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FICHA DE AVALIAO FISIOTERAPUTICA NEUROLGICA

DATA:_____/_____/_______
ANAMNESE

DADOS PESSOAIS
Nome:___________________________________________________________________
Gnero: F M Cor/Raa:____________DN: ___/___/______Nacionalidade:______
Escolaridade: Analfabeto Ensino Fundamental incompleto Ensino Mdio Superior
Profisso/Ocupao:_____________ Ativo Incapacitado Aposentado _______tempo
Hobby:_______________________________________ Lateralidade: Destro Canhoto
Atividades Fsicas Pregressas: Nega Realizou_________tempo
Estado civil: Solteiro (a) Casado Nome do cnjuge:____________________Vivo
Divorciado

Filhos: Sim No n________

Transporte: Prprio Alugado Emprestado Pblico


Outros_____________________________
Endereo Completo:_______________________________________________________
Telefone (residencial): (__)____________Cel:(__)___________Trabalho, recados,
parentes:__________
Mdico:________________________Tel.:_______________________

INTERROGATRIO:
Queixa Principal: Queixa funcional, no dor ou fraqueza. Por que o paciente procurou o
servio?
Perodo icto-triagem fisioteraputica: Perodo do incio da doena at hoje ou do incio da
queixa principal
Histria da Molstia Atual: sintomas relacionados, identificar possveis fatores associados
evoluo da doena, cronologia dos fatos at o dia de hoje.

Interrogatrio sobre os diferentes aparelhos: Sintomas que esto ou no relacionados a


queixa. Aparelho respiratrio, cardaco, HAS, diabete melito, etc.
Histria social: tabagista, etilista, usurio de drogas.
Histria patolgica pregressa: antecedentes pessoais. Doenas da infncia, adquiridas,
cirurgias, transfuses, doenas crnicas, tratamentos realizados.
Histria Familiar: doenas relacionadas em famlias, p. ex. diabete melito, cardiopatias,
epilepsia, doenas congnitas, contagiosas, etc.

INFORMAES ADICIONAIS
LOCOMOO: como o paciente chegou??? S para ter uma idia da dependncia.
Deambula independente Deambula com superviso (algum do lado sem segurar)
Deambula com assitncia (descrever qual: pai, me, muleta)
Cadeirante independente Cadeirante dependente Maca outros______________
DIAGNSTICO CLNICO (Mdico): No Sim
SINDRMICO: olhando para o paciente qual o quadro fisioteraputico! O quadro
sensrio-motor. Ex: paraplegia, hemiplegia, etc.
TOPOGRFICO: Nvel ou local da leso. Ex: nvel C7, AVE (artria cerebral mdia)
ETIOLGICO: Causa. Ex: acidente, ferimento arma de fogo. AVE fatores de risco.
FATORES DE RISCO: pensar em tudo: jovem, homens, hipertenso, distrbio hormonal,
tabagista.
EXAMES COMPLEMENTARES: quais o pcte tem e colocar laudo e data que foi efetuado.
Ex: TC, RM, RX.
MEDICAMENTOS QUE FAZ USO: nome, dosagem e para que serve, horrio de uso. Ex:
anticonvulsivante d sono, parkinson perodo ON e OFF

IMPRESSO GERAL DO PACIENTE (Contato inicial):


inconsciente Confuso Alterao de linguagem Fadigado/cansado ansioso
Deprimido
Aptico Colaborante Agressivo Outros:_________________________________

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR E CONTATO:_________________________________

DADOS DO CUIDADOR:
Cuidador responsvel: _________________________________________grau
parentesco____________
Nvel de colaborao de familiares/cuidadores: timo Bom Regular Ruim
Pssimo

TRATAMENTO EM OUTRAS ESPECIALIDADES FISIOTERAPUTICAS:


reas:__________________________________________________________________
Freqncia:___________________Dias e horrios:________________________

EXAME FSICO

GERAL:
Estado geral de sade: BEG (bom estado geral) REG (regular estado geral) MEG
(mal estado geral)
Estatura:____________Peso:____________Mucosas/pele:

coradas

ou

descoradas,

hidratadas ou no, cianticas, acianticas, ictricas ou anictricas, temperatura, perfuso,


presena de leses.
PA: hipertenso, idoso aferir sempre FC________bpm

AP:

_______________________________________
FR:________irpm

Temperatura:_______C

NEUROLGICO PARTE A

Estado mental
Nvel de conscincia: Estado de alerta escala de Glasgow Normal Alterado
Contedo de conscincia: estado de ateno Normal Alterado (Mini mental <
24 pontos)

MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL

1. Orientao temporal (0-5): ANO ESTAO - MS DIA - DIA DA SEMANA


2. Orientao espacial (0-5): ESTADO RUA - CIDADE - LOCAL - ANDAR
3. Registro (0-3): nomear: PENTE - RUA CANETA
4. Clculo- tirar 7 (0-5): 100-93-86-79-65
5. Evocao (0-3): trs palavras anteriores: PENTE RUA - CANETA
6. Linguagem 1 (0-2): nomear um RELGIO e uma CANETA
7. Linguagem 2 (0-1): repetir: NEM AQUI, NEM ALI, NEM L
8. Linguagem 3 (0-3): siga o comando: Pegue o papel com a mo direita, dobre-o
ao meio, coloque-o em cima da mesa.
9. Linguagem 4 (0-1): ler e obedecer: FECHE OS OLHOS
10. Linguagem 5 (0-1): escreva uma frase completa
..................................................................................................................
.
11. Linguagem 6 (0-1): copiar o desenho.

TOTAL

Pontuao Escolaridade Resultado


>28

Qualquer

Ausncia de alteraes

<24

Boa

Dficit mental

<18

Mdia

Dficit mental

<14

Analfabeto

Dficit mental

Funes cognitivas
1- Linguagem
Verbal

p
o
n
t
o
s

Fala espontnea: Normal

Alterada: afasia de expresso (afasia de Broca);

disartria problema da articulao da palavra falada, disfonia emisso, cordas vocais.


Compreenso oral: (afasia de Wernick) alterao da compreenso da linguagem.
Solicitar algo: por a mo no joelho, pegue objeto, pisque os olhos.
Nomeao: anomia
Leitura e Escrita
Leitura: Normal Alterada (alexia=ler e interpretar) ordem escrita: abra a
boca e coloque uma das mos na testa
Escrita: Normal Alterada agrafia: escrever nome, endereo, frase ditada.
Memria: Nomear e depois de 1 min repetir Janela Casaco Relgio
2- Praxia funo motora: fazer.
Capacidade de execuo de atos voluntrios aprendidos previamente, realizados em
determinada seqncia e direcionados a um objetivo.
Apraxia: alterao do planejamento da execuo de movimento aprendidos e
voluntrios que no pode ser atribudo fraqueza, incoordenao, movimentos
involuntrios, perda sensorial.
Apraxia ideomotora: compreende e elabora mentalmente o ato motor a ser
executado, mas incapaz de realiz-lo. Pedir para fechar os olhos, abrir a boca,
mostrar a lngua, dar adeus, bater palmas. Mas consegue fazer de forma
automtica, passa em frente a igreja e faz o sinal da cruz.
Apraxia ideatria: incapacidade de elaborar um ato motor mentalmente. Ele pode
imitar um ato motor, mas incapaz de planej-lo. Pedir atos complexos, ex: tirar um
cigarro do mao e acend-lo. No sabe a ordem para usar os objetos.
Apraxia de vestimenta: pedir que se dispa e se vista novamente.
Apraxia de marcha: os ps parecem estar colados no cho.
3- Gnosia:
Capacidade de reconhecimento de estmulos sensitivos ou sensoriais no
relacionados com a linguagem. As vias que conduzem o estmulo at reas corticais devem
estar preservadas (anestesia superficial e profunda)

-Agnosia auditiva no reconhece determinados sons, no relaciona sons fonte.


Ex: relgio (tique-taque)
-Agnosia visual no reconhece imagens, pode ser para objetos (s reconhece pelo
tato ou audio), no reconhece fisionomias (prosopagnosia)
-Agnosia ttil incapacidade de reconhecer objetos pelo tato. Ex: molho de chaves.
-Somatognosia: esquema corporal. Percepo de partes do corpo ou de sua
totalidade. Assomatognosia ou negligncia a deficincia. Pede pacte para vestir-se ou
calar sapatos.
- Anosognosia incapacidade do paciente reconhecer a prpria doena.
4- Alterao facial: Simetria Assimetria______________________________
5- Deglutio e mastigao: Normal Alterada

Alimentao: Slida

Pastosa Lquida
NEUROLGICO PARTE B

MOTRICIDADE
1- EQUILBRIO:

Sistemas

envolvidos:

Visual,

vestibular

somestsico

(propriocepo). Base de sustentao, peso e Centro de gravidade.

Esttico (em p ou sentado): Normal Alterado

Testa-se com o pcte em ortostatismo, ps unidos, descalos, braos ao longo do


corpo e olhos abertos. Observar oscilaes. Oscilar p frente, lados e trs.
Leso cerebelar ocorre instabilidade com olhos abertos e fechados. Sndrome
cerebelar unilateral: apenas o MS ipsilateral leso cerebelar desvia para o lado
afetado.
Leso vestibular desequilibra de olhos fechados.
Ocorre desvio lento de ambos os MMSS p/ o lado
afetado
Romberg: Positivo Negativo
Idem do de cima, com olhos fechados e brao estendido
com 90 de flexo de ombro.

Dinmico (marcha): Normal Alterado

Avaliar observando a marcha livre sobre uma linha reta, na


ponta dos ps, nos calcanhares, de olhos fechados e mudanas
de direo. Insatisfatria: queda, abasia (impossibilidade de
marcha), ataxia (incoordenao da marcha)
Fukuda: Positivo Negativo
Leso cerebelar: a marcha no piora muito com os
olhos fechados.
Leso vestibular: a marcha piora muito com os olhos
fechados.

Reaes de Equilbrio + Reaes de Proteo (nas diferentes posturas):

SENTADO

MMII

MMSS

CABEA TRONCO Direito Esquerdo Direito Esquerdo


P/ direita
P/ esquerda
P/ frente
P/ trs
EM P

MMII

MMSS

CABEA TRONCO Direito Esquerdo Direito Esquerdo


P/ direita
P/ esquerda
P/ frente
P/ trs
MARCHA

MMII

MMSS

CABEA TRONCO Direito Esquerdo Direito Esquerdo


P/ direita
P/ esquerda
P/ frente
P/ trs

2- PROVAS CEREBELARES:
COORDENAO

ndex-ndex: SimNo

ndex-nariz: SimNo

ndex-ndex do examinador: SimNo

Apreenso de objetos: Sim No

Palma, pina e gancho

Calcanhar-joelho: Sim No

Diadococinesia: Sim No

DESTREZA: Prova do copo de gua Sim No parametrizao


Prova grfica: Sim No
3- TROFISMO: Normal Alterado
Normotrofia
Hipotrofia diminuio das propriedades viscoelsticas do msculo leso do SN,
leso do sist musculoesqueltico, inatividade ou desuso.
Atrofia abolio da capacidade de contrao do m devido a desnervao.
Hipertrofia aumento do trofismo, miopatias, pseudohipertrofia.
4- TNUS: Normal alterado
Estado de contrao discreta e contnua do msculo, mesmo em repouso, e
dependente da integridade das vias de conduo e duas conexes centrais.
-Tonus de repouso msculo relaxado
-Tonus postural tenso do m.m. para manter determinada postura sob ao da
gravidade.
-Tnus de movimentao durante uma ao motora

Como avaliar??? inspeo, palpao e movimentao passiva. Avaliar em DD


com a cabea alinhada, todas as articulaes em todos os graus de liberdade.

Hipotonia diminuio do tnus

Hipertonia aumento do tnus. Sinais: tenso do m. a palpao,

resistncia ao alongamento passivo.


Tipos: Hipertonia elstica ou espasticidade sinal de canivete,
velocidade dependente, cede com a mobilizao.
Hipertonia plstica ou rigidez sinal de roda denteada
ou cano de chumbo, no dependente de velocidade, no cede com a
mobilizao.

5- Manobras de oposio resistncia (fora):


Antes de testar a fora pedir para o paciente a movimentao ativa para averiguar se
ele tem ADM, depois submet-lo resistncia. Mostrar o mov que ele tem que
realizar ou passivamente.
- MMSS (D/E)
Ombro: flexo_____extenso_____abduo_____aduo_____rotao
medial_____lateral_____
Cotovelo: flexo_____extenso_____pronao_____supinao_____
Punho: flexo_____extenso_____desvio ulnar_____desvia radial_____
Dedos: flexo_____extenso_____abduo_____aduo_____preenso_____
Polegar e dedo mnimo: oponncia_____
-MMII (D/E)
Quadril: flexo_____extenso_____abduo_____aduo_____rotao
medial_____lateral_____
Joelho: flexo_____extenso______Tornozelo: dorsiflexo_____flexo_____
plantar_____ everso_____inverso_____
Dedos: flexo_____extenso_____

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GRAUS DE FORA MUSCULAR


01234-

No contrai
Contrao muscular palpvel ou visvel sem deslocamento
Contrao muscular ativa / com deslocamento sem vencer a gravidade
Contrao muscular ativa / com deslocamento e vence a gravidade
Contrao muscular ativa / com deslocamento e vence resistncia
moderada
5- Normal (vence grande resistncia)
NE= no examinvel

6- MOVIMENTOS INVOLUNTRIOS
-Reao associada: Ausente Presente ________________________
-Reflexos:
1-Proprioceptivos ou miotticos

MMSS Pcte em DD ou sentado


o Biciptal (n. msculo cutnio/C5-C6)_____
o Triciptal(n. radial/C5-C8)_____
o Flexores do dedos manobra de Hoffman dedo mdio, (n. mediano e
n. ulnar/C7-T1)_____

MMII
o Aquileu (n. tibail/T6-T12)_____
o Patelar (n. femural/L3-L5)_____

2- Exteroceptivos ou superficiais

Cutneo-abdominal (lateral p

medial): presente ausente

Palmo-mentoniano: presente

ausente

Cutneo-plantar em flexo: presente ausente

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Cutneo-plantar em extenso

(Babinski): presente ausente

SENSIBILIDADE
1- EXTEROCEPTIVA OU SUPERFICIAL
A-MSD: normal alterada MSE: normal alterada
MID: normal alterada MIE: normal alterada

DERMTOMOS: Testar somente se o pcte apresentar indcios de perda de


sensibilidade, depende tb da patologia!!! Falar: vou passar diferentes objetos na sua pele e
vc me fala o que sente e aonde... Ttil: estmulo com algodo ou toque bem leve, dolorosa:
alfinete do martelinho, ponta da caneta, palito de fsforo.
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
L3
L4

Ttil
D
E

Dolorosa
D
E

GRAUS
0- ausente
1- alterado
2- normal
NT= no testvel

12
L5
S1
S2
S3
S4-5
Total

2- Dor: Ausente Presente__________________________________________


2- PROPRIOCEPTIVA OU PROFUNDA

Cintico-postural (espelhamento) propriocepo articular e muscular.

Posio do corpo no espao.

MSD: normal anormal

MSE: normal anormal

MID: normal anormal

MIE: normal anormal

Presso profunda ou barestsica usar objeto rombo (grosso), pode usar o

dedo.
MSD: normal anormal

MSE: normal anormal

MID: normal anormal

MIE: normal anormal

PLACING: Cabea: Sim No

Tronco: Sim No

Ombro/cotovelo/mo: Sim No

Quadril/joelho/p: Sim No

CINTICO FUNCIONAL
1- OBSERVAO E DESCRIO DA POSTURA ESTTICA (manuteno da
postura)

A. Deitado
Base de suporte: ver se esto todas as partes apoiadas, ex: Parkinson sinal de
travesseiro. Descarrega mais peso de um lado do que do outro?
Alinhamento organizao linear dos segmentos. Comear da cabea e descer ou do
p e subir, ter uma seqncia lgica.

B. Sentado
Base de suporte prpria ou adicional??? (apoios, aonde o apoio???)

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senta em squios ou em sacro? Se no ficar nessa posio sozinho colocar e dar apoio,
anotar. Descarga de peso igual nos dois lados? Suporte com MMSS? Segura na maca,
como est os ps?
Alinhamento: cabea? Observar rotaes de tronco, anteriorizao, cifose, ltero flexo,
etc.

B. Em Ortostatismo
Base de suporte prpria ou adicional??? (bengalas, apoios, andador, cuidador)
ps: como est? Distncia? Base alargada? estvel? Seguro? Consegue se manter sem
apoio? Se no aonde o apoio?
Alinhamento: pcte est alinhado, cabea? Alinhamento de tronco em relao aos
membros, hiperexteno de joelhos? Ou flexo? Compensaes? MMSS, MMII?

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2- OBSERVAO E DESCRIO DA POSTURA DINMICA (atividades


funcionais) muito importante!!! Perguntar, observar e descrever.

Aspectos gerais comuns a todas as tarefas:

Graus de Dependncia : classificados segundo a assistncia (auxlio ou

superviso) de outros indivduos para realizao de determinada tarefa em:


Independente, Dependente Parcial, Dependente total.

Instrumentos coadjuvantes: rteses, prteses, aditamentos, aparelhos e

equipamentos acessrios) deve-se colocar o tipo e em que tarefa o utiliza.

Qualidade da execuo: Observar


Base de sustentaopostura esttica
Alinhamento direcionado tarefa
Componentes do movimento amplitude, sinergia, velocidade,
coordenao e destreza esperadas.

Ambiente: questionar ou avaliar a execuo das tarefas em diferentes

ambientes teraputico, domiciliar, comunitrio, fechados e abertos, estveis e


instveis, luminosidade adequada e inadequada.

Descrever graus de dependncia, base de suporte, alinhamento, sequncia e


componentes dos movimentos funcionais, graus de liberdade e especificidade funcional
(utilizar o roteiro):

A. Transferncia ou trocas posturais: DD para DL, DL para DD, deitado para sentado,
sentado para deitado, sentado para de p.
B. Locomoo Marcha.
Fase de apoio (60%): contato inicial, aplanamento do p ou resposta a carga,
apoio mdio, apoio terminal, fase pr-balano.

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Fase de balano (40%) balano inicial, balano mdio, balano terminal.

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C. Alimentao graus de dependncia, instrumentos coadjuvantes, qualidade de


execuo, ambiente. Via de administrao, mastigao, deglutio, consitncia.
D. Continncia vesical e intestinal
E. Toalete (escovar dentes, enxugar mos e rosto, pentear cabelo, fazer barba, depilar,
maquiar-se, ect)
F. Banho (lava todas as partes do corpo? Inclusive cabea e ps???)
G. Vestimenta (Despir e vestir, vestimenta superior, vestimenta inferior)
H. Atividades domiciliares ( ) abre e fecha janelas ( ) abre e fecha portas ( )
acende e apaga luzes ( ) manipula eletrodomsticos ( ) cozinha ( ) arruma e
limpa casa ( ) lava roupas ( ) estende roupas ( ) passa roupas ( ) cuida das
finanas ( ) cuida de dependentes ( ) cuida de animais domsticos.

I. Atividades de lazer perguntar o que ele gostava de fazer antes da patologia, para
motivao.
J. Atividades profissionais ( ) atividades domsticas ( ) atividades remuneradas:
tipo de trabalho: braal, intelectual, misto.

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K. Outras atividades ( ) utiliza transporte coletivo ( ) dirige automveis ( ) dirige


motocicleta ( ) dirige bicicleta ( ) faz compras ( ) locomove-se para servios de
sade ( ) locomove-se para outros lugares da comunidade

CONCLUSES
1- Problema principal funcional, o que mais incapacita o nosso paciente. Nosso
diagnstico.
2- Problemas secundrios o que o problema principal trouxe junto? Ex: escoliose,
luxao de ombro, afasia. Pensar se ele no tivesse a deficincia primria ele no teria a
secundria.
3- Potencial do paciente at aonde o paciente consegue chegar ou vc quer que ele
chegue.
4- Expectativas atuais do paciente o que o paciente quer, aonde ele quer chegar?

DIAGNSTICO FISIOTERAPUTICO funcional!!!


PROGRAMA DE TRATAMENTO
1- Objetivo Geral (longo / mdio prazo) geralmente no trabalhamos em cima disso!!!
Trabalhar no que o paciente quase capaz de fazer!
2- Objetivos especficos (curto prazo): trabalhamos em cima do obj especfico. Ex.
melhorar uma determinada fase da marcha.
3- Procedimentos fisioteraputicos a serem ministrados (Conduta) tem que ser de
acordo com seus achados, do problema principal e diagnstico fisioteraputico.

OBSERVAES E CONSIDERAES FINAIS laudos de exames e etc...

ESTAGIRIO DE FISIOTERAPIA___________________________________________
ASSINATURA:_________________________________
DATA:_____/_____/________