Entendendo a dor torcica To understand the chest pain
Para entender a dor torcica, temos
primeiramente que reconhecer a dificuldade em definir a dor. Segundo a Associao Internacional para o Estudo da Dor (IASP), a dor uma experincia sensorial e emocional desagradvel, associada a uma leso tecidual potencial ou real, ou descrita nos termos de uma tal leso. Esta definio, vlida para todos os tipos de dores, quaisquer que sejam os mecanismos, causa ou durao, submeteu-se a um adendo concernente dor crnica: A dor crnica, definida por uma durao maior que trs meses, altera a personalidade do paciente, assim como sua vida familiar, social e profissional. Analisando os termos da definio proposta pela IASP podemos juntar o seguinte aforismo dor aquilo que o paciente diz ser uma dor, seja de origem somato-visceral, neuroptica ou psicognica. A dor, inicialmente interpretada como um sinal de alerta, traduo de que alguma coisa de diferente estava ameaando o organismo, teve nas ltimas dcadas uma melhor compreenso. Hoje, simplificando, podemos dizer que a dor possui trs mecanismos geradores: 1) excesso de nocicepo somato-visceral (86%), 2) disfunes neurolgicas dor neuroptica ou desaferentada alteraes das vias nervosas que conduzem, modulam e interpretam a dor (12%), 3) psicogenticas oriundas de alteraes psicolgicas mas ressentidas no corpo, donde a insistncia do paciente nas poliinvestigaes, a fim de descobrir a causa e assim solicitar todos os meios para erradic-la. 28
No demais sublinhar que sendo
o trax um local vital, as dores torcicas viro sempre acompanhadas de um investimento emocional muito grande, onde paciente e familiares exigem do mdico um diagnstico rpido e um tratamento adequado. Para realizar um diagnstico preciso e rpido, alm dos exames, o mdico pode utilizar a semiologia da dor, j no primeiro contato com o paciente, a fim de determinar a estrutura (visceral, msculo-esqueltica, neuroptica,...) que se encontra em sofrimento, sendo essa a proposta de nossa explanao. NOCICEPTIVA D OR VISCERAL A dor visceral difere das dores oriundas de outros tecidos, particularmente a pele. Distingue-se da dor cutnea, no somente por sua origem, mas tambm pelas respostas evocadas e as sensaes produzidas. A dor cutnea bem localizada e pode ser reproduzida ao toque, ocasionando uma resposta motora reflexa rpida, afastando o estmulo desencadeante. A dor visceral mal localizada, com uma origem que parece situar-se numa zona cutnea e freqentemente nos tecidos vizinhos profundos (ex.: msculos). Alm disso, a dor visceral ocasiona um estado de hiperalgesia da pele, dos tecidos profundos e respostas emocionais e autnomas intensas, assim como contraes musculares tnicas.
GUILHERME SUDBRACK Mdico Anestesiologista, Chefe do Centro de Diagnstico e Tratamento da Dor do Hospital So Lucas da PUC.
Endereo para correspondncia: Guilherme Sudbrack Av. Ipiranga, 6690/609 90610-000 Porto Alegre, RS, Brasil Fone / Fax: (51) 3339-4727
DA C ARACTERSTICAS DOR VISCERAL Estmulos adequados As estruturas cutneas so inervadas por receptores sensoriais: nociceptores de Sherrington, que s reagem aos estmulos dolorosos e os codificam. Os estmulos apropriados (mecnicos, trmicos, qumicos) que ativam esses nociceptores cutneos e provocam dor so bem conhecidos. Os que provocam as dores viscerais so mal definidos, e no certo que todas as vsceras so capazes de produzir dor. Inversamente s estruturas cutneas, que so bastante homogneas, as vsceras possuem estruturas e funes diferentes. As vsceras macias, como o fgado, o pncreas e o bao, so praticamente insensveis. Somente quando suas cpsulas so distendidas (como nos processos tumorais) ou que exista um processo inflamatrio parenquimatoso que aparece dor. A dor proveniente de vsceras ocas (esfago, estmago, vescula, intestino, bexiga, etc.) est tipicamente associada a uma distenso luminar, mas dependendo tambm de um processo inflamatrio. Enquanto na pele os nociceptores so bem conhecidos (mecanonociceptores, fibras A delta e nociceptores polimodais fibras C), no existe prova formal de suas presenas nas vsceras. Todas as vsceras ocas so inervadas por receptores sensitivos que reagem distenso mecnica. Eles se repartem em dois grupos, segundo a resposta distenso: receptores com baixo limiar de
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ativao (70%), que codificam as intensidades dos estmulos numa escala fisiolgica, isto , reagem a distenses prximas de 0 mmHg, respondendo a estmulos dolorosos e no dolorosos. Os 30% restantes possuem um limiar de resposta elevado distenso e codificam os estmulos a partir do limiar doloroso. Essas fibras de limiar elevado respondem de forma muito parecida com os nociceptores cutneos. preciso dizer que os receptores das vsceras ocas, sejam de baixo ou alto limiar, respondem a outros estmulos (qumicos e/ou trmicos), como os nociceptores cutneos tipo C. Localizao A dor visceral, contrariamente dor somtica, basicamente difusa e difcil de ser localizada. Ela se situa freqentemente num local diferente da estrutura de origem, porque referida ou projetada em estruturas cutneas. A irradiao para a pele dificulta o diagnstico topogrfico, tanto para o mdico como ao paciente. Muitos so os fatores que dificultam a localizao de uma dor visceral. Primeiro, os nervos aferentes das vsceras para o sistema nervoso central so menos numerosos que os da pele. Representam 2 a 15% de todos os nervos que chegam medula. Essa porcentagem no proporcional ao nmero de neurnios espinhais que respondem a estmulos viscerais, estimado em 50 a 75%. Essa disparidade explicada pela distribuio intramedular das aferentes viscerais: atingem um nmero maior de mielmeros, que as aferentes cutneas. Segundo, as aferentes viscerais espinhais convergem para os mesmos neurnios de segunda ordem que as aferentes cutneas mais numerosas e menos dispersas. Isso quer dizer que todos os neurnios de segunda ordem que recebem estmulos viscerais recebem tambm estmulos cutneos. Inversamente, todos os neurnios de segunda ordem que recebem estmulos cutneos no recebem obrigatoriamente estmulos viscerais. Por exemplo, a maioria ou quase a totalidade dos neurnios medulares torcicos que rece-
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bem estmulos cardacos recebem tambm influxos provindos da pele, msculos, articulaes,... do hemitrax esquerdo, mas tambm do brao, do esfago e vescula. Por isso, uma dor oriunda do esfago ou da vescula freqentemente confundida, pelo mdico e doente, como uma dor cardaca. Da mesma maneira, os neurnios lombossacrais recebem, alm dos estmulos do clon, da bexiga e dos genitais, aferentes da pele periumbilical e sem dvida dos msculos. Logo, a localizao da dor visceral difcil, porque: 1 as fibras viscerais aferentes so pouco numerosas e dispersas na medula; 2 a convergncia vscero-somtica e vscero-visceral caracterstica dos neurnios espinhais que recebem estmulos viscerais. Respostas autnomas dor visceral A dor visceral provoca, geralmente, reflexos autnomos e/ou motores mais importantes do que os desencadeados por uma dor cutnea. Existe um aumento do tnus muscular e modificaes da respirao, da freqncia cardaca e da presso arterial. Tambm se considera que a dor visceral acarreta respostas emocionais mais intensas do que dor somtica. Hiperalgesia distncia A dor visceral est freqentemente associada a um aumento da sensibilidade cutnea na zona de irradiao e/ou projeo. Este fato j era relatado h mais de 100 anos nos casos de angina do peito. Recentemente, foi comprovado experimentalmente que uma hiperalgesia cutnea aparece aps um estmulo visceral doloroso e que a mesma no difere daquela associada s leses cutneas. Estmulos viscerais naturais Certos estmulos so conhecidos por ocasionarem dores, que so: distenso de vsceras ocas
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inflamao espasmo muscular trao dos mesos isquemia
NOCICEPTIVA D OR SOMTICA Esta dor o resultado da excitabilidade das terminaes nociceptivas somticas. O que pode ser realizado por um estmulo sem leso tecidual (pinamento, belisco, descarga eltrica, ...), nesse caso, sem alterar o funcionamento das vias nociceptivas, provoca uma dor breve sem reao generalizada importante, deixando apenas uma lembrana dolorosa, que na maioria das vezes serve como condicionamento educacional. Nas dores com leso tecidual aguda (queimaduras, fraturas, feridas operatrias, ...) ou crnica (cncer em evoluo, artrite, ...) aparecem sinais de hiperalgesia que traduzem uma sensibilizao perifrica ou central. Numa viso semiolgica, apesar das diferentes causas patolgicas, todas as dores nociceptivas somticas possuem certas caractersticas comuns: A dor localiza-se no foco da leso e aumenta de intensidade pela mobilizao, trao ou presso do mesmo. A dor, quando muito intensa, se acompanha de fenmenos neurovegetativos e induz a uma insnia. O paciente encontra com facilidade as palavras para descrever o aspecto sensorial, pois todos se confrontaram com dores somticas nociceptivas no decorrer de suas vidas. Elas aliviam satisfatoriamente com analgsicos, centrais ou perifricos, desde que adaptados intensidade. So capazes de desaparecerem transitoriamente com bloqueios anestsicos realizados no foco desencadeante (teste teraputico).
D OR NEUROPTICA Resulta de uma alterao das vias nociceptivas consecutiva a uma leso 29
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e/ou irritao de qualquer um de seus
constituintes. Existem assim dores neuropticas devidas a uma leso/irritao dos nervos perifricos, cuja origem pode ser traumtica, txica, metablica, isqumica, imuno-alrgica, infecciosa. Essas mesmas causas podem afetar a medula espinhal ou os centros superiores, dando origem a dores neuropticas centrais. Na clnica, mesmo existindo neurites de evoluo aguda (ex.: herpes zoster) e correspondam a uma dor nociceptiva do nervo, a maioria das dores neuropticas possuem uma certa cronicidade. Certas caractersticas semiolgicas evocam desde o princpio uma dor neuroptica: A dor essencialmente ressentida no territrio do nervo em causa, o que chamamos de dor projetada. A dor, s vezes, pode ultrapassar esse territrio e se estender segundo uma topografia em quadrante que segue a distribuio do sistema nervoso simptico. A palpao no local da leso nervosa, desde que possvel, provoca sensaes anormais, s vezes projetadas no territrio do nervo, traduzindo o clssico sinal de Tinel. As dores so contnuas e/ou associadas a crises paroxsticas espontneas ou provocadas pelos movimentos, o estresse, a fadiga, ... Os termos mais usados pelos pacientes so: ardncia, queimao, cibras, formigamento, descargas eltricas, choques, ... associados a um carter emocional intenso (fatigante, esgotamento, deprimente, enervante, angustiante, ...). A dor por desaferentao nervosa dificilmente acorda o paciente noite, enquanto a dor vscero-somtica desperta o paciente freqentemente. O territrio doloroso pode ser local de sinais neurolgicos deficitrios que testemunham o grau de leso, indo da hipoestesia anestesia. Existe com freqncia uma alodinia (dor provocada por um estmu30
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lo sabidamente indolor) desencadeada por estimulaes mecnicas,
tteis, trmicas, ... normalmente no dolorosas. Podem responder aos estmulos repetidos com hiperalgesia e hiperpatia, fazendo com que a dor permanea intensa mesmo aps o trmino dos mesmos. So praticamente insensveis aos analgsicos habituais, mas respondem bem aos psicotrpicos, anticonvulsivantes e antagonistas dos aminocidos excitadores.
D ORES PSICOGNICAS Correspondem a todas as dores ressentidas e expressadas pelos pacientes que no podem ser explicadas por nenhuma leso ou disfuno orgnica. Devemos ter presente que patologias raras, desconhecidas pelo mdico, que no aparecem nos exames complementares, assim como as patologias qualificadas de funcionais (dores abdominais recorrentes, cefalias, ...) que entram no tpico de afeces psicossomticas, podem ser a traduo de uma diminuio do limiar doloroso ou uma hiper-reao a um conflito emocional potencial. Numa autntica psicopatologia, as queixas dolorosas fazem parte essencial: Do discurso histrico, que no fala de seu corpo, mas atravs de seu corpo. Do hipocondraco, que se serve de seu corpo como possvel intruso em sua rea psquica. Do depressivo, cujo corpo doloroso transmite a tristeza de sua vida. Pacientes com antecedentes de maus-tratos na infncia, com falha narcsea, podem levar certos adultos a utilizar a dor como meio de relao. Uma boa orientao diagnstica de uma afeco dolorosa psicognica comea com o paciente valorizando o aspecto emocional mais do que o aspecto sensorial.
Situaes difceis ocorrem quando
coexiste uma leso orgnica e uma psicopatologia latente que descompensa aps um evento traumtico. Todas as dores psicognicas que evocamos evoluem de maneira crnica, assim como nas dores neuropticas, e essa cronicidade, qualquer que seja a causa, possui uma interferncia na personalidade dos pacientes. Compete ao mdico entender as queixas separando o orgnico do emocional, evitando assim a angstia dos erros diagnsticos e dos fracassos teraputicos, a fim de bem encaminhar, acompanhar e aliviar o sofrimento dos pacientes com alteraes psicopatolgicas.
C ONCLUSO O clnico geral seguidamente confrontado a dores torcicas, seja num contexto de urgncia, seja em situaes atpicas. Essas queixas dolorosas no trax possuem um carter angustiante para o paciente, que tem medo de uma ameaa vital. A anlise semiolgica permite estabelecer, na maioria das vezes, um diagnstico, mas para isso necessrio um bom conhecimento das dores, a fim de distinguir o que funcional e o que orgnico. Lembrar que: A distribuio das terminaes nervosas (nociceptores) desigual, numerosas a nvel cutneo, bastante numerosas nos tecidos profundos e pouco numerosas ao nvel das vsceras. O miocrdio insensvel a uma picada e que, durante uma isquemia, so os metablitos produzidos pelo sofrimento celular que excitam os nociceptores repartidos de maneira esparsa ao longo dos vasos coronarianos, articos e carotdeos. Durante um espasmo de uma vscera oca, por exemplo, o esfago, insensvel a um estmulo localizado, o estiramento das fibras musculares subjacentes que provocam a sensao dolorosa. Os msculos, as serosas pleurais e pericrdicas so levemente insen-
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sveis a um estmulo localizado,
mas bem sensveis aos estiramentos e reaes inflamatrias. A integrao cerebral da dor bem precisa a nvel cutneo, mas permanece aproximativa para os rgos profundos, tais como o corao, grandes vasos e esfago. As aferentes nervosas oriundas de uma vscera intratorcica se dirigem a diversos segmentos medulares que recebem tambm informaes de outros rgos, fazendo com que o sofrimento de uma estrutura intratorcica possa ser ressentido fora do trax e que rgos extratorcicos possam causar uma dor torcica.
SIMPSIO SOBRE DIAGNSTICO DE DOR TORCICA
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