CASO CLNICO ANATOMO-PATOLGICO

28/01/2015
1) Anamnesis:
Filiacin:
Nombre: CMR
Edad: 89 aos
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Estado civil: viudo
Grado de instruccin: Primaria completa
Ocupacin: jubilado
Religin: Catlico
Idioma: Castellano
Lugar de nacimiento: Casma, Ancash
Fecha de nacimiento: 05/03/1924
Lugar de procedencia: Lima
Domicilio: Jr Aravicus 237 Tahuantinsuyo
Nro seguro: 2405031
Modo de ingreso: Emergencia (24/06/14)
Fecha de ingreso a hospitalizacin: 27/06/14
Fecha de historia clnica: 27/06/14
Tipo de anamnesis: Mixta
Calidad de informacin: Buena
2) Antecedentes:
2.1) Personales
2.1.1 ) Antecedentes Generales:
a) Vivienda: propia
i.
Material: noble
ii.
Servicios Bsicos: agua, desage y luz.
iii.
Nmero de habitaciones:3
iv.
Nmero de personas: 5 (vive con su hijo menor, su nuera y 2 nietos).
v.
Crianza de Animales: un perro, dos gatos
b) Residencias anteriores: Casma, ncash (hasta el ao 94)
c) Historia viajes recientes: Satipo (hace 10 meses) y Casma hace 6 meses
d) Alimentacin:
i.
Men habitual: variado
ii.
Nutriente predominante: pescados, carnes, carbohidratos
iii.
Intolerancia especfica: no refiere
e) Vestimenta: de acuerdo a estacin
f) Higiene: adecuada
g) Hbitos Nocivos:
i.
Alcohol: ocasional 2-3 veces a la semana hasta los 60 aos
ii.
Tabaco: niega
iii.
Drogas: niega
2.1.2 )

Conducta sexual de riesgo:

Inicio RS: 15 aos
NUMERO DE PAREJAS SEXUALES: 7
METODOS ANTICONCEPTIVOS: niega uso de preservativos
CONDUCTA SEXUAL: heterosexual
Pareja con riego de ETS: 1 vez con una prostituta

2.1.3 ) Antecedentes Patolgicos:

a) Enfermedades congnitas: niega

b) Enfermedades de la Infancia: parotiditis a los 10 aos

c) Enfermedades de adolescencia, juventud y adultez:
DM2: Dx hace 20 aos en tratamiento con insulina NPH 21 UI en la
maana/ 07 UI en la noche
HTA: Dx hace 15 aos en tratamiento con captopril 25 mg/1 tab al da
Enfermedad de Parkinson: dx hace 3 aos en tratamiento con bipirideno 2
tab al da.
d) Quirrgicos: Apendicetoma + lavado peritoneal hace 20 aos, amputacin
de 2 ortejos internos del pie derecho hace 5 aos.
e) Traumticos: niega
f) Transfusiones: s, para la colecistectoma hace 20 aos
g) Inmunizaciones: niega
h) Hospitalizaciones previas:
i) Intoxicaciones: niega
j) Alergias: niega
k) Medicacin habitual: para la HTA, DM2, Parkinson
l) ESTADO BASAL: Independiente para AVD

2.2) Familiares:
a) Ascendientes:

PADRE: fallecido, sin causa especfica

MADRE: fallecida, durante el parto de su 7 hijo

b) Colateral:
HERMANOS: 4 vivos, aparentemente sin enfermedad grave. 2 fallecidos sin
causa especfica
ESPOSA: fallecida hace 12 aos de cncer de mama
c)

Descendientes:
Hijos: 5 hijos, vivos, aparentemente sanos.

3) Enfermedad Actual:

Tiempo de Enfermedad: 4 meses

Forma de Inicio: insidioso

Curso: progresivo

Sntomas y Signos Principales: Dolor abdominal, vmitos, distensin abdominal

Relato:
Paciente refiere inicio de dolor abdominal de leve intensidad en regin de
mesogastrio desde hace 4 mes antes del ingreso de tipo sordo sin irradiacin
que ceda al uso de hioscina pues senta que se llenaba de gases. 3 mai
empieza a notar distensin abdominal por lo que acude a consultorio particular
de gastroenterologa donde le dx colon irritable + estreimiento crnico y le
indican lactulosa c/8h pero que slo tomo 1 semana pues le causaba nuseas.
Familiar refiere que 1 mes antes del ingreso empieza a notar baja de peso no
asociada a disminucin del apetito. 3 semanas antes del ingreso (04/06/14) la
intensidad del dolor abdominal aumenta y ya no realizaba deposiciones desde
hace 2 semanas por lo que acude a EMG donde le palpan tumoracin blanda
reductible en epigastrio no dolorosa sin signos peritoneales, en radiografa
simple de abdomen se evidencia asas intestinales ocupadas por masas
fecaloideas sin signos de obstruccin intestinal. Se concluye eventracin
abdominal y estreimiento por lo que le vuelven a indicar lactulosa y le dan de
alta con control por consultorio externo.
1 da antes del ingreso (23/06/14) se aade vmitos en 2 oportunidades post
prandiales y el da del ingresorefiere ya no presentaba deposiciones ni flatos,
vuelve a acudir a EMG, pasa a Tpico de QX y le indican Rx simple de trax y
TAC toraco-abdomino-plvica donde se observa gran cantidad de lquido libre
en cavidad abdominal, distensin de asas delgadas, colapso de asas gruesas,
engrosamiento de la pared colnica y litiasis mltiples en vescula biliar. Se
decide laparoscopa diagnstica.
4) Funciones

II.

Biolgicas:
Apetito: disminuido desde hace 1 semana
Sed: normal
Orina: normal
Deposiciones ausentes desde hace 2 das
Sueo: conservado

EXAMEN FSICO:
1) Examen general: AREG, AREN, AMEH, ventila espontneamente
a) Signos vitales y antropometra:
Temperatura: 37.5 C
Frecuencia Cardiaca: 84xmin
Frecuencia de Pulso: 86 x min
Frecuencia Respiratoria: 20 x min
Presin arterial: 140/90 mmHg
Variacin ponderal: disminucin de 5 kg en 2 meses

b) Piel, TCSC y faneras:

Piel: Tibia, elstica, hidratada, plida + /+++, llenado capilar <2 sg
TCSC: regular, distribucin uniforme, no edemas.
c) Sistema linftico: no se palpan adenopatas
d) Aparato locomotor: rangos articulares ligeramente disminuidos, trofismo
muscular disminuido.
2) Examen regional:
a) Cabeza:
Cara: lesin rojiza,

en prpado inferior de ojo derecho de bordes perlados,

ulcerado.

Ojos: Escleras Anictricas, pupilas isocricas fotorreactivas

Nariz: sin alteraciones
Odo: sin alteraciones.
Boca: mucosa oral seca, no lesiones en cavidad oral.
Orofaringe: no congestiva
b) Cuello: cilndrico, no tumoraciones, no adenopatas.
c) Trax y pulmones: MV pasa bien en ACP, subcrpitos difusos en base
derecha.
d) Cardiovascular: ruidos cardiacos arrtmicos, Regular

intensidad, no soplos,

pulso deficitario.
e) Abdomen: gran distensin abdominal, se observa circulacin colateral. RHA
disminuidos,
f) Blando depresible, doloroso levemente a la palpacin profunda. No signos
peritoneales.
TR: ampolla rectal llena de heces.
Se observa hernia inguinal derecha.
g) Aparato Genitourinario: PPL (-), PRU (-).
h) Examen Neurolgico: Orientado en tiempo,

espacio

persona.

No

focalizacin, no signos menngeos, pupilas isocricas, fotorreactivas simtricas,

funcin sensitiva conservada. Movilidad y tono muscular conservado. Escala de
Glasgow 15.
Exmenes auxiliares:

06/06/14

24/06/14

03/07/14

HEMOGRAMA:

Leucocitos: 5.01
Erit: 4.26
Hb: 12
HTo: 37
VCM: 87
Hcm: 28
Ccmh: 32.52
Linfocitos: 7%
Monocitos: 5 %
Segmentados:
87%
Abastonados: 1 %

Leucocitos: 6.89
Erit: 3.63
Hb: 10.00
Hto: 32.50
Vcm: 89.50
Hcm: 27.5
Ccmh: 32.0
Linfocitos: 5%
Monocitos: 4 %
Segmentados: 91
%
Abastonados: 2 %

Leucocitos: 7.70
Erit: 3.77
Hb: 10.3
Hto: 33
Vcm: 87.6
Hch: 27.4
Ccmh: 32.8
Linfocitos: 9%
Monocitos: 5 %
Segmentados:82
%
Abastonados: 2%

GUC, E-:

Creatinina: 0.99
Gluc: 127
Urea: 27
Sodio: 137
Potasio:
4.6
Cloro: 100

Creatinina: 0.99
Glucosa: 136
Urea: 21.19
Sodio: 132.5
Potasio: 4.41
Cloro: 101.5

Creatinina: 0.86
Glucosa: 101.7
Urea:18.19

PLAQUETAS:
373,000
FIBRINOGENO: 4.9
TTPA: 30.94
TP: 16.80
INR: 0.97
TP: 10.65

PLAQ: 356.000
Fibrinogeno: 4.5
TTPA: 30.6
TP: 10.7
INR: 1.02

FOSFATASA
ALCALINA
71
TGP-ALAT
11.00
TGO-ASAT
19
GGTP
19.00
BT:0.36
BD: 0.20
BI: 0.16

FOSFATASA
ALCALINA
307.00
TGP-ALAT
35.00
TGO-ASAT
71
GGTP
353.00
BT: 1.16
BD: 0.78
BI: 0.38

PROTEINAS
TOTALES
5.60
ALBUMINA: 2.7
GLOBULINA: 2.9

PROTEINAS
TOTALES
5.50
ALBUMINA:2.6
GLOBULINA:2.9

P. COAGULACIN:

P. HEPTICO:

Plaq:
394.000
Fibrinogen
o: 4.5
TTPA: 30.6
TP: 10.7
INR: 1.02

TEST PROTEINA C
REACTIVA
149.91