Nota Mdica de Evolucin

FECHA Y HORA:

2015-03-01 14:16:55

TIPO PACIENTE:

SOCIO

NOMBRE COMPLETO: BORRAS VILA JORGE

SEXO:

MASCULINO

NUMERO PACIENTE: 2466

FECHA NACIMIENTO: 27 Dic, 1931

FOLIO ADMISION:

534817

EDAD:

83 Aos 2 Meses 6 Das

EXPEDIENTE:

141931

PISO/SALA:

TERCER PISO

HABITACION:

3109

ALERGIAS:
Sulfas
EVOLUCION Y ACTUALIZACION DEL CUADRO CLINICO
(Incluir Tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones)
Paciente masculino con diagnstico de ingreso de EPOC exacerbado por Influenza, el da de hoy con prueba de PCR para Influenza
positiva para A/H3. Se encuentra con disnea, desaturando a 85%, se le adelanta dosis de Atrovent nebulizado y se agrega Combivent 1
mpula dosis nica, con lo cual mejora la sintomatologa del paciente. Tolera va oral a base de dieta hiposodica moderada, diuresis
presente de adecuados flujos y caractersticas macroscpicas normales. Evacuaciones pendientes. Al interrogatorio dirigido refiere tos
con incapacidad para expectorar, niega cefalea, escalofrios, rinorrea u alguna otra sintomatologa.
SIGNOS VITALES:
Tensin Arterial:

130/90 mm Hg.

OTROS:

Frecuencia Cardiaca:

100 por minuto

Llenado Capilar:

Pulso:

100 por minuto

2.00 segundos

Frecuencia Respiratoria: 20 por minuto

Temperatura:

37.50 C

EXPLORACION FISICA:
Alerta, consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. Con adecuado estado de hidratacin y coloracin mucotegumentaria. Pupilas
isocricas y normoreflcticas. Cuello con trquea central desplazable, sin masas o adenomegalias palpables, sin pltora yugular. Trax
anterior con ruidos cardacos rtmicos, aumentados en frecuencia e intensidad, sin fenmenos agregados. Trax posterior con presencia
de sibilancias espiratorias generalizadas. Claro pulmonar a la percusin. Abdomen globoso, blando, depresible, sin dolor a la palpacin
media o profunda, peristalsis hipoactiva, sin datos de irritacin peritoneal. Extremidades ntegras eutrmicas, eutrficas, simtricas,
pulsos distales presentes, llenado capilar 2 segundos, sin datos de compromiso neurovascular.
RESULTADOS DE ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO:
PCR para Influenza:
Influenza A/H3 positivo.
OBSERVACIONES:
Pendientes a evolucin
DIAGNOSTICO(S):
1. Influenza tipo A/H3

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Nota mdica de Evolucin (ID 246569)

Nota Mdica de Evolucin

FECHA Y HORA:

2015-03-01 14:16:55

TIPO PACIENTE:

SOCIO

NOMBRE COMPLETO: BORRAS VILA JORGE

SEXO:

MASCULINO

NUMERO PACIENTE: 2466

FECHA NACIMIENTO: 27 Dic, 1931

FOLIO ADMISION:

534817

EDAD:

83 Aos 2 Meses 6 Das

EXPEDIENTE:

141931

PISO/SALA:

TERCER PISO

HABITACION:

3109

TRATAMIENTO:
Consultar hoja de indicaciones
PRONOSTICO:
Reservado a evolucin.

Fernando Solana De Lope

Nombre Completo y Firma del Mdico
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