Você está na página 1de 100

SEGURANA DO PACIENTE

Higienizao das mos

SEGURANA DO PACIENTE

Higienizao das mos

permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. No permitida a comercializao.
Elaborao
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Ministrio da Sade)
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
SEPN 515, Bloco B, Edifcio mega
CEP: 70.770-502, Braslia - DF
Diretor-Presidente
Dirceu Raposo de Mello
Diretores
Agnelo Santos Queiroz Filho
Cludio Maierovitch Pessanha Henriques
Jos Agenor lvares da Silva
Maria Ceclia Martins Brito
Coordenao
Camilo Mussi
Leandro Queiroz Santi
Coordenao Tcnica
Fabiana Cristina de Sousa
Heiko Thereza Santana
Redao
Adjane Balbino de Amorim - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa/MS
Celso Luz Cardoso - Universidade Estadual de Maring UEM - PR
Fabiana Cristina de Sousa - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa/MS
Heiko Thereza Santana - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa/MS
Icaro Boszczowski - Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - FMUSP SP/ Hospital de Itapecerica
da Serra - SP
Isabela Pereira Rodrigues Hospital Universitrio de Braslia - DF
Joo Nbrega de Almeida Jnior - Hospital Tapuap - SP
Julia Yaeko Kawagoe - Hospital Israelita Albert Einstein - SP
Luci Corra - Hospital Israelita Albert Einstein SP/Universidade Federal de So Paulo UNIFESP - SP
Lycia Mara Jenn Mimica Santa Casa de Misericrdia de So Paulo - SP
Regina Maria Gonalves Barcellos - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa/MS
Silvia Figueiredo Costa - Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - FMUSP - SP
Reviso tcnica Anvisa/MS
Carolina Palhares Lima
Cntia Faial Parenti
Flvia Freitas de Paula Lopes
Fernando Casseb Flosi
Magda Machado de Miranda
Rosa Aires Borba Mesiano
Smia de Castro Hatem
Suzie Marie Gomes
Reviso tcnica externa
Anaclara Ferreira Veiga Tipple Universidade Federal de Gois UFG GO
Edmundo Machado Ferraz Colgio Brasileiro de Cirurgies CBC
Karin Lohmann Bragagnolo Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran UFPR PR
Mariusa Basso Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP SP
Mirtes Loeschner Leichsenring Hospital das Clnicas Universidade Estadual de Campinas UNICAMP SP
Plnio Trabasso Associao Brasileira dos Profissionais em Controle de Infeco e Epidemiologia Hospitalar ABIH
Valeska de Andrade Stempliuk Hospital SrioLibans - SP
Colaboradores
Centro Brasiliense de Nefrologia - Braslia- DF
Hospital do Corao do Brasil - Braslia- DF
Hospital Santa Luzia Braslia- DF
Andressa Honorato de Amorim (Anvisa)
Melissa de Carvalho Amaral
Rogrio da Silva Lima OPAS/OMS
Capa e Projeto grfico
Joo Filipe de Souza Campello
TDA Comunicao
Ilustraes tcnicas de higienizao das mos
Paulo Roberto Gonalves Coimbra
Fotografias tcnicas de higienizao das mos
Almir Wanzeller
Luiz Henrique Pinto
Raimundo Walter Sampaio

SIGLRIO

Anvisa

APIC

CCIH

CDC

CFT

CIM

ESBL

EUA

FDA

GGTES

GIPEA

HIPAC

HIV

MLEE

MRSA

OMS

PCR

PFGE
Portaria GM/MS

Portaria MS

PVPI

RAPD

RDC/Anvisa

REP-PCR

RFLP

SCIH

TFM

UFC

UTI

VRE

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria


Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology
Comisso de Controle de Infeco Hospitalar
Centers for Disease Control and Prevention
Comisso de Farmcia e Teraputica
Concentrao inibitria mnima
Extended-spectrum -lactamases
Estados Unidos da Amrica
Food and Drug Administration
Gerncia Geral de Tecnologia em Servicos de Sade
Gerncia de Investigao e Preveno de Infeces e Eventos Adversos
Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee
Vrus da imunodeficincia humana
Multilocus Enzime Electrophoresis
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
Organizao Mundial de Sade
Polymerase chain reaction
Pulsed-field gel electrophoresis
Portaria do Gabinete do Ministro/Ministrio da Sade
Portaria do Ministrio da Sade
Polivinilpirrolidona iodo
Random Amplification of Polymorphic DNA
Resoluo de Diretoria Colegiada/Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
Repetitive extragenic palindromi c- PCR
Restriction Fragment Length Polymorphism
Servio de Controle de Infeco Hospitalar
Tentative Final Monograph for Healthcare Antiseptic Drug Products
Unidade Formadora de Colnia
Unidade de Terapia Intensiva
Vancomycin-resistant enterococci

SUMRIO

I APRESENTAO

II INTRODUO

III CAPTULO 1 | PERSPECTIVA HISTRICA

11

IV CAPTULO 2 | ASPECTOS MICROBIOLGICOS DA PELE

17

V CAPTULO 3 | EVIDNCIA DE TRANSMISSO DE PATGENOS POR MEIO DAS MOS

21

VI CAPTULO 4 | CONTROLE DA DISSEMINAO DE MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES

27

VII CAPTULO 5 | PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS

33

VIII CAPTULO 6 | INSUMOS E EQUIPAMENTOS NECESSRIOS PARA HIGIENIZAO DAS MOS

51

IX CAPTULO 7 | HIGIENIZAO DAS MOS

57

X CAPTULO 8 | EFEITOS ADVERSOS PROVOCADOS PELOS PRODUTOS UTILIZADOS PARA


HIGIENIZAO DAS MOS

69

XI CAPTULO 9 | MTODOS E ESTRATGIAS PARA PROMOVER A ADESO S PRTICAS DE


HIGIENIZAO DAS MOS

75

XII CAPTULO 10 | IMPACTO DA PROMOO E MELHORIA NA ADESO S PRTICAS DE


HIGIENIZAO DAS MOS

89

APRESENTAO

A higienizao das mos reconhecida, mundialmente, como uma medida primria, mas muito importante no controle de infeces relacionadas assistncia sade. Por este motivo, tem sido considerada como um dos pilares da preveno e controle de infeces dentro dos servios de sade,
incluindo aquelas decorrentes da transmisso cruzada de microrganismos multirresistentes.
Estudos sobre o tema mostram que a adeso dos profissionais prtica da higienizao das mos de
forma constante e na rotina diria ainda baixa, devendo ser estimulada e conscientizada entre os
profissionais de sade. Torna-se imprescindvel reformular esta prtica nos servios de sade na tentativa de mudar a cultura prevalente entre os profissionais de sade, o que pode resultar no aumento
da adeso destes s prticas de higienizao das mos. Dessa forma, exige a ateno de gestores
pblicos, diretores e administradores dos servios de sade e educadores para o incentivo e a sensibilizao dos profissionais questo. Todos devem estar conscientes da importncia da higienizao
das mos nos servios de sade visando segurana e qualidade da ateno prestada.
Para contribuir com esta finalidade, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa/MS) apresenta o manual Segurana do Paciente - Higienizao das Mos. Buscou-se um aprofundamento dos
contedos da recente publicao da Anvisa/MS Higienizao das Mos em Servios de Sade, publicada no ano de 2007, assim como uma ampliao do tema, trazendo outros contedos bem sistematizados e de interesse.
O presente manual se destina aos profissionais que atuam em servios de sade, em todos os nveis de ateno. Ainda, contribui com informaes relevantes sobre o tema para apoiar as aes de
promoo e melhoria das prticas de higienizao das mos, pelos profissionais de sade, administradores dos servios de sade, diretores de hospitais, educadores e autoridades sanitrias. Houve
preocupao, por parte dos autores, em tratar os temas que compem o contedo deste manual
com orientaes claras, eficazes e aplicveis sobre o tema.
A Anvisa/MS espera, com a disponibilizao deste manual, contribuir com o aumento da adeso dos
profissionais s boas prticas de higienizao das mos, visando preveno e reduo das infeces bem como promoo da segurana de pacientes, profissionais e demais usurios dos servios
de sade. Higienizar as mos, conforme preconizado nesta publicao, consiste no primeiro passo
para a busca da segurana e da excelncia na qualidade da assistncia ao paciente.

Claudio Maierovitch Pessanha Henriques


Diretor da Anvisa

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

INTRODUO
As infeces relacionadas assistncia sade constituem um problema grave e um grande desafio,
exigindo aes efetivas de preveno e controle pelos servios de sade. As infeces nesses servios ameaam tanto os pacientes quanto os profissionais e podem acarretar sofrimentos e gastos
excessivos para o sistema de sade. Ainda, podem resultar em processos e indenizaes judiciais,
nos casos comprovados de negligncia durante a assistncia prestada.
Atualmente, a ateno segurana do paciente, envolvendo o tema Higienizao das Mos tem
sido tratada como prioridade, a exemplo da Aliana Mundial para Segurana do Paciente, iniciativa
da Organizao Mundial de Sade (OMS) j firmada com vrios pases (http://www.who.int/patientsafety/en). A criao dessa aliana reala o fato de que a segurana do paciente, agora reconhecida
como uma questo global. Esta iniciativa se apia em intervenes e aes que tem reduzido os
problemas relacionados com a segurana dos pacientes nos pases que aderiram a esta aliana.
As mos so consideradas ferramentas principais dos profissionais que atuam nos servios de sade,
pois so as executoras das atividades realizadas. Assim, a segurana do paciente nesses servios depende da higienizao cuidadosa e freqente das mos destes profissionais.
A Portaria do Ministrio da Sade MS n. 2616, de 12 de maio de 1998 estabelece as aes mnimas a
serem desenvolvidas sistematicamente, com vistas reduo da incidncia e da gravidade das infeces relacionadas aos servios de sade. Destaca tambm a necessidade da higienizao das mos
em servios de sade. A Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n. 50, de 21 de fevereiro de 2002, da
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, do Ministrio da Sade (Anvisa/MS), dispe sobre Normas e
Projetos Fsicos de Estabelecimentos Assistenciais de Sade, definindo, dentre outras, a necessidade
de lavatrios/pias para a higienizao das mos. Esses instrumentos normativos reforam o papel da
higienizao das mos como ao mais importante na preveno e controle das infeces relacionadas assistncia sade.
O controle de infeces nos servios de sade, incluindo as prticas da higienizao das mos, alm
de atender s exigncias legais e ticas, concorre tambm para melhoria da qualidade no atendimento e assistncia ao paciente. As vantagens destas prticas so inquestionveis, desde a reduo
da morbidade e mortalidade dos pacientes at a reduo de custos associados ao tratamento dos
quadros infecciosos.

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

CAPTULO 1 | PERSPECTIVA HISTRICA


Fabiana Cristina de Sousa
Isabela Pereira Rodrigues
Heiko Thereza Santana

1.1 Os primeiros conhecimentos


A preveno e o controle das infeces relacionadas assistncia sade constituem grandes
desafios da medicina atual. Desde 1846, uma
medida simples, a higienizao apropriada das
mos, considerada a mais importante para
reduzir a transmisso de infeces nos servios
de sade1-3.
A histria das infeces hospitalares acompanha a criao dos primeiros hospitais, em 325
d.C. Por determinao do Conclio de Nicia, os
nosocmios foram inicialmente construdos ao
lado das catedrais. Porm, no havia normalmente separao por gravidade de doena nem
tcnicas de assepsia que evitassem a disseminao de infeces.
H muito j era aventada a relao entre os hospitais e as infeces, mas foi apenas no sculo
XIX, quando a medicina ainda era permeada pela
Teoria da Gerao Espontnea e pela Concepo
Atmosfrico-Miasmtica, que James Young Simpson (1811-1870) indicou a realizao de procedimentos cirrgicos domiciliares, ao constatar que
a mortalidade relacionada amputao era de
41,6% quando realizada no ambiente hospitalar
e apenas 10,9%, no domiclio4.

1.2 O Estudo de Semmelweis


Foi o mdico hngaro Ignaz Philip Semmelweis
(1818-1865), que em 1846, comprovou a ntima
relao da febre puerperal com os cuidados mdicos. Ele notou que os mdicos que iam diretamente da sala de autpsia para a de obstetrcia
tinham odor desagradvel nas mos.
Ele postulou que a febre puerperal que afetava
tantas mulheres parturientes fosse causada por
partculas cadavricas transmitidas na sala de
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

Ignaz Philip Semmelweis (1818-1865)

autpsia para a ala obsttrica por meio das mos


de estudantes e mdicos. Por volta de maio de
1847, ele insistiu que estudantes e mdicos lavassem suas mos com soluo clorada aps as
autpsias e antes de examinar as pacientes da
clnica obsttrica4-5. No ms seguinte aps esta
interveno, a taxa de mortalidade caiu de 12,2
para 1,2%6.
Desta forma, Semmelweis, por meio do primeiro
estudo experimental sobre este tema, demonstrou claramente que a higienizao apropriada
das mos podia prevenir infeces puerperais e
evitar mortes maternas7-8.
11

PERSPECTIVA HISTRICA

1.3 A Enfermagem e a Preveno das


Infeces
Destaca-se como precursora da Enfermagem
Moderna, Florence Nightingale (1820-1910), jovem culta e de famlia rica que desde cedo pretendia dedicar sua vida aos outros.
Em 1854, foi convidada para ir a Guerra da Crimia,
com objetivo de reformular a assistncia aos doentes. A enfermaria da guerra encontrava-se em
situao precria: sem conforto, medicamentos e
assistncia insuficientes, sem acesso e transporte
aos doentes, com vrios casos de infeco psoperatria, como tifo e clera, sem vestimenta limpa, sem gua potvel e alimentao, esgoto a cu
aberto, com o poro infestado por ratos e insetos.
Florence Nightingale e sua equipe de enfermeiras
iniciaram uma srie de medidas para organizar a
enfermaria, como9: higiene pessoal de cada paciente; utenslios de uso individual; instalao de
cozinha; preparo de dieta indicada; lavanderia e
desentupimento de esgoto. Com a implantao
dessas medidas bsicas conseguiu reduzir sensivelmente a taxa de mortalidade da instituio.

1.4 O incio da Era Microbiana


No fim do sculo XVII, Anton van Leeuwenhoek
(1632-1723) descobriu as bactrias, fungos e
protozorios, denominando-os animlculos4,10.
Estes foram logo associados fermentao e
putrefao, cujo mecanismo no estava claro,
sendo ento explicado pela gerao espontnea, nos quais os microrganismos seriam gerados pela fora vital.
Porm, o qumico francs Louis Pasteur (18221895), realizou vrios experimentos contra a
Teoria da Gerao Espontnea, derrotando-a
irrefutavelmente com sua Teoria Microbiana
da Fermentao (1850), quando ligou a ao
fermentadora de microrganismos ao produto
final fermentado4 .
O prximo passo para uma maior compreenso
da importncia dos microrganismos foi dado
pelo mdico alemo Robert Koch (1843-1910),
que ao estudar o carbnculo, foi o primeiro a
provar que um tipo especfico de micrbio causa
uma determinada doena, criando a Teoria Microbiana da Doena (1846)4.

Vibrio cholerae
12

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

PERSPECTIVA HISTRICA

Prevention)1. Esses guias recomendavam lavar as


mos com sabonete no associado a anti-sptico antes e aps contato com pacientes e lav-las
com sabonete associado a anti-sptico antes e
aps a realizao de procedimentos invasivos ou
promoo de cuidados a pacientes de alto risco.
O uso de agentes anti-spticos no hidratados,
como solues base de lcool, era recomendado
apenas em emergncias ou em reas onde no
houvesse pias.
No perodo entre 1988 e 1995, guias para lavagem e anti-sepsia de mos foram publicados
pela Associao para Profissionais de Controle
de Infeces (APIC, Association for Professionals
in Infection Control and Epidemiology). As indicaes recomendadas para lavagem das mos
eram similares quelas listadas nas orientaes
dos CDC. Em 1995 e 1996, o Comit consultivo
em Prticas de Controle de Infeces (HIPAC, Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee) dos CDC recomendava que um sabonete
associado a anti-sptico ou um agente no-hidratado fosse usado para higienizar as mos ao
deixar os quartos de pacientes com patgenos
multirresistentes11.
Joseph Lister (1827-1912)

1.5

Lister e a Anti-sepsia

O cirurgio Joseph Lister (1827-1912) pesquisava


um modo de manter as incises cirrgicas livres
da contaminao por microrganismos. Associando a conhecida propriedade do fenol em destruir
as bactrias, ele utilizou compressas cirrgicas
banhadas nessa soluo, borrifando tambm a
sala de operaes com o cido carblico e obteve bons resultados. Isso originou as tcnicas de
assepsia. A mortalidade aps amputao caiu de
46% antes da anti-sepsia para 15% aps os experimentos de Lister4.

1.6 Publicaes sobre higienizao das mos


Entre 1975 e 1985, guias foram publicados acerca de prticas de lavagem das mos em hospitais pelos Centros de Controle e Preveno de
Doenas (CDC, Centers for Disease Control and
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

Em 2002, os CDC publicaram o Guia para higiene


de mos em servios de assistncia sade. Nesta
publicao, o termo lavagem das mos foi alterado por Higienizao das mos devido maior
abrangncia deste procedimento. De acordo com
este documento, a frico anti-sptica das mos
com preparaes alcolicas constitui o mtodo
preferido de higienizao das mos pelos profissionais que atuam em servios de sade1.
A Organizao Mundial de Sade (OMS), por meio
da Aliana Mundial para a Segurana do Paciente,
tem dedicado esforos na elaborao de diretrizes
e estratgias de implantao de medidas visando
a adeso de profissionais de sade s prticas de
higienizao das mos12-13. A iniciativa est direcionada para servios de sade, envolvendo os
profissionais, os pacientes e a comunidade, objetivando a reduo de riscos inerentes a infeces
relacionadas assistncia sade.
No Brasil, em 1989, o Ministrio da Sade publicou o manual Lavar as Mos: Informaes para
13

PERSPECTIVA HISTRICA

os Profissionais de Sade, a fim de orientar os


profissionais quanto s normas e aos procedimentos para lavar as mos, visando preveno
e controle das infeces14.
A importncia dessa prtica foi reforada pelo
Ministrio da Sade, quando incluiu recomendaes para lavagem das mos no anexo IV da
Portaria MS 2616/98, a qual instruiu sobre o programa de controle de infeces nos estabelecimentos de assistncia sade no pas15.
Atualmente, as aes para o Controle de Infeces
em Servios de Sade so coordenadas, no mbito federal, pela Anvisa/MS, na Gerncia de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos
Adversos (GIPEA), da Gerncia Geral de Tecnolo-

Higienizao das Mos em Servios de Sade (BRASIL, 2007)

14

gia em Servios de Sade (GGTES), que incentiva medidas voltadas para preveno de riscos e
promoo da segurana do paciente. Nesse contexto, a Anvisa/MS, em consonncia com a OPAS/
OMS, vem desenvolvendo aes relacionadas
higienizao das mos, com o objetivo de aprimorar a adeso a esta prtica, pelos profissionais
de sade. Recentemente, foi disponibilizada, pela
Anvisa/MS, a publicao Higienizao das Mos
em Servios de Sade, com informaes atualizadas sobre o tema para profissionais, familiares
e visitantes dos servios de sade16. A publicao
encontra-se tambm disponvel no stio da Anvisa/MS, no endereo eletrnico:
http://www.anvisa.gov.br/hotsite/higienizacao_
maos/index.htm

Uma Assistncia Limpa uma Assistncia mais Segura - Clean care is


safer care (Aliana Mundial para a Segurana do Paciente/OMS)
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

PERSPECTIVA HISTRICA

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND
PREVENTION. Guideline for Hand Hygiene
in Health-Care Settings: recommendations
of the Healthcare Infection Control Practices
Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/
APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR,
v.51, n. RR-16, p.1-45, 2002.
2. LARSON, E. Hygiene of skin: When is clean too
clean. Emerging Infectious Diseases, New
York, v. 7, n. 2, p. 225-230, Mar/Apr, 2001.
3. NOGUERAS, M. et al. Importance of hand
germ contamination in health-care workers
as possible carriers of nosocomial infections.
Rev. Inst. Med. Trop., S. Paulo, v. 43, n. 3, p.
149-152, May/June, 2001.
4. FERNANDES, A T; FERNANDES, M.O.V; FILHO,
N.R. As bases do Hospital Contemporneo:
a Enfermagem, os Caadores de Micrbios
e o Controle de Infeco. In: FERNANDES, A
T. Infeco Hospitalar e suas Interfaces na
rea da Sade. So Paulo: Atheneu, 2000.
p.56-74.
5. TRAMPUZ, A.; WIDMER, F. A. Hand Hygiene:
A Frequently Missed Lifesaving Opportunity
During Patient Care. Mayo Clinic proceedings,
v. 79, p. 109-116, 2004.
6. MACDONALD, A. et al. Performance feedback
of hand hygiene, using alcohol gel as the
skin decontaminant, reduces the number
of inpatients newly affected by MRSA and
antibiotic costs. J. Hosp. Infect., v.56, p. 5663, 2004.
7. SEMMELWEIS, I. The etiology, concept and
prophylaxis of childbed fever [excerpts]. In:
Buck C, Llopis A, Najera E, Terris M, editors.
The challenge of epidemiology--issues
and selected readings. Washington: PAHO
Scientific Publication, 1988. p. 46-59.

9. RODRIGUES, E.A.C. Histrico das Infeces


Hospitalares. In: RODRIGUES, E.A.C. et
al. Infeces Hospitalares Preveno e
Controle. So Paulo: Sarvier, 1997. p.3-27.
10. SEYMOUR, S.B. Historical Review. In:
SEYMOUR, S.B. Disinfection, sterilization,
and preservation. Philadelphia: Lippincott
Williams & Williams, 2001. p.3-28.
11. COIA, J.E, DUCKWORTH, D. I .et al. Guideline
for the control and prevention of meticilinresistant Staphylococcus aureus (MRSA) in
healthcare facilities. Journal of Hospital
Infection, 63S, S1-S44, 2006.
12. WORLD HEATH ORGANIZATION. The WHO
Guidelines on hand hygiene in health
care (Advanced Draft). Global Patient
Safety Challenge 2005-2006: Clean Care
Is Safer Care. Geneva: WHO Press, 2006. 205
p. Disponvel em: <http://www.who.org>.
Acesso em: mai. 2007.
13. WHO. World Alliance for Patient Safety.
Forward Programme 2006-2007. Geneva:
WHO Press, 2006. 56p.
14. BRASIL. Ministrio da Sade. Normas
e Manuais Tcnicos: Lavar as Mos Informaes para Profissionais de Sade.
Srie A. Braslia, Centro de Documentao,
1989.
15. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria MS
n. 2616 de 12 de maio de 1998. Estabelece
as normas para o programa de controle
de infeco hospitalar. Dirio Oficial [da
Repblica Federativa do Brasil], Braslia, DF,
13 de maio de 1998.
16. BRASIL. AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA
SANITRIA ANVISA. Ministrio da Sade.
Higienizao das Mos em Servios de
Sade. Braslia, 2007.

8. HUGONNET S.; PITTET, D. Hand hygiene


Beliefs or Science? Clinical Microbiology
and Infection, v.6, p. 348-354, 2000.
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

15

CAPTULO 2 | ASPECTOS MICROBIOLGICOS DA PELE


Celso Luz Cardoso
Lycia Mara Jenn Mimica

Para entender os objetivos das diversas abordagens higienizao das mos, o conhecimento
da microbiota normal da pele essencial.
A pele consiste no revestimento do organismo,
indispensvel vida, pois isola componentes
orgnicos do meio exterior, impede a ao de
agentes externos de qualquer natureza, evita
perda de gua, eletrlitos e outras substncias
do meio interno, oferece proteo imunolgica,
faz termo-regulao, propicia a percepo e tem
funo secretria1-3.
A estrutura bsica da pele inclui, da camada externa para a mais interna: estrato crneo, epiderme,
derme, e hipoderme. A barreira absoro percutnea est no interior do estrato crneo que o
mais fino e menor compartimento da pele3.
A pele um rgo dinmico, pois a sua formao
e integridade esto sob controle homeosttico, e
qualquer alterao resulta em aumento da proliferao de suas clulas.
Devido sua localizao e extensa superfcie, a
pele constantemente exposta a vrios tipos de
microrganismos do ambiente.

Assim, a pele normal do ser humano colonizada por bactrias e fungos, sendo que diferentes
reas do corpo tm concentrao de bactrias
variveis por centmetro quadrado (cm2)2-4:



Couro Cabeludo: 106 UFC/ cm2.


Axila: 105 UFC/cm2.
Abdome ou antebrao: 104 UFC/cm2.
Mos dos profissionais de sade: 104 a 106
UFC/ cm2.

2.1 Microbiotas transitria e residente


Price5, em seu clssico estudo sobre a quantificao da microbiota da pele, dividiu as bactrias
isoladas das mos em duas categorias: transitria e residente.
A microbiota transitria, que coloniza a camada
superficial da pele, sobrevive por curto perodo
de tempo e passvel de remoo pela higienizao simples das mos, com gua e sabonete,
por meio de frico mecnica. freqentemente adquirida por profissionais de sade durante
contato direto com o paciente (colonizados ou
infectados), ambiente, superfcies prximas ao paciente, produtos e equipamentos contaminados.

Pros
Epiderme

Duto da Glndula

Folculo Capilar
Derme

Tecido subcutneo

Raz do plo

Duto da Glndula
sudorpara

Estrutura bsica da pele


Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

17

ASPECTOS MICROBIOLGICOS DA PELE

pele, ou indireto, por meio de objetos e superfcies do ambiente 7-8.


Alm das microbiotas residente e transitria,
Rotter9 descreve um terceiro tipo de microbiota das mos, denominada microbiota infecciosa.
Neste grupo, poderiam ser includos microrganismos de patogenicidade comprovada, que causam infeces especficas como abscessos, panarcio, paronquia, ou eczema infectado das mos.
S. aureus e estreptococos -hemolticos so as espcies mais freqentemente encontradas.

Microscopia Eletrnica da Epiderme

A microbiota transitria consiste de microrganismos no-patognicos ou potencialmente patognicos, tais como bactrias, fungos e vrus, que
raramente se multiplicam na pele. No entanto,
alguns podem provocar infeces relacionadas
assistncia sade4.
A microbiota residente, que est aderida s camadas mais profundas da pele mais resistente
remoo apenas por gua e sabonete. As bactrias que compem esta microbiota (e.g., estafilococos coagulase negativos e bacilos difterides) so agentes menos provveis de infeces
veiculadas por contato.
As mos dos profissionais de sade podem ser
persistentemente colonizadas por microrganismos patognicos (e.g., Staphylococcus aureus,
bacilos Gram-negativos ou leveduras) que, em
reas crticas como unidades com pacientes
imunocomprometidos, pacientes cirrgicos e
Unidade de Terapia Intensiva (UTI), podem ter
um importante papel adicional como causa de
infeco relacionada assistncia sade6.
Alguns autores documentaram que, apesar do
nmero de microrganismos da microbiota transitria e residente variar consideravelmente de
um indivduo para outro, geralmente constante para uma determinada pessoa3,7-8.
Sendo assim, a pele pode servir como reservatrio de microrganismos que podem ser
transmitidos por contato direto, pele com
18

Deve ser lembrado ainda que fungos (e.g.,


Candida spp.) e vrus (e.g., vrus da hepatite A, B,
C; vrus da imunodeficincia humana - HIV; vrus respiratrios; vrus de transmisso fecal-oral
como rotavrus; grupo herpes como varicela,
vrus Epstein-Barr e citomegalovirus) podem colonizar transitoriamente a pele, principalmente
polpas digitais, aps contato com pacientes ou
superfcies inanimadas, podendo ser transmitidos ao hospedeiro susceptvel4.
Na Tabela 1, so apresentados os microrganismos que compem a microbiota encontrada na
pele humana.
TABELA 1 - Microrganismos encontrados na pele.
Microrganismos

Faixa de Prevalncia (%)

Staphylococcus epidermidis

85100

Staphylococcus aureus

1015

Streptococcus pyogenes
(grupo A)

04

Propionibacterium acnes
(difterides anaerbios)

45100

Corinebactrias
(difterides aerbios)
Candida spp.

55
comum

Clostridium perfringens
(especialmente nas
extremidades inferiores)

40-60

Enterobacteriaceae

incomum

Acinetobacter spp.

25

Moraxella spp.

515

Mycobacterium spp.

raro

Adaptado de: HERCEG, R.J; PETERSON, L.R. Normal Flora in


Health and Disease. In: SHULMAN S.T. et al. The Biological and
Clinical Basis of Infectious Diseases 5th . W.B. Philadelphia:
Saunders Company, 1997. p. 5-141.

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

ASPECTOS MICROBIOLGICOS DA PELE

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. HERCEG, R.J; PETERSON, L.R. Normal Flora
in Health and Disease. In: SHULMAN S.T.;
PHAIR, J.P; PETERSON, L.R.; WARREN, J.R. The
Biological and Clinical Basis of Infectious
Diseases, 5th . Philadelphia: W.B. Saunders
Company, 1997. p. 5-14.

9. ROTTER, M.L. Hand washing and hand


disinfection. In: Mayhall, C.G. (ed). Hospital
Epidemiology and Infection Control, 2nd ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
1999. p.1339-1355.

2. GRANATO, P.A. Pathogenic and Indigenous


Microorganisms of Humans. In: MURRAY, P.R.
et al. Manual of Clinical Microbiology, 8th
ed. Washington: ASM Press, 2003. p. 44-54.
3. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND
PREVENTION. Guideline for Hand Hygiene
in Health-Care Settings: recommendations
of the Healthcare Infection Control Practices
Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/
APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR,
v.51, n. RR-16, p.1-45, 2002.
4. KAMPF, G.; KRAMER, A. Epidemiologic
Background of Hand Hygiene and Evaluation
of the Most Important Agents for Scrubs and
Rubs. Clin Microbiol Rev., v.17, p. 863-893,
2004.
5. PRICE, P.B. The bacteriology of normal skin:
a new quantitative test applied to a study of
the bacterial flora and the disinfectant action
of mechanical cleansing. J Infect Dis., v.63, p.
301-318, 1938.
6. ROTTER, M.L. Special Problems in Hospital
Antisepsis. In: RUSSELL, H. & AYLIFFES.
Principles and practice of disinfection,
preservation and sterilization, 4th ed. Oxford:
Blackwell Publishing, 2004. p. 540-542.
7. LEVIN, A.S.S.; KOBATA, C.H.P.; LITVOC, M.N.
Microbiota Normal. In: LEVIN, A.S.S.; DIAS,
M.B.G.S. Antimicrobianos Um guia
consulta rpida. So Paulo: Atheneu, 2006.
p. 17-24.
8. BRASIL. Ministrio da Sade. Normas e Manuais
Tcnicos: Lavar as Mos - Informaes para
Profissionais de Sade. Srie A. Braslia,
Centro de Documentao, 1989.
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

19

CAPTULO 3 | EVIDNCIA DE TRANSMISSO DE PATGENOS POR MEIO


DAS MOS
Joo Nbrega de Almeida Jnior
Silvia Figueiredo Costa

A higienizao das mos sempre foi considerada


uma medida bsica para o cuidado ao paciente.
Desde o estudo de Semmelweis, no sculo XIX,
as mos dos profissionais de sade vm sendo
implicadas como fonte de transmisso de microrganismos no ambiente hospitalar1.
A contaminao das mos dos profissionais de
sade pode ocorrer durante o contato direto
com o paciente ou por meio do contato indireto, com produtos e equipamentos ao seu redor,
como bombas de infuso, barras protetoras
das camas e estetoscpio, dentre outros. Bactrias multirresistentes e mesmo fungos como
Candida parapsilosis e Rodotorula spp. Podem
fazer parte da microbiota transitria das mos e
assim se disseminarem entre pacientes1-4.

3.1 Evidncia Indireta


Vrus, bactrias e fungos, particularmente leveduras, podem ser transmitidos pelas mos dos
profissionais de sade. Estudos observacionais
demonstraram, por exemplo, que a transmisso
de vrus sincicial respiratrio ocorria de acordo
com o tipo de contato. Este vrus foi isolado nas
mos de profissionais de sade que tiveram contato direto com o paciente ou com superfcies
contaminadas prximas ao paciente5. Outros
vrus que podem ser transmitidos pelo contato
das mos so: herpesvrus e vrus respiratrios
como da influenza A e B, da sndrome respiratria aguda grave e influenza aviria6-7. S. pyogenes,
Clostridium difficile e meningococos so exemplos de outros patgenos que podem ser transmitidos dessa forma8-11.
Vrios registros na literatura mostram a importncia da transmisso da infeco cruzada como
fonte de surtos de infeco relacionada assistncia sade. Indiretamente, mesmo sem
a comprovao da colonizao das mos dos
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

profissionais de sade, j havia sido demonstrado que a baixa adeso higienizao das
mos era uma das causas dos surtos de colonizao e infeco por S. aureus meticilina resistente (MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus
aureus)12-13. Um estudo realizado entre 1988 e
1991 descreveu uma epidemia de MRSA em uma
UTI neonatal, onde a cepa de MRSA foi a mesma
durante toda a epidemia, reforando a hiptese de transmisso de paciente a paciente pelas
mos dos profissionais de sade. Neste perodo
foi observado que havia neste servio excesso de
pacientes e reduzido nmero de funcionrios, favorecendo a baixa adeso s prticas de higienizao das mos.
Surtos causados por bacilos Gram-negativos j
foram associados baixa adeso s prticas de
higienizao das mos e ao nmero reduzido de
funcionrios. Por exemplo, em um surto ocorrido em uma unidade de neonatologia de um
hospital brasileiro, verificou-se que a proporo
de funcionrios no incio do surto era de uma
enfermeira para cada 6,6 pacientes. Durante o
surto, diminuiu para uma enfermeira para cada
12 pacientes14.
Dentre as medidas implementadas no controle
de surtos de infeco relacionada assistncia
sade, a higienizao das mos sempre exerceu
um papel preponderante. Muitos surtos so controlados aps a adoo de medidas que melhoram a adeso a esta prtica, como interveno
educacional, uso de novos produtos como gel
alcolico e melhorias relacionadas ao nmero e
a localizao de lavatrios/ pias1,15-16.
Muitas vezes a tipagem molecular evidencia a
presena de um nico clone durante a investigao de um surto. Apesar de nem sempre ocorrer
a identificao diretamente do agente nas mos
do profissional de sade, a fonte da transmisso
termina sendo caracterizada como cruzada, ou
21

EVIDNCIA DE TRANSMISSO DE PATGENOS POR MEIO DAS MOS

Escherichia coli

seja, as mos do profissional serviram como veculo de transmisso. Surtos associados transmisso cruzada com comprovao por meio de
tipagem molecular sem identificao do agente
nas mos do profissional de sade, j foram descritos para vrios microrganismos como MRSA,
Acinetobacter spp., enterococos resistente a vancomicina (VRE, vancomycin-resistant enterococci),
C. difficile e Candida spp.17-23, sendo que em aproximadamente 30% dos surtos causados por VRE,
foi comprovada infeco cruzada pela tipagem
molecular24.
A transmisso inter-hospitalar de microrganismos
tambm foi identificada por meio de tipagem
molecular24-27. No Brasil, h inmeros relatos de
transmisso inter-hospitalar de microrganismo
como, por exemplo, cepas do mesmo clone de
Acinetobacter multirresistente identificadas em
vrios hospitais em So Paulo25-27 e cepas de um
mesmo clone deste microrganismo em diferentes
hospitais de Curitiba25. Tambm j foram descrita
a transmisso inter-hospitalar de VRE no estado
de So Paulo e de P. aeruginosa resistente a carbapenem, no Rio Janeiro27-28. Esses microrganismos,
porm no foram identificados nas mos dos profissionais de sade. Na transmisso do VRE, entretanto, ficou claro que um paciente colonizado
havia sido internado em dois diferentes hospitais.
A transmisso dos agentes atravs das mos dos
profissionais de sade pareceu exercer um papel
fundamental nessa disseminao.
22

3.2 Evidncia Direta: Tipagem Molecular


O avano tecnolgico na rea da sade vem permitindo que muitas tcnicas de biologia molecular sejam aplicadas no estudo da patognese
e transmisso de microrganismos em servios
de sade. As tcnicas mais utilizadas so a eletroforese em campo pulstil (PFGE, pulsed-field
gel electrophoresis) e tcnicas baseadas na reao em cadeia da polimerase (PCR, polymerase
chain reaction) como a reao de amplificao
aleatria do DNA polimrfico (RAPD, Random
Amplification of Polymorphic DNA) e reao da
polimerase em cadeia com seqncias de elementos extragnicos repetitivos palindrmicos
(REP-PCR, Repetitive extragenic palindromic- PCR).
Essas tcnicas so aplicadas principalmente durante a investigao de surtos em servios de
sade29-35.
As mos dos profissionais de sade j foram
implicadas como fonte de surtos causados
por bactrias Gram-positivas, bactrias Gramnegativas e fungos, usando tipagem molecular
que evidenciou o mesmo clone nas mos desses profissionais e nos pacientes infectados15-16,18,21,34
. A transmisso do C. difficile que um importante agente de diarria hospitalar, por meio
das mos dos profissionais da sade, tambm
j foi documentada. Um estudo prospectivo, no
qual foi utilizado tipagem molecular, avaliou a
freqncia de transmisso de C. difficile entre
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

EVIDNCIA DE TRANSMISSO DE PATGENOS POR MEIO DAS MOS

pacientes, em um perodo de 6 meses. Oito casos foram positivos para toxina do C. difficile,
sendo que desses, 31% tiveram a cultura das
fezes positivas. Dez (14%) dos profissionais de
sade tiveram culturas das mos positivas para
C. difficile, e um clone designado Clone D1 foi
encontrado nos pacientes, meio ambiente e
mos dos profissionais de sade10.
Em um surto descrito no Brasil, isolados de C.
parapsilosis idnticos foram achados nas mos
de dois profissionais de sade e em seis pacientes com candidemia15. Outro surto envolvendo este agente identificou o mesmo clone nas
mos de dois profissionais de sade e de trs

pacientes com candidemia34. As mos dos profissionais de sade tambm j foram identificadas, por meio de tipagem molecular, como fonte de infeco de fungos como Pichia anomala
e Malassezia spp4,21.
Portanto, os estudos envolvendo tipagem molecular reforam a importncia das mos dos
profissionais de sade como fonte de infeco
relacionada assistncia sade.
No Quadro 1, so apresentados alguns estudos
sobre surtos em servios de sade envolvendo
os agentes, os resultados e as tcnicas utilizadas
para a elucidao destes surtos.

QUADRO 1. Principais estudos que evidenciam a associao das mos contaminadas com o aparecimento de
surtos em servios de sade.
Autores
(ano da
publicao)

Unidades

Agentes

Resultados

Tcnicas

Samore et al.
(1996)10

C. difficile

Mesmo clone identificado nos pacientes,


meio ambiente e mos de 10 profissionais de
sade

PFGE

Hospital

RFLP

Levin et al.
(1998)15

Unidade Oncohematolgica

C. parapsilosis

Seis pacientes com candidemia e cepas


idnticas nas mos de dois profissionais de
sade

PFGE

Foca et al.
(2000)35

UTI Neonatal

P. aeruginosa

Mesmo clone no surto e nas mos dos


profissionais de sade

PFGE

Villari et al.
(2001)31

UTI Neonatal

S. marcescens

Mesmo clone no surto e nas mos dos


profissionais de sade 56 colonizados, 15
infeces, mos de um profissional de sade

PFGE

Wang et al.
(2001)12

Unidade
Cirrgica

MRSA

Cinco pacientes com mediastinite


Um cirurgio com a mesma cepa
Colonizao nasal e das mos

PFGE

MLEE
Eletroforese
com
multilocus

PFGE

Chakrabarti et
al. (2001)4

Unidade de
eonatologia

P. anomala

Mesmo clone no surto e nas mos dos


profissionais de sade
Neonatos colonizados e infectados Mos de
um profissional de sade

Bosczowski et
al. (2005)16

Unidade
eonatologia

Klebsiella ESBL

Mesmo clone no surto e nas mos dos


profissionais de sade

PFGE = Pulsed-Field Gel Electrophoresis; RFLP = Restriction Fragment Length Polymorphism; MLEE = Multilocus Enzime
Electrophoresis; MRSA = Methicillin-resistant Staphylococcus aureus; ESBL = Extended-spectrum -lactamase.

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

23

EVIDNCIA DE TRANSMISSO DE PATGENOS POR MEIO DAS MOS

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND
PREVENTION. Guideline for Hand Hygiene
in Health-Care Settings: recommendations
of the Healthcare Infection Control Practices
Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/
APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR,
v.51, n. RR-16, p.1-45, 2002.
2. HUANG, Y.C. et al. Yeast carriage on hands of
hospital personnel working in intensive care
units. J Hosp Infect., v.39, n.1, p. 47-51, 1998.
3. SILVA, V. et al. Yeast carriage on the hands of
Medicine students. Rev Iberoam Micol., v.20,
n.2, p. 41-5, 2003.
4. CHAKRABARTI, A. et al. Outbreak of Pichia
anomala infection in the pediatric service of
a tertiary-care center in Northern India. J Clin
Microbiol., v.39, n.5, p. 1702-6, 2001.
5. HALL, C.B; DOUGLAS, R.G JR; GEIMAN, JM.
Possible transmission by fomites of respiratory
syncytial virus. J Infect Dis., v.141, n.1, p. 98102, 1980.
6. BRANKSTON, G. et al. Transmission of
influenza A in human beings. Lancet Infect
Dis., v.7, n.4, p. 257-65, 2007.
7. YU, I.T. et al. Why did outbreaks of severe
acute respiratory syndrome occur in some
hospital wards but not in others? Clin Infect
Dis., v.44, n.8, p. 1017-25, 2007.
8. FICA, A. et al. Molecular epidemiology of a
Streptococcus pyogenes related nosocomial
outbreak in a burn unit. Rev Med Chil., v.131,
n.2, p.145-54, 2003.

of nosocomial Clostridium difficile diarrhea.


Am J Med., v.100, n.1, p.32-40, 1996.
11. ELIAS, J. et al. Evidence for indirect
nosocomial transmission of Neisseria
meningitidis resulting in two cases of invasive
meningococcal disease. J Clin Microbiol.,
v.44, n.11, p. 4276-8, 2006.
12. WANG, J.T. et al.Hospital-acquired outbreak
of methicillin-resistant Staphylococcus aureus
infection initiated by a surgeon carrier. J Hosp
Infect, v.47, p. 104-109, 2001.
13. WEBER, S. et al. An outbreak of Staphylococcus
aureus in a pediatric cardiothoracic surgery
unit. Infect Control Hosp Epidemiol., v.23,
n.2. p. 77-81, 2002.
14. PESSOA-SILVA, C.L et al. Infection due
to extended-spectrum beta-lactamaseproducing Salmonella enterica subsp.
enterica serotype infantis in a neonatal unit.
J. Pediatr., v.141, n.3, p. 381-7, 2002.
15. LEVIN, A.S. et al. Candida parapsilosis fungemia
associated with implantable and semiimplantable central venous catheters and the
hands of healthcare workers. Diagn Microbiol
Infect Dis., v.30, n.4, p.243-9, 1998.
16. BOSZCZOWSKI, I. et al. Outbreak of extended
spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella
pneumoniae infection in a neonatal intensive
care unit related to onychomycosis in a health
care worker. Pediatr Infect Dis. J., v.24, n.7,
648-50, 2005.
17. AHMAD, S. et al. Epidemiology of Candida
colonization in an intensive care unit of a
teaching hospital in Kuwait. Med Mycol.,
v.41, n.6, 487-93, 2003.

9. DANEMAN, N. et al. Ontario Group A


Streptococcal Study Group. Hospital-acquired
invasive group a streptococcal infections in
Ontario, Canada, 1992-2000. Clin Infect Dis.,
v.41, n.3, p 334-42, 2005.

18. GUDUCUOGLU, H. et al. Spread of a single clone


Acinetobacter baumannii strain in an intensive
care unit of a teaching hospital in Turkey. New
Microbiol., v.28, n.4, p. 337-43, 2005.

10. SAMORE, M.H. et al. Clinical and molecular


epidemiology of sporadic and clustered cases

19. KRANIOTAKI, E. et al. Molecular investigation


of an outbreak of multidrug-resistant

24

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

EVIDNCIA DE TRANSMISSO DE PATGENOS POR MEIO DAS MOS

Acinetobacter baumannii, with characterisation


of class 1 integrons. Int J Antimicrob Agents.,
v.28, n.3, p. 193-9, 2006.

clone in different hospitals in Rio de Janeiro,


Brazil. J Clin Microbiol., v.40, n.7, p.2420-4,
2002.

20. NOURSE, C. et al. VRE in the Republic of


Ireland: clinical significance, characteristics
and molecular similarity of isolates. J Hosp
Infect., v.44, n.4, p. 288-93, 2000.

29. RILEY, T.V. et al. Outbreak of gentamicinresistant Acinetobacter baumanii in an


intensive care unit: clinical, epidemiological
and microbiological features. Pathology,
v.28, n.4, p. 359-63, 1996.

21. PASQUALOTTO, A.C. et al. An outbreak of


Pichia anomala fungemia in a Brazilian
pediatric intensive care unit. Infect Control
Hosp Epidemiol., v.26, n.6, p. 553-8, 2005.
22. POSTERARO, B. et al. Candida parapsilosis
bloodstream infection in pediatric oncology
patients: results of an epidemiologic
investigation.
Infect
Control
Hosp
Epidemiol., v. 25, n.8, p. 641-645, 2004.
23. REBOLI, A.C. et al. Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus outbreak at a
Veterans Affairs Medical Center: importance
of carriage of the organism by hospital
personnel. Infect Control Hosp Epidemiol.,
v.11, n.6, p. 291-6, 1990.
24. MORRISON, D. et al. Inter-hospital spread of
vancomycin-resistant Enterococcus faecium. J
Hosp Infect., v.36, n.1, p. 77-8, 1997.
25. Dalla-Costa, L.M et al. Outbreak of carbapenemresistant Acinetobacter baumannii producing
the OXA-23 enzyme in Curitiba, Brazil. J. Clin.
Microbiol., v.41, n.7, p. 3403-6, 2003.
26. SADER, H.S. et al. Use of macrorestriction
analysis to demonstrate interhospital spread
of multiresistant Acinetobacter baumannii in
Sao Paulo, Brazil. Clin. Infect. Dis., v.23, n.3,
p. 631-4, 1996.
27. MORETTI, M.L. et al. Clonal dissemination of
VanA-typeglycopeptide-resistantEnterococcus
faecalis between hospitals of two cities located
100 km apart. Braz. J Med Biol Res., Ribeiro
Preto, v.37, n.9, p. 1339-43, 2004.

30. STRUELENS, M.J. et al. Nosocomial


colonization and infection with multiresistant
Acinetobacter
baumannii:
outbreak
delineation using DNA macrorestriction
analysis and PCR-fingerprinting. J Hosp
Infect., v.25, n.1, p. 15-32, 1993.
31. SU, L.H. et al. Molecular investigation
of two clusters of hospital-acquired
bacteraemia caused by multi-resistant
Klebsiella pneumoniae using pulsed-field gel
electrophoresis and in frequent restriction
site PCR. Infection Control Group. J Hosp
Infect., v.46, n.2, p. 110-7, 2000.
32. VILLARI, P. et al. Molecular epidemiology of an
outbreak of Serratia marcescens in a neonatal
intensive care unit. Infect Control Hosp
Epidemiol., v. 22, n.10, p.630-634, 2001.
33. ZAWACKI, A. et al. An outbreak of Pseudomonas
aeruginosa pneumonia and bloodstream
infection associated with intermittent otitis
externa in a healthcare worker. Infect Control
Hosp Epidemiol., v.25, n.12, p. 1083-1089,
2004.
34. DIEKEMA, D.J et al. An outbreak of Candida
parapsilosis prosthetic valve endocarditis.
Diagn Microbiol Infect Dis., v.29, n.3, p. 14753, 1997.
35. FOCA, M. et al. Endemic Pseudomonas
aeruginosa infection in a neonatal intensive
care unit. N Engl J Med., v.343, n.10, p.695700, 2000.

28. PELLEGRINO, F.L. et al. Occurrence of a


multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

25

CAPTULO 4 | CONTROLE DA DISSEMINAO DE MICRORGANISMOS


MULTIRRESISTENTES
Joo Nbrega de Almeida Jnior
caro Boszczowski
Silvia Figueiredo Costa

multirresistentes podem ento se tornar parte da


microbiota transitria da pele, sendo facilmente
removidos pela higienizao das mos. As mos
dos profissionais de sade tambm podem ficar
persistentemente colonizadas com bactrias
multirresistentes, principalmente na presena de
fatores locais que facilitam essa condio como
dermatites e ou onicomicose1.

Nos ltimos anos, as infeces relacionadas assistncia sade, causadas por microrganismos
multirresistentes, tm demonstrado grande importncia nos hospitais brasileiros. A definio de multirresistncia, entretanto, muito varivel e depende da complexidade de cada hospital. Geralmente,
um microrganismo considerado multirresistente
quando apresenta resistncia a duas ou mais classes de antimicrobianos. Os principais microrganismos multirresistentes que causam infeces
relacionadas assistncia sade so: MRSA, VRE,
cepas produtoras de -lactamases de espectro estendido (ESBLs, extended-spectrum -lactamases) e
bactrias Gram-negativas resistentes aos carbapenens. Diferentemente dos hospitais americanos,
VRE no representa um problema to importante
no nosso meio. Acinetobacter spp. e P. aeruginosa
resistentes aos carbapenens, entretanto, se tornaram particularmente problemticos em hospitais
latino-americanos, incluindo o Brasil.

Na epidemiologia da transmisso de microrganismos multirresistentes, as mos dos profissionais de sade constituem a principal ponte entre
o paciente colonizado e aquele que anteriormente no tinha tal status.

As mos dos profissionais de sade podem adquirir microrganismos multirresistentes por


meio de contato direto com pacientes colonizados ou infectados por esses agentes e tambm
pelo contato com o meio ambiente ou superfcies prximas ao paciente. Os microrganismos

A tipagem molecular no fundamental para


elucidao de surtos de infeco em servios de
sade. Entretanto, esta ferramenta mostrou de
forma mais clara a importncia da infeco cruzada como fonte de surtos causados por microrganismos multirresistentes2-11.

4.1 Mos como fonte de surtos de


infeco relacionada assistncia
sade causados por microrganismos
multirresistentes

Procedimentos laboratoriais
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

27

CONTROLE DA DISSEMINAO DE MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES

As mos dos profissionais de sade j foram identificadas como fonte de surtos de infeco em
servios de sade causados por vrias bactrias
Gram-negativas multirresistentes como Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia e
klebsiella. pneumoniae produtora de ESBL12-18.
As mos de um profissional de sade com onicomicose foram identificadas como fonte de um
surto de infeco causada por K. pneumoniae
produtora de ESBL descrito em uma unidade de
neonatalogia de um hospital brasileiro. A tipagem
molecular evidenciou que a cepa identificada nas
mos desse profissional era idntica quela isolada dos recm-natos19. Vrias medidas foram implementadas para o controle do surto, entretanto,
ele apenas foi resolvido quando o profissional de
sade foi transferido da unidade.
Com relao s bactrias Gram-positivas, mais
especificamente VRE e MRSA, as evidncias tambm apontam para as mos dos profissionais de
sade como uma das principais responsveis
pela disseminao destes patgenos.
Um estudo prospectivo realizado em uma UTI
norte-americana acompanhou os profissionais
de sade durante oito meses. Neste perodo,
houve 16 novos casos de pacientes colonizados
que apresentaram contato com as mos dos
profissionais colonizadas por VRE, as quais no
tinham sido devidamente higienizadas antes da
assistncia. Foi verificado que as cepas das mos
dos profissionais de sade eram as mesmas encontradas nos pacientes7.
Em outro estudo, utilizando-se mtodo molecular para a tipagem das cepas isoladas dos
pacientes e dos profissionais de sade, foi feita
a investigao de um surto de infeco de stio
cirrgico em uma UTI que recebia pacientes
da cirurgia cardaca. Durante trs meses houve
cinco casos de infeco da ferida operatria e
mediastinite, todos causados pela mesma cepa
de MRSA. A anlise dos dados mostrou que os
casos tinham em comum, o mesmo cirurgio.
De tal mdico foram coletadas culturas das
narinas e de uma dermatite localizada na sua
mo direita. Em todas houve o crescimento da
mesma cepa implicada nos casos da infeco
da ferida cirrgica6.
28

Staphylococcus aureus
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

CONTROLE DA DISSEMINAO DE MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES

Placa com colnias de fungos

4.2 Higienizao das mos em unidades com


pacientes colonizados/infectados com
microrganismos multirresistentes

dos diferentes produtos utilizados na higienizao das mos contra bactrias multirresistentes
bastante varivel20-22.

Vrios anti-spticos e sabonetes associados a


anti-spticos podem ser utilizados na higienizao das mos durante o cuidado de pacientes colonizados e ou infectados com microrganismos multirresistentes, como clorexidina,
Polivinilpirrolidona iodo PVPI, triclosan e
lcool, conforme ser descrito posteriormente
nesta publicao.

Preparaes alcolicas para aplicao nas mos


possuem excelente atividade in vitro contra
MRSA e VRE. Evidncias da eficcia de tal propriedade na prtica clnica j foram descritas2,23-27.

No existe uma correlao direta entre resistncia bacteriana a antimicrobianos e resistncia a


anti-spticos20-22. Vrios estudos in vitro, utilizando diferentes cepas de bactrias Gram-positivas
(MRSA, VRE) e Gram-negativas (Acinetobacter
spp., P. aeruginosa) multirresistentes, mostraram
que apesar de resistentes aos antibiticos essas
bactrias permanecem sensveis aos anti-spticos utilizados na higienizao das mos. A ao
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

Os produtos de higienizao das mos quando


usados de forma inapropriada tambm podem
ser fontes de bactrias multirresistentes. Vrios
surtos de infeco hospitalar causados por bactrias multirresistentes foram associados contaminao de anti-spticos durante a fabricao
ou uso28-31. Bactrias Gram-negativas associadas
a surtos de infeco relacionada assistncia
sade j foram isoladas de dispensadores contendo Polivinilpirrolidona iodo (PVPI) degermante e clorexidina30. S. maltophilia isolada em sabonete foi responsvel por surto em uma unidade
de transplante de medula ssea31.
29

CONTROLE DA DISSEMINAO DE MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. BOYCE, J.M, PITTET, D. Healthcare Infection
Control Practices Advisory Committee;
HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene
Task Force. Guideline for Hand Hygiene in
Health-Care Settings. Recommendations of
the Healthcare Infection Control Practices
Advisory Committee and the HIPAC/SHEA/
APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Am J
Infect Control., v.30, n.8, p. S1-46, 2002.
2. LAI, K.K. et al. Impact of Alcohol-Based,
Waterless Hand Antiseptic on The Incidence
of Infection and Colonization With
Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus
and Vancomycin-Resistant Enterococci.
Infect Control Hosp Epidemiol, v.27, p.
1018-1021, 2006.
3. HALEY, R.W. et al. Eradication of Endemic
Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus
Infections from a Neonatal Intensive Care
Unit. J Infect Dis, v.171, p. 614-24, 1995.
4. FARR, B.M. et al. Can antibiotic-resistant
nosocomial infections be controlled. Lancet,
v.1, p. 38-45, 2001.
5. BISCHOFF, W.E. et al. Handwashing
Compliance by Health Care Workers: The
Impact of Introducing an Accessible, Alcohol
Based Hand Antiseptic. Arch Int Med, v.160,
n.7, p. 1017-1021, 2000.
6. KANEMITSU, K. et al. Characterization of
MRSA transmission in an emergency medical
center by sequence analysis of 3`-end region
of the coagulase gene. J Infect Chemother,
v.7, p. 22-27, 2001.
7. WANG, J.T et al. A Hospital-acquired outbreak
of methicilin resistant Staphylococcus aureus
infection initiated by a surgeon carrier. J
Hosp Infect, v. 47, p. 104-109, 2001.
8. DUCHKRO, A.N. Transfer of Vancomycin
Resistant Entecocci via Health Care Workers
Hands. Arch Intern Med, v.165, p.302-307,
2005.
30

9. LANKFORD, M.G. et al. Assessment of materials


commonly utilized in health care: implications
for bacterial survival and transmission. Am J
Infect Control, v.34, p. 258-63, 2006.
10. TENORIO, A.R. et al. Efectiveness of gloves
in the prevention of hand carriage of
vancomycin-resistant enterococcus species
by health care workers after patient care. Clin
Infect Dis, v.32, n.5, p. 826-9, 2001.
11. KAMPF, G.; KRAMER, A. Epidemiologic
Background of Hand Hygiene and Evaluation of
the Most Important Agents for Scrubs and Rubs.
Clin Microbiol Rev, v.17, p. 863-893, 2004.
12. FOCA, M. et al. Endemic Pseudomonas
aeruginosa infection in a neonatal intensive
care unit. , v.343, n.10, 2000.
13. MILISAVLJEVIC, V. et al. Molecular
epidemiology of Serratia marcescens
outbreaks in two neonatal intensive care
units. Infect Control Hosp Epidemiol. V. 25,
n.9, p. 719-21, 2004.
14. MOOLENAAR, R. L. et al. A prolonged
outbreak of Pseudomonas aeruginosa
in a neonatal intensive care unit: did
staff fingernails play a role in disease
transmission? Infect Control Hosp
Epidemiol., v21, n.2, p. 80-5, 2000.
15. KRANIOTAKI, E. et al. Molecular investigation
of an outbreak of multidrug-resistant
Acinetobacter baumannii, with characterisation
of class 1 integrons. Int J Antimicrob Agents,
v. 28, n.3, p. 193-199, 2006.
16. ZAWACKI, A. et al. An outbreak of Pseudomonas
aeruginosa pneumonia and bloodstream
infection associated with intermittent otitis
externa in a healthcare worker. Infect Control
Hosp Epidemiol., v.25, n.12, p. 1083-9, 2004.
17. ZEANA, C. et al. The epidemiology
of
multidrug-resistant
Acinetobacter
baumannii: does the community represent a
reservoir? Infect Control Hosp Epidemiol.,
v.24, n.4, p. 275-9, 2003.
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

CONTROLE DA DISSEMINAO DE MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES

18. CASSETTARI, V.C et al. Outbreak of extendedspectrum beta-lactamase-producing Klebsiella


pneumoniae in an intermediate-risk neonatal
unit linked to onychomycosis in a healthcare
worker. J Pediatr , Rio de Janeiro, v.82, n.4, p.
313-6 , 2006.
19. BOSZCZOWSKI, I. et al. Outbreak of extended
spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella
pneumoniae infection in a neonatal intensive
care unit related to onychomycosis in a health
care worker. Pediatr Infect Dis J., v.24, n.7, p.
648-50, 2005.
20. MARTRO, E. et al. Assessment of Acinetobacter
baumannii susceptibility to antiseptics and
disinfectants. J Hosp Infect., v.55, n.1, p. 3946, 2003.
21. K ABELITZ, N; SANTOS, P.M; HEIPIEPER,
H.J. Effect of aliphatic alcohols on growth
and degree of saturation of membrane
lipids in Acinetobacter calcoaceticus.
FEMS Microbiol Lett., v.220, n.2, p.
223-7, 2003.
22. KLJALG, S.; NAABER, P.; MIKELSAAR, M.
Antibiotic resistance as an indicator of
bacterial chlorhexidine susceptibility. J Hosp
Infect., v.51, n.2, p. 106-113, 2002.
23. LARSON, E.L. et al. An Organizational
Climate Intervention Associated With
Increased Handwashing and Decreased
Nosocomial Infection. Behavioral medicine
(Washington, D.C.), United States of America,
v, v.26, p.14-22, 2000.

26. NG, P.C. et al. Combined use of alcohol hand


rub and gloves reduces the incidence of
late onset infection in very low birthweight
infants. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal, v.
89, p. 336-340, 2004.
27. DUBOUIX, A. et al. Epidemiological
investigation of a Serratia liquefaciens
outbreak in a neurosurgery department.J
Hosp Infect., v.60, n.1, p. 8-13, 2005.
28. NASSER, R.M. et al. Outbreak of Burkholderia
cepacia bacteremia traced to contaminated
hospital water used for dilution of an
alcohol skin antiseptic.Infect Control Hosp
Epidemiol., v. 25, n. 3, p. 231-9, 2004.
29. NUCCI, M. et al. Nosocomial outbreak of
Exophiala jeanselmei fungemia associated
with contamination of hospital water. Clin
Infect Dis., v.34, n.11, p. 1475-80, 2002.
30. MCALLISTER, T. A. et al. Serratia marcescens
outbreak in a paediatric oncology unit traced
to contaminated chlorhexidine. Scott Med J.,
v.34, n.5, p.525-8, 1989.
31. KLAUSNER, J.D et al. Outbreak of
Stenotrophomonas maltophilia bacteremia
among patients undergoing bone marrow
transplantation: association with faulty
replacement of handwashing soap. Infect
Control Hosp Epidemiol., v.20, n.11, p. 756-8,
1999.

24. TEARE, L.; COOKSON, B.; STONE, S. Hand


hygiene-use alcohol rubs between patients:
they reduce the transmission of infection.
B.M.J., v.323, p. 411-412, 2001.
25. MACDONALD, A. et al. Performance feedback
of hand hygiene, using alcohol gel as the
skin decontaminant, reduces the number
of inpatients newly affected by MRSA
and antibiotic costs. Journal of Hospital
Infection, v.56, p. 56-63, 2004.

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

31

CAPTULO 5 | PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS


Julia Yaeko Kawagoe

Reconhecidamente, a prtica da higienizao das


mos reduz significativamente a transmisso de
microrganismos e conseqentemente, diminui a
incidncia das infeces prevenveis, reduzindo
a morbi-mortalidade em servios de sade1-8.
Para prevenir a transmisso de microrganismos pelas mos, trs elementos so essenciais para esta
prtica: agente tpico com eficcia antimicrobiana,
procedimento adequado ao utiliz-lo (com tcnica
adequada e no tempo preconizado) e adeso regular no seu uso (nos momentos indicados)9.
Segundo Larson10, o principal problema da higienizao das mos no a falta de bons produtos, mas sim, a negligncia dessa prtica. A
autora sugere a aplicao da seguinte frmula:
Impacto da Higienizao das Mos = Eficcia x
Adeso. Exemplificando, se um produto 100%
eficaz, mas, somente 20% das pessoas aderem, o
impacto de 20%. Por outro lado, se o produto
tem eficcia de 50%, mas possui melhor aceitao, 50% de adeso, o impacto ser um pouco
melhor, isto , 25%. Portanto, caso o profissional
de sade no realize a higienizao das mos
por qualquer razo (falta de tempo, indisponibilidade de pia ou produto), o resultado deixa a desejar, no importando quo eficaz seja o produto
na reduo microbiana das mos contaminadas.

Profissional dispensando sabonete lquido nas mos

podem ser apresentados sob vrias formas: em


barra, em preparaes lquidas (as mais comuns)
e em espuma. Favorecem a remoo de sujeira,
substncias orgnicas e da microbiota transitria
das mos pela ao mecnica4-5,11-12.

5.1 Sabonete comum (sem associao de


anti-sptico)

Em geral, a higienizao com sabonete lquido


remove a microbiota transitria, tornando as
mos limpas. Esse nvel de descontaminao
suficiente para os contatos sociais em geral e
para a maioria das atividades prticas nos servios de sade. Porm, a eficcia da higienizao
simples das mos, com gua e sabonete, depende da tcnica e do tempo gasto durante o procedimento que normalmente dura em mdia 8
a 20 segundos, sem contar o tempo necessrio
para se deslocar para e retornar da pia. O processo completo leva muito mais tempo estimado
em 40 a 60 segundos11-12.

O sabonete comum no contm agentes antimicrobianos ou os contm em baixas concentraes, funcionando apenas como conservantes.
Os sabonetes para uso em servios de sade

As pesquisas laboratoriais sobre higienizao


das mos visam avaliar a reduo da microbiota
transitria da pele das mos. Nos Estados Unidos
da Amrica (EUA), Serratia marcescens utilizada

A seguir sero abordados determinados produtos que podem ser utilizados para higienizao
das mos: sabonete comum e os anti-spticos
(lcool, clorexidina, iodo/iodforos e triclosan),
considerando modo de ao, ao antimicrobiana e problemas decorrentes do seu uso.

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

33

PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS

Placas com colnias de bactrias

como contaminante-teste, enquanto na Europa,


emprega-se o uso da Escherichia coli4,5. Conforme
relatado por Rotter12, pesquisas demonstraram
que no procedimento de higienizao simples
das mos, com gua e sabonete, por um perodo
de 15 segundos, houve reduo bacteriana em
torno de 0,6 a 1,1 log10 e quando realizado em
30 segundos, houve reduo de 1,8 a 2,8 log10.
Aumentando-se o tempo de higienizao das
mos para um minuto, a reduo microbiana resultou em 2,7 a 3,0 log10. Estes estudos mostram
que o tempo gasto durante a realizao desta
tcnica influencia diretamente na reduo da microbiota transitria da pele das mos. Ainda, na
higienizao simples das mos, com gua e sabonete, no h, basicamente, nenhum efeito sobre a
microbiota residente da pele das mos, mesmo 2
minutos aps o incio deste procedimento.
Entretanto, um estudo revelou que a higienizao
simples das mos, com gua e sabonete comum,
falhou em remover patgenos das mos dos
profissionais de sade, ocorrendo a transmisso
de bactria Gram-negativa em 11 de 12 casos13.
Ainda, h relatos, na literatura, de risco de contaminao das mos ao realizar o procedimento de
lavar as mos. Um estudo revelou a contaminao
34

por P. aeruginosa, tendo como possvel fonte a pia,


quando a gua contaminada desta espirrou nas
mos do profissional de sade11.
Ocasionalmente, os sabonetes no associados
a anti-spticos podem se contaminar, causando colonizao das mos dos profissionais de
sade com bactrias Gram- negativas14. Ainda,
sabonete lquido torna-se passvel de contaminao, caso o reservatrio seja completado
sem esvaziamento e limpeza prvia. Os dispensadores devem ser facilmente removveis
para serem submetidos limpeza e secagem
completa antes de serem preenchidos, quando no forem descartveis15.
Em estudo desenvolvido pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), com o apoio da
Anvisa/MS16, foram analisadas 1.196 amostras
de sabonetes lquidos e anti-spticos coletados
em hospitais brasileiros da rede sentinela. Destas, 9,4% (112/1196) estavam contaminadas,
sendo que os sabonetes lquidos responderam
por 30,2% das amostras recebidas (361/1196)
e 83% das amostras contaminadas (93/112).
Os tipos de dispensadores mais utilizados para
os sabonetes lquidos foram os re-utilizveis,
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS

destacando-se as saboneteiras, os frascos improvisados e as almotolias recarregveis. Vale


ressaltar que neste estudo no foram detectados microrganismos nos produtos originais e
coletados antes do manuseio no local, podendo-se inferir que as contaminaes no decorreram de falhas no processo de fabricao
e sim, durante o processo de manipulao ou
uso, o que aponta a necessidade de aprimorar
o processo interno de dispensao e manuseio
desses produtos.
Nos servios de sade, recomenda-se o uso de
sabonete lquido, tipo refil, devido ao menor risco de contaminao do produto. Os sabonetes
esto tambm regulamentados pela resoluo
ANVS n. 481, de 23 de setembro de 199917. Conforme esta resoluo, o resultado deve apresentar Ausncia de P. aeruginosa, S. aureus e coliformes totais e fecais em 1 g ou 1 mL do produto de
contagem de microrganismos mesfilos totais
aerbios, no mais que 103 UFC/g ou mL.
Com intuito de estimular a higienizao das mos
e no criar obstculos para execuo do procedimento recomenda-se que o sabonete seja agradvel ao uso, suave, de fcil de enxge, no resseque a pele, possua fragrncia leve ou ausente
e tenha boa aceitao entre os usurios4-5,10,15.

5.2 Agentes anti-spticos


Os agentes anti-spticos utilizados para higienizao das mos devem ter ao antimicrobiana
imediata e efeito residual ou persistente. No
devem ser txicos, alergnicos ou irritantes para
pele. Recomenda-se que sejam agradveis de
utilizar, suaves e ainda, custo-efetivos15,18-20.

5.2.1 lcool
A atividade antimicrobiana em geral dos lcoois
se eleva com o aumento da cadeia de carbono,
porm a solubilidade em gua diminui. Somente os lcoois alifticos que so completamente
miscveis em gua, preferencialmente o etanol,
o isopropanol e o n-propanol, so usados como
produto para higienizao das mos9,12.
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

Profissionais de sade
35

PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS

A maioria das solues para a anti-sepsia de


mos base de lcool contm etanol (lcool
etlico), ou isopropanol (lcool isoproplico) ou
n-propanol, ou ainda uma combinao de dois
destes produtos. Embora o n-propanol seja utilizado na Europa h vrios anos, no listado
na Administrao Federal de Alimentos e Medicamentos (FDA, food and Drug Administration
Tentative Final Monograph (TFM) for Healthcare Antiseptic Drug Products) como agente ativo
aprovado para a higienizao das mos ou para
preparo pr-cirrgico de mos, nos EUA4-5. Por
sua vez, o etanol reconhecido como agente
antimicrobiano, sendo recomendado para o tratamento das mos, desde 1888. Ressalta-se que
no Brasil, o mais utilizado.
O modo de ao predominante dos lcoois consiste na desnaturao e coagulao das protenas. Outros mecanismos associados tm sido
reportados, como a ruptura da integridade citoplasmtica, a lise celular e a interferncia no metabolismo celular. A coagulao das protenas,
induzida pelo lcool, ocorre na parede celular,
na membrana citoplasmtica e entre vrias protenas plasmticas. Essa interao do lcool com
as protenas levantou a hiptese da interferncia
de sujidade contendo protenas na anti-sepsia e
desinfeco4-5,9,11-12,15,20-21.

De modo geral, os lcoois apresentam rpida ao


e excelente atividade bactericida e fungicida entre todos agentes utilizados na higienizao das
mos4-5,9,11-12,15,20-21. Solues alcolicas entre 60 a
80% so mais efetivas e concentraes mais altas
so menos potentes, pois as protenas no se desnaturam com facilidade na ausncia de gua.
O contedo do lcool nas solues pode ser expressa em porcentagem por peso (p/p ou g/g),
no sendo afetado por temperatura e outras variveis. No caso de porcentagem por volume (v/v
ou mL/mL), pode ser afetado pela temperatura,
gravidade especfica e reao da concentrao.
Por exemplo, lcool 70% por peso equivalente a 76,8% por volume, se preparado a 15 C, ou
80,5%, se preparado a 25 C4,5,21.
A maioria dos estudos dos lcoois tem avaliado
individualmente cada um deles, em vrias concentraes. Outros estudos tm focado a combinao dos dois tipos de lcoois ou solues contendo quantidades limitadas de hexaclorofeno,
compostos de quaternrio de amnia, polivinilpirrolidona iodo (PVP-I), triclosan ou gluconato
de clorexidina4-5,9,12,15,21.
Os lcoois, em geral, tm excelente atividade
germicida in vitro contra bactrias vegetativas

Profissionais prestando assistncia de sade ao paciente


36

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS

Gram-positivas e Gram-negativas, incluindo patgenos multirresistentes (e.g., MRSA e VRE),


Mycobacterium tuberculosis, e vrios fungos. Certos vrus envelopados (e.g., herpes simples, HIV,
vrus influenza, vrus sincicial respiratrio e vrus
vaccnia), so susceptveis aos lcoois quando
testados in vitro. O vrus da hepatite B um vrus envelopado, menos susceptvel, mas inativado pelo lcool a 60 - 70% e o vrus da hepatite C
tambm inativado nessas concentraes4-5,21.
O propanol e o etanol a 70% so mais efetivos
que o sabonete comum contra os rotavrus, em
estudos realizados in vivo. Estudo mais recente
utilizando a mesma metodologia, avaliou um
produto alcolico contendo 60% de etanol e
encontrou os seguintes resultados: reduo em
3 a 4 logs do ttulo de infectividade de 3 vrus
no envelopados rotavrus, adenovrus e rinovrus. Outros vrus no envelopados como vrus
da hepatite A e enterovrus (e.g., poliovrus), podem requerer lcool 70 - 80% para inativao.
Entretanto, importante citar que os produtos
alcolicos como etanol a 70% e 62%, com emolientes e na apresentao de espuma, reduziram
os ttulos virais de hepatite A em todas as mos
e ponta de dedos, cujos valores foram maiores
que do sabonete no associado a anti-sptico
e ambos reduziram a contagem viral nas mos,
cujos valores foram equivalentes soluo degermante de clorexidina a 4%. O mesmo estudo
revelou que ambos os produtos demonstraram
maior atividade viruscida contra poliovrus que
o sabonete comum e a soluo degermante de
clorexidina a 4%5.
Os lcoois tm pouca atividade contra os esporos e oocistos de protozorios4-5,21. Nos servios
de sade em reas tropicais, a falta de atividade
do lcool contra parasitas um aspecto preocupante no que se refere promoo do uso do
lcool para frico anti-sptica das mos. Nessa
situao, recomenda-se lavar as mos com gua
e sabonete para garantir a remoo mecnica de
parasitas5.
Numerosos estudos tm documentado a atividade antimicrobiana in vivo dos lcoois, e efetivamente reduzem a contagem bacteriana de
mos. Tipicamente, a reduo logartimica de
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

mos artificialmente contaminadas por bactriateste, em mdia 3,5 log10 aps 30 segundos
de aplicao e 4,0 - 5,0 log10 aps 1 minuto de
aplicao4-5,11.
Em 1994, a FDA TFM classificou etanol 60 % a 95%
como agente categoria I (seguro e efetivo como
agente de higienizao e anti-sepsia de mos). E,
embora pela classificao TFM, o lcool isopropanol 70% - 91,3% se enquadre na categoria IIIE
(dados insuficientes para classificar como efetivo), o isopropanol 60% foi adotado na Europa
como padro-ouro para comparar com produtos
de higienizao das mos base de lcool4-5.
Os lcoois tm rpida ao microbicida, quando
aplicados pele, mas no tem atividade residual
aprecivel. Entretanto, a re-colonizao bacteriana na pele ocorre lentamente aps o uso de
anti-sptico base de lcool nas mos4-5,9,12,15,21.
A adio de clorexidina, octenidina, ou triclosan
soluo alcolica, pode resultar em atividade
residual4-5,9,12,15,21.
As preparaes alcolicas no so apropriadas
quando as mos estiverem visivelmente sujas ou
contaminadas com material protico, segundo
os manuais Americano4, Britnico8, da OMS5 e
recente publicao da Anvisa/MS22. Entretanto,
quando quantidades relativamente pequenas
de material protico (e.g., sangue) estiverem presentes, etanol e propanol reduzem a contagem
microbiana das mos mais do que sabonetes
comuns ou associados a anti-spticos, conforme
os trabalhos realizados por Larson23, Renner24 e
Kawagoe25, mas com a ressalva que no eliminam a necessidade de lavar as mos.
Os lcoois podem prevenir a transferncia de
patgenos hospitalares. Em um estudo, bacilos
Gram-negativos foram transferidos da pele colonizada do paciente a um pedao de material
de cateter, por meio de mos de enfermeiros, em
17% das vezes aps frico de mos com preparao alcolica. Em contraste, a transferncia
dos agentes ocorreu em 92% das vezes em que
se utilizou a higienizao das mos com gua e
sabonete comum. Este modelo experimental indica que quando as mos esto contaminadas,
friccion-las com produto alcolico pode preve37

PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS

nir a transmisso de patgenos com maior efetividade do que higienizar as mos com gua e
sabonete comum13.
Desta forma, produtos alcolicos so mais efetivos na higienizao das mos de profissionais
de sade quando comparados aos sabonetes
comuns ou sabonetes associados a anti-spticos.
Em vrios estudos, comparando reduo bacteriana de mos utilizando sabonete comum ou sabonete associado a anti-sptico versus produtos
alcolicos, a higienizao das mos com lcool
teve uma reduo bacteriana maior que lavar as
mos com sabonetes contendo hexaclorofeno,
PVPI, clorexidina a 4% ou triclosan. Em estudos
relacionados s bactrias multirresistentes, os
produtos alcolicos foram mais efetivos na reduo destes patgenos de mos de profissionais
de sade do que a higienizao das mos com
gua e sabonete4-5,9,12,15,21.
Os lcoois tambm so efetivos na anti-sepsia
cirrgica ou preparo pr-operatrio de mos
das equipes cirrgicas. Em mltiplos estudos, foram realizadas contagens bacterianas nas mos,
imediatamente e trs horas aps a utilizao do
produto. As solues alcolicas foram mais efetivas que lavar as mos com sabonete comum em
todos os estudos, e elas reduziram a contagem
bacteriana nas mos mais que sabonetes associados a anti-spticos na maioria dos experimentos. Alm disso, a maioria das preparaes alcolicas foi mais efetiva que PVPI ou clorexidina
degermante4-5,9,11-12,15,21.
Ressalta-se que a eficcia de preparaes alcolicas para higienizao das mos afetada por
vrios fatores: tipo, concentrao, tempo de contato, frico e volume de lcool utilizado, e se as
mos estavam molhadas no momento de aplicao do lcool4-5,9,11-12,15,21.
Aplicar pequenos volumes de lcool (0,2 a 0,5
mL) nas mos, no mais efetivo que lavar as
mos com gua e sabonete comum. Um estudo
documentou que 1 mL de lcool era substancialmente menos efetivo que 3 mL. O volume ideal
do produto a ser aplicado nas mos no conhecido e pode variar com as diferentes formulaes.
Entretanto, se ocorre a sensao de que as mos
38

Profissional dispensando preparao alcolica nas mos

esto secas aps a frico do lcool por 10 a 15


segundos, provavelmente foi aplicado um volume insuficiente do produto. Por isso, os lenos
umedecidos com lcool, por conter quantidade
limitada de lcool, tm sua efetividade comparvel gua e sabonete comum4-5,9,11-12,15,21.
Os produtos alcolicos usados para higienizao
das mos em servios de sade esto disponveis nas formas soluo (lquida), gel e espuma.
Os dados so limitados quanto eficcia relativa
das vrias formulaes. Um estudo demonstrou
que o etanol em gel foi um pouco mais efetivo
que soluo de etanol na reduo de contagem
bacteriana de mos de profissionais de sade26,
enquanto outro estudo indicou o contrrio27. Estudos recentes demonstraram que preparaes
alcolicas sob a forma soluo reduziram a contagem bacteriana nas mos em nveis maiores,
que os produtos base de gel28. Novas geraes
de formulaes base de gel tm sido propostas, com eficcia antimicrobiana superior s formulaes iniciais29,5.
Portanto, estudos adicionais so necessrios
para se definir qual formulao (soluo, gel ou
espuma) mais efetiva na reduo da transmisso de microrganismos nos servios de sade.
Alm do mais, importante considerar que a
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS

adeso s prticas de higienizao das mos


provavelmente mais importante, pois, se o gel
com menor atividade in vitro mais frequentemente utilizado, espera-se que o resultado final
seja melhor4-5.
Outra dvida comum entre os usurios de preparaes alcolicas para higienizao das mos
a eficcia antimicrobiana do lcool aps vrios
usos consecutivos. Os resultados de SickbertBennet et al.30, em um estudo laboratorial comparando 14 produtos para higienizao das mos
sugerem que alguns produtos alcolicos podem
perder eficcia, aps o dcimo uso consecutivo.
lcoois so inflamveis, portanto, as preparaes alcolicas para higienizao das mos devem ser estocadas distantes de altas temperaturas e de fogo. Na Europa, onde este tipo de
produto tem sido utilizado h vrios anos, a incidncia de incndio associado ao seu uso tem
sido baixa. Um relato recente nos EUA, descreve
a ocorrncia de fasca de fogo aps uma srie
de eventos incomuns, ou seja, um profissional
de sade aplicou gel alcolico em suas mos,
imediatamente aps removeu o avental de polister, e tocou em porta de metal antes do lcool ter evaporado. Ao remover o avental de polister foi criada uma quantidade considervel
de energia esttica e quando a porta metlica
foi tocada, provocou uma fasca no lcool no
evaporado das suas mos. Este incidente enfatiza a necessidade de friccionar as mos, aps
a aplicao do produto, at que o lcool tenha
evaporado4-5,22.

Vale ressaltar que dispensadores e almotolias de


lcool devem ser projetados para minimizar a
sua evaporao e manter a concentrao inicial,
uma vez que o lcool voltil.
Existem poucos relatos de contaminao das
solues alcolicas na literatura, porm, um estudo documentou um surto de pseudoinfeco
causado por contaminao de lcool etlico por
esporos de Bacillus cereus4-5.
As formulaes alcolicas tm sido indicadas
como produto de escolha para a higienizao
das mos, se no houver sujeira visvel nestas,
pois promove a reduo microbiana, requer menos tempo para aplicao e causa menos irritao do que higienizar as mos com gua e sabonete associado ou no a anti-spticos, alm de
facilitar a disponibilidade em qualquer rea do
servio de sade4-8.
Atualmente, existe a preocupao da efetividade do lcool contra C. difficile, agente responsvel pela diarria associada assistncia sade,
porque o lcool no tem atividade contra esporos. Por outro lado, a higienizao das mos com
gua e sabonete comum ou associado a antispticos, teria a finalidade de remover os esporos, pela ao mecnica. A recomendao atual
o uso de luvas pelo profissional de sade ao
prestar assistncia ao paciente com diarria associada a C. difficile e, aps a remoo das luvas,
lavar as mos com gua e sabonete ou friccionlas com preparao alcolica (se no estiverem
visivelmente sujas)5.

Placas para cultura


Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

39

PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS

5.2.2 Clorexidina
O gluconato de clorexidina, bi-biguanida catinica, foi desenvolvido na Inglaterra no incio dos
anos 1950, e foi introduzido nos EUA, nos anos
70. A base clorexidina pouco solvel em gua,
mas a forma digluconato solvel em gua. A
atividade antimicrobiana da clorexidina provavelmente atribuda ligao e subseqente
ruptura da membrana citoplasmtica, resultando em precipitao ou coagulao de protenas
e cidos nuclicos. A atividade antimicrobiana
imediata ocorre mais lentamente que os lcoois, sendo considerada de nvel intermedirio;
porm, seu efeito residual, pela forte afinidade
com os tecidos, torna-o o melhor entre os antispticos disponveis4-5,9,11-12,15,31.
A clorexidina apresenta boa atividade contra
bactrias Gram-positivas, menor atividade contra bactrias Gram-negativas e fungos, mnima
atividade contra micobactria e no esporicida. Tem atividade in vitro contra vrus envelopados (herpes simples, HIV, citomegalovrus,
influenza e vrus sincicial respiratrio), mas
atividade substancialmente menor contra os
vrus no envelopados (rotavrus, adenovrus e
enterovrus)4-5,9,11-12,15,31.

Uma avaliao da eficcia antimicrobiana de


vrios produtos utilizados na higienizao das
mos, utilizando o mtodo Padro Europeu,
European Standard EN 1499, revelou que
clorexidina degermante a 4% obteve reduo
mdia logartimica de 3,10 log10, pouco melhor
que sabonete comum (reduo mdia de 2,7
log10), mas menor que a reduo obtida por
PVPI (3,5 log10)12.
A atividade antimicrobiana pouco afetada na
presena de matria orgnica, incluindo o sangue.
Uma vez que a clorexidina uma molcula catinica, sua atividade pode ser reduzida por sabonetes naturais, vrios anions inorgnicos, surfactantes no inicos e cremes para as mos contendo
agentes emulsificantes aninicos4-5,9,11-12,15,31.
O gluconato de clorexidina tem sido incorporado
s vrias preparaes de higienizao das mos.
Formulaes aquosas ou detergentes contendo
0,5 %, 0,75% ou 1% de clorexidina so mais efetivas que sabonetes no associados a anti-spticos, mas menos efetivas que solues detergentes contendo gluconato de clorexidina a 4%. As
preparaes com gluconato de clorexidina a 2%
no apresentam diferenas significativas de atividade antimicrobiana comparadas quelas contendo 4% de clorexidina4-5,9,11-12,15,31.
A clorexidina tem efeito residual importante, em
torno de 6 horas. A adio de baixas concentraes desse anti-sptico (0,5% a 1%) s preparaes alcolicas resulta em atividade residual
dessas formulaes proporcionada pela clorexidina4-5,9,11-12,15,31.
O uso de clorexidina para a higienizao das
mos nos servios de sade seguro e a absoro pela pele mnima, seno nula. A ocorrncia
de irritao na pele concentrao-dependente,
com probabilidade maior para produtos que
contm 4% de clorexidina e quando utilizados
com freqncia para higienizao das mos, sendo que reaes alrgicas so raras4-5,11.

Procedimentos laboratoriais
40

Existem relatos na literatura de surtos ocasionais em servios de sade relacionados s


solues contaminadas de clorexidina por P.
aeruginosa4,5,11.
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS

5.2.3 Iodforos - PVPI (Polivinilpirrolidona


iodo)
O iodo um anti-sptico reconhecido pela sua
efetividade, desde 1821. Entretanto, devido s
propriedades de causar irritao e manchar a
pele, foi substitudo por PVPI ou iodforos nos
anos 19604-5,12,15,21.
Iodforos so molculas complexas compostas
de iodo e de um polmero carreador chamado
polivinilpirrolidona, cuja combinao aumenta
a solubilidade do iodo e prov um reservatrio
de iodo, liberando-o ao ser utilizado e reduzindo
o ressecamento da pele. A quantidade de iodo
molecular presente (iodo livre) que determina
o nvel de atividade antimicrobiana do iodo, sendo que as solues de PVPI a 10% contendo 1%
de iodo disponvel liberam iodo livre de aproximadamente 1 ppm4-5,12,15,21.
Placa com colnias de bactrias

A atividade antimicrobiana ocorre devido penetrao do iodo na parede celular, ocorrendo a inativao das clulas pela formao de complexos
com aminocidos e cidos graxos insaturados,
prejudicando a sntese protica e alterando as
membranas celulares. O iodforo tem atividade
ampla contra bactrias Gram-positivas e Gramnegativas, bacilo da tuberculose, fungos e vrus
(exceto enterovrus), possuindo tambm alguma
atividade contra esporos. Entretanto, em concentraes utilizadas para anti-sepsia, usualmente os
iodforos no tm ao esporicida4-5,12,15,21.
O iodforo rapidamente inativado em presena de matria orgnica, como sangue e escarro e
sua atividade antimicrobiana tambm pode ser
afetada pelo pH, temperatura, tempo de exposio, concentrao e quantidade/tipo de matria orgnica e compostos inorgnicos presentes
(e.g., lcool e detergentes)4-5,12,15,21. Um grama de
hemoglobina pode inativar 58 g de iodo12.
O tempo pelo qual o iodforo exibe o efeito residual controverso quando ocorre enxge
aps a higienizao anti-sptica das mos. Em
um estudo realizado por Paulson apud OMS5, o
efeito residual foi de 6 horas, mas vrios outros
trabalhos demonstraram este efeito entre 30 e
60 minutos aps anti-sepsia cirrgica das mos
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

com iodforo. Entretanto, em estudos nos quais


a contagem bacteriana foi obtida aps os indivduos calarem luvas por 1 a 4 horas, aps a higienizao das mos, os iodforos demonstraram
um pobre efeito residual4-5,21.
Os iodforos causam menos irritao de pele e
menos reaes alrgicas que o iodo, porm, causam mais dermatite de contato irritativa que outras solues anti-spticas comumente utilizadas
para higienizao anti-sptica das mos12,15,21.
Foram descritos casos de contaminao de iodforos, decorrentes de processos de fabricao em
condies inadequadas e que causaram pseudosurtos infecciosos4,5.
Um surto de pseudo-bacteremia por Pseudomonas cepacea envolvendo pacientes em 4 hospitais em Nova York, durante seis meses, foi atribudo contaminao de uma soluo de PVPI a
10%, utilizado como anti-sptico5.

5.2.4 Triclosan
O triclosan, cujo nome qumico ter 2,4,4tricloro-2-hidroxofenil, um derivado fenlico,
41

PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS

Profissionais prestando assistncia de sade paciente

introduzido em 1965. incolor, pouco solvel


em gua, mas solvel em lcool e detergentes
aninicos4-5,12,33.
A ao antimicrobiana de triclosan ocorre pela
difuso na parede bacteriana, inibindo a sntese
da membrana citoplasmtica, cido ribonuclico, lipdeos e protenas, resultando na inibio
ou morte bacteriana. Estudos recentes indicam
que a atividade antimicrobiana decorrente da
sua ligao ao stio ativo da redutase protica
enoil-acil, bloqueando a sntese lipdica.
Este anti-sptico tem amplo espectro de atividade antimicrobiana, sendo bacteriosttico
com concentraes inibitrias mnimas (CIM)
entre 0,1 a 10 g/mL, entretanto, as concentraes bactericidas mnimas so de 25-500 g/
mL por 10 minutos de exposio. A atividade
bactericida maior contra bactrias Grampositivas, incluindo MRSA, do que contra bactrias Gram-negativas, particularmente a P.
aeruginosa. Possui atividade razovel contra
micobactrias e Candida spp., mas limitada
contra fungos filamentosos, como Aspergillus
spp., cuja CIM 100 g/mL12.
Em experimento com contaminao intencional
das mos com bactrias, a higienizao antisptica das mos por um minuto com triclosan
a 0,1% resultou em reduo bacteriana de 2,8
log10, resultado semelhante higienizao simples das mos com sabonete gua e comum (reduo de 2,7 log1012). Em cinco estudos relatados,
as redues logartmicas foram menores com tri42

closan quando comparadas higienizao antisptica das mos com clorexidina, PVPI e produtos alcolicos4,5. Em um estudo em que houve
contaminao artificial com rotavrus e o uso de
triclosan por 30 segundos, a reduo logartmica
foi de 2,1 log1034.
A velocidade de ao antimicrobiana intermediria, tem efeito residual na pele como a clorexidina e minimamente afetada por matria
orgnica4-5,15.
Detergentes contendo triclosan em concentraes menores que 2% so geralmente bem
tolerados, sendo que em concentrao de 1%
apresentou menos problemas na pele do que os
produtos base de iodforo e soluo alcolica
a 70% contendo clorexidina a 4%11.
Existe relato na literatura de contaminao de
soluo de triclosan por S. marcescens em centro
cirrgico e UTI cirrgica, envolvendo 4 (17%) de
23 frascos e 5 (28%) de 18 dispensadores de parede, mas no houve associao com aumento
do nmero de infeces relacionadas assistncia sade11.
Em 1994, a FDA classificou o triclosan como
agente ativo, categoria IIISE (dados insuficientes,
para classificar esse agente como seguro e efetivo como anti-sptico de mos)4-5.
As caractersticas dos principais anti-spticos utilizados para higienizao das mos esto descritas no Quadro 1.
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS

QUADRO 1: Espectro antimicrobiano e caractersticas de agentes anti-spticos utilizados para higienizao das mos.
Grupo

Bactrias
Grampositivas

Bactrias
Gramnegativas

Micobactrias

Fungos

Virus

Velocidade
de ao

lcoois

+++

+++

+++

+++

+++

Rpida

Concentrao
tima: 70%; no
apresenta efeito
residual.

Clorexidina
(2% ou 4%)

+++

++

+++

Intermediria

Apresenta efeito
residual; raras
reaes alrgicas.

Compostos
de Iodo

+++

+++

+++

++

+++

Intermediria

Causa queimaduras
na pele; irritantes
quando usados na
higienizao antisptica das mos.

Comentrios

Iodforos

+++

+++

++

++

Intermediria

Irritao de pele
menor que a de
compostos de
iodo; apresenta
efeito residual;
aceitabilidade
varivel.

Triclosan

+++

++

+++

Intermediria

Aceitabilidade
varivel para as
mos.

+++excelente
++bom
+ regular
- nenhuma atividade antimicrobiana ou insuficiente.
Fonte: Adaptada de CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care
Settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/
IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR, v.51, n. RR-16, 2002. p.454.

5.3 Qual o melhor produto para realizar a


higienizao das mos?
Uma reviso sistemtica para responder a essa
questo foi realizada pelo Grupo Britnico, responsvel pela elaborao do Manual intitulado
epic2: National Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Infections in National Health Service (NHS) Hospitals in England 8.

Foram identificados 19 estudos comparando


produtos para higienizao das mos, incluindo
preparaes alcolicas sob a forma gel e lquida,
sabonete comum e sabonete associado a antispticos, que sero descritos a seguir:

Cinco estudos controlados e randomizados


foram realizados em unidades clnicas, comparando o uso de preparaes alcolicas com

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

outros agentes35-39. Quatro desses estudos


demonstraram que preparaes alcolicas
foram mais efetivas que sabonete comum
e sabonete associado a anti-sptico35-38, enquanto o quinto estudo revelou que no
havia diferena estatisticamente significante
entre usar sabonete associado a anti-sptico
e preparao alcolica39.
Um estudo clnico tipo cruzado (crossover)
conduzido em uma UTI Neonatal, durante
11 meses, demonstrou que no houve diferena estatisticamente significante nas taxas de infeco comparando o perodo de
higienizao simples das mos, com gua e
sabonete, com o perodo em que se utilizou
a preparao alcolica40.
Trs estudos clnicos quase-experimental4143
, e nove estudos laboratoriais controlados
tambm mostraram uma associao entre
43

PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS

reduo microbiana e uso de preparaes


alcolicas26-27,29,44-49. Esses estudos confirmam uma tendncia crescente na adoo
de preparaes alcolicas na prtica clnica.
Entretanto, dois desses estudos laboratoriais
realam a necessidade de avaliao contnua
do uso de preparaes alcolicas dentro dos
servios de sade para assegurar a adeso
dos profissionais de sade aos manuais e a
descontaminao efetiva das mos27,29. O
primeiro estudo usou padres-referncia da
Unio Europia, levantando a possibilidade
que as preparaes alcolicas sob a forma
gel podem no ser to efetivas quanto s
solues, ao serem utilizadas por um tempo
muito curto27. O segundo estudo laboratorial, comparando 14 diferentes produtos de
higienizao das mos, no tempo considerado real em termos da prtica clnica (10
segundos por episdio de higienizao das
mos), sugere que algumas preparaes alcolicas podem perder eficcia aps 10 usos
consecutivos29.
Um estudo clnico quase-experimental comparou o uso de anti-spticos degermantes
base de clorexidina a 4% e triclosan a 1%,
na reduo de transmisso de MRSA pelas
mos, em uma unidade cirrgica50. Os dois
produtos reduziram efetivamente o nmero
total de contagem bacteriana das mos, mas
triclosan a 1% foi mais efetivo na eliminao
de MRSA.

Dessa forma, a resposta ao questionamento supracitado ainda constitui um desafio para os servios de sade, dependendo de vrios fatores,

tais como: indicao, eficcia antimicrobiana,


tcnica utilizada, preferncia e recursos disponveis, dentre outros.
Ao decidir pela escolha do produto para higienizar as mos, o profissional dever levar em
considerao a necessidade de remover a microbiota transitria e-ou residente. Produtos
contendo anti-spticos que exercem efeito residual na pele das mos podem ser indicados nas
situaes em que h necessidade de reduo
prolongada da microbiota (cirurgia e procedimentos invasivos). Estes produtos normalmente
no so necessrios para a prtica clnica diria,
mas podem ser indicados em situaes de surtos. A escolha do produto tambm depender,
alm da avaliao da Comisso de Controle de
Infeco Hospitalar (CCIH) e da Comisso de
Controle de Infeco Hospitalar (CFT), dos recursos disponveis, do que possvel em termos
prticos e em certo grau, da preferncia pessoal
com base na aceitao dos insumos e-ou equipamentos necessrios para a prtica de higienizao das mos.
Diversos manuais sugerem que a aceitabilidade
de produtos e de tcnicas so critrios essenciais para a seleo de produtos para a prtica
da higienizao das mos. A aceitao de produtos depende da facilidade de uso em termos de
tempo e acesso fcil ao produto, alm dos efeitos
dermatolgicos. Conforme salientado anteriormente, devido eficcia e facilidade de uso, as
preparaes alcolicas tm sido recomendadas
para uso rotineiro quando no houver sujidade
visvel nas mos4-5,8.

Coleta de sangue
44

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS

5.4 Consideraes da Anvisa/MS


No devem ser aplicados nas mos sabes e
detergentes registrados na Anvisa/MS como saneantes, de acordo com a Lei 6.360 de 23 de setembro de 197651 e a RDC/Anvisa n. 13, de 28 de
fevereiro de 200752, uma vez que seu uso destinado a objetos e superfcies inanimadas.
Na aquisio de produtos destinados higienizao das mos deve-se verificar se estes esto
registrados na Anvisa/MS, atendendo s exigncias especficas para cada produto.
A compra de sabonete e de agentes anti-spticos padronizados pela instituio para a higienizao das mos deve ser realizada segundo os
parmetros tcnicos definidos para o produto e
com a aprovao da CFT e da CCIH. A comprovao da legalidade do produto tambm pode ser
realizada solicitando ao fornecedor, a comprovao do seu registro/notificao.
As informaes sobre os produtos registrados/
notificados na Anvisa/MS utilizados para a higienizao das mos esto disponveis no endereo eletrnico: http://www.anvisa.gov.br/
scriptsweb/index.htm. Ainda, as legislaes que
regulam esta prtica podem ser encontradas no
endereo eletrnico: http://www.anvisa.gov.br/
legis/index.htm
Salientamos tambm a importncia da participao dos servios de sade, bem como de seus
usurios na vigilncia e na notificao Anvisa/
MS de queixas tcnicas e eventos adversos advindos do uso de produtos utilizados para a higienizao das mos. As notificaes de eventos
adversos e queixas tcnicas relacionadas com
os produtos sob vigilncia sanitria podem ser
feitas pelo Sistema de Notificaes para Vigilncia Sanitria NOTIVISA, no endereo eletrnico: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/
index.htm

Produtos mdicos
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

45

PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. LARSON, E. L. A causal link between
handwashing and risk of infection?
Examination of the evidence. Infect Control
Hosp Epidemiol, v.9, n.1, p. 28-36, 1988.
2. NYSTROM, B. Impact of handwashing on
mortality in Intensive Care: examination
of the evidence. Infect Control Hosp
Epidemiol, v.15, n.7, p. 435-36, 1994.
3. PITTET, D. et al. Effectiveness of a hospitalwide programme to improve compliance
with hand hygiene. The Lancet, v. 356, n.
9238, p. 1307-12, 2000.
4. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND
PREVENTION. Guideline for hand hygiene
in health-care settings: recommendations
of the Healthcare Infection Control
Practices Advisory Committee and HICPAC/
SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force.
MMWR v. 51, n. RR-16, p. 1-45, 2002.
5. WORLD HEATH ORGANIZATION. The WHO
Guidelines on hand hygiene in health
care (Advanced Draft). Global Patient
Safety Challenge 2005-2006: Clean Care
Is Safer Care. Geneva: WHO Press, 2006.
205 p. Disponvel em: <http://www.who.
org>. Acesso em: maro. 2007.
6. PRATT R.J. et al. and the Epic Guideline
Development Team. The Epic project:
developing
national
evidence-based
guidelines for preventing healthcare
associated infections, phase 1: Standard
Principles for preventing hospital-acquired
infections. J Hosp Infect, v. 47, p. S21-S37,
2001 Disponvel em: <http://www.his.org.
uk>. Acesso em: maro. 2007.
7. PELLOWE, C. et al. The Guideline Development
Team. Evidencebased guidelines for
preventing healthcare-associated infections
in primary and community care in England.
J Hosp Infect, v.55, p.S8-S37, 2003.
Supplementum 2.

46

8. PRATT, R.J. et al. epic2: National


Evidencebased Guidelines for preventing
healthcare-associated infections in NHS
Hospitals in England. J Hosp Infect, v.65, p.
S15S19, 2007. Supplementum 1.
9. ROTTER, M.L. Hand washing and hand
disinfection. In: MAYHALL C, G. Hospital
Epidemiology and Infection Control.
Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p.1052-68.
10. LARSON, E.L. Special problems in
antisepsis. In: RUTALA, W,A. Disinfection,
Sterilization and Antisepsis: principles,
practices, challenges and new research.
Washington: Association for Professionals
in Infection Control and Epidemiology,
2004. p.104-6.
11. KAMPF, G.; KRAMER, A. Epidemiologic
background of hand hygiene and evalution
of the most important agents for scrubs and
rubs. Clinical Microbiology Reviews, v.17,
n.4, p.863-93, 2004.
12. ROTTER, M.L. Hand washing and hand
disinfection. In: Mayhall CG, ed. Hospital
Epidemiology and Infection Control.
Baltimore: Williams & Wilkins, 2004. p.1727-46.
13. EHRENKRANZ, N.J.; ALFONSO, B.C. Failure
of bland soap handwash to prevent hand
transfer of patient bacteria to urethral
catheters. Infect Control Hosp Epidemiol,
v.12, n.11, p. 654-62, 1991.
14. SARTOR, C. et al. Nosocomial Serratia
Marcescens infections associated with
extrinsec contamination of a liquid
nonmedicated soap. Infect Control Hosp
Epidemiol, v.21, n. 3, p. 196-9, 2000.
15. LARSON, E. L. APIC Guideline for Hand
Washing and Hand Antisepsis in Health-Care
Settings. In: OLMSTED R, N. Infection control
and hospital epidemiology principles
and practice. Association for Professionals
in Infection Control and Epidemiology. St
Louis: Mosby, 1996. p 1-1 1-19.

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS

16. SERUFO, J.C. et al. Avaliao da dinmica


de contaminao extrnseca de sabonetes
lquidos e anti-spticos no processo de uso
em hospitais brasileiros da rede sentinela.
Belo Horizonte, 29 p. Relatrio tcnico.
17. BRASIL. Ministrio da Sade. Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria. Resoluo n. 481, de 23
de setembro de 1999. Estabelece os parmetros
de controle microbiolgico para os produtos
de higiene pessoal, cosmticos e perfumes
conforme o anexo desta resoluo. Dirio
Oficial [da Unio da Repblica Federativa do
Brasil], Braslia, DF, 27 set. 1999.

25. KAWAGOE, Julia Yaeko. Higiene de mos:


comparao da eficcia antimicrobiana do
lcool formulao gel e lquida nas mos
com matria orgnica. So Paulo: USP, 2004.
Tese (Doutorado) - Escola de Enfermagem,
Universidade de So Paulo, So Paulo, 2004.
26. OJAJRVI, J. Handwashing in Finland. J Hosp
infect, v.18, p.S35-S40, 1991. Supplementum 2.
27. KRAMER, A. et al. Limited efficacy of alcoholbased hand gels. Lancet, v.359, n.9316,
p.1489-90, 2002.

18. WICKETT, R.R.; VISSCHER, M.O. Structure


and function of the epidermal barrier. Am J
Infect Control, v.34, n.10, p. S98-S110, 2006.
Supplementum 2.

28. DHARAN, S. et al. Comparison of waterless


hand antisepsis agents at short application
times: raising the flag of concern. Infect
Control Hosp Epidemiol, v.24, n.3, p. 160-4,
2003.

19. KAISER, E.N.; NEWMAN, J.L. Formulation


technology as a key component in improving
hand hygiene practices. Am J Infect Control,
v.34, n.10, p. S82-S97, 2006. Supplement 2.

29. KAMPF, G.; OSTERMEYER, C. Efficacy of alcoholbased gels compared with simple hand wash
and hygienic hand disinfection. J Hosp infect,
v.56, p. S13-S15, 2004. Supplementum 2.

20. McLEOD, J.A.; EMBIL, J.M. Hand Hygiene:


cleaning up our act! The Canadian Journal of
CME, p. 177-85, 2002.

30. SICKBERT-BENNET, E. et al. Comparative


efficacy of hand hygiene agents in the
reduction of bacteria and viruses. Am J
Infect Control, v.32, n.2, p. 67-77, 2005.
Supplementum 2.

21. GRAZIANO, K.; SILVA, A.; BIANCHI, E.R.F.


Limpeza, desinfeco, esterilizao de artigos
e anti-sepsia. In: FERNANDES A. T. Infeco
hospitalar e suas interfaces na rea da
sade. So Paulo: Editora Atheneu, 2000.
p.266-305.
22. BRASIL. AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA
SANITRIA ANVISA. Higienizao das
Mos em Servios de Sade. Braslia, 2007.
Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/
hotsite/higienizacao_maos/index.htm>.
Acesso em: 10 jun. 2007.

31. DENTON, G. W. Chlorhexidine. In: BLOCK


S, S. Disinfection, Sterilization, and
Preservation. 5nd ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2001. p.321-36.
32. BOYCE, J. M. et al. Lack of association between
the increased incidence of Clostridium difficileassociated disease and the increasing use
of alcohol-based hand rubs. Infect Control
Hosp Epidemiol, v.27, n.5, p.479-83, 2006.

23. LARSON, E.; BOBO, L. Effective hand


degerming in the presence of blood. Journal
of Emergency Medicine, v.10, p. 7-11, 1992.

33. JONES, R. et al. Triclosan: a review of


effectiveness and safety in health care
settings. Am J Infect Control, v.28, n. 2, p.
184-96, 2000.

24. RENNER, P.; UNGER, G.; PETERS, J. Efficacy of


hygienic hand disinfectants in the presence
of blood. Hyg Med, v.18, n.4, p. 153-8, 1993.

34. BELLAMY, K. et al. A test for the assessment of


hygienic hand disinfection using rotavirus. J
Hosp infect, v.24, n.3, p. 201-210, 1993.

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

47

PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS

35. LUCET, J.C. et al. Hand contamination before


and after different hand hygiene techniques:
a randomized clinical trial. J Hosp infect, v.50,
n.4, p. 276-280, 2002.
36. WINNEFELD, M. et al. Skin tolerance and
effectiveness of two hand decontamination
procedures in everyday hospital use. Br J
Dermatol, v.143, n.3, 546-50, 2000.
37. LARSON, E. et al. Assessment of two hand
hygiene regimens for intensive care unit
personnel. Crit Care Med, v.29, n.5, p. 944-51,
2001.
38. GIROU, E. et al. Efficacy of handrubbing
with alcohol based solution versus standard
handwashing
with
antiseptic
soap:
randomised clinical trial. British Medical
Journal, v.325, n.7360, p. 362-5, 2002.

43. LARSON, E. et al. Assessment of alternative


hand hygiene regimens to improve skin
health among neonatal intensive care unit
nurses. Heart and Lung, v.29, n. 2, p. 13642, 2000.
44. MOADAB, A.; RUPLEY, K.F.; WADHAMS, P.
Effectiveness of a nonrinse, alcohol-free
antiseptic hand wash. J Am Podiatr Med
Assoc, v.91, n.6, p. 288-93, 2001.
45. GUILHERMETTI, M. et al. Effectiveness
of hand-cleansing agents for removing
methicillin-resistant Staphylococcus aureus
from contaminated hands. Infect Control
Hosp Epidemiol, v.22, n.2, p. 105-8, 2001.
46. PAULSON, D.S. et al. A close look at alcohol
gel as an antimicrobial sanitizing agent. Am
J Infect Control, v.27, n.4, p. 332-8, 1999.

39. ZARAGOZA, M.; SALLS, M.; GOMEZ, J.; BAYAS,


J.M.; TRILLA, A. Handwashing with soap or
alcoholic solutions? A randomized clinical
trial of its effectiveness. Am J Infect Control,
v.27, n.3, p. 258-261, 1999.

47. CARDOSO, C.L. et al. Effectiveness of


hand-cleansing agents for removing
Acinetobacter baumannii strain from
contaminated hands. Am J Infect Control,
v.27, n.4, p. 327-31, 1999.

40. LARSON, E. L. et al. Effect of antiseptic


handwashing vs alcohol sanitizer on health
careassociated infections in neonatal
intensive care units. Arch Pediatr Adolesc
Med, v.159, n.4, p. 377-83, 2005.

48. KAMPF, G.; JAROSCH, R.; RUDEN, H. Limited


effectiveness of chlorhexidine based hand
disinfectants against methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA). J Hosp
Infect, v.38, n.4, p. 297-303, 1998.

41. HERRUZO-CABRERA, R, et al. Clinical assay


of N-duopropenide alcohol solution on
hand application in newborn and pediatric
intensive care units: Control of an outbreak
of multiresistant Klebsiella pneumoniae
in a newborn intensive care unit with this
measure. Am J Infect Control, v.29, n.3, p.
162-7, 2001.

49. DYER, D.L.; GERENRAICH, K.B.; WADHAMS,


P.S. Testing a new alcohol-free hand
sanitizer to combat infection. AORN J, v.68,
n.2, p. 239-51, 1998.

42. HERRUZO-CABRERA,
R.;
GARCIACABALLERO, J.; FERNANDEZ-ACENERO, M.J.
A new alcohol solution (N-duopropenide)
for hygienic (or routine) hand disinfection
is more useful than classic handwashing: in
vitro and in vivo studies in burn and other
intensive care units. Burns, v.27, n.7, p.74752, 2001.
48

50. FAOAGALI, J. L. et al. Comparison of the


antibacterial efficacy of 4% chlorhexidine
gluconate and 1% triclosan handwash
products in an acute clinical ward. Am J
Infect Control, v.27, n.4, p. 320-6, 1999.
51. BRASIL. Ministrio da Sade. Lei n. 6360,
de 23 de setembro de 1976. Dispe sobre
a vigilncia sanitria a que ficam sujeitos
os medicamentos, as drogas, os insumos
farmacuticos e correlatos, cosmticos,
saneantes e outros produtos, e d outras
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS

providncias. Dirio Oficial [da Unio da


Repblica Federativa do Brasil], Braslia,
DF, 24 set. 1976.
52. BRASIL. Ministrio da Sade. Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria. RDC n.
13, de 28 de fevereiro de 2007. Aprova o
Regulamento tcnico para Produtos de
Limpeza e Afins harmonizado no mbito
do Mercosul atravs da Resoluo GMC
n 10/04, que consta em anexo presente
Resoluo. Dirio Oficial [da Unio da
Repblica Federativa do Brasil], Braslia, DF,
05 mar. 2007.

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

49

CAPTILO 6 | EQUIPAMENTOS E INSUMOS NECESSRIOS PARA


HIGIENIZAO DAS MOS
Adjane Balbino de Amorim
Heiko Thereza Santana
Fabiana Cristina de Sousa
Regina Maria Gonalves Barcellos

As mos so consideradas as principais vias de


disseminao de infeces relacionadas assistncia sade. Sendo assim, uma eficaz higienizao das mos uma medida muito importante
para evitar estas infeces, embora a adeso dos
profissionais de sade s prticas recomendadas
ainda seja considerada baixa1-5.
Algumas das razes apontadas para o descumprimento desta prtica nos servios de sade incluem, dentre outros, a falta ou localizao no
acessvel de equipamentos necessrios para a
higienizao das mos, como lavatrios/pias e a
no disponibilizao, pelos servios de sade, de
produtos e suprimentos para a higienizao das
mos envolvendo sabonetes, preparaes alcolicas e papel toalha6-8.
Os lavatrios/pias devem estar sempre limpos e
livres de objetos que possam dificultar o ato de
lavar as mos. Em UTI, o acesso aos lavatrios/
pias pode estar bloqueado por equipamentos
beira do leito (e.g. respiradores, bomba de infuso intravenosa)1. Desta forma, recomendvel
que as reas prximas aos lavatrios/pias no
estejam repletas de equipamentos, pois pode
dificultar o acesso e consequentemente, inibir a
prtica da higienizao das mos, pelos profissionais de sade.
Recomenda-se tambm que a CCIH da instituio supervisione ou crie um esquema que permita verificar se os fatores supracitados esto em
consonncia com as normas recomendadas9.

6.1 Equipamentos
Dentre os equipamentos necessrios para a higienizao das mos so includos os lavatrios/
pias, lavabo cirrgico, os dispensadores de saSegurana do Paciente | Higienizao das Mos

Profissional higienizando as mos com gua e sabonete

bonete e anti-spticos, o porta-papel toalha e a


lixeira para descarte do papel toalha.

6.1.1 Lavatrio, pia de lavagem e lavabo


cirrgico
Os equipamentos bsicos para a higienizao
das mos envolvem:

Lavatrio exclusivo para a higienizao das


mos. Possui formatos e dimenses variadas,
devendo ter profundidade suficiente para
que o profissional de sade lave as mos
sem encost-las nas paredes laterais ou bordas da pea e tampouco na torneira. Ainda,
que evite respingos nas laterais do lavatrio,
no piso e no profissional. Deve estar sempre
limpo e funcionante. Pode estar inserido em
bancadas ou no;
51

EQUIPAMENTOS E INSUMOS NECESSRIOS PARA HIGIENIZAO DAS MOS

Pia de lavagem destinada preferencialmente lavagem de utenslios podendo


ser tambm usada para a higienizao das
mos. Possui profundidade variada, formato
retangular ou quadrado e dimenses variadas. Sempre est inserida em bancadas;
Lavabo cirrgico - exclusivo para o preparo
cirrgico das mos e antebrao. Possui profundidade suficiente para permitir a lavagem
do antebrao sem que o mesmo toque no
equipamento. Lavabos com uma nica torneira devem ter dimenses mnimas iguais a
50 cm de largura, 100 cm de comprimento
e 50 cm de profundidade. A cada nova torneira inserida deve-se acrescentar 80 cm ao
comprimento da pea.

Segundo a RDC/Anvisa n.50, de 21 de fevereiro de 200210, sempre que houver paciente (acamado ou no), examinado, manuseado, tocado,
medicado ou tratado, obrigatria a proviso
de recursos para a higienizao das mos por
meio de lavatrios ou pias para uso da equipe de

assistncia. Nos locais de manuseio de insumos,


amostras, medicamentos, alimentos, tambm
obrigatria a instalao de lavatrios/pias.
De acordo com a legislao supracitada, todos os
lavatrios/pias/lavabos cirrgicos devem possuir
torneiras ou comandos do tipo que dispensem o
contato das mos quando do fechamento da gua.
Junto a estes deve existir proviso de sabonete lquido, alm de recursos para secagem das mos.
Para os ambientes que executem procedimentos
invasivos, cuidados a pacientes crticos e/ou que a
equipe de assistncia tenha contato direto com feridas e/ou dispositivos invasivos tais como cateteres e drenos, deve existir, alm do sabonete citado,
proviso de anti-sptico junto s torneiras de higienizao das mos. Nos lavabos cirrgicos, a torneira no pode ser do tipo de presso com temporizador, sendo que o acionamento deve ocorrer com o
cotovelo, p, joelho ou com clula fotoeltrica.
Todos esses lavatrios/pias devem ter fcil acesso e
atender, no mnimo, proporo abaixo definida10:

Quarto ou enfermaria: um lavatrio externo


pode servir a, no mximo, quatro quartos ou
duas enfermarias;
Unidade de Terapia Intensiva: deve existir
um lavatrio a cada cinco leitos de no isolamento;
Ambientes destinados ao preparo e coco
de alimentos e mamadeiras: um lavatrio em
cada ambiente;
Berrio: um lavatrio a cada quatro beros;
Ambientes destinados realizao de procedimentos de reabilitao e coleta laboratorial: um lavatrio a cada seis boxes;
Unidade destinada ao processamento de
roupas: um lavatrio na rea suja (banheiro) e um lavatrio na rea limpa.

6.1.2 Dispensadores de sabonete e antispticos

RDC/Anvisa n. 50/2002
52

Antes da compra de produtos para higienizao


das mos, os dispensadores devem ser avaliados
para assegurar seu correto funcionamento, facilidade de limpeza, liberao de volume suficiente
do produto e existncia de dispositivos que no
favorea a contaminao do produto.
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

EQUIPAMENTOS E INSUMOS NECESSRIOS PARA HIGIENIZAO DAS MOS

A validade do produto, quando mantida na


embalagem original, definida pelo fabricante e deve constar no rtulo.
A validade do produto fora da embalagem
do fabricante ou fracionado deve ser validada, ou seja, deve ser menor que aquela definida pelo fabricante, pois o produto j foi
manipulado; essa validade pode ser monitorada, por exemplo, por testes de pH, a concentrao da soluo e a presena de matria orgnica.
Deve-se optar por dispensadores de fcil
limpeza e que evitem o contato direto das
mos. Escolher, preferencialmente, os do
tipo refil. Neste caso, a limpeza interna deve
ser feita no momento da troca do refil.

No mercado so encontrados vrios tipos de dispensadores que atendem aos requisitos bsicos
para evitar a contaminao da soluo e que so
de fcil manuseio.

Dispensador de sabonete lquido

Para evitar a contaminao do sabo lquido e do


produto anti-sptico, manter as seguintes recomendaes11:

Os dispensadores devem possuir dispositivos que facilitem seu esvaziamento e preenchimento.


No caso dos recipientes de sabo lquido
e anti-sptico no serem descartveis,
deve-se proceder limpeza destes com
gua e sabo, desprezando o produto residual e secagem, seguida de desinfeco
com lcool etlico a 70%, no mnimo uma
vez por semana, conforme estabelecido
pela CCIH.
O contedo do recipiente no deve ser completado antes do trmino do produto, devido ao risco de contaminao.
Para os produtos no utilizados em recipientes descartveis, devem-se manter os registros dos responsveis pela execuo e a data
de manipulao, envase e de validade da soluo fracionada.

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

O acionamento destes dispensadores pode ser


manual ou automtico. Preferencialmente devem ser usados os modelos descartveis, acionados por cotovelos, ps ou clula fotoclula.

6.1.3 Porta-papel toalha


O porta-papel toalha deve ser fabricado, preferencialmente, com material que no favorea a
oxidao, sendo de fcil limpeza. A instalao
deve ser de tal forma que ele no receba respingos de gua e sabonete. necessrio o estabelecimento de rotinas de limpeza e de protocolos
de reposio do papel, pelos servios de sade.

Porta-papel toalha
53

EQUIPAMENTOS E INSUMOS NECESSRIOS PARA HIGIENIZAO DAS MOS

6.1.5 Lixeira para descarte do papel toalha


Junto aos lavatrios e s pias, deve sempre existir
recipiente para o acondicionamento do material
utilizado na secagem das mos. Este recipiente
deve ser de fcil limpeza, no sendo necessria
a existncia de tampa. No caso de se optar por
mant-lo tampado, o recipiente dever ter tampa articulada com acionamento de abertura sem
utilizao das mos12.

6.2

Insumos e Suprimentos Necessrios

A gua e o papel toalha constituem, respectivamente, insumo e suprimento imprescindveis


para a prtica da higienizao das mos nos servios de sade.
Os produtos utilizados para este fim tais como
sabonetes, preparaes alcolicas para as mos
e outros agentes anti-spticos so abordados no
Captulo 5.

gua

deste insumo. Os reservatrios devem ser construdos conforme normas vigentes. Ainda, devem
possuir tampa, ser limpos e desinfetados, com realizao de controle microbiolgico semestral. Quaisquer outros controles ficam a critrio da CCIH9.

6.2.2 Papel toalha


6.2.1 gua
A qualidade da gua utilizada em servios de sade de fundamental importncia para as prticas
de higienizao das mos. Deve ser livre de contaminantes qumicos e biolgicos, obedecendo aos
dispositivos da Portaria GM/MS n. 518, de 25 de
maro de 200413, que estabelece os procedimentos relativos ao controle e vigilncia da qualidade

Ressalta-se ainda, que o papel toalha utilizado


para a secagem das mos deve ser suave, composto com 100% de fibras celulsicas, sem fragrncia, impureza ou furos, no liberar partculas
e possuir boa propriedade de secagem14. A rotina de reposio do papel toalha deve ser estabelecida pelo servio de sade, permitindo sempre
a disponibilizao deste, prximo aos lavatrios/
pias. Na utilizao do papel toalha, deve-se dar
preferncia aos papis em bloco e rolo, que possibilitam o uso individual, folha a folha9. O uso
coletivo de toalhas de tecido contra-indicado,
pois estas podem permanecer midas, favorecendo a proliferao bacteriana.
O secador eltrico no indicado nos servios
de sade para a higienizao das mos, pois
raramente o tempo necessrio para a secagem
obedecido, alm de haver dificuldade no seu
acionamento15. Eles podem, ainda, carrear microrganismos16.

Higienizao simples das mos


54

O acionamento manual de certos modelos de


aparelho tambm pode permitir a recontaminao das mos.
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

EQUIPAMENTOS E INSUMOS NECESSRIOS PARA HIGIENIZAO DAS MOS

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND
PREVENTION. Guideline for Hand Hygiene
in Health-Care Settings: recommendations
of the Healthcare Infection Control Practices
Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/
APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR,
v.51, n. RR-16, p.1-45, 2002.
2. ZIMAKOFF, J. et al. A multicenter questionnaire
investigation of attitudes toward hand
hygiene, assessed by the staff in fifteen
hospitals in Denmark and Norway. Am J
Infect Control, v.20, p.58-64, 1992.
3. HUGONNET S.; PERNEGER, T.V; PITTET, D.
Alcohol-based handrub improves compliance
with hand hygiene in intensive care units.
Arch Intern Med, v.162, p.1037-1043, 2002.
4. CONLY, J.M., et al. Handwashing practices in an
intensive care unit: effects of an educational
program and its relationship to infection
rates. Am J Infect Control, v.17, p.330-339,
1989.
5. COURINGTON, K.R.; PATTERSON, S.L; HOWARD,
R.J. Universal precautions are not universally
followed. Arch Surg, v.126, p.93-96, 1991.
6. PITTET D. Improving compliance with hand
hygiene in hospitals. Infect Control. Hosp
Epidemiol., v. 21, p.381-386, 2000.
7. BISCHOFF, W.E. et al. Handwashing
Compliance by Health Care Workers: The
Impact of Introducing an Accessible, Alcohol
Based Hand Antiseptic. Arch Int Med, v.160,
n.7, p. 1017-1021, 2000.
8. HUGONNET S.; PITTET, D. Hand hygiene
Beliefs or Science? Clinical Microbiology
and Infection, v.6, p. 348-354, 2000.
9. BRASIL. Ministrio da Sade. Normas
e Manuais Tcnicos: Lavar as Mos Informaes para Profissionais de Sade.
Srie A. Braslia, Centro de Documentao,
1989.
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

10. BRASIL. Ministrio da Sade. Agncia Nacional


de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n. 50,
de 21 de fevereiro de 2002. Dispe sobre o
Regulamento Tcnico para planejamento,
programao, elaborao e avaliao
de projetos fsicos de estabelecimentos
assistenciais de sade. Dirio Oficial da
Unio [da Unio da Repblica Federativa
do Brasil], Braslia, DF, 20 mar. 2002.
11. BRASIL. AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA
SANITRIA ANVISA. Higienizao das
Mos em Servios de Sade. Braslia, 2007.
Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/
hotsite/higienizacao_maos/index.htm>.
Acesso em: 10 jun. 2007.
12. BRASIL. Ministrio da Sade. Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n. 306,
de 07 de dezembro de 2004. Dispe sobre o
Regulamento tcnico para o gerenciamento
de resduos de servios de sade. Dirio
Oficial [da Unio da Repblica Federativa
do Brasil], Braslia, DF, dez. 2004.
13. BRASIL. Ministrio da sade. Portaria GM/MS
n. 518, de 25 de maro de 2004. Estabelece os
procedimentos e responsabilidades relativas
ao controle e vigilncia da qualidade da gua
para consumo humano e seu padro de
potabilidade, e d outras providencias. Dirio
Oficial [da Unio da Repblica Federativa
do Brasil], Braslia, DF, 26 mar.2004.
14. AYLIFFE, G.A.J. et al. Control of hospital
infection: a practical handbook. Fourth
Edition, London: Arnold, 2000.
15. LIRA, M.C. et al. Higienizao das Mos. In:
HINRICHSEN, S.L. Biossegurana e Controle
de Infeces. Risco Sanitrio Hospitalar. Rio
de Janeiro: Medsi, 2004. p. 38-43.
16. REDWAY, K.; KNIGHTS, B. Hand Drying:
Studies of the Hygiene and Efficiency of
Different Hand Drying Methods. University
of Westminster, London, 1998.

55

CAPTULO 7 | HIGIENIZAO DAS MOS


Fabina Cristina de Sousa
Heiko Thereza Santana

A higienizao das mos a medida individual


mais simples e menos dispendiosa para prevenir
a propagao das infeces relacionadas assistncia sade1-2. Recentemente, o termo lavagem das mos foi substitudo por higienizao
das mos, englobando a higienizao simples, a
higienizao anti-sptica, a frico anti-sptica e
a anti-sepsia cirrgica das mos2.
A higienizao das mos apresenta as seguintes
finalidades2,7: remoo de sujidade, suor, oleosidade, plos, clulas descamativas e microbiota da
pele, interrompendo a transmisso de infeces
veiculadas ao contato; preveno e reduo das
infeces causadas pelas transmisses cruzadas.
Apesar de as evidncias mostrarem a importncia das mos na cadeia de transmisso das infeces relacionadas assistncia sade e os
efeitos dos procedimentos de higienizao das
mos na diminuio das taxas de infeces, os
profissionais de sade ainda adotam uma atitude passiva diante deste problema de sade pblica mundial.
Um fator que precisa ser avaliado o tempo necessrio para que o profissional de sade higienize as suas mos. Sendo assim, o fcil acesso aos
suprimentos utilizados para a prtica da higienizao das mos essencial para a adeso dos
profissionais de sade a estas recomendaes.

Um estudo conduzido em uma UTI demonstrou que profissionais de sade levaram, em


mdia, sessenta e dois segundos para deixar
a beira do leito, caminhar at a pia, proceder
higienizao simples das mos e retornar ao
cuidado do paciente3. Em contraste, com cerca de deste tempo pode-se realizar a frico
das mos com preparaes alcolicas para as
mos disponibilizadas beira do leito de cada
e entre os pacientes2.
O procedimento da tcnica de higienizao das
mos se torna inadequado na prtica diria, pelo
esquecimento de algumas etapas (passo a passo)
deste procedimento havendo preocupao, por
parte dos profissionais de sade, com a quantidade e no com a qualidade deste ato4. As principais falhas na tcnica ocorrem, principalmente,
pela no utilizao de sabonete e no observao das superfcies das mos a serem friccionadas, dentre outros.
Devem higienizar as mos todos os profissionais que trabalham em servios de sade, que
mantm contato direto ou indireto com os
pacientes, que atuam na manipulao de medicamentos, alimentos e material estril ou
contaminado5. Ainda, recomenda-se que familiares, acompanhantes e visitantes higienizem
as mos antes e aps contato com o paciente,
nos servios de sade.

Profissionais de sade e paciente


Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

57

HIGIENIZAO DAS MOS

Procedimento cirrgico

7.1

Indicaes

Antes e aps contato com paciente colonizado ou infectado por C. difficile.


Aps vrias aplicaes consecutivas de produto alcolico.
Nas situaes indicadas para o uso de preparaes alcolicas.

As mos dos profissionais que atuam em servios de sade podem ser higienizadas utilizandose: gua e sabonete, preparao alcolica e antisptico degermante.

A utilizao de um determinado produto depende das indicaes descritas a seguir2,5-7:

7.1.2 Indicao do uso de preparaes alcolicas

7.1.1 Indicao do uso de gua e sabonete


Higienizar as mos com gua e sabonete nas seguintes situaes:

58

Quando as mos estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com sangue e outros


fluidos corporais.
Ao iniciar e terminar o turno de trabalho.
Antes e aps ir ao banheiro.
Antes e depois das refeies.
Antes de preparo de alimentos.
Antes de preparo e manipulao de medicamentos.

Higienizar as mos com preparao alcolica


(sob a forma gel ou lquida com 1-3% glicerina)
quando estas no estiverem visivelmente sujas,
em todas as situaes descritas a seguir:



Antes de contato com o paciente


Aps contato com o paciente
Antes de realizar procedimentos assistenciais e manipular dispositivos invasivos
Antes de calar luvas para insero de dispositivos invasivos que no requeiram preparo
cirrgico
Aps risco de exposio a fluidos corporais
Ao mudar de um stio corporal contaminado
para outro, limpo, durante o cuidado ao paciente
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

HIGIENIZAO DAS MOS

Aps contato com objetos inanimados e superfcies imediatamente prximas ao paciente


Antes e aps remoo de luvas

7.1.3 Indicao do uso de agentes anti-spticos


Estes produtos associam detergentes com antispticos e se destinam higienizao anti-sptica das mos e degermao da pele das mos,
descritas a seguir7.
7.1.3.1 Higienizao anti-sptica das mos

Nos casos de precauo de contato recomendados para pacientes portadores de microrganismos multirresistentes;
Nos casos de surtos.

7.1.3.2 Degermao da pele das mos


No pr-operatrio, antes de qualquer procedimento cirrgico (indicado para toda equipe cirrgica);
Antes da realizao de procedimentos invasivos (e.g., insero de cateter intravascular
central, punes, drenagens de cavidades,
instalao de dilise, pequenas suturas, endoscopias e outros).

7.2 Tcnicas
As tcnicas de higienizao das mos podem
variar, dependendo do objetivo ao qual se destinam. Podem ser divididas em2,6-7:



Higienizao simples das mos;


Higienizao anti-sptica das mos;
Frico de anti-sptico nas mos;
Anti-sepsia cirrgica ou preparo pr-operatrio das mos.

A eficcia da higienizao das mos depende da


durao e da tcnica empregada.
Antes de iniciar qualquer uma dessas tcnicas,
necessrio retirar jias (anis, pulseiras, relgio), pois sob tais objetos podem acumular microrganismos2.
Procedimento cirrgico
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

59

HIGIENIZAO DAS MOS

7.2.1 Higienizao Simples das Mos

Ensaboar as palmas das mos, friccionandoas entre si.

Esfregar a palma da mo direita contra o


dorso da mo esquerda entrelaando os
dedos e vice-versa.

Entrelaar os dedos e friccionar os espaos


interdigitais.

7.2.1.1 Finalidade
Remover os microrganismos que colonizam as
camadas superficiais da pele, assim como o suor,
a oleosidade e as clulas mortas, retirando a sujidade propcia permanncia e proliferao de
microrganismos.
7.2.1.2 Durao do procedimento: 40 a 60
segundos.
7.2.1.3 Tcnica

Abrir a torneira e molhar as mos, evitando


encostar-se a pia.

Aplicar na palma da mo quantidade suficiente de sabonete lquido para cobrir todas


as superfcies das mos (seguir a quantidade recomendada pelo fabricante).

60

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

HIGIENIZAO DAS MOS

Esfregar o dorso dos dedos de uma mo


com a palma da mo oposta, segurando
os dedos, com movimento de vai-e-vem e
vice-versa

Esfregar o polegar direito, com o auxlio da


palma da mo esquerda, utilizando-se movimento circular e vice-versa.

10 Enxaguar as mos, retirando os resduos de


sabonete. Evitar contato direto das mos
ensaboadas com a torneira.

Friccionar as polpas digitais e unhas da mo


esquerda contra a palma da mo direita, fechada em concha, fazendo movimento circular e vice-versa.

11 Secar as mos com papel toalha descartvel, iniciando pelas mos e seguindo pelos
punhos. No caso de torneiras com contato
manual para fechamento, sempre utilize papel toalha.

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

Esfregar o punho esquerdo, com o auxlio


da palma da mo direita, utilizando movimento circular e vice-versa.

61

HIGIENIZAO DAS MOS

7.2.2 Higienizao Anti-sptica das Mos

Aplicar na palma da mo quantidade suficiente do produto para cobrir todas as superfcies das mos (seguir a quantidade recomendada pelo fabricante).

Friccionar as palmas das mos entre si.

Friccionar a palma da mo direita contra o


dorso da mo esquerda entrelaando os dedos e vice-versa.

7.2.2.1 Finalidade
Promover a remoo de sujidades e de microrganismos, reduzindo a carga microbiana das mos,
com auxlio de um anti-sptico.
7.2.2.2 Durao do procedimento: 40 a 60
segundos.
7.2.2.3 Tcnica
A tcnica de higienizao anti-sptica igual
quela utilizada para higienizao simples das
mos, substituindo-se o sabonete comum por
um associado a anti-sptico (e.g., anti-sptico
degermante).

7.2.3 Frico Anti-sptica das Mos (com


Preparaes Alcolicas)
7.2.3.1 Finalidade
Reduzir a carga microbiana das mos (no h remoo de sujidades). A utilizao de gel alcolico preferencialmente a 70% ou de soluo alcolica a 70% com 1-3% de glicerina pode substituir
a higienizao com gua e sabonete quando as
mos no estiverem visivelmente sujas.
7.2.3.2 Durao do Procedimento: 20 a 30
segundos.
7.2.3.3 Tcnica

62

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

HIGIENIZAO DAS MOS

Friccionar a palma das mos entre si com os


dedos entrelaados.

Friccionar as polpas digitais e unhas da mo


esquerda contra a palma da mo direita, fazendo um movimento circular e vice-versa.

Friccionar o dorso dos dedos de uma mo


com a palma da mo oposta, segurando os
dedos e vice-versa.

Friccionar os punhos com movimentos circulares.

Friccionar o polegar direito, com o auxlio


da palma da mo esquerda, utilizando-se
movimento circular e vice-versa.

Friccionar at secar. No utilizar papel toalha

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

63

HIGIENIZAO DAS MOS

7.2.4 Anti-sepsia Cirrgica ou Preparo Properatrio das Mos

Recolher, com as mos em concha, o antisptico e espalhar nas mos, antebrao e


cotovelo. No caso de escova impregnada
com anti-sptico, pressione a parte da esponja contra a pele e espalhe por todas as
partes.

Limpar sob as unhas com as cerdas da escova.

Friccionar as mos, observando espaos interdigitais e antebrao por no mnimo 3 a 5


minutos, mantendo as mos acima dos cotovelos.

Constitui uma medida importante dentre outras,


para a preveno da infeco de stio cirrgico.
7.2.4.1 Finalidade
Eliminar a microbiota transitria da pele e reduzir a microbiota residente, alm de proporcionar
efeito residual na pele do profissional.
As escovas utilizadas no preparo cirrgico das
mos devem ser de cerdas macias e descartveis,
impregnadas ou no com anti-sptico e de uso
exclusivo em leito ungueal e subungueal.
7.2.4.2 Durao do Procedimento: de 3 a
5 minutos para a primeira cirurgia
e de 2 a 3 minutos para as cirurgias
subseqentes .
7.2.4.3 Tcnica

64

Abrir a torneira, molhar as mos, antebraos


e cotovelos.

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

HIGIENIZAO DAS MOS

Enxaguar as mos em gua corrente, no


sentido das mos para cotovelos, retirando
todo resduo do produto. Fechar a torneira
com o cotovelo, joelho ou ps, se a torneira
no possuir foto sensor.

Enxugar as mos em toalhas ou compressas


estreis, com movimentos compressivos,
iniciando pelas mos e seguindo pelo antebrao e cotovelo, atentando para utilizar
as diferentes dobras da toalha/compressa
para regies distintas.

paciente para outro nas situaes de precauo de contato;


Troque de luvas sempre que entrar em contato com outro paciente;
Troque tambm durante o contato com o
paciente se for mudar de um stio corporal
contaminado para outro, limpo, ou quando
esta estiver danificada;
Nunca toque desnecessariamente superfcies e materiais (tais como telefones, maanetas, portas) quando estiver com luvas;
No lavar ou usar novamente o mesmo par
de luvas;
O uso de luvas no substitui a higienizao
das mos;
Observe a tcnica correta de remoo de
luvas para evitar a contaminao das mos,
abaixo descrita8:
Retire as luvas puxando a primeira pelo lado
externo do punho com os dedos da mo
oposta;
Segure a luva removida com a mo enluvada;
Toque a parte interna do punho da mo enluvada com o dedo indicador oposto (sem
luvas) e retire a outra luva;
Descarte as luvas em lixeira apropriada.

7.3 Uso de Luvas


As recomendaes quanto ao uso de luvas por
profissionais de sade so2,5-7:

Use luvas somente quando indicado;


Utilize-as para proteo individual, nos casos
de contato com sangue e lquidos corporais
e ao contato com mucosas e pele no ntegra de todos os pacientes;
Utilize-as para reduo da possibilidade de
microrganismos das mos do profissional
contaminar o campo operatrio (luvas cirrgicas);
Utilize-as para reduo da possibilidade
de transmisso de microrganismo de um

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

65

HIGIENIZAO DAS MOS

7.3.1 Indicaes do uso de luvas estreis


Dentre as recomendaes preconizadas utilizase luvas estreis para5:




Qualquer procedimento cirrgico.


Parto Vaginal.
Procedimentos invasivos.
Realizao de acessos e procedimentos vasculares (vias centrais).
Quaisquer procedimentos nos quais seja necessria a manuteno da tcnica assptica.

7.4 Outros Aspectos da Higienizao das


Mos
Na higienizao das mos, observar ainda as seguintes recomendaes2,6-7:




Mantenha as unhas naturais, limpas e curtas;


No use unhas postias quando entrar em
contato direto com os pacientes;
Evite o uso de esmaltes nas unhas;
Evite utilizar anis, pulseiras e outros adornos quando assistir ao paciente;
Aplique creme hidratante nas mos (uso individual), diariamente, para evitar ressecamento na pele.

Procedimento cirrgico
66

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

HIGIENIZAO DAS MOS

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. LARSON, E. L. Hygiene of skin: When is clean
too clean. Emerging Infectious Diseases,
New York, v.7, n. 2, p. 225-230, 2001.

2007. Disponvel em: <www.cdc.gov/incidod/


dhqp/pdf/isolation2007.pdf>. Acesso em: 3
set. 2007.

2. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND


PREVENTION. Guideline for hand hygiene in
health-care settings: recommendations of
the Healthcare Infection Control Practices
Advisory Committee and HICPAC/SHEA/
APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR
v. 51, n. RR-16, p. 1-45, 2002.
3. VOSS, A.; WIDMER, A.F. No time for
handwashing!? Handwashing versus alcoholic
rub: can we afford 100% compliance? Infect
Control Hosp Epidemiol, v.18, p. 205-208,
1997.
4. CORREA, I. et al. Observao do
Comportamento dos profissionais em relao
ao procedimento da lavagem das mos no
plano assistencial criana internada. Rev.
Nursing, v. 4, n. 42, p. 1821, 2001.
5. WORLD HEALTH ORGANIZATION - WHO. Hand
Hygiene: Why, How and When. Summary
Brochure on Hand Hygiene. World Alliance
for Patient Safety, 2006. p. 1-4.
6. WORLD HEATH ORGANIZATION. The WHO
Guidelines on hand hygiene in health care
(Advanced Draft). Global Patient Safety
Challenge 2005-2006: Clean Care Is Safer
Care. Geneva: WHO Press, 2006. 205 p.
Disponvel em: <http://www.who.org>.>.
Acesso em: jun. 2007.
7. BRASIL. AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA
SANITRIA ANVISA. Higienizao das
Mos em Servios de Sade. Braslia, 2007.
Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/
hotsite/higienizacao_maos/index.htm>.
Acesso em: 10 junh. 2007.
8. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND
PREVENTION CDC. Guideline for Isolation
Precautions: Preventing transmission of
Infections Agents in Healthcare Settings
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

67

CAPTULO 8 | EFEITOS ADVERSOS PROVOCADOS PELOS PRODUTOS


UTILIZADOS PARA HIGIENIZAO DAS MOS
Julia Yaeko Kawagoe

8.1 Efeitos adversos provocados pelos


sabonetes associados ou no a anti-spticos

8.2 Efeitos adversos provocados pelas


preparaes alcolicas

Um problema associado higienizao das mos


com gua e sabonete, a queixa de ressecamento das mos e dermatite crnica de contato, pelos
profissionais de sade, devido ao uso freqente
e repetitivo do produto, podendo constituir barreira sua efetiva prtica. A adio de emolientes
formulao destes produtos pode diminuir os
efeitos adversos descritos1-5.

O uso freqente de preparaes alcolicas nas


mos pode causar ressecamento, a menos que
emolientes, umectantes, ou outros agentes condicionadores sejam adicionados formulao. O
efeito de ressecamento do lcool pode ser diminudo ou eliminado com a adio de 1% a 3% de
glicerol ou outro agente hidratante da pele.

O ato de remover a sujeira da superfcie da pele


entra em conflito com a manuteno do nvel
adequado de lipdeos e hidratao. O efeito,
dano pele das mos, causado pela freqente
higienizao das mos com gua e sabonete,
resulta da remoo de lipdeos presentes na camada crnea da epiderme, provocando perda
excessiva de gua transcutnea e remoo de
fatores naturais de hidratao. Portanto, a escolha do produto para esta prtica fundamental,
considerando as variveis remover sujeira/microrganismos e causar pele seca/irritada, sendo
que o primeiro passo escolher, entre os produtos disponveis no mercado, aquele que contm
surfactante suave6.

Vrios estudos recentes tm demonstrado que


preparaes alcolicas sob as formas lquida ou
gel contendo emolientes causam menor ressecamento nas mos que sabonetes associados a
anti-spticos7-10. Estes estudos, conduzidos em
servios de sade, utilizaram vrios mtodos
objetivos e subjetivos de avaliao de irritao
e ressecamento da pele. Outros estudos so necessrios para estabelecer se produtos com diferentes formulaes tm resultados similares1-2.
Mesmo as formulaes de lcool contendo emolientes, bem tolerados e aceitos pelos profissionais de sade, podem causar sensao de ardncia se aplicadas em soluo de continuidade da
pele, ou seja, cortes e abrases.

Dermatite
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

69

EFEITOS ADVERSOS PROVOCADOS PELOS PRODUTOS UTILIZADOS PARA HIGIENIZAO DAS MOS

As preparaes alcolicas contendo fragrncias


podem no ser toleradas pelos profissionais de
sade que tenham problemas de alergia respiratria. Podem ocorrer ainda, dermatites de contato ou sndrome de urticria de contato, causadas
por hipersensiblidade ao lcool ou a vrios agentes aditivos presentes em certas formulaes alcolicas, mas so eventos raros11.


8.3 Estratgias para reduzir os efeitos
adversos provocados pelos produtos
utilizados para higienizao das mos
Dentre as estratgias que podem ser utilizadas
para minimizar os efeitos adversos provocados
pelos produtos utilizados para higienizao das
mos entre os profissionais de sade, destacamse 1-2,12-14:

Racionalizao das indicaes da prtica da


higienizao das mos, por meio da reduo
da exposio desnecessria aos produtos;
Substituio de produtos que causam ressecamento, irritao e dermatites por aqueles
que causem menos danos pele, ou seja,
a disponibilizao de produtos contendo
emolientes;
Educao dos profissionais de sade quanto
aos riscos de ressecamento e dermatites de
contato irritativa e medidas de preveno, a

Profissional molhando as mos - Higienizao Simples das Mos


70

exemplo do uso dirio de cremes hidratantes para a pele das mos;


Recomendao aos profissionais de sade
para no lavar as mos com gua e sabonete
imediatamente aps o uso de preparaes
alcolicas, a fim de evitar dermatites;
Evitar gua muito quente ou muito fria na
higienizao das mos, a fim de prevenir o
ressecamento da pele;
Enxaguar bem as mos para remover todo o
resduo de produtos qumicos;
Secar bem as mos antes de calar as luvas.

8.4 Fatores a considerar ao selecionar


produtos para a higienizao das mos
Ao avaliar produtos de higienizao das mos
para ser utilizados em servios de sade, o administrador, a CCIH, a CFT e-ou a comisso de
compras/seleo de produtos deve considerar:
a eficcia antimicrobiana do agente anti-sptico
contra os vrios patgenos, a aceitao do produto pelos profissionais de sade, a facilidade de
acesso aos produtos e custos.
A no aceitao de produtos pelos profissionais
de sade pode ser um fator causal da diminuio
da freqncia de higienizao das mos. Caractersticas do produto que podem afetar a aceitao pelo pessoal so: odor, consistncia e cor.
No caso de sabonetes, a facilidade de se espalhar
pode interferir na preferncia, e para os produtos
alcolicos, o tempo requerido para secar pode
afetar a aceitao.
A freqncia com que os profissionais de sade necessitam lavar as suas mos em cada turno de trabalho (at 30 vezes por planto) e a
tendncia dos produtos em causar irritao
e-ou ressecamento, so fatores determinantes
para a aceitao e seu uso na prtica diria. Por
exemplo, a preocupao com o efeito de ressecamento do lcool nas mos era a causa primria de baixa aceitao de produtos alcolicos nos EUA, nos anos 1960 - 1970. No entanto,
vrios estudos recentes tm demonstrado que
preparaes alcolicas contendo emolientes
tm aumentado a adeso esta prtica, pelos
profissionais de sade15-20.
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

EFEITOS ADVERSOS PROVOCADOS PELOS PRODUTOS UTILIZADOS PARA HIGIENIZAO DAS MOS

Estudos indicam que a freqncia das prticas


de higienizao das mos pelos profissionais de
sade afetada pelo acesso aos equipamentos e
insumos necessrios. Em certas unidades, s um
lavatrio disponvel para a assistncia a vrios
pacientes, ou os lavatrios/pias esto localizados
distantes da porta ou quarto, desencorajando o
pessoal a deixar o quarto para lavar as mos. Em
UTI, o acesso aos lavatrios/pias pode estar bloqueado pelos equipamentos mdicos (e.g., ventiladores mecnicos ou bombas de infuso).
Para se higienizar as mos com gua e sabonete, h necessidade de lavatrios/pias com estrutura de encanamento de gua e esgoto e rede
eltrica (se acionamento automtico), ao passo
que os dispensadores de preparaes alcolicas
para frico de mos no requerem um local fixo
como o lavatrio/pia, podendo estar disponveis
ao lado de cada leito ou em outras reas de cuidado ao paciente, podendo inclusive ser transportado pelo profissional de sade no bolso. O
uso combinado de preparaes alcolicas em
apresentao de bolso agregado a dispensadores beira do leito pode aumentar substancialmente a adeso aos protocolos de higienizao
das mos, pelos profissionais de sade.
Para evitar a confuso entre sabonete e preparao alcolica para frico de mos, os dispensadores de lcool no devem ser colocados prximos
aos lavatrios/pias. Os profissionais de sade devem ser informados que higienizar as mos com
gua e sabonete aps cada utilizao de lcool
pode causar dermatite. Entretanto, porque os usurios destes produtos sentem as mos pegajosas
devido aos emolientes contidos na formulao,
aps os usos repetidos do gel alcolico, os fabricantes tm recomendado higienizar as mos com
gua e sabonete aps 5 a 10 aplicaes do gel.
O sistema de dispensao do produto tambm
precisa ser avaliado. Os dispensadores podem
desencorajar o uso, pelos profissionais de sade, quando o acesso estiver parcialmente ou
totalmente bloqueado, quando no dispensam
ou dispensam inadequadamente o produto nas
mos (volume insuficiente ou direcionado parede e no s mos) e nos casos de obstruo
por aumento da viscosidade do produto.
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

Gel alcolico para as mos


71

EFEITOS ADVERSOS PROVOCADOS PELOS PRODUTOS UTILIZADOS PARA HIGIENIZAO DAS MOS

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND
PREVENTION. Guideline for hand hygiene in
health-care settings: recommendations of
the Healthcare Infection Control Practices
Advisory Committee and HICPAC/SHEA/
APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR
v. 51, n. RR-16, p. 1-45, 2002.
2. WORLD HEATH ORGANIZATION. The WHO
Guidelines on hand hygiene in health
care (Advanced Draft). Global Patient
Safety Challenge 2005-2006: Clean Care
is Safer Care. Geneva: WHO Press, 2006. 205
p. Disponvel em: <http://www.who.org>.
Acesso em: mar. 2007.
3. KAMPF, G.; KRAMER, A. Epidemiologic
background of hand hygiene and evalution
of the most important agents for scrubs and
rubs. Clinical Microbiology Reviews, v.17,
n.4, p. 863-93, 2004.
4. ROTTER, M. L. Hand washing and hand
disinfection. In: Mayhall CG, ed. Hospital
Epidemiology and Infection Control.
Baltimore: Williams & Wilkins; 2004. p.172746.
5. LARSON, E.L. APIC Guideline for Hand
Washing and Hand Antisepsis in Health-Care
Settings. In: OLMSTED, R.N. Infection control
and hospital epidemiology principles
and practice. Association for Professionals in
Infection Control and Epidemiology. St Louis:
Mosby, 1996. p 1-1 1-19.
6. KAISER, E.N.; NEWMAN, J.L. Formulation
technology as a key component in improving
hand hygiene practices. Am J Infect Control,
v.34, n.10, p. S82-S97, 2006. Supplementum 2.
7. WICKETT, R.R.; VISSCHER, M. O. Structure
and function of the epidermal barrier. Am J
Infect Control, v.34, n.10, p. S98-S110, 2006.
Supplementum 10.
8. KAISER, E.N.; NEWMAN, J.L. Formulation
technology as a key component in improving
72

hand hygiene practices. Am J Infect Control,


v. 34, n.10, p. S82-S97, 2006.
9. GIRARD, K.; AMAZIAN, K.; FABRY, J. Better
compliance and better tolerance in relation
to a well-conducted introduction to rub-in
hand disinfection. J Hosp infect, v.47, n.2, p.
131-137, 2001.
10. KRAMER, A.; BERNIG, T.; KAMPF, G. Clinical
double-blind trial on the dermal tolerance and
user acceptability of six alcohol-based hand
disinfectants for hygienic hand disinfection. J
Hosp infect, v.51, n.2, p. 114-120, 2002.
11. CIMIOTTI, J.P. et al. Adverse reactions
associated with an alcohol-based hand
antiseptic among nurses in a neonatal
intensive care unit. Am J Infect Control, v.31,
n.1, p. 43-48, 2003.
12. WINNEFELD, M. et al. Skin tolerance and
effectiveness of two hand decontamination
procedures in everyday hospital use. Br J
Dermatol, v.143, n.3, p. 546-50, 2000.
13. HANNUKSELA, M. Moisturizers in the
prevention of contact dermatitis. Curr Probl
Dermatol., v.25, p.214-20, 1996.
14. MCCORMICK, R.D.; BUCHMAN, T.L, MAKI, D.G.
Double-blind, randomized trial of scheduled
use of a novel barrier cream and an oilcontaining lotion for protecting the hands
of health care workers. Am J Infect Control,
v.28, p.30210, 2000.
15. BISCHOFF, W.E. et al. Hand-washing
compliance by health care workers: the
impact
of introducing and accessible,
alcohol-based hand antiseptic. Archives of
internal medicine, United States of America,
v.160, p.1017-1021, 2000.
16. MAURY, E. et al. Availability of an alcohol
solution can improve hand disinfection
compliance in an intensive care unit.
American journal of respiratory and critical
care medicine, United States of America,
v.362, p. 324-327, 2000.
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

EFEITOS ADVERSOS PROVOCADOS PELOS PRODUTOS UTILIZADOS PARA HIGIENIZAO DAS MOS

17. HARBARTH, S. et al. Interventional study to


evaluate the impact of an alcohol-based hand
gel in improving hand hygiene compliance.
Pediatric infectious disease, United States
of America, v.1, p. 489-495, 2002.
18. HILBURN, J. et al. Use of alcohol hand sanitizer
as an infection control strategy in an acute
care facility. American Journal of Infection
Control, New York, v.31, p. 109-116, 2003.
19. SANTANA, S.L. et al. Assessment of Healthcare
professionals Adherence to Hand Hygiene
After Alcohol-Based Hand Rub Introduction
at an Intensive Care Unit in Sao Paulo,
Brazil. Infection control and hospital
epidemiology: the official journal of the
Society of Hospital Epidemiologists of
America, United States of America, v.28, n. 3,
p.365-367, 2007.
20. WIDMER, A.F. et al. Introducing Alcohol Based
Hand Rub For Hand Hygiene: The Critical
Need for Training. Infection control and
hospital epidemiology: the official journal
of the Society of Hospital Epidemiologists
of America, United States of America, v.28,
n.1, p.50-54, 2007.

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

73

CAPTULO 9 | MTODOS E ESTRATGIAS PARA PROMOVER A ADESO


S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS
Luci Corra

9.1 As prticas de higienizao das mos


entre os profissionais de sade
O entendimento de como o profissional de sade pratica a higienizao das mos essencial
para o planejamento de intervenes nos servios de sade.
Em estudos observacionais conduzidos em hospitais, os profissionais de sade higienizam suas
mos, em mdia, de 5 a 30 vezes por planto. A freqncia mdia de higienizao das mos pode variar de 0.7 a 12 episdios por hora, de acordo com
a adeso do profissional a esta medida e tambm
em funo da unidade onde est sendo realizada
a observao. O nmero de oportunidades para
higienizao das mos varia consideravelmente de
acordo com as diferentes unidades de internao
do hospital. Exemplificando, um enfermeiro em
uma unidade peditrica pode ter em mdia oito
oportunidades para a higienizao das mos por
hora de cuidado prestado ao paciente, enquanto
que, em uma UTI podem ser alcanadas 22 oportunidades por hora. O nmero de oportunidades
depende diretamente do processo de cuidado
prestado ao paciente. Com isso, a reviso de protocolos de assistncia em busca da racionalizao da
higienizao das mos pode reduzir contatos desnecessrios e, conseqentemente, reduzir o nmero de oportunidades para esta prtica.

A durao da tcnica de higienizao das mos


tambm foi mensurada em vrios estudos e varia de 6.6 a 30 segundos, tendo sido, na maioria
das vezes, utilizada a tcnica de higienizao
simples das mos com gua e sabonete. Alm
da evidncia de que os profissionais higienizam as suas mos de forma muito rpida, estes
freqentemente exibem falhas na tcnica, no
atingindo toda a superfcie das mos e dedos.
A tcnica foi avaliada por Widmer et al.1, adicionando um composto fluorescente ao gel
alcolico e realizando a contagem bacteriana
em vrias partes da superfcie das mos, em
um hospital onde preparaes alcolicas para
higienizao das mos so utilizadas desde os
anos 70. Foi observado que apenas 31% dos
profissionais realizavam a tcnica adequada
para higienizar as mos, a despeito do uso deste produto h vrios anos.
Em resumo, a freqncia de oportunidades
para a higienizao das mos pode ser bastante elevada por hora de cuidado prestado
e, a qualidade da tcnica utilizada pode estar
comprometida. As falhas ao higienizar as mos
podem ter como conseqncia a transferncia
de microrganismos de um paciente a outro ou,
de um stio anatmico a outro na seqncia de
cuidados ao mesmo paciente, e ainda, para o
ambiente e superfcies.

Profissionais prestando assistncia de sade ao paciente


Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

75

MTODOS E ESTRATGIAS PARA PROMOVER A ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS

9.2 Adeso s prticas de higienizao das


mos pelos profissionais de sade
Apesar da existncia de fortes evidncias de
que a adequada higienizao das mos uma
das medidas mais importantes para reduo
da transmisso cruzada de microrganismos e
das taxas de infeco hospitalar, a adeso a estas recomendaes permanece baixa entre os
profissionais de sade, com taxas que variam
entre 5% e 81%, sendo, em mdia, em torno
de 40% (Quadro 1). A definio de adeso s

prticas de higienizao das mos varia consideravelmente entre os diversos estudos,


muitas vezes no havendo informao do critrio utilizado. No h tambm uniformidade
em relao definio de oportunidade para
a higienizao das mos. Alguns estudos consideram oportunidades apenas aquelas nas
quais h contato com o paciente, no sendo
considerado como oportunidade o contato
das mos com o ambiente e superfcies, o que
hoje bem determinado como possvel fonte
de contaminao das mos.

QUADRO 1. Alguns estudos publicados com taxa de adeso s prticas de higienizao das mos pelos
profissionais de sade.
Autor (ano da publicao)

Unidade observada

% de adeso

Preston et al. (1981)2

Unidades de internao

16

Albert et al. (1981)3

UTI

28

Larson et al. (1983)4

Todas as unidades

45

UTI Peditrica

30

Graham et al. (1990)6

UTI

32

Dubbert et al. (1990)7

UTI

81

Pettinger et al. (1991)8

UTI Cirrgica

51

Larson et al. (1992)9

UTI Neonatal

29

Doebbeling et al. (1992)10

UTI

40

Zimakoff et al. (1992)11

UTI

40

Pronto atendimento

32

Berg et al. (1995)13

UTI

Pittet et al. (1999)14

Todas as unidades

48

UTI

20

Brown et al. (2003)16

UTI Neonatal

44

Won et al. (2004)17

UTI Neonatal

43

Lam et al. (2004)18

UTI Neonatal

40

Neves et al. (2006)19

UTI Neonatal

40

Pittet et al. (2004)20

Mdicos em todas as unidades

57

Kuzu et al. (2005)21

Todas as unidades

39

Saba et al.(2005)22

Hemodilise

26

Noritomi et al (2007)23

UTI

27.9

Santana et al (2007)24

UTI

18.3

Donowitz et al. (1990)5

Meengs et al. (1994)

12

Bischoff et al. (2000)15

Fonte: Adaptado de: PITTET, D. Improving compliance with hand hygiene. In: WENZEL, R.P. Prevention and control of
nosocomial infections. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. p.524-54125.

76

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

MTODOS E ESTRATGIAS PARA PROMOVER A ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS

9.3 Fatores relacionados adeso


Os fatores que buscam explicar a baixa adeso s
prticas de higienizao das mos so atualmente conhecidos graas a estudos observacionais,
de interveno ou de inquritos epidemiolgicos, nos quais, os profissionais de sade apontam
as razes de no seguirem as recomendaes.
O fato de ser mdico ou auxiliar de enfermagem associado menor adeso higienizao das mos. Entre os mdicos, h variao
da adeso de acordo com a especialidade. No
estudo realizado por Pittet et al.20, observando
a adeso higienizao das mos entre mdicos, a taxa global de adeso foi de 57%, variando de 87% entre os clnicos a 23% entre os
anestesiologistas.

O Quadro 2 descreve os principais fatores identificados para a no adeso, em estudos observacionais realizados em servios de sade, assim
como as barreiras apontadas pelos profissionais
para higienizar as mos.
Buscando conhecer os principais fatores relacionados baixa adeso higienizao das mos,
Pittet et al.26 realizaram um estudo relevante, observando 2.834 oportunidades para higienizao
simples das mos com gua e sabonete e identificaram 48% de adeso. Na anlise multivariada, a
adeso foi maior entre enfermeiros em comparao a outras categorias profissionais e durante os
dias da semana. Por outro lado, a falta de adeso
foi mais elevada nas UTI, quando comparadas a
outras unidades, durante procedimentos de alto
risco para a contaminao bacteriana das mos

QUADRO 2. Fatores que interferem na adeso s prticas de higienizao das mos.


Fatores de risco identificados para a baixa adeso s recomendaes voltadas higienizao das mos







Ser mdico
Ser auxiliar de enfermagem
Ser do sexo masculino
Trabalhar em UTI
Trabalhar durante a semana versus finais de semana
Utilizar luvas e avental
Realizar atividades com maior risco de transmisso de infeco
Ter alto ndice de atividade (no. oportunidades/hora de cuidado prestado ao paciente)

Fatores apontados pelos profissionais de sade para explicar a baixa adeso s prticas de higienizao das
mos (porque no higienizo as mos)













A higienizao simples das mos com gua e sabonete causa irritao e ressecamento
As pias no esto acessveis (nmero insuficiente, ou mal localizadas)
Falta de sabonete ou papel toalha
Muita ocupao ou pouco tempo
O paciente a prioridade
A higienizao das mos interfere na relao com o paciente
Baixo risco de adquirir infeces a partir dos pacientes
Uso de luvas ou crena de que ao usar luvas no necessrio higienizar as mos
Falta de conhecimento sobre os protocolos e manuais (recomendaes)
No h um modelo de comportamento entre os superiores ou entre os colegas
Ceticismo a respeito da importncia da higienizao das mos
Discordncia em relao s recomendaes
Esquecimento/no pensar nisso
Falta de informaes cientficas sobre o impacto da higienizao das mos nas taxas de infeco hospitalar

Outras barreiras apontadas para a no adeso s prticas de higienizao das mos






Falta da participao ativa na promoo da higienizao das mos no nvel individual ou institucional
Falta de um modelo a ser seguido nas prticas da higienizao das mos
Falta de prioridade da instituio em relao higienizao das mos
Falta de sanes administrativas para os no aderentes e premiao para os que realizam adequadamente a
higienizao das mos
Falta de clima institucional de segurana

Fonte: Adaptado de: PITTET, D. Improving Compliance with Hand Hygiene in Hospitals. Infec Control Hosp Epidemiol,
vol. 21, p.384, 200027.

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

77

MTODOS E ESTRATGIAS PARA PROMOVER A ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS

e quando a intensidade do cuidado era elevada.


Em outras palavras, quanto maior a demanda,
menor a adeso, o que pode elevar bastante o
risco de transmisso de microrganismos.

9.4

Aspectos relacionados ao
comportamento

importante pensar que adeso s recomendaes ou protocolos envolve mudanas no comportamento do profissional de sade. O porqu
e como as pessoas mudam seus comportamentos tem sido, uma das questes fundamentais na
prtica dos profissionais envolvidos no controle
de infeco. A dinmica desta mudana complexa e multifacetada, envolvendo a combinao
de educao, motivao e mudanas no sistema,
mas de vital importncia quando se pensa em
estratgias para elevar a adeso s prticas de
higienizao das mos. Ainda, em algumas populaes, as prticas eletivas e inerentes so profundamente influenciadas por fatores religiosos
e culturais.
At o momento tm sido identificados componentes importantes que influenciam o comportamento em relao higienizao das mos,
incluindo28:

78

Padres de comportamento em relao higienizao das mos so desenvolvidos e implementados precocemente em nossas vidas - De
acordo com teorias comportamentais, estes
padres so estabelecidos nos primeiros dez
anos de vida, provavelmente tendo incio
no perodo de treinamento de utilizao do
banheiro para eliminaes fisiolgicas. Esta
marca afeta a atitude em relao prtica da
higienizao das mos por toda a vida, em
particular em relao a uma prtica conhecida como higienizao das mos (com gua
e sabonete) inerente ou prpria e que reflete
a necessidade instintiva de remover a sujeira
da pele. Como a maioria dos profissionais de
sade inicia a vida profissional com mais de
20 anos de idade, elevar a adeso s prticas
de higienizao das mos nesta categoria
significa modificar um padro de comportamento que j vem sendo praticado h mais

de uma dcada e continua a ser reforado no


seu ambiente de convvio;
Auto-proteo - Este um comportamento
que envolve a proteo contra infeces. Entretanto, no est baseado no conhecimento
de risco microbiolgico, mas nas sensaes
de desconforto ou repugnncia. Estas sensaes no so habitualmente associadas
maioria dos contatos presentes na assistncia ao paciente;
A atitude de lavar as mos em situaes mais
especficas chamada de prtica eletiva de
higienizao das mos e, pode corresponder
a algumas das indicaes de higienizao das
mos durante o cuidado ao paciente.

A importncia do estabelecimento das razes


pela quais as pessoas mudam seus comportamentos acarreta uma segunda reflexo: como
estabelecer ou obter mudanas comportamentais duradouras?
So destacadas a seguir reas potenciais de atuao para elevar a adeso s prticas de higienizao das mos28:

Educao dos profissionais de sade focada


em como, quando e porqu realizar a higienizao das mos, com nfase na repetio
dos seus padres de comportamento na sociedade e no trabalho;
Motivao para exercer as prticas adequadas de higienizao das mos por meio de
modelos de comportamento entre os seus
colegas, superiores ou lideranas administrativas. Isso requer o suporte contnuo da
administrao do servio de sade, tendo
a higienizao das mos como prioridade
institucional. Deve haver um clima de segurana dirigido pelo alto comando da instituio, com programas de segurana, nveis
aceitveis de stress no trabalho, atitudes
tolerantes e de auxlio ao serem reportados
problemas e ter crena na eficcia das estratgias preventivas. Para mudar as crenas e
valores individuais importante considerar
uma proposta que envolva uma aprendizagem grupal e muitas vezes, afetiva. Para isso,
dinmicas grupais (grupos focais) podem
auxiliar nas diversas abordagens voltadas a
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

MTODOS E ESTRATGIAS PARA PROMOVER A ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS

mudanas de comportamento. As estratgias


podem partir do levantamento das crenas
inadequadas (minhas mos j esto limpas,
no acho que este produto funciona, para
mim s gua e sabonete funcionam, j sei
de tudo isso, etc.) dentro de um clima descontrado, no punitivo e vivenciando cenas
que levem a uma reflexo individual e coletiva destas crenas. Cabe salientar que mudamos o que tem sentido para ns e o sentido,
provm de uma emoo agradvel;
Lembretes para a ao desejada devem ser
utilizados, como por exemplo, a utilizao de
cartazes e a instalao de dispensadores de
preparaes alcolicas posicionadas prximas ao leito do paciente ou em embalagens
de bolso. O acesso fcil ao produto alcolico,
prximo ao paciente, soluciona o problema
de falta de tempo em reas crticas;
O envolvimento dos pacientes em programas para elevar a adeso s prticas de higienizao das mos entre profissionais de

sade, tem sido demonstrado ser efetivo


em alguns estudos e pases. Mas ainda so
necessrios outros estudos com esta abordagem, para uma recomendao mais ampla, pois devem ser consideradas algumas
restries culturais, assim como a barreira
da dependncia do paciente em relao ao
cuidador e a falta de aplicabilidade desta estratgia em situaes nas quais o paciente
est sob ventilao mecnica, inconsciente,
e, onde geralmente, h maior risco de transmisso de microrganismos;
Mudanas do sistema:
Estruturais: a disponibilidade e convenincia dos dispensadores de preparaes alcolicas devem ser includas com
o objetivo de economizar tempo e elevar a adeso. Entretanto, se persistir a
necessidade de higienizar as mos com
gua e sabonete, a melhora acessibilidade de lavatrios/pias deve ser considerada;

Profissionais manipulando equipamento mdico


Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

79

MTODOS E ESTRATGIAS PARA PROMOVER A ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS

Filosficas: enfatizar que higienizao


das mos uma prioridade institucional. Premiaes ou sanes tm sido demonstradas como necessrias e efetivas
a curto e longo prazo, lembrando que
esta abordagem tem sido utilizada com
sucesso em alguns pases em relao ao
tabagismo e ao ato de dirigir sob efeito
do lcool.

Em resumo, os padres de higienizao das mos


na comunidade e nos servios de sade representam um comportamento ritualstico, complexo e entrelaado socialmente.
Por isso, no surpreendente que programas
para elevar a higienizao das mos com mltiplas estratgias tenham sido mais promissores
que estratgias nicas.

9.5 Organizando um programa para


promoo da higienizao das mos

9.5.1 Como e por onde comear?


O processo de implementao de um manual ou
de uma diretriz est esquematizado na Figura
1. Aps a finalizao de reviso ou elaborao
do manual, a equipe do controle de infeco
geralmente inicia dois processos. Um deles a
submisso das novas normas CCIH para anlise e aprovao, e outro, a circulao dessas
informaes dentro da cadeia de comando da
instituio (enfermeiros, mdicos e outros profissionais). Este tambm o momento para demonstrar nestes nveis a importncia dessas estratgias preventivas.
importante considerar que a adeso dos profissionais de sade s prticas de higienizao
das mos pode ser extremamente baixa, quando
h apenas a circulao das referidas informaes
entre os nveis hierrquicos. Estudos apontam
que a adeso pode ser inferior a 20%29, o que refora a necessidade do programa educacional. O
sucesso da implementao depende desta estratgia, ou seja, do programa educacional, devendo ser cuidadosamente planejado.
A parte central deste processo deve ser a reviso
do manual antes da efetiva implementao, pois,
s aps este processo a equipe do controle de
infeco poder obter as informaes essenciais

Novo Manual

Programa de
treinamento / educao
conduzido pela equipe do
SCIH

Aprovao pela CCIH

Circulao de cima para


baixo na cadeia de
comando da instituio
Mudana nas prticas
de assistncia
ao paciente

Cartazes de Higienizao das Mos Anvisa/MS


80

FIGURA 1. Implementao de um novo manual.


Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

MTODOS E ESTRATGIAS PARA PROMOVER A ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS

para a elaborao do programa educacional28,30-31.


Dentro desta perspectiva, a melhor estratgia
manter o foco nas prticas que requerem alteraes, particularmente naquelas onde h resistncia por parte dos profissionais da instituio.

A Figura 2 mostra os diferentes mtodos educacionais que podem ser utilizados para cada categoria de recomendao.

Novo Manual

Prticas no
instituidas

Implementaes
Mtodos

Prticas j
instituidas

Comunicao

Implementao fcil

Programa de
educao, ex. aulas,
posters

Implementao difcil
- Falta recursos

Providenciar e
fornecer recursos

Implementao difcil
- Resistncia dos
profissionais de sade

Persecuso e estratgias
de mudana
comportamental

Conduza pesquisas para obter as razes da


resistncia dos profissionais de sade em relao a algumas prticas. Utilize um mtodo
simples para levantar estas barreiras, que so
os grupos focais (citado no tpico anterior).
Pode tambm ser utilizado um questionrio
elaborado a partir das principais questes levantadas pelo grupo focal, para ser aplicado
aos demais profissionais.
Mensure as taxas basais antes da introduo
das novas recomendaes (adeso ou consumo de sabonete e agentes anti-spticos).
A taxa de infeco hospitalar pode ser includa, mas este indicador individualmente pode
no documentar o impacto do programa.
Elabore e execute um programa educacional
focado nas prticas ainda no implementadas e que encontram resistncia entre os
profissionais.
Avalie e monitore o progresso do programa.
Este o ltimo passo, mas no nem de longe o de menor importncia. Esta atividade
fundamental para promover o feedback aos
profissionais.

FIGURA 2. Esquema para um processo educacional efetivo e implementao de um novo manual.

9.6 Contando com colaboradores


A implementao pode ser resumida nos seguintes passos28:

Elabore as diretrizes para o servio de sade,


baseado nos vrios manuais sobre higienizao das mos disponveis na literatura. A
equipe do controle de infeco deve realizar
uma adaptao das recomendaes baseada nas necessidades da sua instituio. Deve
ser reforado o que essencial para a instituio, crtico para o sucesso do programa
e excluir as recomendaes no relevantes
para o seu cenrio.
Classifique todas as recomendaes nos quatro tipos de prticas descritas na Figura 2.
Trabalhe junto administrao da instituio
para obter recursos necessrios para as prticas de difcil implementao. A equipe do
controle de infeco deve se assegurar que
todos estes recursos estaro disponveis nas
unidades quando as recomendaes forem
implementadas.

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

O desenvolvimento de um sistema de profissionais de suporte ou de ligao com o Servio de


Controle de Infeco Hospitalar (SCIH) tem sido
descrito na literatura (Infection Control Link Nurse, na lngua inglesa), envolvendo um profissional envolvido na assistncia, de referncia, em
cada unidade ou departamento, com o objetivo
de desenvolver e implantar a cultura e os mtodos de preveno das infeces relacionadas
assistncia sade em suas unidades. Este conceito de ligao foi introduzido na Inglaterra em
1988 e tem sido utilizado no somente no controle das infeces relacionadas assistncia
sade, mas tambm na nutrio e em unidades
de dilise.
Este profissional pode auxiliar a equipe do controle de infeco na implementao de novas
diretrizes ou manuais. Ainda, este profissional
geralmente voluntrio e deve receber um treinamento bsico em controle de infeces relacionadas assistncia sade.
81

MTODOS E ESTRATGIAS PARA PROMOVER A ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS

Equipe Multiprofissional

Em relao s prticas de higienizao das mos,


este profissional pode estar envolvido nas vrias
etapas do programa, participando do treinamento e principalmente, identificando as razes
da resistncia entre os profissionais em relao
s recomendaes. H experincia desta abordagem no cenrio nacional, onde grupos multiprofissionais nas terapias intensivas adulto e neonatal (enfermeiros, fisioterapeutas, farmacuticos
e mdicos) e enfermeiros de suporte em outros
setores, viabilizam e garantem a implementao
das aes prioritrias em controle de infeces
relacionadas assistncia sade, coordenadas
pelo SCIH.

Incorporao de novos projetos pedaggicos visando melhoria do processo ensinoaprendizagem nos cursos da rea de sade,
contribuindo com a formao de profissionais conscientes da necessidade de boas prticas de higienizao das mos.

9.8 Colaborao de pacientes, familiares,


acompanhantes e visitantes
Recentemente, pacientes, familiares e visitantes
esto sendo envolvidos em programas de educao e motivao de profissionais de sade.
Desta forma, so encorajados a lembrar estes
profissionais de descontaminar as suas mos antes da assistncia a ser prestada28,32.

9.7 Colaborao de Universidades


A parceria junto s universidades pode promover
o aumento da adeso s prticas de higienizao
das mos e contribuir para a segurana dos pacientes nos servios de sade, por meio de:

82

Desenvolvimento de pesquisas para aumentar o conhecimento sobre higienizao das


mos;

A parceria entre pacientes/familiares/acompanhantes/visitantes e SCIH pode contribuir para a


preveno da transmisso de infeces relacionadas assistncia sade33-35.
No entanto, como ressaltado anteriormente,
mais estudos so necessrios para demonstrar
a efetividade desta abordagem, especialmente
nos servios de sade do Brasil.
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

MTODOS E ESTRATGIAS PARA PROMOVER A ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS

9.9 Formulando e escolhendo as estratgias


Os alvos para promoo da higienizao das
mos, listados no Quadro 3, so decorrentes dos
estudos que avaliaram os fatores de risco para a
falta de adeso, as razes apontadas pelos profissionais de sade e os fatores facilitadores para
o comportamento adequado em relao s prticas de higienizao das mos.
A campanha de promoo de higienizao das
mos nos Hospitais Universitrios de Genebra
constituiu-se na primeira experincia de melhoria sustentada na adeso, associada reduo
das infeces relacionadas assistncia sade
e transmisso de MRSA36. O fcil acesso s preparaes alcolicas para as mos em dispensadores prximos aos pacientes e em embalagens
de bolso, contribuiu de forma significativa para
a elevao da adeso. Porm, esta campanha incluiu outras estratgias, a monitorao contnua
da adeso com feedback aos profissionais, lembretes (cartazes) no ambiente de trabalho, participao ativa e feedback nos nveis individual e
institucional e o envolvimento das lideranas da

instituio. A adeso s prticas recomendadas


de higienizao das mos aumentou progressivamente de 48% em 1994 para 66% em 1997
(p<0.001). A higienizao simples das mos com
gua e sabonete manteve-se estvel, sendo que
o incremento na adeso ocorreu graas ao maior
uso do produto alcolico, sendo que o consumo de lcool aumentou de 3.5 litros para 15.4
litros por 1000 pacientes-dia entre 1993 e 1998
(p<0.001).
Os resultados do estudo realizado por Larson et
al.37, tambm reforam a relao entre o sucesso
destas estratgias e a compreenso da relao
entre os fatores organizacionais e as mudanas
de comportamento.
O estudo recentemente publicado por Trick et al38
enfatiza a importncia de estratgia multifacetada
ou multimodal na elevao da adeso, por meio
da comparao desta estratgia em trs hospitais
americanos, sendo que em dois destes foi introduzido o gel alcolico para higienizao das mos,
associado a um programa educacional e psteres, e no outro hospital (controle) houve apenas

QUADRO 3. Estratgias para promoo da higienizao das mos nos servios de sade.
Estratgias
1. Educao
2. Observao/auditoria e feedback
3. Medidas administrativas

Tornar a higienizao das mos possvel, conveniente e fcil


Disponibilizar preparaes alcolicas

4. Educao do paciente
5. Lembretes no local de trabalho
6. Sanes administrativas e premiaes
7. Troca de produto utilizado para a higienizao das mos
8. Promoo do cuidado da pele dos profissionais de sade
9. Participao ativa no nvel individual e institucional
10. Melhora do clima de segurana institucional
11. Reforo da eficcia individual e institucional
12. Evitar superlotao do hospital, a sobrecarga de trabalho e o nmero reduzido de profissionais
13. Combinao de vrias estratgias
Fonte: Adaptado de: PITTET, D. Improving Compliance with Hand Hygiene in Hospitals. Infec Control Hosp Epidemiol,
vol. 21, p.384, 200027.

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

83

MTODOS E ESTRATGIAS PARA PROMOVER A ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS

a introduo do gel alcolico. Durante os quatro


anos de estudo houve um aumento significativo
da adeso higienizao das mos nos dois hospitais com um pacote de intervenes, enquanto
no hospital controle no houve alterao.
As concluses obtidas na reviso sistemtica
conduzida por Naikoba & Hayward39, que incluiu 21 estudos com intervenes voltadas para
elevar a adeso s prticas de higienizao das
mos, foram:

(enfermaria, unidade ou servio). O retorno


da informao aos profissionais, sobre este
desempenho, dever ser providenciado pela
CCIH.
Monitoramento do volume de preparao
alcolica para as mos (ou sabonete associado ou no a anti-spticos usados respectivamente para higienizao anti-sptica das
mos e higienizao simples das mos) usada para cada 1000 pacientes-dia.

9.11 Consideraes finais


Programas com intervenes nicas tm um


impacto de curta durao na elevao da
adeso;
Lembretes (psteres, cartazes) tm um efeito
modesto, mas sustentado;
O feedback aos profissionais eleva as taxas
de adeso, mas deve ser realizado regularmente;
Preparaes alcolicas prximo ao paciente
aumentam a freqncia de higienizao das
mos pelos profissionais de sade;
Abordagens multifacetadas, combinando
educao com material escrito, lembretes e
feedback do desempenho dos profissionais,
tem um efeito mais marcante sobre a adeso
e taxas de infeco.

Recentemente, o uso de monitoramento eletrnico e de voz para lembrar os profissionais de sade


quanto ao ato de higienizao das mos aumentou a adeso de profissionais de sade a esta prtica e contribuiu para a diminuio da infeco
relacionada assistncia sade em um estudo40.
Mais informaes so necessrias para mostrar
como o uso desta tecnologia pode melhorar a
adeso s prticas de higienizao das mos41.

Evidncias substanciais revelam que a higienizao das mos (realizada com gua e sabonete ou com preparaes alcolicas para as mos)
reduz a transmisso de agentes infecciosos nos
servios de sade. Apesar destas evidncias, a
adeso dos profissionais de sade a esta medida
permanece baixa. Estratgias educacionais, multifacetadas, tm sido consideradas mais efetivas
e duradouras em manter a elevao da adeso
s prticas de higienizao das mos. Alguns aspectos devem ser includos na elaborao destas
campanhas, tais como: a escolha do produto; o
envolvimento dos diretores, administradores e
demais lideranas dos servios de sade; a valorizao dos profissionais que atuam nesses
servios em todas as etapas; feedback do desempenho; acessibilidade aos produtos destinados
higienizao das mos e lembretes desta ao
no ambiente de trabalho.

9.10 Indicadores de Desempenho


Os seguintes indicadores de desempenho podem ser utilizados, pela CCIH, para a mensurao
da melhoria na adeso s prticas de higienizao das mos28,32:

84

Nmero de episdios de higienizao das


mos realizados pelos profissionais de sade/ nmero de oportunidades havidas
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

MTODOS E ESTRATGIAS PARA PROMOVER A ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. WIDMER, A.F., et al. Introducing alcohol-based
hand rub for hand hygiene: the critical need
for training. Infect Control Hosp Epidemiol,
v.28, n.1, p.50-54, 2007.
2. PRESTON, G.A; LARSON. E.L; STAMM, W. The
effect of private isolation rooms on patient
care practices, colonization and infection in
an intensive care unit. AmJ Med, v.70, p. 641645, 1981.
3. ALBERT, R.K; CONDIE, F. Handwashing
patterns in medical intensive-care units. N
Engl J Med, v.304, p. 1465-66, 1981.
4. LARSON, E.L. Compliance with isolation
technique. Am J Infect Control, v.11, p.221-5,
1983.
5. DONOWITZ, L. Handwashing technique in a
pediatric intensive care unit. Am J Dis Child,
v.141, p.683-5, 1987.
6.

GRAHAM, M. Frequency and duration of


handwashing in an intensive care unit. Am J
Infect Control, v. 18, p.77-81, 1990.

7. DUBBERT, P.M. et al. Increasing ICU staff


handwashing: effects of education and group
feedback. Infect Control Hosp Epidemiol.,
v.11, p. 191-3, 1990.
8. PETTINGER, A; NETTLEMAN, M. Epidemiology
of isolation precautions. Infect Control Hosp
Epidemiol, v.12, p. 303-7, 1991.
9. LARSON E.L. et al. Handwashing practices
and resistance and density of bacterial hand
flora on two pediatric units in Lima, Peru. Am
J Infect Control, v.20, p.65-72, 1992.
10. DOEBBELING, B.N. et al. Comparative efficacy of
alternative hand-washing agents in reducing
nosocomial infections in intensive care units.
N Engl J Med, v.327, p.88-93, 1992.
11. ZIMAKOFF, J. et al. A multicenter questionnaire
investigation of attitudes toward hand
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

hygiene, assessed by the staff in fifteen


hospitals in Denmark and Norway. Am J
Infect Control, v.20, p.58-64, 1992.
12. MEENGS, M.R. et al. Hand washing
frequency in an emergency department.
Journal of Emergency Nursing, v.20,
p.183-8, 1994.
13. BERG, D.E et al. Control of nosocomial
infections in an intensive care unit in
Guatemala City. Clin Infect Dis, v.21, n.3,
p.588-93, 1995.
14. PITTET, D; MOUROUGA, P; PERNEGER, T.V.
Members of the Infection Control Program.
Compliance with handwashing in a teaching
hospital. Ann Intern Med, v.130, p.126-30,
1999.
15. BISCHOFF, W.E. et al. Hand-washing
compliance by health care workers: the
impact
of introducing and accessible,
alcohol-based hand antiseptic. Arch Intern
Med, v.160, p.1017-1021, 2000.
16. BROWN, S.M et al. Use of an alcoholbased hand rub and quality improvement
interventions to improve hand hygiene in a
Russian neonatal intensive care unit. Infect
Control Hosp Epidemiol., v.24, n.3, p. 172-9,
2003.
17. WON, S.P. et al. Handwashing program for
the prevention of nosocomial infections in a
neonatal intensive care unit. Infect Control
Hosp Epidemiol., v.25, n.9, p.742-6, 2004.
18. LAM, B.C; LEE, J; LAU, Y.L. Hand hygiene
practices in a neonatal intensive care unit:
a multimodal intervention and impact on
nosocomial infection. Pediatrics; v.114, n.5,
p.565-571, 2004.
19. NEVES, Z.C.P.D. et al. Higienizao das
mos: o impacto de estratgias de
incentivo adeso entre profissionais de
sade de uma unidade de terapia intensiva
neonatal. Rev Latino Am Enfermagem,
v.14, n.4, p.546-552, 2006.
85

MTODOS E ESTRATGIAS PARA PROMOVER A ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS

20. PITTET, D., et al. Hand hygiene among physicians:


performance, beliefs, and perceptions. Ann
Intern Med, v.141, p.1-8, 2004.
21. KUZU, K. et al. Compliance with hand hygiene
and glove use in a university-affiliated
hospital. Infect Control Hosp Epidemiol, v.26,
p.312-5, 2005.
22. SABA, R. et al. Hand hygiene compliance in a
hematology unit. Acta Haematologica, v.113,
p.190-193, 2005.
23. NORITOMI, D.T. et al. Is compliance with hand
disinfection in the intensive care unit related
to work experience? Infect Control Hosp
Epidemiol, v.28, p.362-364, 2007.
24. SANTANA, S.L. et al. Assessment of healthcare
professionals adherence to hand hygiene
after alcohol-based hand rub introduction
at an intensive care unit in Sao Paulo, Brazil.
Infect Control Hosp Epidemiol, v.28, n. 3,
p.365-367, 2007.
25. PITTET, D. Improving compliance with
hand hygiene. In: WENZEL, R.P. Prevention
and control of nosocomial infections.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
2003. p.524-541.
26. PITTET, D; MOUROUGA, P; PERNEGER, T.V. The
members of the Infection Control Program.
Compliance with handwashing in a teaching
hospital. Ann Intern Med, v.130, p.126-30,
1999.
27. PITTET, D. Improving compliance with hand
hygiene in hospitals. Infect Control Hosp
Epidemiol, vol. 21, p.381-386, 2000.
28. WORLD HEATH ORGANIZATION. The WHO
Guidelines on hand hygiene in health care
(Advanced Draft). Global Patient Safety
Challenge 2005-2006. Geneva: WHO Press,
2006. 205 p. Disponvel em: <http://www.
who.org>. Acesso em: mar. 2007.
29. SETTO, W.H. et al. The role of communication
in the alteration of patient-care practices in
86

hospital a prospective study. J Hosp Infect,


vol. 14, p.29-37, 1989.
30. SETTO, W.H. et al. Brief report: a scheme to
review infection control guidelines for the
purpose of implementation in the hospital.
Infect Control Hosp Epidemiol, vol. 11,
p.255-257, 1990.
31. LING, M.L. et al. Implementing infection
control guidelines In: a handbook of
infection control for the Asian healthcare
worker. Singapore: Elsevier, 2004. p.101-108.
32. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND
PREVENTION. Guideline for hand hygiene in
health-care settings: recommendations of
the Healthcare Infection Control Practices
Advisory Committee and HICPAC/SHEA/
APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR
v. 51, n. RR-16, p. 1-45, 2002
33. CIRONE N. Patient-education handbook.
Nursing, v.27, n.8, p.44-5, 1997.
34. CHASE TM. Learning styles and teaching
strategies: enhancing the patient education
experience. SCI Nurse, v.18, p.138-41, 2001.
35. MCGUCKIN M. et al. Evaluation of a patient
education model for increasing hand hygiene
compliance in an inpatient rehabilitation unit.
Am J Infect Control, v.32, n.4, p.235-8, 2004.
36. PITTET, D. et al. Effectiveness of a hospitalwide programme to improve compliance
with hand hygiene. Lancet, v.356, p.13071312, 2000.
37. LARSON, E.L. et al. An organizational climate
intervention associated with increased
handwashing and decreased nosocomial
infections. Behav Med, v.26, p.14-22, 2000.
38. TRICK, W.E., et al. Multicenter intervention
program to increase adherence to hand
hygiene recommendations and glove use
and to reduce the incidence of antimicrobial
resistance. Infect Control Hosp Epidemiol,
v.28, n.1, p.42-49, 2007.
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

MTODOS E ESTRATGIAS PARA PROMOVER A ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS

39. NAIROBA, S.; HAYWARD, A. The effectiveness


of interventions aimed at increasing
handwashing in healthcare workers
systematic review. J Hosp Infect, v.47, p.173180, 2001.
40. SWOBODA S.M. et al. Electronic monitoring
and voice prompts improve hand hygiene
and decrease nosocomial infections in an
intermediate care unit. Crit Care Med, v.32,
n.2, p.358-363, 2004.
41. CDC Guideline for Isolation Precautions:
Preventing transmission of Infections Agents
in Healthcare Settings 2007. Disponvel
em:
<www.cdc.gov/incidod/dhqp/pdf/
isolation2007.pdf>. Acesso em: 03 set. 2007.

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

87

CAPTULO 10 | IMPACTO DA PROMOO E MELHORIA NA ADESO S


PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS
Luci Corra

H na literatura evidncias convincentes de que


a promoo e melhoria da higienizao das mos
podem reduzir as taxas de infeco nos servios
de sade1-4. Este achado refora a idia de que a
higienizao das mos uma das medidas mais
importantes para reduo da transmisso cruzada de microrganismos e, conseqentemente,
das taxas de infeco.
Apesar da limitao de alguns estudos, a maioria
deles demonstra uma relao temporal entre a
melhora da adeso higienizao das mos e a
reduo das taxas de infeco (Quadro 1).
Em 2000, Pittet et al.1 reportaram uma melhoria
na adeso higienizao das mos sustentada ao longo do tempo, associada reduo de
infeces relacionadas assistncia sade e
transmisso de MRSA.
No estudo multicntrico conduzido por Trick et
al.4, em 2007, com mltiplas intervenes voltadas para elevar a adeso higienizao das mos
e uso adequado de luvas, durante trs anos de

observao, houve reduo na incidncia de


bactrias multirresistentes apenas no hospital
com concomitante elevao da adeso higienizao das mos (de 23 para 46%).
Como mostra o Quadro 1, outros estudos com
menor tempo de observao, tambm demonstraram impacto na reduo das infeces
com a implementao do gel alcolico. Embora nenhum destes estudos seja randomizado e
controlado, eles fornecem evidncias suficientes para estabelecer que a elevao da adeso
higienizao das mos acarreta reduo da
transmisso cruzada de microrganismos resistentes e das taxas de infeco. luz do conhecimento atual, no seria nem mesmo tico
realizar um estudo randomizado para estabelecer a importncia da higienizao das mos
na aquisio de infeces nos ambientes de
servios de sade.
Por outro lado, surge a questo: Quanto custa
implementar um programa de melhoria de adeso higienizao das mos?

Paciente sob oxigenoterapia


Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

89

IMPACTO DA PROMOO E MELHORIA NA ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS

QUADRO 1. Principais estudos que evidenciam a associao entre higienizao das mos e taxas de infeco
em servios de sade.
Autor (ano da
publicao)

Unidade

Resultados

Durao da
observao

Casewell & Philips


(1977)5

UTI Adulto

Reduo significativa (p<0.001) na percentagem de


pacientes colonizados ou infectados por Klebsiella spp.

2 anos

Conly et al. (1989)6

UTI Adulto

Reduo significativa (p =0.02) nas taxas de infeco


imediatamente aps a promoo da higienizao das
mos (de 33 para 12% e de 33 para 9%).

6 anos

Simmons et al. (1990)7

UTI Adulto

Sem efeito significativo nas taxas de infeco.

11 meses

Doebbeling et al (1992)8

UTI adulto

Diferena significativa (p<0.02) nas taxas de infeco,


utilizando dois agentes diferentes para higienizao das
mos.

8 meses

UTI Neonatal

Eliminao do MRSA, quando combinado com outras


medidas de controle. Reduo do uso de vancomicina.
Reduo significativa (p<0.02) de bacteremia hospitalar
(de 2.6 para 11%) usando triclosan comparado com
clorexidina para lavagem das mos.

9 meses

Berrio

Controle de um surto por MRSA utilizando triclosan para


a lavagem das mos, somado s outras medidas.

3-5 anos

Reduo significativa (85%, p = 0.02) da taxa de VRE


no hospital da interveno; reduo insignificante no
hospital controle. Sem impacto sobre MRSA.

8 meses

Webster et al. (1994)9

Zafar et al. (1995)10

Larson et al. (2000)11

Pittet et al. (2000)1

Hilburn et al (2003)12

UTI adulto e
neonatal

Todo o
hospital

Unidade
ortopdica

Reduo significante (p = 0.04 e p<0.001) na prevalncia


anual de infeco (41.5%) e taxa de transmisso cruzada
de MRSA (87%). Culturas de vigilncia para MRSA e
precaues de contato foram implementadas no mesmo
perodo.
Reduo de 36.1% nas taxas de infeco (de 8.2 para
5.3%).

Macdonald et al.
(2004)13

Todo o
hospital

Reduo significativa (p = 0.03) nos casos de MRSA


adquiridos no hospital (de 1.9 para 0.9%).

Swoboda et al. (2004)14

Semiintensiva
adulto

Reduo nas taxas de infeco (no significativo, valor p


no foi reportado).

5 anos

10 meses
1 ano

2-5 meses

Lam et al. (2004)15

UTI Neonatal

Reduo (no significativa, p = 0.14) nas taxas de infeco


(de 11.3 para 6.2 por 1000 pacientes-dia).

6 meses

Won et al (2004)16

UTI Neonatal

Reduo significativa (p = 0.003) nas taxas de infeco


(de 15.1 para 10.7 por 1000 pacientes-dia), em particular
infeces respiratrias.

2 anos

Zerr et al (2005)17

Todo o
hospital

Reduo significativa (p= 0.01) nas rotaviroses de


aquisio hospitalar.

4 anos

Rosenthal et al. (2005)2


Johnson et al. (2005)3

Trick et al. (2007)4

UTI Adulto

Reduo significativa (p<0.001) nas taxas de infeco (de


47.5 para 27.9 por 1000 pacientes-dia).

21 meses

Todo o
hospital

Reduo significativa (57%, p= 0.01) das bacteremias por


MRSA.

36 meses

3 hospitais,
vrias
unidades

Reduo significativa na incidncia de bactrias


multiresistentes apenas no hospital com maior aumento
na taxa de adeso a higienizao das mos.

3 anos

Fonte: Adaptado de: PITTET, D., et al. Evidence-based model for hand transmission during patient care and the role of
improved practices. Lancet Infect Dis, v.6, p.641-652, 200618.

90

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

IMPACTO DA PROMOO E MELHORIA NA ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS

Neonato internado em UTI Neonatal

No restam dvidas que as infeces relacionadas


assistncia sade elevam os custos hospitalares.
Em geral, os profissionais que atuam em controle
de infeco precisam dispor de anlises que sejam
contundentes em demonstrar o benefcio de determinadas estratgias preventivas. Neste sentido,
tambm importante considerar que a promoo
da higienizao das mos requer recursos. Em geral, os produtos base de lcool para higienizao
das mos so mais caros que os sabonetes comuns.
Entretanto, ao discutir com os administradores de
servios de sade, cabe salientar que os custos
destes produtos so menores quando comparados aos custos adicionais associados s infeces
relacionadas assistncia sade. Se pensarmos
que o uso crescente de produtos alcolicos para a
higienizao das mos, reduz o nmero de infeces relacionadas assistncia sade, ano a ano,
o montante economizado com as infeces prevenidas deve ultrapassar os custos destes produtos.

Mas mesmo o custo dos produtos alcolicos para


higienizao das mos pode ser inferior ao custo
do sabonete associado a anti-sptico. No estudo conduzido por Larson et al.20 em duas UTI, o
custo do gel alcolico foi a metade do custo do
sabonete associado a anti-sptico (0.025 versus
0.05 dlares por aplicao).

Boyce19 estima que o gasto anual com sabonetes


e agentes anti-spticos destinados a higienizao das mos, em um hospital de 450 leitos, de
aproximadamente um dlar por paciente-dia. Os
custos adicionais associados a cinco casos de infeces de moderada severidade, pode ser equiparado ao gasto anual com produtos destinados
a higienizao das mos.

Embora sejam necessrios mais estudos que


analisem de forma cuidadosa o custo-efetividade das estratgias de promoo de higienizao das mos, especialmente no cenrio
nacional, claro at o momento, que elevar a
adeso a esta medida pode reduzir infeces e
conseqentemente os custos, na maioria dos
servios de sade.

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

Pittet et al.1 avaliaram os custos associados


campanha de promoo de higienizao das
mos conduzida nos hospitais da Universidade
de Genebra, onde houve ampla distribuio e
acessibilida0de ao produto alcolico em toda a
instituio. Os custos estimados (considerando o
consumo de lcool e os custos de promoo da
campanha) foram de 57000 dlares por ano, em
mdia, 1,42 dlares por paciente. O custo total
em sete anos da campanha, de 1995 a 2001, foi
inferior a 1% dos custos das infeces ocorridas
neste perodo21.

91

IMPACTO DA PROMOO E MELHORIA NA ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. PITTET, D. et al. Effectiveness of a hospitalwide programme to improve compliance
with hand hygiene. Lancet, v.356, p.13071312, 2000.
2. ROSENTHAL, V.D., et al. Reduction in
nosocomial infection with improved hand
hygiene in intensive care units of a tertiary
care hospital in Argentina. Am J Infect
Control, v.33, p.392-397, 2005.
3. JOHNSON, P.D., et al. Efficacy of an alcohol/
chlorhexidine hand hygiene program in
a hospital with high rates of nosocomial
methicillin-resistant
Staphylococcus
aureus (MRSA). Med J Aust, v.183, p.509514, 2005.
4. TRICK, W.E., et al. Multicenter intervention
program to increase adherence to hand
hygiene recommendations and glove use
and to reduce the incidence of antimicrobial
resistance. Infect Control Hosp Epidemiol,
v.28, n.1, p.42-49, 2007.
5. CASEWELL, M., PHILIPS, I. Hands as route of
transmission for Klebsiella species. Br Med J,
v.2, p. 1315-1317, 1977.

washing with triclosan. J Paediatr Child


Health, v.30, p.59-64, 1994.
10. ZAFAR, A.B., et al. Use of 0.3% triclosan (BactiStat) to eradicate an outbreak of methicillinresistant Staphylococccus aureus in a
neonatal nursery. Am J Infect Control, v.23,
p.200-208, 1995.
11. LARSON, E.L., et al. An organizational climate
intervention associated with increased
handwashing and decreased nosocomial
infections. Behav Med, v. 26, p.14-22, 2000.
12. HILBURN, J., et al. Use of alcohol hand sanitizer
as an infection control strategy in an acute
care facility. Am J Infect Control, v.31, p.109116, 2003.
13. MACDONALD, A., et al. Performance feedback
of hand hygiene, using alcohol gel as the
skin decontaminant, reduces the number
of inpatients newly affected by MRSA and
antibiotic costs. J Hosp Infect, v.56, p.56-63,
2004.
14. SWOBODA, S.M., et al. Electronic monitoring
and voice prompts improve hand zhygiene
and decrease nosocomial infections in an
intermediate care unit. Crit Care Med, v.32,
p.358-363, 2004.

6. CONLY, J.M., et al. Handwashing practices in an


intensive care unit: effects of an educational
program and its relationship to infection
rates. Am J Infect Control, v.17, p.330-339,
1989.

15. LAM, B.C., et al. Hand hygiene practices in a


neonatal intensive care unit: a multimodal
intervention and impact on nosocomial
infection. Pediatrics, v.114, p.565-571, 2004.

7. SIMMONS, B., et al. The role of handwashing


in prevention of endemic intensive care unit
infections. Infect Control Hosp Epidemiol,
v.11, p.589-594, 1990.

16. WON, S.P., et al. Handwashing program for


the prevention of nosocomial infections in a
neonatal intensive care unit. Infect Control
Hosp Epidemiol, v.25, p.742-746, 2004.

8. DOEBBELING, B.N., et al. Comparative efficacy


of alternative handwashing agents in reducing
nosocomial infections in intensive care units.
N Engl J Med, v.327, p.88-93, 1992.

17. ZERR, D.M., et al. Decreasing hospitalassociated


rotavirus
infection:
a
multidisciplinary hand hygiene campaign
in a childrens hospital. Pediatr Infect Dis J,
v.24, p.397-403, 2005.

9. WEBSTER, J., et al. Elimination of methicillinresistant Staphylococccus aureus from a


neonatal intensive care unit after hand
92

18. PITTET, D., et al. Evidence-based model for


hand transmission during patient care and
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

IMPACTO DA PROMOO E MELHORIA NA ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS

the role of improved practices. Lancet Infect


Dis, v.6, p.641-652, 2006.
19. BOYCE, J.M. Using alcohol for hand antisepsis:
dispelling old myths. Infect Control Hosp
Epidemiol, v.21, p.438-441, 2000.
20. LARSON, E.L., et al. Assessment of two hand
hygiene regimens for intensive care unit
personnel. Crit Care Med, v.29, p.944-951,
2001.
21. PITTET, D., et al. Cost implications of successful
hand hygiene promotion. Infect Control
Hosp Epidemiol, v.25, p.264-266, 2004.

Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

93

GLOSSRIO
Anti-sepsia cirrgica das mos ou preparo properatrio das mos
Procedimento realizado pela equipe cirrgica,
para eliminar a microbiota transitria e reduzir a
microbiota residente das mos.
Anti-sptico degermante
Sabonete contendo um agente anti-sptico em
usa formulao; se destina degermao da
pele das mos (e.g., clorexidina degermante a
4%; PVPI a 10%).
Efeito residual ou persistente
definido como efeito antimicrobiano prolongado ou estendido que previne ou inibe a proliferao ou sobrevida de microrganismos aps
aplicao do produto.

Sabonete associado a anti-sptico


Sabonete contendo um agente anti-sptico em
sua formulao.
Sabonete no associado a anti-sptico (sabonete comum)
Sabonete que no contm um agente anti-sptico em sua formulao.
Servio de Sade
Estabelecimento destinado ao desenvolvimento
de aes de ateno sade da populao, em
regime de internao ou no, incluindo ateno
realizada em consultrios e domiclios.

Frico anti-sptica das mos


Aplicar preparao de base alcolica para frico
em todas as superfcies das mos para reduzir o
nmero de microrganismos presentes.
Higienizao anti-sptica das mos
Higienizar as mos com gua e sabonete associado agente anti-sptico.
Higienizao das mos
Termo genrico aplicvel higienizao simples
das mos, higienizao anti-sptica das mos,
frico anti-sptica das mos com preparaes
alcolicas e anti-sepsia cirrgica das mos ou
preparo pr-operatrio de mos.
Higienizao simples ou bsica das mos
Higienizar as mos com gua e sabonete comum
(no associado a anti-sptico).
Mos visivelmente sujas
Mos que mostram sujidade visvel ou que estejam visivelmente contaminadas por sangue e
- ou outros fluidos/excrees corporais.
Preparao alcolica para as mos
Preparao contendo lcool, preferencialmente
a 70%, sob a forma gel ou soluo, com emolientes, destinada aplicao nas mos para reduzir
o nmero de microrganismos viveis.
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

95