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Artemisa
en lnea
S4-235

Sndromes coronarios agudos:


utilidad de los biomarcadores sricos
Gabriela Corts Villarreal*

Resumen

Summary

La demanda de consulta en los centros de urgencias por pacientes con SICA sin elevacin
de segmento ST han modificado la metodologa en la integracin de su diagnstico, los marcadores sricos son punto clave en este proceso, las isoenzimas pueden determinar pronstico y tratamiento adems de nuevos marcadores
fundamentados en el proceso inflamatorio de
la aterosclerosis que estratifican el riesgo cardiovascular del paciente. La obtencin de estos datos se obtiene por muestra de sangre total en forma cualitativa y cuantitativa, lo que
permite en tiempo corto 10 a 15 minutos, agilizar las intervenciones teraputicas y limitar el
dao a los pacientes.

ENZYMATIC BIOMARKERS
The demand of consultation in the emergency
rooms by patients with SICA without elevation
of segment ST has modified the methodology in
the integration of his diagnose, the seric markers are key point in this process isoenzymes
can determine foretell and treatment in addition
to new markers based on the inflammatory process of the atherosclerosis that stratifies the cardiovascular risk of the patient. The obtaining
of these data obtains by total blood sample in
qualitative and quantitative form permit in short
time of 10 to 15 minutes, which allows to make
agile the therapeutic interventions and to limit
the damage the patient.
(Arch Cardiol Mex 2007; 77: S4, 235-239)

Palabras clave: SICA. Biomarcadores sricos. Troponinas.


Key words: SICA. Biomarkers. Troponins.

Introduccin
l diagnstico integral de los pacientes
con sospecha de Sndrome Coronario
Agudo (SICA) se realiza complementando aspectos del interrogatorio, exploracin fsica, estudios de laboratorio y la evaluacin de factores de riesgo para la enfermedad coronaria.1
La AHA/ACC recomienda evaluar los siguientes elementos con un paciente con sospecha de
sndrome coronario agudo.
Dolor torcico isqumico progresivo.
Positividad en los marcadores sricos (CKMB y Tcn I- T).

Cambios electrocardiogrficos del segmento


ST e inversin de ondas T.
Alteraciones hemodinmicas que sugieran
falla ventricular izquierda.
Prueba de esfuerzo positiva (si las condiciones del paciente y hospitalaria permiten su
realizacin).
La fisiopatologa de los Sndromes Coronarios
Agudos se ha investigado con el paso de los aos,
desde el desarrollo del concepto en la alteracin
entre el aporte y la demanda de oxgeno en el miocardio, el proceso de aterosclerosis y la ruptura de
una placa aterosclerosa en la arteria coronaria y en

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* Lic. Enf. Cardiologa Adultos A. Jefe de Servicio. Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Correspondencia: Lic. Enf. Gabriela Corts Villarreal. Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. (INCICH, Juan Badiano
Nm. 1. Col Seccin XVI, Tlalpan, 14080, Mxico, D.F.). Tel: 55732911, ext. 1356. Direccin electrnica: gabycov@yahoo.com.mx

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la actualidad se complementa con la descripcin


de un estado inflamatorio in situ. Por tal situacin
la guas diagnsticas tambin sufren modificaciones y en la actualidad la AHA y el ACC determinan que el diagnstico de los SICA se puede conformar con tres elementos bsicos; dolor anginoso
o sus equivalentes, cambios electrocardiogrficos,
en el segmento ST y onda T y alteraciones en los
indicadores biolgicos sricos. Estos ltimos sern el motivo de revisin ya que con los cambios
establecidos desde el concepto de la cardiopata
isqumica han sufrido modificaciones tales como
la utilidad en el pronstico, tratamiento y horas de
evolucin del SICA.2
En el 2000 que se inicia con el registro de los
SICA slo se habla de enzimas cardacas del tipo
de las troponinas, la mioglobina y la creatininfosfoquinasa con la determinacin de isoenzimas, en el 2006 el ACC describe la liberacin
primera de otros marcadores sricos; tales como
lipoprotenas de baja densidad oxidadas, citocinas proinflamatorias, molculas de adhesin, productos de estimulacin heptica como la protena C reactiva y la presencia de pptidos natriurticos, debido a su relacin con la causalidad de
disfuncin endotelial e inicio de aterosclerosis.
La desventaja es que tambin se activan en procesos inflamatorios sistmicos e infecciones locales.3
Biomarcadores sricos
En la necrosis de los miocitos se altera la integridad de la membrana sarcolmica y las macromolculas intracelulares difunden hacia el espacio
intersticial cardaco y finalmente a la microvasculatura y linfticos en la regin del infarto. La
velocidad de aparicin de estas molculas en la
circulacin perifrica depende de varios factores,
localizacin intracelular, peso molecular, flujo
sanguneo, linftico local y velocidad de eliminacin en sangre. Por lo que la velocidad para
limitar el dao funcional miocrdico depende de
la sensibilidad de los marcadores sricos para el
diagnstico y tratamiento oportuno; la liberacin
de estas enzimas en sangre debe ser rpida en
caso de lesin miocrdica y en relacin equivalente entre su concentracin y extensin de la
lesin; adems de permanecer en sangre para permitir la ventana teraputica.4

IMEST pero se puede obtener falsos positivos


en caso de pacientes con miopata, intoxicacin
alcohlica, diabetes mellitus, traumatismo del
msculo esqueltico, ejercicio intenso, convulsiones, inyecciones intramusculares y embolia
pulmonar. Por electrofresis se determinaron isoenzimas especficas:
CK MM, extracto de cerebro y rin.
CK MB, msculo cardaco en mayor proporcin y cantidad mnima en intestino delgado, lengua, diafragma, tero y prstata.
La CK- MB existe en una sola forma en el
miocardio pero en el plasma existen diferentes subformas.
CK-MB1 plasma.
CK-MB2 tisular.
En las primeras 6 horas de evolucin de un infarto, un nivel absoluto de CK-MB2 > 1.0 U/Lt
y una relacin de CK-MB2 a CK-MB1 > 1.5 es
sensible y especfica para el diagnstico de IAM.
Esta isoenzima ha sido el principal indicador
utilizado para evaluar los SICA, pero es de baja
especificidad y un nmero considerable de personas sanas es factible que tengan elevaciones
discretas, adems se incrementa durante el dao
del msculo esqueltico; sin embargo es accesible, de rpida determinacin y su utilidad reside
en detectar los reinfartos tempranos.
Troponinas cardacas especficas5
El complejo de las troponinas consiste en tres
subunidades: troponina T, Troponina I y Troponina C; estn presentes en el msculo esqueltico y cardaco y por su secuencia de genes y aminocidos se detectan de forma independiente.
Las troponinas tiles en el diagnstico de los
SICA son las isoformas T e I (TnT, TnI).
La Trop. I es sensible a la lesin temprana
miocrdica y se utiliza para evaluar a pacientes con sndrome agudo de menos de dos semanas de evolucin
Su medicin cuantitativa y cualitativa han
confirmado su fiabilidad y ser un criterio en
el diagnstico de los SICA IMEST.
Valores de referencia; en circunstancias normales estos marcadores no se encuentran en
la circulacin perifrica, por lo tanto el valor
srico deber estar 20 veces por encima del
intervalo de referencia. Su incremento inicia
a partir de las tres primeras horas del comienzo del dolor torcico y debido a su liberacin

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Principales marcadores sricos


en los SICA (Tabla I)
Creatina cinasa
Esta enzima es un factor sensible en caso de

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continua por el aparato contrctil de los miocitos necrticos permanecen elevados hasta
7 a 10 das despus de un IAM.
A las troponinas se les confiere el poder biolgico para tomar conductas teraputicas invasivas tempranas en los SICA sin elevacin del
ST y tienen valor pronstico de morbi-mortalidad; adems aquellos pacientes con troponinas positivas se benefician con los inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa y heparina de
bajo peso molecular. Estas enzimas son especficas pero poco sensibles para detectar necrosis miocrdica antes de seis horas, por lo
que debern repetirse a las ocho y doce horas
posteriores de inicio de los sntomas.
Mioglobina6
Esta es una protena hemo de bajo peso molecular y es liberada por las clulas miocrdicas a las
pocas horas del comienzo de infarto.
Se eleva en 2 horas despus de iniciada la
sintomatologa del IAM pero tambin se eleva cuando existe dao al msculo esqueltico y sus valores descienden rpidamente a la
normalidad; su utilidad reside en descartar la
necrosis cardaca.
Determinacin serica7
El diagnstico habitual del IAM puede determinarse con pruebas seriadas cada 8 a 12 horas de
CK-MB y TncI o TncT y para un diagnstico retrospectivo basta con la determinacin de troponinas; adems se debe correlacionar con el tiempo
de inicio del cuadro clnico del paciente (Tabla I).
Los marcadores sricos en caso de los SICA estratifican a los pacientes el riesgo de presentar episodios cardiovasculares cuando el ECG no muestra
alteracin en el segmento ST, por lo que su combinacin es ideal para establecer el diagnstico.
Otros hallazgos hematolgicos7
La elevacin de la cifra de leucocitos tiene lugar en las 2 primeras horas siguientes al inicio

del dolor torcico, alcanza niveles mximos a


los 2 a 4 das y regresan a la normalidad en una
semana; el valor normal oscila entre 12,000 y
15,000/mL, una concentracin mayor indica
IAM extenso. El aumento se hace evidente en el
porcentaje de polimorfonucleares y su relacin
es directa a lesiones estructurales ms severas en
las arterias epicrdicas responsables del infarto.
La velocidad de sedimentacin globular (VSG)
al inicio del infarto es normal pero su pico mximo lo alcanza entre el cuarto y quinto da del
infarto, mantenerse as por varias semanas; se
debe a la presencia de fibringeno y alfa-globulina plasmtica.
La presencia de protena C reactiva (PCR), es
una globulina que no se encuentra en situacin normal en el plasma y al encontrarse activa al sistema complemento y modula la funcin fagoctica de clulas inflamatorias, refleja
inflamacin relacionada al proceso aterosclertico e identifica a los pacientes con un riesgo
elevado de cardiopata isqumica, adems de
asociarse a una coronariografa con lesiones
coronarias severas y alta probabilidad de insuficiencia cardaca.
El pptido natriurtico plasmtico de tipo B
(BNP) es liberado por los ventrculos cardacos
en respuesta a un aumento del estiramiento de la
pared y de la carga de volumen, y se ha utilizado
para excluir y/o identificar la insuficiencia cardaca congestiva en pacientes ingresados en urgencias por disnea. Se han propuesto puntos de
corte de 300 pg/mL para el NT-proBNP y de 100
pg/mL para el BNP, aunque apenas se ha estudiado la respuesta en la poblacin de edad avanzada. En el edema de pulmn abrupto, la concentracin de BNP puede permanecer normal en
el momento del ingreso. Por otra parte, el BNP
tiene un buen valor predictivo negativo para
excluir la insuficiencia cardaca. Hay varias situaciones clnicas que pueden afectar a la concentracin de BNP, incluidas la insuficiencia
renal y la septicemia. Si hay una elevacin de su

Tabla I. Valores normales y concentracin srica de marcadores sricos para los SICA.

Biomarcador
CK MB
TcnI
TcnT

Peso
molecular

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86,000
23,500
33,000

Elevacin inicial
(horas)

Elevacin mxima
(horas)

Recuperacin a
valor normal (das)

3 -12
3 -12
3 -12

24
24
12 - 48

2-3
5 - 10
5 - 14

Fuente. Braunwald, Tratado de Cardiologa. 1159.

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concentracin, se debern realizar pruebas diagnsticas adicionales. Si se confirma la presencia


de insuficiencia cardaca aguda, la elevacin de
la concentracin de BNP y NT-pro BNP aporta
una informacin pronstica importante. Todava no se ha establecido plenamente el papel
exacto que desempea el BNP.
Intervenciones de enfermera8-10
Las guas establecidas por los comits internacionales y nacionales tienen como objetivo
identificar el SICA en el menor tiempo posible
para limitar dao miocrdico y preservar funcin cardaca, por lo que el personal de enfermera debe conocer los mtodos de diagnstico en los sndromes y la utilidad de los mismos; aplicar el proceso de atencin de
enfermera e integrar los resultados objetivos y
subjetivos para agilizar la teraputica elegida
y maximizar la sobrevida del paciente.
En el primer contacto la enfermera podr realizar:
La presentacin con su paciente y explicacin de todos los procedimientos.
Recolectar datos generales del paciente: nombre, edad, sexo, ocupacin, actividad fsica.
Observar estado general del paciente.
Estado de conciencia (Escala de Glasgow)
(Tabla II).
Facies de dolor, presencia del dolor torcico, caracterstica opresiva e irradiada a
mandbula, hombro y brazo izquierdo, localizacin precordial, duracin mayor de
30 minutos, premedicacin sin ceder a los

Tabla II. Escala de valoracin de Coma de Glasgow.


Categora

Puntuacin

Respuesta

Apertura ocular

4
3
2
1

Espontnea
Estimulacin verbal
Al dolor
Ninguna.

Respuesta verbal

5
4
3
2
1

Orientado
Confuso
Inapropiado
Incomprensible
Ninguna.

Respuesta motora

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6
5
4
3
2
1

nitratos.
Patrn respiratorio, disnea, palidez facial,
diaforesis, cianosis perifrica, dificultad
de habla.
Realizar un interrogatorio dirigido.
Inicio del dolor, duracin, intensidad y
medidas de tratamiento
Interrogatorio de factores de riesgo: obesidad, tabaquismo, dislipidemia.
Antecedentes de enfermedades crnicodegenerativas: Diabetes Mellitus, Hipertensin arterial sistmica, Trombosis venosa profunda.
Exploracin fsica.
Toma y registro de signos vitales
FC: taquicardia, bradicardia, arritmias.
FR: disnea de esfuerzo, polipnea, respiracin superficial.
Presin arterial: hipotensin como dato de
bajo GC.
Monitorizacin cardaca.
Toma de ECG de 12 derivaciones y crculo torcico que confirme la presuncin del
IAM, su localizacin topogrfica y el momento evolutivo.
Recoleccin y valoracin de muestras sanguneas.
Biometra hemtica, al ingreso del paciente a urgencias y cada 24 h, durante los tres
primeros das.
Tiempos de coagulacin en caso de tomar
o iniciar terapia anticoagulante y tromboltica.
Gasometra arterial.
Qumica sangunea: Electrlitos sricos,
Na, K y Cl. Enzimas cardacas, CK- MB,
Troponinas, al ingreso, 6 , 12, 24 y 48 h.
La determinacin enzimtica11
Cuantitativa. La enfermera tomar muestra sangunea 4-7 mL del paciente y la
depositar en un tubo de ensaye con gel
separador de plasma, identificado con
los datos del paciente y se enviar al laboratorio central de la institucin, por
centrifugado se obtiene el dato de la presencia enzimtica en valor numrico de
la CPK-MB, Troponinas, Mioglobina,
entre otras; el tiempo del proceso es entre 30 y 60 min para la obtencin de los
resultados.
Cualitativa. El personal de enfermera tambin colecta una porcin sangunea del
paciente, el procedimiento lo realiza en la

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Obedece rdenes
Localiza el dolor
Flexin al dolor
Flexin anormal
Extensin
Ninguna

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vo a la unidad de vigilancia coronaria, sala


de hemodinmica o de ciruga segn el caso.

Tabla III. Reactivos para determinacin cualitativa de biomarcadores


sricos en los SICA.
Reactivo enzimtico. El reactivo est constituido de una membrana
cubierta con anti CK-MB policlonal de cabra, anti-mioglobina policlonal
de conejo y un tampn con colorante impregnado con anti CK-MB,
adems de una membrana separadora de eritrocitos y una recolectora
de plasma. Al aplicar la sangre se genera una reaccin antgeno-anticuerpo reflejando cualitativamente un resultado positivo a travs de las
bandas que se tien de color rosadas a moradas, segn el tiempo de
evolucin que tenga el dao miocrdico. Estas bandas aparecen al
dispersarse la sangre y unirse las enzimas cardacas presentes en la
muestra con los anticuerpos y colorantes del reactivo. Material necesario. Reactivo necesario (Cardiac Status o Trop T), jeringa de 200 UI,
antisptico, ligadura, tubo de ensaye seco, guantes y cronmetro.
Reactivo cuantitativo para dolor torcico e insuficiencia cardaca
(Trage cardaco). Medicin cuantitativa de los siguientes marcadores
cardiacos: Mioglobina, CK-MB (masa), Troponina-I cardaca y BNP,
los resultados estn disponibles en 15 minutos, prueba sencilla de un
solo paso con sangre entera o plasma.

cabecera del paciente con sistemas analticos fotosensibles en reactivos especficos (Cardiac Status o Trop T) (Tabla III).
Instala un acceso venoso perifrico o central.
Controla el dolor torcico, vasodilatadores
arteriales y analgsico opiode, previa indicacin mdica.
ESTE
DOCUMENTO
ELABORADO
POR
Administra
terapiaEStromboltica
y antitromMEDIGRAPHIC
btica.
Prepara fsica y emocionalmente al paciente
para la teraputica definitiva, intervencionismo coronario percutneo o quirrgico.
Realiza el ingreso asistencial y administrati-

Discusin
En la revisin del material bibliogrfico de los
mtodos diagnsticos de los SICA se encontr que
la presencia de dolor torcico con caractersticas
opresivas irradiado y acompaado de sntomas
neurovegetativos, la alteracin en la repolarizacin ventricular registrada en el ECG y la elevacin de los marcadores sricos siguen siendo los
puntos para la conclusin diagnstica, ahora la
propuesta es la realizacin de la prueba de esfuerzo al paciente estable. Por lo que la enfermera debe
actualizarse en las guas propuestas para el diagnstico y tratamiento; manejar la tecnologa de
los estudios diagnsticos como la determinacin
de marcadores sricos de forma cuantitativa y el
cuidado del paciente en el tomgrafo. Los costos
es un criterio a discutir ya que la obtencin de
resultados en los marcadores sricos de forma cualitativa es rpida pero los reactivos son costosos
para pacientes e instituciones, por lo que su uso en
determinadas situaciones se limitan y la ventana
teraputica se prolonga ya que el proceso cuantitativo aunque es exacto, se tarda hasta los 60 minutos, mismos que son esenciales para el rescate
miocrdico; hablando de las nuevas tcnicas de
imagen tambin resultan gravosas para las personas con SICA, por lo que la conclusin diagnstica ser por siempre la integracin de datos clnicos
sencillos y accesibles.

Referencias
1. BRAUNDWALD E: Tratado de Cardiologa. 7. ed
Mxico. Interamericana, 2005: 1103-1226.
2. GUADALAJARA BJF: Cardiologa. 5. Ed. Mxico.
Mndez, 1997: 672-675.
3. Sociedad Mexicana de Cardiologa. Primer Consenso Mexicano sobre los sndromes Isqumicos
Coronarios Agudos sin elevacin del segmento
ST. Arch Inst Cardiol Mx 2002; 72: S5-S44.
4. JAFFE A: Biomarkers in Acute Cardiac Disease. The
present and the future. Am J Cardiol 2006; 48: 1-11.
5. JUREZ U: Las troponinas y la indicacin de los
inhibidores IIb/IIIa en los sndromes coronarios
agudos sin elevacin del segmento ST. Arch Inst
Cardiol Mx 2003; 73: S79-S83.
6. MERAZ S, ET AL: Utilidad de la determinacin cualitativa de troponina I y creatinfosfocinasa isoen-

7.
8.
9.
10.

zima MB en los sndromes coronarios agudos.


Arch Inst Cardiol Mx 2003; 73: 37-43.
CARRILLO CJ: Biomarcadores, inflamacin, estrs
oxidativo, lpidos y aterotrombosis. Arch Inst Cardiol Mx 2004; 74: 379-378.
BEARE-MYERS: Enfermera Medicoquirrgica. 3.
Ed. Barcelona. Harcourt, 2001: 566-625.
URDEN, ET AL: Cuidados Intensivos en Enfermera.
2. ed. Madrid,. Harcourt Brace. 1999.
NAVA R, ET AL: Proceso de enfermera para pacientes con infarto agudo del miocardio. Rev Enferm IMSS 2003; 11: 151-158.
ALARCN OR, TORRES PL: Determinacin cualitativa de enzimas cardiacas en el paciente con Sndrome Coronario Agudo. Rev Mex Enferm Cardiol 2002; 10: 72-73.

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11.

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