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Ribeiro DS et al.

Achados
ARTIGO
de imagem
DE REVISO
das alteraes
REVIEW
musculoesquelticas
ARTICLE
no LES

Achados de imagem das alteraes musculoesquelticas


associadas ao lpus eritematoso sistmico*
Imaging findings of musculoskeletal disorders associated with systemic lupus erythematosus
Daniel S Ribeiro1, Csar de Arajo Neto2, Fernando DAlmeida3, Verena Loureiro Galvo4,
Mittermayer Barreto Santiago5

Resumo O lpus eritematoso sistmico uma doena autoimune que envolve mltiplos sistemas orgnicos. O acometimento
musculoesqueltico uma das manifestaes mais comuns da doena, com envolvimento sseo, articular, muscular,
tendneo e ligamentar, tanto primrio como relacionado ao tratamento institudo. Neste artigo revisamos e ilustramos
as alteraes articulares e complicaes musculoesquelticas mais comuns relacionadas a esta doena.
Unitermos: Lpus eritematoso sistmico; Artropatia; Alteraes musculoesquelticas.
Abstract Systemic lupus erythematosus is an autoimmune disease involving multiple organ systems. Musculoskeletal involvement
is one of the most frequent presentations of the disease, affecting bones, joints, muscles, tendons and ligaments,
either as a primary manifestation or secondary to the treatment of the disease. In the present article, the authors review
and illustrate the joint disorders and the most common musculoskeletal abnormalities seen in this disorder.
Keywords: Systemic lupus erythematosus; Arthropathy; Musculoskeletal abnormalities.
Ribeiro DS, Arajo Neto C, DAlmeida F, Galvo VL, Santiago MB. Achados de imagem das alteraes musculoesquelticas associadas ao lpus eritematoso sistmico. Radiol Bras. 2011 Jan/Fev;44(1):5258.

INTRODUO
O lpus eritematoso sistmico (LES)
uma doena inflamatria multissistmica
crnica de causa desconhecida que pode
afetar pele, rins, pulmes, sistema nervoso
e, principalmente, articulaes, sendo de
interesse de todas as subespecialidades radiolgicas. As alteraes musculoesquelticas no LES so frequentes(1), podendo
estar relacionadas atividade da doena
ou muitas vezes ao tratamento institudo.
Desde 1982, o Colgio Americano de Reumatologia considera artrite como um dos 11
critrios de classificao da doena(2). O
grau de envolvimento pode variar desde

uma artralgia transitria a formas severas


de artropatia deformante, estimando-se que
pelo menos 90% dos pacientes apresentaro algumas destas manifestaes no curso
da doena(3). Apesar dessa alta prevalncia,
esse tema tem recebido pouca ateno e
suas formas radiolgicas de apresentao,
assim como muitas das complicaes iatrognicas ou no relacionadas doena, so
pouco reconhecidas no meio radiolgico.
ARTRALGIA, ARTRITE
E ARTROPATIA DEFORMANTE

cipalmente punhos, joelhos, ombros e


mos (sobretudo interfalngicas proximais)
em cerca de 80% dos pacientes lpicos(4).
Uma caracterstica intrnseca da artropatia
do LES a possibilidade de ocorrncia de
deformidades associadas, presentes em
cerca de 5% dos pacientes(5), que no tem
ainda mecanismos etiopatognicos muito
bem conhecidos, mas que se acredita estar
relacionada a algum tipo de frouxido capsuloligamentar e tendnea intrnseca nesses
pacientes(6). Bywaters tentou definir esta
forma de artropatia deformante no LES,
baseando-se principalmente no desvio, reversvel ou no, do eixo dos metacarpais e
no chamado ndice de Jaccoud(7) (Tabela 1).
Posteriormente, foram propostas trs formas diferentes de artropatia deformante

* Trabalho realizado na Clnica Image Memorial e no Hospital


Santa Izabel, Salvador, BA, Brasil.

Artralgia e artrite so as manifestaes


articulares mais comuns, esta ltima classicamente descrita como no erosiva, migratria e reversvel, comprometendo prin-

1. Especialista em Diagnstico por Imagem, Mdico Radiologista da Clnica Image Memorial e do Hospital Santa Izabel, Psgraduando (Doutorado) da Escola Bahiana de Medicina e Sade
Pblica, Salvador, BA, Brasil.

Tabela 1 Critrios diagnsticos segundo Spronk. Artropatia de Jaccoud considerada presente se o


escore (JI) obtido for maior que 5.

2. Professor de Radiologia da Faculdade de Medicina da Bahia/


UFBA, Diretor Mdico da Clnica Image Memorial, Salvador, BA,
Brasil.
3. Especialista em Diagnstico por Imagem, Diretor Mdico
da Clnica Image Memorial, Salvador, BA, Brasil.
4. Mestre, Fisioterapeuta, Professora da Universidade Catlica
do Salvador, Salvador, BA, Brasil.
5. Doutor, Professor Adjunto da Escola Bahiana de Medicina
e Sade Pblica, Coordenador do Servio de Reumatologia do
Hospital Santa Izabel, Salvador, BA, Brasil.
Endereo para correspondncia: Dr. Daniel S Ribeiro. Rua
Pacfico Pereira, 590/101, Garcia. Salvador, BA, Brasil, 40100170. E-mail: danielribeiro.sa@gmail.com
Recebido para publicao em 18/4/2010. Aceito, aps reviso, em 13/9/2010.

ndice de Jaccoud (JI)

Nmero de dedos afetados

Pontos

Desvio ulnar

1a4
5a8

2
3

Deformidade em pescoo de cisne

1a4
5a8

2
3

Deformidade em botoeira

1a4
5a8

2
3

Deformidade em Z do polegar

1
2

2
3

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0100-3984 Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem

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nesta doena: artropatia de Jaccoud (AJ),


rhupus hand e artropatia deformante discreta(8) (Figura 1).

Desvio de eixo dos metacarpais

Artropatia de Jaccoud
Inicialmente descrita em pacientes com
febre reumtica por Sigismond Jaccoud,
em 1869(9), esta complicao tem sido relatada em outras doenas, tanto reumatolgicas (esclerodermia, vasculites, sndrome
de Sjgren, artrite psoritica e, principalmente, LES) quanto no reumatolgicas
(HIV, doena inflamatria intestinal, sarcoidose, neoplasias e outras)(1014). Esta
forma de artrite deformante lembra, inicialmente, aquelas observadas na artrite reumatoide (AR), mas classicamente reversvel(15,16). caracterizada por desvio ulnar
dos metacarpais, subluxaes de metacarpofalngicas e deformidades em pescoo de
cisne e em botoeira, alm de deformidade
em Z do polegar (Figura 2). Apesar de
descrita principalmente nas mos, pode
envolver qualquer outra articulao, como
joelhos(17), ombros(18) e ps(19), com presena de hlux valgo, dedos em martelo e
subluxao de metatarsofalngicas. So
poucas as informaes histolgicas sobre
a AJ, mas se caracterizam pela presena de
sinovite, com infiltrado inflamatrio, fibrose
pericapsular e alteraes microvasculares,
mas sem o pannus clssico da AR(20,21).
Alm disso, este tipo de comprometimento articular no LES afeta a qualidade
de vida desses pacientes, ressaltando-se
ainda que no existem achados laboratoriais definidos que possam diferenciar pacientes lpicos com e sem AJ(22).
Achados de imagem A radiografia
das mos demonstra as clssicas deformidades vistas na AR, mas sem as eroses
sseas. Curiosamente, uma alterao radiolgica descrita classicamente na literatura
seria uma eroso focal na face radial da
cabea dos metacarpais ou metatarsais
(eroso em gancho), determinada pelo desvio ulnar persistente e provavelmente representando uma adaptao local ao estresse anmalo gerado por este desvio sseo(23). Porm, tal achado visto muito raramente na prtica mdica.
A ressonncia magntica (RM) permite
mostrar com mais preciso o comprometimento sinovial e tendneo prprio desta
condio. Apesar de normalmente haver
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Presente

Ausente

Eroso na radiografia

Presente

Rhupus hand
Coexistncia de AR / LES

Ausente

JI > 5

JI 5

Artropatia
de Jaccoud

Artropatia deformante
discreta

Figura 1. Algoritmo com as formas de classificao do comprometimento articular no LES.

Figura 2. Artropatia de Jaccoud nas mos. Paciente com 55 anos, diagnstico de LES h 17 anos.
Fotografia e radiografia simples mostrando desvio ulnar dos metacarpais, deformidade em pescoo de
cisne (seta branca fina), botoeira (seta preta) e Z do polegar (seta branca cheia).

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espessamento sinovial e realce ps-contraste, no se caracteriza aquele exuberante


pannus da AR, sendo, em geral, um comprometimento mais discreto, mesmo nas
formas mais deformantes de doena. Em
2003, Ostendorf et al. demonstraram, por
meio de RM, a presena de tenossinovite
edematosa e sinovite nas mos da maioria
dos seus 14 pacientes lpicos, trs deles
definidos como AJ(24). Em outro recente
estudo realizado no nosso servio(25), 20
pacientes com critrios para AJ de mos
foram avaliados com RM e demonstrou-se
a presena de tenossinovite de flexores em
mais de 90% dos casos, bem como algum
grau de eroso subarticular em cerca de
50% dos pacientes. Isto demonstra que a
ausncia de eroso pode no ser um achado

patognomnico da AJ, como se pensava do


ponto de vista radiolgico, sendo que os
novos mtodos de imagem, no s na avaliao das mos, como das outras articulaes, podem fornecer informaes importantes sobre este padro de acometimento
(Figura 3).
A ultrassonografia um bom mtodo no
acompanhamento e reconhecimento de sinovite, tenossinovite e eroso, porm tem
sido subutilizada e pouco reconhecida no
nosso meio na avaliao de doenas reumatolgicas em geral.
Rhupus hand e artropatia deformante
discreta
Apesar de usualmente no erosiva, h
pacientes que desenvolvem uma forma ero-

siva de doena semelhante AR. O termo


rhupus passou a ser empregado para descrever essa condio, pois tais pacientes
geralmente preenchem critrios de classificao de LES e AR simultaneamente(26).
Assim, at que ponto representa um subgrupo da artropatia lpica ou uma associao
das duas doenas motivo de muita discusso. A possibilidade de superposio das
duas doenas tem sido estimada em 1%(27).
Do ponto de vista de imagem, apresentase com as deformidades tpicas da AR com
o comprometimento erosivo, geralmente j
identificado nas radiografias simples, semelhante aos achados da AR.
A artropatia deformante discreta seria
uma forma de acometimento deformante,
contudo, mais branda, sem eroso e sem

Figura 3. AC: Paciente do sexo feminino, 60 anos, diagnstico de LES h 24 anos. Fotografia e imagens coronais ponderadas em T2 com supresso de
gordura e T1 demonstrando o aspecto da deformidade em Z do polegar, com subluxao e derrame na interlinha trapzio-base do primeiro metacarpal (seta
reta), alm de luxao completa da interfalngica distal (seta curva). DG: Outra paciente do sexo feminino, com diagnstico de LES h 13 anos. Imagens
demonstrando sinais de tenossinovite (setas retas) em RM ponderada em T2 com supresso de gordura no plano coronal (D) e T1 ps-contraste coronal (E)
e axial (F,G). H tambm sinovite na interfalngica do polegar (seta curva).

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preencher os critrios para AJ. Predominam


desvio ulnar e a deformidade em pescoo
de cisne, sem deformidade ao nvel do polegar e nos ps. Tal subgrupo no tem sido
uniformemente reconhecido por todos os
autores.
INFECO
Comprometimento infeccioso durante o
curso da doena envolve principalmente o
trato urinrio e o respiratrio, tendo prevalncia acima de 50% e sendo uma das principais causas de morte e admisses hospitalares nesses pacientes(28). Do ponto de
vista musculoesqueltico, predominam a
artrite sptica e a osteomielite, apesar de
no serem muito comuns. O envolvimento
articular pode ser isolado ou comprometer
mltiplas articulaes, sendo causado principalmente por bactrias gram-negativas,
em particular espcies de Salmonella e Staphylococcus aureus, e geralmente de origem hematognica(29). Em relao osteomielite, sua patognese neste contexto tambm multifatorial, estando relacionada
virulncia do organismo infectante, doena
subjacente, estado imune do paciente, bem
como com o tipo e a localizao do osso
acometido, sendo o S. aureus o principal

agente nestes casos(30). Assim, a distribuio dos agentes infecciosos lembra o que
ocorre na anemia falciforme(31).
Em razo do uso crnico de corticoide
nesses pacientes, os sinais e sintomas de infeco so comumente mascarados e o processo segue geralmente um curso crnico
e indolente. A falta de resposta clnica ao
uso de corticoide ou outras drogas imunossupressoras diante de artrite monoarticular
persistente deve levantar a suspeita de processo infeccioso subjacente. A depender da
fase de doena, os diversos mtodos de
imagem podem reconhecer essas complicaes e o radiologista tem papel importante
no alerta desses quadros (Figura 4).
ROTURA TENDNEA ESPONTNEA
Rotura tendnea espontnea uma situao clnica rara. No incio do sculo passado, McMaster demonstrou que uma rotura artificial em torno de 75% da espessura
tendnea seria improvvel de determinar
uma rotura de toda sua espessura na ausncia de um processo patolgico de base(32).
Doenas do colgeno e uso de corticoide,
associados ou no, seriam as condies
necessrias. Na AR, por exemplo, esta
complicao conhecida e relacionada

sobretudo alterao mecnica local, em


decorrncia das eroses sseas que determinam lacerao tendnea secundria.
Nos pacientes lpicos sua etiologia no
muito conhecida e estaria relacionada a
trauma local, processo inflamatrio crnico
de base e uso de corticoide(33), no havendo
dados na literatura que definam a real incidncia desta alterao. Ao contrrio da
AR, em que as roturas tendneas so quase
sempre nas mos, no LES elas so mais
comuns nos membros inferiores, comprometendo o quadrceps e, principalmente,
patelar e tendo do calcneo, traduzindo,
tambm, um componente mecnico associado. O uso de corticoide fator predisponente conhecido e presente em quase todos os relatos na literatura. Sua ao est
relacionada a um efeito antimittico e inibio dos fibroblastos, com estmulo de colagenase e consequente desorganizao estrutural das fibras(34).
Evidncias recentes mostram que este
tipo de complicao no LES pode estar relacionado a um predomnio do processo
inflamatrio primrio nas bainhas tendneas, causando enfraquecimento tendneo
local e posterior rotura(25). Uma reviso sistemtica recente desenvolvida no nosso
servio revelou que a AJ est presente em

Figura 4. Artrite sptica da interfalngica proximal do quinto dedo. Paciente lpica com dor e aumento de volume local (A). RM no plano coronal e sagital T2
com supresso de gordura (B,C) demonstrando edema medular nas bordas sseas (seta em B) e distenso por lquido da cpsula articular da interfalngica
proximal do quinto dedo (seta em C). Na imagem sagital fica mais bem caracterizada, tambm, a eroso da falange proximal correspondente. RM no plano
coronal T1 ps-contraste (D) demonstrando o realce envolvendo osso, sinvia e partes moles dessa rea (seta).

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pelo menos 35% dos casos de rotura tendnea espontnea no LES(35).


OSTEONECROSE
Osteonecrose causa de morbidade e
disfuno em pacientes lpicos e sua ocorrncia varia segundo diversos autores, com
prevalncia de 2% a 30%(36). Acomete geralmente mltiplos stios, sendo mais comum na cabea femoral, que est envolvida em mais de 70% dos casos e sempre
deve ser avaliada quando outras reas de
infarto ou necrose so identificadas(37). No
contexto da doena, sua etiologia multifatorial e permanece controversa em muitos casos, havendo vrios potenciais fatores de risco, como presena de fenmeno
de Raynaud, vasculite, hiperlipidemia e pro-

vavelmente a presena de anticorpos antifosfolpides(38). Porm, o uso de corticoide


em altas doses (mais que 20 mg/dia) sem
dvida o principal determinante(39). A osteonecrose nos pacientes lpicos provoca
dor antes da destruio articular, ao contrrio da AR, que ocorre sincronicamente com
a destruio articular pela doena inflamatria sinovial, comprometendo tanto a cabea femoral como a margem acetabular.
A radiografia simples, geralmente, mostra-se normal nas fases iniciais, e a presena de esclerose subcondral j infere um
dano articular irreversvel. A RM o mtodo de escolha no diagnstico precoce,
permitindo que intervenes teraputicas
possam ser empreendidas(40), visando prevenir o colapso articular e a doena degenerativa secundria, que a complicao

mais comum (Figura 5). A tomografia computadorizada e a cintilografia so menos


acuradas e no identificam as leses na fase
inicial da doena.
MIOSITE E CALCIFICAES
DE PARTES MOLES
Em 5% a 10% dos pacientes lpicos
tambm manifesta-se um quadro de miopatia inflamatria, porm achados laboratoriais da doena muscular podem estar
presentes em at 50% dos casos(41). O padro de miosite inflamatria relacionada ao
LES similar miosite idioptica, muitas
vezes to severa quanto a forma primria,
trazendo dificuldade para se definir como
miosite do LES ou superposio de LES
com miosite clssica(42).

Figura 5. Necrose avascular aguda em paciente lpico oculta radiograficamente. RM dos quadris direito e esquerdo no plano coronal T1 (A) e T1 ps-contraste
com supresso de gordura (B) demonstrando a rea necrtica de contornos serpiginosos (setas) na regio subcondral da cabea femoral, sem evidente colapso da superfcie articular. A bilateralidade do achado tpica do uso associado de corticoide. Imagens de RM do joelho direito de outro paciente lpico sob
corticoterapia nas ponderaes T1 (C) e T2 com supresso de gordura (D) mostrando rea de infarto medular com sinal da dupla linha traduzindo a interface
osso isqumico/zona reparativa na regio metaepifisria proximal da tbia (seta em D).

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Mais comum ainda no LES seria uma


miopatia associada ao uso de drogas. Alm
do corticoide, que a medicao classicamente associada a miopatia no inflamatria, alguns casos raros de miopatia secundria ao uso de cloroquina tm sido descritos(43). O diagnstico geralmente clnico
e laboratorial, raramente necessitando a
confirmao por bipsia muscular.
Assim como nas formas clssicas de
miosite, a RM o mtodo de imagem de
eleio, apesar de pouco especfico. Auxilia no diagnstico diferencial, acompanhamento de resposta teraputica e ajuda a
definir o local da bipsia. A alterao tpica
observada na RM de aumento de sinal em
T2 e STIR, por aumento intracelular de lquido ou infiltrado inflamatrio, associado
ao aumento de volume muscular(44). Em
2000, um estudo brasileiro com 13 pacientes lpicos avaliados por RM demonstrou
principalmente predomnio de atrofia muscular(45).
Assim como nas outras doenas do colgeno, calcificaes de partes moles tambm so identificadas no LES, porm so
pouco frequentes(46,47). Fatores precipitantes como nefrite, uso de alfacarcidol e
mesmo diurticos tm sido recentemente
vinculados a esta condio(48).
O estudo radiolgico mostra muito bem
estas calcificaes e a RM, na dvida diagnstica, pode identificar, alm das calcificaes, eventual comprometimento inflamatrio associado de partes moles.
FRATURA DE INSUFICINCIA
Muitos fatores esto envolvidos na gnese da osteoporose no LES, tais como insuficincia renal, amenorreia, menopausa
precoce, citocinas inflamatrias crnicas e,
principalmente, uso crnico de corticoide(49). Em particular no LES, o uso crnico
de corticoide determinante no desenvolvimento das fraturas de insuficincia de coluna e outros stios (sobretudo dos membros inferiores), com prevalncia de fratura vertebral osteoportica superior a 20%
em estudo recente(50). Este achado demonstra que necessria ateno especial na
avaliao por imagem destes pacientes, sobretudo radiolgica, que sempre a mais
utilizada no nosso meio, valorizando-se o
aspecto de osteopenia e da morfologia dos
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Figura 6. Fratura de insuficincia aguda de corpo vertebral. Paciente lpica, 47 anos, em uso de corticoide. RM no plano sagital T1 (A) e FSE T2 (B) demonstram colapso parcial do plat superior de T12
(setas). O edema existente fica mais bem caracterizado na sequncia STIR (C), associado a processo
inflamatrio reacional local com impregnao ps-contraste em T1 (D).

corpos vertebrais. A RM o mtodo de


escolha nas fases iniciais, quando a radiografia convencional ainda no diagnstica. Identificam-se os aspectos clssicos de
edema sseo medular nas sequncias com
supresso de gordura, com reas lineares
de baixo sinal no seu interior (Figura 6). O
estudo cintilogrfico tambm sensvel a
estas fraturas, porm, nem sempre muito
especfico.
DISCUSSO
O envolvimento musculoesqueltico na
doena lpica frequente e pode ser um
indicador precoce de atividade de doena.
O grau de envolvimento pode variar desde
discreta artralgia at acentuadas formas de
artropatia deformante, alm de roturas tendneas e outras formas de comprometimento, como miopatia, osteonecrose, fraturas
de insuficincia e infeco, estas ltimas
muito frequentemente associadas ao tratamento institudo.
De particular importncia no envolvimento musculoesqueltico do LES o quadro de artrite com deformidades (AJ), que
embora classicamente reversveis, podem trazer grande confuso com o quadro
clnico da AR. Nesse ponto, o radiologista
assume grande importncia ao chamar a
ateno do clnico para essa possibilidade

diante de um quadro radiolgico articular


(radiografia simples) com grandes deformidades e subluxaes, e virtualmente ausncia de eroses.
Outra grande contribuio da avaliao
radiolgica do sistema musculoesqueltico
no paciente com LES foi obtida com a utilizao mais frequente da RM para identificar precocemente o desenvolvimento de
necrose avascular secundria ao uso prolongado de corticoide e, assim, permitir que
medidas possam ser tomadas objetivando
evitar o colapso sseo.
Outro mtodo de imagem que tem ganhado grande espao no acompanhamento
de pacientes reumatolgicos, particularmente na AR, o estudo ultrassonogrfico
de alta definio das articulaes. A experincia desse mtodo em LES extremamente limitada. Um estudo que est em
andamento no nosso Servio visa avaliar a
importncia da ultrassonografia nos pacientes com AJ, alm de determinar a distribuio e intensidade das alteraes quando
comparadas aos pacientes lpicos com artrite, porm sem AJ.
Assim, com o maior conhecimento das
alteraes radiolgicas presentes nos pacientes com LES, o radiologista passa a ter
um papel diferenciado no seguimento desses pacientes, como j o faz em outras condies reumatolgicas como a AR.

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