2.2
81.2
87.9
Categora del
establecimiento
I1
I2
I3
I4
II - 1
II - 2
III 1
Total (I.3 a III.1)
Total atendidos
Categora Proxi
FONE 1
FONE 2
FONB
FONP
OTROS
Total (FONB y FONE)
Total atendidos
Fuente: Bases de datos SIS
Tabla II-94 Soporte logstico para el sistema de referencia y contrarreferencia en

establecimientos preseleccionados del mbito PARSALUD II.
Equipo de
radiocomunicacin
Ambulancias
Amazonas (14 Estab)

Apurimac (14 Estab)
Ayacucho (21 Estab)
Cajamarca (22 Estab)
Cusco (16 Estab)
Huancavelica (18 Estab)
Huanuco (18 Estab)
Puno (20 Estab)
Ucayali (8 Estab)
Total ambito (151 estab)
% de establecimientos
Fuente: Encuesta de prefactibilidad
Elaboracin PARSALUD
Operati
vo
Anti
g
<10
aos
10
13
18
15
10
16
14
18
3
117
77.5
6
9
14
5
7
12
10
10
0
73
48.3
Estad
Bueno/Re
gular
9
13
18
16
13
14
10
16
1
110
72.8
Oper
ativo
11
12
19
14
15
17
13
9
8
118
78.1
Anti Estad Oper

g
Bueno . Con
<10 /Regul Pane
aos
ar
l
8
12
14
9
13
16
13
6
7
98
64.9
9
10
17
14
14
14
13
9
8
108
71.5
3
3
5
0
0
8
3
0
4
26
17.2
No de
No de estab.con
estab. con
mas del 50%
mas del
de
50% de
medicamentos
Equipos
e insumos
disponibles
disponibles en
en la
la ambulancia
ambulancia
0
0
1
3
2
1
1
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
4
6
2.6
4.0
180

2.1 DIAGNSTICO
II-95 Referencias segn el tipo de mecanismo de pago

Departamento
AMAZONAS (14 estab)
APURIMAC (14 estab)
AYACUCHO (21 estab)
CUSCO (16 estab)
HUANUCO (18 estab)
PUNO (20 estab)
UCAYALI (8 estab)
Total
Tarifadas No Tarifadas Contrareferencias Establecimientos.

Total
Referencias en
Promedio
N
%
N
%
N
%
N
tres meses
Ref /mes
220
144 65.5 76
34.5
111
50.5
14
5.2
306
227 74.2 79
25.8
136
44.4
14
7.3
871
613 70.4 258 29.6
748
85.9
21
13.8
410
233 56.8 160 39.0
144
35.1
22
6.2
895
384 42.9 184 20.6
242
27.0
16
18.6
320
18
5.6 291 90.9
186
58.1
18
5.9
685
473 69.1 107 15.6
280
40.9
18
12.7
540
278 51.5 81
15.0
200
37.0
20
9.0
314
273 86.9 41
13.1
36
11.5
8
13.1
45.7 151
10.1
4,561
2,643 57.9 1,277 28.0 2,083
Fuente Estudio de Prefactibilidad. Elaboracin PARSALUD
II-96 Referencias y el financiamiento del combustible

Combustible y referencias
Es adquirido
directamente
por la
DIRESA o la
RED
Departamento
Es comprado
directamente al
proveedor por el
propio
establecimiento
AMAZONAS (14 estab)
71.4
7.1
APURIMAC (14 estab)
35.7
42.9
AYACUCHO (21 estab)
55.0
50.0
14.3
42.9
CUSCO (16 estab)
37.5
56.3
Es donado
casi siempre
por otras
instituciones
como la
municipalidad
En este
momento es
muy difcil de
obtener,
debido a las
deudas
En este
momento es
muy difcil de
obtener,
debido a la
falta de
presupuesto
7.1
21.4
21.4
28.6
28.6
10.0
5.0
30.0
4.8
Se
obtiene
mediante
crdito
47.6
6.3
6.3
100.0
44.4
HUANUCO (18 estab)
27.8
50.0
16.7
PUNO (20 estab)
26.3
84.2
10.5
UCAYALI (8 estab)
57.1
28.6
28.6
Total
33.3
54.4
2.0
33.3
7.5
10.5
5.3
28.6
14.3
6.8
27.2
Fuente Estudio de Prefactibilidad

Elaboracin PARSALUD
II-97 Rol del paciente en la financiacin de la referencia
Departamento
Casi siempre
los familiares
deben asumir
con los gastos
AMAZONAS (14 estab)
Rol del paciente en la financiacin de la referencia

Los familiares y
No siempre es
Los familiares
el paciente no
posible que los
o el paciente
realizan ningn
familiares
pagan los
gasto para la
acompaen al
gastos de
referencia
paciente
retorno
64.3
APURIMAC (14 estab)
Casi siempre, se
financia con la
colaboracin del
paciente u otros
familiares
14.3
64.3
14.3
14.3
100.0
35.7
AYACUCHO (21 estab)
4.8
52.4
9.5
85.7
4.8
9.1
50.0
9.1
86.4
22.7
68.8
12.5
CUSCO (16 estab)
37.5
64.7
5.9
88.2
HUANUCO (18 estab)
11.1
5.6
11.1
83.3
PUNO (20 estab)
15.0
85.0
10.0
95.0
5.0
UCAYALI (8 estab)
12.5
25.0
75.0
50.0
10.0
84.0
14.7
Total
6.0
44.0
11.1
181

2.1 DIAGNSTICO
II-98 Monto solicitado de reembolso por referencias

Departamento
El ltimo mes
(Mayo o
Junio):
El penltimo
mes :
El
antepenltimo
mes:
Numero de
Referencias
Promedio
soles por
referencia
AMAZONAS (14 estab)
7,872
7,414
8,399
220
108
APURIMAC (14 estab)
7,885
12,936
12,162
306
108
AYACUCHO (21 estab)
35,631
35,832
30,210
871
117
16,117
14,563
15,544
410
113
CUSCO (16 estab)
19,773
20,421
22,345
895
70
9,009
8,145
8,855
320
81
HUANUCO (18 estab)
20,783
23,886
31,643
685
111
PUNO (20 estab)
42,064
45,929
44,338
540
245
509
467
300
314
159,643
169,593
173,796
4,561
110
UCAYALI (8 estab)
Total

Elaboracin PARSALUD
II-99 Monto y referencias por tipo plan.

Departamento
AMAZONAS (14 estab)
APURIMAC (14 estab)
AYACUCHO (21 estab)
CUSCO (16 estab)
HUANUCO (18 estab)
PUNO (20 estab)
UCAYALI (8 estab)
Total
Plan al cual estaba afiliado el Monto solicitado de reembolso al

paciente
SIS por 2 ultimas referencias
Plan Plan Plan
Otro
Otro
Plan A Plan B Plan C
A
B
C
plan
plan
2
2
19
4
382
687
5,328
1,167
9
2
14
3
2,012
482
2,624
180
9
5
25
11
2,689
1,878
5,921
3,962
13
5
23
4
3,025
1,596
4,147
1,816
5
3
23
3
1,196
392
4,484
270
5
3
25
3
1,016
-6,110
1,194
9
7
18
4
947
1,443
4,020
1,744
5
5
17
5
268
96
1,026
190
3
2
9
1,375
15
4,990
--60
34
173
37
12,909
6,588
38,650 10,523
Promedio x Referencia
Plan Plan Plan Otro
A
B
C
plan
191
343
280
292
224
241
187
60
299
376
237
360
233
319
180
454
239
131
195
90
203
-244
398
105
206
223
436
54
19
60
38
458
8
554
-215
194
223
284

Elaboracin PARSALUD
* Para 11 no se obtuvo del dato de situacin de referencia.

II-100 Situacin del reembolso de la referencia y medio de transporte utilizado
para la referencia
Situacin del reembolso de la referencia
Departamento
Total de
referencias
Medio transporte
Reembolsado
(%)
Desconoce
situacin
(%)
No
reembolsados
(%)
Ambulancia del
establecimiento
(%)
Otro vehculo
(%)
AMAZONAS (14 estab)
27
25.9
11.1
63.0
70.4
29.6
APURIMAC (14 estab)
25
8.0
16.0
76.0
78.6
21.4
AYACUCHO (21 estab)
50
22.0
24.0
54.0
80.0
20.0
44
27.3
22.7
50.0
80.0
20.0
CUSCO (16 estab)
34
29.4
26.5
44.1
55.9
44.1
32
0.0
6.3
93.8
73.7
26.3
HUANUCO (18 estab)
38
10.5
23.7
65.8
63.2
36.8
PUNO (20 estab)
30
23.3
23.3
53.3
62.5
37.5
UCAYALI (8 estab)
13
23.1
69.2
7.7
0.0
100.0
Total
293
19.1
22.2
58.7
68.0
32.0

Elaboracin PARSALUD
182

2.1 DIAGNSTICO
Educacin, Promocin e Interculturalidad en la atencin
El 87.5% de los establecimientos report que realiza actividades de Informacin

Educacin y Comunicacin (IEC). Los medios utilizados son diversos: spots radiales,
audiovisuales, material impreso, teatro, pasacalles, talleres, visitas domiciliaras entre
otros. (ver Tabla II-101)
El parto vertical se ofrece en todos los departamentos del mbito del Programa excepto
en Ucayali. As mismo durante la atencin del parto en la zona andina en concordancia
con las prcticas se hace uso del agua tibia para lavado de la gestante, iluminacin
tenue y calentadores. En la selva, se reporta la iluminacin intensa del ambiente. Estn
permitidas las prcticas de uso de hierbas y bebidas locales, la entrega de la placenta, la
presencia de un familiar y la compaa de la partera o de un familiar en caso de
referencia.(ver Tabla II-102 )
Entre el 25 y 92% de los establecimientos disponen de casa de espera. Los

departamento donde es mas frecuente encontrar casas de espera son Apurmac (92%),
Ayacucho (70%), Cusco(68.8%), Huanuco(61.1%) y Puno(55%). El principal problema
reconocido para la sostenibilidad de las casas de espera es financiamiento de los
alimentos y los servicios bsicos. El Establecimiento de Salud es el principal financiador,
seguido del PRONAA y en muy pocos casos la Municipalidad. (Ver Tabla II-103)
Tabla II-101. Actividades de Informacin y comunicacin para fomentar el parto

institucional en los ltimos 6 meses en establecimientos preseleccionados
mbito PARSALUD.
Talleres
Visitas domiciliarias
Otros
21.4%
64.3%
42.9%
14.3%
14.3%
50.0%
78.6%
14.3%
0.0%
14.3%
19.0%
38.1%
23.8%
31.8%
0.0%
31.8%
22.7%
59.1%
27.3%
12.5%
43.8%
6.3%
31.3%
6.3%
75.0%
43.8%
33.3%
5.6%
22.2%
5.6%
27.8%
44.4%
44.4%
27.8%
94.4%
16.7%
5.6%
16.7%
16.7%
27.8%
55.6%
61.1%
5.6%
Puno (20 estab)
85.0%
65.0%
35.0%
65.0%
15.0%
25.0%
35.0%
85.0%
50.0%
Ucayali ( 8 estab)
87.5%
25.0%
50.0%
50.0%
0.0%
12.5%
37.5%
87.5%
25.0%
Distribucin de
material impreso
7.1%
Emisin de
materiales
audiovisuales
7.1%
Emisin de spots
radiales
Pasacalles
Tipo de actividad ejecutada
Teatro
Realiza
actividades
IEC
35.7%
0.0%
42.9%
35.7%
7.1%
35.7%
47.6%
19.0%
23.8%
86.4%
40.9%
18.2%
Cusco (16 estab)
93.8%
43.8%
Huancavelica (18 estab)
88.9%
Huanuco (18 estab)
Establecimientos
Amazonas (14 estab)
92.9%
Apurimac(14 estab)
78.6%
Ayacucho (21 estab)
66.7%
Cajamarca (22 estab)
Fuente: Estudio de Prefactibilidad

Elaboracin PARSalud
183

2.1 DIAGNSTICO
Tabla II-102 Adecuacin Cultural en la atencin del Parto en Establecimientos

Preseleccionados. mbito PARSALUD
Presencia de un familiar
y/o partera durante el
parto
Compaa de un familiar
y/o partera en caso de
referencia
100.0
85.7
100.0
100.0
50.0
0.0
92.9
100.0
85.7
100.0
47.1
33.3
90.5
71.4
95.2
95.2
72.7
55.6
60.0
81.8
95.5
86.4
95.5
100.0
66.7
100.0
50.0
93.8
93.8
100.0
100.0
100.0
94.4
66.7
0.0
100.0
100.0
100.0
100.0
77.8
53.8
92.3
53.8
80.0
94.4
77.8
88.9
94.4
5.0
45.0
94.1
82.4
70.6
33.3
100.0
100.0
80.0
100.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
87.5
75.0
75.0
87.5
100.0
Uso de calentadores?
14.3
14.3
71.4
100.0
83.3
16.7
42.9
50.0
0.0
50.0
100.0
92.9
Ayacucho (21 estab)
47.6
4.8
9.5
38.1
100.0
94.1
13.6
18.2
9.1
40.9
63.6
Cusco (16 estab)
43.8
25.0
12.5
68.8
33.3
44.4
27.8
77.8
Huanuco (18 estab)
27.8
16.7
22.2
Puno (20 estab)
40.0
10.0
Ucayali ( 8 estab)
0.0
0.0
Camilla o tarima.
Iluminacin del
ambientes tenue
Colchoneta
35.7
Apurimac(14 estab)
Asiento o banquito de
madera
Cojines
Uso de agua tibia para

lavado de la gestante
50.0
Amazonas (14 estab)
Establecimientos
Practicas permitidas durante

el parto a solicitud de las
gestantes
Iluminacin del
ambiente es intensa
Uso de alimentos,
hierbas y bebidas
locales para el consumo
de la gestante
Entrega la placenta a la
mujeres/familia,
terminado el parto
Practicas en la Atencin del

Parto
EESS
EESS de
de
Zona Andina
Selva
Disponibilidad
de equipamiento
para
Parto Vertical

Elaboracin PARSALUD
Comunidad
Iglesia
Establecimient
o
PRONAA
otros
Municipalidad
Comunidad
Iglesia
Establecimient
o
PRONAA
otros
Servicio (Agua, Luz, alquiler de local y

Limpieza)
Municipalidad
Alimentos
Dotacin suficiente
de alimentos
Tabla II-103 Financiamiento de alimentacin y servicios bsicos en las casas de

espera del parto en Establecimientos preseleccionados. mbito PARSALUD
Amazonas (14 estab)
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
60.0%
60.0%
33.3%
40.0%
0.0%
0.0%
100.0%
0.0%
0.0%
Apurimac(14 estab)
0.0%
8.3%
0.0%
100.0%
0.0%
33.3%
0.0%
33.3%
0.0%
0.0%
100.0%
0.0%
8.3%
Ayacucho (21 estab)
7.7%
7.7%
0.0%
76.9%
0.0%
38.5%
0.0%
7.7%
0.0%
0.0%
84.6%
0.0%
7.7%
33.3%
0.0%
0.0%
66.7%
0.0%
100.0%
0.0%
33.3%
0.0%
0.0%
66.7%
0.0%
33.3%
Cusco (16 estab)
9.1%
0.0%
0.0%
0.0%
90.9%
9.1%
40.0%
0.0%
0.0%
0.0%
63.6%
0.0%
36.4%
0.0%
0.0%
0.0%
100.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
100.0%
0.0%
0.0%
Establecimientos
Huanuco (18 estab)
9.1%
9.1%
0.0%
72.7%
63.6%
50.0%
28.6%
18.2%
0.0%
0.0%
63.6%
0.0%
9.1%
Puno (20 estab)
0.0%
18.2%
0.0%
27.3%
0.0%
54.5%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
90.9%
0.0%
9.1%
Ucayali ( 8 estab)
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%

Elaboracin PARSALUD
184

2.1 DIAGNSTICO
Tabla II-104 Organizacin de las casas de espera del parto en establecimientos

preseleccionados mbito PARSALUD
Mesa
Sillas
Basurero
La casa de espera est

operativa
50.0%
50.0%
50.0%
66.7%
66.7%
66.7%
83.3%
92.9%
92.3%
92.3%
92.3%
92.3%
69.2%
69.2%
76.9%
92.3%
70.0%
100.0%
85.7%
78.6%
85.7%
85.7%
78.6%
78.6%
92.9%
25.0%
100.0%
60.0%
60.0%
60.0%
100.0%
60.0%
80.0%
60.0%
68.8%
90.9%
72.7%
72.7%
63.6%
81.8%
72.7%
54.5%
72.7%
38.9%
85.7%
71.4%
85.7%
71.4%
85.7%
42.9%
33.3%
57.1%
61.1%
100.0%
91.7%
83.3%
83.3%
91.7%
83.3%
100.0%
83.3%
Puno (20 estab)
55.0%
100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
72.7%
100.0%
Ucayali ( 8 estab)
0.0%
0.0%
0.0%
Cusco (16 estab)

Huancavelica (18
estab)
Huanuco (18
estab)
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
Promedio dias estancia de las

gestantes
Vajilla
66.7%
Amazonas (14
estab)
Apurimac(14
estab)
Ayacucho (21
estab)
Cajamarca (22
estab)
Numero Gestantes usaron el

servicio
Utensilios (ollas/otros)
42.9%
% de
EE.SS
Q
Establecimientos cuentan
con
Casa de
Espera
Aos de operatividad
Cocina
Funcionamiento
Cama, tarima
% de establecimientos con Equipamiento
2.2
7.4
4.0
2.8 17.3 11.9

2.2 14.7
9.3
3.0
3.7
9.3
1.2 10.6
8.7
3.5
4.5
3.5
2.2 15.1
7.0
3.0
7.5
12.7

Elaboracin PARSALUD
Equipamiento
El equipamiento biomdico para la atencin de las emergencias obsttricas y
neonatales, predominantemente esta referido a instrumental y mobiliario clnico que se
utiliza durante la atencin del parto, y en menor cantidad a equipos electromdicos que
por su complejidad y la seguridad para el paciente se clasifican en bajo, mediano y alto
riesgo. En estos ltimos, son crticos los aspectos de operatividad, estado de
conservacin y mantenimiento.
La antigedad del equipo es un buen parmetro para medir de manera objetiva la

capacidad de operacin del equipo. En promedio, a nivel de todos los equipos
electromdicos encontrados en los 151 establecimientos, la antigedad de los equipos
es de 6 aos, encontrndole dentro de su vida til (8 aos en promedio), de ellos mas
del 50% esta en buen estado de conservacin (53%) y el 77% estn operativos. Se debe
indicar que un 4% (117) de estos equipos se encuentran en el almacn. El motivo para
ubicar en almacn no parece ser razones de operatividad, pues del total de estos
equipos, 80% de los equipos de bajo riesgo se encuentran operativos, el 79% de
mediano riesgo y el 72% de los de alto riesgo.(Ver Tabla II-105 y II-106)
La antigedad del instrumental quirrgico en promedio es de 6 aos, encontrndose el

40% en buen estado de conservacin y de ellos, el 64% esta operativo. Casi un 10% se
encuentra en almacn.(Ver Tabla II-106)
185

2.1 DIAGNSTICO
Con respecto a los equipos complementarios clnico asistenciales, el promedio de

antigedad de este grupo es de 5 aos, encontrndose el 72% en buen estado de
conservacin. El 56% esta operativo y cerca de un 9% se encuentra en el almacn. (Ver
Tabla II-106)
En los equipos electromecnicos, se encuentran los esterilizadores, que representan el

31% de este grupo. Estos tienen una antigedad de 7.6 aos, se encuentran operativos
el 73% y el 47% estn en buen estado de conservacin (Ver Tabla II-106).
Las familias de equipos que tienen mayor operatividad son los de cuidados crticos, de
referencia y contrarreferencia, oxigenoterapia y los aquellos equipos para la atencin
materna. La familia con bajos porcentajes de operatividad son los de diagnstico por
imgenes (45.7%). Los equipos de cadena de fro que representan el 38% de los
electromecnicos, solo el 70% estn operativos. (Ver Tabla II-107)
Los equipos de capacitacin son los de menor cantidad dentro del grupo encontrado a la
fecha del levantamiento de informacin.
Con respecto a la antigedad, los equipos ms antiguos tienen 12 aos en promedio y

pertenecen a equipos del Servicio por Imgenes. Le sigue los equipos de Centro
Quirrgico (9.3 aos) y de esterilizacin (7.6 aos).
De los 151 establecimientos evaluados, la disponibilidad de las pruebas bsicas de

laboratorio para la atencin de la gestante y de las complicaciones obsttricas es baja,
principalmente por falta de insumos para su realizacin: i) Respecto de las
inmunolgicas: la prueba VIH se realiza en 121, RPR en 138, aglutinaciones en 105; ii).
Respecto del PAP, solo 94 tena el fijador y en 101 se identifico esptulas; iiI) En relacin
a reactivos para examen de orina: para detectar albmina solo en 61. (Ver Tabla II-108 y
II-109)
A diferencia del observado con los insumos de laboratorio, en aquellos lugares donde
existe el equipamiento para realizar ecografas, en casi todos disponen de los insumos
para la realizacin. De los 77 equipos solo en 5 tienen problemas de falta de insumos,
aunque en 18 no tenan papel para ecografa (aunque este ltimo insumo no impide que
se pueda realizar la ecografa). (Ver Tabla II-110).
186

2.1 DIAGNSTICO
II-105 Tipo de Equipamiento existente en el mbito PARSalud II.

establecimientos Salud Nivel I)
Tipo y subtipo de equipo
Equipos electromdicos
Bajo Riesgo
Mediano Riesgo
Alto Riesgo
Sub Total
Cantidad
equipos
% respecto del % respecto del

total de
subgrupo de
equipos
equipos
866
29.6%
1213
41.5%
842
2921
(Total 151
28.8%
8.9%
Equipo complementario clnico asistencial

Instrumentos Mdico y Apoyo Diagnstico
Mobiliario Clnico
Articulos Sanitarios
Sub Total
4208
8903
290
13401
31.4%
66.4%
2.2%
40.9%
Instrumental Quirrgico Reutilizable

Set Gineco Obstetricia
Set Ciruga
Sub Total
Equipo electromecnico
Refrigeracin y cadena frio

Esterilizacin
Gases Medicinales
Sub Total
Equipos de informtica y
telecomunicaciones
Equipos de Radio
Informtica
Sub Total
1493
64.5%
821
2314
35.5%
7.1%
630
37.7%
523
518
1671
31.3%
31.0%
5.1%
132
12.0%
969
88.0%
1101
3.4%
10692
10692
32.6%
Equipo administrativo (no asistencial)

Equipo administrativo (no asistencial)
Sub Total
Transporte
Transporte Terrestre
Transporte Fluvial
Sub Total
Equipo de Capacitacin
Sub Total
411
9
420
100.0%
97.9%
2.1%
1.3%
265
265
100.0%
0.8%
32,785

Elaboracin PARSALUD
187

2.1 DIAGNSTICO
Tabla II-106 Estado de operatividad, conservacin de equipos biomdicos. mbito

PARSalud II (Total 151 establecimientos Salud Nivel I)
Tipo y subtipo de equipo
Cantidad
equipos
Equipos
operativos
(%)
Equipos
en buen
estado
(%)
Equipos
en
Almacn
(%)
Antigedad:
Promedio
(aos)
80.1
78.9
72.2
49.1
50.5
60.7
5.5
2.6
5.8
5.6
6.8
5.6
85.4
59.4
9.2
4.2
74.5
8.3
58.0
100.0
1.9
15.2
5.4
4.4
65.1
62.8
44.5
35.8
11.1
8.3
5.8
6.7
70.0
73.4
82.2
74.4
47.4
55.6
2.9
5.2
7.7
4.8
7.6
5.1
91.5
92.7
31.0
57.5
0.8
3.5
6.1
3.7
75.3
52.3
4.8
4.9
84.5
44.4
28.0
22.2
0.0
11.1
7.7
5.1
75.3
52.7
4.3
4.9
Equipos electromdicos
Bajo Riesgo
866
Mediano Riesgo
1,213
Alto Riesgo
842
Equipo complementario clnico asistencial
Instrumentos Mdico y Apoyo
4,208
Diagnstico
Mobiliario Clnico
8,903
Artculos Sanitarios
290
Instrumental Quirrgico Reutilizable
Set Gineco Obstetricia
1,493
Set Ciruga
821
Equipo electromecnico
Refrigeracin y cadena fro
630
Esterilizacin
523
Gases Medicinales
518
Equipos de informtica y telecomunicaciones
Equipos de Radio
132
Informtica
969
Equipo administrativo (no
asistencial)
Equipo administrativo (no
10,692
asistencial)
Transporte
Transporte Terrestre
411
Transporte Fluvial
9
265
Tabla II-107 Estado de operatividad, conservacin de Equipos Biomdicos.

mbito PARSalud II (Total 151 establecimientos Salud Nivel I)
Equipos biomdicos para
prestaciones criticas
Nmero de
equipos
Atencin Materna
Cuidados Recin Nacido
Cadena Frio
Banco Sangre
Centro Quirrgico
Diagnostico imgenes
Esterilizacin
Laboratorio
Oxigenoterapia
Referencia
Cuidados Crticos
418
197
630
36
111
95
523
1,177
518
552
633
Equipos
operativos
(%)
77.9
72.9
70.0
55.9
62.9
45.7
73.4
79.6
82.2
85.6
82.9
Equipos en
buen estado
(%)
62.7
68.9
74.4
78.8
33.0
28.6
47.4
49.7
55.6
28.7
61.5
Equipos en
Almacn
(%)
3.1
5.1
2.9
0.0
1.8
16.8
5.2
2.6
7.7
0.4
7.9
Antigedad:
Promedio
(aos)
4.6
4.3
4.8
2.9
9.3
12.1
7.6
7.0
5.1
7.2
4.1
Nota: No incluye ningn tipo de material instrumental y mobiliario
188

2.1 DIAGNSTICO
Tabla II-108 Disponibilidad de reactivos para pruebas de Inmunologia y

microbiologa. mbito PARSalud II
Amaz
onas
(14
estab)
Apuri
mac
(14
estab)
Ayacu
cho
(21
estab)
Cajam
arca
(22
estab)
cusco
(16
estab)
17
1
4
9
1
6
19
14
2
Dispone de reactivos para Inmunologia?

Para prueba de Elisa (VIH) rpida
Si tiene
14
13
17
3
1
1
Para diagnstico de sfilis (RPR o VDRL)
Si tiene
14
12
20
1
1
1
Para set de aglutinaciones
Si tiene
13
10
16
1
1
4
No por falta dinero
2
1
1
Dispone de reactivos para microbiologa (BK esputo, Gram)
Para prueba de BK en esputo
Si tiene
13
13
20
1
Para coloracin Gram
Si tiene
12
12
18
2
1
No por falta dinero
1
1
Fijador de muestra de Papanicolau
Si tiene
8
11
4
1
2
No por falta dinero
4
15
Esptula para toma de muestra Papanicolau
Si tiene
7
13
8
1
1
5
10
Huanc
Huanu
avelic
co (18
a (18
estab)
estab)
puno
(20
estab)
ucayal
i (8
estab)
total
(151
estab)
15
1
2
0
15
1
2
17
1
12
2
6
7
1
121
10
20
18
138
5
8
14
2
6
1
1
10
17
1
18
1
1
0
13
3
1
3
3
5
105
20
4
22
20
15
16
17
1
18
1
140
3
2
18
1
16
10
17
1
15
3
3
13
2
7
12
1
13
13
13
0
7
1
14
1
17
14
1
15
1
1
1
4
16
1
1
17
1
1
1
4
125
9
1
10
94
7
1
38
101
6
32
Fuente: Estudio de prefactibilidad. Elaboracin PARSALUD
Tabla II-109 Disponibilidad de reactivos para pruebas de examen de orina. mbito

PARSalud II
APURI
MAC
(14
estab)
Dispone de reactivos para examen de Orina?
Para albmina en orina
Si tiene
8
No tiene por problema
logstico
1
1
5
13
cido Sulfosaliclico
Si tiene
5
5
logstico
1
3
No por falta dinero
1
8
5
Para examen completo de orina
Si tiene
13
13
logstico
1
No por falta dinero
Para examen de orina
Si tiene
13
3
logstico
1
No por falta dinero
10
AMAZO
NAS (14
estab)
AYACU
CHO
(21
estab)
CAJAM
ARCA
(22
estab)
CUSCO
(16
estab)
HUANC
AVELIC
A (18
estab)
HUANU
CO (18
estab)
PUNO
(20
estab)
UCAYA
LI (8
estab)
Total
(151
Estab)
14
61
3
4
1
14
3
5
1
12
9
4
3
8
25
65
13
47
15
10
13
4
1
8
5
1
1
32
3
69
20
18
13
11
11
18
125
10
1
9
1
4
12
14
76
4
2
6
1
1
10
19
3
46
189

2.1 DIAGNSTICO
Tabla II-110 Disponibilidad de insumos para realizar ecografas. Ambito PARSalud

II
AMAZONAS
(14 estab)
APURIMAC AYACUCHO
(14 estab)
(21 estab)
CAJAMARCA
(22 estab)
CUSCO
(16
estab)
12
HUANCAVELICA HUANUCO
(18 estab)
(18 estab)
PUNO
(20
estab)
UCAYALI
(8 estab)
Total
(151
Estab)
10
72
Gel para ecografas

Si tiene
No por problema logstico
13
No, por falta de dinero

No, por falta de equipos
13
12
10
65
10
11
59
11
Papel para ecografas

Si tiene
2
1
13
1
12
10
7
4
65
UCAYALI
(8 estab)
Total
(151
Estab)
Tabla II-111 Disponibilidad de insumos para realizar radiografas. mbito

PARSalud II
AMAZONAS
(14 estab)
APURIMAC AYACUCHO
(14 estab)
(21 estab)
CUSCO
CAJAMARCA
(16
(22 estab)
estab)
HUANCAVELICA HUANUCO
(18 estab)
(18 estab)
PUNO
(20
estab)
Placas radiogrficas (diferentes tamaos)

Si tiene

37
106
1
12
11
1
16
16
15
14
Revelador de placas radiogrficas

Si tiene
16
16
15
35
14
106
2
12
11
Fijador de placas radiogrficas

Si tiene
16
16
35
14
106
2
12
11
2
15
Infraestructura
En pocos establecimientos el rea total asignada para la atencin obsttrica es inferior a las
reas planteadas como estndares mnimos (Ver Grfico II-77). Sin embargo cuando se
analiza ambiente por ambiente, dos son los principales ambientes con dficit importantes de
reas: Laboratorio y ambiente de uso mltiple (Ver Grfico II-78).
Y si bien, tal como los datos as lo sugieren, no hay un problema de dficit de rea total e
inclusive se observa un excedente significativo, cuando se analiza la integracin fsica de las
unidades productoras, se encuentra una acentuada dispersin de la ubicacin de los
ambientes. Por ejemplo los ambientes de la Unidad de Consulta Externa se ubican en 4 y
hasta en 13 bloques de construccin diferentes, a su vez cada bloque tiene diferente material
190

2.1 DIAGNSTICO
de construccin, diferente antigedad, diferente estado de conservacin y diferentes

servicios generales. Esta dispersin de ambientes, con perdida de la integracin fsica de las
unidades productoras de servicios y de la funcionalidad del servicio, posiblemente es
resultado de la heterogeneidad los procesos que subyacen la construccin de los
establecimientos de salud: La planificacin de la inversin en infraestructura, precisiones en
los estndares y especificaciones tcnicas, el diseo de la infraestructura desvinculado de
las funcionalidades de los servicios clnicos, las normas que regulan los procesos de
adquisicin de servicios de construccin de obras, la disponibilidad de financiamiento. La
construccin de un establecimiento es el resultado de la concurrencia entre 6 a 9
organizaciones financiadores diferentes.
Si bien, cuando se compara las reas totales dedicadas a la atencin obsttrica no se

encuentra dficit de espacios, sin embargo cuando se contrasta el nmero de ambientes
respecto de los ambientes establecidos por las diferentes normas, se encuentra de una parte
un gran dficit de ambientes para cumplir con la categora asignada; pero de otra parte, se
encuentra numerosos ambientes no contemplados en las normas. Dentro de los mas
frecuentes son: consultorio de TBC, consultorio para vacunas, consultorio de salud
preventiva, consultorio psicologa, consultorio de la obstetriz, consultorio enfermera,
almacenes adicionales entre 2 a 5 por establecimiento, igualmente ambientes denominados
depsitos que son entre 2 y 5 por establecimiento. Es frecuente encontrar servicios
higinicos asociados a ambientes que segn la norma se requiere, tambin en
establecimientos I-4, se ubican ambientes denominados de neonatologa, incluyendo
ambientes separados para el ba de recin nacidos.
En el Grfico II-79 se presentan las curvas de antigedad por unidad productora de servicios,
en la medida que la lnea se acerca al ngulo superior izquierdo la edificacin es de mas
reciente construccin, y por el contrario, en la medida que la lnea se acerca al ngulo
inferior derecho la edificacin es mas antigua. En todos los departamentos a excepcin de
Cajamarca y Ucayali, la curva de antigedad de los ambientes que corresponde a
internamiento y centro obsttrico son las que mas se acercan al ngulo superior izquierdo,
denotando de una parte que han sido recientemente construidas; pero de otra parte, la
remodelacin o ampliacin se ha realizado por partes. En los procesos de construccin
parcial, cuenta el financiamiento disponible, es frecuente, observar que se prioriza las reas
a construir o remodelar. Otro factor importante el es hecho que existen techos mximos para
la preinversin, a partir del cual se requiere cumplir con mayores procesos y tramites para la
ejecucin de la inversin, en reas de abreviar los tiempos se opto por reducir el monto de
financiamiento. Estos hallazgos sugieren la necesidad de reevaluar los aspectos normativos
mediante el cual mayores o menores requerimientos se vinculan a umbrales de montos de
inversin, cuando quizs debera vincularse a la naturaleza y alcance del servicio de salud.
Por ejemplo construir un establecimiento tipo I-1, podra ser que por su ubicacin geogrfica
resulta superar el umbral del monto a partir del cual se requiere hacer prefactibilidad, en
cambio un I-4, dado su ubicacin geogrfica podra ser que no supere el momento y con ello
no se necesita hacer el estudio de prefactibilidad.
191

2.1 DIAGNSTICO
Grfico II-77 Dficit en rea total utilizado para cumplir funciones obsttricas
bsicas por establecimiento.
Apurimac
Amazonas
Ayacucho
CS TINGO /I-3 /Urb

CS PARAS /I-3 /Urb
Establecimiento
CS LUYA /I-3 /Urb

Establecimiento
CS ANDARAPA /I-3 /Urb
Establecimiento
HOSP CHUQUIBAMBILLA /I-4

/Urb
CS NIEVA /II-1 /Urb
CS LAMUD /I-3 /Urb

CS TAMBO /I-3 /Urb
CS URIPA /I-3 /Urb
CS OCALLI /I-3 /Urb

CS BAGUA GRANDE(HOSP DE APOYO
SANTIAGO APOSTOL) /II-1 /Urb

CS SIVIA /I-3 /Urb
-3,00
0,00
3,00
6,00
9,00
12,00
-10,00
-5,00
0,00
Delta de areas m2
5,00
10,00
15,00
20,00
-10,00
Cajamarca
10,00
CS PUCARA /I-2 /Urb
CS PARURO /I-4 /Urb
CS SANTIAGO DE CHOCORVOS /I-2 /Urb

30,00
Huacavelica
20,00
Delta de areas m2
Cusco
CS HUANDO /I-3 /Urb
CS URCOS /I-4 /Urb

Establecimiento

Establecimiento
Establecimiento
0,00
Delta de areas m2

CS CALCA /I-4 /Urb
CS KITENI /I-4 /Urb
CS YAULI /I-3 /Urb

CS ANCO /I-3 /Rur
CS LIRCAY /I-4 /Urb
CS PISAC /I-4 /Urb

CS YAURI /I-4 /Urb
CS PAMPAS /I-4 /

-5,00
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
-20,00
0,00
20,00
Delta de areas m2
40,00
60,00
80,00
-4,00
-2,00
Delta de areas m2
Huanuco
6,00
8,00
10,00
CS MONTE ALEGRE-NESHUYA
/I-2 /
CS ACORA /I-3 /Urb
4,00
Ucayali
2,00
Delta de areas m2
Puno
0,00
CS ANANEA /I-3 /Urb
CS MONZON /I-3 /Urb


CS BAOS /I-3 /Urb
CS CARLOS SHOWING FERRARI /I-4 /Urb
Establecimiento
Establecimiento
Establecimiento
CS PANAO /I-3 /Urb

CS MOHO /I-4 /Urb
HOSP LUCIO ALDAZABAL HUANCANE /II-1...
HOSP SAN MARTIN DE P MACUSANI /I-4...
CS PURUS /I-3 /Urb
CS IPARIA /I-2 /Urb
HOSP SAN JUAN DE DIOS AYAVARI /II-1...

HOSP CARLOS CORNEJO AZANGARO /II-...
CS MARGOS /I-2 /Urb
CS AMBO /I-4 /Urb
0,00
20,00
40,00
60,00
80,00
Delta de areas m2
-10,00
0,00
10,00
Delta de areas m2
20,00
30,00
0,00
5,00
10,00
Delta de areas m2

192

2.1 DIAGNSTICO
Grfico II-78 Dficit de reas en los ambientes indispensables para cumplir

funciones obsttricas bsicas.
Apurimac
Amazonas
Laboratorio Clnico
Laboratorio Clnico
Laboratorio Clnico
Sala de Uso Mltiple
Sala de Uso Mltiple
Sala de Uso Mltiple
Consultorio de la Mujer
Tpico
Tpico
Tpico
S.H. Consultorio de la Mujer
Consultorio de atencin del nio

Radio
Farmacia
Ambiente
Farmacia
Estacionamiento (AmbulanciaCamioneta)
Central de Esterilizacin y
equipos
Radio
Farmacia
equipos
Sala de Puerperio (2c.)
Radio
equipos
Sala de Partos y Atencin

Recin nacidos

Recin nacidos

Recin nacidos
Internamiento M. (3c.) + S.H.
-20
-10
10
20
30
40
-30
-20
Delta de areas m2
-10
10
20
30
40
50
-20
Laboratorio Clnico
Tpico
Sala de Uso Mltiple
Farmacia
Farmacia
Radio
Farmacia

Radio

Radio
equipos
equipos

Recin nacidos

Recin nacidos
20
30
40
-20 -10 0
Delta de areas m2
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140
-20
-10
Delta de areas m2
Hunuco
Laboratorio Clnico
Laboratorio Clnico
Tpico
Tpico
Sala de Uso Mltiple

30
Laboratorio Clnico
20
Ucayali
Farmacia
10
Delta de areas m2
Puno
40
Tpico
Sala de Uso Mltiple

Recin nacidos
equipos
10
30
Ambiente
Ambiente
Laboratorio Clnico
20
Tpico
Sala de Uso Mltiple
10
Huancavelica
Laboratorio Clnico
Delta de areas m2
Cusco
-10
-10
Delta de areas m2
Cajamarca
Ambiente
Ayacucho
Ambiente
Ambiente
Tpico
Radio
equipos
Ambiente
Ambiente
Ambiente
Farmacia
Farmacia
Radio


Recin nacidos
equipos
Recin nacidos

Recin nacidos
Sala de Uso Mltiple
Sala de Uso Mltiple

-50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Delta de areas m2
Radio
equipos
-10
10
Delta de areas m2
20
-30
-20
-10
10
20
30
Delta de areas m2

193

2.1 DIAGNSTICO
Tabla II-112 Bloques de construccin y unidades productoras de servicios.

AMAZO
NAS
(14
estab)
APURI
MAC
(14
estab)
AYACU
CHO
(21
estab)
CAJAM
ARCA
(22
estab)
CUSC
O (16
estab)
HUANC
AVELIC
(18
estab)
HUANU
CO (18
estab)
PUN
O (20
estab
)
UCAY
ALI
(8
estab)
11
Numero de Bloques de construccin por Unidad productora servicios *

Administracin
11
Consulta externa
11
10
13
Ayuda al Diagnstico
11
Internamiento
Centro QuirrgicoObsttrico
Servicios Generales
Servicios
Complementarios
14
12
15
10
16
10
13
11
4
0
Numero de agentes Financiadores **

Alquilado
Beneficencia
CLAS
10
11
19
11
10
Comunidad
Cooperacin Externa
(donacin)
DISA
12
Establecimiento Salud
FONCODES
14
Gobierno Central
20
29
14
36
Iglesia
INADE
INFES
MINSA
13
55
30
20
84
MTC
Municipio
13
10
21
19
12
No Datos
10
ONG
Otros
10
Entidad privada
Proyectos especiales
UNICEF
MINSA PARSalud
11
13
15
32
23
12
MINSA PFFS
0
0
0
1
0
0
0
0
0
Elaboracin PARSALUD
* El nmero indicado en la celda representa en cuantas bloques de construccin se encuentra distribuido los ambientes de cada unidad productora
de servicios.
** El nmero indicado en la celda representa unidades o ambientes que fueron financiados. En la mayora de establecimientos el proceso de
construccin es progresivo por bloque de construccin con diferente financiamiento.
194

2.1 DIAGNSTICO
Tabla II-113 Dficit de ambientes respecto de las normas vinculadas directamente

o indirectamente con los espacios para la atencin.
Ambientes
segn
Categorizaci
n [RM769
2005]
AMAZONAS (14 estab)

Min
Max
APURIMAC (14 estab)
Min
Max
AYACUCHO (21 estab)
Min
Max
Min
Max
CUSCO (16 estab)
Min
Max
HUANCAVELICA (18 e
Min
Max
HUANUCO (18 estab)
Min
Max
PUNO (20 estab)
Min
Max
UCAYALI (8 estab)
Min
Max
Arquitec
tonico
1er
Nivel
[RM 970
2005]
Ambientes
Equipos
Biomdicos
[RM588 2005]
I-3
I-4
Ambientes
Propuesto
PARSalud 2da
Fase I-3
I-3
I-4
Ambiente referido por

directiva FON [RM 1001
2005]
FONP
FONB
FONE
Ambie
ntes
en
Ningu
na
norma
I-3
I-4
4
12
2
15
0
2
1
8
24
43
3
5
2
8
3
12
25
46
29
62
0
16
3
8
1
10
0
2
1
6
20
40
3
5
1
8
3
12
19
42
25
56
1
23
2
10
0
14
0
2
0
8
19
44
3
5
1
9
3
13
16
43
17
61
4
49
2
10
0
12
0
2
1
7
19
44
3
5
1
8
4
11
23
47
25
63
2
47
3
6
2
9
0
1
1
5
22
37
0
5
1
6
4
10
19
39
21
52
2
34
3
9
2
11
0
1
1
6
21
42
0
5
3
6
4
11
20
43
21
59
1
22
2
8
0
11
0
1
0
6
18
40
3
5
1
8
2
11
18
39
19
54
5
38
3
9
1
10
0
1
0
5
17
41
3
5
2
7
3
10
22
41
20
56
3
37
5
8
3
10
0
1
2
5
23
36
4
5
2
7
5
11
28
41
31
55
5
21
Grfico II-79 Antigedad en aos de las edificaciones de 151 establecimientos

preseleccionados en mbito PARSALUD II
100
90
Porcentaje acumulado (%)
80
70
60
50
40
Unidad
Administracin
Consulta externa
30
Ayuda al Diagnstico
Internamiento
20
10
68
56
51
48
46
42
37
40
35
33
31
29
27
25
23
19
21
17
15
13
11
Antiguedad (a6s)
195

2.1 DIAGNSTICO
Grfico II-80 Antigedad de las edificaciones segn unidad productora de

servicios
Apurimac
Ayacucho

100
90
90
90
80
80
80
61
50
38
32
41
28
27
26
19
25
18
21
16
Antiguedad
Cusco
Huancavelica
100
20
Antiguedad
Antiguedad
Cajamarca
12
11
30
29
28
19
26
18
24
21
16
14
13
0
1
0
4
Internamiento
10
46
33
41
40
31
36
30
28
16
26
15
23
14
13
12
10
Consulta externa
Ayuda al Diagnstico
20
10
Internamiento
10
Internamiento
20
Administracin
Ayuda al Diagnstico
20
Unidad Propuesta
30
Consulta externa
40
31
Consulta externa
Ayuda al Diagnstico
50
30
Administracin
30
60
Administracin
Unidad Propuesta
70
68
Unidad Propuesta
30
40
36
40
50
45
50
60
35
60
70
42
70
100
10
Amazonas
100
100
100
90
90
90
80
Ayuda al Diagnstico
40
Internamiento
Internamiento
30
Consulta externa
Ayuda al Diagnstico
Internamiento
10
Antiguedad
Antiguedad
Huanuco
46
31
28
27
23
19
20
18
16
56
51
50
48
36
33
31
24
16
23
15
20
13
12
11
0
2
84
52
48
40
37
38
36
30
29
28
26
25
21
19
18
16
20
15
14
13
12
10
11
Administracin
20
20
2
Unidad Propuesta
30
14
10
40
13
20
Consulta externa
12
Ayuda al Diagnstico
Administracin
11
Consulta externa
50
10
Administracin
30
Unidad Propuesta
50
Unidad Propuesta
60
40
60
70
50
70
60
80
70
80
Antiguedad
Puno
Ucayali
90
90
90
80
80
80
20
Antiguedad
Antiguedad
31
50
48
47
46
40
38
35
31
30
26
25
17
24
22
15
14
12
11
10
50
37
36
35
34
30
28
26
22
21
20
19
16
14
13
12
11
10
10
0
5
10
0
3
10
22
Internamiento
21
Consulta externa
Ayuda al Diagnstico
16
Internamiento
20
Administracin
30
13
Ayuda al Diagnstico
Unidad Propuesta
11
Internamiento
20
Consulta externa
30
40
Ayuda al Diagnstico
Administracin
10
Consulta externa
30
Unidad Propuesta
Administracin
50
Unidad Propuesta
40
60
40
50
70
50
60
60
70
70
100
100

100
Antiguedad

Elaboracin PARSALUD
196

2.1 DIAGNSTICO
Recursos humanos
Para la atencin de las emergencias obsttricas se requiere contar con profesionales de
la salud (mdico, enfermera, obstetriz) competentes disponibles las 24 horas los 365
das del ao. Para la atencin de la emergencia obsttrica no es suficiente disponer del
nmero mnimo de profesionales, sino se asegura que la programacin de turnos y
guardias garantice la disponibilidad permanente de profesionales competentes. La
disponibilidad esta muy vinculada con otros factores como la condicin laboral, el nivel
remunerativo y la ubicacin geogrfica del establecimiento, y estos factores a su vez,
estn sujetos a la capacidad de financiamiento y eficiencia de la Unidad Ejecutora.
Disponibilidad en el primer nivel
En la mayora de los establecimientos seleccionados se cuenta con al menos 2 mdicos por

establecimientos de salud (en 122 de los 151 establecimientos). En los otros grupos de
profesionales (enfermera y obstetriz) encontramos dficit en relacin al estndar de 5
profesionales, slo 114 establecimientos cumplen, y contra un estndar de 7 profesionales
solo 89 establecimientos cumplen. (Ver Tabla II-114)
Al analizar la disponibilidad por turnos y por das crticos (sbados y domingos), se observa
una reduccin significativa durante la noche, solo en 55 de los 151 establecimientos visitados
se programan turnos nocturnos de tal manera de cubrir todas las noches de una semana.
Los departamentos con la ms baja disponibilidad durante la noche son Amazonas,
Apurimac, Huancavelica. (Ver Tabla II-115). En los tres departamentos y en todos los
dems, la principal explicacin del dficit de guardias, no es la falta del nmero de
profesionales, sino ms bien aspectos vinculados con la condicin laboral y la remuneracin
de las guardias. El 73.9% de los turnos nocturnos se asigna a los nombrados, en cambio los
turnos de tardes (47.8%) y los das sbados (47.1%) y domingos (40.4%) casi
predominantemente son asignados a los contratados. (Ver Tabla II-116). Este patrn de
asignacin de turnos vinculados con la condicin laboral se reproduce con mayor o menor
intensidad por departamentos. En Amazonas el 29.4% es personal nombrado, en cambio en
la distribucin de los turnos nocturnos el 73.8% es nombrado. (Ver Tabla II-117)
En todos los departamentos se observa una alta proporcin de personal contratado, excepto
Puno donde el 83.8% es personal nombrado. En Apurmac (66.2%), Amazonas (54.6%) y
Ucayali (51.3%) predomina el personal contratado.(Ver Tabla II-118)
El equilibrio entre personal administrativo y asistencial, se traduce en mayor o menor recurso

para financiar los servicios clnicos que incluye las guardias. En comparacin con otros
estndares de distribucin de personal, en el mbito de PARSalud II es elevada la
proporcin de personal administrativo. En promedio, el 23% del personal del establecimiento
es para fines administrativos, este porcentaje casi duplica al estndar de 12.5% que utiliza
EsSalud. (Ver Tabla II-118)
La principal fuente de financiamiento del personal contratado en establecimientos del primer

nivel proviene del PAAG y del SIS, aunque el municipio y otras instituciones tambin
financian remuneraciones. Es bajo el porcentaje que se financia con RDR. (ver Tabla II-119).
En promedio el ingreso total que percibe un nombrado es mayor al de un contratado,

independiente del departamento y de la categora ocupacional. Por ejemplo en Cajamarca
una obstetriz nombrada recibe en promedio 1,380 soles, en cambio una contratada recibe
616 soles, estas diferencias se observan en todos los departamentos. (Ver Tabla II-120)
Enfermeras y obstetrices que trabajan en el segundo nivel en promedio perciben mayores

ingresos en comparacin con las del primer nivel. En Ayacucho las enfermeras del primer
nivel en promedio perciben 1016 soles, mientras las del segundo nivel 1489; y una situacin
197

2.1 DIAGNSTICO
parecida ocurre con las obstetrices, 1102 soles en el primer nivel y en el segundo 1387
soles.(Tabla 3.53)
La condicin laboral influye en el tiempo de permanencia del profesional. Los mdicos

contratados tiene un tiempo de permanencia entre 0.5 y 1.2 aos, este tiempo es
ligeramente mayor al de las enfermeras y obtetrices contratadas. En contraste con estos
tiempos, en el personal nombrado, sobretodo enfermeras y obstetrices encontramos un
promedio de aos de servicio que oscila entre 6 y 16 aos. En general el personal Tcnico y
los administrativos, independientemente de la condicin laboral, alcanza mayores tiempos de
servicios en comparacin con los profesionales de salud. (Tabla II-122)
Vinculado con la condicin laboral y con las condiciones salariales, se observa un alto ndice
de rotacin de recursos humanos sobretodo en profesionales de la salud de establecimientos
del primer nivel. A menor categora del establecimiento, a menor capacidad resolutiva y a
mayor dispersin de la zona donde se ubica el establecimiento, la rotacin de profesional es
mayor. Entre mdicos, enfermeras y obstetrices, los primeros tienen los mayores ndices de
rotacin.
En resumen, ni la condicin laboral ni el rgimen salarial, estn alineados para lograr mayor
disponibilidad de recursos humanos competentes las 24 horas todos los das del ao en el
primer nivel de atencin de las zonas rurales. De una parte, en ciertos establecimientos de
salud falta cubrir el nmero mnimo de profesionales, pero en otros existe el nmero
mnimo, sin embargo por otras razones, no se logra cubrir todos los turnos y todos los das
de la semana.
Disponibilidad en el segundo nivel

En contraste con lo visto en el primer nivel, en hospitales que producen mas de
1800 partos anuales se cuenta con casi el 100% del personal profesional de
salud clave (Gineco obstetras y obstetrices) de los servicios de gineco
obstetricia. La mayora es nombrado, ms del 50% tiene una antigedad en el
servicio mayor a los tres aos, y cuando uno contrasta las horas efectivas vs las
horas necesarias, para la mayora de los hospitales esta razn es mayor o igual
que uno, es decir no le falta este tipo de personal. (ver tabla 3.55 y 3.56) Sin
embargo, cuando se evala la disponibilidad del recurso humano los fines de
semana y sobretodo durantes las guardias, la disponibilidad el medico
especialista (gineco obstetra) se reduce drsticamente en alrededor de 50%. Por
ejemplo en el hospital Regional Ayacucho, a pesar de tener el numero necesario
de especialistas, la mitad de las guardias tienen especialista disponible (Ver
Tabla II-129)
En hospitales con 1800 partos o menos, existe falta de personal profesional y
tambin menor disponibilidad durante los turnos nocturnos y los fines de
semana. El numero de mdicos especialistas (gineco obstetras), enfermeras y
obstetrices es menor al requerido. (ver Tabla II-130 y II-131).
Competencias en el primer nivel
De una muestra de 1014 profesionales que desempean labores en los 151
establecimientos, solo el 65.6% reporta en los ltimos seis meses haber
atendido al menos un parto normal. Y cuando se evala por partos complicados
entre el 31.9 y el 41.2% reportan haber atendido al menos un parto con alguna
complicacin (ver Tabla II-132). Considerando que la cantidad de veces que
uno realiza el procedimiento esta altamente vinculado con la calidad tcnica
198

2.1 DIAGNSTICO
para atencin de las emergencias, estos porcentajes son muy bajos. De otra
parte, los resultados de la prueba de evaluacin de conocimientos en el
tratamiento de complicaciones obsttricas, no fue muy satisfactorio. (Ver Tabla
II-133) Solo el 17.2% de los evaluados marco las opciones correctas a seguir en
el de la retencin de placentaria.
Tabla II-114 Nmero de profesionales de salud por establecimiento.
Departamento
Establecimientos
2 o ms mdicos
Establecimientos con
5 o ms
profesionales
(enfermera,
obstetriz)
7 o ms
profesionales
2
Amazonas
14
Apurmac
14
12
10
Ayacucho
20
16
15
15
Cajamarca
22
19
18
16
Cusco
16
15
15
12
Huancavelica
18
17
12
Huanuco
18
17
17
12
Puno
20
15
15
13
Ucayali
Total
151
122
114
89

Elaboracin PARSALUD
Tabla II-115 Disponibilidad de recursos humanos por turnos y das crticos.

Disponibilidad por turnos y das crticos
Estableci
mientos
Maanas
Tardes
Amazonas
14
14
11
11
Apurmac
14
14
14
14
13
Ayacucho
20
21
21
11
21
18
Cajamarca
22
22
22
20
16
Cusco
16
16
16
15
14
Huancavelica
18
17
17
13
16
Huanuco
18
18
18
18
14
Puno
20
20
19
11
16
19
Ucayali
151
150
145
55
135
121
Departamento
Total
Noches
Sbados
Domingos

Elaboracin PARSALUD
Tabla II-116 Disponibilidad de profesionales de salud en horas y por turnos segn

condicin laboral
Condicin laboral
Turnos Tardes
Total
Nombrado Ley 276

Regimen privado
Ley 728
Contratado
Turnos Nocturnos
Total
Turnos Sabado
Total
Turnos Domingo
Total
22146
42.8
18960
73.9
9474
45.6
8604
53
4908
9.5
708
2.8
1536
7.4
1062
6.5
24744
47.8
6000
23.4
9786
47.1
6564
40.4

Elaboracin PARSALUD
199

2.1 DIAGNSTICO
Tabla II-117 Disponibilidad de profesionales de salud en horas y por turnos segn

condicin laboral y por departamento
Total de
Profesionales
Salud (Med
Enf Obs)
Total
AMAZONAS (14 estab)
Nombrado Ley 276
Rgimen privado Ley 728
Contratado
APURIMAC (14 estab)
Nombrado Ley 276
Contratado
AYACUCHO (20 estab)
Nombrado Ley 276
Contratado
Nombrado Ley 276
Contratado
CUSCO (16 estab)
Nombrado Ley 276
Contratado
Nombrado Ley 276
Contratado
HUANUCO (18 estab)
Nombrado Ley 276
Contratado
PUNO (20 estab)
Nombrado Ley 276
Contratado
UCAYALI (8 estab)
Nombrado Ley 276
Contratado
Turno
maanas
Total
Turnos
Sbado
Total
Turnos
Domingo
Total
Total
25
6
54
29.4
7.1
63.5
2028 37.8 708 24.5

222 4.1 192 6.6
3108
58 1992 68.9
540 73.8
0
0
192 26.2
492 35.7
60 4.3
828
60
216 37.1
12 2.1
354 60.8
23
7
89
19.3
5.9
74.8
1158 19.5 1020 20.7

330 5.6 330 6.7
4440 74.9 3570 72.6
732 49.2 378

22
24 1.6 120
7
732 49.2 1224 71.1
354 26.8
24 1.8
942 71.4
126
6
140
46.3
2.2
51.5
5706 41.9 3078 41.9 3516 74.4 1692 46.8

414
3 342 4.7 120 2.5 120 3.3
7506 55.1 3930 53.5 1092 23.1 1806 49.9
984
49
90 4.5
936 46.6
115
15
129
44.4
5.8
49.8
6858 50.3 2538 42.6 2964 75.5 1578 49.8

852 6.3 636 10.7
36 0.9 204 6.4
5922 43.4 2790 46.8 924 23.5 1386 43.8
972 56.3
48 2.8
708
41
59
27
80
35.5
16.3
48.2
2838 33.9 1218 21.6

1440 17.2 1128
20
4086 48.9 3288 58.4
522 28.4
336 18.3
978 53.3
37
10
73
30.8
8.3
60.8
1806 30.3 1188 23.7 1080 79.6 564 31.2 450 28.3
504 8.5 504
10
48 3.5 132 7.3 120 7.5
3642 61.2 3324 66.3 228 16.8 1110 61.5 1020 64.2
133
35
91
51.4
13.5
35.1
6258 52.5 3042 38.7 2316 81.4 1506 49.6

1740 14.6 1746 22.2 180 6.3 468 15.4
3918 32.9 3066
39 348 12.2 1062
35
284
2
75
78.7 13830 77.6 9000

82 5928 83.7 2334 73.3 3936 81.5
0.6
114 0.6
30 0.3
24 0.3
18 0.6
18 0.4
20.8 3876 21.8 1950 17.8 1128 15.9 834 26.2 876 18.1
38.5
61.5
1356 44.1
1722 55.9
Total
Turnos
Nocturnos
25
40
Turnos
Tardes
876 41.2 528 25.8

276
13 414 20.2
972 45.8 1104
54
354 29.8 1008 72.4

834 70.2 384 27.6
402 48.2
432 51.8
918 48.4
414 21.8
564 29.7
252 57.5
186 42.5

Elaboracin PARSALUD
200

2.1 DIAGNSTICO
Tabla II-118 Distribucin del personal segn categora ocupacional y condicin

laboral. mbito PARSalud II
Tipo personal
Departamento
1.Asistencial
N
2.Administrati
vo
Condicin laboral
Rgimen
privado Ley
Contratado
728
Nombrado
Ley 276
Total
Total
AMAZONAS (14 estab)
217
77
65
23
282
118
41.8
10
3.5
154
54.6
282
APURIMAC (14 estab)
261
80.3
64
19.7
325
97
29.8
13
215
66.2
325
AYACUCHO (20 estab)
696
74
245
26
941
523
55.6
18
1.9
400
42.5
941
644
76.7
196
23.3
840
459
54.6
27
3.2
354
42.1
840
CUSCO (16 estab)
361
80.2
89
19.8
450
178
39.6
75
16.7
197
43.8
450
280
85.4
48
14.6
328
170
51.8
17
5.2
141
43
328
HUANUCO (18 estab)
533
74.4
183
25.6
716
431
60.2
62
8.7
223
31.1
716
PUNO (20 estab)
1026
77.3
302
22.7
1328
1113
83.8
0.4
210
15.8
1328
UCAYALI (8 estab)
146
76.4
45
23.6
191
93
48.7
98
51.3
191

Elaboracin PARSALUD
Tabla II-119 Distribucin del personal segn fuente de financiamiento. mbito

PARSalud II
Quien financia?
MINSA (RO)
AMAZONAS (14 estab)
RDR
PAAG
SIS
Municipio
Otros
143
51.4
15
5.4
60
21.6
59
21.2
0.4
5.9
APURIMAC (14 estab)
146
45.3
0.6
72
22.4
81
25.2
0.6
19
AYACUCHO (20 estab)
735
79.7
53
5.7
53
5.7
58
6.3
0.1
22
2.4
568
67.6
83
9.9
42
104
12.4
0.4
40
4.8
CUSCO (16 estab)
233
54.6
19
4.4
66
15.5
100
23.4
0.9
1.2
189
58.3
70
21.6
54
16.7
0.9
2.5
2.1
HUANUCO (18 estab)
465
66.1
29
4.1
72
10.2
122
17.4
15
PUNO (20 estab)
1207
91.8
37
2.8
12
0.9
28
2.1
31
2.4
UCAYALI (8 estab)
131
69.3
12
6.3
15
7.9
21
11.1
3.7
1.6

Elaboracin PARSALUD
201

2.1 DIAGNSTICO
Tabla II-120 Promedio de Sueldos del personal segn categora ocupacional.

mbito PARSalud II
Tipo personal
Medico
Enfermera
Obstetriz
OtroProSalu
Tcnico
Administrativo
Promedio
Promedio
Promedio
Promedio
Promedio
Promedio
Nombrado Ley 276
3,323
1,269
1,064
1,106
855
720
1,696
782
568
525
Contratado
2,286
1,059
891
753
506
513
3,152
1,401
981
991
948
945
1,070
627
1,946
647
962
783
497
496
3,446
1,593
1,682
1,369
1,018
791
900
1,110
1,240
598
350
2,684
871
904
799
584
578
Nombrado Ley 276
3,311
1,540
1,380
1,034
943
828
2,565
905
758
876
519
Contratado
2,217
711
616
580
423
434
Nombrado Ley 276
3,120
1,193
1,179
1,105
771
819
1,868
969
794
822
553
489
Contratado
2,144
723
996
590
598
645
904
AMAZONAS (14 estab)
APURIMAC (14 estab)

Nombrado Ley 276
Contratado
AYACUCHO (20 estab)
Nombrado Ley 276
Contratado
CUSCO (16 estab)

Nombrado Ley 276
3,036
1,185
1,363
1,371
928
2,261
1,094
1,048
1,073
633
130
Contratado
2,172
1,129
1,019
951
600
586
Nombrado Ley 276
3,142
1,465
1,419
1,280
1,015
845
2,360
950
972
864
590
240
Contratado
1,923
599
539
555
550
497
3,396
1,691
1,592
1,652
1,088
1,110
400
400
400
400
2,486
1,112
923
719
628
500
Nombrado Ley 276
2,858
1,374
1,594
1,136
1,024
852
Contratado
2,683
903
818
893
674
427
HUANUCO (18 estab)
PUNO (20 estab)

Nombrado Ley 276
Contratado
UCAYALI (8 estab)

Elaboracin PARSALUD
202

2.1 DIAGNSTICO
Tabla II-121 Promedio de sueldos mensuales por grupo ocupacional y nivel de

atencin. mbito PARSalud II
Tipo personal
Departamento/ Nivel
Medico
Enfermera
Obstetriz
OtroProSalu
Tcnico
Administrativo
AMAZONAS (14 estab)

Nivel I
2,399.70
967.3
923.8
939.8
672.6
564.2
Nivel II
3,322.40
1,243.70
840
730.5
900.3
611.1
2,462.70
744.1
959.3
813.6
736.2
643
APURIMAC (14 estab)

Nivel I
AYACUCHO (20 estab)
Nivel I
2,859.90
1,016.70
1,102.50
886.6
824.5
632.2
Nivel II
3,457.10
1,489.70
1,387.50
1,145.30
1,002.00
766.6
Nivel I
2,823.80
985
792.9
742.7
754.2
586.7
Nivel II
3,216.40
1,648.70
852.9
917.9
1,025.10
852.1
CUSCO (16 estab)

Nivel I
Nivel II
HUANCAVELICA (18
estab)
Nivel I
2,437.70
971.6
975.4
694.7
703.3
656.2
3,117.20
864.3
1,300.00
876.7
634
805
2,546.40
1,141.40
1,068.10
1,067.80
842.4
765.3
2,765.00
1,129.60
916.4
860.9
918.7
680.4
HUANUCO (18 estab)

Nivel I
PUNO (20 estab)
Nivel I
2,777.00
1,266.90
1,043.40
1,073.10
922.9
1,008.10
Nivel II
3,390.20
1,772.80
1,671.90
1,421.40
1,107.20
1,033.90
2,778.70
1,074.00
1,033.30
979.8
935.4
549.3
UCAYALI (8 estab)
Nivel I

Elaboracin PARSALUD
203

2.1 DIAGNSTICO
Tabla II-122 Tiempo promedio de Permanencia en aos del personal segn grupo
ocupacional en establecimientos preseleccionados. mbito PARSalud II
Tipo personal
Medico
Tiempo
(aos)
Enfermera
Tiempo
(aos)
Obstetriz
Tiempo
(aos)
OtroProfSalu
Tiempo
(aos)
Tcnico
Tiempo
(aos)
Administrativo
Tiempo
(aos)
16.4
AMAZONAS (14 estab)

Nombrado Ley 276
13
7.7
11
13.6
1.4
3.9
2.8
Contratado
0.8
1.7
2.4
2.5
3.1
3.1
2.4
11.5
12.5
11.3
5.3
4.8
6.6
6.1
0.5
2.2
1.6
2.6
3.3
Nombrado Ley 276
13.3
16
14.4
17.1
17.4
3.5
2.5
4.8
5.3
1.2
3.6
4.2
2.6
4.5
4.8
19.4
APURIMAC (14 estab)

Nombrado Ley 276
Contratado
AYACUCHO (20 estab)
Contratado
Nombrado Ley 276
13.5
11.4
12.3
17.1
2.6
5.8
3.8
5.6
8.7
Contratado
1.2
3.1
3.3
4.7
4.9
Nombrado Ley 276
3.7
11.9
6.9
9.5
9.7
11.6
1.3
2.5
2.3
2.3
3.8
2.2
Contratado
0.6
0.7
0.8
1.8
2.6
14.8
CUSCO (16 estab)

Nombrado Ley 276
4.2
9.9
15.6
12.6
12.3
0.9
2.9
4.8
5.6
Contratado
0.6
1.8
1.8
1.4
1.4
2.7
HUANUCO (18 estab)

Nombrado Ley 276
4.5
14.3
10.8
11.4
15.2
15.2
4.5
2.3
4.6
3.7
Contratado
0.8
0.8
1.2
1.8
9.4
14.7
12.3
15.4
17.6
17.5
3.5
1.3
7.5
4.5
1.8
1.2
3.3
1.3
2.5
4.6
PUNO (20 estab)

Nombrado Ley 276
Contratado
UCAYALI (8 estab)
Nombrado Ley 276
7.5
7.8
6.4
10.8
10.5
10.2
Contratado
0.7
0.9
2.1
0.9
2.2
3.3

Elaboracin PARSALUD
204

2.1 DIAGNSTICO
Tabla II-123 ndice de rotacin de Mdicos asistencial. 2005 mbito PARSalud II.
Amazonas Apurmac Ayacucho Cajamarca
Cusco
Huancavelica Huanuco Puno Ucayali
Categora
I1
6.57
9.98
6.72
6.83
6.09
9.58
9.14
7.15
6.44
I2
3.31
4.71
2.48
2.07
2.38
2.79
3.23
2.42
1.84
I3
2.64
2.87
2.94
2.06
1.92
2.29
2.43
2.05
2.25
I4
2.64
2.67
1.63
2.29
2.25
2.25
II 1
1.67
2.33
1.67
2.5
2.5
1.86
1.67
2.4
1.75
3 FONB
1.5
2.63
2.11
1.57
1.93
2.29
2.43
2.5
4 FONP
2.33
2.62
2.6
1.85
2.08
2.35
2.89
2.01
5 Otros
5.15
8.38
5.82
4.67
4.47
7.9
6.71
5.98
5.93
Clasificacin de establecimientos [PROXY]

1 FONE1
2 FONE2
Ubicacin Geogrfica del establecimiento

<= 1 Hab/Km2
1 - 6 Hab/Km2
13
5.25
13
7.57
2.5
4.13
11
5.5
5.84
6 - 24 Hab/Km2
4.78
6.39
5.41
3.46
3.03
8.16
4.14
5.53
5.45
24 - 60 Hab/Km2
60 - 120
Hab/Km2
120 - 240
Hab/Km2
4.07
5.89
3.78
2.6
2.91
6.03
5.34
3.52
2.82
2.64
5.32
3.31
3.9
2.25
6.38
4.03
3.37
5.67
3.29
3.2
2.33
4.71
4.4
2.76
2.31
2.39
4.21
2.69
2.83
> 240 Hab/Km2
Tabla II-124 ndice de rotacin de Obstetrices asistencial. 2005 mbito PARSalud

II.
Cusco
Categora
I1
4.6
4.68
4.37
3.59
2.95
6.29
3.49
4.55
5.76
I2
2.9
2.57
2.47
2.16
1.76
2.68
2.42
1.98
1.72
I3
1.94
2.28
1.83
1.31
2.14
2.48
1.97
I4
1.79
2.33
1.63
1.91
1.9
2.33

1 FONE1
2.5
1.33
1.86
2.67
1.75
3 FONB
2.25
1.78
1.57
1.71
2.57
1.71
4 FONP
1.97
1.97
1.98
1.83
1.77
2.19
1.93
1.87
5 Otros
3.98
4.13
4.1
3.37
2.6
5.74
3.41
4.36
5.31
2 FONE2

<= 1 Hab/Km2
1 - 6 Hab/Km2
3.83
5.5
7.44
2.71
7.4
5.6
6.5
5.25
6 - 24 Hab/Km2
3.68
4.97
4.5
3.13
7.04
2.86
4.06
6.12
24 - 60 Hab/Km2
60 - 120
Hab/Km2
120 - 240
Hab/Km2
3.48
2.87
2.58
2.71
2.53
3.99
3.43
3.62
2.69
2.53
2.11
2.36
2.92
1.94
5.05
2.65
2.97
1.5
1.5
4.5
1.67
2.65
1.5
3.14
1.56
2.08
> 240 Hab/Km2
1.5
2.33
2.19
1.82
2.16
1.75
2.56
2.52
2.47

Elaboracin PARSALUD
205

2.1 DIAGNSTICO
Tabla II-125 ndice de rotacin de Enfermeras asistencial. 2005 mbito PARSalud

II.
Cusco
Categora
I1
5.33
3.87
3.45
2.92
2.16
6.66
2.93
3.39
4.78
I2
2.77
2.95
2.14
1.68
1.7
3.28
1.98
1.68
1.84
I3
2.06
1.97
1.6
1.92
1.71
2.1
1.76
1.88
I4
2.79
2.33
1.53
1.56
1.57
2.5
1.92

1 FONE1
2.5
2.67
2.5
1.86
2.67
2.6
3 FONB
2.25
1.89
1.86
1.6
1.57
2.43
2.29
4 FONP
1.97
2.3
1.59
1.56
1.58
2.79
1.86
1.75
1.78
5 Otros
4.18
3.69
3.37
2.63
2.11
6.07
2.79
3.13
4.4
5.85
3.4
8.5
4.56
4.09
5.31
2 FONE2

<= 1 Hab/Km2
1 - 6 Hab/Km2
13
7.5
6 - 24 Hab/Km2
4.03
4.37
2.48
2.17
6.82
3.03
3.45
24 - 60 Hab/Km2
60 - 120
Hab/Km2
120 - 240
Hab/Km2
3.4
2.8
2.83
2.13
1.71
5.03
2.31
2.51
1.8
2.31
2.09
1.71
2.18
1.43
4.55
2.13
2.17
1.67
2.25
3.29
1.55
2.8
2.5
3.18
1.5
1.71
2.04
2.83
2.13
2.48
1.6
> 240 Hab/Km2

Elaboracin PARSALUD
206

2.1 DIAGNSTICO
Tabla II-126 Condicin Laboral y antigedad en aos del personal que labora en
los servicios de Gineco-obstetricia de Hospitales FONE
>3 aos
100
100
1
6
9
26
90
81
86
23
79
100
100
4
7
80
100
12
9
Otros
<=3 aos
%
Personaron
mas de 3
aos
Antigedad
%
Nombrados
Otros
Contratado
Planta
Condicin laboral
HOSP REGIONAL AYACUCHO

Mdico G.O /Gral
Obstetrices
Tcnicos de Enfermera
HOSP REGIONAL CAJAMARCA
Mdico G.O /Gral
Enfermeras en G.O
Obstetrices
HOSP REGIONAL CUSCO
Mdico G.O /Gral
10
32
25
8
7
12
9
50
100
80
100
11
100
82
Enfermeras en G.O
Obstetrices
HOSP APOYO LORENA
5
17
21
100
89
95
5
15
22
100
79
100
Mdico G.O /Gral

Enfermeras en G.O
Obstetrices
HOSP REGIONAL HERMILIO VALDIZAN
7
6
14
21
4
1
78
100
78
95
3
1
3
12
6
5
15
10
67
83
83
45
8
4
19
1
1
80
80
100
89
2
1
2
Mdico G.O /Gral

Enfermeras en G.O
Obstetrices
10
3
18
2
1
100
60
95
HOSP TINGO MARIA
89
Mdico G.O /Gral

Enfermeras en G.O
Obstetrices
4
5
9
100
100
60
HOSP REG PUNO (M NUEZ B)
Mdico G.O /Gral
Enfermeras en G.O
Obstetrices
HOSP CARLOS MONGE (JULIACA)
Mdico G.O /Gral
1
7
100
9
12
8
3
5
8
8
75
100
53
1
89
100
0
2
1
7
5
78
83
1
4
92
67
12
12
92
100
11
100
64
Enfermeras en G.O
Obstetrices
HOSP REGIONAL DE PUCALLPA
5
20
17
100
100
100
2
4
4
3
16
13
60
80
76
Mdico G.O /Gral

Enfermeras en G.O
Obstetrices
HOSP DE APOYO N 2 YARINACOCHA
8
17
11
20
4
10
13
100
81
52
61
3
6
3
14
5
15
18
19
63
71
86
58
Mdico G.O /Gral

Enfermeras en G.O
Obstetrices
3
2
11
1
6
8
75
25
58
1
3
3
3
5
16
75
63
84
16
80
18
90

Elaboracin PARSALUD
207

2.1 DIAGNSTICO
Tabla II-127 Condicin Laboral y antigedad en aos del personal que labora en
los servicios de Gineco-obstetricia de Hospitales FONE con menos de partos
3
3
4
75
100
50
83
100
17
Otros
>3 aos
% Personaron
mas de 3 aos
Antigedad
<=3 aos
% Nombrados
Otros
Contratado
Planta
Condicin laboral
HOSP DE APOYO CHACHAPOYAS

Mdico G.O /Gral
Enfermeras en G.O
Obstetrices
HOSP BAGUA
Mdico G.O /Gral
Enfermeras en G.O
Obstetrices
HOSP GUILLERMO DIAZ DE LA VEGA
Mdico G.O /Gral
4
3
5
100
100
63
6
4
5
1
7
100
1
7
Enfermeras en G.O
Obstetrices
HOSP GENERAL DE ANDAHUAYLAS
9
5
20
1
10
Mdico G.O /Gral

Enfermeras en G.O
Obstetrices
HOSP GENERAL JAEN
3
1
11
18
2
1
8
4
Mdico G.O /Gral

Obstetrices
HOSP SICUANI
3
4
Mdico G.O /Gral

Obstetrices
HOSP QUILLABAMBA
2
10
5
Mdico G.O /Gral

Enfermeras en G.O
Obstetrices
HOSP DPTAL DE HUANCAVELICA
4
5
9
6
9
1
1
1
100
83
4
1
11
100
2
1
6
6
67
86
100
63
90
33
100
4
7
3
6
8
16
60
53
80
60
50
55
82
4
1
2
6
1
1
17
14
1
2
20
50
85
64
100
0
80
1
3
2
2
6
3
67
67
60
67
91
100
1
7
5
2
4
67
36
0
100
100
82
100
4
5
3
4
100
0
73
33
Mdico G.O /Gral

Enfermeras en G.O
Obstetrices
6
4
7
1
3
3
86
57
70
13
76
3
2
8
2
3
5
7
1
2
1
43
71
70
15
88

Elaboracin PARSALUD
208

2.1 DIAGNSTICO
Tabla II-128 Disponibilidad de personal en servicio de Ginecoobstetricia de

hospitales FONE con ms de 1800 partos ao
DISPONIBILIDAD DE
RECURSO HUMANO
EN FONES CON MAS
DE 1800 PARTOS
POR AO
Disponibilidad Hrs
mes (150 Hrs c/u)
Nro

9
Mdico G.O /Gral
33
Obstetrices
29
8
Mdico G.O /Gral
7
Enfermeras en G.O
15
Obstetrices
9
HOSP REGIONAL CUSCO
11
Mdico G.O /Gral
5
Enfermeras en G.O
19
Obstetrices
22
HOSP APOYO LORENA
9
Mdico G.O /Gral
6
Enfermeras en G.O
18
Obstetrices
22
10
Mdico G.O /Gral
5
Enfermeras en G.O
19
Obstetrices
9
HOSP TINGO MARIA
4
Mdico G.O /Gral
5
Enfermeras en G.O
15
Obstetrices
9
9
Mdico G.O /Gral
6
Enfermeras en G.O
13
Obstetrices
12
HOSP CARLOS MONGE (JULIACA
11
Mdico G.O /Gral
5
Enfermeras en G.O
20
Obstetrices
17
8
Mdico G.O /Gral
21
Enfermeras en G.O
21
Obstetrices
33
4
Mdico G.O /Gral
8
Enfermeras en G.O
19
Obstetrices
20
Hras
efectiva
s por
semana
Hras no
efectivas
por
semana
Ratio
Hrs
efectivas
/Hrs
necesari
as x sem
1,350
444
96
1.2
4,950
1182
3.2
4,350
1050
1,200
336
1,050
234
2,250
Hrs x semana
Ratio
Hrs NO
efectivas
/Hrs
necesari
as x sem
Hrs fin de semana
Ratio hras
efectivas /hts
necesarias
fin semanal
Ratio Hrs
NO
efectivas/
Hrs
necesarias
semanal
Hras
efectiva
s fin de
semana
Hras no
efectivas
fin de
semana
0.3
84
36
0.8
0.3
0.0
294
2.8
0.0
2.8
0.0
300
2.8
0.0
144
0.9
0.4
84
48
0.8
0.5
138
0.6
0.4
60
42
0.6
0.4
486
1.3
0.0
114
1.1
0.0
1,350
324
72
0.9
0.2
102
12
1.0
0.1
1,650
420
84
1.1
0.2
96
24
0.9
0.2
750
180
192
0.5
0.5
48
54
0.5
0.5
2,850
594
1.6
0.0
144
1.4
0.0
3,300
768
2.1
0.0
180
1.7
0.0
1,350
378
84
1.0
0.2
84
30
0.8
0.3
900
210
162
0.6
0.4
60
42
0.6
0.4
2,700
606
12
1.6
0.0
150
12
1.4
0.1
3,300
708
1.9
0.0
198
1.9
0.0
1,500
282
144
0.8
0.4
36
66
0.3
0.6
750
138
234
0.4
0.6
24
78
0.2
0.7
2,850
600
24
1.6
0.1
126
18
1.2
0.2
1,350
312
90
0.8
0.2
96
18
0.9
0.2
600
228
156
0.6
0.4
72
30
0.7
0.3
750
156
216
0.4
0.6
36
66
0.3
0.6
2,250
522
1.4
0.0
126
1.2
0.0
1,350
306
84
0.8
0.2
96
0.9
0.1
1,350
354
96
1.0
0.3
60
42
0.6
0.4
900
210
168
0.6
0.5
54
48
0.5
0.5
1,950
486
30
1.3
0.1
90
18
0.8
0.2
1,800
438
18
1.2
0.0
90
12
0.8
0.1
1,650
348
102
0.9
0.3
54
48
0.5
0.5
750
180
192
0.5
0.5
42
60
0.4
0.6
3,000
666
12
1.8
0.0
114
12
1.1
0.1
2,550
660
12
1.8
0.0
150
1.4
0.1
1,200
288
264
0.8
0.7
48
84
0.5
0.8
3,150
696
12
1.9
0.0
174
1.6
0.0
3,150
696
1.9
0.0
168
1.6
0.0
4,950
1008
2.7
0.0
264
2.5
0.0
Hrs/me
s
600
144
240
0.4
0.6
30
72
0.3
0.7
1,200
258
144
0.7
0.4
66
42
0.6
0.4
2,850
534
1.4
0.0
132
1.2
0.0
3,000
606
1.6
0.0
150
1.4
0.0
209

2.1 DIAGNSTICO

hospitales FONE con ms de 1800 partos ao Fines de semana y turno nocturno
Turnos
efectivos
fin de
semana
Turnos no
efectivos
fin de
semana
Mdico G.O /Gral
12
Ratio
turnos
efectivos/t
ur
nos
necesario
s fin de
semanal
0.9
Obstetrices
40
3.1
0.0
35
2.5
0.0
39
3.0
0.0
36
2.6
0.0
Mdico G.O /Gral
11
0.8
0.5
0.5
0.6
Enfermeras en G.O
0.5
0.5
0.6
0.4
Obstetrices
15
1.2
0.0
17
1.2
0.0
N fin de semana
Hospital
HOSP REGIONAL
CAJAMARCA
HOSP REGIONAL CUSCO
HOSP APOYO LORENA
HOSP REGIONAL HERMILIO

VALDIZAN
HOSP TINGO MARIA
HOSP CARLOS MONGE

(JULIACA)
HOSP REGIONAL DE
PUCALLPA
HOSP DE APOYO N 2
YARINACOCHA
Categora ocupacional
Ratio
turnos NO
efectivas/t
ur
nos
necesario
s fin de
semanal
0.3
Turnos nocturnos
Turnos
efectivos
nocturnos
Turnos no
efectivos
nocturnos
Ratio
turnos
efectivos/t
ur
nos noche
necesario
s por
semana
0.5
Ratio
turnos NO
efectivas/t
ur
nos noche
necesario
s por
semana
0.5
12
0.9
0.2
16
1.1
0.0
Mdico G.O /Gral
14
1.1
0.2
0.5
0.5
Enfermeras en G.O
0.5
0.5
0.5
0.5
Obstetrices
18
1.4
0.0
20
1.4
0.0
22
1.7
0.0
28
2.0
0.0
Mdico G.O /Gral
11
0.8
0.3
11
0.8
0.2
Enfermeras en G.O
0.6
0.4
0.5
0.5
Obstetrices
21
1.6
0.1
14
1.0
0.1
25
1.9
0.0
28
2.0
0.0
Mdico G.O /Gral
0.4
0.6
0.5
0.5
Enfermeras en G.O
10
0.2
0.8
10
0.3
0.7
Obstetrices
16
1.2
0.2
26
1.9
0.0
11
0.8
0.2
13
0.9
0.2
Mdico G.O /Gral
0.7
0.3
0.4
0.6
Enfermeras en G.O
0.3
0.7
0.5
0.5
Obstetrices
17
1.3
0.0
14
1.0
0.0
12
0.9
0.1
13
0.9
0.1
Mdico G.O /Gral
0.6
0.4
0.6
0.4
Enfermeras en G.O
0.5
0.5
0.5
0.5
Obstetrices
12
0.9
0.2
13
0.9
0.1
11
0.8
0.2
14
1.0
0.0
Mdico G.O /Gral
0.6
0.4
0.6
0.4
Enfermeras en G.O
0.5
0.5
0.4
0.6
Obstetrices
16
1.2
0.1
18
1.3
0.1
19
1.5
0.1
19
1.4
0.0
Mdico G.O /Gral
10
0.6
0.8
14
0.0
1.0
Enfermeras en G.O
24
1.8
0.0
15
1.1
0.1
Obstetrices
22
1.7
0.0
21
1.5
0.0
36
2.8
0.0
29
2.1
0.0
Mdico G.O /Gral
0.3
0.7
11
0.2
0.8
Enfermeras en G.O
0.7
0.4
0.5
0.5
Obstetrices
18
1.4
0.0
14
1.0
0.0
19
1.5
0.0
22
1.6
0.0

Elaboracin PARSALUD
210

2.1 DIAGNSTICO

hospitales FONE con menos de 1800 partos ao
HOSP DE
APOYO
CHACHAPOY
AS
HOSP BAGUA
HOSP
GUILLERMO
DIAZ DE LA
VEGA
HOSP
GENERAL DE
ANDAHUAYL
AS
HOSP
GENERAL
JAEN
HOSP
SICUANI
HOSP
QUILLABAMB
A
HOSP DPTAL
DE
HUANCAVELI
CA
DISPONIBILIDAD DE RECURSO HUMANO EN FONES CON MENOS DE 1800 PARTOS POR AO

Ratio
Ratio
Ratio
hras
turno
Hrs
nece
Ratio
s
no
sario
turnos
efect
Disponib
Ratio Hrs
s
efect
efectivas
ivas/
ilidad
Hrs x
necesarias/
ivas/ Hrs fin de
/hts
/tur
hra
Hrs mes seman
Hrs
N de turnos
Hrs
semana
disp
nos
disp
(150 Hrs
a
disponibles
disp
onibl
disponibl
onibl
c/u)
x sem
onibl
es
es
es
es x
semanal
fin
sem
sem
sem
anal
anal
Mdico G.O
16
0.8
0.3
48
18
0.9
0.3
23
8
0.9
4 600
66
/Gral
2
Enfermeras
12 10
3 450
0.6
0.5
30
36
0.6
0.7
13
16
0.5
en G.O
0
8
1,2 16
Obstetrices
8
36
0.8
0.2
48
6
0.9
0.1
21
6
0.8
00
8
Tcnicos de
21
1.0
0.1
60
0
1.1
0.0
28
3
1.0
6 900
24
Enfermera
0
Mdico G.O
13
4 600
0.7
0.4
30
24
0.6
0.4
20
10
0.7
84
/Gral
8
Enfermeras
16
60
6 900
0.8
0.3
30
36
0.6
0.7
21
8
0.8
en G.O
2
1,3 35
1.7
0.1
78
0
1.4
0.0
52
1
1.9
Obstetrices
9
12
50
4
Tcnicos de
1,0
15
7
54
0.3
0.7
18
36
0.3
0.7
9
18
0.3
Enfermera
50
0
Mdico G.O
1,2 27
1.4
0.1
60
12
1.1
0.2
37
1
1.4
8
12
/Gral
00
6
Enfermeras
1,5 34
10
0
1.7
0.0
84
0
1.6
0.0
50
0
1.9
en G.O
00
8
2,2 51
12
0
2.5
0.0
0
2.2
0.0
71
0
2.6
Obstetrices
15
50
0
0
3,0 68
17
Tcnicos de
0
3.4
0.0
0
3.2
0.0
92
0
3.4
20
Enfermera
00
4
4
Mdico G.O
12
5 750
96
0.6
0.5
30
24
0.6
0.4
19
10
0.7
/Gral
0
Enfermeras
18
0.1
0.9
0
54
0.0
1.0
4
23
0.1
2 300 24
en G.O
0
3,0 58
15
Obstetrices
20
0
2.9
0.0
0
2.8
0.0
77
0
2.9
00
8
0
Tcnicos de
3,3 67
19
0
3.3
0.0
0
3.6
0.0
89
0
3.3
22
Enfermera
00
8
2
Mdico G.O
16
3 450
60
0.8
0.3
18
36
0.3
0.7
21
8
0.8
/Gral
2
1,3 27
Obstetrices
9
0
1.4
0.0
60
0
1.1
0.0
39
0
1.4
50
6
Tcnicos de
16
5 750
36
0.8
0.2
48
6
0.9
0.1
21
6
0.8
Enfermera
8
Mdico G.O
10
3 450
96
0.5
0.5
30
24
0.6
0.4
15
12
0.6
/Gral
8
1,6 42
0
2.1
0.0
96
0
1.8
0.0
58
0
2.1
Obstetrices
11
50
6
Tcnicos de
20
5 750
30
1.0
0.1
60
0
1.1
0.0
26
4
1.0
Enfermera
4
Mdico G.O
13 10
4 600
0.7
0.5
6
48
0.1
0.9
22
12
0.8
8
8
/Gral
Enfermeras
19
5 750
60
0.9
0.3
36
24
0.7
0.4
27
7
1.0
en G.O
2
1,6 37
Obstetrices
11
24
1.9
0.1
90
12
1.7
0.2
57
2
2.1
50
8
Tcnicos de
23
6 900
36
1.1
0.2
60
18
1.1
0.3
34
4
1.3
Enfermera
4
Mdico G.O
1,0 21
7
90
1.1
0.4
24
30
0.4
0.6
27
12
1.0
/Gral
50
6
Enfermeras
1,0 19
7
54
1.0
0.3
60
6
1.1
0.1
29
6
1.1
en G.O
50
8
1,5 28
Obstetrices
10
36
1.4
0.2
42
24
0.8
0.4
41
4
1.5
00
8
Tcnicos de
2,5 48
10
17
0
2.4
0.0
0
1.9
0.0
62
0
2.3
Enfermera
50
0
2
Ratio
turnos
neces
arios/t
ur
nos
dispon
ibles
seman
al
0.3
0.6
0.2
0.1
0.4
0.3
0.0
0.7
0.0
0.0
0.0
0.0
0.4
0.9
0.0
0.0
0.3
0.0
0.2
0.4
0.0
0.1
0.4
0.3
0.1
0.1
0.4
0.2
0.1
0.0
211

2.1 DIAGNSTICO
Tabla II-131 Disponibilidad los fines de semana y turnos nocturnos
Turnos
efectivos
fin de
semana
Turnos no
efectivos
fin de
semana
Ratio
turnos
efectivos/tu
r
nos
necesarios
fin de
semanal
1.0
N fin de semana
HOSP DE
Mdico G.O
APOYO
/Gral
CHACHAPOYAS
Enfermeras
en G.O
Obstetrices
Tcnicos de
Enfermera
Mdico G.O
HOSP BAGUA /Gral
Enfermeras
en G.O
Obstetrices
Tcnicos de
Enfermera
HOSP
Mdico G.O
GUILLERMO
/Gral
DIAZ
Enfermeras
en G.O
Obstetrices
Tcnicos de
Enfermera
HOSP DE
Mdico G.O
ANDAHUAYLAS /Gral
Enfermeras
en G.O
Obstetrices
Tcnicos de
Enfermera
HOSP
Mdico G.O
GENERAL JAEN /Gral
Obstetrices
Tcnicos de
Enfermera
Mdico G.O
HOSP SICUANI /Gral
Obstetrices
Tcnicos de
Enfermera
HOSP
Mdico G.O
QUILLABAMBA /Gral
Enfermeras
en G.O
Obstetrices
Tcnicos de
Enfermera
HOSP DPTAL
Mdico G.O
DE HUANCAVEL /Gral
Enfermeras
en G.O
Obstetrices
Tcnicos de
Enfermera
Ratio
turnos NO
efectivas/tu
r
nos
necesarios
fin de
semanal
Turnos nocturnos
Ratio turnos
efectivos/tur
nos noche
necesarios
por semana
Ratio turnos
NO
efectivas/tur
nos noche
necesarios
por semana
Turnos
efectivos
nocturnos
Turnos no
efectivos
nocturnos
0.3
0.6
0.4
0.4
0.7
1.0
0.3
0.9
0.1
1.0
0.0
1.1
0.0
1.0
0.1
0.6
0.4
0.4
0.6
0.4
0.7
0.9
0.3
11
1.6
0.0
1.0
0.1
0.4
0.6
0.0
1.0
1.1
0.1
1.3
0.1
11
1.6
0.0
1.1
0.0
16
2.3
0.0
14
2.0
0.0
24
3.4
0.0
22
3.1
0.0
0.7
0.3
0.1
0.9
0.0
1.0
0.0
1.0
20
2.9
0.0
21
3.0
0.0
25
3.6
0.0
24
3.4
0.0
0.4
0.6
0.9
0.3
1.1
0.0
1.0
0.0
0.9
0.1
1.0
0.0
0.6
0.4
0.4
0.6
12
1.7
0.0
13
1.9
0.0
1.1
0.0
1.1
0.1
0.1
0.9
0.1
0.9
0.9
0.3
0.7
0.4
13
1.9
0.1
0.9
0.3
1.3
0.3
0.7
0.3
0.4
0.6
1.3
0.4
1.1
0.1
0.6
0.4
0.7
0.4
1.0
0.3
13
1.9
0.0
18
2.6
0.0

Elaboracin PARSALUD
212

2.1 DIAGNSTICO
Competencias de los recursos humanos
Tabla II-132 Proporcin de profesionales que refieren haber atendido parto o

complicaciones obsttricas en los ltimos 6 meses (total =151 establecimientos
preseleccionados)
Complicaciones del parto
Departamento
No de
entrevistados
Parto
Normal
Retencin
de Placenta
No
Complicada
Hemorragia
Post Parto
Leve Por
Atona
Uterina
Endometritis
puerperal
Pre
eclampsia
grave o
eclampsia
Amenaza
de parto
pretrmino
Rotura
prematura
de
membranas
complicaciones
de aborto
incomplete
AMAZONAS (14 estab)

Nivel I
44
72.7
22.7
31.8
38.6
20.5
50.0
54.5
45.5
Nivel II
13
38.5
7.7
38.5
61.5
7.7
46.2
61.5
38.5
78
74.4
26.9
28.2
33.3
34.6
56.4
43.6
43.6
APURIMAC (14 estab)

Nivel I
AYACUCHO (20 estab)
Nivel I
94
62.8
35.1
42.6
30.9
35.1
51.1
53.2
37.2
Nivel II
39
59.0
25.6
33.3
38.5
28.2
46.2
48.7
38.5

Nivel I
136
62.5
36.8
30.9
36.0
41.2
52.9
49.3
46.3
Nivel II
28
57.1
28.6
21.4
14.3
32.1
32.1
32.1
32.1
CUSCO (16 estab)

Nivel I
102
67.6
36.3
31.4
34.3
21.6
41.2
40.2
40.2
Nivel II
100.0
0.0
50.0
25.0
25.0
50.0
62.5
37.5
80
82.5
43.8
45.0
36.3
45.0
61.3
50.0
47.5
133
62.4
33.8
46.6
30.8
33.1
57.9
59.4
48.1

Nivel I
HUANUCO (18 estab)
Nivel I
PUNO (20 estab)
Nivel I
81
67.9
34.6
33.3
16.0
38.3
39.5
38.3
44.4
Nivel II
117
52.1
24.8
29.9
24.8
29.1
35.9
39.3
27.4
61
73.8
26.2
41.0
39.3
36.1
50.8
47.5
37.7
1014
65.6
31.9
35.8
31.7
33.2
48.9
47.5
41.2
UCAYALI (8 estab)
Nivel I
Total

Elaboracin PARSALUD
213

2.1 DIAGNSTICO
Tabla II-133 Competencias (Conocimiento) del personal profesional en

diagnostico y tratamiento de complicaciones obsttricas en establecimientos
preseleccionados
Enfermedad
hipertensiva del
embarazo
Hemorragia postparto)
Retencin de
placenta
Atona Uterina
Departamento
No de entrevistados Reconoce
correctamente
la
complicacin
Indica
tratamiento
Indica
correcto en
tratamiento
caso de
correcto
retencin de
placenta
Establece
diagnosti
co
correcto
Indica
tratamient
o correcto
AMAZONAS (14 estab)

Nivel I
44
50.0
47.7
15.9
90.9
65.9
Nivel II
21
71.4
81.0
23.8
95.2
81.0
94
64.9
52.1
16.0
81.9
63.8
Nivel I
94
62.8
40.4
14.9
77.7
81.9
Nivel II
39
71.8
38.5
5.1
84.6
64.1
APURIMAC (14 estab)

Nivel I
AYACUCHO (21 estab)

Nivel I
136
53.7
47.8
18.4
90.4
72.8
Nivel II
28
64.3
50.0
25.0
75.0
50.0
CUSCO (16 estab)

Nivel I
102
53.9
37.3
10.8
78.4
50.0
Nivel II
85.7
57.1
28.6
57.1
57.1
80
46.3
60.0
23.8
92.5
67.5
133
48.9
56.4
18.0
81.2
69.9

Nivel I
HUANUCO (18 estab)
Nivel I
PUNO (20 estab)
Nivel I
81
75.3
34.6
13.6
80.2
51.9
Nivel II
117
66.7
37.6
17.1
72.6
60.7
61
54.1
49.2
26.2
83.6
75.4
1037
58.9
46.9
17.2
82.4
65.8
UCAYALI (8 estab)
Nivel I
Total

Elaboracin PARSALUD
214

2.1 DIAGNSTICO
Medicamentos
El manejo de las tres emergencias obsttricas mas frecuentes (hemorragia, sepsis y
HIG severa) dependen de la disponibilidad de determinados medicamentos. En la
prevencin del hemorragia posparto mediante el manejo activo de la tercera fase
utilizando oxitocina se debe realizar en la totalidad de partos; as mismo, ante el
diagnostico de HIG severa se debe de inmediato iniciar la administracin de sulfato de
magnesio; y en caso de pacientes con diagnostico de sepsis, la administracin
parenteral de antibiticos es tan pronto se detectan los primeros signos y sntomas.
Para el uso endovenoso de estor medicamentos, es indispensable habilitar una va de
administracin continua, para lo cual siempre se deja cloruro de sodio a goteo por via
endovenosa.
Las variables disponibilidad y stock de medicamentos, no necesariamente son
sinnimos, la primera variable evala la existencia del medicamento en el punto de
atencin, mientras la segunda evala si el stock de medicamentos se encuentra en el
rango del normostock (cuatro veces el consumo mensual promedio). La relevancia de
esta ltima variable es que ni el exceso ni el dficit son apropiados en el manejo de los
medicamentos. El dficit ubica en una situacin vulnerable al establecimiento ante una
emergencia, obligando a comprar medicamentos al paciente o referir a otro
establecimiento; en cambio el exceso, mas aun en zonas rurales, significa
medicamentos con alto riesgo de vencimiento, y como consecuencia son medicamentes
sin potencia que debern eliminados con la consiguiente prdida econmica (todo
medicamento vencido se debe desechar).
El cloruro de sodio y la oxitocina son dos medicamentos que deberan estar por encima
del umbral del normostock en todos los establecimientos, reconociendo que la
hemorragia posparto tiene una ventana muy corta de tiempo (2 horas) para su manejo.
En el mbito del Programa, el cloruro de sodio se ubico por debajo del umbral del
normostock en todos los niveles a excepcin del grupo de establecimientos
denominados El resto (son establecimientos con menor capacidad resolutiva que un
FONP). Por el contrario, la oxitocina muestra altos niveles de sobre stock en
establecimientos FONP, que son posiblemente los primeros en recibir las emergencias
obsttricas de gestantes que proceden de zonas rurales dispersas. El riesgo en estos
casos es a utilizar medicamentos con riesgo de expiracin y posiblemente con menor
potencia. (Ver Grfico II-81)
En todos los departamentos, la mayor parte del tiempo, el cloruro de sodio se mantiene
por debajo del umbral del normostock.(Ver Grfico II-82)
En el promedio general, son elevados los niveles de sobre stock de los antibiticos
inyectables que son de eleccin para el manejo de la sepsis puerperal (Gentamicina,
ampicilina, amikacina, clindamicina, cloranfenicol). La razn del stock respecto al
consumo promedio mensual de los seis ltimos meses, fue superior a 15, quiere decir
que tienen un stock para 15 meses. Estos niveles son riesgosos en la medida que
pueden superar las fechas de expiracin. (Ver Grfico II-83).
Los niveles de sobre stock de los antibiticos son mayores conforme la capacidad
resolutiva del establecimiento es de menor nivel. En los establecimientos con capacidad
para cumplir Funciones Obsttricas Esenciales (hospitales), el stock de medicamentos
se encuentra ligeramente por encima del umbral del normostock, es decir se ubica en el
rango deseable. Por el contrario en establecimientos menor capacidad resolutiva (FONB,
215

2.1 DIAGNSTICO
FONP, el resto), los niveles de sobre stock puede ser entre 15 y 20 veces el consumo
promedio mensual. (Ver Grfico II-84)
En el Grfico II-85, utilizando como referencia los niveles de stock de gentamicina

inyectable, se puede observar que el sobre stock es cada vez mayor conforme la
capacidad resolutiva o la categora es menor. La relevancia de este dato, es que el
mayor volumen de medicamentos se encuentran en establecimientos de menor nivel y
menor categora, lo cual sugiere que estos sobre niveles de stock al ser convertidos en
medicamentos vencidos tienen un gran impacto econmico. (ver Grfico II-85)
En el caso de las emergencias obsttricas, en los hospitales no es suficiente evaluar la

disponibilidad del medicamento en la farmacia del establecimiento, sino tambin en los
servicios donde se maneja la emergencia. En Grfico II-86 se contrasta la disponibilidad
del medicamento en servicios claves del hospital contra un estndar. En ninguno de los
servicios claves de los hospitales la disponibilidad del medicamento fue igual o superior
al estndar.
El anlisis de los procesos involucrados en la cadena del suministro de medicamentos,

se revelaron dos puntos crticos: la planificacin y programacin de la cantidad de
medicamentos a ser adquiridos por principio activo y tipo de presentacin y la gestin del
stock de medicamentos: i) Establecimientos con altos niveles de stock, y a su vez, otros
con muy bajos niveles de stock; ii) Determinados principios activos y determinadas
presentaciones pueden ubicarse por encima de 20 y 30 veces el consumo mensual
promedio, mientras otros medicamentos se encuentra por debajo del nivel mnimo; iii)
amplios periodos de sobre stock con amplios periodos de sub stock; iv) hasta 43% de
medicamentos en riesgo de expiracin (ver Grfico II-87 y el Anexo: estudio UPCH-AIS).
Grfico II-81 Razn del Stock/Uso de dos medicamentos indispensables en la atencin del parto. mbito
PARSalud II.
OXITOCINA INY
SODIO CLORURO INY
20
20
Lim Sup
4 FONP
1 FONE1
5 Resto
2 FONE2
Lim Inf
3 FONB
18
18
16
16
14
14
12
12
10
10
Lim Sup
1FONE1
2 FONE2
4 FONP
5 Resto
Lim Inf
3 FONB
200303
200304
200305
200306
200307
200308
200309
200310
200311
200312
200401
200402
200403
200404
200405
200406
200407
200408
200409
200410
200411
200412
200501
200502
200503
200504
200505
200506
200507
200508
200509
200510
200511
200512

Elaboracin PARSALUD
216

2.1 DIAGNSTICO
Grfico II-82 Razn del Stock/Uso de Cloruro de Sodio (Solucin iny) en

establecimientos de salud clasificados con capacidad para cumplir funciones
obsttricas bsicas por departamento
Amazonas
20
Lim Sup
Lim Sup
18
Ayacucho
Apurimac
20
20
AMAZONAS
18
Lim Sup
18
APURIMAC
Lim Inf
Lim Inf
CAJAMARCA
Lim Inf
16
16
14
14
14
12
12
12
10
10
10
200303
200304
200305
200306
200307
200308
200309
200310
200311
200312
200401
200402
200403
200404
200405
200406
200407
200408
200409
200410
200411
200412
200501
200502
200503
200504
200505
200506
200507
200508
200509
200510
200511
200512
16
Cajamarca
Cusco
20
20
Lim Sup
Lim Sup
18
CUSCO
Huancavelica
20
18
Lim Inf
Lim Sup
18
HUANCAVELI
CA
Lim Inf
16
14
14
14
12
12
12
10
10
10
Huanuco
Lim Sup
18
PUNO
16
Puno
Ucayali
20
20
20
HUANUCO
Lim Inf
16
Lim Sup
Lim Sup
18
Lim Inf
UCAYALI
Lim Inf
18
AYACUCHO
Lim Inf
16
16
16
14
14
14
12
12
12
10
10
10
8
6
4
2
0

Elaboracin PARSALUD
217

2.1 DIAGNSTICO
Grfico II-83 Razn del Stock/Uso de Antibiticos Claves en el Manejo de la

Sepsis a nivel de toda las DIRESAS del mbito PARSalud II.
40
Lim Sup
GENTAM ICINA (COM O SULFATO) INY
35
AM PICILINA (COM O SAL SODICA) INY

AM IKACINA (COM O SULFATO) INY
CLINDAM ICINA (COM O FOSFATO) TAB
30
CLORANFENICOL (COM O SUCCINATO SODICO) INY

Lim Inf
25
20
15
10
200303
200304
200305
200306
200307
200308
200309
200310
200311
200312
200401
200402
200403
200404
200405
200406
200407
200408
200409
200410
200411
200412
200501
200502
200503
200504
200505
200506
200507
200508
200509
200510
200511
200512
Fuente Base de datos SISMED. Elaboracin PARSALUD
Grfico II-84 Razn del Stock/Uso de Antibiticos Claves en el Manejo de la

Sepsis segn capacidad resolutiva. mbito PARSalud II.
Gentamicina (como sulfato iny)
Ampicilina (como sal sdica iny)
35
40
Lim Sup
FONB 3
FONP 4
FONE1
Otros
FONE2
Lim Inf
30
30
25
25
20
20
15
15
10
10
200303
200304
200305
200306
200307
200308
200309
200310
200311
200312
200401
200402
200403
200404
200405
200406
200407
200408
200409
200410
200411
200412
200501
200502
200503
200504
200505
200506
200507
200508
200509
200510
200511
200512
Lim Sup
FONP4
FONE1
Otro s
FONE2
Lim Inf
FONB3
35
200303
200304
200305
200306
200307
200308
200309
200310
200311
200312
200401
200402
200403
200404
200405
200406
200407
200408
200409
200410
200411
200412
200501
200502
200503
200504
200505
200506
200507
200508
200509
200510
200511
200512
40
218

2.1 DIAGNSTICO
Grfico II-85 Razn del Stock/Uso de Gentamicina (sulfato iny) a nivel de toda
las DIRESAS del mbito PARSalud II, segn capacidad resolutiva y modelo de
gestin.
Capacidad resolutiva
Modelo de Gestin
25
25
20
20
15
15
10
10
HOSPITAL
DISA
RED
Adm. Directa
Adm. CLAS
Area muy concentrada
Area concentrada
Area Disp. y muy disp.
Area Disp. Intermedia
Otros EESS
FONE
FONB/FONP
Otros
FONP
FONB
FONE2
FONE1
I-1
I-2
I-3
I-4
II - 1
II - 2
PS
CS
Hospital
Grfico II-86 Disponibilidad de medicamentos en servicios Claves de Hospitales

FONE
Amazonas
Apurmac
Ayacucho
Clav e azul
Clave azul
Clave azul
Clav e roja
Clave roja
Clave roja
FONI
UCI en hospitales con

FONI

FONI
Sala de operaciones
Sala de operaciones
Sala de operaciones
Emergencias
obsttricas
Emergencias
obsttricas
Centro obsttrico
Centro obsttrico
Emergencias obsttricas
Centro obsttrico
10
20
30
40
50
10
Estandar
Hosp De Apoyo Chachapoyas
15
20
25
30
35
40
45
Hosp Bagua
Estandar
Hosp G.Diaz De La Vega
Cajamarca
Hosp Gral De Andahuaylas
Clave roja
Clave roja
FONI
FONI
FONI
Sala de operaciones
Sala de operaciones
Sala de operaciones
Centro obsttrico
Centro obsttrico
Centro obsttrico
20
25
30
35
40
45
No de Medicamentos
Estandar
Hosp Regional Cajamarca
Hosp General Jaen
10
15
20
25
30
35
40
45
N o de Medicamentos
Estandar
Hosp Regional Cusco
Hosp Apoyo Lorena
25
30
35
40
45
35
40
45
Huancavelica
Clave roja
15
20
Hosp Regional Ayacucho
Cusco
Clave azul
10
15
Estandar
Clave azul
10
N o de Medicamentos
Clave azul
No de Medicamentos
N de Medicamentos
Hosp Sicuani
10
15
20
25
30
N o de Medicamentos
Hosp Quillabamba
Estandar
Hosp Dptal De Huancavelica
219
2.1 DIAGNSTICO
Huanuco
Puno
Ucayali
Clav e azul
Clave azul
Clav e azul
Clav e roja
Clave roja
Clav e roja

FONI
FONI
Sala de operaciones
Sala de operaciones
Sala de operaciones
Emergencias
obsttricas
Centro obsttrico
Centro obsttrico
Centro obsttrico
10
15
20
25
30
35
40
45
FONI
10
15
Estandar
Hosp Reg Hermilio Valdizan
20
25
30
35
40
45
10
15
No de Medicamentos
N o de Medicamentos
Hosp Tingo Maria
Estandar
Hosp Reg Puno (M NuEz B)
20
25
30
35
40
45
N o de Medicamentos
Hosp Carlos Monge (Juliaca)
Estandar
Hosp Regional De Pucallpa
Hosp De Apoy o Yarinacocha
Grfico II-87 Principales de indicadores de suministro de medicamentos en la

DIRESA Puno.
GERENCIA SISTEMA DE SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS
Establecimiento: DIRESA PUNO
Mes: Mayo 2006
Seleccin Racional
%Medicamentos
Esenciales existentes
100%
Sistema Suministro Fiable

% Productos Farmacuticos
con Riesgo Desabastecimiento
29%
Corporativas
desabastecidos
42%
44%
Corporativas
10%
46%
Institucionales 13%
Reguladas
s.d.
Estrategicos s.d.
Institucionales 10%
Reguladas
50%
Estrategicos
s.d.
% Productos Farmacuticos en
Substock
% Productos Farmacuticos en
Sobrestock
31%
40%
Institucionales 0%
Reguladas 100%
Estrategicos s.d.
Corporativas
en Normostock
59%
Corporativas
5%
Institucionales 25%
Reguladas
0%
Estrategicos s.d
en Riesgo expiracin
62%
Institucionales 13%
Reguladas
s.d.
Estrategicos s.d.
Corporativas
Financiamiento Sostenible
% Cumplimiento Margen
Operacin
% Fondos SIS dejados de

destinar al SISMED
s.d.
44%
43%
55%
Institucionales 75%
Reguladas
0%
Estrategicos
s.d.
Corporativas
Precios Asequibles
Corporativas
45%
Institucionales 43%
Reguladas
s.d
%de Medicamentos con

precios de operacin mayor al
precio nacional de referencia
42%
Corporativas
Reguladas
50%
50%
%demora en atender Gus de

Remisin
100%
Entre 1-10 dias
Mas de 10 das
60%
40%
220

S5 SALUD DEL NEONATO

Resultados Sanitarios Claves [Impacto]
Letalidad neonatal intrahospitalaria
Las principales fuentes de datos para estimar la tasa de letalidad neonatal
intrahospitalaria son los egresos hospitalarios, la base de datos del SIS, y donde se
encuentra disponible, la base de datos del SIP220. Todas estas fuentes presentan
problemas de subregistro de datos, es decir, un porcentaje de egresos hospitalarios
correspondientes a causas neonatales que no se encuentra en ellas.
En la estimacin de este indicador se ha utilizado dos abordajes: i) consolidar las
bases datos de egresos hospitalarios desde el 2002 hasta el 2005 para 47
establecimientos que notifican egresos hospitalarios, en esta lista se ubican los 18
principales hospitales (de mayor categora) del mbito del Programa. ii) visita directa
a cada hospital y revisin de libros y cuadernos de alta de los servicios
correspondientes al 2005, con los responsables del servicio, corrigiendo en el lugar,
defectos de registro de datos y determinando el total de egresos y muertes
ocurridas. Utilizando este abordaje fue posible diferenciar muertes neonatales de
ingresos internos del hospital de los externos221.
En los 18 principales hospitales la tasa de letalidad contina siendo elevada cualquiera sea la fuente de datos - en todos los casos, las tasas son muy superiores
al 1%. Segn los egresos hospitalarios oscila entre 3.2 y 16.4%; mientras, segn el
estudio realizado en el lugar, la tasa oscila entre 4.7 y 24%.
El anlisis de la tasa de letalidad segn peso al nacer demuestra que el principal
determinante (factor de riesgo) es el bajo peso al nacer, es decir, el riesgo de
fallecer se incrementa exponencialmente en nios con peso menor a 2500 gr. En
nios cuyo peso es entre 1500 y 2500 gr su riesgo de fallecer es 23 veces respecto
a los nios con peso mayor a 2500 gr, mientras que el de los nios con peso menor
a 1500 gr es 145 veces mayor (Tabla II-134).
Tabla II-134 Tasa de letalidad neonatal por ao cronolgico, edad al fallecer,
peso al nacer y condicin del neonato al hospitalizarse 2002-2005 en 18
hospitales FONE.
ESTABLECIMIENTO

Hosp Bagua
Hosp G. Diaz De La Vega
Hosp Apoyo Lorena
Hosp Regional Cusco
Hosp Quillabamba
Hosp Sicuani
Hosp Tingo Maria
Hosp Reg Puno (M Nuez B)
Tasa de Letalidad de neonatos hospitalizados (2002-2005)1

Edad al
Por ao cronolgico
fallecer1
7 a 28
2002
2003
2004
2005 Total <7 d
d
7.5
4.7
4.8
6.9
6.1
6.1
6.1
20.8 18.6
5.4 11.5 11.4
6.6
12.2
13.7 14.6
11.6
6.7 12.0
1.9
14.0
0.9
3.3
2.0
5.5
3.2
1.0
3.8
11.6 18.4
15.4 16.1 15.7 13.8
16.2
16.1 13.1
S!d
4.8 10.3 10.6
9.5
8.5
7.4
16.7
8.8
8.6
7.9
8.7
8.1
8.1
13.8
5.8
8.8
7.0
8.9
7.7
3.8
4.0
6.7
5.5
3.9
6.0
3.1 14.8
22.1 22.6 12.0 17.6
11.2
10.6 10.2
10.0
3.9
8.0
5.3
8.4
6.9
7.1
8.8
8.0
7.9 10.0
7.7
6.3
7.2
6.8
8.2
6.1
Tasa de letalidad de neonatos

hospitalizados 20052
Total
6.4
9.4
8.7
6.9
11.5
4.7
15.5
11.6
23.9
24.0
13.0
8.2
11.8
Ingresos
Internos
7.3
6.4
11.0
8.6
7.1
7.2
21.0
12.7
28.1
18.8
13.3
7.7
6.8
Ingresos
externos
5.3
22.9
5.0
4.5
14.8
0.0
10.2
10.1
23.0
32.7
12.8
9.9
45.2
220
SIP: Sistema de Informacin Perinatal

Ingresos internos son neonatos que nacieron en el establecimiento de salud y se hospitalizan en el mismo
establecimiento. Los ingresos externos son aquellos que nacieron en el domicilio o en otro establecimiento y se
hospitalizaron.
221
221

ESTABLECIMIENTO

Hosp General Jaen
Hosp De Apoyo Yarinacocha
Tasa de Letalidad de neonatos hospitalizados (2002-2005)1

Edad al
Por ao cronolgico
fallecer1
7 a 28
2002
2003
2004
2005 Total <7 d
d
4.1
13.7 13.1
4.9
21.4
10.7 16.0
17.0 15.6 15.1
6.0
16.8
0.0 72.7
6.5 23.6 13.9
6.3
14.7
5.1
6.0
5.9
5.9
5.8
3.0
8.9
11.3 16.2
19.7 17.9 16.4
6.9
24.1
Tasa de letalidad de neonatos

hospitalizados 20052
Total
14.4
16.2
10.0
21.3
14.8
Ingresos
Internos
12.8
28.6
20.2
26.3
40.5
Ingresos
externos
34.0
5.6
5.5
12.9
1.3
Fuente: Egresos Hospitalarios (2002-2005).

2
Encuesta oferta.
Al analizar la letalidad, incluyendo a todos los establecimientos que notifican egresos

hospitalarios (n = 47), la tasa de letalidad oscila entre 6.8 y 14.1 y en el mbito del
Programa alcanza un promedio de 9.9%. Asimismo, se observa que en los
hospitales de mayor categora o los denominados hospitales regionales, la tasa de
letalidad es mayor (Grficos 5.1 y 5.2).
Grfico II-88 Tasa de letalidad neonatal intrahospitalaria 2002-2005. mbito
PARSalud II.
(Total=47 establecimientos)
16.0
14.1
14.0
13.7
12.0
12.0
10.9
9.9
10.0
8.8
8.7
8.0
7.9
8.0
6.8
6.0
4.0
Total
Apurimac
Huanuco
Puno
Cusco
Amazonas
Ucayali
Huancavelica
Ayacucho
0.0
Cajamarca
2.0
Fuente: Bases de egresos hospitalarios
222

Grfico II-89 Tasa de letalidad neonatal intrahospitalaria 2002-2005 segn

hospitales. mbito PARSalud II. (Total=47 Establecimientos)
Cajamarca
Cusco
HOSPITAL APOYO CAJABAMBA

HOSPITAL SICUANI
HOSPITAL SAN JAVIER BELLAVISTA
HOSPITAL REGIONAL
HOSPITAL APOYO CHOTA
CUSCO
HOSPITAL APOYO CELENDIN
HOSPITAL GENERAL JAEN
HOSPITAL QUILLABAMBA
HOSPITAL REGIONAL CAJAMARCA

HOSPITAL APOYO
HOSPITAL SANTA MARIA DE CUTERVO
ANTONIO LORENA
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Ayacucho
10
15
20
25
30
35
40
45
50
30
35
40
45
50
Hunuco
HOSPITAL APOYO HUANTA

HOSPITAL LA UNION
HOSPITAL APOYO CANGALLO

HOSPITAL APOYO SAN FRANCISCO
HOSPITAL TINGO MARIA
HOSPITAL APOYO SAN MIGUEL

HOSPITAL APOYO PAUSA
HOSPITAL REGIONAL
HERMILIO VALDIZAN
HOSPITAL APOYO PUQUIO

HOSPITAL REGIONAL AYACUCHO
HOSPITAL LLATA
HOSPITAL APOYO CORACORA

0
10
15
20
25
30
35
40
45
50
0
10
15
20
25
Ucayali, Huancavelica, Apurmac,

Amazonas
Puno
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS (AYAVARI)
HOSPITAL LUCIO ALDAZABAL (HUANCANE)
[UCA] HOSPITAL REGIONAL PUCALLPA
HOSPITAL REGIONAL PUNO
[UCA] HOSPITAL APOYO N 2 (YARINACOCHA)
HOSPITAL APOYO JULI

HOSPITAL CARLOS MONGE (JULIACA)
[HUANCA] HOSPITAL DPTAL DE HUANCAVELICA
HOSPITAL CARLOS CORNEJO (AZANGARO)

HOSPITAL APOYO SANDIA
[APU] HOSPITAL GENERAL DE ANDAHUAYLAS
HOSPITAL APOYO YUNGUYO
[APU] HOSPITAL GUILLERMO DIAZ DE LA VEGA
HOSPITAL SAN MARTIN DE PORRES (MACUSANI)

HOSPITAL APOYO ILAVE
[AMA] HOSPITAL CHACHAPOYAS

[AMA] HOSPITAL APOYO GUSTAVO LANATA
0
10
15
20
25
30
35
40
45
50
(BAGUA)
0
10
15
20
25
30
35
40
45
Fuente: bases de datos egresos hospitalarios 2002-2005.

Elaboracin PARSALUD
223
50

Tabla II-135 Tasa de letalidad Neonatal por peso al nacer

de nacimientos en hospitales FONE del mbito
PARSALUD. 2005
Letalidad de nacimientos en el hospital x por peso al
nacer 2005
ESTABLECIMIENTO
< 1500 gr
Hosp Bagua
Hosp Apoyo Lorena
Hosp Regional Cusco
Hosp Quillabamba
Hosp Sicuani
Hosp Tingo Maria
Hosp General Jaen
Hosp De Apoyo Yarinacocha
Fuente:
Encuesta oferta
55.6
44.4
66.7
60.0
40.5
34.6
75.6
42.9
47.6
90.0
86.7
31.0
84.6
62.5
50.0
43.5
83.3
48.6
1500-2499
gr
8.5
16.4
3.7
11.3
4.4
6.5
6.2
15.9
4.6
12.6
5.7
5.4
17.0
20.7
12.1
2.4
7.9
6.8
> 2500 gr
Total(3)
0.5
0.2
0.4
0.3
0.2
0.2
0.5
0.4
0.0
1.1
0.5
0.2
0.3
0.5
0.7
0.8
0.1
0.3
1.7
2.2
1.5
1.8
1.2
1.3
1.8
1.3
1.5
4.1
1.7
1.0
2.5
3.2
2.5
1.8
1.9
1.6
Tabla II-136 Mortalidad Neonatal en hospitalizados de ingresos internos por

causa, peso y edad al fallecer en Hospitales FONE del mbito de PARSALUD.
2005.
N de RN
ESTABLECIMIENTO
Asfixia Distres Infeccin Otras insuf. Malform.
fallecidos
(Sepsis) respiratoria congnitas
Hosp De Apoyo
Chachapoyas
Hosp Bagua
Hosp G. Diaz De La
Vega
Hosp Gral De
Andahuaylas
Hosp Regional
Ayacucho
Hosp Apoyo Lorena
Hosp Regional
Cusco
Hosp Quillabamba
Hosp Sicuani
Hosp Dptal de
Huancavelica
Hosp Regional
Hermilio Valdizan
Hosp Tingo Maria
Hosp Reg Puno (M
NuezB)
Hosp Carlos Monge
(Juliaca)
Hosp Regional
Cajamarca
Hosp General Jaen
Hosp Regional de
Pucallpa
Hosp de Apoyo
Yarinacocha
TOTAL
Muerte x Edad al
fallecer
Muerte x por causa especificas
otras
Muerte x peso
<
1500>
7a
1500 2500 2500
28 d
gr
gr
gr
78.6 14.3 35.7 35.7 28.6
< 24
1-6 d
h
14
7.1
42.9
42.9
0.0
7.1
0.0
7.1
14
17
0.0
5.9
28.6
47.1
28.6
17.6
14.3
17.6
21.4
11.8
7.1
0.0
21.4 64.3 21.4 28.6

70.6 35.3 23.5 47.1
71.4
29.4
7.1
23.5
23
17.4
60.9
8.7
0.0
13.0
0.0
0.0
26.1
60.9
13.0
36
0.0
44.4
44.4
0.0
0.0
11.1 22.2 58.3 19.4 47.2
38.9
13.9
44
65
9.1
6.2
45.5
35.4
27.3
9.2
0.0
15.4
15.9
16.9
2.3 27.3 63.6 9.1 40.9

16.9 21.5 55.4 23.1 47.7
47.7
24.6
11.4
27.7
14
16
30
21.4
12.5
20.0
21.4
31.3
6.7
28.6
31.3
26.7
0.0
18.8
6.7
28.6
6.3
10.0
0.0 21.4 35.7 42.9 21.4

0.0 56.3 18.8 25.0 62.5
30.0 46.7 23.3 30.0 30.0
50.0
37.5
46.7
28.6
0.0
23.3
29
10.3
44.8
13.8
13.8
17.2
0.0
44.8 48.3
44.8
31.0
24.1
18
52
0.0
3.8
33.3
40.4
16.7
32.7
33.3
7.7
11.1
5.8
5.6
9.6
38.9 50.0 11.1 50.0

36.5 51.9 11.5 42.3
33.3
46.2
16.7
11.5
81
16.0
40.7
24.7
16.0
1.2
1.2
46.9 40.7 12.3 37.0
49.4
13.6
66
22.7
39.4
10.6
10.6
16.7
0.0
39.4 51.5
42.4
33.3
24.2
20
52
35.0
5.8
20.0
19.2
35.0
15.4
5.0
1.9
5.0
3.8
0.0
0.0 80.0 20.0 50.0
53.8 46.2 69.2 13.5 57.7
10.0
38.5
35.0
3.8
34
2.9
58.8
23.5
2.9
11.8
0.0
61.8 38.2
50.0
35.3
14.7
625
11.0
37.4
22.4
9.1
10.2
9.8
35.8 49.3 14.6 43.2
41.1
17.3
0.0
0.0
6.9
6.1
5.9
Fuente: Estudio de prefactibilidad

224

Incidencia de prematuridad y bajo peso al nacer

La principal causa de muerte neonatal es la asfixia (25%) es la de mayor tasa de
letalidad, seguida del distrs respiratorio (21.4%), siendo esta, fundamentalmente,
resultado de la prematuridad (17.5%), el bajo peso al nacer y la sepsis (9.4%).
(Grfico II-90).
Grfico II-90 Tasa de letalidad neonatal intrahospitalaria por causas 2002-2005
segn departamento. mbito PARSalud II. (Total=47 Establecimientos)
1.7
Resto afecciones con origen en el periodo perinatal
3.1
Otras causas
9.4
Sepsis Neonatal
17.5
Prematuridad, RCIU y Bajo peso al nacer
21.4
Distres respiratorio y otras afecciones respiratorias
25.0
Asfixia
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
Fuentes: Base de datos egresos hospitalarios
La incidencia de prematuridad en recin nacidos en el mbito del Programa fue de

2.5% en el ao 2005, observndose diferencias segn la categora del
establecimiento donde ocurre el nacimiento. En hospitales II-2 la incidencia de
prematuridad es 7.3%, mayor a 3.1% reportada en hospitales II-1 y la de los
establecimientos I-4 en donde llega a 1.8% (Tabla II-137).
225

Tabla II-137: Proporcin de recin nacidos hospitalizados y con diagnstico de

prematuridad segn tipo y categora de establecimiento de salud en
asegurados SIS. 2002-2005.
mbito PARSALUD.
RN
o
2002
Hospita- Premalizados turidad
%
%
RN
2003
RN
N
Departamento
AMAZONAS
2399
16.0
5.8
3840
13.0
3.3
3502
APURMAC
5422
9.2
3.5
7613
8.7
3.5
7837
AYACUCHO
7221
12.4
3.4
9765
8.6
2.3
9541
CAJAMARCA
9397
9.8
3.4
15001
7.4
3.1
14128
CUSCO
6954
11.4
3.5
14543
11.3
3.5
14711
HUANCAVELICA
2240
12.9
12.0
4183
7.2
4.5
4170
HUNUCO
2772
26.1
3.9
8391
9.3
4.9
10037
PUNO
6885
16.2
7.4
13409
9.6
2.8
12898
UCAYALI
1351
11.2
10.0
4095
27.8
1.4
4556
Total mbito
44641
16.0
4.8
80840
10.2
3.2
81380
Tipo de establecimiento
Hospital
15323
42.2
9.4
30969
24.4
5.7
30936
CS
12733
4.4
2.8
21233
2.9
1.9
22515
PS
16585
0.6
2.2
28638
0.3
1.5
27929
Categora del Establecimiento
I1
9709
0.3
2.3
16400
0.1
1.6
15191
I2
5835
1.4
1.9
10475
0.6
1.7
10842
I3
8299
2.6
2.8
12816
1.4
1.3
13224
I4
6263
7.9
3.4
11259
5.7
2.6
12499
II 1
6217
37.6
9.1
12228
24.7
4.4
11987
II 2
5768
60.0
12.3
11735
26.8
7.9
12279
III 1
2061
24.6
3.8
5207
22.8
4.6
4726
Grado de dispersin del rea geogrfica donde se ubica el establecimiento
Pob Dispersa
549
1.1
1.1
966
0.3
1.7
922
Pob Dispersin
16057
1.6
2.2
26563
1.0
1.7
25758
Intermedia
Pob Concentr
11770
9.0
4.3
20814
6.1
2.8
22097
Intermedia
Pob Concentrada
16201
35.9
7.9
32438
20.7
4.8
32534
Categora PROXY
FONE 1
6771
57.0
9.5
15454
27.6
6.6
15836
FONE 2
8578
30.3
8.8
16161
20.9
4.8
15813
FONB
5341
6.8
3.4
8267
4.0
1.7
9298
FONP
11351
2.1
2.4
19632
1.2
1.8
20443
OTROS
12600
0.5
2.4
21326
0.2
1.6
19990
Tipo de personal
(1) Medico
11781
58.2
12.2
23323
34.8
8.5
27459
(2) Obstetriz
11380
0.7
1.5
18061
0.3
1.1
10854
(3) Enfermera(o)
13286
1.3
3.1
27050
0.3
1.1
33284
(4)Tec Enfermeria
7962
0.3
1.6
12027
0.1
1.1
9522
(5) Otro
232
0.9
3.0
379
0.8
0.5
261
2004
RN
2005
15.1
9.3
7.9
7.0
10.4
7.5
8.7
6.9
13.5
8.9
4.2
3.5
2.7
2.5
4.7
2.1
1.9
1.9
5.8
3.1
4800
8620
11706
16767
18349
6108
12983
14785
4755
98873
11.4
8.9
6.7
5.7
8.3
4.6
8.0
5.9
10.5
7.4
2.5
3.4
1.8
2.2
3.4
1.9
2.0
0.8
8.2
2.5
21.1
2.9
0.1
6.3
1.5
0.9
34712
28670
35472
19.3
2.0
0.1
5.2
1.2
1.0
0.0
0.2
1.3
5.2
22.2
21.0
23.6
0.9
0.9
1.0
2.5
4.5
7.2
8.3
18758
14273
16501
16335
14094
13279
4814
0.0
0.1
0.9
4.6
20.2
19.0
20.6
0.9
1.1
0.9
1.8
3.1
7.3
6.2
0.1
1.0
1266
0.0
0.2
0.8
1.2
33057
0.6
1.1
5.1
2.5
27661
4.8
2.0
18.1
5.1
36619
15.7
4.3
21.8
20.4
3.1
1.2
0.1
7.0
5.3
1.5
1.2
0.9
17066
18295
12422
26543
24528
19.7
18.6
2.7
0.6
0.1
6.2
4.1
1.0
1.2
1.0
26.0
0.1
0.2
0.0
0.0
7.6
0.9
0.8
0.7
0.0
30785
7695
48991
11142
260
23.6
0.1
0.0
0.0
0.4
6.9
1.3
0.4
0.5
0.0
Nota: Para el No de Recin nacidos se consider el nmero de nios que han recibido atencin inmediata
Capacidad resolutiva (PROXI): estratificacin de establecimientos segn varios indicadores de capacidad resolutiva (ver anexo metodolgico).
FONE 1(hospitales regionales con mayor capacidad resolutiva, potencialmente con Funciones obsttricas neonatales intensivas).
Grado de dispersin del rea geogrfica donde se ubica el establecimiento: Pob. Dispersa( <6 hab/km2), Pob Dispers intermed(6 a <60
hab/km2), Pob Concentr Intermedia(60 a <240 hab/km2), Pob Concentrada(> 240 hab/km2)
Fuente. Base de datos SIS
Elaboracin PARSALUD
El bajo peso al nacer (< de 1500 gr + entre 1,500 y 2,499 gr) entre aquellos que
nacieron en los hospitales oscila entre el 8.2% y 16.4%, siendo el promedio de los
18 principales hospitales, 10.0% (Tabla II-138).
226

Tabla II-138: Hospitalizados y nacidos vivos segn peso al nacer en hospitales

FONE.
mbito PARSALUD. 2005.
Hospitalizados
ESTABLECIMIENTO
Hosp. de Apoyo
Chachapoyas
Hosp. Bagua
Hosp. Guillermo Diaz De La
Vega
Hosp. General De
Andahuaylas
Hosp. Regional Ayacucho
Hosp. Apoyo Lorena
Hosp. Regional Cusco
Hosp. Quillabamba
Hosp. Sicuani
Hosp. Dptal De Huancavelica
Hosp. Regional Hermilio
Valdizan
Hosp. Tingo Maria
Hosp. Reg Puno (M Nuez B)
Hosp. Carlos Monge (Juliaca)
Hosp. Regional Cajamarca
Hosp. General Jaen
Hosp. de Apoyo N 2
Yarinacocha
Total
Total
Externos
No
No
Nacimientos
Internos
No
Total
nacimientos
% de
hospitalizados
Nacidos vivos en
hospital
Peso al nacer
<
1500 > 2500
1500
2499
gr
gr
gr
344
151
43.9
193
56.1
831
23.2
1.1
7.1
91.8
267
48
18.0
219
82.0
693
31.6
1.3
8.8
88.7
254
100
39.4
154
60.6
1155
13.3
1.0
11.6
87.4
422
154
36.5
268
63.5
1266
21.2
0.8
9.8
89.4
676
932
632
199
309
258
284
324
322
89
252
98
42.0
34.8
50.9
44.7
81.6
38.0
392
608
310
110
57
160
58.0
65.2
49.1
55.3
18.4
62.0
2882
3302
3620
1072
1066
738
13.6
18.4
8.6
10.3
5.3
21.7
1.5
1.6
1.1
0.7
2.0
1.4
11.1
9.8
7.2
4.1
12.2
15.0
87.4
88.6
91.7
95.2
85.8
83.6
506
288
56.9
218
43.1
1727
12.6
0.9
9.1
90.0
316
880
682
501
319
314
81
115
50
270
220
116
25.6
13.1
7.3
53.9
69.0
36.9
235
765
632
231
99
198
74.4
86.9
92.7
46.1
31.0
63.1
1859
2060
2506
2684
1126
2807
12.6
37.1
25.2
8.6
8.8
7.1
1.6
1.3
2.9
2.1
2.0
1.3
6.0
6.8
7.7
6.8
7.4
9.0
92.5
91.9
89.4
91.1
90.6
89.7
244
160
65.6
84
34.4
2150
3.9
1.6
8.2
90.1
8055
3122
38.8
4933
61.2
33544
14.7
1.5
8.5
89.9


Determinar el uso de servicios de salud por la poblacin menor de 28 das siguiendo
los mtodos tradicionales es complicado y casi imposible y mediante encuestas es
muy difcil disponer de un tamao de muestra razonable para estimaciones vlidas.
Alternativamente, la proporcin de recin nacidos de un establecimiento de salud
que se hospitalizan es un indicador que mide la intensidad de utilizacin de los
servicios de salud, sin embargo, an este indicador es difcil de obtenerlo. Un valor
aproximado es la proporcin de atenciones neonatales que requieren
hospitalizacin.
El 4.8% de neonatos que fueron atendidos en los hospitales requirieron ser
hospitalizados, siendo la causa ms frecuente de hospitalizacin la sepsis neonatal
(42.1%), seguida de la prematuridad y el bajo peso al nacer (13.8%) (Tabla II-139).
227

Tabla II-139 Proporcin de hospitalizaciones respecto al total de atenciones para las
principales patologa neonatales asegurados SIS en establecimientos
preseleccionados. 2002-2005.
Atenciones totales
No. de total de
atenciones
1
neonatales
No.de
Hospitali
zaciones
Proporcin de hospitalizaciones respecto del total de

hospitalizados
% Afecciones
% Sepsis
% PremaRespiratorias
del recin
% Asfixia
turidad y
perodo
nacido
BPN
perinatal
Departamento
Amazonas
34390
1960
5.7
Apurmac
57568
2650
4.6
Ayacucho
87605
3272
3.7
Cajamarca
111998
3976
3.6
Cusco
96113
5508
5.7
Huancavelica
42927
1185
2.8
Hunuco
72699
3416
4.7
Puno
85859
4158
4.8
Ucayali
30731
3762
12.2
Total ambito
619890
29887
4.8
Tipo de Establecimiento
Hospital
178882
27276
15.2
CS
183510
2397
1.3
PS
257452
214
0.1
Categora del Establecimiento
I1
144658
58
0.0
I2
94860
187
0.2
I3
118049
711
0.6
I4
93312
2539
2.7
II 1
75603
10872
14.4
II 2
63700
11715
18.4
III 1
23321
3798
16.3
Capacidad resolutiva (PROXI)1
FONE 1
79532
14939
18.8
FONE 2
101608
12619
12.4
FONB
75494
1312
1.7
FONP
174366
877
0.5
OTROS
188844
140
0.1
Grado de dispersin del rea geogrfica donde se ubica el establecimiento
Pob Dispersa
9853
10
0.1
Pob Dispersin Intermedia
229705
932
0.4
Pob Concentr Intermedia
177830
4774
2.7
Pob Concentrada
200736
24171
12.0
Tipo de personal que atendi el parto
(1) Medico
212959
29397
13.8
(2) Obstetriz
73011
150
0.2
(3) Enfermera(o)
230969
300
0.1
(4)Tec Enfermeria
98863
34
0.0
(5) Otro
4088
6
0.1
36.1
30.6
44.1
44.5
28.5
37.3
33.6
41.1
78.9
42.1
9.5
8.5
7.5
6.8
7.4
11.6
7.5
8.1
2.0
7.2
2.6
3.3
1.6
8.8
5.5
2.2
2.2
2.5
0.7
3.6
12.9
12.1
17.9
17.7
22.8
12.2
9.8
7.3
6.1
13.8
43.6
26.1
22.4
7.6
2.4
0.9
3.7
2.8
1.4
14.5
6.4
5.1
24.1
19.8
31.4
26.0
37.6
54.1
31.8
0.0
3.7
1.4
3.5
8.2
7.1
8.0
0.0
5.9
2.3
2.7
3.1
3.4
6.2
3.4
7.0
3.7
11.1
10.7
15.1
23.0
49.2
36.1
30.0
27.9
18.6
7.9
7.1
3.4
1.9
2.9
4.2
3.0
2.9
3.0
1.4
14.6
13.9
9.3
6.0
5.0
20.0
29.2
31.6
44.6
0.0
2.8
6.1
7.5
0.0
2.7
2.9
3.8
0.0
7.0
13.0
14.2
42.4
23.3
19.7
5.9
16.7
7.2
2.0
3.0
0.0
0.0
3.6
3.3
2.7
0.0
0.0
13.9
10.0
9.0
0.0
0.0
Grado de dispersin del rea geogrfica donde se ubica el establecimiento: Pob. Dispersa( <6 hab/km2), Pob Dispers intermed(6 a <60
hab/km2), Pob Concentr Intermedia (60 a <240 hab/km2), Pob Concentrada(> 240 hab/km2)
Fuente. Base de datos SIS
Elaboracin PARSALUD
1Total de atenciones neonatales incluyendo a recin nacidos normales

Acceso fsico
Los principales problemas de salud (prematuridad, bajo peso al nacer, sepsis,
asfixia) que presentan los neonatos, son patologas que requieren ser atendidas en
servicios altamente especializados y con alta tecnologa. La especializacin es de tal
nivel que se ha establecido Unidades de Cuidados Intensivos especficos para la
atencin de las complicaciones neonatales, a las que se denomina Unidades
Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN).
Debido a los altos costos de operacin de estas unidades no es viable disponer de
una UCIN por cada departamento, y en muchos otros pases ante estas limitaciones
228

optan por regionalizar la atencin de cuidados intensivos neonatales. En ese

sentido en el mbito del Programa se ha determinado dos parmetros:
i)
ii)
Nmero de hospitales de los 18 evaluados cumplen con criterios para

considerar que efectivamente poseen lo mnimo indispensable para
desempearse como una UCIN
Proporcin de la poblacin residente en el mbito del Programa que tiene
acceso fsico menor a 6 horas a una UCIN.
Hospitales con condiciones para cumplir funciones UCIN

De los 18 principales hospitales evaluados solo en 13 tienen ambientes
diferenciados para cuidados intermedios e intensivos neonatales, y de ellos solo 7
cuentan con ms de los 14 equipos considerados crticos para la atencin neonatal.
El Hospital Regional de Cajamarca y el de Chachapoyas categorizados como II-2 no
cuentan con unidad instalada de cuidados intensivos (Tabla II-140).
De los 6 hospitales que cuentan con enfermeras dedicadas exclusivamente al
ambiente de cuidados intensivos, slo 3 de ellos (Regional de Ayacucho, Regional
del Cusco y Carlos Monge de Juliaca), tienen una enfermera para cada servicio
(intermedios, intensivos y atencin inmediata). Sin embargo, en estos tres hospitales
el nmero es insuficiente al comparar con el estndar de una enfermera por turno
por cada 2 camas funcionales (5 por cada 2 nios UCIN). En los tres restantes, el
Hospital Antonio Lorena del Cusco, el Hospital General de Andahuaylas y el Hospital
Regional de Pucallpa el nmero de enfermeras es insuficiente para cubrir los
servicios de intermedios, intensivos y atencin inmediata (Tabla II-140).
Los hospitales, Regional de Ayacucho, Regional de Cajamarca, Regional del Cusco,
Antonio Lorena del Cusco, cuentan con 5 o ms mdicos especialistas entre
neonatlogos y pediatras, situacin que permite contar con al menos 1 mdico con
competencias durante las 24 horas, siendo an insuficiente para cubrir la demanda
de atencin en hospitales con alta demanda como stos (Tabla II-140).
229

Tabla II-140: Condiciones de funcionamiento de las Unidades de

Cuidados Intensivos Neonatales en el mbito PARSalud
1. Equipos
Establecimiento
Hosp De Apoyo
Chachapoyas
Hosp Bagua
Hosp General De
Andahuaylas
Hosp General Jaen
Hosp Regional Cusco
Hosp Apoyo Lorena
Hosp Quillabamba
Hosp Sicuani
Hosp Dptal De
Huancavelica
Hosp Regional Hermilio
Valdizan
Hosp Tingo Maria
Hosp Reg Puno (M Nuez
B)
Hosp Carlos Monge
(Juliaca)
Hosp De Apoyo
Yarinacocha
No. de EE.SS que cumplen
Disponibilidad de:
3.
4.
Mdico
Infraest
1
2. Enfermeras
s
ructura
especi
1
1
alistas
o
N de
o
Excl
N de
enferm
usiva
pediatr
Unidad
eras
s
as y
en el
de UCI
para
neonat
servici
UCI
logos
o**
Cuent
a con
ambie
nte
equip
ado
N de
equipos
crticos
disponi
bles
No
No
Si
Si
6
3
No
No
5
5
Si
14
Si
Si
No
No
Si
Si
Si
Si
16
0
0
14
15
3
10
Si
No
No
Si
Si
No
No
Si
13
5. N de
camas (cunas
o
1
incubadoras)
6. N
de
Egreso
2
s
No de
criteri
os
cump
lidos
Arqui
tect
nicas
Funci
onale
s
Egre
sos
UCI
20022005
No
0/6
1
1
Si
No
1
0
0
0
0
0
0/6
0/6
10
Si
3/6
21
7
6
15
11
6
7
7
6
2
5
6
0
2
Si
No
No
Si
Si
No
No
4
0
0
9
10
0
0
20
0
0
8
10
0
4
962
0
0
274
709
0
0
6/6
0/6
0/6
5/6
5/6
0/6
0/6
No
Si
1/6
3/6
Si
15
No
Si
No
No
Si
0/6
Si
14
No
Si
10
55
3/6
Si
Si
16
No
151
3/6
Si
14
Si
12
Si
Sin
datos
3/6
No
No
0/6
5/18
10/18
2/18
2/6
No
7/18
6
3/18
0
5/18
Fuente: 1 Encuesta Estudio de Prefactibilidad. 2 Base de datos SIS

**Es el nmero de mdicos y enfermeras del servicio de Neonatologa que incluye unidad de cuidados intermedios, cuidados intensivos y
atencin inmediata del RN
Para considerar que el servicio cumple con:
1.
Equipamiento disponible, se ha considerado que cuente al menos con 14 equipos de los 21 evaluados
2.
Enfermeras disponibles, se ha considerado cuando el servicio cuenta con enfermeras exclusivas para UCI y un mnimo de 15 en el
servicio de Neonatologa, para garantizar 3 enfermeras por turno durante las 24 horas de los 365 das del ao
3.
Mdicos especialistas disponible, se ha considerado que cuente con un mnimo de 5 mdicos entre pediatras y neonatlogos, que
permita cubrir todos los turnos con al menos 1 medico especialista durante las 24 horas de los 365 das del ao
4.
Cunas o incubadoras disponibles, se ha tomado en cuenta que el servicio tenga al menos 1 cama arquitectnica y funcional mayor o
igual a 4
Cantidad de egresos UCI, que permita al personal mantener destrezas, se ha tomado en cuenta un mnimo de 100 egresos ao (400
egreso en el periodo).
En trminos de infraestructura, solo 9 de los 13 hospitales que brindan servicios de

UCI, cuentan con ambientes y espacios disponibles para brindar cuidados
intensivos. Los hospitales de Sicuani y Carlos Monge de Juliaca brindan servicios
de UCI sin contar con infraestructura apropiada. Los hospitales de Bagua y Tingo
Maria cuentan con infraestructura apropiada para brindar servicios de UCI, pero
carecen de ello (Tabla II-140).
De los 10 hospitales que cuentan con las camas funcionales de UCI, en 8 se
dispone de los espacios suficientes para ubicar las camas y los equipos. En los
hospitales Regional y Antonio Lorena del Cusco, las camas funcionales
corresponden con las camas arquitectnicas, es decir tienen el espacio adecuado
para cada cama. En el hospital de Ayacucho el nmero de camas funcionales es 5
veces ms que el nmero de camas arquitectnicas (en el espacio de 1 incubadora
se han colocado 5), en el Regional de Pucallpa 3 veces ms, y en el de Andahuaylas
y Hermilio Valdizan de Hunuco, 2 veces ms (Tabla II-140).
230

Slo en los Hospitales Regional de Ayacucho y Antonio Lorena del Cusco el nmero
de egresos-ao de las unidades de UCI sobrepasa los 100 nios, lo que permite a
los mdicos y enfermeras del servicio a mantener destrezas en la atencin del
neonato complicado (Tabla II-140).
Considerando todos los criterios mencionados, se puede concluir que solo los
Hospitales Regional de Ayacucho, Antonio Lorena y Regional del Cusco estn en
condiciones de brindar servicios de cuidados intensivos neonatales durante las 24
horas competentes, equipamiento e infraestructura apropiada. Sin embargo, la
cantidad de recursos humanos es insuficiente para la demanda de atencin en los 3
hospitales, poniendo en riesgo la calidad de atencin del neonato. En el Hospital
Regional de Ayacucho, el deterioro puede ser mayor debido a la gran cantidad de
camas funcionales en un espacio fsico reducido (Tabla II-140).
Distribucin geogrfica de la UCIN y acceso fsico

De los 9 departamentos, solo dos tienen acceso fsico menor de 6 horas a un
servicio con Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. En Cusco el 90% y en
Ayacucho el 80% de la poblacin reside a menos de 6 horas de una UCIN. Las
UCIN ubicadas en ambos departamentos actualmente son accesibles fsicamente
(menor a 6 horas) a poblaciones ubicadas en otros departamentos. (Ver Tabla II141)
Tabla II-141: Acceso fsico de la poblacin a un establecimiento con unidad de
cuidados intensivos Neonatales del mismo departamento o de otro del mbito
de PARSALUD
Procedencia o
Del mismo departamento
De otro departamento
Total poblacin con acceso a
UCIN
% del departamento
% de otros departamentos
(Cusco, Puno y Apurmac)
% de todo el mbito
PARSALUD
< 30
min
< 1h
< 2h
< 4h
< 6h
Acceso al hospital Apoyo Lorena y Regional del Cusco
358,487 461,225 577,010 742,448
903,599
0
0
8,928 139,748
393,444
358,487
36
461,225
46
585,938
58
882,196
74
1,297,043
90
15
19
24
36
53
6
8
10
14
21
Acceso al hospital Regional de Ayacucho
172,933 229,979 297,044 409,548
465,125
0
151
13,241 187,269
534,073
>=6h
Pob Total
1,003,053
393,444
1,003,053
1,396,497
Del mismo departamento

582,072
De otro Departamento
534,073
Total poblacin con acceso a
UCIN
172,933 230,130 310,285 596,817
999,198 1,116,145
% del departamento
30
40
51
70
80
% de otros departamentos
(Ayacucho, Huancavelica ,
VRAE del Cusco y Prov
Andahuaylas y Chincheros de
Apurmac)
15
20
27
52
86
% de todo el mbito
PARSALUD
3
4
5
10
16
% Total con acceso a
servicios con UCI Neonatal
9
11
15
24
37
Fuente: INEI: Censo Nacional de Poblacin y Vivienda 2005. Base de datos espaciales de centros poblados del INEI
Con la actual distribucin geogrfica de las UCIN, solo el 37%

todo el mbito PARSALUD tiene acceso fsico menor a
establecimientos, lo que corresponde principalmente a los
Ayacucho, Cusco, Apurmac, Puno y Huancavelica. En los
2,458,927
6,117,382
582,,072
1,158495
6,117,382
6,117,382
de la poblacin de
6 horas a estos
departamentos de
departamentos de
231

Hunuco, Cajamarca, Ucayali y Amazonas el acceso fsico menor a 6 horas es 0%

(Tabla II-142).
Sin embargo, si se considera a los hospitales ubicados en las ciudades de Chiclayo
(Lambayeque), Trujillo (La Libertad), como establecimientos de referencia, la
proporcin de poblacin con acceso fsico menor a 6 horas se incrementa en
Cajamarca a 85.7% y en Amazonas a 29.8%, adems de incrementarse en
Ayacucho a 89% y en Huancavelica a 99% por su cercana con Ica. Los
departamentos de Hunuco y Ucayali quedan sin acceso fsico, ambos con 0%.
(Tabla II-142)
En resumen, cuatro son los departamentos (Hunuco, Ucayali, Puno, Amazonas)
para los cuales, aun considerando el acceso a hospitales fuera del mbito del
Programa, es muy baja la proporcin de poblacin con acceso fsico menor de 6
horas a UCIN. (Tabla II-142) Evaluando alternativas, debido al bajo volumen de
poblacin y su ubicacin geogrfica, la situacin del 70.2% de la poblacin de
Amazonas sin acceso fsico, es la de mayor dificultad para ofrecerle opciones de
acceso.
Tabla II-142: Acceso fsico de la poblacin a un establecimiento con Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales del mismo departamento o de otro del mbito
de PARSALUD
Procedencia
Amazonas
No total de poblacin
%de poblacin
Apurmac
% de poblacin
Ayacucho
%de poblacin
Cajamarca
%de poblacin
Cusco
%de poblacin
Huancavelica
% de poblacin
Hunuco
%de poblacin
Puno
% de poblacin
Ucayali
%de poblacin
Total mbito PARSALUDII
%de poblacin
Poblacin
Total
<30min
<1h
<2h
<4h
<6h
0
0%
0
0%
0
0%
0
0%
109,384
29.8%
367,065
0
0%
0
0%
8,928
2.3%
130,135
33.6%
332,688
85.9%
387,436
172,933
29.7%
229,979
39.5%
297,144
51%
425,383
73.1%
517,874
89%
582,072
0
0%
1225
0.1%
22422
1.8%
492,212
38.9%
1085,045
85.7%
1266,194
360,386
35.9%
462,335
46.1%
585007
58.3%
754,307
75.2%
926,420
92.4%
1003,053
0
0%
9,679
2.4%
69,610
17.1%
356,892
87.8%
402,230
99%
406,423
0
0%
0
0%
0
0%
0
0%
0
0%
663,865
0
0%
0
0%
0
0%
42,501
3.9%
137,074
12.5%
1093,968
0
0%
0
0%
0
0%
0
0%
0
0%
372,836
533,319
8.7%
703,218
11.4%
983,111
16%
2201,430
35.8%
3510,715
57.2%
6142,912
Fuente: INEI: Censo Nacional de Poblacin y Vivienda 2005. Base de datos espaciales de centros poblados del INEI
Produccin y Calidad tcnica

Determinar el volumen de egresos hospitalarios neonatales, presenta sus
dificultades por problemas en registro y reporte. Debido a que el criterio de edad de
cero a 28 das, es un periodo muy corto, la condicin de neonato se altera con
232

cualquier error de das en el registro de la fecha de ingreso o en la fecha de alta.

Asimismo si consideramos el criterio del CIE-10 para la clasificacin de la patologa
perinatal (capitulo P), muchos egresos cuyo diagnstico aparece como recin
nacido normal, no deben ser considerado como parte de los egresos hospitalarios.
Estas imprecisiones generan distorsiones para la estimacin de la produccin del
servicio de neonatologa. Utilizando las tres fuentes de datos (Egresos Hospitalarios,
SIS y Encuesta Oferta al establecimiento) se ha estimado la produccin anual. Entre
las tres fuentes existen discrepancias, una mejor correlacin se observa entre
Egresos Hospitalarios y Encuesta Oferta (R2=0.81), en cambio con los egresos del
SIS debido a las dificultades para hacer la depuracin respecto de la edad y del
diagnostico no tiene un buen nivel correlacin con las otras dos fuentes.
Considerando la fuente Egresos Hospitalarios y Encuesta Oferta, anualmente los 18
hospitales producen entre 6,600 y 8,000 hospitalizaciones neonatales (Tabla II-143).
Tabla II-143: Produccin de Servicios Neonatales en 18 Hospitales. mbito PARSALUD
II (2002-2005).
ESTABLECIMIENTO
Egresos1
2003 2004
85
126
70
168
178
190
183
293
572
552
426
446
22
248
497
-938
138
111
123
133
200
216
222
324
261
210
249
663
-49
-277
300
249
404
2002
Hosp de Apoyo Chachapoyas
134
Hosp Bagua
53
Hosp Guillermo Daz De La Vega
153
Hosp General De Andahuaylas
111
397
338
Hosp General Jan
64
Hosp Apoyo Lorena
373
Hosp Regional Cusco
911
Hosp Quillabamba
123
Hosp Sicuani
91
Hosp Dptal de Huancavelica
553
Hosp Regional Hermilio Valdizan
113
Hosp Tingo Maria
72
-Hosp Carlos Monge (Juliaca)
-Hosp Regional De Pucallpa
256
Hosp De Apoyo N 2 Yarinacocha
214
1
Fuente: ( ) Egresos Hospitalarios
(2) Encuesta oferta.
(3) Base de datos SIS (2002: II, III y IV trimestre).
|
Hospitalizados por ao
Egresos2
asegurados SIS3
2005
2005
2002
2003
2004
160
344
150
150
139
235
267
172
274
138
119
254
132
203
253
238
422
283
388
317
517
676
511
645
525
474
501
258
403
372
148
319
380
363
271
643
932
207
585
568
641
632
272
540
440
163
199
94
201
132
254
309
99
129
75
196
258
155
217
119
358
506
449
276
402
262
316
98
244
225
847
880
278
323
111
722
682
421
503
358
280
314
1142
860
202
358
244
240
242
281
2005
12
51
226
458
515
336
228
639
344
231
159
177
592
203
181
485
0
223
Desagregando por hospitales, y utilizando los datos recogidos por la Encuesta de

Oferta, en el Grfico II-91 se presenta de manera ordenada los hospitales segn el
volumen de produccin. Los tres primeros hospitales (Lorena, Regional de Puno,
Carlos Monge de Juliaca) concentran el 30% de la produccin total de egresos
neonatales. Los cinco hospitales con una baja produccin (menor a 300
hospitalizaciones por ao), juntos representan el 15% de la produccin total.
233

Grafico II-91: Produccin anual de egresos neonatales en 18 hospitales del

mbito PARSalud II.
Hosp Apoy o Lorena
Hosp Regional Ay acucho
Hosp Regional Cusco
Hosp General De Andahuay las
Hosp de Apoy o Chachapoy as
Hosp General Jan
Hosp Tingo Maria
Hosp Sicuani
Hosp Bagua
Hosp Dptal de Huancav elica
Hosp De Apoy o N 2 Yarinacocha
Hosp Quillabamba
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900 1000
Fuente: Base de datos de egresos hospitalarios
La principal causa de hospitalizacin es la sepsis neonatal, seguido de distrs

respiratorio y de prematuridad. Estas tres causas, ms la asfixia, representan entre
el 70 y 80% de la hospitalizacin (Tabla II-144).
Tabla II-144: Neonatos hospitalizados segn causas en hospitales FONE del
mbito PARSALUD. (2002-2005).
Egresos hospitalarios 2002-2005 (1)
ESTABLECIMIENTO
Hosp de Apoyo
Chachapoyas
Hosp Bagua
Hosp Gral. de
Andahuaylas
Hosp General Jaen
Hosp Apoyo Lorena
Hosp Regional Cusco
Hosp Quillabamba
Hosp Sicuani
Hosp Dptal de
Huancavelica
Hosp Reg.l Hermilio
Valdizn
Hosp Tingo Mara
B)
Hosp Carlos Monge
(Juliaca)
Hosp Regional de Pucallpa
Hosp de Apoyo
Yarinacocha
Total
Fuente:
Distre
Infec
sy
Total
cin Otras Asfixi
egres
(Seps insuf.
a
os
is)
respir
atoria
Otras
afeccio
Prem
nes del
aturid
periodo
ad
perinat
al
ASEGURADOS SIS (2)
otros
Distres y
Infec
Total
Otras
cin
egres
insuf.
(Seps
os
respirator
is)
ia
Asfixi
a
Otras
Prem afeccione
aturid
s del
ad
periodo
perinatal
otros
No
No
505
57.8
3.4
2.8
16.5
2.1
17.4
453
26
3.8
21.4
11.5
35.3
526
640
33.7
33.1
19.2
15.8
1.0
1.1
12.5
14.4
1.7
1.9
31.9
33.7
690
836
25.1
25.8
8.3
10.6
1.3
1.2
12.8
21.2
44.6
19.7
8
21.4
825
23.3
2.7
4.8
2.4
0.3
66.5
1,606
22.8
2.7
2.7
8.4
50.1
13.3
2,038
1,684
482
1,513
2,628
520
678
39.0
14.8
64.6
20.9
12.5
19.9
16.0
11.6
15.8
3.2
6.5
2.4
16.6
12.4
1.3
12.1
3.2
8.8
1.2
0.4
5.2
17.8
20.6
1.7
11.1
43.0
23.2
35.0
2.8
0.2
4.9
2.4
19.0
2.1
1.3
27.4
36.5
22.5
50.3
21.9
37.7
30.3
2,362
1,461
1,291
2,227
1,691
528
735
37.2
19.3
60
17.1
34
19.7
8.7
4.8
6
2.5
5.1
3
5.1
1.8
1.4
9.7
3.3
4.9
3.1
0.6
5
21
28.7
8.7
26.1
18.5
12.9
33.2
14.8
25.1
11.5
34.1
14.3
12.1
25.7
20.9
11.2
14
12.6
27.2
49.6
25.6
1,187
22.2
3.9
0.4
22.0
0.8
50.7
729
32.1
13.4
14.3
14.3
25
1,056
35.2
5.7
3.8
17.1
0.3
38.0
1,869
35
6.3
2.2
13.2
18.6
24.7
793
24.6
23.5
0.9
22.3
0.9
27.8
859
30.8
6.1
0.2
0.3
8.4
54.1
1,510
16.4
5.7
4.1
22.8
25.2
25.9
945
41.4
3.2
1.2
8.9
27.7
17.7
10.5
771
72.5
7.8
1.5
1.3
16.9
1,949
40.3
14.2
1.5
31.5
1,113
60.4
11.8
2.4
8.7
2.1
14.6
2,204
93.9
0.2
0.3
0.7
3.9
1,225
65.3
5.9
0.7
13.4
0.2
14.5
1,065
40.1
3.5
0.7
17.7
12.8
25.4
21875
37.5
2.6
14.4
21
19.5
19694
(1) Egresos Hospitalarios

(2) Base de datos SIS ( 2002: II, III y IV trimestre).
234

La proporcin de recin de nacidos, atendidos en cualquier establecimiento ubicado

en el mbito de PARSalud II, que recibieron Vit K, en el 2005, fue de 98.1%. Esta
proporcin es similar en todos los departamentos (Tabla II-145) As mismo, un alto
porcentaje de neonatos con diagnstico de sepsis neonatal reciben antibiticos
parenterales, aunque en Ucayali fue solo de 38.3% cifra muy por debajo al
observado para los otros departamentos que oscila entre 87 y 94%. (Tabla II-146)
Tabla II-145. Proporcin de neonatos con atencin inmediata que reciben
vitamina K por tipo y categora de establecimiento de salud en asegurados SIS
2002-2005 en el mbito PARSALUD
2002
Reci
n
Nacid
os
N
con Vitamina
K
2003
2004
2005
Reci
Reci
n
n
Recin con Vitamina
con Vitamina K
con Vitamina K
Nacid
Nacid
Nacidos
K
os
os
N
N
%
N
N
%
N
N
%
N
%
Departamento
AMAZONAS
2399
631 26.3
3840
1853
48.3
3502
APURMAC
5422
2420 44.6
7613
5097
67.0
7837
AYACUCHO
7221
3006 41.6
9765
6255
64.1
9541
CAJAMARCA
9397
3370 35.9 15001 10829
72.2 14128
CUSCO
6954
969 13.9 14543
4150
28.5 14711
HUANCAVELICA
2240
436 19.5
4183
2851
68.2
4170
HUNUCO
2772
421 15.2
8391
5072
60.4 10037
PUNO
6885
1306 19.0 13409
5810
43.3 12898
UCAYALI
1351
30
2.2
4095
238
5.8
4556
Total mbito
44641 12589 28.2 80840 42155
52.1 81380
Tipo de
establecimiento
Hospital
15323
4133 27.0 30969 13975
45.1 30936
CS
12733
4285 33.7 21233 13296
62.6 22515
PS
16585
4171 25.1 28638 14884
52.0 27929
Categora Establecimientos
I1
9709
2125 21.9 16400
7502
45.7 15191
I2
5835
1477 25.3 10475
5906
56.4 10842
I3
8299
3247 39.1 12816
8016
62.5 13224
I4
6263
1680 26.8 11259
7399
65.7 12499
II 1
6217
1565 25.2 12228
6182
50.6 11987
II 2
5768
2424 42.0 11735
6793
57.9 12279
III 1
2061
0
0.0
5207
1
0.0
4726
Clasificacion de capacidad resolutiva PROXY
FONE 1
6771
1896 28.0 15454
6148
39.8 15836
FONE 2
8578
2396 27.9 16161
8589
53.1 15813
FONB
5341
1858 34.8
8267
5402
65.3
9298
FONP
11351
3573 31.5 19632 11672
59.5 20443
OTROS
12600
2866 22.7 21326 10344
48.5 19990
Densidad geogrfica del lugar donde se ubica el establecimiento
Pob Dispersa
549
95 17.3
966
329
34.1
922
Pob Dispersin
Intermedia
16057
4393 27.4 26563 14097
53.1 25758
Pob Concentr
Intermedia
11770
2904 24.7 20814 11700
56.2 22097
Pob Concentrada
16201
5178 32.0 32438 15996
49.3 32534
Tipo de personal
(1) Medico
11781
2332 19.8 23323 10321
44.3 27459
(2) Obstetriz
11380
3529 31.0 18061
9669
53.5 10854
(3) Enfermera(o)
13286
5059 38.1 27050 16974
62.8 33284
(4)Tec Enfermeria
7962
1620 20.3 12027
5015
41.7
9522
(5) Otro
232
49 21.1
379
176
46.4
261
Como nmero de recin nacido se ha considerado los RN que recibieron atencin Inmediata
2856
7327
8279
13140
14154
4041
8719
10562
3488
72566
81.6
93.5
86.8
93.0
96.2
96.9
86.9
81.9
76.6
89.2
4800
8620
11706
16767
18349
6108
12983
14785
4755
98873
4380
8545
11658
16332
18300
6013
12594
14724
4413
96959
91.3
99.1
99.6
97.4
99.7
98.4
97.0
99.6
92.8
98.1
28735
19942
23889
92.9
88.6
85.5
34712
28670
35472
34615
28064
34262
99.7
97.9
96.6
12582
9437
11445
11542
11088
11449
4460
82.8
87.0
86.5
92.3
92.5
93.2
94.4
18758
14273
16501
16335
14094
13279
4814
18122
13747
16078
16157
13972
13268
4813
96.6
96.3
97.4
98.9
99.1
99.9
100.
14951
14407
8500
17967
16741
94.4
91.1
91.4
87.9
83.7
17066
18295
12422
26543
24528
17061
18106
12310
25818
23646
100.
99.0
99.1
97.3
96.4
702
76.1
1266
1152
91.0
22011
85.5
33057
32068
97.0
19210
30587
86.9
94.0
27661
36619
27123
36362
98.1
99.3
24911
9137
30671
7643
204
90.7
84.2
92.1
80.3
78.2
30785
7695
48991
11142
260
30289
7384
48306
10752
228
98.4
96.0
98.6
96.5
87.7
Diferente a lo observado para los indicadores comentados en el prrafo previo, el

uso de corticoides vinculado con prematuridad es muy bajo. Solo en el 8.1% de los
casos de diagnstico de prematuridad se utilizan corticoides. Este porcentaje es
mayor en Puno (19.5%) y Ayacucho (17%), en los dems departamentos oscila
entre 2.8% y 6%, estando fuera de esta rango Ucayali con un porcentaje menor a
1%. (Tabla II-146)
235

Tabla II-146: Neonatos con diagnstico de prematuridad que recibieron

corticoides y con sepsis que recibieron antibiticos parenterales. 2002-2005.
Retardo en crecimiento intrautero y
Bajo peso al nacer
Descripcin
atenciones
o
Recibieron corticoide
o
N
N
Departamento
Amazonas
252
21
Apurmac
320
15
Ayacucho
586
105
Cajamarca
703
39
Cusco
1256
77
Huancavelica
144
4
Hunuco
335
11
Puno
303
59
Ucayali
229
2
Ambito total
4128
333
Tipo de establecimiento
Hospital
3964
319
CS
153
14
PS
11
0
Categora establecimiento
I1
2
0
I2
13
1
I3
26
4
I4
281
20
II - 1
1160
183
II - 2
1773
106
III - 1
873
19
Capacidad resolutiva PROXY
FONE 1
2188
138
FONE 2
1758
172
FONB
122
14
FONP
53
9
OTROS
7
0
Densidad geografica donde se ubica el establecimiento
Pob Dispersa
0
0
65
6
622
76
Pob Concentrada
3441
251
Tipo de personal
(1) Medico
4086
329
(2) Obstetriz
15
3
(3) Enfermera(O)
27
1
(4)Tec Enfermeria
0
0
Sepsis del recin nacido

atenciones
o
Recibieron antibitico
parenteral
No
%
8.3
4.7
17.9
5.5
6.1
2.8
3.3
19.5
0.9
8.1
708
812
1443
1768
1572
442
1149
1710
2967
12571
631
713
1350
1662
1460
402
1039
1542
1135
9934
89.1
87.8
93.6
94.0
92.9
91.0
90.4
90.2
38.3
79.0
8.0
9.2
0.0
11898
625
48
9321
572
41
78.3
91.5
85.4
0.0
7.7
15.4
7.1
15.8
6.0
2.2
14
37
223
660
4089
6342
1206
11
30
203
587
3727
4258
1118
78.6
81.1
91.0
88.9
91.1
67.1
92.7
6.3
9.8
11.5
17.0
0.0
7355
4552
393
245
26
5230
4115
352
219
18
71.1
90.4
89.6
89.4
69.2
9.2
12.2
7.3
2
272
1510
10787
2
240
1329
8363
100.0
88.2
88.0
77.5
12474
35
59
2
9857
30
46
1
79.0
85.7
78.0
50.0
8.1
20.0
3.7
En la atencin neonatal, y especficamente en los servicios de cuidados intensivos,

las condiciones de infraestructura estn muy vinculadas con elementos de
bioseguridad y barreras para prevenir la infeccin intrahospitalaria. Al contrastar los
egresos neonatales con las camas arquitectnicas222, en 11 de los 18 hospitales el
ndice de ocupacin fue mayor al 100%; es decir, muy probablemente en espacios
donde segn la norma debe ubicarse una cama, se estn ubicando 2 o ms camas.
Esta situacin genera condiciones de hacinamiento, y si adems los ambiente son
multi cama, existe un alto riesgo para las infecciones intrahospitalarias. Idealmente
un ndice de ocupacin no debera ser superior al 80% y lo recomendable es tener
ambientes simple cama (Tabla II-147).
222
**No de Camas arquitectonicas se ha determinado dividiendo el espacio fisico de los ambientes destinados a la
unidad de cuidados intensivos neonatales entre 10 m2 y las areas de las unidades de cuidados intermedios entre 8
m2 .
236

TABLA II-147: ndice de ocupacin de camas en servicios de neonatologa en

hospitales FONE. mbito PARSALUD.
Establecimiento
No de
egresos*
Das
prome
dio de
estanci
a*
Camas
arquitectnicas
**
ndice
de
No
ocupaci
n
No de
camas
requerida
ndice de s segn
ocupaci demanda
actual
n
Camas
funcionales
No
Brecha de
camas
Arquit
ectni
cas
Func
ional
es
Hosp de Apoyo
344
6.3
4
148.4
8
74.2
8
4
0
Chachapoyas
Hosp Bagua
267
5.8
7
60.6
15
28.3
6
-1
-9
676
9.0
12
138.9
35
47.6
23
11
-12
Hosp G. Diaz De La
254
7.9
6
91.6
9
61.1
7
1
-2
Vega
Hosp Gral de
458
7.0
7
125.5
20
43.9
12
5
-8
Andahuaylas
Hosp Regional
501
6.8
7
133.3
25
37.3
13
6
-12
Cajamarca
Hosp General Jan
319
3.8
8
41.5
10
33.2
4
-4
-6
Hosp Regional Cusco
632
8.7
9
167.4
26
57.9
20
11
-6
Hosp Apoyo Lorena
932
7.5
19
100.8
26
73.7
26
7
0
Hosp de Quillabamba
199
6.8
9
41.2
8
46.3
5
-4
-3
Hosp Sicuani
309
5.9
7
71.4
10
49.9
7
0
-3
Hosp Dptal de
258
8.0
8
70.7
16
35.3
8
0
-8
Huancavelica
Hosp Reg Hermilio
592
5.6
6
151.4
20
45.4
12
6
-8
Valdizan
Hosp Tingo Maria
316
5.4
8
58.4
14
33.4
6
-2
-8
Hosp Reg Puno (M
880
8.0
17
113.5
21
91.8
26
9
+5
NuEz B)
Hosp Carlos Monge
722
7.7
8
190.4
26
58.6
21
13
-5
(Juliaca)
Hosp Regional de
314
10.0
6
143.4
16
53.8
12
6
-4
Pucallpa
Hosp de Apoyo
358
8.5
2
416.8
9
92.6
11
9
+2
Yarinacocha
1
Fuente:
( ) Egresos Hospitalarios
(2) Encuesta oferta.
(3) Base de datos SIS (2002: II, III y IV trimestre).
*Dado que el nmero de egresos vara entre las diferentes fuentes, para cada hospital se ha considerado el dato de mayor valor tanto para el
caso de nmero de egresos como para el promedio de estancia.
**No de Camas arquitectonicas se ha determinado dividiendo el espacio fisico de los ambientes destinados a la unidad de cuidados intensivos
neonatales entre 10 m2 y las areas de las unidades de cuidados intermedios entre 8 m2.
Brecha: Camas requeridas menos camas arquitectonicas o funcionales.
De la muestra recolectada en la visita de campo de 312 referencias slo 6
referencias correspondi a neonatos, todos ellos fue para hacer referencias de
establecimientos de primer nivel a establecimiento II-1. Es posible, esta cifra sea
subestimada, en razn que el motivo de muchas referencias de gestantes es por
circunstancias vinculadas con la salud del feto. La referencia de un neonato con una
de las patologas mas frecuentes (sepsis, bajo peso al nacer, prematuridad), es un
procedimiento complejo y costoso, y por ello se requiere un servicio de transporte
con mayor equipamiento de lo habitualmente utilizado en el transporte de pacientes
adultos.
Los 18 hospitales disponen de 2 a 3 ambulancias, excepto los hospitales de Sicuani
(Cusco) y Huancavelica que cuentan con una sola. El mayor problema identificado
es el equipamiento de la ambulancia, ninguno de los hospitales cumple con tener
alguna ambulancia con el 100% de equipos mnimo necesarios. Posiblemente,
segn informacin obtenida directamente en campo de los usuarios, los equipos se
encuentran guardados en el almacn a fin de evitar su perdida. (Tablas 5.13 y 5.14)
237

Tabla II-148 Disponibilidad de medios de comunicacin y transporte para

traslado de referencias en hospitales FONE.
Equipos de radiocomunicacin operativas
Aos de antigedad en aos
Buen
(cantidad)
estado
Cant < de
de
Entre Mayor > de
idad
conserva
dos
2y5
de 5
10
cin
ao
ao
ao
ao
s
s
s
s
ESTABLECIMIENTO

Hosp Bagua
Hosp Guillermo Daz De La
Vega
Hosp General de
Andahuaylas
Hosp Apoyo Lorena
Hosp Regional Cusco
Hosp de Quillabamba
Hosp Sicuani
Valdizan
Hosp Tingo Maria
Hosp General Jaen
Hosp de Apoyo N 2
Yarinacocha
Cant
idad
2
2
Ambulancias operativas
Aos de antigedad en aos
(cantidad)
< de
Mayor > de
Entre 2
dos
de 5
10
y5
ao
ao
ao
aos
s
s
s
2
2
2
2
0
1
2
2
1
1
2
2
2
2
2
1
2
2
2
1
1
2
1
1
2
1
1
1
1
Buen
estado
de
conser
vacin
2
2
2
2
1
1
2
3
2
2
2
2
2
0
0
0
2
0
3
2
2
2

Aspiracin de secreciones
porttil
Cilindro de oxgeno
medicinal tipo E con
accesorios
Resucitador manual
peditrico
Termmetro ambiental
Incubadora de transporte
Equipo de intubacion
orotraqueal
Linterna para examen
Estetoscopio peditrico
Maletn de medicamentos
Maletn para reanimacin

adulto-peditrico
Equipo de
radiocomunicacin
Bomba de infusin
Aire acondicionado frio

/caliente
Glucmetro porttil con tiras

reactivos
Hosp de Apoyo
Chachapoyas
Hosp Bagua
Hosp G. Daz De La
Vega
Hosp General de
Andahuaylas
Hosp Apoyo Lorena
Hosp Regional Cusco
Hosp de Quillabamba
Hosp Sicuani
Hosp Dptal de
Huancavelica
Valdizan
Hosp Tingo Maria
Hosp Reg Puno (M
NuEz B)
Hosp Carlos Monge
(Juliaca)
Hosp Regional
Cajamarca
Hosp General Jaen
Hosp Regional de
Pucallpa
Hosp de Apoyo
Yarinacocha
Oxmetro de pulso
ESTABLECIMIENTO
Monitor de Funciones
vitales Neonatal con 5
parametros
Desfibrilador con monitor
porttil
Tabla II-149. Disponibilidad de equipos claves en las ambulancias para la

atencin neonatal en hospitales FONE. mbito PARSALUD.
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

238

Educacin Promocin Interculturalidad en la atencin

A nivel de hospitales, tal como demuestra la literatura, es relevante la consejeria a
las madres con nios menores de 28 das, especficamente para el inicio y
continuacin de la lactancia exclusiva y el reconocimiento de signos de alarma.
Asimismo, la promocin de la lactancia exclusiva, evidenciado por el no uso de
biberones en el servicio son elementos mnimos de la educacin y promocin a
evaluarse. Complementariamente informar a la madre sobre la importancia de la
partida de nacimiento y promover prcticas que estimule el acercamiento madre-hijo
fueron evaluados.
En el 100% de hospitales se practica la consejeria sobre la lactancia materna, sin

embargo en 11 establecimientos no se encontr evidencias objetivas, aparte de la
consejeria, otras acciones de promocin de lactancia exclusiva, ms aun en
hospitales durante la visita se identifico el uso de biberones. (Ver Tabla II-150)
Es comn encontrar, casi en el 100%, practicas de contacto piel a piel y alojamiento

conjunto. (Ver Tabla II-150)
Tabla II-150 Educacin y promocin para conservacin de salud del neonato

en hospitales FONE
conserjera
Establecimientos

Hosp Bagua
Hosp Guillermo Diaz De La Vega
Hosp Apoyo Lorena
Hosp Regional Cusco
Hosp Quillabamba
Hosp. Sicuani
Hosp. Dptal De Huancavelica
Hosp Tingo Maria
Hosp. General Jaen
Lactancia
materna
en
atencin
prenatal
SI
Lactancia
materna
en
puerperio
inmediato
SI
SI
SI
SI
Practicas saludables
en el establecimiento
Practica de promocin
de lactancia materna
Cuidados del
Recin Nacido y
reconocimientos
de signos de
alarma
Importancia
de la
partida de
nacimiento
Contacto
piel a
piel
Alojamiento
conjunto
Evidencia
de
promocin
Evidencia
de uso
de
biberones
SI
NO
SI
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
SI
SI
SI
SI
NO
SI
NO
NO
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
*Solo se pregunto en hospitales FONE

239

Equipamiento
Los servicios de cuidados intensivos neonatales deben tener a disponibilidad un
grupo de equipos biomdicos para uso inmediato en cualquier paciente. Se
requieren algunos equipos porttiles, otros de tipo instrumental, y tambin, equipos
complejos para el manejo respiratorio del neonato y su monitoreo. La lista de
equipos porttiles incluye, por ejemplo, electrocardigrafo, desfibrilador, bombas de
infusin, termmetro, oxmetro de pulso, entre otros. En el grupo de los equipos
complejos esta ventilador neonatal para el manejo del distrs respiratorio.
Tomando como referencia las guas de equipamiento de UCIN publicadas y segn
las normas vigentes de cuidados intensivos, se elabor un listado de equipos contra
el cual se contrast los existentes en los servicios de UCIN (intermedios e
intensivos) de los 18 hospitales.
En general, ninguno de los 18 hospitales tiene completo el listado mnimo de
equipos esperados en el servicio de UCIN. Todos los equipos listados son crticos,
es decir, al menos el hospital que con mayor categora (III-1) debera cumplir con
toda la lista de equipamiento (Tabla II-151).
Disponibilidad de ventilador mecnico
En casos como el ventilador mecnico, explicaciones como el costo de adquisicin y
los costos de operacin resultan ser evidentes a primera vista; sin embargo, las
destrezas del especialista para el manejo seguro de estos equipos son
imprescindibles, a su vez, estas destrezas dependen directamente del volumen de
atenciones anuales que realiza el servicio, con lo cual una segunda explicacin es el
bajo volumen de egresos neonatales.
El anlisis de la disponibilidad de equipamiento, tanto de aquel tecnolgicamente
sofisticado, como del bsico, resulta incompleto si no se toma en cuenta la magnitud
de la demanda de los servicios de UCIN en mbitos geogrficos y poblacionales
concretos y las medidas dispuestas en diferentes niveles de gobierno (nacional y
regional) para su distribucin y uso, es decir, si no se dispone de una
regionalizacin de los servicios de cuidados intensivos neonatales.
La regionalizacin implica: i) distribucin geogrfica de diferentes niveles de
capacidad resolutiva de cuidados intensivos neonatales, de modo que se maximice
el acceso fsico de la poblacin a estos servicios; ii) la implementacin del nivel de
capacidad resolutiva de cada establecimiento y la funcin que debe cumplir como
parte del sistema, de tal manera que se garantice la disponibilidad de todo el rango
de servicios especializados, pero a su vez se evite la duplicacin de recursos,
considerando los altos costos de operacin de cada UCIN y adems, que un
volumen bajo de atenciones deteriora la calidad de las UCIN; iii) Acreditacin, que es
la verificacin de estructuras, procesos, resultados del nivel de capacidad resolutiva
designado.
La situacin antes comentada se evidencia con nitidez en el departamento del
Cusco, donde la presencia de dos UCIN en la misma ciudad genera una situacin de
competencia entre ambos hospitales, los dos juntos totalizan 05 ventiladores y si
consideramos, adems, al Hospital de Sicuani, se cuenta con seis (06) ventiladores.
Esta mayor disponibilidad de un equipo complejo en el Cusco, contrasta con Puno,
donde en total (Hospital regional de Puno + Carlos Monge de Juliaca) hay un
ventilador, y en Amazonas y Cajamarca, ninguno.
240

Hosp General de
Andahuaylas
Hosp Regional
Ayacucho
Hosp Regional
Cusco
Hosp Apoyo Lorena
Hosp Quillabamba
Hosp Sicuani
Hosp Dptal de
Huancavelica
Hosp Regional
Hermilio Valdizan
Hosp Tingo Maria
Hosp Reg Puno (M
NuEz B)
Oximetro ambiental
Radiometro
Transiluminador
0
0
Mezclador de Oxigeno
(blender)
Jeringa perfusora
Casco o cabezal para

administrar de oxigeno
capnografo
Humidificador
calentador
Laringoscopio neonatal
de hojas
intercambiables
Bomba de Infusin
enteral
Respirador manual
tamao neonatal
Termmetro ambiental
de pared
Aspirador de
Secreciones,
sobremesa
Cilindro de oxgeno
medicinal y accesorios
Incubadora neonatal
para UCI
Equipo de fototerapia
Incubadora de
Transporte
Incubadora estndar
Bilirrubinmetro (*)
Cuna de calor radiante

para atencion del RN II
Glucmetro porttil
Analizador de
electrolitos y gases (*)
Estetoscopio neonatal
Refrigeradora
domstica
Oxmetro de pulso,
sobremesa
Sistema CPAP
Hosp Guillermo Diaz

De La Vega
Bomba de infusin dual
Hosp Bagua
Electrocardigrafo de
un canal
UCI
intermedio
UCI
UCI
intermedio
UCI
UCI
intermedio
UCI
UCI
intermedio
UCI
UCI
intermedio
UCI
UCI
intermedio
UCI
UCI
intermedio
UCI
UCI
intermedio
UCI
UCI
intermedio
UCI
UCI
intermedio
UCI
UCI
intermedio
UCI
intermedio
UCI
UCI
Desfibrilador con
monitor
Hosp de Apoyo
Chachapoyas
Ventilador neonatal (*)
Servicios
Monitor de signos
vitales neonatal, 5 o 6
parmetros
ESTABLECIMIENTO
Bomba de infusin (solo

en FONI)
Tabla II-151: Disponibilidad de equipos en hospitales FONE del mbito PARSALUD II.
0
0
.
.
1
.
.
.
.
.
1
1
3
.
.
.
.
.
1
.
1
1
1
.
.
.
.
.
1
.
.
14
.
.
2
5
2
.
3
1
2
3
1
.
3
1
1
.
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
241
ESTABLECIMIENTO
Servicios
Hosp de Apoyo
Chachapoyas
UCI
intermedio
intermedio
UCI
UCI
intermedio
UCI
intermedio
UCI
intermedio
UCI
UCI
intermedio
UCI
intermedio
Hosp Carlos Monge

(Juliaca)
Hosp Regional
Cajamarca
Hosp General Jaen
Hosp Regional De
Pucallpa
Hosp De Apoyo N 2
Yarinacocha
.
.
.
.
.
.
.
Bilirrubinmetro (*)
3
.
.
.
1
3
.
.
.
.
1
.
1
.
0
0
0
0
0

242
Radiometro
Transiluminador
Oximetro ambiental
Mezclador de Oxigeno
(blender)
Jeringa perfusora
Casco o cabezal para

administrar de oxigeno
capnografo
Humidificador
calentador
Laringoscopio neonatal
de hojas
intercambiables
Bomba de Infusin
enteral
Respirador manual
tamao neonatal
Termmetro ambiental
de pared
Aspirador de
Secreciones,
sobremesa
Cilindro de oxgeno
medicinal y accesorios
Incubadora neonatal
para UCI
Equipo de fototerapia
Incubadora de
Transporte
Incubadora estndar
Cuna de calor radiante

para atencion del RN II
Analizador de
electrolitos y gases (*)
Glucmetro porttil
Estetoscopio neonatal
Refrigeradora
domstica
Sistema CPAP
Bomba de infusin dual
Bomba de infusin (solo

en FONI)
Oxmetro de pulso,
sobremesa
Electrocardigrafo de
un canal
Desfibrilador con
monitor
Ventilador neonatal (*)
Monitor de signos
vitales neonatal, 5 o 6
parmetros

0
0
0
.
.
.
.
.
.
.
.
.
1
.
.
.
.
2
.
2
.
.
1
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1
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0
0
0
0
0
0
0
0
2
1
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.
1
1
1
1
1
1
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3
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1
2
.
.
3
3
3
.
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0
0
0
0
0
0
0
0
.
.
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.
.
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3
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.
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
.
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.
5
1
1
.
1
1
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.
.
4
1
1
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1
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1
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
.
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.
.
1
1
.
.
3
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1
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.
2
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.
1
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1
1
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.
0
0
0
0
0
0
0
0
0
.
.
.
.
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.
.
.
1
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.
.
.
.
3
.
1
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.
2
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1
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
.
.
.
.
.
10
.
.
.
1
.
.
.
.
5
2
3
.
.
1
.
2
.
0
0
0
0
0
0
0
0
0

El exceso de equipos en servicios de cuidados intensivos ha sido bien documentado,

sobretodo en pases donde no existe un sistema regionalizado, o en aquellos pases
europeos que hace 30 aos o ms, iniciaron un proceso de descentralizacin de los
servicios de salud y en la actualidad, debido al escalamiento de costos por la
tecnologa de las UCIN, han iniciado la recentralizacin del servicio.
Para determinar si existe exceso o dficit de equipos en cada uno de los 18
hospitales, primero se debe estimar el volumen de hospitalizaciones anuales. Como
se ha mencionado, sta depende a su vez de la decisin del pas de adoptar un
modelo de regionalizacin alternativo o continuar con el esquema actual. Bajo un
sistema regionalizado, la demanda es el resultado de la reglas de ordenamiento de
referencias y contrarreferencias que ocurren entre los diferentes niveles y
establecimientos designados por la regionalizacin, es decir el paciente tiene una
sola opcin para decidir a que UCIN acudir. En cambio, bajo el esquema actual, el
inters de todos los hospitales por contar con UCIN y sin flujos de demanda y de
referencia no modulados, el sistema incurre en ineficiencias. Por ejemplo, en Cusco
es necesario modelar y modular la competencia entre ambos hospitales para estimar
la demanda de cada hospital y contra ese valor determinar si la cantidad de
atenciones actualmente existente, es suficiente o no.
En los pases donde se ha regionalizado se diferencian tres niveles para la atencin
de las complicaciones neonatales, los que a su vez se subdividen en dos. Bajo este
esquema, slo aquellos designados como nivel IIb, o mayor, deben disponer de
ventiladores y para ello disponer, como valor referencial, de 3 a 5 cunas por cada
1000 nacidos al ao. Examinado de esta manera, en Cusco, lo recomendable no
seria tres hospitales con ventiladores, sino un solo hospital con seis ventiladores. Es
muy poco probable lograr constituir el equipo humano competente que garantice un
manejo seguro de los ventiladores para los tres hospitales del Cusco, por dos
limitaciones principales: el reducido nmero de neonatlogos y enfermeras
especializadas, y el bajo volumen de pacientes.
En relacin a la disponibilidad de equipos crticos de menor complejidad. Existe un
grupo de equipos de menor complejidad que son imprescindibles para atender las
emergencias y deben estar permanentemente disponibles para su uso inmediato.
Estos equipos deben estar presentes en sala de partos y en sala de operaciones,
listos para ser utilizados en recin nacidos que presentan algn problema.
Entre estos equipos estn el oxmetro de pulso, estetoscopio neonatal, cuna de calor
radiante, incubadora de transporte, aspirador de secreciones, cilindro de oxigeno
medicinal y accesorios, respirador manual tamao neonatal, laringoscopio de hojas
intercambiables. Ninguno de los dos hospitales cumple con tener completo la lista de
equipos en los dos ambientes. En unos casos estos equipos son compartidos entre
la sala de partos y sala de operaciones (Tabla II-152).
Los equipos reconocidos como estratgicos (por ejemplo, ventilador mecnico), y
particularmente aquellos que se utilizan en cuidados intensivos, requieren un
continuo servicio de mantenimiento preventivo. A pesar de que el 84% de equipos
estratgicos se encuentra operativo, slo el 13.4% recibe mantenimiento al menos
una vez al ao.
La disponibilidad de la documentacin conteniendo la informacin tcnica, precisa y
detallada de los equipos, adems de contar con el personal idneo para revisar
equipos de alta tecnologa, constituye un importante elemento para su buen uso y
mantenimiento.
243

Tabla II-152: Disponibilidad de Equipos para atencin inmediata del Recin Nacido por servicio en Hospitales FONE.
ESTABLECIMIENTOS

Hosp Bagua
Hosp General Jaen
Hosp Regional Cusco
Hosp Apoyo Lorena
Hosp Sicuani
Hosp Quillabamba
Hosp Tingo Maria
SERVICIOS
Sala de Partos N 1
Sala de Operaciones
Sala de Partos N 1
Sala de Operaciones
Sala de Partos N 1
Sala de Operaciones
Sala de Partos N 1
Sala de Operaciones
Sala de Partos N 1
Sala de Operaciones
Sala de Partos N 1
Sala de Operaciones
Sala de Partos N 1
Sala de Operaciones
Sala de Partos N 1
Sala de Operaciones
Sala de Partos N 1
Sala de Operaciones
Sala de Partos N 1
Sala de Operaciones
Sala de Partos N 1
Sala de Operaciones
Sala de Partos N 1
Sala de Operaciones
Sala de Partos N 1
Sala de Operaciones
Sala de Partos N 1
Sala de Operaciones
Sala de Partos N 1
Sala de Operaciones
Sala de Partos N 1
Sala de Operaciones
Sala de Partos N 1
Sala de Operaciones
Sala de Partos N 1
Sala de Operaciones
Oxmetro de
pulso,
sobremesa
.
1
.
.
1
2
.
1
.
1
1
2
.
1
.
1
1
.
1
.
.
.
.
.
.
2
.
1
.
1
.
.
.
1
.
1
Estetoscopio
neonatal
.
.
1
.
1
.
1
.
.
.
1
.
1
.
.
.
.
.
.
.
.
.
1
.
.
.
1
.
.
.
.
.
1
.
1
.
Cuna de calor
radiante para
atencin del
recin nacido
1
.
2
.
1
1
1
1
2
1
1
.
1
.
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
.
.
1
.
1
.
1
.
1
.
Incubadora
de
transporte
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
1
.
.
.
1
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Aspirador de
secreciones,
sobremesa
1
.
1
.
3
.
3
.
1
.
1
4
1
.
1
3
4
.
3
.
2
.
1
.
1
6
1
.
1
.
1
.
1
.
2
.
Cilindro de
oxgeno
medicinal
y accesorios
3
4
3
6
2
4
3
6
1
1
4
6
1
4
1
9
1
2
3
1
3
10
3
5
2
6
1
10
1
10
1
3
1
4
1
4
Respirador
manual
Tamao
neonatal
.
1
.
1
1
.
1
2
1
.
3
1
1
.
1
2
1
2
1
1
.
1
1
1
.
.
1
.
1
1
1
1
1
1
1
1
Laringoscopio
neonatal de hojas
intercambiables
.
1
.
.
1
2
.
1
.
1
1
2
.
1
.
1
1
.
1
.
.
.
.
.
.
2
.
1
.
1
.
.
.
1
.
1

244

La informacin proporcionada por la encuesta de oferta seala que el 70% de

equipos no tienen manuales en espaol (Tabla II-153). En consecuencia, su
inapropiado uso origina fallas del equipo que son la principal causa de inoperatividad
del equipamiento, al respecto, la encuesta de oferta reporta que el 63% de los
equipos que no funcionan, se debe precisamente a esta causa (Tabla II-154).
Disponibilidad de procedimientos auxiliares vinculados a equipamiento y
tecnologa
En la atencin de emergencias, para su realizacin inmediata se debe disponer, en
el mismo servicio, de laboratorio especializado para realizar pruebas con micro
tcnicas y determinacin de gases arteriales las 24 horas. Adicionalmente disponer
de equipo porttil de Rx y de ecografa, as como equipos para estudios de
contraste, eco doppler y un transductor de fontanales, todos ellos imprescindibles
para el diagnostico por imgenes. Este equipamiento es reconocido como el
estndar en cuidados intensivos desde el nivel II. En el nivel III se debe, al menos en
condicin de asociado, contar con asistencia de ciruga peditrica, neurologa
peditrica y oftalmologa.
Conforme a la nocin de que un servicio de mayor capacidad resolutiva significa un
mayor espectro de especialidades y procedimientos, y que adems, en el caso de
cuidados criticos neonatales se debe reducir al mnimo el desplazamiento,.se
esperara que al menos algn hospital cumpla la lista completa de servicios
auxiliares listados en la Tabla II-155. Sin embargo, al revisar los datos presentados,
se observa una distribucin de la disponibilidad del equipamiento que no responde a
un modelo de planificacin y organizacin de los servicios UCIN.
A continuacin se puntualizan las siguientes observaciones:
i)
Ningn hospital cumple el listado, es decir si un paciente necesitara todos

los exmenes all listados, posiblemente tendra que recorrer todos los
hospitales para lograrlo. Esta situacin, es muy contraria al modelo
regionalizado, donde a lo ms, tendra que recorrer por tres hospitales.
ii)
El equipamiento no esta alineado, al menos con el sistema actual de

categorizacin de establecimientos. Es decir, si en base al equipamiento se
pretendera hacer una jerarquizacion de la capacidad resolutiva de cuidados
intensivos neonatales, prcticamente es casi imposible. Por ejemplo el
Hospital Yarinacha cuenta con un ecodopler y Rx porttil, y no tiene ningn
otro equipo; en cambio, el Hospital Regional del Cusco, no tiene micro
tcnicas, pero tiene gases arteriales y no tiene ecodopler.
iii)
Para procedimientos claves, para los cuales todos debera disponer del
examen auxiliar un reducido nmero de hospitales lo cumple. Por ejemplo,
gases arteriales solo cumple dos hospitales (Tabla II-155).
Disponibilidad de pruebas bsicas de laboratorio para servicios UCIN

En general la mayora de hospitales realiza algo ms del 80% de las pruebas
listadas en la Tabla II-156, excepto los hospitales de Chachapoyas, Bagua y
Quillabamba.
245

TABLA II-153: Estado de conservacin y mantenimiento de equipos estratgicos en hospitales FONE del mbito de PARSALUD
Evalua
dos
Opera
tivos
Proporcin por estado de

conservacin
Proporcin de equipos
por antigedad en aos
Mantenimiento menor a
1 ao
Distribucin segn frecuencia de uso
Manuales en
espaol
> 5 aos
57.1
14.3
0.0
14.3
14.3
71.4
0.0
100.
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
60.0
20.0
20.0
33.3
26.7
6.7
33.3
0.0
60.0
6.7
0.0
0.0
33.3
0.0
0.0
espordic
o
3 a 5 aos
28.6
60.0
No se usa
1-2 aos
42.9
Anual
< 1 ao
15
Mensual
Malo
Hosp Bagua
Semanal
Regular
Hosp.. de Apoyo Chachapoyas
Diario
Bueno
ESTABLECIMIENTO
N
Hosp G. Daz De La Vega
20
16
80.0
55.0
35.0
10.0
35.0
20.0
15.0
30.0
30.0
40.0
35.0
0.0
0.0
20.0
5.0
11
55.0
Hosp General de Andahuaylas
27
23
85.2
51.9
48.1
0.0
14.8
33.3
14.8
37.0
22.2
55.6
22.2
0.0
0.0
14.8
7.4
17
63.0
47
47
100.
76.6
10.6
12.8
31.9
27.7
12.8
27.7
2.1
68.1
21.3
6.4
0.0
0.0
4.3
20
42.6
Hosp Apoyo Lorena
40
38
95.0
82.5
17.5
0.0
47.5
25.0
5.0
22.5
15.0
75.0
15.0
7.5
0.0
2.5
0.0
17.5
Hosp Regional Cusco
51
49
96.1
88.2
11.8
0.0
23.5
35.3
17.6
23.5
10
19.6
70.6
23.5
2.0
0.0
3.9
0.0
16
31.4
8.7
Hosp de Quillabamba
23
22
95.7
95.7
4.3
0.0
17.4
43.5
21.7
8.7
34.8
69.6
21.7
4.3
0.0
4.3
0.0
Hosp Sicuani
14
11
78.6
78.6
21.4
0.0
21.4
28.6
14.3
35.7
28.6
57.1
7.1
0.0
0.0
14.3
21.4
0.0
23
19
82.6
43.5
39.1
17.4
13.0
21.7
21.7
43.5
15
65.2
34.8
52.2
4.3
0.0
8.7
0.0
30.4
Hosp Rgnal Hermilio Valdizan
38
32
84.2
71.1
15.8
13.2
68.4
5.3
2.6
23.7
0.0
92.1
0.0
0.0
0.0
7.9
0.0
27
71.1
Hosp Tingo Maria
17
11
64.7
70.6
11.8
17.6
70.6
0.0
0.0
29.4
0.0
76.5
0.0
0.0
0.0
17.6
5.9
11
64.7
43
34
79.1
76.7
20.9
2.3
27.9
11.6
20.9
37.2
4.7
72.1
14.0
0.0
0.0
14.0
0.0
0.0
13
61.5
61.5
38.5
0.0
7.7
0.0
7.7
84.6
0.0
53.8
0.0
0.0
0.0
38.5
7.7
0.0
18
15
83.3
0.0
77.8
22.2
0.0
0.0
0.0
100.
0.0
83.3
0.0
0.0
0.0
16.7
0.0
5.6
Hosp General Jaen
37.5
0.0
50.0
50.0
0.0
0.0
37.5
62.5
0.0
75.0
0.0
0.0
0.0
25.0
0.0
0.0
20
15
75.0
35.0
55.0
10.0
15.0
10.0
15.0
60.0
5.0
25.0
35.0
10.0
5.0
25.0
0.0
35.0
43.8
56.3
0.0
0.0
50.0
0.0
50.0
0.0
62.5
37.5
0.0
0.0
0.0
0.0
50.0
59
13.4
134
30.4
Hosp de Apoyo Yarinacocha
16
16
100.
Total
440
371
84.0

246

TABLA II-154 Causas de inoperatividad de equipos estratgicos en hospitales FONE
Falta de accesorios
Fallas de
funcionamiento de
equipo
No esta instalado
No recibido
mantenimiento
preventivo
No hay energa
elctrica
Gel
Papel trmico
Reactivo qumico
Filtros
Cnulas
Capilares
Lmparas (foco)
Pilas
Batera
Otros
Causas de inoperatividad por falta de insumos
Falta de insumos
Motivos de inoperatividad
Personal no
capacitado
Inoperativos
Hosp Bagua
ESTABLECIMIENTO
N
Hosp Apoyo Lorena
Hosp Regional Cusco
Hosp de Quillabamba
Hosp Sicuani
Hosp Tingo Maria
Hosp General Jaen
Hosp de Apoyo N 2 Yarinacocha
Total
69
15
44
12

247

Tabla II-155 Disponibilidad de medios de ayuda al diagnstico para las atenciones neonatales en hospitales FONE
Establecimientos
Hosp Bagua
Hosp General Jaen
Hosp Apoyo Lorena
Hosp Regional Cusco
Hosp Quillabamba
Hosp Sicuani
Hosp Tingo Maria
Total
Laboratorio especializado
Laboratorio
Gasometra
con micro
las 24 horas
tcnicas
del da
Si
No
Si
No
Si
No
No
No
Si
Si
No
No
Si
No
No
No
No
Si
No
No
No
No
No
No
Si
No
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
7
2
Atencin especializada
Ciruga
peditrica
Neurologa
peditrica
Oftalmologa
Si
No
No
No
No
No
No
No
Si
No
No
No
Si
Si
Si
No
No
No
5
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
0
No
No
Si
No
No
No
No
No
Si
No
No
No
Si
Si
Si
No
No
Si
6
Diagnstico por imgenes
Esterilizacin
a baja
temperatura
RX
portatil
Estudios
Contrastados
Ecografia
portatil
Ecodopler
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
0
Si
Si
Si
No
Si
No
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
14
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
Si
13
Si
Si
No
No
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
No
13
No
No
No
No
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Si
Si
3
Transductor
para
fontanela
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
0

248

Tabla II-156 Disponibilidad de exmenes de laboratorio para la atencin de complicaciones neonatales en hospitales FONE. Ambito
PARSALUD
No
Si
Si
No
No
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
No
No
No
Si
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
No
Si
No
No
No
Si
No
Si
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
No
No
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
No
No
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
No
Si
Si
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
Si
Si
No
No
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
No
No
Si
18
13
18
18
18
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
No
Si
No
Si
Si
No
Si
Si
Si
No
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
17
18
17
18
18
18
18
18
18
15
18
Examen completo de orina
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Densidad urinaria
Si
Si
Si
Urocultivo
Si
Si
Hemocultivo (bacterias y hongos)
Si
Si
Orina
Cultivo de fluidos corporales
Si
Si
Grupo sanguneo
Si
Si
Microbiologa
Factor Rh
Si
Si
Elisa - VIH
No
No
Coombs directo
Si
Si
Velocidad de sedimentacin
Si
Si
Tiempo de sangra
Si
Si
Tiempo de protrombina
Si
Si
Plaquetas
No
No
Hemoglobina
No
No
Hematocrito
Si
Si
Fibringeno
Si
Si
Tiempo de coagulacin
Hemograma, formula leucocitaria
Frotis de sangre periferica
Conteo de reticulocitos
No
No
Urea
Electrolitos
Protena C reactiva (cuantitativa)
Gasometra
Si
No
Glucosa.
Si
Si
Creatinina
Fsforo y magnesio
Inmunologa
Calcio
Hosp de Chachapoyas
Hosp Bagua
Hosp G Daz De La
Vega
Hosp de Andahuaylas
Hosp Reg. Ayacucho
Hosp Apoyo Lorena
Hosp Regional Cusco
Hosp de Quillabamba
Hosp Sicuani
Hosp Dptal de
Huancavelica
Hosp Rnal Hermilio
Valdizan
Hosp Tingo Maria
Hosp Reg Puno (M
NuEz B)
Hosp Carlos Monge
(Juliaca)
Hosp Reg.Cajamarca
Hosp General Jaen
Hosp Regional de
Pucallpa
Hosp de Apoyo
Yarinacocha
No de Establecimientos
q disponen del anlisis
Bilirrubinas
ESTABLECIMIENTO
Hematologa
Protenas totales y fraccionadas
bioqumica Srica
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
18
16
17
18
18
17
14
17
16
18
77%
73%
80%
83%
97%
80%
100%
73%
87%
100%
87%
83%
93%
90%
83%
80%
83%
87%

249

Infraestructura
Tal como se describi en la tabla II-147 existe una brecha considerable en la
disponibilidad de camas arquitectnicas en 12 de los 18 hospitales evaluados. Esta
situacin se presenta aun en los hospitales intervenidos durante PARSalud I, como
consecuencia del incremento de la demanda, la poca especificacin de las normas
respecto al espacio mnimo requerido para cada cama en las unidades de Cuidados
Intensivos e intermedios neonatales, adems de otras consideraciones y en algunos
casos como en Ayacucho las proyecciones de poblacin con los que se hizo el perfil
han subestimado la demanda, por que no se esperaba tasas de crecimiento de la
poblacin mayores a las proyectadas con el censo de 1993.
Por otra parte, es importante considerar que en las Unidades de Cuidados Intensivos
y en los servicios donde se realiza la atencin del neonato, los elementos de
bioseguridad y las caractersticas de la infraestructura influyen en la calidad tcnica
de la atencin. Tres son los elementos crticos de la infraestructura que se
comportan como factores de riesgo o como factores protectores de la salud del
recin nacido:
i) la ubicacin del rea para la atencin inmediata del recin nacido;
ii) los elementos que contribuyen a prevenir la hipotermia; y,
iii) los elementos que actan como barreras para prevenir
intrahospitalaria.
la
infeccin
En cuatro de los 18 hospitales evaluados, el rea de atencin inmediata se ubica a una

distancia mayor a 6 metros, siendo lo recomendable su ubicacin dentro de la sala de
partos o a una distancia no mayor a 06 metros (Tabla II-157).
En relacin a la prevencin de hipotermia, un elemento crtico para ello es la ubicacin de
la UCIN adyacente a la sala de partos, al centro quirrgico de las cesreas y tambin, la
ubicacin de la emergencia. Slo 06 de los 18 hospitales evaluados cumplen con este
criterio. Asimismo, los ambientes de sala de partos, sala de perodo de adaptacin,
alojamiento conjunto y cuidados intermedios deben estar climatizados a una temperatura
recomendada de 25 grados centgrados. Este criterio no es cumplido por ninguno de los
18 hospitales evaluados (Tabla II-157).
Para la prevencin de la infeccin intrahospitalaria, es indispensable la disponibilidad de
lavamanos e insumos para facilitar el lavado de manos. Se evalu la existencia de
lavamanos con tres llaves y coderas o pedal y la disponibilidad de papel toalla, jabn y
alcohol gel. En ninguno de los hospitales se cumpli con estos criterios. (Tabla II-157)
Segn las evidencias es preferible el ambiente simple-cama antes que los ambientes
multi-camas. En todos los hospitales los ambientes son multi-camas. En ese mismo
sentido, disponer de los dispositivos electro-mecnicos que permitan, segn la necesidad,
configurar ambientes con presin negativa o presin positiva o neutro son altamente
recomendados. Tal como fue diseada la infraestructura, este tipo facilidades no estn
instaladas en ninguno de los hospitales.
Cuando se evala la disponibilidad de gases medicinales en los servicios, se observa que
ninguno de loa 18 hospitales cuenta con aire comprimido, solo 2 cuentan con centrales de
vaco y solo 6 con centrales de oxigeno, de los cuales solo 4 estaban operativos.
250

Tabla II-157: Adecuacin de la infraestructura fsica para atencin inmediata del nio
deprimido y prevencin de hipotermia en hospitales FONE mbito PARSALUD
Atencin inmediata
lugar de atencin
inmediata del Neonato
respecto a la sala de
partos
Alojamiento conjunto
Cuidado intermedio
jabon en forma
paermaente
Alcohol gel
no
si
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
si
no
no
no
no
no
no
no
no
si
si
si
no
Lavamanos tiene
llaves con codera o
pedal
Papel toalla en forma
permanente
Sala de periodo de
adaptacin inmediata
Disponibilidad de
lavamanos e insumos
Sala de partos
Distancia mayor a 100

mts
Traslado implica
transporte por
escaleras
Traslado implica
trasporte por la
intemperie
Climatizacin de
ambientes
si
En sala de partos
Hosp De Apoyo
Chachapoyas
Hosp Bagua
Hosp G. Diaz De La
Vega
Hosp Gral De
Andahuaylas
Hosp Regional
Ayacucho
Hosp Apoyo Lorena
Hosp Regional Cusco
Hosp Quillabamba
Hosp Sicuani
Hosp Dptal De
Huancavelica
Valdizan
Hosp Tingo Maria
Hosp Reg Puno (M
Nuez B)
Hosp Carlos Monge
(Juliaca)
Hosp Regional
Cajamarca
Hosp General Jan
Hosp Regional De
Pucallpa
Hosp De Apoyo N 2
Yarinacocha
Localizacin de UCIN o
del servicio de
Neonatologa respecto a
lugares de nacimiento
Adyacente a la sala de
partos y cesarea
ESTABLECIMIENTO
En sala contigua a sala

de partos (distancia <
06 metros)
Distante entre 06 y 10
mts de la sala de
partos
Distante a mas de 10
mts.
Localizacin del rea

de atencin inmediata
del recin nacido
Prevencin de
infecciones
intrahospitalarias
Prevencin de hipotermia
no
no
Si
no
no
si
no
no
si
no
no
no
no
no
si
no
no
no
Si
no
no
si
si
no
si
si
s/r
si
no
si
si
no
no
no
no
no
no
no
no
no
si
si
si
no
si
no
si
si
si
no
no
si
si
no
si
si
no
no
si
no
no
no
no
no
s/r
no
no
no
si
si
no
no
si
no
si
no
si
si
no
no
si
si
no
si
si
no
no
no
no
si
si
si
no
no
si
no
si
no
si
No
no
no
no
si
no
no
si
No
no
no
si
no
no
no
si
si
si
no
no
si
No
no
si
no
no
no
no
no
no
no
no
no
si
no
no
si
No
no
no
no
si
no
si
no
no
no
si
no
si
no
no
si
No
no
no
no
no
no
si
no
no
si
si
no
no
no
si
si
no
si
si
no
no
no
no
no
no
si
no
si
si
no
no
no
no
no
no
si
no
no
no
no
si
si
no
si
no
no
no
no
no
si
no
si
no
no
si
no
no
no
no
no
no
no
si
si
si
si
no
Si
no
no
no
no
no
no
si
si
no
no
no
Si
No
si
no
si

Tabla II-158 Disponibilidad de gases medicinales en los servicios a travs de

una central.
Establecimiento

Hosp Bagua
Hosp General Jaen
Hosp Regional Cusco
Hosp Apoyo Lorena
Hosp Sicuani
Hosp Quillabamba
Hosp Tingo Maria
Total
Fuente. Encuesta oferta de servicios PARSALUD
Central de
oxigeno
No
No
No
No
Regular
Bueno
No
No
Si
No
Bueno
No
No
No
Si
Malo
No
No
Sistema de gases medicinales

Central de
Central de aire
vaco
comprimido medicinal
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Regular
No
No
No
No
No
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
6
2
0
251

Recursos humanos
Disponer de adecuada cantidad de recursos humanos competentes en los servicios
de salud para la atencin Neonatal es un factor muy importante para la calidad de
atencin. En las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) uno de los
aspectos ms importantes son los cuidados de enfermera por lo que se recomienda
contar con una enfermera por cada 02 pacientes en los ambientes de cuidados
intensivos. En cuidados intermedios, 01 enfermera por cada 04 pacientes. En las
salas de atencin de parto (cuidados transicionales) 01 enfermera por cada 08
nacimientos y en alojamiento conjunto, 01enfermera por cada 12 nios.
La disponibilidad de mdicos es 01 por cada 04 a 06 plazas de cuidados intensivos,
1 por cada 10 nios en cuidados intermedios y 1 por cada 15 nios en alojamiento
conjunto, para cubrir los turnos de maana, adems 1 medico de guardia
permanente cada 12 plazas de cuidados intensivos e intermedios y 1 medico
pediatra en centro obsttrico por cada 2000 partos/ao.
En las tablas 5.26, 5.2, 5.28, 5.29 y 5.30 se presenta informacin sobre la
disponibilidad de recursos humano en servicios de neonatologa en 18 hospitales
para cubrir turnos de atencin, la distribucin del personal por tipo de profesin y
especialidad, segn condicin laboral, fuente de financiamiento, el tiempo de
permanencia en aos, nmero de especialistas y promedio de sueldos u honorarios
profesionales del personal en los servicios de neonatologa en hospitales FONE
preseleccionados.
Disponibilidad del personal especializado
De los 18 hospitales, solo en seis existe neonatlogo y en cuatro, existe enfermeras

especializadas en neonatologa. (Ver Tabla II-159)
Considerando, el volumen actual de egresos, el nmero de cunas y el nmero de

nacimientos, en la Tabla II-160 se presenta el total de personal requerido y el
actualmente disponible. En todos los hospitales se detecta una insuficiente cantidad
del personal de enfermera para atender a la demanda actual. Por ejemplo en Puno
se requiere 45 enfermeras pero se dispone de 5; en Ayacucho se requiere 45 pero
dispone de 21, y continan con similares valores la magnitud del dficit del personal
de enfermera en los otros hospitales. La cobertura del requerimiento va de 11% a
60%.
Un anlisis similar se realizo para estimar la disponibilidad del personal medico para
atender la demanda actual. La cobertura del requerimiento oscilo entre 28% y 100%.
Hospitales considerados como II-2, e inclusive III-1 cubre menos del 50% del
personal requerido. Irnicamente, aunque no dispone de ambientes ni del
equipamiento necesario, Bagua cubrira al menos en nmero de mdicos con la
cantidad requerida. (ver Tabla II-161)
El anlisis de la disponibilidad por turnos y los fines de semana, revelo otra situacin,
que es resultado del insuficiente personal y de la planificacin y programacin. i) En
el turno de maana, el requerimiento de horas de medico se observa dficit,
cobertura y sobrecobertura. En Ayacucho, Cajamarca, Chachapoyas superan el
100%. ii) En el turno noche el dficit es 50% o ms de las horas requeridas tanto
para enfermeras y mdicos. En varios hospitales como Jan, Huancavelica,
Pucallpa, Yarinacocha es 0%. iii) Los Sbados y Domingos, durante los dos das, se
observa un marcado dficit de personal medico y de enfermera en servicios crticos.
(Ver 5.24)
En relacin a la fuente de financiamiento, casi en el 100% es por Recursos

Ordinarios. En Jan, Monge de Juliaca, Lorena del Cusco un porcentaje importante
252

se financia con Recursos Directamente Recaudados, y en cinco hospitales se utiliza
la fuente SIS para financiar personal Servicios Neonatales. (Ver Tabla II-163)
El mayor porcentaje del recurso humano es nombrado, excepto en Jan, Monge de

Juliaca, Yarinacocha de Ucayali donde son altos los porcentajes de personal
contratado. (Ver Tabla II-164)
Tabla II-159 Disponibilidad de Recursos Humanos por especialidades y tipo de

profesin en servicios de Neonatologa en Hospitales FONE del mbito de
PARSALUD
Mdicos
Hospital
Neonatlogo
No
Pediatra
No

0
0.0
2
Hosp Bagua
0
0.0
1
1
14.3
0
0
0.0
1
0
0.0
7
Hosp Apoyo Lorena
1
7.7
5
Hosp Regional Cusco
2
20.0
2
Hosp de Quillabamba
0
0.0
0
Hosp Sicuani
1
25.0
1
0
0.0
1
0
0.0
6
Hosp Tingo Maria
0
0.0
3
0
0.0
3
1
16.7
4
1
16.7
5
Hosp General Jaen
0
0.0
2
0
0.0
1
0
0.0
3
Fuente: Estudio de prefactibilidad. Elaboracin PAR Salud
Enfermera
General
Total Especializada
General
No
No
No
No
50.0
16.7
0.0
20.0
77.8
38.5
20.0
0.0
25.0
50.0
75.0
75.0
42.9
66.7
83.3
100.0
25.0
60.0
2
5
6
4
2
7
6
3
2
1
2
1
4
1
0
0
3
2
50.0
83.3
85.7
80.0
22.2
53.8
60.0
100.0
50.0
50.0
25.0
25.0
57.1
16.7
0.0
0.0
75.0
40.0
4
6
7
5
9
13
10
3
4
2
8
4
7
6
6
2
4
5
0
0
0
0
0
5
0
0
0
0
0
1
0
6
0
0
1
0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
45.5
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
20.0
0.0
37.5
0.0
0.0
8.3
0.0
4
5
5
9
21
6
15
6
7
5
7
4
5
10
7
6
11
6
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
54.5
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
80.0
100.0
62.5
100.0
100.0
91.7
100.0
Total
Tcnicas
de
enfermera
No
4
5
5
9
21
11
15
6
7
5
7
5
5
16
7
6
12
6
6
6
6
9
14
6
11
6
5
5
7
5
5
9
4
5
6
6
253

Tabla II-160 Requerimiento de enfermeras para la atencin Neonatal en

Hospitales FONE del mbito PARSALUD 2006.
Hospitalizacin Neonatal
(UCIN)
Egres
os
Neon
atolo
ga*
Establecimiento
No
Cuida
dos
interm
edios
No
cunas
Cuidados transicionales y
alojamiento conjunto (C.Obst)
Cuida
dos
No
intensi
nacimient
vos
os ao
No
cunas
No
Periodo
transici
onal
(nacimi
entos
dia)
No
cunas
Alojami
ento
conjunt
o
No
cunas
En un turno
Cuidados
intermedi
os
No
Cuidad
os
intensiv
os
Subt
otal
x
turno
Peri
odo
trnsi
cion
al
Aloj.
conj
unto
No
No
No
No
Subtot
al x
turno
Requeri
miento
Total
en 5
turnos
No
No
No de
enferm
eras
dispon
ibles
% de
dispo
nibilid
ad
No
Hosp de Chachapoyas
344
831
2.0
0.0
0.3
0.4
15
Hosp Bagua
267
693
1.5
0.0
0.3
0.4
15
33.3
254
1155
1.8
0.0
0.4
0.7
15
33.3
Hosp Gral de Andahuaylas
422
10
1266
2.5
0.5
0.4
0.7
20
45.0
676
10
13
2882
20
2.5
3.3
1.7
45
21
46.7
13
2684
18
3.3
0.0
0.9
1.5
25
28.0
501
26.7
Hosp General Jan
319
1126
1.0
0.0
0.4
0.7
10
60.0
Hosp Regional Cusco
632
14
3620
10
25
3.5
1.5
1.3
2.1
40
15
37.5
Hosp Apoyo Lorena
932
16
10
3302
23
4.0
2.5
1.1
1.9
50
11
22.0
1072
1.3
0.0
0.4
0.7
10
60.0
Hosp de Quillabamba
199
Hosp Sicuani
309
1066
1.0
0.8
0.4
0.7
15
46.7
738
1.3
0.8
0.3
0.4
15
33.3
258
592
1727
13
2.3
0.8
0.6
1.1
25
28.0
Hosp Tingo Maria
316
1859
13
1.5
0.0
0.6
1.1
20
25.0
880
14
12
2060
15
3.5
3.0
0.8
1.3
45
11.1
722
16
2506
18
4.0
1.3
0.9
1.5
35
16
45.7
314
2807
20
1.3
1.8
1.7
30
12
40.0
2150
15
2.8
0.0
0.8
1.3
25
24.0
358
11
Dado que el ndice de ocupacin de camas no es homogneo en todos los

hospitales, se ha tomado en cuenta un ndice de ocupacin ptimo de 80% segn el
numero de egresos y das de estancia promedio para cada hospital. Como no se
tienen informacin diferenciada del numero de egresos de cada uno de los
ambientes de cuidados intermedios e intensivos, se ha hecho una relacin entre el
numero de camas UCI funcionales/total de camas funcionales, obtenindose as el
numero de camas UCI y camas de cuidados intermedios, en muy pocos casos como
Carlos Monge de Juliaca y General de Andahuaylas, esta relacin es menor a 0.25,
estndar promedio establecido.
254

Tabla II-161 Requerimiento de Mdicos para la atencin Neonatal en Hospitales FONE
mbito PARSALUD
Hospitalizacin
Neonatal (UCIN)
Egres
Cuida
Cuida
os
dos
dos
Neon
intensi
interm
atolo
vos
edios
ga*
Establecimiento
No
Hosp de Apoyo
Chachapoyas
Hosp Bagua
Hosp G. Diaz De La
Vega
Hosp Gral de
Andahuaylas
Hosp Regional
Ayacucho
Hosp Regional
Cajamarca
Hosp General Jan
Hosp Regional Cusco
Hosp Apoyo Lorena
Hosp de Quillabamba
Hosp Sicuani
Hosp Dptal de
Huancavelica
Hosp Reg Hermilio
Valdizan
Hosp Tingo Maria
Hosp Reg Puno (M
NuEz B)
Hosp Carlos Monge
(Juliaca)
Hosp Regional de
Pucallpa
Hosp de Apoyo
Yarinacocha
No
cunas
No
cunas
Cuidados transicionales
y alojamiento conjunto
Peri
Aloja
No
odo
mien
nacimi
trans
to
entos
icion
conj
ao
al
unto
o
o
N
N
o
N
cuna
cuna
s
s
En un turnos Maana
UCIN
Cuid
ados
inter
medi
os
Cuid
ados
inten
sivos
Subt
otal
UCI
N
No
No
No
guardia permanente
Aloj.
conj
unto
Subt
otal
Ma
ana
No
No
UCIN
No
Aloj
conj y
Cent
Obst
No
Tot
al
Subtot Subtot
req
al 1
al 5
ueri
turno turnos
do
No
No
N
o
N
de
mdi
cos
disp
onibl
es*
% de
dispo
nibilid
ad
No
344
831
66.7
267
693
100.
254
1155
10
12
58.3
422
10
1266
10
12
41.7
676
10
13
2882
20
15
19
47.4
501
13
2684
18
10
12
50.0
319
632
932
199
309
4
14
16
5
4
0
6
10
0
3
1126
3620
3302
1072
1066
3
10
9
3
3
8
25
23
8
8
0
1
2
1
0
0
1
2
0
1
0
2
4
1
1
1
2
2
1
1
1
4
6
2
2
0
2
2
0
1
1
2
2
1
1
1
4
4
1
2
5
20
20
5
10
6
24
26
7
12
2
10
13
3
4
33.3
41.7
50.0
42.9
33.3
258
738
28.6
592
1727
13
10
13
61.5
316
1859
13
10
12
33.3
880
14
12
2060
15
15
19
36.8
722
16
2506
18
15
19
31.6
314
2807
20
10
13
30.8
358
11
2150
15
10
12
41.7
El estndar de disponibilidad de mdicos en los servicios de Neonatologa, es de 1

por cada 4 a 6 plazas de cuidados intensivos, 1 por cada 10 nios en cuidados
intermedios y 1 por cada 15 nios en alojamiento conjunto, para cubrir los turnos de
maana, adems 1 medico de guardia permanente cada 12 plazas de cuidados
intensivos e intermedios y 1 medico pediatra en centro obsttrico por cada 2000
partos/ao(223)(224)
El estndar de disponibilidad de enfermeras en los servicios de Neonatologa, es de
una enfermera por cada 2 pacientes de cuidados intensivos, 1 x 4 en cuidados
intermedios, 1 por cada 8 nacimientos en las salas de atencin de parto (cuidados
transicionales) y 1 por cada 12 nios en alojamiento conjunto (225)(226).
En casi ningn hospital los mdicos trabajan exclusivamente en el servicio de
Neonatologa, por lo que el % de disponibilidad se reducira casi en un 30%.
223
Resolucin Ministerial 485/MINSA. Norma Tcnica de los servicios de cuidados intensivos e intermedios
o
Resolucin N 306. Organizacin de los servicios por niveles de atencin-Servicio de Neonatologa. Santa Fe Argentina
225
Resolucin Ministerial 485/MINSA. Norma Tcnica de los servicios de cuidados intensivos e intermedios
226
Resolucin No 306. Organizacin de los servicios por niveles de atencin-Servicio de Neonatologa. Santa Fe Argentina
224
255

TABLA II-162 Disponibilidad de profesionales de salud en horas y por turnos en los servicios de Neonatologa de
hospitales FONE. mbito PARSALUD
Semana
Turno Maana
No
Hora
s
requ
erida
s
sem
ana (
N
Hora
s
efect
ivas
% de
hora
s
cubi
ertas
Hora
s
requ
erida
s
Hora
s
efect
ivas
Medicos
Enfermeras
Hosp de Bagua
Medicos
Enfermeras
Medicos
Enfermeras
Hosp Gral de Andahuaylas
Medicos
Enfermeras
204
504
126
126
61.8
25.0
78
126
204
504
48
168
23.5
33.3
408
504
156
174
408
672
Medicos
Enfermeras
Medicos
Enfermeras
Hosp General Jan
Medicos
Enfermeras
Hosp Regional Cusco
Medicos
Enfermeras
Hosp Apoyo Lorena
Medicos
Enfermeras
Hosp de Quillabamba
Turno Tarde
%
hora
s
cubi
ertas
Turn
os
cubi
ertos
(Mini
mo:
7)
Hora
s
requ
erida
s
Hora
s
efect
ivas
90
36
115.
4
28.6
7
6
42
126
78
126
48
42
61.5
33.3
7
7
38.2
34.5
156
126
54
60
34.6
47.6
180
240
44.1
35.7
156
168
144
60
648
1512
304
684
46.9
45.2
270
378
408
840
210
210
51.5
25.0
204
336
72
162
816
1344
Turno Noche
%
hora
s
cubi
ertas
Turn
os
cubi
ertos
(Mini
mo:
7)
Hora
s
requ
erida
s
Hora
s
efect
ivas
12
42
28.6
33.3
2
7
84
252
42
126
0
42
0.0
33.3
0
7
6
6
84
126
30
42
35.7
33.3
92.3
35.7
7
5
84
168
12
60
288
198
106.
7
52.4
7
7
126
378
156
210
186
72
119.
2
34.3
6
7
35.3
48.2
78
84
72
66
92.3
78.6
292
492
35.8
36.6
312
336
222
150
888
1680
382
372
43.0
22.1
384
420
240
336
114
132
47.5
39.3
408
504
114
210
240
504
42
168
Sabados
%
hora
s
cubi
ertas
Turn
os
cubi
ertos
(Mini
mo:
7)
Hora
s
requ
erida
s
Hora
s
efect
ivas
24
48
28.6
19.0
2
3
24
72
84
252
0
84
0.0
33.3
0
7
5
6
168
252
72
72
42.9
28.6
14.3
35.7
2
5
168
336
24
120
36
162
28.6
42.9
5
7
252
756
84
210
12
42
14.3
20.0
2
7
6
7
42
84
0
36
0.0
42.9
71.2
44.6
6
7
168
336
60
114
246
114
64.1
27.1
7
7
168
420
114
84
84
36
73.7
42.9
7
3
27.9
41.7
156
126
72
78
46.2
61.9
17.5
33.3
114
126
42
42
36.8
33.3
Domingos
%
hora
s
cubi
ertas
Turn
os
cubi
ertos
(Mini
mo:
3)
Horas
efectiva
s
%
hora
s
cubi
ertas
Turn
os
cubi
ertos
(Mini
mo:
3)
Hora
s
requ
erida
s
12
12
50.0
16.7
1
2
24
72
18
12
75.0
16.7
2
2
24
72
6
24
25.0
33.3
1
3
24
72
6
24
25.0
33.3
1
3
6
6
48
72
24
30
50.0
41.7
3
3
48
72
24
30
50.0
41.7
3
3
14.3
35.7
2
5
48
96
18
24
37.5
25.0
1
2
48
96
30
24
62.5
25.0
2
1
72
324
28.6
42.9
6
7
72
216
66
102
91.7
47.2
3
3
72
216
12
84
16.7
38.9
1
3
168
420
12
96
7.1
22.9
1
7
48
120
30
30
62.5
25.0
1
3
48
120
6
24
12.5
20.0
1
3
0
6
84
168
0
60
0.0
35.7
0
5
24
48
12
30
50.0
62.5
1
3
24
48
0
24
0.0
50.0
0
3
35.7
33.9
6
7
336
672
84
228
25.0
33.9
6
7
96
192
54
66
56.3
34.4
3
3
96
192
0
60
0.0
31.3
0
3
72
90
42.9
21.4
6
7
336
840
144
168
42.9
20.0
7
7
96
240
90
36
93.8
15.0
3
3
96
240
24
60
25.0
25.0
3
3
42
84
18
36
42.9
42.9
3
3
84
168
12
60
14.3
35.7
1
2
24
48
24
36
100.
0
75.0
2
1
24
48
6
12
25.0
25.0
1
2
6
7
84
126
30
72
35.7
57.1
3
7
168
252
12
60
7.1
23.8
1
5
48
72
6
36
12.5
50.0
1
3
48
72
0
12
0.0
16.7
0
2
7
7
42
126
0
42
0.0
33.3
0
7
84
252
0
84
0.0
33.3
0
7
24
72
6
24
25.0
33.3
1
3
24
72
6
24
25.0
33.3
1
3
Medicos
Enfermeras
Hosp Sicuani
Medicos
Enfermeras
Medicos
Enfermeras
256

Semana
Turno Maana
Turno Tarde
Turno Noche
Sabados
Domingos
Medicos
Enfermeras
Hosp Tingo Maria
Medicos
Enfermeras
Medicos
Enfermeras
Medicos
Enfermeras
Medicos
Enfermeras
Medicos
Enfermeras
N
Hora
s
requ
erida
s
sem
ana (
444
840
N
Hora
s
efect
ivas
204
234
% de
hora
s
cubi
ertas
45.9
27.9
Hora
s
requ
erida
s
192
210
Hora
s
efect
ivas
138
78
408
672
102
186
25.0
27.7
156
168
648
1512
144
156
22.2
10.3
648
1176
132
486
444
1008
408
840
%
hora
s
cubi
ertas
71.9
37.1
Turn
os
cubi
ertos
(Mini
mo:
7)
7
7
Hora
s
requ
erida
s
84
210
Hora
s
efect
ivas
30
60
102
48
65.4
28.6
6
7
84
168
270
378
60
66
22.2
17.5
7
7
20.4
41.3
270
294
48
120
17.8
40.8
84
348
18.9
34.5
192
252
84
126
36
168
8.8
20.0
156
210
36
48
%
hora
s
cubi
ertas
35.7
28.6
Turn
os
cubi
ertos
(Mini
mo:
7)
5
6
%
hora
s
cubi
ertas
21.4
22.9
Turn
os
cubi
ertos
(Mini
mo:
7)
3
7
Hora
s
requ
erida
s
168
420
Hora
s
efect
ivas
36
96
0
42
0.0
25.0
0
7
168
336
126
378
36
42
28.6
11.1
6
7
4
7
126
294
0
114
0.0
38.8
43.8
50.0
7
7
84
252
0
90
23.1
22.9
6
7
84
210
0
48
%
hora
s
cubi
ertas
75.0
25.0
Turn
os
cubi
ertos
(Mini
mo:
3)
3
3
Horas
efectiva
s
24
36
%
hora
s
cubi
ertas
50.0
30.0
Turn
os
cubi
ertos
(Mini
mo:
3)
2
3
Hora
s
requ
erida
s
48
120
Hora
s
efect
ivas
36
30
Hora
s
requ
erida
s
48
120
0
96
0.0
28.6
0
7
48
96
18
24
37.5
25.0
1
3
48
96
6
24
12.5
25.0
1
3
252
756
48
48
19.0
6.3
4
4
72
216
12
24
16.7
11.1
2
3
72
216
24
12
33.3
5.6
3
2
0
7
252
588
84
252
33.3
42.9
7
7
72
168
12
72
16.7
42.9
1
3
72
168
12
36
16.7
21.4
1
3
0.0
35.7
0
7
168
504
0
132
0.0
26.2
0
6
48
144
12
42
25.0
29.2
1
3
48
144
12
66
25.0
45.8
1
3
0.0
22.9
0
7
168
420
0
72
0.0
17.1
0
6
48
120
6
18
12.5
15.0
1
2
48
120
6
30
12.5
25.0
1
3
Horas disponible: Se ha multiplicado el nmero de personas contratadas por 36 horas, considerando que cada profesional es contratado por 150 horas mes. Hospital Regional de Ayacucho, Regional de Cusco y Antonio
Lorena los turnos de la maana son de 4 horas.
Estndar una enfermera c/2 nios en UCI y 1 c/4 nios en intermedios: Si el promedio de estancia es entre 6 a 7 das, se espera que cada 50 a 100 egresos aos se debe disponer de 1 enfermera por turno en las unidades
de cuidados intensivos (no incluye enfermeras de alojamiento conjunto ni de atencin inmediata de recin nacido. Para un hospital con 300 egresos ao se requiren de 504 horas semanales y para un hospital con mas de
500 egresos 1008 horas.
Medico segn demanda 1 o 2 por turno: Minimo: Entre 210 horas semanales disponibles para hospitales con 300 egresos ao y 420 horas para hospitales con mas de 500 egresos)
Fuente: Encuesta oferta (formato D700 N 1), (formato P600N)
257

Tabla II-163 Distribucin del personal segn fuente de financiamiento en

servicios de Neonatologa de hospitales FONE. mbito PARSalud II
HOSPITAL
Hosp Bagua
Hosp General Jaen
Hosp Apoyo Lorena
Hosp Regional Cusco
Hosp de Quillabamba
Hosp Sicuani
Hosp Tingo Maria
No
14
17
19
25
44
18
13
35
36
15
16
12
22
14
17
31
22
16
MINSA (RO)
N
%
13
92.9
15
88.2
16
84.2
23
92.0
38
86.4
18
100.0
7
53.8
26
74.3
31
86.1
15
100.0
14
87.5
11
91.7
18
81.8
14
100.0
17
100.0
19
61.3
20
90.9
12
75.0
N
1
1
3
2
0
0
5
3
5
0
0
0
1
0
0
12
0
4
D209 Quien financia?

RDR
SIS
%
N
%
7.1
0
0.0
5.9
1
5.9
15.8
0
0.0
8.0
0
0.0
0.0
0
0.0
0.0
0
0.0
38.5
1
7.7
8.6
6
17.1
13.9
0
0.0
0.0
0
0.0
0.0
2
12.5
0.0
0
0.0
4.5
3
13.6
0.0
0
0.0
0.0
0
0.0
38.7
0
0.0
0.0
0
0.0
25.0
0
0.0
Otros
N
0
0
0
0
6
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
2
0
%
0.0
0.0
0.0
0.0
13.6
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
8.3
0.0
0.0
0.0
0.0
9.1
0.0
Fuente: Encuesta oferta

Tabla II-164. Condicin laboral del personal de los servicios de Neonatologa en
Hospitales FONE del mbito de PARSALUD
Hospitales

Hosp Bagua
Hosp General Jan
Hosp Apoyo Lorena
Hosp Regional Cusco
Hosp de Quillabamba
Hosp Sicuani
Hosp Tingo Maria
Total
No
14
17
18
25
44
17
13
30
36
15
16
12
22
14
17
31
22
17
380
1. Nombrado Ley
276
Contratados
11
15
14
21
37
13
5
22
31
15
14
11
18
14
17
18
19
10
305
78.6
88.2
77.8
84.0
84.1
76.5
38.5
73.3
86.1
100.0
87.5
91.7
81.8
100.0
100.0
58.1
86.4
58.8
80.3
3
2
4
4
7
4
8
8
5
0
2
1
4
0
0
13
3
7
75
21.4
11.8
22.2
16.0
15.9
23.5
61.5
26.7
13.9
0.0
12.5
8.3
18.2
0.0
0.0
41.9
13.6
41.2
19.7
Competencias
Cinco competencias (destrezas) del personal de enfermera fueron evaluados mediante
observacin directa de 10 situaciones clnicas por cada destreza (en algunos hospitales
no se cumpli con las 10 observaciones). Al tratarse de prcticas reconocidas como
criticas, el valor esperado es que una enfermera bien entrenada en el 100% de las
veces realice los procedimientos correctamente.
En ninguno de los 18 hospitales, el personal de enfermera cumpli con el estndar de
258

100% en los cinco procedimientos. Por ejemplo en el hospital de Jan fue 0% para
lavado de manos, 0% para colocacin del catter endovenoso, 0% cambio de paales,
40% curacin de ombligo. El personal de enfermera del servicio de neonatologa del
Hospital de Ayacucho y del Hospital de Yarinacocha mostraron el mejor desempeo en
la evaluacin de estos estndares (cumplieron al 100% 4 de los 5 criterios). (ver Tabla II165)
TABLA II-165 Competencias del personal de enfermera para procedimientos

claves en hospitales FONE
ESTABLECIMIENTO
Hosp Bagua
Hosp Apoyo Lorena
Hosp Regional Cusco
Hosp Quillabamba
Hosp Sicuani
Hosp Tingo Maria
Hosp General Jaen
Lavado de
manos
No
10
10
4
4
10
10
10
10
10
7
10
10
10
10
10
10
4
4
%
80.0
80.0
75.0
100.0
100.0
80.0
60.0
40.0
20.0
100.0
90.0
60.0
10.0
30.0
80.0
0.0
75.0
100.0
Colocacin de
catter
endovenoso
o
N
%
10
60.0
10
10.0
3
66.7
4
100.0
2
100.0
4
75.0
10
70.0
10
50.0
10
20.0
6
100.0
10
100.0
8
75.0
10
30.0
10
40.0
6
83.3
7
0.0
4
75.0
4
100.0
Cambio de
paales
Curacin de
ombligo.
No
10
10
4
4
3
3
10
10
10
8
10
10
10
10
10
10
4
4
No
6
10
3
4
4
6
10
10
10
7
10
10
10
10
10
5
4
4
%
90.0
0.0
75.0
75.0
100.0
100.0
30.0
10.0
70.0
62.5
90.0
100.0
60.0
20.0
60.0
0.0
75.0
100.0
%
100.0
80.0
100.0
75.0
100.0
100.0
80.0
100.0
90.0
100.0
100.0
100.0
90.0
70.0
100.0
40.0
100.0
100.0
Exmenes de laboratorio
el que se utiliza sangre
segn estndar (<1.2 ml).
No
%
7
0.0
8
100.0
8
75.0
8
37.5
8
12.5
9
100.0
9
77.8
7
14.3
8
25.0
9
44.4
9
77.8
8
100.0
8
87.5
9
66.7
7
14.3
7
100.0
9
88.9
9
55.6

Medicamentos
Debido a la complejidad y a los tiempos muy cortos para lograr con oportunidad
recuperar la salud del neonato con la menor secuela posible, la disponibilidad de
determinados medicamentos en determinados servicios del hospital es el punto clave
para lograr una respuesta eficaz. En los 18 hospitales visitados se ha evaluado la
disponibilidad de una lista de medicamentos en cuatro servicios: Farmacia General,
Emergencias Obsttricas, Centro Obsttrico y Sala de operaciones.
La dobutamina, a diferencia de la dopamina que estuvo disponible en todos los

hospitales, solo se encontr en 8 hospitales. De otra parte, el sulfato de atropina, la
adrenalina y la dextrosa al 5% x 1000ml que debera estar en los cuatro servicios, en
ningn hospital se cumpli con este criterio. (Ver 5.28)
En los servicios de emergencias obsttricas y centros obsttricos, ninguno de los
hospitales cumpli con tener la lista mnima de medicamentos (Cloruro de potasio al
14.9%, Deslanosido 0.2 mg/ml, Fenobarbital amp 100 mg, Hidrocortisona de 250 y 150
mg, metamizol amp 1 gr y Bicarbonato de sodio)
Adems de los medicamentos antes indicados, un grupo de antibiticos imprescindibles
para el manejo de la sepsis fueron evaluados, y si bien podra ser suficiente que se
encuentren disponibles en la farmacia general, sin embargo su disponibilidad en los
servicios de emergencia y centro obsttrico, sobretodo durante los turnos nocturnos, son
necesarios para iniciar oportunamente el tratamiento de los cuadros infecciosos. En
ninguno de los hospitales se encontr los cinco antibiticos disponibles en los servicios
de emergencias obsttricas y en el centro obsttrico.
Al analizar el comportamiento mensual del stock de tres antibiticos durante un periodo
de tres aos, la razn stock/uso se mantuvo en valores aceptables. (Ver Grafico II-92).
259

Si
No
Si
Si
No
Si
Si
No
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
Si
Si
No
Si
No
No
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
No
Si
Si
Si
No
Si
Si
No
No
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
Si
Si
No
Si
Si
Si
No
Si
Si
No
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
No
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Metamizaol amp
1 gr
Sodio
Bicarbonato amp
8.4% 20ml
Si
No
Si
Si
Si
Si
No
Si
Hidrocortisona
amp 100 mg
Si
Hidrocortisona
amp 250 mg
No
Fenobarbital
amp 100 mg
Si
Si
No
Si
Dextrosa al 5%
AD x 1000 ml
Paracetamol
gotas 100 mg x
1ml
Cloruro de sodio
0.09% x 1000 ml
Cloruro de
potasio al 14.9%
ampollas
Deslanosido 0.2
mg/ml
Si
No
No
Dextrosa al 10%
AD x 1000 ml
Si
Si
Si
Si
Adrenalina
(ampolla)
Dopamina 40 mg/
ml

Farmacia General
Centro Obsttrico
Sala de Operaciones
Hosp Bagua
Farmacia General
Centro Obsttrico
Sala de Operaciones
Hosp Guillermo Diaz De La
Vega
Farmacia General
Centro Obsttrico
Sala de Operaciones
Hosp General de
Andahuaylas
Farmacia General
Centro Obsttrico
Sala de Operaciones
Farmacia General
Centro Obsttrico
Sala de Operaciones
Farmacia General
Centro Obsttrico
Sala de Operaciones
Hosp General Jaen
Farmacia General
Centro Obsttrico
Sala de Operaciones
Hosp Apoyo Lorena
Farmacia General
Centro Obsttrico
Sala de Operaciones
Hosp Regional Cusco
Farmacia General
Centro Obsttrico
Sala de Operaciones
Hosp de Quillabamba
Farmacia General
Centro Obsttrico
Sala de Operaciones
Hosp Sicuani
Farmacia General
Centro Obsttrico
Sala de Operaciones
Suifato de
atropina amp
Gluconato de
calcio 10% amp x
10 ml
Dexametasona
ampolla
Establecimiento/ Servicio
evaluado
Dobutamina 12.5
mg/ml
TABLA II-166. Disponibilidad de medicamentos para atencin inmediata del recin

nacido y principales patologas neonatales en farmacia y en servicios clave en
hospitales FONE
Si
Si
Si
No
No
No
Si
No
No
No
Si
No
No
No
No
No
No
Si
No
No
No
No
No
No
Si
Si
No
Si
Si
No
No
No
No
No
Si
No
No
No
No
No
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
Si
Si
No
No
No
No
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
No
Si
Si
No
Si
Si
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
Si
Si
Si
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
Si
No
No
No
No
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Si
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
Si
Si
No
No
No
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
No
No
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
Si
Si
Si
No
No
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
No
No
No
No
No
Si
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
260
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
No
No
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
No
No
Si
Si
Si
No
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
No
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
Metamizaol amp
1 gr
Sodio
Bicarbonato amp
8.4% 20ml
Si
No
Si
Si
Si
Hidrocortisona
amp 100 mg
Si
Si
Si
Si
No
No
Si
Hidrocortisona
amp 250 mg
Si
Dextrosa al 5%
AD x 1000 ml
Paracetamol
gotas 100 mg x
1ml
Cloruro de sodio
0.09% x 1000 ml
Cloruro de
potasio al 14.9%
ampollas
Deslanosido 0.2
mg/ml
No
Dextrosa al 10%
AD x 1000 ml
Si
Si
Si
Si
Fenobarbital
amp 100 mg
Farmacia General
Si
Si
Centro Obsttrico
Si
Sala de Operaciones
Si
Valdizan
Farmacia General
Si
Si
Centro Obsttrico
Si
Sala de Operaciones
Si
Hosp Tingo Maria
Farmacia General
Si
Si
Centro Obsttrico
Si
Sala de Operaciones
Si
Farmacia General
Si
No
Centro Obsttrico
Si
Sala de Operaciones
No
Farmacia General
Si
Si
Centro Obsttrico
Si
Sala de Operaciones
Si
Farmacia General
Si
Si
Centro Obsttrico
Si
Sala de Operaciones
Si
Hosp de Apoyo N 2
Yarinacocha
Farmacia General
Si
No
Centro Obsttrico
Si
Sala de Operaciones
No
*No han sido evaluados en farmacia general
** Evaluados solo en Farmacia general
Adrenalina
(ampolla)
Dopamina 40 mg/
ml
Si
Si
Si
Suifato de
atropina amp
Gluconato de
calcio 10% amp x
10 ml
Dexametasona
ampolla
Establecimiento/ Servicio
evaluado
Dobutamina 12.5
mg/ml
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
Si
Si
Si
Si
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Si
Si
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Si
Si
No
Si
Si
Si
No
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
Si
Si
No
No
No
No
No
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
Si
No
Si
Si
No
No
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
No
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Si
Si
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
No
No
No
No
No
Si
No
No
No
No
Si
Si
Si
No
Si
261

Tabla II-167 Disponibilidad de antibiticos para la atencin de sepsis neonatal en farmacia
y en servicios claves en hospitales FONE
Establecimiento/ Servicio evaluado
HOSP DE APOYO CHACHAPOYAS
Centro Obsttrico (Dilatacin / Sala parto)
Sala de Operaciones
Farmacia General
HOSP BAGUA
Sala de Operaciones
Farmacia General
HOSP GUILLERMO DIAZ DE LA VEGA
Sala de Operaciones
Farmacia General
HOSP GENERAL DE ANDAHUAYLAS
Sala de Operaciones
Farmacia General
Sala de Operaciones
Farmacia General
Sala de Operaciones
Farmacia General
HOSP GENERAL JAEN
Sala de Operaciones
Farmacia General
HOSP REGIONAL CUSCO
Sala de Operaciones
Farmacia General
HOSP APOYO LORENA
Sala de Operaciones
Farmacia General
HOSP SICUANI
Sala de Operaciones
Farmacia General
HOSP QUILLABAMBA
Sala de Operaciones
Farmacia General
HOSP DPTAL DE HUANCAVELICA
Sala de Operaciones
Farmacia General
Sala de Operaciones
Farmacia General
HOSP TINGO MARIA
Sala de Operaciones
Farmacia General
Ampicilina
amp 1 gr
Penicilina
G sodica
amp
Gentamicina
Cefazolina Ceftriaxona Cloranfenicol
ampolla
x 1gr
x 1g
x1g
80mg/ml x 2
ampolla
ampolla
ampolla
m
No
No
No
No
No
No
Si
No
No
No
No
No
.
No
No
Si
No
No
No
Si
No
No
No
Si
Si
Si
Si
.
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
Si
Si
No
No
Si
No
.
Si
No
No
Si
No
No
Si
Si
No
No
No
No
Si
No
No
No
Si
No
.
Si
Si
No
Si
Si
No
Si
Si
No
Si
No
No
Si
No
Si
Si
No
No
.
No
Si
No
Si
Si
No
Si
Si
No
No
No
No
Si
No
No
No
No
No
.
Si
Si
No
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
Si
No
Si
No
No
No
.
No
No
No
No
No
No
No
Si
No
No
No
No
Si
No
Si
No
No
No
.
No
Si
No
No
Si
No
Si
Si
No
No
No
No
Si
Si
Si
No
No
No
.
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Si
No
No
No
No
No
.
No
No
No
No
No
No
Si
Si
No
No
No
No
Si
No
No
No
No
Si
.
Si
Si
No
Si
Si
No
Si
Si
No
No
No
No
Si
Si
No
No
Si
No
.
Si
Si
No
Si
No
No
Si
Si
No
No
No
No
Si
No
No
No
No
No
.
Si
Si
No
Si
Si
No
Si
Si
No
No
No
No
Si
No
No
No
No
No
.
No
No
No
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
262

Establecimiento/ Servicio evaluado
Ampicilina
amp 1 gr
Sala de Operaciones
Farmacia General
HOSP CARLOS MONGE (JULIACA)
Sala de Operaciones
Farmacia General
Sala de Operaciones
Farmacia General
Sala de Operaciones
Farmacia General
Penicilina
G sodica
amp
Gentamicina
Cefazolina Ceftriaxona Cloranfenicol
ampolla
x 1gr
x 1g
x1g
80mg/ml x 2
ampolla
ampolla
ampolla
m
No
No
Si
No
No
No
Si
Si
No
No
Si
No
Si
No
No
No
No
Si
.
No
Si
No
Si
Si
No
Si
Si
No
No
No
Si
Si
No
No
Si
No
No
.
No
No
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
Si
No
Si
Si
No
No
.
Si
Si
Si
Si
Si
Si
*No ha sido evaluado en farmacia general

Grfico II-92 Razn del Stock/Uso de Antibiticos Claves en el Manejo de la Sepsis

Neonatal en Hospitales con UCI neonatal, Hospitales Regionales y Locales. Ambito
PARSalud II.
Ampicilina (sal sodica iny)
Lim Sup
Hosp UCI Neo
Hos Reg
Hos Local
35
Gentamicina (sulfato iny)

40
40
Serie1
Hosp UCI Neo
Hos Reg
Hos Local
35
35
30
25
25
20
20
20
15
15
15
10
10
10
0
200301
200302
200303
200304
200305
200306
200307
200308
200309
200310
200311
200312
200401
200402
200403
200404
200405
200406
200407
200408
200409
200410
200411
200412
200501
200502
200503
200504
200505
200506
200507
200508
200509
200510
200511
200512
30
25
200301
200302
200303
200304
200305
200306
200307
200308
200309
200310
200311
200312
200401
200402
200403
200404
200405
200406
200407
200408
200409
200410
200411
200412
200501
200502
200503
200504
200505
200506
200507
200508
200509
200510
200511
200512
30
Lim Sup
Hosp UCI Neo
Hos Reg
Hos Local
200301
200302
200303
200304
200305
200306
200307
200308
200309
200310
200311
200312
200401
200402
200403
200404
200405
200406
200407
200408
200409
200410
200411
200412
200501
200502
200503
200504
200505
200506
200507
200508
200509
200510
200511
200512
Amikacina (sulfato iny)

40
De manera especial, la gestin y organizacin del servicio de neonatologa, tiene un
vnculo de causalidad directo con la calidad tcnica del servicio. La calidad tcnica y
eficacia de los servicios de cuidados intensivos, son dependientes a la vez, tanto de
tecnologa y competencias como de un alto nivel de organizacin del servicio. La mala
distribucin de roles y el mal diseo de los proceso clnicos son punto de partida de
focos infecciosos intrahospitalarios y de fallas en la reanimacin cardiopulmonar. En tal
sentido se ha evaluado la presencia de personal acreditado en RCP, los procedimientos
vinculados con el cambio de turnos y la visita medica, y las actividades respecto al
manejo de la informacin.
Lo recomendable es anualmente acreditar al personal en el manejo de la RCP, de los 18

hospitales en 9 cumplen con este criterio. En la entrega de guardia, solo en cinco
hospitales participa el profesional medico especialista.
Los comits de anlisis de mortalidad neonatal y perinatal en la mayora de los
hospitales se encuentran, sin embargo son muy pocos los hospitales (6) que utilizan los
indicadores propuestos por el Sistema de Informacin Perinatal (SIP).
Solamente el Hospital de Apoyo Lorena fue positivo para todos los criterios, los dems
respondieron positivamente alrededor de 60 y 80% de los tems, aunque el Hospital
263

Regional de Cajamarca, el Hospital de Tingo Maria y el Hospital de Huancavelica, menos
de la mita de los tems fueron respondidos positivamente.
TABLA II-168 Organizacin de Procesos Claves en Hospitales FONE del Ambito

PARSALUD
Existe
Fecha de ultima
actualizacin
Guas de atencin
Informacin
SIP
Se incluyen los
neonato que no
van a alojamiento
continuo
Se discuten los
indicadores del
SIP
Existenci
a de
Comits
de
anlisis
Mortalidad
neonatal
Fallecidos
perinatales
Prevencin de
infecciones
intrahospit
Discusin peridica de casos

problema
Al menos un examen del RN es

realizado x medico asistente
Se
informa
sobre
Gestin y organizacin del servicio
Un medico diferente c/ da
enfermera
Visita
medica
diaria
Casos importantes
ingresados
Gestantes de
riesgo en
dilatacin
Con participacin de la enfermera
Hosp De Apoyo
Chachapoyas
Hosp Bagua
Hosp General De
Andahuaylas
Hosp Apoyo Lorena
Hosp Regional Cusco
Hosp Quillabamba
Hosp Sicuani
Hosp Dptal De
Huancavelica
Valdizan
Hosp Tingo Maria
B)
Hosp Carlos Monge
(Juliaca)
Hosp General Jaen
Hosp De Apoyo N 2
Yarinacocha
Hosp De Apoyo
Chachapoyas
Hosp Bagua
Hosp Guillermo Diaz De La
Vega
Reunin
diaria de
entrega
de
guardia
medica
ESTABLECIMIENTO
Personal acreditado en RCP
Cambio de turno o
de guardia
SI
NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
S/R
NO
Ene-06 SI
Jun-06 SI
SI
S/R
NO
60.0
60.0
80.0
NO
SI
SI
SI
NO
NO
NO
SI
SI
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
Mar-06
Jun-06
2006
2005
S/R
S/R
SI
NO
SI
NO
SI
NO
NO
NO
SI
NO
NO
S/R
80.0
60.0
100.0
66.7
60.0
53.3
NO
NO
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
SI
SI
Mar-06 NO
NO
40.0
SI
NO
NO
NO
SI
SI
SI
S
SI
SI
SI
SI
NO
NO
SI
S/R
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
SI
SI
SI
Mar-06 SI
Mar-06 NO
SI
SI
86.7
40.0
SI
SI
SI
SI
NO NO
NO
SI
NO
SI
SI
SI
SI
2000 NO
NO
60.0
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
SI
NO
SI
SI
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
SI
NO
NO
NO
NO
73.3
46.7
53.3
73.3
NO
NO
SI
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
01/02/05 SI
SI
73.3
SI
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
NO
SI
S/R
NO
Ene-06 SI
SI
S/R
60.0
60.0
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
Jun-06 SI
NO
80.0
2006
S/R
S/R
01/03/02
NO
NO
NO
SI

Costo Unitario de produccin
% de
item
cump
lidos
En la Tabla II-169, se presenta las estimaciones de costo unitario en el Hospital de

Ayacucho. Al respecto dos observaciones se deben puntualizar: i) La gran variacin que
existe entre el costo de una complicacin para ser atendido en servicios intermedios y
los costos para complicaciones severas que requiere cuidados intensivos. Esto se
explica, posiblemente, por la marcada heterogeneidad clnica al interior de cada una de
las agrupaciones; y de ser as, seria difcil postular una tarifa o proponer mecanismos de
pago alternativos al fee for service.
264

Tabla II-169. Costos de servicios infantiles en soles. Hospital Ayacucho.

Descripcin del
Servicio
Unidad
Person
al
Medicina
s
Atencin del recin

atencin
18.00
7.37
nacido sin
complicaciones
Atencin del recin
nacido con
atencin
39.50
254.70
complicaciones leves
e intermedias
Atencin del recin
nacido con
atencin
52.67
678.93
complicaciones
severas
Fuente: Estudio Costos Estndares y Costos Observados
Materiale
sy
Suminist
ros
Instrum
ental
Mobiliari
oy
Equipo
Servicios
Comple
mentario
s
Costo
Total
8.09
0.03
7.02
102.12
142.62
186.70
7.02
35.35
655.26
1178.54
284.55
10.68
824.25
655.26
2506.34
265

Factores relacionados con la capacidad de Gobierno

Regulacin
Prestacin
Regulacin de la infraestructura en Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales
Una extensiva revisin de la literatura (140 artculos) fue realizado con la finalidad de
identificar las ventajas y desventajas de utilizar ambientes mltiples (mltiples camas) vs
ambientes simples (una sola cama) en servicios de cuidados intensivos. Esta revisin
evala los aspectos del diseo de la infraestructura, los costos de operacin y
construccin, la gestin del hospital, la eficiencia del equipo humano, el control de la
infeccin y la satisfaccin del paciente.227
En la Tabla II-170 se presenta un resumen cualitativo de la revisin de las evidencias.

Tal como se concluye en esta revisin mayores ventajes en costos de operacin y
control de infecciones se logra con un modelo de habitacin simple respecto de usar
habitacin mltiple. En ninguno de los 18 hospitales de las Unidades de Cuidados
Intensivos la infraestructura esta orientado hacia una habitacin simple por paciente,
mas aun reconociendo que el mayor porcentaje de neonatos hospitalizados es por
sepsis, resulta indispensable reconocer en que medida impacta la infraestructura en el
control de las infecciones. Al respecto las normas vigentes no establecen
recomendaciones especficas.
El flujo de aire, resultado de la ubicacin de puertas y ventanas, as como de los

mecanismos de ventilacin y climatizacin son considerados como el principal factor
asociado con la infeccin intrahospitalaria. Las condiciones que favorecen a crear
presin positiva o negativa en los ambientes de las UCI se vincula con la diseminacin
de las infecciones. Este aspecto han sido considerados en diseo arquitectnico de las
UCIN, y tampoco estn indicadas en las normas.
En los ambientes de las UCIN, la contaminacin por la introduccin de equipamiento

innecesario ha sido analizado. Un mayor equipamiento, al incrementar la presencia de
mayor cantidad de microorganismos, incrementa el riesgo de infeccin nosocomial y con
ello se incrementa la letalidad del servicio.
No existe una norma especfica, o guas especificas para la implementacin de cuidados

intensivos neonatales. Como parte de este proceso de regulacin delimite una posicin
sobre que modelo ofrecer las UCIN, regionalizacin vs competencia.
227
Habib Chaudhury, Atiya Mahmood and Maria Valente, The Use of Single Patient Rooms vs. Multiple Occupancy
Rooms in Acute Care Environments. A Review and Analysis of the Literature. November 20, 2003
266

Tabla II-170: Comparacin de ventajas y desventajas de habitacin mltiple vs

simple en servicios de cuidados intensivos segn la evidencia reportada.
Simple
Mltiple
Costos
Costo de operacin
-Costo de inversin
Tasas de ocupacin
Tiempo de estancia
Costos y errores de medicacin

Control infeccin
Tasa de infeccin intrahospitalaria
Transferencia de pacientes por infeccin
Tiempo de estancia
Infeccin en pacientes con quemaduras
Transmisin de diarrea en pacientes
Diseo del hospital e impacto teraputico

Privacidad
Nivel de ruido
Disturbios del sueo
Satisfaccin del paciente

Control del paciente
Estres del paciente
Tomado de : Habib Chaudhury, Atiya Mahmood and Maria Valente, The Use of Single Patient Rooms vs. Multiple Occupancy Rooms in Acute Care
Environments. A Review and Analysis of the Literature. November 20, 2003
Regulacin de la financiacin
Debido a la complejidad de la patologa neonatal, es difcil construir paquetes de

atencin de UCIN que cumplan criterios isoclinicos e isocostos. La variabilidad de
consumos de medicamentos y de procedimientos de paciente a paciente es muy alto aun
teniendo el mismo diagnstico. Esta dificultad limita la posibilidad de manejar una tarifa
por caso resuelto, obligando posiblemente a usar el mecanismo reembolso por consumo.
No tiene ajuste de riesgo.
Descentralizacin
De los hospitales casi todos son Unidad Ejecutora, excepto Sicuani, Quillabamba, Tingo
Maria. Es decir estos hospitales tienen desde hace varios aos un nivel de autonoma
para realizar sus gastos, contratar recursos humanos, comprar equipos. Es decir, a priori
cada hospital tiene la suficiente autonoma, si dispusiera de los recursos econmicos,
para decidir convertirse en un hospital con UCI del mximo nivel de capacidad resolutiva.
Esta amplia discrecionalidad, si bien contribuye a acercar la toma de decisiones del
punto donde se expresan las necesidades, sin embargo, ante la ausencia de un sistema
regionalizado que desde una perspectiva nacional busque reducir la duplicacin de
tecnologas, conduce a una dispersin y duplicacin de la inversin con la consecuente
perdida de eficiencia, y en el caso de patologas complejas por el tema del volumen,
tambin se pierde la calidad tcnica. En resumen, al convertirse en Unidades Ejecutoras
los Hospitales, indirectamente se podra decir que tambin se estaba transfiriendo las
decisiones sobre los servicios prenatales, en cuanto a su organizacin, implementacin,
financiacin. Pero dado, que al mismo tiempo no se acompao de un modelo
organizacional que facilite la integracin de los hospitales y funcione como una red o
sistema e atencin de cuidados intensivos prenatales, el resultado que hoy se tiene es
una capacidad resolutiva fragmentada entre regiones, al interior de la Regin, y
tambin, al interior del hospital.
267

S6 SALUD DEL INFANTE MENOR 3 AOS

Resultados Sanitarios Intermedios Claves [Impacto]
Prevalencia de desnutricin crnica
La desnutricin crnica, que es expresin del retardo de crecimiento que experimenta el
nio hasta antes de los 24 meses, y que a su vez, es consecuencia de una sucesin de
eventos adversos (mayor morbilidad infecciosa y deficiencia de micronutrientes) al cual
es expuesto el nio entre el destete, la ablactancia y el contacto mas intenso con el
entorno que lo rodea.
La desnutricin crnica es el resultado final, y la virtud de este indicador es resumir de
manera objetiva, y fcil de cuantificar, la historia de la salud del nio. Es una cicatriz,
que indirectamente revela, que tan desfavorable ha sido el crecimiento y desarrollo del
nio en una de las ventanas mas criticas del ciclo de vida de una persona, que es los
primeros 24 meses vida, donde es intenso el proceso de mielinizacin neuronal.
Entendido as, el momento clave para intervenir es desde los -9 meses (intra tero)
hasta antes de los 18 meses, pero para medir el efecto de las intervenciones y la
magnitud del problema es despus de los 24 meses de edad.
A continuacin se presenta la tendencia del indicador a nivel nacional, en Lima
Metropolitana y en el mbito del Programa, desagregado por rea de residencia
(urbano/rural), grado de instruccin de la madre, pobreza, edad de la madre y edad del
nio. Los valores correspondientes al 2000 y al 2005 proceden de las ENDES y los del
2002, 2003 y 2004 vienen de la encuesta MONIN.
Durante los ltimos cinco aos ( 2000- 2005) a nivel Nacional, la prevalencia de
desnutricin crnica en menores de cinco aos, en trminos estadsticos se ha
mantenido sin variaciones importantes, segn la ENDES el estimado oscila entre 24 y
25%, y de acuerdo con MONIN, los valores oscila entre 27 y 30%. Pero si uno, siguiendo
la lnea de razonamiento esgrimido en los prrafos previos, solo mide la prevalencia en
los nios entre 24 y 60 meses, segn ENDES la prevalencia estara entre 28 y 29% y
segn MONIN entre 31 y 34%. (Ver tabla II-171)
Solo considerando los mayores de 24 meses, en Lima Metropolitana la prevalencia en el
2000 fue 8.5% y en el 2005 6.0%, sin diferencias estadsticas. (Ver tabla II-172)
En contraste con los valores observados para el promedio Nacional y para Lima
Metropolitana, en el mbito del Programa, en los mayores de 24 meses, la prevalencia
segn ENDES del 2000 y del 2005 oscila entre 44 y 46%; es decir, entre 5 y 7 veces
ms respecto de Lima Metropolitana. (Ver tabla II-173)
Entre los departamentos, en Huancavelica se observa la mas alta prevalencia en
mayores de 24 meses (66.0%), este valor es 11 veces mayor al observado en Lima
Metropolitana. Por el orden de magnitud de la prevalencia todos los departamentos del
mbito, a excepcin de Ucayali, se ubican en una situacin calificada como muy severa
o grave. (Ver tabla II-174)
Prevalencia de anemia en menores de 3 aos

La anemia tiene varias causas, una de ellas y la ms comn, es por deficiencia de
hierro. En el Per, dada las altas prevalencias de anemia, se adopto la suplementacion
con sales ferrosas en menores de 24 meses, adems de promover la fortificacin de los
268

alimentos como la leche y las harinas. En la actualidad las evidencias sobre los efectos
adversos del exceso de hierro en la ganancia de peso y talla, colocan en el debate la
administracin profilctica de hierro en nios no anmicos.
La medicin de la prevalencia de anemia mediante encuestas poblacionales, a
diferencia de la desnutricin crnica, es costosa, y casi siempre, debido al alto
porcentaje de rechazos, tiene problemas de representatividad. Todas las encuestas
poblacionales de nivel nacional aplicadas en el Per miden en base a la concentracin
de hemoglobina, es decir se determina la presencia y severidad de la anemia; pero no,
si es debido a la falta de hierro. Esta situacin explica, porque en pases pobres a pesar
lograr altas coberturas de suplementacin, en unos casos la prevalencia de anemia
continua siendo alta.
La prevalencia de anemia a nivel nacional y en el mbito de Programa presenta altos

valores, entre el 2000 y el 2005, no se registro variaciones. El promedio nacional esta
entre 58 y 59% de nios menores de 3 aos anmicos, y en el mbito del Programa esta
entre 64 y 65%. (ver tabla II-175). En todos los departamentos se reproduce con mayor o
menor variacin estos altos valores de prevalencia de anemia, y general en todos supera
el 50%, con excepcin de Cajamarca que en el 2005 es 39%. (Ver tabla II-176)
Prevalencia de enfermedades infecciosas (EDA /IRA) y letalidad intrahospitalaria

Estimar la prevalencia de ambas patologas en base al reporte de las madres tiene sus
limitaciones, pero son altamente informativos. En el caso de la diarrea aguda se
dispone del elementos mas objetivos, y que con el tiempo se ha logrado estandarizar un
esquema de preguntas, situacin que no ocurre las infecciones respiratorias agudas, sin
embargo ambos son limitados para describir el fenmeno. En Diarrea, es importante
conocer no solo la prevalencia, sino tambin la incidencia, la duracin, la etiologa de la
diarrea, y en las infecciones respiratorias la severidad del cuadro. Los 15 das previos a
la encuesta.
La prevalencia de la diarrea es 19.8% en el 2000 y 18.5% en el 2004-2005. Similar valor

en el mbito del Programa. Por departamentos, oscila entre 20 y 30% en el 2000, y en el
2005 entre 13 y 30%. La prevalencia de IRA 20% en el 2000, en el 2005 alrededor del 15
a 24%. (Ver tabla II-175 y II-176)
Indirectamente, la letalidad intrahospitalaria por cada una de las enfermedades es un

parmetro de la severidad de la enfermedad. La neumona tiene una letalidad de 2.7%
en el promedio de todos los egresos hospitalarios, seguido de la IRA y de la enfermedad
diarreica aguda. Analizado por departamento, en todos es superior al 1%. En Ayacucho
(5.3%) y Huancavelica (6.1%) se observa las mas altas tasas. (Ver tabla II-177 y II-178).
269

Tabla II-171 Desnutricin crnica en menores de 5 aos Nacional

2000
%
Nacional
25.4
mbito
Urbano
13.4
Rural
40.2
Grado de instruccin
Sin instruccin
51.6
Con instruccin
23.2
NBI agrupados
1NBI
26.6
2 o mas NBI
45.7
Edad de la madre por categoras
< 18 aos
17.4
18-34 aos
24.2
>34 aos
29.5
Edad del nio por categoras
< 6 meses
3.9
6-24 meses
23.1
> 24 meses
29.5
2002
N
2003
2004
%
2005
10477
29.3
4475
30.6
8014 27.8
12556
24.3
N
1797
5765
4711
0.0
0.0
0
0
20.0
36.8
2927 20.1
5087 33.6
5395
7161
9.2
40.0
917
879
808
9669
48.1
30.2
370
3306
52.2
31.8
548 47.2
6182 29.3
706
9624
54.5
22.9
78
1719
4556
1784
35.0
39.4
1461
958
34.7
39.9
2620 32.7
1738 37.4
4003
2258
24.8
41.8
661
434
163
7777
2536
25.6
27.8
33.9
82
3108
1096
24.7
30.4
32.6
182 22.3
5651 27.1
1978 30.4
251
8881
2936
23.0
22.4
29.7
31
1311
454
854
3284
6338
13.7
23.7
34.4
424
1336
2715
8.6
29.1
34.9
770 9.7
2402 25.5
4842 31.6
1146
3680
7730
4.6
22.7
28.6
172
622
1002
Fuente: MONIN 2003-2004, ENDES 2000, ENDES 2004-5

*Los valores n por debajo de 30 no deben ser utilizados para establecer diferencias.
Tabla II-172 Desnutricin crnica en menores de 5 aos Lima metropolitana

2000
2005
7.3
824
5.6
126
5.5
293
6.7
45
26.8
56
0.0
16.7
6.9
8.2
6
634
184
0.0
5.6
5.9
2
90
34
< 6 meses
3.2
63
0.0
11
6-24 meses
6.0
267
6.3
48
Lima Metropolitana
NBI agrupados
1NBI
2 o mas NBI
< 18 aos
18-34 aos
>34 aos
> 24 meses
8.5
494
6.0
67
270

Tabla II-173 Desnutricin crnica en menores de 5 aos. mbito Parsalud II

2000
mbito PARSalud II
2002
40.0
4956
35.0
2040
23.0
45.0
1144
3812
2003
2004
2005
35.7
3098
35.7
4460
38.2
926
24.6
41.8
1091
2007
27.4
41.6
1856
2604
14.1
46.7
241
685
mbito
Urbano
Rural
Grado de instruccin
Sin instruccin
55.1
716
49.1
232
55.4
242
50.7
371
53.5
86
37.4
4240
35.3
1558
36.6
2392
37.0
3471
36.7
840
1NBI
39.0
2 o mas NBI
53.5
< 18 aos
25.4
18-34 aos
39.1
2419
1220
38.6
43.3
775
527
39.8
43.6
1103
674
39.3
45.0
1520
949
36.5
51.5
381
299
93
3651
25.7
33.2
35
1360
31.3
35.3
67
2153
31.8
35.4
88
3092
35.0
35.4
20
670
>34 aos
43.8
< 6 meses
3.9
6-24 meses
37.9
1212
40.3
546
37.1
805
36.9
1139
46.6
236
430
1568
16.9
30.3
172
581
12.6
34.9
294
937
11.7
35.7
402
1259
10.0
33.4
70
314
> 24 meses
46.0
2958 39.6 1287 39.7 1867 39.1 2799
44.6
542
Con instruccin
NBI agrupados
Tabla II-174 Prevalencia de Desnutricin crnica en nios entre 24 a 60 meses de

edad
2000
2002
2003
2004
2005
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
Departamentos
Amazonas
41.4
324 35.9
103 33.0
176 25.7
237 27.3
55
Apurimac
50.4
355 43.8
144 45.8
168 37.7
292 48.4
62
Ayacucho
38.6
389 39.7
121 48.8
170 42.6
256 39.3
61
Cajamarca
49.2
256 44.4
187 38.7
243 36.2
420 42.9
49
Cusco
50.7
290 44.4
187 38.7
243 36.2
420 42.6
54
Huancavelica
59.8
388 33.3
120 59.2
191 53.1
277 66.0
106
Huanuco
47.4
342 44.6
202 31.9
354 44.7
416 49.1
57
Puno
34.6
367 34.8
138 36.0
197 31.2
321 35.7
70
Ucayali
38.1
247 34.0
106 29.4
177 34.5
278 21.4
28
271

Tabla II-175 Prevalencia de enfermedades en menores de 3 aos

ENDES 2000
Prevalencia
Prevalencia de IRA Prevalencia de EDA
de anemia
N
%
N
%
N
%
ENDES 2004 - 2005

Prevalencia de
Prevalencia de
Prevalencia
IRA
EDA
de anemia
N
%
N
%
N
%
Nacional
PARSalud I
PARSalud II
mbito de residencia
6762
1567
2143
21.42
20.31
21.42
6761
1566
2141
19.82 1312 58.79

22.56 278 66.51
24.11 389 65.26
2498
524
721
18.62
21.60
20.07
2496
524
722
19.53
19.88
19.83
805
184
251
59.29
71.04
64.19
Urbano
Rural
Grado de instruccin
3732
3030
20.67
22.35
3731
3030
17.50
22.68
748 58.16
564 59.63
1406
1092
15.63
22.47
1404
1092
17.61
22.00
439
366
54.16
65.44
Sin instruccin
Con Instruccin
Etnicidad
488
6274
22.32
21.35
488
6273
19.01 106 60.54

19.89 1206 58.64
116
2382
18.69
18.62
116
2380
15.29
19.74
27
778
64.40
59.11
Espaol
Quechua
Aymara
Otros
Pobreza
5677
941
83
48
21.95
18.61
17.76
20.33
5676
941
83
48
19.67 1134 57.45

21.46 156 66.52
14.24
11 81.72
20.80
11 64.40
2126
327
31
15
17.91
23.06
17.78
24.98
2124
327
31
15
19.53
20.58
3.32
30.22
684
108
8
4
56.33
77.35
69.08
55.12
2898
22.12
2897
20.39 566 66.03
1 NBI
23.60
1124
25.18 219 57.00
1125
2 o ms NBI
Fuente: ENDES 2000, ENDES 2004-2005.
Nota: El n referido corresponde al 100% de los casos no ponderados.
Los valores de n menores a 30 no deben ser utilizados para hacer comparaciones.
874
585
17.64
23.41
874
585
20.55
22.06
285
186
65.64
68.59
Tabla II-176 Prevalencia de enfermedades en menores de 3 aos por

departamentos
ENDES 2000
ENDES 2004 - 2005

Prevalencia
Prevalencia
de anemia
de anemia
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
Departamentos
Amazonas
369
21.4
369
20.9
66
50.0
Apurimac
375
9.3
374
29.1
82
57.3
Ayacucho
432
18.1
432
25.5
71
52.1
Cajamarca
264
23.9
264
29.2
51
64.7
Cusco
296
19.3
296
23.0
68
77.9
Huancavelica
481
21.6
480
21.5
79
60.8
Huanuco
370
29.7
370
20.8
73
63.0
Puno
404
19.1
403
20.3
45
73.3
Ucayali
303
26.1
303
30.0
60
56.7
Fuente: ENDES 2000, ENDES 2004-2005.
Nota: El n referido corresponde al 100% de los casos no ponderados.
149
116
144
95
99
171
149
134
130
22.4
30.5
25.3
11.3
16.5
26.6
28.0
13.4
28.0
149
116
144
95
99
171
149
134
131
22.8
29.4
30.9
16.4
13.9
26.2
20.1
14.1
27.5
272
50
46
42
36
35
48
43
63
41
55.0
63.8
57.4
39.2
70.1
77.3
61.6
83.3
56.9

Tabla II-177 Letalidad por causa especifica en nios menores de 3 aos

en hospitales FONE mbito PARSALUD
Ao (egreso)
2002
2003
Letalidad (%)
2004
Letalidad (%)
Letalidad
(%)
2005
Letalidad (%)
Letalidad (%)
EDA
0.7
0.4
0.4
0.3
0.4
Neumona
2.5
2.5
2.8
2.9
2.7
0.4
0.4
0.3
0.6
0.5
IRA
Fuente: Egresos hospitalarios
Tabla II-178 Letalidad por causa especifica en nios menores de 3 aos en

hospitales FONE mbito PARSALUD por Departamento
2002
2003
2004
2005
Letalidad (%)
Letalidad (%)
Letalidad (%)
Letalidad (%)
Letalidad
(%)
Amazonas
EDA
0.0
1.6
0.0
0.0
0.3
Neumona
3.4
0.0
0.0
0.0
1.4
IRA
0.0
2.0
0.0
0.0
0.6
1.8
0.0
1.5
0.0
0.7
Neumona
1.4
0.5
0.4
0.9
0.8
IRA
0.0
0.0
0.0
2.0
0.6
EDA
2.2
0.0
3.8
1.4
1.7
Neumona
2.8
3.3
9.4
5.9
5.3
IRA
0.0
0.3
0.7
0.0
0.3
EDA
0.5
0.3
0.3
0.2
0.3
Neumona
0.0
1.6
2.7
3.5
2.1
IRA
0.0
0.0
0.0
3.1
1.2
EDA
1.4
0.4
0.0
0.0
0.4
Neumona
4.0
2.7
2.5
3.2
3.1
IRA
1.4
0.6
0.0
0.0
0.4
Apurmac
EDA
Ayacucho
Cajamarca
Cusco
Huancavelica
EDA
0.0
2.6
2.6
0.0
1.4
Neumona
5.3
10.4
4.0
5.4
6.1
IRA
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.5
0.2
Neumona
2.5
0.9
1.5
2.4
1.8
IRA
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
EDA
1.4
1.4
0.5
0.7
1.0
Neumona
2.0
3.1
3.2
2.7
2.8
IRA
2.3
0.6
0.0
1.2
0.9
EDA
0.4
0.1
0.1
0.1
0.1
Neumona
2.3
2.5
2.6
1.9
2.3
IRA
0.0
0.0
0.8
0.0
0.2
Huanuco
EDA
Puno
Ucayali
273


Para lograr reducir en menores de 3 aos la morbilidad por enfermedades como la
diarrea (EDA) y las infecciones respiratorias agudas (IRA), no es suficiente disponer de
adecuados servicios de salud con personal bien entrenado. OMS y UNICEF, reconocen
que si no mejoran los cuidados de salud que la familia y la comunidad entregan al nio
en el hogar y en su medio ambiente, no es posible reducir la carga de morbilidad. Por
estas razones desarrollaron el modelo de Atencin Integral de Enfermedades
Prevalentes de la Infancia (AIEPI o en ingles IMCI). El ncleo de la estrategia tiene tres
principales componentes, de ellos, un componente es mejorar las prcticas de higiene y
salud en las familias y en sus comunidades.
Histricamente se ha documentado que el acceso al agua y al saneamiento bsico,
tiene un gran impacto en la salud de las personas. Estudios especficos han demostrado
reduccin de la mortalidad, disminucin de la incidencia de diarrea y de parsitosis. 225
226 227 228 229 230 231
Otros ensayos clnicos randomizados y controlados demuestran que
el lavado de manos con agua y jabn, reduce, no solo la incidencia de diarrea, sino
tambin de infecciones respiratorias agudas. Del mismo modo, la lactancia exclusiva
hasta los seis meses es una prctica recomendada para prevenir las enfermedades
infecciosas (EDA, IRA), adems de otras patologas.
Desde ese punto de vista, a continuacin se presenta indicadores que dan cuenta del
acceso de los hogares a servicios de agua y desage, la proporcin de madres que dan
de lactar exclusivamente hasta los seis meses, el tratamiento en hogar de la diarrea y el
reconocimiento de sntomas de severidad de la enfermedad. Adems, otros indicadores
que cuantifican la intensidad del uso de servicios.
Condiciones bsicas del hogar y la comunidad
En contraste con el promedio nacional, donde solo el 27% no tiene acceso a servicios de
agua y 32% a desage, en el mbito del Programa, 41% y 45% carecen de servicio de
agua y desage respectivamente. El anlisis desagregado por departamento, y a su vez,
por rea de residencia (urbano/rural), muestra marcadas diferencias. (Ver tabla 6.7)
En Ucayali, el 64% no tiene acceso al servicio de agua y 68% al desage, pero al

examinarse segn rea de residencia, en la zona rural el 94% no tiene acceso a una
fuente segura de agua y 97% no tiene desage. (Ver tabla 6.7)
Sin considerar Ucayali, en general en los dems departamentos, entre el 5 y 20% de la

poblacin urbano no tiene acceso a servicios de agua, y porcentajes similares no tienen
acceso a desage. En contraste con estos porcentajes, en las reas rurales de estos
mismos departamentos, la proporcin de hogares sin agua y desage es elevada. En
Huanuco 77%, en Cusco 58%, en Amazonas 55%, y en los dems, no es inferior al 40%.
225
Rahman M, Rahaman MM, Wojtyniak B, Aziz KM. Impact of environmental sanitation and crowding on infant mortality in rural Bangladesh. Lancet 1985; 2: 2831.
Victora CG, Smith PG, Vaughan JP, et al. Water supply, sanitation, and housing in relation to the risk of infant mortality from diarrhoea. Int J Epidemiol 1988; 17: 651
54.
227 Esrey SA, Feachem RG, Hughes JM. Interventions for the control of diarrhoeal diseases among young children: improving water supplies and excreta disposal
facilities. Bull World Health Organ 1985; 63: 75772.
228 Huttly SR, Morris SS, Pisani V. Prevention of diarrhoea in young children in developing countries. Bull World Health Organ 1997; 75: 16374.
229 Aziz KM, Hoque BA, Hasan KZ, et al. Reduction in diarrhoeal diseases in children in rural Bangladesh by environmental and behavioural modifications. Trans R Soc
Trop Med Hyg 1990; 84: 43338.
230 Esrey SA, Potash JB, Roberts L, Shi. C. Effects of improved water supply and sanitation on ascariasis, diarrhoea, dracunculiasis, hookworm infection, schistosomiasis,
and trachoma. Bull World Health Organ 1991; 69: 60921.
231 Huttly SA, Blum D, Kirkwood BR, et al. The Imo State (Nigeria) Drinking Water Supply and Sanitation Project, 2. Impact on dracunculiasis, diarrhoea and nutritional
status. Trans R Soc Trop Med Hyg 1990; 84: 31621.
226
274

En todos estos departamentos el rea urbana tiene entre 4 y 7 veces ms acceso a
estos servicios bsicos. (Ver tabla II-179)
Conocimientos y Prcticas en el hogar
La diarrea, la fiebre y el vomito son los sntomas ante los cuales la madre es muy
sensible e inmediatamente acude a los servicios de salud; pero ante otros sntomas,
como deposicin con sangre o dificultad para respirar o respiracin rpida, no es
percibido por la madre como sntomas que requieren hacer uso de los servicios de salud.
En general, es bajo el nivel de percepcin de la madre sobre signos y sntomas
vinculados al enfermedades respiratorias que son indicativos para acudir a los servicios
de salud (Ver tabla II-180)
En la actualidad, ante un episodio de diarrea, mayor porcentaje de madres de la zona

rural en comparacin con la zona urbana acuden a los servicios de salud, y este
porcentaje se incremento el ao 2005 respecto del 2000. Si bien el porcentaje, de uso
de servicios de salud y de dar terapia de rehidratacin oral son porcentajes altos, aun
existe un porcentaje de madres que no dan ningn tratamiento al nio. (Ver tabla II-181)
Un bajo porcentaje de madres dan lactancia exclusiva hasta los seis meses. En la zona
rural solo 18% y en la urbana 22%. (Ver tabla II-182)
Si bien la practica de la lactancia materna se mantiene alta hasta los 6 meses y luego
hasta los 18 meses, la proporcin de nios con lactancia materna exclusiva disminuye a
medida que avanza la edad. A los 6 meses de edad el 93% de nios se benefician de la
lactancia, pero solo el 23.3% tiene lactancia exclusiva. La edad de inicio de la
ablactancia es entre los 5 y los 6 meses de edad. A los 6 meses el 23.6% de nios ya ha
iniciado con alimentos lquidos y el 17% con alimentos slidos. A los 0 meses de edad el
15% de nios ya ha iniciado con alimentos lquidos. De este modo la probabilidad de
tener lactancia materna exclusiva en un nio se reduce desde 0.68 veces a 0.032. Ver
tabla II-182
La ablactancia con alimentos slidos es muy importante para la salud del nio. Sin
embargo solo entre el 40y 60% de nios entre los 7 y 17% meses tienen ablactancia con
alimentos slidos. Ver Grafico II-93
Los nios menores de tres aos con EDA o con IRA utilizan principalmente los servicios
del MINSA. Entre 71 y el 100% de las atenciones son realizadas en establecimientos del
MINSA. (Ver tabla II-184)
275

Tabla N II-179. Porcentaje de poblacin con acceso a servicios de agua y

desage conectados a red publica. mbito PARSalud II.
Red Pblica de agua
Red Pblica de desage
No
tiene
Dentro de
la
vivienda
Fuera de
la
vivienda
No
tiene
Dentro de
la
vivienda
Fuera de
la
vivienda
Nivel Nacional
27.53
61.65
10.82
32.20
61.65
6.15
Urbano
14.69
75.19
10.13
18.83
75.19
5.99
Rural
Todo PARSalud
II
63.41
23.83
12.76
69.56
23.83
6.61
41.00
42.83
16.17
45.79
42.83
11.38
Amazonas
37.61
47.79
14.60
41.79
47.79
10.42
Urbano
11.17
77.16
11.67
13.21
77.16
9.63
Rural
55.35
28.08
16.56
60.97
28.08
10.95
Apurimac
27.75
45.27
26.98
32.33
45.27
22.40
Urbano
10.79
56.10
33.11
12.44
56.10
31.46
Rural
40.67
37.01
22.31
47.50
37.01
15.49
Ayacucho
29.30
54.80
15.90
36.86
54.80
8.34
10.72
Urbano
11.08
73.78
15.14
15.50
73.78
Rural
53.27
29.83
16.90
64.96
29.83
5.21
Cajamarca
36.89
48.41
14.70
40.12
48.41
11.47
Urbano
5.45
85.03
9.52
7.17
85.03
7.80
Rural
48.84
34.48
16.67
52.65
34.48
12.87
Cusco
32.80
42.79
24.41
36.31
42.79
20.90
Urbano
8.60
60.99
30.40
10.74
60.99
28.27
Rural
58.46
23.50
18.05
63.42
23.50
13.08
Huancavelica
42.92
42.31
14.77
53.48
42.31
4.22
Urbano
14.96
70.83
14.22
19.93
70.83
9.24
Rural
54.80
30.19
15.01
67.72
30.19
2.09
Hunuco
53.49
34.67
11.84
60.96
34.67
4.37
Urbano
18.18
70.17
11.65
22.17
70.17
7.66
Rural
77.40
10.62
11.98
87.23
10.62
2.15
Puno
49.03
39.06
11.91
52.30
39.06
8.65
Urbano
20.80
64.42
14.78
22.21
64.42
13.37
Rural
73.91
16.71
9.38
78.80
16.71
4.49
Ucayali
64.73
25.03
10.24
68.52
25.03
6.45
Urbano
52.71
34.31
12.98
57.03
34.31
8.66
3.39
97.28
1.82
0.91
Rural
94.79
1.82
Fuente: Censo de poblacin y vivienda 2005. INEI.
276

Tabla II-180. Sntomas que conllevan a la madre a buscar ayuda mdica por
departamentos
No puede
beber o
lactar
Se pone
ms
enfermo
Le da
fiebre/dia
rrea o
vomito
Tiene
respiraci
n rpida
2005
Tiene
Tiene
dificultad deposicion
para
es con
respirar
sangre
mbito
Nacional
1.5
8.3
91.6
18.2
14.3
Departamentos
Amazonas
2.1
16.5
95.7
23.4
17.0
Apurimac
1.8
16.0
91.4
15.3
6.1
Ayacucho
0.5
16.6
88.6
14.0
7.8
Cajamarca
1.6
6.4
96.0
19.2
9.6
Cusco
3.8
6.1
94.7
7.6
9.2
Huancavelica
3.7
16.2
87.5
15.7
7.9
Puno
5.9
20.0
89.2
22.7
23.8
Ucayali
0.6
6.7
91.7
17.8
5.0
Fuente: ENDES 2000, ENDES 2004-2005. Elaboracin: PARSalud
Nota: El n referido corresponde al 100% de los casos ponderados.
Disminu
ye el
comer o
tomar
Otro
No
sabe
Nmero
de MEF
2.0
5.8
29.2
0.3
3352
2.7
1.2
2.6
0.8
1.5
2.3
4.3
0.0
4.8
4.3
5.2
5.6
1.5
8.3
8.1
2.2
25.0
32.5
36.3
18.4
35.1
42.6
24.3
26.1
0.5
1.2
1.0
0.0
0.0
0.5
0.5
1.1
188
163
193
125
131
216
185
180
Tabla N II-181. Tratamiento de la diarrea Departam ental

2000
Recibi
Recibi
pastillas,
remedio
jarabes
casero
o EV
Atenciones
realizadas
a los nios
con EDA
Recibi
TRO
Amazonas
33.77
31.17
Urbano
27.27
9.09
36.36
27.27
36.36
11
Rural
34.85
34.85
42.42
13.64
45.45
66
Apurimac
41.56
15.58
2005
Recibi
Recibi
pastillas,
remedio
jarabes
casero
o EV
N recibi
tratamiento
N de
nios
con
EDA
Atenciones
realizadas
a los nios
con EDA
Recibi
TRO
N
recibi
tratamien
to
N de
nios
con
EDA
44.16
77
57.58
39.39
48.48
12.12
30.30
33
66.67
0.00
55.56
48.15
66.67
16.67
33.33
44.44
11.11
29.63
27
34
52.29
26.61
33.94
34.86
33.03
109
55.88
20.59
44.12
38.24
20.59
Urbano
52.17
43.48
26.09
26.09
47.83
23
25.00
12.50
25.00
25.00
50.00
Rural
52.33
22.09
36.05
37.21
29.07
86
65.38
23.08
50.00
42.31
11.54
26
Ayacucho
43.64
25.45
33.64
24.55
40.91
110
40.91
31.82
18.18
29.55
47.73
44
Urbano
50.00
32.14
46.43
21.43
35.71
28
36.84
42.11
21.05
36.84
42.11
19
Rural
41.46
23.17
29.27
25.61
42.68
82
44.00
24.00
16.00
24.00
52.00
25
Cajamarca
40.26
36.84
33.77
16.88
50.65
77
41.18
29.41
35.29
17.65
47.06
17
Urbano
30.00
30.00
40.00
20.00
50.00
10
33.33
33.33
66.67
33.33
0.00
Rural
41.79
37.88
32.84
16.42
50.75
67
42.86
28.57
28.57
14.29
57.14
14
13
Cusco
35.29
29.41
14.71
47.06
39.71
68
46.15
30.77
46.15
15.38
15.38
Urbano
45.45
22.73
13.64
40.91
40.91
22
50.00
50.00
50.00
0.00
0.00
Rural
30.43
32.61
15.22
50.00
39.13
46
45.45
27.27
45.45
18.18
18.18
11
46
Huancavelica
32.04
20.39
22.55
28.43
50.00
103
63.04
47.83
19.57
39.13
36.96
Urbano
29.41
23.53
29.41
35.29
35.29
17
100.00
0.00
100.00
0.00
0.00
Rural
32.56
19.77
21.18
27.06
52.94
86
62.22
48.89
17.78
40.00
37.78
45
Huanuco
41.56
38.16
29.87
32.47
38.96
77
50.00
28.57
46.43
39.29
21.43
28
Urbano
44.44
44.44
33.33
27.78
38.89
18
0.00
33.33
33.33
50.00
16.67
Rural
40.68
36.21
28.81
33.90
38.98
59
63.64
27.27
50.00
36.36
22.73
22
42.68
25.97
25.61
45.12
29.27
82
61.11
38.89
33.33
33.33
38.89
18
Urbano
48.28
20.69
51.72
24.14
24.14
29
44.44
33.33
33.33
33.33
33.33
Rural
39.62
29.17
11.32
56.60
32.08
53
77.78
44.44
33.33
33.33
44.44
Ucayali
45.05
53.85
46.15
20.88
37.36
91
50.00
44.12
44.12
23.53
29.41
34
Urbano
44.83
55.17
53.45
18.97
34.48
58
31.58
52.63
42.11
10.53
42.11
19
Rural
45.45
51.52
33.33
24.24
42.42
33
73.33
33.33
46.67
40.00
13.33
15
Puno
Fuente: ENDES 2000, ENDES 2004-2005. /Elaboracin: PARSalud

Nota: El n referido corresponde al 100% de los casos no ponderados./Los valores de n menores a 30 no deben ser utilizados para hacer
comparaciones.
277

Tabla II-182. Proporcin de nios menores de 6 meses con lactancia materna

exclusiva mbito PARSalud II
ENDES
2000*
MONIN
2002*
MONIN
2003*
MONIN
2004*
ENDES
2004-5*
8.13
33.29
ND
ND
2.78
31.10
19.95
22.21
22.70
18.00
mbito
Urbano
Rural
* El clculo de los datos de la ENDES se ha realizado considerando un corte transversal de lactancia materna exclusiva, tomando el dato de consumo
de otros lquidos, alimentos u otros hasta 7 das antes de la encuesta. Las cifras de la tabla constituyen la probabilidad que los nios lleguen hasta los 6
meses con lactancia materna exclusiva.
La muestra de nios menores de 6 meses es comparativamente ms baja en relacin a la ENDES 2000 por lo que los resultados deben ser tomados
teniendo esta consideracin.
El calculo de los datos del MONIN es considerando la toma de alimentos o lquidos durante los primeros seis meses de vida.
Tabla II-183 Patrn de alimentacin en menores de 6 meses del mbito de

PARSalud II.
Edad
Meses
Lactancia
Lactancia
exclusiva
Alimentos
lquidos
0
91.3
68.7
15.0
1
90.9
70.3
4.1
2
98.6
82.4
0.0
3
100.0
74.1
5.3
4
100.0
82.9
8.3
5
100.0
56.8
10.1
6
93.3
23.3
23.6
Fuente. ENDES 2004-2005. Elaboracin estudio de prefactibilidad
Alimentos
slidos
0.0
0.0
0.0
0.0
3.0
7.9
17.2
Probabilidad de
Lactancia
exclusiva hasta
la Edad x meses
0.687
0.483
0.398
0.295
0.245
0.139
0.032
N Muestral sin
ponderar
19
38
32
35
36
32
31
Grafico 6S.1 Patrn de alimentacin en menores de 6 meses del mbito de PARSalud II.
Fuente. ENDES 2004-2005. Elaborado por Luis Cordero
278

Tabla II-184 Distribucin porcentual del lugar de atencin de nios menores de 3

aos con IRA. Nacional y por departamentos
241
19
19
18
7
6
29
14
11
17
9.9
0.0
5.3
0.0
14.3
16.7
3.4
0.0
18.2
0.0
Atencion Otros
20.9
11.5
1.8
12.5
19.4
12.5
15.2
6.3
28.6
14.6
Atencion
EsSalud
5.5
7.7
1.8
0.0
0.0
8.3
3.0
0.0
2.9
4.9
Atencion
MINSA
73.6
80.8
96.5
87.5
80.6
79.2
81.8
93.8
68.6
80.5
Hospital
MINSA
39.1
80.8
66.7
43.8
77.4
37.5
63.6
65.6
28.6
53.7
CS MINSA
21.6
0.0
21.1
29.2
3.2
25.0
15.2
15.6
31.4
12.2
Atencion Otros
atenciones
realizadas a
los nios con
IRA
PS MINSA
Atencion
EsSalud
12.9
0.0
8.8
14.6
0.0
16.7
3.0
12.5
8.6
14.6
Atencion
MINSA
576
26
57
48
31
24
33
32
35
41
Hospital
MINSA
mbito Nacional
Amazonas
Apurimac
Ayacucho
Cajamarca
Cusco
Huancavelica
Huanuco
Puno
Ucayali
2004/5
CS MINSA
atenciones
realizadas a
los nios con
IRA
PS MINSA
2000
30.4
15.8
10.5
27.8
0.0
33.3
17.2
0.0
36.4
17.6
37.4
68.4
78.9
61.1
57.1
33.3
75.9
100.0
18.2
64.7
77.7
84.2
94.7
88.9
71.4
83.3
96.6
100.0
72.7
82.4
3.2
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
5.9
19.1
15.8
5.3
11.1
28.6
16.7
3.4
0.0
27.3
11.8
Fuente: ENDES 2000, ENDES 2004-2005.Ninguno

Nota: El n referido corresponde al 100% de los casos ponderados.
279


Acceso fsico
Las dos prestaciones preventivas para la atencin materno infantil, que son la aplicacin
de vacunas y el control de crecimiento de desarrollo, se otorgan en los establecimientos
de categora I-1, I-2. El acceso fsico es un factor limitante para el uso de servicios
preventivos, tal como fue comentado en la seccin de la atencin prenatal, distancias
superiores a las dos horas la probabilidad de uso del servicio preventivo se reduce
prcticamente a cero, siendo el tiempo optimo 30 minutos.
A diferencia del control prenatal, que es una prestacin que entre visita y visita requiere
de servicios de mayor complejidad (exmenes de laboratorio, ecografa), en el control
de crecimiento y desarrollo todas las visitas se pueden realizar en establecimientos I-1 o
I-2. En tal sentido, en trminos de acceso fsico, se ha evaluado la proporcin de
poblacin que tiene acceso a establecimientos I-2, y complementariamente, teniendo en
cuenta que los casos neumona demanda servicios de mayor complejidad, tambin se
ha evaluado el acceso fsico establecimientos I-3/I-4.
Es mayor la proporcin de poblacin con acceso fsico, en la medida que se ubica en un

quintil de menor pobreza; aquellos que hablan lenguas nativas diferente al aymara y
quechua solo 23% tienen acceso menor a 30 minutos a un establecimiento I-2 y 3.4% a
un establecimiento I-4. (Ver tabla II-185)
Como es de esperar el acceso fsico esta muy fuertemente correlacionado con la

densidad poblacional del rea geogrfica donde reside la persona. En reas de muy alta
dispersin (menor a 6 hab/km2) menos del 6.5% tienen acceso a un establecimiento I-2
y es casi 0% el acceso a un establecimiento I-4. En estas reas geogrficas, dada la alta
dispersin, aun se construyera un mayor nmero establecimientos, seria mnimo la
ganancia en acceso fsico. (Ver tabla II-185)
En reas de densidad poblacional dispersa (menor a 24 hab/km2) la proporcin con

acceso fsico menor a 30 es de 24% y a dos horas es de 79.5%. Considerando que las
dos horas, es un tiempo donde prcticamente la probabilidad de uso de servicios
preventivos se reduce a cero %, poblaciones con densidades menor a 24 hab/km2
podran ser considerados como grupos de poblaciones que requieren de un modelo
alternativo al de la oferta fija. (Ver tabla II-185).
280

Tabla II-185 Acceso fsico a establecimientos del Primer Nivel.

Acceso fsico a establecimientos
Categora I-2
<
30min
< 1h
< 2h
Categora I-3 o menor

<
30min
< 1h
< 2h
categora I-4 o menor

<
30min
< 1h
< 2h
QUINTIL
1(mas pobre)
38.9
62.5
81.5
29.3
51.9
75.4
12.7
31.8
63.8
47.3
69.4
87.5
36.9
61.1
84.2
22.5
46.4
76.8
57.2
79.8
94.3
46.3
71.6
90.5
35.1
57.6
83.3
72.3
88.7
96.3
66.0
82.6
94.5
53.9
70.4
85.4
5(menos pobre)
93.8
97.4
99.5
92.2
95.9
98.7
90.0
94.1
98.2
Castellano
72.3
84.0
93.2
66.9
79.1
90.6
59.5
71.0
86.1
Quechua
54.9
77.1
91.4
45.4
68.3
88.5
30.6
51.9
80.1
Aymara
68.3
93.0
99.1
57.1
88.2
98.8
46.2
77.3
91.9
23.0
39.3
72.7
17.3
29.3
51.5
3.4
8.7
19.4
95.4
98.2
99.5
89.8
95.2
98.6
79.4
86.9
94.4
36.5
65.4
86.0
27.8
55.9
81.3
17.5
41.4
72.8
98.9
99.8
99.9
96.7
98.9
99.8
89.0
93.3
97.4
Rural
40.7
establecimiento
68.0
87.3
29.9
57.7
82.4
17.6
42.0
73.1
18.2
IDIOMA
Otra Nativa
Ambito (Clasificacin
censal)
Urbano
Rural
Ambito (Clasificacin
de encuestas
nacionales)
Urbano
<= 1 Hab/Km2
1.4
8.7
39.1
1.1
5.0
30.1
0.3
3.6
1 - 6 Hab/Km2
6.5
23.8
55.1
2.4
12.4
42.0
1.1
5.0
25.7
6 - 24 Hab/Km2
24.9
53.6
79.5
13.1
37.8
70.1
5.2
21.4
55.4
24 - 60 Hab/Km2
49.6
75.2
92.1
36.6
65.5
88.7
16.1
44.0
77.8
60 - 120 Hab/Km2
65.0
86.4
95.8
55.0
80.6
95.1
35.9
64.9
91.5
120 - 240 Hab/Km2
87.5
96.5
99.8
85.9
95.6
99.7
80.0
89.9
96.4
> 240 Hab/Km2

99.0
99.8
100.0
98.8
99.8
Modelo digital de elevacin de la NASA (Shuttle Radur Topography Misin DEM, 2001).
Ver anexo A.6
100.0
98.7
99.8
100.0
281

Produccin y calidad tcnica.
Anualmente en el mbito del Programa, alrededor de 184 mil atenciones de enfermedad

diarreica aguda se realiza a nios menores de 3 aos afiliados al SIS, de las cuales
el12% recibi salas de hidratacin oral, lo cual no significa que el nio no hubiera
recibido terapia de rehidratacin, teniendo en cuenta que puede utilizar preparaciones
alternativas realizadas en casa. (Ver tabla II-186)
Casi cuatro veces mas, es el volumen de atenciones anuales por IRA no neumnica
(686 mil atenciones) y se reportan 17 mil casos de neumona. Si bien, no se indica uso
de antibiticos en todos los casos de IRA, el 62% recibi tratamiento antibitico.
Asimismo, el 74% de los casos de neumona recibi antibiticos, en este ultimo caso si
deberan recibir el 100% de casos. (Ver tabla II-186)
Al analizar el uso de antibiticos en neumona, considerando como un parmetro para

indirectamente reflejar calidad tcnica de la atencin, entre departamento y
departamento no se observa marcadas diferencias; pero si sobresale, las diferencias
segn nivel de complejidad, en hospitales o en establecimientos de categora II-1,II-2, III1 o en establecimientos clasificados como FONE1 o FONE2, la proporcin de casos de
neumona que recibi antibiticos es menor respecto de establecimientos de menor
complejidad. (Ver tabla II-186)
Del 100% de hospitalizaciones en menores de 3 aos afiliados al SIS, 25.6% son por
neumona, 13.1% por EDA y 7.4% por IRA, es decir 45% de las hospitalizaciones son
debido a las dos patologas infecciosas EDA e IRA (Ver tabla II-187). En el grfico 6.1,
se presenta la distribucin proporcional de hospitalizaciones segn edad de los casos de
EDA, IRA y Neumona, observndose una alta concentracin en menores de 3 aos.
De los 436 mil egresos hospitalarios, que incluye a afiliados y no afiliados al SIS, 19%
corresponde a pediatra y 16% corresponde a menores de 3 aos. (Ver tabla II-188)
Asimismo, analizado por causas especificas, el33.5% de las hospitalizaciones en
menores de 3 aos es por EDA, IRA, Neumona. (Ver tabla II-189)
282

Tabla II-186 Proporcin de atenciones de EDA con sales de rehidratacin oral y

neumona con antibitico en nios menores de 3 aos asegurados SIS 2002-2005
Atenciones de EDA
N
Reciben SRO
atenciones
N
%
86,251 6,441
7.5
62,883 6,304 10.0
83,176 10,661 12.8
163,773 12,848
7.8
85,662 13,106 15.3
38,218 9,035 23.6
104,352 11,349 10.9
46,392 12,006 25.9
65,807 13,135 20.0
736,514 94,885 12.9
184,129 23,271
Atenciones de IRA No
Atenciones de Neumona
neumona
Reciben
Reciben
N
N
antibitico
antibitico
atenciones
atenciones
N
%
N
%
205,169
130,465
63.6
5,782 4,273 73.9
245,720
153,116
62.3
5,922 4,360 73.6
322,468
179,052
55.5
4,985 3,080 61.8
580,108
358,621
61.8
10,973 8,910 81.2
371,144
238,685
64.3
10,322 7,853 76.1
176,564
92,048
52.1
4,740 3,156 66.6
363,566
240,707
66.2
12,881 9,884 76.7
320,357
220,940
69.0
7,810 5,812 74.4
161,778
108,697
67.2
5,810 4,513 77.7
2,746,874 1,722,331
62.7
69,225 51,841 74.9
686,719
430,583
17306 12960
AMAZONAS
APURIMAC
AYACUCHO
CAJAMARCA
CUSCO
HUANCAVELICA
HUANUCO
PUNO
UCAYALI
Ambito PARSalud
Ambito PARSalud (anual)
CLAS
Adm. CLAS
254,540 25,284
9.9
907,976
573,667
63.2
19,960 15,436 77.3
Adm. Directa
481,771 69,554 14.4 1,838,194 1,148,345
62.5
49,256 36,398 73.9
T. EESS
Hospital
55,406 6,665 12.0
178,719
111,298
62.3
10,948 6,534 59.7
CS
235,008 33,114 14.1
823,396
501,270
60.9
21,814 16,339 74.9
PS
445,897 55,059 12.3 1,744,055 1,109,444
63.6
36,454 28,961 79.4
Categora ES
I-1
246,738 31,237 12.7 1,006,848
651,105
64.7
19,490 15,419 79.1
I-2
149,196 20,676 13.9
584,143
357,446
61.2
14,627 11,585 79.2
I-3
178,962 21,425 12.0
616,654
376,324
61.0
12,858 9,484 73.8
I-4
110,004 14,340 13.0
367,172
230,006
62.6
12,147 9,435 77.7
II - 1
33,908 5,203 15.3
108,696
70,542
64.9
4,893 2,914 59.6
II - 2
7,735
599
7.7
22,881
11,378
49.7
3,592 1,994 55.5
III - 1
1,336
231 17.3
1,905
1,196
62.8
1,030
526 51.1
Capacidad resolutiva (PROXI)1
FONE 1
6,184
900 14.6
15,105
7,475
49.5
4,502 2,533 56.3
FONE 2
54,925 5,865 10.7
177,988
110,310
62.0
6,518 3,865 59.3
FONB
97,766 12,838 13.1
315,858
193,257
61.2
8,028 5,825 72.6
FONP
251,472 33,730 13.4
933,594
575,596
61.7
23,502 18,415 78.4
OTROS
325,964 41,505 12.7 1,303,625
835,374
64.1
26,666 21,196 79.5
Densidad poblacional del
rea geogrfica donde se ubica
el establecimiento
Pob Dispersa
25,329 3,312 13.1
77,525
49,101
63.3
2,101 1,675 79.7
352,270 45,482 12.9 1,325,166
840,142
63.4
31,443 25,168 80.0
215,579 29,980 13.9
851,518
530,431
62.3
20,596 15,739 76.4
Pob Concentrada
137,981 15,569 11.3
473,506
289,336
61.1
14,748 8,991 61.0
U. Ejecutora
RED
122,643 24,295 19.8
594,754
403,162
67.8
14,995 11,534 76.9
DISA
596,029 69,375 11.6 2,094,867 1,287,579
61.5
48,568 37,247 76.7
HOSPITAL
17,639 1,168
6.6
56,549
31,271
55.3
5,653 3,053 54.0
T. Personal
(1) Medico
406,644 55,020 13.5 1,396,557
867,425
62.1
40,261 29,800 74.0
(2) Obstetriz
54,747 7,712 14.1
232,246
148,716
64.0
4,977 3,752 75.4
(3) Enfermera(o)
112,152 12,884 11.5
490,285
302,716
61.7
11,809 9,007 76.3
(4)Tec Enfermeria
151,812 18,387 12.1
601,520
387,205
64.4
11,489 8,756 76.2
(5) Otro
11,159
882
7.9
26,266
16,269
61.9
689
526 76.3
Grado de dispersin del rea geogrfica donde se ubica el establecimiento: Pob. Dispersa( <6 hab/km2), Pob Dispers intermed(6 a <60 hab/km2),
Pob Concentr Intermedia(60 a <240 hab/km2), Pob Concentrada(> 240 hab/km2)
283

Tabla II-187. Mezcla de casos de atencin hospitalaria en menores de 3 aos.

Ambito PARSAlud II
AMAZONAS
APURIMAC
AYACUCHO
CAJAMARCA
CUSCO
HUANCAVELICA
HUANUCO
PUNO
UCAYALI
Todo el mbito
CLAS
Adm. CLAS
Adm. Directa
T. EESS
Hospital
CS
PS
Categora ES
I-1
I-2
I-3
I-4
II - 1
II - 2
III - 1
PROXY
FONE 1
FONE 2
FONB
FONP
OTROS
FON
Otros EESS
FONE
FONB/FONP
Dens ES
No disponible
Pob Dispersa
Pob Dispersin
Intermedia
Pob Concentr
Intermedia
Pob Concentrada
U. Ejecutora
RED
DISA
HOSPITAL
N
Afecciones
Hospitalizaciones neonatales
N
%
4625
26.7
6605
23.1
8495
31.3
10757
29.9
13408
28.2
3651
23.2
9446
20.3
9361
27.3
8578
41.7
74926
28.5
74926
28.5
6473
5.3
68451
30.6
74926
28.5
58118
34.7
14906
7.1
1900
3.8
74926
28.5
512
3.1
1345
5.7
5213
6.1
12525
10.1
23950
28.4
24194
41.6
7125
39.3
74926
28.5
28537
42.5
30915
26.1
7684
9.1
6593
5.8
1195
3.7
74926
28.5
5734
5.4
59552
34.1
9640
7.0
74926
28.5
3
0.0
88
2.3
EDA
IRA
Neumona
otras
%
14.4
13.1
11.7
14.3
12.9
16.8
12.0
14.1
10.9
13.1
13.1
18.2
12.6
13.1
11.2
20.1
16.2
13.1
15.0
21.6
19.0
18.6
14.1
8.9
7.8
13.1
7.4
14.9
21.0
19.1
15.9
13.1
18.5
11.4
20.3
13.1
0.0
14.8
%
9.1
6.8
13.0
5.4
7.8
8.0
5.6
6.7
5.5
7.4
7.4
8.3
7.3
7.4
7.0
8.2
10.0
7.4
12.7
9.2
9.5
7.4
6.2
7.9
7.0
7.4
6.8
7.2
8.7
8.6
9.8
7.4
9.1
7.1
8.3
7.4
0.0
4.5
%
23.0
28.4
18.4
27.6
27.0
37.7
26.2
25.9
20.8
25.6
25.6
50.3
23.2
25.6
19.3
46.7
51.9
25.6
42.0
50.1
48.5
43.9
22.0
15.3
17.3
25.6
15.8
22.7
45.5
53.6
50.2
25.6
51.3
19.6
47.0
25.6
100.0
42.0
%
26.7
28.5
25.6
22.8
24.1
14.3
35.9
26.1
21.1
25.6
25.6
17.9
26.3
25.6
27.8
17.9
18.1
25.6
27.1
13.3
17.0
20.1
29.2
26.4
28.6
25.6
27.6
29.0
15.7
12.9
20.4
25.6
15.8
27.8
17.4
25.6
0.0
36.4
6224
7.1
18.6
7.9
51.6
14.8
17305
51306
74926
13495
21065
40364
16.1
35.3
28.5
22.7
12.2
38.9
18.3
10.6
13.1
17.2
18.2
9.0
8.3
7.0
7.4
7.5
7.7
7.1
36.7
18.6
25.6
29.7
40.0
16.7
20.7
28.5
25.6
22.9
21.9
28.4

284

Grfico II-94. Distribucin de egresos hospitalarios segn edad 2002-2005

mbito PARSalud
25
Enfermedad Diarrea Aguda[A00-A09 excepto A01]
Neumonia[J12,J13,J14,J15,J16,J17,J18]
IRA[J0,J11,J20,J21,J22]
20
% Casos
15
10
97
94
91
88
85
82
79
76
73
70
67
64
61
58
55
52
49
46
43
37
40
34
31
28
25
19
22
16
13
10
Edad (aos)
Fuente: Base de datos de egresos hospitalarios
Tabla II-188 Proporcin de egresos infantiles en hospitales FONE mbito

PARSALUD en cada DIRESA
Egresos
Total
Egresos
Pediatria
Total
Egresos
Pediatria(%)
%
Menores de
3
Total
Menores de
5
Total
Menores de
3 (%)
%
Menores de
5 (%)
%
Amazonas
16,039
3,492
21.8
2,445
2,728
15.2
17.0
Apurmac
31,893
5,909
18.5
5,775
6,266
18.1
19.6
Ayacucho
57,699
12,153
21.1
9,304
10,268
16.1
17.8
Cajamarca
60,519
10,517
17.4
8,929
9,953
14.8
16.4
Cusco
86,019
12,566
14.6
13,207
14,334
15.4
16.7
9,892
2,419
24.5
2,237
2,361
22.6
23.9
52,136
9,332
17.9
8,537
9,566
16.4
18.3
Puno
59,339
12,964
21.8
10,528
11,481
17.7
19.3
Ucayali
62,609
14,418
23.0
12,019
12,977
19.2
20.7
Total
436,145
Fuente: egresos hospitalarios
83,770
19.2
72,981
79,934
16.7
18.3
Huancavelica
Huanuco
285

Tabla II-189 Proporcin de egresos infantiles en hospitales FONE mbito

PARSALUD en cada DIRESA por causa especifica
Total
EDA/IRA
/
Neumona*** Neumon
a
% Casos en menores 3 aos

Egresos
Egresos
Pediatra
Menores
de 3
3,492
2445
Amazonas
16,039
Apurmac
31,893
5,909
5775
Ayacucho
57,699
12,153
9304
Cajamarca
60,519
10,517
8929
Cusco
86,019
12,566
13207
Huancavelica
9,892
2,419
Huanuco
52,136
Puno
Ucayali
Enfermedad
Diarrea Aguda*
14.5
IRA**
7.0
11.4
32.8
9.5
2.7
13.4
25.6
6.8
10.9
9.7
27.4
13.9
4.8
14.2
33.0
8.0
5.5
12.1
25.6
2237
6.4
6.1
12.5
25.0
9,332
8537
14.4
4.3
18.4
37.1
59,339
12,964
10528
13.7
4.3
17.6
35.6
62,609
14,418
12019
33.8
3.6
11.2
48.7
Total
436,145
83,770
*Enfermedad Diarrea Aguda [A00-A09 excepto A01]
** IRA [J0,J11,J20,J21,J22]
*** Neumona [J12,J13,J14,J15,J16,J17,J18]
72981
14.7
5.3
13.5
33.5
Educacin Informacin y Comunicacin (IEC)
En los 151 establecimientos visitados, que son de primer nivel, la realizacin de

actividades y la disponibilidad de material para realizar acciones de IEC es bajo. Teatro,
pasacalles, talleres se realiza en menos de la tercera parte de estos establecimientos.
Menos de la mitad dispone de materiales para realizar sesiones demostrativas de lavado
de manos y preparacin de alimentos. (Ver tablas II-190 y II-191 )
En todos los establecimientos visitados, mayoritariamente aparecen como tema principal

de las consejeria durante la atencin, tanto del nio enfermo como el sano, los temas de
lactancia, ablactancia, lavado de manos, inmunizaciones y administracin de
medicamentos. Sin embargo, cuando se explora bajo que modalidad se entrega la
consejeria, solo alrededor del 60% utiliza las sesiones educativas y/o sesiones
demostrativas. (Ver tabla II-192 y II-193)
Adems de examinar la oferta de los establecimientos de salud en terminos de

actividades IEC masivos y consejeria en la atencin ambulatoria, se examino la
intensidad de las actividades comunitarias. En la tabla II-194, se presenta una lista de
puntos examinados respecto de la aplicacin de estrategias comunitarias: a) el 85% de
establecimientos tiene constituidos SIVICOS a razn de 8.1 por cada establecimiento
(total de 1221); b) El 57% de los establecimientos reporto municipios saludables
constituidos; c) Aproximadamente se reporto 14.2 promotores de salud por cada
establecimiento.
286

Tabla II-190 Actividades de Educacin Informacin y Comunicacin que realiza

los establecimientos para promover comportamientos saludables.
Emisin
de
spots
radiales
5
5
9
9
7
6
3
13
2
59
Emisin de
materiales
audiovisuales
0
1
4
4
2
1
1
7
4
24
Distribucin
de material
impreso
6
5
7
7
7
4
3
13
4
56
AMAZONAS
APURIMAC
AYACUCHO
CAJAMARCA
CUSCO
HUANCAVELICA
HUANUCO
PUNO
UCAYALI
Total
% (Total 152
estab)
38.8
15.8
36.8
Fuente: Encuesta Oferta de Servicios, Elaboracin PARSalud
Teatro
1
2
0
0
1
1
3
3
0
11
Pasacalles
1
2
7
7
5
5
5
5
1
38
Talleres
3
7
5
5
1
8
10
7
3
49
Visitas
domiciliarias
9
11
13
13
12
8
11
17
7
101
otros
6
2
6
6
7
5
1
10
2
45
7.2
25.0
32.2
66.4
29.6
Tabla II-191 Disponibilidad de material y equipo para realizar

sesiones demostrativas durante la atencin de la consulta de
crecimiento y desarrollo.
AMAZONAS
APURIMAC
AYACUCHO
CAJAMARCA
CUSCO
HUANCAVELICA
HUANUCO
PUNO
UCAYALI
Total
% (Total 152 estab)
Lavado Manos
Preparar alimentos
Test Psicomotor
8
11
10
11
9
12
12
8
4
85
56.3
10
11
10
12
9
13
11
10
3
89
58.9
7
2
4
9
3
7
9
14
1
56
37.1
Fuente: Encuesta Oferta de Servicios, Elaboracion PARSalud
Tabla II-192 Ejes temticos de la conse jeras durante la atencin del nio
enfermo y modalidad de consejeria.
Departamento
AMAZONAS
APURIMAC
AYACUCHO
CAJAMARCA
CUSCO
HUANCAVELICA
HUANUCO
PUNO
UCAYALI
Total
% (Total 152 estab)
Tema de la consejeria
Alimentacin
Administracin
durante la
de
Cuidados
enfermedad
generales
medicamentos
13
14
13
14
14
14
16
19
11
20
19
18
14
13
6
18
18
18
17
17
13
19
20
15
6
7
5
137
90.7
141
93.4
113
74.8
Modalidad de la consejeria
Sesiones
educativas
9
9
8
6
6
11
10
10
4
Durante la
atencin
14
14
19
22
15
17
18
20
7
Visita
domiciliaria
9
14
9
18
15
15
13
18
1
73
48.3
146
96.7
112
74.2
Fuente: Encuesta Oferta de Servicios, Elaboracin PARSalud
287

Tabla II-193 Tabla Ejes temticos de la consejerias durante la atencin CRED y

modalidad de consejeria.
Tema de la consejeria
Departamento
AMAZONAS
APURIMAC
AYACUCHO
CAJAMARCA
CUSCO
HUANCAVELICA
HUANUCO
PUNO
UCAYALI
Total
% (Total 152
estab)
Modalidad de la consejeria
durante la
durante la
visita
en sesiones
atencin
domiciliaria demostrativas
Ablactancia
Inmunizaciones
Lavado de
manos
Sesiones
educativas
16
16
22
24
19
18
20
22
10
16
16
18
24
18
19
19
22
8
14
15
16
20
14
17
17
20
7
10
11
10
13
11
12
12
15
8
14
16
22
24
20
19
20
22
10
12
14
12
17
16
14
13
21
3
11
12
4
12
12
12
17
11
9
167
160
140
102
167
122
100
98.8
94.7
82.8
60.4
98.8
72.2
59.2
Fuente: Encuesta Oferta de Servicios, Elaboracion PARSalud
Tabla II-194 Acciones comunitarias que realizan los establecimientos del primer
nivel.
(Total establecimientos=151)
Las comunidades de las jurisdiccin del establecimiento estn organizados en SIVICOS
El establecimiento cuenta con gua metodologica comunidades saludables
El establecimiento realiza actividades de promocin en coordinacion con:
Alcalde y/o regidores
Funcionarios municipales
Profesores
Trabajadores de ONGs
Representantes de la iglesia
Las Municipalidades que estn en la jurisdiccin participan del Programa Municipios
Saludables?
El establecimiento cuenta con guas metodolgicas para implementar municipios
saludables?
Se ha puesto en marcha alguna estrategia (campaa) de afiliacin?
Cuntas organizaciones SIVICOS existen?
Cuntos promotores de salud activos existen en la jurisdiccin?
Nro
129
98
%
85.4
64.9
127
109
141
84
81
84.1
72.2
93.4
55.6
53.6
86
57.0
92
60.9
131
1,221
2,144
86.8
8.1
14.2
Fuente: Encuesta Oferta PARSalud.
Equipamiento
Reconociendo que, la atencin de los casos de IRA en menores de tres aos y el
diagnstico temprano de la neumona, es dependiente no solo de una evaluacin
clnica, sino que debido a su alta capacidad predictiva de severidad y mortalidad un
parmetro clave es la determinacin de la saturacin de oxigeno, el equipo clave es el
oximetro de pulso.
De los 151 establecimientos solo en 78, es decir algo ms que el 50% de

establecimientos cuya categora son I-3 o I-4 disponen de este equipo, en
cambio el 100% dispone de al menos de dos cilindros de oxigeno y sus
288

accesorios.(Ver tabla II-195) Analizado por departamentos, solo 3 de los 18

establecimientos visitados tiene oximetro de pulso, en contraste con Huanuco
que el 100% de sus establecimientos visitados tiene oximetro de pulso. (ver tabla
II-196)
Tabla II-195. Disponibilidad de equipos claves en la atencin del menor de 3 aos

en el primer nivel.
#
Estab.
Categoria
(DGSP act
Oct 2006)
I-1
I-2
16
I-3
I-4
II - 1
Total
Refrigeraci
n
Equipo bsico para la atencin del menor de 3 aos

Balanzas
Oximetro de
Cilindro de oxigeno peditricas/
Pulso porttil
y accesorios
neonatal
1
Infantomet
ro
13
26
31
12
56
63
21
122
138
45
64
106
34
222
214
58
14
36
17
96
84
18
151
218
78
466
468
133
Tabla II-196. Disponibilidad de equipos claves en la atencin del menor de 3 aos

en el primer nivel.
# Estab
Refriger
acin
AMAZONAS (14 estab)
Total
APURIMAC (14 estab)
Total
AYACUCHO (21 estab)
Total
Total
CUSCO (16 estab)
Total
HUANCAVELICA (18
estab)
I-1
I-3
I-4
II - 1
I-2
I-3
I-4
I-2
I-3
I-4
II - 1
I-2
I-3
I-4
II - 1
I-4
II - 1
I-2
I-3
I-4
1
10
1
2
14
1
6
7
14
2
13
3
3
21
4
2
14
2
22
15
1
16
14
1
5
20
2
4
6
3
27
11
9
50
5
1
30
6
42
33
2
35
3
8
7
7
7
Equipo bsico para la atencin del menor de 3 anos

Oximetro de
Cilindro de
Balanzas
Pulso
oxigeno y
peditricas
Infantometro
porttil
accesorios
/neonatal
1
3
15
20
9
1
1
3
2
7
9
3
6
23
33
12
1
1
1
2
16
13
3
3
25
12
7
5
42
26
11
1
2
4
2
7
32
33
14
3
10
11
2
3
20
14
6
14
64
62
24
6
8
3
2
2
1
4
46
36
11
3
11
12
1
7
65
58
16
9
59
63
17
16
13
9
75
76
17
1
1
1
13
19
18
25
6
6
289

# Estab
Total
HUANUCO (18 estab)
Total
PUNO (20 estab)
Total
UCAYALI (8 estab)
Total
I-2
I-3
I-4
I-2
I-3
I-4
II - 1
I-2
I-3
I-4
18
2
8
8
18
2
6
6
6
20
2
3
3
8
Refriger
acin
14
2
6
12
20
1
5
14
20
3
5
3
11
Equipo bsico para la atencin del menor de 3 anos

Oximetro de
Cilindro de
Balanzas
Pulso
oxigeno y
peditricas
porttil
accesorios
/neonatal
Infantometro
3
36
50
14
3
5
3
1
6
23
32
7
9
37
32
7
18
65
67
15
1
2
3
2
1
14
13
4
2
17
22
5
9
42
36
8
13
75
74
19
6
5
1
1
7
7
1
2
8
10
3
3
21
22
5
Recursos humanos
Si bien las competencias clnicas, tal fueron destacadas en la atencin del parto, son
indispensables, en la atencin de la salud del infantil cuyo foco es la prevencin, se
requiere que adems de hacer un buen diagnostico y tratamiento de las enfermedades
prevalentes, tambin tenga competencias para realizar las actividades de promocin y
educacin en salud. La consejeria esta demostrado como la intervencin de mayor
eficacia para incrementar la proporcin de madres que dan de lactar exclusivamente a
sus hijos, tambin las sesiones demostrativas de preparacin de alimentos y de lavado
de manos, son intervenciones educacionales con evidencias sobre su eficacia. En ese
sentido se ha realizado dos tipos de indagacin, se ha preguntado por antecedentes
previos en capacitacin y haciendo referencia a periodo de tiempo se ha preguntado por
la realizacin de valoracin nutricional de un nio y sesiones demostrativas en la
preparacin de papillas.
Se entrevistaron a 1014 profesionales, solo 44% realizan valoracin nutricional y 30%

realiza sesiones demostrativas de preparacin de papillas. En cuanto a antecedentes de
capacitacin en los dos ltimos aos, un alto porcentaje recibe capacitacin en la
administracin de vacunas, pero son bajos los porcentajes de profesionales capacitados
sesiones demostrativas de preparacin de alimentos y lavado de manos. Cuando se
realiza este mismo anlisis, solo con los tcnicos los resultados son muy similares, solo
37.7% realiza sesiones demostrativas de preparacin de papillas y un bajo porcentaje de
los tcnicos refieren capacitacin en estos temas. (Ver tabla II-197, II-198)
290

Tabla II-197. Proporcin de profesionales

que refieren haber
recibido
capacitacin para la atencin del nio menor de 5 aos en los ltimos 2 aos en
establecimientos preseleccionados mbito PARSalud
En atencin de nios con
Practica en
Capacitacin en consejera
adecu
ado
lavado
en
de
inmunizaci
manos
ones
(demo
straci
n)
Cuidado
s
generale
sy
alimenta
cin del
nio
enfermo
(IRA/ED
A)
Administra
cin de
medicame
ntos a un
nio
enfermo
IRA/EDA)
Infecci
n
respirat
oria
aguda
(IRA)
con
enferme
dad
diarreic
a aguda
(EDA)
desnutri
cin
Valorac
in
nutricio
nal
prepara
cin de
papillas
Nutriciona
l
(demostr
acin)
44
63.6
63.6
54.5
54.5
47.7
38.6
68.2
47.7
45.5
43.2
13
61.5
61.5
15.4
15.4
38.5
38.5
30.8
38.5
7.7
15.4
78
79.5
78.2
59.0
59.0
33.3
56.4
62.8
59.0
60.3
66.7
94
44.7
43.6
25.5
27.7
20.2
37.2
37.2
47.9
26.6
27.7
39
59.0
51.3
38.5
38.5
25.6
25.6
41.0
66.7
41.0
43.6
136
62.5
59.6
44.9
44.1
29.4
47.8
56.6
48.5
34.6
33.8
28
60.7
60.7
53.6
53.6
28.6
35.7
53.6
46.4
28.6
17.9
102
59.8
60.8
32.4
33.3
31.4
42.2
56.9
53.9
48.0
52.9
37.5
37.5
25.0
25.0
37.5
62.5
50.0
50.0
50.0
37.5
80
56.3
55.0
40.0
38.8
36.3
43.8
67.5
48.8
48.8
51.3
133
68.4
69.2
66.2
66.2
37.6
49.6
65.4
72.2
58.6
60.2
Nivel I
81
49.4
44.4
32.1
33.3
21.0
21.0
19.8
35.8
29.6
24.7
Nivel II
117
58.1
63.2
41.9
40.2
18.8
16.2
49.6
51.3
33.3
36.8
61
63.9
63.9
55.7
55.7
45.9
41.0
49.2
49.2
36.1
42.6
1014
60.4
59.8
44.5
44.5
30.6
39.1
52.6
52.8
41.3
42.8
Departamento
AMAZONAS (14
EE.SS.)
Nivel I
Nivel II
APURIMAC (14
EE.SS.)
Nivel I
AYACUCHO (20
EE.SS.)
Nivel I
Nivel II
CAJAMARCA (22
EE.SS.)
Nivel I
Nivel II
N de
entrevist
ados
CUSCO (16 EE.SS.)

Nivel I
Nivel II
HUANCAVELICA (18
EE.SS.)
Nivel I
HUANUCO (18
EE.SS.)
Nivel I
PUNO (20 EE.SS.)
UCAYALI (8 EE.SS.)
Nivel I
Total
Fuente: Encuesta Oferta PARSalud

291

Tabla II-198. Proporcin de tcnicos de enfermera que refieren haber recibido

capacitacin para la atencin del nio menor de 5 aos en los ltimos 2 aos en
establecimientos preseleccionados - mbito PARSalud
Capacitacin en consejera
Departamento
N de
entrevistados
preparacin
de papillas
Nutricional
En
inmunizaciones
adecuado
lavado de
manos
alimentacin
del nio
enfermo
(IRA/EDA)
cuidados
generales
del nio
enfermo
(IRA/EDA)
Administracin
de
medicamentos
a un nio
enfermo
(IRA/EDA)
AMAZONAS (14 EE.SS.)

Nivel I
54
38.9
44.4
92.6
64.8
46.3
42.6
46.3
Nivel II
15
33.3
33.3
93.3
93.3
46.7
40.0
26.7
76
55.3
56.6
84.2
47.4
53.9
59.2
57.9
Nivel I
54
31.5
22.2
40.7
48.1
27.8
35.2
24.1
Nivel II
25
28.0
32.0
36.0
76.0
40.0
28.0
20.0
Nivel I
114
24.6
29.8
64.9
57.0
28.1
24.6
20.2
Nivel II
25
8.0
12.0
52.0
56.0
24.0
24.0
24.0
Nivel I
61
42.6
27.9
41.0
29.5
29.5
34.4
31.1
Nivel II
50.0
25.0
75.0
75.0
75.0
75.0
75.0
51
64.7
49.0
80.4
68.6
47.1
58.8
45.1
87
43.7
57.5
88.5
78.2
71.3
77.0
75.9
Nivel I
42
40.5
19.0
59.5
40.5
26.2
23.8
21.4
Nivel II
63
22.2
17.5
55.6
33.3
27.0
31.7
30.2
58
39.7
22.4
77.6
74.1
39.7
36.2
56.9
729
37.7
34.8
68.2
56.8
40.3
42.0
40.1
APURIMAC (14 EE.SS.)

Nivel I
AYACUCHO (20 EE.SS.)
CAJAMARCA (22 EE.SS.)
CUSCO (16 EE.SS.)
HUANCAVELICA (18 EE.SS.)

Nivel I
HUANUCO (18 EE.SS.)
Nivel I
PUNO (20 EE.SS.)
UCAYALI (8 EE.SS.)
Nivel I
Total

292

Medicamentos
En el manejo de las dos enfermedades mas frecuentes en los menores de tres aos,
que son la Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) y la Infeccin Respiratoria Aguda (IRA),
un grupo de antibiticos, cuya presentacin es en forma de suspensin, son los
indicados para su uso en el primer nivel de atencin. La prescripcin de estos
antibiticos es para el manejo ambulatorio de los casos de EDA e IRA, y de que tan
oportuno sea el inicio, depende la eficacia del tratamiento y su recuperacin del nio
reduciendo la necesidad de hospitalizacin.
En el primer nivel, debido a los problemas logsticos para la distribucin, un punto de
anlisis es la disponibilidad en el tiempo de una lista de antibiticos de primera eleccin
para el tratamiento de las EDAs y de las IRAs. Un segundo punto de anlisis, son los
precios de venta de estos antibiticos en el punto de atencin. (Este segundo punto, es
visto en detalle, establecimiento por establecimiento en el Anexo B Diagnstico
Regional).
En los grficos II-95, II-96, II-97, II-98, II-99 y II-100 se presenta la evolucin mensual de
la razn stock/uso para los cuatro antibiticos de mayor uso en el manejo de las dos
enfermedades. Estas tendencias estn desagregadas por categora del establecimiento.
El indicador en cuestin, respecto de la amoxicilina, presenta una tendencia oscilante,

aunque en general, en la mayora de los departamentos, se ubica por encima del umbral.
Los establecimientos del I-1, es decir aquellos que solo cuentan con tcnicos, son los
que tienen elevados stock de medicamentos, en unos casos supera los 30 meses. En
contraste con esta situacin, los establecimientos I-4, se ubican mas cerca del umbral, y
en algunos casos caen por debajo del umbral de stock mnimo. Las tendencias
observadas sugieren que Huanuco y Cajamarca tienen un mejor control del stock,
aunque siguen siendo niveles aun bastante altos que estn alrededor de 10 meses. (ver
grafico 6.4) El problema de elevados stock, de una parte es acercarse al umbral de
riesgo de expiracin con una elevado cantidad de medicamentos; y de otra, se inmobiliza
volmenes importantes de recursos econmicos sacrificando la compra de una mayor
diversidad de medicamentos e insumos. Esta situacin en parte explica porque, a veces
se tiene abundancia del medicamento, pero no se tiene cloruro de sodio o agua destilada
que es un insumo adicional para poder utilizar el antibitico.
Siguiendo en la misma lnea del comentario anterior, en el grafico II-98 se presenta la

disponibilidad del antibitico muy utilizado tanto para el tratamiento de EDA disenterica
como en la IRA, que es el SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA en suspensin. En
contraste con la disponibilidad de la Amoxicilina, los niveles de stock de este antibitico
es significativamente menor. En Cajamarca, Ucayali, Huanuco y Cusco, se ubica justo
sobre el umbral o por debajo del umbral establecimientos de todas las categoras. El
nico departamento donde se observa altos niveles de sobre-stock es en Huancavelica,
aunque los establecimientos I-4 estn casi cerca o debajo del umbral.
La disponibilidad de la Furazolidona en suspensin, que es un antibitico de eleccin

para el manejo de la Diarrea Disenterica, se comporta de manera similar a la amoxicilina
y a la eritromicina. (Grafico II-99 y II-100)
Con el propsito de visualizar, los contrastes entre los altos niveles de stock de un
medicamente con los bajos niveles de otro medicamento siendo ambos de primera
eleccin, en el grfico II-95 se presenta tres productos farmacuticos para el manejo de
la enfermedad diarreica aguda (EDA). Lo primero que sobresale, son los muy altos
niveles de stock de la Furazolidona en contraste con los bajos niveles del
Sulfametoxazol+Trimetropina, mientras las Sales de Rehidratacin Oral se ubican en un
punto intermedio. Similar anlisis se presenta en el grfico II-96, pero esta vez, se
compara la disponibilidad de antibiticos parenterales que son de uso y manejo seguro
293

en el primer nivel, como se observa los tres antibiticos se encuentra muy por encima del
umbral mnimo.
En la tabla II-199 se presenta los valores mximos y mnimos de precios de venta de

medicamentos en el punto de entrega. Una alta variabiliad de precios al interior de cada
de Departamento y entre departamentos. Por ejemplo, la Amoxicilina oscila entre 1.3
soles hasta 3.2 soles. Este patrn se repite de manera similar con los otros antibiticos.
La principal explicacin de estas variaciones, segn la informacin recogida
directamente en campo, es por las marcadas diferencias en los costos de transporte del
almacn central ubicado en la DIRESA hasta el establecimiento.
Como ya se indico el exceso de antibiticos, genera inmovilizacin de recursos

econmicos sacrificando la posibilidad de disponer de una mayor diversidad de
antibiticos, pero adems se convive con el riesgo de tener altos volmenes de
medicamentos vencidos. En la tabla II-200, de manera referencial para tres antibiticos
se ha valorizado en soles el exceso de estos medicamentos en el primer nivel. Solo para
la furazolidona en jarabe, el exceso habra sido de 5802,503 millones de soles para el
periodo 2003-2005, mensualmente se estima un exceso de 161,183 soles para el total
de establecimientos del primer nivel de los 9 departamentos del mbito del Programa de
PARSalud II. De manera similar, la Bencilpenicilina sdica inyectable, el exceso habra
sido de 4,295,580 con promedio mensual de 119 mil soles. Una menor cifra corresponde
al Cloranfenicol inyectable.
Grfico II-95 Razn del Stock/Uso de Medicamentos en el manejo de Enfermedad

Diarreica Aguda en el primer nivel de atencin (I-1,I-2,I-3,I-4). Ambito PARSalud II.
SALES HIDRATACION
ORAL
SULFAMETOXAZOL+TRIMETROPIMA
FURAZOLIDONA
50
50
Lim Sup
I-1
I-2
I-3
I-4
Lim Sup
45
45
40
40
35
35
30
30
25
25
20
20
15
15
10
10
I- 1
I-2
I-3
I- 4
50
Lim Sup
I- 1
I-2
I-3
I- 4
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20
15
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Fuente:SISMED
Grfico II-96 Razn del Stock/Uso de Medicamentos en el manejo de Infecciones

Respiratorias en el primer nivel de atencin (I-1,I-2,I-3,I-4). Ambito PARSalud II.
Bencilpenicilina sdica iny
Bencilpenicilina procainica
Cloranfenicol
Iny
40
40
Lim Sup
I-1
I-2
I-3
I-4
Lim Sup
35
40
30
35
30
25
30
25
20
25
Lim Sup
I-1
I-2
I-3
I-2
I-3
I-4
I-4
20
20
15
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35
15
15
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10
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5
5
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0
0
Fuente:SISMED
294
30
20
25
30
Limit e
Amazonas
I-1
I-2
I-3
I-4
40
35
Apurmac
I-1
I- 2
I-3
I-4
40
35
I- 2
I- 3
I- 3
Cajamarca
I-1
I- 2
Huanuco
I-1
I- 3

25
40
35
I- 2
Ayacucho
I-1
I-4
I-4
I- 4
295
Grfico II-97 Razn del Stock/Uso de Amoxicilina en suspensin de uso en el

manejo ambulatorio de las infecciones respiratorias en nios en el primer nivel de
atencin (I-1,I-2,I-3,I-4). Ambito PARSalud II
20
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40
25
35
20
15
30
15
I- 4
30
25
20
15
10
40
35
10
I- 3
I- 4
15
Huancavelica
I-2
I-3
10
10
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40
I- 1
I- 2
Ucayali
I- 1
I- 4
35
30
25
20
15
10
40
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I-3
I-4
30
25
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Cusco
I- 2
I- 3
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Puno
I-2
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30
25
20
15
10
I- 1
30
25
20
15
10
0
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40
35
30
25
20
15
10
Fuente: Base de datos SISMED

Elaboracin:PARSAlud
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30
35
20
25
30
I-1
I- 2
I-3
I- 4
40
Apurmac
I-1
I-2
I-3
I- 4
40
35
I- 2
I- 3
Cajamarca
I- 1

35
25
15
I-3
I-4
I-4
I-4
Grafico II-98 Razn del Stock/Uso de Eritromicina en suspensin de uso en el

manejo ambulatorio de las infecciones respiratorias en nios en el primer nivel de
atencin (I-1,I-2,I-3,I-4). Ambito PARSalud II
30
20
10
Amazonas
25
15
I-2
I-3
Huanuco
I-1
I-2
Ayacucho
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296
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40
20
10
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40
35
15
I- 4
10
I- 3
Huancavelica
I-2
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40
I- 1
30
25
20
15
10
40
35
I- 4
35
30
25
20
15
10
Ucayali
I- 4
I- 3
I- 4
I-3
Cusco
I- 2
I- 3
I- 2
30
25
20
15
10
I-1
Puno
I- 2
I-1
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30
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20
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40
35
30
25
20
15
10

Elaboracin:PARSAlud
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35
25
30
35
15
20
25
30
I- 1
I-2
I- 3
I- 4
40
Apurmac
I-1
I-2
I- 3
I-4
40
35
I-2
I-3
Cajamarca
I- 1

30
20
10
I-3
I- 4
I-4
I- 4
Grfico II-99 Razn del Stock/Uso de SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA en

suspensin de uso en el manejo ambulatorio de las infecciones respiratorias y
de enfermedad diarreica aguda en nios en el primer nivel de atencin (I-1,I-2,I-3,I4). Ambito PARSalud II
25
15
Amazonas
20
10
I- 2
I-3
Huanuco
I- 1
I- 2
Ayacucho
I- 1
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40
15
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40
35
10
I- 4
30
25
20
15
10
40
35
I- 3
I- 4
Huancavelica
I-2
I-3
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40
I- 1
I- 2
Ucayali
I- 1
I-4
35
30
25
20
15
10
40
35
I-3
I- 4
30
25
20
15
10
297
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Cusco
I-2
I-3
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200507
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200510
I-1
Puno
I- 2
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40
35
30
25
20
15
10
I- 1
30
25
20
15
10
0
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40
35
30
25
20
15
10

Elaboracin:PARSAlud
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30
20
25
30
I-1
I- 2
I- 3
I- 4
40
35
Apurmac
I- 1
I-2
I- 3
I-4
40
35
I-2
I- 3
Cajamarca
I- 1

25
15
I- 3
I-4
I-4
I- 4
Grfico II-100 Razn del Stock/Uso de FURAZOLIDONA en suspensin de uso

en el manejo ambulatorio de enfermedad diarreica aguda en nios en el primer
nivel de atencin (I-1,I-2,I-3,I-4). Ambito PARSalud II
30
20
Amazonas
25
15
I-2
I- 3
Huanuco
I- 1
I-2
Ayacucho
I-1
200302
200303
200304
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40
20
35
15
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200303
200304
200305
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40
35
10
I- 4
30
25
20
15
10
40
10
I-3
I- 4
10
I- 2
I-3
Huancavelica
I- 1
I- 2
Ucayali
I-1
I- 4
200302
200303
200304
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40
35
30
25
20
15
10
40
I-3
I- 4
35
30
25
20
15
10
298
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Cusco
I-2
I-3
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200506
200507
200508
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I- 1
Puno
I-2
200302
200303
200304
200305
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200510
40
35
30
25
20
15
10
I- 1
35
30
25
20
15
10
0
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40
35
30
25
20
15
10

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200302
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200507
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200510

Tabla II-199 Valores mximos y mnimos del precio de venta de medicamentos de

uso en la atencin de salud del nio. Ambito PARSalud II
AMAZONAS
(14 estab)
APURIMAC AYACUCHO
(14 estab)
(21 estab)
CAJAMARCA
(22 estab)
CUSCO
(16
estab)
HUANCAV
ELICA (18
estab)
HUANUCO
(18 estab)
PUNO
(20
estab)
UCAYAL
I (8
estab)
Amoxicilina susp 250 mg

Precio Minimo
1.4
1.7
1.7
1.5
1.7
--
1.7
1.3
1.7
Precio Maximo
2.5
3.2
2.2
1.8
2.2
1.7
1.7
3.1
1.7
Razn (max/min)
1.8
1.9
1.3
1.2
1.3
--
1.0
2.4
1.0
Cloramfenicol susp 250 mg

Precio Minimo
2.2
1.2
0.9
2.1
1.0
1.2
2.4
1.1
2.0
Precio Maximo
3.1
2.9
2.5
3.8
2.4
2.2
2.7
5.5
2.4
Razn (max/min)
1.4
2.4
2.9
1.8
2.4
1.9
1.1
5.0
1.2
Precio Minimo
0.7
0.9
0.9
0.9
1.3
0.9
0.9
0.9
0.9
Precio Maximo
2.1
1.0
1.0
2.1
1.3
0.9
1.0
1.5
0.9
Razn (max/min)
2.8
1.1
1.1
2.3
1.0
1.0
1.1
1.7
1.0
Precio Minimo
1.8
1.8
1.8
1.8
4.5
3.0
3.7
1.8
1.8
Precio Maximo
4.0
5.0
2.5
5.1
4.6
3.7
3.8
6.5
3.5
Razn (max/min)
2.3
2.8
1.4
2.9
1.0
1.2
1.0
3.7
2.0
Cotrimoxazol susp 200/40 mg
Eritromicina fco 250 mg/5 ml
Metamizol amp 1 gr
Precio Minimo
0.3
0.3
0.3
0.3
0.6
0.3
0.3
0.3
0.3
Precio Maximo
1.0
0.7
0.6
1.3
0.6
0.6
0.3
1.0
0.3
Razn (max/min)
3.6
2.3
2.0
4.3
1.0
2.3
1.0
3.0
1.0
Metronidazol jbe 250 mg

Precio Minimo
1.9
1.3
1.9
2.2
3.2
2.6
1.0
1.9
2.7
Precio Maximo
3.0
2.9
2.7
3.9
3.2
2.8
2.7
2.8
2.7
Razn (max/min)
1.6
2.2
1.4
1.8
1.0
1.1
2.7
1.5
1.0
Pen. G Benzatnica amp 1'200000

Precio Minimo
1.4
1.2
1.6
1.4
1.6
1.5
1.6
1.5
1.6
Precio Maximo
2.5
2.0
2.0
2.9
1.6
1.5
1.6
2.0
1.6
Razn (max/min)
1.8
1.7
1.3
2.1
1.0
1.0
1.0
1.3
1.0
Penicilina G Sdica amp 1'000000

Precio Minimo
0.9
0.8
1.0
1.0
1.0
0.7
1.0
1.0
1.0
Precio Maximo
2.0
1.1
1.0
1.1
1.0
0.7
1.8
2.0
4.5
Razn (max/min)
2.2
1.4
1.0
1.1
1.0
1.0
1.8
2.0
4.5
Penicilina Procainica amp 1'000000

Precio Minimo
1.3
0.9
1.5
1.5
1.5
1.4
1.0
1.2
1.5
Precio Maximo
2.0
2.0
1.9
2.7
1.6
1.5
1.7
2.0
1.5
Razn (max/min)
1.6
2.2
1.3
1.8
1.1
1.1
1.8
1.7
1.0
Precio Minimo
0.4
0.2
0.8
0.8
0.7
0.6
0.6
0.6
0.4
Precio Maximo
0.9
0.7
1.8
1.1
0.8
0.6
0.6
1.5
0.4
Razn (max/min)
2.0
3.5
2.3
1.4
1.2
1.0
1.1
2.4
1.0
Sales rehidratacin oral sobre
299

Tabla II-200 Estimacin de montos de recursos econmicos inmovilizados por

exceso de stock
Medicamento
Cloranfenicol (succinato
sodico iny)
Furazolidona
Bencilpenicilina sodica iny
Periodo 20032005
Exceso
Estimacin mensual
Exceso
Mnimo
soles
Mximo
soles
1,933,874
5,802,583
4,295,580
53,719
161,183
119,322
90,785
80,591
107,390
161,156
112,828
202,847
Nota: los precios considerados para la estimacin del monto mximo y mnimo es como sigue: Cloranfenicol (min =1.69 , max=3.0 ); Furazolidona
(min=0.5 , max=0.7 ); Bencilpenicilina sdica iny (min=0.9, max=1.7). El monto anual podra ser estimado multiplicando el mensual por 12 meses.
El uso de indicadores, la forma que como se asigna tiempos y recursos humanos
asignados a la prestacin, los procedimientos para recopilar informacin, son
indicadores que expresan las capacidades bsicas para gestin y organizacin de la
prestacin de servicios infantiles como la aplicacin de vacunas, el control de
crecimiento y desarrollo (CRED) y el diagnostico y tratamiento de los casos de
Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) e Infecciones Respiratorias Agudas (IRA).
Dos indicadores, de los que podran ser considerados como los indispensables, no son
monitoreados mensualmente en la totalidad de establecimientos de salud seleccionados
Los tres departamentos con el mayor nmero de establecimientos que no utilizan son
Ayacucho, Apurimac y Huancavelica.(Ver tabla II-201)
De la misma manera, al observado con otras prestaciones, una revisin exhaustiva de

los formatos que utilizan los establecimientos para registrar la aplicacin de vacunas, el
control y crecimiento y la atencin de casos de EDA e IRA, es diverso y numeroso la
cantidad de formatos que se utilizando, y se llenan datos de manera redundante. Los
formatos comunes son HIS y SIS, pero adicional a estos formatos aparecen cuadernos,
libros, entre otros ms. En promedio por cada unas de estas atenciones se utiliza entre 5
y 6 formatos. (Ver tabla II-202)
Al analizar los tiempos utilizados en la atencin, en promedio los tiempos para la

admisin son altos entre 6 y 10 minutos, indirectamente podra estar indicando
dificultades con el manejo del archivo de las historias clnicas. De otra parte el tiempo
promedio para colocar efectuar la atencin de las vacunas oscila entre 26 y 37 minutos,
la atencin CRED entre 35 y 66 minutos y el manejo de la EDA e IRA va entre 31 y 60
minutos. La visita domiciliaria, que se realiza en casi todos los establecimientos, el
tiempo es variable de departamento y su rango es entre 27 y 124 minutos. (Ver tabla II203).
Los tiempos y recursos humanos, de cmo se distribuyen, para realizar las tres
prestaciones es heterogneo de establecimiento a establecimiento y de departamento a
departamento. En la atencin de vacunas, en unos establecimientos participan tres en
otros cuatro o cinco personas, en otros solo participa la enfermera o solo el tcnico de
enfermera, tambin existe establecimientos que en la aplicacin de vacunas involucran
al personal administrativo y a promotores de salud. En el control de crecimiento y
desarrollo es predominante la participacin de la enfermera, pero en varios
establecimientos tambin participa el mdico y la obstetriz, es menos intensa la
participacin de los promotores de salud, y para la parte de admisin es comn ubicar a
personal administrativo. La visita domiciliaria, es una prestacin que los 151
establecimientos visitados reportan realizarlo, pero los tiempos, frecuencia y recursos
300

humanos que participan es muy heterogneo, inclusive de visita a visita al interior de un
establecimiento. (Ver tabla II-204)
En contraste con las tres prestaciones previas, que tiene un fin preventivo, en la atencin
de EDA e IRA, es muy comn que en cada prestacin participe el mdico, la enfermera,
tcnico de salud y personal administrativo, sin embargo a este ncleo de personas
indistintamente en unos establecimientos involucran a la obstetriz y al promotor de salud.
(ver tabla II-204)
Tabla II-201. Utilizacin de indicadores para el monitoreo de la atencin materno

infantil. mbito PARSalud II.
Amazona
s
(14)
Apurim
ac
(14)
Ayacuc
ho
(20)
Cajamarca Cusco
(16)
(22)
Huancav
elica
(18)
Huanu
co
(18)
Ucay
ali
(8)
Puno
(20)
N de casos de Infecciones
Respiratorias Agudas
14
10
11
21
15
10
18
18
8
Nde caso de Enfermedad
diarreica aguda
14
10
11
21
16
10
18
18
8
Nota: Se determino la utilizacin en base a la revisin exhaustiva de los reportes que el establecimiento de salud elabora de manera mensual o
trimestral o semestral o anual. La ubicacin de los reportes se realizo mediante indagacin directa con el jefe del establecimiento de salud y con el
responsable de las estadsticas.
Tabla II-202. Nmero de formatos que se utiliza para registrar las principales
prestaciones infantiles mbito PARSalud II.
Amazonas Apurimac Ayacucho Cajamarca Cusco Huancavelica Huanuco Puno Ucayali
(14)
(14)
(20)
(22)
(16)
(18)
(18)
(20)
(8)
Vacunas
CRED
EDA IRA
Mximo
Mnimo
7
4
Media
Mximo
13
10
Mnimo
5
6
Media
Mximo
10
Mnimo
Media
6
6
Nota: Entre parntesis el nmero de establecimientos.
Fuente: Encuesta Oferta PARSalud. Elaboracin: PARSalud
Tabla II-203. Tiempo promedio utilizado (minutos) en la aplicacin de vacunas, control del
crecimiento (CRED), consulta EDA/IRA y visita domiciliaria Ambito PARSalud II.
Departamento
Aplicacin de vacunas
1
Total
Control de crecimiento
1
AMAZONAS
6
9 15
30
6
APURIMAC
9 11 17
37
9
AYACUCHO
9 12 16
37
10
CAJAMARCA
9
7 10
26
9
CUSCO
8
8 16
32
11
HUANCAVELICA 6
8 16
30
8
HUANUCO
11 9 17
37
11
PUNO
10 9 18
37
11
UCAYALI
6
6 16
28
7
Nota: La duracin de la atencin fue medido considerando
duracin del triaje y con 3 la atencin.
Fuente: Encuesta Oferta PARSalud. Elaboracin: PARSalud
9
27
11 29
11 23
9
26
10 23
8
30
9
30
9
46
6
22
tres momentos,
Total
Consulta por EDA o IRA

1
Total
Visita
domiciliaria
42
6
9
21
36
32
49
9
10
25
44
44
44
7
11
21
39
30
44
7
8
16
31
30
44
9
9
24
42
32
46
8
8
20
36
27
50
11
10
28
49
124
66
10
11
39
60
94
35
7
6
18
31
36
con el nmero 1 se denota el tiempo de la admisin, con el 2 la
301

Tabla II-204. Tiempo promedio utilizado segn tipo de categora ocupacional en la
aplicacin de vacunas, control de crecimiento (CRED), consulta EDA/IRA y visita
domiciliaria mbito PARSalud II.
Amazonas Apurimac
Aplicacin de vacunas
Mdico
.
Enfermera
14
Obstetriz
4
Tcn. en salud
10
Prom. de salud
.
Pers. Administ.
5
Otros
.
Control de crecimiento
Mdico
15
Enfermera
25
Obstetriz
7
Tcn. en salud
15
Prom. de salud
.
Pers. Administ.
5
Otros
30
Consulta por EDA o IRA
Mdico
21
Enfermera
18
Obstetriz
8
Tcn. en salud
9
Prom. de salud
.
Pers. Administ.
5
Otros
.
Visita domiciliaria
Mdico
45
Enfermera
33
Obstetriz
37
Tcn. en salud
35
Prom. de salud
60
.
Pers. Administ.
Otros
.
Ayacucho
Cajamarca
Cusco
Huancavelica
Huanuco
Puno
Ucayali
.
16
10
10
.
4
.
.
16
15
11
15
10
10
10
10
6
10
5
7
30
10
16
15
10
.
5
.
.
17
10
8
.
.
.
.
16
.
11
25
16
.
.
16
13
12
.
.
.
.
16
.
9
.
5
.
.
27
30
13
.
4
.
25
22
20
12
20
12
10
.
22
.
12
.
7
.
30
23
15
9
.
5
.
.
29
30
10
.
.
.
40
29
30
13
10
16
.
23
40
20
19
.
10
.
.
21
.
8
.
10
.
25
23
16
11
.
4
20
21
21
21
7
10
8
13
15
16
.
8
.
5
.
21
23
20
8
.
5
.
20
17
15
8
.
.
.
28
28
.
13
10
16
.
31
34
13
11
.
10
.
18
21
.
9
.
10
.
23
44
42
44
.
.
.
30
30
25
28
30
.
30
32
31
30
26
30
.
.
28
33
24
29
45
.
.
.
28
.
28
.
.
.
100
124
20
165
180
.
60
53
83
60
76
.
.
.
.
38
.
36
.
.
.
Capacidad financiar el servicio

En menores de tres aos esta establecido un grupo de prestaciones preventivas
indispensables que todo nio debe recibir a una determinado edad y en una
determinada cantidad.
Dos de estas prestaciones bsicas, son las vacunas y el Control del Crecimiento y
Desarrollo (CRED) del nio, esta ltima es un paquete de intervenciones que incluye,
adems de los aspectos clnicos, consejeria y educacin a la madre para promover e
inducir la adopcin de un grupo de prcticas claves que ayudan a prevenir las
enfermedades prevalentes en los nios menores de tres aos. Por ejemplo la lactancia
exclusiva hasta los seis meses, el lavado de manos, la alimentacin durante la
ablactancia. Un tercer grupo de prestaciones, que son del tipo recuperativo, esta
referido al diagnstico y tratamiento de la EDA e IRA, prestaciones que se encuentran
muy impregnados de la lgica de operacin de los antiguos programas verticales
(protocolos, formatos, guas, etc.).
302

Como se comento anteriormente, en cada establecimiento y por cada tipo de prestacin,

inclusive de prestacin a prestacin, las funciones de produccin son heterogneas en
los tiempos y en el recurso humano que participa. Si a esta heterogeneidad, se agrega
el amplio espectro de costos para movilizar insumos de las principales ciudades hacia
los establecimientos, resulta entonces costos que los unitarios son altamente variables
de establecimiento a establecimiento; y ms aun, si consideramos que en prcticamente
ningn caso, por razones de volumen de pacientes, es posible alcanzar el punto de
equilibrio, los mrgenes de ineficiencia tambin son heterogneos.
Frente a esta marcada heterogeneidad del costo unitario de produccin de los servicios,
una tarifa de reembolso fija como la establecida por el SIS, perjudica a unos y castiga a
otros. En esta suerte de establecimientos premiados y castigados, son los mas alejados
y los que atienden al rural disperso, los obligados a convivir con este problema. De otra
parte, un presupuesto histrico que no reconoce y cuantifica la magnitud de la
heterogeneidad, termina operando como los reembolsos del SIS, premia algunos y
castiga a otros.
En respuesta a estas situaciones de crisis, que se establece por el saldo negativo entre
los costos de produccin y los reembolsos del SIS o el monto asignado por el
presupuesto histrico, los establecimientos tratan de maximizar los Recursos
Directamente Recaudados (RDR) mediante la venta de medicamentos y exmenes
auxiliares.
As mismo, por parte de los usuarios, para estar protegidos de tener que realizar gastos
de bolsillo en salud durante la atencin, es necesario que estn afiliados a un seguro, y
dado la asimetra de informacin entre usuarios y prestadores, es necesario que un
tercero regule los aspectos clnicos (protocolos, acreditacin, categorizacin,
certificacin) y los aspectos financieros (tarifas, mecanismo de pago, contenidos del
paquete) de las prestaciones.
A continuacin se presenta costos unitarios estndares en 02 hospitales y la evolucin
de la cobertura de aseguramiento al SIS entre el 2004 y el 2005 desagregado por
urbano/rural y segn quintiles. Este anlisis compara el nivel Nacional con el mbito de
PARSalud. Con mayor detalle, departamento por departamento, se presente en el
Anexo Diagnstico Regional.
En la tabla II-205 y II-206 se presenta los costos estndares para las prestaciones
infantiles en hospital y en centros de salud. Estos costos, en trminos relativos, no son
consistentes con las tarifas de reembolsos del SIS. Una atencin CRED segn el SIS
incluye tambin suplemento de hierro, sumados ambos el costo en el hospital de
Ayacucho es de 15.38 soles, este es un monto mayor al reconocido por el SIS que es
de 4 soles (3 soles CRED + 1 sol suplemento hierro). Esta misma diferencia tambin se
observa en centros de salud. La primera explicacin de tales diferencias, es que el SIS
solo reconoce la parte variable del costo de produccin, tomando en cuenta esta
observacin en la tabla 6.30 los costos se presenta desagregado por partidas, y aun
haciendo esta precisin se observan inconsistencias entre reembolso del SIS y los
costos de produccin, por ejemplo el costo del suplemento de hierro es de 1.28 pero el
SIS reembolsa 1 sol.
Abordar este problema no solamente pasa por hacer una correccin de la tarifa, sino en
general demanda de un abordaje sistmico, pues como ya se presento en otra parte del
303

documento, en el primer nivel de atencin, mayoritariamente el personal es contratado y
se financia con recursos del SIS. En ese caso el insumo recurso humano tambin
terminara siendo parte del costo variable.
Similar son los resultados, cuando se contrasta los costos estndares del hospital de
Ayacucho y de los centros de salud con la tarifa del SIS, en relacin a la atencin de
casos de EDA e IRA. El SIS, para consulta ambulatoria tiene un reembolso de 12 soles,
independientemente de la enfermedad del paciente, incluyendo medicamentos. Como
esta claramente demostrado en la literatura no es posible estimar un costo promedio de
gasto de medicamentos por episodio que sea representativo para todas las
enfermedades, premisa sobre la cual se estara basando la tarifa de 12 soles del SIS.
En el hospital la atencin de un episodio de diarrea es de 388 soles, en un centro de
salud una diarrea con deshidratacin leve es de 9 soles, con deshidratacin moderada
es de 62 soles y en severa es de 95 soles, estos valores contrasta con los 12 soles.
Estas dos prestaciones son muy dependientes de insumos variables (medicamentos,
pruebas de laboratorio, materiales). En este caso, seguramente la diferencia de costo,
ser cubierto mediante gasto de bolsillo.
En la tabla 6.31 se presenta la proporcin de hogares que realizan gasto de bolsillo aun
estando afiliado al SIS o a EsSalud. El principal rubro donde los hogares realizan gasto
de bolsillo son en medicamentos y en exmenes auxiliares. Entre el 8% y el 37.5% de
los afiliados al SIS realizaron gastos de bolsillo por concepto de medicamentos en una
consulta ambulatoria, en cambio entre 25 y 66% de los afiliados a EsSalud realizo gasto
de bolsillo por medicamentos.
En grfico 6.8, se presenta evolucin de la afiliacin de menores de cincos anos al SIS

entre el 2004 y el 2005. A nivel nacional, alrededor del 70% de la poblacin menor de
tres aos rural se encuentra afiliada al SIS, en el mbito del Programa este porcentaje
es de 80%. Haciendo la diferenciacin entre quintil 1 y quintil 5, a nivel nacional el 70%
de los nios menores de 3 pobres (quintil 1) estn afiliados al SIS, y en el mbito del
Programa 80%. Si consideramos al quintil 5 como los no pobres, habra un 44% de
filtracin de nios menores de 3 aos.
En la tabla 6.32 se presenta la proporcin de nios menores de tres hospitalizados que

reportaron afiliacin al SIS. En el 2005, en todos los departamentos que reportaron el
dato, una alta proporcin de egresos hospitalarios de nios menores de tres estan
afiliados al SIS.
En la tabla II-209 se presenta la cobertura de afiliacin al SIS segn mbito urbano/rural

y por quintiles.
Tabla II-205. Costos estndares estimados en el hospital regional de Ayacucho.

Descripcin del Servicio
Nios con vacunas

completas
Nios con CRED completo
segn edad
Nios con suplemento de
hierro
Atencin del nio con diarrea
Atencin del nio con
enfermedad respiratoria
aguda
Unid
ad
Materiale
Perso Medicin
sy
nal
as
Suminist
ros
nio
29.17
atenci
n
7.00
atenci
3.67
n
atenci
n
283.41
atenci
n
13.11
34.09
Instr
ume
ntal
2.86
3.25
0.02
Mobi Servici
liario
os
y
Comple
Equi mentari
po
os
Costo
Total
0.28
66.40
0.11
10.38
5.05
1.28
0.05
0.06
20.40
32.87
7.02 34.36
1.25
0.60
0.17 14.72
10.69
388.75
29.85
Fuente: Informe de consultora de estudio de costos 2006. PARSalud I
304

Tabla II-206 Costos estndares estimados para tres centros de salud en

Ayacucho.
Mobil Servicio
Instru iario
s
ment
y
Comple
al
Equip mentario
o
s
Persona
l
Medicin
as
Materiales
y
Suministr
os
nio
17.50
34.09
2.86
atencin
7.00
atencin
3.67
1.28
0.05
atencin
3.67
1.25
1.80
0.00
0.05
2.67
9.44
atencin
28.67
3.50
10.98
0.12
1.24
17.50
62.01
atencin
57.33
7.00
11.68
0.23
2.15
17.50
95.90
atencin
28.67
6.90
13.91
6.20
15.26
17.50
88.44
Atencin del nio con resfro

atencin
3.67
2.10
Atencin del nio con
faringitis
atencin
3.67
1.25
Atencin del nio con
faringoamigdalitis
atencin
3.67
2.95
Atencin del nio con
Bronquitis
atencin
3.67
2.95
Atencin del nio con
neumona
atencin
6.11
5.55
Atencin del nio con
Bronquiolitis SOBA
atencin
3.67
4.65
Fuente: Informe de consultoria de estudio de costos 2006. PARSalud I
0.05
0.06
5.87
0.05
0.06
5.02
0.05
0.06
6.72
0.05
0.06
6.72
7.60
0.09
14.83
0.00
0.27
Descripcin del Servicio
Nios con vacunas completas

Nios con CRED completo
segn edad
Nios con suplemento de
hierro
con deshidratacin leve
con deshidratacin moderada
con deshidratacin severa
severa y shock
Unidad
3.25
0.02
0.05
0.06
Otros
Costo
Total
0.28
54.73
0.11
10.38
0.06
5.05
15.00
49.19
8.69
Tabla II-207. Proporcin de hogares que realizan gasto de bolsillo cuando se

realiza consulta por un problema de salud de un nio menor de tres aos.
Consultas
pagadas
por Hogar
AMAZONAS
EsSalud
No afiliado a ningn
sistema
APURIMAC
EsSalud
No afiliado a ningn
sistema
AYACUCHO
EsSalud
No afiliado a ningn
sistema
CAJAMARCA
EsSalud
No afiliado a ningn
sistema
Consultas pagadas
por Seguro
Medicinas
pagadas por
Hogar
Medicinas
pagadas por
Seguro
Anlisis
pagados
por Hogar
Anlisis
pagados
por Seguro
33.3
58.3
66.7
27.8
33.3
66.7
4.5
90.4
31.2
68.8
25.0
75.0
42.9
93.1
100.0
25.0
75.0
60.0
40.0
100.0
4.3
94.3
8.2
90.4
0.0
66.7
50.0
0.0
-
26.7
53.3
43.8
50.0
33.3
66.7
2.7
89.3
20.7
78.4
0.0
100.0
53.3
81.8
44.4
44.4
70.0
30.0
100.0
0.0
2.2
86.1
31.0
58.1
33.3
66.7
42.3
70.0
100.0
CUSCO
EsSalud
15.4
84.6
35.7
64.3
8.6
90.3
28.0
71.0
0.0
100.0
305

Consultas
pagadas
por Hogar
No afiliado a ningn
sistema
66.7
Consultas pagadas
por Seguro
Medicinas
pagadas por
Hogar
Medicinas
pagadas por
Seguro
89.5
Anlisis
pagados
por Hogar
100.0
Anlisis
pagados
por Seguro
-
HUANCAVELIC
EsSalud
No afiliado a ningn
sistema
10.0
90.0
20.0
80.0
3.3
94.5
12.0
88.0
60.0
40.0
0.0
HUANUCO
EsSalud
No afiliado a ningn
sistema
30.0
50.0
50.0
33.3
50.0
50.0
4.3
92.0
22.7
70.6
25.0
75.0
50.0
68.4
100.0
PUNO
EsSalud
No afiliado a ningn
sistema
18.2
81.8
25.0
75.0
0.0
100.0
6.7
93.3
31.8
66.7
0.0
100.0
88.9
5.6
46.7
UCAYALI
EsSalud
No afiliado a ningn
sistema
Fuente: EANHO 2004/2005.
28.6
71.4
62.5
37.5
40.0
60.0
5.2
89.6
37.5
61.7
25.0
75.0
64.0
88.9
100.0
Grafico II-101. Evolucin trimestral de la afiliacin al Plan A del SIS entre 2004 y 2005.
Nacional
Ambito
Urbano
Quintiles
100
Rural
90
90
80
80
70
70
Afiliacin (%)
Afiliacin (%)
100
60
50
40
60
50
40
30
30
20
20
10
10
200401
200402
200403
200404
200501
200502
200503
200504
200401
200402
200403
Tiempo(Trimestres)
200404
200501
200502
200503
200504
Tiempo(Trimestres)
Ambito PARSalud II
Ambito
Urbano
Quintiles
100
Rural
90
90
80
80
70
70
Afiliacin (%)
Afiliacin (%)
100
60
50
40
60
50
40
30
30
20
20
10
10
200401
200402
200403
200404
200501
Tiempo(Trimestres)
200502
200503
200504
200401
200402
200403
200404
200501
200502
200503
200504
Tiempo(Trimestres)
Fuente ENAHO 2002, 2003, 2004, 2005
306

Tabla II-208 Proporcin de nios menores de tres aos hospitalizados que

reportaron afiliacin al SIS.
2,002
Afiliado
Hospitali
SIS
zaciones
%
Amazonas
2,003
Afiliado
Hospitali
SIS
zaciones
%
2,004
Afiliado
Hospitali
SIS
zaciones
%
2,005
Afiliado
Hospitali
SIS
zaciones
%
684
74.4
531
90.0
767
87.2
463
97.0
Apurimac
969
67.7
1,233
65.7
1,363
79.0
2,210
96.4
Ayacucho
1,871
0.0
3,111
1.8
2,032
69.5
2,290
69.5
Cajamarca
1,445
16.1
2,027
28.1
2,247
76.1
Cusco
3,200
0.0
3,994
10.6
1,466
44.5
797
5.1
468
90.4
497
82.5
475
87.2
1,435
0.0
2,065
35.1
2,065
49.0
947
0.1
3,332
42.7
1,511
84.2
4,738
69.4
2,611
3.4
2,736
10.2
3,127
15.2
Huancavelica
Huanuco
Puno
Ucayali

Tabla II-209 Afiliacin a un seguro en menores de tres aos de edad en el mbito
del Programa PARSalud II.
Programa PARSalud Fase II
Afiliado
EsSalud
mbito
Urbano
Rural
Quintiles
1
2
3
4
5
Fuente: ENAHO 2004,2005.
Afiliado al SIS
Afiliado seguro
privado
17.7
2.3
55.9
82.5
.6
.1
.3
.6
3.5
10.9
31.6
83.8
82.1
78.8
69.5
44.0
.1
.1
.1
.2
1.1
307

2.2.3 Seleccin, justificacin y jerarquizacin de las causas relevantes
El abordaje basado en utilizar en conceptos de la epidemiologa del ciclo vida,

adems de ayudarnos a comprender de manera sistmica las relaciones de
causalidad de la salud materno-infantil, nos ayuda a identificar caminos causales
crticos. Como ya se indico en secciones en previas, existen vnculos de causalidad
entre la salud de la gestante, los eventos adversos del parto, la salud del neonato y el
crecimiento infantil. Tales vnculos han sido ampliamente investigados y
documentados mediante estudios analticos y rigurosos.
La seleccin y jerarquizacin que a continuacin presentamos, parte primero por
entender las cadenas de causalidad relacionadas con el crecimiento del menor de 36
meses, luego con la morbi-mortalidad neonatal y finalmente con la mortalidad materna
de la madre.
Principales trayectorias de causalidad relacionadas con la desnutricin crnica.
En el grafico II-102 se presenta las principales trayectorias de causalidad que
conducen a la desnutricin crnica, en el mismo esquema, en el costado izquierdo de
cada recuadro, con nmeros del 1 al 5, se propone una jerarquizacion de cada factor.
La letra e sobre cada una de las flechas simboliza la existencia de numerosas
evidencias que sustentan la relacin de causalidad.
Grfico II-102 Principales trayectorias de causalidad asociados a la desnutricin
crnica
Elaborado por Luis Cordero
Siguiendo la lgica del diagrama y por orden de relevancia, la prevalencia del retardo
en el crecimiento observado en nios de 24 o ms meses de edad, es resultado de las
siguientes causas principalmente:
(1) La elevada carga de morbilidad por enfermedades infecciosas (infeccin
respiratoria aguda, enfermedad diarreica aguda principalmente) y por la
deficiencia de micronutrientes (hierro, zinc) que los nios adquieren entre los 6
y 24 meses de edad. Cuando se trata de enfermedades infecciosas, el trmino
carga de morbilidad, no solo hace referencia al nmero de nios que lo
padecen, sino tambin la severidad y duracin cada episodio. Utilizando
modelos estadsticos, se ha estimado que entre un cuarto y un tercio del
308

dficit total de crecimiento es atribuible a enfermedades infecciosas

gastrointestinales.232 233 234 En reiteradas investigaciones, se ha examinado la
relacin bidireccional que existe entre los indicadores antropomtricos (z score
peso/talla, z-score peso/edad) y la duracin del episodio de diarrea, la
severidad de la deshidratacin y la tasa de letalidad. En cada caso, se ha
demostrado que el estado previo de malnutricin (z-score peso/edad) se
asocia con mayor severidad de la diarrea aguda235 236 237. Asimismo, a partir
de 10 estudios realizados en pases en desarrollo, se estim que un da de
diarrea reduce la ganancia de peso en 10.9 gramos y que 30 das de diarrea,
en el lapso de un ao, se traduce en 327 gramos de dficit ponderal. Ver
listado de evidencias en la Tabla 1 del Anexo Z.
(2) La deficiencia de micronutrientes es causa y efecto a la vez de la elevada
carga de morbilidad. Sucesivos episodios de diarrea o de infecciones
respiratorias agudas ocasiona perdidas de micronutrientes, las cuales no son
compensadas por la alimentacin habitual que recibe el nio, generando
situaciones de dficit de dos minerales fundamentales que son el Hierro y el
Zinc. A su vez, de episodio a episodio, se va instalando un ciclo pernicioso, en
el cual la deficiencia de los micronutrientes incrementan la susceptibilidad para
adquirir infecciones y ser ms resistentes al tratamiento, y estas infecciones a
su vez causas mayores perdida de estos micronutrientes. La deficiencia de
ambos minerales, bien sea a travs de las enfermedades infecciosas o de
manera directa influyen en el crecimiento de los nios. En la actualidad esta
ampliamente documentado la relacin de causalidad entre Zinc con la
duracin, severidad de la diarrea. Ver listado de evidencias en la Tabla 2 del
Anexo Z.
(3) Son varios e importantes los eventos que ocurren en etapas previas a los 6
meses de vida que tienen repercusin directa en el crecimiento de los nios.
De todos ellos, el principal es el bajo peso al nacer (BPN) (Ver grafico II-102),
debido a su fuerte asociacin con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad
por enfermedades infecciosas238, con tendencia a mantener bajo peso y tener
muy baja resistencia ante la presencia de enfermedades durante la niez y la
adultez. Asimismo, los hijos de las nias que nacieron con bajo peso al nacer,
cuando en la edad adulta resulten embarazadas, tendrn mayor riesgo de
presentar tambin bajo peso al nacer, reproducindose de esta manera de
generacin a generacin el retardo en el crecimiento. A la par del BPN, esta
presente otro factor que es la prematuridad. Estos dos factores son resultado
de condiciones de salud que la madre experimenta durante el primer trimestre
del embarazo.
(4) El BPN y la prematuridad son condiciones que ocurren antes del nacimiento,
fundamentalmente durante el primer trimestre (Ver grafico II-102). De los
elementos aqu priorizados solo hemos considerado el rol de anemia como
factor causal relevante en vista de las evidencias disponibles, sin embargo, se
debe mencionar que no esta de manera definitiva esclarecida el rol de los
programas de asistencia alimentaria durante el embarazo. De otra parte, la
232 Martorell, R., Habicht, J.-P., Yarbrough, C., Lechtig, A., Klein, R. E. & Western, K. A. (1975) Acute morbidity and physical growth in rural Guatemala children. Am.
J. Dis. Child. 129:1296-1301
233 Rowland, M.G.M., Cole, T. J. & Whitehead, R. G. (1977) A quantitative study into the role of infection in determining nutritional status in Gambian village children.
Br. J. Nutr. 37:441-450
234 Black, R. E., Brown, K. H. & Becker, S. (1984) Effects of diarrhea associated with specific enteropathogens on the growth of children in rural Bangladesh. Pediatrics
73:799-805
235 Black, R. E., Brown, K. H. & Becker, S. (1984) Malnutrition is a determining factor in diarrheal duration, but not incidence, among young children in a longitudinal
study in rural Bangladesh. Am. J. Clin. Nutr. 39:87-94
236 Palmer, D. L., Koster, F. T., Alam, A.K.M.J. & Islam, M. R. (1976) Nutritional status: a determinant of severity of diarrhea in patients with cholera. J. Infect. Dis.
134:8-14.
237 Samadi, A., Chowdhury, A. I., Huq, M. I. & Shahid, N. S. (1985) Risk factors for death in complicated diarrhoea of children. Br. Med. J. 290:1615-1617.
238 Grande C, Largua A. Contribucin de la prematurez extrema, moderada y leve a la mortalidad neonatal. Rev. Hosp.. Materno-Infantil Ramn Sarda 2003;22(1):1115
309

adquisicin de infecciones tanto del tracto urinario como las enfermedades de

transmisin sexual (ETS) tambin son causantes del bajo peso al nacer. Ver
listado de evidencias en la Tabla 3 del Anexo Z.
(5) La prematuridad es otra condicin que se asocia con bajo peso al nacer y que
es resultado fundamentalmente de infecciones que la gestante experimenta
durante el primer trimestre. Estas infecciones son las del tracto urinario y las
ETS. Ver listado de evidencias en la Tabla 4 del Anexo Z.
Principales trayectorias de causalidad relacionadas con la morbilidad y
mortalidad neonatal.
En el grafico II-103 se presenta las principales trayectorias de causalidad que explican
la elevada mortalidad neonatal. La letra e sobre cada una de las flechas simboliza la
existencia de numerosas evidencias que sustentan la relacin de causalidad.
Grfico II-103 Principales trayectorias de causalidad asociados a la mortalidad
neonatal
La mayora de las muertes peri-neonatales estn asociadas a problemas que

sobrevienen durante la gestacin, el parto y perodo pos-parto. Ms de dos tercios de
las muertes en recin nacidos ocurre entre nios normales y aparentemente bien
dotados para la vida: Estas muertes podran evitarse si se adoptaran medidas de
prevencin bsicas y de atencin oportuna del recin nacido239,240,241.
Siguiendo la lgica del diagrama del grafico II-103 y por orden de relevancia, la
mortalidad neonatal, es el resultado principalmente de las siguientes causas:
(1) La OMS estima que, en los pases en desarrollo, el 85% de las muertes en
recin nacidos se debe a infecciones que incluyen la sepsis (7%), la neumona
(19%) y el ttanos (14%), asfixia al nacer (21%), traumas del parto (11%) y la
prematuridad (10%)242. De acuerdo a los registros administrativos (certificados
de defuncin), las causas de muerte neonatal ms frecuentes son los
trastornos respiratorios especficos del periodo neonatal (en las zonas rurales
239
OMS. Mother-Baby Package: An approach to Implementing Safe Motherhood. Geneva. 1994

OMS. Essential Newborn Care: A report of a Technical Working Group. Geneva.1995
CARE. Promoviendo la calidad del cuidado materno y del recin nacido: Un manual de referencia para gerentes de programas. 1998
242 United Nations Administrative Committee on Coordination/Subcomittee on Nutrition. Low Brith Weight. Report of a meeting. Dhaka, Bangladesh, 14-17 June 1999.
Pojda J, Kelley L, editors. Nutrition policy paper N 18. Geneva: ACC/SNC in collaboration with ICDDRB. 2000
240
241
310

el 60% de las muertes neonatales ocurre por asfixia243), el retardo del

crecimiento intrauterino, el bajo peso al nacer, la sepsis bacteriana del recin
nacido y las malformaciones congnitas. Ver lista de evidencias en la tabla 5
del Anexo Z.
(2) Las complicaciones respiratorias (principalmente la asfixia) tiene dos
principales factores causales, el primero (el mas relevante) esta directamente
relacionado con la atencin de la labor de parto y de las complicaciones
obsttricas; y el segundo, se relaciona con el bajo peso al nacer y la
prematuridad. Si bien, la prematuridad tiene su origen en el primer trimestre, el
uso de corticoides en los casos de amenaza de parto pretermino puede
disminuirla. Ver lista de evidencias en las tablas 6,7 y 8 del Anexo Z
(3) La duracin de las complicaciones, resultado principalmente de la capacidad
resolutiva de los servicios de salud, incrementa el riesgo de mortalidad
neonatal. Aqu tiene relevancia las infecciones intrahospitalarias.
(4) Como se indico en el item (2), el bajo peso al nacer y la prematuridad son las
patologas de fondo que incrementan el riesgo de las otras patologas que se
presentan durante la etapa neonatal. Ver lista de evidencias en la tabla 9 del
Anexo Z
(5) El fundamente de la relacin de causalidad entre anemia e infeccin durante el
embarazo con bajo peso al nacer y prematuridad fueron sealados
anteriormente y para mayor detalle revisar la tabla 3 y 4 del Anexo Z.
Principales trayectorias de causalidad relacionadas con la mortalidad materna.
En el grafico II-104 se presenta las principales trayectorias de causalidad que explican
la elevada mortalidad materna. La letra e sobre cada una de las flechas simboliza la
existencia de numerosas evidencias que sustentan la relacin de causalidad.
Grfico II-104 Principales trayectorias de causalidad asociados a la mortalidad
materna
Las complicaciones relacionadas con el embarazo son la primera causa de muerte y

de discapacidad entre las mujeres en edad reproductiva a nivel mundial. Representan
una prdida equivalente a ms del doble de aos de vida ajustados en funcin a la
discapacidad (AVAD) que las que son ocasionadas por enfermedades transmisibles,
243
Oficina General de Epidemiologa 1999-2002.
311

SIDA o tuberculosis. No existe ninguna causa para los hombres que se acerque a la
magnitud de la mortalidad y morbilidad materna.
Siguiendo la lgica del diagrama del grafico II-104 y por orden de relevancia, la
mortalidad materna, es el resultado, principalmente de las siguientes causas:
(1) La hemorragia, especficamente la que se presente en el posparto inmediato
(24 horas posparto) y que es la primera causa de muerte materna. Esta
complicacin no es posible predecir y es de presentacin sbita. El sangrado
es muy rpido, y ante la ausencia de una inmediata atencin (menor a dos
horas), la cual incluye la administracin medicamentos para el control del
sangrado, el masaje uterino para estimular la contraccin y la transfusin de
sangre, la probabilidad de fallecimiento de la gestante es de 100%. En las
poblaciones con altas tasas de mortalidad materna, como las indgenas,
aproximadamente el 25% de todas las muertes es debido a este tipo de
hemorragia.
(2) La eclampsia, que puede ser resultado de dficit de calcio o por exposicin a
infecciones durante el embarazo. Su aparicin en ltimo trimestre del
embarazo, conlleva al desarrollo de la complicacin obsttrica de mayor
letalidad para la madre. Las muertes por preeclampsia pueden ser prevenidos
por un cuidadoso monitoreo durante el embarazo y por tratamiento con sulfato
de magnesio en caso avance a un grado de preeclampsia severa. Cuando no
responde a este tratamiento, la nica opcin para aliviar el cuadro de eclampsia
es adelantar el parto, con lo cual se incrementa el riesgo de prematuridad y
bajo peso al nacer. Se ubica entre la segunda o tercera causa de muerte
materna.
(3) Las infecciones, especficamente la sepsis, la cual es frecuentemente
consecuencia de la pobre higiene durante el parto o de enfermedades de
transmisin sexual no tratadas durante el embarazo. Estas infecciones puede
ser prevenidas de manera efectiva mediante la atencin de un parto limpio o el
tratamiento antibitico de las ETS durante el embarazo. Para la resolucin de
esta complicacin, tal como esta demostrado en la literatura y en la experiencia
acumulada de los pases que han reducido la mortalidad materna, es
indispensable el uso de al menos una combinacin de tres antibiticos. En
promedio el 15% de las muertes son debidas a esta causa, cuando se junta
con las infecciones resultado del aborto, esta causa se ubica inmediatamente
despus de la hemorragia.
(4) El parto obstruido, que requiere de la atencin especializada, y que
independientemente de las condiciones socioeconmicas, cualquier gestante
tiene una probabilidad de 15% de desarrollar complicaciones y al menos 5%
padecer de partos obstruidos. Este evento es difcil de predecir, sin embargo su
resolucin al requerir de servicios de mayor capacidad resolutiva, y ante la
inaccesibilidad fsica y econmica, incrementa el riesgo de mortalidad materna
y tambin del feto. En promedio esta complicacin explica alrededor del 8% de
muertes maternas.
Hasta aqu, por cada uno de los tres principales problemas de salud que configuran la
salud materno-infantil, se ha desagregado en un primer nivel de priorizacion de
causas. Estas causas a su vez son resultado de otros factores que a continuacin
sern presentados, para continuar con el anlisis en el presente documento. Estas
causas se convierten en los resultados sanitarios claves (priorizados), a lo largo del
ciclo de vida de una generacin, que el proyecto aspira modificarlos.
312

As en la primera etapa de vida (-9 a 0 meses), dos son los resultados claves, la
anemia y las infecciones durante el primer trimestre del embarazo; durante el parto (0
meses), en la madre el diagnostico y tratamiento oportuno de las complicaciones
obstetricas, mientras en el neonato el bajo peso al nacer y la prematuridad; en la
etapa neonatal (0-28 das), las complicaciones respiratorias y una mayor eficacia
en el tratamiento de las mismas; y, finalmente entre los 6 y 18 meses, la carga de
morbilidad por infecciones y las deficiencias por micronutrientes
De manera general, los factores causales que influyen en cada uno de los resultados
sanitarios sealados en el prrafo previo, se pueden agrupar en tres grupos, tal como
se muestran en los tres grficos precedentes: i) Aquellos que son intrnsicos a los
individuos, familias y comunidades: comportamientos y caractersticas del entorno; ii).
Los relacionados con la capacidad de respuesta de los sistemas de salud y otros
sistemas (el sistema institucional de salud, sistema tradicional de salud y otros
sistemas no vinculados directamente con salud como transportes y educacin) ; y, iii)
Los relacionados con la capacidad de gobierno.
En el primer grupo de factores estn los referidos a los comportamientos de las
personas y factores intrnsicos de los individuos (edad, sexo, lactancia, estilo de vida,
alimentacin, etc), las caractersticas de los hogares (condiciones de vida, acceso a
servicios, condiciones de la vivienda, etc.) y el entorno donde reside como factores
contextuales (medio ambiente, dispersin, ruralidad, etnicidad, entre otros). En este
grupo ubicamos el factor cultural.
En el segundo grupo estn aquellos factores referidos a la capacidad de respuesta
de los sistemas de salud disponibles en la comunidad, tanto el sistema tradicional de
salud como el que desarrolla el Estado. Dentro de estos factores, podramos sub
agrupar en tres:
i)
En aquellos servicios mediante el cual directamente los usuarios se relacionan con

el sistema de salud, tales como el acceso fsico al establecimiento de mayor o
menor capacidad resolutiva, es decir la distribucin geogrfica de
establecimientos FOB y FOE que el sistema de salud ofrece a los usuarios. Otros
factores, que estn en relacin directa con el usuario, son la calidad tcnica que el
servicio ofrece y las adecuaciones interculturales que la oferta realiza para
establecer una mejor relacin con los usuarios. Tambin incluye los servicios de
informacin, educacin y comunicacin que el servicio realiza con los usuarios.
Finalmente, la continuidad de atencin, que es la forma como los sistemas de
salud se organizan para ofrecer a los usuarios desde los servicios de baja
complejidad hasta los de la ms alta complejidad. Estas vendran ser las variables
agregadas del sistema de salud; y que a su vez, incluye otras variables que son
insumos o procesos.
ii) Cuatro son los grandes grupos de insumos para ofrecer los servicios salud.
Equipamiento, infraestructura, recursos humanos y medicamentos. La
combinacin apropiada de estos cuatro insumos determina mayor o menor calidad
tcnica en la atencin. La competencia tcnica para la atencin de la complicacin
obsttrica, depende del nmero de veces por ao que realice el profesional, pero a
su vez esta variable depende del volumen de la demanda del servicio.
iii) Los insumos antes indicados, son muy dependientes de altos montos de inversin
(infraestructura y equipos), y en el caso de los medicamentos no siempre es fcil
lograr un eficiente sistema de suministros, con lo cual el costo de oportunidad y el
riesgo de perdidas por medicamentos vencidos son muy altos. El alto costo de
inversin, y la complejidad para gestionar estos insumos tiene un impacto directo
313

en los servicios finales. Desde ese punto de vista, tres variables que operan como
determinantes de la disponibilidad de los insumos hemos considerado. El costo
unitario de la prestacin, la capacidad de gestin y de organizacin de los
servicios de salud a nivel del establecimiento y finalmente, la capacidad de
financiar el servicio que es dependiente, de una parte de los mecanismos que el
Estado adopta para cubrir los gastos de salud y de la capacidad de pago de los
usuarios.
En el tercer grupo, estn aquellos factores referidos a la capacidad que el gobierno y
sus instituciones tienen para: i) establecer y poner en practica un marco regulatorio
centrado en la proteccin del usuario; ii) adoptar instrumentos que contribuyan a la
equidad y superen la exclusin (ejemplo: descentralizacin, focalizacin del gasto,
subsidio de seguros de salud); iii) constituir estructuras organizacionales eficientes
(modernizacin).
Cada uno de estos tres grupos de factores es diferente e influye de manera diferente
en cada etapa de vida respecto de los resultados sanitarios antes indicados.
Con el afn de ser concordantes con la metodologa del Sistema Nacional de Inversin
Publica (SNIP), se han estructurado 3 grupos de causas relacionadas al problema
central identificado que pueden observarse en la figura II-1. As mismo, tratando de no
perder la lgica del enfoque de ciclo de vida, al interior de cada uno de estos grupos,
las causas se han diferenciado por etapa de vida.
Figura II-1. Causas directas que explican el problema principal
Problema Central
Bajo acceso a servicios de salud materna e infantil, alta
morbilidad
y
prevalencia
de
deficiencia
de
micronutrientes en nios y nias menores de 3 aos en
zona rural de 9 departamentos.
Causa Directa 1
Familias con inadecuadas prcticas de cuidado a la mujer
(gestante, parturienta, y madre lactante) y a nios y nias
menores de 3 aos de zona rural
Causa Directa 2
Redes de servicios sin capacidad resolutiva para atender
las emergencias obsttricas, neonatales e infantiles, y la
salud integral de mujeres (gestantes, parturientas, y
madres lactantes) y de nios y nias menores de 3 aos.
Causa Directa 3
Escasa capacidad de gobierno para hacer eficiente y equitativo
el sistema de salud
314

A continuacin se describen cada una de las causas directas y las causas indirectas
relacionadas a cada una de ellas
Causa Directa 1
Familias con inadecuadas prcticas de cuidado a la mujer
(gestante, parturienta, y madre lactante) y a nios y nias menores
de 3 aos de zona rural
La familia244 es el mbito en donde los procesos de salud y enfermedad tienen su
impacto ms significativo, pues ah se forman los hbitos y prcticas para una vida
saludable245. Incluso en circunstancias de pobreza, el impacto del cuidado familiar ha
demostrado tener efectos positivos en la supervivencia materno-infantil y en el
crecimiento y desarrollo infantil246. Se sabe, por ejemplo, que si en algunos casos la
malnutricin se explica por la falta de acceso a alimentos, con mayor frecuencia es
resultado de prcticas inadecuadas de alimentacin, salud y cuidado247.
Es pues en el mbito de estas familias en las que debemos intervenir para promover
prcticas saludables que contribuyan a reducir la mortalidad materna e infantil y a que
los nios y nias menores de 03 aos del mbito rural tengan un adecuado
crecimiento. Cules son entonces esas prcticas inadecuadas sobre las que es
necesario intervenir? Como se ha mencionado en el diagnstico anterior, las prcticas
inadecuadas que tienen mayor incidencia sobre la muerte materna e infantil, as como
sobre el deficiente crecimiento de nios y nias menores de 03 aos de zonas rurales
son las siguientes:
Durante la gestacin:
1er control pre natal tardo: si bien el control pre natal se ha incrementado
significativamente en los ltimos aos, an son pocas las mujeres gestantes que
asisten a su primer control en el primer trimestre del embarazo.
Inadecuada alimentacin de la mujer gestante: la falta de hierro en sus alimentos

contribuye a su desnutricin y, en consecuencia, a la posibilidad de que el nio/a
tenga bajo peso al nacer.
Desconocimiento de la mujer y su familia de los signos de alarma: en

consecuencia, demora en su reconocimiento y en el pedido de ayuda para la
atencin de las complicaciones obsttricas.
No afiliacin de la mujer gestante al SIS: a pesar de que la afiliacin al SIS se ha

incrementado notablemente, an muchas mujeres gestantes y sus familias no
conocen sus beneficios, por lo que an no estn afiliadas.
Durante el parto y la atencin del recin nacido:

244
PARSALUD asume la definicin de familia elaborada por el equipo tcnico de la Direccin Ejecutiva de Promocin de Vida Sana Direccin General de
Promocin de la Salud MINSA: De manera operativa, se considerar una familia al conjunto de personas que tienen lazos afectivos y/o de consanguinidad que
comen de una misma olla; exceptuando a aquellas familias que comen en comedores, ollas comunes, restaurantes, pensiones y otros parecidos; para quienes se
tomar en cuenta slo que tengan lazos afectivos o de consanguinidad
(http://www.minsa.gob.pe/dgps/descargas/prog%20fam%20y%20viv%20saludable_16dic2004.pdf). Queda claro que las familias estn constituidas por personas, y
para que la familia se considere saludable se necesita que las necesidades de salud de cada uno de sus miembros hayan sido cubiertas.
(http://www.minsa.gob.pe/portal/Servicios/SuSaludEsPrimero/FamiliaSaludable/famsalud.asp).
245
Ministerio
de
Salud.
Programa
de
Familias
y
Viviendas
Saludables.
Documento
de
trabajo.
Disponible
en:
http://www.minsa.gob.pe/dgps/descargas/prog%20fam%20y%20viv%20saludable_16dic2004.pdf.
246 Engle y Lhotska 1999, Op. Cit.
247 OMS 2005 Op.Cit:116
315

Parto domiciliario: la mujer gestante no acude a un establecimiento con capacidad

resolutiva para atender su parto.
1er amamantamiento tardo: en los hospitales, la inexistencia del alojamiento

conjunto impide que las mujeres amamanten al nio/a durante la primera hora
despus del parto.
Tcnica inadecuada de lactancia: la madre no conoce y/o no aplica una tcnica de

lactancia adecuada al momento de dar de lactar a su hijo/a.
Durante la etapa puerperal y los primeros seis meses del nio/a:

Control puerperal tardo o inexistente: las mujeres purperas no cumplen con

asistir a su control entre los 7 y 10 das de haber dado a luz.
Interrupcin de lactancia exclusiva: inclusin de lquidos o alimentos en la dieta del

lactante antes de los 6 meses.
Momentos de lactancia no responden a demanda del nio/a: las madres no

practican la lactancia a demanda, es decir, dar de lactar al nio/a tantas veces lo
pida, o al menos 8 veces en 24 horas.
Indocumentacin del recin nacido: muchos padres y madres no inscriben a sus

hijos/as en la Municipalidad (partida de nacimiento) antes de los 30 das.
Desconocimiento de la mujer y su familia de los signos de alarma: en

consecuencia, demora en su reconocimiento y en el pedido de ayuda para la
atencin de las complicaciones neonatales y de nios/as hasta los 6 meses.
Interrupcin de la lactancia materna durante episodios de IRA o EDA.
Deficientes condiciones de higiene al momento de atencin al nio/a: la madre y/o

cuidador/a no acostumbra a lavarse las manos en momentos crticos (antes de
preparar los alimentos, antes de comer y dar de comer al nio/a, despus de hacer
sus necesidades, despus de cambiar paales).
Tcnica inadecuada de lavado de manos: en los casos en que la madre y/o

cuidador/a s se lava las manos, no aplica la tcnica adecuada.
No afiliacin de los nios/as al SIS: an muchas mujeres y familias no conocen sus

beneficios, por lo que no se afilia a los nios/as.
Durante los 6 meses y tres aos del nio/a:

Alimentacin inadecuada del nio/a de seis meses: la madre o cuidador/a no

introduce papillas en la dieta del nio/a o son papillas inadecuadas en su
composicin y consistencia.
Interrupcin de la lactancia materna durante episodios de IRA o EDA.
Deficientes condiciones de higiene al momento de atencin al nio/a: la madre y/o

cuidador/a no acostumbra a lavarse las manos en momentos crticos (antes de
preparar los alimentos, antes de comer y dar de comer al nio/a, despus de hacer
sus necesidades, despus de cambiar paales).
Tcnica inadecuada de lavado de manos: en los casos en que la madre y/o

cuidador/a s se lava las manos, no aplica la tcnica adecuada.
No afiliacin de los nios/as al SIS: an muchas mujeres y familias no conocen sus

beneficios, por lo que no se afilia a los nios/as.
316

Para poder promover prcticas saludables es necesario conocer las razones por las
cuales las familias ejercen estas prcticas inadecuadas. Entre ellas podemos
mencionar las siguientes:
Desinformacin y/o percepcin inadecuada de la mujer y su familia sobre prcticas

de cuidado relativas a las distintas etapas de vida del nio/a (gestacin, parto y
recin nacido, puerperio y primeros seis meses de vida del nio/a, de seis meses a
tres aos del nio/a).
Existencia de entornos que dificultan el ejercicio de prcticas saludables.
No reconocimiento de la mujer, el nio y la nia como sujetos de derecho.

Figura II-2. Causas indirectas relacionadas a la causa directa 1
Causa Directa 1:
Familias con inadecuadas
prcticas de cuidado a la mujer
(gestante, parturienta, y madre
lactante) y a nios y nias
menores de 3 aos de zona
rural
Causa Indirecta 1.1:
Desinformacin y/o percepcin
inadecuada de la mujer y su
familia sobre prcticas de
cuidado relativas a las distintas
etapas de vida del nio/a
Causa Indirecta 1.2

Existencia de entornos que
dificultan el ejercicio de
prcticas saludables

No reconocimiento de la mujer,
el nio y la nia como sujetos
de derecho
Causa Indirecta 1.1.

Desinformacin y/o percepcin inadecuada de la mujer y su familia sobre
prcticas de cuidado relativas a las distintas etapas de vida del nio/a.
Se sabe que la desinformacin y/o percepcin inadecuada sobre el calostro, el inicio y
trmino de la lactancia, la alimentacin complementaria (inicio, duracin, tipo, control
de ingesta, etc.), la relacin entre alimentos y malnutricin, los signos y sntomas de
enfermedad, las caractersticas de la madre (nivel de instruccin, estado nutricional, y
de salud, etc.), entre otros, influyen de manera determinante en las caractersticas del
cuidado de los/as nios/as248.
A ello debemos agregar el hecho de que el personal de salud no brinda o brinda
informacin insuficiente a la mujer y su familia sobre prcticas de cuidado relativas al
embarazo, parto y puerperio, as como a las distintas etapas de vida del nio/a, por
distintas razones, entre ellas sus limitadas competencias para brindar una consejera
adecuada y desarrollar sesiones educativas efectivas con la poblacin.
Es importante sealar que en esta causa indirecta se incluyen los aspectos fraseados
como barreras culturales en tanto conocimientos y preferencias que contradicen
recomendaciones sanitarias de cuidado relativas tanto a la madre como al nio/a249.
248
Engle P, Menon P, Haddad L 1996, Op. Cit.

En efecto, el rbol de problemas como esquema causal identifica problemas y no recursos potenciales. En este sentido, incluimos los aspectos culturales
inadecuados. Sin embargo, se entiende que estas percepciones inadecuadas desde el punto vista sanitario sern objeto de la intervencin educativa, que debe
reconocer que el saber popular y los comportamientos de la poblacin funcionan como contextos ideolgicos y comportamentales amplios en el que se pueden
integrar acercamientos tradicionales y nuevos; y que la cultura as entendida no se define solo como 'barrera' sino como recurso potencial. De otro lado, para el
249
317

Esta contradiccin se explica, por un lado, por el conocimiento superficial que tienen
los prestadores de salud respecto a, las tcnicas tradicionales de atencin del parto y
del recin nacido, ms an si nos referimos a las concepciones culturales que las
sustentan; por el contrario, existe la tendencia a despreciar las concepciones, tcnicas
y prcticas tradicionales calificndolas como creencias o supersticiones. Por otro
lado, las mujeres identifican una serie de obstculos como las distancian de los
servicios de salud, discriminacin por su identidad tnica y condicin de pobreza,
maltrato, () y una estructurada conviccin de que las enfermedades endmicas
requieren de la atencin tradicional mas que una eventual atencin institucional. Existe
desconfianza hacia el sistema biomdico, por que ven al personal como extraos,
ajenos a su comunidad, lengua y cultura ()250.
En esta causa indirecta se incluyen tambin las llamadas barreras de gnero,
relacionadas con la poca valoracin y autonoma de la que goza la mujer en el
contexto familiar y comunal. As por ejemplo, en una consulta realizada a mujeres
indgenas en cuatro pases de la regin251, las mujeres coinciden en que ellas tienen
menos valor que los hombres al interior de su cultura, y que su aporte, sus
habilidades y conocimientos sufren un sostenido proceso de desvalorizacin. Ms an,
ellas mismas han internalizado la idea o sensacin de su poca vala y la poca
valorizacin de su aporte.
Esta limitada valoracin contribuye a que durante la gestacin las mujeres continen
desarrollando sus actividades cotidianas, tanto en la casa como en la chacra, a pesar
de que existe conciencia de que se deben aplicar ciertas prcticas de cuidado como
por ejemplo la restriccin del esfuerzo fsico252 y a pesar de que existe consenso entre
las mujeres en que el excesivo esfuerzo fsico puede producir complicaciones en el
parto. Este mismo fenmeno se observa en el puerperio, etapa en la cual las pautas
culturales obligan a ofrecer cuidados especiales al esposo. De hecho para poder
disminuir los riesgos durante el embarazo, parto y puerperio es necesaria la ayuda
efectiva del esposo y de la familia, dado que las limitaciones para poder cumplir con
las pautas culturales establecidas obedeceran tanto al empeoramiento de las
condiciones de vida en las zonas rurales y al desarrollo de actitudes machistas en el
varn, como al debilitamiento de las prcticas colectivas de ayuda mutua.
Por su parte, la autonoma se refiere a la capacidad de la cuidadora de tomar
decisiones en el hogar y la comunidad. Existe suficiente evidencia que relaciona la
situacin de inequidad de gnero en el Per y especficamente en zonas rurales, con
la falta de autonoma y poder de decisin de la mujer en asuntos relacionados a su
salud reproductiva y sexual, al control de ingresos y en general al cuidado de los
nios253. As por ejemplo, durante el embarazo, parto y puerperio, las decisiones para
el cuidado de la gestante y del recin nacido son tomadas por la persona que no
siempre es la que valora ms a la mujer254, por lo que en una situacin de emergencia
obsttrica no siempre se reacciona con la celeridad debida. Se sabe que cuando las
mujeres tienen mayor autonoma, controlan sus ingresos y los distribuyen en beneficio
de los nios. Existen estudios que relacionan el grado de autonoma materna en el
hogar con el estatus nutricional de los nios, inclusive controlando los resultados por
edad, nivel educativo y tamao del hogar255. Se sabe en este sentido que el
establecimiento de estos puentes, no slo es necesario que se documenten las caractersticas de la poblacin, sino que tambin es necesario que se
reconozcan las premisas sociales, culturales y psicolgicas de las organizaciones y los profesionales interventores. Efectivamente, los interventores no son
mediadores neutros cuya competencia tcnica garantiza la calidad de sus servicios. La experiencia ha demostrado la necesidad de adecuacin de los sistemas de
salud y de los modelos de atencin a las particularidades locales (oferta).
250 MINISTERIO DE SALUD - PROYECTO 2000: El parto de la vida en los Andes y la Amazonia del Per. Lima, 1999.
251 MEETZEN, ngela. Documento preliminar: Estrategias de desarrollo culturalmente adecuadas para mujeres indgenas. Unidad de Pueblos Indgenas y Desarrollo
Comunitario. Banco Interamericano de Desarrollo. Marzo 2001
252 MINISTERIO DE SALUD - PROYECTO 2000: El parto de la vida en los Andes y la Amazonia del Per. Lima, 1999.
253 Ver por ejemplo los documentos producidos por Manuela Ramos, DEMUS, Flora Tristn, etc.
254 Ibid 1999.
255 Doan y Bisharat 1990, citado por Engle P, Menon P, Haddad L 1996, Op. Cit.
318

empoderamiento de la mujer es central para mejorar la nutricin y salud de las mujeres

y sus nios256.
Existencia de entornos que dificultan el ejercicio de prcticas saludables.
Se estima que 72% de las muertes maternas que ocurrieron en el ao 2000 se
produjeron en el domicilio. Las dos principales razones por las cuales las madres no
accedieron a un parto institucional (ver grfico II-105) tanto en las reas intervenidas
por el PARSalud como en aquellas en las que no intervino, fueron las barreras
culturales, como se mencion en la causa indirecta anterior, as como las de acceso
geogrfico (muy lejos), seguidas de las barreras de acceso econmico, sobre todo en
el caso de las reas no intervenidas por el PARSalud.
Grfico II-105. Comparacin de motivos para no tener parto institucional, mbito
PARSALUD y otras reas.
P r in c ip a le s m o tiv o s p a ra n o te n e r u n p a rto in s titu c io n a l.
N o P A R S a lu d
A re a d e in te rv e n c i n
P A R S a lu d
4 5 .0
4 5.0
2000
2 00 0
2004
4 0 .0
4 0.0
3 5 .0
3 5.0
3 0 .0
3 0.0
2 5 .0
2 5.0
2 0 .0
2 0.0
1 5 .0
1 5.0
1 0 .0
1 0.0
5 .0
5.0
2 00 4
0.0
0 .0
M u y le jo s
A s pec tos
c u ltu ra le s
A s p e c to s
N o t e n ia d in e ro
re la c io n a d o
c o n la a te n c io n
M uy le jo s
A s p ec t o s
c u ltu rales
A s pe c t o s
N o t en ia din ero
rela c ion ad o
c o n la a te nc io n
Fuente: ENDES 2004. Elaborado por Luis Cordero
Los factores geogrficos y econmicos se complementan entre s. Es decir, mientras

que residir en el rea rural condiciona geogrficamente el uso de los servicios tanto
por la estructura vial precaria, la dispersin poblacional y la menor oferta con
capacidad resolutiva, en particular en casos de emergencias obsttricas y perinatales,
la pobreza de la poblacin conlleva a la imposibilidad de asumir los gastos que implica
usar los servicios de salud, tanto por los costos directos de acceso (transporte, prdida
de productividad), como porque parte del financiamiento de los establecimientos
pblicos proviene de pagos de bolsillo de tarifas subsidiadas y/o traslados de costos a
los usuarios (suministros mdicos, medicamentos, servicios de apoyo). La situacin es
an peor para las personas que no son aseguradas (9 millones); as, hay evidencia de
que los niveles de reportarse enfermo y de asistencia a un establecimiento son
significativamente menores para los grupos de personas no aseguradas.
256
UNICEF (1998).
319

Aunque el acceso econmico y geogrfico de la poblacin es una causa relacionada a

la capacidad resolutiva de los servicios y a la capacidad del gobierno para hacer
eficiente y equitativo el sistema de salud, este problema constituye tambin una causa
de las inadecuadas prcticas de cuidado familiares que pueden ser intervenidas desde
la demanda a travs de programas educativos, comunicacionales y de participacin
comunitaria, por ejemplo para promover la organizacin de comits de vigilancia
comunitaria y recursos de los gobiernos locales que garanticen el acceso de la mujer
(gestante, parturienta y madre lactante) y de nios y nias a los servicios de salud,
tanto en emergencias como para atenciones preventivas.
No reconocimiento de la mujer, el nio y la nia como sujetos de derecho.
Uno de los problemas ms frecuentemente sealados es el no reconocimiento de
nios, nias y mujeres como sujetos de derecho, lo que se expresa en su extendida
indocumentacin.
Segn la Constitucin Poltica del Per toda persona tiene derecho a la vida, a su
identidad, a su integridad moral, psquica y fsica, a su libre desarrollo y bienestar; sin
embargo, una serie de barreras de orden econmico, cultural, administrativo y jurdico
impiden el acceso a estos documentos de identidad desde que nacen. La
indocumentacin en este sentido no es simplemente carecer de tal o cual documento
sino una situacin de desventaja para completar los requisitos que garanticen el
reconocimiento legal de la identidad de los ciudadanos (Melndez 2004:39). Aunque
la informacin disponible es escasa e incompleta, se sabe que en el pas existe un
milln de personas indocumentadas257. Segn la proyeccin del INEI en base a la
ENDES 1996, alrededor de 312 mil mujeres ente 16 y 49 aos en el Per (la
proyeccin se hizo a partir del dato de 5.2% de la poblacin femenina entrevistada) no
tienen ningn documento de identidad258 y el 10% de las mujeres, lo que hace 547,000
mujeres, carece del documento nacional de identificacin (DNI o Libreta Electoral), que
le permita identificarse y ejercer sus derechos. De este total, el 61.8% tiene entre 16 y
24 aos de edad. Se sabe tambin que es en el rea rural donde reside el 53.1% de
poblacin femenina indocumentada259.
Respecto de los nios y nias, el 15 % de ellos no son inscritos en los registros
pblicos. Esta cifra representa ms de 94 mil personas, localizadas en su mayora en
las zonas de pobreza260. Estos nios, desde sus primeros aos, tienen una desventaja
en su condicin de sujetos de derechos.
Causa Directa 2
Redes de servicios sin capacidad resolutiva para atender las emergencias
obsttricas, neonatales e infantiles, y la salud integral de mujeres (gestantes,
parturientas, y madres lactantes) y de nios y nias menores de 3 aos.
Los servicios de salud cumplen una funcin estratgica en la resolucin de las

emergencias maternas infantiles, en la atencin de las enfermedades y en la
257
PARSALUD, 2002. Citado por el MIMDES, extrado el 15 de junio del 2005 desde: http://www.mimdes.gob.pe/dgnna/pnaia/index.htm. Se entiende que la
poblacin indocumentada es aquella que no tiene un documento de identificacin, ya sea porque nunca obtuvo Partida de Nacimiento (en los Registros Civiles), Bleta
o Libreta Militar, LE o DNI, o si los tuvo alguna vez, estos se le perdieron o fueron sustrados (DEMUS 2004:8)
258 INEI, 1998. Citado por el MIMDES, extrado el 15 de junio del 2005 desde: http://www.mimdes.gob.pe/dgnna/pnaia/index.htm.
259 INEI, 1996 Citado por el MIMDES, extrado el 15 de junio del 2005 desde: http://www.mimdes.gob.pe/dgnna/pnaia/index.htm.
260 UNICEF, 2002. Diario El Peruano del 24.10.2000, pgina 16. Citado por el MIMDES, extrado el 15 de junio del 2005 desde:
http://www.mimdes.gob.pe/dgnna/pnaia/index.htm
320

realizacin de acciones de prevencin y promocin de la salud. Para brindar atencin

continua e integral, los servicios de salud estn organizados en redes.
En la actualidad existen redes de salud en todo el pas, preparadas para proporcionar
principalmente servicios de salud, bsicamente materno-infantiles. No obstante, no
todas cumplen con las condiciones suficientes para asegurar la debida seguridad y
continuidad de la atencin a los usuarios. De hecho, en una parte de ellas se carece
no solo de los servicios necesarios (UCI neonatal u obsttrica, banco de sangre) para
atender los problemas sanitarios ms importantes sino tambin, del personal (nmero
y competencias), el equipamiento o la infraestructura suficientes.
A pesar de las grandes ventajas de la organizacin de servicios en red, an no se ha
definido un modelo de gestin especfico que garantice una atencin oportuna y
adecuada a toda la poblacin, en especial a la poblacin rural y dispersa. Debido a los
problemas de asignacin de recursos a nivel nacional e intrarregional, an persisten
brechas injustificadas entre las redes urbanas y rurales, incluso, en las mismas
ciudades, entre redes distritales en las que se concentran poblaciones de diferentes
quintiles de ingresos.
El acceso a un servicio de salud y la continuidad para recibir servicios maternos
infantiles de acuerdo a la necesidad de cada usuario esta aun restringida a
poblaciones urbanas y concentradas. Las poblaciones rurales, pobres y que residen
en zonas dispersas presentan un acceso mucho menor que las urbanas.
La calidad de atencin recibida es aun un problema en los establecimientos de salud
del Ministerio de Salud, aqu intervienen una serie de factores tales como
medicamentos, equipamiento, recursos humanos competentes, infraestructura, etc.
En los ltimos aos se han desplegado importantes esfuerzos y recursos para mejorar
la capacidad organizativa, financiera y de gestin de servicios, adecuados a cada
realidad sociocultural. Ello ha permitido perfilar las redes de referencia y
contrarreferencia con el propsito de asegurar la estabilizacin y el transporte
oportuno de los pacientes en casos de emergencias.
En su definicin se tom en cuenta criterios de accesibilidad geogrfica y accesibilidad
cultural, a fin de encontrar soluciones particulares para grupos de poblaciones con
requerimientos especficos de atencin y culturalmente heterogneos, incluso en
localidades alejadas, incorporando la participacin de la comunidad a fin de reforzar
los sistemas de vigilancia y referencia.
A travs del PARSALUD, el MINSA ha organizado redes de establecimientos pblicos
para la atencin obsttrica (redes obsttricas) en las que se han integrado los niveles
de complejidad necesarios para la atencin continua y segura de las madres
gestantes. De este modo, se han adecuado puestos de salud para el desarrollo de
Funciones Neonatales Obsttricas Primarias (FOP), otros Centros de Salud han
devenido en establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas (FOB)
y los hospitales locales o regionales han fortalecido las Funciones Obsttricas y
Neonatales Esenciales (FOE). El bajo acceso a servicios de salud con capacidad para
brindar la capacidad resolutiva antes mencionada ocasiona muertes maternas y
neonatales, y a los procedimientos que se deben utilizar pasan por el campo quirrgico
y de especializacin.
El anlisis funcional de la red de servicios constituye un elemento bsico para adecuar
la entrega de servicios a las necesidades de salud de las comunidades, por lo tanto,
es un referente fundamental en la elaboracin y priorizacin de proyectos de inversin,
321

as como en las mejoras del funcionamiento del sistema, con las que se pretende
asegurar un mayor acceso, calidad y eficacia en su accin. Los componentes que
hacen viable la operacin y desarrollo de un adecuado modelo de atencin basado en
redes de servicios de salud con adecuada capacidad resolutiva son la provisin, la
organizacin, la gestin y el financiamiento. Estos componentes deben operar de
manera articulada, con el fin de lograr los mejores resultados en cuanto a la entrega
de la atencin.
A continuacin se presenta un resumen de los aspectos principales que intervienen en
la capacidad resolutiva de las redes de servicios de salud, por etapas de vida.
Aspectos relacionados con la gestacin
La cobertura de APN es alta en todo el mbito del Proyecto, sin embargo

encontramos aun una brecha no pobres/pobres de 93% a 77%.
Sin embargo la cobertura de APN con exmenes auxiliares como hemoglobina,

orina y ecografa, es aun baja, en promedio para el mbito 30%. Esto nos muestra
un problema de calidad en la APN
Alrededor de la mitad de APN se realiza en Puestos de Salud, en algunos

departamentos como Apurimac llega a 61%, Huancavelica 57%
En relacin al acceso fsico encontramos que 52.5% de usuarias reside a 30

minutos de un establecimiento con laboratorio y el 87% a menos de dos horas.
Si analizamos la brecha urbana/rural, encontramos que el quintil 5 el 91% esta a

30 minutos y en el quintil 1 el 22.8%. Estas cifras muestran una gran inequidad
entre las gestantes urbanas y rurales.
Si se analiza la variable idioma nativo este porcentaje disminuye a 10%.
El uso de antibiticos en ITU es alto, no as el uso de corticoides en parto

pretermino (17%).
De las afiliadas al SIS en establecimientos I 1, el 48% aun tienen su parto en

domicilio. Solo el 16% acude a un I 3.
El 82% de las gestantes que se afilian en establecimiento I 1 tienen su parto en un

establecimiento no seguro, en las afiliadas en I 2 el 59.1%.
Existe un elevado ndice de rotacin de profesionales en establecimientos I 1,

hasta 7 veces por ao.
En relacin a los medicamentos, encontramos sobre stock en antibiticos y

disponibilidad irregular en medicamentos preventivos como sulfato ferroso y acido
flico.
Existe un tiempo prolongado administrativo en la atencin prenatal, esto

posiblemente se debe a una mala organizacin de archivos de historias clnicas, lo
que retarda la atencin.
Aspectos relacionados con el parto
La cobertura de parto institucional rural en alta en los establecimientos del mbito

del Proyecto, oscila entre 30 y 57%.
La proporcin de cesreas sigue siendo menor de 5%, valor que esta por debajo
de lo requerido. En zonas nativas esta proporcin puede ser 0%.
322

En las afiliadas al SIS encontramos parto institucional en el 58% y en el 77% parto

atendido por un profesional.
El 76.1% de las gestantes rurales que se realizan una cesrea se atiende en un

establecimiento de salud del Minsa y el 100% de las gestantes analfabetas se
atienden en el Minsa.
Aun existen cifras altas de atencin de parto institucional en puestos de salud,

encontramos en Huancavelica 60%, Cajamarca 45%, Amazonas 40%.
El 57.6% de las gestantes procedentes de Quintil I estn a menos de 30 minutos

de un establecimiento FOB versus el 97% de las gestantes que proceden de
Quintil 5.
En zonas con menos de 24 hab/km, la barrera geogrfica se convierte en

obstculo y puede convertirse en la principal determinante para el acceso a
servicio de salud. En Amazonas el acceso para gestantes de Quintil 1 a menos
dos horas a un FOB es 1.8%. Este tipo de zonas no responde a un incremento
la oferta fija.
El 79,3% de las usuarias de zonas concentradas que presentan una complicacin

se atienden en un establecimiento FONE.
El uso de la oxitocina en la atencin del parto es muy alta en todo el mbito del
Proyecto (mayor al 90%), a excepcin de Cajamarca (77%). Es alto tambin el uso
de antibiticos para la atencin de la sepsis puerperal, sin embargo encontramos
un bajo consumo de sulfato de magnesio.
La habilidad para determinados procedimientos se mantiene solo practicando un

numero de veces al ao, en algunos establecimientos no se llega al numero
mnimo de procedimientos, lo que pone en riesgo que el personal mantenga la
destreza.
80% de gestantes acuden a un establecimiento frente a una complicacin, pero

solo el 48% llega a un establecimiento que cumple con FONB o FONE. Esta cifra
en zonas concentradas aumenta a 81%.
En relacin a la referencia observamos que el mayor problema es el financiamiento

del combustible. El precio que paga el SIS por la referencia es menor al real.
Adems 84% de los usuarios pagan el retorno, en zonas como Ucayali en el 50%
de las referencias los gastos corren a cuenta de los familiares.
En relacin a infraestructura se observa una alta fragmentacin de mdulos por lo

tanto integracin fsica deficiente, poca funcionalidad.
En relacin a recursos humanos solo en 114 de 151 establecimientos se encontr

5 profesionales, agudizndose esta situacin las guardias nocturnas y los fines de
semana. Solo en 55 establecimientos se cuenta con guardias nocturnas, siendo los
ms bajos Amazonas, Huancavelica y Apurimac.
En el segundo nivel de atencin, en hospitales con mas de 1800 partos al ao

encontramos recursos humanos en numero suficiente en el rea de gineco
obstetricia, pero se observa que la disponibilidad disminuye a un 50% los fines de
semana y en las noches. Esto se debe a un problema de organizacin de la
emergencia.
En relacin a competencias solo el 65% de los encuestados reporta haber

atendido un parto normal en los ltimos seis meses, parto complicado baja a 32%.
En la prueba de conocimientos solo el 17.2% refiri el procedimiento correcto para
la retencin placentaria.
un
un
de
de
323

Sobre el stock de oxitocina y antibiticos es muy alto, cloruro de sodio es bajo.
Aspectos relacionados con la atencin del neonato
La asfixia es la primera causa de letalidad, seguida por el distress respiratorio y la

prematuridad.
El 4.8% de neonatos que fueron atendidos en los hospitales requirieron ser

hospitalizados, y la causa mas frecuente de hospitalizacin es la sepsis neonatal
(42.1%), seguido de la prematuridad y bajo peso al nacer (13.8%).
Slo en el 8.1% de los casos de diagnstico de prematuridad se utiliza corticoides.

Este porcentaje es mayor en Puno (19.5%) y Ayacucho (17%), en los dems
departamentos oscila entre 2.8% y 6%, estando fuera de esta rango Ucayali con un
porcentaje menor a 1%.
Ante una complicacin en un neonato se requiere atencin en un establecimiento

que cumpla funciones neonatales intensivas (FONI). En el mbito del Proyecto solo
tres hospitales brindan atencin neonatal intensiva: Hospital regional de Ayacucho,
Hospital Antonio Lorena y Hospital Regional del Cusco.
En todos los hospitales existe un serio dficit de personal especializado en el rea

neonatal, tanto en el rea de enfermera como en la dotacin de pediatras y
neonatlogos. Solo en 6 hospitales se cuenta con neonatlogo y en 4 con
enfermeras especializadas en neonatologa. Acreditacin del personal en RCP solo
se encuentra en 9 hospitales.
De los 18 principales hospitales evaluados solo en 13 tienen ambientes

diferenciados para cuidados intermedios e intensivos neonatales, y de ellos solo 7
cuentan con ms de los 14 equipos considerados crticos para la atencin
neonatal.
En trminos de infraestructura, solo 9 de los 13 hospitales que brindan servicios de

UCI, cuentan con ambientes y espacios disponibles para brindar cuidados
intensivos.
Solo en los Hospitales Regional de Ayacucho y Antonio Lorena del Cusco el

nmero de egresos/ao de las unidades de UCI sobrepasa los 100 nios, lo que
permite a los mdicos y enfermeras del servicio a mantener destrezas en la
atencin del neonato complicado.
De los 9 departamentos, solo dos tienen acceso fsico menor de 6 horas a un

servicio con Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. En Cusco el 90% y en
Ayacucho el 80% de la poblacin reside a menos de 6 horas de una UCIN. Las
UCIN ubicadas en ambos departamentos actualmente son accesibles fsicamente
(menor a 6 horas) a poblaciones ubicadas en otros departamentos.
Con la actual distribucin geogrfica de las UCIN, solo el 37% de la poblacin de

todo el mbito PARSALUD tiene acceso fsico menor a 6 horas a estos
establecimientos.
Cuatro son los departamentos (Huanuco, Ucayali, Puno, Amazonas) para los
cuales, aun considerando el acceso a hospitales fuera del mbito del Programa, es
muy baja la proporcin de poblacin con acceso fsico menor de 6 horas a UCIN.
Evaluando alternativas, debido al bajo volumen de poblacin y su ubicacin
geogrfica, la situacin del 70.2% de la poblacin de Amazonas sin acceso fsico,
es la de mayor dificultad para ofrecerle opciones de acceso.
324

En relacin a la referencia de neonatos con complicaciones, esta es una referencia

especializada requiere de equipamiento y personal competente.
Ningn hospital cuenta con el equipamiento mnimo para la atencin neonatal,

aunque algunos equipos como los ventiladores mecnicos, estn en exceso en
algunos departamentos como Cusco y no existen en otros.
La climatizacin es importante en todos los ambientes de atencin del neonato

normal y complicado, esta condicin no se cumple en ningn hospital.
Procedimientos como lavado de manos realizados por el personal de salud, no

cumplen el estndar requerido, dicho procedimiento es critico en un UCIN.
Aspectos relacionados a la atencin infantil
Prevalencia de desnutricin crnica se ha mantenido durante los ltimos cinco

aos, segn ENDES 24% el ao 2000 y 25% el ao 2005. La prevalencia en el
mbito rural esta entre 44% y 46% en mayores de 24 meses. En Huancavelica
llega al 66%.
La prevalencia de anemia a nivel nacional tampoco ha sufrido variaciones,

encontrndose en el 2000 en 58% y el 2005 en 59%. En el mbito del proyecto,
las cifras para el 2005 eran de 65%.
En relacin a la prevalencia de EDA a nivel nacional es de 18.5%.
El 27% de la poblacin nacional no tiene acceso a agua y el 32% a desage.

En el mbito del Proyecto las cifras se encuentran en 41% y 45%
respectivamente. En Ucayali, encontramos valores de 64% y 68%, pero en la
zona rural 94% y 97%. En el rea urbana hay hasta 7 veces el acceso a estos
servicios bsicos en comparacin con la zona rural.
En relacin a conocimiento de sntomas para bsqueda de ayuda en un

servicio de salud, los principales motivos son diarrea, vomito y fiebre. Sin
embargo sntomas como deposicin con sangre o respiracin rpida no son
percibidos como signos para ir a un establecimiento de salud.
La lactancia materna exclusiva en zona rural es 18% y en zona urbana 22%.
En el tratamiento de EDA se encontr que solo el 12% recibe sales de

rehidratacin oral, el 62% de nios con IRA recibe antibiticos y el 74% de los
nios son diagnosticados como neumona.
Solo un tercio de establecimientos realiza acciones de IEC, alrededor de la

mitad no cuenta con materiales para realizar sesiones demostrativas para
lavado de manos y preparacin de papillas.
En 78 establecimientos de 151, se encontr oximetro de pulso, elemento

estratgico para el diagnostico de neumona.
Solo el 44% del personal realiza valoracin nutricional y 30% realiza sesiones
demostrativas.
Un alto porcentaje de personal de salud ha recibido capacitacin para vacunas,

un bajo porcentaje capacitacin en sesiones demostrativas.
En relacin al financiamiento los reembolsos SIS para las prestaciones

infantiles son menores tanto en las acciones preventivas como en las curativas.
Entre el 8% y el 33.5% de los afiliados realizan gasto de bolsillo, por concepto

de medicamentos.
325

Sobre la base de estas constataciones es posible, entonces, identificar las siguientes

causas indirectas de la falta de capacidad resolutiva de la red de servicios en el pas
(ver Figura II-3):
Causa Directa 2:
Redes de servicios sin capacidad
resolutiva para atender las emergencias
obsttricas, neonatales e infantiles, y la
salud integral de mujeres (gestantes,
parturientas, y madres lactantes) y de
nios y nias menores de 3 aos

Los establecimientos no brindan
una atencin de calidad acorde a
su categora para las
emergencias obsttricas,
neonatales e infantiles y para la
salud integral de mujeres
(gestantes, parturientas y
madres lactantes) y de nios y
nias menores de tres aos

Redes con deficiente gestin en
la atencin de emergencias
obsttricas, neonatales e
infantiles, y la salud integral de
mujeres (gestantes, parturientas,
y madres lactantes) y de nios y
nias menores de 3 aos
Causa Indirecta 2.1.1:

Establecimientos de salud no
brindan atencin con calidad
tcnica de acuerdo a su nivel de
complejidad y segn FON

Redes con ubicacin geogrfica
que no garantiza el acceso para la
atencin materna e infantil segn
funciones obsttricas y neonatales
para zonas dispersas y no
dispersas

Establecimientos de salud no
desarrollan programas de mejora
de la calidad incluyendo el enfoque
intercultural

Redes no garantizan la continuidad
de la atencin materno e infantil
Causa Indirecta 2.1

Los establecimientos no brindan una atencin de calidad acorde a su categora
para las emergencias obsttricas, neonatales e infantiles y para la salud integral
de mujeres (gestantes, parturientas y madres lactantes) y de nios y nias
menores de tres aos
Causa indirecta 2.1.1

Establecimientos de salud no brindan atencin con calidad tcnica de acuerdo a
su nivel de complejidad y segn FON
La calidad tcnica es un factor fundamental para lograr capacidad resolutiva en los
establecimientos de salud. La calidad tcnica incluye una serie de factores, tales
como competencia, disponibilidad de recursos humanos, equipamiento e
infraestructura adecuada, disponibilidad de medicamentos, cumplimiento de protocolos
clnicos, entre otros.
Como se ya ha descrito en los prrafos anteriores observamos una serie de
deficiencias en la atencin de las gestantes, parturientas, neonatos y nios y nias en
los establecimientos del mbito del Proyecto.
326

Encontramos problemas con la organizacin y gestin de los recursos humanos: alta

rotacin, deficiente organizacin para garantizar la competencia especializada en los
FONEs durante las guardias de noche y los fines de semana, en la disponibilidad de
los medicamentos, problemas de mantenimiento de los equipos, infraestructura con
articulacin funcional deficiente.
Establecimientos de salud no desarrollan programas de mejora de la calidad
incluyendo el enfoque intercultural
Se entiende que la calidad en la atencin es un factor fundamental para mejorar la
capacidad resolutiva de las redes y que sta tiene an serias limitaciones a pesar de
los esfuerzos sectoriales en los aos pasados. La oferta de servicios de salud debe
brindarse a partir de la combinacin ptima de actividades, procesos y factores de
produccin, a fin de lograr un nivel de produccin de los servicios con calidad, es decir,
la totalidad de las funciones, con ausencia de deficiencias de en el servicio prestado,
que sea capaz de satisfacer las necesidades de los usuarios, que adems garanticen
intervenciones costo-efectivas y que consideren la integralidad de la salud de cada
persona (al incorporar acciones de promocin, prevencin, recuperacin y
rehabilitacin, as como los enfoques de derecho, genero e interculturalidad).
En los establecimientos de salud no se desarrollan programas de mejora de la calidad
que permitan adecuar el servicio a las necesidades de los usuarios/as y a los factores
culturales de nuestros usuarios y usuarias.
A pesar que se han realizado esfuerzos en nuestro pas en los ltimos aos para
aumentar la cobertura de parto institucional con relativo xito, con acciones como
adecuacin cultural del parto, instalacin de casas de espera, atencin del parto
vertical, etc. es necesario ahondar aun mas el modelo de calidad incorporando los
aspectos culturales.
Las inequidades por idioma son evidentes en el acceso a los servicios de salud y por
ende a atencin con calidad tcnica en un establecimiento de mayor complejidad.
Es necesario que el personal de salud reflexione sobre su prctica y el contexto en el
cual se da la practica con el fin de disear programas que le permitan mejorar su
calidad incorporando el enfoque intercultural.
Causa indirecta 2.2:
Redes con deficiente gestin en la atencin de emergencias obsttricas,
neonatales e infantiles, y la salud integral de mujeres (gestantes, parturientas, y
madres lactantes) y de nios y nias menores de 3 aos

Redes con ubicacin geogrfica que no garantiza el acceso para la atencin
materna e infantil segn funciones obsttricas y neonatales para zonas
dispersas y no dispersas
El acceso a los diferentes servicios que brindan los establecimientos de salud debera
estar asegurado para el 100% de la poblacin. Esta meta esta aun lejana, la brecha
entre el acceso urbano y rural es grande. El modelo de atencin vigente no ha
solucionado el problema del acceso de la poblacin que reside en el rea rural.
327

La poblacin dispersa y rural con acceso a establecimientos I 1 e I 2 accede en poco

porcentaje a establecimientos con mayor capacidad resolutiva. Es decir la poblacin
rural no accede a procedimientos necesarios en establecimientos de mediana y alta
complejidad. Un ejemplo de esto lo encontramos en el acceso al parto institucional,
82% de las gestantes que se afilian en un establecimiento I 1 se atienden en un
establecimiento no seguro para el parto. Esta situacin se repite para la cesrea, la
atencin prenatal con exmenes auxiliares, entre otros. La brecha para el acceso por
quintiles es bastante amplia, siendo que la poblacin de quintil 5 accede en su gran
mayora a establecimientos que le brindan la capacidad resolutiva adecuada a sus
necesidades,
En zonas con menos de 24 hab/km, la barrera geogrfica se convierte en una
verdadera barrera para el acceso a los servicios de salud. Este tipo de poblacin no
responde a un aumento en la oferta fija. Es necesario crear un nuevo modelo de
atencin para este tipo de poblaciones.
Redes no garantizan la continuidad de la atencin materna e infantil
Las gestantes, parturientas, purperas y nios y nias menores de tres aos necesitan
atencin continua en todo el sistema de salud para asegurar la solucin a su problema
de salud. Actualmente las redes no garantizan que las gestantes, purperas, madres
lactantes y nios menores de tres aos reciban una atencin continua.
Las acciones preventivas se pueden dar en un establecimiento tipo I 1 y I 2, pero
ciertos eventos como el parto, la cesrea, la atencin prenatal con exmenes
auxiliares, el manejo de la complicacin neonatal, entre otros, requiere que la usuaria
sea trasladada para acceder a dichos servicios.
Observamos por ejemplo que existe inequidad en el acceso de las gestantes con
complicaciones a FONEs, en gestantes de quintil 5, el 80% de gestantes acuden a un
establecimiento si se presenta una complicacin, solo el 48% acude a un
establecimiento FONE o FOB, en zonas concentradas este porcentaje se eleva a 81%.
Asimismo hay un problema del financiamiento para la referencia que paga el SIS, por
un lado la tarifa de reembolso es menor al costo y por otro lado no se contempla el
pago para el traslado por ejemplo para exmenes auxiliares como la ecografa.
Existe tambin un gasto de bolsillo importante para el retorno a la comunidad, el 84%
lo financia.
Causa Directa 3
Escasa capacidad de gobierno para hacer eficiente y equitativo el
sistema de salud
En las secciones anteriores se ha analizado la importancia que tiene en el deterioro de
la salud materna, neonatal e infantil, las prcticas inadecuadas de higiene, de
alimentacin y de accin frente a la aparicin de problemas especficos de salud.
Tambin se ha analizado la influencia negativa que tiene una oferta inadecuada,
inoportuna o de baja calidad de aquellos servicios que son finalmente requeridos por la
poblacin, luego de superar las barreras previas (geogrficas, culturales o
econmicas).
328

Sin embargo, en un mercado tan imperfecto como el de la salud, si no existen

suficientes mecanismos de gobierno y regulacin, termina siendo discriminatorio e
injusto con aquellos que no pueden contrarrestar las mltiples distorsiones existentes.
Por lo tanto, una causa muy relevante para explicar los persistentes bajos niveles de
salud materno infantil, es la capacidad del Estado (lase MINSA) para regular el
funcionamiento del sistema sanitario.
El sector salud adolece de una fragmentacin que imposibilita tener una visin
comprensiva y articulada que permita resolver los problemas bsicos que lo afectan.
Existen conjuntos dentro del sector que operan con relativa autonoma (Subsector
pblico, a cuyo interior operan las sanidades de las Fuerzas Armadas y Polica
Nacional, el subsector de la seguridad social, y el subsector privado) que toman
decisiones que no guardan coherencia y en oportunidades contradicen la poltica y la
programacin de las inversiones sectoriales.
Se suma a esta fragmentacin la inadecuada definicin de competencias que ha
debido estar determinada en las distintas leyes de actividad sectorial que han regido al
sector como el anterior Cdigo de Salud o la actual Ley General de Salud que no
establecen con claridad las competencias que corresponden a las distintas instancias
de gobierno y de administracin del sector. En ausencia de esta definicin de
competencias se traduce en un limbo normativo que conduce a conflictos de
competencias, decisiones que se contravienen o una simple evasin de
responsabilidad o inaccin.
A pesar de la importante cifra presupuestaria que el Estado destina a los hospitales
pblicos el Ministerio de Salud carece de capacidad para controlarlos o fijarles
prioridades, ms aun cuando una creciente parte de su sostenimiento proviene de
recursos autogenerados. En la prctica, a pesar de que al Ministerio de Salud le
corresponde un rol regulador, su influencia sobre los distintos subsectores es muy
limitada.
Tal vez el problema tenga su gnesis en el hecho de que el Ministerio de Salud no
haya asumido la responsabilidad sectorial que le corresponde y se haya limitado y
concentrado en lo ms familiar y que adems presenta menos dificultad y conflicto, es
decir, el subsector pblico de salud y ste en forma limitada al no incluir a las
Sanidades de la Fuerzas Armadas y Polica Nacional. Consecuentemente, no existe
una dependencia gubernamental que tenga una visin de conjunto que permita
dilucidar los problemas que afectan a la suma del sector. Adems, cuando se ocupa
del subsector pblico, la atencin del Ministerio se centra en el quehacer de los
establecimientos y descuida aspectos tan importantes como la fiscalizacin de las
normas sanitarias, las de ocupacin laboral y salud ambiental y los de promocin de
una mayor cultura sanitaria, entre otros de igual importancia.
Definitivamente, recuperar el rol rector que le corresponde como autoridad sanitaria
del pas es el reto ms importante que enfrenta el Ministerio de Salud. Lo que supone
asumir el liderazgo institucional: fijar las prioridades sanitarias que debern ser
atendidas por todos los subsectores de salud y los dems niveles de gobierno
(regional y local); participar activamente en el desarrollo de las inversiones pblicas o
las que se realizan con recursos del rgimen contributivo de la seguridad social, as
como poder efectivamente orientar las del sector privado; recuperar la legitimidad y
reconocimiento de la poblacin como autoridad sanitaria que protege y defiende la
salud de los pobladores y sanciona a los transgresores de las normas sanitarias.
329

Esta limitada capacidad de gobierno del sistema se observa en distintos escenarios,

reconocindose claramente tres: 1) el insuficiente desarrollo de la arquitectura
normativa e institucional en el Ministerio de Salud que no permite disponer de un
panorama claro de las reglas de juego en el sistema, ni de sus mecanismos de
verificacin de cumplimiento; 2) el limitado desarrollo de la regulacin del complejo
proceso de la regulacin de la prestacin de salud; y 3) el incipiente desarrollo de la
gestin del financiamiento de las prestaciones de salud.
Esta escasa capacidad de gobierno se ha manifestado por ejemplo en los siguientes
hallazgos:
Arquitectura normativa e institucional
La Ley del MINSA fue emitida en un periodo pre-descentralizacin actual, incluso

antes de la Reforma Constitucional respectiva. Por lo tanto, no considera
adecuadamente un sistema descentralizado.
No existe un plan estratgico multianual de prioridades en el sector salud, que

oriente las intervenciones y el financiamiento.
No est clara la entidad del MINSA responsable de la conduccin de la

planificacin multianual del sector salud y de la gestin de los convenios de gestin
con los gobiernos regionales.
La Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud SEPS es una entidad

especializada en la fiscalizacin de un sistema de 600 mil afiliados, mientras que
ms de 25 millones de peruanos no se benefician de ningn mecanismo de
fiscalizacin.
En 1992 ocurri la ltima gran epidemia nacional de sarampin que empez

bsicamente por Cusco debido a que sus autoridades regionales de salud se
negaron adherirse a la campaa nacional de vacunacin; con el agravante que la
epidemia avanzaba desde Bolivia y Argentina.
Los sistemas informticos (SIAF, SIGA, SISMED, SIS, HIS, etc.) se encuentran
desarticulados.
Regulacin de la prestacin
La cobertura de control prenatal es alta (77% en poblacin pobre), sin embargo la

realizacin de exmenes auxiliares como hemoglobina, orina y ecografa es baja
(alrededor del 30%). Esta disparidad es ms alta cuanto mayor es la dispersin de
la poblacin (< 24 habitantes/Km2).
El rgimen de carrera imperante en salud, no concilia la proteccin de los derechos

de los servidores pblicos con los incentivos necesarios para asegurar el buen
desempeo.
El SlSMED no abarca el suministro del material de radiologa, laboratorio y

odontolgico, los que se encuentran bajo la gestin de los rganos de logstica.
Coexisten varias normas referidas al listado de equipamiento mdico a nivel de los

establecimientos de salud que tienen discrepancias, por ejemplo en los servicios
de emergencia.
330

Financiamiento
Existen problemas hasta de legalidad para el funcionamiento de las denominadas

clnicas hospitalarias.
El SIS financia regionalmente en base a asignacin histrica inercial y no en base

a criterios pro-pobres.
El SIS no reembolsa los costos de la referencia comunitaria (desde el hogar hasta

el establecimiento de salud) en el caso de las familias en extrema pobreza.
Existe subsidio cruzado entre establecimiento pblicos de salud y ESSALUD por la

atencin de la poblacin asegurada.
El SIS slo est autorizado para otorgar reembolsos a los establecimientos del
subsector pblico (Ex - MINSA).
La permanencia e institucionalizacin de los cambios y mejoras implementadas a partir

de los resultados sanitarios debern ser reforzados por avances en el proceso de
modernizacin ms estructurales261, de mediano y largo plazo, como el desarrollo,
monitoreo y sostenimiento de nuevas polticas de gobierno que incluyan: cambios en
el financiamiento, en la organizacin y funcionamiento de los distintos niveles
institucionales del sector pblico de salud y en las relaciones entre los distintos actores
del sistema, tanto pblicos como privados, as como en los modelos de gestin
institucional, de gestin financiera, de gestin de servicios, de gestin la calidad y de
gestin de recursos humanos. Tambin reclaman el desarrollo, implementacin y
seguimiento de instrumentos que faciliten y refuercen el proceso de aseguramiento y
de focalizacin de la atencin materna e infantil y nutricional a las poblaciones y
familias ms pobres.
Por otro lado, el proceso de descentralizacin en marcha obliga al sector a definir el
equilibrio entre el grado de autonoma de las unidades ejecutoras regionales y locales
y la necesidad de fortalecer la capacidad rectora del MINSA. Este desafo hace
imperativo balancear la necesidad de aumentar la autonoma de las instancias
subnacionales y el desarrollo de capacidades en las instancias de gobierno para hacer
cumplir las polticas y las normas262, as como lograr un adecuado balance entre el
gobierno regional, bsicamente organizador de la oferta de servicios en su mbito, y el
gobierno nacional, como regulador de la oferta y comprador de servicios estratgicos
en el nivel regional. En este sentido, es necesario redefinir el acuerdo de gestin como
instrumento de interrelacin entre el gobierno nacional y los gobiernos regionales, de
tal forma que pueda tener un uso efectivo como poder de transaccin reconocido por
los actores y de obligatorio cumplimiento. Todo lo antes mencionado nos lleva a
plantear las siguientes causas de la escasa capacidad de gobierno para hacer
eficiente y equitativo el sistema de salud.
261
MINSA; Lineamientos de Poltica Sectorial para el Perodo 2002-2012 y Principios Fundamentales para el Plan Estratgico Sectorial del Quinquenio, agosto 2001
julio 2006
www.minsa.gob.pe/portal/14Descentralizacion/plantsec
262
331


Causa Directa 3:
Escasa capacidad del
gobierno para hacer
eficiente y equitativo el
sistema de salud

Incipiente desarrollo
articulado del sector

Escasa regulacin del
proceso de la prestacin
de salud

Insuficiente regulacin de
la gestin del
financiamiento de la
salud

Escasa capacidad para
gobernar y fiscalizar el
sector

Insuficiente regulacin para
la disponibilidad oportuna y
adecuada de los factores
de produccin

Inequitativo financiamiento
de los hospitales

Incipiente desarrollo de la
relacin
intergubernamental

Limitado desarrollo de los
modelos de atencin
integral en salud

Graves filtraciones y
subcoberturas en el
financiamiento de la salud
individual

Limitado desarrollo de la
participacin social
Causa Indirecta 3.1.1

Escasa capacidad para gobernar y fiscalizar el sector
El sistema de salud en el Per se caracteriza por estar fragmentado y organizado en
subsistemas que operan con lgicas distintas, con escasa o nula coordinacin y sin
prcticamente ninguna supervisin. Esto ha generado, entre otros efectos, problemas
de superposicin en cuanto a los beneficiarios, subsidios cruzados regresivos,
ineficiencia en la prestacin de servicios de salud y asimetra en el acceso a servicios
de calidad.
Para lograr una adecuada estructuracin de los procesos de salud y sinergias
positivas al interior del sistema, resulta imprescindible fortalecer el rol rector del MINSA
y desarrollar en ste sus capacidades de coordinacin, supervisin y fiscalizacin. Una
debilidad evidente en el nivel central es su falta de capacidad para fiscalizar al sector
privado y para supervisar a los rganos descentralizados que, a su nivel, cumplen
funciones de prestacin de servicios y de fiscalizacin de actividades en el campo de
la salud.
Escasa capacidad para gobernar y fiscalizar el sector
El funcionamiento del sector salud en nuestro pas se caracteriz, en las ltimas
dcadas del siglo pasado, por un manejo centralizado, no solo de las funciones de
rectora y control, sino de las funciones administrativas y operativas de los servicios de
salud. Con la descentralizacin se ha iniciado el proceso de transferencia de
competencias y recursos hacia los gobiernos regionales y locales (provinciales y
distritales) y como resultado de ste, quedarn configurados tres niveles de gobierno
con autonoma y recursos para ejercer funciones en el campo de la salud, que
debern complementarse entre s. Se trata, sin embargo, de un proceso tcnico y
poltico al mismo tiempo, progresivo, no exento de conflictividad, y que requerir de un
largo progreso de maduracin. Hoy, la descentralizacin, es una poltica de Estado y
332

constituye una oportunidad para impulsar la reforma y modernizacin del sector salud,
incluyendo el conjunto de cambios institucionales que permitirn efectuar, en el
mediano plazo, la efectiva separacin de las funciones de rectora de las de
financiamiento y de prestacin de servicios, as como generar las capacidades que se
requieren en los niveles central, regional y local para efectivizar la descentralizacin de
la funcin de salud dentro de un marco que no fomente la fragmentacin sino la
integracin, la coherencia y la complementariedad entre niveles.
La conduccin sectorial est referida a la capacidad de los entes rectores para
formular, dirigir, supervisar y evaluar la ejecucin de las polticas sectoriales de salud,
e impulsar y coordinar procesos que permitan generar consensos en torno a ellas y
asegurar su sostenibilidad en el largo plazo, ms all de los cambios que puedan
producirse a nivel de la gestin gubernamental o de los equipos encargados de la
conduccin y gestin al interior de los rganos y organismos que desarrollan funciones
en el sector. Entender a la poltica como algo ms perdurable es un objetivo a
alcanzar, sobre todo si se tiene en consideracin que solamente una accin
sistemtica y sostenida a lo largo del tiempo ser capaz de lograr los resultados e
impactos deseados. La ausencia de mecanismos, procedimientos y capacidades para
generar y gerenciar polticas en el sector as como para asumir compromisos de largo
plazo, han derivado en propuestas cortoplazistas y de poco consenso. Esta situacin
se traduce en la falta de continuidad y la escasa legitimidad de las polticas que se
formulan as como en la prctica imposibilidad de garantizar un desarrollo sostenido
del sector que, adems, est claramente orientado hacia la obtencin de resultados
sanitarios, que solo son posibles alcanzar en el largo plazo.
Por otro lado, la funcin de modulacin implica promover y fomentar conductas en los
actores del sistema de salud, a travs del monitoreo de las reglas de juego
establecidas y la armonizacin de los intereses y expectativas expresadas por stos,
para lo cual resultar clave fortalecer las capacidades de conduccin estratgica en el
sector. Es de notar, sin embargo, que las distintas instancias de gobierno en el sector
no disponen de las capacidades ni de los instrumentos requeridos para asumir este
rol. La modulacin supondr, entonces, desarrollar capacidades para orientar el
desempeo del sistema mediante:
La formulacin de polticas
El planeamiento estratgico
La coordinacin inter e intrasectorial y la concertacin
La produccin y difusin de informacin
Finamente, la generacin de capacidades, mecanismos institucionales, instrumentos y

procedimientos en el nivel central, para desarrollar funciones de supervisin y
fiscalizacin al interior del sistema, constituye una condicin para asegurar niveles
adecuados de seguridad, oportunidad y calidad para los productos y servicios de salud
que proveen tanto los sectores pblico y privado como la seguridad social, as como
para evitar que el proceso de descentralizacin en curso genere mayor inequidad y
atomizacin en el subsistema pblico.
Resumiendo, los problemas principales que se observan son:
La extrema debilidad que muestra el MINSA para ejercer su rol rector en el
sector, situacin que se expresa en el ejercicio deficiente de sus funciones
normativas, de definicin de polticas, de conduccin, de control y de
fiscalizacin.
Debilidad de la funcin de planeamiento y ausencia de planeamiento
estratgico, acompaado de procesos de seguimiento y evaluacin. Existe un
333

sesgo cortoplacista y la accin est bsicamente orientada a la gestin de

insumos y procesos y no a la obtencin de resultados sanitarios.
Poca eficacia de las polticas de salud. Las polticas se formulan sin que exista
un procedimiento claro que permita establecer la forma como han sido
elaboradas, si son producto de un proceso reflexivo de la realidad nacional o si
han pasado por un proceso de maduracin que haya incorporado mecanismos
para establecer consensos con otros actores del sistema, otros sectores o con
la sociedad civil.
No existen procedimientos ni se han puesto en prctica mecanismos que
permitan monitorear ni evaluar los avances en la implantacin de las polticas,
tampoco existen indicadores que puedan medir avances o desviaciones en su
ejecucin.
La normatividad del sector no siempre responde a la poltica en ejecucin ni a
la realidad sobre la cual pretende operar y los casos de yuxtaposicin con
normas preexistentes son bastante frecuentes. Esto conduce a la prdida de
eficacia de la normatividad aprobada.
Dispersin de las fuentes de informacin y escaso uso de la informacin que se
produce para la toma de decisiones.
Existe una superintendencia que fiscaliza el funcionamiento del sistema para
600 mil peruanos (mercado de las EPS).
En este contexto, en lneas generales se deber apuntar a fortalecer las capacidades
institucionales para:
El anlisis, la regulacin sanitaria y la fiscalizacin de los mercados bsicos de
salud, tales como seguros pblicos y privados de salud, insumos para la
produccin de servicios (medicamentos, equipos y dispositivos mdicos),
tecnologas sanitarias, comunicacin social relacionada con bienes y servicios
que guardan relacin con la salud, bienes de consumo que tienen relacin con
la salud, condiciones sanitarias de establecimientos pblicos y del ambiente.
El anlisis, la regulacin tcnica y la fiscalizacin de la prestacin de servicios
de salud, de la certificacin y del ejercicio de las profesiones de salud, as
como de los programas de formacin y educacin contina en ciencias de la
salud.
El establecimiento de normas bsicas y formas protocolizadas de atencin a la
salud y de garanta de la calidad; as como para la acreditacin y la certificacin
de las instituciones prestadoras de servicios, el licenciamiento de profesionales
y la evaluacin tecnolgica en salud.
Incipiente desarrollo de la relacin intergubernamental
La descentralizacin de la funcin de salud requiere tambin desarrollar capacidades
en los niveles nacionales y subnacional para la regulacin, tomando en consideracin
que cada uno es responsable de un subsistema de normas que se subordinan y se
complementan entre s. En general, la produccin normativa de cada nivel, depender
de la especializacin funcional que resulte del proceso de transferencia competencias
y funciones ordenados por los planes de transferencia en curso y los futuros que se
derivarn de la hoja de ruta de la descentralizacin de la funcin de salud. Como
quiera, adems, que la descentralizacin plantea que las relaciones entre el gobierno
334

central y las instancias subnacionales sern de carcter tcnico-normativo, el MINSA

tendr que especializar su organizacin y desarrollar capacidades para el diseo de
normas y la supervisin de su aplicacin.
Como se explicita en la Hoja de Ruta para la Descentralizacin de la funcin salud, la
intersectorialidad ha sido debilitada por la larga historia de centralismo en el pas, por
lo que es necesario fortalecer la articulacin con los otros sectores sociales y con los
sectores de la economa con el propsito de generar polticas sociales ms eficaces y
eficientes.
Los programas sociales en general, incluyendo los de salud, pueden ser ms efectivos
si estn ms cerca de la poblacin asistida y sta hace suyo el programa263.
Asimismo, el avance de la descentralizacin del sector, propicia el surgimiento de
nuevos actores sectoriales, tanto pblicos como privados, que estn determinando que
la provisin de servicios tienda a dejar de ser una responsabilidad directa del
MINSA264. Se requiere, entonces, un MINSA moderno y reestructurado, as como
mecanismos de coordinacin inter e intrainstitucional que permitan poner en marcha
acciones coordinadas y concertadas con las instancias regionales, provinciales,
distritales y con la sociedad civil.
Con la puesta en marcha del proceso de descentralizacin, las relaciones entre los
distintos actores del sistema requieren un marco distinto. La conformacin de
entidades autnomas con competencias asignadas en el campo de la salud, no solo
supone la modificacin de roles a nivel de las instituciones que conforman el sector,
tambin implica el reto de desarrollar en stas capacidades y modelos de conduccin
y gestin que aseguren la articulacin del sistema, la eficiencia en el uso de recursos y
la generacin de condiciones para la equidad.
El gobierno nacional requiere desarrollar mecanismos de relacin con los gobiernos
regionales y locales que le permitan monitorear y evaluar el desempeo y los
resultados sanitarios de los sistemas regionales de salud, para priorizar y reorientar de
manera continua las polticas y los recursos del sector en funcin a criterios de
equidad, eficiencia, calidad y solidaridad; del mismo modo como los gobiernos
regionales requieren asegurar que el desempeo del aparato prestador se oriente
hacia la obtencin de resultados sanitarios que reflejen de manera adecuada las
demandas y necesidades de salud de la poblacin.
Para ello, no solamente ser necesario, entonces, reorientar los actuales modelos de
planificacin y gestin, que hasta hoy continan anclados en visiones tecnocrticas y
de corto plazo, y en la realizacin de procesos de rutina, sin tener mayor claridad
sobre los productos y resultados sanitarios a obtener. Se requiere, tambin, desarrollar
mecanismos que permitan fortalecer la rectora del Ministerio de Salud y la de los
gobiernos regionales en la gestin pblica de salud, pero que al mismo tiempo sean lo
suficientemente potentes como para generar las sinergias que se requieren establecer
entre los distintos actores del sistema para evitar su atomizacin o una mayor
fragmentacin.
El acuerdo de gestin aparece, en este contexto, como un instrumento importante y
con enorme potencialidad para interrelacionar de manera horizontal al gobierno
nacional con los gobiernos subnacionales y alinear los intereses y prioridades
nacionales con las regionales y locales, en la bsqueda de resultados sanitarios, la
eficiencia y la equidad en el sistema.
263
264
Vsquez, E; Aramburu,C; et al. Gerencia Social diseo, monitoreo y evaluacin de proyectos sociales. Lima 2000
Ugarte, O; Monje J; Equidad y Reforma en el sector salud, en Polticas Sociales en el Per: Nuevos Aportes. Lima 2000
335


Limitado desarrollo de la participacin social
Para consolidar la mayor eficiencia y transparencia de la actividad del Estado, en
especial en la lucha contra la pobreza, es preciso el fortalecimiento de las capacidades
de la poblacin para ejercer el control sobre el destino del gasto social, y para
involucrarla paulatinamente en el proceso de gestin local (planeamiento,
administracin, supervisin, entre otros) de los recursos relacionados al desarrollo de
la poltica social y la prestacin descentralizada de los servicios sociales bsicos.
Este objetivo responde a la exigencia cada vez mayor, por el respeto a la persona y el
deseo de las comunidades de acceder al bienestar y participar en su obtencin. En
este proceso de cambios se hace necesario transformar mentalidades y formas de
actuar. La transparencia, honestidad y eficiencia del quehacer gubernamental son
fundamentales. Su vigilancia, a cargo de una institucin del Estado de prestigio como
la Defensora del Pueblo, debe ser complementada y fortalecida con acciones de
Vigilancia Social realizadas por la propia poblacin beneficiaria.
Toda estrategia de Poltica Social, entre las que se incluye lo sanitario, debe
contemplar, por lo tanto: mecanismos que fomenten progresivamente la participacin
de la poblacin en la generacin y gestin de las polticas y planes; y en el
establecimiento de una estrategia de Vigilancia Social participativa, complementados
con el fortalecimiento de los mecanismos de queja que garanticen la neutralidad
poltica de los funcionarios pblicos y el buen uso de los recursos, con la participacin
de la Defensora del Pueblo y la Controlara General de la Repblica.
Al Estado, en funcin a estos criterios de desarrollo, le compete la responsabilidad de
generar los espacios de concertacin y participacin social en las distintas etapas de
la gestin pblica. Experiencias como la de los CLAS y los Presupuestos Participativos
resultan meritorios porque demuestran que al encontrarse apertura por parte del
Estado, la ciudadana responde al desafo con suficiencia; de este modo, la alianza
sociedad civil-Estado pueden dar cuenta de lo rentable que resulta destinar todo tipo
de recursos y apoyo poltico a este tipo de intervenciones.
Causa Indirecta 3.2

Escasa regulacin del proceso de la prestacin de salud
Para efectos del objetivo de la mejora de la salud materna e infantil, la limitacin de la
capacidad de gobierno que ms directamente se puede relacionar, es aquella
vinculada a la regulacin de la prestacin propiamente dicha. En efecto, de las reglas
que se dispongan y de la autoridad que las haga cumplir, respecto de las condiciones,
calidad y oportunidad en las acciones, tambin va a depender el resultado, adems,
obviamente de quin directamente las ejecuta. Si las reglas no estn claras, el
resultado sera errtico y discrecional, es decir no seran predecibles y por lo tanto no
inspirara confianza para que la poblacin acuda en su bsqueda. Las reglas buscan
homogenizar un resultado con estndares de calidad.
Dentro de estas reglas hay que referirse individualmente a cada elemento participante
en el proceso de la prestacin: recursos humanos, medicamentos, infraestructura,
equipamiento, laboratorios, bancos de sangre, emergencia, servicios intensivos, etc.
Cada uno de ellos puede ser la fuente de merma en la adecuada y oportuna
prestacin de salud, an cuando los restantes pueden gozar de ptimas condiciones.
336

Pero tambin, resultan importantes las reglas de articulacin de estos factores para el
desenvolvimiento de los pasos que forman parte de la atencin de salud prestada. En
este sentido, hay que reconocer que hay reglas de articulacin para el proceso de
atencin orientada a la poblacin que acude a los establecimientos de salud y tambin
reconocer el conjunto de reglas para la atencin de la poblacin dispersa a la que hay
que acudir en su encuentro con estrategias complementarias de atencin bsica y
especializada.

Insuficiente regulacin para la disponibilidad oportuna y adecuada de los
factores de produccin
Se ha observado en el anlisis detallado de secciones anteriores, como la presencia
de estos mltiples factores integrantes de la produccin de la atencin de salud, en
condiciones no ptimas influye en el estado de la salud resultante de la madre o del
nio atendido.
Un personal ausente o mal entrenado en la extraccin manual de la placenta; sulfato
de magnesia no presente en el almacn del establecimiento porque no fue adquirido
en la compra nacional debido a que no se encuentra en el petitorio nacional; ausencia
de reactivos o de personal entrenado para realizar el dosaje de hemoglobina durante
la gestacin; centro obsttrico y su equipamiento limitados que no alcanzan para cubrir
las demandas; ausencia de sangre segura para la atencin de una hemorragia del
tercer trimestre; son todos claros ejemplos de las causas que explican una respuesta
insuficiente para las necesidades de salud de la poblacin objetivo. Detrs de esta
falta de aprovisionamiento adecuado de factores, subyace muchas veces la falta de
reglas para su adecuada regulacin.
Los problemas de regulacin existentes se explican en la sucesin de mltiples
gestiones en la direcciones y oficinas responsables, que por responder a situaciones
particulares muchas veces de emergencia sanitaria-, se realizan modificaciones,
adaptaciones o ampliaciones de los dispositivos normativos, sin preocuparse
necesariamente de la congruencia con las anteriores, las cuales no derogaron. Por lo
tanto, se encuentran vacos, superposiciones, divergencias, contradicciones legales y
directivas.
Limitado desarrollo de los modelos de atencin integral en salud
La distorsin de una atencin focalizada y especializada en salud -impulsada como
parte de la evolucin de toda la corriente del conocimiento- determin que el individuo
recibiera puntualmente una atencin en funcin al motivo de su consulta,
desperdicindose enormes oportunidades para resolver otros problemas de salud que
en algunos casos fueran ms relevantes que los otros.
Desde hace varias dcadas ha habido esfuerzos importantes por introducir la atencin
integral en los servicios. En un primer momento, se concibi la atencin integral como
la prestacin integrada de los servicios que eran ofrecidos por los programas entonces
vigentes. Se buscaba generar mayor eficiencia y reducir las oportunidades perdidas
que iban contra el cumplimiento de las metas programticas. Estos esfuerzos
incluyeron la definicin de estndares y mecanismos para la acreditacin de servicios
que cumplan con los criterios de atencin integral. Sin embargo, muchos de estos
337

esfuerzos por introducir la atencin integral en los servicios alcanzaron un xito

limitado y no se logr modificar el modelo existente.
Paralelamente, y ante la ausencia de una conduccin clara del MINSA, surgieron
dinmicas regionales de bsqueda de modelos y procesos de atencin integral. La
ms antigua y reconocida es la del Proyecto UNI, en el distrito de Moche, en Trujillo
(La Libertad), financiada con aportes de la Fundacin Kellog. Esta propuesta organiz
un sistema sectorizado, con una metodologa orientada a lograr la proteccin de las
familias. Adems, se consigui ligar la atencin individual en el establecimiento de
salud a la atencin de las familias y sectores, bajo una lgica de riesgos y seales de
alarma.
Otra experiencia relevante fue desarrollada al final de la dcada pasada en
Cajamarca, con el Proyecto APRISABAC (Convenio Multilateral Per-Holanda-Suiza
con la DISA Cajamarca). Se apunt a ofrecer una atencin integral y con calidad a la
poblacin, desarrollando particularmente el componente de atencin extramuros a la
comunidad, con un enfoque participativo.
En el mismo sentido, la DISA de San Martn estableci esquemas organizacionales
ms integrados y una experiencia regional en atencin integral. En esta experiencia se
avanz en la definicin de procesos de atencin integral para la mujer y el nio,
reorganizando los servicios y generando un conjunto de sistemas de apoyo para el
Modelo de Atencin.
En fin, existen experiencias regionales, otras impulsadas por el MINSA, que se deben
seguir promoviendo, evaluando y extendiendo a escala nacional.
Causa Indirecta 3.3
Insuficiente regulacin de la gestin del financiamiento de la salud
La insuficiente disponibilidad financiera y el reducido acceso econmico de la
poblacin a los servicios de salud, son algunos de los efectos del insuficiente
planeamiento, organizacin y gestin del financiamiento constituyndose como causa
indirecta del bajo acceso a servicios de salud materna, la alta morbilidad infantil y la
alta prevalencia de deficiencia de micronutrientes de los nios y nias menores de 3
aos en familias de zona rural.
La problemtica del financiamiento pblico en salud comprende los aspectos de
suficiencia presupuestal y en el caso de los recursos disponibles la existencia de
dificultades en la asignacin, organizacin y ejecucin de los recursos destinados a
generar resultados positivos en la salud de las personas y grupos poblacionales
vulnerables, con mayores riesgos socio-econmicos y sanitarios.
Se estima que los recursos pblicos del sector salud del pas, son insuficientes para
enfrentar las necesidades y demandas de la poblacin, tal como refleja el nivel del
gasto nacional en salud. El gasto en salud como porcentaje del Producto Interno Bruto
(PIB), vari entre 4.7 y 5.0% en el perodo 1995-2000, en tanto el gasto pblico en
salud como porcentaje del PIB fue de 2.8%. Comparativamente, estos niveles se
encuentran por debajo de los promedios de gasto de otras regiones y pases (ver tabla
II-210).
338

Tabla II-210. Gasto en Salud en pases y regiones seleccionados

Grupos de pases
Per
Amrica Latina y Caribe
Estados Unidos
Unin Europea
Europa del Este
Medio Este y Norte de frica
frica Subsahariana
Total mundial (rango)
Gasto Nacional en Salud/PIB (%)

4,7- 5,0
7,3
13,0
9,0
5,6
4,7
-(1,4 -13,0)
Gasto Pblico en Salud/PBI (%)

2,8
3,1
5,6
6,6
--<2
4,2
Fuentes:OMS, OPS, MINSA-OPS.

Tomado de OPS: Petrera M., Cordero L., Anlisis y tendencias en la Utilizacin de Servicios de Salud. Per 1985-2002. Lima 2003.
As mismo el gasto en salud, en el ao 2000 el 37% corresponda al gasto de los

hogares o gasto de bolsillo (ver tabla II-211), en tanto el Tesoro Pblico contribua
nicamente con el 25%265. Es importante sealar que el gasto de bolsillo en
medicamentos representaba el 18% del gasto nacional, atribuible a la poblacin con
capacidad adquisitiva, en tanto que el acceso a medicamentos era restrictivo para los
ms pobres.
Tabla II-211. Fuentes de financiamiento segn destino de gasto de la atencin de salud.
Per 2000*
Millones
de soles
2,311
Porcentaje
25.0
MINSA
Sanidades y otros
Otros ingresos del MINSA2
Hogares
1,996
315
91
3,412
21.6
3.4
1.0
36.9
MINSA3
Sanidades y otros4
Prestadores privados5
Gasto directo en farmacia
Compra de seguros y autoseguros privados
Pago a Empresas Prestadoras de Salud6
Compra de seguros independientes a EsSalud
Empleadores y trabajadores
380
34
1,101
1,676
73
115
33
3,100
4.1
0.4
11.9
18.1
0.8
1.2
0.4
33.5
Aportes obligatorios a EsSalud

Compra de seguros, autoseguros privados y EPS
Ingresos de la Seguridad Social no contributivos7
Cooperacin Externa no Reembolsable
2,536
564
171
102
27.4
6.1
1.8
1.1
MINSA
Privados sin fines de lucro
Donaciones internas
TOTAL GENERAL
TOTAL DE CUENTAS NACIONALES DE SALUD8
38
64
71
9,258
8,706
0.4
0.7
0.8
100.0
Tesoro Pblico1
Tomado de Organizacin Panamericana de la Salud. Proyecciones de Financiamiento de la Atencin de Salud 2002 - 2006. Lima, julio 2002.
Fuente: MINSA-OPS. Base de Datos para el estudio "Cuentas Nacionales en Salud 1995 - 2000". Lima 2002.
*Preliminar.
1 Incluye recursos ordinarios y endeudamiento externo.
2 Incluye ingresos por la venta de equipos y material obsoletos.
3 Incluye atenciones (consulta, hospitalizacin), servicios intermedios y compra de medicamentos dentro de establecimientos MINSA.
4 Incluye atenciones (consulta, hospitalizacin), servicios intermedios y compra de medicamentos dentro de establecimientos de las sanidades militares, policial y
dentro de centros de salud de municipios.
5 Incluye atenciones (consulta, hospitalizacin), servicios intermedios y compra de medicamentos dentro de establecimientos de prestadores privados lucrativos y sin
fines de lucro.
6 Se refiere a las contribuciones adicionales voluntarias que realizan los afiliados al Sistema de entidades Prestadoras de Salud.
7 Corresponde fundamentalmente a ingresos por intereses provenientes de los depsitos y rentas de inmuebles de propiedad de la seguridad social.
8 La diferencia con el Total General se debe a que en las Cuentas Nacionales de salud no se incluye el financiamiento para las actividades de nutricin, saneamiento y
medio ambiente del MINSA, as como el pago a los pensionistas del MINSA y la asistencia financiera (gastos de sepelio y luto) a sus trabajadores. Todos estos
recursos son identificados por las Cuentas Nacionales de salud pero no incluidos en ellas.
265
Organizacin Panamericana de la Salud. Proyecciones de financiamiento de la atencin de salud: Per 2002. Lima. OPS, 2002
339

El problema asignativo en salud, parte del uso del criterio de asignacin histrica para
distribuir los recursos limitados por la disponibilidad presupuestal determinada por el
Ministerio de Economa y Finanzas, obviando criterios de equidad o de prioridad
sanitaria para el logro de resultados positivos en la salud de la poblacin nacional.
Con la puesta en marcha del Seguro Integral de Salud (SIS) se observa una tendencia
favorable en el subsidio hacia los ms pobres, no obstante ello, persisten inequidades
en algunas regiones del pas en las que el financiamiento de la salud individual por el
SIS an refleja problemas en la asignacin de los recursos para alcanzar a los ms
pobres, orientndose por el contrario hacia las poblaciones de mayores ingresos.
Otro aspecto crucial en la distorsin de la asignacin financiera en salud lo constituyen
la multiplicidad de vas de financiamiento y la forma de organizacin del presupuesto
pblico266, que restan al MINSA capacidad planificadora y asignadora y constituye un
factor que contribuye a la superposicin de fondos, su dispersin y uso ineficiente.
Los gobiernos regionales reciben financiamiento por dos vas principales: el
presupuesto que les es asignado directamente por el presupuesto pblico a travs de
sus respectivos pliegos, que es programado y ejecutado de manera autnoma, y el
que reciben del nivel central para atender asuntos especficos y que, en general, no
son de libre disposicin.
En realidad, se aprecia una dispersin es mayor al desagregar el financiamiento del
nivel central, proveniente de diferentes direcciones de lnea, unidades ejecutoras de
programas especficos y organismos pblicos no descentralizados del MINSA. Tal
como se aprecia en la figura II-5, existen en total doce vas de financiamiento que
complican la asignacin y gestin local de estos recursos.
Figura II-5. Flujos de financiamiento entre el MINSA y las Regiones
Actual flujo de recursos financieros del MINSA a las Regiones
Direc./program.
Unidad Ejecutora
OO PP DD
DISA otras UE
DGSP
Mltiples remesas de cada direccin/programa
va la OGA
DIGESA
OGDN
UE redes
UE hospital
CLAS
OGA
OGE
OGPS
PRONIEM
DISA
PAAG
PARSALUD
IDREH
OGCI
SIS
INS
Redes no UE
Elaboracin: M Petrera
Vas de financiamiento
Siglas: PAAG: Programa de Administracin de Acuerdos de Gestin; INS: Instituto Nacional de Salud; IDREH: Instituto de
Desarrollo de Recursos Humanos; SIS: Seguro Integral de Salud; DIRESA: Direccin Regional de Salud.
266
Los recursos asignados se encuentran distribuidos en ms de 150 Unidades Ejecutoras (UE), las mismas que se agrupan en 24 pliegos
distintos dentro de dos sectores: MINSA y Gobiernos Regionales. A. Portocarrero, 2005
340


Inequitativo financiamiento de los hospitales
Los hospitales son los servicios de mayor complejidad del sistema, sin embargo, entre
ellos se pueden reconocer varios tipos, segn su capacidad resolutiva. Generalmente
cuanto mayor es su resolutividad, mayor es el tamao de las urbes en las que se
ubican y tambin mayor es el presupuesto que manejan. Pero, del mismo modo que
hay un financiamiento regresivo (mayor asignacin a los que menos requieren, y
viceversa) entre los hospitales y los establecimientos del primer y segundo nivel, del
mismo modo, existe una regresividad entre los hospitales ubicados en las provincias y
aquellos ubicados en las grandes ciudades.
La regresividad se explica porque los hospitales ms complejos, al estar ubicados en
grandes urbes, tienen acceso a una mayor recaudacin directa, procedente de los
pagos de bolsillo que realizan los pacientes en los distintos servicios, que por ser ms
complejos, son ms caros. En cambio, aquellos hospitales menores de las provincias,
no pueden tener comparativamente un acceso equivalente a esta fuente de
financiamiento. La injusticia en esta realidad proviene de la asignacin del Tesoro
Pblico tanto a uno como a otro, sin reconocer que para muchos hospitales esta
asignacin constituye la principal, sino la nica fuente de financiamiento del hospital,
en tanto que para los ms complejos no es tan significativa por la existencia de otras.
Cabe mencionar que una fuente adicional de financiamiento para los grandes
hospitales lo constituye las clnicas hospitalarias -que tiene un problema de legalidad
pendiente de resolver-, lo cual profundiza este problema de regresividad e injusticia.
Adems, genera un subsidio cruzado entre el sector pblico (que financia los gastos
generales de esta infraestructura y equipamiento, as como la planilla del personal) y el
sector privado, sin considerar la competencia desleal que se registra con los
establecimientos de salud privados.
Por lo tanto, es preciso diferenciar con claridad estos dos tipos de hospitales en
funcin al auto sostenimiento financiero sin recurrir a la asignacin pblica del tesoro
Pblico, adems, de resolver la legalidad de las clnicas hospitalarias.

Graves filtraciones y subcoberturas en el financiamiento de la salud individual
En el rea del financiamiento pblico de la salud, un problema central lo constituye la
definicin del contenido de prestaciones individuales que el Estado est en capacidad
de garantizar y para quin. Idealmente debera estar directamente relacionado al perfil
epidemiolgico y al impacto de diferentes daos sobre la salud pblica e individual.
Ello permitira un dimensionamiento adecuado de los recursos sectoriales para la
solucin de problemas sanitarios durante espacios de tiempo determinados. Sin
embargo no resuelve el problema de gestin y uso de los recursos financieros,
estrechamente ligado a las capacidades institucionales de los entes financiadotes y
prestadores del sector salud (MINSA, SIS, ESSalud, entre otros).
El sector salud financia la salud individual a travs de diversas vas, entre ellas la
principal es el SIS. El SIS constituye el principal instrumento de subsidio de la
demanda de atencin de salud materno-infantil y del adolescente de la poblacin
pobre y el principal medio para la implementacin de la poltica de aseguramiento
pblico en salud. Bajo este esquema, el Estado paga, en nombre de los pacientes,
las atenciones de salud proporcionadas por prestadores pblicos.
341

Actualmente existe un paquete de prestaciones financiadas por el SIS para la atencin

de madres gestantes, nios, adolescentes y adultos focalizados. El paquete resulta
insuficiente para enfrontar los problemas de salud de los ms pobres y su contenido
est limitado en gran medida por la disponibilidad presupuestal.
El SIS fue creado para mejorar el acceso econmico de los ms pobres y ha
contribuido a incrementar la cobertura de servicios, aunque persisten problemas de
focalizacin que inciden directamente en la equidad del sistema de salud. Segn datos
de las encuestas nacionales, desde el 2002 se observa una poltica activa de afiliacin
al SIS, habiendo pasado de representar el 9% de toda la poblacin a 21% en el 2003.
Durante el periodo 2002 y 2003, se increment significativamente la afiliacin de los
ms pobres al plan A (78%), aunque en el caso de la gestante continu siendo baja
(52%). En cambio en el primer trimestre del 2004, la afiliacin al Plan A, tanto en los
pobres extremos y pobres no extremos, presenta una tendencia hacia la disminucin.
Esta situacin se reverti en el segundo semestre del 2004 con la eliminacin de la
aplicacin del filtro de la evaluacin socioeconmico en las zonas pobres y rurales.
Dado los altos niveles de afiliacin logrados, es indudable la fuerte presin que
experimentaron los establecimientos del MINSA desde el 2002, sin embargo no basta
la afiliacin a un seguro si este pierde efectividad para el usuario. Segn los resultados
de la ENAHO 2002, los establecimientos MINSA, cuyas tarifas son subsidiadas,
resultan subsidiando, y de manera creciente, a poblacin no pobre asegurada al SIS y
a los asegurados a EsSalud, antes que a la poblacin objetivo.
Por otro lado se debe sealar que tambin se han reportado problemas de
subcobertura, es decir excluyendo de los beneficios a aquellos que por su condicin
socio-econmica y su capacidad de pago deban de ser subsidiados va el
financiamiento del SIS. Paradjicamente, la magnitud de la subcobertura es mayor en
las zonas urbanas.
La carencia de incentivos a los prestadores pblicos (tarifas, mecanismos de pago) y
de mecanismos de control para garantizar la atencin completa y continua de los
pacientes del SIS ha generado distorsiones en los flujos de atencin. Por ejemplo, en
el caso de partos complicados, se reporta que por tarifas insuficientes para cubrir los
costos de atencin, los establecimientos de mediana complejidad refieren a las
gestantes a los hospitales generando congestin y baja calidad, pero sobre todo
generan costos privados adicionales de transporte y hotelera y alimentacin a las
gestantes y a sus acompaantes, en especial en las zonas rurales.
Posibles factores que pueden explicar la magnitud de tales brechas estn en relacin
con los mecanismos de pago, pues mientras para un grupo de establecimientos se
mantiene una tarifa fija por servicio, para otros se maneja reembolsos (fee for service).
Por un lado se estimula al proveedor a sacrificar la calidad y contenido del beneficio, y
en el otro, se incentiva a sobreprescribir medicamentos y exmenes auxiliares. Con el
propsito de contrarrestar estos efectos, el SIS ha diseado y puesto en marcha un
piloto de aplicacin de pago per capta, cuyos resultados esperan ser replicados a
nivel nacional. Factor importante, tambin constituyen los aspectos administrativos, los
procesos de auditoria, la oportunidad de los reembolsos y la posibilidad de evaluar la
elegibilidad de los beneficiarios en el punto de atencin, como una manera de reducir
el nmero de rechazos, entre otros.
Los problemas en la gestin de los recursos financieros, ocurren tambin en las
direcciones de salud y en los establecimientos de salud y generan dificultades en el
342

reembolso y transferencia de recursos restringiendo el acceso de los usuarios a los

servicios de salud. Entre ellas se sealan:
Inadecuada calidad de registro de informacin asistencial y de los reportes de

liquidacin por atenciones proporcionadas que generan un nmero significativo de
rechazos en el SIS por prestaciones a ser reembolsadas.
Cobros indebidos a los beneficiarios SIS en algunos establecimientos, por

medicamentos e insumos correspondientes a la atencin, que deberan ser
financiados con recursos provenientes del SIS.
Las direcciones de salud presentan demoras en la transferencia de los reembolsos

SIS a los establecimientos y en la compra de insumos y medicamentos con
recursos SIS. Esto genera desabastecimiento y exigencias a los usuarios para que
los adquieran directamente.
Frecuente rotacin del personal en los establecimientos de salud y DISA y

reemplazo con nuevo personal que desconocen los procedimientos especficos
para la atencin financiada por el SIS.
La falta de acreditacin de establecimientos permite que diversos servicios sean

proporcionados sin que existan condiciones mnimas de seguridad y calidad.
2.2.4: rbol de Causas:

Ver en hoja anexa.
343

Figura II-6. rbol de Causas que enfrenta el Proyecto
344

2.2.5: Identificacin, justificacin y jerarquizacin de los efectos del problema

Las limitaciones de acceso de las gestantes a los servicios de salud materna y la
alta morbilidad infantil de los nios y nias menores de 3 aos, se concentra en
las familias de las zonas rurales ms pobres.
Como se ha mencionado anteriormente, durante la ltima dcada las brechas de
inequidad en ingresos y en salud, especialmente de la salud materna y de desnutricin
crnica en menores de cinco aos, se incrementaron. Si bien no es abundante la
literatura que demuestra que las inequidades observadas en los indicadores de salud
son resultado de inequidades en el ingreso, durante el perodo 1985-2000 se observa
un incremento de la brecha en la utilizacin de los servicios de salud de gasto familiar
per cpita entre el decil ms rico y el ms pobre.
Estas limitaciones de acceso a los servicios y la alta morbilidad infantil
mencionados provocan efectos irreversibles sobre los ms pobres:
1. Mayor tasa de letalidad de las mujeres gestantes y neonatos por complicaciones
obsttricas y neonatales
La letalidad intrahospitalaria obsttrica por toda causa es relativamente baja en
todos los departamentos (sobre la base de 47 hospitales). Incluyendo al parto, en
el entendido que representa un riesgo de complicacin y muerte, la letalidad es
menor a 1%. Debido al intervalo de confianza no es posible hacer comparaciones
confiables entre departamento y departamento. Cuando la letalidad es analizada
por causas, la tasa letalidad por enfermedad Hipertensiva Inducida por Gestacin
(HIG), tambin conocida como Toxemia, preclampsia y eclampsia es muy alta,
superando en todos los departamentos al 2%. La letalidad por HIG es 4 veces
respecto de la segunda causa que es la sepsis, y estas dos primeras causas, es
varias veces mas respecto de la hemorragia.
La letalidad intrahospitalaria neonatal continua siendo elevada, cualquiera que sea
la fuente de datos, las tasas son muy superiores al 1%. Segn los egresos
hospitalarios oscila entre 3.2 y 16.4%; mientras, segn el estudio realizado en el
sitio la tasa oscila entre 4.7 y 24%. El anlisis de la tasa de letalidad segn peso al
nacer demuestra que el principal determinante (factor de riesgo) es el bajo peso al
nacer. La Asfixia (25%) es la de mayor tasa de letalidad, seguida del Distres
Respiratorio (21.4%), y esta segunda causa, es fundamentalmente resultado de la
prematuridad (17.5%), el bajo peso al nacer y la sepsis (9.4%).
2. Mayor vulnerabilidad de los nios y nias menores de 3 aos para contraer
enfermedades.
La muerte por diarrea y por infeccin respiratoria en el Per se ha reducido de
manera significativa, pero la morbilidad por ambas enfermedades continua aun
siendo elevada, y tal como se indic antes, estas dos enfermedades infecciosas
son la principal causa de desnutricin crnica. Es decir, la presencia de estas dos
enfermedades infecciosas ms frecuentes (IRA y EDA), representan un problema
de morbilidad antes que de mortalidad. A su vez, la desnutricin crnica, uno de
los principales indicadores de la brecha en salud entre la poblacin pobre y no
pobre, es causa de la morbilidad de enfermedades infecciosas en nios menores
de 3 aos. A este tipo de relacin causal bi-direccional se le reconoce en la
literatura como el ciclo pernicioso entre la infeccin y malnutricin en menores de
cinco aos.
345

Entender as este fenmeno significa, trasladar el foco de atencin de acciones

recuperativas (acciones para evitar la muerte por enfermedad) a acciones
preventivas. Desde esa perspectiva, hoy en el Per resulta relevante atender las
infecciones respiratorias, ms que por su impacto en la mortalidad infantil, por su
contribucin en el retardo del crecimiento de los nios que residen en la sierra y
principalmente en zonas rurales.
El efecto final resultante de ambos efectos directos es la alta mortalidad materno
infantil y deficiente crecimiento de los nios y nias menores de 3 aos de las zonas
rurales de las nueve regiones ms pobres del pas. Analicemos cada uno de sus
componentes:
1. Como se ha mencionado, cerca de 585,000 mujeres mueren cada ao debido a
complicaciones en el embarazo o parto. La disparidad entre los pases en
desarrollo y los desarrollados es mayor en cuanto a la mortalidad materna que por
cualquier otro ndice de salud utilizado comnmente. Mientras que los niveles de
mortalidad infantil son, en promedio, 10 veces mayores en pases en desarrollo
que en los desarrollados, la mortalidad materna en pases en desarrollo es 100
veces ms alta que en pases industrializados267. Las complicaciones relacionadas
con el embarazo son la causa nmero uno de muerte y discapacidad entre las
mujeres en edad reproductiva a nivel mundial.
2. Respecto a la tasa de mortalidad infantil, esta ha experimentado una significativa
reduccin en los ltimos 10 aos (de 46 en el 1996 a 24 por mil nacidos vivos en el
2004)268. La diarrea y la infeccin respiratoria, muy frecuentes despus del primer
mes de edad, y las perinatales que corresponden los primeros 29 das de vida
(asociadas a problemas durante la gestacin, el parto y periodo pos-parto), son las
principales causas de muerte infantil.
En los ltimos aos las causas perinatales comienzan a tener mayor presencia, a
la par que se observa una reduccin de la causa de muerte por diarrea e infeccin
respiratoria aguda. Los RN que sobreviven a las complicaciones neonatales tienen
un alto riesgo de quedar discapacitados para el resto de sus vidas o presentar
enfermedades crnicas en la edad adulta269.
3. Por su parte los nios y nias menores de 3 aos con retardo o deficiente
crecimiento tienen menor capacidad cognoscitiva y son menos capaces de
aprender y rendir bien en la escuela, reduciendo la efectividad de las inversiones
en educacin. En la adultez, tienen menor productividad, con la consecuente
disminucin en la capacidad de generacin de ingresos. Adems, el bajo peso al
nacer y la desnutricin crnica provocan un mayor riesgo de contraer
enfermedades crnicas en la adultez del tipo catastrficas, tales como la diabetes,
males cardacos, alta presin arterial, y accidentes cardiovasculares.
De acuerdo a las evidencias mostradas por la literatura disponible, antes de
cumplir los 24 meses probablemente el 50% de nios rurales ya tienen instalado el
retardo de crecimiento (desnutricin crnica) de manera irreversible; y despus de
los 24 meses ya no aparecen nuevos casos de retardo de crecimiento
(desnutricin crnica).
267
World Population, 1992. United Nations, Department of Economics and Social Development, Population Division, New York, 1992
Encuestas ENDES 1986,1992,1996,2000,2004
United Nations Administrative Committee on Coordination/Subcomittee on Nutrition. Low Brith Weight. Report of a meeting. Dhaka, Bangladesh, 14-17 June 1999.
Pojda J, Kelley L, editors. Nutrition policy paper N 18. Geneva: ACC/SNC in collaboration with ICDDRB. 2000
268
269
346

2.2.6: rbol de efectos

Ver a continuacin la figura II-7.
Figura II-7. rbol de efectos del Proyecto
RBOL DE EFECTOS
Efecto Final:
Alta mortalidad materno infantil y deficiente
crecimiento de los nios y nias menores de 3
aos de las zonas rurales en el mbito del
programa
Efecto Directo:
Mayor tasa de letalidad de las
mujeres gestantes y neonatos por
complicaciones obsttricas y /o
enfermedades transmisibles
Efecto Directo:
Mayor vulnerabilidad de los nios y nias
menores de 3 aos para contraer
enfermedades
Problema
central:
Problema
central
Bajo
desalud
saludmaterna
maternae ,infantil,
alta alta
Bajoacceso
acceso aa servicios
servicios de
morbilidad infantil y deficiente ingesta de
morbilidad y prevalencia de deficiencia de micronutrientes
micronutrientes de los nios y las nias menores
endenios
y nias menores de 3 aos en zona rural de 9
3 aos de familias de zona rural de 09
departamentos.
regiones
ms pobres .
2.2.7: rbol de causas y efectos del problema principal

Ver la figura II-8 en hoja anexa.
347

Figura II-8. rbol de Causas y Efectos del Proyecto
348

Modulo II - Identificacon - Definicion Del Problema

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>>> MDULO 2 - IDENTIFICACIN <<<

2.2: Definicin del problema y sus causas

Bajo acceso a servicios de salud materna e infantil, alta morbilidad y

>>> MDULO 2 - IDENTIFICACIN <<<

2.2.2 Identificacin de las causas del problema:

S1. Marco de Referencia para la identificacin de causas

La identificacin las causas en salud materno infantil, plantea la necesidad de

Ayude a hacer explicito los supuestos y las hiptesis de causalidad;

De cuenta de las relaciones sistmicas bajo el cual se conceptualiza la

Ayude a identificar caminos causales crticos, de tal manera, que quede

Integre diferentes tipos de informacin, y facilite la comunicacin tanto

Ayude a elucidar las situaciones de causalidad reversa, es decir, por

El diagrama del modelo de causalidad, permita visualizar las trayectorias

>>> MDULO 2 - IDENTIFICACIN <<<

En el tema materno infantil, son varios y variados los diagramas y modelos de

>>> MDULO 2 - IDENTIFICACIN <<<

endgenamente o puede ser inducido por el medio ambiente. Un ejemplo de

Conceptos que hacen referencia a los caminos causales en relacin al tiempo

>>> MDULO 2 - IDENTIFICACIN <<<

S2. Modelo causal y evidencias.

Reconociendo, como un elemento central del modelo de causalidad la variable

Resultados sanitarios claves

( Fe, Acido flico)

>>> MDULO 2 - IDENTIFICACIN <<<

Entre los -9 meses y 36 meses, se suceden periodos crticos en el desarrollo del

Comenzando por la gestacin, que es el primero momento del ciclo de vida, y es

Si ambos sobreviven al evento del parto, el neonato es expuesto bruscamente a un

Despus de los 28 das, el nio (infante) inicia un rpido proceso de crecimiento y

La desnutricin crnica que se observa en un nio, instalado de manera irreversible

>>> MDULO 2 - IDENTIFICACIN <<<

en la lista de las primeras causas de morbi-mortalidad, sin embargo, por su carcter

Sustentando en el concepto de acumulacin de riesgo y trayectorias causales, en la

El segundo, es el estado nutricional de la gestante, principalmente asociado a

En la segunda etapa de vida, en ventanas muy cortas de tiempo se suceden eventos

La hemorragia, especficamente la que se presente en el posparto inmediato, la primera

La eclampsia, que puede ser resultado de dficit de calcio o por exposicin a

>>> MDULO 2 - IDENTIFICACIN <<<

El parto obstruido, que requiere de la atencin especializada, y que

En la tercera etapa, la neonatal, el foco de atencin son cuatro resultados:

Prematuridad, cuyos origenes se vincula con exposiciones de la madre durante el

Bajo peso al nacer,

Infecciones, resultado de un deficiente control de las infecciones durante el embarazo y

Distress respiratorio, es resultado de la acumulacin de riesgos como prematuridad y

En la cuarta etapa, la infantil, la sucesin de eventos y factores de riesgo al que es

Infecciones es muy clara la relacin entre las enfermedades infecciosas y el retardo en

Deficiencias de micronutrientes hoy el inters esta concentrado en el rol de los

>>> MDULO 2 - IDENTIFICACIN <<<

Evidencias que sustentan las relaciones de causalidad postuladas en el

Evidencias de las relaciones de causalidad entre el estado nutricional de la

Numerosos estudios epidemiolgicos del tipo observacional han

Estos estudios indican que las deficiencias nutricionales se asocian con el

Evidencias de las relaciones de causalidad entre las infecciones en el

>>> MDULO 2 - IDENTIFICACIN <<<

Se ha establecido la relacin entre infecciones del tracto urinario (ITU) y

Un gran nmero de evidencias, sugieren que el parto pretermino y la

Un elemento adicional, es la situacin de mujeres con infeccin urinaria

La relacin de causalidad se ha establecido a partir de estudios que

Por lo tanto, se justifica la necesidad de intervenciones, que conlleven a

>>> MDULO 2 - IDENTIFICACIN <<<

3. Evidencias de las relaciones de causalidad entre retardo de crecimiento lineal y

Se encontr relacin entre la desnutricin crnica en los primeros aos de

6. Evidencias de las relaciones de causalidad entre diarrea y retardo de crecimiento

Se demostr una relacin dosis efecto entre la prevalencia de diarrea y el