CAPITULO XXI EVALUACION DE LA CONDUCTA INSTRUMENTOS

COGNITIVOS Y FUNCIONALES
Teodoro del Ser Quijano
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DIAGNSTICO SINDRMICO DE DEMENCIA

LA DEMENCIA COMO PROCESO EVOLUTIVO
INSTRUMENTOS DE EVALUACIN DE LA DEMENCIA
RECOMENDACIONES PRCTICAS
OBJETIVOS E INSTRUMENTOS DE EVALUACIN DE LA DEMENCIA
BIBLIOGRAFA

DIAGNSTICO SINDRMICO DE DEMENCIA

Muchos procesos, tanto funcionales como orgnicos, pueden producir defectos
cognitivos de atencin, percepcin, lenguaje, orientacin, memoria, juicio o
planificacin conductual. Estos procesos son especialmente frecuentes en el anciano y
generan necesidades asistenciales importantes y crecientes dado el envejecimiento
progresivo de la poblacin [1].
Los trastornos funcionales, como la depresin, la psicosis o los estados de ansiedad, se
acompaan de trastornos cognitivos, generalmente menores y parcialmente transitorios.
En cambio, los procesos orgnicos que afectan al cerebro suelen dan lugar a deterioro
mental ms intenso, escasamente reversible, capaz de perturbar por s mismo las
actividades cotidianas del paciente y calificable, por lo tanto, como demencia [2]. En los
ltimos aos se ha comprobado que el 10-20% de los ancianos presentan un cuadro de
"deterioro cognitivo leve", de etiologa muy variada, no incapacitante, cuyo estudio
puede tener importantes consecuencias preventivas y teraputicas ya que en muchos
casos es la antesala evolutiva de la demencia degenerativa [3].
La evaluacin cognitiva es til para el diagnstico y seguimiento de todos estos
trastornos, pero es especialmente necesaria en aqullos en los que el deterioro cognitivo
es el sntoma nico o primordial como las demencias degenerativas o el deterioro
cognitivo leve del anciano [4].
La demencia como sndrome
El diagnstico sindrmico de demencia se basa en la evidencia de un deterioro
cognitivo que afecta a varias reas del rendimiento mental y que perturba el
funcionamiento sociolaboral general del paciente [5].
La sistemtica de este diagnstico puede realizarse segn varios criterios operativos
distintos [6], pero en la tarea clnico-asistencial se tiende a asumir la equivalencia
prctica de todos ellos y la existencia de un sndrome de demencia relativamente
inequvoco y de diagnstico bien establecido. Sin embargo, cuando esta presuncin ha
sido contrastada empricamente, se ha comprobado que la prevalencia de demencia en
una misma muestra clnica [7] o poblacional [8] puede variar notablemente segn el
criterio diagnstico utilizado. La conclusin que se deriva de estos estudios es que el

concepto nosolgico de demencia y su constatacin diagnstica no es suficientemente

preciso ni inequvoco.
La razn de esta imprecisin diagnstica se debe a varias causas. Por un lado, la
demencia es un sndrome relativamente "borroso". Sus lmites son parcialmente
arbitrarios, ya que en los casos de intensidad leve se solapa y confunde con otros
cuadros clnicos (depresin, deterioro cognitivo leve, otras patologas psiquitricas y
funcionales, etc.) en los que tambin se da cierto grado de deterioro cognitivo, sin que
dispongamos de criterios netos de diferenciacin [9].
La demencia es, adems, un sndrome complejo y multidimensional que incluye
trastornos cognitivos (defectos intelectivos mltiples), funcionales (prdida de
autonoma) y conductuales (desajuste al medio sociolaboral).
Hay casos en los que se da cierto grado de incongruencia entre estos tres aspectos
(aislamiento sensorial o social, cuadros psiquitricos), o en los que no se puede
establecer con certeza la vinculacin entre defectos cognitivos y funcionales (patologas
asociadas, enfermedad cerebrovascular, etc.), o bien en los que es difcil comprobar el
trastorno multidimensional (bajo nivel cultural). El diagnstico de demencia es
problemtico en todos estos casos, pero esa dificultad subraya la trascendencia clnica
de este sndrome, en el que la multidimensionalidad es un indicador del carcter
generalmente orgnico del proceso causante.
La demencia es un sndrome equvoco, ya que no tiene una correlacin
anatomoclnica comn en todos los casos y su significado clnico es diferente segn
cul sea su causa.
En la mayora de las ocasiones el sndrome de demencia equivale a enfermedad de
Alzheimer, ya que sta es su causa ms frecuente en la poblacin general y en los
ancianos en particular [10]. Por ello con frecuencia se tiende a trasponer al sndrome
genrico los rasgos particulares de esta enfermedad: inicio insidioso, progresividad y
defectos mnsicos, aunque estos rasgos no se dan en muchos otros tipos de demencia.
En otras ocasiones el sndrome de demencia es slo un indicador de intensidad lesional
o de extensin de una patologa cerebral evolutiva, como en la demencia multiinfarto, la
esclerosis mltiple o el S.I.D.A. En raras ocasiones (<5%) la demencia es
potencialmente curable y en ellas tiene una gran importancia clnica su deteccin
temprana y su tratamiento adecuado [11].
Por ltimo, la demencia es un sndrome elusivo. Muchas veces no es la demanda
clnica principal, porque el deterioro mental, sobre todo en estadios leves, puede pasar
inadvertido para la familia e incluso el mdico [12] y las patologas mltiples del
anciano pueden ensombrecerlo. Con frecuencia es, adems, de causa mixta [13] y para
el clnico es un desafo diagnstico establecer su etiologa y fisiopatologa, y un
desafo teraputico indicar medidas de prevencin y tratamiento.
El sndrome de demencia tiene un inters epidemiolgico y sociosanitario
incuestionable, y calcular su prevalencia e incidencia es muy importante para establecer

las necesidades asistenciales y destinar adecuadamente los recursos necesarios para su

atencin y cuidado [14]. Los estudios de epidemiologa analtica pueden igualmente
aportar claves importantes respecto a los factores de riesgo y determinantes etiolgicos
de una patologa causante de demencia en una poblacin determinada. Pero todos estos
estudios estn siempre afectados por este factor de incertidumbre diagnstica que no se
puede hoy por hoy eludir. Para el clnico, en cambio, la demencia es sobre todo un
desafo diagnstico y teraputico: lo ms importante para l es identificar la enfermedad
que produce el deterioro mental y tratar de establecer su fisiopatologa, as como su
prevencin y tratamiento.
La objetivacin del deterioro mental
El diagnstico de demencia se basa en la objetivacin del deterioro mental, es decir,
de la cada en el rendimiento cognitivo del sujeto respecto a su nivel previo, en
general normal [4]. Esta objetivacin se puede realizar a partir de tres tipos de fuentes:
a) la informacin de familiares o cuidadores, b) el rendimiento cognitivo del sujeto en
pruebas especficas, y c) el desajuste funcional del sujeto en su vida cotidiana familiar
o laboral. En la evaluacin de una demencia deben recogerse de forma obligada datos
de estas tres fuentes [4].
La informacin de los familiares o cuidadores se recoge en la historia clnica o mediante
cuestionarios estandarizados diseados al efecto; el rendimiento cognitivo mediante el
examen del estado mental, escalas cognitivas breves o extensas, o bateras
neuropsicolgicas especiales; y el desajuste funcional mediante la evaluacin de las
actividades instrumentales y bsicas de la vida diaria.
El acierto diagnstico es menor si se establece el sndrome de demencia a partir de un
solo instrumento, sea ste un examen del estado mental, una escala cognitiva, un test
neuropsicolgico complejo, un cuestionario conductual, una prueba funcional o una
entrevista a un informador. Por el contrario, se incrementa cuando se confrontan los
datos de perspectivas alternativas pero concurrentes, como el examen cognitivo del
paciente, la valoracin de sus funciones instrumentales cotidianas y las opiniones de
los cuidadores [15].
Factores de error en el diagnstico sindrmico de demencia
El diagnstico de demencia es un diagnstico clnico, que no se puede reducir a un
algoritmo psicomtrico; es decir, se obtiene tras una ponderacin cuidadosa de la
informacin obtenida de mltiples fuentes. Esto es debido a la existencia de
numerosos factores de error que el clnico debe sopesar y evitar en lo posible (tabla I).
Hay factores de error internos, procedentes del propio paciente, como el nivel cultural
y la edad, que pueden controlarse parcialmente mediante estandarizaciones adecuadas
de los instrumentos diagnsticos.
La mala colaboracin, los defectos sensoriales y las patologas concomitantes slo
pueden ser superados mediante las habilidades clnicas del examinador, pero en
ocasiones plantean dilemas diagnsticos prcticamente insolubles. Uno de los ms

comunes es el diagnstico de demencia en el paciente cerebrovascular que, en algunos

casos con defectos motores o verbales severos, es prcticamente imposible [16].
Otros factores de error son externos al paciente, derivados de la tolerancia/exigencia y
del apoyo/abandono del entorno, tanto familiar como institucional, que pueden reducir o
intensificar, de modo aparente, el deterioro cognitivo que sufre el paciente. Estos
factores pueden conducir a una infra o sobrevaloracin del deterioro mental pero pueden
ser controlados mediante el examen sistemtico en condiciones adecuadas del
rendimiento cognitivo del sujeto [15].
Por ltimo, hay un factor de error intrnseco al propio concepto operativo de demencia.
Tal como se coment previamente, la demencia es un sndrome clnico con una
gradacin continua de intensidad, sin separacin neta en sus formas ms leves o
incipientes respecto al deterioro cognitivo leve del anciano. Por ello siempre habr
casos dudosos en los que slo la observacin evolutiva permitir evitar el error en el
diagnstico, a costa de diferir ste semanas o meses.
LA DEMENCIA COMO PROCESO EVOLUTIVO
La demencia tiene casi siempre un curso temporal evolutivo y esta dimensin debe
tenerse en cuenta en su evaluacin diagnstica y en su seguimiento. La evaluacin de
un cuadro de demencia debe adecuarse a su estadio evolutivo, ya que ningn
protocolo sirve para todas las fases de la enfermedad.
La evaluacin temprana de la demencia
La evaluacin de la demencia en sus fases tempranas tiene una finalidad
fundamentalmente diagnstica. La demencia debe detectarse en su inicio, porque ello
facilita tanto el diagnstico etiolgico como el tratamiento. Todas las enfermedades que
producen demencia son ms fcilmente identificables en sus fases iniciales, cuando
presentan sus rasgos clnicos ms caractersticos; por el contrario, en los estadios
avanzados y finales todas las demencias tienden a ser muy semejantes. Por otro lado, el
tratamiento, tanto sintomtico como etiolgico o preventivo, es ms eficaz en los
estadios ms precoces de la demencia.
El problema prctico es que el diagnstico de demencia es ms dificultoso y
potencialmente errneo cuanto ms temprano [17]. La demencia leve es difcil de
identificar, requiere exmenes cognitivos ms extensos y detallados para poner de
manifiesto el deterioro mental y un control ms estricto de los factores de error. La
deteccin temprana de la demencia es, pues, tanto un objetivo como un desafo
diagnstico.
En el extremo, la demencia incipiente se confunde con el deterioro cognitivo leve, con
el que forma un continuo y del que es prcticamente indiferenciable [9]. La deteccin
precoz de la demencia es, hoy por hoy, de carcter probabilstico: los factores de error
son factores de variabilidad, los marcadores biolgicos (genotipo ApoE e4, atrofia del
hipocmpico, etc.) y neuropsicolgicos (aprendizaje facilitado, fluidez verbal, recuerdo
diferido, etc.) son indicadores de riesgo, y el diagnstico sindrmico es meramente
predictivo. En la prctica clnica el diagnstico precoz de demencia es muy

problemtico, poco aconsejable y restringido, por el momento, a protocolos de

investigacin. En las fases preclnicas o muy incipientes de la demencia es aconsejable
aplicar la observacin evolutiva antes de emitir un diagnstico.
La evaluacin de la demencia moderada-severa
En la fase moderada-severa el diagnstico sindrmico de demencia puede llegar a ser
trivial a medida que el deterioro cognitivo se hace acusado y, por tanto, fcil de
detectar. La evaluacin cognitiva tiene una trascendencia diagnstica menor, ya que
herramientas sencillas pueden objetivar los defectos cognitivos.
Aumenta, en cambio, la importancia del seguimiento evolutivo, la monitorizacin de los
procedimientos teraputicos y la discriminacin de grupos clnicos. Al tiempo, la
evaluacin funcional y conductual de la demencia adquiere relevancia creciente ya que
en estas esferas se plantean los problemas clnicos ms acuciantes.
A medida que el deterioro mental progresa, no slo cambian las reas de inters de la
actividad evaluadora, sino tambin la utilidad de los mismos instrumentos de
evaluacin. Las herramientas aplicables a pacientes con un rendimiento prximo a la
normalidad, en los estadios incipientes de la demencia, carecen de sensibilidad para
evaluar rendimientos muy defectuosos y dejan, por tanto, de ser tiles en las fases
avanzadas del proceso. En estas fases son necesarios instrumentos especialmente
diseados para evitar el efecto suelo y evaluar rendimientos cognitivos y funcionales
muy bajos [18, 19].

INSTRUMENTOS DE EVALUACIN DE LA DEMENCIA

Se han propuesto innumerables instrumentos de evaluacin de la demencia, ninguno de
los cuales es definitivo ni insustituible, porque los aspectos susceptibles de evaluacin
son tambin numerosos. Segn el rea de evaluacin que cada instrumento examina,
pueden agruparse en tres grandes apartados: cognitivos, conductuales o funcionales.
Instrumentos de evaluacin cognitiva
Estos instrumentos tratan de valorar el grado de deterioro mental, es decir, la cada en el
rendimiento cognitivo de un sujeto previamente normal. Pueden clasificarse segn la
perspectiva con que tratan de objetivar este deterioro [20]. En la perspectiva transversal,
la ms utilizada, se compara el rendimiento del sujeto en una o varias pruebas
cognitivas con el rendimiento esperado en funcin de su edad y nivel cultural, para lo
que se precisa un grupo normativo de referencia de sujetos sanos. En la perspectiva
evolutiva se compara el rendimiento actual del sujeto con el que tena l mismo meses o
aos antes. La dificultad en este caso es disponer de una estimacin del nivel cognitivo
previo por lo que a veces es preciso recurrir a informadores adecuados.
Tambin pueden clasificarse segn su grado de complejidad: un instrumento simple y
breve aporta unos datos bsicos y generales sobre el rendimiento cognitivo del sujeto; si
se precisa un diagnstico ms firme, una descripcin detallada de los defectos
cognitivos, un seguimiento evolutivo o una investigacin clnica, sern necesarios

instrumentos ms complejos y especficos [21].

Instrumentos de evaluacin transversal del deterioro mental
El examen general del estado mental
El examen general del estado mental es un sistema semiestructurado de exploracin de
las principales funciones cognitivas, que incluye un nmero variable de tems, y evala
la atencin, orientacin, lenguaje (expresin, comprensin, repeticin, lectura y
escritura), memoria verbal y visual a corto y largo plazo, aprendizaje, habilidades
constructivas, praxias, gnosias, clculo, razonamiento y programacin [22] (tabla II).
Este examen requiere 15-30 minutos, pero ha de realizarse de forma sistematizada,
exige experiencia y habilidades clnicas, ya que no tiene un formato prefijado y ha de
ser adaptado a los requerimientos de cada caso.

El examen del estado mental ha sido elaborado a lo largo de

dcadas y seguir siendo til durante mucho tiempo en la prctica
cotidiana de muchos clnicos, para el despistaje del deterioro mental
y el diagnstico clnico. Pero cuando sea preciso sistematizar y
documentar los hallazgos, comparar o agrupar casos diferentes,
monitorizar los cambios, etc. Habr que recurrir a herramientas
estandarizadas.

Escalas breves de evaluacin cognitiva

Para una evaluacin clnica rpida y para el estudio de poblaciones

numerosas se han desarrollado muchas escalas breves, fciles de
aplicar en unos minutos, y de buena fiabilidad [21]. Incluyen un
nmero reducido de tems muy sobreaprendidos, algunos comunes a
todas ellas, que examinan funciones cognitivas bsicas como
orientacin, control mental, memoria, lenguaje, capacidades
constructivas y abstraccin, y ofrecen una valoracin global del
rendimiento cognitivo. Permiten una dicotoma diagnstica (normal
versus patolgico), pero no ofrecen un "perfil cognitivo" [23].

Su fiabilidad es alta y su validez para el diagnstico de demencia es superior a 0.80

[24], excepto si el deterioro cognitivo es leve o el paciente es de un nivel cultural muy
bajo o muy alto. Tienen alta sensibilidad pero su especificidad es menor por los efectos
del bajo nivel cultural, trastornos sensoriales, afasia y/o edad elevada.
Estos instrumentos pueden usarse tambin para el seguimiento evolutivo de los
pacientes y son muy tiles en la deteccin de grados moderados de deterioro mental,
pero no pueden sustituir a una exploracin neuropsicolgica detallada. Estn muy
influidas por la edad y el nivel cultural. Todas ellas tienen intercorrelaciones altas y han
sido validadas en diferentes poblaciones.

 Destaca por su gran popularidad el Mini Mental State Examination

de Folstein y cols. [23, 25], validado en nuestro medio con ligeras
modificaciones [26] y en su versin original [27]. Tambin es muy
utilizado el Short Portable Mental Status Questionnaire [28], que
consta de 10 tems muy simples (tabla III), tiene una buena
fiabilidad y validez y es un buen test para screening en poblaciones
generales.
En los casos de deterioro mental severo las puntuaciones en estas
escalas son nulas, y dejan de tener valor discriminativo. Se han
desarrollado recientemente instrumentos como la Severe
Impairment Battery o el Test for Severe Impairment, que evitan el
efecto suelo de los otros tests breves [18, 19, 21].
Hay tambin escalas cognitivas extensas con un conjunto amplio de
tems divididos en subapartados cognitivos, que ofrecen
puntuaciones parciales de algunas reas cognitivas. La Mattis
Dementia Rating Scale [21] valora atencin, iniciacin y
perseveracin, formacin de conceptos, construccin y memoria, y
tiene buena correlacin con el WAIS-R. La Extended Scale for
Dementia [21], revisin y extensin de la anterior, tiene una
sensibilidad del 93% y una especificidad del 96% para el
diagnstico de demencia en los individuos de ms de 65 aos de
edad.

Bateras neuropsicolgicas
Las bateras neuropsicolgicas permiten la evaluacin sistemtica de una serie amplia
de funciones cognitivas. Pueden tener una fuerte base terica como la de batera de
Luria-Nebraska, carecer de ella como la batera de Halstead-Reitan, o combinar teora,
semiologa y psicometra como el test Barcelona desarrollado en nuestro pas [29]. La
mayora de las bateras neuropsicolgicas clsicas han sido poco aplicadas a la
evaluacin de la demencia, quiz por su excesivo coste y escasa adaptacin. En su lugar
se han desarrollado diversas bateras de tests para la evaluacin neuropsicolgica de los
pacientes con enfermedad de Alzheimer u otras demencias.
Hay bateras breves que agrupan un conjunto reducido de tests especialmente sensibles
en la evaluacin de la demencia.

La Alzheimer Disease Assessment Scale (A.D.A.S.) contiene dos

apartados: cognitivo (recuerdo de palabras, ejecucin de rdenes,
denominacin, praxis constructiva e ideatoria, orientacin,
reconocimiento de palabras, recuerdo de instrucciones, lenguaje
hablado, comprensin, evocacin de palabras) y no cognitivos
(llanto, depresin, concentracin, cooperacin, delirios,
alucinaciones, deambulacin, actividad motora, temblores, apetito).
Ha sido estandarizada tambin en castellano [30] y es actualmente

herramienta obligada en los estudios de tratamiento y seguimiento

de pacientes con enfermedad de Alzheimer al haber sido utilizada
en la mayora de los ensayos clnicos farmacolgicos.

La batera del Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease (CERAD)

[31] ha sido muy utilizada por su aplicacin en todos los centros y estudios de este
grupo de trabajo norteamericano, y el test de los 7 minutos [32] se ha difundido ms
recientemente como herramienta breve y de fcil aplicacin para la identificacin de la
enfermedad de Alzheimer en la consulta del mdico general (tabla IV).
La evaluacin neuropsicolgica detallada de la demencia requiere definir el patrn de
funciones intactas y afectas. Para ello se precisa una batera amplia que cubra todo el
abanico de las funciones mentales. La relacin de pruebas neuropsicolgicas que
pueden integrar esa batera es muy extensa y su seleccin, que depende de los
problemas clnicos y los objetivos de estudio, es una tarea de especialista [21].
Instrumentos de evaluacin evolutiva del deterioro mental
Mtodos de estimacin del deterioro mental
Si se dispone de los resultados de un estudio psicomtrico realizado previamente a un
sujeto, por razones clnicas, laborales o de otro tipo, puede repetirse dicho estudio para
comprobar si hay una cada actual en el rendimiento. Esta es una situacin muy
infrecuente en la prctica clnica.
Cuando no se dispone de una medida previa del nivel intelectual de un paciente, puede
hacerse una estimacin del deterioro actual recurriendo a mtodos indirectos. Las
funciones verbales, que constituyen la inteligencia cristalizada, son mucho ms
resistentes que las manipulativas, o inteligencia fluida, al efecto deletreo de la
patologa orgnica cerebral. Por esta razn se ha utilizado la habilidad para la lectura de
palabras, muy resistente al deterioro cognitivo leve y moderado, como indicador del
nivel intelectual previo. El National Adult Reading Test (NART) es el ms difundido de
estos instrumentos. Es un test de lectura de palabras inglesas irregulares que permite
estimar la puntuacin previa en el WAIS, y la discrepancia entre esta puntuacin
estimada y la obtenida en el momento actual es aplicable al diagnstico de demencia.
En castellano se ha validado, con unos principios similares a los del NART, el "Test de
Acentuacin de Palabras" [33], aplicable a la estimacin de la inteligencia previa y al
diagnstico de demencia.
Entrevista a un informador
La informacin necesaria para establecer la existencia de deterioro mental puede
obtenerse de algn informador prximo al paciente, mediante cuestionarios apropiados.
Esto es necesario en los casos muy evolucionados de demencia, en los que las
respuestas del paciente no son fiables, y en los estudios retrospectivos cuando el
paciente ya ha fallecido; pero tambin puede ser til para establecer el diagnstico de
demencia en sus estadios iniciales.
Se han desarrollado cuestionarios estandarizados que, aplicados a un informador
prximo a la vida cotidiana del paciente, inteligente y fiable, registran y cuantifican una
observacin prolongada y ajustada al medio, generalmente muy valiosa. De hecho, en
los casos incipientes de demencia y en su diferenciacin de la pseudodemencia, esta

informacin es ms fiable que las quejas del propio paciente. As pues, el cambio
cognitivo y conductual de un paciente puede ser evaluado y cuantificado por un
informador cercano, incluso en fases incipientes del deterioro mental.

El Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly

(IQCODE) incluye 26 preguntas respecto a posibles cambios del
paciente en memoria, aprendizaje, inteligencia verbal y
manipulativa, durante el perodo de tiempo de 10 aos, que se hacen
a una persona estrechamente relacionada con el paciente. Sus
resultados, poco contaminados por su nivel educativo e inteligencia
previa, tienen una alta capacidad de deteccin del deterioro mental.
Se ha validado una versin espaola de este cuestionario [15, 34]
(tabla V).

Controles evolutivos
La observacin del curso evolutivo de un paciente mediante evaluacin seriada con
alguna herramienta neuropsicolgica es el criterio ms firme para constatar un deterioro
mental progresivo. De hecho, es el criterio ms fuerte para sustentar este diagnstico
[35]. La mayora de las escalas y tests de uso clnico, manejadas con conocimiento y
experiencia, pueden servir para objetivar esta evolucin. No obstante debe tenerse en
cuenta que en algunos tipos de demencia puede haber periodos estacionarios, o
fluctuaciones.
Instrumentos de evaluacin conductual
Estos instrumentos tienen la finalidad principal de identificar y mensurar los problemas
conductuales del paciente, pero se estn desarrollando tambin algunas escalas
conductuales de utilidad diagnstica como, por ejemplo, para definir operativamente la
demencia frontal [36]. Son importantes en el seguimiento clnico, el control teraputico,
la rehabilitacin, la asignacin de recursos, la definicin de grupos y la investigacin.
En el paciente con deterioro mental deben examinarse los trastornos conductuales que,
en estadios moderado-severos, perturban seriamente el entorno familiar o institucional.
Los trastornos conductuales son un indicador de gran validez ecolgica que determina
las necesidades asistenciales ms importantes.
Las escalas conductuales ms utilizadas son la Escala de Blessed y cols. [37], a pesar de
su baja fiabilidad, la BEHAVE AD y la escala de psicopatologa de la Universidad de
Columbia. En los ltimos aos el Neuropsychiatric Inventory [38] se ha convertido en
la escala conductual ms utilizada, especialmente en el estudio de pacientes con
demencia degenerativa y vascular, y es ya prcticamente una herramienta estndar en el
desarrollo de ensayos clnicos.
Un mtodo alternativo, basado en el anlisis funcional de la conducta, para pacientes
severamente deteriorados e institucionalizados, es la observacin y registro de conducta.
Es sencillo, se adapta a cualquier paciente, permite determinar las variables que agravan
o compensan su deterioro y es aplicable a programas de rehabilitacin y tratamiento.
Escalas funcionales

Estas escalas sirven para estimar el impacto del deterioro cognitivo sobre la actividad
cotidiana del sujeto. Evalan su autonoma funcional en su medio habitual mediante la
observacin directa o la informacin de los cuidadores.
Los instrumentos de evaluacin funcional ms usados son las escalas de actividades de
la vida diaria, tanto bsicas: Indice de Katz, Indice de Barthel, Lambeth Screening
Questionnaire, como instrumentales: Pfeffer, Rankin Scale, Nottingham Extended ADL,
etc [39]. Las escalas de actividades instrumentales son tiles para registrar el deterioro
funcional temprano y pueden colaborar al diagnstico de demencia. Las actividades
bsicas se deterioran ms tardamente y sirven para monitorizar el curso evolutivo y las
necesidades de ayuda y cuidados del paciente.
Hay escalas mixtas como la Rapid Disability Rating Scale-2 que contiene 8 tems sobre
actividades bsicas de la vida diaria (comer, andar, movilidad, bao, vestido, lavabo,
aseo personal, uso de dinero, etc.), 6 tems sobre discapacidad (comunicacin, audicin,
visin, dieta, encamamiento e incontinencia) y 3 sobre problemas especiales (confusin
mental, falta de cooperacin y depresin) [27].
Todas las escalas de actividades de la vida diaria tienen limitaciones en los tems que
incluyen (no siempre adecuados para el tipo de demencia que sufre el paciente, o para
su medio cultural o su gnero), en su nmero (siempre limitado y a veces claramente
insuficiente), en la forma de evaluarlos (generalmente mediante un familiar o
informador, rara vez de forma directa) y en la interferencia de otras patologas y
limitaciones distintas del propio proceso de demencia. Por eso actualmente se tiende a
desarrollar escalas de actividades de la vida diaria especficas para la demencia, como la
escala Bayer de actividades de la vida diaria, o incluso especficas para la enfermedad
de Alzheimer [42].
Otros instrumentos de evaluacin
Escalas de graduacin

Las dos escalas ms utilizadas para graduar la gravedad del

deterioro cognitivo son la Clinical Dementia Rating [40] y la Global
Deterioration Scale [41]. Ambas establecen un nmero reducido de
estadios evolutivos definidos por varios criterios clnicos que no
siempre se ajustan bien a la heterogeneidad de estos procesos.
Ofrecen una clasificacin operativa de los pacientes, que permite
agruparlos a efectos de estudios posteriores inter e intragrupos de
otras variables de inters, asignacin de recursos, etc.

La Clinical Dementia Rating establece cinco niveles en funcin de seis reas (memoria,
orientacin, juicio, actividades sociales, ocio y cuidado personal), mediante un
algoritmo relativamente complejo. La Global Deterioration Scale divide la severidad del
trastorno cognitivo en siete niveles y est diseada especficamente para la demencia de
la enfermedad de Alzheimer.
Escalas multidimensionales
Hay instrumentos de evaluacin psicogeritrica que recogen varias dimensiones
funcionales como la SCAG, la Escala de Plutchick y cols. o la MACC Behavioral

Adjustement Scale. Estas escalas incluyen numerosos tems referidos a distintos

aspectos de la conducta, estado de nimo, funcionamiento cognitivo, etc. No es claro lo
que se mide con ellas, pero han sido utilizadas en la evaluacin del efecto teraputico
farmacolgico o de otro tipo, aunque en la actualidad estn siendo paulatinamente
abandonadas.
Entrevistas estructuradas
Se han creado instrumentos complejos que recogen datos de la entrevista clnica, el
examen fsico y mental, algunas escalas cognitivas sencillas, cuestionarios a un
informador prximo, y pruebas de laboratorio, con el fin de obtener, de forma
estructurada y parcialmente estandarizada, una evaluacin de los trastornos mentales del
anciano. Algunas han sido desarrolladas para el examen psiquitrico y otras, como la
escala CAMDEX [43], para el diagnstico de la demencia. Estos instrumentos son
excesivamente amplios para su aplicacin en la evaluacin rutinaria del anciano, pero
pueden ser muy tiles en estudios prospectivos y longitudinales sistemticos de cohortes
o grupos de pacientes seleccionados.
RECOMENDACIONES PRCTICAS
La utilidad de cualquier instrumento de evaluacin de la demencia, sea una escala
breve, un test psicomtrico complejo o una extensa batera, depende de su integracin
en el conjunto del examen clnico, su adecuacin al contexto asistencial en que se
aplican y de los objetivos clnicos que se persigan.
A continuacin se presentan unas recomendaciones prcticas respecto a algunas
herramientas aconsejables en los distintos estadios evolutivos de la demencia.
Deterioro cognitivo leve
Algunos estudios longitudinales demuestran que en la demencia degenerativa hay una
larga fase preclnica asintomtica. Los sujetos que desarrollan demencia, aos e
incluso dcadas antes de que el cuadro de demencia se haga clnicamente evidente, ya
muestran un rendimiento cognitivo inferior al de los que permanecen libres de
demencia.
La aparicin de demencia en estos sujetos se puede predecir parcialmente mediante
instrumentos neuropsicolgicos sencillos como subtest de vocabulario, semejanzas y
claves del WAIS, pruebas de fluidez verbal, memoria lgica y visual, pares asociados y
recuerdo diferido. Por otro lado, la asociacin de los datos neuropsicolgicos a otros
marcadores biolgicos, como el genotipo de ApoE o algunos hallazgos de neuroimagen,
incrementan el potencial pronstico. Por todo ello, en los ltimos aos se estn
orientando los esfuerzos de investigacin hacia el campo de la enfermedad de
Alzheimer preclnica.
El objetivo de la evaluacin en esta fase preclnica es detectar sujetos de riesgo,
pero todava es objeto de investigacin y no es aconsejable, por el momento,
plantear el diagnstico preclnico de la demencia.
Los datos principales son los neuropsicolgicos y biolgicos que puedan

identificar los casos con deterioro cognitivo leve que evolucionen hacia una
demencia tipo Alzheimer.
Su perspectiva prctica ser, en el futuro, la prevencin y el tratamiento precoz
de la demencia degenerativa. Ya se estn planteando ensayos teraputicas en
estadios precoces de deterioro cognitivo leve con la expectativa de prevenir el
desarrollo de demencia. En el futuro, quiz prximo, ser muy importante definir
una batera de pruebas cognitivas para la identificacin de estos sujetos de riesgo.
Los ensayos clnicos en curso incluyen pruebas de memoria (memoria lgica, recuerdo
libre y facilitado y recuerdo diferido de palabras), funciones ejecutivas (secuenciacin
de letras y nmeros, laberintos), atencin y concentracin (claves de nmeros,
cancelacin de dgitos), fluidez verbal y praxias constructivas (test del reloj).
Demencia leve
La demencia incipiente plantea dificultades diagnsticas notables, como se ha
comentado en prrafos anteriores.
El objetivo de la evaluacin de la demencia leve es diagnosticar y tratar la
enfermedad, no slo el sndrome.
Los datos principales son clnicos y neuropsicolgicos.
Debe estar guiada por un criterio pragmtico: es preferible un diagnstico falso
negativo, que la observacin del caso puede corregir en el espacio de unos meses,
al falso positivo que puede desencadenar tanto angustia como medidas
intempestivas.
Por ltimo, hay un criterio fuerte: seguimiento evolutivo es la forma ms segura de
confirmar o rechazar el diagnstico de demencia.
En la prctica, el diagnstico clnico de la demencia leve debe ser siempre prudente, y
ha de ser confirmado mediante el seguimiento evolutivo del paciente. Es previsible que
en el futuro aumenten las demencias tratables, fundamentalmente degenerativas, por lo
que el diagnstico diferencial de la demencia deber ser ms cuidadoso.
Los instrumentos ms sensibles para detectar el deterioro mental leve son; a) pruebas
de memoria (recuerdo libre y facilitado con claves, tanto inmediato como diferido, y
memoria lgica), b) pruebas de lenguaje (denominacin y fluidez verbal), c) praxias
(test del reloj). La opinin de los familiares sobre los cambios observados en el
paciente recogida mediante cuestionarios al efecto, como el Informant Questionnaire
on Cognitive Decline in the Elderly, y la valoracin de sus actividades instrumentales
cotidianas mediante escalas como la de Pfeffer, son tambin de utilidad.
Demencia moderada
En la fase moderada el diagnstico sindrmico de demencia es ya ms fcil. A medida
que la demencia progresa la evaluacin funcional del paciente va cobrando ms
importancia en detrimento del inters, primordialmente diagnstico, de la evaluacin

cognitiva.
El objetivo de la evaluacin de la demencia moderada es diagnosticar y tratar la
enfermedad causante del sndrome.
Los datos prioritarios son clnicos, conductuales y funcionales.
El criterio pragmtico que debe guiar la evaluacin es confirmar el diagnstico y
detectar los problemas cognitivos y, sobre todo, funcionales potencialmente
mejorables. Los datos cognitivos tienen valor en el estadiaje y seguimiento
evolutivo. En la tabla VI se recogen unas recomendaciones sencillas respecto a
un conjunto mnimo de pruebas que pueden ser utilizadas con la finalidad de
objetivar el deterioro mental de la demencia leve moderada, tanto en un proceso
de cribaje inicial como en el diagnstico clnico.
Los cuidadores ya muestran dificultades y problemas importantes que pueden ser
cuantificados mediante cuestionarios especficos como Coping Strategy Scale, Burden
Interview, Caregiver Social Impact Scale o Screen for Caregiver Burden.
Demencia severa
La mayora de los instrumentos de evaluacin han sido diseados para ser aplicados en
la demencia leve o moderada, pero la investigacin y el desarrollo de los cuidados al
paciente con demencia ha extendido el inters y las necesidades de evaluacin hacia sus
fases ms avanzadas.
El objetivo de la evaluacin de la demencia severa es valorar las necesidades y
limitaciones fundamentales del paciente.
Los datos prioritarios son funcionales y conductuales.
El criterio pragmtico que debe guiar la evaluacin es identificar reas de
actuacin clnica que puedan mejorar la calidad de vida o evitar las
complicaciones en el paciente demente. Los datos cognitivos tienen un valor muy
limitado y la evaluacin debe centrarse en los aspectos funcionales y en las
necesidades de cuidados.
Con el fin de monitorizar los tratamientos aplicados a los pacientes ms graves,
generalmente institucionalizados, y llevar a cabo estudios longitudinales o
clnicopatolgicos, se han desarrollado recientemente escalas para cuando los
instrumentos habituales dejan de ser discriminativos. Estas escalas incluyen tems
simples de orientacin, atencin, lenguaje, manejo de objetos cotidianos, memoria
concreta y conductas sociales bsicas. Cabe recomendar el Test for Severe Impairment
[18] o la Severe Impairment Battery [19].

OBJETIVOS E INSTRUMENTOS DE EVALUACIN DE LA DEMENCIA

Cada contexto clnico-asistencial plantea necesidades propias y, al tiempo,

posibilidades y limitaciones concretas. La valoracin de un paciente con demencia

puede ser requerida en momentos evolutivos y entornos asistenciales muy distintos,
con finalidades muy variadas. En todos los casos debe mantenerse una congruencia
entre medios y fines perseguidos al menos en tres aspectos pragmticos.
1 Por un lado, las caractersticas mtricas de los instrumentos de evaluacin deben
ser acordes con los objetivos generales de sta. En casi todas las situaciones es
necesaria una buena fiabilidad. Los instrumentos de screening deben ser simples
y tener gran sensibilidad. En el diagnstico clnico debe primar la especificidad,
aunque tambin debe ser altamente sensible y estar basado en datos sistemticos.
Para el seguimiento lo fundamental es la sensibilidad del instrumento al cambio,
as como su ajuste al nivel funcional del paciente. En la investigacin deben
seleccionarse casos con alta especificidad diagnstica y recogerse datos de valor
ecolgico cuando se trata de valorar efectos teraputicos.
2 Por otro lado, los esfuerzos dedicados a la valoracin deben adecuarse a los
recursos. Como la valoracin de la demencia requiere un abordaje mltiple,
ninguna herramienta simple es suficiente para responder a todas las cuestiones
importantes. En general, se precisa una herramienta compleja cuya extensin y
caractersticas debe establecer el examinador haciendo un ejercicio de equilibrio
que contrabalancee el rendimiento, la perspectiva y el coste de los instrumentos.
3 Por ltimo, el protocolo de evaluacin debe estar adaptado al medio en que se
aplique. Segn las caractersticas de la poblacin de estudio se establecern los
puntos de corte, segn el tipo de demencia se seleccionarn las reas cognitivas
o conductuales examinadas, segn el grado de demencia se determinar el rango
de aplicacin de los instrumentos.
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