METABOLISMO DE HORMONAS TIROIDEAS

Como se ha comentado anteriormente, aproximadamente el 80% de la T3 procede de la

desyodacin en tejidos perifricos de la T4. La tiroxina pierde un tomo de yodo debido a
las enzimas desyodasas
presentes en diversos tejidos, de modo que si pierde el yodo de la posicin 5, da lugar a la
T3 y si pierde el yodo de la posicin 5-del anillo interno se obtieneT3 inversa o
rT3(hormona metablicamente inactiva).En condiciones normales, alrededor del 41% de la
tiroxina se convierte en triyodotironina y el 38% en rT3. El 21% se metaboliza por medio de
otras vas. El principal sitio de conversin de tiroxina en triyodotironina fuera del tiroides es el hgado. La
enzima que se encarga de estas desyodaciones es una seleno protena, la5-desyodasa, de
la que existen varias isoformas de expresin y regulacin diferente en tejidos perifricos.
La desyodasa tipo I se encuentra en hgado, riones y tiroides. Genera la mayora de la
triyodotironina circulante que se utiliza en casi todos los tejidos.
La desyodasa tipo II se distribuye en cerebro, hipfisis, msculo cardaco y estriado, a los
que se encarga de aportar triyodotironina intracelular.
La desyodasa tipo III aparece en la placenta, piel y encfalo. Se encarga de la desyodacin
en el anillo interior, produciendo rT3 (inactiva).
Existen distintas situaciones, factores y medicamentos que inhiben la 5-desyodasa tipo I y
como consecuencia, reducen las concentraciones plasmticas de triyodotironina.
Por ejemplo:

Enfermedad aguda y crnica

Privacin calrica (en especial hidratos de carbono).
Desnutricin.
Glucocorticoides.
Betabloqueantes (ej: propanolol a altas dosis).
Contrastes yodados
Amiodarona.
Propiltiouracilo.
cidos grasos
Periodo fetal/neonatal.
Deficiencia de selenio

ACCIONES BIOLGICAS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

Al entrar en las clulas tisulares, la tiroxina y la triyodotironina se unen otra vez a las
protenas intracelulares. La tiroxina se une con mayor fuerza que la triyodotironina, de modo
que se almacenan de nuevo, utilizndose con lentitud en un periodo de das o semanas.
Estas hormonas tiroideas activan receptores nucleares que se encuentran acoplados a las
cadenas de ADN o prximas a ellas, desencadenando una serie de fenmenos cuyo balance
neto es el aumento de la actividad funcional del organismo.
Tras acoplarse la triyodotironina a su receptor de alta afi nidad en el
ncleo de las clulas diana, el complejo hormona-receptor interacta con un
elemento especfi co de respuesta tiroidea, un segmento de ADN en la regin
promotora/reguladora de genes especfi cos, con lo que se modifi ca la
transcripcin de genes y por tanto la sntesis proteica.
Los receptores de hormona tiroidea se derivan de dos genes c-erb A(que da lugar a los
receptores TR
) y c-erb A(TR). Estos dos receptores presentan mltiples isoformas; as TR1 y TR1

se encuentran en casi todos los tejidos diana de la hormona tiroidea. Existen otras isoformas
especficas de determinados tejidos como por ejemplo c-erb A2 que es especfica del
cerebro.
Adems de los efectos genmicos, las hormonas tiroideas actan tambin a otros niveles
celulares:
-

Incrementan el nmero y la actividad mitocondrial, que consigue una mayor

produccin de ATP y estimula la funcin celular. Estn descritos diversos sitios de
unin de hormonas tiroideas en las mitocondrias.
Aumenta el transporte activo de iones a travs de la membrana celular, por
aumento de la enzima Na, K-ATPasa , lo que conduce a un aumento del metabolismo
celular.

La tiroxina se une a los receptores nucleares, pero con una afinidad 10 veces menor que
la triyodotironina. Sin embargo, no se ha podido demostrar que modifique la transcripcin
de genes por lo que se plantea que quizs de modo general acte como una pro-hormona
y que todas las acciones de las hormonas tiroideas, a nivel de la transcripcin son originadas
por la triyodotironina
Se puede decir que el resultado neto es un aumento generalizado de la actividad
funcional del tejido sobre el que acta
EFECTOS DE LA HORMONA TIROIDEA
Crecimiento y desarrollo
La aparicin de receptores tiroideos unidos a la cromatina coincide con la neurognesis
activa (hasta seis meses despus del parto). La falta de hormona en este periodo conduce a
un retraso mental irreversible (cretinismo) y se acompaa de anormalidades en la migracin
neuronal y un descenso en la sinaptognesis. Esto se debe a que la hormona tiroidea regula
genes que codifican la expresin de protenas de funciones fisiolgicas muy diversas, tales
como protenas de mielina y protenas implicadas en la adhesin y migracin celular 18. La
administracin de hormona tiroidea durante las primeras semanas de vida, evita la
aparicin de estos cambios morfolgicos en nios con deficiencia de hormonas tiroideas
Sobre todo en la infancia, las hormonas tiroideas, van a influir sobre la velocidad de
crecimiento debido a que estimula la accin de los osteoblastos y osteoclastos. As en nios
con niveles anormalmente bajos de hormonas tiroideas se retrasa el crecimiento, mientras
que en nios con niveles altos, desarrollan un crecimiento esqueltico excesivo (que les
lleva a tener ms talla que nios de su edad) pero ms corto en el tiempo, ya que la epfisis
del hueso se cierra a una edad ms temprana con lo que puede resultar en una talla en
edad adulta inferior a la normal. Esto se debe a que el periodo de tiempo entre la formacin
de hueso y la mineralizacin se acorta, por tanto el hueso es ms poroso.En el adulto
hipertiroideo no tratado hay mayor riesgo de fracturas y osteoporosis.
Metabolismo de hidratos de carbono
La captacin de glucosa se ve aumentada as como la gluclisis y gluconeognesis. Se
absorbe ms glucosa en el intestino y se aumenta la secrecin de insulina.
Metabolismo de lpidos
El metabolismo de los lpidos tambin est aumentado por accin de la hormona tiroidea. En
concreto, los lpidos se movilizan con rapidez del tejido adiposo, lo que disminuye los
depsitos de grasa del organismo. Se incrementa la concentracin de cidos grasos libres y
su oxidacin por las clulas.

La hormona tiroidea produce un descenso en la concentracin plasmtica de colesterol,

fosfolpidos y triglicridos aunque eleva los cidos grasos libres.
La disminucin de la secrecin tiroidea, eleva en gran medida la concentracin plasmtica
de colesterol, fosfolpidos y triglicridos (casi siempre origina un depsito excesivo de lpidos
en el hgado).
Produccin de calor y metabolismo basal
Incrementa el consumo de oxgeno en casi todos los tejidos (en especial corazn, msculo
estriado, hgado y riones). Slo por el aumento de la contractilidad cardiaca se ex-plica el
30-40% del consumo de oxgeno.
La hormona tiroidea aumenta el metabolismo de casi todas las clulas del organismo, por lo
que una cantidad excesiva de hormona puede aumentar el metabolismo basal un 60-100%
(aunque para ello se necesita una cantidad muy elevada de hormona). En ausencia de
hormona tiroidea se reduce a la mitad el metabolismo basal.
Peso corporal y requerimientos vitamnicos
El aumento de hormonas tiroideas puede generar prdida de peso, mientras que los ni-veles
bajos se han asociado con un incremento de peso. Aunque esto no siempre es as, ya que la
hormona controla tambin el apetito con lo que se compensa la ingesta con el gasto
calrico.
Los requerimientos vitamnicos pueden estar aumentados ya que la hormona estimula
numerosas enzimas y coenzimas de las que son parte esencial. En personas con niveles
elevados de estas hormonas pueden darse dficit vitamnico a no ser que se incremente la
ingesta de vitaminas.
Aparato cardiovascular
Aumenta el flujo sanguneo a los tejidos (T3 tiene un efecto vasodilatador directo sobre las
clulas musculares lisas de los vasos) y el gasto cardaco; aumenta la frecuencia cardiaca
(parece ser por accin marcapasos de la hormona tiroidea) y la contractilidad.
En pacientes con niveles elevados de hormona tiroidea se presenta taquicardia, aumento de
volumen sistlico, hipertrofia cardiaca y descenso de la resistencia perifrica mientras que
en pacientes con niveles bajos de hormona se observa taquicardia, derrame pericrdico,
aumento de resistencia perifrica, aumento de la presin arterial.
Aparato respiratorio
En general, el incremento del metabolismo causado por las hormonas tiroideas hace que
aumenten los requerimientos de oxgeno, por lo que aumenta la frecuencia y profundidad de
la respiracin.
Aparato digestivo
Aumenta la motilidad digestiva, estimula el apetito y la secrecin de jugos gstricos. Los
niveles anormalmente elevados de estas hormonas se acompaan a menudo de diarrea y
los niveles bajos de estreimiento.
Sistema nervioso central
Adems de sus efectos en el desarrollo y maduracin del SNC en el feto, la hormona tiroidea
estimula el Sistema Nervioso Central, de modo que cuando los niveles son anormalmente
altos puede aparecer nerviosismo, ansiedad, tendencias psiconeurticas e incluso paranoia.
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Funcin muscular
El aumento moderado de hormonas tiroideas desencadena una reaccin muscular enrgica,
pero si los niveles son muy altos se incrementa el catabolismo de las protenas y aparece
debilidad muscular e incluso temblor. Por su parte, la carencia de hormonas disminuyen la
actividad de los msculos, que se relajan lentamente tras una contraccin.

Sueo
La hormona tiroidea, por su efecto estimulante del Sistema Nervioso Central, altera el
sueo. Cuando los niveles circulantes de estas hormonas son superiores a lo
normal, aparecen dificultades para conciliar el sueo; sin embargo cuando son bajos
aparece somnolencia profunda.
Otras glndulas endocrinas
Aumenta la secrecin de otras glndulas as como la necesidad tisular de hormonas.
Estimula el metabolismo de la glucosa, lo que genera un aumento en la secrecin de
insulina por el pncreas. De modo similar se aumenta la secrecin de hormona paratiroides,
por el aumento de la formacin de hueso.
Funcin sexual
Un descenso de hormonas tiroideas se relaciona con prdida de la lbido. En hombres, un
exceso se ha relacionado con impotencia.
En
las
mujeres
los
niveles
hormonales
bajos
pueden
causar menorragia
y polimenorrea (hemorragia
menstrual
excesiva
y
frecuente)
y
en
ocasiones
amenorrea (falta de menstruacin).Los niveles elevados de hormonas tiroideas se han
relacionado con oligomenorrea (hemorragia menstrual muy escasa)
Disfuncin orgnica: 1 0 ms de los sgtes:

Cardiovasciular: TAS menor o igual a 90, TAM menor o igual a 70 que mejora con
fluidoterapia
Renal: diuresis < 0.5 ml/kg/h durante 1 h, a pesar de fluidoterapia adecuada.
Respiratorio: PAFI menor o igual a 250, o menor o igual a 200 si el pulmon es el
unico organo afectado con disfuncin.
Sangre: plaquetopenia < 80.000 o descenso mayor a 50 % de la cifra mas alta en los
ultimos 3 dias
Acidosis metablica no explicada por otra causa: pH menor o igual a 7.30 o exceso
de base menor o igual a 5 meq/l. Y lactato plasmtico mayor a 1.5 veces del valor
limite superior normal.

DISFUNCION TERMORREGULADORA
Caracterizada por la presencia de hipertermia o hipotermia, apareciendo sta ltima
especialmente en caso de edades extremas, sepsis profunda o enfermedad debilitante
subyacente.
2. DISFUNCION RESPIRATORIA
La sepsis se detecta casi siempre por la aparicin de taquipnea o hiperventilacin e
hipoxemia. La sepsis provoca demandas extremas a los pulmones, requiriendo un volumen
minuto alto precisamente en un momento en el que la compliance del sistema respiratorio
est disminuida y la resistencia en la va area aumentada por broncoconstriccin,
dificultndose la eficacia de la musculatura respiratoria. Casi el 85% de los pacientes
necesitan ventilacin mecnica de 7 a 14 das y ms de la mitad desarrollan lesin pulmonar
aguda modera o severa (sndrome de distress respiratorio del adulto), detectndose en la
radiografa de trax infiltrados algodonosos alveolointersticiales reflejando la existencia de
edema pulmonar por aumento de la permeabilidad alveolocapilar, producindose hipoxemia
marcada.
3. DISFUNCION CARDIOVASCULAR
Aparece hiperdinamia (taquicardia e hipotensin), con mala distribucin del flujo sanguneo
a los diferentes rganos (shock distributivo). Aunque el gasto cardaco puede aumentar
inicialmente, pronto aparece una depresin miocrdica con disfuncin ventricular izquierda,
pudiendo aadirse un componente cardiognico al edema pulmonar. Por otro lado, la

hipoxemia origina una respuesta refleja en forma de vasoconstriccin (vasoconstriccin

pulmonar hipxica), dando lugar a hipertensin pulmonar con disfuncin ventricular derecha
por incremento de su postcarga.
4. DISFUNCION METABOLICA
La situacin de shock se produce por un inadecuado aporte del sustrato metablico,
especialmente del oxgeno, o por un uso inadecuado del mismo (disminucin de la
extraccin tisular de oxgeno), resultando una acidosis lctica. En un primer momento el
consumo de oxgeno tisular es normal o est aumentado en dependencia del aporte, para
luego estar disminuido. Otras alteraciones metablicas encontradas en la sepsis son:
hiperglucemia (fase precoz), hipoglucemia (fase tarda), hipomagnesemia, hipofosfatemia,
hipokaliemia, hiponatremia e hipocalcemia.
5. DISFUNCION RENAL
Es comn la oliguria transitoria, en relacin a la hipotensin. Sin embargo, el
restablecimiento del flujo urinario optimizando la volemia y normalizando la presin arterial
no previene la aparicin de necrosis tubular aguda y fracaso renal. Menos del 5% de
pacientes con fallo renal requieren dilisis.
6. DISFUNCION GASTROINTESTINAL
Es frecuente la existencia de leo, que dura tpicamente uno ms das a pesar de haber
corregido la hipoperfusin tisular, con disminucin del pH gastrointestinal, y hemorragia
digestiva por lesiones de stress.
7. DISFUNCION HEPATICA
En pacientes con funcin heptica normal previamente, son comunes las elevaciones de
bilirrubina y de los niveles sricos de aminotransferasas, aunque no es frecuente el fallo
heptico severo.

NEUMONIA X ENTUBACION TRAQUEAL

EXPOSICION
Procedimiento diagnstico en la neumona asociada a ventilacin mecnica 1
El diagnstico clnico se establece cuando el paciente presenta un infiltrado pulmonar nuevo
o progresivo en la radiografa de trax y, al menos, dos de los siguientes criterios: fiebre
superior a 39 C, secreciones traqueales purulentas, leucopenia o leucocitosis con
desviacin a izquierda (> 10% de bandas) o deterioro de la oxigenacin (> 15% de
disminucin de la relacin PaO2/FiO2).
Fisiopatogenia La mayora de los autores coinciden en que la neumona asociada a
ventilacin mecnica se desarrolla como consecuencia de la aspiracin de secreciones

contaminadas con organismos patgenos que parecen adquirirse por va endgena. Estos
patgenos alcanzan la va distal mediante el reflujo y aspiracin mecnicos de contenido
gstrico contaminado, y tambin mediante la inoculacin repetitiva de secreciones de la va
area superior hacia el rbol traqueobronquial distal. Es interesante destacar que en la
orofaringe, senos, trquea y tracto intestinal superior se produce una translocacin
bacteriana dinmica, que a menudo precede al desarrollo de la neumona nosocomial. Al
parecer dicha translocacin se produce en relacin con interacciones entre las bacterias y
las superficies mucosas, a travs de adhesinas que se unen a los receptores de superficie
del husped. Normalmente la superficie luminal de la orofaringe est recubierta de
fibronectina, que proporciona una superficie de adhesin para los estreptococos orales. La
disminucin de la fibronectina salivar que presentan a menudo los enfermos crticos,
fundamentalmente debido a la presencia de P. aeruginosa, Staphylococcus aureus,
Clostridium, Bacteroides y otras especies bacterianas. Tracto gastrointestinal superior:
El reflujo del contenido gstrico contaminado con bacterias y la aspiracin mecnica de
estos contenidos hacia el rbol traqueobronquial pueden favorecer el desarrollo de la
neumona asociada a ventilacin mecnica. Excepcionalmente, la isquemia de la mucosa y
su correspondiente translocacin de bacterias entricas y toxinas pueden contribuir a la
patogenia de la neumona nosocomial en el paciente crtico. TRATAMIENTO:Las
orientaciones para la terapia emprica ms difundidas se basan en las recomendaciones de
la sociedad americana de trax (American Thoracic Society, ATS) 33 y se resumen en la tabla
2. Los pacientes con neumona asociada a ventilacin mecnica entran dentro de la
categora de neumona grave adquirida en el hospital. El tratamiento emprico en estos
pacientes suele incluir la combinacin de antibiticos con actividad antipseudomnica
("cobertura doble" frente a P. aeruginosa), incluyendo generalmente un betalactmico y un
aminoglucsido (que en teora aumenta el sinergismo, pero que in vivo posiblemente sea
dudoso al penetrar stos mnimamente en el parnquima pulmonar), o bien un
betalactmico y una quinolona.
Convulsion; En su expresin tpica (gran mal) cursa inicialmente con prdida de conciencia,
una fase tnica de rigidez global y una fase clnica de movimientos repetidos, sincrnicos,
que van disminuyendo de frecuencia, quedando el paciente en un estado de somnolencia,
confusin y amnesia de lo ocurrido (estado postictal) de pocos minutos de duracin. Existen
crisis generalizadas solamente con fase tnica, clnica o incluso crisis atnicas.