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Siglo XXI
captulo 15
DISTOCIAS
Definicin
tolgicas de la pelvis, debido a mejor profilaxis, diagnstico y tratamiento de las enfermedades de la pelvis, de la columna vertebral y de
las extremidades inferiores. Se han propuesto diferentes clasificaciones de la pelvis por criterios anatmicos, etiolgicos y biopatolgicos,
siendo la ms usada la anatmica segn Caldwell, Molloy y DEsopo,
quienes han descrito clsicamente cuatro tipos de pelvis en la mujer, a
saber (Figura 1):
Pelvis ginecoide. Se caracteriza por tener un estrecho superior redondeado, el dimetro transverso mximo est aproximadamente a la
mitad del conjugado verdadero y tanto el segmento anterior como el
posterior son amplios. El arco subpbico es mayor de 85; las paredes
de esta pelvis no convergen y las espinas citicas no son prominentes.
Este tipo se encuentra con una frecuencia del 50%; por su nombre expresa el tipo de pelvis ms adecuado para el parto vaginal.
Tipos de pelvis
Distocias plvicas
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bico tiene una amplitud media, las paredes pelvianas a menudo convergen y las espinas citicas no son prominentes. La frecuencia es de
un 18% y prevalece en la raza negra. Una pelvis antropoide presenta
dificultades en el encajamiento y descenso en el estrecho inferior y en
la rotacin de las variedades transversa y posterior. Pelvis transversalmente estrecha, segn el autor Gonzlez-Merlo (3,4).
Pelvis platipeloide o plana. El estrecho superior es ovalado pero, al contrario de la pelvis antropoide, en la pelvis plana el dimetro transverso
es mayor que el anteroposterior. El ngulo subpbico es mayor de 90;
las paredes laterales son amplias y las espinas citicas no son prominentes. Este tipo de pelvis se observa en un 5% de las mujeres. Una
pelvis platipeloide dificulta la rotacin interna y presenta dificultades
en el perodo expulsivo. Esta pelvis es denominada, segn Gonzlez
Merlo, como simtrica plana pura.
La estrechez plvica
A menudo hay combinacin de varios tipos de pelvis, pero lo ms importante es que cualquier disminucin de los dimetros, independientemente del tipo de pelvis, puede causar distocia plvica. Por lo tanto,
con respecto al trabajo de parto, tienen mucha mayor importancia los
dimetros plvicos en los tres planos (superior, medio e inferior), que
la forma de la pelvis, por lo cual es indispensable evaluar correctamente las dimensiones de la pelvis teniendo en cuenta la semiologa
obsttrica (ver tomo I, captulo 6), midiendo (3,5):
Dimetro conjugado diagonal.
Amplitud del ngulo subpbico.
Tamao de la escotadura sacrocitica.
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Puede presentarse en el plano de la entrada a la pelvis, en el plano medio, o en el plano de salida o estrecho inferior.
Estrechez del plano de entrada o superior. Los dimetros importantes
en el estrecho superior son el anteroposterior y el transverso. Se denomina dimetro conjugado verdadero la distancia que hay entre el
promontorio sacro y el borde superior de la snfisis pbica. El dimetro conjugado obsttrico es la distancia entre el promontorio sacro y
el sitio ms cercano de la cara posterior de la snfisis pbica. Dimetro
conjugado diagonal es la distancia entre el promontorio sacro y el borde inferior de la snfisis (el nico que se puede medir clnicamente). El
dimetro obsttrico se calcula restando 1,5 a 2 cm al dimetro conjugado diagonal y es el menor del estrecho superior.
Se considera estrechez plvica en el plano superior un conjugado diagonal menor de 11,5 cm o un obsttrico menor de 10 cm. Grados leves
de estrechez pueden permitir encajamiento mediante el mecanismo
del asinclitismo. El asinclitismo anterior, en el cual la sutura sagital se
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Este grupo est constituido por todas aquellas distocias que tienen su
origen en los tejidos msculo aponeurticos que entran en contacto
con el polo fetal durante el trabajo de parto y en orden descendente
segn su localizacin anatmica pueden ser de anexos del cuerpo uterino, del cuello uterino, la vagina, la vulva o el perin.
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Distocias cervicales
El normal reblandecimiento del cuello por las acciones hormonales
durante el embarazo y el trabajo de parto, y por ende la facilidad para
acortarse y dilatarse, se alteran con las cicatrices cervicales posteriores
a desgarros cervicales en partos anteriores, cirugas tipo conizaciones
o amputaciones y cauterizaciones. Igualmente, el edema del cuello
provocado por maniobras traumticas durante el control del trabajo
de parto o por la presin persistente de la presentacin fetal en caso de
una desproporcin cfalo-plvica, alteran este proceso de borramiento y dilatacin. Dicha dificultad puede ser resuelta espontneamente
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Distocias fetales
Son ocasionadas por alteraciones en la situacin, presentacin, posicin y actitud fetales; macrosoma fetal total o parcial (hidrocefalia,
mielomeningoceles, higromas, tumores abdominales) o nmero de
fetos (embarazo mltiple, siameses).
Pueden considerarse como distocias absolutas aquellas que no permiten el nacimiento vaginal sin poner en riesgo la vida materna o fetal;
entre stas se encuentran: la situacin transversa, la macrosoma fetal,
la hidrocefalia y los gemelos unidos. Otras distocias fetales se consideran relativas puesto que no necesariamente evitan el nacimiento
vaginal, entre ellas: la presentacin de pelvis, malas posiciones fetales, distocia de hombros y las distocias corporales. A continuacin se
mencionan las ms importantes.
Situacin transversa
Ocurre una situacin transversa cuando el eje longitudinal del feto es
perpendicular al eje longitudinal de la madre. Ocurre en 1 de cada
300 partos, y como causas se invocan: prematuridad, multiparidad, tumores uterinos, teros con alteraciones anatmicas, insercin baja de
placenta y fetos con malformaciones o tumores.
El diagnstico se hace por palpacin abdominal con las maniobras de
Leopold y el tacto vaginal, siendo fcil la confirmacin por ecografa
obsttrica, que adems aporta otros datos sobre el feto y la placen-
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Presentacin de pelvis
En estos casos el feto presenta el polo plvico en vez del polo ceflico
para el mecanismo del parto. Ocurre en un 3 a 4% de todos los partos y
se asocia con prematurez, malformaciones fetales, miomatosis uterina
y placenta previa. El diagnstico se hace mediante la palpacin abdominal al identificar el polo ceflico localizado en la parte superior del
abdomen, la auscultacin de ruidos cardacos por encima del ombligo,
y por el tacto vaginal al precisar el polo plvico. El estudio ecogrfico
o, en su ausencia, el radiolgico, confirman el diagnstico.
Se consideran tres modalidades de presentacin de pelvis:
Presentacin de pelvis completa. Ocurre cuando se conserva la actitud
fetal: los muslos estn flejados sobre el abdomen y las piernas sobre los
muslos. Al tacto vaginal se palpan el sacro y los dos pies del feto.
Cuando en la presentacin de pelvis se pierde la actitud fetal se denomina presentacin de pelvis incompleta. Esta presentacin puede ser:
franca de nalgas o incompleta mixta:
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Durante el trabajo de parto han de extremarse controles de frecuencia cardaca fetal, idealmente efectuar monitora permanente
para detectar sufrimiento fetal o compresin oculta del cordn, y
el partograma debe ser normal. Son indicaciones de cesrea: una
presentacin de pelvis con detencin de la dilatacin o el descenso
(sacro por encima de las espinas citicas cuando la dilatacin es
completa), o un perodo expulsivo prolongado (ms de una hora
en la paciente nulpara o de media hora en la multpara). En el
caso de presentacin de pelvis incompleta mixta y membranas rotas tambin debe considerarse la intervencin cesrea (peligro de
prolapso del cordn). En caso de distocia dinmica debe corregirse
sin hiperestimulacin por el peligro de forzar el parto del cuerpo
con cuello incompletamente dilatado y ocasionar atrapamiento de
la cabeza, tericamente ms probable en las multparas.
Cuando se decide el parto vaginal en presentacin de pelvis el desprendimiento del polo plvico debe suceder en forma completamente espontnea, sin intervencin del profesional que atiende el parto,
hasta que el ombligo fetal llegue al perin materno y la espalda rote
hacia la posicin anterior. Hasta ese momento nicamente se sostiene
el polo presentado con una compresa en forma de hamaca y evitar
la estimulacin del feto. Luego se hace descender un asa del cordn
umbilical, con el objeto de evitar compresin funicular, y cuando el
ngulo inferior del omoplato fetal llega a nivel de la snfisis pbica se
inicia la intervencin del obstetra sosteniendo la pelvis fetal y dirigindola hacia abajo para permitir el desprendimiento del hombro anterior, luego se levanta la pelvis fetal hacia arriba y adelante para el parto
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Asinclitismo
Distocia por mala posicin de la cabeza fetal, en la cual la sutura sagital no se sita en el plano medio de la distancia entre el promontorio
y el pubis (sinclitismo), sino que se inclina sobre uno de los parietales.
Si la sutura sagital se encuentra ms cerca de la snfisis se denomina
asinclitismo posterior (se presenta ms el parietal posterior); y si est
ms cerca del promontorio, asinclitismo anterior (se presenta el parietal anterior) (7,9).
En casos de asinclitismo debe sospecharse desproporcin fetoplvica;
cuando el asinclitismo no corrige el encajamiento se retarda. En caso
de persistir requiere operacin cesrea.
Presentacin compuesta
Son situaciones que se presentan en el 0,1% de los partos, en las que
una o dos extremidades fetales entran simultneamente con la parte
fetal que se presenta en el canal pelviano. La ms comn es la ceflica-
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Clnicamente se encuentra crecimiento uterino por encima de los parmetros normales y debe sospecharse en casos de diabetes mellitus u
obesidad materna o antecedente de fetos macrosmicos; en lo posible,
se debe confirmar por ecografa.
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Al iniciarse el trabajo de parto no se presenta el descenso de la presentacin, la cabeza se encuentra por encima del borde superior del
pubis y puede desplazarse con facilidad. De prolongarse el trabajo de
parto se puede llegar a la inercia uterina, distensin del segmento, ruptura uterina e hipoxia o muerte fetal (13). El tratamiento, en el caso
de comprobarse la desproporcin fetoplvica por macrosoma, es la
operacin cesrea.
Distocia de hombro
Macrosoma fetal
La distocia de hombros suele ser imprevista. Debe considerarse su posibilidad en fetos macrosmicos y cuando, por ecografa, el dimetro
toracoabdominal es 1,5 cm mayor que el dimetro biparietal o cuando
la circunferencia del trax est 1,6 cm o ms por encima de la circunferencia ceflica. La distocia de hombros puede ocasionar muerte fetal y
alta morbilidad, que incluye: fracturas de hmero y clavcula, lesiones
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Se requiere solicitar de inmediato la cooperacin de un anestesilogo, un pediatra y un ayudante. Se debe drenar la vejiga si est
distendida.
Ampliar la episiotoma.
Una vez que se hace el diagnstico, el manejo debe ser rpido y delicado para evitar lesiones como la parlisis del plexo braquial, dao
neurolgico o fracturas de clavcula. Se han descrito muchas maniobras para el manejo de las distocias de hombros; lo ideal es estar
preparado con una secuencia de medidas y maniobras, que son las
siguientes:
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Realizar una maniobra de Kristeller suave, que consiste en la presin sobre el fondo uterino, conjuntamente con maniobra de McRoberts: soltar las piernas de la madre, de la mesa ginecolgica; flexionarlas fuertemente y desplazarlas hacia afuera con el fin de que se
desencaje el hombro anterior.
Maniobra de Woods: introducir la mano por la espalda fetal y rotar
el hombro posterior 180, con el objetivo de que se desencaje el
hombro anterior.
El parto del hombro posterior, que consiste en introducir la mano
para tomar el brazo posterior fetal y pasarlo por delante del trax y
cara fetal, para luego extraerlo, con lo que se disminuye el dimetro
interescapular y se desencaja el hombro.
Maniobra de Rubin: introducir la mano con el fin de desplazar uno
de los hombros hacia el trax.
Maniobra de Zavanelli: desplazar la cabeza hacia arriba, para luego
realizar una cesrea.
Se ha descrito el uso de la cleidotoma, la sinfisiotoma y la embriotoma, pero slo en caso de que fracasen las maniobras anteriores,
y preferiblemente en caso de feto muerto.
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Hidrocefalia
La hidrocefalia congnita consiste en un aumento del lquido cefalorraqudeo en el sistema ventricular y los espacios subaracnoideos.
Como causas se han demostrado factores genticos, infecciones virales y congnitas del sistema nervioso central, especialmente lesiones
obstructivas en el sistema ventricular. Puede presentarse asociada a
otras anomalas intra o extracraneanas en ms del 50% de los casos,
siendo las ms frecuentes: con cefalocele, quiste aracnoideo, agenesia
del cuerpo calloso, malformaciones arteriovenosas, mielomeningocele, escoliosis y anomalas de los cuerpos vertebrales; y malformaciones
del aparato urinario, cardiovascular y gastrointestinal, respectivamente. Un 11% de los fetos con hidrocefalia presentan anomalas cromosmicas.
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Parto mltiple
Generalmente el parto mltiple cursa sin problemas, aunque son posibles ciertas complicaciones como: colisin y enganche en el estrecho
superior y el parto de gemelos unidos.
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Debe sospecharse cuando hay desaceleraciones variables en la monitora fetal, durante el trabajo de parto asociadas a signos de sufrimiento fetal sin causa aparente, o falta del descenso de la presentacin, y se
diagnstica con la ecografa obsttrica, al observarse el cordn alrededor de la nuca fetal. Cuando no hay encajamiento o existe sufrimiento
fetal el tratamiento es la intervencin cesrea. Los casos en los cuales
se produce encajamiento pueden ocasionar sufrimiento fetal agudo en
el perodo expulsivo que obliga a terminar el parto rpidamente con
aplicacin de frceps o esptulas.
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En estos casos la cesrea se debe realizar de inmediato, con un operador manteniendo elevada la presentacin con los dedos introducidos
por va vaginal y la paciente en posicin de Trendelenburg (12).
Alteraciones de la placenta
Placenta previa. Cuando la placenta est implantada total o parcialmente en el segmento uterino inferior, en la zona de borramiento y
dilatacin del crvix, constituye una obstruccin para el descenso de la
presentacin. Durante el embarazo el principal signo clnico es el sangrado indoloro; actualmente el diagnstico se comprueba mediante
ultrasonografa. La conducta es la intervencin cesrea electiva.
Desprendimiento de la placenta normalmente inserta. Es una emergencia obsttrica caracterizada por sangrado proveniente de la cavidad
uterina, acompaado de dolor intenso, ocasionado por un desprendimiento de la placenta que no est localizada en el segmento. Hay que
definir rpidamente la va del parto, regularmente por cesrea si no
hay inminencia de parto vaginal, para evitar la cascada de complicaciones de esta entidad.
Insuficiencia placentaria. Cuando funcionalmente la placenta no es capaz de aportar la oxigenacin y nutricin fetal es necesario evitar el
trabajo de parto normal porque durante las contracciones se aumentara el riesgo de asfixia neonatal.
Distocias dinmicas
La contractibilidad uterina inadecuada se denomina distocia disfuncional o dinmica. La distocia dinmica puede ser de tipo cuantitativo
o cualitativo. A su turno, las distocias de tipo cuantitativo pueden ser
por aumento de la actividad uterina (hiperdinamias) o por disminucin de la actividad uterina (hipodinamias) (17).
Las hiperdinamias pueden ocurrir desde el inicio del trabajo de parto;
en tal caso se atribuyen a mayor excitabilidad uterina, al aumento de la
secrecin de oxitocina y a la contextura vigorosa del miometrio. Tambin pueden ocurrir hiperdinamias cuando ya se ha iniciado del trabajo de parto, y su origen puede ser iatrognico (administracin exagerada de oxitcicos) o provocadas por obstruccin del parto. El sntoma
principal es el aumento exagerado del dolor durante la contraccin, el
signo clnico es aumento de la consistencia del tero (leosa) y se evidencia mediante monitora electrnica por aumentos de la duracin
de la contraccin (mayor de 70 segundos), de la intensidad (mayor de
50 mmHg) y, secundariamente, del tono uterino. Las hiperdinamias
pueden provocar hipoxia y sufrimiento fetal, parto precipitado, ruptura uterina, desprendimiento prematuro de placenta, desgarros del
canal del parto y atona posparto. Si no se establece ninguna medida
teraputica tambin puede ocurrir hipodinamia hipertnica (ttanos
uterino) o hipodinamia hipotnica secundaria por cansancio de la fibra muscular. El tratamiento de las hiperdinamias debe ser etiolgico;
se debe identificar si existe un obstculo que ocasione obstruccin y
en tal caso se resolver el nacimiento por cesrea; en el caso de la ad-
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ministracin inadecuada de oxitcicos se deben suprimir inmediatamente y colocar a la paciente en decbito lateral. En el caso de que
ocurra sufrimiento fetal agudo ste puede revertirse con el tratamiento
anterior y la administracin de oxgeno; si persiste o est asociado a
desprendimiento de placenta, est indicada la cesrea.
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Alteraciones de la intensidad de la contraccin uterina. Se define hiposistolia si la intensidad de las contracciones uterinas es menor
de 25 mmHg e hipersistolia cuando la intensidad es mayor de 50
mmHg.
Las alteraciones del tono, la frecuencia y la intensidad de las contracciones ordinariamente no se presentan en forma aislada, sino que pueden combinarse.
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Otras distocias
Infeccin por VIH en la madre
Las recomendaciones durante el parto van dirigidas a decidir sobre la
realizacin de la cesrea, la prevencin del parto pretrmino, la reduccin del tiempo entre la ruptura prematura de membranas y el parto
a menos de cuatro horas, y a minimizar la exposicin fetal a la sangre
materna (ver Tomo I, captulo 15).
En todos los casos se deben ajustar las decisiones segn las condiciones de cada paciente; sin embargo, con una carga viral reciente mayor
de 1.000 copias puede estar indicada la cesrea, ya que la probabilidad
de transmisin perinatal durante el parto vaginal es mayor. Por esta
razn se recomienda realizar una carga viral a las 34-36 semanas de
gestacin (18).
Cuando las cargas virales son menores de 1.000 copias/mm3 y la
gestante recibe tratamiento, no ha sido posible determinar la utilidad de la cesrea en comparacin con el parto vaginal, ya queda la
probabilidad de transmisin perinatal con esta carga viral, es menor
de 2%.
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Es de resaltar que en mujeres no infectadas con VIH el riesgo de complicaciones y muertes poscesrea es 6 a 7 veces mayor que en posparto vaginal; sin embargo, datos recientes sobre mujeres infectadas con
VIH no identificaron un riesgo mayor. Para disminuir este riesgo se
recomienda el tratamiento de la vaginosis o la cervicovaginitis bacteriana, o bien, el uso de antibiticos profilcticos.
En la decisin de realizar una cesrea se debe considerar el acceso, la
adherencia y el tipo de terapia antirretroviral, el antecedente de control prenatal adecuado, la eficacia en la disminucin de la carga viral y
la edad gestacional a la captacin.
REFERENCIAS
1. Aller J, Pages G. Obstetricia moderna. 3a ed. Caracas: Mac Graw-Hill Interamericana; 2005.
2. Arias F. Practical Guide to High-Risk Pregnancy and Delivery. 2a ed. St. Louis,
USA: Mosby Year Book; 1993. p. 331.
3. aez H, Ruiz AI, ngel E, Bautista A, Sabogal JC. Distocias. En: aez H,
Ruiz AI. Texto de obstetricia y perinatologa. Bogot: Universidad Nacional de
Colombia Marathon; 1999. p. 103-122.
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Figura 1
Esquema de los diferentes tipos de pelvis segn Caldwell, Molloy y DEsopo.
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Figura 2
Pelvis asimtrica. DOL: Dimetro oblicuo largo. DOC: Dimetro oblicuo corto.
DAP: Dimetro anteroposterior
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Figura 3
Masas uterinas (izquierda) y ovricas (derecha) que pueden producir distocias por su tamao o
por la localizacin.
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Figura 4
Cuello sano lado izquierdo y cuello infiltrado por carcinoma lado derecho.
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Figura 5
A la izquierda, gran masa perineal por condiloma acuminado, y gran fstula vesicovaginal al
lado derecho
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Figura 6
Intervencin del obstetra en el expulsivo del parto en pelvis. Maniobra de Bracht
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Hombro anterior
impactado
detrs de la
sinfisis pbica
Normal
Figura 7
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