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Avaliao neuropsicolgica

Alessandra Gotuzo Seabra


Elizeu Coutinho de Macedo
Programa de Ps-Graduao em Distrbios do Desenvolvimento, Universidade
Presbiteriana Mackenzie

Fernando Csar Capovilla


Departamento de Psicologia Experimental,Universidade de So Paulo

A neuropsicologia
A Neuropsicologia tem se tornado parte fundamental da psicologia (Ralph, 2004)
e refere-se cincia que se dedica ao estudo dos distrbios cognitivos e emocionais,
bem como ao estudo dos distrbios de personalidade (Gil, 2002, p. 1). Segundo Nitrini
(1996), a Neuropsicologia estuda as relaes entre cognio e comportamento e a
atividade do sistema nervoso, tanto em condies normais quanto patolgicas. Dessa
forma, a Neuropsicologia pode ser considerada como a cincia que busca relacionar a
atividade do sistema nervoso ao funcionamento psicolgico, tanto em condies
normais, quanto em condies patolgicas, incluindo o estudo do desenvolvimento e
dos distrbios cognitivos, emocionais e de personalidade (Seabra & Capovilla, 2009).
A forte influncia da Psicologia Cognitiva sobre a Neuropsicologia resultou em
uma disciplina conhecida como Neuropsicologia Cognitiva. Na definio de Caramazza
e Coltheart (2006), a Neuropsicologia Cognitiva usa investigaes de pessoas com
dficits cognitivos (adquiridos ou do desenvolvimento) para contribuir compreenso
dos processos cognitivos normais. Assim, sua nfase o estudo do processamento da
informao, isto , das diferentes operaes mentais que so necessrias para a
execuo de determinadas tarefas (Gazzaniga, Ivry, & Mangun, 2002). , portanto, a
rea que estuda pessoas com alteraes cognitivas (adquiridas ou do desenvolvimento)
para promover a compreenso dos processos cognitivos normais (Caramazza &
Coltheart, 2006).

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Desta forma, enquanto a Neuropsicologia clssica concentrava-se na busca pelos
correlatos neuroanatmicos e neurofuncionais dos processos mentais, ou seja, pelas
bases

neurolgicas

das

atividades

mentais

superiores

(Vendrell,

1998),

Neuropsicologia Cognitiva alterou a nfase para o estudo das operaes mentais. Estas
envolvem tomar uma representao como um input, executar algum tipo de
processamento sobre esse input, e ento produzir uma nova representao, o output.
Assim, segundo Gazzaniga, Ivry e Mangun (2002), operaes mentais so processos
que geram, elaboram ou manipulam representaes mentais (p. 99).
A Neuropsicologia Cognitiva teve seu incio na segunda metade do sculo XIX,
quando neurologistas como Lichtheim, Wernicke e outros comearam a formular teorias
sobre o processamento da linguagem em sujeitos normais a partir do estudo de
indivduos com leso cerebral (Caramazza & Coltheart, 2006). Assim, de acordo com
Ellis e Young (1988), a Neuropsicologia Cognitiva pressupe que o estudo de pacientes
com leses cerebrais e seus padres de comportamento pode contribuir para a
compreenso de como a mente funciona, o que, por sua vez, pode retornar aos prprios
pacientes permitindo um melhor entendimento de seus problemas e auxiliando no
delineamento de intervenes mais adequadas. H dois objetivos principais na
Neuropsicologia Cognitiva. O primeiro a explicao de modelos do desempenho
cognitivo, intacto e alterado, de pacientes com leso cerebral em termos de prejuzos de
um ou mais dos componentes de uma teoria ou modelo de funcionamento cognitivo
normal (Ellis & Young, 1988, p. 4). O segundo derivar concluses sobre os
processos cognitivos normais, intactos, a partir de modelos de capacidades deficitrias e
intactas vistos em pacientes com leso cerebral (Ellis & Young, 1988, p. 4).
A teoria neuropsicolgica, portanto, deve apresentar explanaes sobre o
processamento subjacente s atividades mentais superiores do ser humano (Bear,
Connors, & Paradiso, 2002), explanaes estas que permitam a verificao
neuroanatmica de tal processamento (Kristensen, Almeida, & Gomes, 2001). Deste
modo, a Neuropsicologia Cognitiva visa compreender como um indivduo processa a
informao, em termos funcionais, sendo de menor interesse, para essa abordagem, o
mapeamento das relaes crebro-comportamento e a descrio de seqelas tpicas de
leso cerebral (Fernandes, 2003, p. 268-269). Duas implicaes fundamentais derivam
deste modelo: 1) o direcionamento de modelos de reabilitao de pacientes com leses
ou disfunes cerebrais, e 2) a testagem de modelos do funcionamento cognitivo normal

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(Fernandes, 2003).
Frequentemente a Neuropsicologia Cognitiva faz uso de modelos computacionais
para a explicao da arquitetura funcional do sistema cognitivo (Ralph, 2004), por meio
de fluxogramas detalhados com caixas-e-linhas, que descrevem as unidades de
processamento da informao e seu percurso. Ao descrever os padres de
funcionamento de pacientes individuais possvel progredir rumo compreenso exata
das caixas e das linhas, bem como reestruturar o prprio diagrama. Por exemplo,
inserindo mais caixas ou unidades de processamento, se necessrio, especialmente a
partir das observaes de dissociaes. A partir dos diagramas, o modelo terico pode
ser testado a partir dos dados j existentes e novas predies podem ser feitas, numa
interao bidirecional entre dados observados e teoria subjacente. Desta forma, tais
modelos computacionais permitem a teorizao, tanto sobre a arquitetura, quanto sobre
o funcionamento dos sistemas cognitivos (Ralph, 2004). importante ressaltar que as
caixas e as linhas dos diagramas computacionais no pressupem, necessariamente,
dissociaes modulares entre eles.
Em relao aos temas abordados pela Neuropsicologia Cognitiva, Harley (2004)
descreveu a seguinte frequncia, a partir de um levantamento dos artigos publicados
entre 1998 e 2001 no peridico Cognitive Neuropsychology: leitura (com 25 artigos),
faces (23), memria (21), semntica (16), ao (14), reconhecimento de objetos e
percepo (12), produo de fala (11), ateno (7), cognio espacial (5), escrita e
ortografia (5), matemtica (4), compreenso de sentenas (2), fundamentao terica
(1), arquitetura lxica (1) e msica (1). Observa-se, portanto, que a Neuropsicologia
Cognitiva tem abrangido diferentes reas de estudo, sempre buscando compreender
operaes mentais envolvidas em determinadas tarefas e, em maior ou menor grau, sua
relao com o funcionamento neurolgico.
A Neuropsicologia Cognitiva possui trs pressupostos fundamentais, a saber: 1) a
modularidade, 2) as dissociaes e 3) o isomorfismo. A modularidade refere-se
independncia funcional entre diferentes processamentos (Fodor, 1983). De acordo com
este princpio, o desenvolvimento ou o prejuzo de determinados componentes
cognitivos no afeta a totalidade do sistema cognitivo (Fernandes, 2003). Os diferentes
mdulos cognitivos apresentam especificidade de domnio, ou seja, processam
informaes especficas. Assim, uma leso ou disfuno cerebral determinada pode
levar a uma alterao especfica, e no genrica, do funcionamento cognitivo
(Caramazza & Coltheart, 2006).

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Tais especificidades podem ser verificadas nas dissociaes (Geschwind, 1965;
Shallice, 1990; Caramazza & Coltheart, 2006), situaes em que um paciente apresenta
desempenho alterado numa dada tarefa A, mas desempenho intacto numa outra tarefa B.
Um exemplo clssico de dissociao a encontrada no paciente KF que, aps uma leso
cerebral, apresentou desempenhos em memria de curto prazo seriamente alterados,
enquanto sua memria de longo prazo permaneceu intacta (Eysenck & Keane, 2000).
Outro exemplo de dissociao foi citado por Gazzaniga, Ivry e Mangun (2002). Nele,
foram avaliadas a memria de recncia e a memria de familiaridade (i.e., qual estmulo
foi apresentado por ltimo x qual estmulo foi apresentado mais vezes), comparando o
desempenho de dois grupos de participantes, com e sem leso cerebral. Os resultados
mostraram que participantes com e sem leso neurolgica apresentaram desempenhos
semelhantes em memria de recncia, mas diferentes em memria de familiaridade.
Um problema do caso de dissociaes simples, como o citado, deriva da
impossibilidade de determinar se as duas tarefas em que houve dissociao so
fenmenos especficos, independentes, ou se simplesmente uma delas mais difcil que
a outra. Para caracterizar a independncia funcional entre as tarefas, necessrio
observar uma dupla dissociao. Neste caso, um grupo X pode ter pior desempenho na
tarefa A, mas bom desempenho na tarefa B, enquanto outro grupo Y tem o quadro
oposto, isto , desempenho pobre em A e bom em B. As duplas dissociaes mostram
que as tarefas A e B so realmente tarefas especficas.
O isomorfismo refere-se ao pressuposto da universalidade do sistema cognitivo
funcional (Fernandes, 2003), ou seja, de que os mdulos cognitivos so universais a
todos os indivduos e correspondem, de forma aproximada, aos mesmos sistemas
neurolgicos. Este pressuposto possibilita a pesquisa neuropsicolgica por meio do
mtodo de caso nico. De fato, diversas pesquisas em Neuropsicologia Cognitiva tm
sido conduzidas com delineamento de caso nico, enquanto outras pesquisas fazem uso
de delineamento de grupos. A principal crtica ao estudo de delineamento de grupos
baseia-se na impossibilidade de haver duas leses exatamente iguais, em tamanho e em
local. Alm disso, os mtodos de imagem tambm so razoavelmente imprecisos, o que
pode invalidar o agrupamento de pacientes com base nessas caractersticas
neurolgicas.
Pesquisadores como Caramazza (1986) e Coltheart (2004) defendem o uso de
estudos de caso, buscando principalmente duplas dissociaes que auxiliem a
compreenso dos fenmenos cognitivos. Tais estudos de caso permitem insights sobre

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os componentes de uma funo cognitiva, como exemplificado por um dos pacientes de
Caramazza, que apresentava um tipo especial de anomia, no conseguindo nomear
especificamente frutas e vegetais, o que sugere alguma independncia entre essa
habilidade de nomeao e a de nomeao de outros tipos de estmulos.
Por outro lado, o uso de delineamento de grupos tem seu espao e defendido por
alguns pesquisadores, tais como Ralph (2004), Vallar (2004) e Shallice (2004), pois
pode auxiliar a estabelecer correlaes entre reas enceflicas e funes cognitivas,
especialmente quando se faz uso da sobreposio de imagens cerebrais de vrios
pacientes. Tais estudos pressupem alguma homogeneidade nos pacientes, que podem
ser agrupados por sintomas ou por local da leso.
Assim, a Neuropsicologia Cognitiva, ao estudar indivduos com leses ou
disfunes cerebrais, pode auxiliar a compreender como a mente humana funciona
(Fernandes, 2003), contribuindo, tanto para desenvolver teorias, quanto para delinear
procedimentos de reabilitao. Segundo Lezak (1995), o comportamento pode ser
conceitualizado em trs grandes sistemas funcionais. O primeiro refere-se s funes
cognitivas,

que

envolvem

os

aspectos

do

comportamento

relacionados

ao

processamento de informao. Tais funes dividem-se em quatro classes, por analogia


s operaes computacionais de input, estocagem, processamento e output: funes
receptivas, memria, pensamento e funes expressivas, alm das variveis de
atividade mental (nvel de alerta, ateno e taxa de atividade ou velocidade). O
segundo sistema funcional refere-se aos aspectos emocionais, que incluem as variveis
de personalidade e emoo. Geralmente as alteraes nessas funes consequentes a
danos cerebrais so resultantes de interaes complexas entre o distrbio neurolgico,
as demandas sociais, os modelos comportamentais prvios e as reaes a todos esses
trs fatores. O terceiro sistema funcional refere-se s funes executivas, que refletem a
capacidade da pessoa de engajar-se em comportamento independente, proposital e
autorregulado. Referem-se a como uma pessoa faz algo, enquanto as funes cognitivas
referem-se quilo que uma pessoa consegue fazer e a quanto ela consegue fazer. Dentre
as dificuldades mais importantes nos distrbios das funes executivas esto a
incapacidade de iniciar atividades e as dificuldades de planejar e de conduzir sequncias
de atividades com vistas a um objetivo.
Apesar de os trs aspectos serem partes integrantes de todo comportamento, eles
podem ser conceitualizados e tratados separadamente. Na Neuropsicologia, as funes
cognitivas tm recebido mais ateno que as demais. Porm, raramente uma leso

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cerebral afeta apenas um sistema. Ao contrrio, a maior parte das leses afeta os trs
sistemas, apesar de os distrbios cognitivos tenderem a ser os mais proeminentes em
termos de sintomatologia (Lezak, 1994, 1995).

Avaliao neuropsicolgica
A avaliao neuropsicolgica um mtodo para se examinar o encfalo por meio
do estudo de seu produto comportamental (Lezak, Howieson, & Loring, 2004) e
essencial no somente para tomar decises diagnsticas, mas tambm para desenvolver
programas de reabilitao (Ardila & Ostrosky-Sols, 1996). Assim, a avaliao
embasada na Neuropsicologia Cognitiva busca ultrapassar, tanto a mera classificao do
indivduo em relao a um grupo de referncia, quanto a mera descrio dos distrbios
apresentados, visando interpretao dos mecanismos a eles subjacentes (Capovilla,
1998, p. 38).
Segundo Lezak et al. (2004), a avaliao neuropsicolgica pode ser relevante para
seis propsitos principais: a) diagnstico; b) cuidados com o indivduo; c) identificao
de tratamentos necessrios; d) avaliao dos efeitos de tratamentos; e) pesquisa e f)
questes forenses. Em relao ao diagnstico, o avano das tcnicas de neuroimagem e
dos exames laboratoriais diminuiu significativamente a necessidade da avaliao
neuropsiolgica para diagnosticar a maior parte das leses e disfunes neurolgicas.
Porm, esta avaliao ainda crucial em determinados quadros, tais como as
demncias, traumatismos crnio-enceflicos menores ou certas encefalopatias, visto que
estes no so facilmente detectados por meio das tcnicas usuais. Alm disso, mesmo
quando exames de neuroimagem detectam a presena de leses, a avaliao
neuropsicolgica fundamental para esclarecer os seus correlatos comportamentais,
sendo ainda importante para estabelecer o prognstico dos pacientes em determinados
quadros e para identificar precocemente certos distrbios que, em seu estgio inicial,
no apresentam alteraes neurolgicas bvias.
Em relao aos cuidados com o indivduo, a avaliao neuropsicolgica pode
fornecer, aos membros de seu convvio familiar e social, informaes importantes
relativas s suas capacidades e limitaes. Essas informaes dizem respeito a
capacidades como a de auto-cuidado, de seguir o tratamento proposto, de reagir s suas
prprias limitaes, de avaliar adequadamente seus bens e dinheiro, dentre outras.
Conhecer esses aspectos do paciente permite planejar e estruturar seu ambiente, de
modo a promover a reabilitao e a evitar eventuais problemas secundrios, impedindo

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que assuma responsabilidades demasiadas ou se comprometa com executar atividades
que no estejam ao seu alcance.
Alm de informaes aos cuidadores, a avaliao neuropsicolgica pode auxiliar o
direcionamento da reabilitao, ao fornecer dados, tanto sobre as reas deficitrias do
indivduo, quanto sobre as habilidades preservadas e o potencial para a reabilitao. A
avaliao serve, ainda, para acompanhar as mudanas do indivduo ao longo das
intervenes realizadas, sejam elas cirrgicas, farmacolgicas, psicolgicas ou de outra
natureza. Identificar tais mudanas, que podem ser positivas ou negativas, ajuda a rever
as intervenes, redirecionando-as quando possvel.
Em relao pesquisa, a avaliao neuropsicolgica pode auxiliar a compreender
a atividade enceflica e sua relao com o comportamento, contribuindo para o estudo
de diversos distrbios. A propsito, muitos dos testes inicialmente desenvolvidos para
pesquisa tm se revelado teis para a prtica clnica, tendo seu uso ampliado na clnica
para documentar o estado cognitivo dos indivduos. Finalmente, em relao s questes
forenses, a avaliao neuropsicolgica tem sido requisitada em casos envolvendo perda
de funes legais ou danos corporais, sendo til para auxiliar decises sobre a presena
de possveis danos neurolgicos e cognitivos que estejam relacionados aos
comportamentos em questo (Lezak et al., 2004).
A avaliao neuropsicolgica envolve o estudo intensivo do comportamento por
meio de entrevistas, questionrios e testes normatizados que permitam obter
desempenhos relativamente precisos (Lezak, 1995). O dano cerebral considerado um
fenmeno multidimensional mensurvel e que requer uma abordagem de avaliao
multidimensional (Lezak, 1995, p. 19). Diversas condies que podem afetar as
consequncias de um dano cerebral devem ser consideradas, tais como a natureza,
extenso, localizao e durao da leso; as caractersticas fsicas, de gnero e de idade
do paciente; sua histria psicossocial; e os aspectos individuais de peculiaridades
neuroanatmicas e fisiolgicas.
Para o estudo neuropsicolgico podem ser usados procedimentos de comparao
estandardizada ou no. Nos procedimentos estandardizados, a avaliao do distrbio
feita em relao a um padro que pode ser normativo (ou seja, derivado de uma
populao apropriada) ou individual (derivado da histria prvia do paciente e de suas
caractersticas). A avaliao neuropsicolgica estandardizada tem sido grandemente
influenciada pela psicometria (Groth-Marnat, 2000; Kristensen, Almeida & Gomes,
2001; Mder, 1996). Conforme exemplificado por Wood, Carvalho, Rothe-Neves e

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Haase (2001), os passos no desenvolvimento de um instrumento de avaliao
neuropsicolgica devem seguir os critrios para desenvolvimento de instrumentos de
avaliao psicolgica em geral (Alchieri, Noronha, & Primi, 2003), envolvendo a
definio do construto psicolgico a ser examinado, a operacionalizao deste construto
de forma a possibilitar a sua mensurao experimental e/ou psicomtrica, e a verificao
das caractersticas psicomtricas do instrumento de avaliao neuropsicolgica, que
poder envolver a anlise dos itens, anlise da preciso e da validade do instrumento.
Assim, para conduzir de modo apropriado a avaliao neuropsicolgica e,
especialmente, a avaliao estandardizada normativa, necessrio dispor de
instrumentos precisos, vlidos e normatizados para uma determinada populao.
essencial, ainda, atentar s habilidades que sofrem grande influncia de nvel de
escolaridade ou nvel socioeconmico de modo a considerar, para comparao, o grupo
especfico ao qual o paciente pertence. Em tais casos pode ser prefervel conduzir uma
avaliao estandardizada individual, e no normativa, para comparar as habilidades
atuais do paciente neurolgico com suas caractersticas anteriores leso cerebral. Alm
disso, a fim de estabelecer com preciso em que consistem os distrbios que dificultam
a realizao de uma prova, necessrio no se limitar execuo estandardizada da
prova, mas sim possibilitar a introduo de mudanas especficas na aplicao ao longo
da avaliao (Ardila & Ostrosky-Sols, 1996). Alis, a flexibilidade na aplicao dos
instrumentos um aspecto central da avaliao neuropsicolgica (Lezak, 1995).
Na avaliao neuropsicolgica formal so administradas provas estandardizadas,
mas, ao mesmo tempo, deve ser realizada uma observao detalhada das respostas
gerais do paciente diante da prova e da situao de avaliao (Ardila & Ostrosky-Sols,
1996). Para tanto, paralelamente ao registro quantitativo das respostas, so feitos
registros qualitativos da responsividade do paciente, reconhecimento de seus prprios
erros, respostas emocionais e caractersticas de execuo das tarefas, com nfase no
estudo intensivo de casos individuais (Caramazza & Martin, 1985; Kristensen et al.,
2001).
Para proceder avaliao neuropsicolgica, o examinador deve planejar quais
instrumentos usar em funo de suas hipteses sobre os distrbios do paciente,
levantadas a partir de informaes coletadas, por exemplo, na entrevista inicial e nos
procedimentos diagnsticos de outros profissionais. Usualmente o examinador inicia a
avaliao com uma bateria neuropsicolgica bsica que aborde as principais reas do
funcionamento cognitivo, permitindo posteriores decises sobre a necessidade de usar

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instrumentos mais especficos e refinados. As reas usualmente avaliadas nas baterias
neuropsicolgicas bsicas so: ateno, processamento visoespacial, memria, funes
lingusticas orais e escritas, clculo, funes executivas, formao de conceitos,
habilidades motoras, e estado emocional (Lezak, 1995). Uma bateria bsica no
pretende ser exaustiva, devendo o examinador decidir, posteriormente, sobre a
introduo de outros instrumentos de avaliao.
Segundo

Ardila

Ostrosky-Sols

(1996),

uma

bateria

de

avaliao

neuropsicolgica deve ter as seguintes caractersticas: 1) ter um fundamento terico


slido; 2) permitir explorar funes bsicas, isto , formas fundamentais do
comportamento, resultantes da atividade do sistema nervoso e, nesse sentido, afetadas o
mnimo possvel por fatores socioculturais e educacionais; 3) ser aplicvel com um
mnimo de ajuda e instrues verbais, permitindo avaliao de pacientes com severos
distrbios de linguagem; 4) ter critrios de avaliao objetivos e bem definidos,
possibilitando alguma quantificao de forma a permitir obter ndices de validade e
preciso; 5) requerer um mnimo de recursos, aparatos e materiais para a aplicao.
Segundo Golden (1991), os resultados de crianas submetidas avaliao
neuropsicolgica devem ser analisados ainda com maior cautela, considerando os
fatores de desenvolvimento e ambientais envolvidos. Geralmente sua interpretao
mais complexa que a interpretao de resultados de adultos com leses cerebrais mas
histrico de desenvolvimento normal. Outros mtodos, tais como a observao clnica e
o diagnstico mdico, devem ser conjuntamente considerados para a interpretao dos
resultados.
Os objetivos especficos de baterias de avaliao neuropsicolgica infantil so: a)
auxiliar a identificao de leso cerebral em crianas com sintomas de etiologia incerta;
b) avaliar a extenso e a natureza de dificuldades em crianas com leses conhecidas de
modo a traar procedimentos de interveno; c) avaliar os efeitos de estratgias de
interveno ou reabilitao sobre o funcionamento neuropsicolgico; d) analisar o efeito
de diferentes tipos de leses em diferentes populaes; e e) testar suposies tericas
sobre as relaes entre comportamento e sistema nervoso, a fim de confirmar, expandir
ou modificar modelos atuais sobre o funcionamento cerebral em crianas (Golden,
1991).
Como em qualquer outro instrumento de avaliao psicolgica, uma bateria de
avaliao neuropsicolgica infantil deve obedecer aos critrios de preciso e validade
(Golden, 1991). As normas de um instrumento neuropsicolgico para crianas podem

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ser traadas para diferentes idades ou para diferentes nveis escolares (Lezak, 1995).

Consideraes finais
A avaliao neuropsicolgica tem crescido em todo o mundo, com o
desenvolvimento

de

instrumentos

de

avaliao

que

apresentam

parmetros

psicomtricos adequados de preciso e validade, bem como normas para diferentes


faixas etrias. Tal crescimento tambm tem sido observado no Brasil, apesar de ser uma
rea ainda escassa de estudos. A ampliao da avaliao neuropsicolgica
fundamental, visto que pode auxiliar a compreenso dos mecanismos subjacentes s
alteraes encontradas nos processos cognitivos, mais que a mera classificao do
indivduo em relao a um grupo de referncia.
No Brasil, pesquisadores e clnicos que trabalham com avaliao neuropsicolgica
ainda se deparam com um problema bastante grave, a escassez de instrumentos precisos,
validados e normatizados disponveis para pesquisa e diagnstico, embora as pesquisas
em neuropsicologia tenham crescido e resultado em trabalhos valiosos. Nos captulos
seguintes so apresentadas algumas reas abordadas pela neuropsicologia e
instrumentos que podem ser usados para a avaliao neuropsicolgica. O avano da
neuropsicologia contribui para compreender os processos cognitivos e seus correlatos
neurolgicos, aprimorar procedimentos de avaliao e promover a reabilitao de
pacientes com leses ou disfunes neurolgicas, de forma responsvel e eficiente.

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