2 : Se Pals (ni ere Meet [pee a ane ae a ee eee Plrsia Reet OM re Meee fee Meet re ROMS RST cl Re a a! earsCapitulo 1 Diagnostico de los problemas estéticos Emest Mallat Desplats y Emest Mallat Calls Pcreree tiation mihi denonrinet importancia que, a nivel diagnéstico, tiene la adontolo- sia mmultidisciplinaria. La boca y todos los elementos que la constituyen estin relacionados con las dems estructuras de la cara, Todas estas partes estn intimamente relacionadas y dela armonia existente entre ellas depend la belleza fac Al introducirnas en el mundo de la estética dehemos mencionar los elementos que participan en su percepci6n. El mds importante de todos es la vista, como primer ele- mento que nos vaa descubrirtados os detalles referentes a la bellera yla armonia faciales. Sin duda,el conjuntode los diferentes elementos que se irén estudiando y las combina- clones que se puedan hacer entre ellos conformaran la denominada composicidin que, respetando la independen- cia de cada uno de ellos, debera mostrar una unidad y una uniformidad. Estos elementos constituyen la base de la belleza facial, yson los dientes, los labios y los tefidos gin- trivales los que, a través de su configuracidn y de su sime- ‘ria, zyudan a lograr los fines que nos hemos propuesto. En toda camposiciin existen unos determinantes queledan el ‘equilibrio necesario para que sea aceptada de forma agra- ddable por cl individuo que la contempla, Cuando no estin preventes este equilibrio y esa armonia % produce wn pro~ blema estético que puede requerir la intervencién, en ‘mayor o menor medida, segiin el easa,de distintos especia- listas, como periodoncistas,ortodoncistas,cirujanos maxi- lofaciales y protesistas,con el fin de conseguir llevar a buen ‘érmino el tratamiento, Ademés, en cl abordaje de estos problemas estéticos siempre es importante tener presente ‘a opinidn del propio paciente, si como la de las personas -que rodean al paciente y tienen influencia sobre él, ‘Es necesario establecer una sistematica en el anilisis de los problemas estéticos que afectan a los dientes y su entorno, Esta sistemiitica seguiré el siguiente decilogo, y ‘nos permitird recahar toda la informacién necesaria para poder realizar el diagnéstica correcto y,a partir de agui, establecer el tratamiento adecuado: |. Nivel del margen gingival de las incisivos centrales superiores. 2. Transicion del margen gingival a incisivos latcrales y caninos superiores, 3.Contorno gingival de los dientes anterosuperiores paralelo al labio superior. 4. Cantidad deencia visible 5. Linea media dental superior coincidente con media facial y perpendicular al plano incisal, 6. Plano incisal paralels al labo infertor yal linea bipupilar. 7. Plano oclusal posterior paralelo al labio inferior. 8, Posicién del borde incisal. 9. Tamafo ¥ forma de los incisivos centrales superiores, ominancia y simetria, 10. Transicién en cl tamano'y forma de los incisivas late- rales y caninos superiores. En los siguientes apartados se irin desarrollando cada tuna de estos puntos. En algunos casas, nos ocuparemes simultineamente de mas de uno de ellos, ya que ella nos per- ‘nit’ un abordaje més claro del tema, pero,en el momento de realizar cl andlisisen e paciente, sera conveniente segue «1 decdlogo punte por punto, tal come se ha planteado, (NIVEL DEL MARGEN GINGIVAL IDE LOS INCISIVOS CENTRALES SUPERIORES. TRANSICION DEL MARGEN GINGIVAL AALINCISIVOS LATERALES Y CANINOS El margen gingival de ambos incisivos centrales superio- res debe estar al mismo nivel y debe situarse simultinea- mente algo-mus apical que el de los incisivos Interales yal misma altura que el de los caninos (Figs. 1-1 y 1-2). De esta manera, el contorno gingival reproduce el propio contorno vestibular del limite amelacementario y del hhueso subyacente (Fig, 1-3), Siempre que los mirgenes gingivales se hallen desniveladas respectoa las referencias mésrs Flagellar peters ete ro mame nivel, a Figwo 12 a, | srgen iia de asinine eras debe quer algo mts coca soe ea tate eee die dagen bl melo conto a contorna veatibu crt ag mend citadas serd necesario realizar el diagndstico-diferencial de la causa, para poderestablecer eltratamienta correcta. Las dos situaciones que pueden provocarlo son una abrasion del borde incisal o una erupcién pasiva alterada, que sera convenientemente tratada en el Capitulo 2. Es obvio que sila linea de sonrisa esbaja no sera imperativo realizar tra- tamiento alguno, pucsto que los mérgenes gingivales no serin visibles (Fig. 1-4); en cambio, sial sonreir el pacien- te los muestra, habra que plantearse tratarlo, ya sea con cortodoncia, ya sea con sirugia periodontal (Fig. 1-5), En primer lugar, se debe sondar el surco-y, si el sandaje del diente con un margen gingival mds coronal es mayor que elde los dientes vecinos, con una simple gingivectomia se resuche el problema (Fig. 1-6). Si, porel contrario, la pro- fundidad de sondaje es similar, se observard el borde inci- ra 1S ak tect aa Figo 16 a Leer aes peice con a gogo w| tihnoat Sarre coal nope gga ascivn emake, sal del diente mds corto, ya que, probablemente, estar abrasionado (se debe calibrar el grosor del borde incisal y ‘compararlo con el del diente contralateral). En este punto, se pueden hacer dos cosas, segin si el margen gingival del diente mis corto, por ejemplo, un incisivo central,es mds alto ono que el del incisivo lateral adyacente, Si se da el primer caso, se puede extruir el otro incisivo central hasta nivelarsu margen gingival con el del otro central, yretocar su borde incisal, siempre que en esta nueva posicién sus imvdrgenes gingivales sigan siendo mas apicales que los de los incisivos laterales. Si, en cambio, el margen gingival del diente mds corto se halla ya:al mismo nivel que el del inci sivo lateral adyacente 6 quedara asi tras la plancada extru- si6n, el tratamiento correcte sera intruir el diemte mas corto para desplazar apicalmente su margen gingival hasta nivelarlo con el del otro central, y realizar heege la restau- rraciGn protésica (igs. 1-7ay 1-7b), CONTORNO GINGIVAL DE LOS DIENTES ANTEROSUPERIORES PARALELO AL LABIO SUPERIOR, CANTIDAD DE ENCIA VISIBLE La sonrisa constituye la base de la expresién de la.cara y ex parte fundamental de la odontologia estética ll sontreir, labio superior se desplaza hacia arriba mostrando una cantidad variable de la longitud de los incisivos centrales superiores, incisivas laterales y caninas, asi como de la propiaencia (Figs. |-Ma a 1-8c). En lo quese considera una sonrisa normal, el bonde inferior del labio superior debe- ra estar al mismo nivel que los mingenes gingivales de los dientes anterosuperiores, mostrindose los incisives cen= trales superiores en toda su longitud, y minimamente la A Figuos Jay 17b & (occas an as qs elton cect ai ait deo domes cor Un mexpan mes coronal, y poslenrmerle wale lo reowrocn acl correspondiente, sie ‘encia marginal (Fig. 1-9). Para Tjan y Miller (1984) hay ‘res tipos de sontisa: una sonrisa alta, que muestra la lon- _gitud total de los dientes anterosuperiores asi como usta zona de encia adherida; una sonrisa media, que muestra el 75-100% de los dientes, con sus papilas correspondicntes, ysfinalmente, una sonrisa baja, en la que se muestra el 0-50% ¢ incluso el 75% de los dientes anterosuperiores (Figs, 1-10a y 1-10b), En cuanto a la frecuencia de cada tipo de sanrisa, comprobé que la sonrisa alta se daba en cl 10,54% de pacientes (mas frecuente en las mujeres), la son risa media, en el 689% de pacientes (mis frecuente en las mujeres), la sonrisa baja, en el 20,496 de pacientes (mis frecuente-en los varones}. En este estudio, igualmente se valoré cudntos dientes superiores se enscfiaban al sonreir. Se comprobé que en el 7% de los pacientes se veian los seis dientes anteriores, cen el 48,6 se velan hasta el primer premolar de cada lado (Figs, 1-1 1-11b en el 40,6, hasta el segundo pre- molar (Fig. 1-12) ys finalmente, silo en el 37% se veian lasa Figura 1.9 a Soyer deni dim Paiste hroverannderapatowsentsou beady nanan ace geal pprimeros molares Figs. I-L3a y 1-13b), Canocer el riime- ‘ro de dientes que ensefia el paciente al sonreir és intere- sante, ya que orienta acerca de cuintos dientes se deben Preparar cuando se plantea un tratamiento restaurador ‘estético de la arcada superior (Fig, I-14), Ademis, tam- 4 Figuas 1-800 Vc a ‘Al sarreir se muestra unc confided variable de la lngitud de kos dienes: one romper on ron es we oni [bidn marca las pautas para la preparacién de lospilares, ya ‘que en aquellos dientes cuyos tercios gingivales no-sean ‘visibles sera posible dejar las margenes de las preparacio- nes a nivel yuxtagingival, ‘Com la edad, se van mostrando cada vee menos log inci sivos superiores y cada vez mis los incisive inferiones, En la “Tabla 1-1 se puede observa céimo evoluciona lacantidad de -diente visible en funcidn de la edad {Vig y Brundo, 1978): Incsivos Incisivos Edod fen men) en mm) Hasta-2? altos a7 O51 10-39 aos 1,58 0.80 40-49 avos 095 1,96 50-59 fos B45 2.48 Maxde 60cfo | -0,04 2.95a Piguras 1-100 y 1-106 Posies qv muriron mena dous 75% de cents onercuperirts A Figuros Lely Posies quo mutant ol primar premolar ol soni Pacem qe numanan teks peer mer olson Ademis, existen f del sexo del paciente, de manera que el varén muestra unos 2 mm de os dientes superiores estando los labios en reposo, y la mujer. unos 3,5 mm (Vig y Brundo, 1978), aunque en muchos casos no se cumple esta regla. Se observa con frecuencia cémo el bruxismo a nivel del grupo anterior ha producido un desgaste muy acentuado que da lugar aA Figuo 14a Pocienie en ef que no ve valoré hato qué dente mosirabo oll sorrel cvander seca chr des ctercperes un plano incisal completamente recto, ¢ incluso Hega a dibujar una curva invertida (Fig. 1-15). En estos pacien- tes,na serd aconsejable cambiar la forma del grupo ante- rosuperior para que muestre ala de gaviota, sino que se buscara que los bordes incisales se hallen a la misma altura. Cuando al sonretr se muestra una banda considera- ble de encia adherida (mas de 4 mm),es_o que se deno- mina sonrisa gingival o empalagosa (Fig. 1-16). La pre- gunta clave que debe plantearse es si se debe corregir 0 no esta anomalia, Sin duda alguna, a primera respues- ta puede darla el paciente en la medida en que repre- sente o no para él un problema estético. En case afir- mativo, sera conveniente realizar un diagnés correct del caso para poder determinar qué especialis- tas deben intervenir. a Figura 1-15 Edam ado ho dso unpre nl va nee A Figura 116 a. ae (Una forma de determinar hasta donde es aceptable una anomalia ya partir de qué punto es necesario plantear el tratamiento ha sido establecida por Kokich y cols. (1999, 2001), Estosautores mostraron tanto a odentilogns gene- rales, ortodancistas y a personas ajenas ala profesion fotografiasen las se que observaban sonrisascon diferentes ‘grades de exposicisn gingival. Se pertia de una nula-expo- sicién gingival (0 mm) y,realizando incrementos de 2 mm, se alcanzaban los 6 mm. La cuesti6n era determinar, en ‘cada grupo de personas, en qué momento era detectable la, anomalia y, por tanto, éste podia considerarse el limite aire taptat O'nb Graber peciente: Lin orbodoncisten que probablemente tengan una mayor sensibilidad para la deteccidn de los problemas estéticos, consideraron que la exposicién gingival de 2 mm ya no era estética y, por tanto, debia corregirse. Por su parte, tanto los edontologos xgenerales como los na profesionales la detectaron cuando ya era de 4 mm, Estos datos ya sefalan a partir de qué "momento se puede plantear a los pacientes el tratamien dela sonrisa empalagosa, es decir, a partie de los4 mm, Una vez queda claro cuando es planteable el trata miento, hay que decidir quién © quiénes deben llevarlo a cabo, ;S¢ realizard con cirugia ortognatica desplazando todo el hueso maxilar?, se practicari cirugia periodontal realizando alargamientos de coronas y protesist sse hard con ortadoncia, intruyende tos dientes y desplazando simulténeamente los margenes gingivales en sentido api- cal, ga tambien con una combinacién de una o més modalidades de tratamiento? Para dar respuesta a ello se debe valorar,en primer lugar, si esta exposicién excesiva de encia concierne s6lo.a los dientes anteriores o también alos dientes posteriores. Cuando afecta tanto a dientes anteriores como a dientes posteriotes,es debido a que hay tun problema de excesivo crecimiento vertical del maxilar, vyel tratamiento indicado sera la cirugia ortognatica.Si afecta s6lo a los dicntes anteriores, hay des opciones terapduticas: cirugia periodomal y ortedoncia, Lo que se debe mitar primero es la peoporcién dental de los incisi- vos centrales superiores, Si éstos se sitdan en una relacién anchura-altura de 0,75-0,81, que es la proporcién estéti- camente deseable, coma se explicars en el ultimo aparta- do de este capitulo, no se puede realizar cirugia petiadon- tal, ya que quedarian unos dicntes cstéticamente de- masiado largos, y send preferible intruirlos con ortodencia, Si,en cambio, presentan una relaciOn superior a 0,81, 6s decir, son unos dientes mas bien cuadrados (Figs. = 17a y 1-17b), sera preferible realizar cirugia periodantal, ya que con cllo se conseguirs mejorar la praporeién dental. ‘Cuando se trata de dientes mas bien cuadrados puede ser necesario recurrir, ademds, a la odontologia restauradora ‘en funciGn de la causa, $i se trata de un paciente bruxista (Fig. 1-18} en el que la exposicidn gingival esdebidaa una ‘erupcidn compensadora de los dientes-anterosuperiores, _quearrastran con ellos todo el proceso alveolar, el desgas- te consiguiente de los dientes obligara a realizar coronas de recubrimiento complete despues de la cirugia perio~ dontal, En otras situaciones los dientes anterosuperiores, fa Figures 1-17oy 117 a Granda ln Sane onoupnem pron a proper pr (181, dec, ons bin cuckoo prebrlerelnr vea gighvci ai Fog 1-23 scares del Dr. oer Me Figura 1.18 & Foxit en eleuelo expos gingalescnsacvecia dle xsi com pero wa el degre fo presentan desgaste a nivel del borde incisal, y presentan un surco gingival de 3 © 4 mm. Son casos de erupcin pasiva alterada en la que hay un fracaso o un retrase en la ‘igraci6n apical de la adherencia epitelial, El tratamiento con cirugia periodontal, y se explicard con mis deteni- miento en el Capitulo 2, Logicamente, no sera necesario realizar restauraciones en los dientes anterosuperiores después dela cirugia. Por dltima, si el paciente presenta. de por sl, unos dientes que tienden a ser cuadrados, y desea mejorar la forma dentaria, habrd que realizar restauracio- nes después de los alargamientos caranarios, Un caso aparte son aquellos pacientes que en reposo- smuestran una altura gingival que estaria dentro de lo esté- ticamente aceptable, por ejempla,3 mm, pero,en cambio, al soneeie ef labio-realiza un gran desplazamiento superior y pasa # mostrar una gran cantidad de enca adherida (p.el8 mm), Eslo que se denomina labio hipermévil (Figs. 1-192 a 1-19). El tratamiento de estos casos cs complicado, ya que el resultado puede ser igualmente ‘poco estético, debido a ques se trata de moderar la expo- sicién gingival al sonrelr, puede ocurrir que, en repose, se ‘muestren paco los dientes anterosuperiorcs. LINEA MEDIA DENTAL SUPERIOR COINCIDENTE CON LA LINEA MEDIA FACIAL Y PERPENDICULAR ‘AL PLANO INCISAL La principal linea de referencia vertical es la linea media facial, y permite verificarla situacién de a linea media den- tal, que pasa por el punto de contacto de ambos incisivos centrales superiores. Se considera que, idealmente, deben coincidir ambas lineas, pero la naturaleza demuestra que no siempre se da esta situacién. Miller y cals. (1967) halla- ron que, en el 30% de casas, no.coinciden. Ademits, hayda Figuios 1-190 .0 119 ‘que tener presente que no se puede tomar como referencia de la linea media dental superior la linea media dental inferior, ya que s6lo coinciden en el 25% de casos (Fig. 1-20), Esto-es importante, ya que cuando se manddan los modclos al laboratorio y se debe rchabilitar un grupo -anterosuiperior, hay que indicar en los modelos dénde se -debe situar la linea media dental. Los modelos no suelen aportar ningun tipo de informacién, puesto que la papila interdemtatia (Fig, 1-21) habrd desaparecido si se han retocadolos munones desmontables, yla linea media infe- a Figura 1-20 a. Figura 1-2) A peer de que ee fesimeno os poca renee, en a pop inerdentoria swale desaporcer cuando se relocan las maones Tales inca el prone Nec a Sl esrb, Material chroniony prawem autorskimriot no-es una referencia valida, Si no se da esa informa- cidén al técnico de Laboratorio, éste tomaré come referen- la linea media dental inferior, y muy probablemente, ‘cuando se pruebe la prétesis en boca, Ja linea media den- tal superior quedard desplazada respecto a a linea media facial. Si acaso, puede recurtirse a los frenill ibiales, pero para ello deben aparecer en el modelo ( la Figura 1-23 se puede observar la consecuencia de no transferir la posicién de la linea media facial en el modelo superior, Al realizar el montaje de dientes en cera, el labo- ratorio tomé como referencia la linea media dental infe- rior y no observésla posiciin dela papila, lo que dio lugar .un desplazamiento de la Iinea media dental supesie Latraslacién de la linea media dental no es infrecuen- tey seda en muchos pacientes (Fig. 1-24). Como causas mis frecuentes cabe citar las malposiciones dentarias y tambign Jas agenesias de incisivos laterales, aunque tam- bien la presencia infrecuente de un incisive lateral super- numerario puede desplazar fa linea media (Fig, 1-25). La valoracién de la traslacién toma como referencia la linea media facial con la boca en posicién de reposo, y puede realizarve con un hilo de seda, pasando éste por el centro de la natiz ¥ por el centro del mentén. El problema ¢s que hay pacientes con la nariz.o el mentin desviados, por lo que nto siempre es una referencia villida, En estes casos, es mis fiable el centro. del labio superior, pero debe estar el Jabio en repose, ya que cuando el paciente sonrie puede desplazarse. El centro del labio superior es la parte més promincnte del arco de Cupido, ysirve como referencia de la lines media facial (Fig, 1-26). Por su parte, Ia papila ‘nterincisiva sirve como referencia de la linea media den- ‘tal. Sicl paciente ticne la linea media facial centrada y per- ‘pendicular al suelo, se toma un hilo de seda, se colnca un Bee pl deal de ora nai pocen ia corsa de pos cindel lng na iso dnl spa boot (a linea media dentoria inferior come referencic. 4a Figura 1244 Lo traslociéa de lo linen medio dental es Irecuente y ve da en muchos pociewes A Figure 1-22 ‘Puede recur alos Frans ables, pero porn elo deben aparecer ene Figura 125 & Treocién des hs medi dertaris wpa debi a prema den ‘ncsina lolerol superumeraro.1 ROTESS UAESTETCA. UNENFORE CINNCO EMERDECRINARO AIRE ipeereeniiing EN caine erent ‘Sire como referencia de la linen mecko facial cextremo sobrela punta dela nariz y el. otro sobreel centro del mentén, Si el hile coincide con la linea media dental superior, es que esté centrada. Puede ocurrir que no coin- cidan y, en este caso, en funcién de la magnitud de la dis- crepancia podrd ser planteable corregirla o-no. De qué depende nuestea actitud frente a esta anomalia? De los milimetros de separacidn entre ambas, y de si la linea media dental esta inclinada o no. Kokich y cals. (1999, 2001 em senda estudios ya citadas, valoraron el umbral de percepcién del desplazamiento de la linea media den- tal. Analizaron en qué momento es detectable una trasla- cién de la linea media dentaria en un colectivo de odonte- logos generales, ortodoncistas y petsonas ajenas a la profesiin, Alirincrementando en 1 mma traslacién dela linea media dentaria hallaron que losortodoncistas detec- taban dicha traslacién cuando alcanzaba los 4 mm, micn- tras que los odont6logos generales y personas ajenas a Ia profesién ni siquiera al aleanzar los 4 mm la detecta- ban. Asi pues, el margen de tolerancia es ampli, pero gpor qué motive estan amplio? Porque en los estudios se mostraban traslaciones puras, esto es, sin inclinaciones de a linea media, Cuando se desplaza la linea media den- taria pero ésta se mantiene perpendicular al plane i sal sigue siendo estéticamente aceptable, incluso hasta alcanzar los 4 mm. fsta es la clave para que una trasla- cidn de la linea media pase desapercibida. En cambio, cuando'la linea media dental esta inclinada cualquiera de Jos tres colectivos citados la detecta con mas facilidad. Asi, tanto las profesionales como los no profestonales detectan las inclinaciones de la linea media cuando ya son de 2 mm. Con frecuencia, cuando se combinan en un paciente la traslaciGn y la inclinacion de la hinea media, suele inter pretarse crréneamente como una traslacién de la linea media Gnicamente. PLANO INCISAL PARALELO AL LABIO INFERIOR YALA LINEA BIPUPILAR Es muestro objetivo conseguir que el plano ins paralelo, sobre toda, al labio inferior (Fig. 1-2 también es deseable que lo sea a la linea Obviamente, serd fundamental para conseguireste abjet vo que,enel momento de tomar el registro craneomaxilar, se verifique que la porcién anterinr del arco facial es para- Jelaala linea bipupilar (Fig. 1-28), ya que, de lo-contrario, se montaria el modela superior inclinade, y la restaura- cin de los dientes antcrosuperiores presentaria un plano incisal inclinado cuando se colocara en boca. Sila restau- también a los dientes posterioresse encon- traria que, al colocarla en boca, las cispides vestibulares de tun lado-de la arcada sertan excesivamente laegas con tela- ida kas det otro lado, da Figura 127 a. El plane incisal debe ser parsiele labia infec 4 Figura 128 a Es ndomeria que ene roserio de tomar regio croneomeior vert ‘qvemos gu la porcon aero dl oreo facil paras cline punter.PL pedi aptecseeies 11 ‘Tjan y Miller (1984) ballaron que este paraletisma centre el plano incisal ye labio inferior exist en el 84,890 de los casts (Figs, 1-29a y 1-296), mientras que en el 13,89 no era paralelo y, finalmente, en el 1,32% los hor- des incisales describian una curva invertida (Figs. 1-30a y 1-30b). Un tercio dela poblacién tiene tn labio superior 0 inferior asimétrico,lo que conlleva que se puedan percibir ‘mas cortos o mas largos los dientes de un lado a del otro. Adems, cuanto mas grueso es el labio, algo relativamente frecuente em la actualidad debido ala colocacién de silico- na para aumentar su volumen, Jos dientes se perciben mis equenos y menos luminusas (por el efecto paraguas que ejerce el voladizo-del labio superior}. ‘Cuande un paciente presenta un plano incisal inclina- do (Figs. 1-31a y 1-31), se debe valorar la relacidn del ‘mismo con la Linea bipupilar y con las demas lineas hori zontales y verticales de la cara. Para ello, se coloca al paciente de pie, con la cabeza erguids, para, de esta mane- Fa, conseguir que las lineas faciales horizontales sean para~ Jelas al suelo y, a continuacidn, se le mira de frente. Los ‘ojos del observador deben situarse a la misma altuea que ‘A Figures 1-300 1.306 Pacis on kg pee i A Figuras 1-29a y 1-29 & a Figuras I3Toy 131b Pacieriesenlon queel ploincscles.porias olbio rence orients fs ue ol pon icicle lino.12 PROTESIS| la boca del paciente para poder percibir claramente la inclinacién del plano incisal, Esta postura debe utilizarse no séle para wbservar tos labios en reposo sino también cuando el paciente sonrie. ‘Sise confirma la inclinacién del plano incisal, a par- tir de qué momento puede ser necesario recomendar un tratamiento; jcual es el proceso diagnéstico que se debe seguir para determinar el correcta tratamiento a reali- var? Realmente, la inclinacién del plano incisal es wna de Jas anomalias estéticas que cuentan con menor margen detolerancia. Asi, tanto odontélogos generales como ortodoncistas ya detectan inclinaciones de | mm del plano incisal, mientras que los no profesionales no detectan las inclinaciones de hasta 2 mm, pero aleanzan las 3 mm dejan de ser estéticas (Kakich y cols., 1999, 2001), Una vez se sabe que la inclinacidn supera el umbral de folerancia, hay que determinar sila inclinacién afecta tanto a las dientes anteriores como-a los pasteriores. Si es asf, la causa es un crecimiento asimétrico del maxilar, debido a un crecimiento ssimétrico de la mandibula, Para confirmar que afecta tanto a dientes anteriores como pasteriores, se desmonta el modelo superior, se colaca sobre una mesa y se observa que todos ellos con- tactan simultaneamente con la superficie de la mesa, Estos casos s6lo se pueden resolver con cirugia ortogné- tica, pero con frecuencia el paciente no es receptive a ella. Tratar de sollventar el problema estéticn solamente con citugia periodontal y protesis puede originar otro problema ya que, entonces, no seran paralelos el plano incisal y el labia inferior, lo que se considera estética- mente mis desagradable que Ia ausencia de paralelismo entre el plano incisal y la linea bipupilar. Por tado ello, si el paciente no quiere operarse, serd preferible no hacer nada. Cuando afecta a los dientes anteriores pero no a los posteriores, es decir, si el plano oclusal dibujado por los molares y la linea bipupilar son paralelos, no-se debe resolver con cirugia sino que el tratamiento pasa a ser oriodéntica yo prostodéntice (Figs. 1-32a y 1-32b). (Cuil de los dost Se medirn primero las longitudes den- tarias a ambos lados de la linea media. Si son iguales, el problema sera que algin habito ha alterado el proceso eruptivo, por lo que el tratamiento sera ortadéncico (Figs. 1-332 a 1-33c). Si, pore! contratia, Jos dientes pee~ sentan longitudes diferentes a ambos lados de fa linea media y esto afecta a todos los dientes anterosuperiores implicardé que ha habido un desgaste, y el tratamiento s¢ realizard mediante prétesis. Por ultimo, si hay dientes que presentan longitudes similares a ambos lados-de la linea 4a Figueas 1320 y 1926 & Feil ane que el plona inal es ncnad, mises que pone eda 3 mm desde el hueso hasta la cresta gin gival),y que después de la cirugia quedard una adecuada ona de encia adherida, estard indicada la gingivectomia. ‘Se puede realizar mediante una incisién a bisel interno (Figs. 2-27 y 2-28) o extemo,siendo en este case la cicatriza- cin lena y el postoperatorio mas molesto. En los casos en los que no existe una amplia banda de encia queratinizada yuna anchura bioligica suficiente, est4 indicada la cirugia periodontal a colgajo, sin cirugia dsea, El colgajo a bisel interno permite la eliminacién de la encia excesiva, pero preservande la banda de encia queratinizada al reposicio- ye q Figura 227 a, ‘Agrondomiono gingival dart la rtd, 4 Figura 2.28 & _Sporancia dina ma ginghrouia wel ime nar y suturar el colgaje. Cuando los procedimientos dia ndsticos revelan que los niveles dseos estin cerca de la LAG,estard indicado un colgajo apicalmente pasicionado con ostectomla (Fig. 2-29). En la Tabla 2-6 se indica el procedimiento quinirgico recomendado en cada uno de los tipos de la clasificacién de Coslet y-cols. (1977). 4 Figure 227 & Nines secs cera dele LAC: require ecto — Tipo | subgrupe A: gingiectorio a bse enero 9 interno = Tipo | ubgrupe B: colgoje con rasoccién daa + gingivedtomio ~ Tipo if subgrupe. A: colgojo opicalmente pesicionade =Tipo i 8 calgojo opicalmente con resection OccLa extrusin dentoalveolar o sobreerupcidn del frente anterior se produce cuando une o més dientes anteriores del maxilar superior se sobreerupcionan (Fig, 2-30), Esto suele ocurrir debide a la falta de una oclusién antagoni adecuada, y suele aparecer mus habitualmente en la mal- coclusion clase 2.A medida que van erupcionando los incisivos superiores, el correspondiente complsjo alveolar migra coronalmente con los dientes. En un paciente con tuna estética adecuada, la extensién de una linea imagina- ria desde el cenit del eanive superior deeecho al del cani- no superior izquierdo deberta pasar por los cenits de los Incisives centrales superiores (linea estética gingival des- rita por Ahmad, 1998), En el caso de la extrusion dento~ alveolar, los incisivos se han sobreerupcionado, to cual ‘compromete la posicisn de la encia y del hueso de sopor- te. En este caso, la linea gingival estética na es recta y des scribe una forma céincava hacia coronal. Ademis, los bordes incisales de dichos dientes pueden ocultarse por el labio inferior, debido a la sobreerupcidn de los incisivos supe- riores, Hl tratamiento de la extrusién dentoalvealar impli- cael movimiento de los dientes sobreerupcionados a sus posiciones originales, Esto puede conseguirse mediante terapia ortodéncica,o quirirgicamente, mediante ostcoto- mia segmentaria, Una ves realizada una u otra terapia, se debe restaurar la oclusién para permitir unos topes aclusa- les anteriores estables. Habitualmente, se requiere una retencién a largo plazo, a Figuea 2.30 fetruion dentalvelar Exceso vertical del moxilar superior Mediante la evaluacion de los pavimetros faciales e intra orales previamente-descritos, se puede identificar el exceso vertical del maxilar superior en pacientes.con sunrisa ging val (Fig. 2-31). Sil tereio inferior de lacara es mas largo.que a Figuio 231 a Encsa eral maar oper ltercio medio, el exceso vertical del malar superior puede set al factor etiolégico de la sontisa gingival. Como ocurre con la extrusién dentoalveolar, los bordes incisales de los. dientes anterosuperiores pueden estar acultas por el labio inferior en sonrisa amplia. El diagndstico se confirma mediante radiografias y medliciones cefalométricas, Se ha desarrollado una clasificacién del exceso vertical del maxilar superior (Tabla 2-7), para determinar la modalidad de tata micnto mis apropiada. La cirugia ortognitica sucle scr requerida para tratar el exceso vertical del maxilar superio sobre todo en los casos de grado I y IL Seclimina una euha dde huevo masilar yl maxilar superior es impactado a una posicidn predeterminada. En algunos casos, la mandibula autorrota hacia una adecuada oclusién, y no requicre ciru= ia. Sin embargo, a veces es nevesario realizar una ostento- mia mandibular para establecer una relacién oclusal estable.Etiologia moltiple ‘No suele ser inusual que la causa del exceso de tefido gin- gival al sonte(rsea multiple. Aunque esto puede complicar el plan de tratamiento, no serd wn problema si se aplican correctamente Ins procedimientos diagnasticos adecua- dos previamente descritos, Es importante desarrollar tun diagndstico exacte y apropiado, crear una correcta secuencia de tratamiento ¢ informar exhaustivamente al paciente. No suele ser inusual que un paciente presente un exxceso vertical del maxilar superior asociado con una crupcisin pasiva alterada (Fig, 2-32), Em estecaso,lo prime- ro que se debe realizar es la cirugia gingival menor, para determina la longitud final de las coronas. Posteriormente, se determinard el diagnéstico ortugnticn mediante radiografias, mediciones cefalométricas, modelos y una evaluacién facial dindmica. El examen debe registrar la posicién del borde incisal superior en reposo yen sonrisa ‘mixima, la expasicidn de las dientes anterosuperiores en reposo-y en sonrisa mixima, y la posicién del labio supe- rior en reposo y durante la sonrisa. Una vez realizade el diagndstica, se procedera al tratamiento artodéncico y oriognitica, ‘Tanto en el tratamiento del exeeso vertical del maxilar superior como-en cl caso de sonrisas gingivales de etiolo- sia multiple, se suele requerir la intervencidn de diversos especialistas, a Figura 2:32 & xm veri moor y erpin posi aerode Asimetrias gingivales y alteraciones de Ia posicion del margen gingival Son aquellas situaciones clinicas en las que el paciente demanda tratamiento estético debido a una alteracién de la posicidén del margen gingival, ya sea en relacidn con, los dientes adyacentes o-con la hemiarcada contralateral, ————Perindontia y cirugia restourndora 45 (Fig, 2-33). El diagndstico es muy sensillo, ya que viene indicado directamente por el paciente, y'se confirma cox un examen clinice minucioso que valore los patrones y referencias estéticas periodontal. La correccién de estas alteraciones, como se ver mis adelante, es fundamentalmente quiritrgica, principalmen- te, mediante la realizacién de gingivectomias, ya sean a bisel externo o interno, o mediante pequettos colgajos para reeolocar el margen gingival en su posicién ideal. A veces,¢s necesaria la correcciin mediante ortodoncia, Las asimetrias gingivales son hallazgas frecuentes en las zonas estéticas de la denticign, La simetels entre inci vos centrales superiores es mis importante que a simetria bilateral entre los incisivos centrale, incisives laterales y caninos, La obtencisn de resultados agradables y natura- les en alineamientos.quintirgicas estéticos de las margenes gingivales implica, fundamentalmente, los incisivas cen- tral y lateral, yen menor grado, los caninos. La sujecion de un plano recto delante del paciente, paralelo a la Kinea interpupilar, ayuda a detectar la asimetria delos mairgenes gingivales anterosuperiores, EL hecho de que lasasimetrias puedan o no corregirse quirdrgicamente depende de la posibilidad de llevar a cabo procedimientos de alarga- miente dela corona o cobertura radicular sin compromiso ddel soporte seo: por otro lado, una gran angulacion radi ‘cular puede impedirun resultado estético tras reposicionar aencia en el nivel deseado, Primero deben resolverse todas las bolsas periodontales, procediende a continuacién a valorar la posibilidad de ‘exponer uniones amelocementarias. Esto resulta esencial ‘cuando se van a realizar carillas,o cuando el dente que-se va Aalargar est intactory no necesita rehabilitacion protésica, Las asimetrias gingivales pueden tratarse tam mediante extrusién o inteusién ortodsncica, para nocom: a Figura 2.93 a Asimetia gealprometer la estética de los dientes adyacemtes. Cuando los dientes se extruyen lentamente.el aparata-de insexci6n y la encia que lo cubren siguen a la unkén amelocementari dl periadonto esta sano, Por el contraria, cuanda la corona clinica necesita elongarse, pero el nivel gingival es el correc to, es necesario realizar fibrotamias secuenciales mientras se realiza una erupcidn forzada répida del diente. La relacidn de los margenes gingivales de los seis dien- tes anteriores desempefia un papel importante en la esté- tica de las coronas. Cuatro caracteristicas contribuyen a una forma gingival ideal. En primer lugar, los margenes. gingivales de los dos incisivos cemtrales deben estar al mismo nivel. En segundo, e! margen gingival detos incisi- vos centrales debe estar mas apical queel de los incisivos laterales, yal mismo nivel que los.caninos. En tercer lugar, el contorno de los margenes gingivales labiales debe re- producir las uniones amelocementarias de los dientes. Por Ultimo, debe existir wna papila entre cada diente, y la altu- ra de la punta de la papila esta normalmente a mitad de camino entre el borde incisal, y la altura gingival labial. del contorno a nivel del centro de cada diente anterior. Por tanto, la papila interdentaria ocupa la mitad del contactor terproximal, y los dientes adyacemtes forman la otra mitad del contacto (Kakich, 1996), ‘Cuando existe una diserepancia del margen gingival, linico debe determinar la solucién adecuada para el pro- blema: movimiento ortodéncico para reposicionar el mar~ jingival, o correceion quirurgica de las diserepancias. La discrepancia ms frecuente se produce cuando un incisivo central superior es mas corte que el otro, aunque sus bbordes incisales estén nivelados. La diferencia en la altura de Jas coronas se debe a que los mirgenes gingival estin desni- velados. Existen las siguientes opciones de tratamiento para ccorregir las discrepancias de los mirgenes (Kokich, 1993: 1. Cirugia periodontal para corregir la forma de los teji- dos blandos. 2. Intrusién y restauracién del diente mas corto. 3. Extrusién leve y equilibrar el diente mis largo. Con el fin de elegirel tratamiento mas adecuado,el ce nico tiene que-evaluar los siguientes Factores: ‘Nivel del labio superiar durante la sanrisa. Si existe tuna discrepancia de margenes gingivales pero al sonretr el labio del paciente no se mueve hacia arriba y no la mues- tra, no parece ser necesario corregirla, Profundtidad del sulcus del incisive central superior. Si Ia discrepancia es evidente al sonreir, se debe evaluar la profundidad del surco vestibular, Sel diente mas corte iene el surce mis profuundo-y los bordes incisales-estin a misma altura, esté indicada una gingivectomia resectiva [para mover hacia apical el margen gingival del diente mas ‘corto, Silas profunsdidades del surco del incisive cortery el Jargo son similares, la cirugia periodontal na solucionara el problema, porque fa etiologia de la discrepancia del -margen no es gingival. Longitud relativa de ta corona. Hay que evaluat la rela- cin del incisive central mas corto com los incisivos latera- les adyacentes. i el incisive central corto siguc siendo.algo mids largo quelas laterales, otra apcién es extruir el incisi- ‘vocentral largo-y tallar su borde incisal. Asi,se desplaza su margen gingival coronalmente-y se elimina la discrepancia -de margenes gingivales. Pero si el incisive centeal corto es iis corto que los laterales, con este método se consepuiria tuna relacién antiestética entre los margenes gingivales de los centrales y los laterales, Cantidad de desgaste incisal. Para-valorar las abrasio- ‘es incisales ex mejor observar los dientes desde oclusal, Si tun borde incisal es mas grueso en sentido labinlingual que los adyacentes, se puede pensar que el diente ha sobree- rupcionado por el desgaste. En esta situacién, la mejar opcién pata corregir la discrepancia de margenes ¢s intruir el incisivo central corto para mover el margen gin gival hacia apical, yrestaurarlo. pasteriormente con com- posite. Serin necesarios 6 meses de retenciGn de losapara- tos, para permitir la reorganizacion de las fibras del periodonto, y evitar asi la recidiva, Segiin lo-expuesto anteriormente, las opciones de tra- tamiento son las siguientes: Correceién de la forma gingival. Cuando hay una dife- rencia de altura entre losmargenes gingivales, pero sus bor~ des incisales estan alineados, el problema se debe a un exce- sode tejido gingival en el diente corto, El tratamiento sera: + Gingivectomti si hay suficiente encia adherida yel hueso esti correctamente. + Colgajo de reposicién apical cor. sin remodelado dseo: et funcién de la distancia de la cresta dsea a la LAC. + Calgaja de reposicion apical con itisianes intrasuculares: ‘arando la encfa adherida es insuficiente. Intrusién del diente corto o desgastado. Cuando los. incisivos centrales superiores (ICS) tienen una longitud de corona diferente, pero sus bordes incisales estin nivela~ dos y sus profundidades de sondaje son las mismas. Las opciones son: + Opeisn 1: extrusion det diene largoe igualario a la talla det diente corto, de manera que el margen gingival baje con elIC hiedoncinyycrugic resiuradore 47 diente,y posteriormente tallarel horde incisal Esta opeign es posible si los ICS son mas langos.que los laterales {ILS}. + Opciéin 2: intrusién del diente corta hasta igualar bos mér- genes gingivales, si cl margen gingival de los ICS cs mis coronal que el de los ILS. Después, se ha de practicar la restauraciéa del borde incisal del diente intruido. Combinacién de intrusién con cirugia gingival. Cuando hay una discrepancia en la longitud de la corona de los ICS, y el diente corto se restaura can una corona, la respucsta tisular varia segin la colacacién de lacorona, En el caso de que el diente coronado se intruya y se produzca tuna violaci6n del espacio biol6gico, seré necesaria Ia ali- neaciin del margen gingival. Por cada milimetro de intru- sién dental, el margen gingival se mucve hacia apical la misma distancia, Lacirugia se recomienda cuando la intru- sin dental es mayur quela discrepancia original del margen gingival. La restauracién final se ha de realizara los 6:mescs de finalizar el tratamiento orvedéncico y periodontal Si existen miltiples discrepancias del margen gingival, puede recurrirse inicialmente a la ortodoncia convencio- nal, con el fin de alinear de manera adecuada las raices y las uniones amelocementarias, para recurrir a continua- i6n, si es necesario, los alargamientos quirtirgicos Margen gingival plano (pérdida dela papila interdental) ‘Uno de los abjetivos mas dificiles y desafiantes para el periodoncista en la cirugia perindontal phistica y-estética es la rcconstruccién de la papila interdental que sc ha perdido: por enfermedad o por previa terapia periodontal de elimi nacién de bolsas (Figs. 2-34 y 2-35). La mala apariencia Figura 2.94 a Pati oe pes dons A Figure 235 4 de pagina eer en press i ‘estética en el frente anterior del maxilar superior como consecuencia de la pérdida de la papila, es y ha sido-un dilema, tanto para el paciente come para el profesional, Un niimero reducido de periodoncistas ha intentado reconstruir la papila mediante diferentes métodos qui spiews, pero la falta de aporte vascular para el tejido doman- teen un Iocho receptor restringido y pequeiio ha sido uno dels factores limitantes para el éxito de forma predecible. La presencia de este espacio interdental puede dar lugar a alteraciones estéticas yfonéticas, y ala impactacin de alimentos. La papila interdental esti formada por un tejido -conectivo denso, cubjerta par epitelio oral. Las relaciones de contacto entre los dientes, la anchura de las superficies, entales proximales y el trayecta de la unién ameloce- mentaria (UAC) determinan su forma. En los sectores anteriores, el dpice vestibular de la papila alcanza el épice del palatino.o lingual, en correspondencia con el punto de contacto. En las zonas premolar y molar, los dientes tienen superficies de contacto proximales; por tanto, las porcio- nes palatinas o linguales de la papila estan separadas por una concavidad conocida como «cols. Mientras que la ortodancia y la odontologia suelen ser efectivas para mejorar la situacién clinica, la reconstrc= cidn quintingica predecible de una papila na es todavia una realidad. Si bien se ha conseguido un éxito limitade con los procedimientos quirdirgicos, ef principal factor limi- tante para la supeevivencia completa y predecible de los tejids injertados es la ausencia de una fuente minima de aparte sanguineo, Las papilas interdentales pucden perderse como resul- tade de diversas situaciones. La primera es la presencia de un diastema natural en la linea media. Esta situacion puede remediarse mediantetratamiento ortodéncico, acercando los dientes entre si. La divergencia de las raices es otra situacién que puede tener como resultado la presencia de un espacio interpro- ximal, cuando el punto de contacto entre las dos coronas clinicas se sittiaexcesivamente hacia incisal, La ortedoncia tambien puede corregir dicha situacion clinica, alineando las raices y comprimiendo el tejido blando interproximal, creande asi una nueva papila, Una corona con tendencia a una forma triangular también puede dar como resultado un espacio interproximal parcial Esta se produce a causa de una diserepancia acentuada en Ia anchura mesiodistal cn el borde incisal y la linea gingival. La remodelacién de las coronas elinicas es til para reducie la abertua inter proximal, La pérdida real de una papita inteedental previamente cexistente puede producirse como resultado de una enfer- medad periodontal o de su progresién, o cam resultado de procedimientos quietirgicos y no quirtirgicos perio~ dontales, Son situaciones clinicas en las que el paciente deman- da tratamiento estético, debido a una alteracién del mar gen gingival consistente en la ausencia del festoneado gin- gival y, por tanto, ausencia de papilas interdentarias. Esta ausencia puede ser generalizada, lo que ocuere con fre cuencia después de tn tratamiento quiriirgico de la petio- dontitis en la zona anterosuperior de la haca, localizada por pérdida de una papila interdentaria, En el primer case, él tratamiento sera restaurador, combinado con téenicas protésicas y/o ortoddncicas encaminadas a colocar el punto de contacto mas apicalmente y disminuir el espacio interdentario, lo que limitard el espacio disponible para la disposicién del tejido blando interdental, reduciendo la presencia de agujeros o triingulos negyos y dando una ilu- sidn visual de la papita interdentaria, En el easo de pérdi- das localiradas de papila interdentaria, se pueden intentar corregir quirdrgicamente reatizando técnicas de cirugia mucogingival. aunque no existe una técnica quirtingiea redecible al 100%, ‘Tarnow y cols, (1992) sugieren que la pérdida parcial del tejido blande puede darse al realizar el despegamien- to quirdrgice del tejide interproximal en 2onas en las que la distancia entre el punto de contacto yla cresta del hueso interdental es superior a 5 mm, por lo que no es infrecuente para el clinico encontrar situaciones en las que la reconstruccién de wna papila perdida es deseable, En este estudio de Tarnow y cals. (1992), em el que se rea~ lizaron observaciones en humanos, se correlacioné la presencia 0 ausencia de papila interproximal con la dis- tancia vertical desde el punto de contacto y Ia cresta dea. ‘Cuando el tefido-rellena por complete la tronera, se con- sidera.que hay papila, Cuando hay un espacin visible api- cal al punto de contacto, se ha perdido la papila. Cuando Ja distancia vertical desde el punto de contacto hasta la testa 6sea ¢3 igual o inferior a 5 mm, la papila esta pre- sente en casi el 100% de casos. Cuando la distancia es de 7 mm. més, la papila sucle estar ausente: En este estudio inte tener presente una serie de variables que fluir en la presencia de la papila interdent s: la distancia entre los dientes adyacentes, el volumen total del espacio interdentario, el grado de inflamacién gingival, la presencia y profundidad de las bolsas de los dientes adyacentes, la naturaleza fibrosa 0 edematosa de los tejidos que se estiin tratando, el hecho -de que los dientes sean anteriores © posteriores, la posi- ‘ble presencia de una intervencion quirdrgica previa y, finalmente, la presencia o ausencia de restauractones proximales. Todas estas variables pueden constituir Factores determinantes en la desaparici6n de la papila interdental. En clinica, sera importante envi informacidn referente al nivel en que deben situarse los puntos de contacto, con el fin de asegurar al méximo la presencia de papila. Para ello, se-colocan en la boca las coronas en fase de bircocho, se realiza un sondaje-de la cresta 6sea, y se marca en las coronas él punto-que se halle a 5mm de la misma. Fl laboratorio tendra que Hevar el punto de contacto justo a ese nivel. Si con elle pudiera verse cl diente demasiado ancho 0 alargado, cl técnico de laboratorio deberd jugar con la forma y los maquillajes para compensacto, entre IH aboratorio la Clasificacion de la pérdida de interdental Nordland y Tarnow (1998) propusieron una clasificacion dela pérdida dealtura de papila. Esta clasificacién se basa cen tres referencias anatémicas: el punto de contacto inter- dental y las extensiones apical vestibular y coronal in- terproximal de la UAC. Se dferenciaron cuatra tipos: + Normal: la papila interdental ocupa la tronera hasta la extensi6n apical del punto o érea de contacto interdental. + Clase I; la punta de la papila interdental Hega hasta el punto de contacto interdentaly la estensidn mds coronal dela UAC interproximal, + Clase Ii: la punta de la papila llega hasta, 0 es apical, ala UAC interpronimal, pero coronal a lnextensidn apical de la UAC vestibular (Fig, 2-36). + Clase IIE: Ia punta de la papitainterdental lega hasta la UAC vestibular ose queda apical a ella,a Figueo 2.36 & che papi ieterdena lve I [Norden Tarnow, 1998. Manejo y tratamiento de lo popila perdida Sehhan llevade a cabo diferentes métodas y procedimien- tos para tratar y restaurar la papila interproximal perdi- dda, Sila pérdida de la papila esta relacionada con lesiones de tejidos blandos exclusivamente, las técnicas recons- tructivas son capaces de restaurarla por completo. Si la pérdida se debe a enfermedad periadontal avanzada y hay reabsorcién ésea interproximal, habitualmente no se ‘consigue la reconstruccién completa, En fa literatura periodontal se han descrito diferentes abordajes quirar- ices y no quirurgicos, que pretenden proporeionar una feconstruccién satisfactoria y lo mas predecible posible de la papila interdental, aunque esto no suele lograrse con frecuencia. Métodos ne quinargicas Correccién de técnicas traumdticas de higiene oral Sila seda y la cinta dental han producido la lesidn de la papila interdental, en un principio las téenicas de higiene ‘oral han de posponerse, para permitir la curacidn y remo- delado-de nuevo de a papila, Posteriormente, dichos habi tos.de higiene oral traumiticos deberin modificarse. La reepitelizacién de la lesidn traumatica puede restaurar por completo la papila, Restauraciones pratésicas Una morfologia alterada o anémala del diente'a nivel interproximal puede favorecer la pérdida de la papila, En estas situaciones, puede estar indicado un procedimiento restaurador apropiado que permita que los tej inter- dentales bajen. En el caso de los incisivos con un borde incisal mucho mas ancho quel tercio cervical, el punto de contacto esta colacado coronalmente. En esta situa- cidn, la pirdmide cervical del espacio interdental aumen- ta, y la papila no rellena totalmente el espacio, Si se realiza un recontorneada del diente utilizando métodos conser- vadores.0 protésicos, el punto de contacto puede hacerse mas grandey localizarse mas apicalmente; de esta manera, la tronera disminuye, permitiendo el desplazamiento coronal de la encta interdental, nfogue ortodéncico Es evidente que cuando existen espacios abiertos 0 diaste- ‘mas noexiste punt de contacto, En esta situacidn, aparen- temente, falta la papila interproximal, que puede crearse tanto por razones estéticas como fonéticas. Cuando existe salud periodontal, el tejide gingival interproximal est unio firmemente alos dientes yal tefido alveolar. El mejor abordaje para esta situacidn es el ortadéincicn. El objetivo es reducir el diastema y crear un punto de contacto entre los dientes adyacentes, sin intemtar reconstrair perlodon- talmente la papila ausente: De hecho, el cierre correeto del diastema da lugar a un ligero descenso del tejido gingival interproximal. En estos casos, la papila interproximal no rellena el espacio interproximal completamente, pues ddivergencia mesiodistal de las raices colocaria el punto de contacto mas coranalmente. Cuando el diastema se ha producida camo consecuencia de enfermedad periodon- tal,en algunas casas se cierra wna vez resuelta fa inflama- ci6n, mientras que en otros puede cerrarse ortodéntica- ‘mente tras eliminar la inflamacidn. En estas casos, la reconstruccién dela papila no es el objetive primordial del plan de tratamiento, Curetaje repetido de la papita Un estudio publicado par Shapiro (1985) dese abordaje no quiringico pat un reconstruir o restaurar La ‘apila destruida a causa de una gingivitis necratizante, En ‘este caso, se realizaron easpados, alisados y pulidos, asi ‘como curetajes repetides cada 15 dias durante 3 meses. Esta instrumentacién repetida puede inducir una reacci6n, inflamatoria hiperplisica proliferativa de la papila, En algunas casas se observ la regencracién de la papila. Hay que destacar que, en algunos casos, no se observa que se forme de nuevo la papila. Abordojes quirirgicos Esevidente el valor estético de la papila interdental en los seetoresestéticos, especialmente en pacientes jvenes, Por ello, se han descrito diversas técnicas quirdrgicas para intent inimizar yo resolver los problemas extéticos caysados por la pérdida parcial o total de la papila,50° mROTs UR STENCA. UN EMO NCO € NERA Recontorneade de la papila Cuando existe un agrandamiento gingival, ha de efiminar- se el tejido en exceso para remodelar la arquitectura del tejido blando, Cuando este agrandamiente esté inducido por firmacos, lo primera que se debe hacer et eliminar la placa y mejorar los hibitos higiénicos. Si no mejora, puede recomendarse que cambie la medicaciéin que indu- ce el agrandamiento. En casos importantes o que na se resuelvan con lo anterior, se recurre a la técnica quirdrgi- caperiodontal, que suele serla gingivectomia a biselinter- no o externo, Ein caso de agrandamientos gingivales 0 lesiones tumorales localizadas, como el granuloma perifé- rico de cdlulas gigantes, est. indicado practicar la exéresis del mismo mediante gingivectomia, combinada con un injerto gingival libre, Preservacién de la pupila Se han publicado técnicas especifieas para prevenir o reducie un desplazamiento excesive hacia apical del mar- gen gingival en el tratamiento de defectos perindontales. ichas técnicas estin ampliamente dexcritas en diferentes bros de texto de Periodoncia, y no cs el objetivo descr birlas aqui. Sélo comentar que las dltimas técnicas quirar- gicas periodontales disenadas para el maxilar superior son ‘muy sensibles técnicamente, y deberd valorarse y realizar- se un diagnéstico muy exhaustive del problema a teatar. Reconstruccién de la papita Se han propuesto técnicas especificas para reconstruir los tejides interdentales wna vez eliminada ba inflamac Un case publicade por Beagle en el afio 1992, describe tuna técnica quirdirgica para reconstruir la papila interden- tal combinande un colgajo pediculade con la preserva~ «in de papila, En 1996, Han y Takei prapusieron un abor- daje basado en el uso de una incisién semilunar realizada en la mucosa alveolar de la zona interdental, Los autores afirman que puede repetirse este procedimiento hasta dos yy tres veces, transcurridos de 2 a 3 meses de cicatrizackin, para conseguir la reconstruceién de la papila. Azzi y cals Proponen otras técnicas mucogingivales, publicadas en las anos 1998, 1999 y 2001, La primera téenica combina un colgajo de espesor parcial vestibular y palatine y un injerte de rejido conectivo de la zona tuberositaria. Sin embargo, los autores de dicha técnica solo presentan tres casos, y los resultados no son del todo satisfactorios. La segunda técnica se utiliza para tratar sélo un caso de sobertura radicular y reconstrucci6n de la papila, donde se combina un colgajo con incisién semilunar a espesor pparcial y un injerto de tejide conectivo de la tuberasidad. En el tercer procedimienta, también se traté un caso de recubrimiento radicular y reconstruccidn de la pap interdental mediante la combinacién de un injerto de hhueso autégeno de la tuberosidad y un injerto de tejide conectiva, Los autores de esta técnica comentan que han ‘ratado tres casos, y uno de ellos fue un fracaso. ‘Aunque se han propuesta métodos cada ver mis sofis- ticados para reconstmuir y/o restaurarla papila interdenta- ria,y que ofrecen buenos resultados clinicos,faltan estudios acerca de la predictibilidad de estas muevas técnicas, asi coma de su estabilidad a largo plazo. ‘Como se ha comentado previamente, cstudios pre han demostrade que la distancia desde la eresta dsea inter- dental a la poreidn apical del punto de contacto-entre dos dientes debe ser de 5 mm o menos para poder mamtener correctamente la papila interdental. Por tanto, la recans- truccidn permanente a largo plazo de la papila conllevard la reduccion de esta distancia, Parece razonable pensar que, enla reconstruccién de una papila estable a largo plazo por motivas estéticos, se debe considerar la reconstrucci6n sea, Adlemds,en pacientes periodontalmente comprome- tidos, la pérdida dsea es la que aumenta esta distancia, creando una situacidn impredecible para la reconstruccién_ de la papila. Algunos autores, entre los que me incluyo, opinan que la reconstruccién del huese interdental ¢s el Unico método real y estable para reconsteuir quirtrgica- ‘mente una popila perdida en un area intendental grande, Recesion del tejido blando marginal Las recesiones gingivales han sido-y son un motivo de eon- sulta frecuente en las consultas edontoligicas.y han crea- do durante muchos aftos un problema terapéutico para el clinico, La recesién gingival se define como wna denu- dacién parcial de la superficie radicular debida a una ‘migraci6n apical del margen gingival (Fig. 2-37). En otras “ = 4 Figure 237 &, Recnsén del nich blando magiPatedyciopormreos 31 palabras, es la exposicién de parte de la raiz por la migra- cién hacia apical de la encia. La recesi6n puede ser genera- lizada o estar localizada a un diente oa un grupa de dien- tes, Se ha propuesto el término recesién del tejido blando: marginal como mis apropiado que el término recesién ‘gingival, puesto que este ultimo implica que el telido mar- «inal originalmente estaba constituido-por encia, En cam bio, el términa recesion del tejido blando marginal inchu- ye la recesién ya sea de la encia ode la mucosa alveolar. Hay que diferenciar la recesion del tejide blanco mar- ginal dela llamada recesion oculta,entendiendo.como tal, laesidn incipiente en la que es posible detectar por el son- daje una pérdida de insercidn, que, al no acompanarse de ‘una migraciGn apical del margen del tejido blando-respec- tala LAC, no es evidente en la inspeccién. ‘También hay que diferenciar la recesidn de la seudo- rrecesiGn, que se define como la condicién en la que el margen gingival esta posicionado apicalmente en compa- rackin con los dientes adyacentes. Esto supone que la rece- sién no ha afectado la LAC. En otras palabras, es una dis crepancia en el nivel de los mérgenes gingivales de diferentes dientes, sin exposicién radicular. Suele ocurrir ‘con mayor frecuencia en nifios en los cuales la erupci6n pasiva todavia no esta completada (Fig. 2-38). El problema mucogingival se define come la presencia de inflamaciin gingival yretraccidn en zonas con poca o nula encia adherida. Ninguno de los tres factores, inflamacién gingival, ecesiin y presencia de paca nula encia adherida, ses determinante para diagnosticar un problema mucoging! vval, Es necesaria la combinaciém de los tres hallazgos para. -establecer la definicidin de problema mucogingival. La significactén clinica de la encia adherida incluye: 1) parece prevenir la propagacidn dela inflamacién al tej do subyacente de la mucosa alveolar, y est4 menos vascu- larizada que sta; 2} parece prevenir mejor la recesi6n del 4 Figuo 238 4 cei ginivel del 1 y sevderecesin del 42. tejido blando que la mucosa alveolar, en especial, en pre- sencia de placa; 3) previenc el movimiento excesivo-de la cencia libre; 4} resiste mejor a la ‘© traumatismo del cepillado, y 5) es mas resistente al estrés mecdnico. La recesidn de! tejido blando marginal se considera que ¢5 un hallazgo elinico, mientras que el problema mucogingival es un diagndstico, Una recesién del tej do blando marginal puede producirse sin que exista un pra blema mucogingival precedente, como serial caso.deun traumatismo mecinico sobre un periodonto grueso, que causara una recesién localizada. Los problemas mucogin- givales pueden presentarse sin que exista previamente una recesién del tejida blando marginal, Pero también es pasi- ‘ble visualizarlos con una recesidn ya presente, pero que esta estabilizada, o con una recesion activa y peogresiva. Los defectos o alteraciones mucogingivales pueden dividirse en dos clases: 1) las que estin relacionadas con la presencia de una inadecuada dimensidn volumeétrica (altu- raylo grosor) de la encia adherida. Con frecuencia, estin producidas porla erupeién de un diente en una posicion prominente a nivel o cerca de la linea mucogingival, Este ‘ipa de alteraciones representan un érea de riesgo que pre- dispone al desarrollo de una futura recesién del tejido blando marginal. En este caso, la conducta a seguir es vigi- Jar y controlar la zoma, ¥ si, pesat de un buen control de placa persiste la inflamacién, sangrado ylo recesidn pro- _gresiva, se valorara la necesidad de cirugia mucogingival 2} las alteraciones mucogingivales acasionadas por la ‘periodontitis con profundidades de sondaje que se extien- ‘den hasta las cercanias de la unién mucogingival,o mas alli della. En este caso la solucién consiste en el tratamiento de la bolsa, ya sea con raspade o con cirugia periodontal. Aunque el World Workshop of Periodontology de 199% concluye que la cantidad de encia queratinizada adherida no es un factor clave para el mantenimiento de la salud gin- gival,y que la presencia de una zona estrecha de encia adhe- rida no justifica una intervencién quirirgica, esta general- ‘mente aceptado que las dreas con menos de 2:mm de encia adherida tienen un mayor riesgo de recesion, y que estas: 4reas deben ser cuidadosamente evaluadas longitudinal- mente pot la presencia de inflamacién, desarrollo de rece- ssidn y, por tanto, sus necesidades de tratamiento. En la Tabla 2-8, se presentan las diferentes indicaciones del tratamiento de la recesion del tejido marginal y sus opciones de tratamiento, En resumen, las implicaciones clinicas de a recesién inchuyen: 1) estéticas;2) restaurada- ras; 3) funcionales, y 4) patolégicas. La etiolagia de las recesiones del tejide blando se con- sidera multifactorial, donde siempre existe un factor © varios factores anatémicos predisponentes y uno 0 va-S52 PROTESIS FUA HIPERSENSIB: | DENTARIA CARIES: RADICULA ! O ABRASION | EsTENGA ry AGENTES QUIMICOS laonanesténca P| TECNOA De otpesnnice vaconaestenca [J] Getiuane || oFUaiA f = r neo | NO NO DEMANDA\ anal NO | oa Ss Re ES ES ee - ERAPIA NO LIRATAMIENTCS RESTAURADORA| TRATAMIENTO! SHRUGIA ts, [ TERAPA - | | nestaurasona|, CRUG | rios fastores desencadenantes. La Tabla 2-9 muestra dichos factoresasaciados con la etiologia de las recesiones Estas se han clasificado de distintas formas; sin embargo, la clasificacién que se acepta actualmente de manera internacional es la de Miller (1985), que tiene en cuenta tanto la magnitud de la recesion como la afectacién del tejido periodontal interproximal (Tabla 2-10 y Fig. 2-39). Bassndose en esta clasificaci6n, el factor determinante para valorar el prondstico de un procedimiento de cubri- miento radicular es la posicion del tejido interproximal, sde manera que, si se observa pérdida de altura de las papi- las interpeoximales en el diente a tratar, nunea se podrd obtener una cobertura radicular completa * apicocoronal y vesibuolingall 2, Traccién de frenillos y musculores; vesiibulo, a Napeuclen enteric (dehisconcio/fenestrocién} Foctores desencodencantes: | Irflamacion retocionada con le place [gingivti, periodontitis) 2, Cepillade traumético 3. Trolomiento dental ie 4. Traumatismo 5. leceracién I in pride de huese interproximal, papas “Gommse mnie peered llega a la fine ah peck dens los Tipo. Soke eae sopensed wee. nA pa eae Weel) te leurs pon pea eon ea ed isin Tipo: it nivel lo pérdida de hueio y de oid til nerposnlepicel d y deien Eland woe hae eatiends hasta, o més allé, de la linea El tratamiento de las recesiones siempre tiene dos fases: 1) el tratamiento ctiolégico, que busea eliminar o corregir los factores predisponentes, como ef cepillado traumético, la inflamacién asociada ala placa w otros fac tores yatrogénicos, y 2) el tratamiento corrective, con el ‘que, una vez reevaluada la zona, se evalda la necesidad de tratamiento quiringico correctivo. Las técnicas quintirgicas de recubeimiento radicular se clasifican, bisicamente, cn dos grandes tipos: 1) técnicas de colgajos pediculados o desplazados, y 2) téenicas de injer- tos de tejido blando.a Figue 2394 in dl eo sgh lr, 85 esses Los calgajos pediculadas o desplazadas reciben, habitual- mente,su aporte vascular a través de arteriolas que vascu- larizan el colgajo por la base del mismo (a-excepeidin del colgajo semilunar y del colgajo arqueado desplazado en. sentido coronal). En general, presentan la gran ventaja de ‘manipular una sola direa quirirgica, de obtener un color, ‘un contorno y textura similares al tejido gingival de los dientcs adyacentes, de tener garantizada la vascularizacién, atravésde un pediculo y de presentar minimos problemas postoperatorios. ‘Los colgajas pediculados, segiin la direccién hacia donde se desplace et pediculo, pueden clasificarse en: 1) colgajos rotacionales, como, por ejemplo, el calgaio de desplazamiento lateral, el colgajo de doble papila o bipe- diculado, el colgajo rotade oblicuo, ete, ¥ 2) eolgajos avanzados o coronalmente posicionados 0 de desplaza- miento.coronal, como por ejemplo, el colgajo semilunar, el colgajo reposicionado coronalmente, etc. La técnica de cubtimiento radicular mediante calgajos pedicuilades que consigue mejores resultados es el colgajo de deplazamien- to-coronal, aunque tiene el inconveniente de que puede ‘sufrir una ligera contraccién durante la cicatrizacién, to ‘ual puede provocar una ligera variacidn en la localizaciin, del margen gingival. Injertos de tejido blando Las técnicasde injertos de tejido blando han ido cambiando yevolucionando a lo large del tiempa. La variedad tradicio- nal de técnicas de injertos tenian cl objetivode prevenir una fuqura resin, mediante el aumento de la encia queratini- zada, mas que el cubeimiento de la raz, Posteriormente, se describieron una serie de técnicas-quirtirgicas que, ackemas dde aumertat la encia queratinizada, obtenian el cubrimien- to radicular. De hecho, dichos procedimientos se han ido haciendo a lo largo ce los afios menos traumticus, buscar do objetivos mas estéticosy siendo mas predecibles, sabre todo, en relaciéa al cubrimiento radicular. Los injertos de tejide blando suelen obtenerse dela mucosa masticatoria del paladar- Dependiendo de su composici6n, estas téenicas sedividen en injertos eptelizados injertos de tejid-conec- tivo otéenicas bilaminares,o injertos sumergides 0 parcial- mente sumergidos. En la seleccin del tipo de injerto deben tomarse en sonsideracion diversos Factores, como la profundidad y ura de la recesién, la accesibilidad y disponibilidad de 10 cigarrillos}, y 9) por mal control de placa pueden producirse fracasos o. complicaciones a largo plazo. a técnica def injerto de tejido camective-a téeniea bila. mminar representa uno de los avances més importantes en la cirugia periodontal mucogingival moderna. Basicamente, consiste en un autoinjerto-de tejide conective, general- mente obtenido del interior de la fibromucosa palatina, colocado sobre un lecho receptor, y cubierto total o-par- & Figuro 240 & Aparna dina ots del tna ging poten4 Figura 2-41 4, a Figure 2.44 a, Freperocitn dal lcho-a epee parol ‘Aporenca inka ces dl injero ging ropice Figura 242 a Figura 245 & Sctwa del nyeto gered publica, ‘reporacide dl acho 0 espsor pci a Figueo 2.46 a Suro deiner gingioa rapstcoa Figuea 247 a Apavioncie dice posit, cialmente por un calgajo pediculado, En ocasiones.en vez de ser cubierto por un colgajo, el teido conectivo se intro- duce en cl interior de un sobre 0 se tuneliza, Entre las ventajas del injerto de tejido conectivo se inclu- yen: 1) dable vascularizacidin del injerto (por el periastio del lecho receptor y por el calgaja pediculado que lo cubre}; 2) menor contraccién secundaria del tejido donante; 3) resultados clinicos altamente predecibles; 4) cierre de la herida del paladar por primera intencidn, ocasionandaresca- as molestias al paciente; 5) color obtenido de la encia exce lente (altamente estético); 6) permite obtener mayor cam dad de tejide donante, a no aparecer arrugas palatinas (no ‘ocurre lo mismo con los injertos epitelizados}; 7) permite tratar varias recesiones, v8) un solo estadio-quinirgico, aun- que-a veces requiere una scgunda cirugia (gingivoplastia, ‘posicionamiento coronal, adelgazamiento del tejide). Entre los incorivenientes se citan: 1) téeniea ms laboriosa; 2) can- tidad limitada de tefido donante; 3) ds dreas quirirgicas; 4) sensible téenicamente.y 5) se requiere un paladar de cier- toespesor o un paladargrueso (minimo, de 4 mm).. ‘Se han descrito diferentes variaciones en las técnicas quirirgicas, dependiendo bisicamente del tipo de colgajo quese utlice para cubrir el injerto de tejido conectivo y de la técnica de obtencién del injerto del interior de la fibro- ‘mucosa palatina. Ademés, dentro de un mismo tipo de colgaje habré variaciones segun el grosar del mismo (espesor total o espesor parcial). El acondicionamiento quimico de la superficie radicular can scido citrico, con clorhidrato de tetraciclina 0 con EDTA es opcional, y depende de las preferencias de cada profesional. Si se rea- liza, debe aplicarse después del raspado, alisado y pulido dela superficte radicular, antes de realizar las incisiones. La evaluacion histoldgica de las técnicas bilaminares ‘con injerto-de telido conectivo no estd muy clara. No existe mucha informacién en relaciéin al tipo de insercidn que se forma tras el cubrimiente radicular com un injerta de teji- -do conective. Algunos autores demuestran fa posibilidad de ‘conseguir nucva inscreién y hucso, mientras que otros muestran wna insercién de tejido conectivo. Aunque es una técnica muy predecible, no estd exenta de fracasos y errores. Estos-ocurren: 1} por realizar até nica quirdrgica en situaciones en las que noesta indicada; 2) por incorrecta colocacidn de las incisiones, en particu- lar, las horizontales, que deben estar a nivel o coronales a a LAC;3) por crear un lecho receptor con una proporcién inadecuada entre la zona vascular avascular; 4) por teji- do donante escaso o de mala calidad; 5} por exceso de te- jido donante, que provoca una adaptacién incarrecta; 6) por perforacién del colgaja, lo cual comprometeria su vaseularizaciém: 7) por un tratamiente mecdinico inade- cuado de la superficie radicular; ) por una deficiente pre: paracidn o desepitelizacién de las papilas adyacentes: 9) por una sutura defectuosa: 10) por suturar los colgajos a tensién, y 11) por traccién de frenillos ¢ inserciones musculares aberrantes. Enlas Figuras 2-48 a 2-56 se describen varioseasosde injertos de tejido comectivo, ‘Actualmente,esti disponible un injerto dérmicoacelular (Alloderm®) (Fig. 2-57) somo sustituto del tejido palatine donante cn las técnicas de injertos de tejide blando para diversas procedimientos periodontales y perlimplantarios. Este injerto dérmico-acelular es, bésicamente.un injerta de Piel lioflizado en el cual, mediante un procesado especial, se-eiminan todas las células, ln cual deja una matriz extra- celular estructuralmente intacta con el tejido conectivo y su porte vascular manteniendo su configuraciéa original. EL epitelio se ha eliminado, pero se deja intacta la membrana A Figura 2.48 & -Aparianca clinica ones de injono conjznino subepiil& Figure 249 & 4 Figuro 252 & Vin del cutie de ido comuntvnsubeinald 28 rm ‘Aparanca dinia post “a Figura 250 ‘A Figura 2 ‘Saw dl ij de mo conan subi cha reap. ‘Aprende dic cote delete eretve bagel 253 ak Figuie 257 & Sar cds wb i.Figura 255 4 Suro del colgeio sew ol inert. Figura 256 a. ‘Aponencia lec postr Figura 257 Injen denice aces alder, BaHarza) ‘basal para facilitar la migracién de las céhulas epiteliales cuandose coloca como.un injertordérmica. El procesado de la dermis obtenida de donantes humanos elimina todas las células impidicndo la fuente de transmisién de enfer- medades y la reacciéin inmunokigica, dejando una matriz de tejido conective estructuralmente intacta, compuesta de coligeno tipo 1. La mattiz de coligeno funciona como un armazén para petmitir el crecimiento y sustitucion por tejidos del hudsped. Este material se ha utilizado con éxito en cinugja plastica yen grandes quemados.. Estudios in vitro-y clinicos sugieren que este injerto dérmico acelular acta come un armazén no inmunogé- nico que cicatriza mediante la repoblacién y revasculari- zacién, mis que a través de un proceso de granul madure hacia una cicatriz. Basados en casos el) cirugia oral y periodontal, yen la experiencia clinica en ci- rugia plastica, se ha observado que el injerto dérmico acelular se integra de forma consistente en el tejido del huésped, mantiene su integridad estructural y revascula- riza mediante canales vasculares preservados, Eliinjerte dérmico acelular se ha utilizado tanto en el campo de la medicina como en cl de la odontologia. Enmedicina,se ha utilizade en el campo de la cirugia plis- tica, detmatologia, otorrinelaringologia y en los grandes quemados, Las ventajas de este injerto dérmico incluyen la reduccién de la cantidad cle piel donante, permitiendo el aprovechar al maximo la dermis disponible, y reduciendo la morbilidad en dreas donantes. Se ha utilizado para repa- rar perforaciones del septum nasal y para el aumento leve y moderado de los labios, en cirugia plistica. Este material se ha utilizado en ef campo dela adonto- logia, en particular en cirugia periodontal y oral, para aumentar la zona de tejido queratinizade, tanto alrededor dedientes como de implantes dentales, en el recubrimien- to radicular de superficies denudadas y como técnica de preservacidn y/o aumento del reborde alveolar, previa 0 junto con la colocacién de implantes endodseos. ‘Como contraindicaciones se incluyen las que afectarian, a cualquier cirugia periodontal en general y,mas especifica- ‘mente, as inicas contraindicaciones serian de indole ana twimica (vestibulo superficial, dificil acceso, etc.) AA pesar de los excelentes resultados que se obtienen, con losinjertos de tejido blande (injertos gingivales libres, injertos de t clertas desventajas, como el mayor dolor postoperatorio al tener que aceeder a una segunda area quirdrgica (que suele ser el paladar), lo cual implica atros riesgos adici nales, como la hemorragia ylo la necrosis del palad: -Ademis, diversos-estudins han demostrado que el tejido cconectivo palatina profunde carece de un potencial com- ido conectivo), éstos no estan exentos depleto para inducir la transformacion a cpitelio queratis yado. Por tant de los injertox drei cos acelulares es que, como sustituto del tejido palatino donante, proporciana una cantidad ilimitada de material de injerto sin tener que recurrir al paladar, permitiendo tratar multiples dientes en una sesién. Es abyio que la segunda gran ventaja es que causa una menor morbilidad al paciente, al na tener que recurrir al paladar y, por tanto, causa menos molestias postoperatorias, Estosinjertos dér- ‘micos acelulares na requieren cierre par primera inten- cién, con Io cual sc minimiza el riesgo de tensién de los ccolgajus; no producen problemas sise exponen, y no pre- disponen a infeccién como ocurte con las membeanas de regeneracidn. Ademis, no requieren wna segunda cirugia de retirada del injerto, como ocurre-con las membranas de regeneracitin no reabsorbibles. Otra ventaja de ls injertosdérmicosacelulares sobre ls preparaciones de piel es la ausencia de células muertas no ddescables, con sus antigenas HLD asaciadas Clase 1 1 y el potencial de iransmisién de virus asociados con las cdlulas, (Coma principal camplicacién o desventaja es que si se expone suele perderse, por lo que es conveniente mante- nerlo cubierto con el colgajo. Algunos autores ereen que, nel caso de los injertes de tejide coneetive, por lo menos 15044 del tejido conectivo donante deberia estar cubierto par el calgajo del lecho recipiente. En el caso de los injer- ‘tos dérmicos acelulares, que son tejidos no vitales, esta demanda parece incluso mucho mas crucial. Quizé sea sta una posible explicacién de los resultados poco prede- les obtenidos para el aumento ededor de dientes y/o implantes. Otra desvent cin que se produce con los injertos dérmicos durante la cicatrizacion, come obseevan diversos profesionales. Una tercera desventaja es la formacién reducida de tejido que- ratinizado con dichos injertos dérmicos, por lo que no suelen recomendarse para solamente aumentar ef tejido queratinizado, como demuestran diversos autotes, Como hima desventaja, aparece el coste econdmice adicional que implica la obtencién del injerta. En las Figuras 2-58. 2-66 se presentan dos casos clit cas de aumento gingival y cubrimiento radicular, con la técnica del injerto dérmico acelular. Para una mayor des- cripcidn de la técnica quiningica pueden revisarse articu- los previamente publicados (Santas y cols., 2000, 2005). Se debe recordar que se procederd al tratamiento quirir- gicn de la recesidn una vez eliminados los sintomas de inflamacién, sies que estuvieran presentes, y se motivard al paciente en las técnicas de control de placa. En cuanto a la histologia, Harris (1998, 1999) ha pre- sentado datos histolégicos sobre el injerto désmiico acelu- Ia principal ven ‘Periadondiay crupiorestoursdore 5° 4 Figua 258 & Aperiescia cine previo alinerto dérmica woskder A Figure 2.59 & Preporacén del echo receptor espexr poi A Figura 280 & ‘Sura del jor demio condor.Figura 2.51 & A Figura 264 & Sur dl cl poste enolase Sch del isjere dria ashlr ol lecho eer ato 2s s 263 a 4 Figure 256 & prec cl po lint de cl Apavienca dice poxingilar. En sus secciones de biopsia, observa cl injerto-dérmico acelular como wna capa separada, incorporada dentro del tejido, que puede identificarse mediante la tincion de Verhoef por las fibras clisticas que estan presentes cn dicho injerto, Richardson y Maynard (2002) presentan la histologla de un caso en humanos, mostrande que la zona del injerto en contacto con la superficie radicular no pre- sentaba ningun tipo de insercién histalogica sino una aposici6n de tejido fibroso a dicha superficie, Cummings y cols, (2005) comparan la histologia resultante del uso de injertos de tejido conectivo con la de jertos dérmicos acelulares en el tratamiento de superficies radiculares denudadas en humanos. Tanto los injertos de tejido cconectivo como los injertos dérmicos acelulares dan lugar ls formaciOn de wna densa banda de tejdo colagendtico cuanda se colocan bajo un colgajo mucose y gingival avanrado coronalmente. La insercién gingival a la super- ficie radicular fue comparable con ambas técnicassse tratd de la combinacién de un epitelio de unién largo y de una adhesién de telido conectivo. Es importante tener presente que el éxito del trata- miento de las recesiones gingivales no sehade evaluar s6lo desde el punto de vista estéti sino también det funcional chistolégico. Tambien es fundamental valorar el éxito esté- tico no sélo desde el punto de vista del profesional sino también desde el punto de vista del paciente. Es el pacien te,no el cirujano, el que, principalmente, debe juzgar el ‘Exite de las tSenicas de recubrimiento radicular. recordar ‘que noexiste ningiin procedimiento quirirgico que gaan tice un dptimo resultado en todas lassituaciones, Las pigmentaciones gingivales en los tejidos intraorales son un hallazgo relativamente frecuente. La pigmentacion marrén-oscura del tejide gingival, ya sea de naturaleea fisiolégica 0 patolégica, puede estar eausada por diferen- tes factores locales y sistémicos. Se incluyen cavsas come respuesta a alteraciones endacrinas, coma cl embarazo, como consecuencia del tabaquismo, en individuos VIH positives, como respuesta a una estimulacién local crn ca de la mucosa oral o como una ma festacion racial idiopatica comin en muchos grupos étnicos, in embargo, la causa mds frecuente de pigmentacion gingival son los depésitos de melanina, principalmente localizadas en las capas basal y suprabasal del epitelio, El grado de pigmentacién sc ha atribuido a la actividad melanoblisticay ala densidad de fos melanoforos (células que contienen melanina) en la encta, que parece estat en correlacién con la importancia de la inflamacidn gingival, Puesto que las pigmentaciones gingivales no constitu- yen una patologia, la razdn de su eliminacién es, yeneral- mente, estética, En los dleimas aftos la creciente necesidad por mostrar una sonrisa agradable-y cstética ha aumenta- do la demanda de la terapia periodontal cosmética para eliminar areas de pigmentacién, tatuajes por restos de amalgamas y manchas-gingivales, Aunque existen diversas técnicas quinirgicas como el colgaio mucoperidstica o el injerto de tejido blando, estas técnicas se asocian con pe (6sea alveolar en el caso del colgajo, y a uma cicatriza- cién prolongada por segunda intencién y dolor postope- ratorio. Ademds, se ha viste que la eliminacién de estas pigmentaciones mediante la elevacién de colgajos de espesor parcial sufre recidivas a los 2 aos, Otros autores han utilizada la técnica de la criocirugia para la elimina- cidn de estas pigmentaciones gingivales, can resultados satisfactorios. Aunque la criociragia parece eficaz, requie- re un equipamiente especifico y de alto coste econsmico. ‘Mas recientemente, sha utilizado el laser de nd:YAG para ladespigmentacién, con resultados satisfactorios, Las des vventajas de esta técnica son al alto coste del material y el riesgo de crear problemas en dreas delicadas como son los miirgenes gingivales. Farnoosh (1983) describid un téeni- ‘ca para el tratamiento de la pigmentacién gingival consis tente en la desepitelizacién de las areas pigmentadas mediante el uso de una fresa de diamante quirtingica con grandes resultados estéticas. Esta técnica es simple y ver: sétil, y equiere el minimo tiempo y esfuerzo, con ligeras molestias postoperatorias, La Figura 2-67 muestra la apa- riencia clinica de una paciente de 35 anos de edad que pre- senta una pigmentacién gingival cn cl frente maxilar ante- rior, La Figura 2-68 muestra la apariencia clinica una vez realizada la dermoabrasion con una ftesa de diamante. EL Jinico pequefio inconveniente es que puede haber recidiva A Figure 2.67 & Apanancis dea de pgmericeén mariaa Figura 2.68 4 Agorene eleva nase demeakranisn con Fes dinmamads de la pigmentacidn a partir de las 5 aftos, aunque ello no supone un gran percance debide a las pocas mokestias que produce dicha técnica, ‘Como se ha comentado previamente,en la actualidad, esti disponible un injerto dérmice acelular (AModerm*, BioHarizon, Alabama) como sustituto de los injertos de tejide blando y, por tanto, como sustituto del tejida pala- tino-donante, que proporciona una cantidad ilimitada de material de injerto sin tener que recurrir al patadar. De hecho, Novaes y ools.,en el ate 2002, presentaron wn case de climinacion de pigmentacién gingival melinica mediante la wtlizaciin de un aloinjerto dérmico acelular, con in resultado excelente de 2 ahiosde evolucién. Deformidad de la cresta ésea alveolar Entre los objetivos del tratamiento perindontal quinirgi- 0 se incluyen; 1} acceso para cl raspado y alisado radicu- Jar; 2) remodelar la arquitectura gingival y dsea para faci- litar la higiene oral; 3) facilitar la regeneracién de los idos periodomtales perdidos; 4) corregir anormalidades estéticas, y 5) proporcionar un medio adecuade para una ritesis, Por tanto, parte de los objetivos de estos trata~ mientos estan relacionados con las restauraciones pratési- cas ycon Inalteraciones estéticas dentales. ‘A pesar de la importancia que tienen las raices del dien- teen la preservacidin del hucso alveolar, los dientes que ne pueden ser mantenidos en boca deberin ser extraidos tan pronto como sc establezca el diagndstico definitive de ddiente no tratable. La retencién prolongada de dientes que mantienen una respuesta inflamatoria activa en el aparato-de inserciéin produce una péedida innecesaria de hueso y la formacisn, -con el tiempe,de una deformidad en el reborde que podria haberse evitade con una exodencia a su debide tiempo. ‘EL 90%6 de pacientes con ausencia de diemtesanteriores tienen defectos del reborde alveolar edéntulo (Abrams, 1980, 1987), El proceso ésco alveolar mantiene una arquitectura Positiva reproduciendo una arquitectura festoneada mien- trasse mantienen los dientes en salud. Cuando los dientes pierden soporte periodontal o cuando se pierden los dien- tes, desaparece tambign esta arquitectura festoneada posi- tiva aunque se conscrven las dimensiones apicocoronales y vestibulolinguales (Figs. 2-69 y 2-70), ‘Se considera un defecto del reborde alveolar el colapso dela encia y del alvéolo dentario producide por la pérdi- da de uno o varios dientes, Representa un hallargo fre- cuente en la prictica diaria, que suele pasar desapercibido A Figuro 2.89 Deformidad de fa crete cheslor pavesracién, Fa 5 ee 4 Figura 270 a. Defermidod de a eso olvedlor poseroccién y pres inesce ‘‘ono es valorado durante las rehabilitaciones protésicas, en particular cuando se tratan frentes anteriores, Las dif. rentes soluciones no quiringicas som, y han sido, segin el tipo de reconstruccién protésica, el relleno del espacio mediante una resina artificial, a porcelana rasa, directa- ‘mente, una corona mids alta, con la consiguiente diferencia enaltura (Figs. 2-71 a 2-74). La cicatrizacion de los alvéolns postextraccidn donde Ja Himina dsea vestibular ha sido destruida produce, a ‘menudo, deformidades localizadas de la cresta alveatar, lo cual crea problemas estéticos y protésicos dificiles de negosiar, tanto funcional como estéticamente, Esto acu- rre, probablemente, debido al crecimiento de tejido- conectivo extraesquelétice en el espacio originalmente ‘ecupado por el diente, et cual se rellena después con una combinacién de hueso y tefido blando, a Figura 273 a ‘Sole proiicn om gonchon entice, a Figue 271 Selon prosisic con rena, A Figure 274 a. Selvin pris con porclana rosa Entre las causas de estas deformidades se incluyen: efectos de desarrollo,enfermedad periodontal, infeecién crénica de origen endadéntico, lesiones endoperiodanta- les crénicas, fractura dentaria vertical, formacidn de abs «esos, prétesisinestable,fracaso implantolégico, trauma: tismo quirtirgico y accidente traumiitico. Parece abvio, pues, que cuando la estética es impor ‘tante, el principal objetivo es prevenir el colapso de la cres~ ta 6sea después de una extraccién dentatia. El reborde de ‘un rea edéntula normal tiene un contorno liso, que puede crear problemas estéticos al dentista que va a. res- ‘taurar la zona edéntula con una protesis fija. Estos proble- mas son, prineipalmente: 1) falta de un perfil de emergen- cia adecuado de los pénticos, ya que da la impresién de “que se apoyan en la eresta en Tugar de emenger de su inte-o# PROTESFUA ESTENCA UM OGLE GNeCO E NTERERCRINARO riors 2) falta de eminencia radicular en el proceso dseo- alveolar vestibular, y 3) falta de encia marginal y papilas interdentarias,lo que suele acasionar la presencia de los 6 mm. Elobjetivo de aumentar el reborde alveolar es la colo- cacién de un péntico que tenga la misma altura de encla ue los dientes adyacentes, y las papilas a ambos lados del pontico dehen rellenar ambas troneras al completo, consiguiéndose asi una emergencia del mismo natural y fisinlogica. Ninguna de estas clasificaciones considera la relacién entre el defecto a corregir y los dientes adya- centes y; portanto, si el caso presenta pérdida de insercién en los dientes.adyacentes, las papilas dificilmente padrin rellenar completamente las troneras, y la altura de las coronas tendra que ser més alta, En consecuencia, en aquellos casos en los que existan dientes adyacentes seri conveniente utilizar una nueva clasificacion, que comple menta las anteriores: 1, Tipo k: pérdida vestibulolingual 2, Tipo Il: pérdida apicocoronal, 3. Tipolll: pérdida combinada 1. Leve: pérdida de < 3. mm, 2, Moderada: pérdida de 3.0.6 mm. 3. Grave: péndida de > 6 mim. 1. Subdivisidn A: sin pérdida d adyacentes. 2, Subdivisién B: con pérdida de insercidn en dientes adyacentes; por tanto, no-se puede anticipar el creci- miento vertical, cidn en dientes Una correcta clasificacién es importante para predecir el mimero de intervenciones que se van a precisar para tratar el defecto, y el éxito de las mismas, En general, pa aun defecto leve se precisa una sola intervencién, para un defecto moderado puede requerirse una o dos interven- clones, y para un defecto grave pueden requerirse mis de dos intervenciones o la combinacién con otras téenicas diferentes. ‘Comose ha comentado anteriormente, existen nume- roxas técnicas quiningicas cuyo objetivo es preservar oagrandar la cresta edéntula. Su eleecion depende de un cuidadoso diagndstico y del plan de tratamiento, conside- rando una serie de factores: 1. Volumen de tejide necesario para eliminar la deformi- dad crestal, Tipo de técnica de injerto. Secuencia de tratamientos restauradores. Disefio de la restatrracign provisional, Problemas potenciales de mimetizacién ébptima del color Lo ideal es confeccionar una restauracidn provisional semejante a la definitiva, antes de realizar la cirugia. El objetivo de la cirugia seri, pues, preservar 0 aumentar los tejidos para que se adapien a esta pritesis provisional del modo mis exacto posible. ‘A grandes rasgos, pueden clasificarse las técnicas de preservacién o aumento de la cresta edéntula o de un defesto crestal en: 1. Técnicas de aumento con tejide blando, 2 Técnicas de aumenta con tejidos duros 0 sustinutos. éie0s ylo membranas de barrera Técnicas de aumento con tejide blando Técnicas de colgajos pediculodos Abrams describid, en 1980, la técnica del colgajo enrolla- do (roll flap procedure), que consiste en la creacién de un injerto pediculado que, una vez desepitelizado, se enrolla sobre si mismo y se desplaza en sentido vestibular, situdn- dove en el interior de una bolsa subepitelial ceada a espe~ sor parcial, Estéindicada en focalizaciones pequenasdde no mais de un diente y en defectos de clase I leves o modera~ ‘dos. Es una técnica sencilla y con muy pocas mole: postoperatorias, Posteriormente, ha habide modificaci nes de dicho procedimiento (Figs. 2-75 a 2-78), ‘Técnicas de injertos de tejido blando Injertos en sabre Los injertosen sobre son la técnica muds sencilla, y consiste en la creacién de un sobre subepitelial en ef drea de la deformidad de la cresta, creado mediante una disecciém a espesor parcial, donde se va a colocar el injerto de tejido conective 0 un injerto gingival libre desepitelizado, Para la creacion de esta bolsa, normalmente, silo es necesarta una incision horizontal a nivel crestal o ligeramente situada en palatino, y dirigir el plana de diseccién hacia apical me- dante un espesor parcial, La toma del ingerto de mucosa masticatoria palatina.es similar al descrito-para las técnicas: de injerto para cobertura radicular, Una vez obtenide el Figura 275 A. ‘Aparienca clio preva l erica de ealgje erclldo, a Figuia 276 4 Celgje plage demic A Figura 277 a. Save dl cal evade o plod.A Figuro 2-78 & ‘Apoviencia dinica pouciugio. injerto, se coloca en el interior de la bolsa subepitelial, y se inmoviliza mediante suturas reabsorbibles. Esta técnica suele estar indicada en defectos de clase I, ya que sélo se consiguen agrandamicntos en sentide horizontal (vestibu- Jolingual) (Figs. 2-79 a 2-82). a 1982, Langer y Calagna describieron Ia téenica del injerte de tejido cone i realizar un injerto de tejido conectivo con un ribete de epitelio, asociade con un colgaja de espesor parcial des- plazada en sentido coronal. Es un procestimiente quirir- gico muy utilizade en la actualidad. Garber y Rosenberg (1981) describieron la técnica en Jos defectos horizontales, creando un tnel en la zona receptora, ms que un colgajo totalmente reflejado, com la finalidad de conseguie mejor retencidn del tjido conecti- ‘vo ¥ un menor compromiso del aporte vascular. Figura 279 & ‘paren dic pra ier on sabre ii esbulr 4 Figura 2.80 a ‘Aparsncia ini previ al injrt en sobre (site oll a Figuo 281 & Sane del iejrs enol sabre median un slo pune de we & Figura 282 & paren den picaAllen y cals. (1985) utiliza hidroxiapatita no reabsorbi ble intraduciéndola tambign por debaja de un pediculo en el drea a aumentar,y suturanda direetamente. Esta tée- nica tienc la ventaja de quesc puede disponcr de una can- tidad ilimitada de material, y de precisar silo de un area quirdrgica. Sin embargo, actualmente se utiliza poco debi- do al esparcimiente del material yal riesgo de infeceion. Miller (1996) disefa una técnica en la cual se introduce dlinjerto de tejido conective en un tinel realizado previa ‘mente, mediante una incisién vertical lateral al defect y posterior diseecidn a espesor parcial, Posteriormente, intro: duce el injerta de telido conective ayudhindase de una sutu- a, que servird para fijarlo después, corrigiendo asi el defec- to vestibulolingual. Esta téenica tiene la ventaja de poderse utilizar incluso con puentes definitivos, siempre que exista espacio entre el péntica y la encia del defeeto aaumentar. Injertos interposicionales (Seibert, 1996) Para defectos de mayor tamano odefectos.de clase IIo Hl, ‘900 necesarios injertos de mayor volumen y que no estén completamente sumergidos y cubiertas camoes cl casode los injertos subepiteliales. Los injertos interposicionales se utilizan para clases I moderadas 0 clases II leves, Se debe ‘crear un colgajo en sobre (envelope lap) a espesor parcial, ‘mediante una ineisidn horizontal e incisiones liberadoras verticales para conformar la pared vestibular. El injerto se ‘ransfiere a la zona receptora, y se caloca en posicién sutu- rrindolo con suturas reabsorbibles entre el pediculo vest bulary la zona reveptora palatina, sin cubrirlo totalmente con los calgajos (Figs. 2-83 a 2-89). Injertos en anlay (Orth, 1996: Seibert, 1996) Los injertos en onlay fueron disefiados para el tratamiento, de defectos de clase Il grandes o defectos de clase IT], es 4 Figuro 2.83 & Agoriencio nen can piers a aria 4 Figura 2.84 ‘Aporancin clinica de la decried de ba crete avatar, 4 Figura 2.85 Then cones Feepoiceral pera euneno de cesta4 Figuo 287 & _Apasieea rico posing tion verso. A Biguea 2-88 Apso cine pater conf pri io. A Figura 2.89 4 Aparicio cleiea poscirugia on press fa definitive. aumentos del reborde apicocoronales. Estos injertos deben tener un gran volumen, han de scr injertos epitelizades, y necesitan un lecho receptor con wna amplia limina propia para aportar la mayor vascularizacién posi- ble, Debido a su dificultad técnica, a las molestias postope- ratorias y a su poca predecibilidad por su comprometida vascularizacién, es un procedimiente quirdrgico poco uti- lizado actualmente. Adensis, presenta el inconveniente de que el color del rejido injertado es diferenteal delos tjidxs adyacentes. Actualmente, se utiliza la técnica del injerto ‘onlay-interposicional para los defectos combinados vesti- bulopalatinas y apicocoronales (Figs. 2-90 a 2-95). ‘Otras técnicas quirurgicas En casos de defectos tipo Ilo defectos tipo II moderagos, subdivision A, puede utilizarse un injerto de tjido conce- A Figue 291 & ‘Aparencia dino preopercaralvisién esol,‘a Figura 292 (gist lt reopatra swe 4 Figua 293 4 ‘Satu del injeto en onlay risen ecsal, Figura 205 4 Aporienio nica pox, tivo asociada.con tin colgajo de espesor parcial desplarado en sentido lateral. La limitacion mas importante con la que hay que cenfrentarve al realizar estas técnicas quirirgicas-de aumen- to de cresta es la escaser del tejide donante, En los defectas de cresta.6sca alveolar extensos puede scr neccsaria la reali- zacién de mas de una interver n, hecho del cual el pociente debe estar informado. Adem, los injertos suelen sufrir una contraccigin postoperateria que puede implicar la necesidad de un segundo procedimiento quirirgica. Se ddebe distinguir entre la contracei6n primaria, que es ka que sucede en los minutos posteriores ala toma del ijt de la contracci6n secundaria, que se produce durante las prime- ras 6 semanas, pero su completa estabilizacién conlleva de 3.a 6 meses. Por tanto, para la rehabiltacion protésica defi- athabrl que esperar un minimo de 3 meses para poder ‘trabajar sobre un ted estabilizado en cuante a sus dimen- siones. Durante este perioda de tiempo, el tejido aumenta- «do puede remodelarse mediante la confeccidin de protesis ‘peovisionales. Estas protesis provisionales deben realizarse antes del procedimiento quintirgico, y deben ser lo mis semejantes posible a la protesis definitiva, Es importante -destacar que la prétesis provisional, una vex cementada, no ‘debe comprimir el injerto sino que debe apoyarse ligera mente sobre l tenlenda en cuenta la inflamaciéin pastope- ratoria, Esta inflamacién servirs para ir modelando los tej dos gingivales alrededor del, o de las, ponticas teniendo presente que cl tejido circundante a estos pémtices pravi- sionales determinari la papila dela prétesis definitiva,70 PRT un ESTER UN ENFOQUE CINCO NERS yalefecto antiestético que producen, Como consecuencia del cierre de las troncras, se ocasiona una compresin de Jas papilas, con la posterior inflamacién del tejido y la di cultad en el control de la placa bacteriana. Para evitar esto, es recomendable dejar una tronera lo suficiemtemente amplia para que la encia pueda rellenar el espacio pot st misma, con el tiempo. Hay que tener en cuenta que la altura maxima que alcanza una papila desde la cresta dsea , aproximadamente, de 5 mm, Por tanto, la distancia entre la cresta 6sca y el punto de contacto ha de estar, de forma ideal, a esta medida, CONCLUSIONES Actualmente, puesto quelos pacientes estin mis sensi zados con tos resultados estéticos de los procedimientos ‘edontol6gicos, ¢s necesario que los profesionales conoz- can los procedimientos de cirugia plastica periodental que permiten mantener y mejorar los resultados, en particular, cen el frente anterosuperio Las técnicas quirirgicas descritas tienen como objeti- ‘vo principal mejorar la estética @ minimizar el impacto antiestético de diversos procedimientos qu icos pe- riodomtales, La importancia de la estética en periodoncia és mucho nis apareate en pacientes con una linea labial alta, Las consideraciones estéticas deben estar incluid: ‘como parte integral dela odontologia estética. Un examen ‘oral complete del paciente debe incluir una evaluacién periodontal exhaustiva, Ademas de la deteccién rutinaria de las bolsas periodontales ¢ inflamacién, indicativas de -enfermedad periodontal, el examen debe ineluir una eva- luacién mucogingival completa para la deteccién de posi- bles problemas, como la presencia de una encia querati cas cortas, los margencs gingivalcs asimétricas, las pi mentaciones gingivales, as inserciones altas del frenillo 0 nes Musculares, la profundidad insuticiente del vestibulo, la pérdida de la papila imerderaly las deformi- dades del reborde alveolar. Las técnicas quirtirgicas mucogingivalesdeben ser rea lizadas después del contral de todas los factores etiakigicos. yven muchos casos, en coordinacitin con la terapia restau radora y/u orteddncica, La ampliacién de las posibi- lidades estéticas por medio de los procedimientos de ciru- gla periodontal offece muchas eportunidades para los horizontes del profesional. En lugar de fijar la atencidn tinicamente en el tratamiento de los tejides gin sivales y periodontales enfermos, el profesional puede aiiadir las técnicas quinirgicas estéticas para mejorar la estética y la apariencia de la sonrisa de los pacientes. Este es un excelente campo de interaccién entre el periodon: cista y el dentista general. La adomtologia operat puede consultar al especialista, o incluso referirle al aciente, para llegar al resultado estético deseado, Esto también es aplicable al ortadoncista puesto que en un porcentaje significative de pacientes postortodéncicos, sus lineas de sonrisa pueden verse afectadas como-result ddo-de los diferentes grados de erupeidn pasiva y de ciertos movimientos ortodéncicos. Comosse ha visto, la conformacién gingival en la sime- ‘ria y en la longitud de las piezas, y la relacién de tndos «estos factores.con la linea de sonrisa pueden alterarse por medio de las técnicas quirdrgicas mucogingivales, La ciru- ‘gia periodontal, en la actualidad, se ha convertido en una

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