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Integrado Mdico Quirrgico II 2012

Mdulo Ciruga
Medicina - Universidad Mayor
Profesor: Dr. Neira
Traspaso: Amaya Stein- Mara Paz Traipe- Fernando Urmeneta

Fecha: 18/05/2012
Clase N 2

Patologa Benigna y Maligna de Mama


Esto es lo que veremos a grandes rasgos hoy debido al poco tiempo que tenemos.
Temario de patologa mamaria:

Anatoma de la mama

Como enfrentar una consulta de patologa mamaria

Anamnesis y examen fsico mamario

Motivos de consulta frecuentes

Manejo basado en la clasificacin BIRADS

Lesiones benignas de la mama

Descargas por el pezn

Anomalas del desarrollo

Procesos inflamatorios e infecciosos

Mastalgia
Cuando derivar al mastlogo
Cncer de mama

ANATOMIA
Anatmicamente est ubicada entre la clavcula por arriba, el esternn por la zona medial, lateralmente por
la lnea axilar media y por el surco mamario por inferior (6 EIC).
La mama propiamente tal se divide en 5 cuadrantes:
2 superiores (ext-int)
2 inferiores (ext-int)
1 central: comprende el complejo areola-pezn
Por anterior tenemos la piel, y por detrs tenemos la fascia del pectoral
mayor.
La irrigacin de la mama est dada por la arteria y venas que provienen de la subclavia: la mamaria interna
y de las intercostales, principalmente.
El drenaje linftico es una red bastante amplia que drena hacia la zona supraclavicular, zona axilar y la
zona mamaria interna. Lo ms relevante de esto son dos zonas: la zona axilar y la supraclavicular que es a
la cual tenemos acceso en el examen fsico y tambin en la ciruga. En la mamaria interna no podemos
hacer nada quirrgicamente y clnicamente menos.
Algunos reparos quirrgicos: (hay que conservarlos durante la
ciruga)
La vena axilar, la parte alta de la axila
Y 2 nervios: 1- el Paquete traco-dorsal (msculo dorsal)
2- Nervio Torcico largo (msculo serrato)
Hay otro que va paralelo a la vena axilar que es el Traco-braquial
que le da la sensibilidad a la cara interna del brazo que molesta
bastante cuando se reseca en la ciruga, queda una molestia de
tipo fantasma que perdura durante el tiempo (las pacientes
consultan frecuentemente y no hay nada que hacer).

COMO ENFRENTAR UNA CONSULTA DE PATOLOGA MAMARIA


1. La anamnesis va primero como en toda enfermedad.
2. Se solicitan imgenes, fundamentales en patologa mamaria
3. Luego el examen fsico
4. Y por ltimo, establecer una conducta de acuerdo con lo que vimos.
Anamnesis: en la anamnesis bsica hay que preguntar siempre por:
Edad: importante porque hay patologas que tienen que ver con el grupo etario
Antecedentes mdicos: de patologa mamaria anterior y otros. Preguntar tambin por
medicamentos ya que hay algunos que producen patologa mamaria en forma secundaria. En
hombres, la ginecomastia producido por antidepresivos o patologa de otros rganos que repercuten
en la mama
Antecedentes quirrgicos: da una idea de a donde pudiera ir nuestra intervencin. Si ha sido
operada de algn cncer va a estar sin una mama o con alguna cicatriz que pudiera provocar una
retraccin, o problemas en la mama que a la paciente le pudieran preocupar y por eso esta
consultando.
Alergias
Hbitos: algunas drogas pueden producir ginecomastia como el alcohol y la marihuana; otros
medicamentos que est consumiendo el paciente en forma crnica que pueden producir la
ginecomastia, algunos antihipertensivos pueden producirla.
Antecedentes familiares: si hay mams, tas, hermanas con antecedentes de cncer de mama nos
tiene que orientar a esta patologa.
En la anamnesis de la mama propiamente tal:
Hay que considerar algunos factores de riesgo para cncer de mama como lo son:
La Edad: difcil encontrar un Ca de mama en mujeres menores de 25 aos, los hay pero muy raros,
tienen una incidencia de 1/20.000. En cambio a mayor edad, sobre los 80-85 aos tienen una
incidencia 1/9; la edad es bastante importante.
De los antecedentes Gineco-obttricos:
- Edad menarquia
- Edad primer parto
- Lactancia (en meses)
- Uso ACOs
- Edad menopausia
- Uso de THR (tratamiento hormonal de reemplazo despus de la menopausia) duracin. Son
importantes porque indican el tiempo de vida que tienen las mujeres expuestas a la influencia de
los estrgenos. Mientras mayor sea la exposicin a estrgenos, ya sea por una indicacin
externa o porque ella misma lo est produciendo, es mayor la posibilidad de una Ca de mama.
Antecedentes de Cncer de mama:
Personales; establecer edad del dg
Familiares: especificar edad y tipo de familiar (1, 2 lnea)
Biopsias de mama: Si es que se ha hecho hay que especificar si fue benigna, atipas o malignas.
Otros menos frecuentes: Radiaciones torcicas teraputicas o no teraputicas; que producen ms
frecuencia de algunas patologa como Sarcomas.
Preguntar por exmenes de imgenes previos (para comparar con los exmenes actuales).

En el examen fsico:
Se crea que era ms relevante que ahora el examen fsico en la deteccin sobretodo de cncer de mama.
En la patologa benigna es indispensable el examen fsico como en una mastitis por ejemplo, o en un
cncer avanzado que lo vamos a mirar y vamos a saber que es un cncer. Pero el examen fsico
propiamente tal con la palpacin para la deteccin del cncer no es muy relevante, la sensibilidad es de
apenas 50-60%, pero es bastante especfico (85-95%) ya que uno con la palpacin puede diferenciar
claramente un ndulo benigno de un ndulo maligno.
Dentro de todos los cnceres entre un 5 y un 15% son diagnosticados slo por el examen clnico y no por
la mamografa.
Al examinar al paciente tenemos que:

1.
2.
3.

Mirar:
Simetra o asimetra
Retracciones
Coloracin si es que hay cambios en la piel

Tocar:
1. Ganglios: en la zona axilar y supraclavicular
2. Mama: la presencia de algn ndulo
La paciente se debe sentar en la camilla y exponer toda la zona mamaria y la zona axilar, que estn a la
vista del examinador. Hacer que la paciente levante los brazos, eso acenta algn tipo de retraccin y
muestra tambin el surco mamario por inferior y lo mismo en la zona axilar. Esa es la posicin para
examinar la zona axilar: hay que ponerse del mismo lado de la paciente, se palpa la zona axilar y con la
otra mano uno sostiene la mano en esta posicin y as uno pueda introducirse profundamente en la regin
axilar.

Uno maniobra para palpar mejor los ganglios de la zona ms alta de la axila es hacer que la paciente
levante el hombro.
Para examinar la mama la posicin siempre tiene que ser acostada con la mano debajo de la cabeza,
siempre, no basta examinarla con la mano al costado.
La palpacin de la mama se puede hacer de las siguientes tres formas:
En forma:
- Circular
- Radiada
- Transversal de arriba
hacia abajo

Todos sirven, lo importante es hacerlo siempre igual para que uno se acostumbre para que no se escapen
zonas de la mama como habitualmente ocurre con la cola, en donde se presenta el Ca de mama con
mayor frecuencia, que es el cuadrante supero-externo.
Nosotros lo hacemos en forma radiada, vamos de fuera hacia adentro.
No olvidarse del pezn: hay que exprimirlo para ver si tiene algn tipo de secrecin que nos oriente a algo
en particular.
Si cuando examinamos la mama nos encontramos con algn ndulo estos se distinguen en malignos y
benignos por:
Ndulo Benigno:

Liso, siempre y de consistencia ms gomosa

Mvil, se moviliza dentro de la mama.

Bien delimitado, uno palpa claramente los lmites del ndulo.


Ndulo Maligno:
Duro
Borde irregular
Superficie irregular (benigno es una superficie de bola de billar)
Fijo al tejido mamario, no en forma libre.
Piel Benigna:
Sin retraccin piel (puede estar por una cicatriz previa por eso hay que preguntar
antecedentes de cirugas
c/s eritema, se presenta ms que nada en las inflamaciones- infecciones de la mama (las
mastitis; si no es una mujer purpera o que sea de tipo inflamatorio nos tiene que hacer
sospechar cncer)
c/s edema: si hay edema en una mama donde no hay evidencia de mastitis, ese edema nos
tiene que hacer sospechar una patologa maligna.
Piel Maligna:

c/s retraccin piel


c/s eritema
c/s edema
c/s infiltracin: si un ndulo compromete la piel normalmente es cncer, porque las cosas
benignas no infiltran la piel (a menos que sea una lesin de la piel propiamente tal, porque la
piel de la mama como cualquier rgano de nuestro cuerpo puede tener cualquier patologa)

Pezn Benigno: N/E o secrecin serosa


c/s umbilicado (se va invirtiendo, queda como un ombligo, eso puede ser una patologa
benigna)
Excema: son muy raros. Es mucho ms frecuente que en el pezn ese excema sea producto
de una patologa maligna, de un cncer propio del pezn.
Grietas: se ven principalmente en las mujeres purperas producto de la lactancia
Pezn Maligno: N/E o secrecin hemtica
c/s Retraccin:
c/s Umbilicado: si est traccionado desde el fondo y est completamente tirado hacia
adentro eso orienta hacia una patologa maligna.
c/s ulceracin
Ganglios Benignos: N/E o pequeos y mviles: relativamente blandos.

Ganglios Malignos: 2 cm, mviles o fijos, duros. En axila y/o supraclavicular o infraclavicular.
El tamao no orienta mucho, pero s la consistencia del ganglio.
LOS MOTIVOS DE CONSULTA MS FRECUENTES
1. Ndulo palpable
2. Hallazgo imagenolgico: son cada vez ms frecuentes ya que tienen acceso a estos exmenes.
Hay programas del servicio de salud que piden hacerse una mamografa despus de cierta edad y
con eso se pesquisan muchas patologas que no se detectaban
- Mamografa (Mx):
- Ecografa (Eco): muestra patologa mamaria sobretodo en las mujeres ms jvenes
3. Dolor mamario: es frecuente
4. Descarga por pezn
5. Procesos inflamatorios o infecciosos: especialmente en las purperas
6. Retraccin de piel
7. Otros
El ms frecuente es el ndulo palpable.
Cmo enfrentar el motivo de consulta: Independiente si la lesin es palpable o no siempre hay que pedir
un examen imagenolgico cuando se consulta por una patologa mamaria, dependiendo de la edad se va a
pedir una Ecografa o una Mamografa.
El examen ms importante es la mamografa y a medida que se ha ido masificando el uso de la
mamografa se ha notado una disminucin de la mortalidad en alrededor de un 30% con el uso de la
Mx. Ahora uno encuentra mamgrafos en todas las poblaciones y comunas.
Pregunta: tambin disminuye la morbilidad? Doctor: Mmmno la verdad.
LAS RECOMENDACIONES: MAMOGRAFIA
En Mujeres asintomticas:
Lo ideal es que se realicen Mamografa basal a los 35 aos (tenga o no algo, para conocer la
geografa de la mama)
Mamografa anual desde los 40 aos.(tengan o no sntomas)
En Mujeres asintomticas con riesgo (depende de familiares con cncer de mama, por ejemplo si la
mam tuvo un Ca de mama)
Mamografa basal 10 aos antes de la edad del diagnstico de familiares (Si la mama tuvo Ca de
mama a los 40 aos, su hija tiene que hacerse una a los 30 aos)
Mamografa anual desde los 35 aos
Las mamografas siempre vienen en 4 placas:
2 en sentido Oblicuo
2 en sentido Cfalo-caudal
Una de cada mama
Y uno solicita ms cuando hay una imagen
sospechosa.
Oblicua

Cfalo-Caudal

ECOGRAFA
Lamentablemente es muy operador-dependiente (la mamografa la podemos ver todos independiente de
quien la informe, todos vemos la misma imagen). El radilogo graba y capta las imgenes de alguna zona
que a l le parezcan sospechosas, entonces uno es muy poco lo que puede hacer en ese sentido.
5

Por eso siempre hay que recomendar que se la hagan en lugares en que uno confa y no en el ms barato.

En una mujer de menos de 35 aos una mamografa no sirve mucho porque la mama es muy densa, te da
una imagen que no permite ver todo lo que uno quisiera. O una nia de 20-25 aos que tiene un poroto
no le vas a pedir una mamografa porque no te va a decir nada, ah se pide una Ecografa como PRIMER
examen. La Eco penetra todos esos tejidos que son ms densos en la mujer joven sobretodo en las que no
han tenido hijos.
En general en las clnicas hay radilogos que se dedican a patologa mamaria y en algunos centros como
Fleming.
Las imgenes que observa el radilogo se clasifican siempre con un BIRADS (Breast Image Reporting and
Data System) esa es la clasificacin estndar para las imgenes mamogrficas o ecogrficas, incluso
en la resonancia mamaria que ahora se ocupa bastante.
La clasificacin de BIRADS ustedes deben conocerla como cultura de la patologa mamaria, porque
dependiendo de esto es a dnde ustedes van a derivar a una paciente, si a un especialista o bien, la
mandarn para la casa y le harn slo mamografas de control anual.

En el BIRADS 0 el estudio es insuficiente y hay que completar el estudio con otro tipo de imgenes para
ver de qu se trata. En el 1 hay una mama normal, no hay nada patolgico. En el 2 se encuentra alguna
cosa que no es propia de la mama pero que es claramente una cosa benigna. El 3 es una imagen que
parece benigna que tiene un bajo grado de sospecha y en general, cuando estn bien catalogados como 3
tienen menos de un 2% de patologa maligna. El 4 es una imagen claramente sospechosa el cual va a
requerir histologa, y de esas un 20-25% corresponden a una patologa maligna. Y el 5 cualquiera que la
mira va a sospechar una cosa maligna y de esos un 95% son patologa maligna. Por ltimo el 6, cuando a
la paciente se le pide una mamografa pero uno ya sabe que tiene un cncer; ya tiene la biopsia pero uno
por alguna razn le pide una mx y esa se clasifica como 6. Las mamografas tiene que venir siempre con
esa clasificacin, porque o sino no sirve (la hizo cualquiera y no es confiable as que si les pasa eso tienen
que pedirle otra mamografa y exigir la clasificacin)
El manejo de esta patologa ser de
acuerdo a la clasificacin BIRADS, es decir,
en el 0 hay que completar el estudio, en el 1 y 2
hay que realizar control habitual, en el 3 hay
una leve sospecha y entonces hay que volver a
controlar a la paciente en un corto perodo de
tiempo (que suele ser cada 6 meses) y del
cuatro para arriba hay que pedir histologa.

LESIONES BENIGNAS DE MAMA


Los ndulos son siempre unas cosas redonditas, bien delimitadas y que pueden tener
calcificaciones gruesas en su exterior, lo que indica que es un fibroadenoma que se est calcificando.
Generalmente cuando uno encuentra un ndulo en una mamografa pide una ecografa de tal modo que se
pueda completar el estudio y tener claro si se trata de un quiste o de un ndulo. En todo caso lo que se
hace habitualmente es que aunque se sospeche de algo benigno en una mamografa, que crean que es un
BIRRADS 2 igual siempre pidan una eco para complementar el estudio y tranquilizar a la paciente e
incitarla a que se haga regularmente sus estudios.
El BIRRADS 3 suele ser un ndulo ovalado pero que puede tener
hasta 3 lobulaciones, siempre y cuando no tenga ninguna espiculacin.
El BIRRADS 4 es cuando tiene muchas lobulaciones o algn tiene algn
tipo de espiculacin y el BIRRADS 5 es cuando ya hay muchas
espiculaciones o los mrgenes se ven absolutamente indefinidos.
Tengamos en cuenta que un BIRRADS 3 ms grasas o calcificaciones
es un BIRRADS 2.

En cuanto a las microcalcificaciones es destacable mencionar que el


da de hoy cada vez se van viendo ms, ya sean estas benignas o
malignas, entonces hay que tener claro como son y como identificarlas.
Hay que saber que en BIRRADS 4
o 5 vamos a ver microcalcificaciones en
forma de piedra molida, entonces si vemos
una mamografa con varias formas
pequeas con lmites angulados tenemos
que sospechas de inmediato que se trata
de algo maligno, en cambio cuando vemos
todas de forma similar y ms bien
redondas sospecharemos que se trata de
algo ms bien benigno. De igual manera
cuando veamos calcificaciones de forma
lineal, sobretodo del pezn hacia atrs,
sospecharemos
que
son
vasos
sanguneos o conductos mamarios que se
estn
calcificando.
Tengamos
en
consideracin que todo esto tiene que
venir en el informe de la mamografa.

Si estudiamos la morfologa y ubicacin


de las calcificaciones, veremos que en la
primera imagen son todas gruesas y redondas,
lo que significa que son claramente benignas.
La segunda foto nos muestra que estn ms o
menos agrupadas y que son de diferentes
tamaos, y en estos casos se pide una biopsia.
Referente
a
los
procedimientos
mnimamente invasivos tendremos las
biopsias CORE que se aplican a los ndulos
de las mamas, que se realizan bajo ecografa y
que las suele hacer el mismo radilogo.
Incluso si uno toca el ndulo con claridad es posible hacer la biopsia en la misma consulta, sin necesidad
del ecgrafo. Por otra parte la biopsia esterotxica ese les aplica a las microcalcificaciones, las cuales no
se pueden palpar y que no se alcanzan a ver por ecografa. Esta biopsia se hace con la paciente de lado
con una mama colgando desde la camilla, computacionalmente las calcificaciones se localizan y se
introduce la aguja en la zona indicada. La limitacin es que esta la tiene que realizar un mamgrafo que
est asociado a este computador que nos da la localizacin de las calcificaciones.
Siguiendo con las patologas benignas los ndulos, microcalcificaciones,
asimetras u otras alteraciones pueden corresponder a patologas benignas especficas,
independiente del BIRADS que sea informado. De estos casos especficos se ven por
ejemplo los quistes, que son imgenes que se ven negras, son redondas y tienen un
refuerzo acstico bajo ellas, como una imagen blanca. Por lo general los quistes no
implican ningn problema para los pacientes, pero en caso de ser dolorosos se
recomienda puncionarlos. Algunos quistes tienen imgenes en su interior, como por ejemplo papilomas
intraductales (derecha). En caso de tener imgenes es un interior hay que biopsiarlos.
De los ndulos slidos benignos lejos los ms frecuentes son los fibroadenomas, los cuales no
necesariamente haya que operarlos pero si hay que estarlos controlando. Los que se sacan son los que
crecen mucho, crecen muy rpido, son de mayor tamao y que por ende preocupan a la paciente. Tambin
estn los ndulos filoides, pero estos pueden ser benignos, intermedios o malignos motivo por el cual estos
siempre se operan. Puede haber lipomas, puede tambin haber hamartomas que son porciones de tejido
mamario normal sano pero que est desorganizado y acumulado en una especie de ndulo. Suele ser
blando y bien delimitado. Dentro de estas patologas benignas tambin estn la necrosis grasa, los quistes
oleosos o lechosos y la adenosis esclerosante. Hay otros ms, pero son mucho menos frecuentes.
Tal como fue mencionado los ms frecuentes son los fibroadenomas. Estos pueden ser nicos
(80% de los casos) o mltiples, se presentan entre los 15 y 30 aos y pueden ser palpables o no palpables,
por ende puede que sean hallazgo de exmenes pedidos con otros fines. Es importante tener en cuenta
que estos no tienen ninguna relacin en el cncer, de hecho hay menos posibilidades de hacer un tumor en
el fibroadenoma que en el tejido mamario normal. Son masas redondeadas, bien delimitadas, mviles no
adheridas y elsticas. Tienen contornos regulares y, al igual que la mayora de las patologas benignas, en
su dimetro el eje horizontal suele ser el ms largo, al contrario de las patologas malignas que se
caracterizan porque su eje vertical es mayor. Otra caracterstica diferencial es que las patologas benignas
suelen tener un refuerzo acstico, que es una imagen blanca bajo ellas, en cambio las malignas tienen una
sombra acstica que es una imagen negra bajo ellas, como una sombra. Los fibroadenomas son
homogneos y ecognicos, es decir que al ecgrafo se ve una imagen con contenido, al contrario de los
quistes que sabemos que se ven como con un contenido negro.

El
de

manejo
los

fibroadenomas no palpables puede ser observarlo, biopsiarlo CORE o extirparlo segn sea el caso, y si el
fibroadenoma es palpable se suele hacer una biopsia en mayores de 40 aos y se extirpa si es necesario,
pero en general todo fibroadenoma suele no extirparse, porque adems hay riesgo de que la cicatriz de la
operacin produzca un cncer con el tiempo, por ende si hay varios fibroadenomas con mayor razn es
atenuante de no operarlos. La indicacin de ciruga se hace para tener la certeza diagnstica en caso de
dudas, en caso de que la lesin tenga un rpido crecimiento (que por ejemplo crezca 5mm en 6 meses,
pero si crece solo 1 puede no ser importante), si mide 3 o 4 cm. o si crea problemas psicolgicos
(cancerofobia) o estticos en la paciente.

En cuanto al manejo de las microcalcificaciones, las hiperplasias no son cncer pero son lesiones
de las clulas de la mama que suelen tener relacin con las microcalcificaciones. Cuando existe esta
sospecha se hace una biopsia esterotxica y en caso de no ser cncer informan hiperplasia, que esta
puede ser tpica o atpica y la atpica puede ser ductal o lobulillar. En caso de ser atpica hay que operar
como medida preventiva, ya que ms all de la zona de toma de biopsia existe la posibilidad de que haya
un proceso cancergeno en desarrollo incipiente. Es una medida importante ya que las biopsias que
muestran hiperplasia atpica implica que esa paciente tiene 4 veces ms riego de hacer un cncer. En caso
de informar hiperplasia usual o metaplasia apocrina no se hace nada.
Continuado con las patologas benignas nos referiremos a las descargas por el pezn. Estas son
el 5% de consultas mdicas de centros de mama y ms del 95% de las descargas son de origen benigno.
Las descargas asociadas a lesiones son en general:

Espontneo

Un solo ducto

Persistente

Contiene sangre (las ms preocupantes, requieren un estudio ms a fondo)


Es siempre importante en el examen fsico presionar el pezn, ya que las descargas pueden salir de
manera espontnea o frente a la presin. Pueden manchar una o dos veces por semana el sostn, pero si
este es negro va a pasar desapercibido. Cuando la descarga es con sangre siempcre hay que pedirle
citologa. La citologa tiene baja sensibilidad (35 a 45%) al igual que la ductografa (sensibilidad 60%), pero
la especificidad de estas es altsima, ya que informan el cncer con mucha certeza. Las causas de
descarga por el pezn son las siguientes:

Causas fisiolgicas:
9

2/3 de las pacientes, en general proveniente de clulas apocrinas y es absolutamente normal. Si


una mujer no se ducha con frecuencia o no tiene el hbito de limpiarse una bien la zona de los
pezones puede encontrarse una especie de caspa sobre el pezn, lo que corresponde a
secrecin seca. Sin tratamiento especial.
Papiloma Intraductal:
- 50% de los papilomas tiene secrecin sanguinolenta (el otro 50% se detecta porque aparece
un ndulo detrs de la areola).
- Requiere ciruga.
Papilomatosis juvenil (raro requiere ciruga).
Ojo con Carcinoma
Ms frecuente CDIS (10% de las secreciones unilaterales conducto nico y sanguinolento
persistente usualmente asociado a masa detrs de la areola).

De los procesos inflamatorios e infecciosos sin duda alguna el ms frecuente de todos es la


mastitis puerperal, que requiere de tratamiento con cloxa y si existe absceso (que generalmente es cuando
uno llega tarde a tratar la mastitis) hay que drenarlo, hacerle gram, cultivo y poner antibitico e.v. La
mastitis no puerperal se trata de igual manera pero hay que estudiar la causa una vez superada la fase
aguda. Es importante considerar que a la mamografa es fcil confundir una mastitis adenomatosa con un
cncer, la cual es rara pero no lo podemos olvidar (se presenta generalmente en mujeres entre los 40 y 50
aos que llegan a consultar por una masa palpable que no siempre es doloroso y no siempre causa
eritema).
De las patologas benignas inflamatorias especficas encontramos la mastitis granulomatosa. Como
a las imgenes son fciles de confundir con un cncer entonces se pide unja biopsia CORE pero al
introducir la aguja sale pus. Esta es distinta a la mastitis puerperal dado que esta ltima es como un solo
absceso, pero la granulomatosa es como un panal de abejas, osea hay muchos microabsesos que
fistulizan hacia la piel. Es una enfermedad que tiende a la recidiva y que son de manejo bastante difcil.
Puede ir a tratamiento quirrgico sobre todo si no es muy grande, porque cuando abarca toda la mama ya
no se puede operar. En tales casos hay que asociarlo a tratamiento con corticoides ya que el tratamiento
con antibiticos no sirve de nada en estos casos.

Dentro de las anomalas del desarrollo vamos a encontrar:


10

Ginecomastia, la cual es bastante frecuente en los hombres (aprox. un 20% de los adultos jvenes). El
tratamiento en general es quirrgico mediante una adenectoma subcutnea post ecografa, sobre todo
al tener una evolucin de ms de 2 aos, pero cuando est recin apareciendo se puede intentar un
tratamiento mdico pero la respuesta a este es baja, solo la mitad responde satisfactoriamente. Cuando
la ginecomastia se da en hombres mayores es importante estudiar la causa, dentro de las cuales
encontramos el cncer testicular, obesos, alcohlicos, consumo de ciertos frmacos, etc.
Mama axilar: Suele ser asintomtica, pero si es sintomtica se realiza una ciruga (adenectoma). Es
sintomtica cuando les es imposible el uso de sostn o poleras.
Hiperplasia mamaria: No hay mayor riesgo de cncer de mama, y se trata con ciruga de reduccin
llamada mamoplasta reductiva en caso de ser molesta.
Hipoplasia mamaria: Esta puede ser tanto bilateral como unilateral, y la solucin para ambas es la
prtesis, que todos sabemos que es opcional.
Politelia: Corresponde a casos con gran nmero de pezones ubicados a lo largo de la lnea mamaria,
pero es rara. Se repara mediante ciruga
Amastia: Se hace ciruga reconstructiva.
Otros menos frecuentes (S. Poland): Este sndrome corresponde a casos que tienen menor desarrollo
de uno de sus hemitrax, lo que puede abarcar disminucin de una mama, ausencia de una mama,
ausencia de la mama y musculatura pectoral, ausencia de todo ello y adems de la pared torcica o
incluso abarcar parte de la extremidad superior del lado correspondiente. Evaluar caso a caso ciruga
reconstructiva dependiendo del caso que se presente.
Otro motivo frecuente de consulta es la mastalgia, las cuales en general no representan una patologa
mamaria y de hecho nada que ver con los cnceres ya que estos son absolutamente indoloros. Esta se
relaciona ms bien con el perodo menstrual o con desrdenes hormonales. Otra causa de dolor puede ser
el dolor referido, como lo es por ejemplo el sd. De Tietze u otras patologas de los tejidos retromamarios,
sobretodo de los tumores fibroides que tienen a crecer con mucha rapidez y a presionar las zonas
retromamarias. De todas maneras hay que descartar patologa mamaria mediante imgenes, tratarlos en
primer lugar con analgsicos anti-inflamatorios (AINEs) y dar recomendaciones referentes a la dieta: evitar
xantinas (caf, chocolate, etc.), dar vitaminas y suspensin de los tratamientos hormonales como ACOs o
THR (menopausia). Si el dolor es invalidante y permanente considerar Tamoxifeno (10 mg/da) o Danazol,
los cuales antagonizan competitivamente a los estrgenos circulantes.
CUNDO DERIVAR AL MASTLOGO?

Imagen informada como BIRADS 0 ya que hay que faltan datos, 3 porque hay que seguirlas, 4 porque
se biopsian y 5 o 6 porque hay que operarlas.
Cualquier ndulo palpable, ya que debe ser idealmente tratado por el mastlogo.
Piel de la mama: Retraccin piel, eritema, edema.
Pezn: Descarga patolgica por pezn.
El eczema pezn siempre derivarlo ya que es raro en las mujeres mayores, solo es frecuente en las
mujeres purperas producto de la lactancia. En mujeres mayores puede ser indicador de un proceso
cancergeno.
Ganglios axilares o supraclaviculares: duros, fijos o mviles 2cm. Cuidado, porque por lesiones en el
brazo o en el trax tambin tienden a inflamarse, al igual que por procesos infecciosos de la mama. Si
no hay nada de esto es importantsimo hacer la derivacin ya que puede ser un cncer con metstasis o
un linfoma o algo ms, pero que requiere de ser visto por un especialista.
Mastalgia refractaria a AINES.
Antecedentes familiares de cncer de mama.
Antes de ciruga plstica mamaria, ya que requieren de imgenes y examen fsico ms especficos.
Sospecha clnica de cncer.
Alteraciones del desarrollo (ginecomastia, mama axilar, etc.). Es decir que tosdo lo que sea operable,
aunque sea benigno, hay que derivarlo.
Screening.

11

CANCER DE MAMA (Cncer de MAMA SEGUNDA causa de muerte por cncer en la mujer)
Algunos comentarios interesantes son que la R.M. presenta la Tasa de Mortalidad por Cncer de
Mama ms alta del pas; el Cncer de Mama corresponde a la primera causa de muerte por tumores
malignos en mujeres de la R.M (hasta hace poco la primera era Ca de vescula), con un promedio de 470
defunciones anuales; entre las comunas que tienen ms de 50.000 habitantes:
-Mayor riesgo de muerte las comunas de Independencia, Providencia, Santiago y uoa.
-Menor riesgo las comunas de Colina, Pudahuel, San Ramn y San Joaqun.
Las comunas con mayor Tasa de Mortalidad pertenecen al primer y segundo quintil de ingresos de la R.M.
a diferencia de las que tienen menor tasa que se ubican en el cuarto y quinto quintil; la asociacin de mayor
incidencia de Cncer de Mama en pases y regiones con mejor nivel socioeconmico ha sido reportada por
diversos estudios internacionales, sin embargo a nivel local an no se ha demostrado.
Otro dato interesante es que EEUU tiene uno de los ms altos ndices de cncer de mama siendo
un pas desarrollado, por lo tanto hay que considerar que el Ca de mama se relaciona con la alimentacin.
De hecho se describe que una japonesa que se va a vivir a EEUU tiene un bajsimo riesgo de hacer Ca de
mama, pero la hija de sta nacida en EEUU tiene el mismo riesgo de hacerlo que las dems mujeres que
viven en EEUU.
La tasa de mortalidad del Ca de mama es ms o menos de 13 por cada 100.000, osea 130 por cada
milln y como somos aprox. 20 millones de habitantes entonces 2.600 a 3.000 mujeres mueren cada ao
por cncer de mama en nuestro pas.

A la izq. Podemos ver la


epidemiologa del cncer de mama en
Chile. En EUU es la segunda causa
de mortalidad, constituye la segunda
causa de muertes de mujer (despus
de va area) y es el cncer ms
frecuente en mujeres de ese pas. Lo
peor es que la tendencia va al
aumento. En EEUU la probabilidad de
una mujer de hacer un Ca de mama
es de 1/7, en Chile es de 1/11 pero
tendemos a acercarnos a EEUU.

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Los tipos histolgicos de cncer de mama son:


Infiltrantes:

Ductal Infiltrante
Lobulillar Infiltrante
Medular
Mucinoso
Tubular
Otros

CDIS
CLIS (ojo, no es un cncer, es lesin
precursora).

In Situ:

Para la etapificacin de estos se consideran 3


parmetros: tumor, compromiso axilar y las metstasis,
que corresponden al T, N y M como en todos los dems
cnceres. El T puede ser 1, 2, 3 o 4, y el T4 no tiene
que ver con el tamao, sino que con el compromiso de
otros tejidos. Todo esto no es necesario que lo sepamos
pero si que tengamos una idea.
En cuanto a la distribucin de los estados en Chile veremos que in situ estn el 4% de los
cnceres, en etapas I y II estn el 63%, en etapa III el 27% y en etapa IV el 6%. Estos resultados igual son
altos, ya que el 90% deberan estar in situ o a lo ms entre las etapa I y II. Si hacemos un seguimiento a lo
largo de los aos, veremos que la evolucin de los estados I y II aumenta levemente cada ao y las otras
van bajando levemente.

La forma de pesquisa de cncer de mama en Chile est dada en atencin primaria por
mamografa a los 50 aos de edad, sin embargo la cobertura muy baja an y ni siquiera se alcanza a
pesquisar al 40% de las mujeres de esa edad. La otra forma de pesquisa es mediante la palpacin
en el examen fsico tanto del mdico como de la paciente, sin embargo si seguimos as va a ser muy
difcil poder captar precozmente el cncer de mama.

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En cuanto al examen fsico, los ndulos menores de 2 cm. son difciles de captar, sobre todo en
aquellos que tienen poco entrenamiento. En general se palpan sobre los 2 cm., lo cual implica que sera un
tumor no incipiente.

Estas son las pacientes que llegan el da de hoy a consultar, lo que nos habla de que el cncer de
mama es no doloroso y de que no ha habido mucha difusin sobre lo peligroso que es. Adems nos da
cuenta del tremendo pudor que tienen las mujeres en Chile, ya que lesiones tan evidentes como estas no
las han visto ni la familia ni nadie en el hogar, y entre otras causas es por eso que llegan a estar en este
estado.
Las estadsticas dicen que en
Chile una de cada 11 mujeres generar
un cncer de mama en algn momento
de su vida, sobre todo cuando va
entrando en edades avanzadas.
Tambin tener en cuenta que si
hay 100 cnceres de mama, 1 de ellos
va a ser hecho por un hombre.
El
screening
mediante
la
mamografa ha ayudado a disminuir la
mortalidad por cncer de mama en ms
de un 30% de los casos. Por ello hay 3
puntos importantsimos a la hora de
intentar bajar la mortalidad de esta
patologa: realizar el autoexamen
mamario; realizacin de examen fsico
por un profesional entrenado; y realizar mamografa a la mayor cantidad de mujeres que se pueda en la
poblacin.
Los factores de riesgo para cncer mamario son los siguientes (el profe no profundiz pero los ley
todos):
Epidemiolgicos no genticos

Edad: factor ms importante.

Raza: caucsicas hispanas menor riesgo que norteamericanas.


Gineco-obsttricos

Menarquia: a menor edad mayor riesgo.

Embarazo y edad al primer hijo: a mayor edad mayor riesgo.

Lactancia: a menor tiempo mayor riesgo.

Edad menopausia: a mayor edad mayor riesgo.


Hormonas exgenas

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ACO: controvertido, sin embargo gran estudio CARE Study concluye que no hay evidencias
de aumento de riesgo.
THR: Leve aumento de riesgo (por ms de 10 aos de uso y/o menos de 5 aos desde
suspensin).

Factores dietticos
Alcohol: Aumento del riesgo a mayor consumo.
Dieta grasa: Se crea que tena relacin. Actualmente no hay evidencias de que aumente
riesgo.
Otros que NO tienen relacin: Caf; Fitoestrgenos?; Folatos?
IMC
En postmenopusicas: a mayor IMC mayor riesgo.
En premenopusicas: a mayor IMC menor riesgo.
Radiaciones

Tabaquismo

Aumenta el riesgo en exposiciones a edades tempranas.


Es controversial, pero se da la recomendacin de no fumar. Mayor riesgo en mujeres con
mutaciones genticas.

De los factores familiares y genticos tenemos:

Un 20 a 30% de las pacientes con Cncer de Mama tienen al menos 1 familiar con esta
enfermedad, sin embargo slo un 5% tienen mutacin de los genes BRCA1 o BRCA2.

Se sospecha mutacin de genes en: Parientes con cncer de mama en edades premenopusica o
varios con cncer de ovario; mujeres con cncer de mama y cncer de ovario; transmisin vertical
primera o segunda generacin.

Genes BRCA1 y BRCA2:

Para mujeres que tienen mutacin del gen BRCA1 la probabilidad de desarrollar un cncer de
mama en su vida es del 87% (95% CI 72-95%).

Para mujeres con mutacin del gen BRCA2 la probabilidad de desarrollar un cncer de mama
en su vida es del 84%.

El riesgo de la poblacin general de desarrollar un cncer de mama a lo largo de la vida es del


7%.

Poblacin a los 57 aos de edad: BRCA1 50%; BRCA2 28%; Poblacin general 2%.

Genes BRCA1 y BRCA2 en pacientes con diagnstico previo de cncer de mama:

Probabilidad de segundo primario: BRCA1 40 a 65%; BRCA2 50%

Probabilidad de cncer de ovario a los 70 aos: poblacin general 2 a 3%; BRCA1 y Ca de


ovario 19 a 44%; BRCA2 y Ca de ovario 15%.

Cncer de prstata relacionado con BRCA2:

Riesgo relativo: 4.6 (95% CI 3.5-6.2).

Riesgo a los 80 aos: 19.8% (95% CI 15.2-24.2%).

Otros sindromes genticos relacionados al riesgo de cncer de mama:


Li-Fraumeni (p53).
Enfermedad de Cowden (PTEN).
Otros: Peutz-Jeghers, Ataxia-Telangectasia y cncer de colon no polipsico familiar.

Factores de riesgo relacionados a lesiones precursoras:


Histologa previa con:
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HDA (hiperplasia ductal atpica): aumenta el riesgo entre 2.5 a 5 veces.


HDA asociado a mutaciones BRCA1/2 aumenta a 10 el riesgo relativo.
HLA (hiperplasia lobulillar atpica): aumenta el riesgo a 4 veces1.
CLIS (carcinoma lobulillar in situ) aumenta a 10 el riesgo relativo2.

Otras lesiones de riesgo:


Cicatriz radiada: aumenta en 2 a 3 veces el riesgo.
Papiloma intraductal: 2 a 3 veces.
Hiperplasia apocrina y adenosis esclerosante : menos de 2 veces.

Esta tabla nos muestra


que hay un grupo de alto riesgo,
por lo cual es necesario
establecer con ellos las siguientes
medidas de prevencin:
- Vigilancia
estricta
-

Quimioprevencin
- Ciruga profilctica

Referente al tratamiento del cncer de mama una vez detectado el tratamiento tiene 4 puntales:
La ciruga, el tratamiento hormonal, la quimioterapia y la radioterapia.
[Por falta de tiempo el profe pasa un montn de diapos, desde la 150 hasta la 235.Ver power]
La ciruga de mama ha evolucionado mucho. Antes era un procedimiento muy mutilante, sacando
mama, pectoral mayor, pectoral menos y hasta se comprometa axila y brazo en la operacin, y hoy en da
nadie saca msculo (a menos que est comprometido) y se ha demostrado que el efecto de la ciruga
asociada a la quimioterapia es totalmente equivalente a la mastectoma, por lo cual cada vez se hace una
ciruga menos mutilante.
Dentro de las cosas que se estn usando bastante est la hormonoterapia con tamoxifeno e
inhibidores de la aromatasa (que por tiempo no se alcanz a ver pero el profe dice que es bueno que lo
leamos). Tambin se estn ocupando harto los cuerpos monoclonales, que son bastante caros pero que se
ocupan solo en algunos casos ya que no en todos produce beneficios. Esta disminuye mucho las recidivas
y aumenta notablemente el tiempo sin enfermedad. Tambin los inhibidores nucleosdicos, dentro de los
cuales est la gemcitabina para el cncer de mama y algunos otros que se ocupan para otros cnceres.
Estos son un tema muy entretenido e interesante de ver.
Ojo porque el cncer de mama requiere atencin integral multidisciplinaria, en la que participan
tanto el cirujano como el radilogo, el internista, el psiclogo, el cirujano plstico, el ocnlogo, el patlogo,
etc.
La idea a futuro gira en torno a la prevencin, entre lo cual es importantsima la deteccin de genes.
Hay aparatos que ya ayudan con esto pero son carsimos. Otro tratamiento oportuno es el uso de los
micro-array que tambin determina perfiles genticos y que nos indica la sensibilidad del individuo al uso
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de drogas puntuales, es decir, vamos a individualizar la terapia teniendo drogas teledirigidas, tomando en
cuenta que hoy se practican radioterapias sin tener la certeza de si al paciente le va a servir o no.

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