Fisiologa Mdica

Clase N19

Prof. Francisco Monsalve

Fisiologa Renal III

Ya hemos visto la parte macro y micro del rin, o sea el sistema urinario, algunos procesos
fisiolgicos, especialmente la ultrafiltracin y como ocurren estos procesos. Dentro de estos hay
algunos fenmenos fsicos que contribuyen al proceso, pero tambin se puede medir de alguna
forma.
La Tasa Filtracin Glomerular TFG: est dada por la siguiente frmula.

Para hacer ms simple debemos tomar (imaginariamente) un capilar glomerular y lo extendemos,

donde tendremos una zona aferente, y otra zona eferente. Esto est dentro de la cpsula de
bowman, adems para este proceso tambin intervienen las fuerzas de starling, que son las
presiones que ejercen el agua y las protenas, conocidas como las presiones hidrosttica y onctica
respectivamente.
En la zona aferente tendremos:
Ph cpilar: 60mmHg., esta tiende a sacar agua del vaso sanguneo, es la
fuerza ms grande
PO cpilar: 32 mmHg., esta retiene agua en el vaso sanguineo, es ejercida
por las protenas, es de menor valor que la Ph del capilar
En la cpsula tendremos:
Ph de la CB:18 mmHg., esta fuerza se ejerce hacia el capilar, por lo tanto
retiene agua en el capilar.
PoCb: la presin onctica es ejercida por las protenas, pero el ultrafiltrado
al no poseer casi protenas posee una presin onctica baja, o sea es
despreciable, en general puede aparecer pero con valores 0.5 mmHg.
Presin de filtracin neta en la zona aferente: 10 mmHg.
Todo esto ltimo se puede usar para reemplazar la frmula de la TFG, todo lo que se necesita es
hacer una sumatoria de todas estas fuerzas,
Phc-Poc-PhCB=Phc-(Poc+PhCB).

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La diferencia entre estas frmulas es la Constante de filtracin Kf la cual est integrada por la
capacidad de permeabilidad de la membrana x el rea de la membrana.
Para poder omitir esta constante lo que se puede hacer (para los clculos) es tomar un rea del
capilar glomerular, del que ya se conoce la permeabilidad, y tomar un segmento donde la
permeabilidad, por el rea de ese segmento me de un valor 1, de manera que este se pueda
omitir(o despreciar), para as simplificar est ecuacin, de modo que la TFG efectiva nos quedara
como en la frmula que planteamos con las presiones.
La sangre que va circulando por el glomrulo, obviamente no est esttica, sino que se desplaza,
desde la zona aferente, hacia la eferente, luego obviamente pasa a la arteriola eferente y va a
circulacin, por lo que tambien podemos analizar las presiones en la zona eferente del capilar
glomerular:
Ph del capilar: 58mmHg
Po del capilar:35 mmHg
Ph de la CB: 18 mmHg
Siguiendo los mismo clculos que en el ejemplo anterior la presin de filtracin neta queda
determina por :
58-(35+18): 5 mmHg
Por qu la diferencia entre un extremo y otro del capilar?
Esto se debe a que sale agua del capilar, a medida que la sangre avanza por el glomrulo, esto
explica el descenso en la presin hidrosttica capilar, ya que tenemos menos agua, adems
tambin explica el aumento de la presin onctica capilar, ya que al haber menos agua en el
capilar las protenas aumentan su concentracin dentro del capilar, lo que genera que las
protenas generen ms fuerza.
Esto es el proceso de ultrafiltrado, a travs de las fuerzas de starling, que las puede favorecer o no
favorecer, por lo tanto si hacemos un grfico en el que tenemos la a.aferente, luego el glomrulo y
finalmente la arteriola eferente y se compara con el porcentaje de filtracin, si partimos con el
100%. (no me acuerdo como era el grfico..alguien que lo haya dibujado en clase que lo dibuja
porfa y lo pegue aqu)
La filtracin ira cayendo a medida que nos acercamos a la zona de arteriola eferente, esto no
quiere decir que cuando avanze no haya filtracin si no que la filtracin cae, esto es porque ya ha
sido filtrada una parte en la primera zona, donde se pierde agua de la sangre lo que produce una
concentracin de las protenas lo que hace caer la presin efectiva de filtracin.(al aumentar la
presin onctica del capilar)
Finalmente podemos decir que la filtracin ocurre a lo largo de todo el glomrulo, pero donde hay
una mayor tasa de filtracin es la zona ms cercana a la arteriola aferente.

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Tenemos diferentes presiones de filtracin efectiva dependiendo de la zona que observamos del
glomrulo, la zona aferente tiene mayor presin de filtracin que la zona eferente.
La presiones pueden variar y se pueden modificar las fuerzas de starling y podemos lograr esto
modificando la resistencia de cualquiera de las dos arteriolas, recordar que donde se genera
resistencia vascular es en las arteriolas, por lo tanto si aumentamos la resistencia de la a. aferente,
el filtrado disminuye porque cae la presin hidrosttica, y cuando esta cae no hay filtrado.
Como ya vimos cardiovascular, podemos preguntar esto de diferentes formas, si aumenta la
distencin, si aumenta la resistencia, que haya vasodiltacin, pero todas son sinnimos.
Modificando la resistencia de a aferente o eferente podemos modificar el proceso de filtrado,
favorecerlo o disminuirlo.
Estos puntos a nivel renal son los que generan la mayor cada de la
presin arterial porque son estos los que generan los puntos de
resistencia.
La arteriola eferente es la que genera mayor resistencia que la
aferente, si las comparamos en fuerza.
Pregunta
Un paciente presenta una gasto renal FSR (flujo sanguneo renal)(
del gasto cardiaco). Para este paciente son 1200mL/min. De este volumen que llega por minuto
si el paciente presenta un hematocrito de 45% se dice que el FPR (flujo plasmtico renal) es
660mL/min. Cmo llegamos a este nmero?, el flujo plasmtico mide la cantidad de plasma, y
dado que el hematocrito del paciente es un 45%, el plasma ser el 55% de los 1200 mL/min, o sea
660mL/min.
La tasa de filtracin de este paciente es normal, y equivale a 125mL/min, esto es lo que se filtra de
plasma por minuto, cul ser el porcentaje o fraccin de filtracin? De los 660mL de plasma por
minuto que ingresan de estos solo se filtran 125mL, por lo tanto la fraccin de esto es
TFG/FPR= 125/650 =18.9 casi 19, pero para trminos didcticos se usa un 20 %.
Este 20% quiere decir que, el 20% del plasma que ingresa por minuto se filtra, el resto continua sin
ser filtrado. Entonces tenemos otra pregunta Cunto tarda el organismo en filtrar el 100% del
plasma? Tarda 5 minutos, ya que por cada minuto se filtra el 20 %, pero eso es solo la filtracin del
plasma Cunto tarda en filtrar toda la sangre? Se tarda aproximadamente 20 minutos porque es
un del gasto cardiaco lo que llega al rin por minuto.
El rin por da filtra 180L de agua, y de esos 180 litros que se filtran solo 1 a 2 litros se eliminan
como orina. Por lo tanto este sistema es extremadamente eficiente.

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Cuando un paciente tenga una insuficiencia, ya sea crnico o aguda, aguda tan simple como
consumir un exceso de antiinflamatorios. el ibuprofeno es in anti inflamatorio, el que inhibe la
sntesis de prostaglandinas las que son vasodilatadoras a nivel renal, por lo que si no estn
presente, en el rin se genera vasoconstriccin especficamente en la arteriola aferente, por lo
tanto no hay filtrado, ni excrecin de orina. Aqu el sistema simptico no es capaz de contrarrestar
esto.
Esto ocurre tambin con el migranol, el que posee ergotamina, que hace lo mismo, como efecto
rebote puede generar una vasoconstriccin tan fuerte, en este caso a nivel cerebral que genera
desmayos producto de la hipoxia, la ergotamina puede generar vasoconstriccin tan fuerte que el
ergotismo puede generar amputacin de extremidades.
Del 20% que se filtra, ms del 19% es reabsorbido, por
lo que menos de un 1% es excretado como orina, el
flujo sanguneo renal (FSR) est dado por la ecuacin
Q= P/R
El FSR es bastante importante para el rin, no porque
el rin lo necesita, sino que lo usa para procesar todo
el volumen sanguneo, y no para nutrirse, por lo tanto
este flujo sanguneo determina la tasa de filtracin
glomerular, determina la modificacin de los solutos, el agua que se pueda reabsorber, participa
en la concentracin y dilucin de la orina, obviamente entrega nutrientes necesarios para el tejido
renal, as como extrae los desechos del rin, propios del metabolismo renal. Por lo tanto el FSr
est involucrado tanto en la nutricin del rin como en el procesamiento del lquido sanguneo
para el organismo.

El sistema simptico genera a travs de la norepinefrina y la epinefrina vasoconstriccin por medio

de la activacin de los receptores 1 esto disminuye el FSR por lo tanto disminuye la TFG.
La angiotensina II tiene preferencia por la arteriola eferente y al tener preferencia por esta la AII
modifica el FSR lo intenta mantener en los parmetros normales, por otro lado las prostaglandinas
son vasodilatadoras, principalmente de la a. aferente, por lo que su efecto es aumentar el FSR y
por ende la TFG.

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En este esquema podemos ver esquematizada el porcentaje de

resistencia de los distintos segmentos a nivel renal, podemos ver que
la arteriola eferente tiene una mayor resistencia que la arteriola
aferente.
En este otro recuadro podemos ver
los efectos sobre el flujo sanguneo
de las distintas hormonas y
autacoides.

Para medir el FSR, lo que se mide en verdad es la TFG, se usa una frmula, llamada clearence,
depuracin o aclaramiento, este test para medir el funcionamiento del rin es bastante simpel, la
idea de este test es saber que lo que llega es igual a lo que sale, y se mide de la siguiente froma:
En base a esta frmula de que entra = a lo que sale, puedo empezar a resolver esta frmula y
llegar a lo siguiente que es el aclaramiento de una sustancia que presenta una concentracin
determinad en la orina por el volumen de orina, todo esto partido por la concentracin en plasma.

Las caractersticas que debe tener esta sustancia para poder medir el efecto o funcin renal
(TFG)es que debe:

Filtrar libremente el glomrulo: que pase por la mebana

No se una a protenas plasmticas
No se metabolice
No se reabsorba en tbulos renales
No se secrete en tbulos renales
No afecte la funcin renal
No sea txico
Sea posible su deteccin en laboratorio clnico

La sustancia que cumple con estas condiciones es la INULINA, pero este carbohidrato no es
sintetizado por nosotros, y el problema es que se debe administrar, por lo tanto el paciente DEBE
estar hospitalizado por lo menos un da.
Se le inyecta una concentracin determinada de inulina, luego se recolecta la orina para
cuantificarla en orina. Este debera ser la forma en que se hace pero en verdad, esto es muy poco
productivo, por lo que se usa la cretinina que es un marcador que lo genera el organismo y cumple
casi todos los requisitos, excepto el punto de la secrecin renal.

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Pero esta tcnica tambin est quedando obsoleta por lo que ahora se est usando un nueva
frmula para medir la TFG que se llama Cockcroft-Gault, esta frmula la gracia que tiene es que no
necesita, medir la concentracin de creatinina en orina.
Esta utiliza parmetros biomdicos, lo que presenta una ventaja con respecto a la anterior ya que
esa no se puede utilizar para embarazadas u obesos mrbidos, tampoco en alterofilia, ya que la
creatinina es un metabolito de la funcin muscular, por lo tanto no se puede utilizar en estos
pacientes ya que saldra alterada.

Los datos que necesito entonces son: edad, peso, la creatinina por un factor de correccin y un
factor que est determinado por la raza(para anglosajones es 0.85 y para raza negra 1,2 al parecer)
La gracia de esto es que depende de la cantidad de
creatinina en plasma, si esta aumenta la tasa de filtracin se
reduce, es un marcador bastante bueno, lo normal es 11,2(con 180L).
Pero si se aumenta solo un poco los valores de creatinina la
tasa de filtracin cae dramticamente, esto es un marcador
de insuficiencia renal. Mientras menos filtracin tengamos
ms insuficiente es el rin.
Segn el profe, pero no est seguro parece, el rango de
tolerancia es hasta 60L/da.
Otra condicin para el aumento de la creatinina, y que no es patolgica es la actividad fsica, este
aumento es transitorio. Otra condicin es el consumo de suplementos para la gente que hace
pesas y que son ricos en creatinina, tambin los politraumatizados (llegan con los msculos
molidos).
Tambin podemos observar cual es el fPR del paciente para lo que se le administar ala paciaente
el cido para amino hiprico PAH, la gracia de este es que filtra libremente pero el tbulo proximal
lo secreta hacia el ultrafiltrado, por lo tanto aparte del 20% que filtra el 80% restante que continua
por la sangre es secretado al nefrn y lo encontramos por ende en un 100 % en la orina, loque me
va a determinar cuanto plasma llega al rion.
El FPR puede caer en caso de existir estenosis de la arteria renal, si se estrecha la AR, ya sea
unilateral o bilateral obviamente el Flujo hacia ese rion va a disminuir y se puede medir por este
cido.

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Del 100% el rin no usa todo para l, pero si utiliza un 10%

de lo que le llega para su nutricin, entonces podemos
obtener el flujo plasmtico renal cuantificando el volumen
producto de la administracin de este cido, pero este
equivale solo al 90% ya que hay una subestimacin por la
irrigacin propia del rin, entonces para obtener el 100%
dedo partir el FPR por 0.9 y se obtiene el 100%.
De este valor (FPR) puedo obtener FSR, si es que me s el
hematocrito, como ya dijimos el FPR es el equivalente al
55%(plasma), por lo que por medio de una simple regla de
tres podemos obtener el 100% que sera el FSR. Y obtenemos
la volemia al multiplicar esto por 4 (FSR= GC). Adems por
medio de la volemia podemos calcular el peso del paciente,
ya que la sangre equivale al 8% del peso corporal.
Estudios de Clearence
Tenemos distintos tipos de estudio de las sustancia
que van a pasar a travs del rin, por ejemplo hay
sustancias que no se reabsorben ni secretan por lo
tanto son totalmente excretadas, por ejemplo la
inulina, otras que son totalmente reabsorbidas
como la glucosa, que por lo tanto no debera estar
en la orina, u otras que pueden ser parcialmente
reabsorbidas o secretadas, por ejemplo el PAH o la
penicilina (por eso es tan efectiva en los
tratamiento de infecciones urinarias).

Mecanismo Reguladores FSR y TFG

El rin presenta estos mecanismo propios, independientes del sistema endocrino que van a
regular TFG y FSR,
Este mecanismo acta frente a un estrs. En estrs la P arterial aumenta, por lo que aumenta el
flujo sanguneo, lo que en el flujo sanguneo renal aumenta, si aumenta el FSR va a aumentar TFG,
y debiese aumentar la produccin/excrecin de orina, pero no es as.
Si aumenta la P, y FSR no significa que iremos ms veces al bao, un ejemplo es cundo hacemos
ejercicio, lo que ocurre es que a nivel renal no se modifica FSR ni la TFG, dentro de un rango , entre
80mmHg -200mmHg.

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Cmo regula el rin el FSR y TFG?

Esto se hace por medio de 2 mecanismos:
Mecanismo Miognico: es donde acta la musculatura lisa de la
arteriola aferente, ya que ha aumentado el flujo, por lo que
aumenta la P, y se dilata, esta dilatacin trae como consecuencia
que se estimulen mecano receptores de la musculatura lisa que hacen
vasoconstriccin, lo que limitan el flujo de sangre que llega al
glomrulo, esto trae como consecuencia la regularizacin del flujo
sanguneo.
El aumento de la resistencia de la arteriola compensa el aumento de la
presin, por ello el FSR y TFG se mantiene constante (FSR es constante
si P/R se mantiene constante).
Puede que el flujo se eleve pero es transitorio ya que la arteriola
aferente responde generando vasoconstriccin.
Mecanismo de autorregulacin: feed-back positivo o negativo.
Aqu acta la mcula densa que se ubica en el tbulo distal que se
caracteriza por sensar los niveles de cloruro de sodio, por ejemplo al caer el TFG obviamente
habr menos reabsorcin de soluto por lo que baja la concentracin de solutos, la mcula detecta
esto y manda una seal a la a. aferente la que genera vasodilatacin permitiendo un mayor paso
de sangre por lo que habr una mayor TFG y la mcula densa nuevamente va sensar ese nivel y lo
volver a ajustar.
La mcula al detectar la baja concentracin de cloruro de sodio secreta renina, angotensina y
entre los dos genera una mayor resistencia de la a. aferente pero disminuye la resistencia de la
eferente. Lo que aumenta el FSR y TFG.

Otro mecanismo es un feed-back negativo en donde por aumento de TFG la mcula densa lo
detecta por la mayor concentracin de soluto, la mcula densa responde generando una
vasoconstriccin de la arteriola aferente, si hay vasoconstriccin de la arteriola aferente la TFG
cae, por lo tanto el flujo e mantiene.
Entre estos dos mecanismos, el miognico y los feed-back, tanto negativo como positivo, el rin
es capaz de autorregular su FSR y TFG. Dentro de parmetros de 80mmHg-200mmHg. Si aumenta
la presin arterial.

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