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Mdulo Ciruga
Medicina - Universidad Mayor
Profesor: Dr. Neira
Traspaso: Amaya Stein- Mara Paz Traipe- Fernando Urmeneta
Fecha: 18/05/2012
Clase N 2
Anatoma de la mama
Mastalgia
Cuando derivar al mastlogo
Cncer de mama
ANATOMIA
Anatmicamente est ubicada entre la clavcula por arriba, el esternn por la zona medial, lateralmente por
la lnea axilar media y por el surco mamario por inferior (6 EIC).
La mama propiamente tal se divide en 5 cuadrantes:
2 superiores (ext-int)
2 inferiores (ext-int)
1 central: comprende el complejo areola-pezn
Por anterior tenemos la piel, y por detrs tenemos la fascia del pectoral
mayor.
La irrigacin de la mama est dada por la arteria y venas que provienen de la subclavia: la mamaria interna
y de las intercostales, principalmente.
El drenaje linftico es una red bastante amplia que drena hacia la zona supraclavicular, zona axilar y la
zona mamaria interna. Lo ms relevante de esto son dos zonas: la zona axilar y la supraclavicular que es a
la cual tenemos acceso en el examen fsico y tambin en la ciruga. En la mamaria interna no podemos
hacer nada quirrgicamente y clnicamente menos.
Algunos reparos quirrgicos: (hay que conservarlos durante la
ciruga)
La vena axilar, la parte alta de la axila
Y 2 nervios: 1- el Paquete traco-dorsal (msculo dorsal)
2- Nervio Torcico largo (msculo serrato)
Hay otro que va paralelo a la vena axilar que es el Traco-braquial
que le da la sensibilidad a la cara interna del brazo que molesta
bastante cuando se reseca en la ciruga, queda una molestia de
tipo fantasma que perdura durante el tiempo (las pacientes
consultan frecuentemente y no hay nada que hacer).
En el examen fsico:
Se crea que era ms relevante que ahora el examen fsico en la deteccin sobretodo de cncer de mama.
En la patologa benigna es indispensable el examen fsico como en una mastitis por ejemplo, o en un
cncer avanzado que lo vamos a mirar y vamos a saber que es un cncer. Pero el examen fsico
propiamente tal con la palpacin para la deteccin del cncer no es muy relevante, la sensibilidad es de
apenas 50-60%, pero es bastante especfico (85-95%) ya que uno con la palpacin puede diferenciar
claramente un ndulo benigno de un ndulo maligno.
Dentro de todos los cnceres entre un 5 y un 15% son diagnosticados slo por el examen clnico y no por
la mamografa.
Al examinar al paciente tenemos que:
1.
2.
3.
Mirar:
Simetra o asimetra
Retracciones
Coloracin si es que hay cambios en la piel
Tocar:
1. Ganglios: en la zona axilar y supraclavicular
2. Mama: la presencia de algn ndulo
La paciente se debe sentar en la camilla y exponer toda la zona mamaria y la zona axilar, que estn a la
vista del examinador. Hacer que la paciente levante los brazos, eso acenta algn tipo de retraccin y
muestra tambin el surco mamario por inferior y lo mismo en la zona axilar. Esa es la posicin para
examinar la zona axilar: hay que ponerse del mismo lado de la paciente, se palpa la zona axilar y con la
otra mano uno sostiene la mano en esta posicin y as uno pueda introducirse profundamente en la regin
axilar.
Uno maniobra para palpar mejor los ganglios de la zona ms alta de la axila es hacer que la paciente
levante el hombro.
Para examinar la mama la posicin siempre tiene que ser acostada con la mano debajo de la cabeza,
siempre, no basta examinarla con la mano al costado.
La palpacin de la mama se puede hacer de las siguientes tres formas:
En forma:
- Circular
- Radiada
- Transversal de arriba
hacia abajo
Todos sirven, lo importante es hacerlo siempre igual para que uno se acostumbre para que no se escapen
zonas de la mama como habitualmente ocurre con la cola, en donde se presenta el Ca de mama con
mayor frecuencia, que es el cuadrante supero-externo.
Nosotros lo hacemos en forma radiada, vamos de fuera hacia adentro.
No olvidarse del pezn: hay que exprimirlo para ver si tiene algn tipo de secrecin que nos oriente a algo
en particular.
Si cuando examinamos la mama nos encontramos con algn ndulo estos se distinguen en malignos y
benignos por:
Ndulo Benigno:
Ganglios Malignos: 2 cm, mviles o fijos, duros. En axila y/o supraclavicular o infraclavicular.
El tamao no orienta mucho, pero s la consistencia del ganglio.
LOS MOTIVOS DE CONSULTA MS FRECUENTES
1. Ndulo palpable
2. Hallazgo imagenolgico: son cada vez ms frecuentes ya que tienen acceso a estos exmenes.
Hay programas del servicio de salud que piden hacerse una mamografa despus de cierta edad y
con eso se pesquisan muchas patologas que no se detectaban
- Mamografa (Mx):
- Ecografa (Eco): muestra patologa mamaria sobretodo en las mujeres ms jvenes
3. Dolor mamario: es frecuente
4. Descarga por pezn
5. Procesos inflamatorios o infecciosos: especialmente en las purperas
6. Retraccin de piel
7. Otros
El ms frecuente es el ndulo palpable.
Cmo enfrentar el motivo de consulta: Independiente si la lesin es palpable o no siempre hay que pedir
un examen imagenolgico cuando se consulta por una patologa mamaria, dependiendo de la edad se va a
pedir una Ecografa o una Mamografa.
El examen ms importante es la mamografa y a medida que se ha ido masificando el uso de la
mamografa se ha notado una disminucin de la mortalidad en alrededor de un 30% con el uso de la
Mx. Ahora uno encuentra mamgrafos en todas las poblaciones y comunas.
Pregunta: tambin disminuye la morbilidad? Doctor: Mmmno la verdad.
LAS RECOMENDACIONES: MAMOGRAFIA
En Mujeres asintomticas:
Lo ideal es que se realicen Mamografa basal a los 35 aos (tenga o no algo, para conocer la
geografa de la mama)
Mamografa anual desde los 40 aos.(tengan o no sntomas)
En Mujeres asintomticas con riesgo (depende de familiares con cncer de mama, por ejemplo si la
mam tuvo un Ca de mama)
Mamografa basal 10 aos antes de la edad del diagnstico de familiares (Si la mama tuvo Ca de
mama a los 40 aos, su hija tiene que hacerse una a los 30 aos)
Mamografa anual desde los 35 aos
Las mamografas siempre vienen en 4 placas:
2 en sentido Oblicuo
2 en sentido Cfalo-caudal
Una de cada mama
Y uno solicita ms cuando hay una imagen
sospechosa.
Oblicua
Cfalo-Caudal
ECOGRAFA
Lamentablemente es muy operador-dependiente (la mamografa la podemos ver todos independiente de
quien la informe, todos vemos la misma imagen). El radilogo graba y capta las imgenes de alguna zona
que a l le parezcan sospechosas, entonces uno es muy poco lo que puede hacer en ese sentido.
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Por eso siempre hay que recomendar que se la hagan en lugares en que uno confa y no en el ms barato.
En una mujer de menos de 35 aos una mamografa no sirve mucho porque la mama es muy densa, te da
una imagen que no permite ver todo lo que uno quisiera. O una nia de 20-25 aos que tiene un poroto
no le vas a pedir una mamografa porque no te va a decir nada, ah se pide una Ecografa como PRIMER
examen. La Eco penetra todos esos tejidos que son ms densos en la mujer joven sobretodo en las que no
han tenido hijos.
En general en las clnicas hay radilogos que se dedican a patologa mamaria y en algunos centros como
Fleming.
Las imgenes que observa el radilogo se clasifican siempre con un BIRADS (Breast Image Reporting and
Data System) esa es la clasificacin estndar para las imgenes mamogrficas o ecogrficas, incluso
en la resonancia mamaria que ahora se ocupa bastante.
La clasificacin de BIRADS ustedes deben conocerla como cultura de la patologa mamaria, porque
dependiendo de esto es a dnde ustedes van a derivar a una paciente, si a un especialista o bien, la
mandarn para la casa y le harn slo mamografas de control anual.
En el BIRADS 0 el estudio es insuficiente y hay que completar el estudio con otro tipo de imgenes para
ver de qu se trata. En el 1 hay una mama normal, no hay nada patolgico. En el 2 se encuentra alguna
cosa que no es propia de la mama pero que es claramente una cosa benigna. El 3 es una imagen que
parece benigna que tiene un bajo grado de sospecha y en general, cuando estn bien catalogados como 3
tienen menos de un 2% de patologa maligna. El 4 es una imagen claramente sospechosa el cual va a
requerir histologa, y de esas un 20-25% corresponden a una patologa maligna. Y el 5 cualquiera que la
mira va a sospechar una cosa maligna y de esos un 95% son patologa maligna. Por ltimo el 6, cuando a
la paciente se le pide una mamografa pero uno ya sabe que tiene un cncer; ya tiene la biopsia pero uno
por alguna razn le pide una mx y esa se clasifica como 6. Las mamografas tiene que venir siempre con
esa clasificacin, porque o sino no sirve (la hizo cualquiera y no es confiable as que si les pasa eso tienen
que pedirle otra mamografa y exigir la clasificacin)
El manejo de esta patologa ser de
acuerdo a la clasificacin BIRADS, es decir,
en el 0 hay que completar el estudio, en el 1 y 2
hay que realizar control habitual, en el 3 hay
una leve sospecha y entonces hay que volver a
controlar a la paciente en un corto perodo de
tiempo (que suele ser cada 6 meses) y del
cuatro para arriba hay que pedir histologa.
El
de
manejo
los
fibroadenomas no palpables puede ser observarlo, biopsiarlo CORE o extirparlo segn sea el caso, y si el
fibroadenoma es palpable se suele hacer una biopsia en mayores de 40 aos y se extirpa si es necesario,
pero en general todo fibroadenoma suele no extirparse, porque adems hay riesgo de que la cicatriz de la
operacin produzca un cncer con el tiempo, por ende si hay varios fibroadenomas con mayor razn es
atenuante de no operarlos. La indicacin de ciruga se hace para tener la certeza diagnstica en caso de
dudas, en caso de que la lesin tenga un rpido crecimiento (que por ejemplo crezca 5mm en 6 meses,
pero si crece solo 1 puede no ser importante), si mide 3 o 4 cm. o si crea problemas psicolgicos
(cancerofobia) o estticos en la paciente.
En cuanto al manejo de las microcalcificaciones, las hiperplasias no son cncer pero son lesiones
de las clulas de la mama que suelen tener relacin con las microcalcificaciones. Cuando existe esta
sospecha se hace una biopsia esterotxica y en caso de no ser cncer informan hiperplasia, que esta
puede ser tpica o atpica y la atpica puede ser ductal o lobulillar. En caso de ser atpica hay que operar
como medida preventiva, ya que ms all de la zona de toma de biopsia existe la posibilidad de que haya
un proceso cancergeno en desarrollo incipiente. Es una medida importante ya que las biopsias que
muestran hiperplasia atpica implica que esa paciente tiene 4 veces ms riego de hacer un cncer. En caso
de informar hiperplasia usual o metaplasia apocrina no se hace nada.
Continuado con las patologas benignas nos referiremos a las descargas por el pezn. Estas son
el 5% de consultas mdicas de centros de mama y ms del 95% de las descargas son de origen benigno.
Las descargas asociadas a lesiones son en general:
Espontneo
Un solo ducto
Persistente
Causas fisiolgicas:
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Ginecomastia, la cual es bastante frecuente en los hombres (aprox. un 20% de los adultos jvenes). El
tratamiento en general es quirrgico mediante una adenectoma subcutnea post ecografa, sobre todo
al tener una evolucin de ms de 2 aos, pero cuando est recin apareciendo se puede intentar un
tratamiento mdico pero la respuesta a este es baja, solo la mitad responde satisfactoriamente. Cuando
la ginecomastia se da en hombres mayores es importante estudiar la causa, dentro de las cuales
encontramos el cncer testicular, obesos, alcohlicos, consumo de ciertos frmacos, etc.
Mama axilar: Suele ser asintomtica, pero si es sintomtica se realiza una ciruga (adenectoma). Es
sintomtica cuando les es imposible el uso de sostn o poleras.
Hiperplasia mamaria: No hay mayor riesgo de cncer de mama, y se trata con ciruga de reduccin
llamada mamoplasta reductiva en caso de ser molesta.
Hipoplasia mamaria: Esta puede ser tanto bilateral como unilateral, y la solucin para ambas es la
prtesis, que todos sabemos que es opcional.
Politelia: Corresponde a casos con gran nmero de pezones ubicados a lo largo de la lnea mamaria,
pero es rara. Se repara mediante ciruga
Amastia: Se hace ciruga reconstructiva.
Otros menos frecuentes (S. Poland): Este sndrome corresponde a casos que tienen menor desarrollo
de uno de sus hemitrax, lo que puede abarcar disminucin de una mama, ausencia de una mama,
ausencia de la mama y musculatura pectoral, ausencia de todo ello y adems de la pared torcica o
incluso abarcar parte de la extremidad superior del lado correspondiente. Evaluar caso a caso ciruga
reconstructiva dependiendo del caso que se presente.
Otro motivo frecuente de consulta es la mastalgia, las cuales en general no representan una patologa
mamaria y de hecho nada que ver con los cnceres ya que estos son absolutamente indoloros. Esta se
relaciona ms bien con el perodo menstrual o con desrdenes hormonales. Otra causa de dolor puede ser
el dolor referido, como lo es por ejemplo el sd. De Tietze u otras patologas de los tejidos retromamarios,
sobretodo de los tumores fibroides que tienen a crecer con mucha rapidez y a presionar las zonas
retromamarias. De todas maneras hay que descartar patologa mamaria mediante imgenes, tratarlos en
primer lugar con analgsicos anti-inflamatorios (AINEs) y dar recomendaciones referentes a la dieta: evitar
xantinas (caf, chocolate, etc.), dar vitaminas y suspensin de los tratamientos hormonales como ACOs o
THR (menopausia). Si el dolor es invalidante y permanente considerar Tamoxifeno (10 mg/da) o Danazol,
los cuales antagonizan competitivamente a los estrgenos circulantes.
CUNDO DERIVAR AL MASTLOGO?
Imagen informada como BIRADS 0 ya que hay que faltan datos, 3 porque hay que seguirlas, 4 porque
se biopsian y 5 o 6 porque hay que operarlas.
Cualquier ndulo palpable, ya que debe ser idealmente tratado por el mastlogo.
Piel de la mama: Retraccin piel, eritema, edema.
Pezn: Descarga patolgica por pezn.
El eczema pezn siempre derivarlo ya que es raro en las mujeres mayores, solo es frecuente en las
mujeres purperas producto de la lactancia. En mujeres mayores puede ser indicador de un proceso
cancergeno.
Ganglios axilares o supraclaviculares: duros, fijos o mviles 2cm. Cuidado, porque por lesiones en el
brazo o en el trax tambin tienden a inflamarse, al igual que por procesos infecciosos de la mama. Si
no hay nada de esto es importantsimo hacer la derivacin ya que puede ser un cncer con metstasis o
un linfoma o algo ms, pero que requiere de ser visto por un especialista.
Mastalgia refractaria a AINES.
Antecedentes familiares de cncer de mama.
Antes de ciruga plstica mamaria, ya que requieren de imgenes y examen fsico ms especficos.
Sospecha clnica de cncer.
Alteraciones del desarrollo (ginecomastia, mama axilar, etc.). Es decir que tosdo lo que sea operable,
aunque sea benigno, hay que derivarlo.
Screening.
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CANCER DE MAMA (Cncer de MAMA SEGUNDA causa de muerte por cncer en la mujer)
Algunos comentarios interesantes son que la R.M. presenta la Tasa de Mortalidad por Cncer de
Mama ms alta del pas; el Cncer de Mama corresponde a la primera causa de muerte por tumores
malignos en mujeres de la R.M (hasta hace poco la primera era Ca de vescula), con un promedio de 470
defunciones anuales; entre las comunas que tienen ms de 50.000 habitantes:
-Mayor riesgo de muerte las comunas de Independencia, Providencia, Santiago y uoa.
-Menor riesgo las comunas de Colina, Pudahuel, San Ramn y San Joaqun.
Las comunas con mayor Tasa de Mortalidad pertenecen al primer y segundo quintil de ingresos de la R.M.
a diferencia de las que tienen menor tasa que se ubican en el cuarto y quinto quintil; la asociacin de mayor
incidencia de Cncer de Mama en pases y regiones con mejor nivel socioeconmico ha sido reportada por
diversos estudios internacionales, sin embargo a nivel local an no se ha demostrado.
Otro dato interesante es que EEUU tiene uno de los ms altos ndices de cncer de mama siendo
un pas desarrollado, por lo tanto hay que considerar que el Ca de mama se relaciona con la alimentacin.
De hecho se describe que una japonesa que se va a vivir a EEUU tiene un bajsimo riesgo de hacer Ca de
mama, pero la hija de sta nacida en EEUU tiene el mismo riesgo de hacerlo que las dems mujeres que
viven en EEUU.
La tasa de mortalidad del Ca de mama es ms o menos de 13 por cada 100.000, osea 130 por cada
milln y como somos aprox. 20 millones de habitantes entonces 2.600 a 3.000 mujeres mueren cada ao
por cncer de mama en nuestro pas.
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Ductal Infiltrante
Lobulillar Infiltrante
Medular
Mucinoso
Tubular
Otros
CDIS
CLIS (ojo, no es un cncer, es lesin
precursora).
In Situ:
La forma de pesquisa de cncer de mama en Chile est dada en atencin primaria por
mamografa a los 50 aos de edad, sin embargo la cobertura muy baja an y ni siquiera se alcanza a
pesquisar al 40% de las mujeres de esa edad. La otra forma de pesquisa es mediante la palpacin
en el examen fsico tanto del mdico como de la paciente, sin embargo si seguimos as va a ser muy
difcil poder captar precozmente el cncer de mama.
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En cuanto al examen fsico, los ndulos menores de 2 cm. son difciles de captar, sobre todo en
aquellos que tienen poco entrenamiento. En general se palpan sobre los 2 cm., lo cual implica que sera un
tumor no incipiente.
Estas son las pacientes que llegan el da de hoy a consultar, lo que nos habla de que el cncer de
mama es no doloroso y de que no ha habido mucha difusin sobre lo peligroso que es. Adems nos da
cuenta del tremendo pudor que tienen las mujeres en Chile, ya que lesiones tan evidentes como estas no
las han visto ni la familia ni nadie en el hogar, y entre otras causas es por eso que llegan a estar en este
estado.
Las estadsticas dicen que en
Chile una de cada 11 mujeres generar
un cncer de mama en algn momento
de su vida, sobre todo cuando va
entrando en edades avanzadas.
Tambin tener en cuenta que si
hay 100 cnceres de mama, 1 de ellos
va a ser hecho por un hombre.
El
screening
mediante
la
mamografa ha ayudado a disminuir la
mortalidad por cncer de mama en ms
de un 30% de los casos. Por ello hay 3
puntos importantsimos a la hora de
intentar bajar la mortalidad de esta
patologa: realizar el autoexamen
mamario; realizacin de examen fsico
por un profesional entrenado; y realizar mamografa a la mayor cantidad de mujeres que se pueda en la
poblacin.
Los factores de riesgo para cncer mamario son los siguientes (el profe no profundiz pero los ley
todos):
Epidemiolgicos no genticos
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ACO: controvertido, sin embargo gran estudio CARE Study concluye que no hay evidencias
de aumento de riesgo.
THR: Leve aumento de riesgo (por ms de 10 aos de uso y/o menos de 5 aos desde
suspensin).
Factores dietticos
Alcohol: Aumento del riesgo a mayor consumo.
Dieta grasa: Se crea que tena relacin. Actualmente no hay evidencias de que aumente
riesgo.
Otros que NO tienen relacin: Caf; Fitoestrgenos?; Folatos?
IMC
En postmenopusicas: a mayor IMC mayor riesgo.
En premenopusicas: a mayor IMC menor riesgo.
Radiaciones
Tabaquismo
Un 20 a 30% de las pacientes con Cncer de Mama tienen al menos 1 familiar con esta
enfermedad, sin embargo slo un 5% tienen mutacin de los genes BRCA1 o BRCA2.
Se sospecha mutacin de genes en: Parientes con cncer de mama en edades premenopusica o
varios con cncer de ovario; mujeres con cncer de mama y cncer de ovario; transmisin vertical
primera o segunda generacin.
Para mujeres que tienen mutacin del gen BRCA1 la probabilidad de desarrollar un cncer de
mama en su vida es del 87% (95% CI 72-95%).
Para mujeres con mutacin del gen BRCA2 la probabilidad de desarrollar un cncer de mama
en su vida es del 84%.
Poblacin a los 57 aos de edad: BRCA1 50%; BRCA2 28%; Poblacin general 2%.
Quimioprevencin
- Ciruga profilctica
Referente al tratamiento del cncer de mama una vez detectado el tratamiento tiene 4 puntales:
La ciruga, el tratamiento hormonal, la quimioterapia y la radioterapia.
[Por falta de tiempo el profe pasa un montn de diapos, desde la 150 hasta la 235.Ver power]
La ciruga de mama ha evolucionado mucho. Antes era un procedimiento muy mutilante, sacando
mama, pectoral mayor, pectoral menos y hasta se comprometa axila y brazo en la operacin, y hoy en da
nadie saca msculo (a menos que est comprometido) y se ha demostrado que el efecto de la ciruga
asociada a la quimioterapia es totalmente equivalente a la mastectoma, por lo cual cada vez se hace una
ciruga menos mutilante.
Dentro de las cosas que se estn usando bastante est la hormonoterapia con tamoxifeno e
inhibidores de la aromatasa (que por tiempo no se alcanz a ver pero el profe dice que es bueno que lo
leamos). Tambin se estn ocupando harto los cuerpos monoclonales, que son bastante caros pero que se
ocupan solo en algunos casos ya que no en todos produce beneficios. Esta disminuye mucho las recidivas
y aumenta notablemente el tiempo sin enfermedad. Tambin los inhibidores nucleosdicos, dentro de los
cuales est la gemcitabina para el cncer de mama y algunos otros que se ocupan para otros cnceres.
Estos son un tema muy entretenido e interesante de ver.
Ojo porque el cncer de mama requiere atencin integral multidisciplinaria, en la que participan
tanto el cirujano como el radilogo, el internista, el psiclogo, el cirujano plstico, el ocnlogo, el patlogo,
etc.
La idea a futuro gira en torno a la prevencin, entre lo cual es importantsima la deteccin de genes.
Hay aparatos que ya ayudan con esto pero son carsimos. Otro tratamiento oportuno es el uso de los
micro-array que tambin determina perfiles genticos y que nos indica la sensibilidad del individuo al uso
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de drogas puntuales, es decir, vamos a individualizar la terapia teniendo drogas teledirigidas, tomando en
cuenta que hoy se practican radioterapias sin tener la certeza de si al paciente le va a servir o no.
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