Integrado Mdico Quirrgico II 2012

Mdulo de Endocrinologa
Medicina - Universidad Mayor
Profesor: Dr. Perez
Traspaso: Isabel Garcia, Claudia Garrido, Francisca Partos

Fecha: 04/09/2012
Clase N 3

Hiperprolactinemia
Es el trastorno neuroendocrino ms comn en clnica.
La liberacin de la prolactina se hace en una modalidad muy distinta al resto de los polipeptidos
hipofisiarios. Todas las series hipofisiarias son estimuladas por factores hipotalmicos, excepto la
prolactina. El principal mecanismo regulador de su liberacin es un sistema de freno que est
representada por el sistema dopaminrgico, que seria la forma en que el hipotlamo regula la secrecin
de prolactina. Tiene un factor de estimulo que es la TRH.
Causas:
Fisiolgicas: Embarazo Lactancia.
Frmacos: en general son frmacos muy usados en la clnica.
o Antagonistas Dopamina.
o Neurolpticos.
o Antidepresivos (tricclicos).
o Antihipertensivos.
o Estrgenos.
Tumores hipotalmo-hipofisiario: la causa ms frecuente son los hipofisiarios. Estos tumores
condicionan desenfreno porque alteran el tallo hiposifisiario provocando que la dopamina no
llegue a inhibir la secrecin de la prolactina en la hipfisis (todos menos el microadenoma).
o Craneofaringioma.
o Hamartomas.
o Gliomas.
o Microadenoma prolactnico: el ms importante de los tumores y produce autonomamente
la secrecin de prolactina.
o Macroadenoma prolactinico: tambin tiene produccin autnoma de prolactina.
Miscelneos:
o Hipotiroidismo 1rio: porque la tiroides al no liberar T4, por feedback negativo se estimula
la hipfisis para secretar TSH y el hipotlamo para secretar TRH, que es el factor de
estimulo para la secrecin hipofisiaria de prolactina.
o Insuficiencia renal crnica.
o Dao heptico crnico.
Idioptica.
Fisiopatologa:
La hiperprolactinemia mantenida provoca hipogonadismo secundario por disminucin de pulsatilidad
de GnRH hipofisiario. A nivel intimo de la regulacin neuroendocrina del eje gonadal, se va a producir
una falta de respuesta de la accin del hipotlamo hacia la hipfisis de dicho eje. Para que funcione el
eje gonadal es necesaria la pulsatilidad, por ejemplo, si uno inyecta GnRH continuamente se deprime el
eje.
Su expresin clnica es:
En la mujer:
o Oligo-amenorrea: lo primero que se altera es el ciclo menstrual. Primero se ve una oligo y
luego una amenorrea.
o Infertilidad.
o Galactorrea: por estimulo fisiolgico en la mama de la prolactina.

En sndrome Amenorrea Galactorrea tiene que haber una hiperprolactinemia detrs (fisiolgica
o no fisiolgica).

En el hombre:
o Disminucin de lbido: la libido en el hombre es absolutamente dependiente de los
niveles de testosterona.
o Disfuncin erctil: consecuencia final. signo complejo de interpretar, pero si va asociado a
disminucin de la libido puede ser la expresin final de un hipogonadismo gonadotropo.
En el hombre no hay galactorrea porque su tejido mamario no est estrogenizado. Los grandes
niveles de estrgeno mantenidos durante el embarazo preparan el tejido mamario, y al momento
del parto por el reflejo la succin se gatilla la lactancia. Por lo tanto en el hombre esto no puede
ocurrir.

Diagnstico:
Descartar causas fisiolgicas y farmacolgicas, primero que todo.
Medicin de PRL y TSH.
Se mide TSH para descartar la concomitancia con un hipotiroidismo, que es una de las
endocrinopatas ms frecuentes sobretodo en mujeres (6:1).
Valores de PRL:
> 100 ng orientan a origen tumoral benigna de la hipfisis, generalmente microadenomas.
< 100 ng dejan en la duda y hay que revisar lo anterior nuevamente.
< 80 ng son llamados funcionales, o sea, algo debe estar acarreando problemas en la regulacin
compleja de la prolactina pero no es un tumor.

Debe hacerse RNM regin hipotalmica-hipofisiaria: se hace una vez descartandas las causas
fisiolgicas, la concomitancia con hipotiroidismo y la ausencia de frmacos, significa que la
hiperprolactinemia es legtima.
Se pide de la regin hipotalmica hipofisiaria porque podra haber algo alterando la regulacin
de la prolactina que no est especficamente en la hipfisis.
Prolactinoma.

Se da ms frecuentemente entre la 2 y 4 dcada de la vida.

La mayora corresponde a microadenomas hipofisiarios (< 10 mm). Los macroadenomas son muy
invasivos y tienen mal pronstico.
Representan la principal causa de amenorrea-galactorrea no fisiolgica en la mujer.
Tratamiento:
Es el nico tumor de la hipfisis cuyo tratamiento es esencialmente mdico. Esto es porque cuando se
usan los agonistas dopaminrgicos para frenar la secrecin de la prolactina se logran los objetivos del
tratamiento que son: la reduccin del tamao tumoral y normalizacin niveles de PRL. Con esto la mujer
recupera la menstruacin, el hipogonadismo gonadotropo se va normalizando en ambos sexos
Se usan drogas agonistas dopaminrgicos como la Bromocriptina o la Cabergolina. Esta ltima es la
que mas se usa en todo el mundo porque es mucho mejor tolerada.
Despus de un par de meses el microadenoma comienza a achicarse e incluso hay algunos que
desaparecen, y los niveles de PRL se normalizan.
La duracin del tratamiento depende de lo que quiera el paciente. Por lo general los hombres prefieren
ser tratados debido a la disminucin de la libido. En el caso de las mujeres depende de si quieren ser
madres porque estos frmacos estn contraindicados durante el embarazo. Hay mujeres que incluso
prefieren no tratarse si ya son de ms edad.

Se dej la Enfermedad de Cushing fuera de esta clase. Esta de debe a un microadenoma hipofisiario
que produce exceso de ACTH. Se ver en patologa suprarrenal.

Hipopituitarismo.
El hipopituitarismo de refiere a la deficiencia de la antehipofisis. Es la deficiencia de una o ms
hormonas hipofisiarias debido a alteracin hipofisiaria o a falta de estmulo regulador hipotalmico.
La expresin clnica es variable y depende de la velocidad de instalacin del dficit, de su magnitud y
del nmero de ejes afectados.
Generalmente las detectamos por un eje que nos llama la atencion, cuando estn todas alteradas se
llaman panhipopituitarismo. Pero en general son parciales toman uno o dos ejes alterados.
Clsicamente las hormonas declinan en el siguiente orden: gonadotrofinas, GH, TSH y ACTH.
Probablemeten deriva de las distintas fortalezas que tienen estos ejes en la naturaleza. Lo primero que
se altera es el eje reproductivo, para cuidar la especie, luego en ultimo lugar la mas vital, la ACTH.
Es muy dificil darse cuenta si la falla esta por que falta produccion, o no tiene estimulo del hipotalamo

Dentro de las causas se les divide en

hipofisiarias e hipotalamicas.
Aracnoidocele: la silla turca esta tapizada por
arriba por una dependencia de la duramadre
y la aracnoide esta totalmente en contacto
con la hipfisis misma. Cuando hay cambios
en la presin, se empieza a herniar la
aracnoide y el LCR hace una accin positiva y
invade la silla turca. Era conocido
antiguamente como silla vaca.
De las infiltrativas, la mas comn es la
hemocromatosis que tambin se deposita en
la hipfisis anterior.
De las causas hipotalamicas, los tumores son muy frecuentes. El sndrome de Kallman es una causa
gentica, donde hay un defecto en la migracin de los sistemas olfativos, por lo que se acompaa de
anosmia.
Diagnostico y tratamiento: vamos adelantar algunas palabras. Paciente hipopituitario, imagnese que
tenga solamente el eje tiroideo, este paciente va a tener caractersticas muy especiales, desde el punto
teraputico no tengo otra opcin de darle lo que le falte, es decir T4. Lo mismo para la insuficiencia
suprarrenal de origen alto, lo que estar en falencia es el cortisol, por lo tanto el tratamiento es
suministrar cortisol. Deficiencia gonodotropa, si es varn le daremos testosterona.

TIROIDES
Fisiologa introductoria:
Este es el llamado eje tiroideo que tiene como centro la glndula tiroides, que es la encargada de
producir la hormona tiroidea. La regulacin como todo eje viene del hipotlamo: la TRH va a estimular al
tirotropo hipofisiario, para producir TSH, pptidos que va a interactuar con el receptor propio y va a
generar bsicamente T4, esta es la principal produccin tiroidea. Sin embargo la hormona que va a
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actuar a nivel de los tejidos es la T3, y esta sale de la conversin perifrica que ocurre
fundamentalmente en el hgado pero tambin en el rin, por accin de una monodesyodasa, que le
quita un yodo a T4 y la transforma en triiodotironina, y esta hormona es la que va a actuar a nivel de las
clulas. El feedback se produce a nivel cerebral midiendo los niveles de T3, pero que fueron
convertidos por otra enzima que se encuentra en el cerebro, la primadesyodasa? As el censor se
informa de cmo esta trabajando la tiroides. Este enorme circuito es muy importante, todo este
mecanismo de conversin perifrica es un mecanismo regulatorio muy fino que nos va a mostrar
diferencias en las distintas patologas, en los pacientes crticos, en pacientes desnutridos, en pacientes
con estrs, paciente sptico, hay modalidades distintas y el organismo se va a encargar de regular esto.
El rin e hgado son parte del eje.
Biosntesis de la hormona tiroidea
Empieza fundamentalmente con la captacin de
yodo y con la organificacin que se hace en
base a la accin de las Tirotiroxidasas (enzimas
oxidativas). Luego ocurre una iodificacin y
acoplamiento con la posterior incorporacin al
coloide. Finalmente se producen las hormonas
tiroideas con la accin de Iodasas. La tiroides
produce muy poco T3 y mucha T4. Todo este
proceso ocurre en el seno de una gran
macromolcula llamada Tiroglobulina que es
sintetizada por las clulas tiroideas. Pero en el
interior de la clula ocurren todos los cambios
enzimticos. Entonces cuando se genera la
reabsorcin del coloides hay que hacer una
proteolisis para liberar de la tiroglobulina a las
hormonas propiamente tales que van a salir a la
secrecin (la tiroglobulina esta en el extremo apical en la parte sangunea).
Todas estas etapas son inhibidas por distintas condiciones. Las Tioureas que son frmacos antitiroideos
por que bloquean alguna etapa de la biosntesis de la hormona tiroidea, fundamentalmente la
organificacin del yodo. Este es el caso del Propiltiouracilo y del Metilmercaptoimidasol. A su vez hay
trastornos genticos que alteran la biosntesis y el feto no es capaz de producir hormona tiroidea. Esta
es una de las causas del hipotiroidismo congnito. En la organogenesis forman la tiroides pero no son
capaces de sintetizar la hormona de forma suficiente, con gran deterioro de la formacin de todo su
organismo pero principalmente del SNC por lo cual tienen debilidad mental y son los llamados Cretinos
(la palabra cretino en semiologa significa debilidad mental profunda).
Recuerden que hay un sistema activo, la bomba de yodo (Na/I) que hace que estas clulas tan
diferenciadas sean las nicas en el organismo capaces de incorporar yodo. Cuando yo hago entrar yodo
al organismo de cualquier forma solamente el tejido tiroideo es capaz de incorporarlo. Es interesante
que estas clulas aunque se desdiferencien, como en el caso de las neoplasias, van de igual forma a
conservar esta propiedad y aun siendo un carcinoma va a poder captar yodo. Esto lo usaremos ms
adelante por lo que es muy importante que recuerden esta bomba.

Finalmente ambas hormonas penetran a las clulas blanco y dentro de ellas es convertida la T4 en T3
para que T3 pueda ejercer su accin genmica.

Esto tambin ocurre en las neuronas hipotalmicas y en la hipfisis,

entra T4 y se transforma en T3 y as se informa del tenor
independiente de que tambin pueda reaccionar a la T3.
La T3 tiene distintos sitios de accin, pero bsicamente conduce a
la sntesis proteica especfica para cada clula y no hay clula que
se escape de la accin de ella, que no la necesite. He ah la
importancia de las disfunciones tiroideas. La T3 tiene acciones
genmicas y no genmicas.

Exploracin de la funcin tiroidea:

Funcional:
1) TSH, T4 libre, T3, Tiroglobulina: estos son los productos de secrecin de la clula tiroidea y todos nos
interesan en distinto grado.
- T4 Libre: Se usa la T4 libre y no la T4 por que normalmente las hormonas circulan unidas a su
transportador. La tiroxina sale de la clula y se une a la TBG (Tiroxin binding globulin) una globulina que
la transporta. Pero estos complejos no son activos, la que entra a la clula es la hormona libre (siempre
la libre es la metablicamente activa). En el caso de la TBG hay muchas condiciones que la alteran, la
ms importante es la accin de los estrgenos. Toda mujer que esta bajo accin estrognica
(anticonceptivos, embarazo o terapias de reemplazo hormonal) esta con la TGB aumentada. Entonces
al mirar T4 total (conjunto de T4 libre y unida a TGB) esta est muy alta por que la TBG esta falseada.
Por lo que si una mujer esta bajo la accin de estrgenos hay que pedirle la T4 libre para obtener la
informacin de la actividad biolgica.
- T3: Es menos influenciable por el binding por que tiene menos afinidad por los transportadores por lo
que basta con medir la T3 total, aunque tambin se puede medir la T3 libre.
- Tiroglobulina: Es muy importante por que es una molcula propia de la secrecin de la clula tiroidea
lo que tiene especial importancia para los mdicos en pacientes que no tienen tiroides por accin
quirrgica (cncer de tiroides). Va a ser un buen elemento rastreador por que si hay Tiroglobulina
circulante hay que buscar y ver quien la esta produciendo. Tambin sirve para medir noxas inflamatoria
en la glndula tiroides en la que se supone hay una liberacin de productos.
2) Anticuerpos antitiroideos: anti TPO, anti Tg, TRAB
- Anti TPO: Gran parte de las enfermedades tiroideas tienen un origen autoinmune por lo tanto vamos a
aceptar que la clula tiroidea tiene elementos antignicos muy importantes. Los ms importantes son el
sistema de las Tiroxidasas que participan en la parte oxidativa y vamos a ver anticuerpos Anti
Tiroxidasas (antiguamente anticuerpos Anti Microsomoales).
- Anti Tg: Los Antitiroglobulina, que es el otro antgeno importante en si mismo, cuando se detecta un
cncer hay que ver si tiene anticuerpo positivos, de tenerlos me esta alterando el significado de la
hipertensin (?) que tenga.
- TRAB: ms especifico, es el anticuerpo anti receptor de TSH.

Imgenes:
1) Ecotomografa de alta resolucin: Gold estndar. Es equipo y operador dependiente pero es lo mejor
que hay. Nos va a precisar absolutamente toda la naturaleza fsica de la glndula y como habitualmente
le asociamos el estudio doppler vamos a ver tambin su vascularizacin. A su vez nos permite explorar
el resto del cuello donde tambin la ecografa es de alto rendimiento.
2) Cintigrafa y rastreo sistmico: Cintigrafa en general en medicina es la representacin de una imagen
del estado funcional de un tejido. En el caso de la tiroides vamos a usar histricamente yodo radioactivo
(I 131). Como es la nica clula del organismo que introduce yodo, es muy til darle al paciente yodo
marcado y hacerle este estudio. Sirve para ver como es una glndula interiormente cuando hay otros
componentes. Sirve tambin para ver las diferencias de funcionalidad entre los ndulos encontrados
con la ecografa y el resto de la glndula.
Hay 3 posibilidades:
Isocaptante: el ecografista dijo que ah hay un ndulo pero el cintigrama no lo muestra (lo ve igual).
Hipercaptante: Hiperfuncionante con respecto a la glndula, es un ndulo autnomo. En su autonoma
es capaz de producir mucha T4 que me va a frenar el eje y va a ser que la TSH baje. Como es
autnomo la TSH no lo afecta pero el resto de la glndula que es normal al no tener TSH va a palidecer
al hacer el cintigrama. Este es un ndulo caliente.
Hipocaptante: El ndulo caliente puede haber dejado de producir hormona tiroidea por cualquier razn
transformndose en un ndulo fro, captando menos que la glndula.
Otra posibilidad es que no sea un ndulo y sea un quiste coloideo y que tenga puro lquido en su
interior.
Siempre son imgenes complementarias con el Eco y la usamos cunado en esta se encuentran
ndulos. Tambin sirve para rastrear tejido tiroideo que este fuera de la glndula (metstasis de Ca
tiroideo).
3) TAC: Tiene poca importancia a nivel cervical. Pero hay que recordar que algunos bocios pueden
crecer hacia el mediastino, se insinan por el oprculo y van bajando. Recuerden que la tiroides esta
sobre el cartlago cricoides pero no tiene elementos de sostn, vive en una atmsfera de tejido celular
laxo y con su peso con los aos, si crece, va bajando. Es la principal causa de masas en el mediastino
superior (Bocios endotorcicos). Aqu el TAC es fundamental, ya que la Eco no ve nada de la horquilla
esternal hacia abajo.
4) PET: La patologa tumoral tiroidea a veces cuesta localizarla, por ejemplo a las metstasis cuando
estn tan desdiferenciadas que no captan yodo. Entonces este examen me sirve para reconocer si
alguna masa es metstasis de tejido tiroideo o para ubicar las metstasis. Por que puedo tener
Tiroglobulinas muy altas en un paciente que ya fue tratado lo que puede deberse a una metstasis.
Esta es la forma de explorar la tiroides desde el punto de vista del laboratorio, el resto lo vamos a ir
viendo cuando estudiemos la clnica.