Integrado Mdico Quirrgico II 2012

Mdulo Ciruga
Medicina - Universidad Mayor
Profesor: Dr. Gustavo Promis
Traspaso: Rocio Gutierrez Ignacio Horta Castro Veronica Jert

Fecha: 05/06/2012
Clase N 12

Patologa Orificial
Definicin: Patologas que afectan la parte final del tubo digestivo.
Anatoma:
El piso plvico est formado por dos estructuras con forma de embudo:
Externa:

Msculo elevador del ano.

Haz puborrectal.
Esfnter anal externo.

Interna:

La capa muscular del intestino grueso, la cual va a dar origen al esfnter anal interno.

La capa muscular interna del recto forma el esfnter anal interno y el elevador del ano forma el esfnter anal
externo. En la lnea pectinea estn las Criptas de Morgagni y hay glndulas que producen lubricante para
ayudar al desplazamiento del bolo fecal a travs de ano sin llegar a romperlo. La lnea pectnea por debajo
estn las hemorroides externas y por encima estn las hemorroides internas. El esfnter anal interno es de
musculatura lisa, por la prolongacin de la capa circular interna del recto y el esfnter anal externo es
continuacin del msculo elevador del ano (con 3 ases) de musculatura estriada de control voluntario.

Sobre la lnea pectnea esta el plexo hemorroidal interno,

bajo este y bajo la piel se encuentra el plexo hemorroidal
externo. Lo interesante de las hemorroides es que entre
ambas existen plexos que las comunican y el paquete
hemorroidal interno en su parte superior drena a travs de
la vena mesentrica inferior al sistema portal; de modo que
un paciente con una hipertensin portal, con una cirrosis va
a hacer un problema hemorroidal indudablemente, y si yo
opero a ese enfermo, esos hemorroides sangrantes me
puedo haber metido en un problema porque la hipertensin
portal, la hemostasia me va a hacer muy difcil, va a
sangrar y se va a morir.
Por lo tanto, la parte alta del plexo hemorroidal interno drena hacia el sistema portal; en cambio los otros
sistemas venosos drenan a la circulacin general.

Aqu observamos una fisura anal y un

hemorroide externo trombosado.
En el diagrama vemos la ampolla rectal, la regin peritoneal y el espacio pelvirectal entre la regin
peritoneal y el elevador del ano, asiento de abscesos pelvirectales. Debajo del elevador del ano, la piel y
los huesos de la cadera est el espacio isquiorrectal entre el isquion y el recto, otro lugar de localizacin de
los abscesos derivados del ano. En las criptas es donde se originan los abscesos comnmente y que
busca salida al espacio isquiorrectal, al espacio pelvirectal, al espacio perineal, espacio interesfinterico, etc.

1) CONDILOMAS ACUMINADOS
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Enfermedad de transmisin sexual producida por el virus papiloma humano variedades 18, 6. Produce
estas vegetaciones tipo coliflor en los margenes del ano, tambin en el pene, en la vulva, en la vagina.
Generalmente produce prurito, pueden sangrar porque se pasan a llevar al limpiarse, se pueden lesionar y
sangrar y como son hmedos la persona que tiene el condiloma tienen el ano hmedo generalmente,
ensucian la ropa interior y cuando alcanzan tamaos considerables pueden obstruir la salida del ano
produciendo problemas importante en la defecacin, y cuando stas lesiones ocupan la vulva el coito se
hace difcil.

En el Dg diferencial siempre hay que pensar en

un cncer, pero el dg del condiloma acuminado
es patognomnico hasta ver la lesin que es
un condiloma. Y los condilomas planos estn
generalmente asociados a la sfilis.
Tratamiento:
Podofilino solucin alcohlica al 10 o 30%,
aplicaciones locales de podofilino sobre las
masas condilomatosas. Tratamiento semanal.
Como es un microcaustico despus de puesto,
a las 4 o 6 horas hay que hacer un buen lavado
de la zona para que no tengamos una proctitis
importante.

Tambin se puede usar el acido tricloracetico y la podofilotoxina.

Tambin se puede tratar con inmunomoduladores como el Imiquimod, aplicacin semanal, de lunes a
viernes todas las noches, sbado y domingo se descansa. Funciona bastante.
Lo que ms usamos nosotros los cirujanos es la Electrofulguracin, esos condilomas los quemamos y los
resecamos. Van a quedar quemaduras en la zona que va a cicatrizar y me va a solucionar el problema del
condiloma. Como es una enfermedad viral hay que seguir a los pacientes, porque el enfermo tiene el virus
en su organismo de modo que pueden reproducirse estos condilomas, no por falla del cirujano sino porque
es una enfermedad viralcomo las verrugas, de modo que si despus de tres meses no reaparecen los
condilomas probablemente a esa persona no le va a aparecer ms el problema a menos que lo contraiga
nuevamente con otra pareja.

2) ENFERMEDAD HEMORROIDAL

Es una de las patologas ano rectales ms frecuentes. A los 50 aos ms de la mitad de la poblacin ha
tenido molestias derivadas de las hemorroides.
Existen tres paquetes hemorroidales, uno izquierdo y dos derechos. Los paquetes hemorroidales internos
son cojinetes vasculares que sirven para la hermeticidad del ano. Una de las funciones que cumplen los
hemorroides internos es ayudar a que su intestino este hermtico y no se le escape algn gas en su vida
social. Por lo tanto, su objetivo es mantener la hermeticidad del tubo digestivo.

Los hemorroides internos estn por sobre la lnea pectinea y los externos, estn bajo la lnea pectinea en el
margen anal. Unos estn cubiertos por mucosa rectal y los otros estn cubiertos por piel.
Factores predisponentes:
Herencia: hay familias de pacientes hemorroidales.
Estar de pie: los animales cuadrpedos carecen del problema.
Aumento de la presin intraabdominal me comprime el retorno venoso a travs de la circulacin general
y me puede desarrollar hemorroides. La obesidad por ejemplo, el embarazo ya que el tero grvido va a
comprimir el retorno venoso de la cava por la presencia del producto que est dentro del tero
La constipacin, el esfuerzo hace hacer una maniobra de valsalva por mucho tiempo y eso dilata todos
los plexos venosos hemorroidales y va a permitir que se elonguen y se suelten, prolapsen y sangren.
Tambin las diarreas. Los campeones levantadores de pesas, cargadores de la vega pueden sufrir de
hemorroides por el esfuerzo y la maniobra de valsalva que hacen permanentemente.

Aqu est el esquema de lo anteriormente dicho.

Esta resistencia crnica del aumento del contenido
de los plexos hemorroidales me produce lesin de
los elementos de sostn. Las hemorroides estn
adosados a la musculatura interna del ano-recto y
este aumento permanente de su contenido
sanguneo permite que el colgeno, el tejido
conectivo que lo mantiene sujeto a la pared del
intestino se suelte, se relaje y permite entonces
que la hemorroide salga al exterior con el esfuerzo
de la defecacin.

Las hemorroides se clasifican en 4 grados

Grado I: cuando yo examino al enfermo, lo hago
pujar y se ve la luz del canal y puede sangrar.
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Grado II: los que salen cuando defeco y una vez terminado de defecar espontneamente se reducen.
Grado III: Son los que al pujar protruyen y la nica manera de volverlos a su lugar es mediante el empuje
de un dedo (solidario) que lo devuelva al interior del canal.
Grado IV: son aquellos que estn permanentemente afuera
Los cuatro pueden o no sangrar, y esto tiene mucha importancia en la teraputica.

El diagnostico de hemorroides no se hace slo con la clnica, sino tambin por el examen fsico. El primer
examen que uno hace es una anoscopa.
***Los que sangran son los hemorroides internos, los hemorroides externos NO sangran, los hemorroides
internos NO duelen, los hemorroides externos duelen cuando se trombosan.
Se debe completar el examen fsico mediante la rectosigmoidoscopia (porque puede tener un Ca ms
arriba) o mejor an con la colonoscopia. Cuando se le hace la anoscopia se le pide al enfermo que puje y
se van a dar cuenta como estos hemorroides se llenan de sangre por la maniobra de valsalva que est
haciendo el enfermo.
Siempre hay que descartar, ante la presencia de un paciente con patologa hemorroidal otras lesiones
como Ca de colon, plipos, enfermedad diverticular, etc; todas enfermedades capaces de sangrar.

Complicaciones de los hemorroides

Trombosis Hemorroidal: Es un problema muy frecuente de ver. Es la coagulacin de la sangre en el
interior de un hemorroide externo; por ende dolorosa y el paciente va a tener un aumento de volumen en el
ano, una protuberancia que lo va a llevar al mdico por el dolor y, al examinarlo se ver el poroto de color
violceo perteneciente a este hemorroide externo trombosado cubierto de piel.

Fluxin hemorroidal o estrangulacin de los hemorroides internos: cuando

tenemos hemorroides grado IV y se produce una trombosis, una inflamacin de
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esto por el esfuerzo que se hace para defecar, o en un parto laborioso con un gran esfuerzo en el periodo
de expulsin la mujer puede hacer una fluxin hemorroidal tremenda y va a tener un rosetn de
hemorroides fluxionados y trombosados, con gran dolor. No es frecuente de ver, pero se da.

El hemorroide trombosado aparte del dolor que tiene el paciente va a empezar a

sangrar porque se perdi la continuidad de la pared vascular y sangra y va a
manchar la ropa interior. El paciente va al mdico porque sin hacer el esfuerzo de
defecar sangra y mancha su ropa.
El tratamiento consiste en abrir los hemorroides y vaciar el coagulo.

Diagnsticos diferenciales de las hemorroides:

Si ustedes han visto hemorroides es difcil que puedan pensar en otro diagnstico, pero siempre hay que
sospecha la presencia de un carcinoma que tiene otras caractersticas ya sea de consistencia, aspecto,
etc.

Prolapso rectal (salida del conducto rectal hacia el exterior durante la defecacin, es frecuente de
ver en los nios y se caracteriza por los crculos concntricos que tiene la mucosa del recto).

Cncer anorrectal

Absceso anorrectal (no se confunden con los hemorroides, excepto por el aumento de volumen,
pero en general pueden presentar fiebre, compromiso del estado general, otros sntomas)

Plipo rectal que protruya por el esfuerzo de la defecacin podra confundirse con una hemorroide.

Fisura anal

Papilas hipertrficas

Melanoma

Sntomas de los Hemorroides Internos

Prolapso (se me sale algo que lo vuelvo a meter con el dedo)

Sangre rutilante (fresca) que se puede ver en el inhodoro, chorreante.

Sntomas de los Hemorroides Externos

Dolor
Trombosis

Tratamiento de las Hemorroides

El tratamiento es mdico para las hemorroides internas tipo I y II que sangran y no prolapsan, o que se
reducen fcilmente, el cual consiste en aumentar la fibra diettica, aumentar la cantidad de agua, por lo
menos 2 litros diarios.

Adicin de fibra a la dieta. 30 grs. No irritantes.

Reblandecedores de las heces.

Hidratacin

Evitar esfuerzos

Analgsicos en caso de dolor

Lubricantes

Venotnicos

En las hemorroides externas trombosadas, el tratamiento consiste en baos

de agua caliente, ya que el calor local hmedo ayuda a desinflamar la zona.
Tambin se debe usar analgsicos y lubricantes. Como opcin al tratamiento
mdico esta la ciruga, en donde se realiza una trombectoma.
En las hemorroides tipo III y IV lo ms recomendable es la ciruga. Tambin se
puede hacer una ligadura con banda elstica. En este procedimiento se
succiona y tracciona la mucosa, luego se liga el cuello o pedculo de la
hemorroides, esta se necrosa y se cae al 7mo da. Este procedimiento se puede
realizar ambulatoriamente. La diferencia con la hemorroidectoma quirrgica
es el precio y la tcnica, pero el resultado es el mismo.
La hemorrodectoma quirrgica se puede usar en el fracaso del tratamiento
mdico de las hemorroides tipo I y II, es decir cuando siguen sangrando
continuamente. Entonces lo que hay que hacer es operarlas y cerrarlas.
Tambin se puede usar cuando existe una patologa anorectal concomitante
para aprovechar la ciruga o cuando el paciente esta aburrido de seguir el
tratamiento mdico y solicita que lo operen.
El tratamiento de las hemorroides es muy efectivo, cura a la mayora de los
pacientes de sus
sntomas, tiene
una baja tasa de
de recidiva.

complicaciones y

Complicaciones de la ciruga hemorroidal

Retencin Urinaria
Hemorragias Tardas
Infeccin de herida operatoria
Proceso sptico grave
Dao esfinteriano

Otros tratamientos

Fotocoagulacin con lser, luz IR y luz Bipolar, Crociruga

Generalmente efectivos en hemorroides G I y II. Existen recurrencias ms frecuentes que con ligadura
con banda elstica.

Escleroterapia con sustancias esclerosantes

Se usa fenol al 5%, quinina y urea, etoxiesclerol. Se asocia a prolapso hemorroidal. Se aplicada sobre las
hemorroides. Es Menos efectiva que ligadura con banda elstica.

Procedimiento de Longo o PPH Sistem

Se est usando mucho actualmente en el tratamiento de las hemorroides internas. Consiste en que
mediante un stapler se reducen las hemorroides, llevndolas a su lugar original. Luego se corta un
segmento de mucosa rectal por encima de las hemorroides con forma de picarn o donuts de Dunkin
Donuts y de esta forma las hemorroides distales vuelven a su lugar de origen, sin la necesidad de
resecarlas. La ventaja es que duele menos y no produce heridas.

Tcnicas de Hemorroidectoma
Hemorroidectoma abierta de Milligan-Morgan (B) y Hemorroidectoma cerrada de Ferguson (C).
Consisten en la extirpacin de 2-3 paquetes hemorroidales, dejando piel y mucosa anal intacta entre los
paquetes extirpados de forma que se previene una estenosis postoperatoria. Importante no interferir con
los esfnteres.

3) FISURA ANAL
La Fisura anal aguda es una grieta, lcera o herida del anodermo de menos de 2 meses de evolucin,
que se puede ubicar, segn frecuencia, en la lnea media posterior del ano (90%) o en la lnea media
anterior (10%) bajo la lnea pectnea y sobre el borde libre del ano. En las mujeres es ms frecuente que se
presente en la regin o lnea media anterior.
En cambio, la fisura anal crnica es una ulcera crnica que
se prolonga por ms de 2 meses. Generalmente se
acompaada de dos elementos patognomnicos del
diagnstico de fisura anal crnica, los cuales corresponde al
plicoma y a la papila hipertrfica.
Se caracteriza por que en el labio externo o extremo distal de
la fisura se va a producir un solevantamiento de la mucosa,
por efecto del moco del recto, lo que va a dar origen a un
plicoma o hemorroide centinela y en el extremo proximal de
la fisura, a nivel de la lnea pectina de Morgagni se va a
engrosar una papila lo que va a producir una papila
hipertrfica o plipo de Lane.
*** La fisura anal aguda NO tiene estos elementos
anatomopatolgico.
Tambin se puede observar que en la base de la lcera se encuentran las fibras.

Es de suma importancia prestar atencin a la presencia de fisuras en otros cuadrantes, que no

correspondan a la lnea media posterior y anterior, ya que puede ser por SIDA. Tambin hay que
diferenciarlas con Enfermedad de Crohn, TBC, Cncer anal, prurito anal crnico, leucosis, etc.
Epidemiologa

Ms frecuente en adultos jvenes o de edad media

Incidencia igual en ambos sexos
Sitio de fisura es diferente segn el sexo, en mujeres es ms comn en la lnea media anterior y en
los hombres en la lnea media posterior.

Etiologa de Fisura Anal

Traumatismo del canal anal generalmente por un bolo fecal voluminoso y duro
Coito anal sin lubricacin
Empalamiento
Parto distcico (con mucho esfuerzo)

Cuadro Clnico
Se caracteriza por dolor a la defecacin que perdura por horas, excruciante, intenso, con desmayo, ya
que al defecar se distienden las fibras del esfnter, las cuales se encuentran expuestas. Debido a esto, el
paciente, por lo general, trata de no defecar. Puede haber constipacin, disuria retencin de orina,
dispareunia. Paciente adems refiere sangre roja en el papel higinico.

Examen proctolgico
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La inspeccin es lo ms importante. Se deben separar los glteos y ubicar la lnea media. En un cuadro
crnico se encontrar la triada clsica: papila hipertrfica, la fisura y plicoma centinela. Importante: No est
indicado el tacto rectal por el dolor, ya que puede lograr que el paciente llore.
Diagnstico Diferencial

Con toda patologa anorrectal capaz de provocar dolor.

Absceso anal

Trombosis hemorroidal

Proctitis

Carcinoma anal

Ulceras y lesiones asociadas al VIH

Fisuras anales secundarias (TBC, Crohn)

Tratamiento
Consiste en relajar el esfnter anal, para as poder mejora la perfusin local donde est la fisura. De esta
manera podrn llegar elementos de cicatrizacin. La mayora de las fisuras anales agudas mejoran con
tratamiento mdico. Algunas de estas pueden mejorar solas, sin tratamiento.
La gran mayora de las patologas orificiales se curan con tratamiento mdico. Entonces lo que hacemos es
una esfinterotoma qumica del esfnter de tal manera que este se paralice y se relaje. Esto lo podemos
obtener con varios productos:

Toxina botulnica (este es el que se ocupa en las operaciones de estiramiento de rostro. Produce
una parlisis neuromuscular y suelta es esfnter).

xido ntrico

Bloqueadores de canales del Ca++, en crema y va oral (como por ejemplo una crema de
nifedipino, que al ser absorbido entonces el esfnter se relaja).

Toxina de la marea roja: alga microscpica Alexandrium Catenella

Toxina neuromuscular: la saxitoxina.

Ambas usadas localmente

Los resultados son algo controversiales y no hay real consenso sobre dosis y posologa. Se describe
una recidiva de +/- un 50%, pero debe ser menos que eso. Adems es muy posible que sin tratamiento las
fisuras anales se curen solas, sin necesidad de tratamiento alguno. Asique al mdico no llegan todas las
fisuras anales. Anteriormente lo que se haca era una dilatacin anal introduciendo los dedos y forzando
con fuerza hacia los lados, de tal manera que el esfnter interno quedaba flcido y permita la cicatrizacin,
pero actualmente eso ya no se hace dado que luego el paciente quedaba con incontinencia fecal y era peor
el remedio que la enfermedad.

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El tratamiento quirrgico se realiza cuando tenemos una fisura anal crnica, osea que se tiene por
ms de dos meses y no responde al tratamiento mdico. Se realiza una esfinterotoma lateral interna
abierta o cerrada, que consiste en seccionar el esfnter anal interno y de esta manera se relaja y la fisura
cicatriza y cura. Se practica como primera opcin quirrgica, excepto en pacientes mayores de 50 aos con
riesgo de incontinencia o incontinencia preexistente. Tiene un xito de un 98%.
Dato: Las fisuras anales tambin se dan en los nios cuando estos sufren de estitiquez, y cuya principal
caracterstica es el dolor defecatorio.

4) ABSCESOS Y FISTULAS ANORRECTALES

En la lnea pectnea o de Morgagni donde estn las criptas con las glndulas que secretan moco
para lubricar es donde se van a dar los abscesos, en caso de que a alguna de estas glndulas se les tape
el poro excretor. Como el ambiente es sptico y la glndula sigue secretando y acumulando este moco rico
en protenas y que genera ambiente propicio, entonces con mucha facilidad este contenido mucinoso se va
a infectar. Vamos a ver entonces un aumento de volumen, brillante, edematoso y sensible. Los principales
microbios son los de la zona del tracto intestinal bajo: E. coli y anaerobios. (B. fragylis, C. perfringens).
Los absesos se pueden ubicar en distintas zonas:

Perianales: estn en los mrgenes del ano, son superficiales al aparato esfinteriano y producen
una tumoracin dolorosa fluctuante. Generalmente afebril, sin CEG.

Submucoso: A nivel del canal anal, profundos

en la mucosa. Dolor pelviano y fiebre. Al tacto
se siente un tumor blando doloroso en canal. Es
el mpas frecuente y ms fcil de tratar.

Isquiorectal: Esta es grave. Es una infeccin

progresa a travs del esfnter externo y se
localiza en fosa isquiorectal. Da dolor, CEG y
gran tumefaccin en la cara interna de la nalga.

Pelvirectal: Cuando el absceso asciende hasta

elevador del ano en el espacio perirrectal,
desembocando en recto. Es una enfermedad de
difcil diagnstico con gran CEG, toxemia y
sepsis.

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Manejo:
Posicin Mahometana
Anestsico local
Incisin amplia en sentido radial del ano
Debridar los tabiques
Aseo profuso con suero
Penrose o gasa de dren.

Medidas generales + antibiticos solo en algunos caso de DM o de tener la inmunidad

comprometida (por ejemplo VIH).
Solo los perianales y submucosos son de tratamiento ambulatorio con anestesia local, incisin
radiada y drenaje. El resto debe ser derivado a hospitalizacin.
De todos estos pacientes, el 50% se cura y el 50% hace un absceso adicional, fstula.
En cuanto a las fstulas perianales, veremos que la complicacin del absceso anorrectal (coleccin
purulenta perianal que busca salida al exterior, formando trayecto fistuloso) es la fstula. Esta es una
comunicacin anormal entre la cripta que dio origen al absceso y el sitio donde este se dren.
Tal como se ve en la
imagen, podramos decir que una
fstula es una patologa
que
generalmente comunica el orificio
primario taponeado situado en la
lnea pectnea con 1 o ms
agujeros secundarios en la piel.

Los sntomas de una fstula son:

Dolor anal intenso y pulstil nocturno hasta abrirse.
Aumento de volumen y sensibilidad perianal.
Prdida de secrecin purulenta y mal olor en el
orificio secundario, manchando y humedeciendo la
ropa interior.
Humedad local.
Prurito anal.
Si la secrecin deja de fluir por taponamiento del
orificio secundario, puede formarse un nuevo
absceso.
Tal como vemos en la imagen de fstula
transesfinteriana observamos que es una fstula que pasa a travs del esfnter, y que se puede presentar
como una fstula t.e. alta, media o baja dependiendo de dnde traspase el esfnter. Mucho ojo con estas, ya
que al tratarlas podramos dejar al paciente con incontinencia y eso sera peor que la enfermedad.

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Afortunadamente la mayora de las fstulas son subcutneas por lo tanto no comprometen los esfnteres,
y entonces luego de drenarse su ciclo se acaba y se acaba toda la sintomatologa. Pero cuando la fstula
busca salida por encima del aparato esfinteriano es una complicacin tremenda para el mdico, porque es
posible dejar a ese paciente incompetente. La interesfinteriana pasa por el esfnter, la transesfinteriana lo
atraviesa completo, las supraesfinterianas que van por encima del esfnter y que son sumamente
complicadas, y las extraefinterianas.
Existe una ley llamada Ley de Goodsall que dice que los orificios secundarios
que aparecen hacia anterior respecto al ano, delante de la mitad anterior, se
desarrollan directamente desde la cripta ms cercana y por ende son las ms fciles
de tratar. Por el contrario, las que estn por detrs de la lnea media su trayecto es
circular y por ende su trayecto es ms engorroso.
El trayecto de la fstula es posible de palpar subcutneamente con los dedos, y
nos orienta para saber el lugar donde est la fstula enferma.
El tratamiento de las fstulas, llamado
fistulotoma, consiste principalmente en abrir
ampliamente la fstula y tratar la glndula de la
cripta correspondiente dejndola abierta. Luego la
fstula va a cerrar, cicatrizando por segunda
intencin. Uso de setn en transesfinterianas altas y
extraesfinterianas.
Otra manera de tratar es mediante una fistulectoma, que es sacar todo el tejido fistuloso mediante
una escisin del trayecto fistuloso (puede comprometer la funcin del esfnter) Este tratamiento es mucho
ms complejo y engorroso. En general la complicacin es la incontinencia anal (30% de los casos) y en
algunos la recidiva.
Actualmente cuando se ven fstulas que comprometen el esfnter se est usando un tratamiento
donde se coloca una ligadura elstica con la cual, luego de amarrarlo al medio del trayecto, estrangulo el
orificio fistuloso externo con el interno. Esto me va a ir cortando el esfnter permitiendo que se cicatrice
lentamente por detrs hasta que pueda sacar totalmente la ligadura elstica.

5) COCCIGODINIA
*** No dice nada respecto a esto, pero aparece en la clase.

Dolor vago sacrocoxgeo y de msculos y tejidos blandos adyacentes. Asociado a molestias

perianales y rec tales, irradiase a los muslos y nalgas, exacerbndose con la sedestacin. Mujeres.
50-60 aos.

FUNCIONAL: pacientes ansiosos. Espasmo crnico del elevador del ano: Enfermedad de los
televidentes. Depresin.

ORGANICA: Secuela de traumatismos, infecciones sobre la unin sacrocoxgea. Por espamo de los
msculos vecinos. El dolor se acenta al palpar el coxis.

TRATAMIENTO: de causa orgnica no apoyar zona afecta, reposo, infiltracin con anestsicos y
corticoides. Coccigectoma nunca como primer tratamiento. Descartar 1 alteraciones del raquis
lumbosacro.

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6) PROCTALGIA FUGAX
Es un dolor ano rectal ocasional generalmente nocturno que dura minutos o segundos y que no
tiene relacin con ningn movimiento intestinal ni momento especfico, por ejemplo, estar acostado. Es
severo y sbito, sucede ms en las mujeres que en hombres y es generalmente asintomtico entre los
episodios (14% de adultos sanos). Suele suceder por encima del esfnter anal externo y se alivia flectando
muslos sobre la pelvis o sentndose en el suelo. Se da en personalidades ansiosas, perfeccionistas, tensas
hipocondracas y neurticas. Es muy frecuente pero subdiagnosticado y es frecuentemente no reportado,
adems de todo estos datos se ha descubierto que existe una forma hereditaria.
En cuanto a la etiologa y la fisiopatologa:
Causa permanece incierta, se da como espasmo puborrectal y se relaciona con una hipertona del EAI.
Antiguamente se localiz en problemas del esfnter externo. Las nuevas teoras apuntan a alteraciones en
la regin del msculo liso (EA interno).
Se ha demostrado asociacin entre presentacin de sintomatologa y actividad mioelctrica de alta
amplitud y frecuencia rectosigmoidea.
Hiperkinesia paroxstica del ano (este se contrae completo).
El diagnstico se hace en ausencia de otra enfermedad anorrectal que explique la sintomatologa y el
diagnstico es clnico, ya que no se puede explicar ni con examen proctolgico ni colonoscopa:
Episodios recurrentes de dolor localizado en ano y porcin inferior del recto.
Segundos a minutos de duracin.
Asintomticos intercrisis.
El tratamiento consiste en aliviar a quien que lo est padeciendo es comprimiendo de ano de la persona
con el puo. Se puede usar nitroglicerina (la ms usada) tpica o sublingual, o albuterol inhalado o
clonidina oral o lidocana i.v. Tratamiento de disfuncin psicolgica asociada e instilacin intra anal de agua
tibia o BAC.

7) PRURITO ANAL
El ano y el odo son zonas de nuestra anatoma que pican ms que otras partes del cuerpo. El ano
tiene muchsimas terminaciones nerviosos y es por ello que una fisura duele tanto, pero antes del dolor
siempre produce prurito. Se define como una irritacin de la piel de la regin perianal con deseo de rascado
en crisis paroxsticas de picor anal y piel circundante al orificio anal.
Es sufrido por gran parte de la poblacin (1-5% de la poblacin). Se da con mayor frecuencia en la
5 o 6 dcada y preferentemente hombres.
La gran mayora de las veces es idioptico (50-80 % por filtracin inaparente de fecas por el ano),
pero puede tambin ser secundario a una serie de enfermedades:
A) Enfermedades anorrectales: Hemorroides, plicomas, prolapso rectal, incontinencia, fstulas,
fisuras, criptitis, papilitis, proctitis, cancer anal, enfermedad de Bowen, Paget anal,adenoma velloso.
B) Infecciones o infestaciones: bacterianas (Corynebacterium minutissimun), virus, condilomas,
herpes, hongos, parsitos, pediculus pubis, sarna, herpesanogenital, gponococcias, les secundaria.
C) Yatrognicas: Antibiticos orales: TC, eritromicina, lincomicina, laxantes, ungentos, desodorantes,
polvos, jabones, supositorios, anestsicos tpicos, corticoesteroides locales, lanolina.
D) Enfermedades dermatolgicas: psoriasis, eccema atpico, dermatitis seborreica, etc.
E) Enfermedades sistmicas: DM, uremia, ictericias colestsicas, linfomas.
F) Otros: higiene deficitaria o excesiva, t, ropa, obesidad, ejercicio fsico ,caf-t-chocolate-cervezaleche-ctricos-tomate-pltano-colas

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Es importante entonces saberlas diferenciar cuando un paciente llegue por picazn del ano.
Tambin es bueno saber que este prurito puede ser insoportable, incluso hay gente que se ha suicidado
por esta causa (obviamente asociada a algn tipo de trastornos psicolgicos tambin). La gente no puede
dormir ya que generalmente predomina de manera nocturna, y el hecho de rascarse produce microfisuras
que aumentan el picor y entonces el paciente se ve envuelto en un crculo vicioso.
El prurito intenso generalmente es psicognico, mientras que el moderado es orgnico y, como
sabemos, produce insomnio, ansiedad y depresin.
El diagnstico etiolgico es difcil, por ello se necesita una buena historia, examen fsico riguroso,
laboratorio y microbiologa de heces y exudados, proctoscopa, estudio visual y anatomopatolgico de la
piel perianal. La piel perianal tiene pH cido que se altera por la alcalinidad de las heces ms el efecto
irritante bacteriano y la sudoracin local, la falta de aseo o exageracin de ste, el uso de jabones y
estados postquirrgicos o post irradiacin, que unidos al rasquido continuo dan ms laceraciones y
aumento del rascado consecuentemente.
El tratamiento debe ser especfico al identificar la causal. Tratar sintomatolgicamente para romper
el crculo vicioso de picor-rasquido-picor e fundamental:
1.- Tranquilizar al paciente. Buena relacin mdico-paciente.
2.- Suspender antibiticos, tpicos, laxantes, alimentos y bebidas como t, caf, chocolate, condimentos,
bebidas colas, alcohol, ctricos, frutos secos.
3.- Evitar ropa interior apretada o abrigadoras y que no sea de nylon, sino de algodn.
4.- Uas cortas y si tienen mucha picazn nocturna comprarse unos guantes de algodn o de hilo gruesos,
de tal manera que al rascarse no creemos ms microfisuras.
5.- Mantener seca la zona y limpia, especialmente post defecacin con lavado con agua secndola con
mota de algodn con un secador de pelo, uso de apsitos de algodn con talco o almidn. No al agua
jabonosa y suspender el uso de confort, ya que este tiene elementos qumicos que ms bien pueden
acentuarla. Se recomienda uso de toallitas hmedas sin alcohol para este fin.
6.- Empleo de levadura de cerveza (medicamento naturista) en comprimidos, para acidificar el excremento.
7.- Utilidad de antistamnicos de 1 generacin: hidroxicina (que adems produce sueo entonces ayuda a
dormir), cloroprofenpiridamina (10-25 mg), preferentemente nocturnos. Loratadina en el da.
8.- Excepcionalmente cremas, ungentos, pomadas excepcionalmente de corticosteroides al 1%,
asociadas a anestsicos locales por tiempo limitado: 10 das, ya que ms que eso puede ser perjudicial.
9.- Aplicacin de hielo local para calmar el prurito en la noche.
10.- Uno de los ltimos recursos es uso de una tintura de Castellani (que las hacen en la farmacia),
localmente por 2 veces al da por 30 das.
11.- Y como medida desesperada: CIRUGIA, la que consiste en denervar la piel perianal.
La recurrencia es frecuente. En caso de fracaso, puede enviarse al paciente a dermatologa u optar
por operarlo como medida extrema.

8) ENFERMEDAD PILONIDAL (NIDO DE PELOS)

Es la denominada en ingls jeep dissease y localiza en el pliegue interglteo, en piel peluda. Es
bastante frecuente en las mujeres y se desarrolla porque al caminar un glteo roza con el otro y los vellos
de la zona se introducen en la piel, dando as un proceso inflamatorio que se infecta. Cuando esto ocurre
entonces viene el dolor, la aparicin de masas, sedacin y supuracin.
Se darn entonces quistes pilonidales con orificios fistulosos derivados de la infeccin ubicados
entre el sacro y la piel, donde se producir drenaje de pus que se ha acumulado.
El tratamiento es drenarlo ampliamente vaciando el contenido purulento, y una vez que desaparece
el tejido inflamatorio realizar una ciruga del quiste.

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