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AVALIAO NEUROLGICA DO PACIENTE INCONSCIENTE EM

UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

INTRODUO
A conscincia um ente abstruso que requer muitas atividades cerebrais
trabalhando sistematicamente.
A contrafao da conjuntura de conscincia sugere algum grau de
falncia cerebral, que pode ser decorrente de leso estrutural, desordem metablica
ou psicolgica.
Na avaliao do nvel de conscincia do paciente o diagnostico oscila
dentro de um intervalo cujos extremos so a conscincia e o coma, e diversos nveis
so arbitrariamente estabelecido.
As alteraes do nvel de conscincia podem variar entre dois extremos,
desde uma desorientao tmporo-espacial at um estado de coma profundo. Coma
seria denido como o estado de inconscincia de si mesmo e do ambiente, mesmo
aps estmulos de diversas modalidades e intensidades, em que o paciente
permanece de olhos fechados.
Estados intermedirios de alterao da conscincia podem anteceder a
instalao do quadro e precisam ser reconhecidos. A sonolncia ou letargia
considerada um estado de diminuio do nvel de conscincia em que o paciente
consegue ser acordado com estmulos brandos. O estupor considerado um estado
de sonolncia mais profunda em que o indivduo precisa receber estmulos
vigorosos e repetidos para despertar.
Entre os estados que levam a alterao do contedo da conscincia
encontra-se o delirium. Caracteriza-se por desorientao, dcit de ateno,
sensao de medo, irritabilidade e alteraes da percepo de estmulos sensoriais,
como as alucinaes visuais.
As alteraes so mais evidentes no contedo da conscincia, embora
os pacientes possam inverter o seu ciclo sono-viglia e alternar perodos de alerta e
1

agitao com perodos de sonolncia. A demncia seria caracterizada como um


quadro de perda permanente e progressiva, em geral, evoluindo em meses a anos,
das funes cognitivas, sem alterao do estado de alerta ou nvel de conscincia.
.
1.

AVALIAO NO NVEL DE CONSCINCIA


Conscincia definida como a capacidade do indivduo de reconhecer a

si mesmo e aos estmulos do ambiente. As alteraes da conscincia podem se dar


no estado de alerta ou nvel de conscincia ou no contedo da conscincia, que
englobariam as funes mentais e cognitivas do indivduo.
A avaliao do nvel de conscincia deve englobar uma descrio do
estado de alerta do paciente, em resposta a estmulos verbais e dolorosos. O
objetivo determinar o grau de alterao do nvel de conscincia, e ter um
parmetro clnico evolutivo e prognstico. Deve ser feita de forma seriada e
seguindo critrios semelhantes entre os examinadores para efeito comparativo.
O sistema de classificao a seguir proporciona diferentes categorias do
estado de conscincia.
Estado de Alerta: Acordado e com resposta adequada a perguntas
Estado Sonolncia ou Letargia: Sonolento, acorda ao chamado e
responde s perguntas normalmente.
Estado Obnubilao: Sonolncia mais profunda, responde a perguntas
com voz alta e/ou aps estmulo moderado (balanar).
Estado Torpor ou Estupor: Sonolncia profunda, responde parcialmente
somente a estmulo doloroso (abre olhos, emite grunhidos).
Estado Coma: No abre os olhos nem emite sons verbais sob estmulo
verbal ou doloroso.
Em fim, segundo Medina (1984) o coma pode ser definido como estado
de abolio de respostas ou um estado de resposta reduzia, alteradas e/ou
destitudas de finalidades e compreenso, em que o paciente tem perda completa da
percepo do meio ambiente e de si prprio e do qual no pode ser despertado.

2.

COMA
2

Coma definido ausncia completa ou quase completa de resposta a


estmulos, com impossibilidade de se induzir uma resposta propositada.
Representa falncia global da funo cerebral. Existem muitas causas de
coma, muitas delas reversveis. A responsabilidade do mdico cuidando de um
paciente em coma garantir respirao e circulao, determinar a causa do coma e
tratar apropriadamente as causas reversveis.
O diagnstico inicial sobre o estado de conscincia de um paciente
sindrmico e no etiolgico. Independente da etiologia a presena de alterao da
conscincia sempre indicativa de gravidade
Dois componentes da conscincia devem ser analisados: o nvel
(relacionado ao grau de alerta) e o contedo (relacionado a funes cognitivas e
afetivas)
O contedo relaciona-se funo do crtex cerebral sendo alterado por
leses restritas a estas estruturas
O nvel depende de projeo para todo o crtex oriundas do sistema
reticular ativador ascendente (SARA) situado na poro posterior da transio ponto
mesenceflica.

2.1.

TIPOS DE COMA
Segundo Plum e Posner (1977), o coma pode ser dividido em neurolgico

e metablico.
Neurolgico Pode decorrer de patologias como: AVC, TCE, tumores
cerebrais, etc.
Metablico Pode ser denominado de acordo com a patologia
causadora ex: coma diabtico, coma heptico, coma urmico.

2.2.

CLASSIFICAO DOS ESTGIOS COMA


3

Grau I ou Vigil O paciente mantm resposta dor, reflexos e sinais


vitais presentes;
Grau II ou Leve A resposta dor est ausente, no entanto, os
reflexos e sinais vitais esto presentes;
Grau III ou Profundo - A resposta dor e os reflexos esto ausentes,
sinais vitais presentes;
Grau IV ou depass A resposta dor, os reflexos e os sinais vitais

esto ausentes.
O ajuizamento neurolgico realizado pelo enfermeiro em UTI tem por
finalidade de identificar os sintomas e sinais relativos ao desequilbrio de funes
neurolgicas do paciente e quais so suas consequncias sobre as necessidades
bsicas do mesmo.

3.

AVALIAO DO NVEL DE CONSCINCIA


Koizumi (1977) fala que o nvel de conscincia do paciente avaliado

pelas suas respostas aos estmulos verbais e nociceptivos, refletindo o grau de


relacionamento que o cliente mantm com o meio ambiente ao seu redor.
Em c ambiente hospitalar tem se utilizado com frequncia as escalas de
avaliao e aqui neste labor nos deteremos em abordar a escala de Glasgow e
Ramsey.

3.1.

ESCALA DE GLASGOW
Desenvolvida em 1974 por Jennet e Teasdale na Universidade de

Glasgow, com finalidade avaliar e definir o estado de conscincia e utilizado na


contemporaneidade para avaliao neurolgica em leses cerebrais, diagnsticos,
gerenciamento, previso de resultados e comunicao do nvel de conscincia.

A escala de coma de Glasgow uma escala padronizada utilizada para


avaliao do nvel de conscincia em pacientes vtimas de traumatismo
cranienceflico.
Consiste em uma tabela de sustentes que pode variar entre 3 (ausncia
de abertura ocular, da resposta verbal e da movimentao de extremidades, aps
estmulos dolorosos) e 15 (sem alterao do nvel de conscincia). Os parmetros
avaliados so a abertura ocular (escore de 1-4), padro de resposta motora (escore
de 1-6) e padro de resposta verbal (escore de 1-5).
Os estudos tm mostrado que, para que a pontuao seja convel, os
prossionais precisam completar a pontuao com consistncia ao avaliar os efeitos
do tratamento clnico. O prossional precisa lembrar que a escala apenas um
parmetro de avaliao; entretanto, at com suas limitaes, ela tem dado uma
linguagem.

3.1.1. ELEMENTOS DA ESCALA


A escala compreende trs testes: respostas de abertura ocular, fala e
capacidade motora. Os trs valores separadamente, assim como sua soma, so
considerados.

Ocular

1
No abre
os olhos

2
Abre os olhos em
resposta
a
estmulo de dor

Verbal

Emudecido

Emite
sons
incompreensveis

Motor

No
se
movimenta

Extenso
estmulos
dolorosos

3
Abre
os
olhos
em
resposta
a
um chamado
Pronuncia
palavras
inapropriadas

4
Abre os olhos
espontaneamente

Flexo
anormal
estmulos
dolorosos

Flexo / Reflexo
de retirada a
estmulos
dolorosos

Confuso,
desorientado

N/A

N/A

Orientado,
conversa
normalment
e
Localiza
estmulos
dolorosos

N/A

Obedece a
comandos

Abertura ocular (AO)

Existem quatro nveis:


1. Olhos se abrem espontaneamente.
2. Olhos se abrem ao comando verbal. (No confundir com o despertar de
uma pessoa adormecida; se assim for, marque 4, se no, 3.)
3. Olhos se abrem por estmulo doloroso.
4. Olhos no se abrem.

Melhor resposta verbal (MRV)


Existem 5 nveis:
1. Orientado. (O paciente responde coerentemente e apropriadamente s
perguntas sobre seu nome e idade, onde est e porqu, a data etc)
2. Confuso. (O paciente responde s perguntas coerentemente mas h
alguma desorientao e confuso)
3. Palavras inapropriadas. (Fala aleatria, mas sem troca conversacional)
4. Sons ininteligveis. (Gemendo, sem articular palavras)
5. Ausente.

Melhor resposta motora (MRM)


Existem 6 nveis:
1. Obedece a ordens verbais. (O paciente faz coisas simples quando lhe
ordenado.).
2. Localiza estmulo doloroso.
3. Retirada inespecfica dor.
4. Padro flexor dor. (decorticao)
5. Padro extensor dor. (descerebrao)
6. Sem resposta motora.

Interpretao
6

Pontuao total: de 3 a 15

3 = Coma profundo; (85% de probabilidade de morte; estado


vegetativo)

4 = Coma profundo;

7 = Coma intermedirio;

11 = Coma superficial;

15 = Normalidade.

Classificao do Trauma cranienceflico (ATLS, 2005).

3-8 = Grave; (necessidade de intubao imediata).

9-13 = Moderado;

14-15 = Leve.

Paciente considerado comatoso quando no obedece s ordens, no


emite palavras, no abre os olhos.
Juntamente com o nvel de conscincia, necessrio avaliar outros
parmetros como: as pupilas, o reflexo oculoceflico e oculovestibular, a motilidade,
padro respiratrio, a presso arterial, temperatura, presso intracraniana e o
hematometabolismo cerebral, completando assim a avaliao neurolgica.
4. AVALIAO DAS PUPILAS
Observa-se o tamanho, simetria e reatividade pupilar luz. As alteraes
das pupilas so geralmente encontradas no coma devida leso cerebral.

5. AVALIAO DOS REFLEXOS


Oculoceflico Realiza um giro horizontal da cabea para um lado,
ocasionando desvio conjugado do olhar para o lado oposto, isto mostra que no h
leso

cerebral,

se

forem

observados

movimentos

oculares

assimtricos,

desconjugados ou ausentes so indicativos de leso cerebral.

Oculovestibular Consiste na irrigao de gua gelada em cada


ouvido com a cabeceira do leito a 30. No paciente acordado a resposta a
presena de nistagmo, na presena de leso cerebral ocorre um desvio dos olhos
para o lado que est sendo irrigado ou ausncia de reao.
Sinais de Barbinsk Est presente em grande parte das leses
neurolgicas. Faz-se uma frico na planta do p, ocorrendo a dorsoflexo do 5
dedo e abertura como leque dos outros dedos.

6.

AVALIAO DE RESPOSTAS MOTORAS


Utiliza-se estmulo verbal ou doloroso. (leito ungueal). O paciente pode

apresentar reao aos estmulos em todos os membros apresentando fora normal,


paresia, plegia, postura de decorticao (o paciente flete os membros superiores e
estende os inferiores, representa leso cerebral), postura de descerebrao (o
paciente estende tanto os membros superiores como inferiores, representa leso
neurolgica grave) e arreflexivo (sem responder a qualquer estmulo).
7. AVALIAO DO PADRO RESPIRATRIO
Realizada atravs da observao da frequncia, do ritmo e da amplitude
da respirao.