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DIAGNSTICO Y

CLASIFICACIN DE LA
DIABETES MELLITUS
Dra. Elizabeth Garrido
Hospital Edgardo Rebagliati M.
http://www.diabetes.org
http://care.diabetesjournals.org

Puntos a tratar
Introduccin

Definicin
Mtodos

diagnsticos
Clasificacin
DM1
DM2
DMG
Otros tipos especficos
Conclusiones

Introduccin
DM

es el desorden metablico crnico ms


comn en humanos.
90% DM2.
Defecto de insulinorresistencia y Disfuncin
Cell B, agravado por glucolipotoxicidad.

Definicin
Grupo

de enfermedades metablicas
caracterizado por hiperglicemia, resultante de
defectos en:

Secrecin

de insulina
Accin de insulina
Ambos
Position Statement Diabetes Care 2013. 36: S11-S66
The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus:
Follow up report on the Diagnosis of Diabetes Mellitus Diabetes Care 26: 3160-3167, 2003

En el Per

Segundo Seclen: 7.2%


Castilla (Lima) 6.7%
Urb. Ingeniera (Lima) 7.6%
Tarapoto (San Martin) 1.3%
Huaraz (Ancash) 4.4%
Wayku (San Martin) 3.7%
Cuumbuque (San Martin) 2%

Oscar Castillo:
213 pacientes
Brea (Lima) 7.04%

Rodrguez Hidalgo:
266 pacientes
Chepen (La Libertad) 4.01%

Acta Med Peru Vol XVII, N 1 1999


Actualizado 2011

CRITERIOS DIAGNSTICOS

CRITERIOS DIAGNSTICOS
DE DIABETES MELLITUS

1.
2.
3.
4.

Sntomas de DM + [Glu] plasmtica al azar 200 mg/dl (11.1mmol/l).


GPA 126mg/dl (7 mmol/l). Ayuno: no ingesta por 8 Hs o +.
Glucosa 2 H post-carga 200mg/dl (11.1 mmol/l) durante TTOG.
TTOG segn OMS: 75gr glucosa anhidra.
HbA1c 6.5%

En ausencia de hiperglicemia inequvoca, estos criterios deben confirmarse


repitindose otro da mediante cualquier mtodo. TTOG no se recomienda
para el uso rutinario.
HbA1c: mtodo certificado por Programa Nacional de Standarizacin de
Glicohemoglobina (NGSP) y segn referencia del DCCT.

Para Dx DM:

Gold Standard?
HbA1c es mejor.
Dx DM: HbA1c 6.5%
Dx confirmado con test HbA1c repetido, a menos que existan sntomas y
glucosa 200mg%
Si no es posible su uso, entonces utilizar GPA y TTOG. Debera evitarse
mezclar diferentes mtodos para el diagnstico.
En nios y adolescentes, se recomienda HbA1c si se sospecha diabetes, y
estn ausentes los sntomas clsicos o glucosa 200mg/dl.
Durante la gestacin se continuar con las medidas de glucosa.

Para Dx Individuos en alto riesgo para DM:

Si HbA1c: 5.6 < X < 6.5% existe probablemente > riesgo de DM.

Riesgo segn HbA1c


HbA1c

5.5. -6.0%

5 aos: 9 25%

HbA1c

6.0-6.5%

5 aos: 25 50%

Correlacin HbA1c y Glicemia


HbA1c
6
7
8
9
10
11
12

Glu (mg/dl)
126
154
183
212
240
269
298

Datos obtenidos de 2700 medidas


De glucosa en 507 pacientes con DM1
DM2 y no diabticos.

Screening para Deteccin de DM

>45 aos, IMC < 25K/m2.


<45 aos con sobrepeso, con factores de riesgo:
- Inactividad
- Familiares de 1 Grado diabticos
- Miembros de poblacin de riesgo tnico
- Hijo macrosmico o DMG
- HTA ( 140/90)
- HDL<35 y/o TAG>250
- SOPQ/AN
- Test previo con ITG o GAA, o HbA1c 5.7%
- Historia de enfermedad vascular
Cada 3 aos o menos.

Screening de Diabetes en nios


Sobrepeso

(>85p peso para edad, peso para


talla > 120% pi, IMC >85p para edad y sexo).
HC familiar de DM2 en familiares 1 y 2.
Etnia de riesgo.
Signos de IR (AN, HTA, Dislipidemia, SOPQ,
PEG).
Historia materna de DM o DMG.
Inicio: 10 a o inicio de pubertad, c/3 aos

Estados de Riesgo incrementado


de Diabetes (Pre DM)
GPA 100mg/dl (5.6mmol/l) pero<126mg/dl,
o
TTOG a 2 Hs 140mg/dl (7.8mmol/l) pero
<200mg/dl (11.1mmol/l).
HbA1c 5.7 6.4%: pacientes debern ser
informados de su creciente riesgo de diabetes
y enfermedad cardiovascular.

CLASIFICACIN

Clasificacin Etiolgica DM
I.

DM1

A. Inmunomediada

B. Idioptica

II.

DM2

III.
(DMG)

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

IV.

OTROS TIPOS ESPECIFICOS

OTROS TIPOS ESPECIFICOS


A. Defectos genticos de la funcin de
la clula b: Monognicas

1. Cromosoma 12, HNF1a(MODY3)


2. Cromosoma 7, glucokinasa
(MODY2)
3. Cromosoma 20, HNF4a(MODY1)
4. Cromosoma 13, factor
promotor
de insulina-1 (1PF-1;
MODY4)
5. Cromosoma 17, HNF-1b
(MODY5)
6. Cromosoma 2, NeuroD1
(MODY6)
7. ADN Mitocondrial
8. Otros: Diabetes Neonatal
(Kir 6)

B. Enfermedades del Pncreas Exocrino


1. Pancreatitis2.
Trauma/pancreatectoma
3. Neoplasia
4. Hemocromatosis
5. Pancreatopata
fibrocalculosa
6. Otros
C. Induccin qumica/frmacos
1. Vacor
2. Pentamidina (P.carinii)
3. cido nicotnico
4. Glucocorticoides
5. Hormonas tiroideas
6. Diazxido
7. Agonistas b
8. Tiazidas
9. Fenitoina
10. a Interferon
11. Otros

Clasificacin Etiolgica de
Diabetes Mellitus
Endocrinopatas

1. Acromegalia
2. S. Cushing
3. Glucagonoma
4. Feocromocitoma
5. Somatostatinoma
6. Aldosteronoma
7. Hipertiroidismo
8. Otros

Defectos genticos en la accin de la


insulina
1. Resistencia de la Insulina Tipo A
2. Leprechaunismo
3. Sindrome Rabson-Mendenhall
4. Diabetes Lipoatrfica
5. Otros

Infecciones
1. Rubeola congnita
2. Citomegalovirus
3. Otros

Formas poco comunes de diabetes


inmunomediadas
1. S. Stiffman
2. Anticuerpos R-Anti-insulina
3. Otros
H. Otros sindromes genticos algunas veces
asociados a Diabetes
1. S. Down
2. S. Klinefelter
3. S. Turner
4. S. Wolfram
5. Ataxia de Friedreich
6. Corea de Huntington
7. Distrofia Miotnica
8. Porfiria
9. S. Prader Willi
10. Otros

DIABETES MELLITUS 1

I. Diabetes Mellitus 1
Inmunomediada
Idioptica

DM1

Diabetes Inmunomediada:
5-10%.
DMID, DM tipo I, Diabetes de inicio juvenil
Destruccin autoinmune mediada por clulas dirigida
contra las cells b.
Pptido C bajo o indetectable.
AutoAc presentes 85-90% al Dx.
Fuerte asociacin HLA.
Generalmente jvenes, pero hasta la 8 - 9 dcada.

Modelo de la Patognesis de DM1

Precipitante
Ambiental

Anomalias inmunes

Predisposicion
gentica

PreDiabetes
temprana

Tiempo

Eisenbarth. N Eng J Med, 1986

Prdida progresiva de
Liberacin insulnica
Intolerancia a Glucosa
Ausencia Pep C

Marcadores de DM1
Autoanticuerpos contra
Cells de Islotes
Autoanticuerpos contra
Insulina
Autoanticuerpos contra
Decarboxilasa del cido Glutmico
GAD65
Autoanticuerpos contra
las Tirosina-fosfatasas IA-1 e IA-2b
Autoanticuerpos contra
Transporter Zn 8

ICA
IAA
Anti

IA-2

ZnT8

Prediccin de DM1
Haplotipos de Riesgo

Haplotipos Protectores

DR3 DQB*0302 o
DQ2
DR4 DQB*0201 o
DQ8
90% ICA +

DR2 DQB*0602 o
DQ6 <3% ICA +
DQB*0301
DQB*0403
DQB*0406

En DM1 las molecs HLA II DQ participan en la seleccin anmala


de linfos autorreactivos: < supresores (Seleccin -) y > citotoxicos
(Seleccin +).

DM1 Inmunomediada
Puede coexistir con otras enfermedades autoinmunes
(EPG II y III):

Tiroiditis de Hashimoto II
Enfermedad de Addison II
Enfermedad de Graves III
Vitligo
Sprue celaco
Hepatitis Autoinmune
Miastenia gravis
Anemia perniciosa

DM1
Idioptica:
Insulinopenia y KAD.
No evidencia de autoinmunidad.
No se asocia a HLA.
Antecedentes de Africanos o Asiticos.
Grados variables de deficiencia insulnica entre
episodios de KAD.
El requerimiento insulnico variable.

Diabetes Mellitus 2

Insulinorresistencia

Hiperglucagonemia postprandial

Insulinorresistencia leve

Insulinodeficiencia relativa

Reduccin de GLP1

Defecto secretorio severo

DM2

90-95% pacientes
DMNID, Diabetes tipo II, Diabetes de inicio adulto.
Diferentes fenmenos etiopatognicos.
No hay destruccin inmune.
Se descarta otros tipos especficos de DM.
Generalmente obesos u obesos centrales.
Puede ocurrir KAD.
[IRI] puede ser No elevada, pero insuficiente para normalizar
la glucosa.
Fuerte predisposicin gentica, pero su gentica es compleja.

Fisiopatologa de la Diabetes Tipo 2


Tejidos Perifricos
(Msculo)
Defectos Receptor +
postreceptor

Glucosa

Resistencia
Insulnica

Hgado
Produccin de
glucosa
Incrementada

Pancreas

secrecin
alterada de
insulina

Saltiel AR, Olefsky JM. Diabetes. 1996;45:1661-1669.

Incretinas

III. Diabetes Mellitus


Gestacional (DMG)
Cualquier grado de intolerancia a glucosa reconocido por 1era vez
durante el embarazo.
Mujeres con DM en 1er T: DM2
Screening en 1 Visita: F de R: TTOG 75 g
Screening entre 24-28 ss: DMG
TTOG 75 gr entre 6-12 ss post parto y cada 3 aos
Pre DM: modificaciones estilo de vida/ Frmacos

HAPO
Estudio

Hyperglycemia and Adverse


Pregnancy Outcome: observ Relacin
contnua con:
Peso >90 percentil,
Parto por cesrea,
Hipoglicemia neonatal y
Pptido C en cordn >90 percentil.

Riskin-Mashiah Israel
14550 gestaciones > 24 ss
2% Diabetes pregestacin o
glucosa 105mg/dl
12% excluidas
X glucosa 79 mg/dl a 9.5ss
Variables confusoras excluidas:
IMC
Edad materna
Paridad

Categora
Ayunas
1 < 75
2 75-79
3 80-84
4 85-89
5 90-94
6 95-99
7 100
N= 23316

1H
105
106-132
133-155
156-171
172-193
194-211
212

2H
90
91-108
109-125
126-139
140-157
158-177
178

Diabetes Mellitus Gestacional


(DMG)

No realizar screening si la paciente cumple todos


estos requisitos:
< 25 aos
Peso normal
No antecedentes familiares de DM (F1)
No antecedentes de mala historia obsttrica
No es miembro de grupos tnicos de riesgo:
(americanos hispanos, nativos, asiticos, africanos y
de las Islas del Pacfico)

Mtodos Diagnsticos en DMG

Un solo paso:
Realizar TTOG sin screening previo. Es eficaz (costobeneficio) en poblaciones de alto riesgo: Ayunas 92
1 Hra 180
2 Hras 153
2 pasos:
24-28ss Glucosa 1H post-carga 50g Si > 140mg/dl TTOG
100g0%. ACOG: >135 mg/dl.
TTOG 100g

DMG: Tests de Sobrecarga


de Glucosa 75gr y 100gr
mg/dl
TTOG 100gr Ayunas
1h
2h
3h

TTOG 75gr
Ayunas
1h
2h

Carpenter
95
180
155
140
95
180
155

NDDG
105
190
165
145

IAPDSG
92
180
153

Diabetes care. 2010; 33:676-682


OSullivan, Diabetes 1984; 13:278. Carpenter et al. Am J Obst Gyne 1982;
144: 768-773 NDDG; National Diabetes Data Group
The Expert Committee on the Diagnosis and Classification
of Diabetes Mellitus. Dcare 2009

Reduce GEG pero no cesareas

IV. Otros tipos especficos de DM

MELAS mutacion sordera-DM.


Posicio 3243 en gen leucna RNAt
Que conduuce a transcioto, A-G

NeuroD
Glucokinasa

IPF-1

HNF-4a-TCF4

HNF-1a- TCF1

Maturity-Onset Diabetes of the Young (MODY)

Fajans, S. M.D. et al. Molecular Mechanisms and Clinical Pathophysiology of Maturity-Onset


Diabetes of the Young. N Engl J Med 2001, Vol. 345, No. 13

MODY sospecha
Diabetes

en 6 primeros meses de vida


Fuerte historia familiar sin hallazgos tpicos
Hiperglicemia leve
Ausencia de autoAc

B. Enfermedades del Pncreas


Exocrino
1.
2.
3.
4.

5.
6.

Pancreatitis
Aguda 15% Crnica 70%
Trauma/pancreatectoma
Neoplasia
Hemocromatosis
1 75%, 2 15%
Pancreatopata fibrocalculosa
Otros (CA, FQ)

C. Induccin Qumica/ Frmacos


1. Vacor
2. Pentamidina
3. cido nicotnico
4. Glucocorticoides
5. Hormonas tiroideas
6. Diazxido
7. Agonistas b
8. Tiazidas
9. Dilantin
10. a Interferon
11. Otros

Efectos sobre Clula Beta

HC Fehmann et al.Cell and molecular biology of the incretin hormones glucagon-like peptide-I and
glucose-dependent insulin releasing polypeptide. Endocr. Rev., Jun 1995; 16: 390 - 410.

D. Endocrinopatas
1. Acromegalia
2. S. Cushing
3. Glucagonoma
4. Feocromocitoma
5. Somatostatinoma
6. Aldosteronoma
7. Hipertiroidismo
8. Otros

F. Defectos en el receptor de
Insulina
1. Resistencia a la Insulina Tipo A
2. Leprechaunismo
3. Sindrome Rabson-Mendenhall
4. Diabetes Lipoatrfica
5. Otros

Mecanismo de accin de la Insulina

Mendenhall
Hiperglicemia de ayuna
Hiperinsulinemia
Severa intolerancia a
Glucosa
Denticin anormal
Acantosis nigricans

Bernardinellii

Receptor de Insulina

Tto?: glucocorticoides?
Inhibidor de Proteasas?
antipsicticos atpicos?
Tiazolidinedionas?
Barbitricos?

Gluconeognesis
Glucogenolisis
Liplisis
-oxidacin
Cetonemia
Glucagonemia
DM 15%
10% persisten DM
Ectpico: 100% DM

F. Infecciones
1.

2.
3.

Rubeola congnita (DM1?)


Citomegalovirus
O: coxsaqkie, paperas, Ebarr

G. Formas Raras DM
inmunomediadas
1. S. Stiffman Hombre rgido
2. Anticuerpos Anti-R-insulina o S. IR tipo B
3. Otros

H. Sindromes Gnicos asociados


a DM ocasionalmente
1. S. Down
2. S. Klinefelter
3. S. Turner
4. S. Wolfram
5. Ataxia de Friedreich
6. Corea de Huntington
7. Distrofia Miotnica
8. Porfiria
9. S. Prader Willi
10. Otros

Muchas Gracias

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