Neoplasie dello Stomaco

Prof. Domenico DUgo

Corso integrato di Medicina Interna e

Chirurgia Generale 1

Neoplasie dello stomaco

Benigne

Maligne

Polipi iperplastici

Adenocarcinoma

Polipi adenomatosi

Linfoma

Leiomioma

Leiomiosarcoma <1%

GIST

97%

<3%

Adenocarcinoma
Epidemiologia
Occidente

Oriente

Bassa incidenza

Elevata incidenza
Malattia endemica

Diagnosi tardiva

Diagnosi precoce

Screening di massa

60-70%
Sopravvivenza a 5 aa: 2020-30% Sopravvivenza a 5 aa: 60-

Adenocarcinoma
Epidemiologia
USA
1965: 33 casi 100.000

2000: 7 casi/100.000

14.000 decessi allanno tasso di mortalit: 7,5/100.000

Italia
17.000 nuovi casi allanno
6 % di tutte le neoplasie
Sopravvivenza a 5 aa: 1515-30%

Fattori di rischio
Helycobacter Pylori
Gastrite cronica
Dieta

(cibi ad alto contenuto di nitrati)

Pregressa chirurgia gastrica

Polipi gastrici adenomatosi
Malattia di Mntrier
Anemia perniciosa

Sintomatologia
Manifestazioni cliniche aspecifiche
Epigastralgia

20--95%
20

Calo ponderale

20--60%
20

Anoressia

30%

Disfagia

25%

Diagnosi
EGDS
Sede
Aspetto macroscopico
Prelievi bioptici

Diagnosi
RX prime vie digerenti
Valutazione distensibilit gastrica
Immagini di minus/plus

Adenocarcinoma gastrico
Classificazione macroscopica sec.
Borrmann
Tipo I:
I: protrusione polipoide
Tipo II:
II: escavazione circoscritta
Tipo III:
III: indurimento con ulcerazione
Tipo IV:
IV: ispessimento diffuso

Adenocarcinoma gastrico
Early Gastric Cancer
Classificazione
Tipo 0I: tipo sporgente
Tipo 0IIa: tipo superficiale elevato
Tipo 0IIb: tipo superficiale piatto
Tipo 0IIc: tipo superficiale depresso
Tipo 0III: tipo escavato

Stadiazione preoperatoria

Esame obiettivo

Dosaggio CEA, CA19CA19-9, CA72CA72-4

Rx torace
Ecografia addome
TC addomeaddome-pelvi
Scintigrafia ossea
Ecoendoscopia
Laparoscopia

Stadiazione preoperatoria
Ecografia addome
T

Bassa accuratezza nella valutazione dellestensione

del tumore primario

Bassa attendibilit diagnostica nella valutazione del

coinvolgimento linfonodale

Elevata sensibilit per metastasi epatiche e

versamento ascitico

Stadiazione preoperatoria
TC
T

Grado di infiltrazione del tumore primitivo

Linfoadenopatie

Metastasi a distanza

Frequente sottostadiazione

Stadiazione preoperatoria
Ecoendoscopia (EUS)
Valutazione della profondit di
infiltrazione del tumore primitivo
(Advanced o Early Gastric Cancer)
Difficile valutazione delle lesioni della
parete anteriore
Difficile valutazione della stazioni
linfonodali extra e perigastriche

Stadiazione preoperatoria
Laparoscopia
Elevata accuratezza per tumori con
sconfinamento extrasieroso (T3(T3-T4)
Accuratezza sovrapponibile alla TC per la
stadiazione dello status linfonodale
Elevata sensibilit per la carcinosi peritoneale

Evita laparotomie inutili e consente la selezione di

pazienti candidabili a trattamenti multimodali

Stadiazione preoperatoria
Laparoscopia

T3 - 4

Lfn. grande curva N+

Terapia
Lintervento
L
intervento chirurgico rappresenta
tuttoggi lunica possibilit di cura
nel trattamento del cancro gastrico

Terapia Chirurgica
Lesioni del terzo distale

Gastrectomia subtotale
con margini di resezione a 44-6 cm

Gastrectomia totale

Lesioni del terzo prossimale

Gastrectomia totale
Resezione polare superiore

Terapia chirurgica
Lesioni del terzo
distale

Gastrectomia subtotale
o
Gastrectomia totale

Gastrectomia subtotale
Ricostruzione sec. Billroth I

Ricostruzione sec. Billroth II

Anastomosi gastroduodenale

Anastomosi gastrodigiunale

Terapia chirurgica
Lesione terzo prossimale

Gastrectomia totale

Gastrectomia totale
Ricostruzione con ansa ad Y sec. Roux

Ricostruzione con ansa ad

omega

Resezione polare
superiore
Accesso toracotoraco-addominale
Anastomosi gastrogastro-esofagea

Linee di resezione chirurgica

Dissezione linfonodale

D1: Rimozione completa dei linfonodi perigastrici

D2: Rimozione completa dei linfonodi gastrica sx, epatica comune,
splenica e tripode celiaco
D3: D2 + linf. leg.epatoduodenale, retropancreatici e radice mesentere
D4: D3 + linf. paraaortici

Classificazione TNM
T
T1: tumore limitato alla mucosa e alla
sottomucosa

T2: a) tumore che infiltra la tonaca

muscolare propria
b) tumore che infiltra la
sottosierosa

T3: tumore penetrante la sierosa senza

invasione degli organi contigui

T4: tumore penetrante la sierosa con

invasione organi contigui

Classificazione TNM
N
4^ ediz. TNM 1982

6^ ediz. TNM 2002

N0: assenza di metastasi linfonodali

N0: assenza di metastasi linfonodali

N1: invasione dei lfn. entro 3 cm dal

tumore primitivo

N1: da 1 a 6 lfn. sedi di metastasi

N2: invasione di lfn. perigastrici oltre 3

cm dal tumore primitivo

N2: da 7 a 15 lfn. sedi di metastasi

N3: invasione dei lfn. retropancreatici,

paraaortici o mesenterici

N3: oltre 15 lfn. sedi di metastasi

Classificazione TNM
M
Mx: metastasi a distanza non accertabili
M0:: metastasi a distanza assenti
M0
M1: metastasi a distanza presenti

Adenocarcinoma gastrico
Classificazione anatomopatologica
Classificazioni istologiche

Lauren (1965)

Intestinale (nell 1/3 distale)

Diffuso (nell 1/3 prossimale)

W.H.O. (1977)

Adenocarcinoma
papillare, tubulare e

mucinoso

A cellule ad anello con castone

Indifferenziato
Adenosquamoso
a cellule squamose
a piccole cellule

Ming (1977)

espansivo, infiltrativo

Trattamenti palliativi
Malattia metastatica

Chemioterapia

+
sanguinamento

Chirurgia

ostruzione
in caso di substenosi

Stent

Linfoma gastrico

I linfomi intraaddominali primitivi

rappresentano il 1010-20% di tutti i linfomi
linfocitici

Il linfoma gastrico il pi frequente tra i

linfomi gastrogastro-intestinali

Rappresenta meno del 3% delle neoplasie

maligne dello stomaco

Ha un incidenza di 1,5/100.000

Linfomi intestinali
primitivi
Linfomi a cellule B (80%)
MALT type (Mucosa Associated Lymphoid Tissue)
- Basso grado
- Alto grado

Burkitt
A cellule a mantello (linfomatosi polipoide)
Altri tipi

Linfomi a cellule T (20%)

EATL type (Enteropathy
(Enteropathy--Associated T cell Lymphoma)
Altri tipi

Linfoma gastrico
Linfezione da Helycobacter Pylori stata
indicata quale fattore di rischio per
linsorgenza di un linfoma gastrico di tipo
MALT
Non sono riconosciuti fattori di rischio
certi per gli altri tipi di linfomi

Linfoma gastrico
Sintomatologia

Epigastralgia
Anoressia
Vomito
Saziet precoce
Astenia e malessere
Sudorazione notturna
Febbricola

Linfoma gastrico
Diagnosi
Rx prime vie digerenti
Valuta solamente la presenza di masse gastriche
senza differenziare tra linfoma ed adenocarcinoma

Endoscopia
Lesame bioptico eseguito in corso di EGDS pu
dare diagnosi sicura di linfoma

Linfoma gastrico
Stadiazione
Rx torace : eventuali lesioni secondarie
Eco addome : valutazione dello status linfonodale
TC collo
collo--torace
torace--addome
addome--pelvi : infiltrazione tumore primario, status
linfonodale ed estensione sistemica
della malattia
Biopsia midollare : origine midollare della malattia
Ecoendoscopia : estensione parietale gastrica della malattia

Linfoma gastrico
Classificazione sec. Ann Arbor
IE : interessamento esclusivamente gastrico
IIE : interessamento gastrico e di una o pi stazioni linfonodali addominali
- IIE linfonodi perigastrici
- IIE2 linfonodi celiacoceliaco-mesenterici ed iliaci

IIIE : interessamento gastrico e di stazioni linfonodali sovra e sottodiaframmatiche

IV : interessamento gastrico e di uno o pi organi o tessuti extralinfatici con o senza
interessamento linfonodale

Linfoma gastrico
Trattamento
Chirurgia
- Pazienti con malattia allo stadio I e II
- Pazienti con malattia in stadio avanzato e con complicanze
quali sanguinamento, ostruzione e perforazione

Radiochemioterapia
Pazienti con malattia in stadio avanzato (III e IV)

Linfoma gastrico MALT

Diagnosi
Diagnosi macroscopica
Lesione piana solcata da erosioni con al centro una o pi ulcerazioni, a prevalente sede
antrale

Diagnosi microscopica
Cellule linfoidi centrocitocentrocito-simili : cellule di taglia medio grande con discreta quantit di
citoplasma e nucleo irregolare
Strutture follicolari
Interazioni tra linfociti ed epitelio

Diagnosi immunoimmuno-fenotipica
Espressione marcatori B

Linfoma gastrico MALT a basso grado

Trattamento

Linfomi MALT a basso grado IE HP+ : triplice terapia eradicante

(inibitori di pompa protonica + amoxicillina + claritromicina)

Linfomi MALT basso grado IE HP

HP-- : chirurgia radicale

Linfomi MALT a basso grado IIE : chirurgia radicale

Linfomi MALT a basso grado IIIIII-IV : chemio e radioterapia +

chirurgia

Linfoma gastrico
Sopravvivenza

Stadio I e II: 8282-95% a 5 aa

Stadio III e IV: 25% a 5 aa
MALT a basso grado: 91% a 5 aa