INSUFICIENCIA

RENAL AGUDA Y FISIOPATOLOGIA

DEFINICIN:
SBITA de la funcin renal:
Incapacidad para mantener el balance de fluidos y electroltos (=homeostasis de volumen)
Incapacidad para excretar desechos nitrogenados (urea; creatina; cido rico; aniones; otros)
*Marcador adecuado: CREATININA

CLASIFICACIN:

GRUPO
CRITERIO FG
CRITERIO VOLUMEN URINARIO
RIESGO
VU < 0.5 ml/kg/h x 6h
Creatina 1.5x basal
FG > 25%
INJURIA: evidencia de isquemia e Creatina 2x basal
VU < 0.5 ml/kg/h x 12h
hipoxemia a nivel renal
FG > 50%
FALLA RENAL AGUDA: necrosis
VU < 0.3 ml/kg/h x24h
Creatina 3x
tubular aguda (dao estructural) FG > 75%
Anuria x 12h

Creatina 4mg
Agudo creatina 0.5 mg/dL
LPERDIDA (injuria renal
IRA persistente = prdida de funcin renal > 4 Sem
persistente) No recupera
funcin renal/recupera parcial
ERT: Paciente crnico
Enfermedad renal terminal > 3 Meses

SEGN LA SOCIEDAD AMERCICANA DE NEFROLOGIA (se basa en la creatinina; *VU es igual):
ESTADIO I:
-0.3 mg/dL/Creatinina 1.5x Basal (pero <2x Basal)
ESTADIO II:
-Creatinina 2x Basal (pero < 3x Basal)
ESTADIO III:
- 4mg/dL/Creatinina 3x Basal/Agudo Creatina 0.5 mg/dL

FISIOPATOLOGIA:
FUNCION RENAL NORMAL SE REQUIERE:
-Perfusin sangunea adecuada: PA mantenida; Autorregulacin del flujo mantenido; Pptidos
hormonales presentes
-Integridad del parnquima renal
-Permeabilidad de las vas excretoras
SE PRESENTA EN LAS SIGUIENTES SITUACIONES:
-Respuesta adaptativa: alteracin en la perfusin; irrigacin; obstruccin filtracin
-Respuesta a insultos citotxicos
-Cuando el pasaje de la orina est bloqueado

CLASIFICACION:
1. Segn volumen orinado:
-Oligrica: 50%
-No oligrica: 50%

2. Segn localizacin:

Pre Renales (ms comn)
-Rin est sano
-Problema de PERFUSION
-Tasa de filtracin
CAUSAS:
Deplecin del Vol intravascular
(V. Circulante efectivo)
-Hemorragia severa
-Prdida renal de fluidos por
diurticos; diuresis osmtica
(diabticos, edema cerebral)
-Prdidas GI: diarreas;
vmitos; fstulas digestivas
-Tercer espacio: Edemas
Gasto Cardiaco
-ICC
-Shock cardiognico: Infarto
-Pericarditis con
taponamiento
-Embolismo pulmonar masivo
Vasodilatacin perifrica
-Sepsis por Gram (-)
-Medicacin antihipertensiva
-Anafilaxia
Resistencia vascular renal
-Estrs quirrgico (liberacin
de catecolaminas)
-Sd hepatorrenal:
Hipertensin portal se asocia
con una vasodilatacin
sistmica (rin hace vc para
mantener su perfusin)
-Inhibidores de PG
constriccin eferente
-Frmacos vasoconstrictores
Presin intraglomerular
-Vasodilatadores

CARACTERISTICAS:
Funcin tubular normal
Reabsorcin Agua y Na
Grados menores de
hipoperfusin renal la presin
y filtracin glomerular se
mantiene:
-Dilatacin de la aferente
-Constriccin eferente
Grados mayores de
hipoperfusin: Se vencen
mecanismos de autorregulac.

Renales
-Parenquimatosa o Intrnseca
-Rin enfermo

CAUSAS:
Vascular
-Estenosis; Trombosis;
Embolia de la arteria renal
-Microangiopata trombtica
-Microangiopata trombtica
del embarazo
Glomerular
-Depsito linear de
complejos inmunes: Sd de
Goodpasteur
-Depsito granular de
complejos inmunes:
Glomerulonefritis difusa
aguda post infecciosa
(GDAPI); Nefritis lpica;
Endocarditis infecciosa;
Nefropata por IgA; Prpura
de Henoch-Schonlein;
Glomerulonefritis
membrana proliferativa
Intersticial
*Edemas compresin
tubular
*Todas son
hipersensibilidad
-Antibiticos: beta
lactmicos
-Diurticos: Asa; Tiazida
-AINES
-Anticonvulsivantes
(fenitna)
Tubular (ms comn)
-Isqumica (pre-renal mal
manejada)
-Nefrotxica:
a) Antibiticos:
Aminioglucsidos
b) Antineoplsicos:
Cisplatino; Metrotexato
c) Radio contraste
d) Etilenglicol
(anticoagulante)
e) Anestsicos
(metoxiflurano)
f) Hb y mioglobina
g) cido rico

Post Renales
-Obstructiva
CAUSAS:
Obstruccin intrarrenal
-Precipitacin de cristales
-Hiperuricemia severa (EJ:
quimioterapias)
-Hipercalemia maligna asociado
a metstasis oseas
Obstruccin intra/extraluminal
-Urter Cogulos; Tumores;
Piedras; Protenas (mieloma
mltiple)
*Para producir injuria tendra
que ocurrir en ambos riones o
puede ser en uno (monorreico)
Obstruccin del cuello visceral
(ms frecuente)
-Problemas de prstata
-Neoplasias de vejiga
-Neoplasias de rganos vecinos
que infiltran la vejiga (utero,
colon, ovario)
Obstruccin uretral
(solo en poblacin
pediatra)
-Vlvulas uretrales

FRECUENCIA:
Pre-renal: 60%
Intrnseca: 35%
-Nefritis intersticial: 10%
-Necrosis tubular aguda: 85% Isqumica (50%); Txica (50%)
-Glomerulonefritis: 5%
Post-renal: 5%

VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO
-VCE Hipoperfusin y Activacin de baroreceptores Liberacin: AGII; NE; ADH
Vasoconstriccin/Contraccin mesangial (tienen receptores para AGII y al contraerse comprimen a
las luces capilares rea de filtracin) FSR + FG Injuria Isquemica
-Rin responde:
Vasoconstriccin a. eferente
SE ANULAN CUANDO PERSISTE
Sntesis de PG Abren la a. aferente
LA HIPOPERFUSION
Mantienen autorregulacin

*LA INJURIA RENAL AGUDA MAS COMUN ES LA ISQUEMICA!!!!!

FISIOPATOLOGIA MECANISMOS QUE GENERAN LA INJURIA RENAL:

1. HIPOXIA MEDULAR
Condiciones fisiolgicas PO2
-Mdula: 10-15 mmHg
-Corteza: 50-100 mmHg Gran actividad metablica (transporte activo)
Segmento S3 del TP (ms frecuente se daa) y RAGH estn en la zona medular Vulnerables a la
hipoxia Necrosis tubular aguda
Flujo sanguneo cortical + Filtracin glomerular durante la IRA = PROTECTOR

2. ALTERACIONES DE LA HEMODINAMIA
Redistribucin del flujo sanguneo post-isquemia:

FSR en condiciones normales:
FSR post-isquemia:

-Corteza: 100%
-Corteza: 60%

-Mdula externa: 50%
-Mdula externa: 10%

-Mdula interna: 20%
-Mdula interna: 120%


-Rin produce mecanismos de vasoconstriccin Cambiar cantidad de O2

-Redistribucin del flujo Proteger zona medular

-Si persiste Isquemia esto se agota Isquemia severa

-Ambos mecanismos estn regulados por: AGII y la reabsorcin de agua y solutos a nivel

proximal (para que no trabaje la zona medular)

3. FACTORES HORMONALES IMBALANCE HEMODINMICO INTRARRENAL
-Hipoxia Disfuncin endotelial Predominan vasoconstrictores / vasodilatadores

Vasoconstrictores
Vasodilatadores
-Angiotensina II
-Prostaglandinas (E1; E2; I2)
-NE
-Acetilcolina
-Tromboxano (A2; B2)
-Bradiquinina
-Leucotrieno (D4; C4)
-ON
-Adenosina
-Pptido natriurtico atrial
-Endotelina-1 (ms potente pero corta V )


4. EFECTOS VASCULARES DE LA ISQUEMIA (INJURIA RENAL) FG
Ca2+ citoslico en arteriolas aferentes
o Sensibilidad a los vasoconstrictores
o Estimulacin del nervio renal (simptico) Vasoconstriccin y liberacin Renina
o Alteracin de la autorregulacin
Injuria endotelial:
o ON; Endotelina; PGs
o Mediadores inflamatorios (TNF-alfa; IL-18); Molculas de adhesin (ICAM-1; P-
selectinas; Endotelina) Adhesin de neutrfilos Liberacin de radicales libres

4.1 CONTRIBUCIN DE LOS FACTORES DERIVADOS DEL ENDOTELIO
Sistema Renina Angiotensina:
-Vasculatura y Mesangio tienen receptores para AGII Vasoconstriccin:
o FSR; FG (Tasa de filtracin = Kf); Excrecin de sodio y agua (Oliguria)
Endotelina:
-Condiciones fisiolgicas es producida por: Endotelio vascular y Endotelio glomerular
-Isquemia Induce produccin TUBULAR (receptores ETB = mitognesis)
-ET1 Vasoconstriccin y Atrae Neutrfilos
xido ntrico:
-Rol en la prevencin de la injuria
-Media la concentracin de GMPc en el flujo sanguneo medular
-Isquemia ON

5. EFECTOS TUBULARES DE LA ISQUEMIA (INJURIA RENAL) FG
5.1 DAO CELULAR HIPOXICO (TCP)
Deplecin de ATP Na/K ATPasa; Edema celular; Ca2+; Acidosis
o Ca2+: Altera el citoesqueleto y metabolismo energtico de la mitocondria
-Activa la va cisten proteasa (Calpaina y Caspasa IL-18) Rompen conexin de la
membrana basolateral con citoesqueleto Clula pierde polaridad Na/K ATPasa
Edema + Reabsorcin proximal Na Liberacin distal ClNa a la mcula densa
Feedback tubuloglomerular Mediadores vasoconstrictores FG


*DESTRUCCIN DEL CITOESQUELETO IMPLICA:

-Cambios en el borde en cepillo
-Prdida de la polaridad (disfuncin de las uniones intercelulares)

-Disfuncin Na/K ATP-asa Edema del intersticio

-Redistribucin de integrinas Clulas se unen y forman cilindros que obstruyen

la luz tubular Flujo sale al intersticio Comprime ms la luz tubular




-Activacin de la Fosfolipasa dependiente de Ca2+ (cPLA2) Accin detergente en
membrana
- Caspasa3 (apoptosis) Calpastatina Calpaina Rompe citoesqueleto
-Acidosis: Efecto protector: Inhibe Fosfolipasa A2; Inhibe eventos dependientes de Ca2+-
Calmodulina y de 5-nucleotidasa
o Liberacin de Mediadores: ON (de iNOS = inducible); Caspasas; Metaloproteinasas; HSP
(protena de estrs); Rpta gnica alterada; cPLA2:
-Ruptura del citoesqueleto
-Necrosis/apoptosis
-Desprendimiento de clulas viable y no viables (has sufrido apoptosis/necrosis)
*Condiciones normales las clulas tubulares se unen a la membrana basal por uniones
Integrina Arg-Gly-Asp

*Cuando pierden la polaridad se libera la Arg-Gly-Asp Permite que las clulas se unan
entre s CILINDROS Obstruccin tubular FG
*RESUMEN ALTERACIONES TUBULARES:
-Desprendimiento de clulas tubulares
-Obstruccin intratubular y Presin en el espacio de Bowman
-Difusin retrgrada
-Edema intersticial
-Flujo sanguneo medular

6. FACTORES DE INFLAMACIN:
Clulas tubulares citoquinas inflamatorias (TNF-alfa; IL-6; IL-1beta); quimiocinas (MCP-1;
IL-18; RANTES) promueven la infiltracin de leucocitos
Leucocitos se unen por integrinas: VCAM; ICAM
Leucocitos liberan ROS y Proteasas
Acmulo intrarrenal de neutrfilos se inhibe Biodisponibilidad de ON / accin ET1

7. CONSECUENCIAS DE LA INJURIA ISQUMICA-REPERFUSIN INJURIA OXIDANTE
Isquemia-reperfusin xantino-deshidrogenasa en xantino-oxidasa hipoxantina en xantina
libera superxido se convierte en perxido de hidrgeno peroxida fosfolpidos de membrana
Permeabilidad (altera bombas de Na y Ca) Dao DNA ( ATP Potencia efecto deleterio)

8. RESPUESTA MOLECULAR A LA ISQUEMIA

GENES CON EXPRESIN
GENES CON EXPRESIN
Genes que determinan destino celular
Factor de crecimiento pre pro epidermal
(regeneracin y apoptosis):
Protena de Tam-Horsfall
-Factores de transcripcin (c-jun; c-fos)
Aquaporina-2
-Inhibidores de kinasa; p21 y ciclina
Intercambiador Na/H
dependientes
Genes de la inflamacin
-Quimioquinas: MCP-1; IL-8
-Molculas de adhesin: ICAM-1; Integrinas

9. INJURIA RENAL EN CASOS ESPECIALES:
Pacientes con falla cardiaca (Volumen circulante efectivo=FG) y se utiliza anti-inflamatorios
empeora el filtrado y la vascularizacin
Pacientes de edad avanzada tiene nmero de nefronas Las que quedan se hipertrofian y
produce PGs para vasodilatar la aferente Anti-inflamatorios pueden empeorar isquemia
Aminoglucsidos son nefrotxicos Se acumula en TCP Toxicidad de lisosomas
Radiacin (radioterapia)
Contraste radiolgico Dao por vasoconstriccin aferente y libera radicales libres
-Pacientes con mieloma estn en riesgo
-Contrastes hiperosmolares son los que tienen ms riesgo

RECUPERACIN
-sostenida del FG Recuperacin perfusin renal y Recuperacin tubular
Restauracin del nmero de clulas tubulares y cubrir membrana basal desnudada
-Se debe a la proliferacin y diferenciacin de clulas sobrevivientes:
Clulas desdiferenciadas migran hacia reas de la membrana basal desnudadas se fijan
diferencian en clulas epiteliales maduras polares
-Recuperacin ocurre en 3/4 semanas; Si pasa >4 semanas = IRC

CUADRO CLINICO
*AZOTEMIA Niveles anormales altos de compuestos nitrogenados en sangre (creatinina y urea)

AZOTEMIA PRE-RENAL
AZOTEMIA INTRNSECA
AZOTEMIA POST-RENAL
Sntomas y Signos de
-Sd urmico: retencin de nitrogenados; agua; -Dolor en la pubis
deplecin de volumen:
disbalance de electrolitos:
Obstruccin de vejiga
-Sed
-Nuseas; Vmitos; Malestar general;
-Dolor suprapbico (fosa
-hTA ortosttica
Cansancio; Agotamiento; Alteracin sensorial renal) por distensin aguda
-Taquicardia
-HTA
de vscera hueca EJ:
-Sobrehidratacin o deshidratacin
clculo rin
-Presin venosa yugular
-Hiponatremia dilucional (se retiene ms agua *Tiene que ser bilateral para
-Turgencia cutnea
que Na)
producir injuria renal aguda
-Sequedad de las mucosas
-Hiperkalemia; retencin de fosfato;
-Debe descartarse
-Sudoracin axilar
Hipocalcemia

A
rritmias
obstruccin de la va urinaria
-Falla cardiaca: congestin
-Dolor abdominal difuso e ileo (por toxcidad
con exploracin
pulmonar; cianosis;
de
u
rea)
embolismo pulmonar
-Disfuncin plaquetaria (por urea)
-Urea Derrame de pericardio (tipo
inflamatorio que puede resultar en
taponamiento)
-Encefalopata: Asterixis (mov flexo-tensin
mueca y Confusin
-Convulsiones (por hiponatremia)
-Manifestaciones de acidosis metablica

LABORATORIO
Urea y Creatinina
Hiperkalemia
Hiponatremia (por dilucin del sodio)
Acidosis metablica (por carga anionica aniones no eliminados y cargas acidas)
Hipocalcemia (fosfato se compleja con el calcio)
Anemia (por disfuncin plaquetaria y porque glbulo rojo vive menos con uremia)
Hiperuricemia

EVALUACIN
Sedimentos anodinos Ausencia de alteracin pre-renal y post-renal
Eosinfilos Nefritis intersticial aguda
Cilindros hemticos Sd nefrtico agudo / vasculitis
Clulas epiteliales tubulares y Cilindros parduzcos Injuria renal aguda (necrosis tubular aguda)

INDICES URINARIOS


Azotemia Pre-Renal Necrosis tubular aguda
Sodio urinario
< 20mEq/L
>40 mEq/L
U/P creatinina
> 30
< 20
ndice de insuficiencia renal < 1
> 1
Osmolaridad urinaria
>500
<400
Excrecin fracc de Na
<1
>1


Excreccin fraccional de Na: ndice de insuficiencia renal:


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