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CAPTULO 10: FISIOPATOLOGIA DA HIPERTENSO ARTERIAL

Joel Cludio Heimann, Jos Eduardo Krieger e Roberto Zatz


I. INTRODUO:
A funo do sistema cardiovascular pode ser quantificada por meio de grandezas
fsicas. Uma destas a presso que o sangue exerce sobre a parede das grandes
artrias, denominada presso arterial. Alguns indivduos desenvolvem, a partir de um
determinado momento da vida, uma presso arterial acima de certos valores aceitos
como normais. A fisiopatologia desta elevao crnica da presso arterial uma temtica
muito complexa, at mesmo por no haver, ainda hoje, uma definio precisa de
hipertenso arterial. Neste captulo ser discutida uma parte do que conhecido a
respeito dos principais mecanismos responsveis pela gerao e manuteno da
hipertenso arterial.
II.

CARACTERSTICAS

CLNICAS

EPIDEMIOLGICAS

DA

HIPERTENSO

ARTERIAL:
A presso arterial uma varivel cuja distribuio na populao gaussiana: os
valores de presso arterial distribuem-se de modo contnuo e simtrico entre um valor
mnimo e um valor mximo (Fig. 10-1), o que torna difcil estabelecer um ponto de corte
acima do qual o indivduo passa a ser considerado hipertenso. Na verdade, a definio de
hipertenso arterial tem de certo modo uma natureza estatstica: trata-se de um desvio da
normalidade, no qual os nveis pressricos dos indivduos acometidos situam-se
cronicamente acima de um determinado limite, estabelecido por conveno. O limite
25

Freqncia, %

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15
10
5
0
0

20

40

60

80

100

120

140

Presso diastlica, mmHg

Fig. 10-1 Representao esquemtica da freqncia de distribuio da presso


arterial diastlica na populao. A rea hachurada corresponde
porcentagem de hipertensos que ser observada caso o critrio para a
definio de hipertenso seja o de presso diastlica > 85 mmHg
(linha pontilhada vertical)

atualmente adotado o de 135 mmHg para a presso sistlica e de 85 mmHg para a


presso diastlica. comum o uso exclusivo do nvel de presso diastlica como critrio
diagnstico, embora o efeito deletrio da hipertenso sistlica esteja bem estabelecido.
A dificuldade em se diagnosticar a hipertenso arterial ainda agravada pela
variabilidade da presso arterial em cada indivduo. A presso arterial varia de acordo
com a hora do dia, com o grau de atividade fsica e com o estado emocional, podendo ser
influenciada at mesmo pela presena do mdico (hipertenso do jaleco branco).. Essas
caractersticas tornam imperativa a adoo de procedimentos padronizados para a
medida da presso arterial e para o diagnstico da hipertenso arterial. Por exemplo, a
determinao da presso arterial deve sempre ser feita por pessoal devidamente treinado,
com o paciente na mesma posio (deitado ou sentado), em ambiente tranqilo e sempre
no mesmo horrio, devendo-se medir a presso arterial mais de uma vez em uma mesma
consulta. Para se estabelecer o diagnstico de hipertenso arterial ainda necessrio
que a presso arterial esteja alta em trs consultas sucessivas, para evitar que uma
elevao acidental e temporria seja erroneamente interpretada (e tratada) como se fosse
uma condio permanenete.
Uma vez cumpridos adequadamente esses procedimentos diagnsticos,
possvel observar que a hipertenso arterial um distrbio extremamente freqente. Se
por exemplo estabelecermos como ponto de corte uma presso diastlica de 85 mmHg, a
prevalncia da hipertenso (ou seja, a porcentagem de hipertensos em um determinado
momento), chega a superar os 25% da populao geral. Se considerarmos a
subpopulao de adultos do sexo masculino com idade superior a 40 anos, essa
prevalncia pode ultrapassar 50%. Fica fcil assim entender o impacto social da
hipertenso arterial, j que a agresso mecnica imposta ao sistema cardiovascular e
renal por um aumento crnico da presso arterial reflete-se no alto risco que apresentam
os pacientes hipertensos de desenvolver vasculopatias graves. Dentre estas, as mais
conhecidas pela populao, por seu carter dramtico e por sua enorme divulgao pelos
meios de comunicao, so as coronariopatias e os acidentes vasculares cerebrais. Mais
insidiosa, mas igualmente deletria, a hipertrofia cardaca, conseqncia da maior
quantidade de trabalho mecnico realizado pelo corao quando a presso arterial (pscarga) est elevada. Essa hipertrofia acaba comprometendo a oxigenao do miocrdio e
o prprio desempenho cardaco, levando insuficincia cardaca. Outra complicao
silenciosa mas potencialmente letal da hipertenso a insuficincia renal crnica .
Atravs de mecanismos ainda no totalmente esclarecidos, a exposio do tecido renal

durante muitos anos a altas presses de perfuso leva uma parte dos pacientes a
desenvolver uma fibrose crnica do parnquima renal, que termina causando a perda
irreversvel da funo desse rgo. Finalmente, uma pequena parcela dos hipertensos
desenvolve hipertenso maligna, na qual a presso arterial eleva-se muito rapidamente,
levando progresso acelerada de todas as complicaes descritas acima.
Apesar de sua alta prevalncia, da gravidade de suas complicaes e do fato de
ser conhecida h mais de 1 sculo, a hipertenso ainda representa em grande parte um
enigma quando se consideram suas causas. Na verdade, apenas em cerca de 10% dos
pacientes hipertensos possvel identificar uma causa definida para a elevao da
presso

arterial,

como

(hiperaldosteronismo

por

exemplo

primrio)

ou

um

uma

produo

estreitamento

anmala
arterial

de

renal

aldosterona
(hipertenso

renovascular). Nesses casos, a hipertenso conhecida como hipertenso secundria,


em contraposio ao conceito de hipertenso primria, ou hipertenso essencial. Nesta,
que representa cerca de 90 % de todas as hipertenses, no se consegue encontrar uma
causa definida para o distrbio. Isso no significa que a hipertenso arterial seja uma
condio incompreensvel para a Medicina. Na verdade, um nmero crescente de
evidncias clnicas e experimentais indica com clareza cada vez maior que a hipertenso
no pode ser considerada como o resultado de um nico agente ou fator etiolgico. De
acordo com os conceitos mais modernos, a hipertenso primria resulta da interao
entre fatores genticos (ou seja a disfuno de um ou mais genes) e fatores ambientais
(consumo excessivo de sal, obesidade, fumo, entre outros).
Embora nosso conhecimento sobre a etiologia da hipertenso arterial seja ainda
fragmentrio, sabemos muito hoje em dia sobre os mecanismos fisiopatolgicos
envolvidos nesse processo. O conhecimento desses mecanismos essencial para se
compreender no apenas o funcionamento do sistema cardiovascular sob presso arterial
elevada, como tambm os princpios bsicos da teraputica da hipertenso arterial.. Nas
sees seguintes, esses mecanismos sero considerados em detalhe, a comear pela
hemodinmicas normal do sistema circulatrio.
III. DETERMINANTES HEMODINMICOS DA PRESSO ARTERIAL:
Estudando sistemas hidrulicos, Poiseuille estabeleceu a seguinte relao:
F=(Pi-Pf)/R,
onde F o fluxo de fluido em uma tubulao rgida, Pi e Pf so, respectivamente, as

presses no incio e no fim da tubulao e R a resistncia oferecida ao fluxo. Esta


relao entre F, Pi, Pf e R, conhecida como equao de Pouiseille, pode ser transposta,
com pequenas modificaes, ao sistema circulatrio. Desta forma, teremos
DC=(PA-PV)/R
onde DC representa o dbito cardaco (portanto o fluxo hidralico), PA a presso arterial
mdia, PV a presso venosa e R a resistncia hidrulica do sistema, que no sistema
cisculatrio denominada resistncia perifrica. Comparada PA, a PV tem uma
magnitude muito pequena, sendo possvel retir-la da frmula sem incorrer em um erro
muito grande. Fica-se ento com
DC= PA/R

(1),

Essa equao mais freqentemente expressa como


PA = DCR (2)
O conceito contido na equao 2 pode ser melhor visualizado com o auxlio da Figura 102, que mostra um esquema simplificado da circulao.
Pode-se demonstrar que a resistncia perifrica total inversamente proporcional

PA

DC

RP

PA = DC RP

Fig. 10-2 Representao esquemtica e simplificada da circulao. A presso arterial (PA) sempre pode
ser expressa como o produto do dbito cardaco (DC) e da resistncia perifrica (RP)

quarta potncia do raio da tubulao:


R= k/r4

(3)

Substituindo-se o valor de R na equao (1) pela equao (3) tem-se:


DC=kPA/r4 (4)
A presso arterial , portanto, diretamente proporcional ao dbito cardaco e inversamente
proporcional quarta potncia do raio dos condutos que formam o sistema circulatrio, ou
seja, os vasos sangneos. A maior parte desse efeito representada pelas arterolas,

que constituem a poro do sistema circulatrio que mais influi na resistncia perifrica.
principalmente nas arterolas que agem os compostos vasoativos que ajudam a regular
momento a momento a presso arterial. tambm principalmente atravs das arterolas
que os tecidos regulam o fluxo sangneo que os perfunde, num processo conhecido
como autorregulao e que tem grando importncia na gnese da hipertenso, como
veremos adiante.
Apesar da simplicidade da equao 2, so extremamente complexos os
mecanismos que regulam a presso arterial e que deixam de funcionar adequadamente
no indivduo hipertenso. Sejam quais forem esses mecanismos, no entanto, seus efeitos
sobre a presso arterial envolvem necessariamente uma alterao do dbito cardaco, da
resistncia perifrica, ou de ambos.

IV. MECANISMOS DE REGULAO DA PRESSO ARTERIAL


A presso arterial regulada por um sistema de controle de natureza
extremamente complexa. De modo geral, um sistema regulador consiste em um
dispositivo ciberntico constitudo de um sensor, de um sistema de transmisso, de um
centro de integrao, onde o sinal captado processado e comparado a alguma
referncia interna e de um efetor, capaz de influir sobre a varivel regulada de modo a
mant-la prxima a um valor previamente ajustado. assim que funciona, por exemplo
um termostato de refrigerador ou de aquecedor. assim que funciona tambm o nosso
termostato interno: sensores cutneos e centrais levam a um centro integrador
hipotalmico as informaes sobre as respectivas variaes de temperatura, gerando
respostas efetoras tais como a vasodilatao ou vasoconstrio cutneas, sudorese e
tremores musculares, corrigindo, atravs desse sistema de realimentao negativa,
quaisquer desvios da temperatura corprea de seu ponto de ajuste. Sistemas
semelhantes atuam na regulao do nvel srico de clcio (ver Captulo 13) e da presso
osmtica do organismo (ver Captulo 11).. J a regulao da presso arterial um
processo bem mais complexo. Temos aqui a interao de vrios mecanismos atuando em
paralelo, cada um com sua prpria dinmica e com seus prprios efetores. H
mecanismos de ao rpida, como os baroreceptores, os quimioceptores arteriais e a
resposta isqumica do sistema nervoso central, capazes de responder em questo de
segundos a variaes bruscas da hemodinmica circulatria, como a mudana da posio

supina (horizontal) para a ereta. Esses sistemas so tambm muito teis em situaes de
emergncia, como em uma hemorragia, por exemplo. A mdio prazo (horas ou dias),
adquire maior destaque a ao das propriedades mecnicas das paredes vasculares,
capazes de acomodar seu dimetro a situaes de estiramento prolongado, e a
reabsoro de fluido do interstcio para o interior dos capilares, em situaes de
hipotenso prolongada.
A longo prazo, isto , aps um intervalo de alguns dias, entra em ao a
capacidade dos rins de controlar a excreo de sal e gua. Essa capacidade baseia-se no
fato de que a presso de perfuso renal exerce uma profunda influncia sobre a excreo
de sdio e gua. Esse fenmeno, denominado natriurese pressrica, transforma o rim
num poderoso agente efetor na regulao da presso arterial. Quando a presso arterial
se eleva, a excreo renal de gua e sdio aumenta, reduzindo o volume sangneo. Com
isso, cai o dbito cardaco, baixando a presso arterial (Equao 2 e Fig. 10-2) e trazendo
de volta ao nvel anterior a taxa de excreo renal de sdio (ver adiante).
Adquirem aqui especial importncia os hormnios e autacides vasoativos e/ou
aqueles que influenciam a excreo renal de sdio, tais como a angiotensina II, a
vasopressina e as catecolaminas (vasoconstritores) e a insulina, a prostaciclina, a
bradicinina, o fator natriurtico atrial e o xido ntrico (vasodilatadores), alm da
aldosterona, um retentor de sdio por excelncia (ver Captulo 2). fcil perceber, tendo
em vista o esquema mostrado na Fig. 10-2, que esses compostos podem alterar a
presso arterial influenciando a resistncia perifrica (vasodilatadores e vasoconstritores)
ou o dbito cardaco, regulando a excreo renal de sdio (natriurticos e
antinatriurticos). De modo geral, os vasoconstritores, como as catecolaminas e a
angiotensina II, funcionam tambm como retentores de sdio (antinatriurticos), enquanto
os vasodilatadores, como o fator natriurtico atrial e o xido ntrico, atuam como
espoliadores de sdio (natriurticos). Por essa razo, praticamente impossvel obter um
efeito puramente antinatriurtico ou vasoconstritor mediante a administrao exgena de
compostos vasoativos ou da estimulao de sistemas que liberam esses compostos,
como o sistema nervoso simptico e o sistema renina-angiotensina-aldosterona.

V. FISIOPATOLOGIA DA HIPERTENSO ARTERIAL: AS DUAS PRINCIPAIS TEORIAS


Sendo assim complexo o sistema de regulao da presso arterial, e no havendo

consenso quanto importncia relativa de cada um, no chega a surpreender que


tambm quanto aos mecanismos que levam hipertenso essencial haja uma grande
dose de controvrsia. Basicamente, a polmica ope duas grandes correntes: de um lado,
os que propem a existncia, em hipertensos essenciais, de uma alterao do sistema
nervoso central, de modo a que o ponto de ajuste da presso arterial, presumivelmente
determinado pelo prprio SNC, est elevado em relao ao normal. De outro lado, temos
os que defendem um papel preponderante, na gnese da hipertenso, de uma reteno
de sal e gua pelos rins. Vamos analisar separadamente cada uma dessas duas grandes
hipteses.
1) Teoria neurognica:
Os proponentes da hiptese de que a hipertenso essencial uma doena do
sistema nervoso central invocam srie de evidncias em apoio a sua tese. Salientam a
importncia do achado de que, em pacientes jovens com hipertenso limtrofe, a anomalia
hemodinmica encontrada basicamente uma elevao do dbito cardaco e no, de
incio, um aumento da resistncia perifrica. Mais do que isso, apresentam evidncias de
que esse estado de hipercinese circulatria decorrncia de uma atividade do sistema
nervoso autnomo, j que a administrao de um beta-bloqueador e de um
parassimpatoltico abolem a anomalia. Alis, a administrao de beta-bloqueadores um
dos procedimentos mais comuns no tratamento da hipertenso essencial, em consistncia
com essa hiptese. Na mesma linha, o grupo de Allyn Mark demonstrou que, em
indivduos com hipertenso limtrofe, o influxo simptico circulao perifrica, estimado
atravs do registro direto da atividade nervosa, est aumentado. Alm disso, a atividade
parassimptica est reduzida nesses pacientes.. Os indivduos com hipertenso limtrofe
so ainda, de acordo com algumas evidncias, exageradamente responsivos ao estresse,
desenvolvendo uma atividade simptica excessiva e hipertenso. Stevo Julius, um dos
mais destacados defensores da hiptese da origem nervosa da hipertenso, argumenta
em favor desse ponto de vista que as manobras que elevam a presso arterial o fazem
mesmo

em

face

de

profundas

modificaes

hemodinmicas

induzidas

farmacologicamente. Quando por exemplo se produz hipertenso por compresso do


quarto traseiro de ces anestesiados, a base hemodinmica da hipertenso um
aumento da resistncia perifrica. Quando este prevenido pela administrao de um
alfa-bloqueador, a presso arterial continua a se elevar, agora custa de um aumento no

dbito cardaco. Baseado nesse tipo de evidncia, Stevo Julius prope que o sistema
nervoso central seja na verdade o grande controlador da presso arterial, mantendo-a
constantemente ao redor de um valor previamente ajustado. Desarranjos desse
mecanismo central, de acordo com essa teoria, foram a presso arterial a elevar-se. Se
se tentar impedir essa elevao bloqueando por exemplo a vasoconstrio perifrica, o
sistema ainda assim conseguir trazer a presso arterial a seu novo valor, aumentando o
dbito cardaco. O inverso ocorrer se o parmetro bloqueado for o dbito cardaco: o que
aumenta nesse caso a resistncia perifrica.. Portanto, o sistema nervoso central
funciona, de acordo com essa hiptese, como um regulador a longo prazo da presso
arterial. Nos hipertensos, o ponto de ajuste est alterado, de modo anlogo ao que ocorre
com o centro termorregulador em estados febris.
O sistema nervoso central exerce, sem sombra de dvida, uma enorme influncia
sobre a presso arterial. O centro vasomotor, situado na substncia reticular do bulbo e
na poro inferior da ponte, mantm atravs das fibras simpticas um tnus contrtil na
musculatura lisa vascular, aumentando-o ou diminuindo-o conforme as necessidades
imediatas do sistema circulatrio, utilizando-se tambm do sistema parassimptico
quando necessrio. crucial para o seu funcionamento a atuao de um sistema sensor,
capaz de perceber variaes da presso arterial. Esse sistema constitudo pelos
baroceptores situados no arco artico e no seio carotdeo. Atravs dos nervos vago, de
Hering e glossofarngeos (vias aferentes), esses baroceptores emitem continuamente
sinais nervosos para o centro vasomotor, inibindo-o parcialmente e portanto modulando o
efluxo simptico que dele emana. Quando a presso arterial se eleva, o fluxo inibitrio
originado nos baroceptores aumenta, fazendo-a retornar a seu valor inicial. por essa
razo que a ligadura simultnea de ambas as cartidas, manobra que estimula ao
mximo os baroceptores situados no seio carotdeo, provoca uma elevao acentuada da
presso arterial, servindo mesmo como um modelo de hipertenso arterial aguda.
Seria ento a disfuno dos baroceptores uma causa de hipertenso arterial?
Essa possibilidade parece hoje um tanto remota. O sinal proveniente dos baroceptores
de curta durao, esgotando-se aps algumas horas se a alterao da presso arterial
persistir. Em outras palavras, os baroceptores adaptam-se ao novo nvel pressrico,
passando a adot-lo como nova referncia. Esta caracterstica torna difcil imaginar como
uma alterao do componente sensor desse sistema de controle poderia originar uma
hipertenso persistente. Essa limitao fica evidente quando observamos o que ocorre
quando os baroceptores so desconectados do sistema nervoso central (deaferentados),

por denervao dos receptores carotdeos e articos. Nos animais assim tratados, ocorre
um grande aumento da instabilidade hemodinmica, com ampla flutuao da presso
arterial, em contraste com os estreitos limites de variao observados em animais
intactos. Isso ocorre porque perturbaes corriqueiras da circulao (mudana de
posio, atividade fsica, sustos, sonolncia, etc.), fortemente atenuadas pelo sistema
nervoso central em animais intactos, deixam de s-lo nos animais intactos. No entanto, a
presso arterial mantm-se, na mdia diria, em nveis semelhantes aos observados
antes da denervao, ou seja, os animais com baroceptores deaferentados no se tornam
hipertensos. Como no se conhecem outras formas atravs das quais o sistema nervoso
central poderia perceber variaes da presso arterial sistmica, fica difcil entender como
poderia funcionar o sistema de realimentao negativa proposto por Stevo Julius. Existe
no entanto a possibilidade de que uma disfuno do sistema nervoso central eleve
cronicamente a presso arterial atravs de sua ntima relao com o funcionamento renal,
conforme veremos mais adiante.
2) Teoria renal:

A teoria de que a hipertenso essencial basicamente uma disfuno renal tem


em Arthur Guyton o seu defrensor mais destacado. De acordo com essa teoria, o rim,
nico rgo a regular de modo significativo a excreo de sdio pelo organismo, por
essa mesma razo o responsvel ltimo pelos nveis de presso arterial sistmica a longo
prazo. Ainda de acordo com essa teoria, alm de constituir a nica via de excreo de
sdio de que dispe o organismo, os rins so tambm o nico sistema capaz de
responder diretamente a alteraes da presso arterial com uma variao da excreo
desse on. Isso ocorre devido ao fenmeno, mencionado acima, da natriurese pressrica,
atravs do qual variaes da presso de perfuso renal, em geral idntica presso
arterial sistmica, deflagram rapidamente no interior do parnquima renal uma srie de
fenmenos ainda no muito bem compreendidos. Alguns desses processos so de
natureza puramente fsica, como por exemplo as alteraes das presses hidrulica e
onctica (foras de Starling) junto ao tbulo proximal e o aumento do fluxo sanguneo ao
longo dos vasos retos medulares. Essas alteraes tendem a alterar a excreo renal de
400

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300

300

Ingesto/Excreo de Sdio (mEq/dia)

Ingesto/Excreo de Sdio (mEq/dia)

sdio no mesmo sentido do distrbio inicial da presso arterial, ao longo da linha de

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Presso de perfuso renal (mmHg)

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Presso de perfuso renal (mmHg)

Fig. 10-3 Natriurese pressrica. Variaes da presso arterial promovem um aumento da taxa de
excreo urinria de sdio ao longo da linha azul. O crculo vermelho, que marca a interseco dessa
linha com a linha vermelha, representatrva da taxa de ingesto de sdio, denominado ponto de
equilbrio.A) - Em condies normais, esse ponto corresponde a uma presso arterial mdia entre 90 e
95 mmHg . B) - Se a presso arterial mdia se elevar a cerca de 100 mmHg, a taxa de excreo de sdio
dobrar, levando a um desequilbrio entre ingesto e excreo de sdio.

natriurese pressrica (Fig. 10-3a). A interseco dessa linha com a linha de ingesto de

sdio denominada ponto de equilbrio. esse ponto de equilbrio o que determina a


longo prazo o valor da presso arterial. Se por exemplo a presso arterial se elevar, a
excreo de sdio aumentar ao longo da linha de natriurese pressrica. (Fig. 10-3b).
Como a ingesto de sdio permanece constante, passa a ocorrer um desequilbrio entre
ingesto e excreo, resultando num balano positivo de sdio (e conseqentemente de
gua). Havendo tempo suficiente, essa perda de sdio e gua resultar em uma lenta
reduo do volume plasmtico, e portanto em um progressivo retorno da presso arterial
a seu valor original. Uma queda na presso arterial tem um efeito exatamente inverso,
novamente resultando em uma normalizao da presso arterial. Essa normalizao
sempre completa, j que o efeito da presso arterial sobre o rim obrigatrio, e no
cessar enquanto a presso arterial no houver retornado a seu valor original. Dessa
maneira, a presso arterial ser determinada, de um lado, pela taxa diria de ingesto de
sdio e de outro pela inclinao da linha de natriurese pressrica, que reflete em ltima
anlise a sensibilidade do rim a variaes de sua presso de perfuso e, portanto, sua
capacidade de excretar sdio. Como essa linha , em indivduos normais, quase vertical,
a presso arterial altera-se em geral muito pouco com a ingesto de sdio, mesmo que
esta varie amplamente.

fcil depreender do exame da Figura 10-3 que impossvel alterar


permanentemente a presso arterial sem que seja modificada a relao entre ingesto e
excreo renal de sdio. Uma maneira de se obter esse efeito poderia ser um aumento
substancial da ingesto de sdio. No entanto, um exame simples da linha azul na Fig. 103 indica que seria necessrio aumentar extraordinariamente a ingesto de sdio para que
ocorresse uma elevao de uns poucos mmHg na presso arterial mdia. Portanto, a
nica maneira de se instalar uma hipertenso duradoura promover uma alterao nas
caractersticas da natriurese pressrica. A Figura 10-4 ilustra duas alteraes possveis:
na Fig. 10-4a, a inclinao da linha azul diminuiu, ou seja, a linha de natriurese pressrica

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Ingesto/Excreo de Sdio (mEq/dia)

Ingesto/Excreo de Sdio (mEq/dia)

deslocou-se para a direita, indicando uma menor capacidade renal de excretar sdio: so

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Presso de perfuso renal (mmHg)

Fig. 10-4 Duas maneiras de se alterar a natriurese pressrica e provocar hipertenso arterial (deslocamento do ponto de
equilbrio). A) diminuindo a declividade da linha de natriurese pressrica. Neste caso temos uma hipertenso sal-sensvel. B)
deslocando a linha de natriurese pressrica para a direita, mantendo inalterada sua declividade. As linhas pontilhadas indicam
a natriurese pressrica normal.

agora necessrias presses arteriais mais elevadas para que ocorra a excreo de uma
mesma quantidade de sdio. No ocorrendo variao da ingesto de sdio, a presso
arterial eleva-se at que a excreo e a ingesto de sdio se igualem. estabilizando-se
nesse novo valor, necessariamente elevado em relao ao normal. Esse efeito pode ser
obtido em animais de laboratrio atravs da administrao de uma droga retentora de
sdio, como a aldosterona ou a angiotensina II, ou pode ocorrer espontaneamente em um
paciente com hipertenso essencial. Note-se que, em um indivduo com esse tipo de

anomalia, a presso arterial cai sensivelmente quando se reduz a ingesto de sal o


ponto de equilbrio desloca-se para a esquerda e para baixo, sendo possvel at mesmo
normalizar a presso arterial. Essas hipertenses so portanto sal-sensveis. Uma outra
maneira de se interferir com a natriurese pressrica, baixando a presso arterial, a
administrao de um diurtico, como por exemplo um tiazdico (ver Captulo 6). Nesse
caso, a linha azul inclina-se para a esquerda e a presso arterial cai at que ingesto e
excreo de sdio novamente se igualem. Poderamos obter um resultado semelhante
administrando uma droga vasodilatadora, como por exemplo um supressor do sistema
renina-angiotensina,. Em ambos os casos, estaremos aumentando a capacidade renal de
excretar sdio. Essa constitui na verdade a base racional para o tratamento da
hipertenso. Na Fig. 10-4b est esquematizada uma outra maneira de se provocar uma
hipertenso persistente alterando as caractersticas da natriurese pressrica. Neste caso,
a reta est deslocada para a direita, mantendo-se no entanto paralela quela observada
em indivduos normais. Aqui tambm ser necessria uma presso arterial mais elevada
para uma mesma excreo de sdio, levando assim a um deslocamento para a direita do
ponto de equilbrio. No entanto, a presso arterial neste caso seria pouco afetada
retirando-se o sal da dieta, uma vez que a inclinao da linha no se alterou em relao
ao normal. Temos aqui portanto um exemplo de hipertenso sal-insensvel ou salresistente. Nesse caso, a restrio salina teria pouco efeito, sendo necessrio administrar
drogas que tendam a trazer a natriurese pressrica a suas caractersticas normais.
provvel que uma parcela considervel dos hipertensos rena caractersticas comuns a
esses dois modelos de disfuno. Por essa razo, a restrio ainda que parcial ingesto
de sal e o uso de diurticos integram de modo proeminente o arsenal teraputico utilizado
no combate hipertenso.
importante ressaltar que o modelo de Guyton e associados, mesmo assumindo
que o hipertenso sempre apresenta uma relativa incapacidade de excretar sdio, no
requer necessariamente um aumento do volume plasmtico. A razo para isso que um
aumento do volume plasmtico termina sempre levando a um aumento do dbito
cardaco, e portanto a um aumento do fluxo sangneo aos tecidos perifricos. Estes no
entanto possuem a capacidade de regular sua prpria perfuso modificando a resistncia
das arterolas que os alimentam. Essa propriedade, conhecida como autorregulao,
decorre de uma variao da concentrao local de catablitos, como o O 2, o CO2 e os
ons H+, medida que varia o fluxo sangneo. Quando este baixo, acumulam-se
catablitos dilatadores, como o CO2. Quando o fluxo excessivamente alto, cai a presso

parcial de CO2, enquanto a de O2 se eleva: o resultado um aumento da resistncia


vascular. Quando diminui a capacidade renal de excretar sdio e o indivduo passa a reter
o on, esse processo ocorre de modo generalizado no organismo, promovendo um
aumento progressivo da resistncia perifrica. Essa anomalia tende a elevar ainda mais a
presso arterial. No entanto, essa elevao autolimitada, porque promove um aumento
da excreo de sdio, o que aos poucos reduz o volume plasmtico a nveis quase
normais. Em conseqncia, a hipertenso que se desenvolve, inicialmente dependente de
uma aumento no volume plasmtico e no dbito cardaco (Fig. 10-2), muda de perfil,
tornando-se dependente de um aumento da resistncia perifrica. Quando finalmente o
indivduo chega situao estacionria (ou seja, quando a presso arterial se estabiliza
no novo valor), o volume plasmtico est normal ou minimamente elevado, a resistncia
perifrica est elevada e o balano de sdio igual a zero (ou seja, como seria de se
esperar, a ingesto e a excreo de sal so exatamente iguais na situao estacionria).
Portanto, mesmo que a hipertenso resulte de uma limitao excreo renal de sdio,
como prope o modelo de Guyton, no se observa um balano positivo de sdio. O
indivduo s retm uma pequena quantidade de sdio durante um curto perodo,
imediatamente anterior instalao da hipertenso e que obviamente nunca detectado.
Quando se apresenta ao clnico, o paciente hipertenso sem complicaes est
invariavelmente em balano zero de sdio.
A teoria defendida por Guyton e outros encontra apoio em uma srie de evidncias
experimentais produzidas por esse grupo. Em ces que tiveram 70% de sua massa renal
removida, esses investigadores demonstraram que, mesmo nessas condies, o tecido
renal era ainda capaz de manter uma presso arterial relativamente normal,
provavelmente por adaptao dos nfrons remanescentes (ver Captulo 15). No entanto,
quando esses animais bebiam salina a 0,9% ao invs de gua, desenvolviam hipertenso
acentuada, a qual era revertida quando voltavam a receber gua pura. Esses resultados
sugeriam que o que provocava a hipertenso arterial era a incapacidade do tecido renal
remanescente de dar conta de uma sobrecarga de sdio. Essa intolerncia ao sdio
tambm se desenvolve quando os rins, mesmo sem sofrer reduo de sua massa, tm
diminuda sua capacidade intrnseca de excretar sdio, como no hiperaldosteronismo
primrio e nos modelos experimentais de administrao crnica de vasoconstritores como
a angiotensina II. Nesse caso, os rins exigem uma elevao persistente da presso
arterial a fim de chegar a uma taxa de excreo de sdio idntica de ingesto, ou seja,
para chegar a um balano zero de sdio. Segundo a teoria de Guyton, um mecanismo

semelhante a esse atua na maior parte dos indivduos com hipertenso essencial - o
defeito bsico sempre um comprometimento da capacidade renal de excretar sdio ,
com desvio para a esquerda da linha de natriurese pressrica, com ou sem reduo de
sua declividade,
Uma srie de evidncias clnicas e experimentais obtidas por diversos outros
grupos do respaldo teoria da origem renal da hipertenso essencial. Talvez as
evidncias

mais

convincentes

sejam

aquelas

obtidas

atravs

de

transplantes

experimentais e em humanos. Em experimentos realizados com vrias cepas de ratos


com hipertenso de origem gentica, observou-se de modo bastante consistente que a
hipertenso "segue o rim". Isso fica claro quando se transplanta, para um animal
normotenso previamente nefrectomizado, um rim de um doador hipertenso. Nesse caso, o
receptor torna-se hipertenso. Isso ocorre mesmo quando o doador previamente mantido
normotenso por meios farmacolgicos, indicando que a anomalia que leva hipertenso
intrnseca quele rim . O experimento inverso mostra resultados anlogos: quando se
transplanta um rim de um doador normotenso para um receptor hipertenso, a hipertenso
arterial prevenida se o receptor for jovem e ainda normotenso e atenuada se o receptor
j for adulto e hipertenso. Observaes semelhantes foram realizadas em transplantes
humanos: receptores provenientes de famlias normotensas e que recebem rins de
doadores de famlias hipertensas necessitam de mais medicao anti-hipertensiva do que
nos casos em que a famlia do doador normotensa. Em outro estudo, pacientes com
nefropatia hipertensiva terminal tiveram sua presso arterial normalizada ao receberem
enxertos de doadores normotensos, mantendo-se assim durante pelo menos 4 anos e
meio.
Outras evidncias menos diretas do tambm respaldo teoria da origem renal da
hipertenso essencial. As hipertenses adquiridas ou induzidas em animais previamente
normotensos envolvem de modo consistente um comprometimento da capacidade renal
de excretar sdio. o caso do hiperaldosteronismo primrio, mencionado acima, da
coartao de aorta, da reduo cirrgica da massa renal e talvez at mesmo de modelos
classicamente atribudos hiperatividade do sistema renina-angiotensina, como a
hipertenso de Goldblatt com dois rins (com um clip em uma das artrias). Algumas
formas hereditrias de hipertenso experimental dependem nitidamente da reteno renal
de sdio, como caso do rato Dahl sensvel, que se torna hipertenso quando submetido a
um regime de alta ingesto de sal. Outra linha de evidncia em apoio hiptese da
reteno de sal representada por estudos populacionais em que se observou o efeito da

ingesto de sal sobre a presso arterial. Esses estudos, dos quais um dos mais
conhecidos o INTERSALT, mostraram que, em populaes onde o consumo de sal
baixo, o aumento da presso com a idade modesto ou inexistente, ao passo que os
nveis pressricos aumentam acentuadamente com a idade em populaes afeitas dietas
ricas em sal. Finalmente, deve-se lembrar que uma grande parte das hipertenses
essenciais responde satisfatoriamente a uma diminuio da ingesto de sal e ao uso de
diurticos, mostrando que a capacidade renal de excretar sdio influencia fortemente os
nveis pressricos.
3) Interao entre mecanismos nervosos e renais na regulao da presso arterial
O papel dominante desempenhado pelos rins na regulao a longo prazo
da presso arterial e o carter transitrio da atuao dos baroceptores no exclui a
participao do sistema nervoso na gnese e manuteno da hipertenso arterial.
Conforme observado anteriormente, sabemos identificar os mecanismos fisiopatolgicos
associados hipertenso, mas desconhecemos a etiologia da maioria dos casos.
Sabemos existirem fatores genticos capazes de causar hipertenso, mas ignoramos
quais so os produtos gnicos envolvidos. Dada a ntima conexo entre os rins e o
sistema nervoso, possvel que um desajuste deste provoque o desenvolvimento de
hipertenso atravs de uma ao sobre os rins. Os vasos renais e o processo de
transporte tubular de sdio respondem a uma srie de estmulos de origem nervosa, seja
atravs da inervao direta do parnquima renal, seja atravs da ao renal de
compostos vasoativos circulantes originados no sistema nervoso. Embora plausvel, essa
concepo carece ainda de evidncias slidas em seu favor.
VI.1. Fatores humorais: a importncai do sistema renina-angiotensina-aldosterona
(SRAA):
Os rins respondem a uma srie de compostos vasoativos que fazem parte de
sistemas complexos , como o das prostaglandinas, o sistema L-arginina/xido ntrico, o
sistema calicreina-cinina, entre outros (ver Captulo 2). Dentre todos esses, o sistema
renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), cuja descrio inicial remonta a mais de 60
anos, ainda hoje considerado por muitos como o mais importante, devido a trs razes
principais: 1) trata-se de um dos mais potentes sistemas vasoativos conhecidos. 2)
oespectro de sua atuao enorme, compreendendo desde a ao vasoconstritora da

angiotensina II at a reteno de sdio e espoliao de potssio promovidas pela


aldosterona, passando por uma srie de efeitos celulares que podem influenciar
decisivamente o desenvolvimento de processos inflamatrios renais e at mesmo
extrarrenais. Por essa razo, o SRAA considerado em detalhe neste captulo (ver
tambm o Captulo 2).
Sabe-se desde os clssicos experimentos de Goldblatt, em 1934, que a
constrico de uma artria renal produz hipertenso arterial em animais. A contrapartida
clnica desse modelo a hipertenso renovascular. A hipertenso arterial nestas situaes
o exemplo maior da relao entre hiperatividade do SRAA e a elevao pressrica. A
constrico da artria renal ativa a produo e liberao de um hormnio produzido pelas
clulas justaglomerulares denominado renina. A renina, por sua vez, age sobre um
substrato sintetizado no fgado, o angiotensinognio. O produto dessa interao a
angiotensina I, um decapeptdeo que, sob ao de uma enzima hidroltica (enzima
conversora da angiotensina I), transformado em angiotensina II (A II), um octapeptdeo.
A A II um potente vasoconstrictor, elevando agudamente a presso arterial atravs deste
e outros efeitos. Alm da ao sobre os vasos, a angiotensina II tambm promove a
liberao de aldosterona na crtex das supra-renais. A aldosterona um hormnio
esteride cuja ao nos tbulos distais finais e coletores corticais promove reabsoro de
sdio e gua (ver Captulo 5). Esse efeito retentor de sdio contribui para a elevao da
presso arterial. A secreo aumentada de aldosterona ocorre de forma autnoma
quando da existncia de um tumor da supra-renal, produtor deste hormnio. Como vimos
anteriormente, esta anomalia denominada hiperaldosteronismo primrio.
O sistema renina angiotensina estruturado como um sistema endcrino tpico.
Neste modelo, o substrato (angiotensinognio heptico) sofre modificaes por duas
enzimas (renina renal e enzima conversora de angiotensina I, presente principalmente no
endotlio pulmonar) resultando na produo da substncia ativa do sistema, a A II, que
age nos vrios rgos atravs da circulao. Este modelo til e consistente com o que
se observa em diversas situaes fisiolgicas e patolgicas. A avaliao da atividade do
SRAA baseia-se primariamente na aferio dos nveis circulantes de angiotensinognio,
renina, ECA, Ang I e A II na circulao. Com bases nestes dados tornou-se claro que o
fator limitante para a formao de A II no plasma a atividade da renina. Sabemos hoje
que a produo/liberao de renina na circulao controlada por

trs estmulos

principais: 1) a diminuio da presso de perfuso renal (por exemplo, em uma


hemorragia). 2) a diminuio da concentrao de cloreto de sdio que alcana a mcula

densa (por exemplo, na administrao de uma dieta pobre em cloreto de sdio). 3)


aumento da atividade simptica (por exemplo, em uma hipovolemia). ainda pouco
conhecida a importncia relativa desses estmulos, ou seja, a hierarquizao dos mesmos
nas diferentes situaes fisiolgicas e patolgicas.

O desenvolvimento de agentes

farmacolgicos que interferem com o sistema, principalmente aqueles que o inibem, foi
muito importante no tratamento de doenas cardiovasculares e como ferramentas
farmacolgicas para compreender melhor o SRAA. A utilizao mais freqente dessas
drogas, principalmente a dos inibidores da ECA, a partir dos anos 70 tornou-se um marco
importante na medicina, pois veio revolucionar o tratamento de vrias afeces
cardiovasculares como a prpria hipertenso arterial, o diabetes melito, o infarto do
miocrdio e a insuficincia cardaca congestiva.

Por outro lado, diversas evidncias

experimentais e clnicas colocaram em dvida o modelo tradicional endcrino.

Por

exemplo, o sucesso dos inibidores do sistema no se correlacionava em todos os


pacientes com a atividade da renina, como sugeria o modelo.

Na mesma poca a

popularizao das tcnicas de biologia molecular fazia com que esta abordagem de alto
poder analtico comeasse a ser amplamente utilizada. Isto propiciou a constatao de
que os componentes do SRAA estavam presentes de forma mais ampla do que a
imaginada, principalmente nas clulas e tecidos que compreendem o sistema
cardiovascular (vasos, corao, rins, adrenais e sistema nervoso).

Esses achados

foraram a uma reviso do paradigma anterior. Considera-se hoje a existncia, alm do


sistema SRAA endcrino, de sistemas SRAA locais (ou seja, possvel a vrios rgos e
tecidos produzir sua prpria A II sem depender de componentes circulantes), que
poderiam desempenhar aes parcrinas (sobre clulas de tecidos vizinhos) e autcrinas
(sobre clulas do mesmo tecido).

Este novo paradigma permite explicar, portanto, a

ausncia de correlao entre a eficcia do tratamento com inibidores do SRAA e os nveis


circulantes dos componentes do sistema. A existncia de uma produo local de A II
sugere tambm que esse peptdeo, que exerce diversos efeitos celulares alm da
constrico do msculo liso, participa de processos no hemodinmicos como a
proliferao celular, a formao de matriz extracelular e as inflamaes crnicas. Esses
achados sugerem ainda que a AII pode participar da seqncia de eventos que conduzem
perda progressiva da funo renal (ver Captulo 15) e ajudam a explicar a eficcia dos
supressores do SRAA na preveno desses processos.

EXERCCIOS
Abra o programa HIPERTENSO ARTERIAL. H nesta tela duas reas para a entrada
de parmetros, denominadas 0-45 dias e 45-90 dias. Os parmetros que constam de
cada rea podem ser variados de modo inteiramente independente.
1) Aumente a ingesto de sdio no dia zero para 200 mEq/dia (a ingesto aos 45 dias
acompanha essa variao). Observe que: a) a presso arterial e o dbito cardaco
praticamente no variam. b) a excreo urinria de sdio aumenta gradativamentede
modo a igualar a quantidade ingerida. c) as linhas azuis que representam a natriurese
pressrica nos grficos situados nos cantos inferiores direito (0-45 dias) e esquerdo (4590 dias) da tela tornam-se um pouco mais verticais, indicando um aumento da
capacidade renal de excretar sdio. Observe que, neste exerccio, esses dois grficos
so idnticos. Observe ainda a movimentao do ponto de equilbrio (representado nos
dois grficos pelo pequeno crculo vermelho).
2) Mantendo a ingesto inicial de sdio em 200 mEq/dia, reduza a 100 mEq/dia o valor
correspondente ao perodo 45-90 dias. Verifique o retorno dos parmetros aos valores
basais
3) Pressione novamente PADRO. Imagine agora uma situao em que o sistema
nervoso autnomo conseguisse a faanha de aumentar a resistncia perifrica sem
alterar a resistncia renal e, portanto, a capacidade renal de excretar sdio (isso na
verdade no ocorre na prtica). Para isso, aumente a resistncia perifrica de 20 para 25
mmHg/ml/min. Observe que a presso arterial eleva-se a princpio, retornando porm
rapidamente ao valor basal custa de uma queda no dbito cardaco, motivada por uma
perda urinria de sdio (forada pela prpria elevao da presso arterial natriurese
pressrica).
4) Reduza agora a declividade da reta de natriurese pressrica movendo a barra deslizante
correspondente (capacidade renal de excreo de sdio). Observe que: a) as reta azuis
nos grficos inferiores esquerdo (0-45 dias) e direito (45-90 dias) deslocam-se para a
direita e para baixo, indicando uma reduo de sua declividade e, portanto, de sua
capacidade renal de excretar sdio. b) desta vez a presso arterial eleva-se
progressivamente, estabilizando-se em um valor permanentemente elevado em relao

ao basal. c) ocorre de incio uma reduo na excreo urinria de sdio, refletindo a


dificuldade dos rins em excretar sdio na vigncia de uma presso arterial normal. Com
o passar do tempo, a excreo urinria de sdio retorna ao valor basal, refletindo a
elevao da presso arterial (natriurese pressrica). O preo dessa adaptao no
entanto a hipertenso arterial. e) o dbito cardaco aumenta gradativamente, explicando
neste caso a elevao da presso arterial. Refaa o exerccio observando atentamente a
movimentao do ponto de equilbrio.
5) Mantendo os demais parmetros em valores idnticos aos do exerccio anterior, ative a
autorregulao tecidual (no grfico dbito cardaco vs. tempo). Observe que agora o
aumento do dbito cardaco, verificado no exerccio anterior, no se mantm: ocorre uma
progressiva normalizao do dbito cardaco, enquanto a resistncia perifrica se eleva.
Esse quadro, de aumento da resistncia perifrica, e no aquele observado no exerccio
4, de aumento de dbito cardaco, o que na realidade se encontra nos pacientes
hipertensos. A explicao para esse fenmeno a de que o dbito cardaco
progressivamente forado a reduzir-se (e a resistncia perifrica a elevar-se) devido
autorregulao tecidual, que limita os fluxos sangneos locais.

6) Vamos tentar agora tratar a hipertenso desse paciente. Reduza para 20 mEq/dia, na
seo 45-90 dias, a ingesto de sdio. Observe que h uma queda dos nveis
pressricos e da resistncia perifrica. Portanto, quando a declividade da reta de
natriurese pressrica est diminuda, a hipertenso extremamente sensvel ingesto
de sal. Observe agora o efeito da administrao de um diurtico (assinalando o crculo
correspondente) sobre a declividade da reta de natriurese pressrica no grfico direita
(correspondente ao perodo 45-90 dias). Observe novamente o deslocamento do ponto
de equilbrio. Observe o que acontece ao dbito cardaco. Por que ocorre isso?
7) Retorne a capacidade renal de excretar sdio ao normal, mantendo ativada a
autorregulao. Aumente para 110 o intercepto da reta de natriurese pressrica em
relao ao eixo das abscissas. Observe a reta deslocar-se para a direita, sem alterar sua
declividade (mantendo-se portanto paralela reta normal). Observe o deslocamento do
ponto de equilbrio. Verifique que a presso arterial, a excreo urinria de sdio e o
balano de sdio comportam-se de modo semelhante ao observado no tem 6. Reduza

agora a ingesto de sdio da segunda fase (45-90 dias) para 20 como no tem 7.
Observe que o efeito hipotensor dessa manobra agora bem mais modesto. Observe
tambm o efeito da administrao de um diurtico nessa fase. Portanto, quando a reta
da natriurese pressrica paralela normal, a hipertenso pouco sensvel ingesto
de sal. O efeito da administrao de diurticos tambm relativamente modesto. Isso
no significa que a restrio salina e o uso de diurticos sejam inteis a esses pacientes,
uma vez que alguma reduo pressrica sempre ocorre. No entanto, esses pacientes
quase sempre necessitam de outros medicamentos anti-hipertensivos.
8) Combine agora as duas anomalias renais, reduzindo a declividade e aumentando o
intercepto para 100 (essa provavelmente a situao mais freqente). Verifique que a
sensibilidade a sal intermediria. Isso quer dizer que, de modo geral, vale a pena tentar
controlar a hipertenso restringindo a ingesto de sal e administrando diurticos, nem
que seja como um tratamento coadjuvante.
9) Finalmente, mantendo a autorregulao ativada, observe o efeito hipottico de uma
ativao do sistema nervoso central sobre a excreo renal de sdio e a presso arterial.
De acordo com o conceito aqui representado, um excesso de atividade do sistema
nervoso central pode em tese levar, atravs do sistema nervoso autnomo, a uma
vasoconstrio renal e a uma diminuio da capacidade de excreo de sdio, com as
conseqncias observadas no exerccio no. 5.

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