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Introduccin
El problema clnico surgido en las ltimas dcadas, plantea como interrogante, si podemos
detectar algn elemento clnico precoz que nos permita anticipar si alguien va a padecer un brote
psictico, o un brote esquizofrnico. Si cabra alguna certeza, es razonable pensar que tratando al
paciente precozmente de manera integral, podramos evitar el drama del episodio agudo y
prevenir, al menos en grados, el surgimiento de sntomas negativos tan desvastantes a lo largo de
la vida de estas personas. Desde el surgimiento de los denominados antipsicticos atpicos, se
plante este panorama. Hay fundamento para medicar a alguien en donde los factores de riesgo
son muy elevados, pero que an no ha sufrido un brote psictico?, y por cunto tiempo lo
tenemos medicado?, est evaluado realmente el costo beneficio del problema?, se justificara
exponerlos a los efectos adversos inmediatos y a largo plazo de los antipsicticos?, qu es ms
grave, padecer un brote o estar medicado durante aos?, se puede realmente prevenir un brote?,
si ste surge ser ms atenuado?, al proceso esquizofrnico se lo puede detener o es inexorable?
etc. Todo este conjunto de interrogantes es lo que se intenta presentar.
No podemos pasar por alto los hechos clnicos de la diferencia entre las psicosis cicloides y las
psicosis esquizofrnicas sistemticas. No es lo mismo una fase de una psicosis cicloide, que
implica restitucin ad integrum, que un brote hebefrnico en el que de forma insidiosa aparecen
sntomas defectuales. Si bien la etapa prodrmica aparece en el crculo cicloide, esta no puede
extenderse ms de algunas semanas, y en general solo consiste en un cambio en el estado de
nimo con insomnio y algn rasgo de la subforma que tomar el comando. En estos casos, si
existe el antecedente de fases previas, es correcto medicar para yugular la entrada en el episodio
agudo.
Etapa premrbida:
Es desde el nacimiento hasta el inicio de la etapa siguiente, la prodrmica. En realidad la etapa
premrbida es asintomtica y los sntomas que pudieran hallarse estos no son significativamente
diferentes que el resto de la poblacin, generalmente nios. Salvo que hubiese factores de riesgo.
Pero, an as, adems de una observacin clnica regular, ms que un planteo psicoteraputico,
escolar, familiar e individual no se puede hacer otra cosa.
Etapa prodrmica:
Segn Hfner, se considera etapa prodrmica, desde la aparicin del primer sntoma inespecfico
hasta el primer sntoma positivo, con una duracin media de 2,3 hasta 4,8 aos. Luego sigue la
fase prepsictica, con la expresin mxima de sintomatologa positiva que puede durar hasta 1,1
ao hasta la primera admisin a un centro de salud mental.
El planteo es el siguiente: detectando a un paciente en la etapa prebrote o prodrmica, se puede
evitar la aparicin del brote con un tratamiento integral? Si se medicara antes del brote, sera
posible evitarlo e impedir la instalacin de sntomas negativos? Teniendo en cuenta la
implicancia de iniciar tratamiento psicofarmacolgico con los posibles efectos adversos a corto y
largo plazo, esto evitara el derrumbe de su personalidad pudiendo continuar normalmente con
su vida? De ser as por cuanto tiempo se lo medicara? Estas preguntas an no tienen respuesta.
En la ltima dcada se est investigando si existe un marcador bioqumico, de personalidad,
psicolgico, sintomtico, conductual, de neuroimgenes, test neuropsicolgicos, etc. que anticipe
el inicio de una esquizofrenia. Se han elaborado escalas de riesgo de padecer la enfermedad
(Pittsburg, McGorry, Hfner, ndices cognitivos IQ premrbidos, australianos, etc.) incluso en
aquellos pacientes con antecedentes de elevada carga familiar. Estas investigaciones tienen
sentido ya
que partimos del hecho de que el brote esquizofrnico tiene prdromos como
Sntomas Prodrmicos:
Miedos
Nerviosismo
Inquietud
Falta de energa
Lentitud
Depresin
Desconfianza
Disminucin del rendimiento
Retraimiento social
Cefaleas, otras molestias
Prdida de la libido
Irritabilidad
Ideas de suicidio
Promiscuidad sexual
Comportamiento autoagresivo
Ansiedad
Dificultades en el pensamiento y concentracin
Inseguridad
Trastornos del sueo y apetito
Hipersensibilidad
Cambios en los afectos habituales
Disminucin de la concentracin atencin
Falta de inters
Sntomas obsesivos y/o compulsivos
Ya en la etapa prodrmica, los pacientes, en algunas circunstancias clnicas como el puerperio,
tienen incrementada la vulnerabilidad psquica y fsica, por lo cual pueden pasar directamente a
la etapa prepsictica. Si bien hay diferencias clnicas entre el comienzo de una psicosis cicloide y
una esquizofrenia hebefrnica, por lo general en la primera, -tambin denominada antiguamente
bouffe delirante polimorfa aguda
Etapa prepsictica:
La etapa prepsictica comienza con la aparicin del primer sntoma positivo hasta que se inicia el
brote, de manera gradual, aguda o subaguda. Esta etapa es monomorfa, por ejemplo el paciente
puede escuchar voces o tener un delirio mstico o paranoide; es decir un solo sntoma psictico
positivo, tambin puede ser la depresin un sntoma, incluso la presencia de un sntoma negativo.
En esta etapa el paciente tiene complicaciones interpersonales, peleas con compaeros del trabajo
o escuela, aislamiento, enfrentamiento con los padres y/o autoridades, peleas con su pareja. Lo
ms peligroso es su ingreso al mundo marginal, abuso de sustancias e incluso incurrir en un delito.
Pero puede, sin embargo, transitar por la vida dependiendo mucho del entorno familiar econmico
y social. Esta etapa es breve, promedio 6 meses, con un mnimo de 3 a 12 meses como mximo.
Desde el punto de vista clnico fenomenolgico, la etapa prepsictica se corresponde con la
irrupcin del humor delirante y las percepciones delirantes, que encarnan el comienzo de la
significacin anormal autorreferencial del entorno. El poner en relacin sin motivo. Se trata de un
estado de nimo particular, en el que la angustia se deposita en el afuera. El mundo se vuelve
amenazante y el paciente trata de encontrar una explicacin a este cambio de su universo con
respecto a l, cuando en realidad es l quien esta cambiando. De este magma inexplicable surgen
los primeros sntomas positivos, como una respuesta a tanto interrogante.
Brote psictico:
El brote esquizofrnico se define como la eclosin aguda mxima de la enfermedad donde aparece
el polimorfismo sintomtico o pluralidad de sntomas positivos. Es donde el paciente
verdaderamente pierde el control de s mismo, se torna peligroso para s y para terceros, porque no
puede dirigir sus acciones, es decir que el contexto no le genera inhibicin, etc. por todo ello
entendemos que en estos casos el paciente siempre debe internarse.
Conducta a seguir:
Ante la presencia de sntomas inespecficos en la etapa prodrmica o de un sntoma aislado en la
etapa prepsictica es conveniente realizar un examen fsico y psiquitrico, recabar datos sobre
antecedentes familiares, obsttricos y evaluacin del grupo familiar.
Acm de sntomas
positivos
1 sntoma
positivo
1 sntoma
inespecfico
Etapa
Prodrmica
2-
4 -6
aos promedio
Etapa post-brote:
Etapa
Prepsictica
3 - 6 -12
meses
promedio
Brote o
Fase
Etapa post-brote: en esta etapa el paciente con un cuadro sintomatolgico polimorfo propio del
brote pasa a un monomorfismo de sntomas positivos, lo que llamamos habitualmente
esquizofrenia residual. Por lo general surgen luego, en grado variable sntomas negativos, que
configuran la etapa de defecto de la enfermedad. Una complicacin que puede surgir en esta etapa
es la depresin post-brote, riesgosa para el paciente porque aumenta la suicidabilidad.
Frente a estos sntomas o marcadores de riesgo elevado de volver a padecer un brote
esquizofrnico, cabra entonces plantearse un tratamiento psicofarmacolgico con antipsicticos
a largo plazo, en combinacin con estabilizadores del nimo, benzodiacepinas, en el esquema de
un tratamiento integral que incluya psicoterapia, laborterapia y rehabilitacin para la mejor
insercin del paciente a la sociedad.
Etapa post
brote
Etapa de defecto
Sntomas positivos:
En el brote esquizofrnico, segn Nancy Andreasen pueden aparecer los siguientes sntomas:
Alucinaciones
Alucinaciones auditivas
Voces que comentan actos
Voces que dialogan entre s
Alucinaciones cenestsicas
Alucinaciones olfatorias
Alucinaciones visuales
Ideas delirantes:
Delirio de persecucin
Delirio de celos
Delirio de culpa
Delirio de grandeza
Delirio religioso
Delirio somtico
Delirio de referencia
Delirio de control
Difusin del pensamiento
Insercin del pensamiento
Robo del pensamiento
Comportamiento extravagante
Vestido y apariencia extravagantes
Comportamiento sexual y social inadecuado
Comportamiento agresivo
Conducta repetitiva
Trastornos formales del pensamiento
Descarrilamiento
Tangencialidad
Incoherencia
Ilogicidad
Circunstancialidad
Logorrea
Distractibilidad
Asociaciones fonticas
Sntomas negativos:
La misma autora elabor otra lista de sntomas que pueden instalarse post-brote esquizofrnico
Pobreza afectiva
Expresin facial inmutable
Disminucin de movimientos espontneos
bipolar, las depresiones psicticas, las psicosis cicloides y las psicosis sintomticas (epilepsia del
lbulo temporal, txicos, sustancias, etc.), as como en los brotes de las psicosis crnicas, de mal
pronstico, como las esquizofrenias. Pero tambin creemos que el complejo sintomtico agudo,
admite en cada patologa un matiz particular que permite al ojo avezado establecer una
orientacin diagnstica en el corte transversal.
Trastorno Bipolar
Distimias
Hebefrnicas
Trastornos de la Personalidad
En general todos ven en la hebefrenia una progresiva reduccin del rea afectiva con la presencia
del sntoma denominado desafectivizacin o aplanamiento afectivo, que se presenta en varios
grados de gravedad. Esta desafectivizacin para nosotros es la cada del plano de los sentimientos
y consecuentemente del proyecto y sentido de la vida (en el sentido personal, social y cultural),
quedando el resto de los planos emocionales primitivos ms intactos y que son los generadores de
las distimias afectivas tan frecuentes en esta enfermedad procesual.
La base de la organizacin es el plano emocional, bimodal: alegra tristeza. Es el plano del
trastorno bipolar. Todas las emociones con el transcurso del tiempo y los contextos organizan el
complejo plano afectivo, tambin con afectos negativos y positivos. Finalmente el plano de los
sentimientos, el ms elevado que responde al acontecer del mundo externo, es el organizador de
los proyectos y sentimientos vinculados a valores. Este se destruye en grado variable en el
proceso esquizofrnico. Nada tiene que ver con las manifestaciones que surgen del plano
emocional que responde al mundo interno y se inscriben incluso en el plano corporal. Por ello un
hebefrnico muy aplanado afectivamente en lo que respecta a los otros, puede rerse y llorar e
incluso angustiarse por el acontecer de su universo psictico.
antipsicticos atpicos, y
Epidemiologa gentica
El riesgo de esquizofrenia en la poblacin mundial es del 1 % y se ha demostrado que los
familiares de esquizofrnicos tienen un riesgo significativamente mayor de padecer esta
enfermedad, que se incrementa con la proximidad gentica de la relacin familiar.
Tratamiento:
Etapa premrbida: con factores de riesgo: no hay tratamiento. Seguir evolucin.
Etapa Prodrmica: Psicoterapia individual, familiar.
Etapa
Prepsictica:
Psicoterapia
individual,
familiar,
evaluar
antipsictico
atpico,
estabilizadores.
Brote: Internacin psiquitrica ante la presencia de riesgo elevado de suicidio o lesiones a
terceros, antipsicticos atpicos, estabilizadores, ansiolticos.
Etapa Posbrote y Etapa de defecto posterior, incluyendo interfases etc.:
Medicacin antipsictica atpica a dosis baja, estabilizadores, ansiolticos. Psicoterapia
individual, familiar y grupal. Psicoeducacin, rehabilitacin psiquitrica (laborterapia, reinsercin
laboral, etc.).
Depresin posbrote: Utilizacin de medicacin antidepresiva.
Tratamiento electroconvulsivante (TEC):
Las causas por las cuales un paciente esquizofrnico puede tener una conducta violenta puede
deberse a:
Comorbilidad con el uso o abuso de sustancias txicas
A la enfermedad en s misma: alucinaciones auditivas comandantes o delirio sobre todo de
persecucin y de perjuicio.
El deficiente control de impulsos.
Un ambiente hospitalario o entorno poco estructurado pueden potenciar conductas
desadaptativas.
En un estudio realizado en Estados Unidos sobre arrestos en el marco del Estudio Epidemiologic
Cathment Area (ECA), se realizaron entrevistas estructuradas a 20.000 personas residentes en 5
reas de EEUU Las probabilidades sobre conducta violenta en hombres y mujeres fue de 5,3 y 5,9
veces superiores que las observadas en personas a las que no se les haba diagnosticado ningn
trastorno mental. Los autoinformes de conductas violentas (golpear a alguien, pelearse o utilizar
armas) eran respectivamente, 2,4, 1,7, 3,6, veces ms frecuentes en los pacientes que en los no
pacientes. Estas conductas violentas estaban relacionadas especficamente con tres sntomas:
sentimiento de dominacin por una fuerza externa, la insercin del pensamiento y la sensacin de
que la gente quera hacerle dao al paciente. Los hombres con trastornos mentales graves eran,
aproximadamente, 4 veces ms probable que se viesen envueltos que algn tipo de agresin
violenta que los hombres sin trastornos mentales y en las mujeres con problemas mentales eran,
aproximadamente, 27 veces mas frecuente que estuvieran involucradas en situaciones de
violencia que las mujeres sin trastorno mental. Un estudio dans tambin revel que tanto
hombres como mujeres hospitalizados al menos una vez por un trastorno mental era ms probable
que hubiesen protagonizado un crimen violento que las personas sin ingreso psiquitrico.
El tratamiento de esta situacin especial incluye internacin, contencin mecnica, medidas de
prevencin de la agresividad o traslado a unidades psiquitricas penales con mayor seguridad.
Sabemos que la serotonina est vinculada a conducta suicida y violencia. El antipsictico de
eleccin en este tipo de pacientes es la clozapina, los betabloqueantes y los estabilizadores del
humor. La falta de cumplimiento en tratamiento ambulatorio puede ser un obstculo para regular
la enfermedad con su componente violento.
Casos clnicos
Caso 1: Uno de los casos ms dramticos que nos toc vivir es el de un paciente de 23 aos en el
inicio de un brote esquizofrnico en la que soy interconsultado por la familia, en donde
inmediatamente, indico internacin psiquitrica. A los 10 das un profesional del equipo de la
clnica indica un permiso de paseo por un fin de semana largo. Luego de un almuerzo familiar
tranquilo el paciente discute con la madre y le termina clavando un cuchillo tramontina en el
medio del pecho y la mata en el acto. Actualmente detenido en Ezeiza. Citado por la Jueza de
Instruccin, me pregunta si en mi examen yo haba detectado peligro para si y para terceros, le
respond que en todo paciente que sufre un brote esquizofrnico existe este riesgo, aunque no se
detecte, y precisamente por ello indiqu la internacin.
Caso 2: Otra situacin fue la que vivimos con una paciente de 28 aos en etapa post-brote, luego
de unos 35 das de internacin, medicada con antipsicticos. Es llevada por su familia de paseo
por un fin de semana. La paciente era pianista desde muy joven, y luego de tocar una pieza
musical en el living de su casa, delante de su familia, luego de una cena, sbitamente se levanta,
corre y se tira del 8vo. piso, obviamente quitndose la vida. Tambin se plante la cuestin del
peligro para si y para terceros. Cundo es el momento para un permiso de paseo para alguien que
est muy mejorado y estabilizado?, o dejamos internado al paciente innecesariamente por cunto
tiempo ms?
Caso 3: Otro caso es el de una paciente de 40 aos soltera, sin hijos, con diagnstico de
esquizofrenia indiferenciada de aos de evolucin, que tuvo un segundo ingreso hospitalario por
tentativa de suicido. Se medic con ziprasidona y luego de 6 meses en consulta ambulatoria, la
vemos muy estabilizada sin ideacin suicida, pero a los das se tira de un puente y se mata. La
madre refiere que no haba notado ninguna conducta que le hiciera sospechar que su hija se quera
matar, es ms, dijo se encontraba mucho mejor con el tratamiento instaurado y ese da haba
hablado telefnicamente con su novio dicindole que iba a comprarse un par de zapatos y luego
iba para su casa. La madre dice que se la vea contenta y el novio tambin refiri que no not
nada extrao en su conversacin. Probablemente este acto suicida se corresponda con un acto
impulsivo e impredecible en el marco de una esquizofrenia.
Caso 4: Una paciente de 55 aos que se encontraba internada por un delirio crnico de aos de
evolucin, deca que sus padres haban sido clonados y no eran los verdaderos, ella era una
perseguida poltica, por momentos su humor se tornaba irritable. Es medicada con antipsicticos:
risperidona y levomepromazina. Su diagnstico es el de Parafrenia Afectiva. No haba
antecedentes de conducta violenta. Se le otorga el alta, a cargo de la familia, el tratamiento lo
haca en forma discontnua, hasta que solicita resumen de historia clnica para atenderse en
Hospital Alvarez cercano a su domicilio. Durante las entrevista se mostraba amable. Nos
enteramos luego de 9 meses que la paciente mat a su madre a martillazos en la cabeza porque
deca que era un clon y ella intentaba dejarla sin la casa, termina internada en la Unidad 27 Penal
del Hospital Moyano, an persiste en esa institucin.
Altamente estigmatizante.
No olvidar que el paciente es un presunto insano y que solo puede ser inhabilitado o
declarado demente luego de un juicio.
Otras consideraciones:
Las neuroimgenes deben ser solicitadas en principio (Mapeo, RMN, SPECT), pero
debemos tener presente que, por lo general, son inespecficas y por lo tanto, se debe
hacer una correlacin clnica.
Adems, hay lesiones como la esclerosis mesial del lbulo temporal, causantes de
sndromes esquizofreniformes o sea psicosis sintomticas.
En sntesis:
BIBLIOGRAFIA
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