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Carlos Debn Miguela, Juan Carlos Hermosa Hernnb y Alejandro Tejedor Varillasb
aEAP
bEAP
Puntos clave
La prevalencia de coxartrosis por encima de los 60 aos
Reducir el dolor.
Minimizar la incapacidad funcional.
Retrasar la progresin de la enfermedad.
Evitar los efectos secundarios y las interacciones
farmacolgicas.
En general, hay consenso para recomendar el reemplazo
a artrosis de cadera es la que produce mayor discapacidad funcional junto con la gonartrosis. La prevalencia
de coxartrosis por encima de los 60 aos presenta llamativas
variaciones geogrficas que oscilan entre un 1,4 y un 12%
en la poblacin general, con un claro incremento segn
avanza la edad.
Fisiopatolgicamente, se trata de un proceso activo, caracterizado por un desequilibrio entre la funcin de anabolismo y
el catabolismo del condrocito que genera citocinas inflamatorias con produccin de metaloproteasas colagenolticas. Se
producen fenmenos de destruccin tisular y reparacin anormal que afectan a toda la articulacin: cartlago (condrocito y
matriz extracelular), membrana sinovial y hueso subcondral.
Clnica
La coxartrosis evoluciona de forma insidiosa y progresiva.
Dolor. Es el motivo de consulta mdica ms frecuente de los
pacientes que presentan coxartrosis. En fases iniciales se establece de forma gradual e intermitente, es de tipo mecnico,
se manifiesta con los movimientos y desaparece con el reposo. Se suele localizar en la regin inguinal, y se puede irradiar por la cara anterior y lateral del muslo hasta la rodilla.
Tambin puede hacerlo hacia la zona gltea y la cara posterior o interna del muslo. El dolor nocturno o que persiste en
reposo es indicativo de una coxartrosis grave.
Rigidez. Se manifiesta al iniciar el movimiento despus de un
tiempo de reposo. Caractersticamente, suele durar menos de
60 min. Puede evolucionar a una rigidez severa que favorece
la aparicin de sobrecargas funcionales de las articulaciones
vecinas (rodilla, cadera contralateral y columna vertebral).
Limitacin de los movimientos articulares. Inicialmente
se afectan la rotacin interna (mejor predictor de hallazgos
radiogrficos de coxartrosis) y la flexin y aduccin. A largo
plazo puede producir una limitacin para realizar actividades cotidianas tan habituales como sentarse o levantarse, ponerse los calcetines o calzarse los zapatos.
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Valoracin de la gravedad
de la coxartrosis
Nivel funcional
Se puede valorar a travs de la anamnesis utilizando preguntas sencillas dirigidas a detectar la prdida funcional en las
actividades diarias: caminar, subir o bajar escaleras, calzarse, etc., o a travs de cuestionarios especficos de fcil manejo, como el WOMAC (Western Ontario McMaster University Osteoarthritis Index), con 24 tems dolor (5), rigidez (2), capacidad funcional (17), adaptado al castellano y
ampliamente difundido. La valoracin global del paciente se
puede realizar utilizando cuestionarios de calidad de vida
genricos SF-12 y SF-36.
Grado de afectacin articular
Para establecerlo, emplearemos bsicamente la exploracin
clnica y la radiogrfica. La exploracin tiene como objetivos
principales determinar las alteraciones en el eje y en el rango
de movilidad articular. El estudio radiolgico debe incluir, al
menos, radiografas en carga de la articulacin en dos proyecciones perpendiculares entre s. El empleo de la tomografa computarizada (TC) o la resonancia magntica (RM) como abordaje diagnstico inicial raramente est indicado.
Otros factores
La edad, las expectativas de actividad fsica por parte del paciente, el peso y la existencia de comorbilidad (enfermedades crnicas concomitantes, corticoterapia, etc.) son factores
relacionados con las necesidades y las expectativas de cada
paciente.
En general, hay consenso para recomendar el reemplazo
protsico por encima de los 65 aos y restringir las indicaciones en pacientes ms jvenes. Se debe valorar la deman528
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da funcional del paciente despus de la ciruga: unos requerimientos funcionales elevados producirn un deterioro precoz de la artroplastia. En personas jvenes las indicaciones
deben restringirse a pacientes con una destruccin articular
grave o un deterioro muy importante del nivel funcional. Es
una tcnica eficaz, con una elevada relacin coste-efectividad (grado de recomendacin A).
Diagnstico
Siguiendo los criterios del American College of Rheumatology, el diagnstico podra realizarse mediante el formato de rbol, basado en criterios clnicos asociados o no a
datos de laboratorio (sensibilidad del 86% y especificidad
del 75%) y clinicorradiolgicos (sensibilidad del 91% y
especificidad del 89%) o mediante el formato tradicional
(mayor especificidad) que lo establece a partir de una
combinacin de criterios clnicos, de laboratorio y radiolgicos (sensibilidad del 89% y especificidad del 91%) (tabla 1).
Para el estudio de la progresin radiolgica de la artrosis
de cadera se comparan las radiografas en diferentes momentos evolutivos del proceso artrsico, valorando la presencia de los siguientes signos radiolgicos:
Pinzamiento del espacio articular.
Esclerosis subcondral.
Quistes subcondrales y geodas.
Osteofitos.
Cambios degenerativos con proliferacin de tejido seo
en las inserciones tendinosas.
Estos datos permiten clasificar el grado de artrosis segn
la Escala de Kellgren y Lawrence (tabla 2).
Diagnstico diferencial
La coxalgia puede deberse a enfermedades con diferentes
orgenes: sistmico, osteoarticular, periarticular o referido
(tabla 3). Hay una elevada prevalencia de hallazgos radiogrficos de tipo degenerativo en la poblacin general, por lo
que no se puede atribuir todo dolor muculosqueltico a la artrosis de cadera. Hay que sospechar otras causas del dolor de
cadera, sobre todo en pacientes jvenes o en los que presentan clnica atpica, instauracin sbita del dolor o dolor intenso de aparicin precoz.
Tratamiento
El tratamiento de la artrosis de cadera presenta una triple
vertiente: medidas no farmacolgicas, tratamiento farmacolgico y, en caso necesario, tratamiento quirrgico.
Grado 0
No
Grado 1
Dudosa
Grado 2
Mnima
Osteofito definido
Grado 3
Moderada
Grado 4
Grave
Medidas no farmacolgicas
La informacin sobre la enfermedad, el control de los factores
de riesgo como el exceso de peso, el sedentarismo, las alteraciones de la alineacin; las prcticas deportivas; las medidas de ahorro articular, evitando la sobrecarga articular innecesaria; la necesidad de ejercicio fsico habitual (ejercicio aerbico), que actualmente se considera necesario y seguro para
Medidas rehabilitadoras
Destacamos las siguientes:
La prctica de ejercicio teraputico (ejercicio aerbico
+ ejercicios de fortalecimiento muscular + ejercicios de flexibilizacin, combinados), que debe ser programada y supervisada para asegurar el xito de la intervencin (grado de
recomendacin C).
El uso de ayudas de marcha, bastones, muletas e incluso
andadores (grado de recomendacin C).
La aplicacin de TENS, aplicacin domiciliaria de 2 sesiones de 30 min al da durante 6 semanas (grado de recomendacin B).
La balneoterapia no es ms efectiva que los programas
de ejercicios (grado de recomendacin B).
La terapia con ultrasonidos y la acupuntura no han demostrado su eficacia en el control del dolor comparado con
el tratamiento simulado, aunque los estudios al respecto son
escasos y de una calidad metodolgica discutible.
Medidas farmacolgicas
Los ensayos clnicos sobre las intervenciones farmacolgicas en la cadera son muy escasos. Los frmacos ideales seran los denominados DMOAD (disease modifying osteoarthritis drugs), o frmacos modificadores de la enfermedad, de
los cuales no disponemos de ninguno en la actualidad.
La primera alternativa, por su eficacia, efectividad y seguridad en el control del dolor y la mejora de la capacidad
funcional, son el paracetamol (4 g/da) y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). El paracetamol puede utilizarse
de forma prolongada en los pacientes con mejora sintomtica tras su administracin. Los AINE son ms eficaces que el
paracetamol en el control del dolor moderado-intenso de los
pacientes con artrosis de cadera.
Los opiceos son tambin eficaces, aunque debemos
evaluar los posibles riesgos/beneficios por la frecuencia de
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Diagnstico
Enfermedades osteoarticulares
Artropatas por
depsito de cristales
Dolor agudo
Artritis infecciosa
Signos inflamatorios
Cultivo del lquido sinovial
Artritis reumatoide
Alteraciones de
los huesos prximos
a la articulacin
Radiologa
Tumores seos
Radiologa
Enfermedades periarticulares
Tendinitis de
los msculos
aductores
Limitacin funcional
Dolor sobre la snfisis pbica
Bursitis
trocantrea
Bursitis
ileopectnea
Bursitis isquiogltea
Polimialgia reumtica
Sacroiletis
Enfermedades
intraabdominales
Meralgia parestsica
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Entre los denominados SYSADOA (syntomatic slow action drug osteoarthritis) se encuentran el sulfato de glucosamina, el condroitinsulfato, la diacerena y el cido hialurnico). Como su nombre indica, son frmacos utilizados para
controlar el dolor y mejorar la funcionalidad. Tienen un inicio de accin ms lento y tienen efecto remanente, que persiste incluso despus de interrumpir su uso. Los resultados
de los distintos estudios no son concluyentes y, en general,
sera necesario realizar estudios bien diseados para poder
determinar su eficacia en pacientes con artrosis de cadera.
Los tratamientos tpicos pueden ser eficaces para el control del dolor leve o moderado en la artrosis y aportan la
ventaja relativa de presentar menos efectos secundarios. Se
utilizan los AINE tpicos y la capsaicina tpica, aunque no
disponemos de datos especficos en la cadera.
Las infiltraciones con glucocorticoides estn ms estudiadas en la artrosis de rodilla, donde son tiles para el alivio
del dolor, mxime si hay un derrame articular, aunque su
efecto no perdura ms de 3 meses. En la cadera requieren el
conocimiento de la tcnica especfica. En general, las diferentes guas desaconsejan su uso.
Ciruga en la coxartrosis:
cul y cundo?
Las tcnicas quirrgicas ms utilizadas en la coxartrosis son:
osteotomas, artrodesis y artroplastias de sustitucin con implantes de prtesis totales o parciales.
La osteotoma bsicamente consiste en realizar una fractura o cortes controlados del hueso (acetabular, pelviano o
femoral) para mejorar la congruencia articular y la distribucin de la carga. Se debe realizar cuando la artrosis es moderada, la movilidad articular est poco afectada y el cartlago
an est parcialmente conservado. Ayuda a demorar el progreso de osteoartrosis y la necesidad de artroplastia, por lo
que est reservada generalmente para pacientes ms jvenes
(grado de recomendacin C) (resultados contradictorios).
La artrodesis o fusin quirrgica de la cadera tiene indicaciones muy limitadas fundamentalmente para pacientes jvenes con gran destruccin articular (artritis muy agresivas,
traumatismos graves, etc.) con gran limitacin funcional.
Suele conllevar una limitacin funcional posquirrgica para
la marcha y cojera (grado de recomendacin C-B).
La artroplastia de sustitucin (prtesis total de cadera) se
trata de una ciruga muy efectiva pero de duracin limitada
(un 10% de aflojamiento/revisin a los 10 aos, un 20-30%
de aflojamiento/revisin a los 20 aos). Los principales factores de decisin para indicar la artroplastia son: nivel funcional, grado de afectacin articular, edad, demanda de actividad fsica, peso y enfermedades concomitantes.
Criterios de derivacin
a atencin especializada
De forma muy esquemtica, destacaramos los siguientes:
Confirmacin diagnstica.
Mala respuesta teraputica.
Valoracin quirrgica.
Manejo coordinado entre el mdico de familia, el traumatlogo reumatlogo, el rehabilitador, etc.
Errores a evitar
No profundizar en el diagnstico diferencial del dolor de
cadera asumiendo que su origen en la poblacin adulta con
seguridad es la osteoartrosis.
Confundir osteoartrosis con envejecimiento osteoarticular y asumirlo como una batalla perdida para el mdico y el
paciente.
Olvidar que el tratamiento integral de la artrosis debe
contemplar cuatro pilares bsicos: informacin y corresponsabilizacin por parte del paciente en las medidas no farmacolgicas, control de la sintomatologa a travs de la terapia fsica
y farmacolgica, evaluacin peridica de la respuesta clnica
obtenida y oferta de tratamiento quirrgico y rehabilitador.
No medir y objetivar resultados en el manejo del paciente artrsico con herramientas tan tiles como la escala visual
analgica (EVA), los ndices algiofuncionales, como el Lequesne, la escala WOMAC (Western Ontario McMaster
University Osteoarthritis Index), o los cuestionarios de calidad de vida genricos, como el SF-12 y el SF-36.
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