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UFMT/HUJM

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO


Hospital Universitrio Jlio Mller
GERNCIA DE ENFERMAGEM

cuidado
humanizado

MANUAL DO
PROCESSO DE ENFERMAGEM
E sua aplicao na
CLINICA PEDITRICA

CUIAB- MT / OUTUBRO DE 2006


Manual do Processo de Enfermagem. 4 edio, revisada, atualizada, ampliada/2006.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO


Hospital Universitrio Jlio Mller
GERNCIA DE ENFERMAGEM

UFMT/HUJM

cuidado
humanizado

REITOR DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO


Prof. Dr. Paulo Speller
SUPERINTENDENTE DO HOSPITAL
Prof. Dr. Jos Carlos Amaral Filho

FACULDADE DE ENFERMAGEM
Prof. Dr Edir Leite Mand

DIRETOR CLINICO
Prof. Dr. Arlan de Azevedo Ferreira

DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
Prof. Dr. Annelita Oliveira Reinners

DIRETOR ADMINISTRATIVO
Adm. Jonas da Cruz Borges Assunpo
DIRETOR INSTRUMENTAO E INFORMTICA
Pedagoda Maria Lcia Paim

COORDENAO DE ENSINO ENFERMAGEM


Prof Dr. Neuci Cunha

GERENTE DE ENFERMAGEM
Prof Dra. Aldenan Lima Ribeiro Corr da Costa

AUTORIZAMOS A REPRODUO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU
ELETRNICO, PARA FIMS DE ESTUDO E PESQUISA DESDE QUE A SEJA CITADA A FONTE

FICHA CATALOGRFICA
Bottosso, Rosa Maria et al.
Manual do processo de enfermagem e sua aplicao na clinica peditrica.
Rosa Maria Bottosso, Francisca Mercedes, Rosa Lcia Rocha Ribeiro,
Mara Regina Ribeiro Souza Paio. Universidade Federal de Mato Grosso.
Hospital Universitrio Jlio Mller. Cuiab, Mato Grosso, 2006. (Colees
Assistncia de Enfermagem Hospitalar)
1.Enfermagem

2.Assistncia

3.Teoria

4. Metodologia

1984 1 edio: elaborado por Prof Mara Regina Souza Paio e Prof Marly Javosrki
1998 2 edio: atualizado por Enf Francisca Mercedes Teixeira, Enf Valdelice da Silva Ormond e colaboradores.
2005 3 edio: atualizado por Prof Mara Regina Souza Paio e colaboradores.
2006 4 edico: rev., atual., ampliado por Prof Rosa M. Bottosso, Enf Francisca M Teixeira e colaboradores.
Manual do Processo de Enfermagem. 4 edio, revisada, atualizada, ampliada/2006.

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ORGANIZADORAS
Rosa Maria Bottosso
Enfermeira. Assessora da Gerncia de Enfermagem do HUJM. Especialista em Gesto Hospitalar,
Professora, Mestre da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso

Francisca Mercedes
Enfermeira. Membro do Comit Fnix da Gerncia de Enfermagem
Hospital Universitrio Jlio Muller
Irani Aredes
Enfermeira. Chefe do Servio de Enfermagem Materno Infantil
Gerncia de Enfermagem.Hospital Universitrio Julio Muller
Rosa Lcia Ribeiro
Enfermeira. Assessora da Gerncia de Enfermagem do HUJM.
Professora, Doutora da Faculdade de Enfermagem
Universidade Federal de Mato Grosso
Mara Ribeiro Paio
Enfermeira. Professora, Doutoranda Faculdade de Enfermagem
Universidade Federal de Mato Grosso

AGRADECIMENTOS AS COLABORAES DA EQUIPE


Marlete Feitosa Magalhes
Antnia Audeci de Souza
Claudinete Silva Farina
Anaza Ferreira da Cruz
Ernestina dias Moura
Gislanine Rodrigues
Maria Helena Nogueira
Ceclia Costa Martins
Maria Jos Bettker
Edith Marinho da Silva
Maria Aparecida Vieira
Solange Salom Pires

Ana Iracy Longo


Iracema de Oliveira
Jacy Pinhero da SIlva
Dalvany Helena Nogueira
Dbora Simone de Souza
Elizabeth Aguiar da Silva
Martelena Gomes Vieira
Antonia Pereira de Oliveira
Ivete Corra da Cruz
Rosely Incio Coelho
Maria de Ftima Ramalho
Ana Maria de Amorim Arruda

Manual do Processo de Enfermagem. 4 edio, revisada, atualizada, ampliada/2006.

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SUMRIO
APRESENTAO...............................................................................................................................................................

07

I PRIMEIRA PARTE: ASPECTOS GERAIS


1. HISTRIA DO PROCESO DE ENFERMAGEM NO HOSPITAL.....................................................................................

08

2. DIRETRIZES PARA A POLTICAS DE GESTO EM ENFERMAGEM...........................................................................

10

2.1. Poltica da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem.......................................................................................

11

2.2. Poltica da Qualidade da assistncia de enfermagem................................................................................................

12

2.3. Poltica da Humanizao da assistncia....................................................................................................................

13

2.4 Poltica da Integrao Ensino-Servio ........................................................................................................................

14

2.5. Poltica de Recursos Materiais...................................................................................................................................

15

2.6. Poltica de Educao Permanente em Enfermagem..................................................................................................

16

3. BASES TEORICA DO PROCESSO DE ENFERMAGEM


3.1 Marco conceitual da assistncia de enfermagem no hospital.....................................................................................

17

3.2 Modelo bifocal da prtica............................................................................................................................................

19

3.3. As etapas da metodologia da assistncia de enfermagem..........................................................................................

19

3.3.1. Etapa da investigao............................................................................................................................................

20

3.3.2. Etapa do diagnstico...............................................................................................................................................

21

3.3.3. Etapa do planejamento...........................................................................................................................................

22

3.3.4. Etapa da implementao........................................................................................................................................

23

3.3.5. Etapa da avaliao..................................................................................................................................................

24

II - SEGUNDA PARTE SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA NA PEDIATRIA


1. ESTRUTRA E RECURSOS PARA O ATENDIMENTO DA CRIANA E FAMLIA...........................................................

25

2. FLUXOGRAMA DO ATENDIMENTO CRIANA...........................................................................................................

26

3. O PRONTURIO E AS REGRAS PARA OPERACIONALIZAO DA SAE....................................................................

27

3.1. Regras gerais para anotaes de enfermagem no pronturio...................................................................................

27

3.2. Histrico de enfermagem...........................................................................................................................................

29

3.3. Mapa dos problemas de enfermagem.......................................................................................................................

32

3.4. Plano de cuidados de enfermagem...........................................................................................................................

34

3.5. Evoluo de enfermagem...........................................................................................................................................

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APRESENTAO

Este MANUAL produto do trabalho iniciado em agosto de 2005 pela enfermagem do Hospital Universitrio
Jlio Mller que, assumindo a responsabilidade de reestruturar o seu modelo do processo de enfermagem, constituiu o
Comit Fnix da Assistncia de Enfermagem com a finalidade de construir, de modo participativo, uma proposta que
se adequasse aos requisitos tcnicos, cientficos e tico-legais do trabalho de enfermagem, bem como s
necessidades, demandas e condies humanas para a sua realizao no campo prtico.
Como terceira verso apresentada equipe de enfermagem do hospital desde o incio dos trabalhos do
Comit, este material representa a documentao da proposta que est sendo implantada como pr-teste nos setores
at fevereiro de 2007, antes de ser encaminhado para editorao e publicao.
Portanto, esperamos que todos LEIAM, PRATIQUEM e documentem, no verso das folhas, os pontos
favorveis, os desfavorveis e as sugestes para o Comit efetivar a participao de todos e para que o nosso
Processo de Enfermagem se aproxime do ideal. Sugerimos que documentem as contribuies nominalmente, pois as
pessoas sero mencionadas como colaboradores na publicao.

Comit Fnix da Assistncia de Enfermagem


Cuiab, 25 de outubro de 2006

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I PRIMEIRA PARTE: ASPECTOS GERAIS

1. HISTRIA DO PROCESSO DE ENFERMAGEM NO HOSPITAL


Quando de sua inaugurao, em agosto de 1984, o Hospital Universitrio Jlio Mller contava com 40 leitos e
o servio de enfermagem adotava as bases tericas propostas por Wanda Horta para o seu modelo de processo de
enfermagem. A equipe de trabalho organizava a assistncia de forma que os enfermeiros escalados no perodo diurno,
dividiam entre si as responsabilidades de fazer o Histrico de Enfermagem, a Evoluo e a Prescrio de Enfermagem
a todos os clientes internados, restando ao enfermeiro do noturno, fazer a superviso das unidades de internao.
Tcnicos, auxiliares e atendentes de enfermagem participavam dividindo as tarefas por funo.
A assistncia de enfermagem era documentada no pronturio, em impressos de uso multidisciplinar (mdicos,
enfermeiros, nutricionistas) para os registros referentes prescrio e evoluo, sendo que para o histrico de
enfermagem e balano hdrico havia um especfico para a sua equipe. Com o passar do tempo, foram criados os
carimbos para facilitar o registro de sinais vitais, glicosria, curva trmica e volume urinrio, culminando, mais tarde, na
elaborao do impresso para as Anotaes de Enfermagem.
Hoje, aps vinte e dois anos da sua fundao, o hospital apresenta-se com capacidade planejada de 126 leitos
com duas Unidades de Terapia Intensiva (adulto e neonatal) e previso para expanso de leitos para 243 leitos, alm
da construo do servio de hemodilise. O atendimento ambulatorial cresceu em relao s especialidades, inclusive
na enfermagem, exigindo uma reformulao criteriosa do modelo de processo de enfermagem.
Diante deste cenrio, foi criado o Comit Fnix, composto por enfermeiros representantes das unidades de
internao, as chefias de servios e docentes da Faculdade de Enfermagem (FAEN/UFMT) para estudarem e
apresentarem um nova proposta de processo de enfermagem.
A escolha do nome Fnix foi sugesto de uma tcnica de enfermagem, trazendo ao processo o significado da
vida nova por meio do mito da ave Fnix, smbolo da alma e da imortalidade e que, segundo a crena dos antigos, vivia
muitos sculos e por fim se queimava para depois renascer das suas prprias cinzas (Aurlio, 2005).

O trabalho para a reestruturao foi realizado em quatro fases: a primeira destinada ao estudo por
parte dos membros do Comit em relao aos conceitos-chaves sobre processo de enfermagem,
sistematizao da assistncia, metodologia assistencial, teorias de enfermagem, marco conceitual e as
diferentes linguagens propostas na Taxonomia da NANDA (Associao Norte Americana dos Diagnsticos
em Enfermagem), verso beta do CIPESC (Classificao Internacional das Prticas Enfermagem em Sade
Coletiva), Taxonomias das intervenes da NIC (Classificao das Intervenes em Enfermagem) e da
Taxonomia da NOC (Classificao dos Resultados em Enfermagem). A segunda aconteceu com a
Manual do Processo de Enfermagem. 4 edio, revisada, atualizada, ampliada/2006.

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formatao da primeira verso deste manual que foi entregue para a equipe de enfermagem das unidades de
internao e ambulatrios para leitura e registro de suas sugestes. A terceira fase ocorreu, novamente, com
a consulta a toda equipe para a definio dos impressos a serem usados. A quarta fase culminou com a
verso final do manual e a implantao nos setores.
O grupo optou pelo ttulo do manual como

PROCESSO DE ENFERMAGEM pela necessidade de

esclarecimento das diferenas entre os termos processo, sistematizao e metodologia. A palavra processo
representa a articulao entre todos os elementos necessrios para a organizao da assistncia, ou seja, o objeto e a
finalidade do seu trabalho definidos; a adequao do mtodo (instrumento) para relacionar-se com este objeto e a base
de sustentao terico-conceitual; o dimensionamento da fora de trabalho (equipe de enfermagem) bem como as
condies (recursos e espao) necessrios para a realizao do cuidado (Leorpardi, 1999).
Sistematizar, segundo Aurlio (2004), significa organizar; correlacionar elementos em uma ordem com
concatenao lgica. Na enfermagem a sistematizao das aes e dos mtodos contribui para a organizao do
processo, visando alcanar resultados.
Mtodo representa o modo de agir e dirigir a ao da enfermagem no caminho escolhido para o
desenvolvimento da interveno. Ele serve para instrumentalizar a ao.
Assim, o modelo de processo de enfermagem que apresentamos aqui, considera todos os elementos, mtodos
e forma para operacionalizao em cada rea assistencial. Diante destas consideraes e, compromissados com a
necessidade de re-definio das prticas assistenciais, de ensino e de pesquisa na enfermagem desenvolvidas na
instituio, a equipe de enfermagem elaborou este manual com objetivos de:

Promover a qualidade da assistncia de enfermagem no mbito hospitalar.

Servir de referencial para planejamento do trabalho das equipes assistencial e administrativa.

Direcionar os trabalhos de educao permanente na enfermagem.

Oferecer subsdios para o ensino e a prtica dos alunos de enfermagem de cursos de nvel mdio e
superior em atividades curriculares na instituio.

Contribuir com o processo de produo de novos conhecimentos bem como a realizao de pesquisa
no campo da enfermagem assistencial.

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2. DIRETRIZES PARA A POLTICA DE GESTO EM ENFERMAGEM


Poltica representa um sistema de regras; conjunto de objetivos, de aes, destinados a influir nas decises e
execues de um programa (Aurlio, 2005). Poltica so planos reduzidos a declaraes ou instrues que direcional
as organizaes em sua tomada de deciso (Marquis; Huston, 1999, p.84). Nesse sentido, a equipe de enfermagem
adotou um conjunto de regras com o objetivo de direcionar as aes do grupo de trabalho assistencial e administrativo
para o processo de liderana, gesto e prestao da assistencial nas unidades de atendimento hospitalar. Resgatar os
princpios preconizados na misso, viso, valores da instituio e da enfermagem constituem elementos essenciais
para nortear a equipe na reflexo cotidiana sobre o seu trabalho bem como contribuir para o alcance da qualidade da
assistncia.
MISSO DO HUJM
Assistir, ensinar e preservar a sade.

MISSO DA ENFERMAGEM
Prestar assistncia de enfermagem de qualidade, promovendo a sade e
a vida dos clientes/usurios e seus familiares

VISO DO HUJM
Ser referencia regional na assistncia e
na construo de conhecimentos

VISO DA ENFERMAGEM
Ser referncia na assistncia e na construo de
conhecimentos

VALORES DO HUJM
A vida uma ddiva e em face de isto,
tudo o que fazemos e desenvolvemos no
HUJM norteado pelo conhecimento,
qualidade e tica.

VALORES DA ENFERMAGEM
A vida do nosso cliente e famlia deve ser respeitada em todas
as suas dimenses.
Portanto, as aes de enfermagem so planejadas e
desenvolvidas com base em saberes tcnico, cientficos,
sustentados em princpios ticos e legais da profisso com
vistas promoo da humanizao e
qualidade do cuidado

NEGCIO DO HUJM
Assistncia integrada ao ensino e a
pesquisa em sade.

NEGCIO DA ENFERMAGEM
Prestar assistncia de enfermagem
integrada ao ensino e pesquisa com qualidade

No planejamento, a misso (motivo, razo) da existncia do hospital e da enfermagem devem servir de bases para
a construo de objetivos, metas, polticas, procedimentos e normas na organizao (Marquis; Huston, 1999).

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2.1. POLTICA DA SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM


a poltica que explica os princpios e as prticas adotadas pela equipe de enfermagem para o
desenvolvimento do cuidado ao cliente e famlia em todas as unidades assistenciais do hospital. Ela serve para
direcionar o grupo na definio das bases terico-conceitual; na diviso do trabalho, na padronizao de mtodos e
instrumentos de registros; no estabelecimento de regras e normas para a sistematizao da assistncia.
Na CLNICA PEDITRICA a sistematizao est estruturada para atender a criana e famlia.
Objetivo: organizar e direcionar os trabalhos da equipe de enfermagem para o desenvolvimento do cuidado
teraputico com qualidade a criana e famlia.
Princpios que orientam as aes da equipe na assistncia a criana e famlia.
A sistematizao faz parte do processo de enfermagem pois ela serve para determinar a forma como as aes
devem acontecer para a realizao do cuidado ao cliente e famlia.
Todo modelo de sistematizao da assistncia construdo com base em princpios terico-conceitual que
serve para explicar e direcionar as aes do grupo no desenvolvimento do cuidado.
O cliente e seu familiar, constituem o foco principal das aes assistenciais da equipe de enfermagem na
clinica mdica e semi-intensivo.
Aes para efetivar a sistematizao da assistncia a criana e famlia
Definir recursos humanos e materiais; bases conceitual; os mtodos e instrumentos; as normas e rotinas para
a organizao do trabalho na clnica mdica e semi-intensivo.
Preparar a equipe para desenvolver a sistematizao com competncia e qualidade.
Aplicar e avaliar, sistematicamente os resultados da assistncia prestada, por meio de auditoria.

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2.2 POLTICA DA QUALIDADE NA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM


A poltica de qualidade explica os princpios e as prticas adotadas pela equipe de enfermagem, visando
assegurar a qualidade da assistncia prestada ao cliente e famlia.
Na CLNICA PEDITRICA a qualidade na assistncia tem como:
Objetivo: manter alto padro de qualidade na assistncia prestada a criana e famlia.
Princpios que orientam as aes da equipe de enfermagem a criana e famlia.
A criana e famlia constituem o foco principal das aes da equipe de enfermagem.
Promoo da sade trabalhado tanto quanto a manuteno, recuperao e reabilitao da sade da criana
durante sua internao e at mesmo morte digna.
Cuidado com qualidade, seguro e livre de riscos para a criana e famlia.
Educao em sade so fundamentais para o cuidado com qualidade.
Aes proposta para alcanar a qualidade

Desenvolver o trabalho assistencial articulado, pensado e planejado com as demais reas de apoio da
enfermagem e do hospital como um todo.

Padronizar normas, rotinas e procedimentos de enfermagem, de modo a assegurar a qualidade na prestao


da assistncia em todos os horrios

Desenvolver a assistncia de forma humanizada, sistemtica, fundamentada em base terica e organizada em


mtodos e tcnicas padronizadas.

Realizar e avaliar sistematicamente os registros da assistncia prestada a criana e famlia.

Aplicar mtodos para avaliao da qualidade da assistncia de enfermagem do ponto de vista do cliente e
famlia.

Buscar e avaliar os benefcios dos programas e das polticas pblicas de sade para a promoo da qualidade
na assistncia a criana e famlia.

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2.3. POLTICA DE HUMANIZAO DA ASSISTENCIA


A poltica de humanizao especifica aes globais a serem realizadas pela equipe de enfermagem para
promover a humanizao do processo assistencial aos clientes e familiar.
Na CLNICA PEDITRICA ela est voltada para a criana e famlia.
Objetivos:
Tornar o ambiente hospitalar agradvel e acolhedor para o adulto, idoso e famlia.
Adotar tecnologias que promovam a realizao de procedimentos de forma segura e de qualidade.
Princpios que orientam:
O adulto, idoso e familiar so focos principais no planejamento da assistncia.
O respeito e a tica nas relaes inter-pessoais so fundamentais na conduta da equipe
A estrutura fsica e de equipamentos devem atender as necessidades da clientela e dos trabalhadores de
sade de forma a promover a segurana e a qualidade em bases tcnica e cientfica.
O direito a informao deve ser assegurado ao adulto, idoso e famlia
A gesto dos servios deve favorecer participao da equipe, estimulando a co-responsabilizao pelo
processo.
Aes propostas para alcanar a humanizao:
Divulgar e tornar acessvel o cdigo de tica profissional e dos direitos do paciente
Estimular e participar de inciativas de humanizao do processo assistencial desencadeados ou coordenados
pela Comisso de Humanizao do Hospital.
Oferecer oportunidade a criana e familiar para expressar suas dvidas e opinies visando minimizar a
ansiedade e os medos.
Preparar a criana e familiar antes da realizao de procedimentos. Usar linguagem adequada e simples e dar
informaes verdadeiras como no caso de procedimentos dolorosos.

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2.4. POLTICA DA INTEGRAO ENSINO-SERVIO DE ENFERMAGEM


A poltica de integrao ensino-servio tem suas bases nas diretrizes da integrao docente-assistencial
idealizada na reforma universitria de 1968, que considerava elemento importante para a qualificao do profissional a
ser formado e tambm, para a melhoria da qualidade da assistncia prestada. No hospital, ela se efetiva atravs de
aes globais realizadas pelos professores e estudantes de enfermagem juntamente com a equipe de enfermagem.
Na CLNICA PEDITRICA ela esta dirigida a equipe de enfermagem, aos professores e alunos que, em
determinado momento, desenvolvem aes conjuntas voltadas para a promoo do cuidado teraputico a criana e
familia.
Objetivos:
Definir papis entre a equipe de enfermagem, docentes e alunos visando tornar o trabalho agradvel e
acolhedor para a criana e familiar.
Proporcionar equipe de enfermagem, docentes e alunos, oportunidades para refletirem sobre a qualidade da
assistncia prestada.
Favorecer o desenvolvimento do ensino de enfermagem (ps-graduao, graduao e nvel mdio)
proporcionando aos alunos, condies de refletirem sobre a aplicao do conhecimento no campo prtico, com
a participao da equipe de enfermagem.
Princpios que orientam a integrao ensino-servio:
O cuidado de enfermagem a criana e familia precisa ser constantemente avaliado e as aes de integrao
ensino-servio contribuem para a qualificao dos profissionais no contexto da prtica.
As aes de integrao ensino-servio possibilitam a efetivao no campo da prtica da Misso, Viso e
Valores preconizadas no hospital e na enfermagem.
Aes propostas para a integrao ensino-servio:
Definir normas e rotinas relacionadas a integrao ensino-servio.
Instituir reunies de estudo clnico envolvendo a enfermagem, alunos e professores

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Desenvolver aes integradas ensino-servio visando melhorias na qualidade da assistncia prestada a


criana e familiar.

2.5. POLTICA DE RECURSOS MATERIAIS


A poltica de Recursos Materiais da Gerncia de Enfermagem tem como finalidade garantir quali e
quantitativamente os materiais necessrios para o desenvolvimento do processo de trabalho em enfermagem, na
perspectiva de uma assistncia cientfica, participativa e humanizada, buscando integrar as potencialidades individuais
e coletivas daquele que presta o cuidado como daquele que o recebe.
Na CLNICA PEDITRICA ela deve atender as necessidades da equipe de enfermagem, professores e alunos
de enfermagem, no atendimento a criana e famlia promovendo condies favorveis para o trabalho com qualidade e
segurana.
Objetivo:

Garantir quali e quantitativamente, materiais, equipamentos e mobilirios necessrios para o desenvolvimento


do processo de enfermagem a criana e famlia, na perspectiva de uma assistncia cientfica, participativa e
humanizada.
Princpio que orienta a poltica de recursos de materiais:

A qualidade e disponibilidade de recursos materiais, equipamentos e mobilirios so fundamentais para o


desenvolvimento do trabalho de enfermagem com segurana e qualidade.

As aes propostas para a poltica de recursos materiais na unidade:

Prever e prover a unidade de materiais, equipamentos e mobilirios necessrios para o desenvolvimento do


cuidado de enfermagem a criana e acompanhante.

Monitorar e avaliar a qualidade dos materiais e notificar a Gerencia de Risco aqueles que apresentarem
problemas.

Levantar e ajustar as necessidades de materiais para a assistncia no setor de forma a atender s exigncias
preconizadas em Portarias Ministeriais.

Avaliar as demandas de materiais a partir do perfil dos diagnsticos de enfermagem mais freqentes.
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Avaliar, sistematicamente, a integridade e funcionalidade dos recursos materiais e encaminhar a Diretoria de


Instrumentao e Informtica aqueles que precisarem de reparos

Conhecer e acompanhar o programa de manuteno preventiva dos recursos materiais da Diretoria de


Instrumentao e Informtica.

2.6. POLITICA DE EDUCAO PERMANENTE EM ENFERMAGEM


A poltica de educao permanente em enfermagem no HUJM apia-se na proposta de Educao Permanente
em Sade do Ministrio da Sade (BRASIL, 2004). Ela visa capacitar os trabalhadores de enfermagem para alcanar
melhor desempenho e qualidade na assistncia de enfermagem.
Na CLNICA PEDITRICA ela deve atendes s necessidades da equipe para o atendimento a criana e
famlia.
Objetivos:

Estimular a equipe a pensar sua prtica, oferecendo meios para estudo e reflexo, visando transform-la.

Instrumentalizar os profissionais de enfermagem para atuar em conformidade aos princpios (universalidade,


integralidade, eqidade) e diretrizes (descentralizao e municipalizao) do Sistema nico de Sade.

Compartilhar prticas e saberes de modo a permitir, a equipe, o embasamento, autonomia e a segurana no


desempenho de seu trabalho

Promover a integrao de programas, aes, condutas e protocolos a serem desenvolvidos pelos


trabalhadores de enfermagem do hospital com a rede de atendimento sade;

Favorecer a integrao ensino e servio;

Melhorar a qualidade do cuidado prestado ao adulto, idoso e famlia.


Princpio bsico que orienta a poltica de educao permanente em enfermagem:

O desenvolvimento de pessoas deve considerar o seu potencial e a sua capacitao para atuar como sujeitos
multiplicadores de aes impactantes nos contextos da assistncia de enfermagem, induzindo os
trabalhadores de enfermagem a recriarem e reorganizarem os processos de trabalho para a institucionalizao
de novas prticas de cuidado.
Aes propostas para efetivar a poltica de educao permanente em enfermagem:
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Identificar necessidades de capacitao da equipe de enfermagem;


Criar mecanismos para o desenvolvimento de aes educativas por meio de prticas pedaggicas que
possibilitem ao trabalhador recriar e reorganizar o trabalho de forma efetiva.

3. BASES TEORICA-CONCEITUAL DO PROCESSO DE ENFERMAGEM

3.1 MARCO CONCEITUAL DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO HOSPITAL


Marco Conceitual constitui numa construo terica que sustenta a prtica de enfermagem e as decises no
processo de assistir o ser humano, servindo de base para a construo do modelo de metodologia de assistncia de
enfermagem (CARRARO, 2001, p.33). A teoria representa uma forma sistematizada de olhar para o mundo para
descrev-lo, explic-lo, prev-lo ou control-lo. Elas se compem de conceitos, definies, modelos e proposies. Os
conceitos e definies so essenciais compreenso de uma teoria (GEORGES, 1993, p.16).
Na construo de um modelos de processo de enfermagem, pode-se optar tanto pela escolha de uma ou mais
teorias ou por um marco conceitual (CARRARO, 2001). Diante destas possibilidades, o Comit Fnix, juntamente com a
equipe de enfermagem, definiram pelos conceitos de cliente, famlia, sade-doena, enfermagem, cuidado de
enfermagem, equipe de enfermagem e ambiente hospitalar, como suporte para reflexo das aes desenvolvidas pela
enfermagem no hospital:

A equipe de enfermagem do hospital considera cliente - o ser humano - ser individual com caractersticas sociais,
econmicas, culturais, polticas e religiosas prprias do contexto de onde ele se insere; cidado dotado de direitos
e deveres que devem ser consideradas no processo de cuidar.

Nosso cliente, usurio do servio, saudvel ou doente que em um determinado perodo de sua vida e por diversos
fatores, necessita de cuidado de enfermagem. Ele por ser pertencente a uma famlia representada pelos
membros ligados ou no por laos sangneos e/ou afetivos com importantes papel teraputico, portanto, foco das
aes de enfermagem durante a internao e/ou no atendimento ambulatorial.

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cuidado
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A sade e a doena vistas como estado resultante de um processo, uma expresso do relacionamento do ser
humano com o meio em que vive. O estado de sade do cliente e famlia so influenciados pelo ambiente, pela
cultura, pelo contexto scial, econmico, poltico e religioso.

A enfermagem uma profisso construda por diversos saberes que visam auxiliar cliente e famlia no processo de
promoo, recuperao, manuteno e reabilitao da sade e at mesmo a morte digna.

Nesta perspectiva, o cuidado de enfermagem definido como conjunto de aes teraputicas baseados em
saberes tcnico-cientficos que consideram os aspectos sociais, econmicos, culturais, polticos e religiosos; so
organizados de forma pensada e planejada para o alcance dos resultados desejveis no tratamento do cliente com
a participao da famlia.

O trabalho da equipe de enfermagem, definido como trabalho que exigem preparo tcnico-cientfico,
conhecimento, competncias e habilidades para desenvolver as aes de forma planejadas e compartilhada com o
cliente, famlia e demais membros da equipe de sade. Cada integrante do grupo essencial, nico e coresponsvel pelo estabelecimento do vnculo teraputico, desenvolvido de forma pensada e planejada, respeitando
os princpios ticos e legais da profisso.

Assim, o ambiente hospitalar representado por todos os espaos fsico e das relaes destinados ao atendimento
assistencial do cliente e famlia, adequados para proporcionar a ateno acolhedora, assistncia segura, com
qualidade, resolutiva e humanizada (1).

AMBIENTE HOSPITALAR
acolhedor, seguro, humanizado

EQUIPE DE
ENFERMAGEM

sade
cuidado de enfermagem

CLIENTE
E FAMLIA
(acompanhante)

doena
TRABALHO EM EQUIPE
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planejado, resolutivo, tico, qualidade

(1) A definio de ambincia serviu de base para elaborao deste conceito. Ela se refere ao tratamento dado ao
espao fsico entendido como espao social, profissional e de relaes inter-pessoais que deve proporcionar ateno
acolhedora, resolutiva e humana (BRASIL, 2006, p.9).

3.2. O MODELO BIFOCAL DA PRTICA CLNICA


O modelo bifocal de prticas clnicas est organizado de forma em que a enfermeira identifica duas situaes
clnicas nas quais a enfermagem intervm, ou seja os diagnsticos de enfermagem e nos problemas colaborativos.
DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM um julgamento crtico sobre as respostas do indivduo, famlia ou da
comunidade aso problemas de sade/processo de vida, reais ou potenciais. Eles fornecem a base para a seleo das
intervenes de enfermagem, visando obteno de resultados pelos quais a enfermeira responsvel (NANDA,
1990).
PROBLEMAS COLABORATIVOS ou Complicao Pontencial representa certas complicaes fisiolgicas que
as enfermeiras monitoram para detectar o estabelecimento ou a modificao subseqente em seu estado. Estas
complicaes fisiolgicas so, geralmente, relacionadas com a doena, o traumatismo, os tratamentos, os
medicamentos ou os estudos diagnsticos (Carpenito, 1999, p.27). Ex: hemorragia uma complicao potencial que
pode ocorrer no perodo ps-operatrio.
3.3. AS ETAPAS DA METODOLOGIA DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM
Mtodo representa o modo de agir e dirigir a ao da enfermagem, sendo que ele faz parte do processo de
enfermagem. Pode ser definido como um mtodo para sistematizar a assistncia de enfermagem, tanto no nvel
hospitalar, como no ambulatrio e no de sade pblica. Ele no pode ser considerado uma modificao apenas no
estilo da assistncia, mas, principalmente, na forma de se conhecer ou se conceber a enfermagem nos aspectos de
ordem legal e tcnico-administrativa (CAMPEDELLI et al., 1988, p.17).
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Neste contexto, importante que o profissional desenvolva competncias para lidar com o objeto de trabalho
ao qual se prope atuar, a fim de transform-lo atravs do saber e do fazer. As cinco etapas (mtodos assistenciais)
para a operacionalizao do processo de enfermagem so: a investigao, o diagnstico, o planejamento, a
implementao e avaliao (ALFARO-LeFEVRE, 2000; IYER et al,1995; CARPENITO, 2003)

3.3.1. ETAPA DA INVESTIGAO


Investigao ou coleta de dados representa o primeiro passo que ocorre na relao entre o profissional e o
cliente e famlia para a determinao e avaliao da situao de sade.Ele compreende cinco atividades-chave:
Atividades-chave
1. coleta dos dados
subjetivos e objetivos
2. validao dos dados
3. organizao (agrupamento)
4. identificao padres/testes das
primeiras impresses
5. comunicao e registro dos dados
pronturio

Habilidades para desenvolver o pensamento crtico


Entrevista, exame fsico e conhecimentos de exames diagnsticos
Verificar se a informao verdadeira, completa.
Agrupar com base em uma lgica. Os instrumentos de investigao auxiliam. Existem
modelos holsticos para agrupamento dos dados que podem ser usados conforme
preferncia. Por exemplo: Necessidades Humanas (Maslow), Padres Funcionais de
Sade (Gordon) e Padres de resposta Humana.
Determinar o que relevante e irrelevante e o que os dados podem sugerir para
direcionar a investigao visando entender a informao colhida.
Envolve deciso, objetividade, relevncia e cuidados ticos e tcnico-cientfico. A
padronizao de registros e siglas favorece a esta etapa.
Fonte: Baseado em Alfaro Le-Fevre, 2003

Quando nos reportamos investigao ou coleta de dados sobre a situao, as condies de vida e sade do
cliente (atuais e do passado) e famlia, estamos nos referindo ao Histrico de Enfermagem levantado atravs da
entrevista. O Exame Fsico tambm representa uma parte da investigao e pode ser realizado na admisso, no
cotidiano da internao e na consulta de enfermagem. O mtodo cfalo-caudal ou por sistemas podem ser aplicados
como direcionador do o exame fsico, contudo, em qualquer um deles, faz-se necessrio habilidades para realizar as
tcnicas da inspeo, ausculta, palpao, percusso. A entrevista e o exame fsico se complementam e esclarecem
uma ao outro (ALFARO-leFEVRE, 2000, p.65).
A investigao ou coleta de dados focalizada so representado pelas informaes (subjetivas e objetivas) colhidas para fins
de investigar uma determinada situao como, por exemplo, investigar uma queixa de dor.
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Dados subjetivos
Dados objetivos
So dados afirmados pelo cliente/famlia o que a pessoa So dados observados pelo profissional enfermagem sinais vitais,
afirma ter/estar sentido: hbitos de alimentao, eliminao, peso, resultados exames, leses na pele e mucosa, deambulao,
sono, sexualidade, exerccio, lazer e outros referidos pelo
movimentao, alimentao observada, eliminao verificada e
cliente durante a anamnese.
outros. As tcnicas do exame fsico inspeo, ausculta, palpao e
percusso contribui para esta coleta.
Ex: sinto meu corao disparado hoje
EX: pulso radial 150 bpm, regular e forte.

Nessa etapa, utilizamos os instrumentos padronizados para coleta de dados do Histrico de Enfermagem e
Evoluo. O impresso da Anotaes de Enfermagem tambm representa um banco de dados objetivos e subjetivos,
fundamental para a avaliao do plano teraputico.

3.3.2. ETAPA DO DIAGNSTICO


Uma vez realizado a investigao (coleta de dados) e processado as cinco atividades-chave, segue a etapa da interpretao
(anlise e sntese) para a emisso de um julgamento (opinio), formulando o diagnstico de enfermagem (DE) e/ou do problema
colaborativo (CP). Pode-se ainda chegar a um problema multidisciplinar, que compreende algo complexo que exige planejamento e
controle constante de uma equipe formada por vrios profissionais (enfermagem, mdico, fisioterapeuta, assistente social, etc). Por
exemplo: reintegrar um adulto ao seu trabalho aps uma cirurgia mutiladora. O raciocnio diagnstico exige conhecimento, habilidades e
experincia (ALFARO LEFEVRE, 2003, p.107).
Componentes dos diagnsticos de enfermagem: ttulo, caractersticas definidoras (representado pelos sinais e sintomas) e
fatores relacionados (de riscos, fatores que podem causar ou contribuir para o problema).
CLASSIFICAO DOS DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM*
TIPOS DIAGNSTICOS
REAIS OU VIGENTES

DEFINIO
A base de dados da pessoa contm evidncias de sinais e sintomas ou de caractersticas
definidoras do diagnstico
Ex: comunicao prejudicada relacionada barreira da lngua evidenciado pela incapacidade da
falar e compreender o portugus

DE RISCOS OU POTENCIAIS A base dos dados contm evidncias de fatores relacionadas (de risco) com os diagnsticos, mas,
sem evidncia de caractersticas definidoras.
Ex: Risco para integridade da pele prejudicada relacionada a confinamento no leito.
POSSVEIS

A base de dados da pessoa no demonstra as caractersticas definidoras ou fatores de risco, mas


sua intuio diz que ele pode estar presente, contudo precisa ser investigado.

SINDROMES

Compreende um conjunto de diagnsticos de enfermagem reais ou de alto risco previsveis devido


a um certo evento ou situao

BEM-ESTAR

um julgamento clnico do indivduo, famlia ou comunidade em transio de um nvel especfico


de sade para um nvel mais elevado (NANDA).
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Fonte: ALfaro-LeFevre (2000); Carpenito (2003).


Em relao padronizao da linguagem dos diagnsticos de enfermagem, o Comit de Taxonomia da
NANDA internacional, publicou a segunda verso - 2005-2006 - com alteraes em relao as edies anteriores.
Existe uma proposta de se criar a Taxonomia NNN da prtica da enfermagem, onde se pretende relacionar os
diagnsticos, intervenes e resultados desenvolvida atravs da aliana NNN da NANDA internacional, Classificao
de Intervenes de Enfermagem (NIC) e Classificao dos Resultados de Enfermagem (NOC) (Diagnsticos de
Enfermagem, 2006).

3.3.3. ETAPA DO PLANEJAMENTO


Planejamento a etapa onde feita uma avaliao das prioridades dos problemas levantados na etapa do
diagnstico para, ento, nortear o enfermeiro na elaborao do plano de cuidados dirio (ou prescrio de
enfermagem). O planejamento envolve:

Anlise dos problemas (DE e CP) e estabelecimento de prioridades.

Definio das metas a serem alcanadas (resultados esperados) para cada DE.

Determina-se a melhor interveno de enfermagem para cada caso.

Registra-se o plano de cuidados de enfermagem (ou prescrio de enfermagem).


Segundo a Lei do Exerccio Profissional em seu Artigo 11, o enfermeiro exerce todas as atividades de

enfermagem, cabendo-lhe: privativamente (...) realizar a prescrio da assistncia de enfermagem. Neste manual,
adotamos o termo PLANO DE CUIDADOS como sinnimo de prescrio.
Plano de cuidados de enfermagem uma proposta construda pelo enfermeiro com base na avaliao dos
dados, onde descreve as intervenes de enfermagem que devero ser realizadas ao cliente e famlia, com a finalidade
de alcanar resultados. Ele deve ser feito com base na priorizao dos problemas levantados na etapa da investigao.
Na unidade de internao ele tem validade por 24 horas podendo ser revisados e complementados durante este
perodo. Nos ambulatrios, sua validade vai depender do agendamento da prxima consulta de enfermagem (se
individual) ou reunio com o grupo (se for plano coletivo).
Metas ou resultados esperados devem estar bem definidos em relao aos diagnsticos de enfermagem e
direcionar a tomada de deciso do enfermeiro na escolha da melhor interveno.
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Intervenes de enfermagem so estratgias especficas, criadas para auxiliar o cliente/usurio e famlia a


alcanarem os resultados esperados (metas). Elas esto diretamente relacionadas ao enunciado dos diagnsticos de
enfermagem e problemas colaborativos. Temos 3 tipos de intervenes:

Intervenes independentes: so aquelas definidas pela enfermeira, desenvolvidas com autonomia pela
equipe de enfermagem.

Intervenes dependentes: so aquelas que dependem da recomendao do mdico.

Intervenes interdependentes: so aquelas que precisam de avaliao de outros membro da equipe de sade
(nutricionista, assistente social, psiclogo, fisioterapeuta) e que a equipe de enfermagem a realiza aps
avaliao e recomendao.

3.3.4 ETAPA DA IMPLEMENTAO

Representa a ao; a execuo do Plano de Cuidados de Enfermagem com objetivo de alcanar os resultados
(IYER et al, 1993). Nesta etapa cada membro da equipe de enfermagem (enfermeiro e tcnico de enfermagem) deve
pensar e planejar seu trabalho de forma organizada seguindo os passos abaixo relacionados:
1. Ler os Plano de Cuidados de Enfermagem e Prescrio Mdica, levantar os cuidados a serem feitos em seu
perodo de trabalho.
2. Identificar as prioridades: quais os problemas que exigem ateno imediata?
3. Pensar e analisar os conhecimentos e habilidades exigidas para cada ao.
4. Planejar as aes necessrias para a realizao do cuidado: qual deve ser iniciada.
5.

De terminar e prover os recursos necessrios para a ao.

6. Preparar o cliente, acompanhante e o ambiente para a realizao do cuidado.


7. Realizar o cuidado avaliando os efeitos.
8. Registra no pronturio o que foi feito:
Checar o que foi realizado: as aes determinadas no Plano de Cuidados de Enfermagem e na
Prescrio Mdica.
Fazer as anotaes que se fizerem necessrio no pronturio por exemplo: registrar aspecto da inciso,
feridas, queixas e outros.
Rubricar e colocar o nmero do COREn (usar carimbo de preferncia).
Nesta etapa importante a equipe desenvolver suas aes de forma tica e profissional, coerente com a
MISSO e VALORES declarados na instituio para a conduo do trabalho da enfermagem.
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MISSO DA ENFERMAGEM
Prestar assistncia de enfermagem de qualidade,
promovendo a sade e a vida dos clientes/usurios e seus familiares
VALORES DA ENFERMAGEM
A vida do nosso cliente e famlia deve ser respeitada em todas as suas dimenses, portanto, as aes de enfermagem so
planejadas e desenvolvidas com base em saberes tcnico, cientficos, sustentadas em princpios ticos e legais da
profisso, visando promover a humanizao e a qualidade na assistncia e no trabalho

3.3.5. ETAPA DA AVALIAO


Avaliao um processo que envolve a comparao e anlise e dados antes de se emitir um julgamento. O
enfermeiro precisa coletar dados referentes a um perodo retrospectivo (que pode ser horas ou dias), analis-los para
ento comparar e emitir uma opinio sobre sua evoluo.
A evoluo de enfermagem compreende o relato dirio ou peridico das mudanas sucessivas que ocorrem
cliente e famlia / acompanhante enquanto estiver sob assistncia profissional. Ela deve incluir dados avaliativos e
comentrios sobre a intervenes prescritas no Plano de Cuidados (HORTA, 1979). O processo de avaliar
compreende quatro etapas:
1. Levantamento de dados sobre o estado de sade, ou seja, investigao direcionada.
2. Comparao de dados com os resultados (metas) anteriormente definidas.
3. Elaborao de um juzo acerca da evoluo: melhorou, manteve, piorou? Surgiram novas situaes
(problemas)?
4. Reavaliao do Plano de Cuidado de Enfermagem: o que ser mantido, suspenso e/ou e/ou acrescentado?.

RELAES ENTRE AS ETAPAS DA METODOLOGIA


INVESTIGAO
(coleta de dados)
Histrico de Enfermagem e Exame Fsico
Anotaes de Cuidados de Enfermagem

DIAGNSTICOS
Mapa dos Problemas de Enfermagem

AVALIAO
Evoluo de enfermagem
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IMPLEMENTAO
ao, execuo do plano,
momento de nova coleta de dados

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PLANO DE CUIDADOS
Metas e Intervenes

II SEGUNDA PARTE: SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA NA PEDIATRIA


1. ESTRUTURA E RECURSOS PARA O ATENDIMENTO DA CRIANA E FAMLIA
A unidade de internao peditrica do hospital localiza-se prximo da unidade de clnica mdica e atende
crianas de um ms at 16 anos de idade. Toda criana tem o direito a uma acompanhante durante a internao.
Estrutura e Recursos

Caractersticas
Para crianas com necessidades de cuidados mnimos, intermedirios e semiintensivo sem significar gravidade. Deste, um destinado ao atendimento de
crianas em estado crtico e se agravar, dever ser transferida para UTI de outro
hospital.

Nmero de Leitos(1)

21

Sala de procedimentos

01

Destinada a realizao de exames e cuidados gerais

Sala de prescrio e estudo equipe


enfermagem

01

Para uso da equipe de enfermagem e tambm abriga repouso do enfermeiro. No


momento no tem computador e internet

01

Destinado ao preparo de medicaes, abriga a rede do HOSPUB e armrios para


uso da enfermagem e do secretrio de unidade.

01

Anexo a unidade com brinquedos e recursos para o desenvolvimento do projeto EIC


(ensino de informtica para crianas hospitalizadas)

Parque infantil

01

Anexo a unidade com um balano, escorregador e gira-gira

Refeitrio para a criana

01

Com uma TV, vdeo, mesa para as crianas fazerem suas refeies

Expurgo

01

Destinado a abrigar os carrinhos de roupas usadas, material da central de material


contaminado, material de coleta para exames (Fezes e urina) .

Depsito de Material Limpeza

01

Destinado a abrigas os materiais da limpeza

Banheiro para acompanhante

01

Para uso dos acompanhantes durante a internao

Posto de Enfermagem
Sala de recreao

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Estrutura e Recursos
Carrinho de Emergncia

N
01

Outros recursos tecnolgicos

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Caractersticas
Para atendimento de PCR. No possui desfibrilador.
Diversos equipamentos esto disponveis para o cuidado: bomba de infuso
venosa, oxmetro de pulso, multiparmetro, nebulizador, macronebulizador, Hood,
etc.

(1) Segundo o Convnio 001/GAB/SMS/2005 a capacidade planejada para a pediatria de 21 leitos

PROJETOS DE APOIO CRIANA E FAMLIA/ACOMPANHANTE

Classe Hospitalar parceria com a Secretaria de Educao do Municpio.

Ensino de Informtica a Crianas hospitalizadas (EIC).

Trabalhos manuais para os acompanhantes das crianas hospitalizadas - voluntrios.

Terapia com animais parceria com a Faculdade de Veterinria da UFMT.

Doutores da Alegria - voluntrios

2. FLUXOGRAMA DO ATENDIMENTO CRIANA


E suas relaes com a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem

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INCIO

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O mdico deve preencher a AIH(1) e solicitar a


autorizao na CR/SMS(2)

Porta de Entrada
AMBULATRIO/HU

ENCAMINHAMENTO

A criana dever ser admitida com o


pronturio. O Histrico de Enfermagem deve
ser feito nos primeiros dia de internao. A
quantidade deve ser dividida entre os
enfermeiros da Manh, Tarde e Noturno.

ADMISSO NA UNIDADE

CASO CIRRGICO

Crianas vitimas de violncia que precisarem de


internao precisam seguir o protocolo do
Ministrio da Sade que preconiza assistncia
multidisciplinar:
enfermagem,
medicina,
assistncia social e psicologia. Preencher os
impressos especficos.

CASO CLNICO
As cirurgias que necessitarem de atendimento
de UTI precisam ser regularizadas na CR antes
de irem para o centro cirrgico.
No Centro Cirrgico a equipe de enfermagem
possui impressos prprios que fazem parte da
sistematizao da assistncia.

Centro Cirrgico
Unidade RPA

ENFERMARIA

Na enfermaria, todas as crianas so


estimuladas a participarem na recreao e nos
projetos de apoio a assistncia. Os impressos
da Evoluo, Anotaes e Plano de Cuidados
fazem parte da sistematizao da assistncia.

ALTA

Na alta tipo transferncia dever do


enfermeiro fazer um resumo da sobre a
assistncia de enfermagem, com as
recomendaes e informaes adicionais, se for
o caso, para o setor a que se destina.
As transferncias para UTI ou outro hospital
devem ocorrer depois que a vaga estiver
regulada pela CR/SMS.

Transferncia
(interna/externa)

Mdica

Evaso Desistncia bito

(curado, melhorado, inalterado)

Na alta, a liberao da criana deve ocorrer


aps liberao do pronturio pelo Registro.
(1)

(2)

AIH : Autorizao de Internao Hospitalar


CR/SMS: Central de Regularizao da Secretaria Municipal de Sade.
Telefones da CR Urgncia: 3616:9120 / CR Internao: 3616: 7254

3. O PRONTURIO E AS REGRAS PARA OPERACIONALIZAO DA SAE

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Pronturio um documento nico constitudo por um conjunto de informaes, sinais e imagens registradas,
geradas a partir de fatos, acontecimentos e situaes sobre a sade do paciente e a assistncia a ele prestada, de
carter legal, sigiloso e cientfico, que possibilita a comunicao entre os membros da equipe multiprofissional e a
continuidade da assistncia prestada ao indivduo (CFM, Resoluo n 1638/2002 apud POSSARI, 2005, p.17).
As aes realizadas pela equipe de enfermagem na assistncia devem ser documentadas no pronturio de
forma a respeitar as normas tcnica-cientfica, da lngua portuguesa e atentar para as questes tico e legal. O
pronturio um documento legal,portanto ele no pode conter rasuras.

3.1 REGRAS GERAIS PARA ANOTAES DE ENFERMAGEM NO PRONTURIO


Normas gerais para anotaes de enfermagem:

Toda equipe de enfermagem: enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem, devem colocar o nmero do
COREN em suas anotaes conforme preconiza o Cdigo de tica Profissional, Captulo IV das
obrigatoriedades, Artigo 75: Apor o nmero de inscrio do Conselho Regional de Enfermagem em sua
assinatura, quando no exerccio profissional. Usar carimbo.

Anotaes de enfermagem devem ser feitas com letra legvel e atentar para as regras gramaticais da lngua
portuguesa e da norma tcnica cientfica.

Professores e alunos de enfermagem de curso mdio e superior devem assinar suas anotaes e colocar os
dados referente a escola, nmero da matricula e do curso e do COREN para o professor. Usar carimbo.

Plano de Cuidado de Enfermagem elaborado pelo aluno de graduao deve conter a assinatura e carimbo do
mesmo e do professor responsvel Usar carimbo.

Anotaes de cuidados de enfermagem realizadas por alunos de tcnico em enfermagem e de graduao


devem ser avaliadas pelo professor antes de serem registradas no pronturio.

Escrever no pronturio usando CANETA AZUL no perodo diurno e VERMELHA no noturno.

Quando ocorrer erros ao escrever uma palavra ou frase, coloque-a entre parnteses, seguido pelo termo digo
precedido da palavra corrigida. O pronturio no pode ser rasurado. Nunca use corretivos, fitas adesivas ou
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riscar o texto. Rasurar anotaes tem implicaes frente ao Cdigo de tica em Enfermagem, Cdigo Penal
Brasileiro e Cdigo Civil Brasileiro.

Usar abreviaturas padronizadas e reconhecidas pelas normas tcnicas. Consultar a lista neste manual.

Checar todas os cuidados de enfermagem e da prescrio mdica usando a rubrica e, circular aqueles que
no forem realizados, justificando o motivo.

Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem devem cadastrar, junto a chefia imediata, a rubrica utilizada nas
anotaes juntamente com o nmero do COREN. Caso mude, dever atualizar.

3.2. HISTRICO DE ENFERMAGEM

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Definio: histrico de enfermagem representa um roteiro direcionado para a coleta de informaes sobre
a histria de vida do cliente e famlia e condio atual de sade. Ele agrega, tambm, dados identificados no
exame fsico e resultados de exames laboratoriais apresentados na internao. Varias maneiras podem ser usadas
para documentar esta ao, o que precisa ser esclarecido que ele faz parte da Etapa da Investigao.
Norma especfica :

atribuio privativa e dever do enfermeiro, fazer e registrar no pronturio o Histrico de Enfermagem.

A coleta dos dados histrico deve ser feita nas primeiras 48horas de admisso.

O enfermeiro deve seguir a distribuio do nmero de histricos a serem feitos conforme deciso, ou seja,
seguindo a proporo em relao ao total de leitos ocupados:

40% de manh

40% de tarde

20% a noite.
Quando houver mais de um enfermeiro no mesmo horrio, todos os histricos
devero ser feitos no perodo diurno.

Dever ser usado o impresso padronizado pelo servio de enfermagem do hospital.

Outros modelos de histrico de enfermagem de interesse acadmicos devero ser apresentado


formalmente ao Comit Fnix da Gerencia de Enfermagem para avaliao e liberao para uso na unidade
e afixao no pronturio.

Descrio da Rotina para elaborao histrico


Agente
Secretrio da
unidade

Enfermeiro

Procedimento

Observao

Desmembra o pronturio em duas pastas: uma para rotina no hospital desmembrar o


enfermagem e outra para medicina. Na pasta da enfermagem pronturio em duas pastas para
coloca os impressos de HE, Mapa de Problemas, Evoluo, facilitar o trabalho da medicina e da
enfermagem
Plano de Cuidados de enfermagem, Anotaes de Enfermagem.

Separa os materiais necessrio: caneta, impresso, estetoscpio,


esfigmomanmetro, termmetro e outros.
Avalia as informaes j contidas no pronturio
Lava as mos e dirige-se a enfermaria.
Prepara o adulto, idoso e o acompanhante
Colhe os dados de anamnese e exame fsico
Registra e avalia os dados
Documenta no Mapa de Problemas os DE e CP evidenciados

Usar o Impresso padro.


Seguir a distribuio das tarefas
entre os enfermeiros:
Manh 40%
Tarde 40%
Noite 20%

MODELO DO IMPRESSO
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NOME:
D. Nasc.: /

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RG:
/

Idade:

Sexo: ( )Fem. ( )Mas.

Natural:

Procedncia:
Escolaridade: ( ) Pr-escolar ( )Fundamental ( )1 Grau ( )Analfabeto
PADRO COMUNICAAO E CONHECIMENTO
Posiao Criana Famlia:
irmo (quantos/idade)
ME
Nome:
Idade:
( )viva ( )falecida Profisso/ocupao:
Escolaridade:
PAI
Nome:
Idade:
( )vivo ( )falecido Profisso/Ocupao:
Escolaridade
Outro responsvel:
Informante:
HISTRIA / MOTIVO DA HOSPITALIZAAO

CONDIOES PERINATAIS E NATAIS


Me fez Pr-Natal:
N. consultas:
Durao gestao:
Tipo parto:
Cianose:
Peso:
Intercorrncia perodo neonatal:

Estado Civil:
Estado Civil:

Gesta:
Para:
Chorou Nascer:

Aborto:

Estatura:

ANTECEDENTES FAMILIARES: (problemas sade famlia e grau parentesco: Tb, MH, DM, HA, DSTs, Alcoolismo)
PADRAO NUTRICIONAL METABLICO
Recebe (recebeu) leite materno: ( )sim At que idade:
( )no, por qu:
( )Lactente( descrever tipo leite, durao, freqncia das mamadas e se exclusivo. Se mamadeira: forma preparo tipo leite)
Alimentao:
Uso chs/automedicaao:
Alergias: ( )no ( )sim Qual:
PADRAO ELIMINAO
Numero de evacuaes/dia_________Consistncia_________________Cor das fezes __________________
Diurese : frequncia ______________ Volume__________________________ Cor __________________ Idade do controle
vesical: diurno ___________ noturno ________________ Controle anal _______________ Problemas identificados
_____________________________________________________
PADRO ATIVIDADE COGNITIVO-PERCEPTUAL (de acordo com idade : rolar, sentar, engatinhar , andar , correr , pular ,
fala, escolaridade ...):
PADRO SONO E REPOUSO (horas de sono noturno e diurno/ ritual para dormir/ o que atrapalha o sono)
PADRO SEXUALIDADE (menarca, ciclo menstrual, DUM, presena de corrimento, namoro/interesse Sexual, outras...)
PADRO PERCEPO FAMILIAR /AUTOPERCEPO/ VALORES/RELIGIO (percebe o problema de sade e o que mais
preocupa)
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cuidado
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PADRO CUIDADOS ( Quem cuida, como cuida, dificuldades. Se e como a criana se cuida)
SITUAO IMUNIZAO (Carto da Criana e verificar as vacinas que a criana j recebeu e as que faltam)
CONDIES MORADIA (tipo, n. peas, ventilao, gua , luz, esgoto, coleta lixo, transporte, espao brincar...)

Peso:
Estatura:
Aparncia geral:

PC:

PAb:

PT:

EXAME FSICO
T:
FC:

FR :

PA/manguito:

PELE
cor, temperatura, turgor, leses, edema escoriaes
CABEA
tamanho, formato, fontanelas, suturas cranianas e cabelos
OLHOS
aparncia, umidade, secrees, pupilas, acuidade
ORELHAS
formato, implantao, audio, secrees
NARIZ
higiene, batiment asa nasal, sondas
BOCA E FARINGE
mucosa, cor, umidade, leses; hiperemia, hipertrofia exsudato;
Dentes- estado de conservao, erupo
PESCOO
Gnglios, mobilidade
TORAX
formato, dificuldade respiratria, ausculta pulmonar e cardaca,
leso, presena de drenos
ABDOMEM
rudos intestinais, visceromegalias, hrnias,distenso,
GENITLIAS
Leses, hiperemia, higiene, secreo
MMSS E MMII
mobilidade, leses, rede venosa, edema
RESULTADOS DE EXAMES AO ADMITIR
Hemograma
Bioqumica

Hct
Hgb
Glicemia jejum:

Plaq.
Leuc.
Uria
Creat.
GENOGRAMA E ECOMAPA

ASSINATURA / N COREN
Genograma um esquema representando a estrutura da famlia. Ecomapa a representao uma viso geral da situao da
famlia , retrara as relaes importantes de educao, demonstra o fluxo ou a falta de recursos e as privaes ( Wright;
Leahey, 2002).
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3.3. MAPA DOS PROBLEMAS DE ENFERMAGEM


Definio: o Mapa de Problemas de Enfermagem o impresso que o enfermeiro utiliza para registrar os
Diagnsticos de Enfermagem e Problema Colaborativo identificados e do cliente e famlia e, tambm, Procedimento
Invasivos realizado durante a internao. Sua finalidade agrupar os problemas, facilitar o processo de priorizao e
acompanhamento dos mesmos pela enfermagem e, contribuir com busca ativa realizada pelo Servio de Controle de
Infeco Hospitalar no processo de vigilncia epidemiolgica das infeces.
Norma especfica

O Diagnstico de enfermagem dever ser registrado no mapa, usando a sigla DE:.

atribuio privativa e dever do enfermeiro fazer e atualizar o Mapa dos Problemas de Enfermagem.
Por exemplo: DE: risco para traumatismo relacionado desorientao.
Seguir as regras para elaborao do diagnstico conforme sua classificao:

diagnsticos reais ou vigentes: ttulo + fator relacionado + evidenciado por

diagnsticos riscos ou potenciais: ttulo + fator relacionado

O Problema Colaborativo ou Complicao Potencial dever ser escrito usando as siglas CP:
Por exemplo: CP: risco para hemorragia (quando houver o risco de desenvolver o quadro)
CP: hemorragia (quando o quadro estiver instalado).

O procedimento dever ser escrito usando a sigla P:


Por exemplo: P: disseco venosa no MMSS esquerdo

Diariamente dever ser avaliado a evoluo dos DE(s) e CP(s), contudo, a anotao no impresso poder ser feita a
cada dois dias conforme avaliao do enfermeiro.

Recomendamos a utilizao da TAXONOMIA II da NANDA como padro na linguagem dos diagnsticos.

Descrio da Rotina para elaborao Mapa


Agente
Secretrio da
unidade

Enfermeiro

Procedimento

Observao

Prepara as pastas da enfermagem com os impressos de rotina no hospital desmembrar o


pronturio em duas pastas para
HE, Mapa dos Problemas de Enfermagem, Evoluo,
facilitar o trabalho da medicina e da
Plano de Cuidados e Anotaes de Enfermagem.
enfermagem

Levanta dados e avalia.


Identifica os fatores relacionados ou as caractersticas
definidoras e faz a inferncia diagnstica
Registra os Diagnsticos de Enfermagem e Problemas
Colaborativos

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EXEMPLO
HOSPITAL UNVERSITRIO JLIO MULLER
Gerencia de Enfermagem

N.

01

cuidado
humanizado

MAPA DOS PROBLEMAS DE ENFERMAGEM

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PROBLEMAS DE ENFERMAGEM
DE: Diagnstico Enfermagem
CP:Problema Colaborativo
P: procedimento

EVOLUO
cdigos

INCIO
Data
Iniciais
COREN

DE: Dficit de volume de lqidos


relacionado m ingesta oral
evidenciado por vmitos, nuseas e falta
de oferta

13/6/9
R.M.V
Coren
22.000

02

CP: arritmia relacionada ao potssio


srico baixo

15/6/9
R.M.V
Coren
22.000

03

P: sondagem vesical de demora

04

DE: Risco para queda relacionado a


hipxia tecidual

15/6/9
K.LM.
Coren
67.000
16/6/9
K.LM.
Coren
67.000

E=Existente R=Resolvido M=melhorou P=Piorou

13/6

14/6

15/6

16/6

17/6

--

18/6

Orientaes para preenchimento


Procurar usar a classificao da Taxonomia II da NANDA para os Diagnsticos de Enfermagem
Colocar o ttulo do diagnstico seguido pelo fator relacionado e, se for um diagnstico do grupo dos real, incluir
as evidencias.

Avaliar os problemas diariamente, contudo, o registro da evoluo pode ser dois em dois dias.

Colocar somente as iniciais do nome ou usar a rubrica, seguida do nmero do COREN.


Quando precisar de abrir um novo impresso para incluir novos problemas ou evoluir, no necessrio
escrever todo o enunciado, pode-se colocar somente o nmero a que ele corresponde no impresso anterior.

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3. 4. PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM


Definio: Plano de Cuidados de Enfermagem ou prescrio de enfermagem, representa o conjunto de
medidas (intervenes de enfermagem) definidas pelo enfermeiro para alcanar os resultados esperados diante dos
problemas levantados. Ele direciona e coordena o trabalho da equipe de enfermagem na assistncia ao cliente e famlia
de forma individualizada e contnua, objetivando a preveno, promoo, proteo, recuperao e manuteno da
sade. Existe vrias maneiras de elaborar o plano. Ele faz parte da etapa do planejamento.
Norma especfica

atribuio privativa e dever do enfermeiro fazer e registrar no pronturio o Plano de Cuidados.

Todo o cliente internado dever ser avaliado diariamente pelo enfermeiro e junto famlia, estabelecer um
plano de cuidados.

obrigatrio a colocao da data, hora, assinatura e nmero do COREN em todas os planos. Usar carimbo.

Dever ser seguido por todos enfermeiros, a seqncia abaixo relacionada para a prescrio dos cuidados:

SINAIS VITAIS. Incluir a curva trmica se houver indicao.

HIGIENE CORPORAL. S incluir cuidados quando houver algum problema que o justifique. Por exemplo:
DE: dficit de autocuidado: banho e higiene oral ou CP:insuficincia cardaca congestiva descompensada.
Se no houver problema que o justifique, passar para o prximo item.

ALIMENTAO. Idem a explicao anterior.

CUIDADOS COM PROCEDIMENTOS. Neste item entra preparo para cirurgias, sondagens, curativos,
exames diagnsticos (punes, bipsias, endoscopias) e outros. S inclua cuidados quando necessrio.

CUIDADOS COM MEDICAMENTOS. Os cuidados com diluio de medicamentos e efeitos, devem ser
prescritos quando necessrio ou em casos de introduo de nova droga, caso contrrio, a equipe deve
estar capacitada para tal ao. Pode-se incluir, tambm neste item, cuidados para problemas
colaborativos decorrentes ao uso de drogas, como por exemplo, anticoagulante que aumenta o risco de
sangramento.

EDUCAO EM SADE. Incluir neste item, as orientaes realizadas famlia e acompanhantes alm
das especficas para o cliente.

Ao escrever, usar verbo no infinitivo que indique a ao desejada. Exemplos:


Fazer, dar, realizar.
Auxiliar, ajudar, facilitar, propiciar.
Monitorar, controlar.
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Encaminhar, levar, conduzir

Abrir os horrios usando M - manh, T - tarde e N - noturno. Colocar hora exata somente quando
houver necessidade de realizao de uma ao com preciso.

Cuidados de rotina referentes a admisso do adulto, idoso e acompanhante; alimentao e hidratao; sono e
repouso podero ser prescritos como Fazer cuidados de rotina para .... - conforme a padronizao do setor.
(Consulte a quarta parte deste manual).

Dever ser dividir as responsabilidades entre os enfermeiros, de fazer o Plano de Cuidados de Enfermagem
dirio a todos os clientes internados. Recomenda-se seguir a proporo de 40% manh, 40% tarde e 20%
noturno definida para o Histrico.
O prazo de validade do Plano de Cuidados de Enfermagem de 24h. Porm, num prazo menor, este poder
ser alterado e/ou implementado conforme avaliao das necessidades.
Quando o cliente for encaminhado para o Centro Cirrgico, este ter um Plano de Cuidados de Enfermagem
especfico para o perodo de Recuperao Anestsica.
Todas aes prescritas enfermeiro e medico, devero ser CHECADOS pelo profissional que a realizou usando
a seguinte regra:

Ao realizada fazer um V em cima do horrio prescrito e rubricar. No precisa colocar o nmero


do COREN. Ex: Pesar em jejum .........6:00 LDM

Ao no realizada fazer um circulo o redor do horrio prescrito, rubricar e, descrever os motivos


no impresso de anotaes. Ex: Pesar em jejum ...... ..... 6:00

Acompanhante deu comida ao cliente.

LDM

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Descrio da Rotina para elaborao do Plano de cuidados de enfermagem


Agente

Procedimento

Observao

Secretrio da
unidade

Prepara as pastas da enfermagem com os impressos de rotina no hospital desmembrar o


HE, Mapa de Evoluo dos Problemas, Evoluo, Plano de pronturio em duas pastas para
facilitar o trabalho da medicina e da
Cuidados e Anotaes de Enfermagem.
enfermagem

Enfermeiro
ou o
acadmico do curso
de graduao em
enfermagem sob a
superviso do
professor

Levanta os dados e avalia as prioridades em relao aos


problemas levantados no Mapa
Estuda a melhor interveno para prevenir, melhorar,
resolver e/ou controlar o problema
Considera as condies (recursos e pessoal) para a
realizao da proposta
Prescreve os cuidados

Enfermeiro da
Unidade de
Recuperao PsAnestsica

O enfermeiro aplica os mtodos e


tcnicas para anamnese e
exame fsico
Seguir a distribuio das tarefas
entre os enfermeiros:
Manh 40%
Tarde 40%
Noite 20%

Levanta dados e avalia as prioridades em relao a


Usar o impresso especfico do setor
recuperao ps-anestsica imediata
de RPA
Prescreve os cuidados
Consultar o Manual Administrativo
Acompanha a evoluo at a alta do RPA
Destaca, quando necessrio, os cuidados que devero ser em relao as atribuies da equipe
mantidos na unidade de internao.

MODELO DO IMPRESSO
PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Intervenes de Enfermagem

Horrio

Relatrio de Enfermagem

Este impresso encontra-se no verso da folha de Evoluo de Enfermagem

Quando houver necessidade de usar mais de um impresso para registrar o plano, poder recorrer ao impresso
avulso ou o impresso da Prescrio Diria padronizado no hospital e de uso multidisciplinar.

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IMPRESSO DE USO MULTIDISCIPLINAR

Este impresso feito em trs vias:


Via branca afixada no pronturio;
Via azul segue para a farmcia dispensar dos medicamentos
Via amarela segue para a central de kits para a dispensar os materiais tipo seringas, luvas estril e de
procedimentos, agulhas e outros necessrios para a administrao de medicamentos, curativos, glicemia
cutnea, sondagens e outros cuidados.
O impresso de MOVIMENTAO DE ESTOQUE tambm usado para solicitar medicamentos e materiais:

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3.5. EVOLUO DE ENFERMAGEM


Definio: evoluo um processo que representa desenvolvimento de um estado a outro. O enfermeiro ao
evoluir, precisa levantar dados sobre as condies anterior e atuais do cliente e famlia para, mediante anlise, emitir
um julgamento. Mudanas para piora ou melhora do quadro; manuteno das situao; ou surgimento de novos
problemas so constatados neste processo
Norma Especfica

atribuio privativa e dever do enfermeiro fazer e registrar no pronturio a Evoluo de Enfermagem diria.

Dever ser dividir as responsabilidades entre os enfermeiros, de fazer a Evoluo de Enfermagem diria a
todos os clientes internados. Recomenda-se seguir a proporo de 40% manh, 40% tarde e 20% noturno
definida para o Histrico e Plano de Cuidados.
O prazo para de validade da evoluo dever ser de 24h para cliente internados em unidades, podendo ser
reduzido nos casos graves em que for necessrio uma reavaliao antes do estabelecimento de nova conduta.
A aplicao do instrumento para calcular grau de necessidades de cuidados preconizados no Sistema de
Classificao de Pacientes SCP dever ser realizado pelo enfermeiro no momento da coleta de dados para
a evoluo, sempre no mesmo horrio.

Descrio da Rotina para elaborao da Evoluo de Enfermagem


Agente
Secretrio da
unidade

Enfermeiro
e
acadmico do
curso de
graduao em
enfermagem sob
superviso do
professor

Procedimento

Observao

Prepara as pastas da enfermagem com os impressos


rotina no hospital
de HE, Mapa de Evoluo dos Problemas, Evoluo, desmembrar o pronturio em
duas pastas para facilitar o
Plano de Cuidados de enfermagem e Anotao de
trabalho da medicina e da
Enfermagem.
enfermagem

Prepara o material: impressos da evoluo e do SCP,


A evoluo tem validade por 24
estetoscpio, esfigmomanmetro e caneta.
horas
Consulta os ltimos dados anotados no pronturios
referente a exame laboratorial, procedimentos
cirrgicos e diagnsticos, prescrio mdica e Seguir a distribuio das tarefas
entre os enfermeiros:
anotaes de enfermagem.
Manh 40%
Lava as mos e dirige-se a enfermaria.
Tarde 40%
Conversa com a criana, faz exame fsico focalizado
Noite 20%
Conversa com o acompanhante/famlia.
Calcula o grau de necessidade com base no SCP
Registra no pronturio no impresso prprio.

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MODELO DO IMPRESSO DE EVOLUO NA PEDIATRIA


NOME
Diagnstico doena:

RG:

Idade:

DATA

Dia internao:
Estado Geral:
Queixas criana:
Acompanhante:
Atividades:
Pele:

Recreao: ( )sim ( )no

Cabea:
Nariz:
Trax:

Face:
Ouvido:

Olhos:
Cavidade Oral:

Abdome:
Genitlia:
MMII e MMSS:
Acesso venoso:
FC:
FR:
BH 24h: ( )no ( )sim
Uso de insulina: ( )no ( )sim
Eliminao vesical:

nus:
T.ax.
PA:
SO2%
Glicemia cutnea: ( )no ( )sim valores Maximo:
Mnimo:
Uso de glicose: ( )no ( )sim
diurese 24h:
ml (

ml/kl/h)

Eliminao intestinal:
Hidratao: ( )satisfatria ( )insatisfatria
Amamentao: ( )no ( )sim
Dieta oral: ( )zero ( )oral, aceitao total ( )oral, aceitao parcial
( )recusa
Dieta sonda: ( )SNG
Tolerncia:

ml/24h

( ) SNE

Anlise: Mapa problemas: ( )mantm ( )alterado

ml/24

Me:

( )Gastrostomia resduo gstrico:

ml

Grau obtido SCP: ( )1 ( )2 ( )3 ( )4

Conduta enfermagem: ( )manter plano ( )alterar plano

Monitor multiparmetro
Oxmetro de pulso
Bomba de infuso
Bomba de seringa

USO DE EQUIPAMENTOS
HOOD.........% Fl......l/ml
( ) c/tampa ( ) s/tampa
Respirador
( )VM........% FiO2 ( )CPAP Nasal .........% FiO2

Nebulizao
Nvoa

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NOME

RG:

Idade:

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DATA

ASSINATURA/COREN

3.6. ANOTAES DE ENFERMAGEM


Definio: representa os registros anotados pela equipe de enfermagem no pronturio de forma sistematizada,
referentes as alteraes subjetivas e objetivas constatadas, observadas e/ou referidas pelo cliente e acompanhante
(CIANCIARULO, apud POSSARI, p.132). Temos trs impressos padronizados com esta finalidade: o impresso do Plano
de Cuidados de Enfermagem com o espao destinado as anotaes de cuidados e intercorrncias; o impresso
especfico para Anotaes de Cuidados de Enfermagem e o impresso do Balano Hdrico.
Relatrio de Enfermagem constitu-se no conjunto de anotaes realizadas pelo profissional, referentes a
condies do clientes observadas num determinado perodo, tais como, sinais vitais, eliminao, alimentao, queixas e
outros dados. O impresso de Anotao de Cuidados de Enfermagem, quando devidamente preenchido, assinado e
identificado com o nmero do COREN, considerado Relatrio de Enfermagem.
Norma especfica:

atribuio do Tcnico e do Auxiliar de Enfermagem fazer, diariamente, as anotaes dos clientes sob sua
responsabilidades, no impresso de Anotaes de Cuidados de Enfermagem e as do Balano Hdrico.

atribuio do Enfermeiro fazer o fechamento do Balanos Hdricos, calcular as perdas e ganhos.


Escrever no pronturio usando CANETA AZUL no perodo diurno e VERMELHA no noturno.
As anotaes de enfermagem no podem conter rasuraras ou ser inventadas. Tal conduta considerada antitica e crime, estando sujeito a punies perante processos judiciais.

Em relao as anotaes referentes ao cumprimento de prescries medicamentosa, vedado ao profissional


de enfermagem, aceitar, praticar, cumprir ou executar prescries medicamentosas/teraputicas, oriundas de
qualquer profissional da rea de sade, atravs de rdio, telefonia ou meio eletrnico, onde no conste a
assinatura dos mesmos (Resoluo COFEN-225/2000).

Todas aes prescritas pelo enfermeiro e medico, devero ser CHECADAS pelo profissional que a realizou
aplicando a seguinte regra:

Ao realizada fazer um V em cima do horrio prescrito e rubricar. No precisa colocar o nmero


do COREN. Ex: Pesar em jejum .........6:00 LDM

Ao no realizada fazer um circulo o redor do horrio prescrito, rubricar e, descrever os motivos


no impresso de anotaes. Ex: Pesar em jejum ...... ..... 6:00

Cliente comeu antes de pesar. LDM

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MODELO DO IMPRESSO

Exemplo de como preencher

Colocar a data e anotar a hora dos cuidados realizados tais como:

verificao dos sinais vitais conforme horrios definidos no plano de cuidados de enfermagem

eliminaes fisiolgicas, drenos e sondas

as seis refeies: desjejum, colao, almoo, lanche, jantar e ceia

Incluir as queixas ou mesmo o fechamento do turno na ultima coluna. Assinar e colocar COREN.
Exemplo: Sem queixas. KLM- COREN-MT 00.000

Este conjunto de informaes considerado Relatrio de Enfermagem.

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3.7 BALANO HDRICO


Definio: balano hdrico representa a monitorao detalhada de liquido administrados e eliminados por um
cliente num determinado perodo. Um adulto, em condies normais pode ganhar lqidos por via oral, alimentos e gua
endgena e, perder pela diurese, fezes e insensveis (pulmes e pele). Os medicamentos administrados devem ser
includos como ganhos e as drenagens verificadas em vmitos, drenos e sondas como perdas. A diferena entre o
ganho e perda pode resultar em: balano positivo (reteu lqidos), negativo (perdeu lqidos) ou igualou.

Norma especfica:

dever do Tcnico e Auxiliar de enfermagem anotar todas as medicaes administradas, dietas oferecidas,
eliminaes e drenagens durante o turno de trabalho.

dever do Enfermeiro realizar o somatrio e calcular a variao entre ganhos e perdas. Inclui este dado na
Evoluo dos clientes sob sua responsabilidade, contribuindo assim com o processo de anlise e concluso
sobre o estado de sade e, sustentar as aes definidas no Plano de Cuidados de Enfermagem em relao .
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]
3.8 ADMISSO
Definio: entrada do cliente e famlia/acompanhante na unidade de internao, por internao, incluindo s
transferncias externas ou por transferncias internas (BRASIL, 2002).
Norma especfica:

atribuio do profissional do Registro conduzir o cliente e famlia/acompanhante at a unidade munido


do pronturio, estando a vaga regularizada frente a Central de Regularizao do SUS, pelo mdico
responsvel.

atribuio do Tcnico e/ou Auxiliar de Enfermagem recepcionar o cliente e famlia/acompanhante na


unidade e conferir o pronturio, fazer a admisso e registrar os seguintes dados:
1. Data e horrio da admisso

2.

Como se deu a entrada: deambulando? maca? cadeira? Acompanhado por quem?

3.

Motivo da internao

4.

Queixas principais.

5.

Condies gerais: estado geral, nvel de conscincia, presena de soro, curativos, sondas, etc.

6.

Sinais Vitais: colocar a PA, P, R e T.

7.

Peso e altura: se for possvel

8.

Assinatura e nmero do COREN. Usar carimbo.

atribuio do secretrio de unidade na admisso fazer:

registrar o cliente no livro de admisso;

Identificar o leito do cliente

colocar o nome no quadro do posto de enfermagem;

desmembrar o pronturio em duas pastas e montar a pasta da enfermagem;

comunicar o Servio de Nutrio e Diettica.

atribuio do enfermeiro fazer o Histrico de Enfermagem e Plano de Cuidados.

atribuio da Recepo e Portaria, orientar e encaminhar a famlia para a guarda de pertences no armrio do
hospital.

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Descrio da rotina de Admisso


Agente

Procedimento

Observao

Abre o pronturio
Comunica a enfermaria que vai haver internao.
Confirma a organizao do leito.
Encaminha o cliente e famlia acompanhante at a unidade

Recepo

Recepo encaminha a famlia at o guarda.

Guarda da
portaria

Entrega a chave do armrio a famlia/acompanhante para a


No permitido a entrada de
guarda de pertence. ; entrega a chave novamente ao guarda e
alimentos.
fica, somente, com o nmero do armrio.

Servio de
registro

Cliente e
Famlia

Tcnico
Enfermagem
e/ou
Auxiliar
Enfermagem

Guarda os pertences e entrega a chave ao guarda e fica


comente com a identificao do nmero do armrio.

Prepara o leito
Recepciona o cliente e famlia/acompanhante
Confere o pronturio
Apresenta o cliente ao demais internado na enfermaria
Levanta os dados de admisso, confere com a cliente e famlia
o uso de pertences pessoais para higiene.
Explica as rotinas da unidade
Pesa e mede (se possvel)
Registra os dados no pronturio

Recomendamos anotar no
pronturio o uso de celular e
outros pertences que ficarem
junto ao cliente.
Explicar ao cliente e famlia
que o hospital no se
responsabiliza por perda ou
danos.

Prepara as pastas da enfermagem com os impressos de HE,


Mapa de Evoluo dos Problemas, Evoluo, Plano de
Cuidados, Anotaes de Enfermagem.
Identificao o leito com o primeiro nome do cliente.
Atualiza o quadro de clientes do posto de enfermagem
Registra a entrada no Livro de Admisso da unidade.
Manter atualizado os dados no Sistema HOSPUB

Incluir o impresso para


Balano Hdrico se a
situao exigir

Enfermeiro

No permitido a admisso
com malas e bolsas.

O hospital no se
responsabiliza por celular e
demais pertences que
ficarem com o cliente na
enfermaria.

Secretrio
da unidade

Levar o pronturio com a


vaga regulada na CR/SMS

Conversa com o cliente e famlia


Faz o Histrico de Enfermagem
levantar os problemas de enfermagem e registra no Mapa
Elaborar o Plano de cuidados de enfermagem

ATENO:

Para evitar transtornos equipe, oriente o cliente e famlia quanto ao controle de materiais pessoais
como celular, culos, carteira com documentos, adornos, televiso, ventilador, rdio, prtese dentrias e
outros. Utilize o armrio disponvel na portaria ou estimule a famlia para levar embora. O hospital no se
responsabiliza por perda ou danos.

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Prteses de uso pessoal (dentria, ocular e outras) bem como aparelhos locomoo (muletas, cadeira
rodas), avalie as condies em que se encontra e anote no pronturio.

3.9. ALTA
Definio: ou sada do cliente por alta (curado, melhorado ou inalterado), evaso, desistncia do tratamento,
transferncia interna, transferncia externa ou bito (BRASIL, 2002).
Norma especfica:

atribuio da equipe de enfermagem: enfermeiro, tcnico e auxiliar de enfermagem registrar a alta do cliente
na unidade conforme o roteiro abaixo:
Data, horrio e tipo da alta: mdica, desistncia, transferncia (local), evaso ou bito.
Como saiu: Deambulando? Maca? Cadeira? Acompanhado? Por quem? Em que condies?
Assinatura e nmero do COREN: Use carimbo.

No caso da evaso, registrar a ocorrncia dos fatos, horrio da constatao e encaminhamentos realizados.
Quando houver necessidade de orientaes ps-alta, estas devero ser feita por escrito, pelo enfermeiro e
entregues ao responsvel pela criana.

Descrio da Rotina para alta


Agente
Mdico
Secretrio da
Unidade
Enfermeiro

Procedimento

Observao

Efetua a Alta no pronturio


Recompe o pronturio

Preenche o aviso de ALTA da unidade


Manter o sistema
HOSPUB atualizado
Leva o pronturio e o aviso de ALTA para o registro carimbar
Entrega o aviso de ALTA carimbado ao cliente e oriente este para
entregar ao guarda da portaria no momento da sada

Faz as orientaes em sade e registra no pronturio. Entrega


por escrito quando necessrio. .
Elabora o resumo da assistncia prestada e entrega para a
famlia, quando necessrio

Tcnico
Enfermagem
e
Auxiliar
Enfermagem

Auxilia o cliente e acompanhante para a sada.


Oriente para resgatar os materiais arquivados no armrio do
hospital
Confere a organizao da enfermaria/quarto
Desmonta o leito e retira a identificao
Comunica a equipe de higienizao

Equipe de
Higienizao

Procede a limpeza terminal do leito

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ATENO:
Quando for necessrio entregar para o cliente e famlia orientaes por escrito, usar o impresso Receiturio Mdico
e colocando os dados abaixo:

Data e horrio da alta

Nome do cliente e nmero do pronturio

Breve resumo do caso: dias de internao, motivo, tratamento e cuidados teraputicos de enfermagem,
exames realizado e outras informaes pertinentes.

Redigir de forma clara e objetiva as orientaes para o ps-alta: o que, por que, como fazer, quando e
outras que se fizerem necessrias.

Assinar e colocar nmero do COREN. Use carimbo.

Formulrio para AVISO DE ALTA

Este impresso, aps carimbado pelo Registro, ser entregue ao cliente que apresentar ao porteiro
no momento da sua sada do hospital.
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3.10. TRANSFERNCIA EXTERNA


Definio: a mudana de um cliente de um hospital para outro (BRASIL, 2002).
Norma especfica:

Todo cliente transferido dever sair do hospital com resumo sobre os cuidados de enfermagem feito pelo
Enfermeiro da seguinte forma:

Data, horrio e destino do cliente.

Resumo do caso: motivo da internao, quantos dias ficou na unidade, problemas de enfermagem
levantados e a teraputica adotada.

Condies no momento da transferncia: nvel conscincia, orientao, soro, curativos,


acompanhante e pertences

Anotar os pertencer enviados junto com o cliente ou entregue ao familiar.

Assinatura e nmero do COREN. Usar carimbo.

dever do Tcnico e/ou Auxiliar de Enfermagem fazer as anotaes referentes a:

Data, horrio e destino do cliente.

Condies do cliente no momento da transferncia: nvel conscincia, orientao, soro, curativos,


acompanhante e pertences.

Assinatura e nmero do COREN. Usar carimbo.


Descrio da Rotina para transferncia

Agente
Mdico
Secretrio da
Unidade

Procedimento

Solicita a transferncia na CR/SMS

Preenche o formulrio de ALTA da unidade


Leva o pronturio e o formulrio de alta para o registro
dar baixa no sistema HOSPUB
Entrega o formulrio a famlia e orienta para entregar ao
guarda da portaria

Enfermeiro

Tcnico
enfermagem
Auxiliar

Observao
Recompor o pronturio na
capa original do hospital

Efetua os registros no
Elabora o resumo do caso para ser enviado a instituio pronturio e o resumo para
a ser transferida o cliente
ser entregue a instituio que
o receber.
Prepara o cliente e acompanhante para a transferncia.
Ajuda o cliente e acompanhante para a transferncia
Entrega os pertencer ao responsvel e registra no
pronturio

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Descrio da Rotina para transferncia


Agente

Procedimento

enfermagem

Solicita o condutor

Condutor

Realiza o transporte do cliente at a ambulncia

Observao

3.11. ENCAMINHAMENTO PARA O CENTRO CIRRGICO


Definio: o transporte do cliente ao centro cirrgico do hospital em condies segura.
Norma especfica:

Todo adulto, idoso encaminhado ao centro cirrgico tem o direito de ser acompanhada por um membro da
familiar at sala operatria e na unidade de recuperao ps-anestsica.

responsabilidade da equipe de enfermagem assistencial da Clinica, conferir as condies do cliente antes do


condutor chegar a enfermaria para efetuar o transporte:

Conferir e chegar a administrao de drogas pr-anestsica e o cumprimento do jejum.

Conferir o preparo pr-operatrio prescrito pelo mdico e enfermeiro.

Solicitar ao cliente para retirada de prtese dentria (se tiver); esvaziar a bexiga, retirar roupas intimas,
adornos, relgio; retirar esmalte das unhas (se tiver), maquilagem e outros objetos que no devem ser
levados ao centro cirrgico. Registrar no pronturio.

Colocar a pulseira de identificao no punho direito (nome, sexo e registro).

O pronturio dever ser encaminhado junto ao cliente, incluindo os exames de imagem e outros no fixados no
mesmo (enviar as duas pastas: da prescrio e dos exames).

responsabilidade da equipe de enfermagem assistencial do Centro Cirrgico receber o cliente e o pronturio,


conferir o nome com os dados da pulseira, o preparo e retirada dos pertences pessoais.

Nos casos em que o cliente estiver com prteses, adornos e/ou roupas intimas ainda na sala operatria,
retirar, colocar num saco plstico, identificar e enviar junto ao cliente para o RPA e aps, enfermaria.
Registrar no pronturio e comunicar a equipe.

Comunicar e mostrar ao condutor os pertencer que esto retornando junto ao cliente.

Comunicar e mostrar ao cliente/famlia os pertencer que esto sendo devolvidos.

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Descrio da Rotina de encaminhamento ao Centro Cirrgico


Agente
Enfermeiro
da
Unidade

Tcnico
Enfermagem
e
Auxiliar
Enfermagem
da
Unidade

Condutor
Agente de
higienizao
Equipe Enfermagem
do Centro Cirrgico

Procedimento

Observao

Antes solicitar o transporte:

Confere o preparo e a checagem dos cuidados properatrio


- Jejum
- Tricotomia e enteroclismoa quando recomendado
- Adminstrao do pr-anestsico
- Administrao dieta complementar conforme protocolo
Antes de solicitar o condutor:
Quando o cliente tiver

Auxilia o cliente para troca de roupa e colocar a camisola


relgio, celular, culos,
aberta para trs.
carteira, adornos e outros
Orienta o cliente para esvaziar a bexiga, retirar roupas pertences pessoais, orientar,
se puder, um dia antes para
ntimas, adornos, maquilagem e prtese dentria.
entregar ao familiar no
Separa as duas papeletas que compem o pronturio para
horrio da visita ou fazer uma
entregar ao condutor
Desmonta o leito e prepara a cama na tcnica para lista em duas vias, pedir
para o cliente assinar e
operado.
enviar ao armrio da portaria.

Recebe o cliente e o pronturio.


Confere a retirada de pertences (relgio, prteses, etc)
Transporta at o centro cirrgico, munido do pronturio.

Realiza a limpeza concorrente do leito

Recebe o cliente e o pronturio (as duas pastas) do


condutor
Encaminha o cliente para a sala operatria e confere o
preparo, retirada de prtese dentria, roupas intimas e
outros.
Confere o horrio e a checagem da droga pr-anestsica,
jejum, enteroclisma e tricotomia (quando indicado).

Se for desejo, a famlia


poder acompanhar at o
centro cirrgico.

Quando for encontrado


prtese dentria, adorno e
roupas ntimas, retirar,
colocar num saco plstico,
identificar e enviar junto ao
cliente para a unidade
Registrar no pronturio.

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3.12. BITO
Definio: aquele que ocorre aps o cliente ter dado entrada no hospital independente do fato dos
procedimentos administrativos relacionados internao j terem sido realizados ou no. bito institucional
aquele que ocorre em at 24 horas aps a internao hospitalar (BRASIL, 2002).
NORMA ESPECFICA

Todo bito dever ser comunicado ao Servio Social para os encaminhamentos que se fizerem
necessrios junto famlia.

Compete ao mdico preencher o atestado de bito e entregar para a famlia ou servio social.

Compete ao enfermeiro fazer o relatrio da assistncia prestada at a constatao do bito e os


encaminhamentos ps-morte.

Compete aos tcnicos e auxiliares de enfermagem preparar o corpo, reorganizar o ambiente e relacionar
os medicamentos, solues e materiais descartveis utilizado para serem reposto no carrinho de
emergncia.

Compete ao secretrio da unidade receber a relao (ou as embalagens) dos materiais utilizados e
providencia a reposio junto a farmcia e central de kits.

Toda equipe de enfermagem e de sade deve manter atitude de respeito e promover conforto aos
familiares

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Descrio da Rotina em casos de BITO


Agente
Mdico

Enfermeiro

Procedimento

Comunica famlia o falecimento


Registra no pronturio

Faz o relatrio da assistncia prestada ao cliente at a constatao


do bito e os encaminhamentos ps-morte no pronturio.
Auxilia os tcnicos e auxiliares nos encaminhamentos
Oferece apoio e orienta a famlia quanto aos encaminhamentos

Observao

Tcnico
Enfermagem
e
Auxiliar
Enfermagem

Se no houver nenhum
familiar presente no
Prepara o corpo
momento,
Separa os pertences, identifica e entrega a famlia.
os pertencer devero ser
Solicita o condutor
entregues ao guarda da
Desmonta o leito
recepo que ir
Relaciona todos os medicamentos, solues e materiais descartveis
deposit-lo
no armrio do
utilizados para serem reposto no carrinho de emergncia.
hospital.

Condutor

Encaminha o corpo at o necrotrio

Agente da
higienizao

Realiza a limpeza terminal da unidade

Secretrio da
unidade

Assistente Social

Providencia a reposio dos medicamentos e materiais do


carrinho de emergncia.
Atualiza o sistema HOSPUB

Realiza os encaminhamentos de rotina junto a famlia.

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3.13. NORMA REFERENTE A PARTICIPAO ALUNOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTNCIA


Definio: estudante de enfermagem so todos aqueles que estiverem regularmente matriculado em curso de
nvel mdio, de graduao ou de ps-graduao, inserido na prtica assistencial mediante Termo de Cooperao
Tcnica firmado entre o hospital, Gerncia de Enfermagem e a escola de envolvida
Norma especfica;

A escola que pretende desenvolver estgio/prtica assistencial no hospital, dever encaminhar solicitao ao
SEPEnf que desencadear o processo (Consultar o MANUAL ADMINISTRATIVO ENFERMAGEM)

Aps firmar o acordo entre a escola e o hospital, o professor e o aluno de enfermagem podero adentrar as
reas solicitadas para estgio:

Aluno e professor devero apresentar-se unidade assistencial portando jaleco, portando identificao da
escola e o curso.

O hospital emitir o crach somente aluno matriculados em cursos na FAEN /UFMT.

O aluno dever trazer seu material: caneta azul e vermelha, termmetro, estetoscpio e
esfigmomanmetro.

O aluno da graduao, poder elaborar o Plano de Cuidados de Enfermagem ao cliente, contudo, este
dever conter, alm da sua assinatura, a do professor responsvel devidamente identificado com o
nmero do COREN .

Todas as anotaes e cuidados realizados pelos alunos de nvel mdio e de graduao, dever ser
acompanhadas e avaliadas pelo professor responsvel.

Quando os horrios de estgio forem diferentes do horrio dos turnos, aluno e professor devero fazer a
finalizao do planto referente as suas atividades antes de passar o planto para a equipe de
enfermagem, devendo:

Conferir todas as anotaes e checar prescries realizadas no pronturio.

Reorganizar a sala de prescrio

Colaborar no sentido de manter a organizao do posto de enfermagem, das enfermarias e da


sala de lanche.
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Passar o planto a equipe junto com o pronturio.

Descrio da Rotina de participao de alunos de enfermagem


Agente
Secretrio
SEPEnf

Procedimento

Recebe e protocola os pedidos de estgio

Observao

Comit
Executivo
Enfermagem

Analisa os pedidos
A avaliao deve considerar a
Elabora uma minuta de Termo de Cooperao Tcnica entre vrios aspectos, inclusive a
a escola e o hospitalar
capacidade do setor em
Encaminha para o Comit Executivo de Enfermagem para receber alunos, o horrio, a
avaliao e deciso
definio dos papis entre
equipe de enfermagem e
escola
(alunos e professores)
Avalia e delibera sobre a proposta
Encaminha a minuta do TCP para aprovao na DA

Diretoria
Administrativa

Avalia e delibera

SEPEnf

SEPEnf

Chefia dos Servio


de Enfermagem
Secretrio
do servio
Professores e
alunos
Equipe de
Enfermagem,
Secretrio da
unidade,
Equipe de
higienizao e
condutores

Se aprovado o TCT

Elabora o mapa de distribuio dos alunos de enfermagem


no hospital como um todo.

Distribui o mapa para as chefias de enfermagem

Encaminha lista dos alunos para para emisso dos Crachs

Recebe os alunos e ministra aula sobre a instituio, a


enfermagem, norma e rotinas em geral e uso da biblioteca.

Encaminha pedido ao SCIH para ministrar aula sobre


biossegurana a turmas novatas.

Reune com a equipe, discute a participao de todos no


processo de integrao docente-assistencial e preparo para
o acolhimento do aluno

Afixa o mapa dos estgios com o cronograma no mural da


unidade
Participam da aula com o SEPENF e SCIH
No primeiro dia, se apresentam equipe de enfermagem e,
juntos, definem aes do cotidiano.

Crachs sero fornecidos


somente para alunos da
FAEN/UFMT

SEMC, SEMI,
SECC/CO/CME/SE,
SEAMB, UTIA, UTIN

Recebem os alunos e professores


Colabora com o processo de aprendizagem e desenvolve as
aes previamente pactuadas

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3.13 REGRAS GERAIS USO DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SINAIS.


Definio: so regras adotadas da lngua portuguesa e da norma tcnica e cientfica para facilitar a equipe no
tempo e na escrita da assistncia prestada aos clientes. Apresentamos uma relao das mais comuns que podero ser
implementadas e inseridas na prxima reviso e edio deste manual.

Sigla
CT

Sinais vitais / Controles

Sigla

Medidas / administrao

siglas

Terapia / Procedimentos

Curva Trmica

m.

Metro

HO

Higiene Oral

SSVV

Sinais Vitais

cm.

Centmetro

BL

Banho no leito

Temperatura

cc.

Centmetros cbito

CVP

Presso Arterial

mm.

Milmetros Cbitos

IC

Inciso Cirrgica

Pulso

ml.

mililitros

ATB

Antibioticoterapia

Respirao

L.

litros

DVA

Drogas Vaso Ativas

SO2

Saturao Percutnea de O2

kg.

Quilogramas

SVD

Sonda Vesical de Demora

FR

Freqncia Respiratria

mg.

Miligramas

SNG

Sonda Nago Gstrica

FC

Freqncia Cardaca

EV

Endovenoso

SNE

Sonda Naso Enteral

PCV

Presso Venosa Central

IM

Intramuscular

TOT

Tubo Oro Traqueal

PAM

Presso Arterial Mdia

SC

Subcutnea

TRAQ.

PANI

Presso Arterial No Invasiva

ID

Intradrmico

MCC

Monitorizao Contnua

SL

Sublingual

PA

BH

Balano Hdrico

NPP

Cateter Venoso Profundo

Traqueostomia

Nutrio Parenteral Parcial

.
Sigla

Solues

Sigla

Uso especfico em Pediatria e


Neonatologia

Siglas

Uso especfico para Mulher

SF

Soro Fisiolgico

CU

Cicatriz Umbilical

DUM

Data Ultima Menstruao

RL

Ringer Lactato

RN

Recm Nascido

TM

Tampo Mucoso Vaginal

SG

Soro Glicosado

LC

Leucorria

PolivinilPirrolidona

IU

Involuo Uterina

Al.70% Alcool 70%

UTCT

tero Contraido

Kmno4 Permanganato Potssio

UTHT

tero Hipotnico

LAC

Lquido Amnitico Claro

PVPI

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Sigla

Solues

Sigla

Uso especfico em Pediatria e


Neonatologia

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Siglas
LAM

Uso especfico para Mulher


Lquido Amnitico Meconial

SIGLAS, SINAIS E ABREVIATURAS EM ORDEM ALFABTICA


A - ACM = a critrio mdico
A/K = ndice de Aldret Koulic
AP = aparelho pulmonar

L LCR = liquor cefalorraquidiano


LES = lupus eritematoso

B BEG = bom estado geral


BAV = bloqueio atrioventricular

M MEG = mal estado geral


MMII = membros inferiores
MMSS = membros superiores
MSE = membro superior esquerdo
MV = murmrios vesicular presente

C CC = centro cirrgico
CE corpo estranho
CO = centro obsttrico
CH = concentrado de hemcias
CV = cardioverso
CPRE = colangio pancreatomia retrgrada
endoscpica

N NTG = nitroglicerina
NaCl = cloreto de sdio
ndn = nada digno de nota
O O2 = oxignio

D DC = dbito cardaco
DLD = decbito lateral direito
DD = decbito dorsal
DP = dilise peritonial
E ECG = eletro cardiograma
EF = exame fsico
ETO = esterilizao por xido de etileno
F FA = fibrilao atrial
FIO2 = frao inspiratria de oxignio
G G+ = bactrias gram possitiva
G- = bactrias gram negativa
GCS = Escala de Coma de Glasgow
H h = horas
Hb = hemoglobina
Htc = hematcrito
HD = hemodilise
HTD = hemitrax direito

Q QT = quimioterapia
R RHA = rudos hidroareos
RFM = reflexos fotomotor
RN = recm nascido
RPA = recuperaro ps-anestsica
S s/n = se necessrio
SO2 % = saturao percutnea de oxignio
SIC = segundo informaes colhidas
s/q = sem queixas
T TVP = trombose venosa profunda
TU = tumor

I IAM = infarto agudo do miocrdio


IRA = insuficincia renal aguda
ISCD = subclvia direita.
i.e. = isto
J .........

P PACO2 = presso alveolar de gs carbnico


PaCO2 = presso arterial de gs carbnico
PIC = Catter de Insero Perifrica
POI = ps-operatrio imediato
POT = ps-operatrio tardio

U USA = ultra-sonografia abdominal


V VAS = vias areas superior
VM = ventilao mecnica
VSCD = veia subclvia direita
X ....

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K KMn04 = permanganato de potssio


KCL = cloreto de potssio

cuidado
humanizado

Z .....

III TERCERIA PARTE: INTERFACE DA ASSISTNCIA COM A ADMINISTRAO


1. PASSAGEM DE PLANTO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM
Definio: a passagem de planto representa a entrega do seu trabalho a equipe subseqente. Ela um
instrumento de comunicao importante pois transmite informaes sobre a os cuidados realizados aos cliente e famlia
e, tambm favorece a organizao do trabalho (SIQUEIRA, KURCGANT, 2005). Diversas maneiras podem ser
adotadas pela equipe para passar o seu planto, contudo, ela deve ser instituda dentro de critrios tico, legais e que
possibilite garantir a continuidade do trabalho.
Norma especfica:
dever da equipe de enfermagem: enfermeiro, tcnico e auxiliar de enfermagem, realizar a passagem de
planto conforme regras estabelecidas pelo grupo e formalizada junto a chefia imediata.

Antes da passagem de planto, toda equipe dever fazer a finalizao do turno, ou seja:
Organizar os banheiros das enfermarias recolhendo as roupa usadas, vidros de diurese, comadres,
papagaios, banheira, e outros materiais usado na assistncia.
Organizar os pronturios, verificando as anotaes e checando as prescries mdicas e de
enfermagem
Checar se todos os cuidados de enfermagem foram anotados no impresso de Anotaes de
Enfermagem dietas, eliminaes e queixas.
Organizar a sala de procedimentos e posto de enfermagem.
Organizar o carrinho de emergncia e comunicar o secretrio da unidade para reposio.
Organizar o repouso da equipe, retirar os lenis da cama.
Organizar a rouparia e o loca usado para pequenos lanches.

Antes de passar o planto, dever do secretrio da unidade e da equipe de enfermagem registrar no livro
de protocolos o envio ao equipamento ao conserto ou emprestado a outro setor.

responsabilidade da enfermeira do turno da manh abrir o impresso de Passagem de planto.

responsabilidade do enfermeiro do turno da arde e noturno, completar as anotaes no impresso de


Passagem de Planto.
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responsabilidade do secretrio da unidade, recolher os impressos de Passagem de Planto


devidamente preenchidos pelos enfermeiros da M,T e N e entregara ao secretrio do servio que efetuar
o levantamento estatstico e dos indicadores assistenciais.

Para otimizar o tempo gasto nas anotaes no impresso de Passagem de Planto, realizada pelo
enfermeiro, poder ser usado os cdigos abaixo relacionados:
DE = deambula ML = mudana decbito CR = cadeira de rodas
BL= banho leito HO = higiene oral AA= ajuda alimentar SNE = sonda nasoenteral SNG = Sonda nasogstrica
C = curativo DT= dreno trax DK= dreno keer DV = dreno vcuo DP = dreno penrose
VO = via oral EV = endovenosa IM = Intra-muscular SC = subcutnea PSCL = puno subclvia
DV = disseco venosa NPP/NPT = nutrio parenteral parcial/ total PVC = presso venosa central
TOT = tubo oro traqueal TRA = traqueostomia NE = nebulizao RE = respirador BI = bomba infuso
SO2 = oxmetro MC = monitor cardaco
SVD = sonda vesical demora SA = sonda vesical alvio VD = volume diurese
GlI = glicemia BH = balano hdrico AC = acompanhante ES = educao sade CT = curva trmica

dever do enfermeiro fazer o Relatrio do Planto no livro estabelecido pela chefia de servios de
enfermagem ao final do turno.
dever do aluno e professor de enfermagem, acompanharem a equipe de enfermagem na passagem de
planto ou, quando os horrios de estgio for menor do que o da enfermagem, a equipe de enfermagem
dever receber o planto antes.

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Consultar o MANUAL ADIMINSTRATIVO DA ENFERMAGEM para esclarecimentos quanto as atribuies das


equipes de enfermagem assistncia e administrativas.

2. SISTEMA DE CLASSIFICAO DE PACIENTES PEDITRICO


Definio: uma ferramenta usada para avaliar o grau de dependncia de um pacientes em relao ao
trabalho da equipe de enfermagem. um instrumento essencial para a prtica administrativa pois possibilita ao
enfermeiro, em sua atividade de gerenciamento, avaliar e adequar o volume de trabalho assistncia exigido com o
pessoal de enfermagem disponvel uma vez que ele estabelecer o tempo despendido para o cuidado direto e indireto,
bem como as competncias profissionais exigidas para a realizao do cuidado (FUGULIN et al, 1998).
Norma especfica;

atribuio do enfermeiro assistencial, aplicar o SCP aos clientes sob sua responsabilidade.

A avaliao dever ser feita somente uma vez ao dia, sempre no mesmo horrio e pelo mesmo
profissional.
O grau de dependncia obtido da avaliao dever ser registrada no impresso de Passagem de Planto
atribuio do enfermeiro administrativo realizar o levantamento e estatstica dos grau de dependncia
identificados pelo enfermeiro assistencial ao aplicar o SCP.
O SCP faz parte dos dados que definem os indicadores assistenciais.

Descrio da Rotina para elaborao do SCP


Agente
Enfermeiro
assistencial

Secretrio de
Unidade
Secretrio de
servio

Procedimento

Observao

Usar o momento da
Todo os dias, no mesmo horrio e para os clientes sob sua
avaliao diria para fazer
responsabilidade aplica o SCP
a evoluo de
Registra o grau obtido no impresso de Passagem de
enfermagem.
Planto.

Recolhe os impressos de Passagem de Planto e envia a


Chefia do Servio de Enfermagem

Faz o levantamento do SCP dirio


Lana no sistema de informao do servio

Aplica os clculos necessrios para a identificao do

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Descrio da Rotina para elaborao do SCP


Agente

Procedimento

Enfermeiro
administrativo

Observao

indicador assistencial relacionado ao SCP


Faz o relatrio
Avalia e faz a relao com as necessidades de
remanejamento de pessoal,
necessidades de
equipamentos e de capacitao da equipe.

INSTRUMENTO DE SCP PEDIATRICO


INDICADORES DE
NECESSIDADES DE
CUIDADOS
1

NVEL DE
CONSCINCIA
E COMUNICAO
da criana

OXIGENAO

ALIMENTAO
Slida/lquida

7
8

10

11

ELIMINAES
Urina e fezes

CUIDADOS
CUIDADOS
MNIMOS
INTERMEDIRIOS
1ponto
2 pontos
Comunicativa, Consciente: orientado no
tempo e espao. Fala e compreende a
Comunicativa; Consciente:
lngua portuguesa.
necessidade mediao para comunicao
Criana at 1 ano responde a estmulos
(intrprete); portador de doena mental
(Sindrome Dawn)
Respirao espontnea com saturao Necessidade de complemento de O2; uso
dentro normalidade
de nebulizao; macro
At dois ano: leite materno e uso
complemento
Aps dois ano: necessita de
Mais de dois ano: come e bebe sem acompanhamento para comer e beber. Uso
auxlio
de dieta especial por via oral.

CUIDADOS
SEMI-INTENSIVO
3 pontos

CUIDADOS
INTENSIVO
4 pontos

Consciente: desorientao;
confuso mental; agitao

Inconsciente

Portador de traqueostomia
exigindo cuidados especiais.

Uso Tubo Oro


Traqueal.Ventilao mecnica.

Uso de dieta por sonda:


nasoenteral, gastrostomia,
nasogtrica.

Dieta oral zero


Uso de NPT/NPP

Urina e fezes no vaso sem ajuda.


Uso de fraldas prpria p/ idade.
Sem recomendaes de controle das
eliminaes.

Precisa de ajuda para urinar e evacuar. Uso Portador de estoma (colostomia, Portador de estoma e/ou sonda
de fraldas.
iliostomia)
vesical e/ou uso de fraldas e
Precisa de controle de eliminaes:diurese Uso de fraldas e/ou Sonda Vesical com distrbio hidroeletroltico
e/ou fezes
Demora. Precisa de controle do
necessitando de BH
volume diurese
Mais de trs medicaes por via Mais de quatro medicaes por
TERAPUTICAS
Medicao sintomtica e/ou por Via Oral. Com uma ou duas medicao via EV e/ou EV, IM, SC incluindo ou no a VO. diferentes vias (EV, IM, SC) com
Drogas sem controle pr e ps
IM alm da VO. Uso de soroterapia sem Uso de soroterapia com eletrlitos.
ou sem VO.
administrao
eletrlitos.
Drogas com necessidade de
Uso de drogas vasoativas com
Drogas sem controle pr, trans e pscontrole pr-ps administrao. necessidades de monitoramento
administrao.
Uso de NPP/NPT e/ou
pr e ps administrao
hemoderivados
Apresenta limitaes nos MMSS e Ausncia total de movimentos.
MOTILIDADE
Sem limitaes.
Necessidade de estmulos
Limitao parcial nos MMSS ou MMII. No MMII. Necessita de ajuda para
movimento do corpo
precisa de ajuda para movimentar-se movimentar: vestir-se, sentar-se e corporais prevenir leses pele e
comer e prevenir leses pele e
mucosa
mucosa.
Necessita de ajuda de outra
LOCOMOO
Deambultante
Necessita de ajuda
pessoa e de equipamento para
Incapaz de deambular
Ou criana de colo
para deambular
deambular (cadeira)
acamado
At um ano: me realiza os auto cuidados
HIGIENIZAO
sem necessidade de orientaes e/ou
At um ano: acompanhante necessita de
Precisa ajuda de pessoa e de
Incapaz de realizar seus auto
Corporal/oral/ntima
superviso.
orientao para realizar os cuidados da equipamentos para realizao dos cuidados: banho no leito; higiene
Capaz de realizar seus auto-cuidados:
criana.
auto-cuidados no leito e/ou no
oral; .
banhar-se , escovar dentes, pentear-se; Necessita de ajuda de pessoa para realizar banheiro: cadeira para banho
limpar-se, lavar mos
auto-cuidados.
Sem alteraes de pele e mucosa.
Com alteraes pele e mucosa Grau I
Alteraes pele e mucosas Grau
INTEGRIDADE
Sem fatores de riscos
(superficial).
Com alteraes pele e mucosa
IV.
PELE E MUCOSAS
Inciso cirrgica sem dreno.
Grau II e III. Inciso cirrgicas
Mais de um sistema de dreno:
Com escabiose e/ou pediculose.
complicadas. Uso de um sistema
penrouse, tubular, trax)
Com presena de fatores de riscos para
de dreno.
ulcera de decbito
Norma para a faixa etria
Ansioso ou aptico ou chorosa.
Agitado, agressivo, ou apatico. Agitado, agressivo e/ou aptico
COMPORTAMENTO Sem doena gentica associada. Calmo e Portador de doena gentica (Sindrome
Acompanhante necessita de
com uso de medicao
Estado emocional da
participativo
Dwon) necessite de estmulo e orientao e
orientao.
controlada.
criana
superviso.
At um ano: acompanhante compreende
At um ano: acompanhante apresenta
At um ano: acompanhante no
Acompanhante, criana e
EDUCAO EM SADE
as orientaes e as realiza sem
dificuldade para compreender e precisa de
compreende e precisa ser
adolescente so incapazes de
Criana e do
necessidade de superviso.
superviso.
constantemente orientado e
compreender.
acompanhante
Criana maior compreende as orientaes Criana maior e adolescente apresenta
supervisonado.
Necessidade de convocao de
mas necessita de ajuda.
dificuldade para compreender e precisa de Criana maior e adolescente no
outro elemento da famlia.
Adolescente: compreende e no necessita
ajuda e superviso.
compreende e precisa ser
de ajuda.
constantemente acompanhado.
Exige somente os materiais mnimos para

Alm dos materiais para Sinais Vitais,

Alm dos anteriores, requer

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TECNOLOGIA DE
APOIO PARA O
CUIDADO

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cuidado
humanizado

verificao dos Sinais Vitais: estetoscpio, requer monitor de oxigenoterapia e bomba


monitor multiparmetro e/ou
termmetro e esfigmonanmetro. Uso uma
para infuso medicamentosa.
equipamentos para nebulizao,
vez dia ou internao da balana e rgua
oxigenioterapia.
para altura.
Necessita de manuteno de
carrinho de emergncia

COMO APLICAR O INSTRUMENTO:


Avaliar cada item da tabela todos os dias, na mesma hora (d preferncia para o momento da evoluo).
Somar os pontos de cada item e fazer a relao com a tabela abaixo.
CLASSIFICAO
PONTUAO
CUIDADOS MNIMOS
12 a 17 pontos
CUIDADOS INTERMEDIRIOS
18 a 25 pontos
CUIDADOS SEMI-INTENSIVOS
26 a 35 pontos
CUIDADOS INTENSIVOS
36 a 48 pontos

3. INDICADORES ASSISTNCIAIS DE ENFERMAGEM


Definio: indicadores so formas de representao quantificveis das caractersticas de produtos e
processos. A Joint Commission on Acreditation of Health Organization (JCAHO) define indicadores clnicos como uma
medida quantitativa que pode ser utilizada como guia para monitorar e avaliar a qualidade dos cuidados importantes ao
paciente . Os indicadores no so medidas diretas de qualidade, mas podem servir como sinalizador para pontuar
problemas especficos que requerem reviso mais intensiva (DESNSER, 2003, p.93).
Com a finalidade de auxiliar o processo de gesto dos servios de enfermagem, foram definidos como
indicadores prioritrios os seguintes:
ESTRUTURA
em relao a
enfermagem e aos
demais servios do
hospital

PROCESSO
assistenciais na
enfermagem

RESULTADOS
da assistncia de
enfermagem

Absentesmo e perfil do motivos


ndice de troca de planto e perfil do motivos
ndice de licenas mdicas
ndice de horas extras e perfil dos motivos
ndice resolutividade dos consertos/aquisio de materiais para a assistncia
ndice de reunies realizadas com a equipe enfermagem
ndice de treinamento/capacitao realizada com a equipe

ndice de cliente com respirador na unidade de internao


ndice de cliente com acompanhante
Risco do cliente sofrer quedas
Risco do cliente desenvolver lcera de decbito
ndice de cliente com grau mnimas de cuidados pelo SCP
ndice de cliente com grau intermedirio de cuidados pelo SCP
ndice de cliente com grau semi-intensivo de cuidados pelo SCP
ndice de cliente com grau intensiva de cuidados pelo SCP

ndice de clientes com histrico de enfermagem, problemas, evoluo e plano de


cuidados realizados diariamente
ndice de adeso do enfermeiro ao modelo de processo de enfermagem
ndice de satisfao dos clientes e familiares em relao a assistncia de
enfermagem

A anotao da equipe de enfermagem fundamental para a elaborao e monitorao destes indicadores.


Sua identificao serve para direcionar os trabalhos do enfermeiro administrador dos servios em relao a previso e
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cuidado
humanizado

proviso de recursos materiais e humanos para o desenvolvimento da assistncia e a busca de novas tecnologias para
o cuidado com qualidade.
Consultar o MANUAL ADMINISTRATIVO DA ENFERMAGEM e conhecer os outros indicadores que j so
levantado e monitorados pela enfermagem e os que ainda esto em construo.

4. SERVIOS DE REREFERENCIAS NOS AMBULATRIOS DO HOSPITAL

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SERVIO ESPECIALIZADOS DE ATENO BSICA ::


Atendimento Mdico
:: Pronto Atendimento de Ginecologia/ Obsttrica
:: Pronto Atendimento Adulto
:: Pronto Atendimento Peditrico
:: Enfermagem Ambulatorial
:: Atendimento Ambulatorial
:: Atendimento e Acompanhamento aos Programas
Multidisciplinares
:: Puericultura
:: Estomia
:: Incontinncia Urinria (sondas vesicais)
:: Curativos em feridas em geral
:: Curativo com Bota de Unna
:: Servio Social Ambulatorial
:: Atendimento Ambulatorial
:: Atendimento e Acompanhamento aos Programas
Multidisciplinares
:: Psicologia Ambulatorial
:: Atendimento Ambulatorial
:: Atendimento e Acompanhamento aos Programas
Multidisciplinares
SERVIO ESPECIALIZADOS DE MDIA COMPLEXIDADE
Clnica Mdica
:: Clnica Mdica Geral
:: DIP Adulto
:: Endocrinologia
:: Hepatologia
:: Nefrologia
:: Dermatologista
:: Lupus- Reumatologia
:: Cardiologia
:: Coronariopatia
:: Hipertenso
:: Pneumologia
:: Risco- Cirrgico
:: Geriatria
:: Tuberculose
:: Hansenase
:: Leishimaniose (LTA)
:: Neurologia
Clnica Cirrgica
:: Cirurgia Geral
:: Cirurgia Torcica
:: Cirurgia Vascular
:: Urologia
:: Cirurgia Oncolgica
:: Cirurgia Buco Maxilo
:: Cabea e Pescoo
:: Anestesiologia

cuidado
humanizado

Cirurgia Plstica
:: Proctologia
:: Ortopedia Geral
:: Dor Crnica
:: Otorrinolaringologia
:: Oftalmologia
:: Cirurgia Peditrica
Clnica Peditrica
:: Pediatria Geral
:: Pronto Atendimento Infantil
:: DIP Infantil
:: Nefrologia Infantil
:: Desvio de Crescimento
:: Infeco de Repetio
:: Asma Alrgica
:: Gastroenterologia Infantil
:: Neonatologia
:: Neorologia Infantil
:: Oncologia Peditrica
:: Endocrinologia
:: Hematologia
:: Triagem Neonatal (teste do pezinho- teste do olhinho)
Clnica Ginecolgica/ Obsttrica
:: Triagem Obsttrica
:: Ginecologia Geral
:: Ginecologia Infanto Juvenil
:: Oncologia Ginecolgica
:: Pr natal Infanto Juvenil
:: Oncologia Ginecolgica
:: Pr- Natal Normal
:: Pr Natal de Auto risco
:: Pr Natal Infanto Juvenil
:: Orientao e Amamentao
:: Climatrio
:: Ano- Ovulao
SERVIO ESPECIALIZADOS DE ALTA COMPLEXIDADE ::
Oftalmologia
:: Oncologia
:: Tratamento de AIDS
:: Vdeolaparoscopia
:: Esterilizao
:: UTI Especializada
:: Gestante de Auto Risco
:: Gastroplastia
:: Suporte Nutricional (EMTN)
:: Lipodistrofia

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5. SERVIOS DE REFERNCIA NO SUS E OUTROS


SERVIO

TELEFONE

PRONTO SOCORRO MUNICIPAL.........................................................................................


POLICLINICAS........................................................................................................................
CENTRO DE SADE.............................................................................................................
CERMAC Centro Estadual de Regulao ...........................................................................
CRU Central de Regulao de atendimento Urgncia.........................................................
CRI Central de Regulao de atendimento de Internao...................................................
HOSPITAL SANTA HELENA..................................................................................................
HOSPITAL ADAUTO BOTELLO..............................................................................................
CAPS.......................................................................................................................................
OUVIDORIA ESTADUAL DO SUS..........................................................................................
OUVIDORIA MUNICIPAL DO SUS.........................................................................................
ASSOCIAO DE DOENTES ESTOMIZADOS....................................................................
ASSOCIAO DE ESPINHA BFIDA DE MATO GROSSO....................................................

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IV QUARTA PARTE: PADROES DE CUIDADOS ASSISTENCIAIS


1. PADRES DE CUIDADOS
Definio: so diretrizes detalhadas que representam o atendimento indicado para uma situao especfica.
Eles englobam o atendimento genrico necessrio para todos os clientes e familiar ou a maioria deles, durante o
perodo de internao na unidade (CARPENITO, 1999).
Norma especfica:

Os padres de cuidados devero ser prescritos pelo enfermeiro, aps a investigao, somente para os casos em
que exigir assistncia de rotina.

Os tcnicos e auxiliares de enfermagem devero ser treinados e preparados para desenvolverem as rotinas
preconizadas (intervenes) sem a necessidade de estarem descrita no Plano de cuidados.

Para facilitar o trabalho da equipe de enfermagem o Manual do Processo de Enfermagem dever ficar disponvel
na unidade nas 24h/dia/ano. Os interessados em reproduzir este manual, entrar em contato com a chefia de
servio ou a gerncia

atribuio do SEPEnf, capacitar a equipe para o uso dos Padres

atribuio do Chefe do Servio, encaminhar a equipe para capacitao e, para fins de garantir a qualidade das
aes e a legalidade do processo, alguns critrios devero ser seguidos:

Capacitao de toda equipe (enfermeiro, tcnico e auxiliar de enfermagem) para o uso dos padres.
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Os profissionais devero emitir um recibo de que foram capacitados.

Manter o Manual do Processo de Enfermagem na unidade 24 horas/dia/ano.

Repetir este processo toda vez que o Manual for revisado, atualizado e/ou ampliado.

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SERVIOS DE REFERENCIAS NOS AMBULATRIOS DO HOSPITAL

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SERVIO ESPECIALIZADOS DE ATENO BSICA ::


Atendimento Mdico
:: Pronto Atendimento de Ginecologia/ Obsttrica
:: Pronto Atendimento Adulto
:: Pronto Atendimento Peditrico
:: Enfermagem Ambulatorial
:: Atendimento Ambulatorial
:: Atendimento e Acompanhamento aos Programas
Multidisciplinares
:: Puericultura
:: Estomia
:: Incontinncia Urinria (sondas vesicais)
:: Curativos em feridas em geral
:: Curativo com Bota de Unna
:: Servio Social Ambulatorial
:: Atendimento Ambulatorial
:: Atendimento e Acompanhamento aos Programas
Multidisciplinares
:: Psicologia Ambulatorial
:: Atendimento Ambulatorial
:: Atendimento e Acompanhamento aos Programas
Multidisciplinares
SERVIO ESPECIALIZADOS DE MDIA COMPLEXIDADE
Clnica Mdica
:: Clnica Mdica Geral
:: DIP Adulto
:: Endocrinologia
:: Hepatologia
:: Nefrologia
:: Dermatologista
:: Lupus- Reumatologia
:: Cardiologia
:: Coronariopatia
:: Hipertenso
:: Pneumologia
:: Risco- Cirrgico
:: Geriatria
:: Tuberculose
:: Hansenase
:: Leishimaniose (LTA)
:: Neurologia
Clnica Cirrgica
:: Cirurgia Geral
:: Cirurgia Torcica
:: Cirurgia Vascular
:: Urologia
:: Cirurgia Oncolgica
:: Cirurgia Buco Maxilo
:: Cabea e Pescoo
:: Anestesiologia

cuidado
humanizado

Cirurgia Plstica
:: Proctologia
:: Ortopedia Geral
:: Dor Crnica
:: Otorrinolaringologia
:: Oftalmologia
:: Cirurgia Peditrica
Clnica Peditrica
:: Pediatria Geral
:: Pronto Atendimento Infantil
:: DIP Infantil
:: Nefrologia Infantil
:: Desvio de Crescimento
:: Infeco de Repetio
:: Asma Alrgica
:: Gastroenterologia Infantil
:: Neonatologia
:: Neorologia Infantil
:: Oncologia Peditrica
:: Endocrinologia
:: Hematologia
:: Triagem Neonatal (teste do pezinho- teste do olhinho)
Clnica Ginecolgica/ Obsttrica
:: Triagem Obsttrica
:: Ginecologia Geral
:: Ginecologia Infanto Juvenil
:: Oncologia Ginecolgica
:: Pr natal Infanto Juvenil
:: Oncologia Ginecolgica
:: Pr- Natal Normal
:: Pr Natal de Auto risco
:: Pr Natal Infanto Juvenil
:: Orientao e Amamentao
:: Climatrio
:: Ano- Ovulao
SERVIO ESPECIALIZADOS DE ALTA COMPLEXIDADE ::
Oftalmologia
:: Oncologia
:: Tratamento de AIDS
:: Vdeolaparoscopia
:: Esterilizao
:: UTI Especializada
:: Gestante de Auto Risco
:: Gastroplastia
:: Suporte Nutricional (EMTN)
:: Lipodistrofia

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Descrio da Rotina para uso dos padres


Agente
SEPEnf

Procedimento

Enfermeiro

Tcnico
Enfermagem
e
Auxiliar
Enfermagem

Realiza o treinamento e capacitao da equipe para


desenvolver a metodologia usando os Padres.
Colher e arquiva o recibo do participante.
Mantm uma cpia do Manual no servio para consulta.
Desenvolve o sistema de Avaliao do Desempenho do
profissional tendo como suporte as normatizaes e condutas
estabelecidas nos manuais do processo de enfermagem e
administrativo.
Auxilia a equipe de enfermagem na elaborao dos padres
assistenciais.

Observao
O MANUAL DO PROCESSO
DE ENFERMAGEM
o referencial para o
treinamento.

Faz o levantamento de dados - investigao


Analisa e estabelece os problemas e separa aqueles que
posem ser tratados com o uso de padres
Registra no Plano de Cuidados o padro escrevendo somente
o ttulo.
Exemplo: Cuidados de rotina admisso. Para os clientes
internados.
A suspenso deste cuidado dever ser justificada no impresso
da Evoluo.
Reune com a equipe de enfermagem e, juntos, desenvolvem
estudos.
Desenvolve as intervenes de enfermagem preconizadas no
padro de cuidados.
Participa na elaborao dos padres junto a equipe de
enfermagem.

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PADRES DE CUIDADOS PARA SITUAO 1.


ADMISSO DA CRIANA E ACOMPANHANTE NA UNIDADE
DE: POSSVEL ANSIEDADE RELACIONADA AO AMBIENTE DESCONHECIDO, AS ROTINAS, AOS EXAMES, AO
TRATAMENTO E A PERDA DE CONTROLE E CONVCIO NO AMBIENTE FAMILIAR.
RESULTADOS ESPERADOS
METAS: CRIANA E ACOMPANHANTE IRO:
Apresentar comportamento favorvel ambientao e segurana em relao s condies teraputicas e
hospitalizao.
Verbalizar, se solicitado, o que esperam em relao aos procedimentos, as rotinas e ao tratamento.
CRITRIOS PARA AVALIAO
Condio fsica: dor, fadiga, dispnia, fome, leses pele e outros sintomas que podem perturbar ou dificultar a capacidade
de concentrao, aprendizagem e integrao no ambiente hospitalar.
Estado sensorial: viso, audio, paladar, tato.
Inteligncia e capacidade para aprender: educao, ocupao, deficincia de aprendizagem e de linguagem.
Nvel de ansiedade: leve, moderada, severa ou pnico.
Experincias anteriores com hospitalizao.
Extressores especficos: natureza da preocupao
Sistema de apoio: disponibilidade e qualidade

INTERVENES DE ENFERMAGEM

Apresentar s outras crianas e acompanhantes da enfermaria.

Explicar a poltica e as rotinas do hospital:


reas permitidas para circulao durante a internao da criana e acompanhante.
Direito do acompanhante refeies, guarda dos pertences, local para repouso para higiene.
Uso do telefone, da sala de TV, sala de brinquedos e parque infantil.
Participao diria do acompanhante nos cuidados de enfermagem
Projetos de apoio criana hospitalizada: EIC, Classe Hospitalar, artesanato para acompanhante.

Explicar o procedimento e exame criana e acompanhante antes de ser realizado.

Explicar e discutir todas as medicaes e dietas prescritas

Explicar e discutir todos as intervenes de enfermagem prescritas no plano de cuidados.

Proporcionar a criana e acompanhante, oportunidades para tomar decises sobre o seu atendimento.

Proporcionar tranqilidade e conforto a criana e acompanhante.

Permitir que o acompanhante (pessoa de apoio), expresse seus medos e preocupaes.

Explicar e proporcionar uma cpia dos direitos do paciente ao acompanhante.

Reforar e suplementar (se necessrio) as explicaes do mdico e demais profissionais da sade.


Observaes: estas intervenes devero ser iniciadas no primeiro dia de internao e podero ser prescritas por mais de um
dia para que as metas sejam alcanadas.

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PADRES DE CUIDADOS PARA SITUAO 2.


ALIMENTAO E HIDRATAO DA CRIANA
DE: POSSVEL RISCO PARA NUTRIO DESEQUILIBRADA
RESULTADO ESPERADO
META: a criana ira:
Manter o estado nutricional
Ser alimentada (bebs) ou ingerir as exigncias nutricionais dirias de acordo com a sua idade, nvel de atividade e
necessidades metablicas.
CRITRIOS PARA AVALIAO
Padres dietticos e hidratao habitual: ingesta calrica e de lquidos, tipos de alimentos e necessidades pessoais,
culturais e tnicas.
Padres de amamentao da criana: tipo leite (materno ou artificial), quantidade,
Altura; peso dirio.
Presena de: rudos intestinais, nuseas e vmitos, flatulncia.
INTERVENES DE ENFERMAGEM
Pesar diariamente
Registrar a aceitao das dietas.
Explicar ao acompanhante a importncia de informar a equipe os alimentos e lqidos ingeridos.
Observar a criana nos horrios das alimentaes oferecidas pelo hospital.
Orientar criana e/ou acompanhante sobre importncia da alimentao e hidratao saudvel.
Orientar criana e/ou acompanhante sobre a rotina do hospital em proibir entrada de alimentos.
Favorecer ambiente agradvel e confortvel a criana nos horrios para alimentao.

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PADRES DE CUIDADOS PARA SITUAO 3.


SONO E REPOUSO DA CRIANA
DE: POSSVEL ALTERAO NO PADRO DE SONO E REPOUXO, RELACIONADO COM O AMBIENTE
DESCONHECIDO, ESTRESSE, MUDANA NO RITMO CICARDIANO E A PRPRIA EVOLUO DA DOENA.
RESULTADO ESPERADO:
META: a criana ira:
Apresentar padro de sono e repouso suficiente s exigncias dirias de acordo com a sua idade e nvel de
atividade.
CRITRIOS PARA AVALIAO
Exigncias habituais de sono e repouso conforme a idade
Levantar a rotina habitual da hora de dormir e repousar, ambiente, posio e estmulos usados pela me / famlia /
acompanhante.
Qualidade do sono e do repouso da criana.
INTERVENES DE ENFERMAGEM

Registrar a qualidade do sono e repouso em relao a horrio, durao e condies.


Orientar criana, me e/ou acompanhante sobre importncia do sono e repouso saudvel.
Favorecer ambiente que promova sono e repouso com qualidade: seguir, se possvel o ritual da famlia (banho antes de
dormir, por exemplo), reduzir iluminao e rudos do ambiente,
Auxiliar acompanhante na rotina habitual da criana para hora de dormir como, por exemplo: higiene pessoal, lanche,
msica para relaxamento, contar histrias, e outros.

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V QUINTA PARTE: INFORMAES GERAIS


1. PARMETROS DE REFERNCIA PARA AVALIAO DA CRIANA
Esta parte do manual agrupa alguns dados para auxiliar a equipe de enfermagem no dia a dia do trabalho
assistencial, contudo, vale ressaltar que, o Cdigo de tica Profissional, Captulo II, referente as Responsabilidades
toda a equipe de enfermagem, esta deve estar atenta para o Artigo n 18 que afirma ser obrigao do profissional (...)
Manter-se atualizado ampliando seus conhecimentos tcnicos, cientficos e culturais, em benefcio da clientela,
coletividade e do desenvolvimento da profisso (COFEN, 240/2000)
Apresentamos a seguir, uma relao de dados com objetivo de contribuir com o planejamento e organizao
da sistematizao da assistncia de enfermagem.
1. 1. TAMANHOS DE TUBOS TRAQUEAL E DE ASPIRAO PEDITRICO.

Tamanho Aproximado para Idade (Peso)


Bebs Prematuros (<1 kg)
Bebs Prematuros (12 kg)
Bebs Prematuros (23 kg)
0 meses a 1ano/lactentes (310kg)
1 ano/criana pequena (1013 kg)
3 anos/criana (1416 kg)
5 anos/criana (1620 kg)
6 anos/criana (1825 kg)
8 anos/criana adultos pequenos (2432 kg)
12 anos/adolescente (3254 kg)
16 anos/adulto (50+ kg)
Mulher adulta
Homem adulto

Dimetro Interno Tubo


Traqueal/mm
2,5
3,0
3,0 a 3,5
3,5 a 4,0
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0 com cuff
6,5 com cuff
7,0 com cuff
7,08,0 com cuff
7,08,0 com cuff

Tamanho Cateter
Aspirao, F
5
5 ou 6
6 ou 8
8
8
8 ou 10
10
10
10 ou 12
12
12
12 ou 14
14

Fonte: www.sbp.com.br (online) consultado dia 06/10/2006.

1.2 CLCULO PARA GOTEJAMENTO DE SORO (GIOVANI, 1999).


Gotejamento com equipe macrogotas: n de gotas/minutos = Volume : Tempo em horas X 3
Gotejamento com equipo microgotas: n de microgotas/minutos = Volume : Tempo em horas
otejamento de pequenos volumes: n de gotas/minutos = Volume X 20 : n de minutos

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humanizado

1.3 CLCULO DA PAM: PRESSO ARTERIAM MDIA (Talbot; Meyers-Marquardt, 2001).

PAM = 2 x (presso arterial diastlica + presso arterial sistlica) : 3


Sendo que os alados mais comuns em adultos so: 60 a 80 mmHg.

1.4 CLCULO PARA DILUIO KMnO4 (PERMANGANATO POTSSIO) (Giovani, 1999)


Em geral o KMnO4 usado na proporo de 1: 20.000ml, ou seja, um grama (ou 1.000mg) de KMnO4 para 20.000ml
de solvente (gua). Ento, para prepararmos um litro de uma soluo de KMnO4 a 1:20.000 sabendo que o
comprimido de 100mg, devemos proceder da seguinte forma:
Primeiro passo: aplicar a regra de trs simples para saber quantas gramas de comprimido de 100mg devo usar.
1.000mg ..........20.000 ml
X mg...................1.000 ml
Resposta: X = 50mg ou seja, metade do comprimido de 100mg.
Segundo passo: cortar o comprimido de 100mg pela metade e diluir em 1litro de gua destilada, resultando, assim,
numa soluo de um litro de KMnO4 na proporo de 1:20.000.
Observao: deve-se usar luvas ao manusear o comprimido para evitar queimaduras na pele.

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1.5 ESCALA DE GLASGOW GCS


AVALIAO
MELHOR RESPOSTA MOTORA
Segue os comandos
Movimento proposital com estmulo doloroso
Retira a regio com o estmulo doloroso
Flexo anormal com o estmulo doloroso
Extenso anormal com o estmulo doloroso
Flcido
MELHOR RESPOSA VERBAL
Orientado pra pessoa, espao e tempo
Confuso
Palavras imprprias
Sons incompreensveis
Nada
ABERTURA DOS OLHOS
Abertura espontnea dos olhos
Abre os olhos ao ouvir a voz
Abre os olhos ao sentir dor
Nada

PONTUAO
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1

A pessoa avaliada em cada sub-escala,


sendo somados os totais.
As pontuaes da escala variam de:
15 (melhor pontuao) 3 (pior pontuao).
Um tubo endotraqueal ou de traqueotomia deve
ser levado em considerao quando se
classifica a resposta verbal.
Alm disso, os aparelhos de imobilizao (talas,
trao) interferiro na pontuao motora
(Talbot; Meyers-Marquardt, 2001, p.203).

4
3
2
1

1.6 ESCALA DE ALDRET E KROULIK MODIFICADA PARA AVALIAO NO RPA


ESCALA DE ALDRET E KROULIK REVISADA (Fonte: Manica, 1997, p.734)
ATIVIDADE:
PONTUAO
Movimentos voluntrios de todas as extremindades
2
Movimento voluntrio de duas extremidades apenas
1
Incapaz de se mover
0
RESPIRAO
Respira profundamente e tosse
2
Dispinia, hipoventilao
1
Apnia
0
CIRCULAO
PA normal ou at 20% menor que no pr-anestsico
2
PA menor em 20 a 50% do que no pr-anestsico
1
PA igual ou menor que 50% do nvel pr-anestsico
0
CONSCINCIA
Totalmente desperto
2
Desperta quando chamado
1
No responde
0
SATURAO DO OXIGNCIO
Capaz de manter a SaO2 maior 92% respirando ar ambiente
2
Necessita de suplementao de O2 para manter a SaO2 > 90%
1
SaO2 < 90% mesmo com O2 suplementar
0

Os pacientes
devem somar mais
de 7 pontos antes
de receberem alta
da unidade de
recuperao
ps-anestsica .

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1.7 TABELA DE SEDAO MODIFICADA DE RAMSAY (CHUNG;COOB, 2005).


PONTOS
1
2
3
4
5
6

CARACTERSTICAS
Ansioso e agitado ou instvel, ou ambos.
Cooperativo, orientado e tranqilo.
Respondendo apenas s ordens
Dormindo, porm responde a estmulos fsicos ou auditivos.
Dormindo, porm responde mal a estmulos fsicos ou auditivos.
Ausncia de respostas.

1.8 TABELA DA COMPOSIO DAS SOLUES VENOSAS (Mnica, 1997, p.220)


Produto

Na
(mEq.L -1)

K
(mEq.L -1)

Cl
(mEq.L -1)

Osm
(mOsm.L-1)

Glicose
(g.L -1)

Lactato
(mEq.L-1)

Soro Fisiolgico

154

154

309

Soro glicosaso

50

Soro glico-fisiolgico

77

77

327

50

Ringer

147

156

309

28

Ringer lactato

130

109

273

250
.

++

Ca

Produto

Na

Cl

Albunina

130 - 160

130 - 160

<1

Hisocel

134 - 156

151 - 175

4,7 - 5,5

11,6 - 12,6

1.9 TABELAS PARA AVALIAO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO CRIANA


AUMENTO MDIO DE PESO (Perneta, 1990)
PRIMEIRO ANO
1 TRIMESTRE
2 TRIMESTRE
3 TRIMESTRE
4 TRIMESTRE

700 GRAMAS/MS
600 GRAMAS/MS
500 GRAMAS/MS
400 GRAMAS/MS
SEGUNDO ANO

1 TRIMESTRE
2 TRIMESTRE

200 GRAMAS/MS
180 GRAMAS/MS

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POCA DA ERUPO DOS DENTES


IDADE
06 meses
08 meses
10 meses
12 meses
16 meses
20 meses
24 meses
IDADE
06 07 anos
07 08 anos
08 09 anos
09 11 anos
10 12 anos
11 12 anos
15 25 anos

PRIMEIRA DENTIO
DENTIO
02 incisivos centrais inferiores
02 incisivos centrais superiores
02 incisivos laterais superiores
02 incisivos laterais inferiores
04 primeiros molares
04 caninos
04 segundo molares
SEGUNDA DENTIO
DENTIO
04 primeiros molares
04 incisivos centrais
04 incisivos laterais
04 primeiros molares (pr)
04 caninos
04 segundos pr-molares
04 terceiros pr-molares

ESTATURA AUMENTO MDIO


Ao nascer
Primeiro ano
Segundo ano
Terceiro ano
Aps 3 ano at puberdade

50 cm
25 cm
10 cm
10 cm
Cerca 6 cm

VOLUME URINRIO
Primeiros dias
Durante o primeiro ano
12 meses
Pr-escolar
Escolar

30 a 60ml/dia
75 ml/kg
600 ml/dia
600 a 800 ml/dia
800 a 1.200 ml/dia

DIURESE (ML POR DIA) POR IDADE


RN
03 10 dias
01 03 anos
04 a 08 anos
09 a 14 anos

DE 30 A 60ml/dia
De 100 a 300 ml/dia
De 500 a 600 ml/dia
De 600 a 1.000 ml/dia
De 800 a 1.400 ml/dia

CLCULO DE PESO EM CRIANA DE 03 A 12ANO


P=(nx2)+8
Onde: n = idade em anos
(Marcondes, ...../ p.;....)

P=(nx2)+9
Onde: n = idade em anos
(Csar Perneta, 1990)

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CLCULO DE ALTURA EM CRIANA DE 03 A 12 ANOS


Alt= ( n x 5 ) + 80
Onde: n = idade em anos

P = [( n -3 ) X 6] + 95
Onde: n = idade em anos

(Marcondes, ...../ p.;....)

(Csar Perneta, 1990)

CLCULO DA PRESSO ARTERIAL


PA Sistlica = 2n +85 (80)

+/- 15

PA Diastlica : PA Sistlica + 10 / 2 + / - 10
Onde: n = idade em anos

CLCULO DA CAPACIDADE GSTRICA NA PRIMEIRA SEMANA DE VIDA REGRA DE FINKELSTEIN


CG = (n 1) X 70ml (80ml)
Onde: CG = capacidade gstrica n = idade em dias
Observao: o volume total ser dividido pelo nmero de refeies dirias (06)
CG = (n 1 ) x 12

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1.10 PARAMETROS LABORATORIAIS


SANGUE, PLASMA E QUMICA DO SORO
FAIXA DE REFERNCIA
Unidade Convencional UC
homem
4.600.000 6.200.000/mm3
mulher
4.200.000 5.400.000/mm3

DETERMINAO
Contagem de
hemcia

5.000 10.000/mm3

Contagem de
leuccitos

Eosinfilo
Basfilo
Linfcito
Moncito
Contagem de
plaquetas

SIGNIFICADO CLNICO
Aumenta em casos graves de diarria e desidratao,
policitemia, intoxicaes aguda, fibrose pulmonar.

14%
0 0,5 %
20 30 %
2 6%
100.000 400.000/ mm3

Elevada em doenas infeccionsas agudas

Neutroflica doenas bacterianas


Linfoctica e monoctica - doenas virticas.
Eosinfilos doenas do colgeno, alergias,
parasitose intestinal.

Aumentada em condies malignas, doenas


mieloproliferativas, artritereumatride e ps operatria;
cerca de 50% pacientes com aumento inseperado das
plaquetas apresentam condio maligna
Diminuda na prpura trombocitopnica, leucemias aguda,
anemia aplsica e durante a quimioterapia do cncer,
infeces e reaes a drogas

Fostatase alcalina
leucocitria

Escore de 40 100

Aumentada na policitemia Vera, mielofibrose e em


infeco.
Diminuda na leucemia granuloctica crnica,
hemoglobinria paroxstica noturna, hipoplasiadamedua
ssea e infeces virticas, especialmente a
mononucleose infecciosa.

Hematcrito
hct

Homem = 42 50%
Mulher = 40 48%

Hemoglobina

Homem = 13 18 g/dl

Hg

Mulher = 12 15 g/dl

Aumentado na eritrocitose de qualquer etiologia e na


desidratao ou hemoconcentrao asociada ao choque
Diminuda nas anemias graves, anemia da gravidez,
perdas de sangue macias e agudas.
Aumentada na policitemia, doenas pulmonares obstrutivas
crnicas, oigenao insuficiente devida a uma ICC e,
normalmente, em pessoas que vivem em altitudes
elevadas
Diminuda em diversas anemias, gravidez, hemorragias
graves ou prolongadas e na ingesto excessiva de
lquidos.

Volume corpuscular
mdio

80 94 (.m3)

Aumentado nas anemias macrocticas


Diminudo na anemia microctica

VCM
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Concentrao de
hemoglobina corpuscular
mdia CHCM

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33 38%

Diminuda nas anemias hipocrmicas graves

Hemoglobina corpuscular
mdia HCM

27 32%

Aumentada nas anemias macrocstica


Graves; Diminuda nas anemias microcstica

Tempo de coagulao

1 9 min.

Prolongado na trombocitopenia, funo plaquetria


deficincte e terapia com aspirina

Tempo de protombina

9,5 12 s

Prolongado pelasdefinicncias dos fatores I, II, V, VII e X,


m absoro graves, terapia anticoagulante cumarnica.

1,0

INR (ndice
) utilizado para padronizar o tempo de
protombina e a terapia de anticoagulante;

Homens menos de 50 anos <15mm/h


Homens mais 50 anos <20mm/h

Aumentada na destruio tecidual, seja de carter


inflamatrio, seja degenerativo;
durante a gravidez; e em doenas febris aguda.

INR

Velocidade de
hemossedimentao
VHS

Mulheres menos 50 anos < 20mm/h


Mulheres mais 50 anos < 30mm/h
60 160 U Somogy/dl

Amilase

Aumentado nas pacreatite aguda, caxumba, ulceras


duodenais, carcinoma de cabea do pncreas. Aumentado
por drogas que contraem os efincteres ductais
pancreticos: mofina, codena, agentes colnrgicos
Diminuda pancreatite crnica, fibrose e atrofia pancretica,
cirrose heptica, gravidez (2 e 3 trimestre)

Bilirrubina

Total: 0,1 1,2 mg/dl


Direta: 0,1 0,2 mg/dl

Aumentado na anemia hemolitica (indireta), nas obstrues


das vias biliares e doenas biliares, danos hepatocelular
(hepatite), anemia perniciosa, doena hemoltica dos
recm-nascidos.

Indireta: 0,1 1 mg/dl


Glicose

Jejum: 60 110 mg/dl


Ps-prandial (2h): 65 140 mg/dl

Aumentada na diabetes mellitus, nefrite, hipertireoidismo,


piperpititarismo inicial, leses cerebrais, infees, gravidez,
uremia
Dimindo hiperinsulinismo, hipotireoidismo,
hipertituitarismo, vmitos persistentes, doena de Addison,
leses hepticas extensas

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1.11. BRADEN SCORE: PREVENO DE ULCERAS DE PRESSO.


Com a inteno de colaborar na preveno de ulceras de presso, dando subsdios para que os enfermeiros
pudessem, com mais objetividade, indicar quais os cliente que correm o risco para desenvolver UP, diversos
pesquisadores elaboraram escalas para predizer o risco para sua formao. Citamos as escalas de avaliao de
Norton, de Gosnell, de Waterlow e a de Braden. Este escore para avaliao poder ser usado pelo enfermeiro
assistncial queles clientes em situao de risco e incluir como dado de evoluo.
QUADRO 5 - ESCALA DE BRADEN
Paciente:_________________________________________________________Registro: _______ Leito:______
Traduo feita por Dra. Maria Helena Larcher Caliri ( EERP USP ), autorizada pela autora Barbara Braden.
ITENS

1 PONTO

Completamente Limitado : no
Percepo
responde a estimulo doloroso
Sensorial:
(no geme, no se esquiva ou
Habilidade de
agarra-se), devido a diminuio
responder
do nvel de conscincia ou
significativamente sedao, ou devido a limitao
presso relacionada da habilidade de sentir dor na
com o desconforto.
maior parte da superfcie
corporal.
Constantemente mida: a pele
Umidade:
mantida mida/molhada quase
Grau ao qual a pele constantemente por suor, urina,
est exposta
etc. a umidade percebida cada
umidade.
vez que o paciente
movimentado ou posicionado

2 PONTOS
Muito Limitado: responde
somente a estmulos
dolorosos, No consegue
comunicar o desconforto a
no ser por gemidos ou
inquietao, ou tem um
problema sensorial que
limita a habilidade de sentir
dor ou desconforto em
mais da metade do corpo.
Muito mida: a pele est
muitas vezes, mas nem
sempre mida/molhada. A
roupa de cama precisa ser
trocada pelo menos uma
vez durante o planto.

3 PONTOS
Levemente Limitado: responde
aos comandos verbais, porm
nem sempre consegue
comunicar o desconforto ou a
necessidade de ser mudado
de posio. Ou tem algum
problema sensorial que limita
a sua capacidade de sentir
dou ou desconforto em uma
ou duas extremidades.
Ocasionalmente mida: a pele
est ocasionalmente durante o
dia mida/molhada,
necessitando de uma troca de
roupa de cama uma vez por
dia aproximadamente.

Restrito cadeira: a
Caminha Ocasionalmente:
habilidade de caminhar
caminha ocasionalmente
est severamente limitada
Atividade Fsica:
durante o dia, porm por
Acamado: mantm-se sempre no
ou inexistente. No
Grau de atividade
distncias bem curtas, com ou
leito.
agenta o prprio peso
fsica.
sem assistncia. Passa a
e/ou precisa ser ajudado
maior parte do tempo na cama
para sentar-se na cadeira
ou cadeira
ou cadeira de roda

4 PONTOS
Nenhuma Limitao:
responde aos
comandos verbais. No
tem problemas
sensoriais que
poderiam limitar a
capacidade de sentir
ou verbalizar dor ou
desconforto.
Raramente mida: a
pele geralmente est
seca, a roupa de cama
s trocada nos
horrios de rotina.
Caminha
Freqentemente:
caminha fora do quarto
pelo menos duas vezes
por dia e dentro do
quarto pelo menos a
cada duas hora durante
as horas que est
acordado.

Muito Limitado: faz


pequenas mudanas
Levemente Limitado: faz
Nenhuma Limitao:
Mobilidade:
Completamente Imobilizado: no
ocasionais na posio do mudanas freqentes, embora faz mudanas grandes
Habilidade de
faz nenhum movimento do corpo
corpo ou das extremidades pequenas, na posio do
e freqentes na
mudar e controlar as
por menor que seja ou das
no entanto incapaz de corpo ou das extremidades,
posio sem
posies corporais
extremidades sem ajuda.
fazer mudana freqentes
sem ajuda.
assistncia.
ou significantes sem ajuda.

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Muito Pobre: nunca come toda a


refeio. raro quando come
mais de 1/3 de qualquer comida
oferecida. Come 2 pores ou
menos de protena (carne ou
Nutrio:
derivados do leite) por dia. Toma
Padro usual de pouco lquido. No toma nenhum
ingesto alimentar
suplemento diettico lquido.
Est em jejum ou mantido em
dieta de lquidos claros ou
hidratao EV por mais de 5
dias.

Frico e
Cisalhamento

Problema: necessita assistncia


moderada ou assistncia mxima
para mover-se. impossvel
levantar-se completamente sem
esfregar-se contra os lenis.
Escorrega freqentemente na
cama ou cadeira, necessitando
assistncia mxima para
freqente reposio do corpo.
Espasmos, contraes leva a
uma frico constante.

Provavelmente
Inadequado: raramente faz
uma refeio completa e
geralmente come somente
metade de qualquer
alimento oferecido. A
ingesto de protena inclui
somente 3 pores de
carne ou derivados de
leite. De vez em quando
toma um suplemento
alimentar. Ou recebe
menos do que a
quantidade ideal de dieta
lquida ou alimentao por
sonda.
Potencial para Problema:
movimenta-se livremente
ou necessita uma
assistncia mnima.
Durante o movimento a
pele provavelmente
esfrega-se em alguma
extenso contra os lenis,
cadeiras, ou restries ou
outros equipamentos. A
maior parte do tempo
mantm relativamente uma
boa posio na cadeira ou
na cama, porm de vez em
quando escorrega para
baixo.

Adequado: come mais da


metade da maior parte das
refeies. Ingere um total de 4
pores de protena (carne,
derivados do leite ) por dia.
Ocasionalmente recusa uma
refeio mas, usualmente ir
tomar um suplemento diettico
oferecido. Ou est recebendo
dieta por sonda ou Nutrio
Parenteral Total, que
provavelmente atende a maior
parte das suas necessidades
nutricionais

cuidado
humanizado

Excelente: come a
maior parte de cada
refeio. Nunca recusa
a alimentao. Come
geralmente um total de
4 ou mais pores de
carne e derivados do
leite. De vez em
quando come entre as
refeies. No
necessita de
suplemento alimentar.

Nenhum Problema Aparente:


movimenta-se
independentemente na cama
ou cadeira e tem fora
muscular suficiente para
levantar o corpo
completamente durante o
movimento. Mantm o tempo
todo, uma boa posio na
cama ou cadeira.

Total de Pontos

Os clientes que obtiverem escore igual ou maior que 16 pontos, so considerados de pequeno risco para o
desenvolvimento de lcera de presso; escore entre 11 e 16, indicam risco moderado; e abaixo de 11 pontos, indicam
alto risco pois os mesmos demonstram que houve uma diminuio funcional orgnica significativa que facilita o
surgimento de lcera de decbito (MENEGUIN, 1998).

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2. LISTA DOS DIAGNSTICOS DE ENFERAMGEM - TAXOMONIA II DA NANDAI


A forma usada para documentar um diagnstico de enfermagem vem sendo construda mediante a participao de
enfermeiras de diversos pases do mundo. A Associao Norte Americana de Enfermagem (NANDA) publicou a verso 2005/2006,
da Taxonomia verso II doa diagnsticos, que j se encontra traduzido no livro editado pela Artmed, Porto Alegre, ano de 2006.

A
Adaptao prejudicada
Adaptativa intracraniana diminuda, capacidade
Alrgica ao ltex , resposta, risco de,
Alimentao do lactente,
padro ineficaz de,
Amamentao
eficaz
ineficaz
interrompida
Ansiedade
relacionada morte
Aspirao, de risco
Atividade,
intolerncia
risco de
Auto conceito
melhorado,
disposio para,
Autocuidado
para alimentao, dficit no,
para banho/higiene, dficit no,
para higiene ntima. Dficit,
para vestir-se/ arrumar-se, dficit no,
Auto-estima
crnica, baixa,
situacional, baixa,
situacional, risco de baixa,
Automultilao,
risco de,

C
Campo de energia pertubado,
Comportamento infantil
desorganizado,
desorganizado, risco de,
organizado aumentado, disposio para,
Comunicao
aumentada, disposio para,
verbal prejudicada,

Confuso
aguda,
crnica,
Conhecimento
aumentado,
disposio para,
deficiente,
Constipao,
percebida,
risco de,
Controle
aumentado do regime teraputico,
disposio para,
familiar ineficaz
comunitrio ineficaz,
Crescimento
desproporcional, risco de,
Crescimento e no desenvolvimento, atraso no,

D
Deambulao prejudicada,
Dbito cardaco diminudo,
Deciso, de conflito,
Deglutio prejudicada,
Dentio prejudicada,
Desenvolvimento, risco de atraso no,
Desesperana,
Desobedincia,
Desobstruo de vias areas, ineficaz,
Desuso, risco de sndrome do,
Diarria,
Disreflexia autonmica,
risco de,
Dor
aguda,
crnica,

E
Eliminao urinria
prejudicada,

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melhorada,
disposio para,
Enfrentamento
aumentado,
disposio para,
comunitrio aumentado, disposio para,
comunitrio ineficaz,
defensivo,
familiar aumentado, disposio para,
familiar comprometido,
familiar incapacitado,
ineficaz,
Envenenamento, risco, de
Equilbrio de lquidos
aumentado,
disposio para,
Espiritual,
angstia,
risco de,
disposio para bem-estar,
Estilo de vida sedentrio,
Estresse por mudana sndrome do,
risco de sndrome do,

F
Fadiga,
Familiares, processos
disfuncionais: alcoolismo,
interrompidos,
melhorados, disposio para,

H
Hiportemia,
Hiportemia,

I
Identidade pessoal, distrbios da,
Imagem corporal, distrbio na,
Impotncia, sentimento de,
risco de,
Incotinncia
intestinal,
urinria de esforo,
urinria de urgncia,
urinria de urgncia, risco de,
urinria funcional,
urinria reflexa,
urinria total,
Infeco, de risco de,
Insuficincia para melhorar, do adulto,
Integridade da pele
prejudicada,
prejudicada, risco de,
Integridade tissular prejudicada,
Interao social prejudicada,
sndrome da,

cuidado
humanizado

Isolamento social,

L
Lar prejudicada, manuteno do,
Leso
risco de,
preparatria de posicionamento, risco de,
M
Medo,
Memria prejudicada,
Mobilidade com cadeira de rodas
prejudicada,
fsica prejudicada,
no leito prejudicada,
Morte sbita de criana, risco de sndrome da,
Mucosa oral prejudicada,

N
Nusea,
Negao ineficaz,
Negligncia unilateral,
Neurovascular perifrica, risco de sndrome da,
Nutrio desequilibrada:
mais do que as necessidades corporais,
corporais, risco de,
menos do que as necessidades corporais,
melhorada, disposio para,

P
Papel
conflito no desempenho,
pai/me,
desempenho, ineficaz,
tenso, cuidador,
risco de tenso, cuidador,
Paternidade ou maternidade
melhorada, disposio para,
prejudicada,
prejudicada, risco de,
Pensamento perturbado, processos do,
Percepo sensorial perturbada,
Perfuso tissular ineficaz,
Pesar, sentimento de
antecipado,
disfuncional,
disfuncional, risco de,
Ps-trauma sndorme,
risco de sndorme,
Proteo ineficaz,

Q
Quedas, risco de

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Recreao deficientes, atividades de,


Recuperao cirrgica retardada,
Religiosidade
aumentada, disposio para,
prejudicada,
prejudicada, risco de,
Respiratrio ineficaz, padro,
Reteno urinria,

S
Sade, comportamento de busca de,
Sade, manuteno ineficaz da,
Sexual, disfuno,
Sexualidade ineficazes, padres de,
Solido, risco de,
Sono
melhorado, disposio para,
Sono pertubado, padro de
Sono, privao de,
Sufocao, rsico de
Suicdio, risco de

T
Temperatura corporal, risco de desequilibrio na,

cuidado
humanizado

Termorregulao ineficaz,
Transferncia prejudicada, capacidade,
Trauma
risco de,
risco de sndrome ps,
Trauma de estupro
Sndrome do ,
Sndorme do, reao silenciosa,
Tristeza crnica,
Troca de gases prejudicada,

V
Ventilao espontnea prejudicada,
Ventilatrio, resposta disfuncional ao desmame, Vnculo pais/filho
prejudicado, risco de ,
Violncia
direcionada a outros, riscos de ,
Violncia direcionada a si mesmo.
Risco de
Volume de liquido
deficiente,
deficiente risco de,
desequilbrio, risco de,
excessivo,

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3. SITES DE INTERESSE E APOIO PARA ASSISTNCIA NA ENFERMAGEM PEDITRICA.


www.anvisa.gov.br Agncia Nacional de Vigilncia Sade
www.sbp.com.br Sociedade Brasileira de Pediatria
www.bireme.br Biblioteca Virtual em Sade
www.scielosp.org Coleo Scielo de Sade Pblica
www.scielo.br Scientific Eletronic Library Online
www.andi.org.br Agencia de Notcias dos Direitos da Infncia.
www.asbrabr.com.br Associao Brasileira de Adolescncia
www.sbtox.org.br Sociedade Brasileira de Toxicologia

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ALFARO-LeFEVRE, Rosalinda. Aplicao do processo de enfermagem. Porto Alegre: Artes Mdicas, 2000.
AURLIO. Dicionrio eletrnico. CD-room. So Paulo: Nova Fronteira, 2005.
BRASIL. Ministrio da Educao e Cultura. Secretaria do Ensino Superior. Programa de integrao docente assistencial. IDA.
Braslia: MEC/SESU-CCS, 1981.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais. Padronizao
da nomenclatura do censo hospitalar. 1 ed. Braslia:MS, 2002.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Ambincia.
2 ed., Braslia: Editora Ministrio Sade, 2006.
CARPENITO, Jynda J. Planos de cuidados de enfermagem e documentao. Diagnsticos de enfermagem e problemas
colaborativos. 2 ed. Porto Alegre: Artes Mdica, 1999.
CARPENITO, Lynda J. Manual de diagnsticos de enfermagem. 9 ed. Porto Alegra: Artmed, 2003.
CASTILHO, Valria; GAIDIZINSKI Raquel R. Planejamento da assistncia de enfermagem. In: Administrao em enfermagem.
Cap. 16, p.207-214, So Paulo: EPU, 1991.
CHUNG, T. Philip; COOB, J. Perren. Terapia intensiva. In: Washington. Manual de cirurgia. Capitulo 11, p.81-203, Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2005.
COFEN. Decreto 94.406/1987. Regulamenta a Lei do Exerccio Profissional de Enfermagem. Braslia, 8 de junho de 1987.
COFEN. Resoluo 204/2000. Aprova o Cdigo de tica em Enfermagem. Rio de Janeiro, 30 agosto de 2000.
COFEN. Resoluo 272/2002. Dispes sobre a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem. Rio de Janeiro, 27 de agosto de
2002.
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DENSER, Carla P.A C. Indicadores: instrumentos para a prtica de enfermagem com qualidade. In.: cap. 6, p.91-100, Enfermagem
de excelncia: uma viso ao. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.

FUGULIN, Fernanda M.T.; Gaidzinski, Raquel R.; KURCGANT, Paulina. Sistema de classificao de pacientes: identificao do
perfil assistencial dos pacientes das unidades de internao do HU-USP. Rev. Latino-am Enfermagem. 2005, janeirofevereiro,13(1):72-8.
GIOVANI, Arlete M.M. Enfermagem. Clculo e administrao de medicamento. 3 ed. So Paulo: Legmar Informtica & Editora,
1999.
HORTA, Vanda Aguiar. Processo de Enfermagem. So Paulo: EPU, 1979.
IYER, Patrcia W.; TAPTICH, Brbara J.; BERNOCCHI-LOSEY, Donna. Processo e diagnstico em enfermagem. Porto Alegre:
Artes Mdicas, 1993.
LEOPARDI, Maria Teresa. Teorias em enfermagem. Instrumentos para a prtica. Florianpolis: NFR/UFSC; Florianpolis: Papas
livros, 1999,
MANICA, James T. Anestesiologia. 2 ed. Porto Alegre: Artes Mdica, 1997.
MENEGHIN, Paolo. A utilizao da escala de Braden como instrumento para avaliar o risco de desenvolvimento de lcera de
presso em pacientes de servios de emergncia. Rev. Nursing, ano 1, n 4, setembro, 1998. Edio brasileira.
PENETA, Cesar. Semiologia peditrica. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1990.
POSSARI, Joo Francisco. Pronturio do paciente e os registros de enfermagem. So Paulo: Itria, 2005.
SIQUEIRA, Ivana L.C.P.; KURCGANT, Paulina. Passagem de planto: falando de paradigmas e estratgias. Acta Paulista
Enfermagem. 2005, v.18, n.4, p.446-51.
SMLETZER, S. C; BARE, B. G. Apndices: estudos diagnsticos e seus significados. In: Brunner & Suddarth. Tratado de
Enfermagem Mdico Cirrgica. Vol. 2, p. 1746-1768, 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
TALBOT, Laura; MEYERS-MARQUARDT, Mary. Cuidados crticos. 3 ed. Rio de Janeiro; Reichman & Affonso Ed., 2001.

OUTRAS RESOLUES DO COFN RECOMENDADAS


www.portalcofen.com.br/legislaes/resolues.
RESOLUO COFEN n 302/2005 estabelece normas para Responsabilidade Tcnica Enfermagem
RESOLUO COFEN n 294/2004 trata do uso de brinquedos com crianas hospitalizadas.
RESOLUO COFEN n 288/2003 referente ao atendimento a idosos
RESOLUO COFEN n 280/2003 proibe a equipe de enfermagem de auxiliar em cirurgias
RESOLUO COFEN n 278/2003 proibe a equipe de enfermagem de realizar sutura.
RESOLUO COFEN n 277/2003 referente a nutrio parenteral e enteral.
RESOLUO COFEN n 271/2002 trata da consulta de enfermagem, prescrio e solicitao de exames.
RESOLUO COFEN n258/2001 trata da insero de catter perifrico central PIC.
RESOLUO COFEN n 225/2000 probe o cumprimento medicamentoso distncia.
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RESOLUO COFEN n 223/1999 atuao do enfermeiro mulher no ciclo gravdio e puerperal.


RESOLUO COFEN n 213/1988 instrumentao cirrgica
RESOLUO COFEN n 210/1988 administrao de quimioterpicos anti-neoplasicos.

ANEXO 1: RESOLUO COFEN-272/2002


SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM
O Conselho Federal de Enfermagem - COFEN, no uso de suas atribuies legais e regimentais;
CONSIDERANDO a Constituio Federativa do Brasil, promulgada em 05 de outubro de 1998 nos artigos 5, XII e 197;
CONSIDERANDO a Lei n 7.498/86 c.c. o Decreto n 94.406/86, respectivamente no artigo 11, alneas c, i e j e artigo 8, alneas c,
e e f;
CONSIDERANDO o contido no Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem, aprovado pela Resoluo COFEN 240/2000;
CONSIDERANDO o disposto nas Resolues-COFEN ns 195/1997, 267/2001 e 271/2002;
CONSIDERANDO que a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE, sendo atividade privativa do enfermeiro, utiliza
mtodo e estratgia de trabalho cientfico para a identificao das situaes de sade/doena, subsidiando aes de assistncia de
Enfermagem que possam contribuir para a promoo, preveno, recuperao e reabilitao da sade do indivduo, famlia e
comunidade;
CONSIDERANDO a institucionalizao da SAE como prtica de um processo de trabalho adequado s necessidades da
comunidade e como modelo assistencial a ser aplicado em todas as reas de assitncia sade pelo enfermeiro;
CONSIDERANDO que a implementao da SAE constitui, efetivamente, melhora na qualidade da Assistncia de Enfermagem;
CONSIDERANDO os estudos elaborados pela CTA/COFEN, nos autos do PAD-COFEN N 48/97;
RESOLVE:
Art. 1 - Ao Enfermeiro incumbe: I Privativamente:
A implantao, planejamento, organizao, execuo e avaliao do processo de enfermagem, que compreende as seguintes
etapas:
Consulta de Enfermagem
Compreende o histrico (entrevista), exame fsico, diagnstico, prescrio e evoluo de enfermagem.
Para a implementao da assistncia de enfermagem, devem ser considerados os aspectos essenciais em cada uma das etapas,
conforme discriminados a seguir:
Histrico: Conhecer hbitos individuais e biopsicossociais visando a adaptao do paciente unidade de tratamento, assim como a
identificao de problemas.
Exame Fsico: O Enfermeiro dever realizar as seguintes tcnicas: inspeo, ausculta, palpao e percusso, de forma criteriosa,
efetuando o levantamento de dados sobre o estado de sade do paciente e anotao das anormalidades encontradas para validar
as informaes obtidas no histrico.

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Diagnstico de Enfermagem: O Enfermeiro aps ter analisado os dados colhidos no histrico e exame fsico, identificar os
problemas de enfermagem, as necessidades bsicas afetadas e grau de dependncia, fazendo julgamento clnico sobre as
respostas do indivduos, da famlia e comunidade, aos problemas, processos de vida vigentes ou potenciais.
Prescrio de Enfermagem: o conjunto de medidas decididas pelo Enfermeiro, que direciona e coordena a assistncia de
Enfermagem ao paciente de forma individualizada e contnua, objetivando a preveno, promoo, proteo, recuperao e
manuteno da sade.
Evoluo de Enfermagem: o registro feito pelo Enfermeiro aps a avaliao do estado geral do paciente. Desse registro constam
os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados
nas 24 horas subseqentes.
Artigo 2 - A implementao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE - deve ocorrer em toda instituio da sade,
pblica e privada.
Artigo 3 - A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE - dever ser registrada formalmente no pronturio do
paciente/cliente/usurio, devendo ser composta por:
-Histrico de enfermagem
-Exame Fsico
-Diagnstico de Enfermagem
-Prescrio da Assistncia de Enfermagem
-Evoluo da Assistncia de Enfermagem
-Relatrio de Enfermagem
Pargrafo nico: Nos casos de Assistncia Domiciliar - HOME CARE - este pronturio dever permanecer junto ao
paciente/cliente/usurio assistido, objetivando otimizar o andamento do processo, bem como atender o disposto no Cdigo de
Defesa do Consumidor.
Artigo 4 - Os CORENS, em suas respectivas jurisdies, devero promover encontros, seminrios, eventos, para subsidiar tcnica
e cientificamente os profissionais de Enfermagem, na implementao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE;
Artigo 5 - de responsabilidade dos CORENS, em suas respectivas jurisdies, zelar pelo cumprimento desta norma.
Artigo 6 - Os casos omissos, sero resolvidos pelo COFEN.
Artigo 7 - A presente resoluo entra em vigor na data de sua publicao, revogando disposies em contrrio.
Rio de Janeiro, 27 de agosto de 2002.
GILBERTO LINHARES TEIXEIRA
COREN-RJ N 2.380
PRESIDENTE
CARMEM DE ALMEIDA DA SILVA
COREN-SP N 2.254
PRIMEIRA SECRETRIA

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ANEXO 2: PRECAUES PADRO

Definio: precaues padro so todas as aes utilizadas com o objetivo de prevenir, eliminar e/ou minimizar os riscos
de exposio s infeces causadas por agentes biolgicos. Todos os profissionais da sade, apoio e alunos esto expostos aos
riscos de contaminao.
Medidas de precauo padro

Qualquer pessoa pode ser um portador assintomtico de doena infecto contagiosa, portanto, adote os cuidado de
precauo padro sem discriminao.

Lave as mos antes e depois de: ir ao banheiro; comer; usar luvas; realizar cuidados; etc.

No reencape agulhas usadas.

Despreze as agulhas, scalp, cateter venoso usados em recipiente adequado.

Use as caixas de perfuro-cortantes at o limite de sua capacidade. No sobrecarregue.

Pense na pessoa que recolher o LIXO da unidade. Ela corre risco de acidentar-se com material perfuro cortante jogado
inadivertidamente? (ex: agulhas e lmina de bsturi).

Mantenha o expurgo organizado.

Coloque as caixas de instrumental usada no expurgo de forma organizada: despreze as gases usadas no lixo e os
campos no hamper. Cuidado de no desprezar pinas junto com a roupa. Pense na pessoa que trabalha na lavanderia e
o risco que ela corre.

Use E.P.I (equipamento de proteo individual) sempre que o caso exigir.

Os culos de proteo devem ser lavados e desinfectados antes de serem guardados garantindo assim a segurana da
prxima pessoa que for usar.

Use luvas sempre que houver risco de contato com lqidos corpreos (puncionar veia, banho de leito, aspirao oral,
higiene oral, etc.).

Mantenha o ambiente de trabalho limpo e organizado.

Planeje e organize o que vai fazer antes de realizar o cuidado de enfermagem.

No submeta-se a longas jornada de trabalho pois voc fica mais sujeito a acidentes.
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Procure o Servio de Sade Ocupacional (SSO) e faa seu esquema de vacinao contra hepatite.

Pegue no SSO do hospital, a mscara N95, especfica para risco de contaminao pelo agente da Tuberculose.

Oriente os clientes e familiares (acompanhante) quanto a permanncia no hospital e os cuidados voltados para controle
de infeco.

Participe dos cursos e treinamentos oferecidos pelo SEPEnf e demais eventos cientficos. Estude.

Participe das aes promovidas pela CIPA comisso interna de preveno de acidentes.

ANEXO 3: PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DE ACIDENTE DE TRABALHO NO HUJM


(falta concluir)

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ANEXO 4: DESENHANDO O GENOGRAMA E ECOMAPA


O genograma e o ecomapa so instrumentos importantes para a enfermagem visualizar e compreender o
cliente e sua famlia.
O genograma uma rvore familiar que detalha a sua estrutura interna. Atravs de smbolos
convencionados, os membros da famlia, as diferentes geraes, os papis e as relaes podem ser representados
graficamente e visualisados. O genograma possibilita a discusso e anlise das interaes familiares.
O ecomapa a representao das relaes entre a famlia e a comunidade atravs de um diagrama.
Atravs dele, possvel avaliar os apoios e suportes disponveis e sua utilizao pela famlia. Ele representa uma
viso geral da situao da famlia. Os membros da famlia so mostrados no centro do crculo.
Ao concluir o histrico de enfermagem do cliente, procure realizar este procedimento com a participao
da famlia. Diga a eles que gostaria de desenhar o mapa da sua famlia e pea a sua ajuda. Informe o cliente ou
acompanhante sobre os smbolos bsicos e inicie o genograma sempre pelo cliente. Desenhe no mximo 3
geraes.
Abaixo esto apresentados os smbolos mais usados e exemplificados o genograma e o ecomapa de uma famlia.

1975

1979

31

27

Pedro

Irene

1992 - 1992

1996

2000

10

2003
3

Henrique

Larissa

Ricardo
Sndrome
Nef rtica

Raissa

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Fonte: WRIGHT; L.M; LEAHEY, M. Enfermeiras e famlias: um guia para avaliao e interveno na famlia. 3 ed. So Paulo: Roca, 2002.

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ANEXO 4: ESCALA DE AVALIAO DA DOR PELA CRIANA

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