Você está na página 1de 8

SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

COORDENAODECONTROLEDEDOENASCCD
CENTRODEVIGILNCIAEPIDEMIOLGICA
PROF. ALEXANDRE VRANJAC
DIVISODEZOONOSES
Av. Dr. Arnaldo, 351 6 andar SP/SP CEP: 01246-000
Fone:(11)30850234/30668296Fax:(11)30668292
Email:dengue@cve.saude.sp.gov.br

INFORME TCNICO
CHIKUNGUNYA, JUNHO 2014

Febre do Chikungunya
Na lngua Banto, falada no Sudeste da Tanznia e Norte de Moambique, Chikungunya
significa aquele que se dobra, lembrando a postura das pessoas acometidas pela doena,
pois a artralgia o sintoma mais caracterstico desta enfermidade. Trata-se de uma doena
causada por um vrus RNA do gnero Alphavirus transmitido para as pessoas por mosquitos
do gnero Aedes. Foi primeiramente descrita nos pases da frica nas dcadas de 50 e 60,
e posteriormente identificada no Sul e Sudeste da sia e ilhas do Oceano ndico e Pacfico,
na primeira dcada deste sculo foram descritos surtos autctones no Sul da Europa
(Frana e Itlia).
Em 2013, a Febre do Chikungunya chegou s ilhas do Caribe. At o dia 21 de fevereiro de
2014, foram notificados para a Organizao Panamericana de Sade (OPAS) casos nos
seguintes territrios do Caribe: Anguila, Guiana Francesa, Saint Martin, Sint Maarten,
Martinica, Guadalupe, Dominica, So Bartolomeu e Ilhas Virgens Britnicas e Saint Kitts e
Nevis. Na atualizao de 23 de maio de 2014, a transmisso autctone incluiu os seguintes
pases: Antgua e Barbuda, Repblica Dominicana, Haiti, So Vincente e Granadinas. At 6
de junho um total de 130.941 casos autctones foram notificados em 2014 nas Amricas,
casos importados foram notificados nos Estados Unidos da Amrica, Panam, Cuba, Chile,
Aruba, Barbados e Brasil.

http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=25703+&Itemi
d=999999&lang=pt (Acesso em 09 de junho de 2014).
Figura 1 - Pases e territrios da Amrica com transmisso autctone do vrus Chikungunya.
1

Transmisso
O vrus Chikungunya (CHIKV) transmitido pela picada de mosquitos do gnero Aedes: A.
aegypti e A. Albopictus, que tambm so vetores da dengue. O mosquito s transmite a
doena se estiver infectado.
A maioria das infeces por CHIKV que ocorre durante a gravidez no resulta na
transmisso do vrus para o feto. Existem, porm, raros relatos de abortos espontneos
aps a infeco maternal por CHIKV. O risco maior de transmisso parece ser quando
mulheres so infectadas durante o perodo de intraparto. No h evidncias de transmisso
pelo leite materno. Casos raros de transmisso por puno acidental j foram descritos,
portanto teoricamente possvel transmisso transfusional.
Perodo de Incubao Extrnseco (ciclo nos mosquitos)
Os mosquitos adquirem o vrus de um hospedeiro virmico. Aps um perodo de incubao
mdio de dez dias, o mosquito torna-se capaz de transmitir o vrus a um hospedeiro
humano. Existem trabalhos em que perodos de incubao curtos como trs dias j foram
identificados. Isto faz com que as aes de notificao e controle tenham que ser
extremamente rpidas.
Perodo de Incubao Intrnseco - humanos
Em humanos picados por um mosquito infectado, os sintomas da doena aparecem aps
um perodo de incubao intrnseco mdio de 3-7 dias (intervalo 1-12 dias) (Figura 2). A
partir da picada por mosquito infectado com o CHIKV, a maioria dos indivduos apresenta
doena sintomtica, estima-se que entre 3% e 28% das pessoas com anticorpos para
CHIKV apresentam infeco assintomtica, mas estes indivduos tambm podem transmitir
o vrus para os mosquitos, mantendo o ciclo.

Figura 2 Viremia e da resposta imune aps a infeco pelo vrus Chikungunya


2

Sinais e Sintomas
A doena aguda mais comumente caracterizada por febre de incio sbito (tipicamente
maior que 38,5C) e dor articular intensa. Os tornozelos, punho e articulaes da mo
tendem a ser mais afetadas. As articulaes maiores como o joelho, ombro e a coluna
tambm podem ser afetadas. Outros sinais e sintomas podem incluir cefaleia, dor difusa nas
costas, mialgia, nusea, vmito, poliartrite, erupo cutnea e conjuntivite. O que pode
contribuir na diferenciao a com dengue o predomnio da dor articular sobre os outros
sintomas, alm de o paciente definir claramente quais so as articulaes afetadas.
A fase febril do CHIKV dura geralmente de 3-10 dias.Tambm frequente a ocorrncia de
exantema maculopapular, que se inicia entre o 2 e o 5 dia e se mantm at o 10 dia de
sintoma. Formas atpicas podem incluir manifestaes neurolgicas como
meningoencefalite, mielite, paralisia facial, Guillain-Barr, alm de leses cutneas bolhosas
e hiperpigmentao da pele. Outras formas atpicas incluem fenmenos hemorrgicos,
uvete, retinite, miocardite, hepatite e nefrite.
Evoluo
A maioria dos pacientes melhora depois de 7 a 10 dias. Alguns indivduos podem apresentar
dores articulares por meses ou anos, uma proporo varivel de casos estas artrites
evoluem com dor articular crnica incapacitante e outros sintomas como poliartrite,
tenossinovite e sndrome de Raynaud.
Quadros mais graves podem acometer pessoas com risco acrescido como idosos (idade
igual ou maior do que 65 anos), hipertensos, diabticos ou portadores de doenas cardacas
e os recm-nascidos expostos ao vrus durante o parto.
bitos causados por Chikungunya so raros. Mas nas Ilhas Reunio, Ilhas Maurcio e ndia,
identificou-se aumento na mortalidade geral durante o perodo de epidemia, embora sem
que tenha sido possvel identificar o Chikungunya como causa bsica. Talvez este vrus
tenha sido responsvel pela descompensao de doenas de base. Utilizando o conceito de
excesso de mortalidade estimou-se uma taxa de letalidade de 1 bito para cada 1.000
casos.
Diagnstico Laboratorial
As amostras devem ser colhidas na primeira consulta e enviadas imediatamente
para o IAL Central. A necessidade de coleta de segunda amostra ser definida caso
a caso.

Isolamento de vrus
Ser realizado em amostras colhidas at o 3 dia do incio dos sintomas
Pesquisa de cidos nuclicos virais RT-PCR em Tempo Real e RT-PCR convencional
Ser realizada em amostras colhidas at o 8 dia do incio dos sintomas
3

Sorologia-IgM e IgG - ELISA


Ser realizada em soro ou plasma colhidos a partir do 4 dia do incio dos sintomas
Amostras e volumes
Sangue total: 7ml
Soro ou plasma: 4ml
Lquor: 2ml
Fragmento de necropsia: 1 a 2 cm
Armazenamento
As amostras devem ser armazenadas em geladeira por perodo mximo de 8 horas.
Para perodos mais prolongados, armazenar preferencialmente a menos 70C,
servios que no dispem de freezer a -70C, devem armazenar a - 20C.
Tratamento
No existe tratamento especfico para a infeco aguda pelo vrus Chikungunya.
Analgsicos e antitrmicos devem ser utilizados para controle da dor e da febre. O uso de
AAS e outros anti-inflamatrios no esteroidais, deve ser evitado at que a hiptese de
dengue seja descartada. Em casos de dor muito intensa, pode ser necessrio o uso de
opiides. Existem trabalhos que demonstram algum benefcio do tratamento dos casos
crnicos com ribavirina.
Imunidade
Os indivduos expostos ao vrus Chikungunya adquirem imunidade duradoura.
Vigilncia Epidemiolgica
No momento epidemiolgico atual o principal objetivo da vigilncia detectar, em tempo
adequado, os casos importados de CHIKV para permitir um controle adequado evitando a
transmisso autctone. Havendo transmisso autctone o objetivo ser estabelecer uma
resposta adequada para interromper a transmisso.
Definio de caso suspeito
Caso suspeito: paciente com febre de incio sbito >38,5C e artralgia ou artrite intensa
no explicadas por outras condies e residindo ou tendo visitado reas endmicas (ou
epidmicas) at duas semanas antes do inicio dos sintomas.

OBS: como a artralgia aparece em geral a partir do 3 dia de febre, os pacientes que vierem
de rea endmica e apresentarem apenas febre devem ser monitorados para verificao da
evoluo e orientados a quanto ao uso de repelentes.

Definio de caso confirmado


Caso confirmado: caso suspeito com um dos seguintes testes especficos para
diagnstico de CHIKV.
Isolamento viral.
Deteco de fragmento de RNA viral por RT-PCR (em tempo real ou
convencional)
Deteco de IgM em uma nica amostra de soro (coletada durante a fase aguda,
primeiros 8 dias ou convalescente, 10-14 dias aps a fase aguda)
Aumento de quatro vezes no ttulo de anticorpos IgG especficos para CHIKV
(amostras coletadas com pelo menos 2-3 semanas de diferena).
Critrio clnico epidemiolgico
Deteco de casos (as situaes abaixo devem ser discutidas individualmente com a
Vigilncia Epidemiolgica)

Profissionais de sade devem considerar CHIKV no diagnstico diferencial de


indivduos que apresentem febre e artralgia no explicadas por outra etiologia ou
com apresentao atpica, como por exemplo, dengue com dor articular muito
intensa ou com sinais inflamatrios ou conjuntivite.

A suspeita deve ser reforada no caso de viajantes ou aqueles que entraram em


contato com um viajante que tenha recentemente retornado de uma rea com
transmisso de CHIKV.

Ateno especial se ocorrer baixa positividade laboratorial em casos suspeitos de


dengue, principalmente em regies onde estejam ocorrendo surtos.

Profissionais de laboratrio devem considerar a hiptese de CHIKV, se houver uma


baixa proporo de amostras soropositivas, para uma etiologia com quadro clinico
semelhante, tal como a dengue.

Os Profissionais devem lembrar-se da possibilidade de Chikungunya, se houver


grande nmero de amostras de lquido sinovial estreis em cultura bacteriana,
durante investigao diagnstica de artrite sptica.

Autoridades de sade pblica devem ser alertadas em relao a agregados de casos


suspeitos de febre do Chikungunya (febre e artralgia ou artrite) associado a um
viajante de retorno de uma rea endmica ou a um aumento no nmero de
hospitalizaes por febre e artralgia ou artrite em uma rea localizada em um curto
perodo de tempo.

Notificao
A Febre do Chikungunya uma doena cuja suspeita deve ser notificada imediatamente
(em menos de 24 horas) para Secretaria Municipal, Estadual e Ministrio da Sade de
acordo com o ANEXO I, da Portaria n 1.271, de 6 de junho de 2014, do Ministrio da
Sade.
A notificao de caso suspeito no estado de So Paulo dever ser feita tambm atravs da
CENTRAL/CIEVS pelo email: notifica@saude.sp.gov.br ou por telefone: 0800-555466

Preveno
No existe vacina disponvel, embora existam vrias sendo estudadas.
Pacientes infectados pelo vrus de CHIK so reservatrios de infeco para os outros na
casa e na comunidade. Portanto, no momento, as medidas de sade coletiva devem ser
estabelecidas para minimizar a exposio do paciente ao mosquito evitando que ocorra
transmisso autctone.
Recomenda-se que os pacientes com Chikungunya usem calas e mangas longas,
repelentes base de DEET reaplicando periodicamente e fiquem em ambientes protegidos
com telas milimetradas at o 10 dia de sintoma.
Controle da doena
Na presena de casos suspeitos ou confirmados de Chikungunya, devem ser tomadas
medidas para reduo da populao vetora nos locais de permanncia do caso em perodo
de viremia. Essas medidas visam tanto a eliminao de formas imaturas que aps a
emerso da forma alada poderiam ser contaminadas quanto dos mosquitos adultos,
potencialmente transmissores da doena. No primeiro caso, realiza-se o Bloqueio para
Controle de Criadouros BCC e no segundo, o Bloqueio Nebulizao BN. Em ambas as
atividades, importante a tentativa de execuo no maior nmero possvel de imveis da
rea delimitada, tendo-se ateno especial aos imveis fechados. Devem ser utilizados
inseticidas para complementao do controle.
As atividades de investigao do caso e Busca Ativa - BA so imprescindveis para a
identificao dos locais de deslocamento e presena de novos casos, o que implicaria na
ampliao da(s) rea(s) de trabalho.
Segundo a situao do caso, as condutas a serem adotadas so as seguintes:
Presena de caso importado confirmado
Imediatamente aps a identificao dos locais de deslocamento do paciente em perodo de
viremia, proceder s atividades de controle descritas acima (BCC e BN), em um raio de 300
metros de cada local (aproximadamente 9 quarteires). Deve ser programada Busca Ativa
de casos nesses locais, considerando-se os perodos de incubao extrnsico (no mosquito)
e intrnsico (no paciente), visando identificar incio de transmisso. Em mdia, essa atividade
deve ser programada para 15 a 20 dias do incio dos sintomas do caso ndice.
6

Presena de caso importado suspeito


Deve ser realizado o BCC nas reas de deslocamento e programada a BA para o perodo
indicado. Havendo indcios de realmente tratar-se de caso (histrico e sintomatologia) e
aps definio conjunta das equipes de sade, o controle pode ser complementado pela
realizao da Nebulizao, passando o caso a ser tratado como confirmado importado. Isso
pode ser especialmente indicado em situaes onde est havendo demora na obteno dos
resultados de exames laboratoriais.
Presena de caso suspeito autctone
Em reas com transmisso confirmada, a rea a ser delimitada deve ser ampliada para 500
metros, tomando-se o cuidado de evitar espaos entre reas delimitadas (mosaicos). Deve
ser realizada Busca Ativa de casos para identificao de novas reas/casos. Em reas
ainda sem verificao de transmisso, mas dentro ou prximo a raio de trabalho em funo
de caso confirmado, podem ser repetidas as atividades de controle, desde que o perodo de
infeco aponte para data posterior ao trabalho ou em presena de outros casos suspeitos.

Pases e territrios com transmisso autctone de Chikungunya


FRICA
Benin
Burundi
Camares
Repblica Centro-Africana
Comores
Repblica Democrtica do Congo
Guin Equatorial
Gabo
Guin
Qunia
Madagscar
Malavi
Maurcio
Mayotte
Nigria
Repblica do Congo
Reunio
Senegal
Seychelles
Serra Leoa
frica do Sul
Sudo
Tanznia
Uganda
Zimbbue

EUROPA (surtos em anos passados)


Itlia
Frana
SIA
Bangladesh
Buto
Camboja
China
ndia
Indonsia
Laos
Malsia
Maldivas
Myanmar (Burma)
Paquisto
Filipinas
Cingapura
Sri Lanka
Taiwan
Tailndia
Timor
Vietn
Imen

AMERICAS
Anguilla
Antgua e Barbuda
Ilhas Virgens Britnicas
Dominica
Repblica Dominicana
Guiana Francesa
Guadalupe
Guiana
Haiti
Martinica
Porto Rico
Saint Barthelemy
So Cristvo e Nevis
Saint Martin
Sint Maarten
Santa Lcia
So Vicente e Granadinas
OCEANIA / ILHAS DO PACFICO
Estados Federados da Micronsia
Nova Calednia
Papua Nova Guin

Fonte: Centers for Disease Control and Prevention (CDC).


http://www.cdc.gov/chikungunya/geo/index.html (acessado em 9 de junho de 2014)

Presena de caso confirmado autctone


Realizar as atividades de controle em raio de 500 metros, tomando-se o cuidado de evitar
espaos entre reas delimitadas. Deve ser realizada Busca Ativa de casos para
identificao de novas reas/casos. Caso a rea de transmisso inviabilize o controle com
equipamento porttil, podem ser executados ciclos de nebulizao com equipamento
acoplado a veculo.
Bibliografia
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia
das Doenas Transmissveis. Plano de Contingncia para a Introduo do Vrus
Chikungunya. Braslia: Ministrio da Sade, 2014, 13 pp.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de
Vigilncia das Doenas Transmissveis. Preparao e resposta introduo do vrus
Chikungunya no Brasil. Braslia: Ministrio da Sade, 2014, 100 pp. (Baseado no livro
Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las
amricas. OPS/OMS, 2011)
Dupont-Rouzeyrol M et al,. Chikungunya virus and the mosquito vector Aedes aegypti in
New Caledonia (South Pacific Region). Vector Borne Zoonotic Dis. 2012 Dec;12(12):103641. doi: 10.1089/vbz.2011.0937.
Powers AM, Logue CH. Changing patterns of chikungunya virus: re-emergence of a zoonotic
arbovirus. J Gen Virol 2007; 88(Pt 9): 23632377.
Renault P, et al. A major epidemic of chikungunya virus infection on Reunion Island, France,
20052006. Am J Trop Med Hyg 2007; 77(4): 727731.
Staples JE, et al. Chikungunya fever: an epidemiological review of a re-emerging infectious
disease. Clin Infect Dis 2009; 49(6): 942948.
World Health Organization. Outbreak and spread of chikungunya. Wkly Epidemiol Rec;
82(47): 409415.

Documento elaborado pela Equipe Tcnica da Diviso de Dengue do Centro de Vigilncia


Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac, em colaborao com a Central/CIEVS-SP,
SUCEN e Instituto Adolfo Lutz IAL. CCD/SES-SP.
So Paulo/Brasil, 16 de junho de 2014.
8