INTRODUCCION

La Inmunodeficiencia es un trastorno caracterizado por los bajos niveles de

inmunoglobulinas del suero (anticuerpos) y una mayor susceptibilidad a
infecciones. La causa exacta de los niveles bajos de inmunoglobulinas del
suero no es conocida. El grado y tipo de deficiencia de inmunoglobulinas del
suero y la conducta clnica, vara de paciente a paciente.
Las inmunodeficiencias constituyen un grupo muy amplio de enfermedades que
afectan a uno o ms componentes del sistema inmune, tanto innato como
adaptativo. Su pronstico por tanto es muy variable, siendo a veces muy
ominoso. Sin embargo, su estudio ha permitido comprender con gran detalle el
funcionamiento del sistema inmune y permitir en ocasiones lograr un
tratamiento exitoso. Desde el punto de vista etiopatognico, existen
inmunodeficiencias primarias y secundarias. En el primer grupo, el avance en
su comprensin ha hecho que su clasificacin vare en forma importante.
Actualmente, se han identificado ms de 120 diferentes genes causantes de
ms de 150 formas distintas de inmunodeficiencias primarias (IDP). En el caso
de las inmunodeficiencias secundarias, existe una gran variedad de factores
extrnsecos capaces de alterar el funcionamiento del sistema inmunolgico,
tales como infecciones, uso de drogas inmunosupresoras, condiciones
ambientales adversas, enfermedades metablicas y otras situaciones de stress
para el organismo. Dentro de estas causas secundarias, probablemente la ms
conocida es el VIH, pero epidemiolgicamente la mayor causa de ID
secundaria a nivel mundial es la desnutricin.

OBJETIVOS:

Definir el trmino sistema inmune y determinar su principal funcin.

Indicar los principales componentes del sistema inmune.

Mencionar los tipos principales de anticuerpos o inmunoglobulinas.

Definir el trmino inmunodeficiencias.

Nombrar la principal clasificacin de las inmunodeficiencias.

Recalcar las principales inmunodeficiencias por alteraciones de las

inmunoglobulinas.

I.

MARCO TERICO

1. SISTEMA INMUNE
El sistema inmune se compone de una variedad de diferentes
tipos de clulas y protenas. Cada componente cumple con una
tarea especial dirigida a reconocer y/o reaccionar contra material
extrao (antgenos). Para algunos componentes, el reconocer el
material como extrao al cuerpo es su principal y nica funcin.
Mientras otros funcionan principalmente para reaccionar contra el
material extrao y otros componentes funcionan tanto para
reconocer como para reaccionar contra antgenos extraos. Dado
que las funciones del sistema inmune son crticas para la
supervivencia, algunas de ellas pueden ser realizadas por ms de
un componente del sistema. Esta redundancia acta como un
mecanismo de respaldo. Por lo tanto, si un componente del
sistema completo falta o no funciona bien, otro componente
puede asumir parcialmente por lo menos algunas de sus
funciones.
El timo es un rgano localizado en la parte superior de la
cavidad torcica. Linfocitos inmaduros salen de la mdula
sea y buscan su camino al timo en dnde son instruidos
para convertirse en linfocitos T maduros.
Hgado: El hgado es el principal rgano responsable de
sintetizar protenas del sistema complemento. Adems,
contiene un gran nmero de clulas fagocticas las cuales
ingieren bacterias de la sangre mientras sta pasa por el
hgado.
Mdula sea: La mdula sea es el lugar en el que todas
las clulas del sistema inmune comienzan su desarrollo a
partir de clulas madre primitivas.
Amgdalas: Las amgdalas son un conjunto de linfocitos en
la garganta.
Ganglios linfticos: Los ganglios linfticos son un conjunto
de linfocitos B y linfocitos T a lo largo del cuerpo. Los
ganglios linfticos son uno de los principales sitios de
formacin de anticuerpos.
Bazo: El bazo es un conjunto de linfocitos T, linfocitos B y
monocitos localizado en el torrente sanguneo.
Sangre: La sangre es el sistema circulatorio que lleva
clulas y protenas del sistema inmune de una parte del
cuerpo a otra.
Los principales componentes del sistema inmune son: Linfocitos
B, Linfocitos T, Fagocitos, Complemento.
LINFOCITOS B: Algunas veces llamados clulas B, son
clulas especializadas del sistema inmune cuya principal
funcin es la de producir anticuerpos (tambin llamados

inmunoglobulinas o gammaglobulinas). Los linfocitos B se

desarrollan de clulas primitivas (clulas madre) en la
mdula sea. Una vez maduros, los linfocitos B pueden ser
encontrados en la mdula sea, ganglios linfticos, bazo,
algunas partes del intestino, y en menor proporcin en el
torrente sanguneo. Cuando los linfocitos B son
estimulados por algn material extrao (antgenos),
responden madurando en otro tipo de clula llamado
clulas plasmticas. Las clulas plasmticas son las
clulas maduras que en efecto producen los anticuerpos.
LINFOCITOS T: En ocasiones llamados clulas T, son otro
tipo de clulas inmunes. No producen molculas de
anticuerpos. Las tareas especializadas de los linfocitos T
son: atacar directamente antgenos extraos tales como
virus, hongos o tejidos transplantados, y actuar como
reguladores del sistema inmune. Los linfocitos T se
desarrollan a partir de clulas madre en la mdula sea.
Desde muy temprano en la vida fetal, las clulas
inmaduras emigran al timo, un rgano especializado del
sistema inmune en la cavidad torcica. Dentro del timo, los
linfocitos inmaduros se desarrollan en linfocitos T . Los
linfocitos T varan tambin de acuerdo a sus funciones. Los
linfocitos T efectores son los que llevan a cabo la
destruccin del microorganismo invasor. Estos protegen al
cuerpo de ciertas bacterias y virus que tienen la habilidad
de sobrevivir e incluso reproducirse dentro de las clulas
del cuerpo. Los linfocitos T efectores responden tambin a
tejidos extraos al cuerpo, tales como un rin
transplantado. Los linfocitos T ayudantes, asisten a los
linfocitos B en producir anticuerpos y asisten a los linfocitos
T efectores en su ataque a sustancias extraas. Los
linfocitos T supresores, suprimen o apagan a los linfocitos
T ayudantes.
FAGOCITOS: Son clulas especializadas del sistema
inmune cuya principal funcin es la de ingerir y destruir
microorganismos. Estas clulas, como algunas otras en el
sistema inmune, se desarrollan a partir de clulas madre
en la mdula sea. Habiendo madurado, emigran a todos
los tejidos del cuerpo, pero son especialmente prominentes
en el torrente sanguneo, bazo, hgado, ganglios linfticos y
pulmones.
COMPLEMENTO: El sistema complemento se compone de
18 protenas del suero, que funcionan de una manera
ordenada e integrada para defender contra infecciones y

producir inflamacin. Algunas protenas en el sistema

complemento se producen en el hgado. Los componentes
complementos deben ser convertidos de formas inactivas a
formas activas para as poder ejercer sus funciones de
proteccin.
a. ANTICUERPOS: CONCEPTO, ESTRUCTURA
Los anticuerpos, el principal producto de las clulas
plasma, buscan su camino al torrente sanguneo,
tejidos,
secreciones
respiratorias,
secreciones
intestinales, e incluso lgrimas. Los anticuerpos son
molculas
protenicas
del
suero
altamente
especializadas. Para cada antgeno extrao, hay
molculas de anticuerpos diseados especficamente
para dicho antgeno. Tal cmo una llave y una
cerradura. Los nombres qumicos de las protenas de
anticuerpos son inmunoglobulina o gammaglobulina.
Existen 5 tipos principales de anticuerpos o
inmunoglobulinas:
Los anticuerpos en la fraccin IgG se forman en
grandes cantidades, su duracin es mayor a un
mes y viajan a travs del torrente sanguneo a los
tejidos con facilidad. La clase IgG es la nica
clase de inmunoglobulinas que atraviesa la
placenta y lleva la inmunidad de la madre al
recin nacido. Representa aproximadamente el
85% de los adultos y tiene una vida media de 23
das
Los anticuerpos de la fraccin IgA son producidos
cerca de las membranas mucosas y buscan su
camino dentro de secreciones tales como
lgrimas, saliva, bilis y moco, donde protegen
contra infecciones del tracto respiratorio y los
intestinos. Representa aproximadamente del 5%
al 15% del conjunto de inmunoglobulinas sricas
y tiene una vida media de 6 das
Ig D: Se conoce por ser el mayor componente de
la superficie de muchos linfocitos B en etapas de
maduracin. Su presencia sobre las clulas B
sirve como marcador de diferenciacin, y puede
servir para controlar la activacin y supresin de
linfocitos. No se encuentra de manera soluble en
el plasma. Es una protena funcional importante,
pero su papel no es bien conocido. Representa
menos del 1% de inmunoglobulinas.

Los anticuerpos de la clase IgM son los primeros

anticuerpos formados en respuesta a infecciones.
Por lo anterior, son muy importantes para proteger
durante los das tempranos de una infeccin.
Representa aproximadamente del 5% al 10% del
conjunto de inmunoglobulinas y tiene una vida
media de 5 das
Los anticuerpos de la clase IgE son responsables
ante
reacciones
alrgicas.
Representa
aproximadamente el 1% del conjunto de
inmunoglobulinas y tiene una vida media de 2.5
das

Los anticuerpos o inmunoglobulinas son protenas y

tienen estructura globular. Estn formadas por dos
tipos de cadenas proteicas (H y L). Hay dos cadenas
idnticas largas o pesadas (heavy, H) y dos cadenas
idnticas cortas o ligeras (light, L), formando una Y en
las inmunoglobulinas ms sencillas. Las cadenas H y
L estn unidas entre s por puentes disulfuro. Tanto
las cadenas H como las L tienen una regin variable
(extremo amino de las cadenas) que es la que se une
con el antgeno. Esta regin presenta una secuencia
de aminocidos distinta en cada anticuerpo. Hay una
regin constante, igual en las inmunoglobulinas del
mismo tipo, con la funcin de unirse a fagocitos,
linfocitos B, etcA esta regin variable de las
cadenas H y L de los anticuerpos que se une a los
antgenos se le llama paratopo. La regin del
antgeno al que se une es el epitopo.
2. INMUNODEFICIENCIAS
Las inmunodeficiencias constituyen un grupo muy amplio de
enfermedades que afectan a uno o ms componentes del sistema
inmune, tanto innato como adaptativo. Su pronstico por tanto es
muy variable, siendo a veces muy ominoso. Sin embargo, su
estudio ha permitido comprender con gran detalle el
funcionamiento del sistema inmune y permitir en ocasiones lograr
un tratamiento exitoso.
Desde
el
punto
de
vista
etiopatognico,
existen
inmunodeficiencias primarias y secundarias. En el primer grupo,
el avance en su comprensin ha hecho que su clasificacin vare
en forma importante. Actualmente, se han identificado ms de 120
diferentes genes causantes de ms de 150 formas distintas de
inmunodeficiencias primarias (IDP). En el caso de las

inmunodeficiencias secundarias, existe una gran variedad de

factores extrnsecos capaces de alterar el funcionamiento del
sistema inmunolgico, tales como infecciones, uso de drogas
inmunosupresoras,
condiciones
ambientales
adversas,
enfermedades metablicas y otras situaciones de stress para el
organismo.
Dentro de estas causas secundarias, probablemente la ms
conocida es el VIH, pero epidemiolgicamente la mayor causa de
ID secundaria a nivel mundial es la desnutricin. Dada la
importancia del VIH per se, su anlisis constituir materia de una
revisin diferente.
Inmunodeficiencias primarias
El rea de las inmunodeficiencias primarias (IDPs) ha
mostrado un gran avance en los ltimos aos, en especial con
el desarrollo de diversas tcnicas que han permitido
relacionarlas con sus causas genticas. La incidencia de las
inmunodeficiencias 1s es muy variable: una de las IDPs ms
frecuentes es el dficit selectivo de IgA, con un incidencia
estimada de 1/300.En el otro extremo, se estima que la
incidencia de la enfermedad granulomatosa crnica es
alrededor de 1/200000. En general, la mayor sospecha de la
existencia de una IDP surge frente a un paciente con
infecciones recurrentes. En el rea peditrica, la mayor causa
subyacente frente a un nio que consulta por infecciones
recurrentes, es que se trate de un nio sano en que se
sobreestima el nmero de infecciones y stas son las
normales para su edad y condiciones de vida (varios
hermanos, asistencia al Jardn infantil etc.) En segundo lugar,
puede existir el factor de atopia como favorecedor de
infecciones recurrentes y tampoco debe olvidarse el nmero
cada vez ms frecuente de pacientes crnicos con
enfermedades de base que favorecen el desarrollo per se de
infecciones recurrentes.
Las inmunodeficiencias primarias constituyen as la causa
menos frecuente de infecciones recurrentes, pero la severidad
de algunos de estos cuadros obliga al clnico a descartarlas.
Es importante pues, en el contexto de las infecciones
recurrentes, recordar que los nios inmunocompetentes
pueden presentar:
6 a 8 infecciones respiratorias por ao hasta los 10 aos
6 episodios de otitis por ao en los primeros 2 aos
2 episodios de gastroenteritis en los primeros 2 a 3 aos
En trminos generales, los criterios clnicos de alta sospecha
para sospechar una inmunodeficiencia son:

infecciones recurrentes
infecciones crnicas
Infecciones por agentes no habituales
respuesta incompleta a tratamiento
infecciones severas con vacunas a agentes vivos

En relacin a las inmunodeficiencias como causa de

infecciones recurrentes, se ha encontrado que algunas de
ellas confieren una predisposicin especfica para el
desarrollo de una o ms infecciones determinadas. (ej.
susceptibilidad a infecciones por Neisseria en pacientes con
mutaciones que codifican ciertas fracciones del complemento
o infecciones por micobacterias en pacientes con alteraciones
del eje IL12- INFgamma ).
En el examen fsico tambin existen algunos signos
caractersticos de inmunodeficiencia: ataxia y telangiectasias,
periodontitis, retraso en la cada del cordn umbilical,
trombocitopenia con microplaquetas, hipocalcemia y la
presencia de abcesos hepticos. Ellos, si bien no son
patognomnicos de algn tipo de IDP, nos obligan a
sospecharlas y descartarlas.
La clasificacin de las IDPs ha variado en forma importante
con los avances antes mencionados. La unin internacional
de sociedades inmunolgicas tiene un Comit de
inmunodeficiencias que se rene peridicamente (cada 2
aos) desde 1970. La ltima clasificacin fue el ao 2007,
agrupndolas en 7 grandes grupos:

inmunodeficiencias combinadas de clulas T y B

deficiencias predominantes de anticuerpos
otros sndromes de inmunodeficiencias bien definidos
enfermedades de disregulacin inmune 5
defectos congnitos de fagocitos : nmero, funcin o
ambos
defectos de inmunidad innata
defectos del complemento

Dficits humorales Existen algunos datos clnicos que nos

hacen sospechar el compromiso humoral de la inmunidad. En
general debutan al final del primer ao de vida, puesto que la
produccin endgena de anticuerpos se inicia en esa poca.
Suelen tener infecciones por bacterias capsuladas, diarreas
crnicas por Giardia lamblia o antecedentes de osteomielitis.
As, los agentes infecciosos que se asocian ms a un dficit
humoral son:

bacterias: Hemophilus, estreptococo, estfilococo

meningococo
virus: echovirus, adenovirus y enterovirus
protozoos : giardia lamblia y criptosporidium

Su severidad es muy variable, desde asintomticos como

muchos de los pacientes con dficit selectivo de IgA, hasta
muy severos como la agamaglobulinemia ligada al X o
enfermedad de Bruton. Algunos de los cuadros mas
conocidos de este tipo de IDP son:

agammaglobulinemia ligada al X
inmunodeficiencia con hiper IgM autosmica recesiva
dficit de IgA - inmunodeficiencia comn variable
dficit de subclases de IgG
hipogamaglobulinemia transitoria del lactante
dficit de anticuerpos especficos Revisaremos en forma
muy somera algunas de estas patologas
INMUDEFICIENCIAS SECUNDARIAS
Edades extremas de la vida
Los prematuros constituyen un grupo de riesgo
conocido de estado inmunodeficiente. Ello se debe
fundamentalmente a que carecen por un lado de
rganos linfoides secundarios maduros, y por otro lado,
dada su prematurez, no alcanzan a lograr un nivel
adecuado de IgG por traspaso materno antes de las 32
semanas de gestacin. Tambin se han descrito
mltiples otros defectos inmunolgicos, como pobre
respuesta de memoria a las vacunas, funcin de
neutrfilos disminuda, menor produccin de citoquinas
y componentes del complemento, etc. En relacin a las
edades ms avanzadas, el compromiso inmunolgico
se relaciona ms bien con el desarrollo de
oligoclonalidad de clulas T y una menor capacidad de
producir clulas T naive en respuesta a nuevos
antgenos.
Malnutricin
La desnutricin calrico-proteica es la mayor causa a
nivel mundial de inmunodeficiencia. Ella puede estar
causada no slo por la ingesta deficiente de alimentos,
sino tambin por la caquexia resultante de una
enfermedad oncolgica. El defecto inmune mayormente
involucrado es la menor produccin de clulas T y
tambin una menor funcionalidad. El dficit de
micronutrientes contribuye a la alteracin de las
barreras mucosa, facilitando la entrada de diversos
patgenos. Las condiciones gastrointestinales y renales

que llevan a prdida de protenas, producen tambin

efectos similares.
Enfermedades metablicas
La Diabetes mellitus y la uremia (de causa renal o
heptica) alteran la inmunidad. En la DM se altera
frecuentemente la fagocitosis y la quimiotaxis como
tambin la respuesta linfoproliferativa. Los pacientes
urmicos presentan un riesgo 6 a 16 veces mas
elevado de presentar tuberculosis.Se ha demostrado
consistentemente alteracin en la quimiotaxis y en la
respuesta microbicida. La respuesta a vacunas no
persiste mas all de 6 meses, a pesar de vacunaciones
repetidas.
Otras causas
El trauma, ya sea quirrgico o traumtico altera las
barreras epiteliales y provoca destruccin celular, todo
lo cual desencadena una respuesta inflamatoria que
normalmente lleva a la cicatrizacin. Sin embargo,
dependiendo de la intensidad del trauma, puede a
veces desarrollarse una respuesta sistmica severa,
incluso con falla multiorgnica. El stress, por s mismo,
estimula la secrecin de cortisol, que favorece el estado
de inmunosupresin. Los pacientes esplenectomizados
son un grupo de consideracin especial, pues son muy
susceptibles a desarrollar infecciones severas por
grmenes capsulados. La mortalidad por sepsis a
Str.pneumoniae puede alcanzar entre un 50 a un 70%.
Cuando es posible programar la ciruga, estos
pacientes debieran recibir vacuna antineumoccica, anti
hemophilus y antimeningoccica.
3. PRINCIPALES INMUNODEFICIENCIAS POR ALTERACIONES
DE LAS INMUNOGLOBULINAS
A. AGAMMAGLOBULINEMIA LIGADA X
a. DEFINICIN
El defecto bsico en la Agmmaglobulinemia ligada al X es
la falla de los linfocitosB precursores de madurar en -B y
finalmente en clulas plasmticas. Debido a la falta de las
clulas
que
son
responsables
de
producir
gammaglobulinas, estos pacientes tienen severas
deficiencias en gammaglobulinas.
La Agammaglobulinemia ligada al X (XLA) fue descrita por
primera vez en 1952 por el Dr. Ogden Bruton. Esta
enfermedad, algunas veces llamada Agammaglobulinemia
de Bruton o Agammagloblulinemia Congnita, fue una de
las primeras enfermedades de inmunodeficiencia en ser
identificada. La XLA es una
enfermedad
de

inmunodeficiencia heredada en la que los pacientes no

poseen la habilidad de producir anticuerpos, protenas que
forman la globulina gamma o la fraccin de
inmunoglobulina del plasma sanguneo.
Los anticuerpos son una parte integral del mecanismo de
defensa del cuerpo contra ciertos microorganismos (e.g.
bacterias, virus). Los anticuerpos son importantes en la
recuperacin despus de infecciones, y tambin protegen
para no adquirir algunas infecciones ms de una vez.
Existen anticuerpos diseados especficamente para
combinarse con todos y cada uno de los microorganismos tal como la llave y el cerrojo.
Cuando los microorganismos, tales como las bacterias,
llegan a una membrana mucosa o entran al cuerpo, las
molculas de anticuerpos especficas para dicho
microorganismo se adhieren a la superficie del
microorganismo. Los anticuerpos unidos a la superficie del
microorganismo pueden tener uno o ms efectos que son
benficos para la persona. Por ejemplo, algunos
microorganismos deben adherirse a clulas del cuerpo
antes de poder provocar una infeccin y los anticuerpos
previenen que los microorganismos se peguen alas
clulas. Los anticuerpos adheridos a la superficie de
algunos microorganismos causarn tambin la activacin
de otras defensas del cuerpo (tales como un grupo de
protenas de la sangre llamadas complemento del suero)
que pueden destruir directamente a las bacterias o virus.
Finalmente, las bacterias cubiertas por anticuerpos son
mucho ms fciles de ser digeridas y destruidas por los
glbulos blancos (fagocitos) que aquellas bacterias que no
se encuentran cubiertas por anticuerpos. Todas estas
acciones previenen que los microorganismos invadan
tejidos corporales donde pueden causar infecciones
graves.
El defecto bsico en XLA es una inhabilidad del paciente
de producir anticuerpos.Los anticuerpos son protenas que
son producidas por clulas especializadas del cuerpo,
lasclulas plasmticas (vase captulo de El Sistema
Inmune Normal). El desarrollo de clulas plasmticas se da
de una forma ordenada a partir de clulas madre
localizadas en la mdula sea. Las clulas madre dan
origen a linfocitos inmaduros llamados linfocitos-pro-B. Los
linfocitos-pro-B dan origen a los linfocitos-pre-B, quienes a
su vez dan origen a los linfocitos B. Al entrar en contacto

con una sustancia extraa llamada antgeno (tal como los

microorganismos) los linfocitos B maduran en clulas
plasmticas que producen y secretan anticuerpos.
La mayora de los pacientes con XLA poseen linfocitos B
precursores, pero muy pocos de estos se desarrollan para
convertirse en Linfocitos B. Por lo tanto, el efecto
sobresaliente en XLA es la imposibilidad de los linfocitos B
precursores de convertirse en clulas-B maduras. Los
pacientes con XLA presentan mutaciones en un gen que es
necesario para el desarrollo normal de los linfocitos B. Este
gen, descubierto en 1993, es llamado BTK, o Cinasa de
Tirosina de Bruton, en honor al descubridor del trastorno, el
Coronel Ogden Bruton, M.D. Tal como lo sugiere el nombre
del trastorno, el gen BTK se localiza en el cromosoma X.
La mayora de los pacientes con XLA poseen linfocitos B
precursores, pero muy pocos de estos se desarrollan para
convertirse en Linfocitos B. Por lo tanto, el defecto
sobresaliente en XLA es la imposibilidad de los linfocitos B
precursores de convertirse en clulas-B maduras. Los
pacientes con XLA presentan mutaciones en un gen que es
necesario para el desarrollo normal de los linfocitos B. Este
gen, descubierto en 1993, es llamado BTK, o Cinasa de
Tirosina de Bruton, en honor al descubridor del trastorno, el
Coronel Ogden Bruton, M.D. Tal como lo sugiere el nombre
del trastorno, el gen BTK se localiza en el cromosoma X.
b. CUADRO CLNICO
Los pacientes con Agammaglobulinemia Ligada al X
(XLA) son propensos a desarrollar infecciones dado
que carecen de anticuerpos. Las infecciones
frecuentemente ocurren en o cerca de la superficie de
las membranas mucosas, tales como el odo medio, los
senos paranasales y los pulmones, pero en algunos
casos pueden tambin involucrar al torrente sanguneo
u rganos internos. Por lo tanto los pacientes con XLA
pueden presentar infecciones que involucran los senos
paranasales (sinusitis) los ojos (conjuntivitis), los odos
(otitis), la nariz (rinitis), los bronquios (bronquitis) o los
pulmones (neumona). Pueden tambin presentar
infecciones recurrentes del tracto gastrointestinal
que pueden causar diarrea (gastroenteritis). En los
pacientes sin anticuerpos, cualquiera de estas
infecciones tambin puede penetrar la superficie
mucosa, invadir el torrente sanguneo y extenderse a
otros rganos dentro del cuerpo, tales como los huesos,

ligamentos o cerebro. Las infecciones en pacientes con

XLA son usualmente causadas por microorganismos
que en personas normales son destruidos o
desactivados muy eficientemente por anticuerpos.
Las bacterias ms comunes que causan infeccin son
los
neumococos,estreptococos,
estafilococos
y
Hemophilus influenzae. Algunos tipos especficos de
virus pueden tambin provocar infecciones en estos
pacientes.
c. DIAGNOSTICO
Cuando se sospecha que un paciente tiene
Agammaglobulinemia Ligada al X (XLA), el diagnstico
se establece por varias pruebas. En la XLA todas las
inmunoglobulinas (IgG, IgM e IgA) se encuentran
marcadamente reducidas o ausentes en la sangre. Es
difcil establecer los valores exactos de los niveles
normales de inmunoglobulinas porque estos varan
dependiendo de la edad de los nios. Dado que los
bebs normales producen solo pequeas cantidades de
inmunoglobulinas en los primeros meses de vida, es
importante recordar que puede ser difcil distinguir a un
beb de pocos meses (menos de 6 meses de edad)
con XLA de un beb normal examinando nicamente
los niveles de inmunoglobulina en la sangre.
En algunos casos, se pueden aplicar pruebas para ver
en el paciente qu buen efecto tienen las
inmunoglobulinas como anticuerpos. Por ejemplo, se
puede examinar la sangre del paciente para determinar
si ha respondido con anticuerpos especficos a las
vacunas usuales de la infancia (por ejemplo, ttanos y/o
difteria), o se pudiera inmunizar al nio con estas
vacunas muertas y despus ser examinado.
El rasgo de laboratorio ms caracterstico del XLA es la
ausencia de linfocitos B en la sangre. La sangre puede
ser examinada en muchos laboratorios para determinar
si el paciente tiene linfocitos B. Esta es la prueba ms
fiable, ya que no est influenciada por la edad, vacunas
previas, o el IgG que el beb recibi de la madre a
travs de la placenta.
Para terminar, ahora es posible examinar errores o
mutaciones en el gen BTK
d. HERENCIA
La Agammaglobulinemia ligada al X (XLA) es una
enfermedad gentica y como tal puede ser heredada o
transmitida en una familia. Es heredada como un rasgo

recesivo ligado al X. Una explicacin completa de cmo

los rasgos recesivos ligados al X son heredados va ms
all del alcance de este captulo (vase captulo de
Herencia). Es importante entender el tipo de herencia
para que las familias puedan entender el porqu un
nio esta afectado, el riesgo de que nios
subsecuentes
puedan
ser
afectados,
y
las
implicaciones para otros miembros de la familia.
Ahora que ha sido identificado el gen preciso que
causa XLA, es posible examinar a miembros del sexo
femenino de la familia (hermanas) del paciente con
XLA, y otros parientes del sexo femenino tales como las
tas maternas del nio, para determinar si son
portadores de la enfermedad. Los portadores del XLA
no presentan sntomas, pero tienen una probabilidad
del 50% de transmitir la enfermedad a cada uno de sus
hijos. En algunos casos, es tambin posible determinar
si un feto de un portador de sexo femenino nacer con
XLA. Por ahora, estas pruebas genticas son
practicadas por muy pocos laboratorios.
e. TRATAMIENTO
En el presente, no existe una cura para los pacientes
con Agammaglobulinemia Ligada al X (XLA). El gen
defectuoso no puede ser reparado o repuesto, ni se
puede inducir la maduracin de los linfocitos B
precursores en linfocitos B y clulas plasmticas.
Sin embargo, a los pacientes con XLA se les pueden
dar algunos de los anticuerpos que les hacen falta. Los
anticuerpos son suministrados en forma de
gammaglobulinas (o inmunoglobulinas) y pueden ser
administrados directamente en el torrente sanguneo de
forma intravenosa (vase captulo Terapia Mdica
Especfica).
Las preparaciones de gammaglobulina contienen
anticuerpos que sustituyen a los anticuerpos que los
pacientes con XLA no pueden producir por ellos
mismos. Contienen anticuerpos para una gran variedad
de
microorganismos.
La
gammaglobulina
es
particularmente efectiva en prevenir que las infecciones
se extiendan al torrente sanguneo y a los rganos y
tejidos corporales profundos. Las infecciones crnicas o
recurrentes de las membranas mucosas, tal como la
sinusitis, ocurren en algunos pacientes con XLA an
con el uso de gammaglobulina. En estos pacientes,

puede ser necesario obtener muestras de secreciones

infectadas tal como el esputo, heces, y en algunas
ocasiones el propio tejido infectado. Estas muestras
son cultivadas en el laboratorio para poder identificar
exactamente que microorganismo es responsable de
causar la infeccin. Los resultados del cultivo dictarn
los lineamientos de la terapia, la cual puede incluir
antibiticos.
Finalmente los pacientes con XLA no deben recibir
vacunas con virus vivos, tales como la de la polio o la
de sarampin, parotiditis y rubola (MMR por sus siglas
en ingls). Aunque es poco comn, es posible que las
vacunas vivas (especialmente la vacuna oral de polio)
en pacientes con agammaglobulinemia puedan
transmitir la enfermedad que deben prevenir.
f. EXPECTATIVAS:
La mayora de pacientes con Agammaglobulinemia
Ligada al X (XLA) que reciben gammaglobulina de
modo regular podrn vivir una vida relativamente
normal. No necesitan ser aislados o limitados en sus
actividades. Las infecciones pueden requerir atencin
extra de vez en cuando, pero los nios con XLA pueden
participar en todas las actividades escolares y
extracurriculares, y los adultos pueden tener familia y
carreras productivas. Se debe no solo esperar de ellos,
sino animarlos a tener un estilo de vida plenamente
activo
B. SNDROME DE HIPER-IGM (HIGM)
El
Sndrome
de
Hiper-IgM
(HIGM)
es
una
inmunodeficiencia primaria poco frecuente, caracterizada
por infecciones recurrentes y niveles plasmticos normales
o elevados de IgM y niveles disminuidos o ausentes de
IgG, IgA e IgE. En 1993, varios grupos demostraron que la
causa etiolgica de este sndrome son mutaciones en el
gen que codifica el ligando de CD40 (CD40L o CD154 o
TNFSF5). Esta molcula se expresa en la superficie de
linfocitos T (LT) CD4+ activados y en menor proporcin en
los LT CD8+, mastocitos, basfilos y plaquetas. Se une a la
molcula CD40 (Figura 1) expresada constitutivamente en
la superficie de los linfocitos B (LB), macrfagos, clulas
dendrticas y clulas epiteliales, generando una cascada
de eventos intracelulares que activan el factor nuclear kB
(NFkB), que en el caso del LB son fundamentales para su
proliferacin, cambio de isotipo de cadena pesada de

inmunoglobulinas y formacin de centros germinales en el

linfonodo. Recientemente, se ha descrito que defectos en
el CD40 o en otras molculas relacionadas con la va de
activacin del LB tambin prodAl HIGM por dficit de
CD40L se le denomina HIGM1, se hereda tpicamente
como un rasgo gentico ligado al cromosoma X y
representa el 65% de los pacientes con HIGM1. El 15%
presenta una forma autosmica recesiva del sndrome
relacionada con mutaciones en el gen que codifica para
una citidn deaminasa (activating induced cytidine
deaminase, AID)parte de la cascada de activacin del LB e
implicada en el cambio de isotipo, hipermutacin somtica
y formacin de centros germinales. Menos de 5% presenta
mutaciones en el gen que codifica para la molcula CD403
imprescindible en el desarrollo, crecimiento y diferenciacin
de los LB. Estos sndromes se denominan actualmente
HIGM2 y HIGM3, respectivamente. Se han descrito otras
dos formas recesivas de la enfermedad. La primera,
denominada HIGM4, cuyos mecanismos moleculares son
an desconocidos y la segunda, llamada HIGM5,
producida por mutaciones en el gen de una glicosilasa
(uracil DNA glycosylase, UNG) que participa junto con AID
en el cambio de isotipo e hipermutacin somtica de
anticuerpos. Por otro lado, el 10% de los pacientes con
HIGM presenta mutaciones en el modulador esencial de la
molcula NFkB conocida como NEMO1, que produce una
displasia ectodrmica hipodrtica asociada a HIGM6.
Todos estos sndromes presentan caractersticas clnicas
muy similares y slo a travs de estudios moleculares y
genticos se puede realizar un diagnstico diferencial.
El CD40L es una glicoprotena que acta como factor de
crecimiento, induccin y activacin de los LT. Se expresa
en membrana como homotrmero y est compuesta por
261 aminocidos. Consta de una regin citoplasmtica
corta, una transmembrana y una gran porcin extracelular.
Pertenece a la familia de los receptores del TNF y se
codifica en el cromosoma Xq26.3 en 5 exones. Se han
descrito mutaciones en toda la molcula CD40L sin
correlacin genotipo-fenotipo aparente8. En la porcin ms
extracelular se encuentra la zona con homologa TNF que
interacciona con el receptor. Esta zona es codificada por
parte del exn 4 y todo el exn 5, y concentra la proporcin
ms alta de mutaciones (65%).ucen el mismo sndrome.

C. HIPOGAMAGLOBULINEMIA
TRANSITORIA
DEL
LACTANTE
Durante los ltimos meses de la gestacin, la IgG materna
pasa a travs de la placenta presente en la sangre del recin
nacido hasta los 6-8 meses de vida, periodo en el que lactante
inicia su propia produccin de IgG. Como consecuencia, entre
los 3 y 6 meses de vida existe una hipogammaglobulinemia
fisiolgica, con valores de IgG bajos e IgA. En algunos nios,
este dficit fisiolgico se prolonga hasta los 3 o 4 aos, en
cuyo caso se dice que padecen una hipogammaglobulinemia
transitoria de la infancia.
Un dficit de anticuerpos autolimitado en los dos sexos, que
comienza a la edad de 3 a 6 meses y persiste habitualmente
durante 6 a 18 meses.
A veces hay un aumento asociado de la frecuencia de
infeccin. Este trastorno se produce por un retraso en el inicio
de la sntesis de IG a pesar de un nmero normal de clulas
B. Las clulas B cooperadoras pueden estar reducidas. Los
lactantes prematuros tienen un riesgo especial por las bajas
concentraciones de IgG transplacentaria en el nacimiento. El
trastorno no es familiar
A pesar de la bajas concentraciones de IgG (total <400 mg/dl),
muchos de estos lactantes no necesitan IG, sobre todo si
existen pruebas de que hay una funcin de anticuerpos, si las
concentraciones de IgG estn aumentando y si no hay
infecciones o son leves. Los pacientes que necesitan IG
deben recibir dosis teraputicas completas durante 3 a 6
meses, con evaluaciones frecuentes de las concentraciones
de IgG. En cada episodio infeccioso se indican antibiticos. El
pronstico es excelente para una recuperacin completa. Los
recin nacidos de <32 sem de gestacin, de <1.500 g en el
nacimiento
o
ambas
tienen
concentraciones
tan
predeciblemente bajas de IgG que se ha utilizado IGIV para el
tratamiento en la sospecha de sepsis bacteriana y para la
profilaxis de infecciones bacterianas en los primeros meses de
vida.
D. INMUNODEFICIENCIA COMN VARIABLE
a. DEFINICIN
La Inmunodeficiencia Comn Variable (CVID por sus siglas en
ingls) es un trastorno caracterizado por los bajos niveles de
inmunoglobulinas del suero (anticuerpos) y una mayor
susceptibilidad a infecciones. La causa exacta de los niveles
bajos de inmunoglobulinas del suero no es conocida. Esta es
una forma relativamente comn de inmunodeficiencia, de ah,
la palabra comn. El grado y tipo de deficiencia de

inmunoglobulinas del suero y la conducta clnica, vara de

paciente a paciente, de ah, la palabra variable. En algunos
pacientes existe una reduccin tanto en IgG como en IgA; en
otros, los tres principales tipos (IgG, IgA e IgM) de
inmunoglobulinas se pueden encontrar reducidos. Las seas
clnicas pueden tambin variar desde severos hasta
moderados. Infecciones frecuentes e inusuales pueden ocurrir
durante la primera infancia, adolescencia o la vida adulta. En
la mayora de los pacientes, sin embargo, el diagnstico no se
realiza sino hasta la 3era o 4rta dcada de la vida.
Dado que la aparicin de los sntomas y el diagnstico es
relativamente tarda, se han usado otros nombres para este
trastorno incluyendo: agammaglobulinemia adquirida,
agammaglobulinemia
de
aparicin
adulta,
o
hipogammaglobulinemia de aparicin tarda.
El trmino inmunodeficiencia adquirida se utiliza ahora para
referirse a un sndrome causado por el virus del SIDA (virus
VIH) y por lo tanto no debe ser usado para individuos con
Inmunodeficiencia Comn Variable (CVID). Estos dos
trastornos son muy distintos.
La mayora de los individuos con CVID al principio presentan
infecciones bacteriales recurrentes y, cuando se les hacen
pruebas, tienen niveles marcadamente disminuidos de
inmunoglobulinas del suero y respuestas deterioradas de
anticuerpos. Las causas del CVID son desconocidas. Estudios
en las clulas del sistema inmune de los pacientes con CVID
han revelado un espectro de anormalidades de los linfocitos.
La mayora de los pacientes aparentemente tienen un nmero
normal de linfocitos B, pero estos no pasan por el proceso
normal de madurar en clulas plasmticas capaces de
producir los diferentes tipos de inmunoglobulinas y
anticuerpos. A otros pacientes les faltan los linfocitos T
ayudantes necesarios para una respuesta normal de los
anticuerpos.
Un tercer grupo de pacientes tienen una cantidad excesiva de
linfocitos T citotxicos.
b. CUADRO CLNICO:
Tanto hombres como mujeres pueden tener Inmunodeficiencia
Comn Variable (CVID). An cuando algunos pacientes tienen
sntomas en los primeros aos de vida, muchos pacientes
podran no manifestar sntomas hasta la segunda o tercera
dcada, o incluso despus.
Las caractersticas iniciales de la mayora de los pacientes
con CVID son infecciones recurrentes que involucran los
odos, los senos paranasales, la nariz, los bronquios y los

pulmones. Cuando las infecciones en pulmn son graves y

ocurren repetidamente, pueden ocasionar dao permanente
en bronquios y se desarrolla una condicin crnica en
bronquios
(tubos
respiratorios)
ocasionando
el
ensanchamiento y cicatrizacin de estas estructuras. A esta
afeccin se le conoce como bronquiectasis. Los organismos
que se encuentran comnmente en estas infecciones se
encuentran esparcidos en la poblacin y frecuentemente
pueden causar neumona (Haemophilus influenzae,
pneumococo y estafilococo). El propsito del tratamiento de
las infecciones en pulmn es el de prevenir la reaparicin y el
dao crnico en tejido pulmonar que las acompaan. La tos
regular en la maana que produce esputo amarillo o verde
sugiere la presencia de infeccin crnica o bronquiectasis
(ensanchamiento, cicatrizacin e inflamacin de los
bronquios).
Los pacientes con CVID pueden tambin desarrollar ndulos
linfticos agrandados en el cuello y pecho o abdomen. La
causa especfica es desconocida, pero los ndulos linfticos
agrandados pueden ser provocados por una infeccin, falta de
regulacin inmune, o ambos. De forma similar, el
agrandamiento del bazo es relativamente comn al igual que
el agrandamiento de conjuntos de linfocitos en las paredes del
intestino llamadas placas de Peyer.
Algunos pacientes con CVID que pueden no estar recibiendo
terapia ptima de globulina gamma tambin podran
manifestar una inflamacin dolorosa de una o ms
articulaciones. Esta afeccin se conoce como poliartritis. An
cuando en la mayora de los casos, el lquido de las
articulaciones no contiene bacteria, para poder estar seguro
de que la artritis no es causada por una infeccin tratable, el
lquido de las articulaciones puede ser removido aspirndolo
con aguja y as poder estudiar la presencia de bacterias. En
algunos casos, una bacteria llamada Micoplasma puede ser la
causa y puede ser difcil de diagnosticar. La artritis tpica
asociada con CVID puede involucrar articulaciones mayores
tales como rodillas, tobillos, codos y muecas. Las
articulaciones menores (e.g. articulaciones de los dedos) rara
vez son afectadas. Los sntomas de la inflamacin de las
articulaciones usualmente desaparecen con terapia de
globulina gamma y los antibiticos apropiados. En algunos
pacientes, sin embargo, an cuando estn recibiendo
reemplazo adecuado de globulina gamma, la artritis puede
presentarse. Algunos pacientes con CVID reportan quejas

gastrointestinales tales como dolor abdominal, indigestin,

nuseas, vmito, diarrea y prdida de peso. Una evaluacin
cuidadosa de los rganos digestivos puede revelar una pobre
absorcin de grasas y ciertos azcares. Si se obtiene una
muestra pequea (biopsia) de mucosa intestinal, se podrn
observar cambios caractersticos. Estos cambios son de gran
ayuda para diagnosticar y tratar el problema. En algunos
pacientes con problemas digestivos, se ha identificado un
pequeo parsito llamado Giardia lamblia, en las biopsias y
muestras fecales. La erradicacin de estos parsitos por
medio de medicamentos puede eliminar los sntomas
gastrointestinales.
Por ltimo, los pacientes con CVID pueden tener un mayor
riesgo de cncer, especialmente cncer del sistema linftico,
de la piel y el tracto gastrointestinal.
Los pacientes con CVID pueden presentar un agrandamiento
del bazo y los ndulos linfticos. Si se ha desarrollado
enfermedad pulmonar crnica, el paciente puede tener una
habilidad reducida para hacer ejercicio y una capacidad vital
disminuida (la mxima cantidad de aire que puede ser llevada
voluntariamente a los pulmones). La implicacin del tracto
gastrointestinal puede en algunos casos, interferir con el
crecimiento normal en nios o provocar prdida de peso en
adultos.
c. DIAGNSTICO:
La Inmunodeficiencia Comn Variable (CVID) se sospecha en
nios y adultos que presentan una historia de infecciones
recurrentes involucrando odos, senos paranasales,
bronquios, y pulmones. El diagnstico se confirma al
encontrar un nivel bajo de inmunoglobulinas del suero, que
incluye usualmente IgG, IgA e IgM. Los dos ltimos tipos de
inmunoglobulina pueden estar completamente ausentes en
algunos pacientes o normales en otros. Los pacientes que
han recibido en su totalidad las vacunas contra polio,
sarampin, difteria y ttanos tendrn usualmente niveles muy
bajos o ausentes de anticuerpos para uno o ms de estas
vacunas. La inmunizacin con otras vacunas, tales como la
vacuna del pneumococo, se realiza para definir el grado de
inmunodeficiencia. En algunos casos, estas pruebas ayudan
al mdico a decidir si el paciente se beneficiar del
tratamiento con globulina gamma.
La cantidad de linfocitos T y sus funciones pueden tambin
ser determinadas con muestras de sangre. Normalmente,
aproximadamente entre un 5-10% de los linfocitos de la

d.

e.

E.
a.

sangre son linfocitos B y un 60-70% son linfocitos T. Con

tcnicas especiales de laboratorio, se puede determinar en un
tubo de ensaye (cultivo de tejido) si los linfocitos B producen
anticuerpos, y si los linfocitos T ayudan a los linfocitos B en
esta tarea.
HERENCIA:
Dada la naturaleza poco uniforme de la Inmunodeficiencia
Comn Variable (CVID), no se ha definido un patrn de
herencia claro. En algunos casos, sin embargo, ms de un
miembro de la familia se ha encontrado deficiente en una o
ms clases de inmunoglobulinas. Por ejemplo, no es inusual
que algn miembro de la familia tenga CVID mientras que otro
puede tener una deficiencia selectiva de IgA.
TRATAMIENTO:
El tratamiento de la Inmunodeficiencia Comn Variable (CVID)
es similar a aquellos de otros trastornos caracterizados por
niveles bajos de inmunoglobulinas del suero. En ausencia de
un defecto significante de linfocitos T, el tratamiento con
globulina gamma casi siempre brinda una mejora en los
sntomas. La globulina gamma es extrada de una amplia
cantidad de plasma humano que en su mayora consiste de
IgG y que contiene todos los anticuerpos presentes en la
poblacin normal. Los pacientes con sinusitis crnica o
enfermedad pulmonar crnica pueden requerir tratamientos
de largo plazo con antibiticos de amplio espectro. Si se
sospechan infecciones de micoplasma o chlamidia, se pueden
indicar antibiticos especficos para estos organismos.
En caso de haberse desarrollado bronquiectasis, es necesario
aplicar terapia fsica y drenaje postural para remover las
secreciones de pulmones y bronquios. En los pacientes con
sntomas gastrointestinales y poca absorcin se evala la
presencia de Giardia Lamblia, rotavirus y una variedad de
otras infecciones gastrointestinales. La mayora de los
pacientes con inmumodeficiencia y artritis responden
favorablemente al tratamiento con globulina gamma.
DEFICIENCIA SUBCLASE IgG
DEFINICIN
Los anticuerpos estn formados por protenas llamadas
inmunoglobulinas. Existen cinco tipos o clases de
inmunoglobulinas: IgG, IgA, IgM, IgD e Ig. La mayora de los
anticuerpos en la sangre y el lquido que baa los tejidos y
clulas del cuerpo son de la clase IgG. La clase de
anticuerpos IgG se encuentra compuesta por cuatro subtipos
diferentes de molculas IgG llamadas subclases IgG. Estas
son designadas IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4.

A los pacientes que sufren de infecciones recurrentes por la

falta, o niveles muy bajos, de uno o dos subclases de IgG,
pero que tienen los dems niveles de inmunoglobulinas
normales, se dice tienen una deficiencia subclase IgG
selectiva.
Mientras que todas las subclases IgG contienen anticuerpos,
cada subclase cumple diferentes funciones en la proteccin
del cuerpo contra infecciones. Por ejemplo, las subclases
IgG1 e IgG3 son ricas en anticuerpos contra protenas tales
como las toxinas producidas por las bacterias de la difteria y
ttanos, as como anticuerpos contra protenas virales. En
contraste, los anticuerpos contra el revestimiento (cpsula) de
polisacridos (azcares complejos) de algunas bacterias que
causan enfermedades (e.g. neumococo y Haemophilus
influenzae) son predominantemente del tipo IgG2.
Algunas de las subclases IgG pueden atravesar la placenta y
entrar al torrente sanguneo del nonato, mientras que otras no
lo pueden. Los anticuerpos de ciertas subclases IgG
interactan de manera pronta con el sistema complemento,
mientras que otras lo hacen pobremente, s es que lo hacen,
con las protenas complemento. Por lo tanto, la inhabilidad de
producir anticuerpos de una subclase especfica puede hacer
que el individuo sea susceptible a ciertas clases de
infecciones pero no a otras.
El IgG circulante en el torrente sanguneo es 60-70% IgG1,
20-30% IgG2, 5-8% IgG3 y 1-3% IgG4. La cantidad de
diferentes subclases IgG presentes en el torrente sanguneo
vara dependiendo de la edad. Por ejemplo, el IgG1 e IgG3
alcanzan niveles normales de adulto a los 5-7 aos de edad
mientras que los niveles de IgG2 e IgG4 aumentan mas
lentamente, alcanzando los niveles normales de adulto
aproximadamente a los 10 aos de edad. En nios jvenes, la
habilidad de producir anticuerpos contra el revestimiento de
polisacridos de bacteria, anticuerpos que comnmente son
de la subclase IgG2, se desarrolla ms lentamente que la
habilidad de producir anticuerpos contra protenas. Estos
factores deben ser tomados en cuenta antes de considerar a
un individuo como anormal, ya sea en virtud de tener un nivel
bajo de subclase IgG o una inhabilidad de producir cierto tipo
de anticuerpos.
b. RASGOS CLNICOS
Las infecciones recurrentes de odo, sinusitis, bronquitis y
neumona son las enfermedades ms comnmente

observadas en pacientes con deficiencias subclase IgG. Tanto

los hombres como las mujeres pueden ser afectados.
Algunos pacientes mostrarn un aumento en la frecuencia de
infecciones comenzando en su segundo ao de vida; sin
embargo, en otros pacientes el comienzo de infecciones
puede ocurrir ms tarde.
Frecuentemente un nio con deficiencia subclase IgG
buscar atencin mdica debido a infecciones recurrentes del
odo. Poco tiempo despus, pueden aparecer sinusitis crnica
o recurrente, bronquitis y/o neumona. Por lo general, las
infecciones sufridas por pacientes con deficiencias selectivas
subclase IgG no son tan graves como aquellas que sufren los
pacientes que tienen deficiencias combinadas de IgG, IgA e
IgM (por ejemplo, Agamaglobulinemia ligada al X, o
Inmunodeficiencia Comn Variable).
En muy raras ocasiones, los pacientes con deficiencia
subclase IgG sufren de episodios recurrentes de meningitis o
infecciones bacteriales del torrente sanguneo (e.g. sepsis).
La deficiencia subclase IgG es muy poco frecuente. La
deficiencia subclase IgG2 es la deficiencia subclase ms
comn en los nios, mientras que la deficiencia subclase IgG3
es la deficiencia que se observa con mayor frecuencia en
adultos. La deficiencia IgG4 ocurre ms frecuentemente
asociada con la deficiencia IgG2. En la actualidad el
significado de la deficiencia aislada o selectiva de IgG4 no es
claro.
c. HISTORIAL NATURAL
El historial natural de pacientes con deficiencia selectiva
subclase IgG no se ha entendido por completo. Las
deficiencias selectivas subclase IgG ocurren con mayor
frecuencia en nios que en adultos y el tipo de deficiencia
subclase en nios (i.e. IgG2 predominantemente) difiere de la
que se observa con mayor frecuencia en adultos (i.e. IgG3).
Estos descubrimientos sugirieron que por lo menos algunos
nios pueden sobrepasar sus deficiencias subclase. De
hecho, estudios recientes han demostrado que muchos, pero
no todos, los nios que eran subclase deficientes durante la
infancia temprana (i.e. menores de 5 aos de edad)
desarrollan niveles subclase normales as como la habilidad
de producir anticuerpos contra vacunas de polisacridos
conforme crecen. Sin embargo, las deficiencias subclase IgG
pueden persistir tanto en algunos nios como en adultos y en
algunos casos una deficiencia selectiva subclase IgG puede
evolucionar en Inmunodeficiencia Comn Variable. En la
actualidad, no es posible determinar cules pacientes tendrn

el tipo transitorio de deficiencia subclase y en cules

pacientes la deficiencia subclase ser permanente o el
antecesor de una inmunodefiencia de mayor rango, tal como
la Inmunodeficiencia Comn Variable. Por estas razones, la
reevaluacin peridica de niveles de inmunoglobulinas y
subclase IgG es necesaria.
d. TRATAMIENTO:
Los pacientes con deficiencia subclase IgG sufren
frecuentemente de infecciones recurrentes o crnicas de odo,
senos paranasales, bronquios y pulmones. El tratamiento de
estas infecciones requiere usualmente del uso de antibiticos.
Uno de los objetivos del tratamiento es el de prevenir dao
permanente a los odos y pulmones que pueda resultar en la
prdida de la audicin o enfermedad pulmonar crnica. Otro
objetivo es el de mantener a los pacientes tan libres de
sntomas como sea posible para que as puedan desarrollar
las actividades diarias como la escuela o el trabajo. Algunas
veces los antibiticos pueden ser usados para prevenir (i.e.
profilaxis) infecciones en pacientes que son inusualmente
susceptibles a infecciones en odo y senos paranasales.
Para las enfermedades de inmunodeficiencia en las que los
pacientes no pueden producir niveles adecuados de las
principales clases de inmunoglobulinas (i.e. IgG, IgA e IgM) y
que fallan al producir anticuerpos contra protenas y antgenos
contra polisacridos (por ejemplo Agammaglobulinemia ligada
al X e Inmunodeficiencia
Comn Variable) la terapia de reemplazo de inmunoglobulinas
(gammaglobulinas) es claramente necesaria.
El uso de terapia de reemplazo de gammaglobulina en
pacientes con deficiencias subclase IgG no es de corte tan
claro como en pacientes con Agammaglobulinemia ligada al X
o Inmunodeficiencia Comn Variable. Los pacientes con
deficiencias subclase IgG tienen deficiencias ms limitadas de
anticuerpos e inmunoglobulinas que los pacientes con
Agammaglobulinemia ligada al X e Inmunodeficiencia Comn
Variable. En aquellos pacientes en los que las infecciones y
sntomas puedan ser controlados con antibiticos, la terapia
de reemplazo de gammaglobulina puede no ser necesaria.
Sin embargo, en aquellos pacientes en los que las infecciones
no puedan ser controladas a tiempo con antibiticos, o que
tengan respuestas anormales de anticuerpos, la terapia de
reemplazo de gammaglobulina puede ser considerada.
Dado que muchos nios jvenes parecen sobrepasar sus
deficiencias subclase IgG conforme crecen, es importante
reevaluar al paciente para determinar si la deficiencia

subclase IgG se encuentra an presente. Si se ha resuelto la

deficiencia subclase, se puede entonces descontinuar la
terapia de reemplazo de gammaglobulina y observar al
paciente. S la deficiencia ha persistido, se puede reinstituir la
terapia de reemplazo de gammaglobulina, En los
adolescentes y adultos, es menos probable la desaparicin de
la deficiencia subclase.
F. DEFICIENCIA SELECTIVA DE IgA
a. DEFINICIN
La deficiencia selectiva de IgA (IgA del suero< 0,07 g/l) es la
inmunodeficiencia primaria ms frecuente pero usualmente
asintomtica y se caracteriza por concentraciones en el suero
de IgA disminuidas y niveles normales de IgG e IgM, aunque
algunos pacientes son afectados por infecciones repetidas del
tracto respiratorio superior y/o gastrointestinal.
A pesar de su alta frecuencia, se conoce muy poco acerca de
los mecanismos etiopatognicos que conducen a esta
anormalidad inmunolgica.
Los individuos deficientes de IgA pueden ser inmunizados y
desarrollar anticuerpos anti-IgA, y en las transfusiones
subsiguientes de productos de la sangre que contienen
protena IgA pueden producirse reacciones anafilcticas que
ponen en peligro la vida. Los anticuerpos contra IgA estn
presentes en el 44% de individuos deficientes de IgA Los
anticuerpos IgA (los cuales son transportados por las
secreciones a las superficies mucosas) juegan un papel
importante en la proteccin de las superficies mucosas contra
infecciones.
Los anticuerpos IgG, IgM e IgE se encuentran tambin en
secreciones de las superficies mucosas, pero no en la misma
cantidad que el anticuerpo IgA. Es, por esto que el IgA es
conocido como el anticuerpo secretorio. Si nuestras
superficies mucosas fueran extendidas cubriran cualquier
rea igual a una y media canchas de tenis, por lo que la
importancia del IgA al proteger nuestras superficies mucosas
no puede ser subestimada.
La IgA posee algunas caractersticas qumicas especiales. Se
encuentra presente en las secreciones en forma de dos
molculas de anticuerpo unidas por un componente llamado
la cadena J (J por juntar) (vase captulo Sistema Inmune).
Para que estos anticuerpos puedan ser secretados, tienen
que estar unidos a otra molcula llamada la pieza secretoria.
La unidad de IgA que protege las membranas mucosas se
compone por dos molculas IgA juntas por la cadena J y
unidas a la pieza secretoria.

Los individuos con Deficiencia Selectiva de IgA no producen

IgA. Producen, sin embargo, todas las otras clases de
inmunoglobulinas. Adems, la funcin de los linfocitosT,
clulas fagocticas y sistema complemento son normales o
casi normales. Por lo tanto, esta afeccin es conocida como
Deficiencia Selectiva de IgA.
La deficiencia selectiva de inmunoglobulina A (DIgA) est
ligada a una enfermedad de produccin de inmunoglobulina
ms severa: la inmunodeficiencia comn variable (IDCV), que
se caracteriza por niveles de IgG e IgA disminuidos mientras
los niveles de IgM son variables, y nmeros de clulas B
normales o disminuidos conduciendo a infecciones
recurrentes. La inmunodeficiencia clnicamente significativa
aparece a cualquier edad despus de una funcin aparente
normal del sistema inmune.
La causa o causas de la Deficiencia Selectiva de IgA son
desconocidas. Es probable que existan varias causas de la
Deficiencia Selectiva de IgA y que dichas causas puedan
diferir de un paciente a otro. Los individuos con Deficiencia
Selectiva de IgA tienen linfocitos B aparentemente normales,
pero que no maduran en IgA produciendo clulas plasmticas.
El patrn hereditario de ambas enfermedades es variable, en
algunas familias se ha demostrado herencia autosmica
recesiva o dominante, siendo ms comunes los casos
espordicos y su asociacin a algunos haplotipos HLA
determinados por el complejo principal de histocompatibilidad
(MHC).
b. RASGOS CLNICOS:
La Deficiencia Selectiva de IgA es la ms comn de las
enfermedades de inmunodeficiencia primaria. Los estudios
han indicado que tantas personas como una en cada
quinientos tiene Deficiencia Selectiva de IgA. Muchos de
estos individuos presentan enfermedades relativamente
ligeras y generalmente no se encuentran lo suficientemente
enfermos para ser vistos por un mdico. Por lo tanto, nunca
se les descubre la Deficiencia de IgA. De hecho, la mayora
de los individuos con Deficiencia
Selectiva de IgA son relativamente sanos y no presentan
sntomas. En contraste, tambin existen individuos con
Deficiencia Selectiva de IgA que tienen enfermedades
significativas. Hasta ahora, no se ha entendido porque existen
individuos con deficiencia de IgA que no presentan casi
ninguna enfermedad mientras que otros se encuentran muy
enfermos. Los estudios han sugerido que a algunos pacientes
con deficiencia de IgA les falta una fraccin del IgG (la

subclase IgG2) y esa puede ser una explicacin de la razn

por la cual algunos pacientes con deficiencia de IgA son ms
susceptibles a infecciones que otros.
Un problema comn en la deficiencia de IgA es la
susceptibilidad a infecciones. Infecciones recurrentes del odo,
sinusitis, bronquitis y neumona son las infecciones ms
comnmente observadas en pacientes con Deficiencia
Selectiva de IgA. Esto es fcil de entender porque la IgA
protege a las superficies mucosas de infecciones. Estas
infecciones se pueden volver crnicas. Adems, puede ser
que las infecciones no desaparezcan con tratamiento, y los
pacientes pueden permanecer con antibiticos durante ms
tiempo de lo normal.
El segundo problema ms importante en la deficiencia de IgA
es la ocurrencia de enfermedades autoinmunes. En las
enfermedades autoinmunes el individuo produce anticuerpos
o linfocitos T que reaccionan con sus propios tejidos
resultando esto en dao a estos tejidos. Algunas de las
enfermedades autoinmunes ms frecuentes asociadas con
ladeficiencia de IgA son: Artritis Reumatoide, Lupus
Eritematoso Sistmico y Prpura Trombocitopnica Inmune
(ITP por sus siglas en ingls). Estas enfermedades
autoinmunes pueden causar inflamacin y dolor en
articulaciones de manos y rodillas, erupcin en la cara,
anemia (recuento bajo de glbulos rojos) o trombocitopenia
(recuento bajo de plaquetas). Otros tipos de enfermedades
autoinmunes pueden afectar el sistema endocrino y/o sistema
gastrointestinal.
Las alergias pueden ser tambin ms comunes entre los
individuos con Deficiencia Selectiva de IgA que entre la
poblacin general. Los tipos de alergias varan. El asma es
una de las enfermedades alrgicas que ocurren comnmente
con la Deficiencia Selectiva de IgA. Se ha sugerido que el
asma puede ser ms grave y responder menos a la terapia,
en individuos con deficiencia de IgA que lo que es normal
entre individuos. Otro tipo de alergia asociada con la
deficiencia de IgA es la alergia a alimentos, en la cual los
pacientes tienen reacciones ante ciertos alimentos. Los
sntomas asociados con las alergias a alimentos son diarrea o
calambres abdominales. No es seguro si existe un aumento
en laincidencia de rinitis alrgica (fiebre del heno) o eccema
en la Deficiencia Selectiva de IgA.
Otra forma inusual, pero importante, de alergia puede ocurrir
en la deficiencia de IgA. En personas cuya sangre no contiene

IgA, el IgA de otras personas puede ser reconocido por el

sistema inmune como una protena extraa. Ya que los
anticuerpos se producen normalmente en contra de protenas
extraas, algunas personas con Deficiencia Selectiva de IgA
producen anticuerpos IgG o IgE en contra del IgA. En este
caso, si una persona con deficiencia de IgA que tiene
anticuerpos contra IgA recibe sangre que contenga IgA, puede
resultar una reaccin alrgica. An cuando las reacciones
alrgicas al IgA son muy poco comunes, es importante que
cada paciente con Deficiencia Selectiva de IgA est
consciente del riesgo potencial de reacciones a transfusiones
si han recibido sangre o productos sanguneos.
c. DIAGNSTICO:
El diagnstico de la Deficiencia Selectiva de IgA se sospecha
comnmente por la existencia, ya sea recurrente o crnica, de
infecciones, alergias, enfermedades autoinmunes o diarrea
crnica. El diagnstico se establece cuando los anlisis del
suero sanguneo del paciente demuestran una marcada
reduccin o casi ausencia de IgA con niveles normales de
otras clases principales de inmunoglobulinas (IgG e IgM). La
mayora de los pacientes producen anticuerpos normalmente.
Algn paciente ocasional puede tambin tener deficiencia de
la subclase IgG2 y deficiencia asociada de anticuerpos (vase
captulo en Deficiencia Subclase IgG). La cantidad y funciones
de linfocitos T son normales.
Algunas otras pruebas importantes incluyen un conteo
sanguneo completo, medicin de la funcin pulmonar, y
anlisis de orina. Otras pruebas que pueden ser obtenidas en
pacientes especficos incluyen la medicin de la funcin
tiroidea, medicin de la funcin del rin, medidas de
absorcin de nutrientes por el tracto gastrointestinal, y la
prueba para anticuerpos dirigidos contra los tejidos propios
del cuerpo (autoanticuerpos).
d. TRATAMIENTO:
Las preparaciones de globulina gamma que se encuentran
disponibles en este momento no contienen cantidades
significativas de IgA. An cuando dichos productos pudieran
ser preparados, no existe la forma de hacer que el IgA
administrado por inyeccin encuentre su camino a las
membranas mucosas a las que les falta esta inmunoglobulina.
Por lo tanto, en el presente no es posible reemplazar el IgA en
pacientes con deficiencia de IgA. Sin embargo, un paciente
ocasional que tiene deficiencia de IgA tambin tiene
deficiencia subclase IgG2 con una deficiencia en la
produccin de anticuerpos. En estos individuos, el uso de

globulina gamma de reemplazo puede ser de ayuda para

disminuir la frecuencia de infecciones.
El tratamiento de los problemas asociados con la Deficiencia
Selectiva de IgA debe ser dirigido hacia el problema en
particular. Por ejemplo, los pacientes con infecciones crnicas
o recurrentes necesitan antibiticos apropiados. Idealmente,
la terapia con antibiticos debe ser dirigida al organismo
especfico que causa la infeccin. No siempre es posible
identificar a estos organismos y el uso de antibiticos de
amplio espectro puede ser necesario. Ciertos pacientes que
tienen sinusitis crnica o bronquitis crnica podran necesitar
terapias antibiticas a largo plazo. Es importante que el
mdico y paciente tengan comunicacin cercana para que se
puedan tomar las decisiones apropiadas respecto a la terapia.
Existen varios tipos de terapias para el tratamiento de
enfermedades autoinmunes. Medicamentos antinflamatorios,
tales como la aspirina y el ibuprofeno, se usan en
enfermedades que provocan inflamacin en articulaciones.
Los esteroides pueden ser de ayuda en una variedad de
enfermedades autoinmunes. Si una enfermedad autoinmune
resulta en una anormalidad del sistema endocrino, la terapia
de reemplazo con hormonas puede ser necesaria.
El tratamiento de alergias asociado con la deficiencia de IgA
es similar al tratamiento de alergias en general. No se sabe si
la inmunoterapia (inyecciones de alergias) es de ayuda en
alergias asociadas con la Deficiencia Selectiva de IgA.
CONCLUSIONES

El sistema inmune se compone de una variedad de diferentes tipos de

clulas y protenas. Cada componente cumple con una tarea especial
dirigida a reconocer y/o reaccionar contra material extrao (antgenos).

Los principales componentes del sistema inmune son: Linfocitos B,

Linfocitos T, Fagocitos, Complemento

Existen 5 tipos principales de anticuerpos o inmunoglobulinas: Los

anticuerpos en la fraccin Ig G, Ig A, Ig D, Ig M y Los anticuerpos de la
clase Ig E.

Las inmunodeficiencias constituyen un grupo muy amplio de

enfermedades que afectan a uno o ms componentes del sistema
inmune, tanto innato como adaptativo.

Desde el punto de vista etiopatognico, existen inmunodeficiencias

primarias y secundarias. En el primer grupo, el avance en su
comprensin ha hecho que su clasificacin vare en forma
importante.Dentro de estas causas secundarias, probablemente la ms
conocida es el VIH, pero epidemiolgicamente la mayor causa de ID
secundaria a nivel mundial es la desnutricin.

Las principales son gammaglobulinemia ligada al X, inmunodeficiencia

con hiper IgM autosmica recesiva, hipogamaglobulinemia transitoria del
lactante, dficit de anticuerpos especficos, dficit de IgA y dficit de
subclases de IgG, inmunodeficiencia comn variable.

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