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Course : 2
Year : 2008
Language : Spanish
Country : Mexico
City : Xalapa - Veracruz
Weight : 738 kb
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Estenosis artica
Es el estrechamiento u
obstruccin de la vlvula
artica del corazn que no
permite que sta se abra
adecuadamente, obstruyendo
el flujo sanguneo desde el
ventrculo izquierdo a la
aorta.
Insuficiencia aortica
Es la incapacidad de la
vlvula mitral (VM) para
prevenir la regurgitacin
de sangre desde el
ventrculo izquierdo
hacia la aurcula
izquierda durante la
sstole.
Estenosis mitral
Es la apertura
restringida de la vlvula
se abra
apropiadamente.
Impide que el flujo
sanguneo adecuado
n).
La cmara superior del
corazn crece a medida
que la presin se
acumula
CASO CLINICO
Padecimiento actual
Exploracin fsica
Exploracin fsica
ECG
ECO transtorxico
ECO transtorxico
PSAP de 48 mmHg,
Insuficiencia mitral severa, gradiente mximo
de 15mmHg y gradiente mnimo de 6 mmHg,
rea valvular mitral de 2.5 cm2,
Escore de Wilkins de 12,
Insuficiencia artica severa
TAP y ramas dilatadas,
FEVI de 28%.
Tratamiento
Exploracin fsica
Soplo Grado III/IV
Datos de Insuficiencia
2 ruido intenso y
retumbo
Estenosis
mitral
Estenosis aortica
Datos de insuficiencia
Ao
ECG
CVI
FA
patolga mitral
QRS V1 es menor en
voltaje que V2
Ecocardiografia
Diametro
diastolico y
sistlico
Septum inter
ventricular y pared
posterior
Crecimiento
auricular derecho
con sistlica
pulmonar de
48mmHg
dilatacin
ventricular-
secundaria a
sobrecarga
Hipertrofia ventricular
insuficiencia mitral
severa
FEVI de
28%
Dao
miocrdico
severo
CUADRO CLINICO
Insuficiencia
mitral severa
Insuficiencia
aortica severa
Sobrecarga
diastolica
VI
INSUFICIENCIA
CARDIACA
Disnea
rapidamente
progresiva--ortopnea
Sobrecarga
sistolica sec a
estenosis Ao
Patrn hemodinmico
VI
VD
CP
AD
VP
AP
5
l/m
20/5
20/8 (12)
VD
AD
20
20
AI
AI
AP
CP
30
VI
VP
30
preguntas
Pregunta
Fraccin de eyeccin
Pregunta
2.- Llega quirfano, se realiza monitoreo no invasivo e
invasivo, sus signos vitales son: TA 60/40
mmHg,PVC de 8 cm de agua, con arritmia completa
por fibrilacin auricular, con respuesta ventricular
media (FVM) de 140 l/m, su primer indicacin es.
a) cardioversin elctrica
b) midazolam a 600g/k
c) dobutamina 7 g/k/min. mas norepinefrina 0.02
g/k/mi.
d) esmolol a 15 g/k/min en bolo.
e) amiodarona en bolo a 5 mg y continuar con infusin
15 mg/k/ 24 hrs
Antiarritmicos
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
Frmacos bloqueantes
de los canales de sodio
Clase 1 A quinidina,
procainamida,
disopiramida
Clase 1B: lidocaina,
mexiletina
Clase 1C: propafenona
Frmacos
simpaticolticos:
deprimen la
automaticidad y alargan
el perodo refractario
Betabloqueantes
(propanolol, atenolol,
metoprolol, bisoprolol,
etc)
Amiodarona, sotalol,
ibutilide
Bloqueantes de los
canales de calcio:
enlentecen la conduccion
AV
Verapamilo, diltiazem
Pregunta
3.- Los objetivos ideales para el manejo anestsico
de este paciente son:
Funcion ventricular
Depende interaccion de cuatro factores:
precarga, postcarga y contractilidad
miocrdica, (modifican el volumen que el
corazn expulsa en cada latido)
INSUFICIENCIA CARDIACA
COMPENSADA
lo cual a su vez
capilares pulmonares
Pregunta
4.- Ya en plano anestsico, el paciente mejora FVM a 85 l/m,
SP02 es de 90 %, y se auscultan estertores en marea
ascendente en campos pulmonares, su primera indicacion es
ventilacin mecnica con:
1 Identificar la causa
Pregunta
5.- El paciente entra en derivacin cardio pulmonar
(DCP), el manejo anestsico ideal ademas del
relajante neuromuscular durante este perodo es.
a) fentanil a 10 g/k y propofol de 6 a 8 mg/k/ h en
infusin
b) fentanil a 10 g/k /h y diazepam a 150mcg/k y
propofol 1-2 mg/k
c) midazolam a 300 g/k mas fentanil a 50 g/k
d) propofol a 6 mg/k/h en infusin y midazolam a 100
g/k
e) fentanil a 5 g/k y tiopental a 5 mg/k
PNV.
PNV
muscarinicos
M3
nicotinicos
Nm
RNM
PNV
A
Analgsicos mayores:
Opioides naturales (morfina) o
sintticos (fentanilo, meperidina,
alfentanilo y remifentanilo
Analgesicos menores:
buprenorfina, tramadol,
ketorolaco, metamizol.
Pregunta
6.- Sale de DCP, se realizo el cambio bivalvular, por tal motivo los
gradientes no son un problema, sin embargo su paciente se
mantiene hemodinmicamente inestable con hipotensin
arterial sistmica y taquicardia ventricular, los Electrolitos
Sricos normales, con adecuado equilibrio acido base,
Saturacin de oxigeno arterial de 95% y saturacin 02 venosa
de 54 %, Usted considera el siguiente diagnstico
a) Hipovolemia
b) Hipotermia
c) Contusin miocrdica post bomba.
d) Hipotensin pulmonar
e) Efecto secundario de los anestsicos
Catecolaminas
circulantes
Impulsos de
nervios
simpticos
Depresin
intrnseca
Estado contrctil
del miocardio
Hipoxia,
Hipercapnea
acidosis
Lesin del
miocardio
Depresin
farmacolgica
Pregunta
Pregunta
8.- El paciente se logra estabilizar, termina acto quirrgico, la tasa
de relajante neuromuscular es 90mcg/k/h, y narctico de 12
mcg/k/h, pasa a terapia posquirurgica (TPQX) estable, al
momento de entrega el paciente presenta TA 160/110 mmHg,
FVM 100 l/m, Sp02 100%, orointubado . usted indica
a) midazolam 15 mg IV en bolo lento y diluido
b) morfina 100mcg/k
c) fentanil 500mcg en bolo
d) nitroglicerina a 0.5 mg/k/min.
e) nitroprusiato a 0.2 mcg/k/min
agonista
agonista
receptor
Membrana celular
receptor
desensibilizacin
GTP
Proteina G
act. fosfodiesterasa tipo III
glucogenolisis
adenilciclasa
IFD
Fosfolipasa C
DAG
AMP C
Inositol trifosfato
Activacion canales
Ca
Protein cinasa
dependiente de
AMP C
Calcio citosolico
fosforiacin
Interaccin de actina
y miosina
Ca por RS
Efecto cronotropico
positivo
Efecto inotropico
positivo
Vasodilatacin
Efecto lusitropico
positivo
vasoconstriccin
Pregunta
9.- Para la indicacin de extubacin Fast track es:
a) Destete de aminas y vaso activos
b) Pa02 por arriba de 100mmHg y PaC02 por debajo de
20mmHG
c) Hematocrito de 42 % y TTP de 30 seg
d) Temperatura de 36 C y DGSA adecuada
e) PVC de 15 cm de agua, y Glasgow de 10.
Pregunta
10.- por que los pacientes de cambio valvular aortico
presentan hipertensin arterial sistmica despus de
la ciruga.
a) Manipulacin de raz artica
b) Seccin del Nodo SA
c) Cambio valvular
d) Colocacin marcapaso
e) Nada tiene que ver la ciruga
GRACIAS
Fludos
La hipovolemia es extremadamente
comn entre los pacientes que cursan el
postoperatorio (POP) de ciruga cardiaca
(CC).
La vasodilatacin y el aumento de la
permeabilidad capilar, explican la razn
por la cual el dficit en la volemia est
presente, aun sin evidentes prdidas de
fluidos.
Tabla
II:
POP de CC: [1]
Principales
hallazgos
en
la
literatura
sobre
drogas
inotropicas
en
Aminas y vasoactivos
FARMACO
DOPAMINA
DOBUTAMINA
ADRENALINA
DOSIS
(g/k/min)
PRESENTACION
EFECTOS
SECUNDARIOS
1a3
inotropico y
vasodilatador
esplacnico,
4-10
cronotrpico
>10
cronotrpico y
vasoconstrictor
5-20
1 ml = 20 mg
1 ml = 40 mg
Taquicardia,
hipertensin,
cefalea,
arritmias,
necrosis
cutanea si se
extravasa.
2,
1
Inotrpico
Vasodilatador
Cronotrpico
leve
5-20
20ml = 250 mg
Taquicardia a
dosis altas,
arritmias,
disminuye RVS
2,
1
Inotrpico y
vasoconstrictor
dependiendo
de la dosis
0.02- .1
1 ml = mg
Taquicardia,
arritmias,
hipertensin,
hemorragia
cerebral,
edema
pulmonar
RECEPTOR
ACCION
D
1
1y2
Aminas y vasoactivos
NORADRENALINA
MILRINONA
NITROPRUSIATO
VASOPRESINA
1y2
Vasoconstrictor
potente
0.02 - .2
4 ml = 4 mg
10ml = 10 mg
Hipertensin
Insuficiencia
cardiaca
Inhibidor
fosfodiesteras
a
Inotrpico dbil
y vasodilatador
Bolo 50g
en 15 min
0.4-0.8
1ml = 1 mg
Arritmia
ventricular,
hipotensin con
el bolo
1y2
AVPR1A
vasodilatador
0.5 -1
5 ml = 50 mg
Vasoconstrictor
agregacin
plaquetaria,
liberacion de
factor VIII y Von
Willebrand
0.03 -0.2
uKg/h
1ml = 20 u
Hipotensin,
cefalea,
intoxicacin por
tiocianatos,
cianuro,
metahemoglobi
nemia
Isquemia
cutnea
Anti arritmicos
Posquirrgico
Extubacin
Manejo hemodinmico del paciente
Manejo del dolor
Manejo de inotrpicos vasodilatadores
Terapia intermedia o intensiva
Catecolaminas
circulantes
Impulsos de
nervios
simpticos
Depresin
intrnseca
Estado contrctil
del miocardio
Hipoxia,
Hipercapnea
acidosis
Lesin del
miocardio
Depresin
farmacolgica