Integrado Mdico Quirrgico II 2012

Mdulo Ciruga
Medicina - Universidad Mayor
Profesor: Dr. Novoa.
Traspaso: Isabel Garca, Mario Garca, Claudia Garrido.

Fecha: 04/06/2012
Clase N 11

OBSTRUCCION INTESTINAL
La obstruccin intestinal es una patologa de alta incidencia, en general corresponde alrededor del 15% de
los ingresos por abdomen agudo y es sper importante su detencin precoz por que las complicaciones y
por lo tanto la mortalidad van en directa relacin con la demora de su diagnstico.
Se trata de la Detencin del trnsito intestinal debido a una causa mecnica (leo mecnico) hay que
diferenciarla de la detencin del trnsito intestinal por falta de perstalsis o leo paraltico (habitualmente
secundaria a una irritacin peritoneal como en el Abdomen Agudo o en el postoperatorio de ciruga
abdominal).

Obstruccin mecnica (leo mecnico) es la Oclusin del lumen intestinal por un obstculo orgnico,
anatmico o estructural que impide la progresin del contenido intestinal, cuando nos referimos a
obstruccin intestinal estamos hablando de este concepto.
El termino de leo paralitico se deja para otras condiciones; cuando hablamos de leo paralitico no estamos
hablando de obstruccin intestinal, es la alteracin de la funcin motora digestiva sin que exista un
obstculo orgnico, la cual tiene un manejo medico.
Causas ms frecuentes de leo paraltico:
Peritonitis difusa (principal causa)
Pancreatitis aguda
leo postoperatorio
Infeccin intraabdominal severa
DIVERTICULITIS
APENDICITIS AGUDA
La Obstruccin Intestinal es una patologa frecuente en los Servicios de Urgencia en Chile, representando
aproximadamente el 12 a 16% de los ingresos por Abdomen Agudo, y las consideraciones epidemiolgicas
que hay que hacer son:

Corresponde al 1 a 2% de los ingresos hospitalarios.

Representa el 3 a 5% de las condiciones quirrgicas que llevan a laparotomas.

Si uno toma el global de las obstrucciones intestinales sin hacer consideraciones anatmicas
tenemos que :

las bridas y adherencias postoperatorias son responsables de un 60-70% de ellas, y estas se

ubican fundamentalmente en el Intestino delgado
Hernias (15-20%)
Tumores (10-15%) que se ubican ms frecuentemente en el colon.

De esto se deduce que el nivel ms frecuente de asentamiento de obstruccin intestinal es el INTESTINO

DELGADO.

Causas ms frecuentes segn tipo:

leo mecnico:
leo paraltico
(adinmico)
Adherencias

Postoperatorio

Hernias
Pancreatitis/clico nefrtico
Neoplasias

Peritonitis

Abscesos
(hipoK+)

Metablico

Es importante clasificar las obstrucciones intestinales, para enfocar su estudio. Uno tratara de identificar el
nivel de las obstrucciones:
Clasificacin:
1. Segn compromiso vascular
Simple
Complicada (es cuando ya hay estrangulacin)
2. Segn topografa: proximales o distales a Vlvula ileocecal
Alta (intestino delgado)
Baja (colon)
3. Segn grado de obstruccin:
Parcial
Completa
Por ejemplo si la persona tuviera un tumor intestinal que dejara pasar solamente el
contenido liquido
Otra forma de clasificar las obstrucciones es en relacin a la pared, entonces uno puede hablar de
obstruccin mecnica parietal, extra parietal e intraluminal.

Las lesiones extraparietales se encuentran por fuera del intestino (extrnsecas).

De las lesiones intraluminales el caso ms tpico es la obstruccin por un clculo biliar que paso al intestino
por una fistula colecistoduodenal, que es responsable del 2-3% de las causas totales de obstruccin
intestinal. Los bezoares son la ingesta patolgica de elementos como pelo, papel.

Entonces que sucede cuando se obstruye el intestino: hay dos posibilidades, una es que se obstruya en un
punto determinado y la otra es que obstruccin en asa ciega como por ejemplo cuando se atasca una
hernia o un vlvulo, en el cual queda retenido en un segmento del intestino contenido tanto liquido y gases
sin escape ni proximal ni distal. Se produce la detencin del trnsito intestinal y la acumulacin de lquido y
gases va a llevar como primera consecuencia a una sobrepoblacin bacteriana y traslocacin
bacteriana, es decir que va a cambiar la flora intestinal habitual.
Por otro lado la acumulacin de lquido va a producir una hipovolemia efectiva (se secreta liquido ya que
el intestino es capaz de acumular unos 4 -5 litros), y un consecuente aumento de la presin intraluminal. A
su vez esta hipovolemia efectiva si no se resuelve a tiempo va a terminar en una falla renal y alteraciones
hidroelectrolticas. Cuando las obstrucciones son altas, por ejemplo en duodeno o yeyuno proximal,
habitualmente se produce una gran prdida de iones, protones a travs de los vmitos (HCl), por lo tanto
en general las obstrucciones altas tienden a generar alcalosis metablica por perdida de protones. En
cambio las obstrucciones bajas generalmente producen una prdida de bicarbonato de sodio lo que genera
acidosis metablica.
El aumento de la presin intraluminal va a general una isquemia de la pared intestinal. La presin normal
de la pared del intestino es de unos 2 -4 mmHg cuando se produce una obstruccin esta puede llegar
fcilmente a los 10 12 mmHg. Si esto se mantiene por ms de 20 hrs, van a comenzar a aparecer
cambios en la micro circulacin intestinal, congestin y edema de las asas intestinales, posteriormente
alteracin venosa, que llevara a la necrosis y perforacin del asa intestinal, que generara una peritonitis.
Por lo tanto es muy importante resolver los cuadros antes de las 24 hrs. En general esto es bastante ms
dramtico en la obstruccin del intestino delgado, ya que tiende a aumentar ms la presin, las asas son
ms delgadas, y en general las obstrucciones colonicas suelen ser de causa tumoral y por lo tanto tienen
un curso mas crnico. El aumento de la presin intraluminal tambin genera un aumento de la presin
intraabdominal y puede llevar a alterar la irrigacin de otros rganos, que se llama sndrome
compartimental abdominal. Adems el aumento de la presin intraabdominal va a generar un ascenso
del diafragma lo que llevara a una falla respiratoria. Adems se producir edema de la submucosa
intestinal y eso va a destruir la barrera bacteriana y sin que haya perforacin del asa intestinal, se produce
una permeabilidad que permite el paso de liquido hacia el peritoneo produciendo una peritonitis, que se le
llama peritonitis por permeacin. Por lo tanto es fundamental resolver precozmente el problema porque los
mecanismos fisiopatolgicos que se disparan son todos potencialmente mortales.

Etiologa:

Intestino Delgado. Obstruccin Intestinal Alta

Bridas: 73%

Hernias: 23%

Otras:

Enfermedad de Crohn

Isquemia Mesentrica

Radioterapia. Enteritis actnica

Intususcepcin (se da frecuentemente en nios, donde el intestino se mete dentro de

s mismo)

Vlvulos

Neoplasias

leo biliar: 1 a 3%

Bezoares

Las bridas post-operatorias pueden aparecer en cualquier momento despus de la ciruga, tanto como al
mes como a los 30 aos, y las proporciones son 20% al primer mes, 30% al ao, 25 entre el 1 y 5 ao, y
25% despus del 5 ao.
En el intestino grueso, u obstruccin intestinal baja, fundamentalmente el CA de coln es respondable del
60% de las obstrucciones. Y de estos se ubican en el coln izquierdo y la ubicacin mas frecuente es el
sigmoide ( 75%) y el ciego (20%). La diverticulitis (clasificacin de Hinchey I Y II) puede ser responsable
del 10% de las obstrucciones de IG. Otras causas fecaloma, colitis ulcerosa y colitis isquemica.

Elementos para dg:

Clnica (historia, antecedentes y ex. Fsico)
Triada diagnostica: dolor abdominal, vmitos y distencin abdominal.
Habitualmente tienen ausencia de eliminacin de deposiciones o gases, deposiciones liquidas y sangre.
Dolor abdominal:
Primera manifestacin de obstruccin intestinal (obstruccin simple, que no haya compromiso vascular) va
a ser fundamentalmente clico, de localizacin periumbilical, mal localizado.
Si el proceso sigue avanzando, con isquemia, perforacin, etc. El dolor se hace continuo y aparecen signos
de irritacin peritoneal.
Vmitos:
Va a depender del tiempo de evolucin y sitio de obstruccin, si es muy alta, los vmitos van a ser
precoces, y si es muy baja, y se tarda en manifestarse clnicamente, los vmitos van a ser de aspecto
fecaloideo por accin de la flora bacteriana, y se dan por el tiempo ms que por el sitio, no es que se
devuelvan deposiciones desde el coln hacia arriba. Por lo que en una obstruccin alta tambin se pueden
ver.
Distencin abdominal:
En general al inicio es discreta y localizada, pero cuando tiene mayor tiempo de evolucin, pero cuando es
por ejemplo distal y el gas pasa del coln hacia el I. delgado, pueden tener obstrucciones muy difusas.
Ausencia de heces y gases: Si la obstruccin es completa
Heces diarreicas
- Obstruccin incompleta. (obst. Alta)
- Vaciamiento distal a obstruccin.
- Fecaloma (Pseudo diarrea). Por el espacio que queda, pasa el componente liquido de la
deposicin.
Sangre
- Estrangulacin o isquemia en las asas. (necrosis)
- Intususcepcin.
ANTECEDENTES:
Cx anteriores, indicativo de bridas.
Hernias, inguinales o crurales fundamentalmente.
Baja de peso, cambio de hbito intestinal, fundamentalmente para CA de colon
Antecedentes de patologa biliar.
Reposo prolongado en cama, constipacin y fecaloma
Cardiopata ateroesclertica que haga pensar en isquemia mesentrica.

EXAMEN FISICO: (textual de las diapos)

General: puede tambien haber palpacin de adenopata de caracterstica neoplsica.

Especifico: si la valvula ileocecal esta competente, tiene a presentarse la distensin hacia los flacos.
*No olvidar examinar TODO el abdomen, desde la mamila hasta la zona crural. (Casos de obstruccin por
hernia atascada)

Laboratorio:
No hay laboratorio especifico para obstruccin, pero si los parmetros inflamatorios tienen importancia, en
casos de peritonitis por ejemplo.
(Leucocitosis-PCR-Lactato-Alteraciones-hidroelectrolticas y cido-base)
Tambin cuando hay necrosis grasa puede aumentar la Amilasa, lo que podra hacer pensar una
pancreatits aguda. Tambin podra aumentar la LDH Y CK en infarto intestinal.
En general no son exmenes que se piden. Bsicamente son para confirmar condicin sptica.
El diagnostico se determina con imgenes:
-

Radiografa de Abdomen Simple.

Enema baritado
Ecotomografa abdominal
Tomografa computada
Colonoscopa

Radiografa de Abdomen Simple

- Da el diagnostico solo en 50-60% de los casos.
- Sensibilidad de 66% para Obstruccin de Intestino Delgado.
- 21% de falsos positivos.
- El patrn patognomnico en OI Alta (intestino delgado) es la presencia de niveles hidroareos con
ausencia de aire en colon. Estos niveles hidroaereos se producen porque, como las asas
intestinales tienen disposicin sinusoidal, cada cierto rato hay se forma un nivel entre el contenido
lquido y el aire del asa.
- Debe ser tomada de pie. Si el paciente no puede estar de pie, debe ser tomada en decbito lateral
izquierdo, para que la interfas aire-liquido se pueda ver en la zona del hgado.
Se observan dos radiografas, en la primera hay dilatacin de las asas del intestino, con aire en colon
transverso y el izquierdo tienen aire, correspondiendo a un ileo paralitico. En la segunda se ven los niveles
hidroaereos en el intestino delgado, y ausencia absoluta de aire en el colon, correspondiendo entonces a
un patrn patognomnico de obstruccin en el intestino delgado.

En la siguiente radiografa que muestra un vlvulo del sigmoides. Se produce en pacientes que tienen un
megacolon, lo que produce que se rote e inflame el mesosigmoide, produciendo una mesenteritis retrctil, y
en determinado momento esta rotacin se hace permanente y no puede volver a su posicin original. El
signo radiolgico se denomina signo en grano de caf, donde se ven las dos asas pegadas, unidas al
centro, emulando la imagen de un grano de caf.

En la siguiente radiografa se observa un Ileo Biliar, en donde se observa la presencia de un clculo. No se

ven los niveles hidroareos porque fue tomada con el paciente acostado.

Enema baritado.
- Medio de contraste hidrosoluble por va rectal y se introduce aire.
- Indicado en vlvulo de sigmoide y tambin permite devolvular, es decir, devolver al sigmoides a su
posicin original.
- Permite determinar el nivel de obstruccin neoplsica.
- Sensibilidad 96%
- Especificidad 98%
- Tiene la desventaja de que es difcil de implementacin en Urgencia.
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En siguiente enema baritado muestra una imagen en mascada de manzana por un tumor estenosante.

Ecotomografa.
- Permite visualizacin de:
- Asas dilatadas
- Edema de pared intestinal
- Lquido libre
- Raramente determina etiologa y nivel de obstruccin, o sea no entrega demasiada informacin
- Indicada en mujeres embarazadas porque no se le pueden realizar imgenes como radiografas.
Tomografa.
- Multicorte.
- Sensibilidad 94-100%
- Especificidad 90-95%
- Determina nivel y etiologa de la obstruccin.
- La estrangulacin de asas se predice con Sensibilidad de 83% y Especificidad de 94%.
Ojal que siempre el diagnostico de la obstruccin intestinal sea etiolgico y con la determinacin del nivel
de la obstruccin antes de operar.
En un trabajo reciente de la Sociedad Chilena de Radiologa, se hizo una encuesta de que examen se
pedira ante la sospecha de una obstruccin intestinal, y la mayora de los mdicos respondieron que el
TAC. Por lo que corresponde al Gold Estndar para el diagnostico de la obstruccin intestinal.
La limitacin del TAC es que el paciente tiene que tener una funcin renal normal.
Ac se ve una gran dilatacin de las asas del intestino delgado. La flecha muestra un adelgazamiento de
un asa intestinal.

Colonoscopa.
- Indicado en Vlvulo de Sigmoides, en etapas iniciales, en ausencia de signos de irritacin
peritoneal. (Devolvulacin endoscpica). Se puede hacer con un rectosigmoidoscopio o con un
colonoscopio. Tiene la ventaja de que se puede ver la zona de obstruccin, y si hay signos de
isquemia en la mucosa, el paciente debe ser operado. Si no hay signos de isquemia de la mucosa,
se puede devolvular endoscopcamente.
- Obtencin de Biopsia de tumores colnicos con OI Baja parciales bien tolerada.
- Tratamiento endoscpico de estenosis colonicas mediante la dilatacin neumtica o instalacin de
endoprtesis en estenosis benignas o malignas del colon.
Tratamiento.
Medidas Generales.
Reanimacin (como las de todo paciente con hipovolemia, pero No todos los pacientes van a necesitar el
mismo grado de reanimacin. El espectro es muy amplio).
- Hidratacin con cristaloides
- Cateterizacin venosa perifrica o central segn el caso.
- Sonda Foley.
- Medir diuresis.
- Vaciamiento vesical favorece ciruga.
- Drogas vasoactivas, segn estado hemodinmico.
- Oxgeno.
-

Objetivos
- Diuresis: 0,5-1cc/K/hora
- PAM > 65 mmHg
- PVC: 8-12cm de H2O
- PaO2 > 60

Correccin de trastornos hidroelectrolticos y cido-base

SNG.
- No evita la ciruga.
- Facilita manejo intra y postoperatorio.
Inicio de antibiticos, porque si bien el paciente puede no tener una permeacin en ese momento, la
translocacin bacteriana en estos cuadros es alta. Adems, al operar a estos pacientes, puede
haber alguna rotura accidental de un asa.
Manejo en UCI/UTI en el postoperatorio segn gravedad.

OI de tratamiento mdico:
No todas las OI se tratan con ciruga.
- Fecaloma.
- Desmoronamiento digital.
- Proctoclisis
- Vlvulo de Sigmoides.
- Devolvulacin endoscpica
- 60-80% de xito. Es bastante fcil de hacer.
- Recidiva intrahospitalaria 40-50%, por lo que se puede devolvular de nuevo y
planificar una ciruga en un par de das mas para evitar que vuelva a pasar.
- Diverticulitis Hinchey I y II.
- Antibiticos
- Reposo digestivo
- Puncin percutnea.

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Tratamiento Quirrgico.
- La evolucin de la ciruga plantea la discusin de si el abordaje debe ser siempre por laparotoma,
o en determinados casos es posible el abordaje laparoscpico, como en un ilio biliar, en donde
puede saber exactamente donde est la obstruccin y hacer un abordaje ms directo a esta.
Tambin se pueden sacar tumores colnicos por laparoscopia.
- La tcnica quirrgica depender del diagnstico etiolgico, de la condicin de vitalidad del intestino
y de la presencia de peritonitis secundaria. En general cuando el intestino est vital y el problema
son la presencia de bridas se debe solo soltar estas adherencias, pero si hay una perforacin
intestinal se debe hacer una reseccin y dejar un ostoma.
- La tcnica entonces depende de las condiciones del paciente, de en que momento del cuadro se
opere, del estado hemodinmico.
Pronstico.
El tiempo es fundamental en el pronstico.
Mortalidad postoperatoria
- Sin estrangulacin 2%
- Con estrangulacin
- Antes de 36 horas es de 8%.
- Despus de 36 horas es de 25-30%.

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