MANUAL DE VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

DE FEBRE AMARELA

Bra s lia - 2004

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Quando de todos os lados s vemos preparativos de festa, montes de flores

e hymnos de alegria para solennisar a tomada de posse da mais bella das
conquistas do homem, confrange-se-nos deveras o corao quando nos saem
pela frente moos de rosto carregado promptos a soltar a nota dissonante a
despedaar toda a synphonia do acto festivo. Nas minhas veias de velho
sinto que corre um sangue muito vigoroso, desde que a questo da febre
amarella deu um passo decisivo. Desapareceu a mancha negra do fundo do
quadro: o Brasil j outro. Nem malria nem febre amarella! No mais
separaes intempestivas, no mais tanta viuvez, tantos orphans, tantas
lgrimas! Em quanto importa a descoberta do papel transmissor do
anopheles e do stegomya.
Emlio Marcondes Ribas
(Trecho da conferncia proferida em 1922, na Faculdade de Medicina da USP, 20 anos aps
a erradicao da febre amarela no Estado de So Paulo)

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ndice

Apresentao
1. Introduo
2.Distribuio Geogrfica e Aspectos Histricos 2.1 No mundo
2.2 - Nas Amricas
2.3 - No Brasil
2.4 - Sobre a Vacina
3. Aspectos Epidemiolgicos
3.1 - Definio
3.2 reas Epidemiolgicas
3.3 - Formas Epidemiolgicas
3.4 - Agente Etiolgico
3.5 Fonte de Infeco
3.6 - Vetor Reservatrio
3.7 - Modo de transmisso
3.8 Perodo de incubao
3.9 Perodo extrnseco de incubao
3.10 Perodo de transmissibilidade
3.11 Suscetibilidade
3.12 Imunidade
3.13 Distribuio segundo tempo, espao e pessoa
3.14 Morbidade e letalidade
4. Aspectos Clnicos
4.1 Indicadores de prognstico
5. Patogenia e Patologia
6. Alteraes Laboratoriais
7. Tratamento
8. Diagnstico Diferencial
9. Diagnstico Laboratorial
9.1 Diagnstico virolgico
9.2 - Diagnstico Sorolgico
9.3 - Diagnstico histopatolgico
9.4 Normas para coleta, rotulagem, conservao e transporte do material
10. Vigilncia Epidemiolgica
10.1 Objetivos do sistema de vigilncia epidemiolgica da febre amarela
10.2 Definies em febre amarela
10.3 Processo de investigao em febre amarela
10.4 Plano de contingncia frente a uma epidemia instalada de febre amarela
11. Medidas de Controle de Rotina
11.1 Medidas de controle vetorial
11.2 medidas referentes ao hospedeiro
11.3 Medidas Educativas
12. Recomendaes Gerais
13. Bibliografia

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APRESENTAO

A Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) do Ministrio da Sade apresenta o

Manual de Vigilncia Epidemiolgica da Febre Amarela revisado, cujo contedo est
voltado para fornecer informaes tcnicas para subsidiar a implementao das aes de
vigilncia, diagnstico e controle da febre amarela no Brasil.
A sade pblica brasileira enfrenta atualmente um grande desafio. necessrio
intensificar e aprimorar as aes de vigilncia da febre amarela com a finalidade de detectar
precocemente a circulao viral, se possvel, antes mesmo de incidir em seres humanos,
enquanto ainda atinge somente animais silvestres. necessrio ainda que as atividades de
imunizao alcancem altas coberturas, de forma homognea, nas localidades da regio
enzotica e tambm nas infestadas pelo Aedes aegypti fora daquela regio.
Assim, esperamos que a ampla divulgao deste Manual nos servios de vigilncia
das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, contribua para uma melhor estruturao e
implementao das aes, com vistas a reduzir a morbimortalidade por febre amarela no
pas.

JARBAS BARBOSA DA SILVA JNIOR

Secretrio de Vigilncia em Sade

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1. INTRODUO
A febre amarela uma arbovirose (doena transmitida por artrpode), sendo uma causa
importante de morbidade e alta letalidade em vastas zonas das regies tropicais da frica e
da Amrica do Sul.
A partir do sculo XVII, essa doena dizimou milhares de vidas em extensas epidemias
urbanas nesses dois continentes. No incio do sculo XX, o desenvolvimento de vacinas
eficazes e as campanhas de erradicao do Aedes aegypti em muitas zonas urbanas da
Amrica Latina e do Caribe trouxeram como resultado a eliminao da febre amarela
urbana. Apesar disso, considera-se crescente o risco de sua reemergncia, dada a ampla
disperso desse mosquito nas Amricas.
A febre amarela silvestre uma zoonose e, como tal, impossvel de ser erradicada. Tem se
mantido ativa nas zonas tropicais tanto da frica como das Amricas (Figura 1).
Figura 1. Regies endmicas de Febre Amarela
N de casos 1990-1999:

Amrica do Sul 3.985

Fonte: Monath (The Lancet , 2001)

frica (1965-97) 25.775

Fonte: Reprinted with permission from Elsevier ( The Lancet, 2001, Vol. N 1, page 13)
2. DISTRIBUIO GEOGRFICA E ASPECTOS HISTRICOS
A febre amarela silvestre encontrada em ambos os lados do Oceano Atlntico, em uma
faixa delimitada pelo paralelo 12 de latitude norte e paralelo 12 de latitude sul. Nas
Amricas, a zona compreendida nessa delimitao, se inicia desde a Nicargua at o sul da
Bolvia. Na frica, a zona enzotica comea ao norte, no Senegal e se estende at Angola.
Na direo leste-oeste, a doena tem se propagado, nas Amricas, do Atlntico at o
Pacfico, e na frica, desde o Atlntico at os afluentes do Nilo, na Etipia (Figura 1). Em

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suas manifestaes epizoticas e epidmicas, a febre amarela pode extrapolar os limites

geogrficos assinalados e estender-se para o norte ou para o sul, at onde possa ser levada
pelo mosquito.
2.1 - No Mundo
No passado, a febre amarela invadiu o sul da Europa e os Estados Unidos, quando as
condies climticas eram propcias para a proliferao do vetor. Na sia no existe
referncia de casos de febre amarela, embora o Aedes aegypti esteja presente, sendo
importante vetor na transmisso do dengue e do vrus Chikungunya em zonas urbanas.
Alguns autores tm levantado hipteses para explicar esse fato, entre as quais, destacam-se:
baixa competncia das populaes locais de Aedes aegypti e proteo cruzada fornecida pela
hiperendemicidade do dengue (Monath, 2001).
Na frica tropical, essa doena enzotica em macacos nas reas florestais. Antes das
campanhas de imunizao em massa nesse continente ocorreram surtos urbanos em Lagos
(Nigria) em 1925/1926; em Accra (Ghana) em 1926/1927 e em 1937; em Banjul (Gambia)
em 1934/1935. Uma epidemia de grande magnitude ocorreu no Sudo em 1940, quando
15.641 casos e 1.627 bitos foram registrados numa populao de 230.000 habitantes, com
uma taxa de letalidade em torno de 10%. Estimativas baseadas em inquritos sorolgicos
evidenciaram que aproximadamente 40.000 pessoas foram infectadas. A epidemia de maior
magnitude foi registrada na Etipia em 1960-1962, que afetou cerca de 100.000 pessoas com
30.000 bitos. A Nigria um dos pases que tem apresentado maior nmero de casos; no
perodo de 1980 a 1998 foram notificados OMS, 23.809 casos de febre amarela na frica,
dos quais, 21.449 (90,1%) na Nigria.
Em 1998, o Grupo Tcnico de Imunizaes da Organizao Mundial da Sade
(OMS)/UNICEF, na frica, recomendou a incluso da vacina contra febre amarela no
esquema de vacinao (WHO Expanded Programme on Immunization - EPI) infantil dos 34
pases de risco da frica. Alm desses, tambm foi incorporada recentemente (maro de
2004) no EPI em outros 19 pases. A WHO/AFRO (escritrio regional da OMS na frica)
vem trabalhando com a Aliana Global para Vacinas e Imunizao (GAVI) para assegurar
que todos os pases de risco incorporem a vacina da Febre Amarela no programa de
imunizao infantil e que um alto nvel de cobertura seja alcanado.
2.2 - Nas Amricas
No se sabe se a febre amarela j existia no Novo Mundo antes das viagens de Colombo.
Evidncias levam a crer que tenha sido introduzida na Amrica tropical atravs dos navios
que faziam o trfico de escravos. Presume-se que a epidemia febril que atacou os
conquistadores espanhis na Pennsula de Yucatan, em 1648, tenha sido febre amarela.
Durante os sculos XVIII e XIX e incio do sculo XX, a febre amarela foi o maior flagelo
das regies tropicais, fazendo inmeras excurses estivais pelas zonas temperadas dos
hemisfrios boreal e austral, de tal modo que no h regio no Continente Americano, que
no tenha sido invadida, desde o sul, da Argentina ao Chile, at o norte, no Canad (Soper,
1942).
A febre amarela afetou principalmente imigrantes europeus recm-chegados, no imunes.
No incio do sculo XIX uma grande epidemia dizimou as expedies francesas enviadas ao
Haiti para debelar uma rebelio. Na regio do Caribe foram descritas 83 epidemias no

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perodo de 1620 a 1900. Nos arredores de Havana (Cuba), o vrus permaneceu em atividade
desde 1762 at o incio deste sculo, quando Gorgas conduziu a erradicao do vetor.
Nos Estados Unidos era freqente a ocorrncia de casos da doena na costa do Golfo do
Mxico. Em 1905, foi registrado em Nova Orleans o ltimo caso autctone de febre amarela
naquele pas.
Por muitos anos acreditou-se que a transmisso da febre amarela se fazia atravs dos
miasmas, do desenvolvimento espontneo da doena nos navios negreiros e outras teorias.
Foi Josiah Clark Nott (1804-1973) quem primeiro, em 1848, vagamente aventou a idia de
que a febre amarela poderia ser transmitida por mosquito. Mas o divulgador, quem primeiro
a defendeu, foi o mdico francs Louis Daniel Beauperthuy que, em 23 de maio de 1854,
relatou os fatos relacionados com a transmisso da febre amarela, em artigo publicado na
Gaceta Oficial de Cuman, n 57, ano 4, Venezuela. Quase trs dcadas aps, em 1881,
Carlos Finlay defendeu a mesma teoria, incriminando o Stegomyia fasciata, hoje conhecido
como Aedes aegypti, baseado em cuidadosas observaes que, infelizmente, no receberam
o crdito merecido, poca. Aps a demonstrao experimental, em 1901, pela Comisso
Reed (Walter Reed, James Carroll, Jesse Lazear e Aristides Agramonte) de que a febre
amarela podia ser transmitida de uma pessoa a outra pelo mosquito Aedes aegypti, ficou
comprovada a teoria de Finlay.
A divulgao da descoberta desencadeou uma srie de campanhas contra o mosquito nos
pases onde a febre amarela era um problema de sade pblica. Em Havana, Panam,
Santos, Rio de Janeiro, Equador, Peru, Colmbia, Amrica Central e Mxico e outros
centros urbanos onde se adotou medidas de controle contra esse mosquito, as campanhas
foram seguidas do completo desaparecimento da doena das vastas zonas tropicais
americanas. Os ltimos casos urbanos na regio das Amricas ocorreram em 1954, em
Trinidad. Mais recentemente, em 1997, foram relatados seis casos em Santa Cruz de la
Sierra, Bolvia, porm no reconhecidos oficialmente pelo governo boliviano.
A febre amarela continua confinada s matas das bacias dos rios Amazonas, Orinoco,
Catatumbo, Atrato e Madalena, onde afeta pessoas no imunes. Na Amrica do Sul, sete
pases notificaram casos nos ltimos 14 anos: Bolvia, Brasil, Colmbia, Guiana Francesa
(apenas 1 caso em 1998), Equador, Peru e Venezuela. Nesse perodo de 1990 a 2003 foram
registrados 2.457 casos, com 1.196 bitos e letalidade de 48,7%.
2.3 - No Brasil
A primeira epidemia de febre amarela urbana no Brasil ocorreu em Recife/PE, em 1685. No
ano seguinte, a doena foi detectada na Bahia, onde causou uma epidemia de grandes
propores, com 25.000 casos e 900 bitos. Em 1691, foi posta em prtica oficialmente a
primeira campanha sanitria no Brasil, em Recife /PE que resultou no controle e
desaparecimento da doena. Aps um longo perodo de silncio que durou mais de 150
anos, a febre amarela reapareceu em Salvador/BA, em 1849 causando 2.800 mortes. Neste
mesmo ano, ocorreu a primeira epidemia no Rio de Janeiro, que acometeu mais de 9.600
pessoas e registrou 4.160 bitos. No perodo entre 1850 a 1899, a doena se propagou pelo
pas, seguindo os caminhos da navegao martima e fluvial, o que levou ocorrncia de
epidemias em quase todas as provncias do Imprio, desde o Amazonas at o Rio Grande do
Sul.

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Em 1901, Emlio Ribas, diretor do Servio Sanitrio do Estado de So Paulo, com base na
teoria de Finlay, promoveu na cidade de Sorocaba a primeira campanha contra a febre
amarela, adotando medidas especficas contra o Aedes aegypti. Dois anos depois, em 1903,
Oswaldo Cruz foi nomeado Diretor Geral de Sade Pblica e deu inicio luta contra a
doena, criando o Servio de Profilaxia da Febre Amarela. Em 1909, a febre amarela foi
considerada eliminada da capital do pas (Rio de Janeiro).
Em 1920 foi diagnosticado o primeiro caso de febre amarela silvestre no Brasil, no stio
Mulung, municpio de Bom Conselho do Papa Caa/PE. Mas somente em 1932 essa forma
da doena foi reconhecida pela comunidade cientfica, com a ocorrncia da primeira
epidemia de transmisso silvestre, no Vale do Cana, Esprito Santo. Nesse mesmo ano
instituiu-se o Servio de Viscerotomia, atravs de Decreto Federal (Dec. 21.434, de 23 de
maio de 1932), que determinava a coleta de fragmento heptico em toda pessoa que
houvesse falecido por doena febril com evoluo de at 11 dias. A prtica da viscerotomia
prevaleceu at a dcada de 80, quando foi abandonada paulatinamente, sem que houvesse
uma determinao especfica por parte dos rgos oficiais de sade. Foi uma ferramenta de
grande utilidade para a identificao do caminho do vrus amarlico atravs da selva.
A ltima epidemia registrada em um centro urbano ocorreu entre 1928 e 1929, no Rio de
Janeiro, com a confirmao de 738 casos e 478 bitos. A partir da, a febre amarela urbana
continuou a ocorrer de maneira pouco expressiva at 1942, quando foram registrados os trs
ltimos casos no Acre, na cidade de Sena Madureira.
Nos ltimos 50 anos algumas epidemias de febre amarela silvestre merecem destaque: a de
maior magnitude ocorreu em 1952, com um registro de 221 casos, metade deles no Estado
de So Paulo, 67 em Minas Gerais, 29 no Paran e outros 20 casos em Gois, Mato Grosso e
Acre. A partir da, tm ocorrido epidemias de menor magnitude, porm com grande impacto
social e econmico. Em 1973, uma epidemia em Gois envolveu 36 municpios na
transmisso com 60 casos confirmados e 38 bitos. Na dcada seguinte, em 1984, uma
epidemia na Regio Norte, teve um saldo de 45 casos e 28 bitos. Entre 1993 e 1994 ocorreu
uma Epidemia de febre amarela silvestre no Estado do Maranho, envolvendo 4 municpios:
Mirador, Barra do Corda, Esperantinpolis e Pastos Bons, com 87 casos, dos quais 12 foram
a bito. Em 1996 ocorreu um surto de febre amarela silvestre no Estado do Amazonas, com
14 casos e 12 bitos. A partir de 1998, registrou-se uma sequncia de surtos iniciados no
estado do Par, com 23 casos e 9 bitos, continuando em 1999/2000 nos estados do Par,
Tocantins, Gois e outros, finalizando com um registro de com 161 casos e 68 bitos. Entre
2001 e 2003, ocorreram dois surtos em Minas Gerais, o primeiro na regio centro oeste que
contabilizou 32 casos e 16 bitos; o segundo, na regio nordeste do estado, no Vale
Jequitinhonha (Alto Jequitinhonha), iniciou-se no final de dezembro de 2002, prosseguindo
a transmisso em 2003, com o registro final de 63 casos e 23 bitos. Na figura 2, abaixo,
est representada uma srie histrica de casos, bitos e taxas de letalidade de febre amarela
silvestre no Brasil no perodo de 1980 a 2003.

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Figura 2.
Taxa de letalidade, bitos e cura por Febre Amarela Silvestre.
Brasil, 1982 a 2003
Taxa de letalidade (%)
N de casos
'

'

100

'

'

'

100

'
80

80

'
'

60

'

'

60

'

'

'

'

'

40

'
'

'

'
'

20

'

'
20

0
TAXA

40

'

82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03
87,5 100 62,2 71,4 88,9 87,5 53,9 33,3 50 53,3 58,3 22,9 27,8 50 86,7 100 44,1 37,3 47,1 46,9 40 35,9

BITO

21

28

14

14

19

13

15

28

40

15

23

CURA

17

12

64

13

19

47

45

32

40

Fonte: SVS/MS

2.4. Sobre a vacina

A descoberta da suscetibilidade do macaco Rhesus ao vrus da febre amarela, em 1927, por
Stokes, Bauer e Hudson (membros da Comisso de Febre Amarela da Fundao Rockefeller
na frica Ocidental) conseguiu trazer o vrus ao laboratrio e estabelecer mtodos que
permitiram o estudo da doena como infeco experimental. A partir dessa descoberta, a
obteno de um meio eficaz de vacinao contra a febre amarela passou a ser objeto de
ateno por parte de numerosos investigadores.
Em 1937, logo aps o desenvolvimento da cepa 17D, por Theiler e Smith, nos Laboratrios
da Fundao Rockefeller e a constatao de sua capacidade imunognica para o homem,
uma quantidade desta cepa foi trazida para o Brasil.
No Brasil, com a finalidade de se obter uma metodologia que permitisse a produo da
vacina em grande escala e por ser baixa a titulagem ento preparada por replicao do vrus
in vitro, Smith e Henrique Penna desenvolveram e passaram a utilizar uma nova tcnica de
produo por inoculao do vrus 17D em ovos de galinha embrionados em
desenvolvimento.
A produo da vacina contra a febre amarela pelo Instituto Osvaldo Cruz, no Rio de Janeiro,
iniciou-se em maro de 1937, e nesse mesmo ano foi usada pela primeira vez em maior
escala durante o surto epidmico de febre amarela ocorrido no municpio de Varginha/MG.
Posteriormente, foi utilizada em programas de vacinao em outros estados brasileiros, com
grande sucesso. A partir de ento, a vacina passou a ser aplicada na rea endmica, de forma
sistemtica como a melhor alternativa para o controle da febre amarela no pas.
Em abril de 1991, com a criao da Fundao Nacional de Sade, a execuo das atividades
de vacinao passaram a ser de responsabilidade do Programa Nacional de Imunizaes
(PNI). As estratgias para a operacionalizao passaram a ser estabelecidas em conjunto

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com a Gerncia Tcnica de Febre Amarela e Dengue, levando em considerao a situao

epidemiolgica da doena. Em 1994, vacina foi introduzida no calendrio bsico de
vacinao.

3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
3.1 - Definio
A febre amarela uma doena febril aguda, de curta durao (no mximo 12 dias) e de
gravidade varivel, cujo agente etiolgico um arbovrus do gnero Flavivrus. A forma
grave caracteriza-se clinicamente por manifestaes de insuficincia heptica e renal, que
podem levar morte.
3.2 - reas epidemiolgicas
No incio do sculo XX, quase toda a totalidade do territrio brasileiro era rea de risco para
febre amarela. Com o desaparecimento da modalidade urbana e a manuteno de casos
humanos de transmisso silvestre, tem sido necessrio avaliar constantemente as reas com
risco de transmisso da doena no pas, considerando que o processo de circulao e
manuteno do vrus muito dinmico. Neste sentido, o mais recente estudo
epidemiolgico, realizado em setembro de 2003, ao considerar aspectos epidemiolgicos,
ambientais e gerais, possibilitou a delimitao de quatro reas epidemiologicamente
distintas, caracterizando as reas de matas onde o risco de infeco maior e deve ser
orientada a vacinao. (Figura 3):

Enzotica ou endmica - rea onde o vrus da febre amarela circula entre os

hospedeiros naturais (principalmente macacos) e est presente na populao
culicidiana vetora. Os casos de febre amarela silvestre quase sempre so espordicos
e, s vezes se manifestam em forma de pequenos surtos, como consequncia da
presena de pessoas no imunes. Abrange os estados das regies Norte, Centro-Oeste
e o estado do Maranho, com um total de 1.112 municpios e uma populao de
29.327.171 habitantes (IBGE-2000).

Epizotica ou de Transio - corresponde rea onde no incio do sculo havia

intensa circulao do vrus amarlico entre os hospedeiros naturais. No entanto, com
o crescente processo de desmatamento, acredita-se que o nicho ecolgico tenha sido
alterado e nos ltimos 30 anos a circulao viral tem sido evidenciada de forma
espordica no Estado de Minas Gerais. Abrange a rea centro-sul do Piau, oeste da
Bahia, noroeste de Minas Gerais, So Paulo e Paran, oeste de Santa Catarina e
noroeste do Rio Grande do Sul. formada por 1.149 municpios com uma populao
residente de 22.347.837 habitantes (IBGE 2000).

Indene de risco potencial corresponde a zonas contguas s reas de transio

onde houve identificao recente da presena do vrus, tm ecossistemas semelhantes
e apresentam maior risco para circulao do vrus da febre amarela. Fazem parte
dessa nova rea: centro-norte do Esprito Santo, a partir do Vale do Cana, em
direo norte, rea de influncia da Bacia do Rio Doce; sul da Bahia, abaixo do Rio
Jequitinhonha e o sul de Minas Gerais. Compreende 268 municpios e uma
populao de 4.777.348 habitantes (IBGE-2000).

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Indene - corresponde rea onde no h circulao do vrus amarlico. Abrange os

estados das regies Nordeste, Sudeste e Sul. Compreende 14 estados, sendo que 7
deles esto parcialmente inseridos em rea de risco para circulao viral. Possui
2.978 municpios e uma populao de 109.660.162 habitantes (IBGE-2000).
Figura 3

3.3 - Formas epidemiolgicas

A doena apresenta-se sob duas formas epidemiologicamente distintas: febre amarela
silvestre e febre amarela urbana. Semelhantes dos pontos de vista etiolgico, fisiopatolgico,
imunolgico e clnico, as diferenas entre elas se referem localizao geogrfica, espcie
vetorial e tipo de hospedeiro.
A febre amarela silvestre uma zoonose que ocorre em primatas no-humanos (macacos), o
homem infectado acidentalmente ao penetrar no ciclo enzotico natural. Esta forma
epidemiolgica da doena uma sria ameaa s populaes rurais e um risco permanente
para a introduo do vrus nas grandes cidades e pequenas localidades infestadas pelo Aedes
aegypti.
Em intervalos cclicos de cinco a sete anos, a febre amarela silvestre pode aparecer em
surtos, conseqentes a epizootias em macacos. Nestes animais, a doena manifesta-se
periodicamente num intervalo suficiente para o surgimento de novas populaes suscetveis,
aps cada grande epizootia (Amaral & Tauil, 1983). Ao mesmo tempo, no havendo
populao smia disponvel, o vrus mantm-se em mosquitos silvestres
(vetores/reservatrios) e so transmitidos a novos hospedeiros visando manuteno
natural. J na populao humana, as epidemias podem no ser registradas regularmente em
funo de fatores que interferem na susceptibilidade aos vetores silvestres infectados, como
o caso de uma boa cobertura vacinal da populao exposta ao risco (Amaral et al., 1983)

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ou de um Sistema de Vigilncia Epidemiolgica que no consegue identificar todos os

surtos.
3.4 - Agente etiolgico
O vrus amarlico o prottipo do gnero Flavivrus, da famlia Flaviviridae (do latim flavus
= amarelo). um RNA vrus. Pertence ao mesmo gnero e famlia de outros vrus que
causam doenas no homem, tais como o Dengue, o West Nile, o Rocio e a encefalite de St.
Louis.
3.5 - Fonte de infeco
Na forma silvestre, os primatas no humanos so os principais hospedeiros do vrus
amarlico, principalmente os macacos pertencentes aos gneros Cebus (macaco prego),
Alouatta (guariba), Ateles (macaco aranha) e Callithrix (sagui).
Os macacos Alouatta, assim como os Callithrix e Ateles, so muito sensveis ao vrus e
apresentam taxa de letalidade elevada. J os Cebus infectam-se facilmente, mas apresentam
baixas taxas de letalidade e geralmente desenvolvem imunidade.
Diversos mamferos tambm so suscetveis doena, destacando-se os marsupiais e alguns
roedores que funcionam possivelmente como reservatrios do vrus na natureza. Inquritos
sorolgicos em reas endmicas e estudos durante epidemias tm mostrado a participao do
gamb, porco espinho e do morcego no ciclo silvestre da doena. Contudo, a importncia
epidemiolgica destes animais na manuteno da doena ainda no conhecida.
Na forma urbana, o homem se constitui no nico hospedeiro. Os animais domsticos no
parecem ser suscetveis ao vrus amarlico. A infeco experimental destes animais mostra
baixo nvel de suscetibilidade, embora os ces desenvolvam resposta febril aps inoculao
perifrica. (Monath, 1988).

3.6 - Vetor reservatrio

Nas reas silvestres, os mosquitos do gnero Haemagogus (Hg. janthinomys, Hg.
albomaculatus e Hg. leucocelaenus) e os do gnero Sabethes so os mais importantes na
Amrica Latina. No Brasil, a espcie Hg. janthinomys a espcie que mais se destaca na
manuteno do vrus. Esses mosquitos so primatfilos, isto , tm preferncia alimentar por
sangue de macacos, tornando os primatas em amplificadores (produzindo altas viremias nos
6 primeiros dias de infeco) e disseminando, passivamente, o vrus (ao se deslocarem
dentro de e entre florestas). Essas epizootias originam-se em uma localidade e migram por
meio destes, enquanto houver macacos susceptveis e mosquitos vetores em seu territrio,
possibilitando a ocorrncia de casos humanos acidentais, quando estes adentram as reas
completando a trade mosquito infectado, macacos e humano suscetveis. O Hg.
Janthinomys, uma vez infectado permanece assim por toda a vida (aproximadamente 3
meses) e pode manter o vrus por meio dos postura de ovos infectados. Suas fmeas podem
voar longas distncias de at 11 km, inclusive entre reas de florestas separadas por
cerrados. Seus hbitos so diurnos e estritamente silvestres, vivem nas copas das rvores,
onde habitam os hospedeiros, descendo s vezes ao solo na presena do homem ou quando a
quantidade de macacos pequena. O Hg. albomaculatus apresenta maior autonomia de vo

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que os demais vetores, por isso pode chegar ao domiclio ou peridomiclio para picar o
homem. (Consoli, R. A.G.B, Oliveira, R.L. Principais Mosquitos de Importncia Sanitria
no Brasil no Brasil, Editora Fiocruz, 1994, RJ. 228p)
Na frica, os vetores so mosquitos do gnero Aedes, particularmente o Ae. africanus e Ae.
simpsoni. O primeiro responsvel pela transmisso na copa das rvores, principalmente
entre macacos, enquanto o Ae. simpsoni responsvel pela transmisso da doena dos
macacos para o homem, na frica Oriental. Estudos apontaram que pelo menos 21 espcies
de mosquitos africanos so capazes de transmitir o vrus da febre amarela (Hamon et al,
1971). Algumas espcies de Aedes (Ae. furcifer, Ae. taylori e Ae. luteocephalus) so
importantes vetores nas reas de savana na frica Ocidental.
Nas reas urbanas, o mosquito Aedes aegypti o principal vetor em ambos os Continentes.
Em relao ao Aedes albopictus, ainda no se sabe qual o papel que ele pode desempenhar
na transmisso da febre amarela. Por sua ampla valncia ecolgica, adaptando-se facilmente
aos ambientes rural, urbano e peri-urbano, presume-se que possa servir de ponte entre os
ciclos silvestre e urbano da doena (Monath, 1987). Estudos realizados em laboratrio j
demonstraram sua capacidade de transmitir o vrus amarlico (Miller et al., 1989).
Observao: Em funo da posio central que os macacos ocupam no ciclo silvestre, estes
no podem ser considerados como reservatrios do vrus, mas como hospedeiros, embora
desempenhem o duplo papel de amplificadores e disseminadores da infeco. Devido
persistncia do vrus em seu organismo por tempo mais longo do que nos macacos, os
mosquitos seriam os verdadeiros reservatrios, alm de vetores (WHO, 1986).
3.7 - Modo de transmisso
Na febre amarela silvestre, o vrus circula entre os macacos que, no perodo de viremia, ao
serem picados pelos mosquitos silvestres lhe repassam o vrus. O homem susceptvel
infecta-se ao penetrar na mata e ser picado por mosquitos infectados e, desta forma,
inserido acidentalmente no ciclo de transmisso: macaco mosquito silvestre homem.
(Figura 4)
Na febre amarela urbana, o vrus introduzido no ciclo pelo homem em perodo de viremia.
Ao ser picado pelo Aedes aegypti, este vetor torna-se infectado, passa pelo perodo de
incubao extrnseca e estar apto a transmitir o vrus para outras pessoas susceptveis,
iniciando o ciclo de transmisso: homem Aedes aegypti homem.
No se transmite por contgio direto, nem atravs de objetos contaminados.

- 15 -

Ciclo da Febre Amarela

Figura 4.

FRICA

AMRICA

Macacos

Macacos

Aedes
africanus

Aedes
africanus

Hg .janthinomys
Sa.chloropterus

Hg .janthinomys
Sa.chloropterus

Macacos
Macacos
Homem

Aedes simpsoni
Aedes taylori
Aedes luteocephalus

Homem

Homem

Aedes
aegypti

Aedes
aegypti
Homem

Aedes
aegypti

Aedes
aegypti
Homem

O ciclo da febre amarela est representado esquematicamente na figura 4. No Continente

Africano os padres de transmisso envolvem trs zonas de transmisso, relacionadas com
o tipo de vegetao que refletem os padres de chuva e determinam a abundncia e
distribuio dos mosquitos vetores e hospedeiros vertebrados: nas zonas endmicas, de
floresta equatorial, a atividade viral baixa mas durante todo o ano ocorre transmisso
enzotica entre macacos e mosquitos Aedes africanus. Nas regies de savana mida e semimida, conhecidas como zona intermediria de transmisso ou zona de emergncia, nas
proximidades das reas endmicas, habitual a transmisso homem a homem atravs de
mosquitos silvestres do gnero Aedes, em pequenas aldeias ou glebas de cultivo agrcola e
de pastoreio. Esse padro africano no tem sido observado de forma explcita no Brasil.

- 16 -

3.8 - Perodo de incubao

Varia de 3 a 6 dias aps a picada do mosquito infectante. Algumas infeces produzidas em
laboratrio apresentaram um perodo de incubao de at 10 dias.
3.9 - Perodo extrnseco de incubao
o tempo entre a infeco do mosquito vetor e o momento a partir do qual ele se torna
infectante. Esse perodo de 9 a 12 dias e tanto menor quanto maior for a temperatura
(variando de 12 dias, a 18C, at 2 dias a 30C; abaixo de 18C a transmisso muito
reduzida). Uma vez infectado, o mosquito assim permanece durante toda a vida.
3.10 - Perodo de transmissibilidade
Comea um dia antes do incio dos sintomas e vai at o terceiro ou quarto dia de doena, o
que corresponde ao perodo de viremia (perodo em que o vrus permanece no sangue).
3.11 - Suscetibilidade
universal. Desconhece-se maior ou menor resistncia em relao a cor, sexo ou idade.
3.12 - Imunidade
Imunidade ativa: a doena confere imunidade ativa natural, permanente, no se conhecendo
recidivas. A vacina confere imunidade ativa artificial por um perodo mnimo de 10 anos e
deve ser administrada a partir dos 9 meses de vida.
Imunidade passiva natural: lactentes filhos de mes imunes podem apresentar imunidade
passiva at o 6 ms de vida.
3.13 - Distribuio segundo tempo, espao e pessoas
Tempo

A doena ocorre com maior freqncia no final da temporada de chuvas, quando a

densidade da populao vetorial elevada e as pessoas se dedicam a atividades relacionadas
a ambiente de matas. A distribuio sazonal dos casos difere de um pas para outro, segundo
a latitude e outros fatores que afetam o comeo da temporada de chuvas. No Brasil, a anlise
da srie histrica revela oscilaes peridicas e regulares, prevalecendo entre os meses de
janeiro a junho, que correspondem temporada de chuvas na rea enzotica (Figura 5).

- 17 -

Figura 5. Mdia mensal de ocorrncia dos casos de febre amarela

silvestre. Brasil, 1990 a 2003.
Mdia de casos

7,0

6,0

5,0

4,0

3,0

2,0

1,0

0,0
1

10

11

12

Meses

Intervenes pontuais, como vacinao em massa ou mesmo intensificao da vacinao de

rotina, influenciam a tendncia geral da ocorrncia da febre amarela, de forma decrescente.
Esse impacto foi evidente a partir do advento da vacina, em 1937, havendo uma queda
importante do nmero de casos da doena (Figura 6).
Figura 6

Espao
Conforme j mencionado, a doena prpria da regio de matas onde circula o vrus
amarlico. Entretanto, a forma urbana pode ocorrer em qualquer localidade desde que exista
populao humana susceptvel, presena do Aedes aegypti e introduo do vrus.
No Brasil, aps a eliminao da modalidade urbana, a febre amarela tem se manifestado
mais frequentemente nos estados das regies norte e centro-oeste, reas mais propcias
circulao do vrus. Entretanto, no perodo de 1980 a 2003, extrapolou por vrias vezes as
fronteiras endmicas, reaparecendo em estados silenciosos h cerca de cinqenta anos, como
a Bahia, So Paulo e Distrito Federal e com manifestaes epidmicas no Estado de Minas

- 18 -

Gerais. A figura 7 mostra a distribuio de casos e bitos por estado nesse perodo. Observase que o maior nmero de casos (n = 129) ocorreu no Par, seguido de Minas Gerais (n =
126), Gois (n = 105) e Maranho (n = 99).
Figura 7.
Febre Amarela Silvestre - distribuio de casos e bitos por Estado.
Brasil 1980 a 2003
140
Casos
bitos

N casos e bitos

120

100

80

60

40

20

0
AC

AP

AM

GO

MA

MT

MS

PA

RO

RR

MG

SP

BA

TO

Estados

Pessoas
Figura 8

A maioria dos casos se verifica entre adultos de 15 a 40 anos de idade (Figura 8). A
freqncia nesta faixa etria pode ser explicada por ser a faixa economicamente ativa e,
portanto, maior exposio ocupacional durante as atividades agrcolas e outras relacionadas
ao ambiente silvestre, tais como: agricultores, caminhoneiros, pescadores, desflorestadores,
caadores, turistas, etc.
Em relao ao sexo, os homens so afetados com uma freqncia quatro vezes maior do que
as mulheres. Do total de 660 casos confirmados no Brasil no perodo de 1980 a 2003, 517
eram do sexo masculino e 143 do sexo feminino. A preferncia pelo sexo masculino pode
ser explicada pela resistncia para se vacinar, bem como maior exposio por atividades
ocupacionais ou lazer, diferente das mulheres que, por terem o hbito de levar as crianas s
salas de vacinao, tm maior acesso informao e vacina

- 19 -

Figura 8

Febre Amarela Silvestre - distribuio dos casos por faixa etria.

Brasil, 1980 a 2003
300
N casos
250

200

150

100

50

0
Ign.

< 5a

5 a 14 a

15 a 29 a

> 30 a

Faixa etria

3.14 - Morbidade e Letalidade

Inquritos realizados aps surtos da doena tm evidenciado que at 90% da populao
apresenta anticorpos recm adquiridos, demonstrando que muitas infeces passam
despercebidas. Na prtica, existe muita dificuldade de identificao das formas leves e
moderadas, exceto em situaes de surtos. A letalidade observada nas formas graves, que
apresentam quadro clnico exuberante, pode chegar a 50% ou mais, entretanto, quando se
consideram todas as formas clnicas da doena, essa taxa no ultrapassa 5% a 10%.
No Brasil, no perodo de 1980 a 2003, foram confirmados 660 casos da doena, dos quais
337 foram a bito, evidenciando uma taxa mdia de letalidade de 51,1%, com variao de
24,1% at 100%. A menor taxa encontrada nesse perodo foi registrada no ano de 1993,
quando importante surto ocorreu em quatro municpios do Maranho e uma busca ativa de
casos suspeitos acompanhada de coleta de amostra de soro foi capaz de identificar muitos
casos oligossintomticos (ao todo foram 74 casos e 11 bitos). Nesse surto especfico, a
letalidade foi de 14,9%. A taxa encontrada para o pas atingiu 24,1% em funo da
ocorrncia de 9 casos em outros estados, todos com evoluo para bito.

4. ASPECTOS CLNICOS
Os fatores que influem na gravidade clnica da febre amarela no esto claramente
identificados, entretanto devem ser considerados:

- 20 -

As diferenas entre as cepas dos vrus

A quantidade dos vrus infectantes
A exposio anterior a outros flavivrus
Possveis determinantes genticos individuais que regulam a relao vrus X hospedeiro

A febre amarela tem um espectro clnico muito amplo, podendo apresentar desde infeces
assintomticas e oligossintomticas at quadros exuberantes com evoluo para a morte, nos
quais est presente a trade clssica que caracteriza a falncia heptica da febre
amarela: ictercia, albuminria e hemorragias. A pirmide da febre amarela elaborada
pela OMS (Figura 9) permite uma visualizao mais clara desse espectro clnico. O nmero
de casos das formas leves e moderadas representa 90% de todos os casos da infeco. J as
formas graves so responsveis pela quase totalidade dos casos hospitalizados e fatais,
representando 5 a 10% do nmero total de casos.
Figura 9.

Pirmide da febre amarela: manifestaes clnicas

5 -10%

F+I+
Sangramento

10 - 20%

20 - 30%

40 - 65%

Morte

Febre e
Ictercia

Febre

Infeces
Assintomticas

Fonte: OPAS/OMS

A forma clssica caracterizada por apresentar um quadro clnico bifsico (Figura 10). As
duas fases so separadas por um curto perodo de remisso. A viremia ocorre durante a
primeira fase, quando o quadro clnico inespecfico e corresponde s formas leves e
moderadas.
A primeira fase caracterizada pelas formas leves e moderadas. De um modo geral, os
sintomas da forma leve restringem-se a febre moderada de incio sbito, acompanhada ou
no de cefalia, mal-estar e tontura. Esse quadro tem durao rpida, de algumas horas a
dois dias, com evoluo espontnea para cura. Na forma moderada o quadro clnico iniciase de maneira abrupta, com febre alta e cefalia intensa, congesto conjuntival, dores
musculares, nuseas e vmitos, prostrao e s vezes, calafrios. Inicialmente o pulso
rpido, mas por volta do segundo dia de doena comum apresentar-se lento em relao
temperatura (sinal de Faget). Ictercia leve pode aparecer nesta forma. Entretanto, entre 48 a
72 horas aps o incio dos sintomas, uma elevao das aminotransferases sricas pode
preceder o aparecimento da ictercia. Essa primeira fase da doena chamada de perodo
de infeco e corresponde ao perodo de viremia, podendo durar de 2 a 4 dias.

- 21 -

Geralmente, em torno do 3 dia de doena pode haver remisso do quadro, com

desaparecimento de febre e dos demais sintomas, caracterizando o perodo de remisso,
que dura de poucas horas at 1 ou 2 dias, geralmente 24 horas. A partir da, o caso pode
evoluir para cura ou para a segunda fase.
Figura 10

A segunda fase ou perodo de intoxicao ou de localizao corresponde s formas

graves. Sua durao varia de 3 a 8 dias. Nesta fase o vrus deixa a circulao sangunea e
localiza-se no fgado, bao, linfonodos e outros rgos e, em consequncia, o curso da
doena vai refletir disfunes nesses rgos e sistemas. Caracteriza-se pelo reaparecimento
da febre, que se mantm elevada, dor epigstrica, diarria e vmitos. Surge tambm ictercia
(do tipo verdnica). A tendncia hemorrgica manifestada ao nvel do tubo digestivo como
hematmese (vmitos com aspecto de borra de caf, tpicos da febre amarela), melena,
sangramentos na pele (petquias e equimoses); nos casos mais graves podem surgir
hemorragias de vias areas superiores e at mesmo o ouvido, nos locais de puno venosa e
de injees intramusculares e atravs da urina (hematria). Pode-se observar metrorragia nas
mulheres.
Em torno de 5 ao 7 dia instala-se a insuficincia renal, marcada por albuminria,
diminuio do volume urinrio (oligria) e, se no for devidamente tratada, o paciente
evolui com um quadro de anria, consequente instalao de necrose tubular aguda. Alguns
pacientes com a forma grave que sobrevivem fase heptica aguda morrem posteriormente
em conseqncia de necrose tubular aguda.

- 22 -

Ao exame fsico, destacam-se a prostrao, sinais de desidratao, dor epigstrica intensa

que dificulta a palpao, com hepatomegalia moderada. O paciente pode apresentar
tendncia bradicardia em presena de hipotenso. Podem ser observadas alteraes
eletrocardiogrficas, como o prolongamento dos intervalos PR e QT. Entre os eventos que
precedem a morte podem ser observadas alteraes do ritmo respiratrio (respirao de
Cheyne-Stokes), soluos intratveis, acidose metablica, hipercalemia, hipoglicemia e
hipotermia. Pode haver tambm comprometimento do sensrio, com obnubilao mental,
delrio, torpor e, na fase final, evoluo para coma.
O bito costuma ocorrer aps o 6 ou 7 dia do incio dos sintomas, raramente aps o 10
dia, quando parte dos doentes evolui para a cura espontnea.
A convalescena costuma ser rpida e a recuperao completa, mas ocasionalmente pode ser
prolongada acompanhando-se de severa astenia por uma a duas semanas. s vezes ocorrem
complicaes, como pneumonia bacteriana e sepse associada com a recuperao da necrose
tubular aguda. Muito raramente podem ocorrer bitos tardios aps a convalescena,
atribudos a miocardite, arritmia ou falncia cardaca, porm no esto bem documentados
(Kirk, 1941). Em alguns casos, elevao das aminotransferases e ictercia podem persistir
por meses.
Podem ocorrer formas atpicas fulminantes, levando morte precoce em 24 a 72 horas aps
o incio da doena. O quadro clnico de incio abrupto, predominando a insuficincia renal
com discreta ou mesmo ausncia de comprometimento hepato-renal, no havendo evoluo
bifsica. O prognstico grave, registrando-se alta letalidade, mesmo em regime de terapia
intensiva. Esses quadros tm sido observados na frica, porm so raros.
Nos surtos de febre amarela silvestre ocorridos em 2001 e 2002/2003, no Estado de Minas
Gerais, foram observadas as seguintes manifestaes clnicas, respectivamente: febre (84,4%
e 79,4%); ictercia (59,4 e 63,5%); vmitos (65,7 e 76,2%); cefalia (56,3 e 79,4%); calafrio
(34,4 e 50,8%); oligria (15,6 e 15,9%); melena (15,6 e 28,6%); hematmese (9,4% e
19,0%) e bradicardia (9,4% e 9,5%), conforme observado na Figura 11. Vale ressaltar que os
casos afebris so resultantes de busca ativa durante as investigaes.

- 23 -

Figura 11. Surtos de febre amarela: percentual de manifestaes clnicas.

Minas Gerais, 2001 e 2002/2003
Bradicardia
2001
2002/03

Hematmese

Manifestaes clnicas

Melena
Oligria
Calafrio
Cefalia
Vmitos
Ictericia
Febre
0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Percentual

4.1. Indicadores prognsticos

Algumas caractersticas clnicas da febre amarela se relacionam com grande probabilidade
de morte (OPS, 1987):
Rpida progresso do perodo de intoxicao e aumento acelerado da bilirrubina
srica;
Ditese (tendncia) hemorrgica grave e aparecimento de coagulao intravascular
disseminada;
Insuficincia renal causada por necrose tubular aguda;
Aparecimento precoce de hipotenso;
Choque;
Coma e convulses;

Os nveis sricos das transaminases, juntamente com os da uria e

creatinina, so importantes indicadores laboratoriais da gravidade da
doena.
Por outro lado, os nveis das bilirrubinas direta e indireta, colesterol e
fosfatase alcalina, embora constantemente elevados, no guardam
correlao com a evoluo clnica da doena, no se prestando, portanto,
para indicao prognstica.

Classificao sinttica do quadro clnico da Febre Amarela

- 24 -

Perodos

Forma de
apresentao

Durao
mdia

Leve ou Frusta

Febre discreta e cefalia,

s vezes tontura e malestar de evoluo fugaz

Algumas
horas a 2 dias

Moderada

Febre alta e cefalia de

incio abrupto, nuseas,
vmitos, calafrios,
mialgias, prostrao,
congesto conjuntival,
ictercia leve e sinal de
Faget (pulso lento e
temperatura elevada)

De 2 a 4 dias

Infeccioso
ou Congestivo

Poucas horas a
2 dias

Remisso

Toxmico

Quadro clnico

Grave

Exacerbao dos sintomas

descritos nas formas
anteriores; dor epigstrica,
diarria e vmitos com
aspecto de borra de caf;
oligria e anria; sintomas
de insuficincia heptica
De 3 a 8 dias
evidenciados pela ictercia,
melena, hematmese;
outras manifestaes
hemorrgicas (epistaxes,
gengivorragias, otorragias,
sangramentos nos locais
de puno venosa)

5. PATOGENIA E PATOLOGIA
Os conhecimentos sobre os aspectos patognicos da febre amarela baseiam-se em estudos
experimentais em macacos e nas alteraes morfolgicas observadas em casos humanos
fatais. Nos seres humanos as alteraes histopatolgicas so muito semelhantes s
observadas em macacos.
Duas propriedades so inerentes virose do tipo selvagem da febre amarela:
viscerotropismo (habilidade de causar viremia, infectar e causar danos no fgado, bao, rins
e corao) e neurotropismo (habilidade de infectar o parnquima cerebral e causar
encefalite). Em roedores, como hamsters e camundongos, o vrus principalmente
neurotrpico e o nico rgo que apresenta replicao viral a glndula adrenal (Theiler,
1951). Em laboratrio, observou-se a ao neurotrpica do vrus (encefalite) em roedores
aps inoculao intracerebral, intranasal ou intraocular. Na natureza, somente seres humanos
e primatas no humanos desenvolvem infeces viscerotrpicas (Monath, 2003).

- 25 -

No homem, aps a introduo do vrus na circulao pela picada do mosquito, em poucas

horas o vrus atinge os gnglios linfticos regionais, onde se multiplica silenciosamente nas
clulas do sistema reticuloendotelial. Posteriormente, com a liberao das partculas virais
pelas clulas, ocorre viremia, que corresponde clinicamente ao incio dos prdromos da
doena e, em particular, com a febre. Atravs da corrente sangunea o vrus atinge e localizase no fgado, rins, corao, sistema nervoso central, pncreas, bao e demais rgos
linfides. A intensa multiplicao do vrus nos rgos atingidos produz necrose seletiva das
clulas de origem epitelial com escassa reao inflamatria. As leses tissulares so mais
proeminentes no fgado e nos rins, com destruio de grande quantidade de clulas
parenquimatosas.
As disfunes orgnicas so causadas diretamente pelo vrus amarlico ou so decorrentes
de reaes secundrias desta agresso. Nos casos fatais, a agresso ao organismo de carter
universal, havendo comprometimento simultneo, em maior ou menor grau, de praticamente
todos os rgos. A hemorragia e a congesto vascular intensa so as alteraes mais
constantes (Figura 12).

Figura 12. Gnese das principais manifestaes clnicas da Febre

Fonte: MONATH, TP. 1984. In VERONESI, Doenas Infecciosas e Parasitrias. 8 ed. cap. 21,
1991.

- 26 -

Patologia
Ao exame macroscpico, nota-se colorao amarela da pele e mucosas, bem como manchas
equimticas, s vezes extensas. Nas cavidades torcica e abdominal observa-se aumento dos
lquidos pleural e asctico, que freqentemente apresentam colorao amarela intensa. No
tubo digestivo, principalmente no estmago e intestino delgado, observa-se a presena de
sangue, alm de leses petequiais na mucosa ou mesmo pequenas eroses. A vescula biliar
apresenta-se distendida devido ao grande volume de sangue e, freqentemente, ultrapassa o
gradil costal. Na bexiga observam-se sufuses hemorrgicas da mucosa, com reas de franca
hemorragia. Os achados histopatolgicos, mesmo no fgado, onde so mais intensos,
raramente apresentam carter macio, ressaltando uma ntida desproporo entre a gravidade
das manifestaes clnicas e as alteraes morfolgicas encontradas nas necrpsias.
Fgado: na febre amarela o rgo mais afetado. macroscopia mostra-se, em geral,
pouco aumentado de volume, sendo bastante raro o aspecto de atrofia aguda. Apresenta
consistncia suave e cor varivel, predominando o tom amarelo, principalmente aps
escoamento do sangue. Observam-se ainda focos hemorrgicos subcapsulares e
parenquimatosos.
No fgado encontram-se as alteraes histopatolgicas caractersticas da doena: a necrose
mediozonal dos lbulos hepticos, esteatose e degenerao eosinoflica dos hepatcitos.
- Necrose medio-zonal: caracterizada pela necrose dos hepatcitos na zona mdia do
lbulo heptico e zona 2 do cino de Rapapport, sem acometimento das clulas que
circundam a veia central, no havendo distoro da arquitetura lobular. Nos casos
graves, a necrose caracterizada pela destruio de grandes zonas do fgado.
- Degenerao eosinoflica de hepatcitos: resulta na formao dos corpsculos de
Councilman, de localizao citoplasmtica e dos corpsculos de Margarino Torres,
intranucleares. Estes corpsculos consistem em material amorfo, protico e desprovido
de partculas virais. Na verdade, denotam a leso hepatoctica sob a forma de
apoptose.
- Esteatose: a infiltrao de lpidos no citoplasma de hepatcitos, uma alterao
constante na febre amarela, principalmente nas fases mais tardias e, para alguns
pesquisadores, o diagnstico no poderia ser feito na ausncia desta.
Entre as de menor importncia esto:
reao inflamatria mnima: pode haver hipertrofia das clulas de Kupffer e dilatao
sinusoidal com preservao da estrutura reticular.
Os corpsculos de Councilman so tpicos da febre amarela, mas no patognomnicos, pois
tambm podem ser encontrados na hepatite viral, queimaduras graves, infeces por
Plasmodium falciparum, mononucleose infecciosa, doena de Kyasanur e outras febres
hemorrgicas.
Rins: macroscopia apresentam-se aumentados de volume, tensos, de crtex amareloplido e de aspecto gorduroso. Observa-se franca hiperemia e mesmo hemorragia nas
pirmides, seguindo a direo dos tbulos coletores. H edema intersticial e discreto
infiltrado inflamatrio mononuclear. Os tbulos apresentam em seu interior cilindros de
textura e cor diversas, ressaltando os cilindros hemticos e os grnulos acastanhados
constitudos de bilirrubina. Freqentemente so observados cristais arredondados e

- 27 -

birrefringentes. O epitlio tubular, principalmente ao nvel do tbulo contorcido proximal,

pode apresentar desde degenerao turva at franca necrose com descamao. Nos casos
graves h necrose por coagulao; os espaos de Bowman apresentam substncias
semelhantes s encontradas nos tbulos, inclusive hemcias. Alguns glomrulos apresentam
aumento do mesngio e espessamento da parede capilar, s vezes com obstruo da sua luz.
As alteraes glomerulares so relativamente insignificantes: alteraes da membrana basal
glomerular colorao pelo cido peridico de Schiff (PAS), associadas a alteraes da
permeabilidade a protenas e albumina. Pode haver edema, pequena infiltrao de leuccitos
e hemorragias.
Corao: microscopia observam-se zonas de hemorragia. As miofibrilas podem
apresentar-se edemaciadas, degeneradas e com infiltrao gordurosa. Em alguns pontos h
evidente infiltrado mononuclear macrofgico configurando um quadro histopatolgico de
miocardite serosa.
Pulmes: apresentam-se congestos. microscopia observam-se extensas reas de
hemorragia intra-alveolar.
Pncreas: comumente apresenta hemorragia capsular e trabecular focal, alm de intensa
congesto das ilhotas de Langerhans.
Bao: mostra-se com volume pouco aumentado e congesto. microscopia observam-se
diminuio dos folculos linfides e o aparecimento de grandes clulas reticulares
mononucleares, ao lado de fenmenos degenerativos linfocitrios.
Supra-renais: em geral so encontrados hiperemia e focos de necrose acometendo
principalmente a camada fascicular do crtex.
Crebro: pode se mostrar edemaciado e com hemorragia petequial.
OBS: Estudos recentes sobre a coagulao sangnea, tanto em doena experimental de
macacos como na doena humana, trouxeram evidncias de que um processo de coagulao
intravascular disseminada, alm da localizao e multiplicao do vrus nos tecidos, pode
desempenhar importante papel na fisiopatologia da doena, principalmente no que se refere
a dano renal, pulmonar e manifestaes hemorrgicas.

6. ALTERAES LABORATORIAIS
Nas formas leves e moderadas, que apresentam quadro clnico benigno e autolimitado, no
h alteraes laboratoriais importantes. Nas formas graves podem ser encontradas as
seguintes alteraes:
Leucograma: na fase inicial da doena observa-se discreta leucocitose com neutrofilia e
intenso desvio esquerda com eosinopenia. A partir do 3 ou 4 dia o quadro hematolgico
altera-se para leucopenia com linfocitose, permanecendo o desvio esquerda e a
eosinopenia.

- 28 -

Bioqumica:
As aminotransferases (transaminases) aumentam consideravelmente (em geral acima de
1.000 UI, mas pode alcanar valores muito mais altos; na epidemia de Minas Gerais, em
2002/2003, registraram-se nveis de aminotransferases acima de 20.000 U em casos
fatais), sendo que os nveis de AST (aspartato aminotransferase, antiga TGO), excedem
os de ALT (alanino aminotransferase, antiga TGP), provavelmente devido leso viral
direta sobre o miocrdio e msculo esqueltico. Isso distingue a FA de outras hepatites
virais (Monath, 1999; Vasconcelos, 2003). Essas enzimas geralmente comeam a
aumentar em torno do segundo ou terceiro dia, alcanam seu ponto mximo entre o
quinto e o oitavo dia e, nos pacientes que sobrevivem, podendo persistir ligeiras
elevaes durante um perodo de at dois meses (OPS, 1987).
Aumento das bilirrubinas, com predomnio da frao direta, podendo alcanar 30 mg/L
ou mais.
Aumento do colesterol e da fosfatase alcalina.
Nveis de uria e creatinina muito elevados, podendo alcanar at 5 ou 6 vezes os valores
normais ou at mais altos.
Urina: caracteristicamente observa-se proteinria (a concentrao de protena na urina
atinge valores entre 3 e 20 g/L), hematria e cilindrria. Nos casos graves ocorre oligria
com baixa densidade, em conseqncia de dano tubular renal, com evoluo para anria.
Coagulograma: nos casos graves h aumento do tempo de protrombina, tempo de
tromboplastina parcial e tempo de coagulao. Diminuio dos fatores de coagulao
sintetizados pelo fgado (II, V, VII, IX e X). Nos casos de coagulao intravascular
disseminada h diminuio do fator VIII e fibrinognio, alm de trombocitopenia.

7. TRATAMENTO
No existe tratamento antiviral especfico para febre amarela. Vrios estudos realizados com
a ribavirina em macacos falharam. O uso de corticosterides no tratamento de febre amarela
no tem sido bem avaliado. Assim, o tratamento apenas sintomtico, com cuidadosa
assistncia ao paciente que, sob hospitalizao, deve permanecer em repouso, com reposio
de lquidos e das perdas sangneas, quando indicado. Nas formas graves, o paciente deve
ser atendido numa Unidade de Terapia Intensiva, o que reduz as complicaes e letalidade.
O tratamento de suporte para os casos graves fundamentado na sintomatologia apresentada
e deve visar correo das alteraes freqentemente encontradas em pacientes graves que
apresentam disfunes heptica, renal, da coagulao e hemodinmica, bem como os
sintomas gerais mais exuberantes, como cefalia, nuseas, vmitos, agitao e choque.
Para o combate febre e cefalia devem ser evitadas drogas que contenham em sua frmula
cido acetil-saliclico ou derivados pela possibilidade de agravar o quadro hemorrgico. O
paracetamol a droga mais indicada. Preconiza-se o uso de 500 mg a cada intervalo de 6
horas. O tratamento das nuseas e vmitos deve ser feito com antiemticos, sendo a
metoclopramida a droga de eleio. Nos casos graves, a via endovenosa a mais indicada.
Nos casos moderados, podem ser usados supositrios via retal. A dose varia de acordo com
o caso, mas em mdia 80mg, com o intervalo de 8 horas entre as aplicaes, geralmente
suficiente. Para tratar a agitao prefervel ministrar o Diazepam, na dose inicial de 10 mg

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via endovenosa e, de acordo com a resposta, ajustam-se a dose e horrio de aplicao. As

infeces secundrias devem ser tratadas com antibiticos.
As outras medidas teraputicas preconizadas esto voltadas para tratar as seguintes
complicaes:
Insuficincia heptica
crucial o tratamento nas primeiras manifestaes de descompensao heptica, como
alterao do tempo de protrombina e tempo da tromboplastina parcial. O tempo de
protrombina considerado como o melhor marcador de disfuno heptica quando est duas
vezes maior que o valor normal. A manuteno de uma dieta adequada e a preveno de
hipoglicemia como o uso de solues hipertnicas de glicose esto recomendadas. Especial
cuidado deve ser tomado na administrao do volume do soluto glicosado, especialmente na
iminncia de insuficincias renal ou cardaca. Ateno especial deve ser dada hipoperfuso
e oxigenao, pois podem agravar a leso hepatocitria.
Insuficincia cardaca e choque
Todos os pacientes que se encontram na fase de intoxicao devem ter seu balano
rigorosamente sob controle. A monitorao constante desses pacientes justifica a
transferncia dos mesmos para unidades de tratamento intensivo. A hipotenso, que devida
ao seqestro de fluidos ou perdas excessivas, requer um tratamento cuidadoso para evitar
posteriormente uma hipervolemia que pode ter repercusses danosas, principalmente na
vigncia de insuficincia cardaca; deve-se fazer reposio de fluidos e administrar drogas
vasoativas (dopamina).
A medida da presso venosa central tambm auxilia na orientao das medidas teraputicas.
So muito importantes os dados relativos aos sinais vitais. Estes devem ser tomados de 2 em
2 horas ou menos, de acordo com a gravidade do caso.
Outros dados que so de grande ajuda so as dosagens dos gases arteriais e eletrlitos. A
freqncia dos exames est em funo da gravidade do caso. O uso de oxignio est
indicado na vigncia de hipoxemia arterial e quando a diferena na relao de oxigenao
entre sangue arterial e venoso muito grande.
Insuficincia renal
O tratamento depende se a insuficincia renal devida a um fluxo sangneo baixo
(azotemia pr-renal) ou decorrente de necrose tubular aguda. No caso de azotemia pr-renal
conseqente a um fluxo sangneo renal diminudo, est indicado o uso de diurticos, como
a furosemida. Caso a insuficincia seja devida necrose tubular aguda, a indicao de
dilise peritoneal ou hemodilise o melhor caminho para se tentar fazer o controle da
falncia renal. O momento de iniciar a dilise peritoneal depende da evoluo do paciente,
dos valores de uria e creatinina, da resposta aos diurticos e da evoluo do paciente.
Nveis de creatinina acima de 4mg% associados ou no a uria srica de 200mg% so
parmetros considerados razoveis, ressaltando-se, entretanto, que em nveis menores na
presena de anria, mantm-se a indicao (Vasconcelos, 2003).

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Hemorragias
Ainda que o estmago se constitua no stio de maior sangramento na febre amarela, pouca
ateno tem sido dada para prevenir hemorragia gastrointestinal. Monath (1987) preconiza o
uso de infuso venosa de cimetidina associada aspirao do contedo estomacal por sonda
nasogstrica, como medida simples para diminuir os riscos de sangramentos.
Quanto ao tratamento da coagulopatia na febre amarela, ainda matria bastante
controversa. H consenso apenas na origem, j que todos concordam dever-se queda dos
nveis dos fatores de coagulao. Nos casos de sangramentos severos o uso de plasma fresco
ou sangue total deve ser imediatamente indicado para manter o tempo de protrombina em
25-30 segundos.
Para reduzir os sangramentos o uso de heparina e vitamina K tem sido defendido por uns
autores, mas combatidos por outros. Ademais, parece no ter ao nos casos de necrose
heptica fulminante (Monath, 1987).
A avaliao do paciente grave deve ser contnua, sendo importante o acompanhamento
dirio com alguns exames inespecficos: hemograma, plaquetas, fatores de coagulao,
sumrio de urina e verificao das funes heptica (dosagem das aminotransferases,
bilirrubina e gama GT) e renal (dosagem de uria e creatinina e monitoramento do balano
hdrico) (Vasconcelos, 2003).

8. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
As formas leve e moderada da febre amarela so de difcil diagnstico diferencial, pois
podem ser confundidas com outras doenas infecciosas que atingem os sistemas respiratrio,
digestivo e urinrio.
Nas formas graves, com quadro clnico clssico ou fulminante, o diagnstico diferencial
amplo, devendo ser feito com as doenas infecciosas que cursam com ictercia e/ou
hemorragias (Anexo 2). Na vigncia de epidemias, quando outros casos j so conhecidos, a
suspeita de febre amarela no difcil, mas fora dessas situaes, principalmente em reas
endmicas, importante uma abordagem sindrmica para melhora da sensibilidade e
oportunidade do reconhecimento e da vigilncia dessas patologias. A histria clnica, os
antecedentes epidemiolgicos e a realizao precoce de alguns exames laboratoriais so
fundamentais para esclarecimento do diagnstico. Algumas dessas doenas so listadas
abaixo:

Leptospirose as manifestaes digestivas so menos pronunciadas e as hemorragias

mais tardias. Os nveis de aminotransferases (transaminases) esto discretamente
aumentados. Hemossedimentao acelerada e mucoprotenas aumentadas so dados
favorveis leptospirose.

Malria por P. falciparum as formas graves, nos primeiros dias, apresentam quadro
clnico compatvel com febre amarela. Na malria a anemia precoce, com a presena
de esplenomegalia, menor tendncia hemorrgica e aumento discreto das
aminotransferases. A pesquisa do parasita no sangue confirma imediatamente o

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diagnstico. Pode haver concomitncia das duas doenas, uma vez que ambas podem ser
adquiridas em condies epidemiolgicas semelhantes.

Hepatite viral quase sempre o primeiro diagnstico referido na maioria dos estados
brasileiros, uma vez que a ictercia, sintomas digestivos e sangramento so comuns em
ambas. Na hepatite a febre pouco acentuada ou ausente. Os nveis sangneos de uria
e creatinina so normais e h ausncia de albuminria. As aminotransferases no
atingem nveis to elevados como ocorre na febre amarela.

Septicemia por gram negativo cursando com ictercia - apresenta menor freqncia
de hemorragias e h aumento discreto das aminotransferases. A existncia de portas de
entrada e hemocultura positiva fecham o diagnstico.

Febre Maculosa Brasileira - leses de porta de entrada e leses exantemticas que

surgem aps o 3 dia da doena, bem como o incio tardio da ictercia, permitem orientar
o diagnstico na presena de dados epidemiolgicos compatveis.

Febres hemorrgicas virais - este grupo complexo de doenas, produzidas por

arbovrus, que inclui a febre hemorrgica do dengue, constitui o maior problema de
diagnstico diferencial, uma vez que os dados clnicos e epidemiolgicos tm vrios
pontos comuns. O diagnstico diferencial possvel mediante investigao
epidemiolgica, identificao do vrus, estudos sorolgicos, alteraes histopatolgicas
tpicas e conhecimento de reas de incidncia dessas doenas.

Existem outros diagnsticos diferenciais da febre amarela, mas de menor freqncia, como
febre tifide, febre recorrente, intoxicaes por fsforo, tetracloreto de carbono, halotano,
etc. Os principais diagnsticos diferenciais esto resumidos no Anexo 2.
9. DIAGNSTICO LABORATORIAL
O objetivo principal da vigilncia laboratorial da febre amarela a deteco precoce da
presena do vrus em primatas no humanos e outros animais que possam contribuir para a
disseminao da doena, assim como em populaes humanas, alertando para o
acionamento das medidas de preveno e controle, como a vacinao e o combate ao vetor.
As formas frustas e leves da febre amarela geralmente no so diagnosticadas com base nos
sintomas clnicos, sendo que na maioria das vezes a infeco inaparente. Com freqncia,
os inquritos sorolgicos revelam uma ampla transmisso do vrus em reas onde so
detectados os poucos casos clnicos. Nos ltimos anos tem-se desenvolvido diversas tcnicas
laboratoriais que tornam o diagnstico de mais fcil execuo, mais rpido e de maior
confiabilidade. Algumas tcnicas so usadas atualmente para o diagnstico rpido, como o
MAC-ELISA e outras em centros especializados, para deteco de antgenos ou genoma do
vrus mediante tcnicas moleculares.
Inquritos entomolgicos, inquritos sorolgicos na populao de macacos ou ainda
macacos sentinelas podem ser usados para detectar circulao recente do vrus em reas
endmicas.
Rede de Laboratrios de diagnstico de febre amarela

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O diagnstico laboratorial da febre amarela requer pessoal especialmente treinado, infraestrutura apropriada e reagentes confiveis. O pessoal do laboratrio incluindo o pessoal de
manuteno e administrativo, deve estar vacinado com a vacina 17D. Seu estado
imunolgico deve ser avaliado periodicamente e a revacinao dever ser feita a intervalos
de 10 anos ou quando for detectado o declnio dos anticorpos protetores. As normas de
biossegurana devem ser observadas rigorosamente nesses casos.
A rede de laboratrio que realiza o diagnstico de febre amarela mostrada no Anexo 1.
Testes laboratoriais
A confirmao laboratorial de febre amarela realizada atravs do:
Diagnstico virolgico e/ou
Diagnstico sorolgico e/ou
Diagnstico histopatolgico

9.1. Diagnstico Virolgico

o teste confirmatrio padro ouro. Pode ser realizado pelas seguintes tcnicas:
- isolamento do vrus da febre amarela e/ou
- deteco de antgenos virais e/ou cido nucleico viral.
9.1.1. Isolamento do vrus
O isolamento realizado por meio da inoculao do material do paciente e/ou animal
(sangue e derivados ou tecidos) nos seguintes meios:
a) Culturas celulares: muito utilizadas recentemente por apresentarem boa sensibilidade.
Aps 3 a 5 dias da inoculao, o vrus causa efeito citopatognico caracterizado por
alteraes morfolgicas das clulas. As clulas mais usadas so:
Cultura de clulas de mosquitos Aedes albopictus, clone C6/36, atualmente a mais
utilizada no diagnstico. Utiliza-se tambm o Aedes pseudoscutellaris AP 61.
Cultura de clulas de vertebrados:
- VERO (rim de macaco africano)
- BHK-21 (rim de hamster recm-nascido)
- LLC-MK2 (rim de macaco Rhesus)
Identificao do vrus uma vez isolado, o vrus identificado atravs dos testes de
Fixao do Complemento e de Imunofluorescncia Indireta.
b) Camundongos brancos Swiss, recm-nascidos: aps inoculao intracerebral, os animais
so observados diariamente, durante 2 a 3 semanas. Dos que evidenciam sinais de doena,
geralmente 6 a 12 dias aps a inoculao, retira-se material para novas passagens ou para a
identificao viral pelos testes sorolgicos. Uma vez isolado o vrus, a identificao feita
utilizando as tcnicas de Fixao de Complemento e Neutralizao.

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c) Mosquitos adultos ou larvas: O mosquito selecionado o Toxorhynchites amboinensis,

espcie no hematfaga onde o vrus multiplica-se muito bem aps a inoculao
intratorcica, entretanto esta prtica no recomendada.
Para isolar o vrus do sangue ou do soro, a amostra deve ser coletada nos primeiros 5
dias aps o incio da febre.
9.1.2. Deteco de antgenos virais e/ou cido nucleico viral
Gradativamente essas tcnicas esto sendo incorporadas na rotinas dos laboratrios e
muitas vezes selam o diagnstico em situaes em que no possvel faz-lo pelas tcnicas
habituais. Podem ser detectados antgenos ou cido nucleico viral no sangue e tecidos
humanos, de macacos e mosquitos, mediante os seguintes mtodos:

Imunofluorescncia: a deteco de antgenos virais em tecidos criopreservados pode

ser feita aps isolamento viral, pela tcnica de imunofluorescncia direta ou indireta.

Imunohistoqumica: na mesma amostra de tecidos usada para diagnstico

histopatolgico pode-se fazer a deteco de antgenos virais em tecidos fixados em
formalina, utilizando anticorpo marcado com uma enzima (fosfatase alcalina ou
peroxidase).

Hibridizao in situ: possvel detectar os genomas virais especficos usando sondas

radiativas (radioistopos) ou no radiativas (enzimas), inclusive em materiais
conservados por muitos anos.

Reao em Cadeia da Polimerase com Transcrio Reversa (RT-PCR) : permite a

deteco de quantidades reduzidas de cido nucleico viral presente nos espcimes, pela
amplificao do c-DNA obtido a partir do RNA viral utilizando sondas (primers)
apropriadas para amplificar seqncias especficas do vrus da febre amarela. O sucesso
desse mtodo depende em parte da preservao do espcime clnico, sendo recomendado
mant-los na menor temperatura possvel.

9.2. Diagnstico Sorolgico

Existem vrios testes empregados no diagnstico sorolgico de febre amarela, sendo os mais
freqentemente utilizados:
Reao imunoenzimtica de captura de IgM (MAC - ELISA)
Inibio da Hemaglutinao (IH)
Teste de Neutralizao (N)
Fixao de Complemento (FC)
9.2.1. MAC-ELISA - um dos mtodos mais teis para o diagnstico de infeco recente e
para diagnstico dos casos onde existem reaes cruzadas para flavivrus. Baseia-se na
deteco de anticorpos da classe IgM especficos de febre amarela, e pode fornecer um
resultado presuntivo utilizando apenas uma amostra de soro. Por estas razes, o teste de
escolha na rotina da vigilncia epidemiolgica. A amostra deve ser coletada aps o 5 dia de
doena, quando o organismo j comea a responder com a produo de anticorpos. Os

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anticorpos IgM desenvolve-se rapidamente aps o 5 dia da doena em 80% dos casos e
entre o 6 e 10 dia 93 a 99% dos pacientes apresentam IgM detectveis. Esses nveis
declinam rapidamente entre 30 a 60 dias, podendo em alguns casos ser detectado em at 90
dias. Portanto, uma reao positiva de MAC-ELISA indica uma infeco em curso ou
recente por vrus amarlico, ocorrida nos ltimos dois a trs meses.
Pesquisas realizadas em pessoas vacinadas com a cepa 17D foram detectados anticorpos
IgM neutralizantes atravs de reao de MAC-ELISA at 18 meses aps a imunizao. A
magnitude da resposta de IgM em casos de infeco primria de febre amarela
significativamente maior, que em pacientes com exposio prvia outros flavivrus. A
Administrao de vacinas em voluntrios sem imunizao prvia ou no expostos
flavivrus demostrou que os anticorpos IgM aparecem por volta do 8 a 9 dia aps vacinao,
tendo seus ttulos elevado entre o 14 a 17 dia, declinando gradualmente. Nas primeiras 4 a 6
semanas aps vacinao, os ttulos de anticorpos IgM encontrados foram bem mais elevados
que os ttulos de anticorpos IgG, que aparecem por volta do 10 a 17 dia aps vacinao
tendendo a permanecer estvel ou significativamente aumentado. Anticorpos IgA aparecem
quase que ao mesmo tempo que os anticorpos IgG mas desaparecem em torno de 80 dias
aps a imunizao.
Obs: O resultado deve ser considerado presuntivo onde houver circulao de vrios
flavivrus. Se o MAC-ELISA for negativo para outros flavivrus (ex: dengue, Ilhus,
encefalite St. Louis, etc.) o resultado altamente indicativo de febre amarela,
principalmente na presena de clnica e epidemiologia compatveis. Em casos duvidosos,
deve-se levar em conta outros resultados de laboratrio.
9.2.2. Inibio da Hemaglutinao - um teste sensvel, de fcil execuo e requer
equipamentos simples, porm a menos especfica. ideal para inquritos sorolgicos, uma
vez que os anticorpos IH tem seu pico entre 30 a 60 dias aps a infeco e um significante
declnio de ttulos ocorrem aps 6 meses. So frequentemente detectados em casos de
resposta primria, a partir da primeira semana da doena. Em casos de resposta secundria,
altos ttulos de anticorpos IH podem ser precocemente detectados (2 a 3 dias aps o incio da
febre). s vezes podem ocorrer reaes cruzadas com outros flavivrus, dificultando a
interpretao. A IH no boa para avaliar resposta vacina e freqentemente negativa em
pessoas que demonstram soroconverso pelo teste de neutralizao. A limitao deste teste
deve-se a necessidade de coletar 2 amostras com intervalo de 15 dias. Considera-se positivo
quando h soroconverso, representada pelo aumento de pelo menos 4 vezes os ttulos de
anticorpos em relao primeira amostra.
9.2.3. Teste de Neutralizao - o mais especfico. Detecta anticorpos neutralizantes que
aparecem to precocemente quanto os anticorpos IH, durante a primeira semana da doena e
permanecem por muitos anos, provavelmente por toda a vida. Os anticorpos neutralizantes
so protetores e se caracterizam pela capacidade de reduzir ou eliminar a infectividade do
vrus. As tcnicas usadas para deteco dos anticorpos neutralizantes incluem o Teste de
Neutralizao por Reduo em Placa de lise (PRNT -Plaque Reduction Neutralization
Test) em cultura celular e o teste de proteo de camundongos. Atualmente, o PRNT a
tcnica padro para avaliar resposta vacina antiamarlica.
9.2.4. Fixao de Complemento - um teste mais especfico que a IH. Os anticorpos FC
aparecem durante a segunda semana aps o incio dos sintomas, se elevam no perodo de
convalescncia e declinam rapidamente a baixos nveis entre 4 a 12 meses aps a infeco.

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No entanto, em alguns estudos os anticorpos FC podem persistir em ttulos moderados ou

elevados por perodos mais prolongados (at 2 anos).
As provas sorolgicas produzem resultados bem definidos quando realizadas em paciente
exposto pela primeira vez a um flavivrus. Os anticorpos especficos aparecem nos primeiros
dias, alcanando nveis bastante elevados em comparao aos anticorpos heterlogos. No
entanto, quando a pessoa foi exposta anteriormente a outro flavivrus, a reao rpida e
intensa em funo da memria imunolgica prvia. Neste caso, os anticorpos heterlogos
so iguais ou mais elevados que os especficos. Estas consideraes permitem entender a
dificuldade na interpretao das reaes sorolgicas em casos de exposio anterior a outros
flavivrus.

9.3. Diagnstico Histopatolgico

O diagnstico histopatolgico da febre amarela grave realizado a partir de espcimes
obtidos post-mortem. As leses anatomopatolgicas podem ser encontradas no fgado,
rins, bao, corao e linfonodos. As maiores alteraes encontram-se no fgado e rins
(Patogenia e Patologia - tem 5).

9.4- Normas para coleta, rotulagem e conservao de material

A confiabilidade dos resultados dos testes laboratoriais depende dos cuidados durante a
coleta, manuseio, acondicionamento e transporte das amostras.
Coleta de amostras
necessrio realizar os procedimentos de coleta com assepsia, usando materiais
esterilizados. As amostras a serem colhidas so:

Sangue

Recomenda-se coletar a 1 amostra de sangue na primeira consulta do paciente, e a 2, aps

14 a 21 dias.
O sangue deve ser colhido em frascos estreis, hermeticamente fechados, com tampa rosca
ou em tubos vcuo. Preferencialmente devem ser coletados 10 ml de sangue (mnimo de 5
ml). Em crianas pequenas, procurar colher o maior volume possvel (2 a 5 ml).
Nos casos de bito , o sangue dever ser puncionado diretamente do corao.
Para evitar risco de hemlise deve-se fazer a separao do soro antes de envi-lo ao
laboratrio: deixar o sangue na temperatura ambiente por 20 a 30 minutos para permitir a
retrao do cogulo. Centrifugar a 1.500 rpm durante 10 minutos para separar o soro. Se no
for disponvel uma centrfuga, deixar repousar na temperatura ambiente por 2 a 6 horas (se
for para sorologia) ou na geladeira a 4 C (fora do congelador), por um perodo mximo de 6
horas (se for para isolamento viral). O soro assim obtido deve ser decantado ou aspirado
com pipeta Pasteur e congelado imediatamente, a -20 C (se for para sorologia) ou a -70 C
(se for para isolamento viral).

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Vsceras e rgos

Para manter uma efetiva vigilncia da febre amarela necessrio que sejam coletadas
amostras post-mortem de tecidos humanos e de macacos e remetidas ao laboratrio para
confirmao diagnstica.
Os tecidos a serem coletados durante a necrpsia so: fgado, rins, corao, bao, linfonodos
e crebro. Pode-se obter amostra de fgado usando viscertomo ou qualquer agulha grossa e
comprida, como as usadas para a realizao de bipsias de fgado, pleura, rim, etc., sendo a
mais adequada a agulha tipo TRU-CUT, que permite obter fragmentos cilndricos com
dimetro superior a 0,2 cm e extenso superior a 2,0 cm.
A coleta deve ser feita o mais cedo possvel aps a morte, preferencialmente dentro das
primeiras 8 horas. Passadas 12 ou mais horas torna-se mais difcil a realizao do
diagnstico. As possibilidades de xito so menores aps 24 horas, mesmo assim,
recomenda-se que a amostra seja enviada ao laboratrio.

terminantemente contra-indicada a realizao de bipsias enquanto o

paciente estiver vivo, pelos riscos de sangramento devido s alteraes de
coagulao prprias da doena.

Duas amostras de tecidos de pelo menos 1cm3 devem ser obtidas e colocadas em frascos
estreis com tampa rosca, sendo:

uma congelada a -70 C (para isolamento viral) e

outra, maior, fixada em formalina, temperatura ambiente (para estudos
histopatolgicos e/ou deteco de antgenos virais).

Soluo de Formalina
Soluo de formol concentrado (40%) .............100 ml
PBS 7.2 ............................................................... 900 ml

Obs: importante observar que o volume de fixador seja superior a 10 vezes o volume do
tecido a examinar.
Os tecidos podem ser estudados mediante isolamento viral, deteco de antgenos e genomas
virais ou estudos histopatolgicos.
Rotulagem das amostras
A rotulagem correta e completa das amostras importante para a confirmao laboratorial.
Uma amostra no identificada adequadamente intil e significa perda de tempo, de
materiais e de trabalho.

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O frasco com a amostra dever ser identificado usando uma etiqueta escrita a lpis ou caneta
que possua tinta resistente aos meios de conservao (nitrognio, frio, etc.), conforme
modelo abaixo, onde devero constar:
- as abreviaturas: FA (de febre amarela), seguida de Hu (caso humano), An (animal).
- o nome completo do paciente, por extenso e sem abreviaturas (ou se for animal,
identificar a espcie);
- a data da coleta;
- a natureza da amostra (sangue ou tipo de tecido) e
- o nmero da coleta da amostra, 1 ou 2 coleta (somente para coleta de sangue).

Modelos de Rotulagem das Amostras

FA - Hu
Julio Cesar das Chagas
20/03/97
Fgado

FA - Hu
Julio Cesar das Chagas
20/03/97
Sangue (2)

FA - An
Macaco
20/04/97 Fgado

A amostra dever ser enviada com uma cpia da Ficha de Investigao Epidemiolgica de
Febre Amarela (Anexo 4), devidamente preenchida. de responsabilidade do mdico o
preenchimento da ficha, de forma correta e completa, o que garantir um resultado
laboratorial confivel.
Se no houver disponibilidade da ficha, enviar as amostras com as seguintes informaes:
nome completo do paciente, idade e sexo
endereo do paciente
nome, endereo e telefone do mdico, laboratrio ou hospital solicitante
antecedente de vacina anti-amarlica
histria anterior de dengue
data do incio dos sintomas
resumo da histria clnica
data da coleta e natureza da amostra e
quando possvel, resultados de exames j realizados.
Conservao e transporte das amostras
Os soros obtidos para realizao de testes sorolgicos podem ficar em temperatura ambiente
por 6 horas e conservados a -20 C (no freezer) at o momento do transporte ou da
realizao dos testes. Os tubos de soros devero ser enviados ao laboratrio devidamente
identificados, envolvidos em plstico e colocados em caixa de isopor contendo gelo seco ou
gelo reciclvel (placas, gelox, etc.).
Os soros destinados a isolamento viral podem ficar a 4 C, no mximo por 6 horas. Aps
esse perodo devem ser congelados no freezer a -70 C ou no nitrognio lquido. Para o
transporte deste material aconselhvel usar um botijo criobiolgico contendo nitrognio
lquido. Os tubos devero ser de plstico, previamente esterilizados, com tampa rosca,
devidamente rotulados, lacrados com fita durex, envolvidos por gaze ou saco plstico, antes

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de serem colocados no nitrognio. Na falta de nitrognio lquido podero ser transportados

em gelo seco (CO2).
Amostras de tecidos obtidos post-mortem para isolamento viral devem ser mantidas a -70
C e transportadas no nitrognio lquido ou em gelo seco. Amostras fixadas no formol devem
ser mantidas e transportadas temperatura ambiente.
As amostras de tecidos para estudos histopatolgicos e imuno-histoqumicos devem ser
transportadas temperatura ambiente, devendo chegar ao laboratrio at 24 horas aps a
coleta, conforme quadro abaixo:

COLETA E CONSERVAO DE MATERIAL PARA DIAGNSTICO DE FEBRE AMARELA

Tipo de
diagnstico

Tipo de

material
Sangue
Obteno da
Isolamento amostra: puno
viral
venosa ou puno
intracardaca
(bito)
Tecido
(Fgados, rins,
corao, bao,
linfonodos)
Obteno da
Isolamento
viral
amostra:
necropsia ou
viscerotomia ou
usando agulha de
bipsia
Sangue
Obteno da
amostra: puno
Sorolgico
venosa ou puno
intracardaca
(bito)

Tecido
HistopatoObteno da
logia ou
amostra:
imunonecropsia ou
histoqumico
viscerotomia ou
ou tcnicas
usando agulha de
moleculares
bipsia

Quantidade
Crianas:
2 - 5ml
Adulto:
10ml

Fragmento
de 1cm

Crianas:
2 - 5ml
Adulto:
10ml

N
Amostras

Perodo da
coleta

1o 5o dia da
doena

Recipiente

Armazenamento/
Conservao

Transporte

Tubo estril de
-70o C - no freezer Nitrognio lquido ou
plstico com
gelo seco e menos de
ou nitrognio
tampa de rosca
24 horas aps a coleta
lquido
com vcuo

Logo aps o
Frasco estril de
bito. Menos de
-70o C - no freezer Nitrognio lquido ou
plstico ou vidro
12 horas,
ou nitrognio
gelo seco e menos de
com tampa de
mximo de 24
lquido
24 horas aps a coleta
rosca
horas

S1 = aps o 5 o
dia de doena.
S2 = 14 - 21 dias
aps S1.
S = amostra
nica aps o 5 o
dia do incio da
doena

Tubo estril de
plstico ou vidro
-20 o C - no freezer
com tampa de
rosca com vcuo

Logo aps o
Frasco estril de
bito ou menos
plstico ou vidro
Amostra de oito horas,
com tampa de
mximo de 12
rosca
horas

Temperatura
ambiente, em
formalina
tamponada

Gelox
ou gelo seco

Temperatura ambiente
e at 24 horas

Observaes:
Todo material dever ser enviado devidamente identificado e acompanhado de
cpia da Ficha de Investigao Epidemiolgica, que servir para orientar os
tcnicos do laboratrio quanto aos exames indicados, de acordo com o perodo
que antecedeu a suspeita da infeco.
A informao sobre histria vacinal dos casos suspeitos, muito importante
para subsidiar a anlise adequada dos resultados de testes sorolgicos.
No coletar tecidos para exame histopatolgico em pacientes vivos, devido ao
risco de sangramento.
Lembrar que o perfeito acondicionamento das amostras para remessa de
fundamental importncia para o xito dos procedimentos laboratoriais.

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10. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

A febre amarela uma das doenas de notificao compulsria internacional, portanto
objeto de vigilncia pela Organizao Mundial da Sade (OMS), de acordo com o
Regulamento Sanitrio Internacional, compondo o grupo juntamente com a peste e o clera.
Na ocorrncia de casos suspeitos de Febre Amarela em algum dos pases membros da
Organizao Mundial de Sade, devem realizar a notificao aos seus respectivos escritrios
regionais, no caso do Brasil a notificao feita Organizao Pan-Americana de
Sade/OPAS sendo realizada pelo Ministrio da Sade.
No Brasil, a febre amarela uma doena de notificao compulsria e imediata, ou seja,
diante de um caso suspeito de febre amarela, o profissional de sade ou qualquer pessoa
deve notificar Secretaria Municipal de Sade pela via mais rpida (ex: telefone, rdio, fax
ou e-mail). muito importante que no aguarde os resultados laboratoriais para realizar a
notificao e que esta seja feita em um prazo mximo de 24 horas (se possvel).
A Portaria N. 2.325/GM, de 08/12/2003 regulamenta a lista de doenas de notificao
compulsria. Para maiores informaes acesse o site www.saude.gov.br/svs.

10. 1. Objetivos do Sistema de Vigilncia de Febre Amarela

Geral:
Reduzir a incidncia de febre amarela silvestre em casos humanos e manter erradicada a
febre amarela urbana.
Especficos:

Estabelecer as definies de caso suspeito, confirmado e descartado de febre

amarela, para fins de notificao e investigao.

Estudar a distribuio e os determinantes da ocorrncia de febre amarela nas

populaes humanas.

Fortalecer e aprimorar a vigilncia epidemiolgica com vistas deteco da

circulao viral por meio da vigilncia de epizootias e entomolgica, visando
adoo oportuna de medidas de preveno e controle.

Divulgar e disponibilizar informaes analisadas sobre os aspectos clnicos,

epidemiolgicos e laboratoriais da febre amarela no Brasil, para a populao em
geral e profissionais de sade por meio de mdia impressa e/ou eletrnica.

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10.2

Definies em febre amarela

10.2.1. Definio de caso suspeito

Indivduo com quadro febril agudo (at 7 dias), de incio sbito, com ictercia, residente ou
procedente de rea de risco para febre amarela (Fig. 3) ou de locais com ocorrncia de
epizootias em primatas no humanos ou isolamento de vrus em mosquitos, nos ltimos 15
dias, sem comprovao de ser vacinado1 contra febre amarela (apresentao do carto de
vacina).
Obs: em situaes de surto a definio de caso suspeito pode ser adequada, visando torna-la
mais sensvel para detectar o maior nmero possvel de casos, levando em conta o amplo
espectro clnico da febre amarela.
1

Ver item sobre vacinao 11.2.1

10.2.2. Definio de caso confirmado

a) Todo caso suspeito que contemple pelo menos uma das seguintes condies:
Deteco de anticorpos do tipo IgM pela tcnica de MAC-ELISA em indivduos
no vacinados.
Aumento de 4 vezes ou mais nos ttulos de anticorpos do tipo IgG, pela tcnica de
Inibio da Hemaglutinao, em amostras pareadas.
Isolamento do vrus da febre amarela em sangue, soro ou tecido.
Achados histopatolgicos compatveis com infeco pelo vrus da febre amarela.
Deteco de genoma viral do vrus da febre amarela.
b) Todo indivduo assintomtico ou oligossintomtico procedente de inqurito
sorolgico em rea suspeita e/ou confirmada de circulao viral em humanos,
macacos ou em mosquitos, que no tenha sido vacinado h pelo menos 10 anos e
que apresente sorologia (MAC-ELISA) positiva para febre amarela.
10.2.3. Definio de caso confirmado por critrio clnico-epidemiolgico
o caso suspeito procedente de rea com ocorrncia de surto ou epidemia de febre amarela,
cuja evoluo para o bito tenha ocorrido at 10 dias a partir da data de incio dos sintomas,
e que fique impossibilitada a confirmao laboratorial.
10.2.4. Definio de caso descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo desde que se comprove que as amostras
foram coletadas e transportadas adequadamente ou caso suspeito com diagnstico
confirmado de outra doena.

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10.3. Processo de investigao em febre amarela

10.3.1. Notificao
Deve ser notificado como suspeita de febre amarela qualquer uma das seguintes situaes:
a) Casos humanos: Paciente que se enquadrar na definio de caso suspeito.
b) Epizootia: Ocorrncia de epizootias em primatas no-humanos com ou sem
confirmao laboratorial1
c) Vetores: Deteco de vrus em vetores1.
1

(Ver manual de Vigilncia de Epizootias em Primatas no-humanos do Ministrio da Sade

www.saude.gov.br/svs).

10.3.2. Investigao

a) Como investigar a partir da notificao de casos em humanos.

A partir da notificao de um caso suspeito de febre amarela, o investigador dever
levantar as seguintes informaes:
- Aspectos clnicos:
Confirmar se o caso se enquadra na definio de caso suspeito.
Colher informaes complementares por meio do pronturio.
Confirmar a data de incio dos sintomas.
- Aspectos laboratoriais:
Providenciar e/ou acompanhar a coleta, identificao, conservao e envio da
amostra de sangue ou soro ao LACEN para confirmao laboratorial (ver quadro da
pagina xx coleta e conservao).
Verificar se na data da primeira coleta o paciente est em perodo de viremia (Item
4).
Se o paciente for a bito indicada a coleta de fragmentos de tecido (fgado, bao e
linfonodos) para exames especficos (ver procedimento no item 9.4).
- Aspectos epidemiolgicos:
Do paciente:
Completar a ficha de investigao
Colher informaes complementares por meio de avaliao do pronturio do
paciente e/ou entrevista com o paciente ou familiares.
Identificar os locais freqentados pelo paciente nos ltimos 15 dias a partir da data
de incio dos sintomas e descrev-los na ficha de investigao.
Busca ativa de outros casos:

Verificar se haviam outras pessoas com o paciente no local provvel de infeco.

Entrevist-las para complementar informaes, verificar o estado vacinal e/ou
identificar novos casos.

Verificar se h aumento de casos de sndrome febril ictrica aguda sem causa

definida nas proximidades, por meio de registros de atendimentos mdicos nos
servios de sade e/ou perguntando diretamente s pessoas da comunidade.

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Verificar retrospectivamente, em registros mdicos, se ocorreram bitos por doena

febril ictrica e/ou hemorrgica aguda sem causa definida. Se possvel, obter
amostras de soro ou de tecidos e envi-las ao laboratrio de referncia.

Identificar a populao sob risco

Levantar a cobertura vacinal da populao de todas as localidades freqentadas pelo
caso suspeito e dos municpios vizinhos, utilizando o mtodo de monitoramento
rpido de cobertura vacinal preconizado pelo Programa Nacional de Imunizaes;
- Aspectos ambientais:
Investigar se h referncias de epizootias nas localidades prximas, com o intuito de
estabelecer um mapa de rea de risco e detectar populaes sob risco.
Procurar informaes sobre os tipos de mosquitos na rea rural e urbana.
Verificar o ndice de Infestao Predial (IIP) nos bairros ou reas freqentados pelo
paciente durante o perodo de viremia (Item 3.10).
Registrar o local provvel de infeco (rea de mata), os locais de epizootias e/ou
captura de mosquitos com a utilizao de GPS (Sistema de Posicionamento Global),
se estiver disponvel. Caso contrrio, elaborar croqui de rea.
a.1) Orientar as aes de preveno e controle
Fora da rea urbana, realizar a vacinao seletiva de bloqueio dos no imunes nos
locais provveis de infeco, com o objetivo de atingir a meta de 100% de cobertura
vacinal; para aqueles que informarem vacinao anterior, solicitar a apresentao do
carto de vacina para confirmao;
Em rea urbana, verificar as localidades freqentadas pelo paciente no perodo de
viremia, solicitar pesquisa entomolgica nestas reas para verificar a densidade
vetorial para Aedes aegypti; se o ndice de Infestao Predial (IIP) for igual ou maior
que 5%, realizar vacinao seletiva de bloqueio num raio de 800 metros (Honrio,
1999) e intensificar as aes controle de vetores preconizadas pelo Programa
Nacional de Controle da Dengue.
a.2) Informao, Educao e Comunicao
Garantir a comunicao permanente entre a Vigilncia Epidemiolgica, Laboratrio,
Programa Nacional de Imunizaes e profissionais de assistncia.
Elaborar aes de educao em sade permanentes para a populao de risco sobre
as formas de transmisso da doena, sintomas e medidas de preveno e controle.
Elaborar relatrio tcnico sobre o trabalho desenvolvido.
Obs.: Se os resultados laboratoriais forem negativos e a anlise dos dados da investigao
concluir pelo descarte, encerrar o caso e interromper as aes de vacinao de
bloqueio, disponibilizando a vacina nas salas de vacinao da rede pblica do
municpio.
Havendo confirmao laboratorial, preciso estabelecer um rpido diagnstico
epidemiolgico para compreender a magnitude do problema, isto , caracterizar a
existncia de uma epidemia para planejar as medidas de controle adequadamente.

- 43 -

b) Como investigar a partir da notificao de epizootia1 ou deteco de vrus em

mosquito
- Aspectos Epidemiolgicos
Verificar a ocorrncia de bitos por causa no determinada cujos sintomas sejam
compatveis com Sndrome Febril Ictrica Aguda e/ou Hemorrgica Aguda (SFIHA).
Realizar levantamento de casos no concludos, nos ltimos 60 dias, e que foram
notificados como outras doenas: hepatites virais, leptospirose, dengue, malria,
febre maculosa, doena meningoccica, etc.
Comunicar, alertar e questionar as equipes mdicas das reas prximas sobre a
ocorrncia de casos que cursaram com SFIHA. (Obs: considerar os ltimos 60 dias
a partir da data de incio dos sintomas do primeiro caso. Entretanto no deve ficar
restrito a esse perodo, quando houver indicativos por parte da equipe mdica da
ocorrncia de casos suspeitos em datas anteriores).
Verificar e intensificar as coberturas vacinais no municpio de ocorrncia e
municpios vizinhos.
Implementar as aes de investigao frente a um caso suspeito conforme
especificado no item para casos humanos.
- Aspectos Ambientais
Investigar junto a comunidade rural se h relato de epizootias em outros locais.
Registrar o local de epizootias e/ou captura de mosquitos com a utilizao de GPS
(Sistema de Posicionamento Global), se estiver disponvel. Caso contrrio, elaborar
croqui de rea.

Realizar investigao entomolgica para identificar os vetores e verificar a

circulao viral.

Estabelecer parceria com outros rgos: IBAMA, Secretarias Estaduais e Municipais

de Meio Ambiente, Incra, cooperativas de trabalhadores rurais, empresas de apoio ao
trabalhador rural, etc.

Epizootia: Transmisso intensa de um agente patognico entre os animais hospedeiros naturais.

10.4 - Plano de Contingncia frente a uma epidemia instalada de FA

Algumas informaes devem ser consideradas para se estabelecer um diagnstico da
situao epidemiolgica. So elas:

O local provvel de infeco, que pode estar situado em rea indene, indene de risco
potencial ou em rea endmica e de transio silenciosa;
Baixas coberturas vacinais (com especial ateno rea rural);
Trnsito intenso de indivduos susceptveis (localidades tursticas, rotas comerciais,
reas recm-ocupadas, etc.);
Proximidade de centros urbanos com altos ndices de infestao por Aedes aegypti.

Para esclarecer a ocorrncia dos eventos

necessrio proceder a investigao
epidemiolgica , atividade obrigatria de todo sistema local de sade. A investigao
epidemiolgica um trabalho de campo, realizado a partir de casos notificados (
clinicamente declarados ou suspeitos) e seus contatos. O principal objetivo da investigao

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de uma epidemia de febre amarela interromper a transmisso e prevenir a ocorrncia de

novos casos da doena.

Uma vez caracterizada a situao como epidmica, deve-se instituir um plano de

contingncia, avaliando-se a capacidade de resposta pelo sistema local e estadual
de sade e atribuindo-se papis a todos os nveis.

10.4.1. Planejamento do Trabalho de Campo

1. Formao do comit gerenciador - frente a uma situao epidmica de febre amarela,
faz-se necessrio formar um comit para controle da epidemia e de equipes de campo. O
comit dever reunir-se diariamente para a tomada de decises, avaliao dos dados,
documentao e divulgao da epidemia.
Cabe ao comit:
1. Assegurar que os materiais e equipamentos necessrios (vacinas, material de laboratrio,
veculos, etc.) sejam fornecidos adequadamente;
2. Prever a necessidade de deslocamentos e outros recursos que dependam da aprovao de
terceiros e tomar as providncias necessrias;
3. Definir as equipes, suas atribuies e as atividades especficas a serem desenvolvidas na
investigao;
4. Orientar as equipes para que possam partir para o campo com informaes acerca de
encaminhamento de pacientes para tratamento, material para coleta de amostras
biolgicas, roteiro de procedimento de coleta e transporte de amostras, laboratrios de
referncia, critrios para vacinao, entre outras;
5. Garantir que notas dirias sejam divulgadas com presteza imprensa e autoridades de
sade. A divulgao das informaes deve ser centrada na figura do Secretrio de Sade
ou da autoridade de sade local.
O comit dever ser formado por representantes das instituies de sade envolvidas:

Secretrio de Sade
Vigilncia Epidemiolgica
Vigilncia Ambiental
Laboratrio
Imunizaes
Educao em Sade
Vigilncia Sanitria

Determinar um coordenador para as aes, visando organizar as informaes.

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2. Formao das equipes de campo

As equipes de campo sero responsveis pela investigao de novos casos, colheita de
material para exames de diagnstico, pela imunizao e pela investigao de fatores
ambientais. Para a investigao de novos casos, seja em campo ou nos servios de sade,
deve-se utilizar um instrumento padronizado de coleta de dados (a Ficha de Investigao
Epidemiolgica ou outro instrumento de coleta com informaes complementares).
As aes de investigao e de imunizao devem ser conduzidas simultaneamente e
baseadas em critrios que levem em considerao as caractersticas de disperso da doena e
a populao sob risco.
Obs: Todos os integrantes da equipe devem estar vacinados contra febre amarela, pelo
menos 10 dias antes do deslocamento para o campo

As atividades de campo devem ser distribudas entre as seguintes reas:

1. Assistncia ao paciente:
Todo paciente que apresentar quadro clnico compatvel com febre amarela necessita de
ateno especial, dada a possibilidade de evoluo para um quadro grave. Desta forma,
faz-se necessrio ser providenciada assistncia mdica ao paciente, com o objetivo de
reduzir as conseqncias da doena para o indivduo. Observar tambm a qualidade da
assistncia, devendo ser providenciada unidade de sade com capacidade para prestar
assistncia adequada e oportuna.
2. Diagnstico laboratorial:
A orientao sobre coleta de material para exames laboratoriais, obedece as normas
preconizadas neste manual pgina XY. A equipe de campo dever realizar a busca ativa
em torno dos locais provveis de infeco, coletando uma amostra de soro de todos aqueles
que no tiverem antecedente de vacina contra FA, sintomticos ou no;

3. Vigilncia Epidemiolgica:
Torna-se necessrio verificar se a suspeita diagnstica enquadra-se na definio de caso
suspeito ou confirmado de febre amarela. Em geral, no incio da investigao emprega-se
uma definio de caso mais sensvel, que abrange casos confirmados e provveis , a fim
de facilitar a identificao, a extenso do problema e os grupos populacionais mais
atingidos.
So responsabilidades da vigilncia epidemiolgica;
a - detectar todos os casos sintomticos e oligossintomticos para confirmar a
existncia de uma epidemia, seguindo os seguintes passos:
orientar a definio de caso em todos os servios de sade;

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percorrer todos os servios de sade da localidade em busca de casos suspeitos;

instituir a notificao negativa os servios de sade devem se reportar diariamente ao
comit gerenciador, mesmo que no tenham tido nenhum caso suspeito.
b - Identificar a populao sob risco (conduzir a investigao epidemiolgica)A
anlise das informaes deve ser sistemtica e realizada paralelamente busca ativa em
campo e tem o objetivo de detectar grupos e reas, em que a vacinao possa ser mais
eficaz para deter a epidemia. Deve permitir a avaliao da magnitude do problema, da
adequao das medidas adotadas logo de incio visando impedir a transmisso humana, e
indicar as aes de preveno que devem ser mantidas a curto e mdio prazos na rea,
incluindo o combate ao vetor urbano da doena, quando indicado. Para tanto, os dados
devem ser analisados por pessoa, lugar e tempo. A consolidao dos dados, considerando
as caractersticas de pessoa, tempo e principalmente de rea geogrfica, permitir uma
caracterizao detalhada do episdio, para avaliao da necessidade de extenso das
medidas de preveno em curto e mdio prazos.
Passos a serem seguidos:
3.1. Organizar os dados por pessoa
Determinar taxa de letalidade: Tx letalidade = n de bitos/ n de casos, multiplicado por
100
O clculo da taxa de letalidade um indicador da sensibilidade da VE em
detectar novos casos. Considerando-se todas as formas da doena, espera-se
uma taxa de letalidade em torno de 5 a 10%. Uma taxa de letalidade alm
desses valores sugere uma baixa capacidade de deteco de formas leves.
Calcular as taxas de incidncia por faixa etria e sexo
O conhecimento de grupos sob maior risco fundamental para a orientar onde
as aes de controle devem ser priorizadas.
Procedimentos para calcular a taxa de incidncia especfica por idade:
a) Calcular o nmero de pessoas na faixa etria sob investigao
b) Dividir por 100 o nmero de pessoas da faixa.
c) Contar o nmero de casos por faixa etria e por um perodo selecionado de tempo
d) Multiplicar o resultado do item 2 pelo nmero de casos da faixa etria.
e) Resultado a taxa de incidncia especfica por 100.000 habitantes.
Obs.: caso no haja a distribuio da populao por faixa etria, adotar a seguinte:

Faixa etria

% da populao(*)

0-4 anos
5-14 anos
15-29 anos
30-44 anos
>45 anos

10
21
28
25
16

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3.2. Organizar os dados por tempo

Organizar os dados por tempo e verificar se h aumento do nmero de casos, atravs da
construo da curva epidmica (a unidade de tempo pode ser dia ou semana).
A distribuio temporal til para indicar se a epidemia est em expanso ou
no e para avaliar o impacto das medidas de controle adotadas.
3.3. Organizar os dados por lugar
Com o auxlio de mapas, indicar os locais provveis de infeco dos casos (suspeitos e
confirmados) por data de incio de sintomas.
Indicar tambm a ocorrncia de epizootias e informaes sobre cobertura vacinal da
localidade e presena de servios mdicos.
A anlise da distribuio espacial dos dados da epidemia (casos humanos, epizootias e
isolamento em mosquitos) ir auxiliar na compreenso dos seguintes aspectos: extenso
e tendncia de distribuio geogrfica da epidemia, organizao dos servios de sade,
delimitao da rea a ser instituda a vacinao. c - Orientar e implementar as
medidas de controle
As medidas de controle devem ser imediatamente implementadas, pois este o objetivo
primordial da investigao epidemiolgica.
So responsveis por estas aes as equipes de Imunizao, de vigilncia de epizootias e
de controle vetorial, sempre trabalhando em sintonia com a vigilncia epidemiolgica:
A imunizao deve providenciar:
Vacinao de bloqueio seletiva num raio de 30 km da localizao dos casos e de local de
transmisso viral;
Vacinao de 100% da populao sob risco, sendo casa-a-casa na zona rural;
A equipe de vigilncia de epizootias e controle vetorial deve:
Verificar os ndices de IIP por Ae. aegypti nas zonas urbanas dos municpios acometidos
e intensificar as aes de controle vetorial quando o IIP for maior que 5%.
Investigar a ocorrncia de epizootias e providenciar a captura para identificao da
espcie vetora e se possvel, para confirmao da circulao viral em vetores silvestres.
d - Informar
A equipe responsvel pela vigilncia epidemiolgica dever:
Elaborar relatrios dirios da situao da epidemia e, ao trmino, elaborar relatrio final;
Notificar os nveis hierrquicos superiores;
Divulgar amplamente entre os profissionais da assistncia sade o protocolo de
abordagem de caso suspeito e o de tratamento de casos graves.

Admite-se que houve ocorrncia de transmisso urbana de febre amarelka quando

o caso preencher um ou os dois critrios abaixo:

- 48 -

a) confirmao de caso de febre amarela em ambiente urbano infestado com

Aedes aegypti, em indivduo que no reside nem se deslocou para ambiente
silvestre;
b) evidncia de que no centro urbano houve permanncia de indivduos com
diagnstico de Febre Amarela Silvestre, com aparecimento de novos casos.
Caso algum desses critrios seja preenchido, alertar os dirigentes do nvel
nacional do Sistema nico de Sade.

Obs: papel da Assessoria de Comunicao:

Utilizar vrias metodologias disponveis no local para desencadear as aes de educao

em sade. Podem ser utilizados os meios de comunicao de massa (rdios, canais de
TV, etc), escolas, igrejas, associaes de bairro e de classe. Podem ainda ser
confeccionados panfletos, cartazes, utilizadas barreiras rodovirias, etc.
Instruir o Secretrio Municipal ou Estadual de Sade ou autoridade local para
divulgao de notas dirias imprensa (ou de acordo com a necessidade).
e - Avaliar o impacto das medidas adotadas
Uma vez implementadas, preciso avaliar o impacto das medidas de controle. Com a
finalidade de monitorar a eficincia do sistema de vigilncia de FA, a Organizao
Panamericana da Sade recomenda a utilizao dos seguintes indicadores e metas:

80% das unidades notificadoras reportando semanalmente (em situao de surto);

100% dos casos suspeitos investigados nas primeiras 48 horas aps a notificao;
100% dos casos com amostras de soro enviadas ao laboratrio nas primeiras 72 horas
aps a notificao;
100% dos resultados de laboratrio (sorologia) nas primeiras 72 horas aps a entrada da
amostra;
100% dos casos confirmados com desencadeamento das medidas de controle adequadas;
100% dos casos suspeitos com investigao encerrada em 60 dias;
cobertura vacinal igual a 100% nos municpios das reas de risco.

Recomenda-se a implementao de pelo menos um stio sentinela com base laboratorial para
vigilncia de sndrome febril ictrica e/ou hemorrgica por regional de sade. Para efeito
desta vigilncia, toda amostra de soro de paciente ictrico enviada ao Laboratrio de Sade
Pblica para diagnstico de hepatite viral, leptospirose, septicemia, febre tifide, abscesso
heptico amebiano, entre outras, dever ser processada para febre amarela, uma vez
descartada a hiptese diagnstica inicial.
Obs: um Roteiro de Investigao Epidemiolgica apresentado no Anexo 3.

- 49 -

f
Elaborar relatrio finalRelatrio final: os dados da investigao devero ser
sumarizados em um relatrio com as principais concluses encontradas na anlise da
epidemia, entre as quais destacam-se:

se a epidemia foi decorrente de falhas de vacinao, principalmente, de baixa cobertura

vacinal na rea, o que impe a adoo de medidas de aprimoramento dos servios de
sade naquele territrio;

se a rea era considerada indene e/ou que medidas especiais de vacinao para proteo
de todas as populaes sob risco foram e ainda devem ser adotadas e/ou estendidas;

descrio das situaes em que houve proximidade da rea de circulao viral com
centros urbanos infestados pelo Aedes aegypti, ou se os pacientes foram deslocados para
hospitais situados nestes centros, quais as medidas que foram adotadas para evitar a
transmisso e se foi dado o alerta s autoridades estaduais e nacionais do risco de
urbanizao. Lembrar que nas atuais condies de infestao do pas pelo Aedes aegypti,
podem ser indicadas amplas campanhas vacinais emergenciais, nestas situaes.

A atual situao epidemiolgica da febre amarela no Brasil exige uma vigilncia ativa de
casos, visando identificar precocemente qualquer suspeita de urbanizao. Toda suspeita
da doena impe uma investigao bastante criteriosa, para que se possa confirmar ou
no se houve transmisso urbana, desde quando falhas na coleta de informaes pode
levar a falsas concluses.

11. MEDIDAS DE CONTROLE DE ROTINA

11.1. Medidas de controle vetorial
Na forma silvestre, onde os vetores esto amplamente distribudos e com hbitos silvestres,
no possvel a aplicao de medidas de controle.
Na forma urbana, onde o vetor o Aedes aegypti, h risco de transmisso quando os ndices
de infestao so superiores a 5%. Devem ser aplicadas as medidas de combate a esse vetor,
de acordo com as tcnicas preconizadas no Dengue - Instrues para pessoal de combate
ao vetor - Manual de Normas Tcnicas - FUNASA/MS, 2001.

11.2. Medidas referentes ao hospedeiro

11.2.1. Vacinao
11.2.1.1. Caractersticas da Vacina
Composio: a vacina produzida no Brasil desde 1937 pela Instituto de Tecnologia em
Imunobiolgicos Bio-Manguinhos da cepa 17DD, sendo constituda por vrus vivos
atenuados, derivados de uma amostra africana do vrus amarlico selvagem denominada
Asibi, em homenagem ao paciente do qual foi isolada em 1927. produzida em ovos
embrionados de galinhas. Em sua apresentao final, cada 0,5 ml contm 1000 MLD50
(MLD: Mice Lethal Dose), Unidade Formadora de Placa de Lise, ou seja, 1000 doses
suficientes para matar 50% dos camundongos de um determinado grupo inoculado

- 50 -

experimentalmente com a vacina. Excipientes: sacarose, glutamato de sdio, sorbitol,

gelatina bovina hidrolisada, eritromicina e kanamicina. Diluente: gua para injetveis.
Apresentao: a vacina apresentada sob a forma liofilizada em frasco-ampola de 5
doses, acompanhada de diluente de 2,5ml. Cada frasco ampola deve trazer o nmero do lote
e sua validade.
Idade de aplicao: a partir dos 9 meses, sem limite de idade. Em situaes de epidemias
recomenda-se a vacinao a partir de 6 meses
Via de administrao: subcutnea.
Eventos Adversos
2 a 5% dos vacinados podem apresentar do 5 ao 10 dia aps a vacinao, mal estar,
cefalia, dores musculares e febre baixa. Esta reao dura 1 a 2 dias.
Raros casos de encefalite ps vacinal foram descritos. Nos EUA foram registrados
1/17.000.000, geralmente em menores de 6 meses.
Reaes de hipersensibilidade imediata de 30 minutos at 2 horas, como erupo,
urticria, angioedema e choque anafiltico so incomuns (incidncia<1/1.000.000) e
ocorrem principalmente em pessoas com histrico de alergia a protenas do ovo.
Na literatura foram descritos casos de eventos adversos graves aps a vacinao contra
febre amarela. Nos EUA h registro de 4 casos e 3 bitos em 1996 e 1998 com a cepa
17D do Laboratrio CONNAUGTH. Na Austrlia, em 2001, foi registrado 1 caso com
bito com a cepa 17D do Laboratrio Aventis Pasteur.
No Brasil, no perodo de 1999 a 2003 foram notificados 4 casos de eventos adversos
graves aps a vacinao contra febre amarela, com evoluo para bito. O quadro clnico
foi semelhante ao provocado pelo vrus da febre amarela. A criteriosa investigao
realizada permitiu o isolamento do vrus vacinal nos 4 casos com posterior
sequenciamento gentico. Juntamente com os achados histopatlogicos ps-mortem
sugeriram relao entre a vacina e os quadros ocorridos. Contudo, estudos realizados
com os vrus isolados dos casos no evidenciaram nenhuma mutao gentica e a sua
inoculao experimental em animais no levou a qualquer efeito patolgico com
viscerotropismo nos mesmos, mostrando que o fenotipo do vrus 17DD permanece
atenuado. O pequeno nmero de casos avaliados e a ampla utilizao desta vacina no
mundo associados aos dados disponveis destes casos, apontam para uma predisposio
individual ainda no conhecida ou capaz de ser identificada previamente ao uso da
vacina.
Esquema: dose nica (0,5 ml).
Obs: o reforo deve ser de 10 em 10 anos.
Imunidade: A imunidade ocorre a partir do 10 dia aps a vacinao, perdurando por um
perodo mnimo de 10 (dez) anos. A Organizao Mundial da Sade (OMS) estabelece esse
perodo mnimo de 10 anos de imunidade para o recebimento de doses de reforo.
Contra-indicaes
Crianas menores de 6 meses de idade;
Pessoas com histria de reao anafiltica aps ingesto de ovo e seus derivados;
Doena infecciosa aguda em estado febril (acima de 38,5C);

- 51 -

Portadores de imunodeficincia congnita ou adquirida, neoplasia maligna e pacientes

sintomticos infectados pelo vrus HIV;
Pacientes em teraputica imunodepressora (quimioterapia, radioterapia, corticide em
doses elevadas e estados de imunodepresso;
Indivduos com histria de hipersensibilidade a Kanamicina e /ou Eritromicina;
Gestao (exceto em situaes de emergncia epidemiolgica, vigncia de surtos ou
epidemias e viagem para rea de risco). Estudo prospectivo realizado em 441 gestantes
inadvertidamente vacinadas contra febre amarela em 2002, em Campinas/SP,
demonstrou que na amostra avaliada, a idade gestacional mdia na vacinao era de 6
semanas e a idade mdia das gestantes no momento da vacinao era de 24 anos. Aps o
6 dia de vacinao, 10% apresentaram cefalia, mas no houve relato de evento grave.
A taxa de aborto foi de 2,7%, ndice menor que os descritos na literatura (15 a 20%). Os
defeitos congnitos observados foram semelhantes aos descritos na literatura em relao
populao total (3%). A soropositividade ps vacinao foi de 98,2%, o que refora a
efetividade da vacina durante a gravidez inicial. O estudo concluiu que a vacina
administrada durante a fase inicial da gravidez segura, no havendo evidncia de
aumento das perdas gestacionais, malformaes, infeo congnita clnica ou infeo
sorolgica, identificadas pela presena de IgM. A evoluo perinatal (aborto tardio,
prematuridade, mortalidade perinatal) em gestantes vacinadas contra a febre amarela
similar quela observada na populao geral de gestantes (Susano, 2002).

Observaes:
A administrao da vacina poder ser feita simultaneamente com outras
vacinas virais vivas ou com intervalo mnimo de 2 (duas) semanas para
aplicao.
Recomenda-se o adiamento da vacina no perodo de trs meses aps o
tratamento com imunodepressores (sangue total ou plasma).
No so contra-indicaes: vacinao recente contra poliomielite,
exposio recente ao sarampo ou rubola, bem como alergia que no seja
de natureza anafiltica.
Aps transplante de medula ssea, o adiamento dever ser de anos.

Conservao: Na instncia central ou regional conservar a vacina liofilizada a -20C

(freezer ou cmara fria negativa). Na sala de vacinao conservar em geladeira entre +2C a
+8C. A vacina reconstituda deve ser mantida temperatura de +2 a +8C,
preferencialmente a +2C. Aps a sua diluio dever ser utilizada at 4 (quatro) horas. O
diluente dever estar na temperatura da vacina, para tanto, colocar o mesmo na geladeira no
mnimo 6 horas ou 1 (um) dia antes de ser utilizado.
11.2.1.2 - Estratgias de Vacinao

- 52 -

A vacina contra a febre amarela dever estar disponvel de forma permanente nos Servios
de Sade da rede pblica. A partir de 2004, o Ministrio da Sade passou a adotar trs
calendrios obrigatrios de vacinao em todo o territrio nacional. A Portaria
597/Ministrio da Sade, de 08 de abril de 2004, estabelece as vacinas, doses e perodos de
vacinao do Calendrio Bsico de Vacinao da Criana, do Calendrio de Vacinao do
Adolescente e do Calendrio de Vacinao do Adulto e do Idoso. Para efeito de recebimento
de benefcios sociais, matrcula em escolas, alistamento militar e contratao trabalhista,
ser exigido comprovante de vacinao atualizado. A vacina contra a febre amarela est
inserida nesses trs calendrios.
Recomenda-se:
para toda a populao residente na rea endmica, rea de transio e rea de risco
potencial: a partir de 9 meses de idade
na rea indene: esta atividade deve ser direcionada populao de risco (caminhoneiros,
motoristas, turistas, pescadores, caadores, garimpeiros, dentre outros) que se dirigem
espordica e/ou freqentemente s reas de risco. A vacina deve ser aplicada, no
mnimo, 10 dias antes do deslocamento.
Objetivos da vacinao
Conferir proteo individual
Conferir proteo coletiva na populao
Bloquear a propagao geogrfica da doena criando uma barreira de imunidade na
preveno de epidemias.
A vacinao requer estratgias que garantam a cobertura de 100% de forma homognea para
a proteo efetiva da populao suscetvel com risco de adoecer e morrer de febre amarela.
Neste sentido, o Programa Nacional de Imunizaes (PNI) adota as seguintes estratgias:

Vacinao de rotina disponvel nas salas de vacinao da Rede Bsica de Sade das
reas endmicas, de transio, de risco potencial e indene.
Vacinao por equipes mveis utilizada nas zonas urbanas e rurais das reas
endmica e de transio para febre amarela silvestre e em situaes de intensificao.
Campanhas de Multivacinao uma estratgia de mobilizao da comunidade, na
qual foi inserida a vacina contra a febre amarela para a populao das reas endmicas,
de transio e de risco potencial, de forma a vacinar os susceptveis que no foram
vacinados na rotina dos servios.
Campanhas de Intensificao realizadas diante de surtos de febre amarela silvestre
em locais com baixas coberturas vacinais, tendo em vista o risco de reurbanizao da
doena.
Vacinao de bloqueio vacinao imediata e seletiva da populao suscetvel de
adoecer de febre amarela, na vigncia de surtos em reas urbanas e rurais. Realizada
tambm aps constatao de baixas coberturas vacinais em reas de comprovada
circulao viral e reas circunvizinhas, tendo em vista o risco de reurbanizao. O limite
mnimo da abrangncia para realizao do bloqueio de 30 km ao redor do caso
suspeito.

Alm das estratgias citadas para os municpios das reas de risco, para efeito de
organizao de servios em caso de surtos de febre amarela, recomenda-se estabelecer
prioridades de vacinao segundo a existncia do Aedes aegypti nos municpios, como se
segue:

- 53 -

Prioridade 1 municpio da rea endmica e de transio para febre amarela silvestre com
Aedes aegypti.
Prioridade 2 municpio da rea endmica e de transio para febre amarela silvestre sem
Aedes aegypti.
Prioridade 3- municpio de rea indene para febre amarela silvestre com infestao
domiciliar de Aedes aegypti.
Prioridade 4 - municpio de rea indene para febre amarela silvestre sem infestao de
Aedes aegypti.

12.3. Medidas Educativas

As atividades de educao em sade devem permear todas as aes de vigilncia e controle
da febre amarela, o que requer o envolvimento das equipes multiinstitucionais e
multiprofissionais, inclusive organizaes no governamentais, empresas de transporte areo
e terrestre, agncias de turismo, etc., com vistas a um trabalho articulado. Para isso,
importante capacitar equipes com vistas a difundir e informar a populao sobre os riscos de
ocorrncia da doena e modo de transmisso, ressaltando a importncia da vacinao como a
melhor forma de preveno e outras medidas de proteo individual.
Devem ser dirigidas especialmente populao residente nas reas endmicas e de
transio, populao migrante e grupos de risco em seus locais de procedncia, antes do
deslocamento para essas reas.
Devem se buscar tcnicas pedaggicas apropriadas que estimulem a participao da
comunidade no controle efetivo da febre amarela, sensibilizando-a sobre o impacto social e a
magnitude do dano sanitrio que essa doena representa.
13. RECOMENDAES GERAIS

Implementar a vigilncia clnica das sndromes febris ictricas e/ ou hemorrgicas

(doenas que fazem diagnstico diferencial com a febre amarela), atravs da divulgao,
capacitao e treinamento em servio dos profissionais de sade, com o objetivo de
aumentar a sensibilidade da vigilncia da febre amarela.

Estabelecer a vigilncia laboratorial das sndromes febris ictricas e/ ou hemorrgicas:

toda amostra de soro negativa para hepatites virais, leptospirose, malria falciparum e
febres hemorrgicas virais devem ser testadas para febre amarela, considerando algumas
particularidades:
aumento de 4 vezes ou mais nas transaminases;
pacientes suspeitos de hepatite com os seguintes testes sorolgicos negativos:
anti-HAV IgM, anti-HBsAg e anti-HBc IgM, anti-HCV.

Reforar junto s Secretarias de Sade e seu corpo clnico, a importncia da realizao

dos exames complementares (funo heptica e renal) como uma triagem para sorologia.

Dar cumprimento s normas de vigilncia sanitria, exigindo o Certificado Internacional

de Vacinao contra febre amarela para todo viajante internacional que ingressar no pas,
procedente de rea endmica, assim como para todo brasileiro que se dirigir para pases
de risco.

- 54 -

Incentivar a captura de mosquitos silvestres (vivos) na rea endmica para tentar o

isolamento viral com vistas a preveno de casos da doena.

Atentar para a mortandade de macacos sem causa determinada, situao que requer o
rpido estabelecimento de uma barreira de imunidade na populao sob risco (ver
normas e diretrizes no Manual de Vigilncia de Epizootias/Ministrio da Sade,
2004).

Cada municpio dever dispor de um tcnico ou responsvel pela vigilncia

epidemiolgica da febre amarela, que se encarregar da notificao positiva imediata.

13. BIBLIOGRAFIA

- 55 -

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Rev. Pat. Trop., jan/jun, 1991.
2. ALMEIDA NETO, J.C., LEITE, M.S.B., Febre amarela. In VERONESI, Doenas
Infecciosas e Parasitrias. 8 ed. cap. 21, Guanabara Koogan, 1991.
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dengue. A Sade no Brasil 1 (4) out/dez. 1983.
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Amarela e Dengue. Cinqentenrio da introduo da cepa 17 D no Brasil. Rio de
Janeiro, maio, 1988.
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Congresso Medico Latino-Americano. In Opera Omnia, Rio de Janeiro, 1909.
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S. G. - A comparative study of yellow fever in frica and South America. Cincia e
Cultura, vol. 44(2/3), march/june, 1992.
9. DGALIER, N., TRAVASSOS DA ROSA. A. P. A., TRAVASSOS DA ROSA, J.
F. S., VASCONCELOS, P. F. C., TRAVASSOS DA ROSA, E. S., RODRIGUES, S.
G., S FILHO, G. C., - New entomological and virological data on the vectors of
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Ateno ao Doente. 2 ed. Brasil, 1996.
11. FNS/MINISTRIO DA SADE - Manual de Normas de Vacinao Programa
Nacional de Imunizaes. 3 ed. Brasil, 2001.
12. FNS/MINISTRIO DA SADE - Manual de Procedimentos de Rede de Frio
Programa Nacional de Imunizaes. 3 ed. Brasil, 2001.
13. FNS/MINISTRIO DA SADE - Manual de Procedimentos de Vacinao
Programa Nacional de Imunizaes. 4 ed. Brasil, 2001.
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31. OPS - Manual sobre la fiebre amarilla y su diagnostico diferencial histopatologico.
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34. PEDRO F. C. VASCONCELOS, SUELI G. RODRIGUES, NICOLAS DEGALIER,
MARIO A. P. MORAES, JORGE F. S. TRAVASSOS DA ROSA, ELIZABETH S.
TRAVASSOS DA ROSA, BERNARD MONDET, VERA L.. R. S. BARROS and
AMELIA P. A. TRAVASSOS DA ROSA An epidemic of selvatic yellow fever in
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The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. Lawrence, v. 27, n1, pp.
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su diagnstico diferencial histopatolgico. OPS. Publicao Cientfica, 299, 1975.
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- 57 -

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41. SUCAM/MS - Manual de Vacinao anti-amarlica/Instrues para vacinadores.
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42. SUZANO.S.E.C. Estudo prospectivo de gestantes inadvertidamente vacinadas contra
a febre amarela na regio de Campinas em fevereiro e maro de 2000. Dissertao de
mestrado, UNICAMP-2002.
43. THEILER, M. The virus. In: STRODE, G.K. (ed). Yellow Fever. New York,
McGraw Hill, 46-136, 1951.
44. VASCONCELOS, P. F. C., TRAVASSOS DA ROSA, A. P. A. , PINHEIRO, F. P.,
DEGALIER, N., TRAVASSOS DA ROSA, J. F. S. Febre Amarela. In: Doenas
Infecciosas e Parasitrias: Enfoque Amaznico cap. 17/Raimundo Nonato Queiroz
de Leo (coordenador). Belm: Cejup: UEPA: Instituto Evandro Chagas, 1997.
45. VASCONCELOS. P.F.C. Febre amarela. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 36(2): 275293, mar-abr, 2003.
46. VASCONCELOS. P.F.C., LUNA J.E. et al - Serious adverse events associated with
yellow fever 17DD vaccine in Brazil: a report of two cases. The LANCET, 358 (14),
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47. WHO - Prevention and control of yellow fever in Africa. Geneva, Switzerland.
WHO, 1986.
48. WHO - Technical Report Series. N 479. WHO Expert Committee on Yellow Fever,
third report. Geneva, 1971.
49. WHO WER, N 10, march. Geneva, 1995.
50. WHO WER. N 42, october. Geneva, 1996.
51. WHO Yellow Fever. The Immunological Basis for Immunization. Geneva, 1993

ANEXO 1 - REDE NACIONAL DE LABORATRIOS DE SADE PBLICA PARA

O DIAGNSTICO DE FEBRE AMARELA

- 58 -

CENTRO DE REFERNCIA NACIONAL

Instituto Evandro Chagas IEC

Av. Almirante Barroso, 492
Belm PA
Responsveis:

9 Pedro Fernando Vasconcelos

Chefe de Servio
Tel.: (91) 211-4409
Fax: (91) 211-4418
E-mail: pedrovasconcelos@iec.pa.gov.br
9 Suely Guerreiro Rodrigues
Sorologia
Tel.: (91) 211-4465
9 Elizabete Salb Travassos da Rosa
Isolamento Viral
Tel.: (91) 211-4433
9 Ana Ceclia Ribeiro Cruz
Biologia Molecular
Tel.: (91) 211-4467
9 Vera Lcia S. Barros
Patologia
Tel.: (91) 214-2130

- 59 -

LABORATRIOS DE REFERNCIA REGIONAL

Instituto Evandro Chagas

Laboratrio Central de Sade Pblica de Pernambuco FUSAM/PE

Servio de Virologia
Responsvel: Marly Tenrio
Tel.: (81) 412-6307

Laboratrio Central de Sade Pblica do Distrito Federal LACEN/DF

Responsvel : Jos Marcos Scrates Teixeira
Tel: (61) 321-2772

Laboratrio de Flavivrus da FIOCRUZ / RJ

Responsvel: Rita Maria Nogueira
Tel.: (21) 2598-4373

Instituto Adolfo Lutz IAL / SP

Responsvel: Luiza Terezinha Madia de Souza
Tel.: (11) 3068-2904

Laboratrio de Referncia Nacional

Laboratrios de Referncia Regional
Laboratrios que realizam Isolamento Viral

- 60 -

- 61 -

A NEXO 3. R OTEIRO

DE I NVESTIGAO

E PIDEMIOLGICA

DA

F EBRE A MARELA

Notificao de caso(s) suspeito(s)

Ateno
Mdica/Dados
Clnicos

Coleta de dados clnicos e

epidemiolgicos do
paciente

Investigao
Indene
Endmica
(Enzotica/Epizoti

Identificar rea de
transmisso
Silvestre
(rea de
expanso)

Determinao da
extenso da rea de
transmisso

Coleta de
material

aes
desenvolvidas
esto sendo

Investigar Aedes
aegypti em centros
urbanos prximos

Busca ativa de
casos

Busca ativa de
epizootias e
coleta de vetores
silvestres

Urbana

Medidas de
Controle
Medidas
imediatas de
Controle

Vigilncia ativa de
casos sintomticos e
oligossintomticos

Envio para
laboratrio de
referncia
Avaliar se as

Identificao de
novos suspeitos

Levantamento
sorolgico

Inquritos
sorolgicos

Vigilncia de
casos febris
Bloqueio

Negativo

Resultadopar
doa o
suficientes
Exameda
controle
situao
Envio ao
Positivo
laboratrio

Verificar se a
rea de
transmisso
a mesma do
caso ndice

Educao
em Sade

Proteger com
telas o
ambiente onde
o paciente
est internado

Encerrar o caso

No

Sim
Vacinao em
massa

Redimensionar
as aes de
controle

Aes emergenciais de
combate ao Aedes
aegypti

Educao em
Sade

Isolamento com
telagem do local
onde o paciente
se encontra

- 62 -

- 63 -

-1-

ANEXO 2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS DOENAS FEBRIS CTERO-HEMORRGICAS

DOENA

FEBRE
AMARELA

LEPTOSPIROSE

MALRIA
por
Plasmodium
falciparum

AGENTE
INFECCIOSO

PERODO DE
INCUBAO

MODO DE
TRANSMISSO

QUADRO CLNICO

ICTERCIA

Vrus da febre
amarela
Gnero
Flavivrus

3 a 6 dias

URBANA
Vetor urbano:
Aedes aegypti
SILVESTRE
Vetores silvestres:
Haemagogus,
Sabethes

Sim,
Incio sbito
precoce
febre alta, cefalia,
desidratao, dores
musculares generalizadas,
prostrao intensa,
calafrios, nuseas, vmitos,
diarria, dor abdominal alta

Leptospira Leptospira
interrogans
(Espiroquetas)

4 a 19 dias, em
mdia 10 dias

Contato da pele
escoriada ou
mucosas com gua
ou alimentos
contaminados com
urina de animais
infectados,
principalmente ratos.

Incio sbito
cefalia, calafrios, febre,
dores musculares
(panturrilhas, regio
lombar), anorexia, nuseas,
vmitos e prostrao.

Plasmodium
falciparum

Em mdia 12
dias aps a
picada do
mosquito

Pela picada do
mosquito Anofeles

Presente
Febre peridica,
esplenomegalia e anemia
(trade clnica)
cefalia, nuseas, vmitos,
prostrao, frio intenso,
tremores, sudorese, bao
doloroso. Pode ter confuso
mental, hemorragia
gstrica.

Presente,
tardia
em 15% dos
casos

MANIFESTAES
HEMORRAGICAS

Em torno do 3 a 4
dia: tubo digestivo
(hematmese,
melena), vias areas
superiores, epistaxe,
locais de puno,
equimoses,
gengivorragias
Tardia

Menor tendncia
hemorrgica

LABORATRIO

TGO/
TGP

Leucopenia, desvio
esquerda, linfocitose,
eosinopenia, VHS ;
Bilirrubinas (mais s
custas da bilirrubina
direta)

Muito
aumentadas
(acima de
1.000 UI)

Leucocitose,
Neutrofilia,
desvio esquerda,
Eosinopenia,
VHS
Mucoprotenas
Plaquetopenia
Uria
Creatinina
Anemia precoce,
leuccitos contendo
pigmento paldico,
leucopenia,
monocitose.

Discretamente
elevadas
(no mais
que
500 UI)

Aumento
discreto

-2-

DOENA

HEPATITES
VIRAIS

AGENTE
INFECCIOSO

PERODO DE
INCUBAO

MODO DE
TRANSMISSO

Virus das
hepatites
A (DNA vrusPicornaviridae)
B (DNA vrus
Hepadnaviridae)
C (RNA vrus
Flaviviridae)
D (RNA vrus
Partcula viral
hbrida com o
HbsAg)
E No definido
(semelhante aos
Calicivrus)

A 15 a 50
dias (mdia 28
a 30 dias)
B 45 a 180
dias (mdia 60
a 90 dias)
C2 a6
semanas
(mdia 6 a 9
semanas)
D No h
preciso exata
no homem)
E 15 a 64
dias (mdia 26
a 42 dias)
3 a 7 dias

A transmisso
fecal-oral.
B transfuso de
sangue, injees e
transmisso sexual.
C transfuso de
sangue, injees e
transmisso sexual.
D transfuso de
sangue, injees e
transmisso sexual.
Ainda, requer
infeco prvia pelo
vrus B.
E transmisso
fecal-oral.
Infeco hospitalar
e/ou contaminao
de feridas cirrgicas
ou escaras

Bactrias
Gram-negativas
SEPTICEMIA

FEBRE
HEMORRGICA DO
DENGUE

FEBRE
MACULOSA
BRASILEIRA

Vrus do dengue
(Flavivrus)

3 a 14 dias

Ricketsia
ricketsii

3 a 14 dias

QUADRO CLNICO

ICTERCIA

LABORATRIO

TGO/TGP

Podem estar
presentes,
principalmente no
trato gastrointestinal nas formas
subaguda ou
fulminante.

Uria normal,
creatinina normal,
ausncia de
albuminria,
leucopenia,
neutropenia,
linfocitose, desvio
a esquerda.

Muito
elevadas.
Pode haver
inverso da
relao
TGO/TGP.

Pode estar
presente

Podem estar
presentes

Leucocitose ou
leucopenia com
desvio esquerda

Aumento
discreto

Ausente

Petquias, epistaxe,
gengivorragia,
equimoses

Discretamente
elevadas

Presente
tardiamente

Petquias
Equimoses

Prova do lao
positiva,
Plaquetopenia,
Hemoconcentrao
Albumina
Leuccitos
normais
Plaquetopenia
Hiponatremia

Febre leve ou ausente, Presente

anorexia, mal estar,
dor abdominal,
nuseas, cefalia,
mialgia generalizada,
fadiga

Incio abrupto, febre

alta, prostrao,
toxemia, calafrios,
nuseas, vmitos,
hipotenso, choque
Atravs da picada do Febre alta, cefalia,
mosquito
artralgia, mialgia,
Aedes aegypti
hipovolemia, dor
abdominal,
hepatomegalia, choque
Atravs da picada de Incio abrupto, febre
carrapato infectado
alta, mialgia, cefalia,
anorexia, prostrao,
nuseas, vmitos, dor
abdominal, leses de
porta de entrada e
leses exantematosas
aps o 3 dia de
doena

MANIFESTAES
HEMORRAGICAS

Normais

-3-

DOENA

AGENTE
INFECCIOSO

PERODO DE
INCUBAO

Arenavrus:
7 a 16 dias
- Vrus Junin do
grupo Tacaribe
- Vrus Machupo
ARGENTINA,
- Vrus
BOLIVIANA e
Guanarito
VENEZUELA
NA
FEBRE
HEMORRAGICA

Inalao de aerossis
de saliva e excretas
de roedores
contaminados. Pode
ser tambm por
ingesto ou contato
com cortes ou
lceras de pele.
Inalao de aerossis
de saliva e excretas
de roedores
contaminados.

QUADRO CLNICO

MANIFESTAES
HEMORRAGICAS

LABORATRIO

TGO/
TGP

Ausente

Petquias nas axilas Leucopenia,

Plaquetopenia,
e trax, epistaxe,
hematmese, melena Hemoconcentrao
Azotemia intensa,
Proteinria,
Diminuio de
Albumina

Incio abrupto, febre

alta (40C 41C),
calafrios, mialgia
severa, cefalia
frontal, rubor de face,
choque irreversvel

Ausente

Hematmese,
hemoptise, melena,
hemorragia ocular,
petquias no plato
mole, faringe, axilas,
trax, omoplatas e
braos

Grande proteinria,
Normais
oligria, creatinina,
(5 a 6 mg/dL)
leucocitose, linfcitos
atpicos,
plaquetopenia, TAP
(tempo de ao da
protrombina) normal,
hemoconcentrao

Calafrios acentuados,
dores musculares
intensas, muito
cansao, febre alta
(>39C), dor em
orofaringe, cefalia,
dor torxica, faringite
e amigdalite com
pseudomembrana,
choque irreversvel

Ausente

Petquias,
sangramento nos
locais de puno,
hemorragias
generalizadas

Leucopenia,
proteinria,
isolamento do vrus
em swab de
orofaringe, urina e
sangue.

Normais

Ausente

Raramente

Leucopenia,
isolamento do vrus
nos 5 primeiros dias
de doena

Normais

12 a 16 dias,
podendo variar
de 5 a 42 dias

Vrus Lassa

6 a 21 dias

Contato direto ou
indireto com
excretas de roedores
contaminados

Vrus
Chikungunya
Familia
Togaviridae

3 a 12 dias

Atravs da picada de Febre alta, artralgia,

Aedes aegypti
mialgias intensas,
cefalia, erupo
maculopapular,
vmitos, prpura

FEBRE DE
LASSA

ICTERCIA

Incio lento e gradual,

febre, mal estar,
cefalia, mialgia
generalizada, nuseas,
vmitos, edema de
plpebras, choque

Hantavrus
Familia
Bunyaviridae
HANTAVIROSE COM
SINDROME
RENAL

FEBRE
CHIKUNGUNYA

MODO DE
TRANSMISSO

Normais

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MODO DE
TRANSMISS
O
Atravs da
picada de
Mansonia y
Haemagogus

DOENA

AGENTE
INFECCIOSO

PERODO DE
INCUBAO

Vrus Mayaro

Virus Mayaro

3 11 dias

Vrus
OropoucheBunyavirus do
grupo Simbu

3 12 dias

Atravs da
picada de
Culicoides
paraensis

Coxiela burnetii

2 a 3 semanas

Via area ou
ingesto de
leite e
alimentos
contaminados

Febre do
OROPOUCHE

FEBRE Q

ICTERCIA

MANIFESTAES
LABORATRIO
HEMORRAGICAS

TGO/
TGP

Febre, artralgias ou
artrites sobretudo de
punhos, joelhos e
cotovelos, erupo
maculopapular,
enantema de boca e
paladar, linfadenopatia
cervical. As vezes no
h febre.
Febre, cefalia, malestar, conjuntivite,
fotofobia moderada,
artralgia e mialgia, s
vezes nuseas e
vmitos.
Meningoencefa-lite
uma complicao
ocasional.

Ausente

Ausente

Leucopenia
(leuccitos abaixo de
3.000/ml) com
moderada linfocitose

Dentro dos
limites
normais

Normais ou
moderadamente
aumentadas
sem
ultrapassar
135 UI

Inico sbito, febre alta,

cefalia retroorbital
intensa, prostrao,
artralgias, mialgias
(panturrilhas e regio
lombar), calafrios,
anorexia, nuseas

Raramente

Leucopenia
(leuccitos podem
chegar a 2.000/ml)
com neutropenia.
Pode ocorre
leucocitose em alguns
casos.
Nos casos de
meningoencefalite h
pleocitose e aumento
de protenas no LCR
Provas sorolgicas e
isolamento da
bactria

QUADRO CLNICO

Ausente

Ausentes

Normais

Bibliografia consultada:
Enfermedades Infecciosas Braude, Abraham I., 1994
El Control de las Enfermedades Transmisibles em el Hombre OPS, 1992
Doenas Infeccciosas e Parasitrias Veronesi, 1994
Frenchs Index of Diferential Diagnosis F. Dudley Hart., 1990
Doenas Infecciosas e Parasitrias Enfoque Amaznico R.N.Q.Leo, 1997
Manual de Vigilncia Epidemiolgica - MS

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-6-

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Equipe de Elaborao:
1.
2.
3.
4.

Disney Antezana Urquidi GT-FAD/ FUNASA

Elizabeth Silva de Oliveira Arajo FUNASA/CR/GO
Mirtha Suzana Tanaka Yamada COLAB/ FUNASA
Zouraide Guerra Antunes Costa GT-FAD/ FUNASA

Colaborao:
1. Amlia Travassos da Rosa IEC/ FUNASA
2. Gizelda Katz CVE/SES/SP
3. Joaquim Caetano de Oliveira Neto UFGO
4. Luiza Therezinha Madia de Souza IAL/SES/SP
5. Pedro Fernando Vasconcelos IEC/SVS/MS
6. Iray Rocco IAL/SES/SP
7. Marly Tenrio FUSAN/SES/PE
8. Jos Marcos Scrates LACEN/DF
9. Hermann Gonalves Schatzmayr IOC/FIOCRUZ
10. Pedro Luiz Tauil UNB
11. Rita Nogueira FIOCRUZ
12. Venncio Avancini Ferreira Alves IAL/SES/SP
Apoio Administrativo
1. Ctia Cilene Serafim Parreira GT-FAD/FUNASA
2. Marli de Mesquita Silva - GT-FAD/FUNASA
3. Itamar de Freitas FUNASA/CR/GO
Equipe de Reviso:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Gisele Arajo - Episus/SVS/MS

Marly Galdino de Almeida CGPNI/DEVEP/SVS/MS
Suely Esashika CGLAB/ DEVEP/SVS/MS
Suely Hiromi Tuboi Episus/FUNASA/MS
Vera Lcia Carvalho da Silva COVEV/CGDT/DEVEP/SVS/MS
Wanderson Kleber Oliveira COVEV/CGDT/DEVEP/SVS/MS
Zouraide Guerra Antunes Costa COVEV/CGDT/DEVEP/SVS/MS

Apoio Administrativo - reviso

1. Rodrigo Gurgel do Amaral COVEV/CGDT/DEVEP/SVS/MS