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y arritmias
II Electrocardiografa
Introduccin
Vectores
Eje elctrico
Las derivaciones
Despolarizacin y repolarizacin
- Isquemia
- Lesin
- Necrosis
Ergometra
- Tipos de carga
- Respuesta cronotrpica
- Respuesta presora
Introduccin
Es importante aclarar que aunque en esta seccin
se van a tratar temas de electrocardiografa elemental, se
requieren de ciertas nociones bsicas. De ninguna manera
pretendemos que sea un texto o manual completo de
electrocardiografa.
Eje elctrico
Vectores
Lo primero y ms importante es entender que se
trata de un mismo fenmeno visto desde diferentes
ngulos; la despolarizacin de una clula o grupo celular
generan un dipolo, o sea, un sitio ms negativo o
positivo que otro. No hay valores absolutos, todos son
respecto de otro sitio. Todas las derivaciones (estndar,
uni o bipolares, precordiales o arbitrarias), son bipolares:
comparamos los cambios de potencial de un sitio respecto
de otro, que puede ser otro sitio en el cuerpo, o un punto
elctrico arbitrario como es la Central Terminal de Willson
que resulta de unir los potenciales de las cuatro
extremidades y que tericamente es neutro.
De acuerdo a lo anterior, todas las deriva- ciones
tienen un polo (o direccin) positivo respecto de otro
que sera ms negativo; lo que quiere decir que la polaridad
registrada en una derivacin tiene tres caractersticas
fundamentales: direccin, sentido y magnitud, que son
las que definen a los vectores.
En este sentido tenemos que considerar que la
despolarizacin del corazn es un fenmeno dinmico y
que por lo tanto toma un cierto tiempo en llevarse a
cabo. Adems, todas las derivaciones tienen lo que
podramos llamar una correspondencia: lo que sucede
Electrocardiografa
Las derivaciones
(estndar y precordiales)
Las derivaciones se dividen en dos grandes
grupos convencionales y uno ms que podramos calificar
como arbitrarias (registros generalmente precordiales
bipolares) utilizadas en monitores, registros de Holter,
ergometra y otros. Las derivaciones estndar ven al
corazn en un plano frontal y desde el torso; aunque los
electrodos se conecten en los puos y los tobillos, se
debe pensar que el registro es desde los hombros y las
caderas; de la misma manera se considera que el corazn
es una pila cambiante, ya que genera diferencias
vectoriales de potencial, sumergida en un entorno
homogneamente conductor.
Esta ltima frase es particularmente falsa -lo
sabemos- y podemos hacer las interpretaciones clnicas
necesarias: el aire es un aislante importante; si el
corazn est envuelto por los pulmones, cuando stos
estn sobredistendidos, los potenciales registrados en
la superficie corporal sern de mucho menor amplitud
(en pacientes con enfisema, el QRS es muy pequeo).
Las derivaciones estndar tienen dos
funciones o aspectos: 1) establecen el plano frontal
y 2) definen algunas de las caras del corazn. En
cuanto al plano frontal quisiera simplificar las cosas a
dos derivaciones: DI y aVF. La primera define hacia qu
lado se dirige el eje (izquierda o derecha) y la segunda,
determina si es superior o inferior (arriba o abajo).
Lo normal para los ejes de todo, es que ambas
sean positivas, o sea que el eje normal para P, QRS y T,
es que se encuentre entre 0 y 90. Si aVF es ms positiva
que DI, el eje ser ms vertical, y si por el contrario, DI
Grupo de derivaciones
DI, VL, y V6
V5 y V6
V1 y V2
V3 a V5
DII, DIII y VF
Espejo de V1-3
Electrocardiografa
Despolarizacin y repolarizacin
El dipolo de activacin que se registra en el ECG de
superficie es el producto envolvente de una serie de pequeos
dipolos que parten de la despolarizacin celular. Ahora vamos a
considerar la despolarizacin de un solo segmento de la pared
ventricular, que por razones de espesor y volumen el ventrculo
derecho no tiene manifestaciones importantes, as que
hablaremos slo del ventrculo izquierdo.
Figura 2
6
El potencial de accin endocrdico (
subendocrdico) representado en azul y el epicrdico en
rojo. La diferencia normal en la duracin, da como
resultado un predominio del azul (positivo) y genera una
onda T positiva asimtrica. La suma vectorial de los dos
(a la derecha), da como resultado el electrocardiograma
observado desde una derivacin epicrdica semialejada
(precordial).
Si hacemos la suma vectorial de los dos, la
resultante es el electrocardiograma. El desfase de las
despolarizaciones genera el QRS, siendo positivo en su
primera porcin ya que el vector se dirige hacia el electrodo
de registro epicrdico semialejado (derivacin
precordial); durante la fase dos del potencial de accin,
ambos sitos estn despolarizados y la resultante es cero,
dando el segmento ST sobre la lnea de base. Aunque el
vector de repolarizacin se dirige hacia el endocardio
alejndose del electrodo de registro, recordemos que su
polaridad es negativa, por lo que al alejarse genera una
onda T positiva.
Es a partir de estos principios que la isquemia,
lesin y necrosis repercuten en el ECG.
Isquemia: El efecto de la isquemia es prolongar la
duracin del potencial de accin. Si la isquemia es
subendocrdica, la suma vectorial tendr un resultado
neto en que aumenta la magnitud de T (fig. 3). Si por el
contrario, la isquemia es subepicrdica, la onda T se aplana
(se hace igual a cero) o en casos severos, negativa.
Figura 3. La isquemia subendocrdica aumenta la duracin del potencial de accin del endocardio, lo
que aumenta el voltaje de T.
Figura 3
Electrocardiografa
Lesin: Produce una incapacidad de mantener la
despolarizacin durante la fase 2 del potencial de accin.
Esto se manifiesta como un desplazamiento del segmento
ST. Si la lesin es subendocrdica, habr un predominio
de la negatividad vectorial del epicardio y el ST ser
negativo. Si por el contrario, la lesin es subepicrdica,
el predominio ser positivo por el endocardio. El eje
elctrico del ST ( ST) seala el sitio de la lesin.
Figura 5.
Figura 5
Representacin esquemtica de una zona necrosada (infartada), en la que no se genera el potencial de accin. En los bordes de la zona, el ECG de
superficie empieza con una q seguida de la RS
normales, mientras que en el sitio donde es
transmural, se registra igual que el QRS
intracavitario, o sea QS.
Figura 6
Ergometra
terminado el ejercicio).
Electrocardiografa
La frecuencia cardiaca aumenta hasta un mximo
calculado de acuerdo a la edad y gnero. A partir de esa
cifra, la energa utilizada por el miocardio, deja de ser
aerbica. Es la cifra esperada como mximo normal. Una
persona tendr una mejor reserva cardiaca (condicin
fsica), cuanto ms ejercicio pueda hacer antes de alcanzar
la frecuencia mxima esperada para l. La inversa tambin
es vlida: su reserva ser muy pobre y su condicin muy
mala si alcanza la frecuencia mxima con muy poco
esfuerzo.
Hay un grupo especial de enfermos en quienes
nos interesa observar el comportamiento de la frecuencia
cardiaca y los sntomas que pueda tener; nos referimos a
los pacientes con bloqueo AV congnito y aquellos con
sospecha de tener bloqueo sinoatrial y bradicardia
persistente aparentemente asintomtica. Del resultado de
la prueba se decide si es candidato a tener un marcapaso.
No hay valores absolutos para estos casos (aunque
incluimos una tabla para nios con bloqueo AV congnito);
lo ms importante es la correlacin con los datos clnicos.
Tabla 2.
T.A. sistlica
Incremento
moderado
Incremento
anormal
Decremento
o permanece
constante
T.A. diastlica
Permanece
constante
Constante o
Incremento
anormal
Constante
o incremento
Implicacin
clnica
Normal
Hiperreactor
tensional
Falla
miocrdica
de bomba