G PC in Sufi Cien CIA Hepatica

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento de
la Insuficiencia Heptica
Crnica
Octubre 2009
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FRANCISCO JAVIER MNDEZ BUENO
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. ALFONSO ALBERTO CERN HERNNDEZ
COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. JAVIER DVILA TORRES
COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO (ENCARGADO)
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. VCTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS
Durango 289- 1A Colonia Roma

Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS
Copyright IMSS
Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las unidades
mdicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinacin de la
Divisin de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu
contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un
procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la
prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las
necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al
momento de la atencin y la normatividad establecida por la institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades
no lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los
autores que participaron en su elaboracin.
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica
Crnica, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.
K74.X Fibrosis y cirrosis del hgado

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica
Crnica
Autores:
Dr. Ral
Diego
Cruces
Girn
Dra. Mara
Eugenia
Galvn
Plata
Dra. Antonia
Magdalena
Rangel
Jimnez
Dra. Aid
Mara
Sandoval
Mex
Gastroenterologa y
Endoscopa Digestiva
Instituto Mexicano
Del Seguro Social
Medicina Interna
Instituto Mexicano
Del Seguro Social
Gastroenterologa
Instituto Mexicano
Del Seguro Social
Pediatra
Instituto Mexicano
Del Seguro Social
Hospital General de Zona Num. 8,

Crdova. Delegacin Veracruz ./
Mdico
No Familiar Adscrito al
servicio Gastroenterologa
UMAE Hospital de Especialidades
Centro Mdico Nacional Siglo XXI
Delegacin Sur, Mxico DF./ Mdico
no familiar adscrito al Servicio de
Medicina Interna
UMAE Hospital de Especialidades
Centro Mdico Nacional Del Bajo,
Len Delegacin Guanajuato/ Mdico
no familiar adscrito al Servicio de
Gastroenterologa
Coordinacin de UMAE / Divisin de
Excelencia Clnica, Desarrollo y Guas
de Prctica Clnica Mxico, DF
Validacin Interna:
Dra. Mara
Esparza
Castillo
Dra.
Yolanda
Jimenez
Hernndez
Gastroenterologa y
Endoscopa Digestiva
Instituto Mexicano
Del Seguro Social
Medicina Interna
Instituto Mexicano
Del Seguro Social
Hospital General de Zona Num.1,

Zacatecas. Delegacin Zacatecas./
Mdico
No Familiar
Adscrito al
servicio de Medicina Interna
Hospital General de Zona Num.1,
Zacatecas. Delegacin Zacatecas./
Mdico No Familiar Jefe de Medicina
Interna
ndice
1. Clasificacin ................................................................................................................. 5
2. Preguntas a responder por esta Gua .......................................................................... 8
3. Aspectos Generales ..................................................................................................... 9
3.1 Justificacin ............................................................................................................ 9
3.2 Objetivo de esta Gua ........................................................................................... 10
3.3 Definicin .............................................................................................................. 11
4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................. 12
4.1 Prevencin Primaria.............................................................................................. 14
4.1.1 Promocin de la Salud ................................................................................... 14
4.2 Prevencin Secundaria ......................................................................................... 15
4.2.1 Deteccin ....................................................................................................... 15
4.2.2 Diagnstico ................................................................................................... 17
4.2.2.1 Diagnstico Clnico de insuficiencia heptica crnica y sus
complicaciones: ascitis y encefalopata heptica. ................................................... 17
4.2.3 Pruebas Diagnsticas .................................................................................... 20
4.3 Tratamiento.......................................................................................................... 23
4.4 Criterios de referencia y Contrarreferencia ........................................................... 27
4.4.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia ........................................................ 27
4.5 Vigilancia y Seguimiento ....................................................................................... 30
4.6 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando Proceda ......... 31
Algoritmos ................................................................................................................... 32
5 . Definiciones Operativas............................................................................................. 33
6. Anexos ....................................................................................................................... 34
6.1 Protocolo de Bsqueda......................................................................................... 34
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin ........... 35
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad ............................................................ 38
6.4 Medicamentos ...................................................................................................... 41
7. Bibliografa ................................................................................................................. 42
8. Agradecimientos ......................................................................................................... 43
9. Comit acadmico ...................................................................................................... 44
1. Clasificacin
PROFESIONALES
DE LA SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
CATEGORA DE
GPC
USUARIOS
POTENCIALES
Mdicos Internistas, Mdicos Gastroenterlogos y Endoscopistas

K74X Fibrosis Y Cirrosis Del Hgado
Primero, Segundo o Tercer Nivel de
Atencin
Diagnstico
Tratamiento
Mdico Familiares, Mdicos Internistas y Mdicos Gastroenterlogos
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN
BLANCO
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO
ESPERADO EN
SALUD
METODOLOGA
MTODO DE
VALIDACIN
CONFLICTO DE
INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
Instituto Mexicano del Seguro Social,

Delegaciones o UMAE participantes :
UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional Siglo XXI Delegacin Sur, Mxico D,F
Hospital General de Zona Num. 8, Crdoba. Delegacin Veracruz
UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional Del Bajo, Len Delegacin Guanajuato
Coordinacin de UMAE, Nivel Central, Mxico, DF./ Divisin de Excelencia
Poblacin mexicana mayor de 17 aos con factores de riesgo para desarrollar insuficiencia heptica crnica.
Poblacin adulta con datos de insuficiencia heptica crnica
Instituto Mexicano del Seguro Social
UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional SXXI, Distrito Federal. Hospital General de Zona Num.
8, Crdoba. Delegacin Veracruz , Centro Mdico Nacional Del Bajo, Len Delegacin Guanajuato. Divisin de
Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE
Datos clnicos de insuficiencia heptica crnica, ascitis y encefalopata heptica.
Laboratorio y gabinete:
Biometra hemtica Completa,Pruebas de Coagulacin,Prubas de Funcin Heptica (ALT, AST, DHL, FA, GGT,
BT, BD, BI, albmina, Globulina, protenas totales, colesterol),Electrlitos sricos (Sodio, Potasio, Cloro) Glucosa,
Urea, Creatinina, Serologa para Hepatitis B y C, Citoqumico, cultivo y citolgico de lquido de
ascitis,Alfafetoprotena, Ultrasonidos abdominal convencional y doppler.
Biopsia heptica, Panendoscopia digestiva alta
Educacin nutriciona y Ejercicio
Apoyo psicosocial: grupos de apoyo.
Frmacos: diurticos de asa y ahorrradores de potasio, disacridos no absorbibles, L-ornitina L-aspartato,
antibiticos, betabloqueadores no cardioselectivos.
Paracentesis diagnstica y evacuadora.
Trasplante heptico.
La GPC de Insuficiencia Heptica crnica tiene como fin contribuir con:
Deteccin de factores de riesgo y Diagnsticooportuno de Insuficiencia Heptica Crnica
Deteccin y manejo oportuno de las complicaciones
Mejora de la calidad de vida
Disminucin del nmero de consultas y Referencia oportuna y efectiva
Satisfaccin con la atencinnto en la proporcin de pacientes que participan en forma informada para decidir el
tratmiento
Definicin del enfoque de la GPC: Diagnstico y Manejo Mdico de la Insuficiencia Heptica Crnica.
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 9
Guas seleccionadas: 5 del perodo 2001-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas: 1
Revisiones clnicas: 1
Ensayos controlados aleatorizados 0
Consenso: 2
Estudio de Prevalencia: (encuesta) 1
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en
evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas: Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas
adoptadas en el contexto nacional
Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y
recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones * Ver Anexo 1
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia Mexicana de
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la
informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO ______
FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta
Gua, puede dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango
No. 289 Piso 2, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.
2. Preguntas a responder por esta Gua

1. Cules son los factores de riesgo, en la poblacin mexicana mayores de
16 aos, para desarrollar insuficiencia heptica crnica?
2. Cules son los datos clnicos de la insuficiencia heptica crnica?
3. Cules son los datos de laboratorio y gabinete sugestivos de insuficiencia
heptica crnica?
4. Cul es la indicacin de la biopsia heptica?
5. Cules son los cambios en el estilo de vida y apoyo psicosocial
recomendados en los pacientes con insuficiencia heptica crnica?
6. Cules son las modificaciones nutricionales que requiere el paciente con
insuficiencia heptica crnica?
7. Cul es la clasificacin clnica de ascitis?
8. Cul es el manejo del paciente con ascitis en sus diferentes etapas?
9. Cules son los grados clnicos de la encefalopata heptica?
10. Cul es el manejo del paciente con encefalopata heptica?
11. Cules son los criterios clnicos y de laboratorio para la referenciacontrarreferencia de pacientes con insuficiencia heptica crnica?
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la insuficiencia heptica
crnica o cirrosis heptica, la define como un proceso difuso caracterizado por
fibrosis y la conversin de la arquitectura normal en una estructura nodular
anormal como consecuencia de un gran nmero de padecimientos inflamatorios
crnicos que afectan al hgado.
Los aspectos epidemiolgicos de la cirrosis heptica se caracterizan por una
diferencia marcada entre gneros, grupos tnicos y regiones geogrficas. En
pases occidentales el alcoholismo y la hepatitis vrica C son las causas
principales de la enfermedad heptica crnica.
De acuerdo con el Boletn de Estadsticas de Mortalidad en Mxico, emitido por la
Direccin General de Informacin en Salud, de la Secretara de Salud, para el ao
2003, se registraron 26,810 defunciones por cirrosis heptica en Mxico; 6,332 de
ellas en mujeres y 20,478 en hombres. En el caso de los hombres represent la
tercera causa de mortalidad general, precedida por la diabetes mellitus y la
isquemia cardiaca. En el caso de las mujeres la cirrosis heptica, represent la
octava causa de mortalidad y el hepatocarcinoma secundario a cirrosis heptica
correspondi 2,523 casos representa la tercera neoplasia maligna en este gnero,
precedida por los cnceres del cuello uterino y de mama.
Las principales causas de cirrosis heptica se relacionan con el consumo excesivo
de alcohol, la infeccin por los virus C y B. Se reconoce que en menor medida las
relacionadas con las hepatitis autoinmune, la cirrosis biliar primaria y
probablemente las hepatopatas metablicas.
Se considera que existen alrededor de 100,000 a 200,000 pacientes cirrticos en
Mxico.
Las principales complicaciones de la cirrosis heptica se relacionan con la
hipertensin portal hemorrgica, la encefalopata y la ascitis refractaria, las
infecciones que evolucionan a sepsis grave y desde luego la malnutricin que
afecta directamente la sobrevida del paciente.
En gran medida, el padecimiento afecta a la poblacin en edad productiva, por lo
que es considerado un problema de salud pblica y de prioridad nacional, por la
alta prevalencia en la morbilidad y mortalidad reportadas en Mxico. Por ello se
decidi elaborar la siguiente Gua de Prctica Clnica en Diagnstico y Tratamiento
de la Cirrosis Heptica dirigida a los mdicos especialistas en los diferentes
niveles de atencin en el Instituto Mexicano del Seguro Social. DGISS, 2003
El propsito de esta GPC es ser una herramienta para estandarizar el diagnstico
y tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica en el primero, segundo y tercer
nivel de atencin mdica, fundamentndose en:
3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia
Heptica Crnica forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo
Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del
Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con
las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud
2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la
toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor
evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de
atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la
intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre el Diagnstico y
Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica. Los objetivos de la presente gua
son:
En el primer nivel de atencin:
Identificar a los individuos con factores de riesgo para desarrollar insuficiencia
heptica crnica.
Establecer los criterios de referencia y contrarreferencia para el traslado de
pacientes con insuficiencia heptica crnica.
En el segundo nivel de atencin:
Orientar el abordaje para el diagnstico clnico y paraclnicos de la
insuficiencia heptica crnica en los 3 niveles de atencin mdica.
Definir en forma precisa cual es la indicacin clnica precisa para la

realizacin de biopsia heptica.
Reconocer las medidas teraputicas eficaces en el manejo de la

insuficiencia heptica crnica y sus complicaciones: ascitis y encefalopata
heptica en el segundo y tercer nivel de atencin.
Proponer las medidas higinico dietticas y psicoteraputicas que requieren

los pacientes con insuficiencia heptica crnica
Reconocer la clasificacin de las principales complicaciones de la

insuficiencia heptica: ascitis ye encefalopata crnica.
10
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin

mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las
comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios
de salud.
3.3 Definicin
La Insuficiencia Heptica Crnica Cirrosis Heptica es una enfermedad asociada
a Falla Heptica, se caracteriza por un proceso difuso de fibrosis y la conversin
de la arquitectura normal en una estructura nodular anormal, que puede
presentarse como la etapa final de diversas enfermedades hepticas de diferentes
causas.
Las principales causas de cirrosis heptica se relacionan con el consumo excesivo
de alcohol, la infeccin por los virus C y B, hepatitis autoinmune, la cirrosis biliar
primaria y probablemente las hepatopatas metablicas. Se considera que existen
alrededor de 100,000 a 200,000 pacientes cirrticos en Mxico. Las principales
complicaciones de la cirrosis heptica se relacionan con la hipertensin portal
hemorrgica, la encefalopata y la ascitis refractaria, las infecciones que
evolucionan a sepsis grave y desde luego la malnutricin que afecta directamente
la sobrevida del paciente.
Dentro de los factores de riesgo estn: Ingesta crnica de alcohol, pacientes con
infeccin crnica por virus B y C de la hepatitis, La obesidad, la dislipidemia y la
hiperglucemia son padecimientos que producen una enfermedad heptica grasa
no alcohlica que puede culminar en cirrosis, pacientes con enfermedades
autoinmunes, enfermedades metablicas genticas, obstruccin biliar,
alteraciones vasculares, uso crnico de medicamentos hepatotxicos y el
desarrollo de cirrosis heptica.
La insuficiencia heptica temprana compensada puede ser asintomtica (40%) o
manifestarse con datos inespecficos como: anorexia, prdida de peso, debilidad,
fatiga y an osteoporosis. La exploracin fsica en esta etapa puede ser
inespecfica. Los hallazgos fsicos son ictericia, ascitis, asterixis, osteoartropata
hipertrfica, hedor heptico, ginecomastia, hepatomegalia, eritema palmar,
telangiectasias, esplenomegalia y atrofia testicular, distribucin ginecoide del vello,
Las pruebas de laboratorio incluyen: Biometra Hemtica (BH), Pruebas de
coagulacin, Qumica sangunea, ultrasonido abdominal, ultrasonido doppler y
Pruebas de funcionamiento Heptico (PFH).
11
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua
corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron
usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones
expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas,
cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las
evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las
recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como
documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada
una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y
recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la
recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y
el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la
informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el
2++
desarrollo de UPP, a travs de la
(GIB, 2007)
escala de Braden tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clnico del
personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y
recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin
obtenida de revisiones sistemticas, meta anlisis, ensayos clnicos y estudios
observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y
recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se
coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de
evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao
como a continuacin:
12
Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia
Ia
de las complicaciones en 30% y el uso
[E: Shekelle]
general de antibiticos en 20% en
Matheson, 2007
nios con influenza confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las

recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
Evidencia
Recomendacin
9/R
Buena Prctica
13
4.1 Prevencin Primaria

4.1.1 Promocin de la Salud
Nivel / Grado
Se reconoce que la ingesta crnica de
alcohol entre 40 a 60 g por da
(equivalente a 12 onzas de cerveza o
Nivel 3
un litro de vino) durante 20 aos
Am Fam Physician 2006
favorece el desarrollo de insuficiencia
heptica crnica.
Suspender la ingesta de alcohol
equivalente a 12 onzas de cerveza o
C
un litro de vino y enviar a un grupo de
apoyo psicosocial.
R
E
Se considera como individuos de alto

riesgo para adquirir infeccin por virus
de hepatitis B y C :
individuos con antecedente de
hemotransfusiones previo a
1992
uso de drogas intravenosas e
intranasales
portadores de tatuajes y
piercings
promiscuidad sexual
personal de salud en contacto
con sangre, hemoderivados y
fluidos corporales.
Por lo que se considera a este grupo
de individuos con mayor probabilidad
de desarrollar insuficiencia heptica
crnica.
Identificar a los individuos con
actividades conductas de alto
riesgo para adquirir infeccin
por virus de la hepatitis B y C
Es recomendable en este
grupo de individuos realizar
pruebas de funcin heptica y
deteccin serolgica para virus
de la hepatitis B y C
Nivel 3
C
14
4.2 Prevencin Secundaria

4.2.1 Deteccin
4.2.1.1 Pruebas de deteccin especfica o factores de Riesgo
Nivel / Grado
Los pacientes con infeccin crnica
por virus de la hepatitis B y C se
Nivel 3
consideran de alto riesgo para
Am
Fam
Physician 2006
desarrollar
insuficiencia
heptica
crnica.
En los pacientes con infeccin crnica
por virus de la hepatitis B y C
considerados de alto riesgo de
desarrollar
insuficiencia
heptica
Buena Prctica
crnica se recomienda una vigilancia
estrecha
en
el
servicio
de
gastroenterologa en el segundo y/o
tercer nivel
Se han asociado a insuficiencia
heptica
crnica
algunos
padecimientos
que
producen
enfermedad
heptica
grasa
no
Nivel 3
alcohlica:
obesidad
dislipidemia
hiperglucemia
Todo
paciente
con
obesidad,
dislipidemia e hiperglucemia sin
evidencia clnica y bioqumica de
insuficiencia heptica crnica es
recomendable se maneje en el primer
nivel de atencin.
El medico familiar debe evaluar
en forma individualizada si se
requiere manejo farmacolgico
Buena Prctica
Todos los pacientes de este
grupo deben recibir:
1. indicaciones
dietticas
especficas por medio del
servicio de Nutricin
2. actividad fsica acorde a la
condicin clnica de cada
paciente.
9/R
9/R
15
Se ha descrito asociacin entre los

pacientes que desarrollan insuficiencia
heptica
crnica
y
algunas
condiciones como:
enfermedades auto inmunes
enfermedades
metablicas
genticas
obstruccin biliar
alteraciones vasculares
uso crnico de medicamentos
hepatotxicos
Se recomienda vigilancia de los
pacientes con:
enfermedades autoinmunes
enfermedades
metablicas
genticas
obstruccin biliar
alteraciones vasculares
uso crnico de medicamentos
hepatotxicos
En los individuos que se identifiquen
datos clnicos de insuficiencia heptica
crnica, solicitar:
PFH si se encuentran alteradas,
enviar a consulta externa de
Gastroenterologa para evaluar
la realizacin de:
1. ultrasonido
heptico
convencional
2. ultrasonido doppler.
Nivel 3
C
C
16
4.2.2 Diagnstico
4.2.2.1 Diagnstico Clnico de insuficiencia heptica crnica y sus complicaciones:
ascitis y encefalopata heptica.
Nivel / Grado
La
insuficiencia
heptica
temprana compensada puede ser
asintomtica (40%)
manifestarse con datos
inespecficos como:
Nivel 3
1. anorexia
2. prdida de peso
3. debilidad
4. fatiga
5. osteoporosis.
La exploracin fsica en esta
etapa puede ser inespecfica.
En pacientes con factores de
riesgo y sntomas sugestivos, se
C
deben buscar intencionadamente
signos clnicos de insuficiencia
heptica.
La
insuficiencia
heptica
descompensada
puede
manifestarse con datos de
hipertensin portal. Los hallazgos
fsicos son
ictericia
ascitis
asterixis
osteoartropata hipertrfica
hedor heptico
ginecomastia
Nivel 3
hepatomegalia
eritema palmar
telangiectasias,
esplenomegalia
atrofia testicular
distribucin ginecoide del
vello.
Se reconoce que ninguno de los
datos clnicos ha demostrado ser
sensible y especfico para el
diagnstico
de
insuficiencia
heptica crnica.
17
Se recomienda conjuntar los

factores de riesgo y los datos
clnicos para la sospecha de
insuficiencia heptica crnica.
(Consultar Clasificacin de ChildPugh-Turcotte en anexo 6).
En los pacientes con insuficiencia
heptica crnica se recomienda
realizar biopsia heptica en las
siguientes circunstancias:
sin etiologa
falta de diagnstico de
certeza
de
cirrosis
heptica por medio de los
hallazgos
clnicos
y
paraclnicos.
En los casos de cirrosis heptica
sin etiologa y en caso de duda
diagnostica
de
insuficiencia
heptica se recomienda realizar
biopsia heptica.
En busca de un impacto favorable
en diagnstico etiolgico y/o el
tratamiento de la enfermedad
heptica crnica.
Previo a la biopsia heptica se
sugiere contar con:
biometra hemtica
cuenta
de
plaquetas
(>80,000 /mm3)
Tiempo de Pro trombina.
Es conveniente investigar
si el paciente consume
acido acetil saliclico y/o
antiinflamatorios
no
esteroideos, sugerir evitar
su uso al menos 7 a 10
das
previos
al
procedimiento.
Aproximadamente el 50% de los
pacientes
con
insuficiencia
heptica
crnica
desarrollan
vrices esofgicas.
Se recomienda realizar a los
pacientes
con
insuficiencia
heptica crnica:
C
Nivel 3
C
C
Nivel 3
IV
[E: Shekelle]
Consenso Mexicano, 2007
18
endoscopia
gastro
esofgica. Clasificar los
hallazgos de acuerdo a la
GPC
de
hipertensin
portal.
En pacientes sin vrices
esofgicas realizarse una
endoscopia de control
cada 2 aos
En todo paciente con diagnstico
de insuficiencia heptica crnica
se recomienda evaluar por medio
de endoscopia gastro esofgica.
En pacientes sin vrices deber
realizarse una endoscopia de
control cada 2 aos
Los datos clnicos que sugieren
ascitis son:
aumento del permetro
abdominal
signo de la ola
signo del tmpano de
hielo
ms objetivo es a la
percusin
matidez
cambiante.
Se propone la clasificacin actual
de la ascitis en:
1. ascitis
no
complicada: grados
I, II y III
2. ascitis
refractaria
(resistente
y/o
refractaria
a
diurticos).
En todos los pacientes con
insuficiencia heptica crnica con
sospecha de ascitis,
medir
el
permetro
abdominal
buscar el signo de la ola
signo del tmpano de hielo
matidez cambiante a la
percusin de abdomen
C
D
[E: Shekelle]
Consenso Mexicano, 2007.
Nivel 3
C
19
El paciente con encefalopata

heptica presenta:
cambios en el estado de
alerta: euforia, apata,
ansiedad,
letargia,
somnolencia, confusin
alteracin
del
ciclo
sueo/vigilia,
asterixis, estupor y coma.
Sin embargo este diagnstico se
realiza por exclusin
(Ver 6.3 anexo 3)
IV
[E: Shekelle]
AJG Practice Guidelines 2001
Ante estos datos clnicos se debe

estratificar
al
paciente
(de
acuerdo a los Criterios de WestHaven y Escala de Coma de
Glasgow) para determinar el tipo
de manejo que debe recibir.
D
AJG Practice Guidelines 2001
4.2.3 Pruebas Diagnsticas

Nivel / Grado
Los
hallazgos
de
laboratorio
sugestivos de insuficiencia heptica
crnica dependen del dao (la etapa
de la cirrosis heptica) y estos
reflejarse y modificarse en las
siguientes variables:
trombocitopenia
anemia
leucopenia
prolongacin del tiempo de
protrombina
Nivel 3
hiperbilirrubinemia
incremento de la Fosfatasa
Alcalina
aminotransferasas
incrementadas
hipoalbuminemia
hiperglobulinemia.
Se reconoce que no existe ninguna
prueba de laboratorio que por si
misma sea sensible y especifica para
el diagnstico de
certeza de
insuficiencia heptica crnica
20
En pacientes con sospecha clnica de

insuficiencia heptica crnica solicitar
laboratorios:
biometra hemtica completa
con cuenta plaquetaria
tiempo de protrombina
pruebas de funcionamiento
heptico
qumica sangunea.
Se sugiere de acuerdo a las
caractersticas clnicas del paciente
individualizar para la toma de decisin
de otras pruebas especficas de
acuerdo a los factores de riesgo.
El Ultrasonido abdominal convencional
y Doppler tiene una sensibilidad y
especificidad en pacientes con cirrosis
heptica
del
91.1
y
93.5%,
respectivamente.
De los estudios de gabinete el
ultrasonido abdominal convencional y
Doppler estn indicados de primera
instancia en los pacientes con
Se consideran de poca utilidad ya que
se
detectan
pocos
cambios
estructurales en el hgado sobre todo
en etapas tempranas de la cirrosis
heptica:
tomografa axial computada
resonancia magntica.
En pacientes con hallazgos clnicos y
de laboratorios sugestivos de cirrosis
heptica se sugiere:
ultrasonido
abdominal
convencional
ultrasonido Doppler
Considerarlos de primera intencin por
su utilidad, no ser invasivo, accesible y
econmico.
C
Nivel 3
Nivel 3
C
21
El paciente con insuficiencia heptica

crnica y cirrosis heptica debe
considerarse
un
hospedero
inmunocomprometido:
Por lo que presenta una mayor
incidencia de infecciones (25% de
ellos tiene un evento infeccioso al
ao).
De las infecciones ms comunes se
incluyen la Peritonitis Bacteriana
Espontnea.
IV
[E: Shekelle]
A todo paciente con cirrosis heptica

con ascitis y sospecha de peritonitis
bacteriana
espontnea
que
se
hospitalizado realizar:
ultrasonido Doppler
paracentesis diagnstica: cito
qumico, citolgico y cultivo
D
[E: Shekelle]

heptica
con
sospecha
de
encefalopata heptica se sugiere
eliminar
otras
posibilidades
diagnsticas por lo que se sugiere
solicitar:
biometra hemtica completa
glucosa, urea, creatinina
sodio, potasio, cloro
gasometra arterial
electroencefalograma
y/o
potenciales evocados.
Evaluar de acuerdo a evolucin clnica
y resultados de laboratorio la
realizacin de Tomografa Axial
Computarizada de crneo.
IV
[E: Shekelle]
Dado que la encefalopata heptica es

un diagnstico de exclusin y puede
ser desencadenada por factores
precipitantes es necesario solicitar
estudios paraclnicos.
IV
[E: Shekelle]
22
En todo paciente con diagnstico de

cirrosis heptica se recomienda
evaluar
con
endoscopia
gastroesofagica y los hallazgos
positivos
a
vrices
esofgicas
clasificar de acuerdo a la GPC de
hipertensin portal.
En pacientes sin vrices se sugiere
realizarse una endoscopia de control
cada 2 aos.

heptica crnica en los que no se ha
determinado la etiologa y en los casos
en los que no se
documenta el
diagnstico de certeza de cirrosis
heptica por medio de los hallazgos
clnicos y paraclnicos se recomienda
realizar biopsia heptica.
En los casos de insuficiencia heptica

crnica con sospecha de cirrosis
heptica sin etiologa y en caso de
duda diagnostica se recomienda
realizar biopsia heptica.
Con la intencin de un impacto
favorable en el tratamiento y/o
diagnstico etiolgico de certeza.
heptica crnica realizar endoscopia
gastroesofgica en busca de datos de
hipertensin portal.
IV
[E: Shekelle]
Nivel 3
C
4.3 Tratamiento
4.3.1 Tratamiento Farmacolgico
Nivel / Grado
Se ha identificado en la insuficiencia
IV
heptica crnica retencin de sodio y
[E: Shekelle]
agua, con la consecuente expansin
Muoz, 2007
del volumen plasmtico lo que
Nivel 1
conlleva
a
una
circulacin
hiperdinmica y la formacin de
23
ascitis, en diferentes grados, esta

clasificacin permite un manejo y
pronstico de acuerdo a la gravedad.
La primera lnea de tratamiento en la
ascitis grado II (moderada) consiste
en:
uso de diurticos: espironolactona,
furosemida y amilorida.
La respuesta clnica se evala con
base a la prdida de peso y
presencia de edema perifrico.
(Ver 6.3 anexo 3)
Esta indicado el uso de diurticos

para el manejo de la ascitis grado II
(moderada).
Se recomienda:
Iniciar con espironolactona: 100
MG hasta 400 MG/da; de no
presentar respuesta clnica en 2-3
semanas, agregar furosemida 40
MG hasta 160 MG/da.
Se sugiere evaluar la respuesta
clnica con base al peso, sin
exceder de 0.5 Kg. /da en el
paciente sin edema perifrico y de
1 Kg. /da con edema perifrico.
En caso de intolerancia a la
Espironolactona se puede utilizar
Amilorida 5 a 30 MG/da.
Se reconoce el tratamiento de la
ascitis grado III (a tensin)
1. paracentesis evacuadota
2. continuacin de diurticos.
3. de acuerdo a la cantidad de
lquido
de
ascitis
extrado
depender la reposicin de
volumen.
(Ver 6.3 anexo 3)
El tratamiento de la ascitis grado III (a
tensin)
paracentesis evacuadora
continuacin de diurticos.
de acuerdo a la cantidad de
A
Nivel 2
B
24
lquido
de
ascitis
extrado
depender la reposicin de
volumen:
1. En caso de extraccin < 5
litros
se
recomienda:
expansores
del
plasma:
dextran, haemacel a razn de
125 mLl por
cada litro
extrado, por va intravenosa.
2. Extraccin > 5 litros se
recomienda: albmina humana
de 8 a 10 g por litro de lquido
extrado, por va intravenosa.
En
la
ascitis
refractaria
se
recomienda:
paracentesis
evacuadora
de
repeticin, de acuerdo a las
condiciones clnicas del paciente.
De requerir 3 o ms extracciones
por mes evaluar:
1. colocacin de una prtesis
intraheptica porto sistmica
(TIPS)
2. o derivacin percutnea porto
sistmica intraheptica (DPPI).
Considerar el trasplante heptico de
acuerdo
a
las
caractersticas
particulares de cada paciente con
insuficiencia heptica crnica. (Ver
6.3 anexo 3)
En
la
ascitis
refractaria
se
recomienda:
paracentesis
evacuadora
de
repeticin, de requerir 3 o ms
extracciones por mes: evaluar
colocacin
de
una
prtesis
intraheptica
porto
sistmica
(TIPS) o derivacin percutnea
porto
sistmica
intraheptica
(DPPI).
Considerar el trasplante heptico.
Nivel 2
B
25
Se reconoce en la insuficiencia
heptica crnica y la encefalopata
heptica asociacin entre:
el incremento de amonio portal
mayor permeabilidad de la
barrera hematoenceflica, lo
que favorece:
1. alteracin
en
los
neurotransmisores a nivel
neuronal
2. alteracin en las funciones
neuropsiquitricas
Dentro de las causas identificadas
como factores precipitantes:
mayor ingesta de protenas
estreimiento
sangrado digestivo
infecciones
alteraciones electrolticas
frmacos
En la encefalopata heptica se
recomienda identificar y corregir los
factores precipitantes:
Se sugiere administrar disacridos
no absorbibles va oral o rectal:
1. lactosa
2. lactulosa
3. antibiticos no absorbibles:
neomicina, metronidazol, Lornitina y L-aspartato
IV
[E: Shekelle]
AJG ,2001
IV
[E: Shekelle]
D
[E: Shekelle]
AJG 2001
D
[E: Shekelle]
4.3.2 Tratamiento no Farmacolgico

Nivel / Grado
La nutricin inadecuada puede
contribuir a la progresin de la
II
enfermedad heptica.
NGC 2004
Se recomienda en los pacientes con

insuficiencia heptica crnica inidicar
una dieta:
hipercalrica,
con un aporte proteico entre 0.8
hasta 1.5 g/Kg. de predominio
II
NGC 2004
26
E
9/R
vegetal
rica en fibra
aporte de sodio de 1 a 2 g.
con restriccin de lquidos, si se
presenta hiponatremia < de 125
mEq/L. (Ver 6.3 anexo 3)
Se ha demostrado que el consumo
de alcohol conlleva a la progresin
del dao heptico, an sin ser el
agente etiolgico de la insuficiencia
heptica crnica.
El paciente con insuficiencia heptica
crnica
debe
abstenerse
del
consumo de alcohol.
El alcoholismo es una de las
principales enfermedades, con un
porcentaje considerable en nuestra
poblacin. Figura dentro de los 10
principales padecimientos a nivel
mundial y nacional.
Se
sugiere
una
intervencin
temprana en los individuos con un
consumo moderado de alcohol. La
suspensin de la ingesta de alcohol
requiere la intervencin de un grupo
de
multidisciplinario:
mdico,
psiclogo, trabajadora social, la
familia y en caso necesario grupos
especiales de atencin.
II-3
AASLD, 2004
II-3
AASLD, 2004
III IV
[E: Shekelle]
Muoz , 2007
D
[E: Shekelle]
Muoz , 2007
4.4 Criterios de referencia y Contrarreferencia

4.4.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia
Nivel / Grado
El incremento en los trasplantes
hepticos en las dos dcadas previas
ha mostrado un impacto favorable en
II-3
la mortalidad de la enfermedad
AASLD 2005
heptica crnica.
27
R
R
9/R
9/R
Se ha demostrado el beneficio de la
biopsia heptica sobre el riesgo y se
ha postulado que tiene un impacto
favorable en el establecimiento del
tratamiento de la insuficiencia
heptica crnica.
Los pacientes con insuficiencia
heptica y cirrosis heptica deben
ser
referidos
a
una
unidad
especializada en trasplante heptico.
Tomar en cuenta el grado de
disfuncin heptica (Child-PughTurcotte igual o > a 7 y MELD
igual o > a 10) anexo 3
En presencia de complicaciones
refractarias
al
manejo
convencional.
Se recomienda en todo paciente con
insuficiencia
heptica
envo
a
segundo nivel de atencin para
evaluar biopsia heptica
El beneficio de la biopsia heptica
sobrepasa el riesgo y se ha
postulado que tiene un impacto
favorable en el tratamiento de la
Al integrar en el primer nivel de
atencin el diagnstico presuncional
basado en:
factores de riesgo
datos clnicos y de laboratorio que
apoyen insuficiencia heptica
crnica, enviar a consulta externa
de gastroenterologa de su HGZ
para completar estudio.
El paciente con sospecha de
insuficiencia heptica crnica se
recomienda envi a la consulta
externa
del
servicio
de
gastroenterologa o medicina interna,
en el segundo nivel de atencin
mdica
B
II-3
AASLD, 2005
B
B
Buena Prctica
Buena Prctica
28
E
R
9/R
R
Los pacientes con infeccin

crnica por virus B presentan un
14% de posibilidad en el desarrollo
de cirrosis heptica.
Los pacientes con infeccin
crnica por virus de la hepatitis C
presentan un 20% de posibilidad
para el desarrollo de cirrosis
heptica.
Identificar a los pacientes con
factores de riesgo para infeccin por
virus de hepatitis B y C, canalizarlos
al segundo nivel en la consulta
externa
del
servicio
de
Gastroenterologa
y/o
Medicina
Interna para realizar deteccin
oportuna con:
serologa viral para hepatitis B y C
Se reconoce que el diagnstico y
manejo oportuno del paciente con
insuficiencia heptica crnica tienen
un impacto favorable en la progresin
de la enfermedad.
Los pacientes con diagnstico de
insuficiencia heptica crnica se
deben enviar para su estudio y
manejo a un segundo nivel al servicio
de Gastroenterologa y/o Medicina
Interna.
Se sugiere que los pacientes con
diagnstico de cirrosis heptica
deben ser valorados anualmente por
el servicio de Gastroenterologa y/o
Medicina Interna.
Los pacientes con complicaciones de
cirrosis heptica sin respuesta
adecuada al manejo deben ser
enviados a un segundo nivel de
atencin para valoracin y ajuste de
manejo
por
el
servicio
de
Gastroenterologa
y/o
Medicina
Interna.
III
[E: Shekelle]
Muoz L. 2007
D
[E: Shekelle]
Muoz L, 2007
Nivel 2
B
Buena Prctica
D
[E: Shekelle]
29
El beneficio de la biopsia heptica

sobrepasa el riesgo y se ha
postulado que tiene un impacto
favorable en el tratamiento de la
Todo paciente con sospecha clnica
duda diagnstica y/o etiolgica, se
recomienda su envi para su estudio
y evaluacin de biopsia heptica a un
segundo y/o tercer nivel de atencin
al servicio de Gastroenterologa.
R
R
B
B
4.5 Vigilancia y Seguimiento

Nivel / Grado
La vigilancia y seguimiento de los
pacientes con insuficiencia heptica
crnica ha demostrado que la
IV
deteccin y manejo oportuno de las
Consenso Mexicano , 2007
complicaciones repercute de manera
favorable en la sobrevida y la calidad
de vida del paciente.
El paciente con cirrosis heptica
compensada se recomienda:
evaluar clnicamente cada 2
meses
9
cada 6 meses con exmenes de
Consenso
del
grupo
que elabor la
laboratorio (Biometra hemtica
presente gua
completa, qumica sangunea,
tiempo de protrombina, pruebas
de funcionamiento heptico) en el
primer nivel de atencin mdica.
Las vrices esfago gstricas
progresan en el transcurso de la
IV
9/R
Realizar endoscopia cada dos aos

en pacientes con cirrosis heptica sin
vrices, y en el caso de vrices
pequeas cada ao. Ver gua de
vrices gastroesofagica.
Buena Prctica
30
9/R
Los pacientes con insuficiencia

heptica crnica presentan un alto
riesgo para desarrollar carcinoma
hepatocelular tomando en cuenta:
a personas alcohlicas
infeccin crnica por virus de
hepatitis B y C
hemocromatosis
cirrosis biliar primaria.
Se recomienda en pacientes con
insuficiencia heptica crnica con alto
riesgo para desarrollar carcinoma
hepatocelular incluidas:
personas alcohlicas,
infeccin crnica por virus de
hepatitis B y C
hemocromatosis
cirrosis biliar primaria.
Realizar ultrasonido heptico y
alfafetoprotena:
al menos cada 12 meses en
presencia de ndulos hepticos
sospechosos, menores de 1 cm.,
se sugiere realizar ultrasonido y
alfafetoprotena cada 3 a 6
meses.
en caso de no presentar
modificacin en tamao en un
periodo de 2 aos se sugiere
regresar a la vigilancia
IV
Buena Prctica
4.6 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad

cuando Proceda
Nivel / Grado
En pacientes con diagnstico de
insuficiencia
heptica
crnica
descompensada
en
tratamiento
mdico ambulatorio evaluar de 2 a 3
Buena Prctica
semanas
de
incapacidad.
Individualizar para la toma de
decisin de acuerdo a los factores de
riesgo.
9/R
31
Algoritmos
ALGORITMO
PARA EL
DIAGNOSTICO DE
INSUFICIENCIA
HEPTICA
CRNICA
Historia clinica
Factores de riesgo
Signos y sntomas de insuficiencia
heptica crnica
Exploracin fsica:
Datos consistentes con insuficiencia
heptica crnica datos claves del
examen
fsico
(estigmas
de
insuficiencia heptica)
Pruebas de funcin heptica
Biometra hemtica completa con
plaquetas, tiempo de protrombina
Pruebas serolgicas para determinar
etiologa de insuficiencia heptica
crnica.
Si se confirma insuficiencia heptica crnica con

datos de descompensacin clnica por ascitis,
hipertensin porta, encefalopatia heptica
hospitalizar en su HGZ para inicio de manejo
Ultrasonido abdominal con Doppler:

anormalidades morfolgicas consistentes confirmando el
diagnstico de insuficiencia heptica crnica y valorar
complicaciones potenciales:
Ascitis
hipertensin porta
trombosis de la vena porta.
Referir para biopsia heptica si el diagnstico de

insuficiencia heptica crnica es incierto, as como para
determinar la etiologa si las pruebas serolgicas no son
concluyentes.
32
5 . Definiciones Operativas
Ascitis: Es una coleccin de lquido detectable y patolgica dentro de la cavidad
peritoneal
Cirrosis heptica Es un proceso difuso caracterizado por fibrosis y la conversin
de la arquitectura normal en una estructura nodular anormal, que puede
presentarse como la etapa final de diversas enfermedades hepticas de diferentes
causas
Encefalopata heptica Conjunto de manifestaciones psquicas y neurolgicas
secundarias a una insuficiencia heptica aguda o crnica.
Hipertensin portal Aumento de la presin portal por encima de 12 mmHg, o
bien, al incremento del gradiente de presin portal por arriba de 7 mmHg, es decir,
a la diferencia entre la presin de la vena porta y de la vena cava inferior, con
manifestaciones clnicas y endoscopicas de vrices esofgicas.
Pruebas de funcionamiento heptico: Marcadores serolgicos de la funcin
heptica.
33
6. Anexos
6.1 Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema
paciente-intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre, Diagnstico y
tratamiento de la insuficiencia Heptica Crnica.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de
Prctica Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre
Diagnstico y tratamiento de la insuficiencia Heptica Crnica en las siguientes
bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline,
National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group,
Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines
Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes
criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron 4 guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
1. Runyon BA. Practice guideline. Management of adult patients with ascites
due to cirrhosis. AASLD.
Hepatology 2004; 39(3): 841-56 March
(consultado octubre 2008)
2. Murria FK, Carithers R. Practice Guidelines: Evaluation of the patient for
liver transplantation. AASLD. Hepatology 2005; 41(6) June: 1-26.
(consultado octubre 2008)
3. Practice guidelines. Hepatic Encephalopathy. AJG 2001;96(7) (consultado
octubre 2008)
4. Heidelbaugh JJ, Bruderly M MD. Cirrhosis and chronic liver failure: part I.
Diagnosis and evaluation. Am Fam Physician 2006; 74: 756-62, 781.
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las
recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda
se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y
palabras claves: insuficiencia, heptica, cirrosis, ascitis, encefalopata, diagnosis,
treatment, cirrosis, ascites, hepatic encephalopathy.
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos
controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios,
las diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio
razonado para la formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo 9 y
34
recibieron la consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la

experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

Recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un
grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela
de Medicina de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la
MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica
disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su
objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para
aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la
informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas
cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La
clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o
no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin
del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de
clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse
recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes
escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy
similares entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias
utilizadas en esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y
adaptacin de las recomendaciones.
35
CUADRO I. ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las

recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la
categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b
(minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios

clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatoriedad
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
A. Directamente
categora I
basada
en
evidencia
III. Evidencia de un estudio descriptivo no

experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y
revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades
en la materia o ambas
C. Directamente basada en evidencia

categora
III o en recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras I o II
B. Directamente basada en evidencia

categora
II
o
recomendaciones
extrapoladas de evidencia I
D. Directamente basadas en evidencia

categora IV o de recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing

guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
CUADRO 2. ESCALA UTILIZADA POR PRACTICE GUIDELINE HEPATIC ENCEPHALOPHATY

2004
Fuerza de la evidencia
Grado I
Ensayos clnicos controlados
Grado II- 1
Ensayos clnicos sin aleatorizacin
Grado II- 2
Estudios analticos de caso control

cohorte
Grado II- 3
Grado III
Mltiple series de casos

Opinin
de
expertos,
epidemiologa
descriptiva
Tomado de Blei AT, Crdoba J. Practice Guidelines Hepatic Encephalopathy. AJG 2001; 96 (7):
1968-76
36
CUADRO 3. ESCALA DEL GRADO Y FUERZA DE LA RECOMENDACIN UTILIZADA POR

Am Fam Physian 2006
Grado y fuerza de la recomendacin

Fuerza
de
la Sustento base de la recomendacin
recomendacin
A
Consistente, buena calidad evidencia orientada al paciente*
Inconsistente calidad limitada de la evidencia orientada al paciente*
Consenso las mediciones son evidencia orientada a la enfermedad*,

prctica usual, opinin de expertos, serie de casos para estudios de
diagnsticos, tratamiento, prevencin escrutinio.
*La evidencia orientada al paciente son medidas de resultado en materia del paciente: morbilidad, sntomas de mejora,
reduccin de costos y calidad de vida. La evidencia orientada a variables intermedias: fisiolgicas o que subrogan el punto
final, pueden o no reflejar mejora en los resultados del pacientes ejemplo: presin sangunea, qumica sangunea, funcin
fisiolgica, hallazgos patolgicos. Ebell MH, Siwek J Weiss BD, Wolf SH, Susman J, Ewigman B et al, Strength of
recommendation Taxonomy (SORT): a patient-centered approach to grading evidence in the medical literatura. Am Fam
Physician 2004; 69:549-57. http://www.aafp.org/afpsort.xml.
CUADRO 4. ESCALA DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA UTILIZADA POR Am Fam Physian

2006
Evaluacin la calidad de la evidencia
Calidad del
Diagnostico
Escrutinio/tratamiento/
estudio
Nivel
prevencin
1
Reglas validas de decisin
Meta
buena
clnica. Meta anlisis de
hallazgos
calidad,
estudios de alta calidad,
Individuales
evidencia
estudios de cohorte de alta
Todos ningn estudio+.
orientada
Pronstico
al
calidad*
Reglas
invlidas
limitada
decisin
clnicas.
calidad,
evidencia
anlisis
de
ECC
consistentes.
de
alta
con
ECC
calidad.
Meta anlisis de estudios

de
cohorte
calidad.
de
buena
Estudios
de
cohortes prospectivas con

adecuado seguimiento
paciente
Nivel
orientada
al
de
Meta anlisis de ECC de baja
Meta anlisis de estudios
Meta
calidad estudios con resultados
de
anlisis de estudios de alta
inconsistentes.
calidad.
calidad,
ECC de baja calidad.
prospectivos
con
Estudio de cohorte.
seguimiento
con
Estudio de caso y control
resultados inconsistentes.
estudios
cohorte de alta calidad*
paciente
de
cohorte
Estudios
de
buena
Estudios
de
cohortes
retrospectivos estudios
de
cohorte
prospectivo
con seguimiento pobre

Nivel 3
Guas de consenso, prctica usual, opinin, evidencia orientada a la enfermedad. Resultados
otra
fisiolgicos
evidencia
prevencin y escrutinio.
intermedios, o series de casos
de estudios de diagnstico, tratamiento,
37
Ebell Mh, Siwek J Weiss BD, Wolf SH, Susman J, Ewigman B et al, Strength of recommendation Taxonomy (SORT): a
patient-centered approach to grading evidence in the medical literatura. Am Fam Physician 2004; 69:549-57
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad

ANEXO 3. CLASIFICACIN O ESCALAS DE LA ENFERMEDAD
CUADRO I ESCALA DE CHILD-PUGH-TURCOTTE PARA EL PRONOSTICO DE PACIENTES
CON CIRROSIS
Parmetro
1
Calificacin
2
Ausente
Ausente
< 2.0
> 3.5
Leve
Grado I-II
2.0 3.0
2-8 3.5
Moderada-Grave
Grado III-IV
> 3.0
< 2.8
1-3
4-6
>6
Puntuacin total
5-6
7-9
10-15
Clase
A
B
C
Ascitis
Encefalopata
Bilirrubina (MG/dL)
Albmina (g/dL)
Tiempo de protrombina
(segundos prolongado)
th
Sleisenger and Fordtrans. Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. 7 ed.
Philadelphia, Pa.: Saunders, 2002:1236.
CUADRO II Clasificacin de la ascitis
Grave
Grado 1 (leve)
Grado 2 (moderada)
Grado 3 (grave)
No complicada
Refractaria
Resistente a diurtico
Intratable a diurtico
Sin evidencia clinica,

detectada por USG
Distensin abdominal
levemente sensible
Distensin abdominal
notablemente a tensin
No infectada o asociada a
No puede ser movilizado,
fcil recurrencia posterior al
drenaje, no prevenible
posterior a una semana
tratamiento mdico
Sin respuesta a tratamiento
diurtico intensivo
Efectos adversos inducidos
por medicamentos incluido
el tratamiento con diurtico
Heidelbaugh JJ, Bruderly M MD. Cirrhosis and chronic liver failure: part I. Diagnosis and evaluation.
Am Fam Physician 2006; 74: 756-62, 781.
38
CUADRO III CRITERIOS DE WEST-HAVEN PARA ENCEFALOPATA HEPTICA
Etapa
Descripcin
0
1
Cambios en la personalidad o en el comportamiento. Sin Asterixis.

Prdida de la actividad. Acortamiento del lapso de atencin. Suma y resta
alteradas. Hipersomnia, insomnio, inversin del patrn del sueo. Euforia o
depresin. Asterixis.
Letargia o apata. Desorientacin leve. Comportamiento inapropiado.
Bradilalia. Asterixis franca.
Desorientacin severa. Comportamiento bizarro. Estupor. Ausencia de
asterixis.
Coma.
2
3
4
Practice guideline: Evaluation of the patient for liver transplantation. AASLD. Hepatology 2005; 41(6) June: 126
CUADRO IV ESCALA DE GLASGOW PARA EL NIVEL DE CONCIENCIA
Apertura ocular
Respuesta motora
Respuesta verbal
Espontnea
Obedece rdenes verbales
Orientado
a rdenes
Localiza dolor
Desorientado
A dolor
Retira al dolor
Palabras inapropiadas
Sin respuesta
Flexiona al dolor
Sonidos inapropiados
Extiende al dolor
Sin respuesta
Sin respuesta
Practice guideline: Evaluation of the patient for liver transplantation. AASLD. Hepatology 2005; 41(6) June: 126
Para obtener la calificacin, se suman las respuestas ocular, verbal y motora.

La mejor calificacin es 15 y la peor 3. La encefalopata severa es definida con
una calificacin < 12.
39
CUADRO V RECOMENDACIONES NUTRICIAS EN ENFERMEDADES HEPTICAS

Objetivo de
terapia nutricia
Energa
(Kcal./Kg./da)
Protenas
(g/Kg./da)
Regeneracin
celular
Prevenir
desnutricin
Regeneracin
celular
Prevenir
desnutricin
30-40
1.0-1.5
(50% PV*)
30-40
Tratamiento
40-50
30-40
Ascitis
Prevencin de
desnutricin
Compensacin
30-40
Encefalopata
Tratamiento
25-40
Coma
Tratamiento
20-35
Hepatitis
Cirrosis
compensada
Complicaciones
Desnutricin
Colestasis
Carbohidratos
(g/Kg./da)
4
Fibra
(g/da)
Lpidos
(g/Kg./da)
1-2
Restriccin
de sodio y
agua
-
Vitaminas y
nurientes.
Inorgnicos
-
28
1.0-1.5
(70% PV)
30
1-2
1.0-1.5
(70% PV)
1.0-1.5
(70% PV)
1.0-1.5
(70% PV)
30
Complemento
30
Complemento
25
1-1.5
TCM **
1-2
Complemento
30
Diuresis?
40 mEq Na
Diurticos?
-
0.4-1.2
(100% PV),
casena,
aminocidos
ramificados)
0-0.4 (100%
PV)
30
0.5-1.0
Complemento
Complemento
PV= protena de origen vegetal, ** TCM= Triglicridos de cadena media.
40
6.4 Medicamentos
CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA
Clave
Dosis
Tiempo
Interacciones
Principio
recomendad Presentacin (perodo de
Efectos adversos
Activo
a
uso)
Propanolol
Clorhidrato de
40 MG c/12 h
Tabletas 40
MG
Envase de 30
tabletas
Indefinido
0530
Bradicardia,hipotensine
streimiento,ftiga,depresin,in-somnio,hipoglucemia,broncoespasmo
Espironolacton
a
100 a 400
MG/d
Tabletas 25
MG
Envase de 20
tabletas
Indefinido
2304
Furosemida
40 MG c/12 h
Tabletas 40
MG
Envase de 20
tabletas
Indefinido
Neomicina
Sulfato de,
1 a 3 g c/6 h
por 5-6 das
Cpsulas o
tabletas 250
MG
Envase de 10
cpsulas o
tabletas
Intermitente
e indefinido
Hiperpotasemia
Mareo
Confusin
Ginecomastia,
Impotencia
Nusea,
Cefalea
Hipopotasemia
Alcalosis
Metablica
Hipotensin
Arterial
Hiponatremia,
Hipo magnesemia,
Hiperuricemia,
Hipocalcemia
Cefalea,
Letargo,
Ototoxicidad
nusea,
vmito
nefrotoxicidad,
exantema, urticaria
2307
4176
Contraindicaciones
Anestsicos,
Digitlicos,
Antiarrtmico
Anticolinrgico,
AINES
Pancuronio y
Vecuronio
Antihipertensivos
Otros diurticos
Acido Acetil
Saliclico
Amino glucsidos
Cisplatino
Fentoina,
AINES
Hipersensibilidad
Insuficiencia cardiaca
Asma
Bradicardia
Diabetes
Sndrome Raynaud
Hipoglucemia
Hipersensibilidad
Hiperpotasemia
Hipoaldosteronismo
Anticoagulantes
Cfalotina,
Dimenhidrato
Hipersensibilidad
Obstruccin intestinal.
Hipersensibilidad
lactancia
41
7. Bibliografa
Blei AT, Cordova J, and de Practice Parameters Committee. American Journal of
Gastroenterology Practice guidelines. Hepatic Encephalopathy. AJG 2001; 96 (7)
Consenso Mexicano sobre Diagnstico y Tratamiento de la Cirrosis Heptica. Asociacin
Mexicana de Hepatologa. A.C. Informe Preliminar 2007.
Ebell Mh, Siwek J Weiss BD, Wolf SH, Susman J, Ewigman B et al, Strength of
recommendation Taxonomy (SORT): a patient-centered approach to grading evidence in
the medical literatura. Am Fam Physician 2004; 69:549-57
Estadsticas de Mortalidad en Mxico: muertes registradas en el ao 2003. Reporte de la
Direccin General de Informacin en Salud. Secretaria de Salud, Mxico. 2003.
Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to
teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425
Heidelbaugh JJ, Bruderly M MD. Cirrhosis and chronic liver failure: part I. Diagnosis and
evaluation. Am Fam Physician 2006; 74: 756-62, 781.
Muoz Espinoza L. Hepatologa. Desde la biologa molecular al diagnstico, tratamiento y
prevencin. Mxico. McGrawHill, 2007.
Practice guideline: Evaluation of the patient for liver transplantation. AASLD. Hepatology
2005; 41(6) June: 1-26.
Runyon BA. Practice Guidelines. Management of adult patients with ascites due to
cirrhosis. AASLD. Hepatology 2004; 39 (3 Mar): 841-56.
42
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron
posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin
de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la
integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Lic. Francisco Garca
Srita. Laura Fraire Hernndez
Srita. Alma Delia Garca Vidal
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Licenciado e Bibliotecologa adscrito al

CENAIDS, IMSS
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE
Secretaria
Coordinacin de UMAE
Mensajera
Coordinacin de UMAE
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez
Analista
UMAE HE CMNR
Lic. Uri Ivn Chaparro Gonzlez
Analista
UMAE HO CMN SIGLO XXI
43
9. Comit acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores
Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra
Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de

Guas de Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez
Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Coordinador Analista
44

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Gua de Prctica Clnica

Durango 289- 1A Colonia Roma

K74.X Fibrosis y cirrosis del hgado

Hospital General de Zona Num. 8,

Hospital General de Zona Num.1,

Mdicos Internistas, Mdicos Gastroenterlogos y Endoscopistas

Mdico Familiares, Mdicos Internistas y Mdicos Gastroenterlogos

Instituto Mexicano del Seguro Social,

FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

2. Preguntas a responder por esta Gua

3.2 Objetivo de esta Gua

Definir en forma precisa cual es la indicacin clnica precisa para la

Reconocer las medidas teraputicas eficaces en el manejo de la

Proponer las medidas higinico dietticas y psicoteraputicas que requieren

Reconocer la clasificacin de las principales complicaciones de la

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

4.1 Prevencin Primaria

Se considera como individuos de alto

4.2 Prevencin Secundaria

Se ha descrito asociacin entre los

Se recomienda conjuntar los

El paciente con encefalopata

Ante estos datos clnicos se debe

4.2.3 Pruebas Diagnsticas

En pacientes con sospecha clnica de

El paciente con insuficiencia heptica

A todo paciente con cirrosis heptica

En los pacientes con insuficiencia

Dado que la encefalopata heptica es

En todo paciente con diagnstico de

En los pacientes con insuficiencia

En los casos de insuficiencia heptica

ascitis, en diferentes grados, esta

Esta indicado el uso de diurticos

4.3.2 Tratamiento no Farmacolgico

Se recomienda en los pacientes con

4.4 Criterios de referencia y Contrarreferencia

Los pacientes con infeccin

El beneficio de la biopsia heptica

4.5 Vigilancia y Seguimiento

Realizar endoscopia cada dos aos

Los pacientes con insuficiencia

4.6 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad

Si se confirma insuficiencia heptica crnica con

Ultrasonido abdominal con Doppler:

Referir para biopsia heptica si el diagnstico de

recibieron la consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la

6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

CUADRO I. ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las

Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios

III. Evidencia de un estudio descriptivo no

C. Directamente basada en evidencia

B. Directamente basada en evidencia

D. Directamente basadas en evidencia

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing

CUADRO 2. ESCALA UTILIZADA POR PRACTICE GUIDELINE HEPATIC ENCEPHALOPHATY

Ensayos clnicos controlados

Ensayos clnicos sin aleatorizacin

Estudios analticos de caso control

Mltiple series de casos