Abdomen

Responde:

agudo:
Dr. Javier Montero
Ex Jefe de Residentes de Clnica Mdica Hospital Provincial del Centenario
Servicio de Medicina Interna Policlnico Vigo SA (Espaa)

1. Teniendo en cuenta la incidencia segn edad-sexo frente a un paciente con cuadro de

abdomen agudo, cul sera la metodologa a seguir en la solicitud de exmenes complementarios
(imgenes, laboratorio, etc.) en APS para arribar a un buen diagnstico sin mayor prdida de
tiempo, por ejemplos en casos de resorte quirrgico?
El abdomen agudo es una entidad en la cual la anamnesis y exploracin fsica (sin olvidar nunca los
signos vitales) son muy importantes para arribar a un diagnstico presuntivo y es el escaln principal para
detectar la gravedad y celeridad con que se debe actuar.
Los sndromes quirrgicos que ms urgentemente requieren derivacin son la peritonitis y la obstruccin
intestinal. En el primero incluyo no slo a los cuadros inflamatorios-infecciosos (colecistitis, apendicitis,
diverticulitis, etc.) sino tambin a la perforacin de vscera hueca (ulcera gastroduodenal perforada entre
otras) y a la hemorragia intraperitoneal (ruptura esplnica, embarazo ectpico complicado, etc.).
Los mtodos complementarios iniciales en pacientes de cualquier sexo y edad con abdomen agudo
quirrgico (AAQ) deben incluir anlisis bioqumicos y radiolgicos bsicos. Entre los primeros se solicitar
hemograma, glucosa, urea, creatinina, ionograma, transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubina, amilasa
(o lipasa si est disponible) y un anlisis de orina. De todos ellos, quizs el hemograma sea el ms
valioso. En lo que a las tcnicas de imgenes, la radiografa de abdomen (directa de abdomen o en
decbito lateral con rayo horizontal) es fundamental para la evaluacin inicial del AAQ ya que permite
visualizar niveles hidroareos en los casos de obstruccin intestinal y aire libre en cavidad peritoneal en
los casos de perforacin. Debemos tener presente que si bien los exmenes complementarios son
importantes en pacientes con AAQ, el diagnstico de esta entidad es predominantemente clnico.
A lo previo podemos agregar algunas cosas. En mujeres en edad frtil, sobre todo si tienen atraso
menstrual, debe solicitarse un test de embarazo en orina por la posibilidad de embarazo ectpico que, si
se presenta con dolor abdominal y signos peritoneales, probablemente est complicado. En ancianos no
debe esperarse cuadros clnicos floridos ni amplia repercusin en los anlisis de sangre; la sospecha
clnica y monitorizacin de los signos de compromiso hemodinmico son fundamentales para detectar la
gravedad del cuadro. Por ltimo, quiero remarcar que un cuadro que no es quirrgico pero requiere
siempre un diagnstico temprano y derivacin urgente es el infarto agudo de miocardio que debemos
sospechar ante un dolor abdominal alto de reciente inicio sobre todo si la localizacin es epigstrica. El
electrocardiograma durante el episodio es diagnstico.
2. Los pacientes diabticos tienen un riesgo ms alto de desarrollar una apendicitis aguda
complicada que los pacientes no diabticos? Cules son los factores de riesgo relevantes a
considerar?
La funcin inmunitaria en los pacientes con diabetes mellitus (DM) suele ser deficiente. Estudios in vitro
han demostrado que la respuesta celular, principalmente neutroflica, puede estar alterada al igual que los
sistemas antioxidantes y la respuesta humoral. La severidad de dicho compromiso est en relacin con el
tiempo de evolucin de la enfermedad y el grado de control metablico alcanzado. Esto explica, en parte,
que estos pacientes presenten una mayor prevalencia de apendicitis aguda complicada en comparacin
con la poblacin general (5060% en diabticos vs 20% en no-diabticos).
Ms all de esta vulnerabilidad inmunitaria, se han descrito otros factores de riesgo que parecen
favorecer dicha evolucin, principalmente la presencia complicaciones microvasculares y el tiempo desde
el comienzo de los sntomas del cuadro de dolor abdominal (aunque inespecficos). Los pacientes con
neuropata diabtica expresada clnicamente a cualquier nivel (polineuropata, neuropata autonmica,
etc.) suelen presentar trastornos en la percepcin del dolor lo cual puede traducirse en un retraso en la
consulta del paciente. A su vez, al ser el cuadro ms solapado inicialmente, incluso ingresado el paciente
para observacin, el diagnstico suele retrasarse hasta que aparece el cuadro florido con compromiso
peritoneal. En algunos estudios la presencia de nefropata diabtica se asoci con una mayor incidencia
de AAC, probablemente como expresin de un mal control metablico. Por ltimo, en un estudio publicado
recientemente (Tsai et al; Am J Surg, 2008), el tiempo desde el comienzo de los sntomas fue un
importante factor de riesgo para el desarrollo de AAC.
Los pacientes con antecedentes de DM y dolor abdominal deben ser evaluados con mucha cautela y sin
minimizar incluso los sntomas inespecficos. Las enfermedades suelen presentarse de forma atpica o
muy solapada.

3. Cuales son las principales ventajas y desventajas (costos, tasa de diagnstico, morbilidad,
mortalidad, estada hospitalaria, recidivas, etc.) en la indicacin de laparoscopa temprana en el
manejo de dolor abdominal no especfico (DANE) en relacin a la observacin directa?
Primero debe aclararse el concepto de dolor abdominal no especfico (DANE). Esta es una entidad
caracterizada por la presencia de dolor abdominal de ms de 6 horas de evolucin, y menos de 7 das de
duracin, que no se asocia a fiebre, leucocitosis ni signos clnicos indicativos de ciruga urgente
(peritoneales, inestabilidad hemodinmica, etc.). Con la intencin de alcanzar un diagnstico preciso y
disminuir la morbimortalidad de estos pacientes se han propuesto la realizacin de mtodos por imgenes
(ecografa, tomografa abdominal, etc.) y la laparoscopia precoz (LP) o temprana (en las primeras 12 a 24
horas).
Se realizaron muy pocos estudios de alta calidad (Grado de Evidencia I), en general con menos de 150
pacientes cada uno, que compararon las ventajas y desventajas de la realizacin temprana de
laparoscopia versus la observacin clnica habitual (que incluye realizacin de estudios por imgenes) en
pacientes con DANE. En los 2 estudios ms importantes (Decadt, Br J Surg 1999; Morino, Ann Surg
2006), el abordaje invasivo con LP se asoci de forma estadsticamente significativa con mayor rdito
diagnstico (80-85% versus 30-45%), y con menor tiempo de estada hospitalaria, lo que reduce los
costos hospitalarios relativamente, aunque no hubo diferencias en cuanto a morbimortalidad y
readmisiones.
Si bien estos estudios arriban a esas conclusiones, hay dos aristas que deben remarcarse: primero, que
no hubo diferencias en cuanto a morbilidad y mortalidad, objetivo primario ms importante, siempre; y,
segundo, que hay que tener en cuenta que la laparoscopia es un mtodo invasivo que requiere de
anestesia general y que ocasionalmente puede asociarse a complicaciones derivadas de la tcnica, ms
precisamente la lesin de alguna vscera abdominal por el trcar. Si a esto sumamos que solamente un
tercio de los pacientes sometidos a dicha tcnica recibe un diagnstico de resorte quirrgico (la mayora,
apendicitis aguda), que en los ltimos se han perfeccionado los estudios por imgenes, en especial para
el diagnstico de apendicitis aguda (TAC, incluso sin contraste), y que un meta-anlisis reciente con un
mayor cantidad de pacientes (Maggio, Int J Surg 2008, n = 811) sentencian la ausencia de evidencia para
apoyar a la laparoscopia precoz como tcnica de preferencia en pacientes con DANE, el rol de la LP en el
DANE es cada vez menos claro.
A mi entender, el abordaje en 3 escalones debe prevalecer: en el primero, la realizacin de un
interrogatorio, examen fsico y anlisis bsicos; el segundo escaln est representado por las tcnicas de
imgenes que deben elegirse evaluando la relacin costo-efectividad (ecografa y TAC) y la observacin
clnica; y por ltimo, si no se ha arribado al diagnstico, la realizacin de la LP.

4. Cuales son los diagnsticos diferenciales no quirrgicos ms difciles de diferenciar de la

apendicitis aguda? cul es la metodologa diagnstica a seguir?
Existen varias entidades que requiere tratamiento mdico que pueden similar una apendicitis aguda. Las
iletis agudas, principalmente de causa infecciosa por Campilobacter, Yersinia y Salmonela (que suelen
ser autolimitadas), la adenitis mesentrica y, en mujeres jvenes, la salpingitis aguda son los cuadros no
quirrgicos que ms frecuentemente deben considerarse. Los cuadros urolgicos, principalmente la
litiasis en el tercio inferior de urter derecho, y la enfermedad de Crohn en su forma de presentacin
apendicular son otras posibilidades.
Una vez realizado un buen interrogatorio y examen fsico intentando diferenciar dichas entidades, la
observacin clnica junto a los anlisis bioqumicos bsicos dirigidos (de sangre que incluya
principalmente un hemograma, velocidad de eritrosedimentacin y protena C reactiva, y un anlisis de
orina) y a las tcnicas por imgenes debe ser la metodologa para alcanzar el diagnstico. En este ltimo
caso, la ecografa abdominal puede ser de utilidad para su diferenciacin aunque, como sabemos, la
sensibilidad es variable dependiendo de la experiencia del operador y de las dificultades tcnicas que
ofrezca el paciente (obesidad, interposicin de gases, etc.). La tomografa axial computada (TAC), es la
tcnica ms sensible y especfica (mayor al 90% y 95%, respectivamente) para diferenciar la apendicitis
aguda de otros procesos inflamatorios (iletis, adenitis mesentricas, enfermedad de Crohn) y patologa
urolgica. En casos de duda diagnstica, la observacin clnica ingresando al paciente en una unidad de
observacin y reevalundolo dos veces por da, o cuantas veces sea necesario, y solicitando nuevamente
estudios complementarios dirigidos es la actitud ms prudente a mi entender. La laparoscopia diagnstica
sera el ltimo escaln diagnstico.
5. La fertilizacin asistida puede generar un cuadro de abdomen agudo? En qu casos?
En muy pocas ocasiones la reproduccin asistida puede producir un cuadro abdominal agudo y suele ser
expresin de una complicacin del procedimiento.

A grandes rasgos la reproducin asistida se realiza por dos mtodos: la inseminacin artificial
(introduccin de esperma en la vagina de la mujer para conseguir la gestacin) y la fecundacin in
vitro (extraccin del ovocito femenino, fecundacin fuera del organismo de la mujer por 3 a 6 das y
posterior implantacin del embrin en el tero). Ambas tcnicas van precedidas por una estimulacin
hormonal (con gonadotrofina corinica), si bien es de mayor en la ltima; esto puede generar en raras
ocasiones (1%), el llamado sndrome de hiperestimulacin ovrica en el cual el crecimiento ovrico puede
generar dolor abdominal siendo la complicacin ms grave la torsin de ovario, causa de abdomen agudo
quirrgico. Otra complicacin del embarazo por reproduccin asistida, aunque tambin infrecuente (2-5%)
es el embarazo ectpico y las infecciones plvicas (<1-1.5%).