(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO DE

Municipalidad de:
N de Expediente:

HABILITACIN URBANA - FUHU

LAMBAYEQUE

LICENCIA
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE HABILITACIN URBANA:

1.1 TIPO DE TRMITE:
X

HABILITACIN URBANA NUEVA

INDEPENDIZACIN DE TERRENOS RSTICOS

HABILITACIN URBANA EJECUTADA

SUBDIVISIN DE LOTES URBANOS CON OBRAS

OTRO:

1.2 TIPO DE HABILITACIN URBANA:

X USO RESIDENCIAL
X CONVENCIONAL

USO COMERCIAL
USO INDUSTRIAL

CON CONSTRUCCIN SIMULTNEA

CONVENCIONAL

a).- Con venta garantizada de Lotes

CON CONSTRUCCIN SIMULTNEA

b).- Con fines de venta de viviendas edificadas

USOS ESPECIALES

c).- Destinadas a vivienda temporal o vacacional

EN RIBERAS Y LADERAS

d).- Para fines no residenciales

REURBANIZACIN

DE TIPO PROGRESIVO

OTROS

1.3 MODALIDAD DE APROBACIN:

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN

"B" APROBACIN AUTOMTICA CON FIRMA DE

"A" CONDMINOS - PERSONAS NATURALES

PROFESIONALES RESPONSABLES

"B" CONDMINOS - PERSONAS JURDICAS

"D" AUTOLIQUIDACIN

Fecha Inicio de Obra

"C" APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA DEL

PROYECTO POR:

"E" INDEPENDIZACIN TERRENO RSTICO

"F" SUBDIVISIN DE LOTE URBANO CON OBRAS

Revisores Urbanos
Comisin Tcnica

Fecha Inicio de Obra

10

12

12

"D" APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA DE

COMISIONES TCNICAS

1.4 OBSERVACIONES:

(Para ser llenado slo por la Municipalidad)

"G" HABILITACIN URBANA EJECUTADA

FUHU - Licencia (PAG. 2 de 5)

1.5 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

X

(Marcar con X en el casillero que corresponda

Copia Literal de Dominio emitida por el Registro de Predios

Documento que acredite derecho a habilitar

X Vigencia de Poder emitida por Registro de Personas Jurdicas

Boletas de Habilitacin de los Profesionales

X Certificado de Zonificacin y Vas

Declaracin Jurada inexistencia de feudatarios

X Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua (X )

Alcantarillado (X ) y Energa Elctrica (X )
X
Plano Perimtrico y Topogrfico

Plano de Ornamentacin de Parques

X

Plano de Ubicacin y Localizacin del Terreno

Plano de Trazado y Lotizacin
Plano de Planeamiento Integral

Memoria Descriptiva de la habilitacin urbana

Estudio de Impacto Ambiental

X Comprobante de pago derechos correspondientes

Certificado de inexistencia de restos arqueolgicos

Copia legalizada notarial de minutas de transferencia de
aportes o comprobante de pago por redencion de aportes.

Declaracin jurada que las obras se han

ejecutado total o parcialmente

Resolucin y planos de estudios preliminares aprobados

Planos de replanteo de la Habilitacin Urbana

Informe Tcnico "CONFORME" de Revisores Urbanos

Otros:

VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha:

Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

2. DEL PROPIETARIO SOLICITANTE: ( Segn art. 8 de la Ley N 29090)

2.1 PERSONA NATURAL

(Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo A - Ley 29090

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DNI / CE
Domicilio
Departamento
Urbanizacin /A.H. / Otro

Provincia
Mz

Lote Sub Lote

Distrito
Av / Jr. / Calle / Pasaje

Estado Civil
Soltero(a)

Casado(a)

Viudo(a)

Divorciado(a)

Del(la) Cnyuge
Apellido Paterno
DNI / CE

Apellido Materno

Nombres

Int.

FUHU - Licencia (PAG. 3 de 5)

2.2 PERSONA JURDICA:

(Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)

CONSTRUCCIONES Y SERVICIO DE
RETROEXCAVADORAS
S.A.C.
Razn Social o Denominacin
Domicilio
CAJAMARCA
Departamento
Mz

JAEN

JAEN
Distrito

Lote Sub Lote

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO:

YSIQUE

RUC

Provincia

URB. GRAN MARAON

Urbanizacin /A.H. / Otro

20480354771

CALLE ECOLOGIA

111

Av / Jr. / Calle / Pasaje

PERSONA NATURAL

CAPUAY

Apellido Paterno

Int.

PERSONA JURDICA

GERMAN FRANKIL

Apellido Materno

Nombres

16552611
DNI / CE

Domicilio
LAMBAYEQUE

CHICLAYO

CHICLAYO

Departamento

Provincia

Distrito

CALLE CRISTOBAL COLON

Urbanizacin /A.H. / Otro

Mz

Lote Sub Lote

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Poder inscrito en:

Fojas

Registro de Mandatos

Tomo

Ficha

Registro Mercantil

304

Int.

11018607

o en:
Asiento

630

Partida Electrnica

JAEN

Oficina Registral de:

3. DEL TERRENO:
3.1 UBICACIN:
LAMBAYEQUE

LAMBAYEQUE

Departamento

3.2 REA:

LAMBAYEQUE

Provincia

Distrito

EL EDEN

N 60557

Fundo/otro

Parcela

Sub Lote

(El rea se expresa con dos decimales)

57,458.00m2 (5.7458has)
Area Total (m2.)

3.3 DE LA TITULACIN DEL PREDIO:

Rgimen de la Propiedad:
Propiedad
Individual

Propiedad
Conyugal

En
Copropiedad

N de
Condminos

CHICLAYO

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:
Cdigo del Predio

02240949

o en:
Asiento

Fojas

Tomo

Ficha

Partida Electrnica

4. RESPONSABLE DE OBRA:

Arquitecto

GROSSO

Ingeniero Civil

CUSTODIO

Apellido Paterno

JOSE
AUGUSTO

Apellido Materno

Nombres

CAP 7736

16679263
DNI / CE

Registro CAP/CIP

jgrossocust@hotmail.co
m

979542189
Telfono

Celular

Correo Electrnico

Domicilio
LAMBAYEQUE

CHICLAYO

Departamento

MONSEFU

Provincia

Distrito

CALLE M. SUCRE
Urbanizacin / A.H. / Otro

Mz

Lote Sub Lote

Av / Jr. / Calle / Pasaje

625
N

Int.

5. INFORMACIN COMPLEMENTARIA:

6. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS

DIA

03

MES 12

AO

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Asimismo, declaramos bajo juramento que las reas que corresponden a los aportes reglamentarios sern reservadas
para los fines previstos en el plano de lotizacin y vas.

Profesional Responsable de la Obra

Firma y Sello

Propietario, Apoderado o Representante Legal

Firma

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores de este formulario, al pie de su anverso

12

FUHU - Licencia (PAG. 5 de 5)

LAMBAYEQUE

MUNICIPALIDAD DE:

:
:
:

EXPEDIENTE N
FECHA EMISIN
FECHA VENCIMIENTO

RESOLUCIN DE LICENCIA DE HABILITACIN URBANA

N:
HABILITACION URBANA EL TREBOL DE
LAMBAYEQUE

DENOMINACIN:

PLANO(S) APROBADO(S):

PLANO DE UBICACIN-LOCALIZACION, PLANO PERIMETRICO,

PLANO TRAZADO Y LOTIZACION, PLANO DE MANZANEO Y PLANO
TOPOGRAFICO
UBICACIN DEL PREDIO:

LAMBAYEQUE

LAMBAYEQUE

Departamento

Provincia

LAMBAYEQUE
Distrito

U.C.N 60557

EL EDEN
Fundo / Otros

Parcela

Sub Lote

PROPIETARIO O SOLICITANTE:

CONSTRUCCIONES Y SERVICIO DE RETROEXCAVADORAS S.A.C.

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

ARQ JOSE AUGUSTO GROSSO CUSTODIO

RESPONSABLE DE OBRA:

Registro CAP/CIP

DERECHO DE LICENCIA:

S/.

Recibo N :

CUADRO DE REAS:
REA BRUTA DE TERRENO
REA TIL DE LOTES
REA DE VAS
REA DE RECREACIN PBLICA
REA PARA MINISTERIO DE EDUCACIN
REA DE SERVICIOS PBLICOS COMPLEMENTARIOS
REA PARA EQUIPAMIENTO URBANO
OTROS USOS

57,458.00m2.
31,892.73m2.
18,093.24
m2.
4,598.52m2.
1,149.27m2.

m2.
m2.
1,724.24
m2.
269
LOTES
(261
LOTES
DESTINADOS
A
VIVIENDA
Y
08
LOTES
DE
N DE LOTES:
APORTES)

OBSERVACIONES:

LA OBRA AUTORIZADA DEBER AJUSTARSE AL PROYECTO APROBADO

Fecha:
SELLO Y FIRMA DEL FUNCIONARIO MUNICIPAL QUE OTORGA LA LICENCIA

CAP: 7736