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Radioterapia de Intensidade Modulada

Implementao da Tcnica de Radioterapia de Intensidade Modulada


no Servio de Radioterapia do Hospital de Santa Maria
Protocolo e avaliao dos Sistemas de Planeamento

Vnia Marisa Santos Batista

Dissertao para obteno do Grau de Mestre em


Engenharia Fsica Tecnolgica

Jri
Presidente: Doutor Joo Carlos Carvalho de S Seixas
Coordenador: Doutora Patrcia Margarida Piedade Figueiredo
Vogais: Dr. Leonel Ferreira Loureno
Doutor Lus Manuel Carvalho Freire

Outubro de 2008

Agradecimentos

Todo este trabalho no teria sido possvel sem a colaborao do Servio de Radioterapia do
Hospital de Santa Maria. Destaco o acompanhamento do meu orientador Dr. Leonel Loureno, de
toda a equipa de fsicos (Dr. Carlos Jesus, Dra. Rita Malveiro e Doutor Lus Prudncio) e da restante
equipa de profissionais do Servio. De referir ainda o importante papel da Dra. Sara Germano.
Agradeo ainda minha orientadora interna do Instituto Superior Tcnico, Doutora Patrcia
Figueiredo.
A realizao do estgio no Hospital de S.Joo foi possvel graas cooperao deste Servio de
radioterapia, em particular da Dra. Rita Figueira e Dra. Vera Batel.
O apoio da famlia foi incondicional, em especial dos pais, irmos (Andreia e Danilo) e av Otlia.
Tambm a colaborao dos amigos foi importante, em particular do Joel, Ins, Miguel, Susana e
Vernica.

ii

Resumo
Esta dissertao tem por objectivo iniciar o processo de implementao clnica da tcnica de
Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT) no Servio de Radioterapia do Hospital de Santa
Maria. includo neste trabalho o desenvolvimento de um protocolo de implementao e a avaliao
dos sistemas de planeamento XiO e Monaco da CMS. Devido s caractersticas do Servio, optou-se
por implementar IMRT com a tcnica de Step&Shoot, fotes de 6MV, e para tratamentos de
carcinoma da prstata.
No sistema XiO, efectuaram-se planeamentos com o objectivo de avaliar o nmero e geometria
dos feixes, o efeito do arredondamento das unidades de monitor, e a manipulao da prescrio.
Como esperado, a comparao com mtodos convencionais revela uma reduo benfica da dose
mdia, enquanto a dose mxima aumenta.
Quanto ao Monaco, foi efectuada a verificao e aceitao da modelao da dose, atravs da
simulao de perfis de dose, factores de output e dose no eixo central. Dados os resultados
encontrarem-se dentro das tolerncias foi aceite o sistema, e efectuado um relatrio para o Servio.
O protocolo inclui uma lista de testes ao: desempenho mecnico e fsico do colimador,
comportamento do acelerador, e sistema de planeamento. Da realizao de alguns testes
observaram-se problemas no colimador multilminas do acelerador, que depois de reportados ao
fabricante aguardam soluo. Este protocolo apenas indicativo, e a forma definitiva passar por
aprovao do Servio e avaliao prtica.
Foi realizado um estgio no Hospital de S.Joo, com objectivo de familiarizar com a IMRT, onde
j se encontra implementada.

Palavras-chave: Radioterapia de Intensidade Modelada, Protocolo, Implementao Clnica,


Planeamento Inverso, Monte Carlo.

iii

Abstract
The objective of this dissertation was to develop a protocol for the clinical implementation of
Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT) at Hospital Santa Maria (HSM). According to the
specific characteristics of this hospital, the Step&Shoot IMRT method was selected, using 6MV
photons for the treatment of prostate carcinomas. An internship at Hospital de So Joo was also
conducted, for familiarization with the IMRT technique already implemented in this hospital.
The work at HSM included an evaluation of the planning systems (XiO and Monaco). With the XiO
system, we assessed the number and geometry of the X-ray beams; the monitor unities rounding
effect; and the prescription manipulation. As expected, comparison with conventional conformational
radiotherapy methods revealed a beneficial reduction of average dose, while the maximum dose was
increased. With the Monaco system, a Monte Carlo method was used for the simulation of dose
profiles, output factors and central dose. Since the results were within the tolerance limits, the system
was accepted and a report was written for the Hospital describing these tests.
The implementation protocol developed consists in a series of tests of: mechanical and physical
performance of the collimator; behavior of the accelerator; and planning system. After executing
some tests, problems were observed in the collimator, which were reported to Siemens and are
waiting to be resolved. Because not all tests could be performed, this is an indicative protocol only.
The definitive form has yet to be approved by the Hospital and then subjected to a practical, clinical
evaluation.

Key Words: Intensity Modulated Radiotherapy, Protocol, Clinical Implementation, Inverse Planning,
Monte Carlo.

iv

ndice
1. Introduo

1.1. Motivao.

1.2. Estrutura da Dissertao...

2. Radioterapia Conformacional...

2.1. Radioterapia de Intensidade Modulada..

2.1.1. Vantagens e Desvantagens da IMRT.

2.2. Radiobiologia..

2.3. Modalidades de IMRT

2.3.1. Radiao Utilizada..

2.3.2. Mtodo de Conformao...

2.3.3. Mtodo de Tratamento..

10

2.3.4. Patologia..

10

2.3.5. Energia de Tratamento..

11

3. Sistema de tratamento e controlo de qualidade

14

3.1. Acelerador Linear e Caractersticas

14

3.1.1. Sistema de Colimao...

15

3.2. Equipamento de Controlo de Qualidade

17

3.2.1. Fantomas.

17

3.2.2. Mtodos de Determinao da Dose

18

3.2.2.1. Cmaras de Ionizao...

18

3.2.2.2. Pelculas Radiosensveis...

20

3.2.2.3. Imagem Portal.

21

4. Sistema de Planeamento..

22

4.1. Planeamento Inverso Funes de Custo e Optimizao.

22

4.2. Algoritmos de Calculo de Dose

23

4.3. Sistemas de Planeamento Existentes no Servio.

24

4.3.1. Sistema de Planeamento de Tratamento XiO

24

4.3.1.1. Algoritmos e Funes de Custo

24

4.3.1.2. Validao do Acelerador no Sistema de Planeamento

25

4.3.1.3. Processo de Planeamento & Estudos Comparativos...

25

a) Nmero e Geometria dos Feixes...

26

b) Arredondamento das Unidades de Monitor.

30

c) Prescrio..

31

d) Comparao da Radioterapia Conformacional Convencional e IMRT

32

e) Avaliao de um Plano

35

4.3.2. Sistema de Planeamento de Tratamento Monaco

37

4.3.2.1. Funes de Custo e Algoritmos de Optimizao..

38

4.3.2.2. Implementao do Monaco no Servio...

41

a) Testes para Aceitao do Acelerador Oncor no Sistema Monaco..

41

b) Reviso e Aceitao da Modelao..

45

5. Protocolo..

52

5.1. Sistema de Tratamento.

52

5.1.1. Testes ao Desempenho Mecnico do MLC...

52

5.1.2. Teste ao Desempenho Fsico do MLC

57

5.1.3. Avaliao das Caractersticas de Campos Pequenos..

60

5.1.4. Avaliao do Desempenho do Acelerador para Poucas Unidades de Monitor

60

5.2. Sistema de Planeamento..

62

5.3. Controlo de Qualidade Especfico...

64

5.4. Anotaes e Verificaes ao Protocolo..

66

6. Servio de Radioterapia do Hospital de So Joo...

74

6.1. Controlo de Qualidade Especifico

74

6.1.1. Dosimetria Absoluta...

75

6.1.2. Dosimetria Relativa.

76

7. Concluses..

79

8. Referncias Bibliogrficas

81

9. Anexos.

85

vi

Lista de Figuras
Figura 1 Acelerador Linear ONCOR Impression PLUS da Siemens e mesa de
tratamento, existentes no Servio de Radioterapia do Hospital de Santa Maria. Pormenor do
Colimador OPTIFOCUS da Siemens, em particular do MLC.

15

Figura 2 a) Esquema genrico de um sistema de colimao de fotes com jaws superior


e inferior e MLC. A jaw Y1 foi omitida para clareza do esquema. Indicao dos eixos
utilizados em radioterapia (Cross Plane e In Plane) e das suas orientaes em relao
gantry. b) Processo de interdigitao das lminas...

16

Figura 3 Montagem do Fantoma de gua, com o array LA48, no Servio de Radioterapia


do Hospital de Santa Maria...........................

18

Figura 4 Cmara de ionizao de 0,125cm , com capa de build-up em lato. A Cmara


encontra-se montada no brao de movimento do fantoma de gua. Imagem da montagem
efectuada no Servio de Radioterapia do Hospital de Santa Maria...........................

19

Figura 5 Histograma Dose-Volume comparativo do planeamento de IMRT com 5 campos


AP e configurao 5 campos PA.

28

Figura 6 Histograma Dose-Volume para 7 campos na geometria A e na geometria


B
Figura

Histograma

para

campos

AP

com

IMRT

com

29

terapia

convencional...

33

Figura 8 Histograma da dose mxima e mdia nas estruturas (OAR e PTV2) para as
vrias geometrias avaliadas no mtodo convencional e de IMRT...............

34

Figura 9 Histograma para 5 campos com configurao PA, no planeamento


convencional e em IMRT..

34

Figura 10 Histograma para 7 campos (planeamento convencional e planeamento em


IMRT).......

35

Figura 11 Histograma dose-volume, para planeamento em IMRT com 5 campos AP, 5


campos de geometria PA e 7 campo..

36

Figura 12 Regies de definio do tipo de interaco sofrido pela partcula em anlise,


por gerao de um nmero aleatrio no intervalo [0,1]. ...................

40

Figura 13 Montagem do fantoma de gua, com cmara de ionizao de medida (com


capa de build-up) e cmara de referncia, para aquisio de perfis no ar. Montagem
efectuado no Servio de Radioterapia do Hospital de Santa Maria..

42

Figura 14 Perfis CR distncia de 100cm da fonte, para medies no ar e dimenso de


campo 2x2 cm, 5x5cm e 10x10 cm..........................

42

Figura 15 PDD adquiridos no ar para o campo 2x2, 10x10 e 20x20 cm.

43

Figura 16 Perfis CR e IP do campo de 2x2cm. Perfis adquiridos em gua com a PinPoint


e SSD a 100cm e s profundidades de 1.4, 5, 10, 20 e 30cm.....................

43

Figura 17 Perfil IP do campo de 10x10cm, adquiridos em gua com a cmara de


3

0,125cm , SSD a 100cm e profundidade de 1.4, 5, 10, 20 e 30cm...

44

vii

Figura 18 PDD obtidos em aquisies em gua com SSD a 100cm, para campo 3x3cm a
40x40cm......

44

Figura 19 Definio das regies do feixe, baseadas na magnitude do gradiente de dose,


para as quais existem diferentes critrios de aceitao para a exactido do clculo de dose.

45

Figura 20 Ilustrao das regies dos critrios de aceitao, para a comparao entre os
valores medidos e os simulados para o PDD e para o perfil do feixe......

46

Figura 21 Modelao no Monaco do campo 10x10cm. .

48

Figura 22 Pontos para avaliao da distribuio de dose no isocentro, profundidade


10cm.............................................................................................................................................

50

Figura 23 Padro para comparao visual da posio dos campos, e dimenso,


indicando o planeado, o campo na tolerncia e o no limite de aco da tolerncia...

53

Figura 24 Campos complementares que so definidos pelas jaws Y e MLC, de forma a


testar a complementaridade de campos. ..

54

Figura 25 Exemplo de um dos campos padro (losango) utilizados para analisar a


exactido do campo luminoso. .........................

55

Figura 26 Esquema da pelcula obtida do teste 6 da irradiao de dois campos que se


sobrepem numa regio de largura 2cm

56

Figura 27 Exemplo de posio de lminas para a verificao da posio em relao


jaw Y. As imagens correspondem a pares de lminas com posies complementares em
relao jaw Y1 e Y2, respectivamente. .

56

Figura 28 Esquema da posio dos campos irradiados, na verificao do centro radiao


do MLC e na rotao da gantry...

57

Figura 29 Esquema exemplificativo da posio relativa das lminas....................

58

Figura 30 Exemplos de padres de intensidade controlada. Da esquerda para a direita:


cunha em X, pirmide, poo e aleatrio.

64

Figura 31 Digitalizao da pelcula obtida da irradiao de campos de 1x40cm com


espaamento de 1cm.

66

Figura 32 Digitalizao da pelcula obtida do teste Matchline, para gantry e colimador a


0 e 50UM por campo de 5x40. ..

68

Figura 33 Anlise da pelcula obtida do teste Matchline segundo as direces CR e IP. ...

68

Figura 34 Digitalizao da pelcula resultante do teste da transmisso (teste 11). .....

70

Figura 35 Anlise da pelcula 34 na direco IP e CR...

70

Figura 36 Montagem do controlo de qualidade especfico da dosimetria absoluta, com a


cmara de ionizao Farmer e o fantoma de placas de gua slida, no Servio de
Radioterapia do Hospital de S.Joo...

75

Figura 37 Montagem experimental para dosimetria relativa, com matriz e 5cm de placas
de gua slida, no acelerador Siemens Primus, Hospital de S.Joo

76

Figura 38 Mapa de fluncia do campo a 0 (Campo medido e calculado)..

76

Figura 39 Mapa dos ndices gama para o campo de 0 (bidimensional e tridimensional)...

77

Figura 40 Histograma da distribuio dos ndices gama para o campo de 0.......

77

viii

Lista de Tabelas
Tabela 1 Nmero de segmentos e unidades de monitor na totalidade do tratamento com
IMRT para a geometria de 5 AP, 5PA e 7 campos..

30

Tabela 2 Prescrio efectuada para a 1fase do tratamento para a geometria de 7


campos....

32

Tabela 3 Prescrio efectuada para a 2fase do tratamento para a geometria de 7


campos

32

Tabela 4 Anlise DVH para campos convencionais e de IMRT, para os rgos de risco,
atravs da indicao da dose mnima, mdia e mxima.

33

Tabela 5 Anlise do DVH para o volume alvo (PTV2) atravs das doses mximas,
mnimas e mdias..

34

Tabela 6 Tolerncias dose-volume para os rgos de risco.

36

Tabela 7 Volumes dos rgos de risco para as doses de tolerncia da tabela 6.

36

Tabela 8 Tolerncias seguidas para a aceitao do Monaco...

47

Tabela 9 Dimenso das estruturas definidas no Monaco a 10cm de profundidade do


fantoma com SSD a 100cm.

47

Tabela 10 Desvios mximos para perfis CR e IP e PDD, nas profundidades de 10cm e


1,4cm. .

49

Tabela 11 Factores de output factores medidos experimentalmente e os simulados tanto


pela CMS como pelo Servio. .

49

Tabela 12 Dose absoluta medida a 10cm de profundidade no isocentro com SSD a


100cm. Valores medidos experimentalmente e simulados no Monaco

50

Tabela 13 Dose simulada pela CMS e Servio, para os pontos indicados da figura 22..

51

Tabela 14 Penumbra dos perfis na direco CR e IP, do lado direito e esquerdo, para os
campos pequenos e para o campo de referncia (10x10cm), profundidade de dose mxima
para 6MV, 1.4cm

71

Tabela 15 Penumbra dos perfis na direco CR e IP, do lado direito e esquerdo, para os
campos pequenos e para o campo de referncia (10x10cm), profundidade de 10cm...

71

Tabela 16 Dimenso do campo profundidade de medio (10cm) e superfcie.

72

Tabela 17 Simetrias para os perfis de campos pequenos e de referncia (10x10)..

72

Tabela 18 Homogeneidades para os perfis de campos pequenos e de referncia (10x10)

73

Tabela 19 Prescrio aplicada ao PTV2 por IMRT, no doente do Hospital de So Joo

74

Tabela 20 Verificao da dosimetria absoluta de cada campo e da acumulao de


campos

75

ix

Lista de Abreviaes
3D Tridimensional
ASTRO - American Society for Therapeutic Radiology and Oncology
ACR - American College of Radiology
AAPM American Association of Physicists in Medicine
ADN cido Desoxirribonucleico
AP Anterior-Posterior
BED Dose efectiva biolgica (Biological Effective Dose)
BEV Ponto de vista do feixe (Beams Eye View)
CAX Eixo Central (Central Axis)
CFRT Radioterapia Conformacional (Conformal Radiation Therapy)
CQ Controlo de Qualidade
CQE Controlo de Qualidade Especifico
CR Cross-plane
CT Tomografia computorizada (Computed Tomography)
CTV Volume Alvo Clnico (Clinical Target Volume)
Deff Dose Efectiva
DMLC Colimador multilminas dinmico (Dynamic Multileaf Collimator)
DRR- Radiografia digital reconstruda (Digital Reconstructed Radiograph)
DTA Distancia entre coincidncia de dois pontos no sistema planeamento e tratamento
(Distance To Agreement)
DVH Histograma Dose-Volume (Dose-Volume Histogram)
EPID Dispositivo de Imagem Portal Electrnica (Electronic Portal Imaging Device)
ESTRO European Society for Therapeutic Radiology and Oncology
EUD Dose Uniforme Equivalente (Equivalent Uniform Dose)
FSU Subunidades Funcionais (Functional Subunits)
FWHM Largura a meia altura (Full Width at Half Maximum)
GTV Volume Tumoral Detectvel (Gross Target Volume)
HSM Hospital de Santa Maria
ICRU - International Commission on Radiological Units and Measurements
IMAT Terapia de Arco de Intensidade Modulada (Intensity Modulated Arc Therapy)
IMB Feixe de Intensidade Modulada (Intensity Modulated Beam)
IMRT Radioterapia de Intensidade Modulada (Intensity Modulated Radiation Therapy)
IP In-Plane
LINAC Acelerador linear (Linear Accelerator)
LQ Linear-Quadrtico
MLC Colimador Multilminas (Multileaf Colimator)
MSF Mltiplos Campos Estticos (Multiple Static Field)

NTCP Probabilidade de Complicaes em Tecidos Normais (Normal Tissue Complication


Probability)
OAR rgos de risco (Organs At Risk)
OD Densidade ptica (Optical Density)
OF - Factores de Output (Output Factores)
PA Posterior-Anterior
PDD Perfil da dose em profundidade (Profile Depht Dose)
PET Tomografia de Emisso de Positres (Positron Emission Tomography)
PTV Volume Alvo de Planeamento (Planned Target Volume)
PV Valor do Pixel (Pixel Value)
RF Radiofrequncia
RM Ressonncia Magntica
RMS Raiz Quadrada Mdia (Root Mean Square)
RW Largura Radiolgica (Radiologic Width)
SAD Distancia da fonte ao isocentro
SF Fraco de clulas sobreviventes (Survivor Fraction)
SPECT - Single photon emission computed tomography
SSD Distancia da fonte superfcie
TCP Probabilidade de Controlo Tumoral (Tumour Control Probability)
TD Dose de Tolerncia (Tolerance Dose)
TD50 Taxa de dose que d origem a uma probabilidade de 50% de tumor remanescente
TPS Sistema de Planeamento de Tratamento (Treatment Planning System)
UM Unidades de Monitor
Veff Volume Efectivo

xi

1. Introduo
A radioterapia externa surgiu no incio do sculo XX com a aplicao de radiao ionizante para
tratamentos oncolgicos. No entanto, na radioterapia clssica, a ausncia de um controlo quantitativo
da radiao aplicada, provocava mais efeitos colaterais que benficos, [Bentel, 1995]. Assim, com o
objectivo de quantificar a radiao recebida pelo corpo, definido o conceito de Dose, ou dose
absorvida. A dose uma grandeza macroscpica que descreve a distribuio espacial das ionizaes
provocadas pela radiao incidente. Deste modo, a dose que determina o efeito biolgico, j que
quantifica a energia depositada numa pequena massa fixa de matria, que rodeia o ponto de
prescrio do tratamento.
Apenas na dcada de 30, surge um dos principais instrumentos de medio da dose, a cmara de
ionizao, possibilitando a determinao da dose absorvida pelos tecidos. Em 1953, o International
Commission on Radiological Units and Measurements (ICRU) recomendou o rad como unidade para
a dose de radiao absorvida e, nos anos 70, esta foi substituda pelo Gray, que representa a energia
mdia

depositada

por

unidade

de

massa

num

volume

elementar,

( 1Gy

= 1 J kg

1rad = 1cGy = 1 100 Gy ).


Com o aumento da aplicabilidade dos raios X em radioterapia, e a necessidade de equipamentos
com maior poder de penetrao, surge tecnologia com feixes mais energticos (superior a 1MeV)
[Webb, 2001]. Desenvolveram-se ento diferentes mtodos de acelerar partculas, sendo no caso dos
raios X os aceleradores lineares (LINAC) os mais utilizados. A medida do output de um acelerador
linear em radioterapia dada em termos de Unidade de Monitor (UM). Os aceleradores lineares so
calibrados para uma energia especfica tal que 1UM equivale dose absorvida de 1cGy em
determinadas condies geomtricas (tipicamente para a distncia fonte-superfcie (SSD) de 100cm e
profundidade de dose mxima).
A utilizao de mquinas com energias na ordem dos MeV permite a obteno de melhores
distribuies de dose, o aumento do efeito de poupana da pele e o tratamento de tumores
profundos. O efeito de poupana de pele deve-se percentagem de dose em profundidade aumentar
com o aumento da energia dos feixes, ocorrendo a deposio da dose mxima a uma maior distncia
da superfcie da pele. Outra vantagem dos feixes de elevada energia a radiao difundida ter uma
direco menos divergente e o feixe de radiao apresentar uma menor penumbra, o que permite
maior conformao da dose ao tecido alvo.
O desenvolvimento de tcnicas de imagem na dcada de 60, tomografia computorizada (CT) e
ressonncia magntica (RM), foi uma das maiores contribuies para a minimizao da dose nos
tecidos normais e aumento nos tecidos tumorais. A utilizao de imagens de CT possibilita: a
visualizao da relao entre o tumor e os rgos normais e a definio dos seus contornos; a
verificao do alinhamento e posicionamento do doente; calcular o efeito das heterogeneidades do
tecido e melhorar a exactido com que a dose calculada.
Com o objectivo de concentrar a dose de radiao no tumor enquanto se minimiza a dose nos
tecidos normais adjacentes, surgem diferentes mtodos de modulao e conformao da dose e
desenvolve-se assim a Radioterapia Conformacional [Webb, 2001]. Optimizaes desta tcnica

deram origem Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT), que optimiza a relao entre a
irradiao do tumor e a segurana dos tecidos saudveis adjacentes.

1.1 Motivao
A Radioterapia de Intensidade Modulada consegue, atravs de estratgias de conformao da
radiao ao tecido alvo, reduzir a dose nos tecidos normais. Como tal, esta tcnica apresenta: novas
metodologias; nova interpretao dos objectivos da radioterapia que passam a ser a preservao das
estruturas saudveis e s depois a irradiao do tumor; novas exigncias no controlo de qualidade; e
reestruturao do Servio de Radioterapia (novos aceleradores, sistemas de planeamento, mtodos
de dosimetria bsica e formao adequada).
Esta dissertao tem por objectivo efectuar a primeira fase da implementao clnica da tcnica de
IMRT no Servio de Radioterapia do Hospital de Santa Maria. Pretende-se direccionar a
implementao clnica atravs da avaliao das condies necessrias e as existentes no Servio,
estabelecer e caracterizar os aspectos tcnicos e prticos de um protocolo de implementao de
IMRT, e avaliar os Sistemas de Planeamento existentes no Servio para IMRT.

1.2 Estrutura da Dissertao


No captulo 2 so descritos os princpios da radioterapia conformacional e em particular da IMRT.
Ambas as tcnicas utilizam conceitos radiobiolgicos de forma a melhorar a eficcia do tratamento,
conceitos estes que tm em conta o tipo de tecido e a sua resposta radiao, o que tambm
descrito neste captulo. Na seco 2.2 realizada a anlise das modalidades de IMRT para seleco
da que mais se adequa ao Servio, tendo em considerao as caractersticas da tcnica: tipo de
radiao, mtodo de conformao, mtodo de tratamento, patologia e energia de tratamento.
Devido s exigncias da tcnica de IMRT em termos de preciso e exactido, necessrio
equipamento apropriado, com caractersticas e limitaes bem conhecidas. No capitulo 3, descrito o
acelerador linear e o equipamento de controlo de qualidade existentes no Servio e que se adaptam a
IMRT.
No captulo 4 so avaliados os dois sistemas de planeamento adaptados a IMRT existentes no
Servio de Radioterapia XiO e Monaco, da CMS (CMS GmbH, Freiburg). O sistema XiO ir
funcionar como sistema de clculo primrio para IMRT, atravs do algoritmo de clculo de dose pelo
mtodo de sobreposio. Este sistema j se encontra em funcionamento no Servio mas no mdulo
de radioterapia conformacional, como tal so efectuados estudos neste captulo acerca do mtodo de
planeamento. Para o clculo de dose independente, o Servio possui o sistema Monaco, que utiliza
funes de custo biolgicas e um algoritmo de clculo de dose de Monte Carlo. Neste captulo
ento apresentado o processo de aquisio de dados para a caracterizao do acelerador no sistema
Monaco e a reviso e verificao da modelao efectuada pela empresa responsvel pelo software
(CMS).

Com base nas caractersticas da tcnica a implementar e todo o equipamento disponvel, este
trabalho prope, no capitulo 5, um protocolo para a implementao da IMRT no Servio, que inclui
testes mecnicos, fsicos e dosimtricos, e as respectivas tolerncias a que a tcnica tem que
obedecer para a prtica clnica. So ainda apresentados os resultados dos testes realizados no
processo de criao do protocolo.
De forma a completar a formao na tcnica, foi realizado um estgio no Servio de Radioterapia
do Hospital de S. Joo, onde j se encontra implementada a tcnica de IMRT. Este estgio teve por
objectivo, alm da aprendizagem e consolidao de conhecimentos acerca dos testes necessrios ao
processo de implementao, o acompanhamento do processo de Controlo de Qualidade Especfico
(CQE) na prtica clnica, de forma a compreender os prximos passos que o Servio de Santa Maria
dever seguir. No captulo 6 apresentado o mtodo de CQE seguido pelo Hospital de S. Joo, com
um caso clnico de um doente.
Finalmente, as concluses gerais acerca do trabalho so apresentadas no captulo 7.

2. Radioterapia Conformacional
A radioterapia conformacional tridimensional (3D CFRT) tem por objectivo melhorar a localizao
espacial do volume tumoral, permitindo por um lado a aplicao de doses maiores de radiao (at
80Gy, em fraces dirias de ~2Gy) e por outro lado reduzir os efeitos em tecidos adjacentes
saudveis, explorando o melhoramento biolgico da radioterapia. reconhecida a necessidade de
radioterapia conformacional quando o alvo tem formas irregulares, [Webb, 1997], o que se verifica
quando o ponto de vista do feixe (beams eye view, BEV) muda com a direco do feixe incidente. Da
radioterapia conformacional surge a Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT), que aumenta a
conformao da dose ao tumor, mas que tem como objectivo primordial a preservao dos tecidos
normais.
Uma terapia conformacional resulta de uma anlise da previso biolgica da probabilidade de
controlo do tumor (TCP) e da probabilidade de complicaes em tecidos normais (NTCP), (consultar
seco 2.2).

2.1. Radioterapia de Intensidade Modulada


A Radioterapia de Intensidade Modulada [Webb, 2001] resulta de uma evoluo das tcnicas de
radioterapia conformacional, onde apenas as formas dos campos (projeco do feixe na superfcie)
eram ajustveis forma do volume alvo de planeamento (PTV), para tcnicas em que a intensidade
do feixe, ou fluncia, tambm modulada ao longo da geometria do campo.
Em IMRT, mais do que obter uma boa distribuio de dose no PTV, a modulao da dose tem por
objectivo evitar os rgos de risco (OAR), aumentando a sua segurana. Designa-se este processo
de conformao por evitao (conformal avoidance).
A IMRT surgiu de uma nova concepo de planeamento o planeamento inverso idealizado por
Brahme em 1986 e implementado por Bortfeld e Boyer em 1991. At esta poca todos os
planeamentos iniciavam-se com a definio da contribuio de cada feixe para a dose final e s
depois se obtinha a distribuio de dose. Com IMRT, o processo de planeamento comea com a
prescrio da distribuio de dose pretendida, e depois da optimizao obtm-se as intensidades dos
feixes incidentes. Com o planeamento inverso torna-se ento possvel, a partir de uma prescrio de
dose ideal (ou de um conjunto de objectivos biolgicos), obter o conjunto de feixes de intensidade
modulada (IMBs), que melhor se adequa ao problema.
Do planeamento inverso surge a necessidade de modulao da intensidade do feixe. A ideia de
modulao de feixes de radiao j antiga, 1960, com a utilizao de blocos de proteco como
forma de modulao binria, tendo-se evoludo para filtros em cunha, o que j possibilitava a
modulao de um gradiente de intensidade a uma dimenso. Em IMRT a evoluo surgiu ao utilizarse mapas de fluncia capazes de serem administrados automaticamente por acelerados lineares
dotados de sistemas prprios, em particular o MLC.

Os mapas de fluncia que representam a modulao da intensidade de cada feixe so resultado


da diviso do feixe num nmero de segmentos (beamlets), cuja intensidade varia ao longo do plano
de tratamento, e consoante a existncia de PTV e/ou OAR.
Uma das aplicaes para as quais o IMRT mais vantajoso o tratamento de PTVs de forma
cncava, e que rodeiam rgos de risco, como o caso do carcinoma da prstata e da cabea e
pescoo. A melhoria na conformao aquando da utilizao da IMRT resulta da sua capacidade de
criar e colocar gradientes de dose acentuados exactamente onde eles so necessrios.
Os tumores so frequentemente heterogneos, resultado da densidade de clulas clones e dos
nveis de oxigenao, pelo que a distribuio ptima de dose no tumor tambm no uniforme, o que
contraria as distribuies de dose em radioterapia conformacional convencional. Assim, a IMRT
planeia intencionalmente distribuies de dose no uniformes.
A exactido que a IMRT possibilita requer que a posio do tumor e dos tecidos saudveis
circundantes esteja bem definida, pelo que se recorre a tcnicas de imagem como CT, PET ou RM.
No entanto por vezes estas tcnicas no bastam, j que alguns rgos movem-se diariamente, como
o caso da prstata. Assim, recorre-se a mtodos de imagem peridica de forma a monitorizar o
movimento do rgo, sendo comum na prostata a implementao de sementes de ouro e a realizao
de CT para verificar o posicionamento destas, no entanto novas tcnicas comeam a emergir, como o
uso de ultra-sons e imagem-guiada [Bortfeld, 2006].
O tratamento planeado usando CT a trs dimenses, onde o clculo de dose computorizado,
de forma a determinar o padro da intensidade de dose (mapa de fluncia) que melhor se adapta
forma alvo, atravs da combinao de vrios segmentos de intensidade modulada com diferentes
direces.
O primeiro tratamento de IMRT foi realizado em 1994 por Bortfeld e Boyer, e foi a partir dessa data
que se deu a maior exploso com o refinamento das tcnicas de interesse comercial.
2.1.1 Vantagens e Desvantagens da IMRT
Apesar de todas as vantagens da IMRT indicadas na seco anterior, surgiram vrios movimentos
contra a IMRT, [Galvin, 2003], j que o facto de conformar de forma muito rgida a distribuio de
dose elevada poderia torn-lo potencialmente perigoso, comparativamente com os mtodos
convencionais. No entanto, estes argumentos podem ser contestados, porque a IMRT ao conformar
melhor o volume de dose elevada, torna possvel alargar a margem de segurana, de forma a permitir
uma maior tolerncia para erros de localizao.
Outras crticas so: o aumento da dose total no doente, elevado nmero de segmentos que
provocam o aumento do desgaste do equipamento e do tempo de tratamento, e a complexidade da
verificao e controlo de qualidade. Em resposta a estas questes, importante compreender que a
tcnica pode ser to exacta e precisa quanto se esteja disposto a apostar nela, com tempo,
equipamento e investimento. Estando a eficcia do tratamento dependente destas variveis.
Criticas tcnica incidem tambm na heterogeneidade da dose comparativamente com as
restantes tcnicas de conformao, no entanto exactamente esta a vantagem da IMRT j que

permite uma melhor conformidade estrutura heterognea do PTV. Estas heterogeneidades podem
ser controladas de forma a no prejudicar o planeamento, atravs dos constrangimentos aplicados
aos alvos e estruturas criticas.
Para que a IMRT tenha vantagens relativamente radioterapia convencional, para compensar o
custo monetrio e tempo, apenas casos clnicos apropriados para IMRT devem ser realizados. Estes
casos incluem planeamentos que exigem distribuies de dose muito conformadas, e onde a
proteco de estruturas criticas exige a criao de concavidades e assim uma distribuio de dose
convexa. tambm aconselhado IMRT para PTVs pequenos e irregulares, para situaes em que
convencionalmente so utilizadas cunhas, e para casos em que difcil encontrar ponderaes dos
campos que gerem uma optimizao de plano aceitvel.
A apoiar a utilidade da IMRT surge o facto dos clnicos exigirem distribuies de dose cncavas
em cerca de 30% dos casos clnicos, facto que no pode ser atingido sem IMRT [Webb, 2001].
Alm dos motivos apresentados a favor da IMRT, foi criado um conjunto de factores que possibilita
a utilizao de IMRT de forma eficaz: possibilidade de controlo dos feixes de radiao e do MLC
atravs do computador; softwares de planeamento inverso para determinar as distribuies de IMRT
em tempo e exactido realistas; desenvolvimento de tecnologias de imagem mdica tridimensional
(CT, RM, SPECT, PET), que permitem mais exactido na determinao da geometria do alvo e
estruturas normais; e ainda novas tcnicas de controlo de qualidade para IMRT, [Webb, 2001].

2.2. Radiobiologia
A compreenso dos fenmenos celulares associados ao efeito de uma terapia com radiao
ionizante a base de uma adequada radioterapia conformacional.
A utilidade de ndices biolgicos surge devido necessidade de controlar como os tecidos
respondem radiao, tendo por objectivo ter-se o mximo controlo local do tumor (TCP) e o mnimo
de complicaes nos tecidos normais (NTCP). Apresentam-se de seguida, os modelos matemticos
que expressam tanto o TCP como o NCTP em funo da dose e do volume irradiado.
Um dos modelos mais utilizados o Linear-Quadrtico, LQ, e considera que o ADN a molcula
alvo e que uma dupla quebra no ADN necessria e suficiente para inviabilizar a reproduo das
clulas, e assim levar morte. Do ponto de vista teraputico, este facto de que tira partido a
radioterapia, sendo o ADN o alvo crtico da radiao, o que permite o controlo tumoral. Por outro lado,
do ponto de vista dos tecidos saudveis, pretende-se assegurar a sobrevivncia do mximo nmero
de clulas clones, para uma adequada repopulao, [Bachem,1923]. deste balano custo-benefcio,
entre a irradiao do tumor e irradiao dos tecidos adjacentes que determinado o resultado do
tratamento.
No modelo LQ, definem-se dois tipos de eventos que podem levar morte da clula. O primeiro
tipo, caracteriza os eventos singulares que correspondem dupla quebra da cadeia de ADN por uma
partcula, sendo o nmero destes eventos quantificado pelo parmetro
quantificado pelo parmetro

O segundo mecanismo

corresponde a interaces de eventos subletais, isto , quebras

singulares prximas no espao e tempo, que podem ser reparadas, [Shrieve, 2004; Yorke, 2003].

A fraco de clulas sobreviventes, SF, a uma dose D (Gy), dada em n fraces de dose d,
descrita pela contribuio destes dois mecanismos:

( [ (

SF (n, d ) = exp d d 2

)])

(1)

A probabilidade de efeitos indesejveis em tecidos normais assim como a probabilidade de


controlo do tumor so funes da dose, de forma sigmide, com posicionamento em relao ao eixo
da dose dependente do tipo de tecido. Define-se ento o rcio teraputico como a razo entre a
Probabilidade de Controlo do Tumor (TCP) e a Probabilidade de Complicao nos Tecidos Normais
(NTCP), e pretende-se que este tenda para um mximo [Shrieve, 2004].
Um dos modelos para o TCP o de Poisson, [Yorke, 2003], onde apenas as clulas clones
permitem a regresso do tumor, passando o TCP a representar a probabilidade de no sobreviverem
clulas clones. As clulas clones que sobrevivem radiao seguem a distribuio de Poisson:

TCP exp[ N .SF ( D)]

(2)

Onde N o numero de clones, e SF(D) a fraco mdia de sobrevivncia das clones dose D.
Esta distribuio compatvel com modelos de SF, como o LQ, pelo que SF(D) pode ser substitudo
pela equao (1).
Quanto Probabilidade de Complicao no tecido normal, NTCP, a sua modelao est
dependente das relaes dose-volume de cada rgo, devido aos vrios tipos de complicao por
rgo. A dose de tolerncia para tecidos especficos funo do volume irradiado, da dose total, da
dose por fraco utilizada e do nvel de risco aceitvel. A dependncia do volume em relao s
doses toleradas caracterizada por dois tipos de doses de tolerncia, TD50/5 e TD5/5 que
representam a dose para a qual h 50% ou 5% de probabilidade de em 5 anos surgirem
complicaes, respectivamente, para uma dose de aproximadamente 2Gy por fraco.
Para uma irradiao parcial do rgo, uma fraco de volume total (v) recebe toda a dose,
enquanto o restante rgo recebe zero de dose, pelo que importante conhecer os valores tabelados
tanto para TD50/5 como TD5/5, para diversas fraces de volume, normalmente 1V, 2/3V e 1/3V.
Para tratamentos de radioterapia conformacional convencional o Servio de Radioterapia do Hospital
Santa Maria tem adoptado as tolerncias TD5/5 do documento [Emami,1991].
O modelo mais aceite para a modelao do NTCP, o modelo de Lyman, que utiliza uma funo
sigmide de quatro parmetros (TD50, m, n, V) para todas as complicaes:
( D TD 50 ( v )) ( mTD 50 ( v ))

NTCP =

exp t 2 / 2
2

] dt
(3)

Onde m o declive da curva NTCP(D), V o volume de referncia do rgo (ou efectivo) que
segundo este modelo descrito pela equao 4. O volume efectivo depende do ndice caracterstico
do rgo (n) que depende da dose (Di) em cada fraco do volume (Vi), e da dose mxima permitida
Dmax. .

Veff

D
= Vi i
Dmax

1/ n

(4)

Em alternativa a este modelo, o modelo KutcherBurman

(KB) descreve o NTCP a partir da dose

efectiva, [Yorke, 2003].


Quanto menor o ndice n, menor a dependncia do volume, dominando a dose mxima, caso da
medula, enquanto que para n grande, h uma forte dependncia do volume, caso do pulmo,
partidas e fgado, [Yorke, 2003].
De acordo com este modelo os tecidos so constitudos por subunidades funcionais
independentes (FSUs), onde a NTCP depende da radiosensibilidade das FSU e organizao destas.
Baseado nestas subunidades, distinguem-se dois modelos de arquitectura de tecidos: srie e
paralelo.
Tecidos em srie, tm fraca dependncia com o volume, e a irradiao de qualquer percentagem
do volume com uma dose superior de tolerncia traz complicaes para todo o volume. Neste caso
a NTCP representa a probabilidade de no destruir as FSUs, e aplica-se a tecidos como a medula
ssea.
Em tecidos de organizao paralela, as complicaes s surgem se for irradiada uma
percentagem de FSU acima de uma percentagem de volume crtica. Aplica-se a rgos muito
dependentes do volume, como o caso do pulmo, fgado e rins.
A estatstica de Poisson e Lyman e o modelo LQ so matematicamente tratveis e aplicveis a
distribuies gerais mas levantam muitas questes conceptuais: nmero de clulas, parmetros do
LQ, mdia da populao e desconhecimento da distribuio espacial das clulas no tumor. Assim,
dada a complexidade do modelo NTCP e TCP, a maioria dos algoritmos de optimizao em IMRT,
opta por se basear em histogramas dose-volume (DVH), doses mximas, mdias e mnimas,
considerando se a estrutura paralela ou em srie. Algoritmos mais recentes utilizam tambm o
modelo de Dose Uniforme Equivalente (EUD), que se aplica tanto a tumores como a rgos de risco.
A EUD equivale distribuio de dose uniforme que d origem aos mesmos efeitos que uma
distribuio de dose heterognea. So utilizados os conceitos de fraco de clulas sobreviventes de
acordo com o modelo LQ, [Yorke, 2003]. Este modelo ser discutido em mais pormenor na seco
4.3.2.

2.3 Modalidades de IMRT


A implementao clnica da IMRT exige que o Servio de Radioterapia tome decises acerca das
caractersticas da tcnica a aplicar: tipo de radiao, mtodo de conformao e de tratamento,
patologia, e energia de tratamento, como se descreve de seguida.
2.3.1. Radiao Utilizada
A tcnica de IMRT est disponvel tanto com electres como com fotes. No entanto, cada uma
destas modalidades tem vantagens e desvantagens que devero ser tidas em conta na escolha.
Apesar da utilizao de IMRT reduzir o volume de tecido normal irradiado com doses elevadas, o
volume irradiado com baixas doses de radiao usualmente maior, aumentando a dose integral nos

tecidos normais circundantes. Isto particularmente importante no caso de tumores rodeados de


vrios rgos de risco o que pode produzir riscos de tumores secundrios induzidos pela radiao, e
introduzir tambm um efeito de hipersensibilidade a baixas doses.
Os feixes de electres tm um alcance limitado em profundidade o que reduz a dose integral nos
tecidos normais circundantes, permitindo assim maior segurana s estruturas normais. No entanto,
estes feixes possuem uma penumbra dependente da profundidade, um pequeno tamanho de campo
efectivo, pequena profundidade de penetrao e uma elevada dose na pele o que limita o seu uso em
tumores profundos. Deste modo a suas aplicaes mais comuns so em tumores superficiais, como o
caso da mama.
A utilizao de fotes apesar de no reduzir a dose integral nos tecidos circundantes, permite uma
maior profundidade de penetrao, essencial ao tratamento da maioria dos tumores, possui uma dose
mxima a uma profundidade dependente da energia do feixe, pelo que quanto mais energtico o feixe
maior o efeito de poupana na pele. Possuem simultaneamente uma menor penumbra, o que permite
maior localizao da dose em profundidade.
Existem ainda estudos que tentam incorporar as vantagens de ambas as modalidades, numa
tcnica de IMRT que combina electres e fotes [Mu, 2004], no entanto ainda se encontra em
desenvolvimento.
Devido s vantagens apresentadas pela IMRT com fotes e o facto de ser a tcnica mais
desenvolvida e com os equipamentos mais avanados, ser esta a utilizada no Servio de
Radioterapia do Hospital de Santa Maria.
2.3.2. Mtodo de Conformao
Vrias formas de conformar os feixes ao tumor tm surgido ao longo da histria da radioterapia
conformacional e em particular da IMRT, mas apenas algumas destas tiveram impacto clnico e
permitem uma boa conciliao com o sistema de planeamento, [Webb, 2001].
O mtodo que persistiu e que permite maior potencialidade IMRT o colimador multilminas
(MLC), que permite a criao de feixes de intensidade modulada atravs da criao de formas
geomtricas pelo conjunto das lminas.
Um colimador multilminas constitudo por um grande nmero de lminas de tungstnio
absorventes, posicionadas em dois lados opostos do campo de tratamento, e encontra-se acoplado
cabea do acelerador linear. As lminas do MLC podem ser controladas independentemente, por
meio de software, e movidas para as posies que permitam as geometrias adequadas ao PTV.
O MLC possibilita assim trs aplicaes bsicas: substituir o mtodo de bloqueamento
convencional (blocos), ajustar a forma do campo projeco do BEV do PTV durante a rotao do
feixe de raio X e por aplicao desta caracterstica a formao de feixes de intensidade modulada em
IMRT.
Este mtodo inclui entre vrias tcnicas, a terapia de arco de intensidade modulada (IMAT), a
tomoterapia, a terapia com campos mltiplos e estticos (MSF) e tcnicas de MLC dinmico (DMLC).
Sendo as mais utilizada as duas ltimas, [Webb, 2001].

2.3.3. Mtodo de Tratamento


Os campos de intensidade modulada e a conformidade ao alvo so realizados custa do
movimento controlado das lminas do MLC. O desafio da IMRT consiste em tornar este processo
eficiente no tempo e manter a inevitvel radiao de fuga dentro dos limites tolerveis. Foram ento
desenvolvidos dois mtodos principais de construir feixes de intensidade modulada (IMB).
Em 1991, Webb e Byer desenvolveram a tcnica de mltiplos campos estticos (MSF) ou
vulgarmente designada Step & Shoot, tendo sido implementada em 1994 por Bortfeld e Boyer. Esta
tcnica consiste na formao dos feixes de intensidade modulada, e dos consequentes mapas de
fluncia, atravs da definio de uma sequncia de campos, em que a radiao emitida aps cada
configurao do campo estar definida pelo MLC. Cada configurao do colimador designada de
segmento, correspondendo o mapa de fluncia soma ponderada de cada um dos segmentos. S
aps a irradiao ter terminado, que o MLC adopta uma nova configurao.
Em 1992 desenvolveu-se a tcnica do colimador multilminas dinmico (DMLC), na qual a
alterao da configurao do MLC realizada em simultneo com a irradiao.
Estas tcnicas podem ser eficientemente aplicadas ao doente, atravs da utilizao de
computadores que so programados de forma a conduzir as lminas do colimador de modo sncrono
com o campo de radiao e geometria do alvo do ponto de vista da gantry, BEV.
Cada um destes mtodos tem associados diferentes testes no controlo de qualidade, pelo que
necessrio desenvolver um protocolo que teste o seu correcto funcionamento.
A implementao da tcnica de MSF tem como vantagem o facto de no exigir uma nova
avaliao por entidades competentes, j que uma simples extenso do uso bsico do MLC, alm de
ser menos sensvel ao movimento do paciente.
Quanto tcnica de DMLC, esta mais exigente do ponto de vista do controlo de qualidade,
porque necessrio avaliar factores como velocidade das lminas e constncia do movimento, e o
sincronismo com o mapa de fluncia planeado. Este mtodo apesar de apresentar bons resultados, e
reduzir o tempo de administrao do tratamento, exige muito tempo de calibrao e de controlo de
qualidade.
No Servio de Radioterapia do Hospital de Santa Maria, a tcnica a implementar ser o Step &
Shoot, j que para o incio da actividade com IMRT, apresenta menor controlo de qualidade e a
adequada ao acelerador existente no Servio para IMRT, Oncor Impression PLUS (Siemens Medical
Solutions, Erlangen).
2.3.4. Patologia
A IMRT pode ser aplicada ao tratamento de quaisquer tumores, no entanto s vantajosa a sua
utilizao no caso de existirem estruturas crticas prximas do PTV. Uma das utilizaes mais
frequentes da IMRT no tratamento de tumores com formas cncavas, que rodeiam estruturas
crticas, o que com outras tcnicas provocaria vrios efeitos colaterais. Exemplos de tumores que
exigem distribuies de dose cncavas so a mama, prstata e cabea/pescoo.

10

Devido seleco de IMRT com fotes, so mais apropriadas patologia associadas a tumores
profundos, o que corresponde s modalidades mais implementadas em IMRT, prstata e
cabea/pescoo.
Para inicio da actividade do Servio no tratamento com IMRT, os doentes com carcinoma da
prstata so mais indicados, j que envolvem menos risco que patologias da cabea e pescoo, que
exigem maior capacidade de planeamento e controlo de qualidade. A prostata para alm de ser um
rgo mais homogneo uma patologia menos complexa. Outros motivos que favorecem esta
escolha, devem-se ao Servio de Radioterapia do Hospital possui maior experincia nesta patologia e
contactos com outros Hospitais em que j se realiza IMRT de prostata, como o caso do Hospital de
S.Joo, onde se realizou um estgio, capitulo 6.
No entanto, a patologia da prstata apresenta dificuldades relacionadas com o seu movimento
dirio, que numa tcnica de preciso como a IMRT pode levar a complicaes. Como tal a utilizao
de elevados gradientes entre a prstata e o recto em tratamentos apenas dever ser realizado
quando feito um estudo dirio da localizao da prstata, para assegurar a correcta localizao das
reas de altas e baixas doses. As solues para este problema passam pela utilizao de imagemguiada, que permite a visualizao da posio da prstata em tempo real, e corrigir assim o
planeamento [Bortfeld, 2006]. No entanto esta tcnica implica custos de equipamento adicional, pelo
que vulgarmente so utilizados marcadores, sementes de ouro, que so implantados na prstata, e
que mediante o controlo dirio da posio destas efectuada a correco do planeamento.
2.3.5.Energia de tratamento
Um facto controverso na radioterapia a energia dos fotes. Em terapia conformacional 3D so
mais utilizados os fotes de altas energias (isto , energias superiores a 10MeV), devido s
vantagens dosimtricas, como uma maior profundidade de penetrao. Na prtica, fotes de altas
energias, como 18MV, so frequentemente usados em IMRT, devido experincia com estes feixes
em terapia conformacional convencional.
No entanto, em tratamentos de IMRT o efeito da intensidade modulada e o uso de relativamente
grande nmero de feixes tem demonstrando reduzir a dependncia do planeamento com a energia
dos feixes [Pirzkall, 2002]. Alm disto em IMRT os fotes de altas energias podem apresentar mais
desvantagens que vantagens.
Um feixe de baixas energias no permite a mesma profundidade de penetrao que um de altas
energias, o que poderia consistir num problema para alguns tratamentos de prstata, j que 20% dos
doentes apresentam distancias entre a superfcie da pele at ao volume alvo superior a 25cm,
impossibilitando a utilizao de IMRT de baixa energia. No entanto IMRT com 6MV vivel nestas
circunstncias, [Sun, 2006], j que no se observavam diferenas significativas entre os planos para
diferentes energias, tanto a nvel do alvo como das estruturas criticas, recto e bexiga.
Em IMRT, a modulao de dose no sistema de planeamento est dependente da penumbra
provocada pelas lminas do MLC e da energia utilizada. Fotes de altas energias provocam uma
degradao lateral do feixe, que como consequncia resulta no alargamento da penumbra. Esta

11

situao torna-se particularmente problemtica para feixes pequenos, j que quanto maior a energia
dos fotes, maior a perda de equilbrio electrnico lateral, e agrava-se em regies de elevados
gradientes, devido a uma reduo da dose prximo do extremo do feixe.
O fenmeno responsvel pelo alargamento do feixe explicado pelo facto dos electres colocados
em movimento por um feixe de fotes de 18MV, adquirem uma energia cintica na ordem dos 45MeV, pelo que deslocam-se cerca de 2-3cm e difundem-se consideravelmente, mesmo quando
colocado em movimento na mesma direco do foto. Esta difuso provoca uma degradao dos
limites laterais do feixe, limitando a modulao atingida. Por outro lado, tambm este o processo
responsvel pela maior profundidade para a dose mxima dos fotes de altas energias. [Welsh, 2007]
Assim, para menores energias dos fotes a modulao ser superior, sendo mais favorvel para a
IMRT, de forma a permitir a poupana dos rgos crticos. Devido IMRT realizar planeamento
inverso, e o sistema de planeamento dar prioridade preservao dos OAR, surgem gradientes
acentuados na interface prstata e recto/bexiga que so menos acentuados para feixes mais
energticos, devido larga penumbra.
Em radioterapia conformacional convencional, o tempo durante o qual o acelerador est a irradiar
relativamente breve, o que implica poucas unidades de monitor. Logo, independentemente da
energia dos fotes utilizada no so produzidas quantidades significantes de neutres. No entanto,
em IMRT h um aumento do nmero de unidade de monitor e assim aumenta a gerao de neutres
com a utilizao de fotes de altas energias, proporcional ao nmero de unidades de monitor
utilizadas [Howell, 2005].
A utilizao de fotes mais energticos tem como desvantagem a contaminao do tratamento
com neutres. Estes neutres surgem devido energia dos fotes exceder o limite para as reaces
fotonucleares (g, n), e da existncia de uma grande ressonncia (dependente do numero atmico)
onde a probabilidade de produo de neutres aumentada.
A produo de fotoneutres d-se quando a radiao de travagem associada aos raios X,
gerada por electres com energia superior a 8MeV. Nestas situaes, elementos da gantry,
colimador, filtro e outros materiais podem sofrer desintegraes fotonucleares produzindo neutres
no desejados que contribuem para a dose no doente. A quantificao dos neutres importantes
em segurana radiolgica j que qualquer dose absorvida leva a uma dose efectiva biolgica (BED)
muito maior que os fotes.
A introduo dos neutres indesejados no tratamento provoca um aumento relativo da toxicidade,
o que indicado pelo factor de qualidade (Q) que est entre 2 e 11, dependendo da energia dos
neutres, enquanto que para os fotes o factor de qualidade 1. Esta toxicidade dos neutres devese aos neutres terem o mximo de interaces elsticas com tomos de hidrognio e todos os
tecidos biolgicos serem compostos por gua. Estima-se que o aparecimento de neutres em IMRT
aumenta a incidncia de malignidades secundrias fatais comparativamente radioterapia
conformacional [Chibani, 2003; Kry, 2005]. Com a utilizao de fotes de menores energias, como os
de 6MV, que esto abaixo da energia necessria para que ocorram reaces fotonucleares, a
contaminao por neutres no representa problemas para a dose total do tratamento.

12

Alm da contaminao por neutres, outros factores tm de ser pesados e considerados quando
escolhida a energia para IMRT. Em IMRT o acelerador irradia durante mais tempo que na terapia
convencional, o que provoca cerca de duas a trs vezes mais unidades de monitor, o que leva ao
aumento da fuga de radiao atravs do colimador. O nmero total de unidades monitor em media
18% maior para um plano de 6MV que para um de 18MV [DeBoer, 2007]. No entanto, a quantidade
de fuga de radiao entre as laminas do MLC significantemente maior para fotes de altas energias
(40% em relao s baixas energias), o que anula a vantagem da reduo das unidades de monitor,
[Chibani, 2003].
De referir ainda so as questes de segurana radiolgica, relacionadas com o aumento de
radiao a que exposto o LINAC e hardware na sala, o que provoca a fotoactivao de alguns
28

elementos constituintes ( Al,

26

Mn e

24

Na) do equipamento da sala, o que contribui para o aumento

do risco dos profissionais/doentes que circulam na sala aps o tratamento, que para o caso de IMRT
de 18MV seis vezes superior aos tratamentos convencionais [Welsh, 2007].
Os benefcios do uso de 6MV em vez de 18MV passam pela eliminao da produo de neutres
secundrios, reduo da carga de blindagem da sala, reduo da penumbra dos feixes e reduo da
toxicidade do ar provocada pela produo de gases txicos, acima dos 10MeV.

13

3. Sistema de Tratamento e Controlo de Qualidade


A implementao da IMRT est intrinsecamente relacionada com o equipamento disponvel para o
processo clnico. Assim, neste captulo so apresentadas as caractersticas e limitaes do sistema
de tratamento (acelerador linear e sistema de colimao), e no captulo 4 sero apresentados os
sistemas de planeamento (XiO e Monaco).
Relacionado com o sistema de tratamento e planeamento est a etapa de Controlo de Qualidade
(CQ), cujo equipamento cumpre as especificaes caractersticas para IMRT [Waldron, 2003;
ESTRO, 2008], que so discutidas de seguida.

3.1. Acelerador Linear e caractersticas


Os aceleradores lineares (LINAC) so utilizados para gerar os raios X atravs da aplicao de
uma tenso de acelerao a feixes de electres, que embatem num alvo metlico. A energia dos
fotes ento definida com base na tenso de acelerao que os provocou, e limitada pela energia
do feixe de electres. Assim, usualmente a nomenclatura em uso refere-se a energia dos fotes em
MV.
Os LINAC para IMRT resultam de uma adaptao dos existentes em radioterapia conformacional
convencional, mas que permitem uma maior exactido no tratamento atravs da utilizao de
sistemas de colimao apropriados, tais como o MLC, e de mecanismos de funcionamento que
permitam maior consistncia do feixe.
No Servio de Radioterapia do Hospital de Santa Maria, o acelerador linear com caractersticas
para IMRT o ONCOR Impression PLUS da Siemens, (Siemens Medical Solutions, Erlangen),
[Siemens, A], figura 1. Este possibilita tratamentos com feixes de raios X e de electres de megatenso, no entanto a IMRT apenas se restringir utilizao de fotes.
A potncia de radiofrequncia (RF) para a produo de energia alimentada por um Klistro, onde
as energias nominais de tratamento para as quais est realizado o processo de aceitao, em
radioterapia convencional, so de 6MV, nas baixas energias, e 18MV, nas altas energias [Bentel,
1995; Siemens, A].
A energia dos fotes est definida em funo da percentagem de ionizao produzida por um
campo de 10x10 cm, a uma distncia SSD de 100 cm, medida no eixo central e a 10 cm de
profundidade em gua. Quanto s Unidades de Monitor, a calibrao est efectuada de modo que
1UM equivale dose absorvida de 1cGy profundidade de dose mxima (1,4 cm para o caso de
6MV), com SSD igual a 90cm, ou seja com isocentro a 10cm de profundidade e distncia fonteisocentro (SAD) de 100cm.
Um tratamento de IMRT tem uma durao superior a um tratamento convencional, devido ao
aumento da complexidade do planeamento e o grau de conformao que se pretende em IMRT. Por
este motivo, a Siemens implementou um mecanismo que mantm a estabilidade do feixe de radiao
durante cada tratamento de IMRT, o que no era problemtico em pequenos perodos de irradiao
como na radioterapia convencional.

14

O controlo do feixe no acelerador de onda estacionrio faz-se atravs de um trodo, onde a cada
pulso de RF produzido um pulso de injeco coincidente. Quando os parmetros do campo esto a
ser modificados, entre segmentos de um mesmo feixe, o acelerador mantm as condies de
irradiao, no que se refere a temperatura, frequncia e estabilizao da potncia, mas a radiao
anulada pelo atraso do pulso do injector que coloca os electres no guia de ondas. Assim,
produzida uma desfasagem entre o pulso de injeco e o pulso de radiofrequncia. Quando est
preparada a configurao do segmento seguinte, enviado um pulso de disparo ao injector, este
recupera a sincronizao, e o canho emite os electres que so acelerados no guia de ondas. Por
sua vez, estes electres embatem num alvo metlico e produzem os raios X. Por meio deste
mecanismo consegue-se uma rpida estabilizao do feixe de radiao e uma diminuio do tempo
total do tratamento.
Gantry

MLC

Mesa

Figura 1 Acelerador Linear ONCOR Impression PLUS da Siemens e mesa de tratamento, existentes no
Servio de Radioterapia do Hospital de Santa Maria. Pormenor do Colimador OPTIFOCUS da Siemens, em
particular do MLC.

O acelerador possui ainda um filtro sada do feixe de raios X, que tem como funo reduzir a
intensidade do pico de dose no centro do campo, o que possibilita a obteno de uma distribuies
de dose mais uniforme a profundidades especficas (usualmente 10 cm).
3.1.1. Sistema de colimao
Os sistemas de colimao tm como funo modelar o feixe de radiao forma do volume a
irradiar, e as suas geometrias variam com o modelo do acelerador e tcnicas de IMRT que aplicam.
A configurao do colimador pode ser categorizada com base na existncia de colimador primrio
fixo, de colimadores secundrios mveis (jaws superiores e inferiores) e/ou de colimador multilminas
(figura 2).
O colimador secundrio o responsvel pelos extremos do campo e colocado to longe quanto
possvel do doente para evitar a sua contaminao com electres secundrios e colises em caso de
rotao. Consiste num ou dois conjuntos de pares de lminas (jaw X e Y), que podem ser movidas na

15

perpendicular do eixo central do feixe para alterar as dimenses e forma (quadrado e rectangular) do
campo.

Figura 2 a) Esquema genrico de um sistema de colimao de fotes com jaws superior e inferior e MLC. A
jaw Y1 foi omitida para clareza do esquema. Indicao dos eixos utilizados em radioterapia (Cross Plane e In
Plane) e das suas orientaes em relao gantry. [Boyer, 2001] b) Processo de interdigitao das lminas.

As caractersticas das lminas do colimador (comprimento, largura, espessura e geometria)


definem o seu comportamento em relao radiao: transmisso, penumbra, fuga, atenuao
[Boyer, 2001].
Os sistemas de colimao que possuem colimador secundrio com jaw X e Y, e ainda MLC,
designam-se colimadores tercirios, como por exemplo o sistema dos LINAC da Varian (Varian
Medical Systems, Hansen Way).
Na configurao adoptada pela Siemens, o colimador secundrio apenas tem jaws superiores
(jaws Y), sendo a jaw inferior, X, substituda pelo MLC. Designa-se por configurao duplamentecentrada (double-focused), devido aos extremos e laterais das lminas corresponderem divergncia
do feixe. Nesta configurao os extremos das lminas do MLC tm geometria recta, o que permite a
reduo da fuga entre lminas opostas, mas apresenta como desvantagem o aumento da penumbra,
em oposio configurao da Varian onde os extremos das laminas so redondos.
Para os colimadores da Siemens, no est permitido o processo de interdigitao (figura 2b), das
lminas de um dos lados do campo com as lminas vizinhas do banco de lminas oposto, o que
reduz possveis fugas associadas ao processo.
O MLC integrado no acelerador ONCOR o OPTIFOCUS com configurao tpica da Siemens
[Siemens, A]. Permite uma resoluo da dimenso do campo de 1mm e uma dimenso de campo
mxima de 40x40cm. Possui 41 pares de lminas de tungstnio, com largura de 1cm, excepto o par
exterior que 0,5cm, e permite a definio de campos assimtricos dada a independncia das jaws Y
e bancos de lminas do MLC.

16

3.2. Equipamento de Controlo de Qualidade


A rotina clnica de uma modalidade de IMRT exige um programa de controlo de qualidade (CQ) e
testes de aceitao extensivo e demorado. Um grande nmero de sistemas dosimtricos est
disponvel para este fim em IMRT. A escolha do sistema mais apropriado depende do nmero de
parmetros que devem ser verificados e da extensibilidade desejada no processo de CQ.
Os sistemas dosimtricos apresentados so os que cumprem as especificaes para IMRT e
esto disponveis no Servio de Radioterapia do Hospital de Santa Maria.
3.2.1. Fantomas
De forma a reproduzir com maior preciso o processo de tratamento nos tecidos biolgicos,
adequado a utilizao de fantomas de materiais equivalentes aos tecidos, o que permite a realizao
de testes aos sistemas de tratamento e planeamento, pela avaliao da distribuio de dose.
Os fantomas devem permitir montagens reprodutveis e possurem a flexibilidade de acomodar
diferentes mtodos de medida (detectores, pelculas radiosensveis). Dividem-se ainda em fantomas
simples ou antropomrficos, homogneos ou heterogneos.
O material do fantoma frequentemente gua, j que se comporta de forma semelhante maioria
dos tecidos moles. Para maior convenincia de montagem existem ainda os fantomas de placas de
gua slida.
Os fantomas de gua tm a vantagem de permitir a movimentao de cmaras de ionizao tanto
na lateral como em profundidade, o que permite a aquisio de perfis de dose na direco crossplane (CR, direco perpendicular ao eixo de rotao da gantry) e in-plane (IP, direco paralela ao
eixo de rotao da gantry), e de perfis de dose em profundidade (PDD). Permite ainda a medio de:
factores de output (razo entre a dose absoluta num ponto e a dose para o mesmo ponto mas para o
campo de referncia, usualmente 10x10 cm), homogeneidade, simetria e linearidade do feixe. O
inconveniente destes fantomas a restrio rotao da gantry e o tempo necessrio para a
montagem de todo o aparato (encher fantoma de gua e efectuar alinhamentos). Na figura 3,
apresenta-se uma das montagens efectuadas para a aquisio de perfis, como ser descrito na
seco 4.3.2.
Os fantomas de gua slida so mais prticos, evitando montagens exigentes de aparatos
experimentais. O existente no Servio, da PTW, (PTW, Freiburg), constitudo por placas
equivalentes a gua e permite a insero de cmaras em orifcios apropriados. No entanto, a sua
posio s pode ser alterada em profundidade e a aquisio de medidas apenas pontual.
Possibilitam ainda a colocao de pelculas radiosensveis a mltiplas profundidades.
Para a verificao de planos de IMRT, as medidas so efectuadas para cada campo individual,
com colocao da gantry a zero graus e colocao no fantoma de cmaras ou pelculas
profundidade do planeamento. Deve ser assegurado que o comportamento da mquina (output da
radiao, energia do feixe, homogeneidade e simetria do feixe) mantido entre as medidas no
fantoma e o tratamento no doente, de forma a possibilitar a comparao.

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Cabea do acelerador
Colimador

Array linear
Brao de controlo automtico
do array/cmara
Fantoma de gua

Figura 3 Montagem do Fantoma de gua, com o array LA48 (ver seco 3.2.2.1), no Servio de
Radioterapia do HSM.

3.2.2. Mtodos de determinao da dose


Os equipamentos de medio de dose a utilizar na aceitao e controlo de qualidade da IMRT
devem: ter excelente resoluo espacial ( < 1mm) e exactido ( < 2%); possibilitar medies
tridimensionais; fceis de manusear e fornecer informao acerca da resposta ao tecido equivalente.
Os dispositivos aconselhados para IMRT [ESTRO, 2008] so: cmaras de ionizao, pelculas
radiosensveis, arrays bidimensionais, imagem portal electrnica (EPID) e dosmetros de gel. De
acordo com as disponibilidades do Servio e caractersticas da IMRT, indica-se de seguida o
equipamento que ser utilizado na implementao clnica e CQ.
3.2.2.1.Cmaras de ionizao
As cmaras de ionizao so o mtodo mais exacto e fidedigno de realizar medidas de dose
absoluta. Funcionam de modo indirecto, j que a sua exposio aos raios X provoca a criao de
uma corrente elctrica no seu interior. A intensidade da corrente indica a quantidade de ionizao
produzida no interior da cmara. Quando a cmara est mergulhada num meio absorvente no
momento da irradiao, o conhecimento da quantidade de ionizao interior e o das propriedades do
meio circundante, permitem-nos calcular a energia que foi transferida para o meio, isto , a dose
absorvida se a cmara no estivesse presente. [Webb, 2001]
As cmaras de ionizao esto disponveis em diversas dimenses e formatos. Para IMRT, devido
aos campos utilizados serem na sua maioria de reduzidas dimenses, h a necessidade de cmaras
de ionizao de reduzidos volumes para que a sua localizao no campo no provoque perturbao
da fluncia e reduo do equilbrio electrnico do feixe [ESTRO, 2008]. A dimenso da rea sensvel
da cmara de ionizao ter que ser menor que a regio homognea da dose a ser medida, devido
grande sensibilidade espacial. A confirmao da posio da cmara em relao ao campo deve ser

18

feita atravs da determinao da posio do eixo central (CAX) do feixe, que atravs de software
2

apropriado (Mephysto mc da PTW- Freiburg) permite a avaliao de erros de posicionamento.


Alm da dimenso da cmara, a sua seleco ter em conta a linearidade, dependncia em
energia, efeitos do cabo, resposta angular e a calibrao para o caso das medidas de dose absolutas.
Esta calibrao efectuada por entidades credenciadas e o valor absoluto da dose no local de
colocao da cmara obtido atravs da multiplicao do valor medido pelo factor de calibrao
actualizada para a presso e temperatura no momento da aquisio de dados.
Para medio de campos pequenos e de preciso, o Servio possui a PinPoint (modelo 31016,
3

PTW, Freiburg) e o detector de diamante (PTW, Freiburg), de volume 0.015 cm e 0.0019 cm ,


respectivamente [Moran, 2003].
No entanto, outras cmaras so necessrias para o CQ, como por exemplo para a medio da
transmisso sob as lminas, onde aconselhvel o uso de cmaras com maiores volumes, como a
3

cmara de Farmer de 0,6 cm e a de 0,125cm .


Devido criao de electres secundrios quando os fotes de altas energias interagem com o
meio, a dose mxima obtida apenas quando os electres atingem o equilbrio (a uma profundidade
que depende da energia dos fotes). Como tal, para medidas muito prximas da superfcie da
cmara, como o caso das medidas no ar, surge um gradiente de dose na superfcie da cmara que
provoca impreciso das medidas. A soluo para estas medies passa pela utilizao de capas de
build-up nas cmaras de ionizao, para medidas no ar (figura 4).

Cmara de ionizao
Capa de build-up de lato
Brao mecnico do fantoma de gua
Suporte da cmara ao brao
3

Figura 4 Cmara de ionizao de 0,125cm , com capa de build-up em lato. A Cmara encontra-se
montada no brao de movimento do fantoma de gua. Imagem da montagem efectuada no Servio de
Radioterapia do HSM.

O processo de CQ em IMRT mais complexo que em radioterapia convencional, pelo que a


aquisio de perfis um processo demorado, surgindo a necessidade de utilizar mltiplos detectores.
Recorre-se ento a mtodos alternativos, como a utilizao de arrays lineares e matrizes de cmaras
de ionizao.
O Servio de Radioterapia do Hospital de Santa Maria possui o array LA48, da PTW e a matriz
ImRT MatriXX, da IBA (IBA Dosimetry, Schwarzenbruck).
O LA48 adequado para medidas em IMRT, em particular para medies dosimtricas do MLC,
devido resoluo espacial de 0.1mm, o que obtido pelo conjunto das 47 cmaras de ionizao
3

com volume sensvel de 0,008cm , espaadas de 8mm. O array montado no fantoma de gua
(figura 3), o que permite a aquisies de medidas em gua, e um controlo do movimento

19

externamente pelo software Mephysto mc , onde tambm efectuado o registo dos resultados e
verificao das caractersticas dos perfis e PDD.
Outro sistema que optimiza o tempo do CQ so as matrizes de cmaras de ionizao, como o
caso da Matriz ImRT MatriXX, que permite a obteno de mapas bidimensionais, atravs das 1020
3

cmaras com volume de 0,08cm , possibilitando uma resoluo de 7,62mm que pode ser interpolada
at 1mm. adequada para a anlise de campos individuais de IMRT (segmentos) e campos
compostos, em substituio das pelculas radiosensveis. Devido ao build-up intrnseco, de 3.3mm de
gua equivalente, no necessita de ser colocada em gua, nem de build-up externo, segundo o
manual do fabricante. No entanto da experiencia clnica sugere-se maior build-up.
3.2.2.2. Pelculas Radiosensveis
As pelculas radiosensveis so um dos mtodos de medida de dose mais utilizados devido a
possurem boa resoluo espacial, o que vantajoso para a aquisio de distribuies
bidimensionais, serem relativamente pouco dispendiosas e fceis de utilizar.
Quando a pelcula exposta radiao, os cristais de brometo de prata que a constituem so
reduzidos a prata no processo de revelao, escurecendo a pelcula de acordo com a quantidade de
radiao absorvida. A variao do escurecimento da pelcula pode ento ser determinada por um
densitmetro.
Um densitmetro consiste numa fonte de luz, e um detector de luz que mede a luz transmitida
atravs da pelcula. A medida da dose obtida da subtraco entre a densidade da amostra exposta
e a no exposta. Devido sensibilidade a mudanas nas condies de revelao, e dependncia da
resposta dose com a energia, no podem ser utilizadas para determinao de doses absolutas.
O densitmetro utilizado no Servio um scanner de pelculas, Vidar (Vidar System Corporation,
Herndon), que com auxlio do software RIT (Radiological Imaging Technology, Colorado Springs)
permite a anlise das pelculas, atravs da calibrao do scanner que associa a densidade ptica
(OD) ao valor do pixel (PV). Esta calibrao dever corresponder s condies em que foram
efectuadas as medidas.
As pelculas mais utilizadas so do tipo Kodak X-OMAT (Kodak Health Imaging, London) no
entanto estas possuem um baixo ponto de saturao, 3Gy, o que as torna limitantes para verificaes
de planos completos em IMRT. Em alternativa, as Kodak EDR2 (Kodak Health Imaging, London)
apresentam uma melhor linearidade para as escalas de dose utilizadas em tratamentos completos de
IMRT, saturando apenas para 7Gy. Tm ainda como vantagem serem auto-revelveis, mas este
processo demora vrios minutos e no possui estabilidade temporal. Alm disto, a utilizao destas
pelculas iria exigir calibrao do Scanner adaptada s EDR2 e maiores custos dado o preo destas
pelculas ser superior s X-OMAT. No entanto, quando em IMRT apenas se pretende verificar feixes
individuais, as X-OMAT so suficientes [Ritt, 2002].
As pelculas radiosensveis possuem a desvantagem de serem dependentes da energia, devido s
interaces fotoelctricas na emulso para baixas energias serem mais frequentes que em materiais
equivalentes, o que provoca a variao do feixe com as dimenses do campo e a profundidade. Esta

20

situao particularmente importante para feixes de fotes de 6MV, onde surge uma sobre-resposta
fora das regies da penumbra. A soluo passa pela utilizao de filtros para a radiao difusa, o que
impede os fotes difundidos de baixas energias de atingir a pelcula, permitindo uma nica curva de
calibrao para todos os tamanhos de campos e profundidades. Outras desvantagens esto
relacionadas com a influncia do processamento do filme e do processo de anlise de dados no
resultado final.
Embora as pelculas sejam mais convenientes do que as cmaras de ionizao, usualmente
necessrio verificar o seu desempenho, comparando as medidas com as das cmaras de ionizao,
j que este o mtodo mais fivel de determinar a dose.

3.2.2.3. Imagem Portal


Foram desenvolvidos dispositivos de imagem portal electrnica (EPID) que permitem a aquisio
de imagens de mega-tenso, em formato digital, durante o tratamento do doente.
Outra utilidade da EPID o processo de verificao de IMRT, nomeadamente: a avaliao da
posio das lminas durante as tcnicas de MLC esttico ou dinmico; a anlise da transferncia do
ficheiro da sequncia das lminas para a mquina de tratamento; e na medio do desempenho
mecnico e dosimtrico da unidade de tratamento. As imagens obtidas por este dispositivo so
analisadas no software de anlise de dados RIT.
Existem dois problemas relacionados com o uso de EPID para propsitos dosimtricos [ESTRO,
2008]. Um destes a reduo da qualidade da imagem, provocada por um sinal adicional que surge
aps o fim da irradiao. No entanto, este efeito no preocupante quando o EPID usado para a
verificao de campos que tm grande nmero de unidades monitor. O outro problema das EPID est
relacionado com a dependncia da sua resposta com a energia, o que provoca uma sobre-resposta
para fotes de baixas energias, onde a sensibilidade das medidas influenciada pelo tamanho do
campo e profundidade.
A exactido deste mtodo est dentro dos 2% exigidos em IMRT, mas menos exacto que
mtodos complementares (pelculas e cmaras), em particular nas situaes de grande velocidade
das lminas e em regies com gradientes de dose elevados [ESTRO, 2008].

21

4. Sistema de Planeamento
Os sistemas de planeamento de tratamento computorizado (TPS) so utilizados em radioterapia
de feixes externos, com o objectivo de controlar os feixes e provocar as distribuies de dose mais
prximas do desejado [Podgorsak, 2003]. O maior desenvolvimento nos sistemas de planeamento foi
a integrao da tomografia computorizada (CT). A CT possibilitou a: observao tridimensional da
anatomia dos doentes e estruturas crticas; visualizao das distribuies de dose sobrepostas
directamente na anatomia axial/coronal/sagital do doente; e a incluso nos clculos de dose do
planeamento da densidade anatmica do doente, com base no nmero de CT.
O processo de planeamento envolve muitos passos, desde a aquisio dos dados que
caracterizam o comportamento do acelerador e que so inseridos no TPS, at obteno da
distribuio final de dose no doente. Todo o processo tem de ser seguido por Mdicos e Fsicos, para
que haja responsabilizao da integridade total do tratamento, em relao distribuio de dose e
clculos associados.
O planeamento inverso em IMRT baseado na utilizao de funes de custo e de algoritmos de
optimizao, que sero discutidos de seguida.

4.1. Planeamento Inverso funes de custo e optimizao


Tradicionalmente, o planeamento realizado por processos de optimizao do tipo forward-based,
em que a partir de uma configurao de feixes gerada uma distribuio de doses. No entanto, na
IMRT a aproximao utilizada a de planeamento inverso, onde a optimizao da dose passa a ser
baseada em critrios especficos de dose no alvo e constrangimentos de dose nos OAR, e s depois
gerada a distribuio de feixes (segmentos).
O processo de planeamento parte da definio de funes de custo, tanto para volumes alvo como
para estruturas crticas. A funo de custo corresponde frmula que utilizada para computar a
penalizao pela violao de dado objectivo ou constrangimento. Uma funo de custo composta
compreende a soma das funes de custo para cada objectivo e constrangimento da prescrio, e o
seu valor a medida da violao da prescrio.
O processo de optimizao consiste na minimizao da funo de custo composta, e d origem
distribuio de segmentos e consequentemente aos mapas de fluncia. Este processo envolve
muitas variveis, pelo que pode tornar-se complexo, a menos que seja escolhida uma funo de
custo apropriada, j que as solues dependem dos objectivos e constrangimentos aplicados.
Muitas tcnicas de optimizao foram desenvolvidas para radioterapia convencional [Podgorsak,
2003; ICRU, 1987]. No entanto, muitas delas no se adequam ao planeamento inverso, ento
necessrio um mtodo de planeamento inverso eficiente, exacto e que inclua processos fsicos, como
o caso da radiao difundida (ou secundria).
A optimizao da dose efectuada por um processo iterativo, no qual a soluo inicial
modificada atravs da comparao com a prescrio. Os algoritmos de planeamento inverso para o
clculo dos feixes com intensidade modulada (IMB) utilizam como critrio a dose num nmero de

22

pontos de interesse ou a dose mnima/mxima no alvo e estruturas crticas. Por fim, o resultado
ilustrado num histograma dose-volume (DVH) para cada uma das estruturas prescritas.
A IMRT requer maiores exigncias na verificao experimental e computacional do tratamento
planeado antes da realizao do tratamento no doente (controlo de qualidade especifico), o que
resulta num aumento do tempo necessrio ao processo de planeamento. Assim, os algoritmos de
planeamento inverso tm de dar nfase ao aumento da velocidade de clculo e da contribuio
clnica, como o uso de funes de custo baseadas em constrangimentos dose-volume ou medidas
biolgicas (seco 4.3).

4.2. Algoritmos de Clculo de dose


O componente mais crtico do software do sistema de planeamento o algoritmo de clculo de
dose, responsvel pelo clculo das funes de custo usadas para a optimizao da distribuio de
dose no doente, do tempo de feixe e unidades de monitor.
Em radioterapia convencional, so usados frequentemente mtodos semi-empricos que modelam
a dose considerando a contribuio da radiao primria e secundria independentemente, atravs
da utilizao de perfis de dose do feixe, da dose no eixo central e calculo das razes tecido-ar e
difuso-ar [Podgorsak, 2003]. Estes mtodos baseiam-se na tcnica de Integrao da Difuso de
Clarkson, que combina os dados experimentais com os princpios fsicos, que incluem factores de
correco para a penumbra, transmisso dos blocos ou MLC e filtros. No entanto, para IMRT este
mtodo no se adequa a planeamento inverso.
A optimizao em IMRT no permite em simultneo um clculo rpido e de grande exactido, pelo
que usualmente para clculos intermdios so utilizados algoritmos mais rpidos e menos exactos (>
2%), enquanto algoritmos mais exactos so utilizados para recalcular a dose final para verificao
[Chetty, 2007]. Os algoritmos mais utilizados em IMRT usam o mtodo de Convoluo/Sobreposio
[Podgorsak, 2003] no qual a aproximao consiste em decompor o feixe de radiao nas
componentes primrias e secundria, e manipular cada componente independentemente. Desta
forma, as mudanas na difuso provocadas pelas mudanas na forma do feixe, intensidade do feixe,
geometria do doente e heterogeneidades do tecido podem ser incorporadas na distribuio de dose.
Este algoritmo utiliza mtodos de convoluo, para expressar a dose em qualquer ponto do meio
como a soma das componentes primria e de difuso, e mtodos de sobreposio, de forma a ser
consideradas as variaes locais da fluncia primria e as mudanas na disperso da energia devido
difuso local. Existem variaes a estes algoritmos, como o de Rpida-Sobreposio, que
utilizada para clculos intermdios, o que possibilita um aumento da velocidade de clculo, mas uma
reduo da preciso do clculo, cerca de 2% comparativamente com o Sobreposio.
Outra alternativa so os algoritmos de Pencil Beam que so utilizados frequentemente para prclculos da distribuio de dose nos segmentos em sistemas de planeamento de IMRT. Esta tcnica
consiste na obteno de feixes de largura mnima (pencil beam) tais que a disperso de energia ou
distribuio da dose em determinado ponto a soma ao longo de todo o pencil beam. A integrao
do pencil beam sobre a superfcie do doente considera as variaes na intensidade primria, e a

23

distribuio de dose resultado da modificao da forma do pencil beam, com a profundidade e


densidade do tecido. Apesar da velocidade de clculo, o Pencil Beam no possibilita o calculo de
dose com a exactido desejada, menor que 2%, pelo que para o clculo final da distribuio de dose
os TPS possuem o mtodo de Monte Carlo, que se trata de um mtodo de integrao tridimensional
que considera os percursos de um grande nmero de partculas que emergem da fonte de radiao e
sofrem mltiplas interaces de difuso dentro e fora do doente. Este processo permite assim a
descrio da energia depositada (absorvida) nos tecidos, enquanto se considera a geometria e
composio de todo o volume irradiado, e tambm a geometria do LINAC e dos dispositivos de
modelao do feixe (blocos e MLC).
O mtodo de Monte Carlo particularmente importante no clculo de dose em tecidos
heterogneos onde o efeito do transporte de electres no pode ser correctamente seguido com os
convencionais algoritmos de dose determinsticos (convoluo e sobreposio). No entanto, apesar
de comprovada a exactido e a melhoria das distribuies de dose [Chetty, 2007] resultados
estatsticos aceitveis s so possveis quando simulado um grande nmero de partculas, o que
implica longos tempos de clculo, o que seria impraticvel na rotina clnica. Mas o desenvolvimento
de

cdigos

mais

rpidos

melhoramentos

na

tecnologia

dos

processadores

reduziu

substancialmente o tempo de clculo, o que levou ao aparecimento de softwares como o Monaco, da


CMS (seco 4.3.2), que permitem a prtica clnica desta tcnica.

4.3. Sistemas de Planeamento Existentes no Servio


Para o planeamento de IMRT, o Servio de Radioterapia do Hospital de Santa Maria possui um
sistema baseado em objectivos e constrangimentos de dose, XiO (seco 4.3.1), que utiliza o
algoritmo de Sobreposio, e um baseado em constrangimentos biolgicos, Monaco (seco 4.3.2),
que utiliza o algoritmo de clculo de Monte Carlo e Pencil Beam.
Com a implementao da IMRT, uma avaliao quantitativa da distribuio de dose torna-se uma
das principais questes em dosimetria, [ESTRO, 2008]. Faz parte da rotina de controlo de qualidade
da IMRT recorrer-se comparao das distribuies de dose calculadas pelo TPS com as obtidas por
medies experimentais e com as resultantes de um sistema de clculo independente. O sistema XiO
ser utilizado para realizar os planeamentos de rotina em IMRT, enquanto o Monaco servir de
sistema de clculo independente, para verificao e comparao com os clculos efectuados no XiO,
dado o Monaco ser um sistema em fase de teste do mtodo de Monte Carlo para uso clnico.
4.3.1. Sistema de Planeamento de Tratamento XiO
4.3.1.1. Algoritmos e funes de custo
O mdulo de IMRT no TPS XiO utiliza como funo de custo a composio da soma das funes
objectivo de cada rgo. Cada funo objectivo uma funo anatmica especfica, que estabelece
os objectivos de dose, no caso dos alvos, ou objectivos dose-volume, no caso dos OAR, [CMS, A].

24

As funes de custo utilizadas em optimizao so normalmente definidas para que quanto mais
prximas estiverem de atingir o seu objectivo, menor seja o seu valor. Assim, a optimizao
corresponde minimizao da funo de custo.
Quanto ao mtodo de optimizao utilizado pelo XiO, [CMS, A], usado o algoritmo de
optimizao de Gradiente Conjugado, que corresponde a uma modificao do algoritmo de
optimizao de Gradiente Descendente [Nocedal, 1999]. Ambos os mtodos usam um gradiente
negativo da funo de custo, com respeito aos parmetros de input (doses prescritas e pesos
atribudos aos segmentos), para encontrar sistematicamente um mnimo da funo de custo. O
gradiente da funo de custo, de acordo com a definio matemtica, um vector normalizado
composto pelas derivadas parciais dos objectivos da funo de custo em relao ao peso dos
segmentos. O sistema de optimizao multiplica o gradiente por -1, para definir a direco de procura
do mnimo (local) da funo de custo a cada iterao, mtodo de Procura Linear, [Nocedal, 1999], o
que provoca um aumento da eficincia do algoritmo.
Durante a optimizao, o sistema encontra a melhor combinao de intensidade de segmentos,
que possibilita a maior proximidade da dose tumoral em relao ao objectivo, enquanto limita a dose
nos OAR. Os segmentos so subdivises dos feixes que representam a relao ideal entre a seco
eficaz de fluncia e a dose nos voxel do doente.
Conclui-se que os feixes de intensidade modulada so determinados por funes de custo que
impem funes de penalizao para controlar a dose nos OAR e aumentar a dose at prescrio
no PTV. O processo de difuso includo aps a optimizao, atravs do algoritmo de clculo de
Sobreposio.
4.3.1.2.Validao do Acelerador no Sistema de Planeamento
O acelerador Oncor j se encontra implementado e em funcionamento para planeamentos
convencionais. Quanto utilizao para IMRT, o sistema XiO j possui a modelao dos dados do
acelerador para 6MV, para as condies de tratamento em IMRT. A validao do sistema foi
realizada de acordo com os protocolos para a implementao de novos sistemas de planeamento, em
particular para IMRT [Born, 1999; Fraass, 1998; Dyk, 2001]. Apesar do sistema j se encontrar
modelado para IMRT, necessrio realizar testes ao seu funcionamento em condies prprias de
IMRT, e verificar se cumpre as tolerncias exigidas tcnica (consultar seco 5.2 no protocolo).
4.3.1.3.Processo de planeamento & Estudos comparativos
A etapa de planeamento inclui uma srie de passos, nos quais esto envolvidos mdicos, tcnicos
de dosimetria e fsicos. O planeamento passa inicialmente pela definio do volume alvo e OARs
pelos mdicos, que tm por suporte imagens de CT. Devido ao reduzido tamanho dos campos em
IMRT e aos planos serem mais conformais que os planos convencionais, criar contornos que
representam o volume da estrutura crtico e condicionante de um bom planeamento. Todas as
estruturas que sejam objectivo de prescrio de dose ou restrio, tm de estar correctamente

25

contornadas para evitar dfice de dose no alvo ou excesso de dose nos OAR [Gregorie, 2004].
Consoante a patologia e questes crticas associadas (movimento dos rgos durante tratamento,
existncia de OAR,..) so definidas margens a aplicar ao volume tumoral detectvel (GTV), ao
volume alvo clnico (CTV) e ao volume alvo de planeamento (PTV) [Gregorie, 2004; ICRU, 1994;
ICRU, 1998]. Os mdicos definem ainda as doses prescritas para o PTV e as restries para os
OARs. Em IMRT a prescrio poder diferir da de radioterapia convencional, pelo que devero ser
realizados estudos e reunies de discusso no Servio para estabelecer um protocolo mdico para
IMRT.
No sistema XiO, o algoritmo de clculo de dose adequado para estudos e clculos intercalares em
IMRT o FastSuperposition, que possibilita maior velocidade de clculo. No entanto, para situaes
clnicas, em especial para o clculo final, o planeamento dever se realizado com o Superposition, j
que permite melhores resultados na ordem de 2% comparativamente ao FastSuperposition, [CMS, A].
No processo de gerao do plano est includa a colocao de feixes, prescrio de doses e
constrangimentos, optimizao e clculo dosimtrico. Por este motivo foram realizados estudos de
forma a avaliar algumas das questes associadas IMRT. Os estudos incidiram no caso clnico de
um doente com patologia de carcinoma da prstata, e para a energia de 6MV.
Todos os estudos foram efectuados com o algoritmo de optimizao FastSuperposition., grelha de
3

clculo de dose de 0,2cm , margem de optimizao de 0,5cm, mtodo de tratamento Step&Shoot,


mtodo de segmentao Sliding Window, oito nveis de intensidade discreta, critrio de convergncia
de 0,01% ou o mximo de 100 iteraes. Para clculos intercalares aconselhvel utilizar uma grelha
3

superior (0.4 cm ) para reduzir o tempo de clculo, no entanto para o clculo final a grelha dever ser
3

reduzida para 0,2cm de forma a reduzir a existncia de pontos quentes [CMS,A; CMS, B].
Quanto aos nveis de intensidade discreta, factor que condiciona o nmero de segmentos criados
por feixe e a distribuio de dose, a opo de realizar os planeamentos com 8 nveis, resultou de uma
ponderao entre o nmero de segmentos criado, tempo de clculo, aparecimento de pontos quentes
ou frios e a variao da distribuio de dose no PTV e OAR.
Para os planeamentos realizados, a prescrio para o volume alvo foi de 46Gy para a 1fase,
dados em 23 fraces, e de 26Gy para a 2fase dados em 13 fraces. Quanto aos detalhes da
prescrio so referidos na alnea c). Referimo-nos a PTV1 para classificar o volume tumoral a
planear na 1fase, que tipicamente corresponde prostata e vesculas seminais, e PTV2 como o
volume a planear na 2fase, ou 1reduo, que corresponde prostata.
O ponto de prescrio foi definido como o isocentro, que corresponde ao ponto em redor do qual
roda a gantry do acelerador. Nos planeamentos efectuados o isocentro foi colocado de forma a cobrir
todo o alvo o mais simetricamente possvel, sendo colocado no centro do PTV.
a) Nmero e Geometria dos Feixes
Uma das questes que surge logo no incio de um planeamento de IMRT Qual o nmero ideal
de feixes de intensidade modulada?. Este nmero deveria ser infinito, para que fossem includos
todos os detalhes do PTV. No entanto, a conformao principal atingida pela orientao dos

26

primeiros feixes, enquanto que os seguintes apenas adicionam uma ligeira melhoria distribuio.
Assim, a questo passa a ser, Quantos feixes so necessrios para assegurar que a distribuio de
dose seja prxima do desejado, com a tolerncia de 2%? [ESTRO, 2008].
O nmero de feixes depende da complexidade do volume alvo e tambm da funo de custo
utilizada. Quando se aplicam funes de custo biolgicas o nmero de campos reduzido,
comparativamente com as funes de custo de dose, que exigem entre 5 a 9 feixes, que o caso das
utilizadas pelo XiO. Estes feixes so depois subdivididos em segmentos, cujo nmero destes est
relacionado com o nmero de nveis de fluncia escolhidos.
Um pequeno nmero de feixes adequadamente posicionados resulta numa melhor distribuio de
dose que um grande nmero de feixes em posies sub-ptimas. Assim, alm do nmero de feixes, a
geometria um factor importante. aconselhvel que os feixes estejam igualmente espaados e no
devem ter ngulos complementares, para evitar sobre/sub-dosagens Esta geometria contraria a
utilizada em radioterapia convencional, onde os feixes no caso da prstata so colocados numa
configurao complementar, que na 1fase so: 0,90,180 e 270, conhecida por box technique.
No sistema XiO realizou-se o estudo para o carcinoma da prstata para 5 e 7 campos, para um
caso clnico. Tentaram-se manter as condies de tratamento inalteradas, no entanto observou-se
que o nmero de feixes influenciava a distribuio de dose, pelo que se teve de incluir outros
constrangimentos ou alterar os existentes para se obter uma distribuio dentro das tolerncias,
[Bentel, 1995], (consultar alnea c).
Usualmente para o caso de 5 feixes, a separao entre os ngulos da gantry de 72. No entanto,
muitas outras disposies funcionam, e vantajoso optimizar os ngulos dos feixes de forma a
passarem o mnimo pelas estruturas crticas. Utilizaram-se neste estudo os seguintes ngulos da
gantry: 0, 72, 144, 216 e 288. No decorrer do trabalho, esta configurao ser referida como de 5
campos anterior-posterior (AP).
Mostra-se no anexo A e B, o planeamento para a geometria de 5 campos AP. No anexo A, na
imagem da esquerda, est a representao dos campos para a 1fase do tratamento, e na imagem
da direita, a distribuio de dose obtida para essa configurao de campos. Observa-se o PTV a
vermelho, a bexiga a amarelo e o recto a castanho. possvel analisar na distribuio de dose as
diversas isodoses, que representam as linhas que delimitam iguais doses na distribuio. O
planeamento est dentro das tolerncias, j que a isodose de 95% (a verde) rodeia todo o PTV, e a
dose mxima global representa 108% da prescrita, cuja tolerncia para radioterapia conformacional
convencional 107% mas para IMRT tolera-se at 110%. No anexo B, observa-se a distribuio de
dose para a totalidade do tratamento (1 e 2fase), num corte axial, coronal e sagital. Para esta
distribuio o mximo global de aproximadamente 107%, o que se encontra dentro das tolerncias
de radioterapia conformacional convencional. Apresenta-se ainda o mapa de fluncia do feixe de 0,
(figura inferior direita do anexo B), resultado da irradiao por segmentos. O mapa de fluncia
apresenta diferentes intensidades, onde as regies mais escuras correspondem usualmente a
regies em que apenas o PTV (estrutura a linhas vermelhas) irradiado, e as zonas mais claras
correspondem a regies onde a irradiao tambm afecta rgos de risco, como o recto (a castanho)
e a bexiga (a amarelo).

27

Para o planeamento de 5 campos AP, o nmero de segmentos obtidos variou entre 7 e 12, para a
1fase e entre 6 e 8 para a 2fase, num total de 84 segmentos, tabela 1.
Devido anatomia do doente em estudo, que apresenta uma bexiga alongada, uma geometria
possivelmente favorvel ser substituir o feixe que passa sobre a bexiga (0) por dois laterais a esta,
o que reduziria a contribuio da dose na bexiga. Analisou-se ento a distribuio de feixes nos
seguintes ngulos: 36,108,180, 252, 324. No decorrer do trabalho esta geometria ser referida
como de 5 campos posterior-anterior (PA). Representa-se no anexo C e D, o planeamento para 5
campos PA. No anexo C na imagem da esquerda, est a geometria de feixes, e na imagem da direita
a distribuio de dose no plano axial correspondente 1fase. O anexo D mostra a distribuio de
dose num dos planos axial da CT, para a totalidade do tratamento (1 e 2fase). O mximo de dose
global do planeamento para ambas as fases mantm-se dentro dos limites, 108% e 105%, para a 1 e
2 fase, respectivamente. Quanto isodose de 95% ambas as fases cumprem esta delimitao,
isodose a verde do anexo C e D. Relativamente ao nmero de segmentos neste planeamento, variou
entre 7 e 13 para a 1fase, e entre 4 e 6 para a 2 fase, num total de 74 segmentos, tabela 1.
Comparativamente com a geometria de 5 AP, houve uma reduo do nmero de segmentos
necessrio para uma distribuio satisfatria, o que demonstra que com a geometria de 5 PA o TPS
cumpre com mais eficincia a prescrio.
Quanto dose nas estruturas crticas, PTV1 e PTV2, a anlise do nmero de feixes e geometria

Volume (%)

adoptada fez-se por comparao dos histogramas, figura 5.

Dose (cGy)

Figura 5 Histograma Dose-Volume comparativo do planeamento de IMRT com 5 campos AP (linha


preenchida) e configurao 5 campos PA (linha tracejada). (verde- recto; amarelo- bexiga; roxo- fmur direito;
rosa- fmur esquerdo; vermelho PTV1; vermelho escuro- PTV2)

Observa-se do histograma para a geometria de 5 PA uma reduo da dose tanto para o recto
como para a bexiga. No entanto, regista-se um aumento de dose nos fmures a partir dos 700cGy,
apesar de uma ligeira melhoria do fmur direito acima dos 3000cGy. Quantitativamente a opo pela
geometria 5 PA regista uma reduo da dose mnima na bexiga de 6% e para o recto de 33%, e um
aumento da dose mnima dos fmures de 2,5% no direito e 15% no esquerdo. Quanto dose
mxima, tambm h uma reduo tanto na bexiga como no recto de aproximadamente 0.4%,
enquanto que para o fmur direito h reduo de 3% e para o esquerdo existe um aumento de 3%.
Esta diferena de dose entre os fmures deve-se ao peso que o TPS atribuiu aos campos de forma a

28

cumprir a prescrio, e no preocupante enquanto as diferenas no forem significativas, na ordem


dos 20%. Relativamente dose mdia, registou-se na geometria de 5 PA uma reduo de 7 e 9%
comparativamente a 5 AP, para a bexiga e recto, respectivamente. Quanto ao PTV, a dose mdia
nesta estrutura decresce aproximadamente 1%, em ambas as fases, no entanto esta reduo no
significativa comparativamente com as melhorias que os OAR sofrem. O resumo desta anlise pode
ser consultado na alnea d), nas tabelas 4 e 5 e na figura 8.
Aps a anlise para 5 campos, simulou-se a geometria de 7 campos, para os ngulos de
0,52,103, 154,205,265 e 307. No decorrer do trabalho ser referida como geometria de 7
campos A. A anlise da distribuio de dose e do DVH resultante, mostrou que na 1fase os fmures
no tinham igual contribuio de dose, verificando-se uma assimetria indesejada que pode ser
comprovada na isodose de 25% do anexo E. ento aconselhvel a correco deste efeito. Para tal,
alterou-se o ngulo do 6feixe, de 265 para 255, o suficiente para reduzir a dose no fmur esquerdo,
e adicionou-se na prescrio o constrangimento dose-volume de 80% do volume de cada fmur
receber at 30% da dose mxima prescrita para o PTV, (mais detalhes na seco da prescrio).
Designar-se- esta geometria por 7 campos B. A alterao de geometria reduziu a contribuio da
dose do fmur esquerdo, ao criar uma simetria no planeamento, o que se pode observar no

Volume (%)

histograma de comparao, figura 6.

Dose (cGy)

Figura 6 Histograma Dose-Volume para 7 campos na geometria A (linha tracejada) onde visvel a
diferena de dose entre os dois fmures (roxo claro e escuro). A correco da assimetria com a geometria 7
campos B apresentada no histograma a linha slida. (verde- recto; amarelo- bexiga; roxo- fmur direito; rosafmur esquerdo; vermelho PTV1; vermelho escuro- PTV2)

Da anlise do histograma, figura 6, constata-se que para o caso do doente em estudo a geometria
aconselhada seria a de 7 campos B, devido reduo de dose no fmur esquerdo (a roxo claro na
figura 6), sem que para isso se verifiquem alteraes significativas nos outros rgos. Esta geometria
apresentada no anexo F (figura superior esquerda), e d origem distribuio de dose para a
1fase, no plano sagital e axial, ilustrada nas figuras inferiores deste anexo. ainda visvel no anexo
F, o mapa de fluncia para o feixe de 103, onde se observa o BEV do feixe segundo esse ngulo, e
o modo como as diversas intensidades se organizam consoante a existncia de PTV e/ou OAR.
No anexo G, apresenta-se a distribuio de dose no plano final para a geometria de 7 campos B
(figura direita), e o mapa de fluncia para o feixe 0 da 1fase (figura da esquerda). Quanto aos

29

mximos de dose globais, permanecem dentro dos limites, sendo para 1 fase de 108% e para a 2
de 106%. Apresenta-se por fim no anexo H diversos BEV, e os respectivos mapas de fluncia para os
campos de 0,52,103,154,205,255 da 1fase. De referir que o campo para 307 no se encontra
representado por questes de visualizao. Atravs dos BEV, possvel avaliar quais as estruturas
que o respectivo feixe afecta na irradiao. No caso particular do feixe com gantry a 255, observa-se
pelo BEV a contribuio de dose para ambos os fmures, resultado da alterao de 265 para 255,
configurao na qual o fmur esquerdo era mais irradiado.
Para a obteno da distribuio de dose de 7campos B, o sistema de planeamento definiu na
1fase entre 7 a 14 segmentos por feixe, enquanto para a 2fase o nmero de segmentos variou entre
2 e 5. Na totalidade foram criados 98 segmentos resultado do maior nmero de feixes e da utilizao
de 8 nveis de intensidade, tabela 1. Por questes de simplificao, passar a designar-se a
geometria de 7 campos B, por apenas de 7 campos.
Geometria

# Segmentos

Total UM

UM mnimo

UM mximo

<UM/segmento>

5 AP

84

1303

452

15.5

5 PA

74

1335

430

18

98

2275

670

23.2

Tabela 1 Nmero de segmentos e unidades de monitor na totalidade do tratamento com IMRT para a
geometria de 5 AP, 5PA e 7 campos.

De referir que, para todas as geometrias na obteno dos mapas de fluncia devem ser
eliminados os segmentos com dimenses para as quais no possa ser assegurada a constncia e
uniformidade das unidades de monitor (ver protocolo seco 5.1.3). Dado ainda no se ter avaliado o
comportamento do acelerador para poucas unidades de monitor, eliminaram-se neste estudo os
2

segmentos com menos que 2cm e menos que 4UM, [Rincn, 2006].
b) Arredondamento das Unidades de Monitor
Uma questo crtica aliada ao planeamento em IMRT deve-se ao TPS realizar o arredondamento
das unidades de monitor com duas casas decimais, enquanto o acelerador arredonda unidade. Em
radioterapia conformacional convencional este efeito tambm existe, mas devido ao menor nmero
de feixes no to significativo como em IMRT. ento importante verificar qual a influncia destas
aproximaes na diferena de dose entre a administrada e a planeada, j que idealmente as vrias
aproximaes, ora por defeito, ora por excesso se compensariam, [Nocedal, 1999].
Para o planeamento de 5 campos AP, quantificou-se que em cada fraco do tratamento da
1fase havia um aumento de aproximadamente 1UM/fraco em relao planeada, enquanto que
para a 2fase h uma reduo de 1,5UM/fraco. No caso dos 5 campos PA, a diferena entre o
tratamento planeado e o realizado corresponde a -0,5UM/fraco e +2UM/fraco, para a 1 e 2fase,
respectivamente. Relativamente ao planeamento com 7 campos, ocorre uma reduo de
aproximadamente 5UM/fraco em relao ao planeado, enquanto para a 2 fase a reduo de
3UM/fraco. Destes trs casos conclui-se que este efeito ser tanto maior quanto maior o nmero de

30

segmentos. A deciso da aceitao do plano nestas condies rege-se pela avaliao dos clnicos de
cada caso em particular.
Quanto s unidades de monitor ainda importante notar que estas no so uniformemente
distribudas entre os vrios segmentos do feixe. Pelo que o nmero de segmentos que um feixe tem
no indica o nmero de unidades de monitor total, e a dimenso do segmento no proporcional ao
nmero de UM. Existem ento casos em que cada segmento tem aproximadamente o mesmo peso,
mas outros em que apenas um segmento contem 50% das unidades de monitor totais de um feixe.
Quanto ao nmero total de unidade de monitor, para os planos realizados, obteve-se
aproximadamente 1300UM para a geometria de 5 campos AP, um aumento de 2,4% para 5 campos
PA, e cerca de 2300 na distribuio de 7 campos (tabela 1). O aumento do nmero de UM para 7
campos no significa maior dose para o doente, mas sim maior irradiao do acelerador, resultado do
maior nmero de segmentos.
c) Prescrio
A prescrio em IMRT corresponde a um grupo de instrues inter-relacionadas que definem os
limites, prioridades, e objectivos para o algoritmo de optimizao. Este processo inicia-se com a
indicao da dose mxima e mnima ao PTV, de acordo com as indicaes do mdico. Como ainda
no se encontram definidas quais as doses a aplicar em IMRT, utilizaram-se os objectivos da
radioterapia conformacional convencional para a prstata: 46Gy dados em 23 fraces (1fase) e
26Gy em 13fraces (2fase).
Realiza-se ento o clculo de dose para esta prescrio, e ajusta-se os parmetros de controlo
necessrios para que a isodose de 95% rodeie todo o tumor, e para que no se observem pontos
quentes acima de 110%. No XiO, o controlo pode ser feito utilizando o parmetro designado peso ou
a potncia. Enquanto o peso define a importncia relativa de um objectivo, e importante para
aumentar a cobertura mnima do PTV ou ajudar os OAR a cumprir determinado objectivo dosevolume, a potncia utilizada para aumentar a penalizao aos voxel com dose que violem os
objectivos, e deve ser utilizado quando o aumento do peso no produz resultados significativos.
Aps verificada a isodose no PTV comea-se a inserir prescries para os OARs, inserindo
constrangimentos dose-volume, ou mximos e mnimos quando justificvel. Quando os objectivos
no esto a ser cumpridos, a manipulao do peso e/ou potncia permite ajustar a distribuio.
Quando esta manipulao no suficiente, sinal que a prescrio tem objectivos irrealistas, ou que
so necessrios mais objectivos para atingir a distribuio desejada.
Mostra-se na tabela 2 e 3, a ttulo de ilustrao, a prescrio para a geometria de 7 feixes que deu
origem s distribuies de dose dos anexos F a H.
Como referido anteriormente o nmero de feixes e a geometria utilizada condiciona a prescrio
de dose. Comparando a prescrio para 7 campos com o caso de 5 campos AP, observou-se que a
prescrio para 7 campos teve a necessidade de adicionar mais objectivos, para controlar a
totalidade dos feixes. Exemplificando para a 1fase, para 7 campos surge um objectivo mximo no
recto e um constrangimento de 30% do volume receber at 4000cGy, que no foram impostos para 5

31

AP. Quanto bexiga adicionou-se o constrangimento de 80% do volume receber at 920cGy ao


planeamento de 7 campos, enquanto que os fmures necessitaram da adio do constrangimento
dose-volume (tabela 2) devido assimetria que surgia na isodose de 25%, como discutido
anteriormente. De forma anloga, foram feitas as alteraes para a 2fase do planeamento.
Estrutura

Objectivo

Dose (cGy)

Volume (%)

Peso

Potncia

PTV1

Mximo

4800

100

Mnimo

4500

100

700

2.2

Mximo

4600

100

2.2

Dose-Volume

4500

200

Dose-Volume

4000

30

100

Dose-Volume

2200

55

100

Dose-Volume

4600

20

200

Dose-Volume

2300

55

100

Dose-Volume

920

80

100

Fmur

Mximo

2300

100

Esquerdo

Dose-Volume

1400

80

100

Fmur

Mximo

2300

100

Direito

Dose-Volume

1400

80

100

Recto

Bexiga

Tabela 2 Prescrio efectuada para a 1fase do tratamento para a geometria de 7 campos.


Estrutura

Objectivo

Dose (cGy)

Volume (%)

Peso

Potncia

PTV2

Mximo

2700

100

Mnimo

2600

100

100

2.2

Dose-Volume

2500

200

Dose-Volume

2000

35

100

Dose-Volume

1300

55

100

Dose-Volume

2600

25

200

Dose-Volume

1300

50

100

Dose-Volume

520

80

100

Fmur

Mximo

1300

100

Esquerdo

Dose-Volume

700

80

100

Fmur

Mximo

1300

100

Direito

Dose-Volume

700

80

100

Recto

Bexiga

Tabela 3 Prescrio efectuada para a 2fase do tratamento para a geometria de 7 campos.

d) Comparao da radioterapia conformacional convencional e IMRT


A tcnica de IMRT s apresenta vantagens relativamente radioterapia convencional em casos
especficos. Assim, por motivos de optimizao dos tratamentos no Servio, apenas deve ser
realizada IMRT em casos com as caractersticas clnicas adequadas. Dever ento ser efectuado um
planeamento convencional antes do de IMRT, de forma a avaliar as vantagens na utilizao de IMRT.

32

O carcinoma da prstata tem uma forma privilegiada para IMRT, exigindo a necessidade de uma
distribuio de dose convexa de forma a evitar os OAR, em particular o recto e bexiga. No entanto,
realizou-se o estudo de qual o efeito de um planeamento convencional no doente em anlise.
Para o caso da prstata, o mtodo convencional descreve-se pela aplicao de quatro campos
(0,90,180, 270) na 1fase, o que cria uma caixade conformao ao tumor. Uma comparao
deste plano com um de IMRT, no seria conclusiva, j que em planeamento inverso no benfica a
colocao de campos em ngulos opostos. Logo, para possibilitar uma comparao realizaram-se
planos convencionais com a mesma geometria que em IMRT, o que permitiu comparar os mtodos
de planeamento utilizados. Foi realizada a comparao entre planeamentos de IMRT e
convencionais, para 5 e 7 campos.
Ilustra-se no anexo I, em corte axial, a distribuio de dose para 5 campos AP em radioterapia
conformacional convencional, que comparativamente com o planeamento em IMRT (anexo B),
apresenta uma maior uniformidade da distribuio de dose, em oposio conformao e
preservao dos OARs, caractersticas do IMRT. O histograma comparativo apresentado na figura

Volume (%)

7.

Dose (cGy)

Figura 7 Histograma para 5 campos AP com IMRT (linha preenchida) e com terapia convencional (linha
tracejada). (verde- recto; amarelo- bexiga; roxo- fmur direito; rosa- fmur esquerdo; vermelho PTV1; vermelho
escuro- PTV2).

Do DVH da figura 7 observa-se que todos os OAR apresentam menores doses no planeamento
com IMRT. Quanto ao PTV, para ambas as fases do planeamento, h um aumento em IMRT do
volume irradiado com maior dose. A anlise quantitativa do DVH est apresentada na tabela 4 e 5,
para as estruturas crticas e volumes alvo. Uma visualizao do efeito das geometrias e mtodo de

IMRT Convencional

planeamento apresentada na figura 8 para a dose mxima e mdia.


Recto (cGy)
Bexiga (cGy)
Fmur direito (cGy)
Fmur esquerdo (cGy)
Mx. Md.
Min.
Mx. Md. Min. Mx. Md. Min. Mx. Md.
Min.
5AP 7122 5293 2272 7305 3521 453 4721 3422 1333 4873 3493
1387
5PA 7306 5227 2041 7263 3631 688 4210 3018 1157 4508 2874
1014
7
7162 5546 2437 7265 3620 721 5020 3234 1174 4882 3625
1517
5AP 7550 4733
620
7554 3349 211 3683 2543 1026 3939 2614
834
5PA 7525 4288
465
7509 3105 199 3573 2402 1052 4061 2446
992
7
7430 4531
562
7545 3078 252 3899 2483 1002 3991 2553
870
Tabela 4 Anlise DVH para campos convencionais e de IMRT, para os rgos de risco, atravs da
indicao da dose mnima, mdia e mxima.

33

Foi realizada a mesma anlise para a geometria de 5 campos PA, representada no histograma da
figura 9 e na tabela 4 e 5. Para esta configurao de campo o tratamento com IMRT mostra mais
vantagens para os OAR, pela reduo de dose em todos eles. No entanto, no PTV1 h uma ligeira
reduo na dose, no significativa comparativamente com as melhorias nos OAR. A distribuio de
dose segundo o mtodo convencional apresentada no anexo J, em oposio distribuio
heterognea em IMRT, do anexo D.
Dose no PTV2 (cGy)
Mxima Mdia Mnima
5AP
7305
6740
4584
5PA
7351
6793
4542
7
7419
6801
4632
5AP
7699
6883
4005
5PA
7594
6813
3782
7
7628
6893
4640
Tabela 5 Anlise do DVH para o volume alvo (PTV2) atravs das doses mximas, mnimas e mdias.
IMRT Convencional

Geometria

Dos e mxima nas es truturas para 72Gy

110%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
Recto

Bexiga

Fm ur Direito

Fm ur Es querdo

PTV2

Dos e m dia nas es truturas para 72Gy


110%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
Recto

5 AP convencional

Bexiga

5 AP IMRT

Fmur Direito

5 PA convencional

Fmur Esquerdo

5 PA IMRT

PTV2

7 convencional

7 IMRT

Figura 8 Histograma da dose mxima (figura superior) e mdia (figura inferior) nas estruturas (OAR e PTV2)

Volume (%)

para as vrias geometrias avaliadas no mtodo convencional e de IMRT.

Dose (cGy)

Figura 9 Histograma para 5 campos com configurao PA, no planeamento convencional (linha tracejada) e
em IMRT (linha preenchida). (verde- recto; amarelo- bexiga; roxo- fmur direito; rosa- fmur esquerdo; vermelho
PTV1; vermelho escuro- PTV2)

34

Por fim, realizou-se o mesmo processo de comparao para 7 campos, onde obteve-se o

Volume (%)

histograma da figura 10, e os valores das tabelas 4 e 5.

Dose (cGy)

Figura 10 Histograma para 7 campos. A tracejado o planeamento convencional e a linha preenchida o


planeamento em IMRT. (verde- recto; amarelo- bexiga; roxo- fmur direito; rosa- fmur esquerdo; vermelho
PTV1; vermelho escuro- PTV2)

Em resumo dos 3 casos apresentados, observa-se em IMRT uma reduo do volume irradiado
dos OAR e um aumento do volume de PTV a receber maior dose de radiao, figura 8. Quanto
bexiga h uma reduo da dose mdia em aproximadamente 11% e da dose mnima de 63%.
Enquanto que no recto a reduo da dose mdia de 16% e de 75% para a dose mnima. No entanto
para ambos os rgos registou-se um aumento da dose mxima de 3,5 e 4% para o recto e bexiga,
respectivamente, figura 8. Apesar deste aumento indesejvel, a dose mxima continua a manter-se
dentro das tolerncias do recto e da bexiga (tabela 6), e a reduo da dose mdia um benefcio.
Para o caso dos fmures verifica-se sempre um aumento de benefcio com o uso de IMRT, com uma
reduo da dose superior a 15% em todos os casos. De referir que a dose excessiva no fmur
esquerdo da geometria de 7 campos convencional resultado da angulao dos feixes no estar
optimizada para o mtodo convencional. Quanto ao efeito da IMRT no PTV (tabela 4) observa-se uma
melhoria significativa do volume a ser irradiado, sendo a dose mxima e mdia aumentada entre 1 e
5%. Conclui-se assim que o IMRT est a cumprir os objectivos que lhe eram propostos, aumentar a
preservao das estruturas normais e aumentar a irradiao dos tecidos alvo.
e) Avaliao de um Plano
Em IMRT a base da avaliao consiste na comparao do DVH tanto para alvos como OAR. No
entanto, no suficiente, porque no contem informao espacial e ignora os pontos quentes/frios.
Devem esto ser analisadas as isodoses em cada corte da imagem, e determinar o ponto quente
global do planeamento.
Para o caso de tratamentos da prstata, algumas das consideraes a serem tomadas esto nas
referncias [Boehmera, 2006; Price]. De acordo com estas consideraes, os planos foram avaliados
e alterados, at atingir a prescrio final. As consideraes seguidas foram: a isodose de 50% dever
ficar sobreposta ao recto, em todos os cortes; a isodose de 90% no pode exceder 50% do dimetro

35

do contorno do recto em todos os cortes; no plano sagital deve existir elevado gradiente de dose na
interface prstata-recto. Quanto ao PTV, dever ser verificado que 100% do seu volume est
envolvido por 95% da dose e que no existem pontos acima dos 110%.
Na avaliao do DVH, os valores dose-volume dos diversos rgos de risco devem estar dentro
das tolerncias indicadas na tabela 6, [Emami,1991], que so as utilizadas em radioterapia
convencional.
rgo

Dose (Gy)

Volume limite (%)

74

72

25

60

50

Bexiga

70

50

Fmur Direito

50

10

Fmur Esquerdo

50

10

Recto

Tabela 6 Tolerncias dose-volume para os rgos de risco.

Para os planeamentos apresentados ao longo desta discusso, obtiveram-se os volumes


irradiados indicados na tabela 7, para as doses do critrio de tolerncias da tabela 6.
Convencional (% Volume)

IMRT (% Volume)

rgo/ configurao

5 AP

5 PA

5 AP

5 PA

Recto (74Gy)

0,98

1,24

Recto (72 Gy)

5,36

4,93

4,49

4,42

Recto (60 Gy)

34,39

33,01

39,74

26,99

22,07

26,07

Bexiga (70 Gy)

10,23

9,47

8,62

6,23

7,14

6,8

Fmur direito (50Gy)

Fmur esquerdo (50Gy)

Tabela 7 Volumes dos rgos de risco para as doses de tolerncia da tabela 6.

De forma a avaliar as diferenas entre as trs geometrias de IMRT, o DVH da figura 11 faz a

Volume (%)

comparao do planeamento com IMRT para 5 campos AP, PA e 7 campos.

Dose (cGy)

Figura 11 Histograma dose-volume, para planeamento em IMRT com 5 campos AP (tracejado), 5 campos
de geometria PA (linha preenchida) e 7 campo (linha a pontos). (verde- recto; amarelo- bexiga; roxo- fmur
direito; rosa- fmur esquerdo; vermelho PTV1; vermelho escuro- PTV2)

36

Da anlise do histograma (figura 11) e dos valores indicados na tabela 7, verifica-se que para o
caso do doente em estudo, para se preservar ao mximo os rgos de risco, a opo seria a
geometria de 5 campos PA, mas se se optar por maior dose no PTV aconselhvel a geometria de 7
campos. Observa-se tambm que neste doente a utilizao de mais campos no revelou melhoras
significativas, pelo que a utilizao de 5 campos permite resultados dentro das tolerncias e mais
eficientes em tempo de tratamento. Na regio das altas doses existe uma diferena pequena entre os
5 campos segundo AP ou PA, mas nas baixas doses a utilizao de 5 campos PA permite uma
reduo da dose. No entanto, a deciso final cabe ao mdico.
Para alm das questes associadas distribuio de dose, importante avaliar antes da
aprovao do plano, o nmero total de UM planeadas e as administradas, o nmero mnimo de UM e
dimenso de campo permitida, a sequncia das lminas do MLC ou mapas de fluncia a fim de
detectar pontos quentes ou frios, e verificar a colocao do isocentro do tratamento em relao ao
isocentro planeado atravs das DRR do sistema de planeamento, cortes ortogonais nas simulaes e
imagens portais da unidade de tratamento.
Este estudo no pode ser generalizado j que cada patologia tumoral tem constrangimentos
especficos, pelo que o estudo de uma patologia no pode ser alargada a outros tipos. E mesmo
dentro da mesma patologia, diferentes doentes podem exigir diferentes configuraes com vista
obteno de melhores resultados.
necessrio agora reunir uma equipa de profissionais (mdicos, tcnicos dosimetria e fsicos) de
forma a estabelecer um protocolo que inclua as convenes para o contorno de alvos e tecidos
normais, as margens a aplicar e que gradiente de dose apropriado, a definio dos limites dosevolume que define a caracterstica mnima de um plano aceitvel, para alvos e tecidos normais,
definir uma metodologia de planeamento, indicar o mtodo de avaliao do plano e critrios de
aceitabilidade.
Aps todo o planeamento estar realizado, seguem-se as etapas de controlo de qualidade
especifico, que compreende a verificao do plano, e testes dosimtricos para avaliar o
comportamento do acelerador durante o tratamento, correspondendo simulao do tratamento em
fantomas, tanto computacionalmente como experimentalmente (seco 5.3 do protocolo e capitulo 6).
4.3.2. Sistema de Planeamento de Tratamento Monaco
Uma das etapas de verificao do clculo efectuado pelo sistema de planeamento principal, XiO,
inclui a validao do clculo atravs da comparao com um sistema de clculo independente. Com
este propsito, o Servio adquiriu o TPS Monaco, da CMS, que possibilita o clculo de distribuies
de dose com algoritmos de Pencil Beam, em primeira aproximao, e de Monte Carlo, no clculo
final. O TPS Monaco encontra-se ainda em desenvolvimento, pelo que a sua utilizao no Servio
restringe-se monitorizao do mdulo de IMRT do XiO.
O trabalho desenvolvido neste sistema de planeamento incluiu a compreenso do seu
funcionamento, a aquisio de dados necessria para a modelao de dose no TPS, e a verificao e
aceitao da modelao efectuada.

37

4.3.2.1. Funes de Custo e Algoritmos de Optimizao


Tradicionalmente a optimizao da dose em IMRT realizada recorrendo a funes de custo
fsicas, baseadas na dose, como o caso do software XiO. Em alternativa a estas funes de custo,
o Monaco implementa tambm funes de custo biolgicas, que consideram a resposta dos tecidos
dose por fraco.
A modelao biolgica reflecte o efeito biolgico no volume de cada rgo, ao considerar a
variabilidade da tolerncia dose em funo do volume irradiado, para cada tecido. Assim, quando
se utilizam funes de custo biolgicas, em oposio s fsicas, cada estrutura equipada com um
efeito volume particular, em oposio ao caso em que o sistema trata todas as estruturas como se
tivessem o mesmo mecanismo de resposta dose. Definem-se principalmente trs modelos
biolgicos: controlo no-complicado, prioridade do TCP e NTCP, e EUD generalizado [Yorke, 2003].
O sistema de planeamento Monaco utiliza o modelo de EUD, no qual assumido que quaisquer
duas distribuies de dose podem ser consideradas equivalentes se causam o mesmo efeito
radiobiolgico [CMS, E]. A optimizao da funo de custo corresponde iterao da funo EUD at
obteno da dose que causa o mesmo efeito quando aplicada uma dose homognea ao rgo.
Para os alvos, a EUD representa a dose homognea que aplicada ao alvo tem o mesmo efeito clnico
que qualquer distribuio de dose heterognea dentro do alvo, e em aproximao equivalente ao
valor da prescrio, que no caso do PTV corresponde dose mdia. Quanto aos OARs a EUD
representa a dose uniforme no OAR que provoca a mesma probabilidade de prejuzo que a
correspondente distribuio de dose heterognea no OAR, e tem o valor aproximado da dose mxima
ou mdia.
No entanto, o modelo EUD s pode ser aplicado a volumes-alvo e rgo em srie, porque estes
sofrem complicaes inclusive nas situaes em que um pequeno volume irradiado, alm da dose
de tolerncia. Por outro lado, os rgos paralelos podem receber quantidades elevadas de dose em
fraces do seu volume, pelo que no se utiliza o conceito de EUD, e as funes de custo so
definidas em funo da quantidade de volume afectado por doses acima das tolerncias, volume
efectivo, veff, ou em funo da dose que considera a sensibilidade do tecido, dose efectiva, Deff.
Aliado ao conceito de EUD, surge o iso-efeito, que descreve a BED (dose equivalente biolgica),
do tecido em resposta dose [Yorke, 2003], e o iso-constrangimento que constitui a condio que
limita a dose do tecido, e corresponde EUD.
Apesar das vantagens da modelao biolgica, esta tem associadas inmeras incertezas
relacionadas com os mecanismos biolgicos envolvidos, [Yorke,2003; CMS,E]. As funes de custo
biolgicas no so necessariamente melhores que as funes de custo fsicas, porque o mesmo
resultado pode ser atingido em ambas, mas com diferente nmero de iteraes.
As funes de custo do Monaco, utilizadas na optimizao, tanto as biolgicas como fsicas,
podem ser do tipo objectivo e/ou constrangimento. Os parmetros das funes de custo do tipo
constrangimento tm de ser cumpridos para que a optimizao convirja. Por outro lado, numa funo
do tipo objectivo, os parmetros podem no ser cumpridos durante a optimizao se os
constrangimentos forem muito restritos. Assim, em primeira instncia uma funo do tipo objectivo

38

sempre aplicada aos alvos, enquanto as funes do tipo constrangimento so aplicadas aos tecidos
normais.
No sistema de planeamento Monaco as funes de custo biolgicas disponveis so a Poisson
Cell Kill, a Serial Compllication e a Parallel Compllication.
O modelo Poisson Cell Kill, apenas indicado para volumes alvo, porque consiste numa funo de
custo do tipo objectivo, e descreve a morte ou sobrevivncia de clulas do tumor atravs do modelo
linear quadrtico, LQ, [Shrieve, 2004; Yorke, 2003]. O iso-constrangimento corresponde dose
prescrita, que aproximadamente a EUD. Enquanto o iso-efeito equivale dose efectiva, Deff, isto ,
a dose calculada para o volume V quando se considera a sensibilidade do tecido, [CMS, E].
Os modelos Serial Compllication e Parallel Compllication so funes de custo do tipo
constrangimento que tambm podem ser utilizadas como objectivo secundrio, e aplicam-se apenas
a OAR, atravs da descrio do factor de complicao em funo da dose. A distino entre os dois
modelos deve-se s duas categorias funcionais que diferenciam as estruturas criticas, srie e
paralela. O modelo Serial Complication usa o conceito de dose efectiva, Deff, para definir o efeito da
dose no volume, enquanto o modelo Parallel Complication utiliza o conceito de volume equivalente ou
efectivo, veff. Ambos os modelos actuam atravs do parmetro k, designado por expoente da lei da
potncia, que quantifica o declive da resposta dose em funo do volume irradiado, designado por
efeito volume, (capitulo 2.2). No modelo Serial Compllication, o iso-constrangimento corresponde
dose prescrita, EUD, que neste caso a dose mxima, e utilizado pelo TPS para comparao com
a Deff (iso-efeito). Enquanto que no modelo Parallel Compllication o iso-constrangimento corresponde
ao dano mdio no rgo, e reflecte o volume crtico do OAR permitido com dose acima do limite, por
outro lado o iso-efeito equivale ao volume que apresenta danos provocados por uma distribuio de
dose heterognea, veff [CMS, E].
Relativamente s funes de custo baseadas em dose, estas tm por objectivo descrever a
prescrio e prevenir que o TPS d uma dose excessiva na tentativa de cumprir prescrio. O TPS
Monaco possui as funes de custo Quadratic Overdose/Underdose, de Overdose/UnderdoseVolume Constrain e de Dose Mxima.
As funes Quadractic so do tipo constrangimento. Enquanto a Quadratic Overdose tem por
objectivo limitar as doses altas no volume de interesse, a Quadratic Underdose actua apenas em
alvos na limitao das doses baixas. Assim, o iso-constrangimento para as funes Quadratic
representa o desvio de dose tolervel, em relao dose limite, e corresponde raiz quadrada mdia
(RMS) da dose em excesso/dfice dos voxel que ultrapassam a dose limite.
Quanto s funes de custo Overdose/Underdose Volume Constraint baseiam-se nos
constrangimentos do DVH, onde o controlo da dose apenas efectuado pontualmente. Dividem-se
em: Overdose para os OAR, e Underdose para alvos. A primeira impede que dada fraco de volume
esteja acima de uma dose limite, enquanto a segunda probe que a dose seja inferior dose limite.
A funo de custo de Dose Mxima do tipo constrangimento e aplicvel a alvos e OAR. uma
funo escada que limita as doses no volume de interesse a uma dose limite, dose mxima. A dose
mxima, no pode ser excedida em nenhum local dentro do volume, sendo aplicadas penalidade
aps a transgresso.

39

Aps a seleco das funes de custo adequadas ao problema, o prximo passo consiste na
escolha do algoritmo de optimizao.
Em contraste s tcnicas convencionais que tm poucos feixes, geometrias e distribuies de
dose simples, a IMRT exige algoritmos que sejam capazes de optimizar condies complexas,
geometrias multi-segmentadas, distribuies com grandes gradientes e planeamento inverso. Com
esse objectivo o Monaco disponibiliza o algoritmo de Monte Carlo e o de Pencil Beam. O trabalho foi
desenvolvido principalmente com recurso ao mtodo de Monte Carlo, porque este ainda est em fase
de testes, pelo que exige maior exigncia na verificao da modelao da dose.
O algoritmo de Monte Carlo implementado pela CMS apresenta preciso de 1%, tempo de clculo
acessvel, bons resultados para problemas de heterogeneidades, e permite modular e incorporar as
caractersticas da cabea do acelerador, dos modificadores do feixe (MLC, jaws) e do doente na
interseco com o feixe.
O algoritmo de Monte Carlo consiste na simulao dum grande nmero de histrias de partculas
at que estas sejam absorvidas ou saiam do volume de clculo. Esta simulao permite o clculo da
quantidade de energia absorvida por cada voxel, resultado das partculas que passaram por este. A
incerteza estatstica da distribuio de dose determinada pelo nmero de histrias de fotes e
electres, e corresponde aproximadamente ao inverso da raiz quadrada do nmero de partculas.
O clculo de dose no Monaco consiste em vrios passos. Primeiro, realizado o clculo do
percurso livre (s) de cada uma das partculas (equao 5) que depende do coeficiente de atenuao
do meio, , e da gerao de um nmero aleatrio no intervalo [0,1], R1.

s=

ln[1 R1]
(5)

Determinado o percurso da partcula at prxima interaco, calcula-se o tipo de interaco que


ocorre (efeito fotoelctrico, efeito Compton ou produo de pares). Para isso divide-se o intervalo
[0,1] em trs regies limitadas pelas probabilidades P1 e P2 (figura 12), definidas pelas equaes 6 a
8, que indicam a contribuio de cada tipo de interaco no meio em anlise. ento gerado um
novo nmero aleatrio, no intervalo [0,1], que consoante a regio do intervalo em que se insere
corresponde ao tipo de interaco ocorrida.

Figura 12 Regies de definio do tipo de interaco sofrido pela partcula em anlise, por gerao de um
nmero aleatrio no intervalo [0,1]. [CMS, E]

ntotal = n fotoelectrico + ncompton + n prod _ pares

P1 =

n fotoelectrico

P2 = P1 +

ntotal
ncompton
ntotal

(6)
(7)

(8)

Onde ntotal o nmero de partculas em anlise, que compreende o nmero de partculas que
sofre interaco fotoelctrica (nfotoelectrico), de compton (ncompton), e produo de pares (nprod_pares).

40

Por fim, define-se a energia (E, E0) e a direco das partculas secundrias ( , ), atravs das
seces eficazes diferenciais,

f ( E0 , E , , ) , que correspondem probabilidade de observar

partculas difundidas por unidade de ngulo slido, quando o alvo irradiado por um fluxo de uma
partcula por unidade de superfcie [CMS, E].
O mtodo de Monte Carlo, apesar de produzir resultados de grande exactido, implica muito
tempo de clculo. Em geral a eficincia da simulao pode ser aumentada pela reduo da varincia
ou reduzindo o tempo de CPU por partcula simulada.
4.3.2.2.Implementao do Monaco no Servio
Para a implementao do novo sistema de planeamento, necessrio a insero dos dados do
acelerador no TPS, que compreendem: a caracterizao da modelao da dose feita pelo LINAC, as
caractersticas fsicas do acelerador e o mtodo de tratamento.
Os requisitos para a aquisio de dados exigida pela CMS para o sistema Monaco, esto descritos
em [CMS, C]. Aps realizada a modelao de dose pela CMS, e recebido o TPS pelo Servio,
necessrio efectuar a reviso e verificao da modelao, de acordo com [Chetty,2007; Born, 1999;
[Mijnheer, 2004]].
S aps este processo o TPS est em condies de ser utilizado como sistema de clculo
independente de dose, para comparao com o XiO. O processo de utilizao do Monaco para
validao de clculos de IMRT j est fora do mbito deste trabalho, pois apenas possvel aps a
implementao completa da tcnica de IMRT.
a) Testes para aceitao do acelerador Oncor no Sistema Monaco
A modelao da dose pelo Monaco exige um conjunto de medies que caracterizem o
desempenho do acelerador nas condies de tratamento, de forma a aproximar o planeamento do
tratamento realizado no acelerador. Todo o processo de modelao efectuado pela CMS, mas cabe
aos Fsicos do Servio a aquisio dos dados necessrios, de acordo com as indicaes e
procedimento definido pela CMS no documento [CMS, C].
A modelao do comportamento do feixe de fotes para um sistema de planeamento exige tanto
medies em gua (que em aproximao, comparvel aos tecidos) como no ar. Os testes
realizados incidiram na aquisio de perfis na direco CR e IP, para os campos quadrados de
1x1cm a 40x40cm e campos rectangulares de 5x30cm, 10x30cm, e complementares. Para estas
dimenses de campo foram ainda adquiridos os perfis de dose em profundidade (PDD), no eixo
central.
3

Para ambos os meios, utilizou-se como cmara de referncia a de 0,125cm . Quanto cmara de
medida, as aquisies no ar foram efectuadas com a cmara de ionizao de volume 0,125cm

(cmara 31002 da PTW), na posio vertical (paralelo ao eixo do feixe), e com uma capa de build-up
de lato, que para fotes de 6MV tem 2,4mm de espessura (figura 4 e 13). Esta capa tem por funo
eliminar a regio de build-up do feixe, caracterizada por elevado gradiente at profundidade para a

41

qual a dose mxima (a 1.4cm para fotes de 6MV). Para as medidas em gua utilizou-se a cmara
de ionizao PinPoint, para campos com dimenso at 5x5 cm, dado provocar menor influncia na
medio do campo. Perfis superiores a estas dimenses no exigem uma medio to precisa, pelo
que foi utilizado um array linear de 47 cmaras, LA48 da PTW (figura 3) que permite medies mais
rpidas e cujo incremento utilizado nas medies dependeu da dimenso do campo e regio do perfil,
tendo-se optado por um incremento superior na regio de alta dose e baixo gradiente (2mm), e um
passo menor para a regio da penumbra (1mm).

Cmara de ionizao de referncia


Brao mecnico de movimento da
cmara de medida
Cmara de ionizao de medida

Figura 13 Montagem do fantoma de gua, com cmara de ionizao de medida (com capa de build-up) e
cmara de referncia, para aquisio de perfis no ar. Montagem efectuado no Servio de Radioterapia do HSM.

A aquisio de perfis CR e IP no ar foi realizada para as distncias fonte de 85, 100 e 115cm.
Ilustra-se na figura 14 alguns dos perfis adquiridos distncia de 100cm. Quanto aos PDDs cujas
medies foram efectuadas da distancia de 85 a 115cm do fonte, apresenta-se na figura 15 algumas
das medidas efectuadas no ar, de onde se observa que devido utilizao da capa de build-up, a
dose decrescente com a profundidade, no surgindo a regio de dose mxima a 1,4cm de
profundidade, caracterstica do PDD de fotes, que se observa nos PDD adquiridos em gua da
figura 18.

Figura 14 Perfis CR distncia de 100cm da fonte, para medies no ar e dimenso de campo 2x2 cm,
5x5cm e 10x10 cm.

42

Figura 15 PDD adquiridos no ar para o campo 2x2, 10x10 e 20x20 cm.

Para as medidas em gua, os perfis em CR e IP foram adquiridos para SSD a 100cm


profundidade de dose mxima (1,4cm), a 5, 10, 20 e 30cm. A ttulo de exemplo apresenta-se os perfis
do campo 2x2 cm na direco CR e IP (figura 16), e os perfis do campo 10x10 na direco CR (figura
17), a diversas profundidades.
Nos perfis da figura 16 observa-se que a dose mxima profundidade de 1,4cm, e a partir dessa
profundidade h uma reduo da dose. Por outro lado, da comparao do perfil na direco CR e IP,
nota-se um deslocamento do eixo central (CAX) na direco IP, o que pode ser provocado pela
presena da cmara de referencia, ou de desvios no posicionamento das jaws Y.

Figura 16 Perfis CR e IP do campo de 2x2cm. Perfis adquiridos em gua com a PinPoint e SSD a 100cm e
s profundidades de 1.4, 5, 10, 20 e 30cm.

Nos perfis do campo de 10x10 cm (figura 17) observvel o efeito do filtro existente no
acelerador, que reduz a dose mxima no CAX, de forma a permitir uma regio de baixo gradiente.
Este efeito tambm observvel no campo 10x10cm da figura 14. Este filtro est construdo de forma

43

a ser eficaz at profundidade de 10cm, a partir desta profundidade o filtro passa a provocar uma
heterogeneidade na regio do CAX. Quanto dimenso do campo, esta varia com a profundidade
(em centmetros), e definida pela dimenso do campo superfcie multiplicada pelo factor

(1 + Pr ofundidade ) 100 .

Figura 17 Perfil IP do campo de 10x10cm, adquiridos em gua com a cmara de 0,125cm , SSD a 100cm e
profundidade de 1.4, 5, 10, 20 e 30cm.

Quanto aos PDD na gua (figura 18) a aquisio foi realizada com a PinPoint para os campos at
3

3x3 cm e com a 0,125 cm para campos superiores, com incremento 1mm para campos pequenos e
regies de maior gradiente, e 2mm para as restantes condies. A aquisio iniciou-se superfcie
da gua (SSD a 100cm) at ao limite do fantoma (~38cm). Visualiza-se nestes PDDs a regio de
build-up, motivo que provoca uma dose mxima profundidade de 1,4cm para fotes de 6MV.
Quanto maior a dimenso de campo, menor o declive da dose em funo da profundidade, j que os
fotes chegam a uma maior profundidade.

Figura 18 PDD obtidos em aquisies em gua com SSD a 100cm, para campo 3x3cm a 40x40cm.

44

Quanto medies dos factores de output e de dose absoluta, foram efectuadas no isocentro com
3

SSD a 100cm, onde no ar foram realizadas com a cmara de 0,125cm com capa de build-up e na
3

gua a 10cm de profundidade, com a PinPoint at 5x5cm, e com a 0,125cm nos restantes campos.
De referir que as medidas de dose absoluta foram corrigidas com a presso e temperatura no
momento da aquisio, e verificada a calibrao da cmara (corrente/dose) atravs da fonte de
estrncio,

90

Sr, de acordo com o factor de calibrao indicado pelas entidades certificadoras. Os

resultados esto apresentados na tabela 12, indicados como Medida, na sequncia da comparao
com os valores simulados pelo Monaco.
A aquisio de dados apresentada serviu de fonte para todo o processo de implementao e
verificao, pelo que o tratamento destes efectuado na seco seguinte e na seco 5.4.
b) Reviso e Aceitao da modelao
Aps realizada a modelao e insero dos dados do acelerador Oncor para 6MV no sistema
Monaco pela CMS, necessria uma verificao da fiabilidade, exactido e constncia do TPS. As
verificaes incluem parmetros no dosimtricos, como o correcto funcionamento dos perifricos e
das vrias funcionalidades do software, e parmetros dosimtricos. Quanto s verificaes
dosimtricas devero ser realizadas verificaes da modelao do TPS e medidas de dose absoluta
para validao do clculo efectuado pelo TPS. [Born, 1999]
A modelao do TPS aceite atravs da comparao dos PDD e dos perfis CR e IP produzidos
pelo sistema com os adquiridos experimentalmente. O nvel de aceitao para a exactido do clculo
de dose para um TPS dever rondar 2%, em regies onde a dose absorvida bastante homognea,
como no eixo central do feixe. Outros critrios de aceitao so definidos para diferentes regies do
feixe (figura 19). De acordo com Vanselaar [Mijnheer, 2004] para um feixe de fotes incidente as
quatro regies que se definem so as da figura 20.

Figura 19 Definio das regies do feixe, baseadas na magnitude do gradiente de dose, para as quais
existem diferentes critrios de aceitao para a exactido do clculo de dose [Mijnheer, 2004].

Para que a comparao seja possvel, os perfis CR e IP do feixe devem ser normalizados ao eixo
central e os PDD dose mxima. A comparao efectuada recorrendo ao conceito de tolerncia e
de limite de confiana [Fraass, 1998] e [Mijnheer, 2004]. A tolerncia () o desvio mximo aceitvel
entre o valor calculado (Dcal) e o medido (Dm), e pode ser expressa em percentagem de desvio

45

(equao 9) ou em desvio espacial, dependendo da regio do feixe em anlise, regio de baixo ou


alto gradiente de dose.

Dcal Dm
100
Dm

(9)

Figura 20 Ilustrao das regies dos critrios de aceitao, para a comparao entre os valores medidos e os
simulados para o PDD (a) e para o perfil do feixe (b) [Mijnheer, 2004].

O critrio de aceitao para a exactido do clculo de dose para cada regio referido como 1-4.
A primeira regio, d1, corresponde a uma regio de baixo gradiente de dose, ao longo do eixo central
e a profundidade maior que a profundidade de dose mxima, consideraram-se os pontos abaixo dos
98% da dose mxima. A regio d2 caracteriza-se por regies de elevado gradiente de dose, como o
caso da regio de build-up, caracterstica da entrada do feixe no fantoma, considerada at 98% da
dose mxima (PDD) e tambm na regio da penumbra (perfis), que se caracteriza pela distancia
entre 20% e 80% da dose. Quanto regio d3, identifica-se com uma regio de baixo gradiente de
dose, fora do eixo central, mas de alta dose, onde se considerou estar entre 98% e 102% da dose no
isocentro. Por fim, os pontos que se encontram fora do feixe geomtrico, onde a dose menor que
7% da dose no eixo central mesma profundidade, esto na regio d4, com baixo gradiente de dose.
Nas regies de baixo gradiente de dose conveniente usar o desvio de dose (equao 9),
enquanto para as regies de elevado gradiente de dose aconselhvel utilizar a distncia entre
coincidncia (DTA), para expressar o desvio espacial entre o clculo e a medida. Isto consistente
com as recomendaes para a anlise gama nas distribuies de dose, capitulo 5.2.
No estritamente correcto referir o como tolerncia, j que quando temos muitos pontos a
avaliar, alguns destes pontos podem exceder a tolerncia, mas a totalidade destes ser satisfatria.
Para estes casos nos quais muitos pontos so comparados define-se o limite de confiana [Mijnheer,
2004]. O limite de confiana () o ndice global de uma distribuio estatstica do desvio de dose
para um grande nmero de pontos. Este conceito til para avaliar se o desvio de dose entre a
distribuio de dose medida e calculada aceitvel. calculado como o valor absoluto do desvio
mdio mais o desvio padro multiplicado por 1,5. No entanto este conceito s pode ser aplicado para
mais que 20 pontos, o que para o caso de campos pequenos raramente satisfeito nas vrias
regies. Como tal, optou-se para utilizar como critrio, para as diversas regies, o desvio mximo

46

(max), que quando satisfeito garante que 100% dos pontos esto dentro das tolerncias. Quando no
cumprido este critrio uma avaliao de quais os pontos que no respeitam as tolerncias,
quantidade e localizao, permite concluir acerca da aceitao da modelao.
Os valores d de tolerncia so propostos por Venselaar et al. [Mijnheer, 2004] mas a CMS adaptou
de acordo com as potencialidades do Monaco (tabela 8).
Regio

Caracterstica

Tolerncia

d1

Alta dose, pequeno gradiente de dose

3%

d2

Alta dose, grande gradiente de dose

10% ou 3 mm DTA

d3

Alta dose, pequeno gradiente de dose

3%

d4

Baixa dose, pequeno gradiente de dose

3%

OF

Factores de output

2%

CAX

Eixo central

2%

Tabela 8 Tolerncias seguidas para a aceitao do Monaco.

As recomendaes para 4 so especficas para IMRT, devido a uma reduo da distribuio de


dose fora dos extremos do feixe, tolerando-se maiores desvios em radioterapia conformacional
convencional [Mijnheer, 2004].
Para a verificao da modelao do TPS, foram realizadas simulaes no Monaco das irradiaes
para campos de 2x2, 3x3, 5x5, 10x10 e 20x20 cm, das quais se obtiveram os perfis CR e IP, para a
profundidade de dose mxima (1,4cm) e de 10cm. Simularam-se ainda para as mesmas dimenses
de campo, os PDD correspondentes.
Tentou-se realizar no Monaco a simulao nas mesmas condies das medidas, no entanto
devido ao mtodo de funcionamento do Sistema e s ferramentas disponveis, a simulao foi em
condies aproximadas s medidas. Definiu-se o isocentro superfcie do fantoma, e definiu-se a 10
cm de profundidade estruturas que recriem a dimenso de campo pretendida, tanto em CR como em
IP. As estruturas definidas esto na tabela 9 e uma visualizao do processo na figura 21. Observase na tabela 9, que a rea do campo obtido no corresponde rea dos dados experimentais, mas
o melhor resultado que se consegue dado as limitaes do sistema e de forma a tentar manter o mais
prximo possvel a FWHM (largura a meia altura) do campo simulado e medido.
Campo (cm)
2x2
3x3
5x5
10x10
20x20

Estrutura (cm)
1.5x1.5
2.2x2.5
5x4.5
10.5x10.5
20.5x20.5

rea (cm )

3.72
9.6
28
101.2
395.53
Tabela 9 Dimenso das estruturas definidas no Monaco a 10cm de profundidade do fantoma com SSD a
100cm. E rea do campo obtida aps a simulao.

Aps efectuada a simulao para todos os campos com o mtodo de Monte Carlo com varincia
de 0.5, foi realizada a comparao com os perfis e PDD adquiridos experimentalmente, e efectuada a
comparao com base no desvio mximo (tabela 10). Da anlise da tabela 10, observa-se que alguns
desvios no se encontram dentro da tolerncia, a negrito, pelo que deve ser feita uma anlise destes
para decidir acerca da aceitao da modelao nestes casos. Para a profundidade de 10cm, apenas

47

o d2 apresenta maior preocupao, resultado da divergncia do feixe com o aumento da


profundidade, sendo menor o efeito a 1.4cm. Para o campo 2x2cm na direco CR, o d2 est fora das
tolerncias entre 20 e 30% da dose de ambos os lados do perfil, enquanto na direco IP apenas
est fora de 60 a 80% do lado negativo do perfil. No campo 10x10cm na direco IP, a tolerncia no
cumprida entre 20 e 40% do lado positivo, enquanto no campo 20x20cm tambm na direco IP
entre 20 e 30% do lado negativo e entre 20 e 50% do lado positivo. Quanto profundidade 1.4cm,
todos os desvios de d2 reduzem-se, permanecendo apenas os perfis IP 10x10cm e 20x20 cm do lado
positivo esto fora das tolerncias, entre 2030% e 4020%, respectivamente. Relativamente ao d4,
no perfil 2x2 na direco CR observaram-se 4 de 46 pontos fora das tolerncias, com localizao
prxima da regio de joelho do perfil. Para o perfil 20x20 CR, 3 de 13 pontos so crticos mas no
entanto tambm pertencem regio do joelho, regio esta que apresenta maiores dificuldades de
simulao quando os campos no tm a mesma dimenso.
Apesar destes resultados (tabela 10), aceitaram-se as modelaes, j que o campo simulado
apresentava diferente dimenso em relao ao experimental o que influencia os resultados, e porque
os desvios superiores tolerncia situam-se apenas em poucos pontos do perfil, e em regies de
menor relevncia clnica. Por outro lado, o campo 20x20 que apresentou maiores problemas, no
consiste preocupao j que em IMRT no so utilizados campos com essas dimenses.

Figura 21 Modelao no Monaco do campo 10x10cm. A e D) Cortes do fantoma com visualizao das
isodoses de 30% a 110% (de acordo com a legenda de cores na figura). B) DVH para as vrias estruturas
(legenda no canto superior esquerdo da imagem) provocado pela aplicao do campo 10x10cm. C) Observao
do campo 10x10 conformado pelas jaws e lminas (rea a vermelho escuro).

48

DESVIOS MXIMOS
PDD
d1(%) d2(%)
Aps
At
mx.
mx.

Desvios
Tolerncia
Campo
2x2 X
2x2 Y
3x3 X
3x3 Y
5x5 X
5x5 Y
10x10 X
10x10 Y
20x20 X

Perfis (prof 10cm)


d2(mm) d3(%)
d4(%)
Alto
Alta
Baixa
grad.
dose
dose

Perfis (prof 1.4cm)


d2(mm) d3(%) d4(%)
Alto
Alta Baixa
grad.
dose dose

10

0.89

1.81

3.18
3.13

1.55

2.06

2.53

1.33

2.42

5.58

1.08
1.94
0.38
1.57
1.98
1.31
1.89
1.36
2.25

2.71
1.80
2.33
1.16
0.93
0.90
2.03
1.96
1.43

2.49
2.86
2.68
2.04
2.02
1.62
1.83
3.54
2.68

0.74
2.63
1.09
0.84
1.23
1.92
1.25
2.07
2.66

3.75
2.37
2.59
1.16
1.40
1.32
2.69
1.96
3.32

2.81
2.29
2
2.09
2.39
4.31
2.94

2.99
1.42
4.42
3.85
20x20 Y
1.57
1.52
2.63
2.42
Tabela 10 Desvios mximos para perfis CR e IP e PDD, nas profundidades de 10cm e 1,4cm. A negrito
encontram-se os desvios fora das tolerncias.

Para as vrias dimenses de campo, foram ainda adquiridos os factores de output, profundidade
de 10cm no isocentro, e normalizados para a dimenso de 10x10 cm. A comparao dos valores
medidos experimentalmente, dos simulados pela CMS e dos simulados no Servio est na tabela 11.
OUTPUT FACTORES (SSD 100cm. profundidade 10cm. 100UM)
Campo
2x2
3x3
5x5
10x10

rea (cm2)
Monaco
3.72
9.6
28
101.2

Lado (cm)
Monaco
1.93
3.10
5.29
10.06

Medida
cGy/UM
0.775
0.824
0.886
1.000

CMS
0.780
0.830
0.897
1.000

Monaco
Simulao
0.766
0.842
0.895
1.000

Desvio (tolerncia 2%)


CMS-Med
Simul-Medid
0.69%
-1.06%
2.18%
0.74%
1.26%
0.99%
-

20x20
395.53
19.89
1.106
1.098
1.107
-0.72%
0.12%
Tabela 11 Factores de output factores medidos experimentalmente e os simulados tanto pela CMS como
pelo Servio. Desvios fora das tolerncias indicados a negrito.

Os valores indicados como Medida foram adquiridos segundo a calibrao do acelerador, pelo que
para SSD igual a 90cm e profundidade de 1.4cm, 1cGy corresponde a 1UM. Assim, para SSD a
100cm e profundidade de 1.4cm a calibrao 0,841 cGy/UM. Deste modo para as condies de
medida (SSD a 100cm e profundidade 10cm) na tabela 11 devido normalizao tem-se 1cGy/UM, o
que corresponde a 0,536 cGy/UM (64,34% da dose mxima). Este valor absoluto aproximado ao
obtido no eixo central do campo 10x10 cm da tabela 12.
Da anlise da tabela 11, observa-se a influncia da dimenso do campo para os factores de
output, o que cria discrepncias com os valores experimentais. De destacar que quando a diferena
na dimenso do campo reduzida comparativamente com a sua dimenso experimental, este efeito
de discrepncia no to notrio, como por exemplo o caso do 20x20cm. O nico valor fora das
tolerncias o do 3x3 cm, cujo desvio provocado por uma maior dose/UM na simulao
comparativamente medida, e que corresponde ao campo simulado ser superior ao medido,
provocando a sobredosagem. Conclui-se desta anlise a aceitao dos factores de output.

49

Quanto verificao das medidas de dose absoluta foram realizados medies da dose
profundidades de 10 cm no isocentro, para os vrios campos e comparados com os medidos
experimentalmente (tabela 12). Da anlise dos resultados conclui-se que nenhum dos desvios
superior tolerncia de 2%, pelo que aprovada a dosimetria absoluta.
EIXO CENTRAL

2x2
3x3
5x5(Y)
5x5(X)
10x10

412.2
440.1
474
474
534

412.2
440.1
474
474
533.4

416.5
443.5
476.9
476.9
538.5

417.9
443.9
477.2
477.2
538.6

Mdia das
Medidas (cGy)
41.470
44.250
47.553
47.553
53.613

20x20

590.7

590.1

59.040

Campo

Medidas (mGy)

40.700
44.700
47.500
47.100
53.100

Desvio (tol.2%)
(Med.-Mon.)
1.86%
-1.02%
0.11%
0.95%
0.96%

58.800

0.41%

Monaco

Tabela 12 Dose absoluta medida a 10cm de profundidade no isocentro com SSD a 100cm.
Valores medidos experimentalmente e simulados no Monaco.
Foi realizada ainda a simulao da distribuio de dose na regio do isocentro, para avaliar qual a
variao da dose em pontos prximos do isocentro, mesma profundidade. Os pontos utilizados
esto na figura 22, com distribuio segundo informao da CMS, e cujos valores de dose simulados
pela CMS e pelo Servio esto na tabela 13. O clculo no Monaco foi efectuado apenas com um
segmento, com o algoritmo de Monte Carlo e varincia de 0,5%, com isocentro nas coordenadas
(0.37, 0.25,1.9)cm e normalizao ao isocentro para 100UM. Para os dados fornecidos de simulao
efectuada pela CMS (tabela 13) o desvio mdia de dose mximo 0.5%, sendo o desvio mdio de
0.27%. Quanto simulao efectuada no Servio, obteve-se um desvio mximo de 0,11%, com
desvio mdio de 0.06% em relao dose mdia. Observa-se ento que todos os desvios mdia
encontram-se abaixo da varincia de Monte Carlo (0.5), pelo que aprovada a distribuio de dose
em pontos prximo do isocentro.
0,8

I9

I7

I8

I4

I5

0,6

Y(cm)

0,4

I6
0,2

(Isocentro)

0,0

-0,2

-0,4
0,1

I1

I3

0,2

0,3

I2

0,4

0,5

0,6

X (cm)

Figura 22 Pontos para avaliao da distribuio de dose no isocentro, profundidade 10cm.

Verificou-se ainda como se comportava o sistema de clculo, para clculos sucessivos com as
mesmas condies, e foi verificado que no havia alterao nos resultados, tanto nos valores de dose
absoluta, como nos perfis e PDDs.

50

Ponto
I1
I2
I3
I4
I5
I6
I7
I8
I9

CMS
Mdia
(cGy)

Servio
Desvio
Mdia
Desvio
Dose (cGy)
X(cm) Y(cm) Z(cm) Dose (cGy)
mdia
(cGy)
mdia
0.38
-0.25
1.9
99.7
0.40%
100.2
0.09%
0.58
-0.25
1.9
99.6
0.50%
100.2
0.09%
0.18
-0.25
1.9
100.1
0.00%
100.2
0.09%
0.38
0.25
1.9
100.4
0.30%
100.0
0.11%
100.1
100.1
0.58
0.25
1.9
99.8
0.30%
100.1
0.01%
0.18
0.25
1.9
100.1
0.00%
100.1
0.01%
0.38
0.75
1.9
100.3
0.20%
100.0
0.11%
0.58
0.75
1.9
100.3
0.20%
100.1
0.01%
0.18
0.75
1.9
100.6
0.50%
100.1
0.01%
Tabela 13 Dose simulada pela CMS e Servio, para os pontos indicados da figura 22.

Foi redigido um relatrio acerca da Aceitao do Monaco, para arquivo no Hospital de Santa
Maria, que contm os detalhes de todo o processo de simulao, dados experimentais e resultados
da simulao.
Quando se encontrar implementado a tcnica IMRT, dever ser feita uma verificao clnica do
Monaco, na qual devero ser comparadas as distribuies de dose com os tratamentos, atravs das
isodoses e dos mapas de fluncias [Chetty, 2007].

51

5- Protocolo
O processo de implementao da IMRT inclui a avaliao de todos os sistemas envolvidos na
aplicao clnica da tcnica: sistema de planeamento (seco 5.1) e sistema de tratamento (seco
5.2). Estes sistemas so sujeitos a um conjunto de testes que permitem tanto efectuar a aceitao da
tcnica, como a sua utilizao na rotina clnica atravs de um controlo de qualidade peridico.
Devido IMRT ser uma tcnica recente, poucas directivas existem para a implementao da
tcnica. No entanto, alguns documentos fornecem informaes, como o do subcomit da AAPM
(American Association of Physicists in Medicine) especializado em IMRT [Ezzell, 2003], da ESTRO
(European Society for Therapeutic Radiology and Oncology) [ESTRO, 2008] e de hospitais onde j se
utiliza a tcnica [Mijnheer; Rothley, 2005; Bayouth, 2003; Escha, 2002; Garibadi, 2004; LoSasso;
Bayouth, 2003; Palta, 2007]. Foi com base nesses documentos, outros referidos pontualmente ao
longo do protocolo, e com os conhecimentos adquiridos no estgio no Servio de Radioterapia do
Hospital de Santa Maria, e no Hospital de S.Joo, que se desenvolveu a seguinte proposta de
protocolo, que se encontra adaptada s caractersticas do Servio e da tcnica a implementar.
O mtodo de anlise dos testes depende dos seus objectivos e metodologias, sendo comum a
avaliao por inspeco visual, com utilizao de papel milimtrico ou padres que possibilitam a
comparao com o campo planeado. No entanto, uma anlise mais exacta s possvel com
2

softwares de anlise, como o Mephysto mc para medies de perfis, o RIT para anlise de pelculas
e o OmniPro para medies realizadas com a matriz de cmaras de ionizao.
Todos os testes indicados no protocolo (quando aplicvel) j se encontram criados no XiO e/ou na
Lantis (software de gesto de informao entre sistemas), de forma a serem transferidos para o
acelerador e permitirem a automao do processo. Alguns dos testes j foram realizados, de forma a
testar a sua fiabilidade e o comportamento do acelerador face aos requisitos de IMRT, e sero
apresentados na seco 5.4.
5.1. Sistema de tratamento
Uma das questes mais importantes em IMRT a modulao da intensidade de dose, processo
intrinsecamente relacionado com o funcionamento do MLC, destacando-se a avaliao do
posicionamento e caractersticas fsicas das lminas. Outros factores a considerar no sistema de
tratamento incluem o comportamento do acelerador (homogeneidade e simetria dos feixes) para
campos pequenos e poucas unidades de monitor.
5.1.1.Testes ao desempenho mecnico do MLC
Alm das directivas da AAPM [Ezzell, 2003] e ESTRO [ESTRO, 2008], os fornecedores de
equipamento com tecnologia adaptada para IMRT fornecem tambm a lista de testes sugeridos para
a sua manuteno dentro dos limites seguros [Siemens, B; CMS, D]. Por outro lado, apesar do MLC

52

destinar-se prtica da IMRT tambm dever cumprir os requerimentos de um tratamento


conformacional [Galvin].
Os testes ao MLC descritos abaixo permitem avaliar se este cumpre os critrios de aceitao
obrigatrios para IMRT, com as respectivas tolerncias a que esto sujeitos. Destaca-se como testes
prioritrios: a verificao da exactido e reprodutibilidade da posio das lminas; efeito da gravidade
no MLC; centro de radiao do MLC; complementaridade de campos adjacentes e efeito tonguegroove. Este efeito caracterizado pelo aparecimento de regies de subdosagem e sobredosagem
como consequncia da sobreposio de lminas.
Teste 1 Campos rectangulares igualmente espaados (Picket Fence).
Objectivo Verificao da posio das lminas.
Classificao Essencial.
Metodologia Irradiao de campos rectangulares de dimenso 0.2x40cm, espaados de 4cm,
numa mesma pelcula. profundidade mxima (1.4cm para 6MV), SSD a 100cm, e 50UM por campo.
Colimador e gantry a 0.
Tolerncias A exactido do posicionamento das lminas de 1mm, no entanto admite-se um
erro at 2mm (limite de aco). A reprodutibilidade da posio tem o limite de 0,2mm e o de aco de
0,5mm. O campo rectangular dever reproduzir a sua largura com um limite de 0,2 mm, extensvel
como limite de aco at 0,5mm.
Material Fantoma de placas de gua slida, pelculas radiosensveis X-OMAT, padro em papel
com a dimenso dos campos e tolerncias (figura 23), mquina de revelao, sistema de
digitalizao da pelcula (scanner Vidar) e de anlise (RIT). Opo: utilizar a EPID.
Periodicidade Dirio (inspeco visual), mensal (anlise com pelculas), medies de referncia
e aps intervenes da Siemens.
Observaes Verificao anual para vrios ngulos da gantry e colimador. A anlise atravs do
padro da figura 23, permite comparar o campo irradiado com: o planeado (faixa de 2mm); o campo
dentro das tolerncias de 1mm (faixa 3mm); e no limite de aco de 2mm (faixa 4mm). Consultar
anotaes, seco 5.4.

Figura 23 Padro para comparao visual da posio dos campos, e dimenso, indicando o planeado
(2mm), campo na tolerncia (3mm) e no limite de aco da tolerncia (4mm).

53

Teste 2 Complementaridade de campos adjacentes na direco das lminas (MatchLine).


Objectivo Determinar a homogeneidade da dose nas linhas resultantes da exposio mltipla
de campos complementares (riscas de complementaridade). Avaliao do efeito tongue-groove.
Classificao Essencial.
Metodologia Irradiar 5 campos abertos adjacentes de dimenso 5x40cm, com igual nmero de
unidades de monitor (50UM). Medies para SSD a 100cm e profundidade do mximo (1,4cm).
Tolerncias Os desvios na densidade ptica ao longo das riscas de complementaridade no
podem ser superiores a 20%. Valores superiores indicam problemas de posicionamento, efeito
tongue-groove. As riscas de complementaridade tero no mximo uma FWHM de 2mm.
Material Fantoma de placas de gua slida, pelculas radiosensveis X-OMAT, padro em papel
com o posicionamento das linhas de interseco e tolerncias, anlogo ao da figura 23, mquina de
revelao, sistema de digitalizao de pelculas (Vidar) e de anlise (RIT). Opo: utilizar a EPID.
Periodicidade Mensal, medies de referncia e aps intervenes da Siemens.
Observaes As lminas fora do alinhamento das lminas vizinhas provocam uma regio de
subdose ou sobredose, efeito tongue-groove. Anualmente realizar o mesmo procedimento para vrios
ngulos da gantry e colimador. A tolerncia definida neste teste dever ser analisada em conjunto
com os resultados do teste 1.Consultar anotaes, seco 5.4.
Teste 3 Complementaridade de campos direco IP e CR.
Objectivo Avaliar a uniformidade da dose em campos complementares, definidos pelo MLC e
jaw.
Classificao Complementar.
Metodologia Definir quatro campos quadrados complementares, que se unem no eixo central,
de 50UM cada (figura 24). Irradiaes para SSD igual a 100cm e profundidade do mximo (1,5cm).
Tolerncias Mesmas que no teste 2.
Material Mesmo que no teste 2.
Periodicidade Trimestral, medies de referncia e aps intervenes da Siemens.
Observaes Consultar anotaes, seco 5.4

Figura 24 Campos complementares que so definidos pelas jaws Y e MLC, de forma a testar a
complementaridade de campos. (Imagem Lantis)

Teste 4 Coincidncia entre o campo luminoso e radiativo.


Objectivo Analisar se a coincidncia entre o campo luminoso e radiativo est dentro dos limites.
Classificao Essencial.

54

Metodologia Irradiar um campo quadrado de 5x5cm, com SSD igual a 100cm. Repetir para
10x10cm e 15x15cm. Gantry e colimador a 0.
Tolerncias Limite de exactido de 1mm e de aco de 2mm.
Material Iso-align, pelculas radiosensveis X-OMAT, mquina de revelao, sistema de
digitalizao (Vidar) e software RIT.
Periodicidade Mensal, medies de referncia e aps intervenes da Siemens.
Observao Anualmente dever ser feita uma verificao para vrios ngulos da gantry e do
colimador (0,90180 e 270), cuja metodologia e material deve ser adaptado para os ngulos de 90
e 270 da gantry. Consideram-se os extremos do campo radiativo a 50% da intensidade da dose
mxima.
Teste 5 Exactido do campo luminoso criado pelo MLC.
Objectivo Dada a coincidncia entre o campo luminoso e radiativo (avaliada no teste 4), o
controlo do campo radiativo diariamente realizado apenas como a verificao do campo luminoso.
Classificao Essencial.
Metodologia Definio de campos com formas geomtricas padro (elipse, losango, tringulo,
quadrado), com SSD a 100cm (figura 25).
Tolerncias Limite de exactido de 1mm, com limite de aco de 2mm.
Material Padro em papel milimtrico colocado sobre a mesa.
Periodicidade Dirio, medies de referncia e aps intervenes da Siemens.
Observaes No aplicvel.

Figura 25 Exemplo de um dos campos padro (losango) utilizados para analisar a exactido do campo
luminoso. (Imagem Lantis)

Teste 6 Verificao da posio do banco de lminas do MLC.


Objectivo Devido ao LINAC da Siemens no possuir jaw em X, mas utilizar o colimador
multilminas como jaw, importante avaliar o comportamento conjunto das lminas.
Classificao Complementar.
Metodologia Irradiao de dois campos rectangulares, de 50UM, que se sobrepem 2cm na
regio do eixo IP (figura 26). Medies para SSD igual a 100cm e profundidade do mximo (1.4cm).
Tolerncias A FWHM da faixa com sobredosagem (2cm) tem uma tolerncia de
aproximadamente 2mm.
Material Fantoma de placas de gua slida, pelculas radiosensveis X-OMAT, mquina de
revelao, scanner Vidar e RIT.
Periodicidade Mensal, medies de referncia e aps intervenes da Siemens.

55

Observaes No aplicvel.

Figura 26 Esquema da pelcula obtida do teste 6 da irradiao de dois campos (cinzento claro), que se
sobrepem numa regio de largura 2cm (cinzento escuro).

Teste 7 Verificao da posio das lminas do MLC relativamente jaw Y.


Objectivo Verificar se o conjunto de lminas do MLC se encontra alinhado com a jaw Y.
Classificao Complementar.
Metodologia Colocar um par de lminas fechado (figura 27a). Irradiar com 50UM, SSD a
100cm, e profundidade de 1.4cm. Medir a distncia entre o par de lminas fechado e a jaw Y oposta,
em 3 posies diferentes. Verificar se as medidas do par de lminas em posio complementar
(figura 27b), correspondem ao mesmo valor.
Tolerncias Aproximadamente 1mm.
Material Fantoma de placas de gua slida, pelculas radiosensveis X-OMAT, mquina de
revelao, digitalizador Vidar e RIT. Opo: matriz de cmaras de ionizao e software OmniPro.
Periodicidade Mensal, medies de referncia e aps intervenes da Siemens.
Observaes Repetir o procedimento para todas as lminas, independentemente. Devido ao
processo demorado que este teste implica, deve ser realizada uma medio de referncia para todas
as lminas, e o controlo de rotina ser efectuado apenas para um conjunto de lminas, a definir pelo
Servio.

Figura 27 Exemplo de posio de lminas para a verificao da posio em relao jaw Y. Em a) par de
lminas fechado o n 5, e em b) o n 37. As imagens correspondem a pares de lminas com posies
complementares em relao jaw Y1 e Y2, respectivamente. (Imagem Lantis)

Teste 8 Centro de radiao do MLC (anlise Star Shot).


Objectivo Analisar a estabilidade do isocentro na rotao do MLC.
Classificao Essencial.
Metodologia Definir um campo rectangular de 0,2x40cm. Irradiao com o colimador nos
ngulos 0, 45,90, 315, nas condies de SSD igual a 100cm e para 50UM por campo (figura 28).
Tolerncia A Intercepo dos campos tem de se realizar num crculo de raio 1mm.

56

Material Fantoma de placas de gua slida, pelculas radiosensveis X-OMAT, mquina de


revelao, sistema de digitalizao Vidar e software RIT.
Periodicidade Mensal, medies de referncia e aps intervenes da Siemens.
Observaes No aplicvel.

0
315

45

90

Figura 28 Esquema da posio dos campos irradiados, na verificao do centro radiao do MLC e na
rotao da gantry.

Teste 9 Efeito da gravidade no MLC.


Objectivo Avaliar a contribuio do efeito da gravidade, na posio das lminas do MLC,
aquando da rotao da gantry.
Classificao Essencial.
Metodologia Definir um campo rectangular de 0,2x40cm. Irradiao com a gantry nos ngulos
0, 45,90, 315, nas condies de SSD igual a 100cm e 50UM por campo (figura 28).
Tolerncias Intercepo dos campos num crculo com raio limite de 1mm.
Material Fantoma de placas de gua slida, pelculas radiosensveis X-OMAT, mquina de
revelao, sistema de digitalizao Vidar e software RIT.
Periodicidade Mensal, medies de referncia e aps intervenes da Siemens.
Observaes No aplicvel.
5.1.2. Testes ao desempenho fsico do MLC
Alm das questes mecnicas, apresentadas anteriormente, o MLC tambm influencia a dose que
chega ao doente atravs da transmisso e penumbra provocada pelas laminas, [Moran, 2003; ICRU,
1994; Ezzell, 2003; CMS, D; Bayouth, 2003]. Estes efeitos dependem do design das lminas, como
referido no captulo 3.1.1. Assim, o sistema de planeamento do tratamento ter de incluir estas
propriedades do MLC (transmisso e penumbra), para que a simulao dos feixes de tratamento
retrate as condies reais.
A transmisso total das lminas tem como causa a transmisso entre lminas adjacentes, entre
lminas opostas e sob cada lmina (figura 29). Cada um deste tipo de transmisso tem
especificaes e tolerncias que tero de ser mantidas para que a diferena entre o tratamento
planeamento e administrado seja mnima, reduzindo a sobredosagem provocada pela transmisso.
No entanto, os sistemas de planeamento apenas contabilizam o valor da transmisso mdia, medida
que deve ser realizada com uma cmara de ionizao que tenha volume suficiente para
3

adequadamente amostrar a transmisso, usualmente a cmara de Farmer (0,6cm ).

57

A transmisso nos extremos das folhas representa grande significado em IMRT, j que para
pequenos campos, com grande nmero de unidade de monitor, a transmisso pode representar
grande contribuio para a dose do segmento, sendo ento necessrio monitoriza-la.

Lminas Opostas
Lminas Adjacentes

Figura 29 Esquema exemplificativo da posio relativa das lminas.

Quanto penumbra, efeito provocado pela disperso do feixe nos extremos devido ao sistema de
colimao, a sua quantificao deve-se IMRT exigir regies de dose com elevado gradiente e
grande preciso na colocao do feixe. Como os campos de IMRT tm mltiplos feixes (segmentos),
a exactido dosimtrica do plano est dependente da fidelidade da representao da penumbra, pelo
que os perfis do feixe devem ser medido com especial cuidado (utilizao de detectores de elevada
resoluo - PinPoint), de forma a simularem correctamente a regio da penumbra.
A penumbra pode ser descrita por vrias definies, no entanto a adoptada pela Siemens e neste
trabalho, define-a como a distncia entre os pontos a 20% e 80% da dose absorvida.
Teste 10 Transmisso sob as lminas do MLC.
Objectivo Avaliar a transmisso mdia sob as vrias lminas.
Classificao Essencial.
Metodologia Manter todas as lminas do MLC fechadas, mas com as jaws Y abertas, e colocar
sob a posio central de cada uma das lminas a cmara de ionizao. Repetir o processo para cada
uma das 82 lminas, com SSD a 100cm e irradiaes de 1000 UM.
Tolerncias Inferior a 3% da dose irradiada.
3

Material Cmara de ionizao de grande volume (0.6cm ), electrmetro (Tandem, PTW


Freiburg), dosmetro (MultiDos, PTW Freiburg) e fantoma de gua.
Periodicidade Anual, medies de referncia e aps intervenes da Siemens.
Observao Para o propsito do sistema de planeamento, o valor da transmisso mdia
suficiente, no entanto a anlise deste teste efectua-se com um histograma da dose nas 82 lminas.
De acordo com a Siemens, [Siemens, A], o MLC OPTIFOCUS tem transmisso mdia de 1%. Devido
ao tempo e desgaste sofrido pela mquina neste teste, dever ser efectuada uma medio de
referncia para todas as laminas, e definido pelo Servio as condies de rotina do teste.
Teste 11 Transmisso entre lminas opostas e adjacentes (abutment test).
Objectivo Determinar qual a contribuio das fugas entre lminas opostas e adjacentes para a
transmisso do MLC.
Classificao Essencial.
Metodologia Irradiao de 1000UM com todas as lminas a fecharem a 10cm do lado esquerdo
do eixo Y (+10cm), com as jaws Y abertas. Novas irradiaes com as lminas a fecharem nas

58

posies +5, 0, -5 e -10cm. SSD a 100cm e profundidade do mximo (1.4cm), e utilizao de 10cm
de backscattering.
Tolerncias A transmisso entre lminas adjacentes ter que ser menor que 3%. A transmisso
entre lminas opostas pode ser at duas vezes superior transmisso sob a lmina, isto , 6%.
Material Fantoma de placas de gua slida, pelculas radiosensveis X-OMAT, mquina de
revelao, sistema de digitalizao Vidar e software RIT.
Periodicidade Mensal, medies de referncia e aps intervenes da Siemens.
Observaes Este processo repetido para diferentes ngulos do colimador e gantry
(0,90,180,270). Consultar anotaes, captulo 5.4.
Teste 12 Determinao da penumbra para vrias dimenses de campo.
Objectivo Caracterizao com elevada exactido da penumbra, para diferentes dimenses de
campo, em particular para campos pequenos.
Classificao Essencial.
Metodologia Realizar perfis de campos quadrados e rectangulares, na direco de movimento
das lminas e perpendicular (CR e IP). Analisar perfis em software apropriado.
Tolerncias A definir no Servio para comparao com os valores de referncia estabelecidos
na aceitao do acelerador.
Material Fantoma de gua, cmara de elevada preciso (PinPoint) ou array linear (para campos
2

acima de 5cm), electrmetro (Tandem), dosmetro (MultiDos) e Mephysto mc .


Periodicidade Anual, medies de referncia e aps intervenes da Siemens.
Observaes Utilizar definio da penumbra da Siemens: entre 20 e 80% da dose mxima.
Teste 13 Penumbra na direco perpendicular ao movimento laminas, Y.
Objectivo Determinao da penumbra resultante das laterais das lminas.
Classificao Complementar.
Metodologia Retrair totalmente uma das lminas do banco esquerdo do MLC, lamina n. A
penumbra em Y depende do lado Y1 da lmina (n-1) e do lado Y2 da lmina (n+1). Irradiar numa
pelcula com 50UM e SSD a 100cm. Repetir para todas as lminas.
Tolerncias No definidas.
Material Fantoma de placas de gua slida, pelculas radiosensveis X-OMAT, mquina de
revelao, digitalizador Vidar e software RIT. Opo: matriz de cmaras e software OmniPro.
Periodicidade Anual, medies de referncia e aps intervenes da Siemens.
Observaes Usualmente este efeito ignorado pelos sistemas de planeamento devido s
laterais das lminas no serem modeladas. No entanto, um estudo da sua contribuio importante
para avaliar a dose no contabilizada. Devido ao tempo que o teste exige, aps a medio para todas
as lminas, um controlo de rotina dever ser feito de acordo com deciso do Servio.
Teste 14 Penumbra na direco do movimento das lminas, X.
Objectivo Medio da penumbra nos extremos das lminas na direco do movimento.

59

Classificao Complementar.
Metodologia Definir campo de 1x40cm, centrado a 10cm da direita do eixo Y. Irradiar com
50UM e SSD igual a 100cm. Deslocar o campo 2cm, e realizar nova aquisio numa nova pelcula ou
ficheiro (na utilizao de matriz). Repetir o processo at 10cm esquerda do eixo central.
Tolerncia A definir pelo Servio, para comparao com os valores de referncia estabelecidos
na aceitao do acelerador.
Material Fantoma de placas de gua slida, pelculas radiosensveis X-OMAT, mquina de
revelao Vidar e software RIT. Opo: matriz e software OmniPro.
Periodicidade Anual, medies de referncia e aps intervenes da Siemens.
Observaes Realizar a anlise para cada um dos pares de lminas nas vrias posies,
efectuando um perfil de dose ao longo da direco de movimento.
5.1.3. Avaliao das caractersticas de campos pequenos
Em IMRT a estabilidade do feixe produzido pelo acelerador, caracterizada pela dose,
homogeneidade, simetria e linearidade, deve manter-se dentro das tolerncias para campos
pequenos.
Teste 15 Caractersticas de campos pequenos.
Objectivo Avaliar se os campos pequenos cumprem os requisitos necessrios a IMRT:
exactido da dimenso de campo, homogeneidade/uniformidade e simetria da dose.
Classificao Essencial.
Metodologia Aquisio de perfis CR e IP, para os campos de 1x1 a 5x5 cm, a diversas
profundidades, em particular profundidade de dose mxima (1.4cm) e de referncia (10cm).
Tolerncias A dimenso do campo no pode variar 1mm da planeada. Para campos pequenos,
a simetria tem o limite de tolerncia de 2% e o limite de aco de 3%; a homogeneidade tem limite de
tolerncia de 5% e limite de aco de 6%.
Material Fantoma de gua, cmara de elevada preciso (PinPoint), electrmetro (Tandem),
2

dosmetro (MultiDos) e Mephysto mc .


Periodicidade Anual, medies de referncia e aps intervenes da Siemens.
Observaes Utilizao da norma IEC 60976 para o clculo da simetria e uniformidade.
Consultar anotaes, capitulo 5.4.
5.1.4 Avaliao do Desempenho do acelerador para poucas unidades de monitor
Em IMRT, em particular na tcnica de Step&Shoot, devido definio de segmentos com tempo
de tratamento muito curto tem-se poucas unidades de monitor, usualmente menos que 10UM. Em
geral, num planeamento consegue-se uma srie de 7 a 11 segmentos por campo, alguns de rea
reduzida e com poucas UM (entre 5 e 12UM na maioria dos casos), [Rincn, 2006]. Na prtica aceita-

60

se segmentos superiores ou iguais a 2x2cm , no entanto este limite deve ser avaliado para o
acelerador Oncor do Servio.
Faz parte da rotina do controlo de qualidade, a monitorizao do funcionamento do acelerador
com poucas UM, atravs da avaliao da linearidade da dose com as UM, e verificao da
uniformidade e simetria dos campos para as irradiaes curtas [Rincn, 2006; Ezzell, 2003; CMS, D].
Estes efeitos tm impacto tanto em perfis como em PDDs, e devem ser avaliados de forma a
estabelecer limites no nmero mnimo de UM, para as quais assegurada a exactido do tratamento.
Outra questo associada s UM deve-se ao sistema de planeamento efectuar os clculos das UM
arredondadas a duas casas decimais, enquanto o sistema de tratamento s efectua o tratamento com
UM inteiras. Nos tratamentos de radioterapia convencional, os valores das UM so habitualmente
maiores que 50UM, e a discrepncia entre a dosimetria planeada e a administrada pode chegar a 1%
por campo de tratamento. No entanto, em IMRT, os segmentos podem ter na ordem de 10 vezes
menos UM, o que pode introduzir discrepncias de dose entre o valor calculo e administrada at 10%
por segmento [Rincn, 2006].
Teste 16 Avaliao da linearidade e constncia da dose/UM.
Objectivo Analisar a linearidade da dose em relao s UM, para a escala utilizada em IMRT.
Estabelecer o valor mnimo de UM para o qual se verifica a linearidade.
Classificao Essencial.
Metodologia Isocentro definido para SSD a 100cm e a 10cm de profundidade. Irradiao de um
campo de 10x10cm, com 1UM at 100UM, com a taxa de irradiao de 300UM/min, e medio da
dose no isocentro. As medies devero ser efectuadas com passos a definir pelo Servio, no
entanto sugere-se passos de 1UM de [1,10] UM e passo de 5UM de] 10,100] UM. Repetir as medidas
5 vezes.
Tolerncia A definir pelo Servio, em comparao com os valores de referncia estabelecidos.
3

Material Fantoma de placas de gua slida, cmara de 0,125cm , electrmetro (Unidos, PTW
Freiburg).
Periodicidade Anual, medies de referncia e aps intervenes da Siemens.
Observaes Avaliar qual o valor mnimo de UM para o qual a relao entre dose e UM linear,
sem flutuaes significativas. Utilizar esse valor como limite dose por segmento, e eliminar
quaisquer segmentos com menor contribuio.
Teste 17 Homogeneidade e simetria para poucas UM.
Objectivo Verificar qual o limite das UM para o qual a simetria e homogeneidade do feixe se
encontra dentro das tolerncias.
Classificao Essencial.
Metodologia Isocentro definido para SSD a 100cm e profundidade de 10cm. Irradiao de um
campo de 10x10cm, com 1UM at 100UM, com a taxa de irradiao de 300UM/min. Adquirir os perfis
CR e IP de cada campo. As medies devero ser efectuadas com passos a definir pelo Servio, no
entanto, sugere-se passos de 1UM de [1,10] UM e passo de 5UM de] 10,100] UM.

61

Tolerncias Para campos pequenos, a simetria tem como limite de tolerncia 2% e limite de
aco de 3%. Quanto homogeneidade tem o limite de tolerncia de 5% e limite de aco de 6%.
Material Fantoma de gua, array linear (LA48), electrmetro (Tandem), dosmetro (MultiDos) e
2

Mephysto mc .
Periodicidade Anual, medies de referncia e aps intervenes da Siemens.
Observao Utilizao da norma IEC 60976 para o clculo da simetria e uniformidade, consultar
as anotaes no captulo 5.4. A capacidade do array para medir a homogeneidade e simetria com
poucas UM ter de ser avaliada.
Teste 18 Efeito do arredondamento das Unidades de Monitor.
Objectivo Avaliar qual a contribuio do arredondamento das UM para a diferena entre o
tratamento planeado e administrado.
Classificao Essencial.
Metodologia Em situaes clnicas, determinar no planeamento efectuado para o doente a
diferena percentual em dose, entre a planificao e a realidade de tratamento, para os diversos
segmentos e para totalidade do tratamento.
Tolerncias A definir pelo mdico consoante as situaes clnicas.
Periodicidade Etapa do controlo de qualidade do planeamento para cada doente, seco 5.3.
Observaes Testes efectuado no capitulo 4.3.1.3 na alnea b).
5.2. Sistema de Planeamento
Aps a verificao que todo o sistema de tratamento cumpre as tolerncias em IMRT, h que
verificar se o planeamento obtido com o TPS corresponde ao que o doente efectivamente recebe.
Testes ao sistema de planeamento devem seguir uma sequncia baseada na complexidade.
Primeiro avaliar o comportamento do planeamento em situaes simples que possam ser avaliadas
facilmente, como o caso de padres de intensidade com variaes sistemticas de nveis de
intensidade, e por fim determinar o nvel de exactido esperado em situaes clnicas.
Para que a comparao entre a distribuio de dose calculada e administrada seja possvel,
utilizam-se fantomas. Para tal, adquirida uma imagem de CT do fantoma, transferida para o sistema
de planeamento, e recalculada a distribuio de dose que se pretende avaliar, nas condies do
fantoma.
Uma anlise ao planeamento pode realizar-se para doses absolutas e para doses relativas. A
anlise relativa efectuada com a irradiao de pelculas ou matrizes de detectores, de forma a
comparar a distribuio de dose. A avaliao da coincidncia entre as curvas de isodose do
planeamento e do tratamento descrita em termos do ndice gama,

(equao 10) [Bucciolini,

2004], que mede a discrepncia dosimtrica entre o clculo e o tratamento, em relao aos valores
de referncia. Os valores de referncia correspondem tolerncia da diferena de dose, D e
tolerncia da distncia entre pontos que correspondem mesma dose, d , que em IMRT so de 3%
e 3mm, respectivamente. O critrio de desvio espacial designado distncia entre coincidncia

62

(DTA), e utilizado em regies de elevados gradientes de dose, enquanto o critrio de desvio de


dose, til em regies de baixo gradiente.

(rm ) = min

Dm (rm ) Dc (rc )
D 2

rm rc
d 2

rc

(10)

Onde rm o ponto de medida e rc o ponto de calculo do TPS. neste pontos que efectuada a
anlise da dose medida, Dm, e da dose calculada, Dc, respectivamente.
A concordncia satisfeita, dentro das tolerncias impostas, quando o ndice gama menor que
1. Regies com valores superiores so normalmente localizadas prximos de extremos do campo,
onde o clculo menos fivel.
Este processo de avaliao do ndice gama para a distribuio de dose em cada feixe deve ser
realizado tanto para testes com padres de intensidade como em situaes clnicas, e faz parte do
processo de controlo de qualidade especfico (seco 5.3), para cada doente.
O ltimo passo de uma verificao em IMRT consiste em determinar a dose absoluta em pontos
da distribuio. Com este objectivo, adquirida uma imagem de CT do fantoma com a cmara de
ionizao no local. Efectua-se no XiO o contorno do volume sensvel da cmara, classifica-se como
volume alvo, define-se o isocentro como o ponto de referncia da cmara, e recalcula-se a
distribuio de dose no fantoma. Assim, aps a irradiao possvel efectuar a comparao entre o
valor medido e o valor calculado, em termos de dose mdia no volume da cmara ou no centro da
cmara. importante avaliar a regio em que se coloca a cmara de ionizao j que esta dever
estar numa regio de baixo gradiente para evitar imprecises, motivo que obriga a que a cmara
utilizada deva ter pequeno volume para que todo o volume sensvel possa estar num zona de baixo
gradiente. Para tal, faz-se um DVH da cmara para os vrios campos, e verifica-se qual o gradiente
de dose a que a cmara est sujeita. Em caso de elevado gradiente, move-se a cmara de acordo
com o feixe que indicava mau posicionamento. Outra soluo avaliar a variao do gradiente com a
posio da cmara em profundidade.
De rever que a dose administrada poder diferir da planeada por outros motivos que no os
relacionados com o TPS, como o caso de imprecises na contabilizao dos efeitos de transmisso
do colimador, limitaes fsicas ao movimento e penumbra.
Apresentam-se de seguida os testes sugeridos para a avaliao do sistema de planeamento.
Teste 19 ndice gama em padres de intensidade dosimetria relativa.
Objectivo Avaliar a coincidncia da distribuio de dose entre o sistema de planeamento e de
tratamento, em padres de intensidade.
Classificao Essencial.
Metodologia Criar mapas de fluncia com formas geomtricas simples: poo, pirmide, cunha
X, cunha Y e aleatrio (figura 30). Padres de dimenso 10x10, com variaes de intensidade em
passos de 2cm, com excepo do aleatrio. Irradiao das pelculas com o campo definido
profundidade de dose mxima, 1.4cm. Determinar ndice gama.
Tolerncias ndice gama menor que 1 para 95% dos pontos, considerando as tolerncias para a
dose de 3% e para a DTA de 3mm.

63

Material Fantoma de placas de gua slida, matriz de cmaras e software de anlise OmniPro.
Opo: pelculas radiosensvies ou EPID.
Periodicidade Trimestral, ou com maior frequncia quando surgem valores na rotina clnica fora
da tolerncia. Medies de referncia e aps intervenes da Siemens.
Observaes No aplicvel.

Figura 30 Exemplos de padres de intensidade controlada. Da esquerda para a direita: cunha em X,


pirmide, poo e aleatrio [Ezzell, 2003].

Teste 20 Padres de intensidade dosimetria absoluta.


Objectivo Determinar o desvio da dose calculada em relao medida, em regies de baixo
gradiente ao longo da distribuio de dose.
Classificao Essencial.
Metodologia Utilizar os mapas de fluncia com as formas geomtricas do teste 19 (figura 30).
Colocar a cmara de ionizao na posio que coincida com o isocentro do clculo no TPS.
Tolerncias Diferenas entre medio e a simulao at 2%, com limite de aco de 3%.
Material Fantoma de placas de gua slida, imagem CT no sistema de planeamento do fantoma
com cmara de ionizao na posio, cmara de ionizao, electrmetro (Unidos).
Periodicidade Trimestral, ou com maior frequncia quando surgem valores na rotina clnica fora
da tolerncia. Medies de referncia e aps intervenes da Siemens.
Observaes Evitar comparaes em regies de alto gradiente de dose. A cmara de ionizao
mais apropriada dever ser definida pelo Servio, porque representa um compromisso entre uma
cmara com volume reduzido para evitar zonas de alto gradiente, com as cmaras de grandes
3

volumes que permitem uma medida exacta da dose. A mais adequada parece ser a de 0,125cm .
5.3. Controlo de qualidade Especfico
Uma etapa muito importante da IMRT, consiste no Controlo de Qualidade Especifico (CQE), que
efectuado ao planeamento do doente antes deste iniciar o tratamento [Fraass, 1998; Figueira;
Ramsey]. De acordo com as recomendaes da ACR/ASTRO para IMRT [ACR, 2001] a exactido
dever ser documentada em cada etapa do tratamento, ao realizar medies no fantoma que
verifiquem o planeamento e condies de tratamento. A anlise dosimtrica aconselhada com
cmaras de ionizao pois o mtodo mais fivel de medir doses absolutas. A verificao
efectuada atravs da transferncia dos mapas de fluncia do doente e da geometria dos feixes para a
geometria do fantoma, o que possibilita a anlise da distribuio de dose e dos DVHs. Aps a
aquisio da distribuio em pelculas ou matrizes de detectores, a anlise do ndice gama possvel
com software adequado, onde realizado o registo das imagens (RIT ou OmniPro).

64

Para a avaliao de discrepncias entre o clculo do TPS e as medies, o nvel de exactido de


uma situao clnica deve ser avaliado com os feixes singulares e em situaes mltiplas. Como tal,
sugerem-se os testes apresentados de seguida.
O CQE alm destas questes, inclui a verificao da posio do isocentro, avaliao do nmero
de UM permitido e a contribuio do arredondamento (teste 18), verificao de pontos quentes e frios,
os DVH para todos os rgos, a uniformidade da dose e a existncia de gradientes.
Teste 21 ndice gama em situaes clnicas dosimetria relativa.
Objectivo Determinar a exactido da distribuio de dose em situaes clnicas.
Classificao Essencial.
Metodologia Recalcular no fantoma a distribuio de dose de cada feixe. Realizar irradiao da
matriz de cmaras para cada um dos feixes e para o total do tratamento. Por motivos de optimizao
do controlo de qualidade colocar todos os feixes com gantry a 0. Comparar os mapas de fluncia
com os mapas de dose exportados do XiO.
Tolerncias Para diferenas de dose de 3% e DTA de 3mm o ndice gama tem que ser menor
que 1 para 95% dos pontos.
Material Fantoma de placas de gua slida, matriz de cmaras e o software de anlise
OmniPro. Opo: pelculas radiosensveis ou EPID.
Periodicidade No inicio de cada fase do tratamento do doente.
Observao Para o clculo de dose no fantoma, reduzir a regio de clculo no TPS de forma a
reduzir o tempo de clculo.
Teste 22 Dosimetria absoluta em situaes clnicas.
Objectivo Avaliar o desvio entre a dose administrada e a planeada no isocentro.
Classificao Essencial.
Metodologia Calcular no XiO o valor de dose para cada campo no centro da cmara e em
mdia no volume. Medir com a cmara colocada no fantoma de placas a dose para cada campo e a
dose acumulada para todo o tratamento. Determinar o desvio da medio em relao ao valor
previsto para o centro da cmara e para a mdia da cmara. Repetir a medio 3 vezes.
Tolerncias 3%, com limite de aco de 4% em relao dose prescrita. Entre as medidas de
uma mesma medio os valores no podem variar mais que 2%.
Material Fantoma de placas de gua slida, cmara de ionizao, electrmetro (Unidos).
Periodicidade No inicio de cada fase do tratamento do doente.
Observaes Avaliar qual o efeito da atenuao da mesa nas medidas, para os ngulos onde o
feixe a atravessa. Colocao da cmara em regies de baixo gradiente de dose. A cmara de
ionizao mais apropriada dever ser definida pelo Servio, de forma a possuir o menor volume (evita
zonas de alto gradiente), e ter volume suficiente para permitir uma medio exacta da dose. A
3

cmara mais adequada parece ser a de 0,125cm .

65

5.4. Anotaes e Verificaes ao Protocolo


O Protocolo apresentado apenas indicativo da metodologia a adoptar e questes a avaliar, pelo
que a definio de um protocolo definitivo ter que passar pela aprovao do Servio aps avaliados
na prtica clnica os parmetros dos testes.
A opo pelo protocolo apresentado resultou do equipamento disponvel no Servio, do tempo
existente para dosimetria bsica e das opes tomadas quanto s caractersticas da tcnica a
implementar (tipo de radiao, energia, patologia, mtodo de tratamento, conformao).
Indicam-se de seguida anotaes a alguns dos testes que explicam: divergncias entre
metodologias para o mesmo teste; o processo de definio das suas caractersticas; consideraes a
ter aquando das suas execues. Ainda se apresentam os resultados de alguns dos testes j
realizados.

Teste 1

O teste Picket Fence um dos mais referidos na bibliografia de controlo de qualidade de IMRT, e
apresenta diferentes metodologias consoante o autor.
Comeou por definir-se este teste de acordo com as indicaes fornecidas pela Siemens
[Siemens, B], cujas especificaes indicavam a utilizao de campos rectangulares 1x40cm, e
espaamento tambm de 1cm. Da realizao deste teste com colimador e gantry a 0, 50UM, SSD a
100cm e com build-up de 1,5cm, obteve-se a pelcula da figura 31.
Da anlise da figura 31, no sistema RIT, foi possvel determinar a largura de cada campo (faixas
claras), que por definio corresponde largura a meia altura do perfil de dose. Obteve-se que em
mdia o campo radiativo tinha uma dimenso de 0,81cm em CR, pelo que o desvio em relao
dimenso planeada de aproximadamente 2mm, valor no limite de aco. Observou-se tambm uma
penumbra em mdia de 5.5 mm, e uma variao de dose na direco IP (linha verde da figura 31) de
10% na regio de alta dose.

Figura 31 Digitalizao da pelcula obtida da irradiao de campos de 1x40cm (riscas claras) com
espaamento de 1cm (riscas escuras). As linhas a verde e vermelho permitem a obteno de perfis em IP
(verde) e CR (vermelho) atravs do software RIT.

66

No entanto, da anlise das directivas das AAPM [Ezzell, 2003] e ESTRO [ESTRO, 2008], verificouse que para IMRT aconselhvel a utilizao de campos rectangulares de 0.1x40cm, com
espaamento de 2cm, de forma a permitir avaliar a exactido que exigida a IMRT (inferior a 1mm).
Mas devido s especificaes do MLC [Siemens, A] que indicam uma exactido de 1mm, e do
resultado da prtica clnica do Hospital de S.Joo em termos de tempo exigido por este teste e
resultados obtidos, optou-se por uma configurao de campos de 0.2x40cm com espaamento de
4cm.
A Anlise deste teste em primeira aproximao pode ser realizada atravs de um padro com
marcao da largura do campo rectangular (2mm), do campo dentro dos limites (3mm), e no limite de
aco (4mm) (figura 24), onde observvel alguma lmina que saia da margem de aco,
conseguindo-se detectar erros de 0,5mm. Aps esta anlise pode ser verificado com maior preciso
no sistema RIT, o posicionamento das lminas que nos paream mais crticos, utilizando os
instrumentos de medida disponveis, e a a exactido do teste chega a 0,2mm. De referir que para
uma anlise exaustiva, o procedimento no RIT de medio da largura de campo teria de ser feito para
cada par de lminas, isto 41 vezes.
Quanto ao material aconselhado para este teste, existe a unanimidade que tanta a utilizao de
pelculas radiosensveis como de EPID produz bons resultados.

Teste 2 e 3

Nos testes 2 e 3 possvel uma anlise ao efeito tongue-and-groove, importante para avaliar
sobreposies de regies em campos complementares, o que cria zonas de subdose/sobredose nos
extremos das lminas. de considerar que este efeito varia entre pares de lminas adjacentes, pelo
que a anlise dever ser feita a todos os pares no mnimo na verificao anual.
Quanto ao teste da Matchline (teste 2) uma anlise visual em primeira aproximao suficiente
para diferenciar regies de sobredose/subdose quando h mau posicionamento das lminas (figura
32). No entanto, a anlise no RIT permite quantificar a heterogeneidade de dose provocada pelo
desalinhamento das lminas, atravs da aquisio de perfis perpendiculares s regies com maior
densidade (perfil CR), para as lminas onde se observa problemas. As regies escuras da figura 32,
riscas de complementaridade, indicam a zona de interseco das penumbras dos campos
complementares (+10, +5,0, -5, -10) cm e as zonas claras representam os campos, que apenas foram
submetidos a uma irradiao de 50UM.
A anlise da pelcula na direco CR, linha a vermelho da figura 32, foi realizada para a lmina 21,
e deu origem ao perfil apresentado na figura 34a. Esta anlise indica o comportamento de cada par
de lminas, com a alterao da posio de fecho destas, e qual a dimenso (FWHM) da risca de
complementaridade. Para a lmina analisada quantificou-se que a dose registada entre as 5 riscas de
complementaridade variava aproximadamente 2% com a posio, sendo o valor menor para a risca 3,
aproximadamente de 1,7%. Quanto diferena de dose entre a regio de alta e baixa dose, registouse um desvio de aproximadamente 42%, superior tolerncia de 20%.

67

Figura 32 Digitalizao da pelcula obtida do teste Matchline, para gantry e colimador a 0 e 50UM por
campo de 5x40 (regies claras). As regies escuras indicam zonas onde houve sobreposio das penumbras
dos campos, causando uma subdosagem (efeito tongue-and-groove).

Figura 33 Anlise da pelcula obtida do teste Matchline (figura 32) segundo as direces CR (vermelho) e IP
(verde). a) Perfil CR da lmina 21, onde os picos estreitos indicam subdosagem (zonas escuras) cuja largura
destes indica o mau alinhamento do par de lminas escolhido, em funo da posio de interseco dos
campos. b) Perfil IP, variao da dose ao longo da risca de complementaridade a 0cm. As oscilaes so
resultado da transmisso entre lminas adjacentes e sob as lminas.

Efectuou-se semelhante anlise para outros dois pares de lminas (7 e 28) para analisar a
variabilidade dos parmetros com a mudana de lmina. Obteve-se novamente uma variao de 2%
da dose entre as riscas de complementaridade em funo da posio. Quanto razo entre a zona
de interseco e o campo irradiado, corresponde em mdia a 47% para a lmina 7 e a 48% para a
lmina 28.

68

Relativamente dimenso de cada risca, esta anlise apresenta maior impreciso j que o
software RIT no possui ferramentas precisas de medida. No entanto, estima-se uma espessura das
riscas entre 0.5 e 2.5 mm, existindo por isso algumas lminas fora da tolerncia de 2mm.
Idealmente as riscas de complementaridade seriam uniformes, no entanto variaes na densidade
ptica quantificam mau alinhamento do MLC. Com vista a quantificar este efeito, realizou-se um perfil
destas riscas segundo a direco IP. Para a risca de complementaridade a 0cm, linha a verde da
figura 32, a anlise na figura 33b aponta para uma variao de dose ao longo da risca complementar
de 28,8%. Da anlise para as restantes quatro riscas complementares concluiu-se que o desvio
mdio foi de 29%, o que representa um mau alinhamento das lminas.
Por fim, analisou-se como varia a dose nas regies entre as riscas de complementaridade (zonas
claras da figura 32). Da observao nota-se que esta regio tem por um lado a contribuio da
irradiao j que permaneceu aberta durante uma irradiao, mas por outro lado tem a contribuio
da transmisso das lminas quando o campo est fechado (4vezes), devido ao aparecimento de
linhas na direco CR. A anlise desta regio permite a constatao da variao da dose entre
mnimos e mximos, resultado da transmisso sob a lmina e entre lminas adjacentes. Esta anlise
foi efectuada com perfis IP onde se quantificou oscilaes na ordem de 5-6%, dependendo da regio
escolhida.

Testes 4, 5, 8 e 9

Os testes 4,5, 8 e 9 j so realizados para tratamentos convencionais, no entanto importante em


IMRT reforar a importncia destes, e estabelecer metodologias mais rgidas dada a exactido
exigida.

Teste 11

Da realizao deste teste, resultou a pelcula apresentada na figura 34. A anlise na direco
perpendicular ao movimento das lminas, IP, (linha a verde na figura 34) permite a avaliao da
variao da transmisso entre lminas adjacentes, com a aquisio de vrios perfis nesta direco.
Cada um dos perfis d-nos pela medio do pico de dose a transmisso entre lminas adjacentes e o
vale de cada perfil a soma da penumbra mais a transmisso entre lminas adjacentes. Na figura 35
est o perfil para a posio indicada na figura 34 a verde.
Tanto da figura 34 (a verde), como no perfil 35a na direco IP observa-se um pico demarcado
dos restantes, resultado do efeito de tongue-and-groove da lmina central, caracterstico do design
dos colimadores Siemens, que causado por uma sobreposio de lminas e por um efeito de
sombra lateral destas. Quantitativamente este efeito representa um aumento de 20% em relao
transmisso mdia provocada pelas restantes lminas adjacentes. Quanto ao valor da transmisso
entre lminas adjacentes obteve-se o valor mdio de 0,17%. Enquanto que a transmisso sob as
laminas foi de 0,15%. Repetiu-se a anlise para outras posies das lminas, deslocando a linha
verde para esquerda e direita, obtendo-se uma transmisso entre lminas adjacentes mdia de 0,2%
e uma transmisso sob lminas de 0,5%.

69

Figura 34 Digitalizao da pelcula resultante do teste da transmisso (teste 11). Indica-se a verde a posio
analisada na figura 35a, e a vermelho a 35b. O ponto (a) critico e deve ser analisado com ateno.

Figura 35 Anlise da pelcula 34 na direco IP (figura a) e CR (figura b)

Quando realizada uma anlise com perfis CR, linha a vermelho da figura 34, resulta no perfil da
figura 35b. Foi seleccionada esta regio, devido sobredose visvel na figura 34, ponto (a). Do perfil
determina-se a transmisso entre lminas opostas e a sua variao com a posio de fecho do banco
de lminas. O ponto de sobredoagem (a), apresenta uma dose 62% superior transmisso mdia
provocada pelo extremo da mesma lmina, nas noutras posies de fecho das lminas.

Teste 12

Quanto avaliao da penumbra, foram realizados perfis na direco IP e CR, para campos
pequenos, j que o aspecto principal em IMRT. Os perfis foram adquiridos no decorrer dos testes
para o sistema Monaco, comentado no captulo 4.3.2.2.

70

Considerou-se a penumbra como a distancia entre 20% e 80% da dose. Devido variao da
penumbra com a profundidade de medida, apresenta-se na tabela 14 e 15, os valores obtidos
para a penumbra lateral esquerda e direita, em aquisies a 1.4cm e 10cm de profundidade. A
anlise destas tabelas leva concluso que os perfis no apresentam penumbras simtricas,
podendo a diferena entre elas tomar um mximo de 0,73mm. Constata-se tambm que com o
aumento da profundidade aumenta a penumbra do campo, aumento relacionado com o tambm
aumento da dimenso de campo a esta profundidade. A penumbra na direco IP para a maioria
dos casos toma valores superiores penumbra em CR, resultado da existncia de lminas na
direco CR.
Profundidade
1,4cm
Campo (cm)\ Penumbra
1x1
2x2
3x3
4x4
5x5
10x10

Direco CR
Esquerda (mm)
3.38
3.99
3.84
5.23
4.60
4.76

Direita (mm)
3.43
4.09
3.84
5.08
4.38
4.64

Direco IP
Esquerda (mm)
4.90
5.12
6.29
6.31
5.55

Direita (mm)
4.78
4.95
5.97
5.96
5.29

Tabela 14 Penumbra dos perfis na direco CR e IP, do lado direito e esquerdo, para os campos
pequenos e para o campo de referncia (10x10cm), profundidade de dose mxima para 6MV, 1.4cm.

Profundidade
10cm
Campo (cm)\ Penumbra
1x1
2x2
3x3
4x4
5x5
10x10

Direco CR
Esquerda (mm)
3.72
4.57
4.55
6.10
5.61
6.29

Direita (mm)
3.73
4.65
4.65
6.03
5.34
6.10

Direco IP
Esquerda (mm)
5.56
6.56
7.47
8.04
6.24

Direita (mm)
5.39
6.35
7.14
7.69
6.00

Tabela 15 Penumbra dos perfis na direco CR e IP, do lado direito e esquerdo, para os campos
pequenos e para o campo de referncia (10x10cm), profundidade de 10cm.

Devem ser estabelecidos pelo Servio valores de referncia para as penumbra, que podero
ser os da aceitao do acelerador, ou outros que se considerem ser apropriados s intervenes
que o MLC sofreu desde ento. Os valores adquiridos no controlo de rotina sero ento
comparados com os de referncia, de acordo com a tolerncia a definir.
No se apresentam resultados para o perfil IP do campo 1x1cm, porque no foram adquiridos
no decorrer da aquisio de dados para o Monaco, e no foi possvel adquiri-lo posteriormente.

Teste 15

A dimenso de campo muito problemtica em IMRT, devido utilizao de campos muito


pequenos, pelo que imprecises na sua dimenso tm maior peso numa divergncia entre tratamento
planeado e administrado.

71

A dimenso do campo em CR influenciada principalmente pelo posicionamento do MLC j que


no colimador da Siemens no existe jaw slida em X. Quanto dimenso em IP influenciada pelas
jaws Y. Apresenta-se na tabela 16 as dimenses obtidas superfcie (onde definida a dimenso do
campo) quando a medio efectuada profundidade de 10cm. Para um campo definido superfcie
a dimenso do campo profundidade de 10cm dada pelo factor multiplicativo 1.1.
CR (cm)

CR (cm)

IP (cm)

IP (cm)

10cm (medio)

Superfcie (SSD100)

10cm (medio)

Superfcie (SSD100)

1x1

1.152

1.047

2x2

2.117

2.013

2.198

2.008

3x3

3.334

3.087

3.595

2.997

4x4

4.392

3.965

4.331

3.995

5x5

5.479

5.100

5.610

4.981

10x10

10.973

9.975

10.9417

9.947

Campo (cm)

Tabela 16 Dimenso do campo profundidade de medio (10cm) e superfcie.

Da anlise da tabela 16 observam-se que todos os campos tm dimenses dentro da tolerncia


(1mm), excepto a dimenso CR do campo 5x5cm que apresenta um desvio de 1mm, mas est dentro
do limite da aco (2mm).
Para os mesmos perfis, calculou-se a simetria e homogeneidade, utilizando a norma IEC 60976
que corresponde equao 11 e 12.

Simetria =

ab
100%
a+b

(11)

Onde a o integral sobre metade do lado esquerdo do perfil e b o integral sobre metade do lado
direito do perfil, calculado do eixo central at 50% da dimenso do campo.

Homogeneidade =

Dmax Dmin
100%
Dmax + Dmin

(12)

Onde Dmax e Dmin a dose mxima e mnima do perfil, respectivamente.


Segundo as equaes 11 e 12, para os perfis medidos, para as profundidades 1.4cm e 10cm,
obtiveram-se os resultados apresentados nas tabelas 17 e 18.
Simetria (tolerncia 3%)

Direco CR (%)

Campo (cm)/profundidade

1.4cm

10cm

1.4cm

10cm

1x1

0.04

0.22

2x2

0.72

0.60

0.38

0.53

3x3

0.02

0.05

0.29

0.49

4x4

0.37

0.26

0.47

0.26

5x5

0.08

0.07

0.01

0.01

10x10

0.31

0.24

0.05

0.04

Direco IP (%)

Tabela 17 Simetrias para os perfis de campos pequenos e de referncia (10x10)

72

Homogeneidade (tolerncia 6%)

Direco CR (%)

Direco IP (%)

Campo(cm)/profundidade

1.4cm

10cm

1.4cm

10cm

1x1

17.39

17.27

2x2

12.43

12.55

13.95

14.06

3x3

5.84

6.72

9.34

10.18

4x4

5.92

5.49

7.13

7.16

5x5

2.30

3.39

4.79

4.73

10x10

1.19

1.69

1.11

1.03

Tabela 18 Homogeneidades para os perfis de campos pequenos e de referncia (10x10). Valores a negrito
fora da tolerncia.

Conclui-se da anlise da tabela 17 e 18, que todos os campos cumprem a tolerncia de 3% para a
simetria. Relativamente homogeneidade apenas os campos maiores (5x5 e 10x10cm) esto dentro
das tolerncias, o que resultado do acelerador ainda no cumprir as exigncias de IMRT em
campos pequenos, resultado que caber Siemens solucionar.

Concluso

Os testes apresentados exemplificam a anlise exigida num controlo de qualidade de IMRT, e


algumas das questes associadas. No se realizaram os restantes testes, nem uma anlise mais
exaustiva destes, devido aos resultados apresentados acima demonstrarem problemas no MLC do
acelerador, e na homogeneidade dos campos, que ainda aguardam soluo de parte da Siemens,
para a continuao dos testes.

73

6- Servio de Radioterapia do Hospital de So Joo


Com vista, a compreender as exigncia e limitaes de uma implementao clnica da IMRT, foi
realizado um estgio no Servio de Radioterapia do Hospital de So Joo, o qual incidiu
particularmente no Controlo de Qualidade Especfico e no acompanhamento do processo de alguns
doentes. Tambm foi til para a consolidao de um protocolo, testes e anlises associadas.
No Servio de radioterapia do Hospital de S.Joo, j se encontra implementada a IMRT desde
2006, estando estabelecido um programa de controlo de qualidade e tolerncias clnicas. Iniciaram os
tratamentos com doentes de carcinoma da prostata, tendo em 2008 comeado com patologias
plvicas e de cabea/pescoo.
O estgio realizou-se nas semanas de 10 de Dezembro 2007 e de 14 Julho de 2008.
Apresenta-se de seguida um dos casos clnicos acompanhados e o processo de verificao
associado, de acordo com o protocolo utilizado pelo Servio de S.Joo, [Figueira]. No entanto, para a
etapa de dosimetria relativa (seco 6.1.2), o protocolo indicado em [Figueira] j no se encontra
actualizado, porque o Servio passou a utilizar como mtodo de medida uma matriz de cmaras de
ionizao em substituio das pelculas radiosensveis.
6.1.Controlo de Qualidade Especfico
O processo de Controlo de Qualidade Especfico de cada doente inclui a verificao da
correspondncia entre o tratamento planeado e o que ser administrado, atravs de duas
abordagem: dosimetria absoluta e relativa.
O caso apresentado de um carcinoma da prstata com 18MV, onde a tcnica de IMRT apenas
ser aplicada fase do PTV2. No entanto, de acordo com o protocolo de radioterapia da prstata do
Servio de S.Joo, esta fase realizada em primeira instncia, e s depois o PTV1 irradiado com
radioterapia conformacional convencional.
Para o doente seleccionado para este relatrio, foi utilizada uma geometria de 7 campos e a
prescrio aplicada ao isocentro do PTV2 (tabela 19) deu origem distribuio de dose do anexo K, e
ao nmero de segmentos e UM indicados na tabela 20.
Estrutura

Objectivo

Dose (cGy)

Volume (%)

Peso

Potncia

PTV2

Mximo

7600

100

2.0

Mnimo

7400

100

100

2.0

Dose volume

5359

46

100

2.0

Dose volume

2408

74

100

2.0

Dose volume

5786

36

100

2.0

Dose volume

3728

57

100

2.0

Mximo

7030

100

2.0

Bexiga
Recto
Bulbo

Tabela 19 Prescrio aplicada ao PTV2 por IMRT, no doente do Hospital de So Joo.

Aps a anlise do plano no XiO atravs dos DVH e pontos quentes locais, aprovou-se o clculo,
com o PTV a e ser rodeado pela isodose de 95% e no possuir dose acima dos 110%, anexo K.

74

Quanto ao DVH todos os rgos encontram-se dentro das tolerncias, equivalentes s utilizadas em
radioterapia convencional [8, 36].
6.1.1.Dosimetria Absoluta
3

A etapa da dosimetria absoluta efectuada com a cmara de ionizao Farmer (0,6cm ) e o


fantoma de placas de gua slida (figura 36, e segue o protocolo apresentado no teste 22 do captulo
5.

Figura 36 Montagem do controlo de qualidade especfico da dosimetria absoluta, com a cmara de


ionizao Farmer e o fantoma de placas de gua slida, no Servio de Radioterapia do Hospital de S.Joo.

Foram realizadas medidas das doses para cada um dos campos e para a acumulao de todo o
tratamento (tabela 20), para comparao com a dose calculada pelo XiO tanto para o centro da
cmara, como para todo o volume. O processo de clculo foi realizado na CT do fantoma com a
cmara e est ilustrado no anexo L para a totalidade dos campos.
Campo ()

52

95

155

205

265

308

Total

N segmentos

12

13

15

14

14

86

UM

60

104

99

76

67

110

112

628

Dose Medida (cGy)

28.73

28.3

34.37

26.64

27.03

34.74

30.32

213.14

Dose calculada centro (cGy)

29.5

28.4

34.5

30.10

27.10

34.60

30.60

214.70

Dose calculada mdia (cGy)

29

28

34

30

27

34

30

214

Desvio - centro (%)

-2.6

-0.34

-0.37

-1.54

-0.25

0.4

-0.9

-0.73

Desvio - mdia (%)

-0.92

1.09

1.09

-1.21

0.12

2.17

1.08

-0.4

Tabela 20 Verificao da dosimetria absoluta de cada campo e da acumulao de campos.

Os valores indicados na tabela 20 como Dose Medida encontram-se corrigidos entre os ngulos
120 e 240, de forma a contabilizar a atenuao na cama, que para 18MV de 4.4%, de acordo com
um estudo realizado no Servio de S.Joo. Da anlise dos valores obtidos para os desvios o
planeamento aprovado do ponto de vista absoluto, j que os desvios so inferiores a 3%. Observase tambm que o valor do desvio em relao dose no centro diferente do desvio em relao
dose mdia da cmara, o que se deve ao grande volume da Farmer, o que dificulta medies em
regies de baixo gradiente.

75

6.1.2. Dosimetria Relativa


Quanto anlise relativa do planeamento, foi efectuada uma CT matriz de detectores com 5cm
de placas de gua slida como build-up e como backscattering, anexo M. O procedimento adoptado
segue o teste 21, captulo 5. Foram realizadas aquisies para cada campo isolado, irradiados com
gantry a 0 por motivos prticos, figura 37. A aquisio e tratamento dos dados foi efectuado com o
software OmniPro.
Destaca-se a anlise de dados para o campo de 0, de forma a ilustrar o processo de anlise,
figura 38 a 40. Repetiu-se o procedimento para os restantes campos.

Figura 37 Montagem experimental para dosimetria relativa, com matriz e 5cm de placas de gua slida, no
acelerador Siemens Primus, Hospital de S.Joo.

Figura 38 Mapa de fluncia do campo a 0. a) Campo medido. b) Campo calculado.

Da figura 38a observa-se que no mapa de fluncia medido surge uma zona de disperso
aproximadamente simtrica e circular. Alm disso, tambm se verifica uma faixa ao longo da
horizontal do mapa com dose superior restante zona exterior do campo, resultado da transmisso
entre as lminas do MLC. Esta zona de sobredose no surge na vertical, devido conformao ser
efectuada pela jaw slida Y. Quanto ao mapa de intensidades calculado (figura 38b) observa-se que
a zona de disperso menor e menos circular. Surge neste mapa o efeito da regio de clculo
utilizada pelo XiO, que ao limitar o clculo exclui a transmisso das lminas e disperso fora desta
regio. A contabilizao do efeito da transmisso e disperso do feixe pelo XiO apenas na regio de

76

clculo provoca o aparecimento da regio rectangular, visvel na figura 38b. Estes efeitos so ainda
mais notrios, quando se avalia o ndice gama, figura 39.
Uma anlise qualitativa do ndice gama (figura 39), permite concluir que a regio onde o clculo
da transmisso das lminas contabilizado apresenta menor diferena com os valores medidos
(regies escuras rectangulares), e uma diferena superior no exterior desta regio. Quanto ao campo,
em concreto, apesar de se visualizar regies que apresentam maiores discrepncias entre o calculo e
a medio (regies a amarelo e laranja), uma anlise quantitativa do ndice gama atravs de um
histograma, figura 40, permite concluir que todos os pontos encontram-se dentro da tolerncia, isto ,
ndice gama menor que 1. Desta forma aprova-se o tratamento para este campo.

Figura 39 Mapa dos ndices gama para o campo de 0, com codificao de cores de acordo com os nveis
apresentados na legenda na figura. a) Visualizao bidimensional do mapa de distribuio dos ndices gama. b)

Visualizao tridimensional.

Figura 40 Histograma da distribuio dos ndices gama para o campo de 0.

Quanto aos restantes campos, cuja anlise no ilustrada neste relatrio, os resultados obtidos
demonstraram que todos os mapas de intensidades possuem no mnimo 98% dos pontos com ndice
gama inferior a 1, o que se encontra dentro da tolerncia (95%, de acordo com o teste 21 do captulo
5).

77

O software OmniPro permite ainda realizar uma anlise em termos de perfis IP e CR, que
possibilita a comparao entre a medio e o clculo, e assim avaliar quais as regies mais
problemticas, e os desvios entre perfis. No entanto, esta anlise s se justifica para situaes em
que se tem ndices gama superiores tolerncia e importante avaliar a sua localizao.
Conclui-se da anlise de dados para este doente, que todas as especificaes so cumpridas,
pelo que se pode avanar para o incio de tratamento.

78

7. Concluses
O presente trabalho teve por objectivo iniciar a implementao da Radioterapia de Intensidade
Modulada no Servio de Radioterapia do Hospital de Santa Maria, com a definio de um protocolo
de implementao e com a avaliao dos sistemas de planeamento. Ambos os objectivos foram
cumpridos, o que possibilita o incio da prxima fase da implementao, que consistir na realizao
e anlise de todos os testes apresentados no protocolo, estabelecimento do protocolo definitivo,
definio de um protocolo mdico e incio da aplicao a doentes.
O processo de definio do protocolo incluiu o estabelecimento das caractersticas da tcnica de
IMRT a implementar. De acordo com as especificaes do Servio, optou-se por IMRT com fotes de
6MV para tratamentos da prstata, com a tcnica de Step&Shoot. Foi ento efectuado um inventrio
do material dosimtrico que se adequava a um controlo de qualidade de IMRT, e avaliadas as suas
potencialidade e limitaes de forma a possibilitar um processo eficiente. Destacam-se como
equipamento caracterstico de IMRT as cmaras de ionizao, em particular as cmaras de reduzidos
volumes (PinPoint). No entanto, o aumento de tempo que a IMRT exige para medies, sugere a
utilizao de arrays lineares e matrizes com cmaras de ionizao, sendo a opo tomada de acordo
as exigncias do controlo de qualidade (periodicidade, motivo do controlo de qualidade).
Quanto aos sistemas de planeamento, os estudos incidiram no XiO e no Monaco, em diferentes
fases do seu processo de implementao a IMRT. No sistema XiO foram realizados estudos com o
caso especfico de um doente, onde foram analisadas algumas questes criticas num planeamento
inverso: nmero e geometria de feixes, prescrio, avaliao de um planeamento, arredondamento
das UM e comparao com a radioterapia convencional. Os estudos cobriram geometrias de 5
campos, anterior-posterior (AP) e posterior-anterior (PA), e de 7 campos. A comparao entre
planeamentos incidiu na anlise de DVH, das doses mximas nos OARs e PTVs, e no nmero de
segmentos e UM. Para o caso do doente em estudo, verifica-se que para preservar ao mximo os
rgos de risco, a opo seria a geometria de 5 campos PA, mas se o objectivo for uma maior dose
no tumor aconselhvel a geometria de 7 campos. Observa-se tambm que a utilizao de mais
campos no produz melhoras significativas, pelo que 5 campos permitem resultados dentro das
tolerncias e mais eficientes em tempo de tratamento. No entanto, a deciso final cabe ao mdico.
As diferena entre o arredondamento das UM no sistema de planeamento e no de tratamento
foram entre 0.5 2 UM/fraco, sendo o efeito maior quanto maior o nmero de segmentos. O
Servio dever definir qual a tolerncia para a qual este efeito passa a ser problemtico.
A comparao entre o planeamento com IMRT e convencional possibilita aplicar a tcnica apenas
aos casos em que o tratamento por IMRT traga vantagens significativas. Da anlise das diferentes
geometrias, constatou-se que a dose mxima na bexiga e no recto aumentam com IMRT, mas a dose
mdia reduz significativamente em todos os OAR. Apesar do aumento indesejvel do mximo, esta
dose continua dentro das tolerncias para o recto e bexiga, e a reduo da dose mdia um
benefcio. Pela anlise do DVH observa-se em IMRT uma reduo do volume irradiado dos OAR e
um aumento do volume de PTV a receber maior dose de radiao. Quanto comparao das doses
mximas, dever ser estabelecido um critrio do volume que corresponde dose mxima (por

79

exemplo 1%) porque desconhece-se qual a preciso do XiO no clculo do mximo, o que pode
introduzir imprecises consoante o rgo.
Para uma comparao quantitativa e exacta dos DVH, devero ser definidos ndices de
conformao para IMRT que possibilitem uma anlise metdica e rpida de forma a seleccionar o
planeamento adequado ao doente em estudo. Estes ndices ainda esto em desenvolvimento para
IMRT, e vrios estudos tm sido feitos neste sentido [Miften, 2004;Kim, 2007]. Cabe ao Servio
estabelecer os seus prprios ndices.
Conclui-se, para o caso deste doente, que a IMRT est a cumprir os objectivos que lhe eram
propostos, isto , aumentar a preservao das estruturas normais e aumentar a irradiao dos
tecidos alvo. necessrio agora reunir uma equipa de profissionais (mdicos, tcnicos dosimetria e
fsicos) de forma a estabelecer um protocolo mdico e de aprovao, que inclua: as convenes para
o contorno de alvos e tecidos normais; as margens a aplicar e o gradiente de dose apropriado; a
definio dos limites dose-volume para um plano aceitvel, para alvos e tecidos normais; uma
metodologia de planeamento; o mtodo de avaliao dos planos; e critrios de aceitabilidade.
importante reter que cada patologia tumoral tem constrangimentos especficos, pelo que o
estudo de uma patologia no pode ser generalizada a outros tipos. E mesmo dentro da mesma
patologia, diferentes doentes podem exigir diferentes configuraes com vista obteno de
melhores resultados.
Para a implementao do sistema Monaco no Servio foi efectuada com sucesso a aquisio de
dados. Quanto verificao da modelao, concluiu-se que os resultados obtidos encontram-se, na
sua maioria, dentro das tolerncias impostas. Os resultados fora destas tolerncias foram facilmente
justificveis por imprecises no mtodo de verificao, ou no apresentarem relevncia clnica. Foi
redigido um relatrio acerca da Aceitao do Monaco, para arquivo no Servio, que contm os
detalhes do processo de simulao, dados experimentais e resultados da simulao. Quando a IMRT
se encontrar implementada, dever ser feita uma verificao clnica do Monaco, que inclua a anlise
das distribuies de dose do tratamento atravs das isodoses e mapas de fluncias.
O protocolo apresentado para a implementao da IMRT, j se encontra preparado para a
realizao de todos os testes, com a insero dos testes no XiO e Lantis. Todos os testes devem ser
avaliados experimentalmente para definio da sua forma definitiva. Alguns dos testes j foram
realizados, para testar a sua fiabilidade e o comportamento do acelerador face aos requisitos de
IMRT. No se realizaram os restantes testes, nem uma anlise mais exaustiva destes, devido aos
resultados obtidos terem ilustrado problemas no MLC do acelerador: imprecises no posicionamento
das lminas do MLC superiores a 2mm; aparecimento de regies de subdose com diferenas
superiores a 20%; e inconstncia da calibrao do MLC na sequncia de medies dirias. Estes
problemas ainda aguardam soluo por parte da Siemens, para a continuao dos testes. Aps os
quais dever ser estabelecida uma metodologia rpida para a execuo peridica dos testes, sem
reduzir a exactido da medio, e definir um processo de anlise eficiente.
O estgio no Hospital de S.Joo permitiu o acompanhamento de casos clnicos, e o
estabelecimento das prioridades no Controlo de Qualidade especfico. Possibilitou tambm alguma
prtica clnica relativamente rotina da IMRT.

80

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84

b)

Anexo A

Planeamento de IMRT com 5 campos AP. a) Geometria de feixes. b) Distribuio de dose para a 1fase, com as isodoses de 50% a 100% de acordo
com o cdigo de cores apresentado na legenda da figura.
Em ambas as imagens a amarelo est a bexiga e o recto a castanho, a vermelho o PTV1 com o fmur direito a roxo e o esquerdo a vermelho escuro.

a)

9. Anexos

85

d)

b)

Planeamento de IMRT com 5 campos AP. Visualizao da distribuio de dose do planeamento total (2 fases) em 3 cortes: a) axial, b) sagital, c)
coronal As isodoses visualizadas so as de 50% a 100% com o cdigo de cores da figura. d) Mapa de fluncia do campo a 0 da 1fase, obtido
com 8 nveis de intensidade, para a conformao ao PTV1, a linhas vermelhas.
Em todas as imagens a amarelo est a bexiga e o recto a castanho, a vermelho o PTV1 com o fmur direito a roxo e o esquerdo a vermelho
escuro.

c)

a)

Anexo B

86

b)

Planeamento de IMRT com 5 campos PA. a) Geometria dos feixes. b) Distribuio de dose para a 1fase, com as isodoses de 50% a 107% de
acordo com o cdigo de cores apresentado na legenda na figura.
Em ambas as imagens a amarelo est a bexiga e o recto a castanho, a vermelho o PTV1 com o fmur direito a roxo e o esquerdo a vermelho
escuro.

a)

Anexo C

87

Distribuio de dose no plano axial no corte -19cm, para o planeamento de IMRT com 5 campos PA para a totalidade do tratamento (1 e 2fase).
Esto visveis na figura as isodoses de 50% a 100% e seguem o cdigo de cores apresentado na legenda na figura.
Quanto aos rgos, a amarelo est a bexiga e o recto a castanho, a vermelho o PTV1 com o fmur direito a roxo e o esquerdo a vermelho escuro.

Anexo D

88

Distribuio de dose no plano axial no corte -16cm, para o planeamento de IMRT com 7 campos para a 1fase do tratamento.
Esto visveis na figura as isodoses de 50% a 107% e seguem o cdigo de cores apresentado na legenda na figura.
Quanto aos rgos, a amarelo est a bexiga e o recto a castanho, a vermelho o PTV1 com o fmur direito a roxo e o esquerdo a vermelho escuro.

Anexo E

89

d)

c)

Planeamento de IMRT com 7 campos, para a 1fase. a) Geometria de campos. b) Mapa de fluncia do campo a 103 da 1fase, obtido com 8
nveis de intensidade, para a conformao ao PTV1, a linhas vermelhas. c) Distribuio de dose para a 1fase no corte coronal. D) Distribuio de
dose para a 1fase no corte sagital. As isodoses visualizadas so as de 50% a 100%, com o cdigo de cores da figura.
Em todas as imagens a amarelo est a bexiga e o recto a castanho, a vermelho o PTV1 com o fmur direito a roxo e o esquerdo a vermelho
escuro.

b)

a)

Anexo F

90

b)

91

Planeamento de IMRT com 7 campos. a) Mapa de fluncia para o feixe de 0 da 1fase. b) Distribuio de dose no plano axial, no corte -17.5cm, para
o plano tratamento total com IMRT de 7 campos. Esto na figura as isodoses de 50% a 100% visveis e que seguem o cdigo de cores apresentado
na legenda na figura.
Quanto aos rgos, a amarelo est a bexiga e o recto a castanho, a vermelho o PTV1 com o fmur direito a roxo e o esquerdo a vermelho escuro.

a)

Anexo G

Mapas de fluncia obtidos na 1fase do planeamento com IMRT de 7 campos para os feixes de 0, 52, 103,154,205, 255.
A bexiga est representada a amarelo, o recto a castanho, a linhas vermelhas o PTV1, o fmur direito a roxo e o esquerdo a vermelho escuro.

Anexo H

92

Distribuio de dose no plano axial para um planeamento conformacional convencional com geometria de 5 campos AP. Esto na figura as isodoses de
50% a 100% e seguem o cdigo de cores apresentado na legenda na figura.
Quanto aos rgos, a amarelo est a bexiga e o recto a castanho, a vermelho o PTV1, a roxo escuro o PTV2, com o fmur esquerdo a vermelho escuro e
o direito a roxo.

Anexo I

93

Distribuio de dose no plano axial para um planeamento conformacional convencional com geometria de 5 campos PA. So visveis na figura as
isodoses de 80% a 100% e que seguem o cdigo de cores apresentado na legenda da figura.
Quanto aos rgos, a amarelo est a bexiga e o recto a castanho, a vermelho o PTV1, a roxo escuro o PTV2, com o fmur esquerdo a vermelho
escuro e o direito a roxo.

Anexo J

94

d)

b)

Planeamento de IMRT com 7 campos. Visualizao da distribuio de dose no corte axial (a), sagital (c) e coronal (b). d) Reconstruo tridimensional.
Para todas as figuras o cdigo de rgos adoptado foi: recto- castanho claro; bexiga- azul cinza; PTV2 vermelho; bulbo- verde; fmur direito- roxo;
fmur esquerdo laranja claro. Quanto s isodoses esto apresentadas as isodoses absolutas de acordo com a legenda na figura.
(Hospital de S.Joo)

c)

a)

Anexo K

95

d)

c)

Controlo de qualidade especifico. Visualizao da distribuio de dose do doente do anexo K quando transferido para o plano do fantoma com a
cmara de ionizao. Corte axial (a), corte coronal (c) e corte sagital (d). b) Visualizao tridimensional no fantoma dos 7 campos aplicados ao
centro da cmara.

b)

a)

Anexo L

96

e)

Visualizao da CT do fantoma de placas de gua slida com matriz de cmaras. a) Corte axial. b) Corte sagital. C) Mapa de fluncias do campo de
0, recalculado para o fantoma. d) Corte coronal com visualizao da forma conformada pelo MLC para o campo de 0. e) Visualizao
tridimensional da posio do feixe e isocentro

d)

b)

a)

Anexo M

97