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Diarria causada por Shigella - Aspectos Clnicos e Teraputicos

A shiguelose patologia endmica em todo o mundo, com maior frequncia na populao


carente dos pases em desenvolvimento. A frequncia de infeco gastrointestinal por Shigella
sp no grupo de crianas com diagnstico de enterite grave foi de 3,1%, e de 22,3% dos quadros
de disenterias. Estes percentuais so assemelhados ao observado em outros pases em
desenvolvimento, embora algumas populaes muito carentes tenham maior frequncia de
Shigella sp como causa das gastroenterites. Quanto s espcies de Shigella encontradas, houve
predominncia da Shigella flexneri sobre a Shigella sonnei (3:1). Este aspecto caracterstico
dos pases em desenvolvimento em processo de melhoria das condies de saneamento bsico.
Nas populaes muito carentes a proporo Shigella flexnneri/Shigella sonnei alcana 10:1, e
ainda so significativos os surtos causados por Shigella disenteriae. Nos locais com boas
condies de saneamento bsico e higiene adequada h predomnio da Shigella sonnei sobre a
Shigella flexneri.
As crianas apresentaram mediana de idade prxima aos 2 anos. Ocorreram casos em lactentes,
inclusive menores de 6 meses. Este aspecto, de precocidade dos casos em relao a outros
relatos, reflete uma possvel contaminao no preparo alimentar dos lactentes e inadequada
higiene das mos dos adultos. A ocorrncia dos casos foi maior nos meses mais quentes do ano
e acompanha o padro de outros pases em desenvolvimento. O maior contato interpessoal neste
perodo e o aumento de nmero de moscas so fatores facilitadores de transmisso. A
multiplicao bacteriana facilitada pelo calor.
O quadro clnico preponderante foi de disenteria (87,5%), observando-se na maior parte dos
casos um aspecto bifsico. Nesta circunstncia ocorreu inicialmente uma diarria lquida
seguida de evacuaes mucosanguinolentas. Isto corresponde aos mecanismos fisiopatognicos
atribudos Shigella sp: ao inicial de enterotoxina a nvel de instestino delgado seguido de
invaso da parede do clon. Outro aspecto clnico observado foi a ocorrncia de vmitos em
cerca de metade dos pacientes, frequncia considerada elevada em se tratando de infeco por
Shigella sp. Dores abdominais, febre, mal estar foram manifestaes clnicas frequentes, porm
incaractersticas quanto ao agente causal da gastroenterite. A ocorrncia de crises convulsivas
quando associadas a quadro disentrico sugere frequentemente o diagnstico de shiguelose. No
presente grupo as convulses ocorreram em cerca de 10% dos casos. O dado similar ao
observado em outras sries que estudaram infeces por Shigella sp. O quadro ocorre com as
vrias espcies de Shigella sp e causado por exotoxina neurognica. As convulses foram
generalizadas com, episdio nico ocorrendo no princpio do quadro infeccioso, e
acompanhadas de febre elevada. Outras anormalidades neurolgicas como poliradiculoneurite e
mielite transversa no foram constatadas.
interessante observar a reduzida repercusso quanto ao estado de hidratao das crianas. Em
lactentes e crianas com gastroenterites importantes a frao de desidratados com repercusso
significativa foi de 27,7%. Isto reflete a ao preferencial da Shigella sp sobre o clon, com
perdas hdricas geralmente reduzidas. Desta forma a ocorrncia de hiponatremia pode ser
considerada relativamente frequente para o grupo, 19,4% dos casos. A hiponatremia, na
shiguelose, reconhecida como fator de risco associado possibilidade de bito, e reflete a
gravidade dos casos analisados. Alguns autores aventam como explicao da hiponatremia no
s a perda entrica do on, como tambm a hemodiluio decorrente da secreo inapropriada
de hormnio antidiurtico.

Os exames hematolgicos foram incaractersticos, como habitual na shiguelose. As


hemoculturas foram positivas em duas crianas, isolando-se Escherichia coli. Este aspecto j
havia sido observado na shiguelose grave - bacteremia secundria causada por outros agentes do
trato gastrointestinal, e raramente pela Shigella sp. A frequncia de bacteremia tem correlao
com a idade (ocorre mais em crianas de baixa idade) e o estado nutricional (desnutrio grave
facilitador para disseminao hematognica). Nos dois casos observados as crianas eram
lactentes no desnutridos. A possibilidade de ocorrncia de infeco sistmica nos casos de
shiguelose grave indica para a necessidade de coleta de hemoculturas, ao menos nos lactentes.
O reconhecimento da shiguelose intestinal demanda cultura feita em laboratrio apropriado. O
tempo necessrio aos procedimentos normalmente tomam 72 horas. Este perodo pode ser
considerado longo para os quadros gastrointestinais intensos. Propem os autores que seja
utilizado antimicrobiano nos quadros disentricos sem comprovao etiolgica, pois nesta
circunstncia a Shigella sp constituiria o principal patgeno. No grupo estudado a Shigella sp
foi responsvel por 22,3% dos quadros disentricos. Outros agentes podem originar disenterias:
Salmonella sp, Escherichia coli enteroinvasiva e enterohemorrgica, Camphylobacter jejunii e
mesmo a Entamoeba histolitica. A introduo de antibitico nos casos de shiguelose em anlise
foi realizada aps obteno do resultado positivo da coprocultura.
Objetivou-se restringir o uso de antimicrobianos na tentativa de reduzir o desenvolvimento de
cepas multiresistentes, que tem aumentado em freqncia nos ltimos anos. Foram utilizados
para tratamento o trimetoprimsulfametoxazol, amicacina ou ceftriaxona, segundo a
sensibilidade da cepa isolada. O julgamento da necessidade de introduo precoce de
antibioticoterapia nos casos de disenteria deve ser feito em cada caso. O objetivo ao indicar a
antimicrobianao na infeco por Shigella sp deve ser a reduo da repercusso sistmica do
quadro (febre, prostrao, inapetncia, perdas hidro-salinas), assim como encurtar a durao da
diarria . A possibilidade de reduo do nmero de episdios da sndrome hemolticourmica
atravs da antibioticoterapia est em avaliao. A necessidade de erradicao intestinal da
Shigella sp imperiosa nas diarrias de crianas institucionalizadas, para reduo do nmero de
casos secundrios. A indicao de antibioticoterapia para doentes domiciliares tambm impede a
ocorrncia de outros casos, porm a adoo de normas de higiene adequadas cumprem o mesmo
objetivo.
Coprocultura na Diarreia Aguda por Shigela
Deve-se levantar suspeita de shigelose em qualquer caso de diarreia com muco, pus e sangue
associada a febre. O diagnstico diferencial deve ser feito com outros microrganismos, tais
como Campylobacter jejuni, Salmonella enteritidis, Yersinia enterocolitica e Clostridium
difficile. O Vibrio parahemolyticus e a Entamoeba histolytica tambm devem ser descartadas.
O diagnstico dado pelo achado e isolamento da Shigella sp em cultura de fezes frescas. As
culturas tornam-se positivas 24 horas aps o incio dos sintomas e so positivas em 90% dos
casos, principalmente quando obtidas nos trs primeiros dias da doena. Os meios seletivos
utilizados so o Salmonella-Shigella-gar ou o Desoxicolato-citrato-gar. O exame a fresco das
fezes recm eliminadas coradas pelo azul de metileno ou pelo mtodo de Giemsa pode auxiliar
o diagnstico, excluindo outras causas de disenteria. No hemograma evidencia-se a anemia
devido ao sangramento e algum grau de leucocitose. Ocasionalmente, podemos ter uma reao
leucemide, com a leucometria chegando a 50.000 clulas por milmetro cbico. A hemocultura
raramente positiva e os testes sorolgicos no so utilizados como rotina.

Referncias Bibliogrficas:
PEDRA AC, et al. Diarreia Causada por Shigella Aspectos Clnicos e Teraputicos. Pediatria
1995: 17 (2);86-90.
CARRARI, Marina H. C.; TAHAN, Soraia; MORAIS, Mauro B.. Antibioticoterapia na diarreia
aguda por Shigella: qual a melhor opo?. J. Pediatr. (Rio J.), Porto Alegre, v. 88, n. 4, ago.
2012 .
Ministrio da Sade. CENEPI/FUNASA Monitorizao das Doenas Diarricas Agudas.
Braslia: MS; 1999 (documento tcnico 4 volumes).