Dolor Torcico de

Origen Osteomuscular
Autoras: Dra. Alicia Kassian Rank. Directora del Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del
Dolor, Hospital General de Mxico. Dra. Erika Corral Kassian. Facultad de Medicina de la Universidad
Anhuac.

l sndrome doloroso torcico crnico es una entidad

frecuente que en la mayora de los casos se origina
exclusivamente por padecimientos cardiopulmonares como el cncer pulmonar, que en muchos
pases es la segunda causa de muerte despus de la
enfermedad cardiovascular.1,9,l0,11,12,13

Referencias Bibliogrficas
1.

2.
3.
4.

El cncer de mama tambin puede provocar dolor torcico.1 1 ,1 2 En

ocasiones este tumor ocasiona irritacin del nervio intercostobraquial
o de nervios del plexo braquial, lo cual conduce al paciente a un dolor
neuroptico como episodios de dolor lancinante. Para controlar estas
molestias son de gran utilidad los neuromoduladores y los opioides.11

5.
6.
7.
8.
9.

Algunas veces las metstasis seas se relacionan con dolor y otros

sntomas,cuando estn localizadas en costillas producen dolor (en el
sitio donde se encuentre la lesin) en forma de neuralgia intercostal
por infiltracin frecuente de esta fibra nerviosa. Si existen metstasis en columna vertebral, comnmente aparece dolor de espalda con
signos y sntomas de compresin radicular o medular que a veces
amerita la colocacin de catteres continuos epidurales para mitigar
el dolor junto con manejo de medicamentos neuromoduladores. Es
posible que haya invasin del plexo braquial como resultado de infiltracin metastsica, que requiere la colocacin de catteres sobre el
mismo (o bloqueo ltico del ganglio estrellado) para brindar una
analgesia continua.11,12

10.
11.
12.
13.

Fineman SP.Long-tem
r post-thoracotomy cancer pain management with interpleural bupiv
acane. Anesth Analg 68:694-697,
l989.
Burch GE, GilesTD. Cardiac causalgia. Arch Int. Med 125:809,
l970.
Fam AG,Smythe HA.Musculoskeletal chest wall pain. Can Med
Asoc J.133:379-389,l985.
Travel J, Simmons DG.
Myofacial pain and disfunction.Baltimore
l983, Williams and Wilkins
Bonica JJ. Clinical applications of diagnostic and ther
apeutic
nerve blocks. Springfield III, 1959 Charles C.Thomas.
More DC.Regional blocks. Springfields, III, l965. Charles C
Thomas.
Matamala AM et al. Percutaneou anterior approach to celiac
plexus using. Br J. Anaesth 62:637-640,l989.
Melzack R, Wall PD. Textbook of pain.
Edinburg,l984,Churchil
Livingstone.
Prithvi Raj. Tratamiento prctico del dolor.
Segunda edicin.
Mosby year book, Espaa l993. Pag. 250-261.
Loeser JD et al.Bonicas management of pain. Third edition.
Lippincott Williams and W
ilkins.
Harrisons principles of internal medicine.New York:Mc GrawHill l998: 552-562.
TravisWD,Travis LB. Lung cancer. Cancer l995:75-191-202.
Murray JF. Texbook of respir
atory medicine, 2nd edition.
Philadelphia.Saundesr, l999.

El sndrome de dolor posmastectoma consiste en dolor persistente en

el trax anterior, axila y partes medial y posterior del brazo, tras el acto
quirrgico sobre la mama. Generalmente aparece de dos a seis sema-

DOLOR

DORIXINA

21

nas despus de la ciruga con una incidencia

de 5 a 20 por ciento. Con frecuencia la causa
de este sndrome es la lesin del nervio intercostobraquial, el cual es una rama del segundo nervio intercostal. La mastectoma radical
tambin puede daar ramas cutneas del
cuarto y quinto nervios. El dolor posmastectoma es quemante, ardoroso, lancinante,
intenso y se acompaa de alodinia, parestesias, disestesias, hiperpata e hiperestesias. A
menudo los movimientos del brazo exacerban el dolor. Por tratarse de dolor neuroptico el tratamiento se basa en neuromoduladores o en bloqueos epidurales antiinflamatorios. Ciertos autores prefieren bloqueos
paravertebrales torcicos o intercostales.2, 5
Una gran va riedad de enferm e d a d e s
msculo-esquelticas provocan dolor torcico y pueden confundirse con dolores
neuropticos. Tal es el caso de los padecimientos de mdula espinal (mielopatas y
lesiones de las races espinales dorsales o
mixta secundaria a osteoporosis, fractura
de vrtebras, formacin de osteofitos).
Las lesiones de los nervios espinales y de los
nervios intercostales, denominadas neuralgias,
tienen una etiologa variable. Sus causas ms
frecuentes son traumas, ciruga, infecciones y
compresin, que pueden lesionar estas estructuras y provocar dolor. Ejemplo de estas
situaciones son los sndromes dolorosos postoracotoma o posmastectoma. Las fracturas
de costilla suelen producir lesiones y trauma de
los nervios intercostales, con dolor subsecuente
que se exacerba con los movimientos respiratorios. Las neuritis intercostales idiopticas
normalmente se resuelven en 15 das y ocasionan dolor muy intenso, mientras que los problemas degenerativos como mononeuropatas
diabticas son causas comunes en este mbito.
El tratamiento est dirigido, si se trata de un
proceso agudo, al manejo con AINEs combinado con opioides adems de la posible aplicacin de bloqueos intercostales antiinflamato-

22

rios o lticos (alcohol o fenol) en caso necesario; cuando se sospecha de problemas crnicos degenerativos (neuropata) se pueden
administrar neuromoduladores.5
Entre las lesiones seas se incluye cualquier
tipo de patologa en las vrtebras, costillas,
cartlagos costales, esternn y la articulacin
esternoclavicular, tuberculosis sea, fractura
de vrtebra y enfermedad de Paget. La artritis costovertebral se asocia a enfermedades
tales como osteoartritis y espondilitis anquilosante. El dolor generalmente se presenta en
estas articulaciones y puede exacerbarse con
los movimientos respiratorios, al toser o estornudar; la teraputica consiste en AINEs.
El sndrome de Tietze es un dolor intenso
localizado en el segundo y tercer cartlagos
costales y se acompaa de datos de inflamacin local importante que puede progresar
hasta verse como una masa. Se manifiesta
frecuentemente en pacientes de la segunda y
tercera dcada de edad. Las causas son
desconocidas, pero se asocia con problemas
reumticos, trabajos manuales pesados y
deficiencia nutricional, o se ve precedido de
procesos respiratorios severos. Las lesiones
generalmente son unilaterales y abarcan una
sola regin. La evolucin es crnica, de curso
autolimitado, con exacerbaciones y remisiones. Aunado a ello el edema e inflamacin
local pueden persistir por mucho tiempo,
incluso aos.
El sntoma principal del sndrome de Tietze
es el dolor de intensidad variable en la cara
anterior del trax que a veces se puede irradiar a toda la cara anterior del trax, hombro
y cuello. Aunque las radiografas simples suelen ser normales, el diagnstico se realiza
clnicamente y la TAC puede ser de ayuda
para descartar otras patologas, por ejemplo,
tumores.12 La costocondritis es relativamente
frecuente, causa dolor sobre la cara anterior
del trax y puede simular un dolor de origen

Foro de Investigacin y Tratamiento del Dolor para la Comunidad Mdica

cardiaco.3 Su etiologa es desconocida, y la

inflamacin de los cartlagos costales puede
causar dolor intenso que se agrava con los
movimientos del trax. A diferencia del sndrome de Tietze, la costocondritis no se
acompaa de inflamacin intensa con crecimiento local, abarca ms cartlagos costales
(preferencialmente del segundo al quinto) y
su incidencia es ms alta en la mujer arriba de
los 40 aos. Se asocia a veces con padecimientos arteriales coronarios y sndromes
miofasciales. El tratamiento radica en el uso
de AINEs combinados con opioides, as
como en la aplicacin de calor local y otras
terapias fsicas. En ocasiones es necesario
realizar bloqueos intercostales sobre la lnea
axilar posterior.5, 6, 9 Los tumores de los
cartlagos son otra entidad desencadenante
de dolor torcico y resulta muy importante
hacer su diagnstico diferencial con el sndrome de Tietze. Comnmente su abordaje
es quirrgico.11
La dislocacin costocondral secundaria a
trauma produce dolor intenso en el sitio de
lesin, de tipo continuo, lancinante y, a veces,
de carcter ardoroso. Debido a la intensidad
del dolor puede ser necesario infiltrar el rea
o hacer bloqueos de nervios intercostales, lo
cual calmar el dolor y permitir la manipulacin y la reduccin de esta luxacin.3,4,11
La xifoidalgia es un sndrome caracterizado
por dolor intenso sobre el apndice xifoides. Su
etiologa y fisiopatologa se desconocen, pero a
veces se presenta concomitantemente con
enfermedad coronaria cardiaca, padecimientos
intestinales, artritis y con alteraciones metablicas. La frecuencia del dolor es variable,
pero puede aparecer varias veces al da; tiene
una duracin que vara de minutos a algunas
horas y persiste por semanas o meses. Cuando
la administracin de AINEs y opioides no mitiga el dolor se recurre a la infiltracin de la
articulacin xifoesternal con lidocana y esteroides. Esto proporciona un alivio ms efectivo

Diagnstico Clnico Segn Origen del Dolor

en el Segmento Trax.
Origen
Pleuropulmonar
Pleurodinia
Derrame pleural
Neumotrax
Traqueobronquitis
Neumona
Neoplasia
Tromboembolismo pulmonar
Hipertensin pulmonar
Mediastinitis
Cardiovascular
Angina de pecho
Infarto agudo de miocardio
Estenosis artica
Aneurisma disecante de aorta
Prolapso de vlvula mitral
Miocardiopata hipertrfica
Pericarditis
Miocarditis
Sndrome de Dressler
Sndrome pospericardiotoma
Msculo-Esqueltico
Costocondritis (sndrome de Tietze)
Xifoidalgia
Fractura costal
Mialgia
Sndrome de Pancoast
Compresin de la regin superior
del trax,costilla cervical o anomalas
de primera costilla o clavcula
Radiculitis cervical (artritis,artrosis, etc.)
Cifoescoliosis
Espondilitis anquilopoytica
Infecciones de la pared torcica

del dolor. En casos extremos se recomienda la

reseccin quirrgica.6 ,1 1
Dentro de los sndromes miofasciales, los
msculos paravertebrales son detonantes de
dolor muscular de la cara posterior del trax
y es muy comn que est originado por
alteracin en la dinmica postural de la
columna.4 El dolor puede ser reproducido
por presin sobre el rea y suele mejorar con
el masaje y los bloqueos interfasciales con
anestsicos locales.5

INFLAMACIN

LOXONIN 60

23