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Urgencias en patologa pleural

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2.5. URGENCIAS EN PATOLOGA PLEURAL


J. M. Porcel Prez

DERRAME PLEURAL PARANEUMNICO COMPLICADO Y EMPIEMA


El derrame pleural paraneumnico (DPP) es aquel que se asocia
con una neumona, bronquiectasias o absceso pulmonar. El 20% de
las neumonas se acompaan de derrame pleural y el 30% de los DPP
son complicados; es decir, requieren de un procedimiento invasivo (tubo endotorcico o ciruga) para su curacin. Se define empiema como la
presencia de pus en la cavidad pleural. Todos los empiemas, salvo los de
muy pequeo tamao, deben drenarse y, por consiguiente, son derrames
complicados. La dificultad estriba en identificar aquellos DPP no purulentos
que no se resolvern slo con antibiticos.
ATENCIN INICIAL
n Constantes: incluida la SpO2.
n Acceso venoso.
n Anlisis generales: incluida la determinacin de PCR, pruebas de
coagulacin, hemocultivos y deteccin de antgeno de neumococo
en orina.
n Pruebas de imagen: radiografa de trax y ecografa pleural. La ecoPAP permite confirmar la existencia de derrame, detectar septos
de fibrina en el espacio pleural y sealar el lugar idneo para una
aspiracin de lquido. Adems, en neumonas que afectan a los
lbulos inferiores, un derrame pleural significativo (susceptible de
toracocentesis) puede pasar desapercibido en cualquier proyeccin
de la radiografa simple en ms del 10% de ocasiones.
MEDIDAS TERAPUTICAS PRIORITARIAS
n Oxigenoterapia: en mascarilla tipo Venturi o cnula nasal.
n Fluidoterapia.
n Toracocentesis diagnstica. Todo paciente con fiebre y un derrame
pleural ms que mnimo debe someterse a una toracocentesis
diagnstica urgente. Siempre que sea posible, el procedimiento
se realizar guiado por ecografa. Se deben aspirar 10-20 mL de
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lquido pleural, que se repartirn en dos tubos estriles que contengan anticoagulante (heparina o EDTA), destinados a los anlisis
bioqumicos y microbiolgicos, y en dos frascos de hemocultivos
(medios aerobio y anaerobio). Si el lquido obtenido es pus, se debe
obviar el anlisis bioqumico. En caso contrario, se solicitarn los siguientes parmetros en el lquido pleural: recuento total y diferencial
de leucocitos, pH, glucosa, protenas, LDH y ADA. La determinacin
del antgeno de neumococo en el lquido pleural es opcional y debe
reservarse para aquellos casos con antigenurias negativas.
OTRAS MEDIDAS. TRATAMIENTO ETIOLGICO
El tratamiento antibitico emprico debe dar cobertura a los microorganismos ms frecuentemente responsables. Neumococos y
estreptococos no grupables (Streptococcus viridans) representan
el 60% de todos los aislamientos en DPP/empiemas comunitarios,
mientras que > 2/3 de infecciones pleurales hospitalarias se deben
a estafilococos (con frecuencia SARM), enterobacterias y enterococos.
Los anaerobios suponen un 15 y 5% de los casos, respectivamente. No
obstante, los cultivos del lquido pleural son positivos slo en el 30%
de las infecciones bacterianas del espacio pleural globalmente y en el
70% de los empiemas.
Tratamiento antibitico:
DPP/empiema adquirido en la comunidad: amoxicilina-clavulnico (Augmentine) 2-0,2 g/6-8 h i.v. o ertapenem (Invanz) 1 g/1224 h i.v. En pacientes con alergia anafilctica a la penicilina, se
puede utilizar la asociacin de levofloxacino (Tavanic) 500 mg/1224 h i.v. y clindamicina (Dalacin) 600-900 mg/8 h i.v., o bien
monoterapia con moxifloxacino (Actira) 400 mg/d i.v.
DPP/empiema hospitalario: piperacilina-tazobactam (Tazocel)
4-0,5 g/6-8 h i.v. o meropenem (Meronem) 0,5-1 g/6-8 h i.v.
+ vancomicina (Diatracin) 15-20 mg/kg/8-12 h i.v. o linezolid
(Zyvoxid) 600 mg/12 h i.v. o v.o.
Drenaje pleural: se indicar la insercin inmediata de un catter
pleural de pequeo calibre ( 14F, siendo el ms empleado el de
12F), preferentemente mediante gua de imagen (ecografa o TC),
cuando se cumpla alguna de las siguientes condiciones:
El derrame ocupa la mitad o ms del hemitrax.
El derrame est loculado.
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El lquido pleural es purulento (empiema).


El pH del lquido pleural es < 7,20 o, en su defecto, la glucosa
es < 60 mg/dL.
Se observan grmenes en la tincin de Gram o el cultivo del
lquido pleural es positivo.
Fibrinolticos intrapleurales: en los sujetos con empiema o derrames
loculados, la mayora de expertos recomiendan la administracin
intrapleural, a travs del catter torcico, de urocinasa (Urokinase
Vedim) 100.000 UI o alteplasa (Actilyse), 10 mg disueltos en 50100 mL de suero salino. La llave de paso del catter se cerrar durante 2 h y posteriormente se reabrir. Los fibrinolticos se instilan una
vez al da, durante un mximo de 6 das, en funcin de la evolucin
radiolgica del derrame. La administracin conjunta de alteplasa (Actilyse) 10 mg y de un agente que reduzca la viscosidad del pus, como
la desoxirribonucleasa (Pulmozyme) 5 mg, 2 veces al da durante
3 das, ha demostrado reducir la necesidad de ciruga torcica y el
tiempo de hospitalizacin en sujetos con empiema o con derrames
infecciosos que poseen una marcada acidosis pleural (pH < 7,20).

HEMOTRAX
Hemotrax es la presencia de sangre en el espacio pleural. La mayora se deben a un traumatismo torcico cerrado o abierto. Un segundo
grupo lo constituyen los hemotrax yatrognicos (ciruga cardiorrespiratoria, procedimientos pleurales, colocacin de un catter venoso central),
a los que parecen estar particularmente predispuestos los pacientes con
enfermedad renal crnica. Finalmente, el hemotrax puede deberse a
una miscelnea de procesos que incluyen la terapia anticoagulante o la
enfermedad pleural maligna.
ATENCIN INICIAL
n
n
n
n

Constantes: incluida la SpO2.


Acceso venoso.
Anlisis generales: incluido hemograma y pruebas de coagulacin.
Pruebas de imagen: radiografa de trax y ecografa pleural. La ecoPAP permite confirmar la existencia de derrame pleural y sealar el
lugar idneo tanto para una toracocentesis diagnstica como para
la colocacin de un tubo de drenaje. En hemotrax traumticos, se
debe solicitar una TC torcica.

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MEDIDAS TERAPUTICAS PRIORITARIAS


n Oxigenoterapia: en mascarilla tipo Venturi o cnula nasal.
n Fluidoterapia. Infusin de suero salino fisiolgico, a un ritmo dependiente del grado de inestabilidad hemodinmica. Pueden ser
necesarias soluciones coloides tipo almidn en hipovolemia grave.
n Toracocentesis diagnstica. Para establecer el diagnstico se requiere que el hematcrito del lquido pleural supere el 50% del
existente en sangre. Si no se dispone del hematcrito del lquido
pleural, se puede obtener una aproximacin dividiendo el recuento
de hemates del lquido por 100.000. Por ejemplo, un derrame
pleural con 1.000.000 de hemates/l se correspondera con un
hematcrito del 10%.
OTRAS MEDIDAS. TRATAMIENTO ETIOLGICO
n Transfusin sangunea: cuando la cifra de hemoglobina es inferior a
8 g/dL o en presencia de inestabilidad hemodinmica con sangrado persistente.
n Profilaxis antibitica: en pacientes con hemotrax traumticos, la
administracin de cefazolina (Cefazolina Genfarma EFG) 1 g/8 h
i.v. durante 24 h, comenzando despus de la insercin del tubo
torcico, reduce la incidencia de empiema y de neumona.
n Ciruga urgente: cuando el hemotrax es masivo (> 1,5 L) o el drenaje a travs del tubo es superior a 250 mL/h en las primeras 3-4
h. Si el paciente est hemodinmicamente estable, se optar por
una ciruga toracoscpica videoasistida; en caso contrario, se indicar una toracotoma.

NEUMOTRAX
El neumotrax (aire en la cavidad pleural) se clasifica en espontneo
(NE), traumtico e yatrognico. El NE puede desarrollarse en sujetos sin
(NE primario) o con enfermedad pulmonar subyacente, como una EPOC
(NE secundario). El tratamiento del neumotrax depende no slo del tipo,
sino fundamentalmente del estado clnico del paciente (disnea, insuficiencia respiratoria y/o compromiso hemodinmico) que, en parte, viene
condicionado por la cuanta del colapso pulmonar. Se considera que un
neumotrax es grande cuando la distancia entre la pleura visceral y la pared
torcica es superior a 2 cm a la altura del hilio (guas britnicas) o a 3 cm
entre pex y cpula (guas americanas).
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ATENCIN INICIAL
n Constantes: incluida la SpO2. Monitorizacin en caso de compromiso
respiratorio y/o hemodinmico.
n Acceso venoso.
n Anlisis generales: incluidos estudio de coagulacin y gasometra
arterial (si la Sp02 es menor del 92%).
n Pruebas de imagen: radiografa de trax estndar en inspiracin.
La eco-PAP (pleuropulmonar) es ms sensible y especfica que
la radiografa en la deteccin de neumotrax (Figura 2.5-1). La TC
torcica urgente est indicada en los pacientes con neumotrax
traumtico o cuando existan dudas diagnsticas (neumotrax vs
bulla gigante).
MEDIDAS TERAPUTICAS PRIORITARIAS
n Oxigenoterapia: en mascarilla tipo Venturi Fi02 del 50% (10 L/min)
con independencia de la Sp02. Favorece la reabsorcin del neumotrax. Precaucin en la EPOC por la posibilidad de retencin
carbnica.
n Fluidoterapia: suero fisiolgico a un ritmo variable en funcin del
compromiso hemodinmico.

Deslizamiento
pleural

No
Lneas B

No

Punto pulmn

No

Neumotrax

Pulso pulmn

No

No Neumotrax

Figura 2.5-1. Algoritmo de diagnstico ecogrfico en neumotrax.


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n Medidas inmediatas. En caso de neumotrax a tensin (distrs respiratorio y/o compromiso hemodinmico grave, ausencia de ruidos
respiratorios) debe procederse (sin confirmacin radiolgica) a la
descompresin inmediata, insertando un angiocatter (14-16G)
en el segundo espacio intercostal anterior, lnea medioclavicular.
Posteriormente, se colocar un tubo de drenaje.
OTRAS MEDIDAS. TRATAMIENTO ETIOLGICO
Observacin: en pacientes estables con pequeos NE. En el caso de
un NE primario, puede procederse al alta si una nueva radiografa a
las 4-6 h no muestra progresin del neumotrax, y recomendar otra
radiografa al da siguiente en rgimen ambulatorio. Alertar sobre la
necesidad de atencin urgente en caso de empeoramiento de los sntomas. La observacin en pacientes con NE secundario de pequeo
tamao se debe hacer en el hospital.
Aspiracin simple con aguja: en pacientes estables con NE primarios grandes, si bien la colocacin de un catter pleural de pequeo
calibre es una alternativa igualmente vlida. Se utilizar un angiocatter de calibre 16-18G insertado en el segundo espacio intercostal, lnea medio-clavicular, conectado a una llave de tres vas y a
una jeringa de 60 mL, con aspiracin manual hasta la evacuacin
completa del aire. Finalizada la aspiracin se repite la radiografa
de trax para confirmar la reexpansin pulmonar, manteniendo la
observacin durante 6-8 h. Entonces, podr procederse al alta si
un nuevo control radiolgico no evidencia recidiva. Esta tcnica no
se recomienda en pacientes de > 50 aos, si el NE es bilateral, si
se trata de una segunda recurrencia ipsilateral o si la cantidad de
aire aspirado es superior a 2,5 L.
Tubo de drenaje pleural: en pacientes inestables con NE primarios
grandes, cualquier NE secundario grande (con o sin estabilidad clnica) y neumotrax traumticos. Tambin se indicar cuando la aspiracin simple haya fracasado. El calibre del catter ser pequeo
( 14F) en el NE primario, pequeo o mediano (16-20F) en el NE
secundario, y grande (> 20F) en los sujetos con neumotrax traumticos o que requieran ventilacin mecnica. El tubo se conecta a un
sistema de drenaje tricameral u; ocasionalmente, si el paciente est
estable, a una vlvula de Heimlich. Se procede a su retirada cuando
se demuestra reexpansin pulmonar en la radiografa y no hay fuga
area.
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BIBLIOGRAFA
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Rahman NM, Maskell NA, West A, et al. Intrapleural use of tissue plasminogen activator
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