TUBERCULOSIS INTESTINAL.

DEFINICIN
La tuberculosis intestinal es una enfermedad crnica, ocasionada por el
Mycobacterium tuberculosis, que compromete intestino delgado, afectando
principalmente el tejido linfoide ileal. El bacilo tuberculoso muestra preferencia en
el tubo digestivo por la region ileocecal y es alli donde se ubica la mayoria de las
lesiones; otros sitios, en orden de frecuencia, son la regin yeyunoileal, colon,
anorrecto, estomago, apendice cecal, esofago y duodeno. Alrededor del 80% de
los casos de tuberculosis del tubo digestivo se localiza en las areas ileocecal y
yeyunoileal.
El por qu se localiza principalmente en esta regin se debera a la riqueza de
tejido linfoide y a la posibilidad de contacto ms prolongado de la bacteria con la
mucosa intestinal, debido en parte a una estasis fisiolgica del contenido intestinal
y a la escasa actividad digestiva de la zona.
Epidemiologia.
Se cree que Mycobaderium tuberculosis infecta a un tercio de la poblacion
mundial, 95% del cual es portador asintomatico y 5% desarrolla la enfermedad.
Ha pasado mas de un siglo desde que Robert Koch descubrio el agente etiologico
y aun no se ha podido controlar la enfermedad; en Mexico la mortalidad por
tuberculosis se redujo 95% de 1922 a 1995, tendencia que se acentuo a partir de
la decada de los cincuenta con el desarrollo de la quimioterapia antifimica.
Mas del 85% de los casos de tuberculosis es pulmonar; solo el 15% restante
muestra una
localizacion distinta.
La distribucion geografica de la tuberculosis mantiene en Mexico estrecha relacion
con las condiciones socioeconomicas. La tuberculosis intestinal ha disminuido
tambien con el advenimiento de la quimioterapia y el tratamiento mas higienico de
la leche. En este pais, no obstante, de 1985 a la fecha este padecimiento es
todavia una de las principales causas de muerte, la primera causa ocasionada por
un agente infeccioso unico y la tercera causa provocada por una infeccion gestada
por varios agentes, solo detras de las neumonias y las infecciones intestinales.
Tambien en este pais se registran cada ano un promedio de 15 000 casos nuevos
de tuberculosis pulmonar, aunque se estima que la cifra ideal debe ser superior a
45 000; de estos, cerca de 10 a 15% desarrollara formas extrapulmonares de la
enfermedad (osea, meningea, peritoneal, articular, gastrointestinal, renal, y otras).
Si bien no se conocen las cifras reales, se asume que la infeccion tuberculosa del
intestino causada por la ingestion de la cepa bovina de Myrobacterium
tuberculosis, o la infeccion secundaria a la deglucion del bacilo tuberculoso
humano, afecta aproximadamente al 1 a 2% de los pacientes con tuberculosis
pulmonar, casi todos comprendidos entre 15 y 44 anos y con la misma incidencia
sexual.
La tuberculosis siempre se ha vinculado con la pobreza; quienes la padecen
sufren habitualmente desnutricion y tienen un sistema inmunolgico deficiente.

PATOGENIA
Los mecanismos postulados por el cual el bacilo tuberculoso crece en el tracto
gastrointestinal son:
Diseminacin hematgena desde un foco pulmonar en la infancia, con
reactivacin posterior.
Ingestin del bacilo presente en el esputo desde un foco pulmonar activo.
Expansin directa desde rganos adyacentes.
A travs de los canales linfticos desde ndulos infectados.
La ingesta de leche infectada con el M. bovis no sometida a pasteurizacin,
puede ser potencialmente una va de transmisin, aunque esto es poco probable.
PATOLOGA
Macroscpicamente, la pared del intestino aparece engrosada y con una masa
inflamatoria que rodea la regin ileocecal, se pueden observar estrecheces e
incluso formacin de fstulas. La superficie de la serosa se cubre con mltiples
ndulos blancoamarillentos.
Con frecuencia hay un aumento de los ganglios linfticos mesentricos;
observndose en los cortes histolgicos necrosis caseosa. Tpicamente, la
mucosa est hipermica, empedrada, y en algunos casos ulcerada.
Las lceras son circunferenciales, en contraste, con la enfermedad de Crohn,
donde stas son longitudinales o serpentigi-nosas.
Cuando las lceras cicatrizan, la fibrosis causa estenosis y estrecheces de la luz.
Cambios arteriales oclusivos pueden producir isquemia y contribuir al desarrollo de
estenosis.
Microscpicamente, la lesin distintiva es el granuloma. No siempre se observa
caseificacin, sobre todo en la mucosa, aunque con frecuencia se pueden ver
granulomas caseosos en los ganglios linfticos regionales. Por lo comn, la
muscular est respetada.
Las caractersticas morfolgicas provocadas por el bacilo tuberculoso en el
intestino se pueden agrupar de la siguiente manera:
1. Lesiones ulcerosas, que se observan en un 60% de los pacientes. La ulceracin
de la mucosa es la forma ms comn de presentacin ms frecuente en leon,
yeyuno y estmago y se manifiesta por adelgazamiento de la pared intestinal con
tuberosidades en la serosa y linfadenomegalias regionales.
2. Lesiones hipertrficas, que se producen en aproximadamente un 10% de los
pacientes, La forma hiperplsica en ella se presenta una reaccin fibroblstica de
la submucosa y la subserosa que adelgaza la pared y produce inflamacin del
mesenterio y los ganglios linfticos adyacentes, lo que da origen a una masa.
3. Lesiones lcero-hipertrficas, vistas en alrededor de 30% de los pacientes.
Existe un tercer tipo que es la forma lcerohiperplsica, ms frecuentemente
observada en la regin ileocecal, que se manifiesta con fibrosis y pequeas

estenosis simples o mltiples que pueden distribuirse a lo largo de todo el

intestino. Todas estas lesiones descritas son visibles mediante endoscopia.
CUADRO CLNICO
La presentacin clnica de la TBI puede ser aguda, crnica o crnica reagudizada.
Los pacientes pueden tener sintomatologa diversa y simular otras enfermedades,
por lo tanto si esta no se sospecha clnicamente, el diagnstico puede demorar y
esto resultar en un aumento importante de la morbilidad y la mortalidad.
Antes de acudir a la primera consulta mdica, el paciente ya presenta sntomas en
un periodo de 1 a 6 meses en la mayora de las series, tanto extranjeras como
nacionales.
Datos clnicos primarios. Tos persistente 2 semanas, productiva, en
ocasiones acompaada de hemoptisis, con sntomas adicionales como
fiebre vespertina o nocturna, sudoracin nocturna, prdida de peso,
astenia, adinamia.
El sntoma ms frecuente es el dolor abdominal (80 a 90%) que suele ser de tipo
clico o hincada, de presentacin difusa o con tendencia a localizarse en el
mesogastrio o cuadrante inferior derecho. Otros sntomas importantes son: baja
ponderal en el 66% de los pacientes, fiebre asociada a diaforesis nocturna en el
30 %, cambios en el hbito evacuatorio en el 20%, predominando la diarrea. En el
Hospital Almenara, un estudio de TBI report diarrea en el 83% de los pacientes,
con un promedio de 4 a 6 cmaras diarias, sin moco y sin sangre, en la mayora
se observ que al inicio de la enfermedad las diarreas fueron intermitentes, pero a
medida que progresaba la enfermedad, stas se hicieron continuas.
La anorexia en los pacientes con TBI puede estar presente en un 65 a 100% de
los casos.
Con menor frecuencia, se observan nuseas, vmitos, y melena. El mecanismo
patognico de la diarrea, habitualmente acuosa, es desconocido aunque se
postula que es debido a una respuesta inflamatoria generalizada del intestino
delgado. En el examen fsico, la sensibilidad abdominal aumentada est presente
en la mayora de los pacientes, adicionalmente puede palparse una masa
abdominal en un 25 a 50%, localizada principalmente en la fosa iliaca derecha. El
12,5 a 15% de los pacientes cursan con hepatomegalia o esplenomegalia.
La presentacin circunscrita al colon se presenta en 9% de los casos. El
compromiso colnico puede manifestarse en forma de cuadros obstructivos
parciales, secundarios a estenosis inflamatoria o como episodios de hemorragia
digestiva baja. Es muy rara la afeccin difusa de todo el colon en forma de colitis
tuberculosa extensa, similar a la enfermedad de Crohn. En la TBI tambin puede
presentarse perforacin y peritonitis secundaria.
DIAGNSTICO
El diagnstico de TBI est basado en hallazgos clnicos, de laboratorio,
radiolgicos y endoscpicos; siendo la comprobacin microbiolgica e histolgica
a veces difcil de conseguir.

EXMENES DE LABORATORIO
Exmenes Hematolgicos. En el hemograma, el recuento leucocitario es
variable, pudiendo ser normal o estar aumentado en ms del 50% de los casos,
observndose linfocitosis absoluta en el 17%. Las cifras de hemoglobina y
hematocrito muestran anemia de diversos grados, siendo en su mayora
ferropnica. La velocidad de sedimentacin globular est acelerada en un 50% a
80% de los pacientes.
Asimismo, se observa trombocitosis relativa con valores mayores a 400 000
plaquetas/mL en
52% de los pacientes. Puede apreciarse hipoalbuminemia en el 70% de casos.
Prueba de la tuberculina. La prueba de tuberculina (Mantoux-PPD) es positiva en
la mayora de pacientes con tuberculosis intestinal, pero es de valor limitado ya
que no diferencia entre enfermedad activa y previa sensibilizacin por contacto o
vacuna.
Asimismo la prueba de PPD puede ser negativaen pacientes ancianos o
inmunocomprometidos.
Pruebas serolgicas.
Se ha propuesto que la prueba de ELISA para la deteccin de anticuerpos IgG
para el bacilo tuberculoso debe ser usada para el diagnstico de TBI y en la
diferenciacin de otras enfermedades abdominales no tuberculosas.
Radiografa de intestino delgado y colon
El estudio radiolgico de colon con enema baritado y el de intestino delgado
pueden revelar ulceraciones de la mucosa y zonas de estenosis, deformacin en
el ciego y una vlvula ileocecal abierta e incompetente.
Los siguientes signos pueden ser encontrados:
(1) el signo de la nevada: acentuacin del trnsito intestinal con fragmentacin y
floculacin del contraste.
(2) el signo de Stierling: caracterizado por la falta de retencin de bario en un
segmento inflamado de leon, ciego o colon ascendente siendo ms frecuente en
el rea ileocecal- con una configuracin normal de la columna de bario en ambos
extremos de la lesin.
(3) el signo de la cuerda: que consiste en la aparicin de una columna delgada
de la sustancia de contraste, relativamente larga en el leon terminal y que
permanece constante como consecuencia de una hipertonicidad sostenida y
estenosis intestinal.
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
La tomografa es de ayuda para detectar ganglios anormales o patologa
peritoneal, pero los hallazgos son inespecficos.
La tomografa es til para valorar patologa intraluminal y extraluminal as como
extensin de la enfermedad.

ESTUDIOS ENDOSCPICOS
COLONOSCOPA. Permite la observacin y la toma de biopsias para el estudio
anatomopatolgico o la bsqueda de BAAR que permitan un diagnstico de
certeza. Los hallazgos colonoscpicos de la tuberculosis ileocecal pueden ser
mltiples y variados, se han descrito: lceras, estenosis, ndulos, pseudoplipos,
bandas fibrosas, fstulas y vlvula ileocecal deformada. El principal diagnstico
diferencial es la enfermedad de Crohn (EC). Esta distincin es importante dado
que el uso de esteroides por un diagnstico errneo de EC puede tener
consecuencias fatales en pacientes con tuberculosis (Ej. causar tuberculosis
miliar). El hallazgo endoscpico de lceras aftosas con mucosa adyacente normal
o la presencia de deformada en boca de pez es ms caracterstica de TBI que
de EC.
La colonoscopa con biopsia es la prueba diagnstica no quirrgica ms til en TBI
ileocecal. Una combinacin de histologa y cultivo de material de biopsia puede
establecer el diagnstico en hasta el 80% de pacientes.
La citologa obtenida por aspiracin endoscpica con aguja puede ser positiva an
cuando la biopsia haya sido negativa.
Las biopsias endoscpicas profundas deberan ser tomadas de los mrgenes de la
lcera y del lecho, dado que los granulomas TB son a menudo submucosos en
comparacin a la localizacin mucosa de los granulomas de la Enfermedad de
Cron (EC). Algunos parmetros histolgicos pueden ayudar a diferenciar TB de
EC: Los granulomas asociados a TB tienden a ser grandes y confluentes a
menudo con necrosis caseosa. Las lceras estn rodeadas por agregados de
histiocitos epiteloides y una gran inflamacin submucosa. En contraste los
granulomas asociados con la EC son infrecuentes, pequeos, no confluentes y no
caseificantes.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Los datos clinicos, radiologicos y endoscpicos en casos de tuberculosis intestinal
pueden hacer pensar en otras entidades patologicas similares; deben descartarse
sobre todo la enfermedad de Crohn, neoplasias de colon, ameboma, amibiasis
intestinal, micosis de tubo digestivo, absceso apendicular, linfomas y parasitosis
intestinales.
TRATAMIENTO
La enfermedad extrapulmonar se trata de la misma forma que la pulmonar. Se
dispone de cuatro medicamentos antituberculosos de primera linea: isoniacida,
rifampicina, estreptomicina (que son bactericidas) y etambutol. A estos hay que
agregar un numero importante de agentes de segunda linea: piracinamida,
cicloserina, etionamida (estas dos ultimas, junto con el etambutol, son
bacteriostaticas), acido paminosalicilico, viomicina y capreomicina.
El tratamiento debe partir de dos principios:
a) deben administrarse por lo menos dos frmacos sensibles al germen para
contrarrestar la resistencia a un solo farmaco, b) es necesario un tratamiento
prolongado ya que la multiplicacin de las micobacterias es lenta. En Mexico se ha

sugerido ultimamente una reduccion del tiempo de tratamiento de 12-18 a 6-9

meses; si el programa se aplica adecuadamente se resuelven entre 96 y 98% de
los casos.

La intervencion quirurgica esta indicada si el diagnostico es incierto, si la

enfermedad es resistente a la quimioterapia o si se presentan complicaciones. La
reseccion es el procedimiento quirurgico preferido y la derivacion se practica
unicamente si existen abscesos o fistulas.
COMPLICACIONES
Por lo regular aparecen en pacientes graves sin tratamiento; casi siempre son la
obstruccion, la hemorragia masiva, la formacion de fistulas y la perforacion.
PRONOSTICO
Es bueno si se detecta la enfermedad a tiempo.
Cuando se presenta algun tipo de complicacin el pronostico es entonces grave y
depende de las condiciones generales del paciente, de la resolucion de la
complicacion y del inicio del tratamiento y control de la enfermedad primaria.
PROFILAXIS
Pueden aplicarse las siguientes medidas profilacticas: pasteurizar la leche y sus
derivados, prevenir la enfermedad primaria con la vacuna BCG, especialmente en
menores de 15 anos, tratar los casos baciliferos y administrar quimioprofilaxis en
contactos con pacientes no vacunados menores de 15 anos.

Bibliografa.
Tpicos Selectos en Medicina Interna. Editores: Dr. Alejandro Bussalleu Rivera, Dr.
Alberto Ramrez Ramos, Dr. Martn Tagle Arrspide, GASTROENTEROLOGA,
2006 Primera edicin, pie de pgina. 263-271.
GASTROENTEROLOGA, Dr. Armando Vargas Domnguez, editorial McGraw-Hill
Interamericana, segunda edicin, pie de pgina 165-167.
Perforacin de leon terminal y ciego causada por tuberculosis intestinal en un
paciente positivo para VIH, LUIS FELIPE TAPIAS-VARGAS, CLAUDIA MARCELA
SANTAMARA, LEONIDAS TAPIAS-VARGAS, LEONIDAS TAPIAS, Revista
Colombiana Cir. 2010; Pagina 20-40.
Gua de Prctica Clnica, Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, IMSS070-08.
Disponible en;
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/070_GPC_Cas
osnvosTBP/Tuberculosis_casos_nuevos_ER_CENETEC.pdf
NORMA Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-2013, Para la prevencin y control de la
tuberculosis.
Disponible en; http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?
codigo=5321934&fecha=13/11/2013

Tuberculosis peritoneal
La tuberculosis peritoneal es una enfermedad regional, crnica. La peritonitis
tuberculosa es una entidad poco frecuente que representa el 0,5% de los casos
nuevos de tuberculosis y el 11% de las formas extra pulmonares. No parece tener
especial predileccin en cuanto al sexo, y suele acontecer entre la cuarta y quinta
dcada de la vida.
ETIOPATOGENIA
A pesar de las investigaciones efectuadas sobre la patogenia de la enfermedad no
se tiene claro el mecanismo de la infeccin. Se han postulado algunos como:
La ingestin de material infectado,
Por extensin directa de rganos vecinos comprometidos.
Por diseminacin hematgena o linftica.
La mucosa oral intacta es extremadamente resistente a la invasin bacteriana, por
lo que al localizarse el M. tuberculosis en la cavidad oral, ya sea en el esputo
proveniente de una pulmonar o larngea o en alimentos infectados, para su
implantacin cobra importancia la existencia de traumatismos locales. Los
microorganismos de las lesiones abiertas del pulmn llegan a las vas respiratorias
altas al toser y despus se tragan llegando al estmago donde resisten a la accin
dos y pasan al intestino delgado donde son fagocitados por el tejido linfoide,
mayormente en el rea ileocecal, en donde se localiza el mayor porcentaje de las
lesiones intestinales, a este nivel es absorbido por la mucosa intestinal y pasa
hacia las placas de Peyer. El origen de la peritonitis tuberculosa es por
propagacin directa del intestino, por rotura de un ganglio mesentrico tuberculoso
secundariamente infectado desde el intestino. La adenitis mesentrica tuberculosa
es la fuente de la mayora de las complicaciones (fstulas, peritonitis). La peritonitis
tuberculosa puede tambin originarse por propagacin de la infeccin de las
trompas de Falopio. (5) El Mycobacterium tuberculosis puede localizarse en
cualquier rgano de la cavidad abdominal, siendo el ms frecuente el tracto
gastrointestinal, seguido de los ganglios retroperitoneales.
(8) Tras la reactivacin, tanto el peritoneo parietal como el visceral se cubren de
tubrculos. Un 97% de los pacientes concurren con ascitis en el momento del
diagnstico, mientras que slo el 3% manifiestan una variante con predominio de
adherencias fibrosas, denominada variante seca.(8) El Mycobacterium
tuberculosis puede infectar el aparato digestivo a travs de la sangre, la linfa, o por
contacto, sin embargo, la infeccin resulta principalmente de la deglucin del
esputo infectado. La lesin patognomnica de la tuberculosis peritoneal es la
siembra de la serosa con los tubrculos miliares, que son lesiones finas de color
gris blanco. (5)
CLNICA
La tuberculosis de localizacin peritoneal, presente mayormente en adultos
jvenes, tiene manifestaciones sistmicas ms que peritoneales, con fiebre,
hiporexia y malestar general. El dolor abdominal es de moderada a gran
intensidad con marcada postracin y ascitis, pudiendo evidenciarse el signo del
tablero de ajedrez. La ascitis es el hallazgo fsico ms frecuente y se encuentra en

forma manifiesta en el 75% de los casos. Es extremadamente raro encontrar un

lquido asctico hemorrgico.
Asimismo, es infrecuente el hallazgo del microorganismo en el lquido asctico.
Cuando existe disminucin de peso, dolor abdominal y diarrea en pacientes con
tuberculosis pulmonar se debe sospecharse la existencia de compromiso entero
peritoneal.
(5) Puede tener muchas presentaciones clnicas, puede ser agudo o crnico; el 40
70% de los pacientes presenta fiebre, el 80- 90% dolor abdominal, 40- 90%
presentan prdida de peso y un 20% presentan alteraciones del habito intestinal,
con frecuencia simulando otras enfermedades, por esta razn debe considerarse
dentro del diagnstico diferencial de los pacientes con sntomas gastrointestinales,
especialmente si se acompaan de ascitis. Existen tres formas clnicas, la forma
hmeda en la cual el hallazgo predominante es la ascitis, la forma seca con
predominio de adherencias y la forma fibrtica con incremento en el espesor del
omento y ascitis loculada.3
La tuberculosis peritoneal es la tercera causa de ascitis, despus de la cirrosis y
las neoplasias. El principal sitio de compromiso es la regin ileocecal,
presentndose a menudo como una masa en el cuadrante inferior derecho como
se observ al ingreso en el examen fsico de la paciente. (4)
Bases del diagnstico.
La ascitis aparece secundaria a la exudacin de lquido proteinceo desde los
tubrculos. El mecanismo es similar al que se produce en una carcinomatosis
peritoneal.
La peritonitis tuberculosa se debe sospechar ante cualquier paciente con ascitis de
predominio linfoctico y gradiente albmina suero/lquido asctico <1,1 g/dl El goldstandard para el diagnstico es el cultivo del lquido asctico y la biopsia peritoneal.
(2)
En el TC abdominal, la combinacin de signos ms frecuente son: la ascitis, los
implantes peritoneales y la linfoadenopata. Otro signo importante es el
engrosamiento peritoneal. (2)
ANLISIS DEL LQUIDO
PERITONEAL
Se objetiva una pleocitosis con un recuento de leucocitos de 150 a 4000/dl con
predominio linfoctico. La concentracin proteica suele ser > 3 mg/dl en ms del
95% de los casos. En pacientes no cirrticos el gradiente albmina en suero/
lquido es <1,1 g/dl, mientras que los pacientes con cirrosis, aproximadamente el
50%, el gradiente es >1,1 g/dl. La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
para la deteccin de ADN del bacilo, promete ser una prueba diagnstica til y
rpida.
No se ha constatado todava el rendimiento de esta prueba en el lquido asctico.
(2) El ADA tiene una sensibilidad y especificidad en la ascitis tuberculosa del 100%
y del 97% respectivamente cuando se utilizan valores de corte por encima de

33u/l. Sin embargo la sensibilidad disminuye sustancialmente en los pacientes con

cirrosis aproximadamente al
30%. Por lo que la determinacin de ADA es altamente rentable En los pacientes
no cirrticos. (5)
Se ha mostrado como un mtodo diagnstico orientativo, fiable, rpido y de bajo
coste con una gran sensibilidad y especificidad en la peritonitis tuberculosa y de
gran utilidad en la diferenciacinde la ascitis tuberculosa frente a la no
tuberculosa. (6) El lquido asctico en la tuberculosis peritoneal presenta un alto
contenido de protenas y predominio de linfocitos, la identificacin de las mico
bacterias mediante coloracin para bacilos cido alcohol resistentes solo es
positiva en menos del 3% de los casos, por esta razn la visualizacin de las
lesiones en ciruga y la toma de biopsias para el estudio patolgico, son de gran
importancia para el diagnstico. (4)
- La laparoscopa con biopsia es una tcnica valiosa para el diagnstico de
tuberculosis peritoneal.
Tratamiento.
Es igual al de tuberculosis pulmonar y de tuberculosis intestinal.
Bibliografa.
Shirley Brizuela Cruz, Natalia Montero Brenes, TUBERCULOSIS PERITONEAL
(revisin de la literatura), REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y
CENTROAMERICA LXXI (610), pie de pagina195- 201, 2014, T I S I O L O G I A.