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ENTENDENDO A DOR TORCICA Sudbrack

SIMPSIO SOBRE DIAGNSTICO DE DOR TORCICA

Simpsio sobre Diagnstico de Dor Torcica


Entendendo a dor torcica
To understand the chest pain

Para entender a dor torcica, temos


primeiramente que reconhecer a dificuldade em definir a dor. Segundo a
Associao Internacional para o Estudo da Dor (IASP), a dor uma experincia sensorial e emocional desagradvel, associada a uma leso tecidual
potencial ou real, ou descrita nos termos de uma tal leso. Esta definio,
vlida para todos os tipos de dores,
quaisquer que sejam os mecanismos,
causa ou durao, submeteu-se a um
adendo concernente dor crnica: A
dor crnica, definida por uma durao
maior que trs meses, altera a personalidade do paciente, assim como sua
vida familiar, social e profissional.
Analisando os termos da definio proposta pela IASP podemos juntar o
seguinte aforismo dor aquilo que
o paciente diz ser uma dor, seja de
origem somato-visceral, neuroptica
ou psicognica.
A dor, inicialmente interpretada
como um sinal de alerta, traduo de
que alguma coisa de diferente estava
ameaando o organismo, teve nas ltimas dcadas uma melhor compreenso. Hoje, simplificando, podemos dizer que a dor possui trs mecanismos
geradores: 1) excesso de nocicepo
somato-visceral (86%), 2) disfunes
neurolgicas dor neuroptica ou desaferentada alteraes das vias nervosas
que conduzem, modulam e interpretam
a dor (12%), 3) psicogenticas oriundas de alteraes psicolgicas mas ressentidas no corpo, donde a insistncia do
paciente nas poliinvestigaes, a fim
de descobrir a causa e assim solicitar
todos os meios para erradic-la.
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No demais sublinhar que sendo


o trax um local vital, as dores torcicas viro sempre acompanhadas de um
investimento emocional muito grande,
onde paciente e familiares exigem do
mdico um diagnstico rpido e um
tratamento adequado.
Para realizar um diagnstico preciso e rpido, alm dos exames, o mdico pode utilizar a semiologia da dor,
j no primeiro contato com o paciente,
a fim de determinar a estrutura (visceral, msculo-esqueltica, neuroptica,...) que se encontra em sofrimento,
sendo essa a proposta de nossa explanao.
NOCICEPTIVA
D OR
VISCERAL
A dor visceral difere das dores
oriundas de outros tecidos, particularmente a pele. Distingue-se da dor
cutnea, no somente por sua origem,
mas tambm pelas respostas evocadas e as sensaes produzidas. A dor
cutnea bem localizada e pode ser
reproduzida ao toque, ocasionando
uma resposta motora reflexa rpida,
afastando o estmulo desencadeante.
A dor visceral mal localizada, com
uma origem que parece situar-se
numa zona cutnea e freqentemente nos tecidos vizinhos profundos
(ex.: msculos). Alm disso, a dor
visceral ocasiona um estado de hiperalgesia da pele, dos tecidos profundos e respostas emocionais e autnomas intensas, assim como contraes
musculares tnicas.

GUILHERME SUDBRACK
Mdico Anestesiologista, Chefe do Centro de
Diagnstico e Tratamento da Dor do Hospital So Lucas da PUC.
Endereo para correspondncia:
Guilherme Sudbrack
Av. Ipiranga, 6690/609
90610-000 Porto Alegre, RS, Brasil
Fone / Fax: (51) 3339-4727

DA
C ARACTERSTICAS
DOR VISCERAL
Estmulos adequados
As estruturas cutneas so inervadas por receptores sensoriais: nociceptores de Sherrington, que s reagem
aos estmulos dolorosos e os codificam. Os estmulos apropriados (mecnicos, trmicos, qumicos) que ativam
esses nociceptores cutneos e provocam dor so bem conhecidos. Os que
provocam as dores viscerais so mal
definidos, e no certo que todas as
vsceras so capazes de produzir dor.
Inversamente s estruturas cutneas,
que so bastante homogneas, as vsceras possuem estruturas e funes diferentes. As vsceras macias, como o
fgado, o pncreas e o bao, so praticamente insensveis. Somente quando
suas cpsulas so distendidas (como
nos processos tumorais) ou que exista
um processo inflamatrio parenquimatoso que aparece dor. A dor proveniente de vsceras ocas (esfago, estmago, vescula, intestino, bexiga, etc.)
est tipicamente associada a uma distenso luminar, mas dependendo tambm de um processo inflamatrio. Enquanto na pele os nociceptores so bem
conhecidos (mecanonociceptores, fibras A delta e nociceptores polimodais
fibras C), no existe prova formal de
suas presenas nas vsceras. Todas as
vsceras ocas so inervadas por receptores sensitivos que reagem distenso mecnica. Eles se repartem em dois
grupos, segundo a resposta distenso: receptores com baixo limiar de

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ativao (70%), que codificam as intensidades dos estmulos numa escala fisiolgica, isto , reagem a distenses prximas de 0 mmHg, respondendo a estmulos dolorosos e no dolorosos. Os
30% restantes possuem um limiar de resposta elevado distenso e codificam os
estmulos a partir do limiar doloroso.
Essas fibras de limiar elevado respondem
de forma muito parecida com os nociceptores cutneos. preciso dizer que
os receptores das vsceras ocas, sejam de
baixo ou alto limiar, respondem a outros
estmulos (qumicos e/ou trmicos),
como os nociceptores cutneos tipo C.
Localizao
A dor visceral, contrariamente dor
somtica, basicamente difusa e difcil de ser localizada. Ela se situa freqentemente num local diferente da
estrutura de origem, porque referida
ou projetada em estruturas cutneas. A
irradiao para a pele dificulta o diagnstico topogrfico, tanto para o mdico como ao paciente. Muitos so os
fatores que dificultam a localizao de
uma dor visceral. Primeiro, os nervos
aferentes das vsceras para o sistema
nervoso central so menos numerosos
que os da pele. Representam 2 a 15%
de todos os nervos que chegam medula. Essa porcentagem no proporcional ao nmero de neurnios espinhais que respondem a estmulos viscerais, estimado em 50 a 75%. Essa
disparidade explicada pela distribuio intramedular das aferentes viscerais: atingem um nmero maior de mielmeros, que as aferentes cutneas.
Segundo, as aferentes viscerais espinhais convergem para os mesmos
neurnios de segunda ordem que as
aferentes cutneas mais numerosas e
menos dispersas. Isso quer dizer que
todos os neurnios de segunda ordem
que recebem estmulos viscerais recebem tambm estmulos cutneos. Inversamente, todos os neurnios de segunda ordem que recebem estmulos
cutneos no recebem obrigatoriamente estmulos viscerais. Por exemplo, a
maioria ou quase a totalidade dos neurnios medulares torcicos que rece-

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bem estmulos cardacos recebem tambm influxos provindos da pele, msculos, articulaes,... do hemitrax esquerdo, mas tambm do brao, do esfago e vescula. Por isso, uma dor
oriunda do esfago ou da vescula
freqentemente confundida, pelo mdico e doente, como uma dor cardaca.
Da mesma maneira, os neurnios lombossacrais recebem, alm dos estmulos do clon, da bexiga e dos genitais,
aferentes da pele periumbilical e sem
dvida dos msculos. Logo, a localizao da dor visceral difcil, porque:
1 as fibras viscerais aferentes so
pouco numerosas e dispersas na medula; 2 a convergncia vscero-somtica e vscero-visceral caracterstica
dos neurnios espinhais que recebem
estmulos viscerais.
Respostas autnomas dor
visceral
A dor visceral provoca, geralmente, reflexos autnomos e/ou motores
mais importantes do que os desencadeados por uma dor cutnea. Existe um
aumento do tnus muscular e modificaes da respirao, da freqncia
cardaca e da presso arterial. Tambm
se considera que a dor visceral acarreta respostas emocionais mais intensas
do que dor somtica.
Hiperalgesia distncia
A dor visceral est freqentemente
associada a um aumento da sensibilidade cutnea na zona de irradiao e/ou
projeo. Este fato j era relatado h mais
de 100 anos nos casos de angina do peito. Recentemente, foi comprovado experimentalmente que uma hiperalgesia
cutnea aparece aps um estmulo visceral doloroso e que a mesma no difere
daquela associada s leses cutneas.
Estmulos viscerais naturais
Certos estmulos so conhecidos
por ocasionarem dores, que so:
distenso de vsceras ocas

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inflamao
espasmo muscular
trao dos mesos
isquemia

NOCICEPTIVA
D OR
SOMTICA
Esta dor o resultado da excitabilidade das terminaes nociceptivas
somticas. O que pode ser realizado
por um estmulo sem leso tecidual
(pinamento, belisco, descarga eltrica, ...), nesse caso, sem alterar o funcionamento das vias nociceptivas, provoca uma dor breve sem reao generalizada importante, deixando apenas
uma lembrana dolorosa, que na maioria das vezes serve como condicionamento educacional. Nas dores com leso tecidual aguda (queimaduras, fraturas, feridas operatrias, ...) ou crnica (cncer em evoluo, artrite, ...) aparecem sinais de hiperalgesia que traduzem uma sensibilizao perifrica
ou central. Numa viso semiolgica,
apesar das diferentes causas patolgicas, todas as dores nociceptivas somticas possuem certas caractersticas
comuns:
A dor localiza-se no foco da leso e
aumenta de intensidade pela mobilizao, trao ou presso do mesmo.
A dor, quando muito intensa, se
acompanha de fenmenos neurovegetativos e induz a uma insnia.
O paciente encontra com facilidade as palavras para descrever o aspecto sensorial, pois todos se confrontaram com dores somticas nociceptivas no decorrer de suas vidas.
Elas aliviam satisfatoriamente com
analgsicos, centrais ou perifricos,
desde que adaptados intensidade.
So capazes de desaparecerem transitoriamente com bloqueios anestsicos realizados no foco desencadeante (teste teraputico).

D OR NEUROPTICA
Resulta de uma alterao das vias
nociceptivas consecutiva a uma leso
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e/ou irritao de qualquer um de seus


constituintes. Existem assim dores neuropticas devidas a uma leso/irritao
dos nervos perifricos, cuja origem
pode ser traumtica, txica, metablica, isqumica, imuno-alrgica, infecciosa.
Essas mesmas causas podem afetar a medula espinhal ou os centros
superiores, dando origem a dores neuropticas centrais. Na clnica, mesmo
existindo neurites de evoluo aguda
(ex.: herpes zoster) e correspondam a
uma dor nociceptiva do nervo, a maioria das dores neuropticas possuem
uma certa cronicidade. Certas caractersticas semiolgicas evocam desde o
princpio uma dor neuroptica:
A dor essencialmente ressentida
no territrio do nervo em causa, o
que chamamos de dor projetada.
A dor, s vezes, pode ultrapassar
esse territrio e se estender segundo uma topografia em quadrante
que segue a distribuio do sistema nervoso simptico.
A palpao no local da leso nervosa, desde que possvel, provoca
sensaes anormais, s vezes projetadas no territrio do nervo, traduzindo o clssico sinal de Tinel.
As dores so contnuas e/ou associadas a crises paroxsticas espontneas ou provocadas pelos movimentos, o estresse, a fadiga, ...
Os termos mais usados pelos pacientes so: ardncia, queimao,
cibras, formigamento, descargas
eltricas, choques, ... associados a
um carter emocional intenso (fatigante, esgotamento, deprimente,
enervante, angustiante, ...).
A dor por desaferentao nervosa
dificilmente acorda o paciente
noite, enquanto a dor vscero-somtica desperta o paciente freqentemente.
O territrio doloroso pode ser local de sinais neurolgicos deficitrios que testemunham o grau de leso, indo da hipoestesia anestesia.
Existe com freqncia uma alodinia (dor provocada por um estmu30

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lo sabidamente indolor) desencadeada por estimulaes mecnicas,


tteis, trmicas, ... normalmente no
dolorosas.
Podem responder aos estmulos repetidos com hiperalgesia e hiperpatia, fazendo com que a dor permanea intensa mesmo aps o trmino dos mesmos.
So praticamente insensveis aos
analgsicos habituais, mas respondem bem aos psicotrpicos, anticonvulsivantes e antagonistas dos
aminocidos excitadores.

D ORES PSICOGNICAS
Correspondem a todas as dores ressentidas e expressadas pelos pacientes
que no podem ser explicadas por nenhuma leso ou disfuno orgnica.
Devemos ter presente que patologias raras, desconhecidas pelo mdico, que no aparecem nos exames complementares, assim como as patologias
qualificadas de funcionais (dores abdominais recorrentes, cefalias, ...) que
entram no tpico de afeces psicossomticas, podem ser a traduo de
uma diminuio do limiar doloroso ou
uma hiper-reao a um conflito emocional potencial.
Numa autntica psicopatologia, as
queixas dolorosas fazem parte essencial:
Do discurso histrico, que no fala
de seu corpo, mas atravs de seu
corpo.
Do hipocondraco, que se serve de
seu corpo como possvel intruso em
sua rea psquica.
Do depressivo, cujo corpo doloroso transmite a tristeza de sua vida.
Pacientes com antecedentes de
maus-tratos na infncia, com falha narcsea, podem levar certos adultos a utilizar a dor como meio de relao. Uma
boa orientao diagnstica de uma
afeco dolorosa psicognica comea
com o paciente valorizando o aspecto
emocional mais do que o aspecto sensorial.

Situaes difceis ocorrem quando


coexiste uma leso orgnica e uma psicopatologia latente que descompensa
aps um evento traumtico.
Todas as dores psicognicas que
evocamos evoluem de maneira crnica, assim como nas dores neuropticas, e essa cronicidade, qualquer que
seja a causa, possui uma interferncia
na personalidade dos pacientes.
Compete ao mdico entender as queixas separando o orgnico do emocional,
evitando assim a angstia dos erros diagnsticos e dos fracassos teraputicos, a
fim de bem encaminhar, acompanhar
e aliviar o sofrimento dos pacientes
com alteraes psicopatolgicas.

C ONCLUSO
O clnico geral seguidamente confrontado a dores torcicas, seja num
contexto de urgncia, seja em situaes
atpicas. Essas queixas dolorosas no
trax possuem um carter angustiante
para o paciente, que tem medo de uma
ameaa vital. A anlise semiolgica
permite estabelecer, na maioria das
vezes, um diagnstico, mas para isso
necessrio um bom conhecimento das
dores, a fim de distinguir o que funcional e o que orgnico. Lembrar que:
A distribuio das terminaes nervosas (nociceptores) desigual,
numerosas a nvel cutneo, bastante numerosas nos tecidos profundos
e pouco numerosas ao nvel das vsceras.
O miocrdio insensvel a uma picada e que, durante uma isquemia,
so os metablitos produzidos pelo
sofrimento celular que excitam os
nociceptores repartidos de maneira esparsa ao longo dos vasos coronarianos, articos e carotdeos.
Durante um espasmo de uma vscera oca, por exemplo, o esfago,
insensvel a um estmulo localizado, o estiramento das fibras musculares subjacentes que provocam
a sensao dolorosa.
Os msculos, as serosas pleurais e
pericrdicas so levemente insen-

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sveis a um estmulo localizado,


mas bem sensveis aos estiramentos e reaes inflamatrias.
A integrao cerebral da dor bem
precisa a nvel cutneo, mas permanece aproximativa para os rgos
profundos, tais como o corao,
grandes vasos e esfago.
As aferentes nervosas oriundas de
uma vscera intratorcica se dirigem
a diversos segmentos medulares
que recebem tambm informaes
de outros rgos, fazendo com que
o sofrimento de uma estrutura intratorcica possa ser ressentido fora
do trax e que rgos extratorcicos
possam causar uma dor torcica.

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R EREFNCIAS
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