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Febre de

Chikungunya :
Manejo Clnico

2014
Ministrio da Sade

Sumrio
Sumrio ...................................................................................................... 2
1.Introduo............................................................................................... 3
2.Espectro Clnico ....................................................................................... 4
Perodo de Incubao.............................................................................. 4
2.1 Fase aguda ou febril ....................................................................... 5
2.2 Fase Subaguda ............................................................................... 6
2.3 Fase Crnica ................................................................................... 6
3.Alteraes Laboratoriais.......................................................................... 7
4.Manifestaes Atpicas e Graves ............................................................. 8
5. Gestantes ............................................................................................... 9
6. Diagnstico Diferencial ........................................................................... 9
7. Caso Suspeito ....................................................................................... 11
8. Caso Confirmado .................................................................................. 11
9. Manejo clnico .................................................................................... 11
9.1. Avaliao e tratamento do paciente na fase aguda: .................... 12
9.2. Avaliao e tratamento do paciente na fase subaguda e fase
crnica ............................................................................................... 18
10. Aes de vigilncia ............................................................................. 19
11. Consideraes finais ........................................................................... 19
12.Referncias Bibliogrficas.................................................................... 21

1.Introduo
A Febre de Chikungunya uma arbovirose causada pelo vrus
Chikungunya, da famlia Togaviridae e do gnero Alphavirus. A viremia persiste
por at 10 dias aps o surgimento das manifestaes clnicas. A transmisso
se d atravs da picada de fmeas dos mosquitos Ae. aegypti e Ae. albopictus
infectadas pelo CHIKV. Casos de transmisso vertical podem ocorrer quase
que exclusivamente, no intraparto de gestantes virmicas e, muitas vezes,
provoca infeo neonatal grave (LENGLET et. al., 2006; GERARDN et al.,
2008; FRITEL et al. 2010; OPAS, 2014: CDC, 2014) (gestante virmica beb
durante o parto), bem como por transfuso sangunea, mas so raros
(REPUBLICA DOMINICANA, 2014).
Os sintomas so clinicamente semelhantes aos da dengue febre de
incio agudo, dores articulares e musculares, cefaleia, nusea, fadiga e
exantema. A principal manifestao clnica que a difere da dengue so as
fortes dores nas articulaes. Alm dessa fase inicial pode evoluir em duas
etapas subsequentes: fase subaguda e crnica. Embora a Febre de
Chikungunya no seja uma doena de alta letalidade, tem elevada taxa de
morbidade associada artralgia persistente, que pode levar incapacidade e,
consequentemente, reduo da produtividade e da qualidade de vida.
O nome Chikungunya deriva de uma palavra em Makonde, a lngua
falada por um grupo que vive no sudeste da Tanznia e norte de
Moambique. Significa "aqueles que se dobram", descrevendo a aparncia
encurvada de pessoas que sofrem com a artralgia caracterstica.
Chikungunya foi isolado inicialmente na Tanznia por volta de 1952.
Desde ento, h relatos de surtos em vrios pases do mundo, inclusive, nas
Amricas. Em comunidades afetadas recentemente, uma caracterstica
marcante de uma epidemia com elevada taxa de ataque, que varia de 38 a
63%.
Diante deste cenrio de alerta mundial, da presena do vetor, de
indivduos susceptveis e do livre trfego de pessoas pelos pases, foi
elaborado este documento com o objetivo de orientar os profissionais de
sade sobre o diagnstico precoce e manejo adequado desta enfermidade.
3

2.Espectro Clnico
O espectro clnico da Febre de Chikungunya varia de acordo com a fonte
de consulta. Neste manual, adotaremos a classificao que foi a mais utilizada
nos ltimos surtos da doena. Aps o perodo de incubao a doena pode
evoluir em trs fases: fase aguda ou febril, fase subaguda e fase crnica.
Nestas fases, algumas manifestaes clnicas podem variar de acordo com o
sexo e a idade. Exantema, vmitos, sangramento e lceras orais parecem estar
mais associados ao sexo feminino. Dor articular, edema e maior durao da
febre na infeco pelo Chikungunya so mais prevalentes quanto maior a idade
do paciente.
Nem

todos

os

indivduos

infectados

pelo

vrus

Chikungunya

desenvolvem sintomas. Estudos mostram que 3% a 28% apresentam infeco


assintomtica. No entanto, em relao s outras arboviroses, a taxa de
pacientes assintomticos baixa e o nmero de pacientes que necessitaro de
atendimento elevado. Porm, a letalidade baixa na Febre de Chikungunya.
Os casos graves ocorrem com maior frequncia em extremos de idade e
pacientes com comorbidades.

Perodo de Incubao
O perodo de incubao intrseco, que ocorre no ser humano em
mdia de 3 a 7 dias (podendo variar de 1 a 12 dias). O extrnseco, que ocorre
no vetor, dura em mdia 10 dias.
O perodo de viremia no ser humano pode perdurar por at dias e,
geralmente, inicia-se dois dias antes da apresentao dos sintomas (OPAS,
2011).

2.1 Fase aguda ou febril


A fase aguda ou febril da febre de Chikungunya caracterizada
principalmente por febre de incio sbito e surgimento de intensa artralgia. Esta
fase dura, em mdia, at 07 dias. Os pacientes sintomticos geralmente
referem febre elevada de incio abrupto, poliartralgia, dor nas costas, cefaleia e
fadiga.
A febre pode ser contnua ou intermitente, normalmente alta (acima de
39C) e h relatos de bradicardia relativa associada.
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90% dos pacientes com
Febre de Chikungunya na fase aguda. A dor articular normalmente
poliarticular, simtrica, mas pode haver assimetria. Acomete grandes e
pequenas articulaes e abrange com maior frequncia as regies mais distais.
Pode haver edema, e este, quando presente, normalmente est associado
tenossinovite. Na fase aguda tambm tem sido observado dor ligamentar alm
de mialgia, principalmente em braos e coxas.
O exantema normalmente macular ou maculopapular, acomete cerca
de metade dos doentes e surge de 2 a 5 dias aps o incio da febre.

exantema abrange principalmente o tronco e as extremidades (incluindo


palmas e plantas), podendo atingir a face. Nas crianas as leses podem ser
vesicobolhosas. O prurido est presente em cerca de 25% dos pacientes e
pode ser generalizado ou apenas localizado na regio palmo - plantar. Outras
manifestaes cutneas tambm tm sido relatadas nesta fase: dermatite
esfoliativa, hiperpigmentao, fotossensibilidade, leses simulando eritema
nodoso e lceras orais.
Outros sinais e sintomas descritos na fase aguda da Febre de
Chikungunya so calafrios, conjuntivite, faringite, nusea, diarreia, neurite, dor
abdominal e vmito. As manifestaes do trato gastrointestinal so mais
presentes nas crianas. Pode haver linfonodomegalias cervicais associadas.
Nos neonatos, a doena pode se apresentar com maior gravidade. Na
fase aguda descreve-se: sndrome lgica, febre, exantemas, hemorragias,
miocardiopatia hipertrfica, disfuno ventricular, pericardite, dilatao de
artria coronria, enterocolite necrotizante, edema de extremidades, recusa da
mamada, diarreia, descamao e hiperpigmentao cutnea. Deve-se destacar
5

o comprometimento do sistema nervoso central como manifestao de


gravidade nesta faixa etria.

2.2 Fase Subaguda


Durante esta fase a febre desaparece, podendo haver persistncia ou
agravamento da artralgia, incluindo poliartrite distal, exacerbao da dor
articular nas regies previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite
hipertrfica subaguda em punhos e tornozelos.
Podem estar presentes tambm nesta fase astenia, prurido generalizado
e exantema maculopapular, em tronco, membros e regio palmo-plantar.
Podem surgir leses purpricas, vesiculares e bolhosas. Alguns pacientes
podem desenvolver doena vascular perifrica, fraqueza, fadiga e sintomas
depressivos. Se os sintomas persistirem por mais de 3 meses aps o incio da
doena, estar instalada a fase crnica.

2.3 Fase Crnica


Aps a fase subaguda, alguns pacientes podero ter persistncia dos
sintomas, principalmente dor articular e musculoesqueltica. As manifestaes
tm comportamento flutuante. A prevalncia desta fase muito varivel entre
os estudos, podendo atingir mais da metade dos pacientes que tiveram a fase
aguda sintomtica da Febre de Chikungunya. Os principais fatores de risco
para a cronificao so idade acima de 45 anos, desordem articular prexistente e maior intensidade das leses articulares na fase aguda.
O sintoma mais comum nesta fase o acometimento articular
persistente nas mesmas articulaes atingidas durante a fase aguda,
caracterizado por dor com ou sem edema, limitao de movimento,
deformidade e ausncia de eritema. Normalmente o acometimento
poliarticular e simtrico, mas pode ser assimtrico e monoarticular. H relatos
de dor tambm, durante a fase crnica, nas regies sacroilaca, lombossacra e

cervical.

Alguns

pacientes

podero

evoluir

com

artropatia

destrutiva

semelhante artrite psorisica ou reumatoide.


Outras manifestaes descritas durante a fase crnica so fadiga,
cefaleia, prurido, alopecia, exantema, bursite, tenossinovite, disestesias,
parestesias, dor neuroptica, fenmeno de Raynaud, alteraes cerebelares,
distrbios do sono, alteraes da memria, dficit de ateno, alteraes do
humor, turvao visual e depresso. Esta fase pode durar at trs anos.

3.Alteraes Laboratoriais
Nenhuma constatao hematolgica significativa ou tpica observada.
Leucopenia com linfopenia a observao de costume. A trombocitopenia
grave rara. A taxa de sedimentao de eritrcitos geralmente elevada.
Protena C-Reativa encontra-se aumentada durante a fase aguda e pode
permanecer elevada por algumas semanas. As alteraes laboratoriais da
Febre de Chikungunya durante a fase aguda so inespecficas. Pode haver:
- Trombocitopenia moderada geralmente acima de 100.000/mm3;
- Leucopenia geralmente menor que 5.000 clulas;
- Linfopenia menor que 1.000 clulas;
- Neutropenia;
- Alterao hepticas;
- PCR / VSH aumentados;
- Elevao discreta das transaminases;
- Elevao da creatinina;
- Elevao da creatina quinase (CK).

4.Manifestaes Atpicas e Graves


As manifestaes atpicas durante a Febre de Chikungunya podem
surgir por efeito direto do vrus, pela resposta imune frente ao vrus e por
toxicidade das drogas. So pouco freqentes; ocorrem em menos de 5% dos
infectados (Tabela 1).
Uma das manifestaes atpicas bem estabelecidas da infeco pelo
Chikungunya a convulso que acomete com maior frequncia pessoas com
histria prvia de epilepsia e/ou alcoolismo.
Tabela 1 Formas atpicas da febre de Chikungunya
Sistema / rgo
Nervoso

Manifestaes
Meningoencefalite, encefalopatia,
convulso, Sndrome de Guillain-Barr,
Sndrome cerebelar, paresias, paralisias
e neuropatias
Neurite ptica, iridociclite, episclerite,
retinite e uvete
Miocardite, pericardite, insuficincia
cardaca, arritmia, instabilidade
hemodinmica
Hiperpigmentao por
fotossensibilidade, dermatoses
vesiculobolhosas, ulceraes aftosa-like
Nefrite, insuficincia renal aguda
Discrasia sangunea, pneumonia,
insuficincia respiratria, hepatite,
pancreatite, sndrome da secreo
inapropriada do hormnio antidiurtico,
insuficincia adrenal

Olho
Cardiovascular

Pele

Rins
Outros

Fonte: Adaptado de Rajapakse etal. (2010). In OPAS (2011, p-14).

As formas graves da infeco pelo Chikungunya acometem com maior


frequncia pacientes com co-morbidades (histria de convulso febril,
diabetes, asma, insuficincia cardaca, alcoolismo, doenas reumatolgicas,
anemia falciforme, talassemia, hipertenso), crianas e aqueles que esto em
uso de alguns frmacos (aspirina, anti-inflamatrios e paracetamol em altas
doses). A maior preocupao, neste caso, a descompensao de doenas
pr-existentes. A idade avanada tambm um fator de risco para doena
grave pelo vrus do Chikungunya. Estudos mostram que pacientes com idade

acima de 65 anos tm uma taxa de letalidade cerca de 50 vezes maior do que


indivduos abaixo de 45 anos.
As principais complicaes da Febre de Chikungunya so: encefalopatia,
convulses, sndrome hiperlgica, insuficincia cardaca, miocardite, eventos
tromboemblicos, prpura, dermatose bolhosa, insuficincia respiratria,
insuficincia heptica, insuficincia renal, manifestaes hemorrgicas,
hepatite fulminante, vasculites, pneumonia, paralisia facial, descompensao
de alguma doena pr-existentes e bito.
No

perodo

neonatal,

destacam-se

as

seguintes

complicaes:

encefalopatia, alteraes cardiovasculares, alteraes hemodinmicas e


hemorragias.

5. Gestantes
A infeco pelo vrus Chikungunya no perodo gestacional no modifica
o curso da gravidez, no h evidncias de efeitos teratognicos, mas h raros
relatos de abortamento espontneo.
Mes que sofrem com febre de Chikungunya no perodo perinatal podem
transmitir o vrus a recm-nascidos por transmisso vertical. A taxa de
transmisso, neste perodo, pode chegar at 85%, resultando em formas
graves dos neonatos em 90%. Ao que tudo indica a realizao e cesariana no
altera o risco da transmisso e o vrus no transmitido pelo alewitamento
marteno.

6. Diagnstico Diferencial
O diagnstico diferencial da febre de Chikungunya feito com outras
doenas febris agudas associadas artralgia. O clnico deve estar atento para
causas potencialmente fatais e que exijam uma conduta medicamentosa
especfica imediata, como artrite sptica. No nosso contexto atual, o principal
diagnstico diferencial durante a fase aguda dengue (Tabela 2). Outras

doenas que fazem parte do diagnstico diferencial da Febre de Chikungunya


so:
- Malria: periodicidade da febre, paroxismos, insuficincia renal,
ictercia, alterao do nvel de conscincia, hepato ou esplenomegalia e histria
de exposio em reas de transmisso;
- Leptospirose mialgia intensa em panturrilhas, congesto ocular,
ictercia rubnica, oligria, hemorragia subconjuntival, considerar contato com
gua contamindada;
- Febre reumtica poliartrite migratria de grandes articulaes,
histria de infeco de garganta;
- Artrite sptica - leucocitose, derrame articular, acometimento de
grandes articulaes e histria de trauma;

Tabela 2 Diagnstico diferencial Dengue x Chikungunya.


Manifestao
Chikungunya
Dengue
clnica/laboratorial
Intensidade da Febre
+++
++
Exantema
++ (D1-D4)
+ (D5-D7)
Mialgia
+
++
Artralgia
+++
+/Plaquetopenia
+
+++
Leucopenia
++
+++
Linfopenia
+++
++
Neutropenia
+
+++
Choque
-/+
Discrasia Sangunea
-/+
++
Dor retrorbital
+
+++
Evoluo aps fase
Artralgia crnica
Fadiga
aguda
Fonte: Adaptado de Staples ET AL (2009). In OPAS (2011, p18)
A

Frequencia de sintomas a partir de estudos em que duas doenas


foram diretamente comparadas entre pacientes em busca de cuidados; +++ =
70-100% dos pacientes; ++ = 40-69%; + = 10-39%; +/- = <10%; - = 0%.

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7. Caso Suspeito
Paciente com febre de incio sbito maior que 38,5C e artralgia ou
artrite intensa de incio agudo, no explicado por outras condies, sendo
residente ou tendo visitado reas endmicas ou epidmicas at duas semanas
antes do incio dos sintomas ou que tenha vnculo epidemiolgico com caso
confirmado.

8. Caso Confirmado
todo caso suspeito com qualquer um dos seguintes exames
laboratoriais: isolamento viral, PCR, presena de IgM ( coletado durante a fase
aguda ou de convalescena ) ou aumento de quatro vezes o ttulo de
anticorpos ( intervalo mnimo de duas a trs semanas ).demonstrao de
soroconverso

entre

amostras

nas

fases

aguda

convalescente,

preferencialmente de 15 a 45 dias aps o incio dos sintomas, ou 10-14 dias


aps a coleta da amostra na fase aguda ou PRNT positivo para CHIKV em
nica amostra de soro.
Durante o surgimento dos primeiros casos, todos os esforos devem ser
realizados com o intuito de alcanar o diagnstico laboratorial. No entanto, uma
vez estabelecida a epidemia, nem todos os pacientes necessitaro de
confirmao laboratorial. Podemos reservar a investigao laboratorial, neste
contexto, para os casos graves ou com as manifestaes atpicas. Dessa
forma, importante seguir as recomendaes do servio de vigilncia
epidemiolgica.

9. Manejo clnico
O manejo do paciente com suspeita de febre de Chikungunya
diferenciado de acordo com a fase da doena: aguda, subaguda e crnica.

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Sistemas de acolhimento com classificao de risco devem ser


implantados nos vrios nveis de ateno para facilitar o fluxo adequado de
pacientes durante um surto. A triagem deve estar atenta para a presena dos
sinais de gravidade e critrios de internao de Chikungunya. Tambm deve
estar atento ao diagnstico diferencial de dengue e de malria e na presena
de sinais de gravidade dessas doenas. Se presentes, estes devem ser
referenciados imediatamente s unidades de referncia.
Diante de um caso suspeito importante utilizar a proposta de
estadiamento clnico do fluxograma do paciente com suspeita de Chikungunya,
conforme figura 1.
Figura 1 Classificao de risco do paciente com suspeita da febre de
Chikungunya.

9.1. Avaliao e tratamento do paciente na fase aguda:


a. Anamnese
A anamnese deve ser o mais detalhada possvel e incluir,
sempre:

12

- Procedncia e histria de viagens para rea endmica /


epidmica para Febre de Chikungunya;
- Tempo de doena com data do incio dos sintomas;
- Estabelecer uma relao entre o incio da febre e as
manifestaes articulares;
- Caracterstica / tempo de febre;
- Manifestaes associadas;
- Pesquisa de fatores de risco para doena grave - comorbidades, histria de convulso febril, diabetes, asma,
insuficincia

cardaca,

alcoolismo,

doenas

reumatolgicas,

consumo abusivo de lcool, anemia falciforme, talassemia,


hipertenso;
-

Uso

de

medicamentos

aspirina,

paracetamol,

anti-

inflamatrios;
- Alteraes na pele exantema (localizao e relao temporal
com a febre), prurido, dermatite esfoliativa, hiperpigmentao,
fotossensibilidade, leses simulando eritema nodoso, lceras
orais, bolhas e vesculas;
- Queixas articulares deve-se ter preocupao em caracterizar
do melhor modo possvel o envolvimento articular, determinando
a durao dos sinais e sintomas, a localizao das articulaes
primariamente envolvidas, o padro topogrfico da progresso
para outras articulaes, a natureza aguda ou insidiosa do incio
da doena e tambm a frequncia e periodicidade das dores nas
articulaes.
- Dor lombar - procurar indcios para diferenciar da lombalgia por
outras causas crnicas (por exemplo, comprometimento discal ou
lombalgia mecnica comum);
- Queixas do sistema nervoso central / perifrico convulses,
paresia,

parestesia,

tontura,

rebaixamento

do

nvel

de

conscincia, cefaleia;
- Queixas oculares dor ocular, reduo da acuidade visual,
turvao visual, moscas volantes, olho vermelho;
- Queixas digestivas dor abdominal, diarreia;
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- Casos semelhantes no domiclio, peridomiclio e local de


trabalho;

b. Exame Fsico
No exame fsico deve-se atentar para coleta de dados que
possam apoiar no diagnstico diferencial de dengue. Dessa forma
importante avaliar a ocorrncia de sinais de alarme e sinais de
choque referenciados no manual Dengue: manejo clnico
adulto e criana. O exame fsico do paciente com Febre de
Chikungunya deve conter, no mnimo:
- Sinais vitais: presso arterial, frequncia cardaca, frequncia
respiratria, temperatura axilar;
- Examinar a pele em busca de leses maculares, papulares,
vesiculares ou bolhosas;
- Exame neurolgico e oftalmolgico, quando queixas na
anamnese estiverem presentes;
-

Exame

articular:

deve-se

examinar,

criteriosamente,

as

articulaes, em busca de sinais de comprometimento articular:


- Alterao da pele;
- Aumento do volume;
- Crepitao ou estalido;
- Deformidade;
- Mobilidade;
- Musculatura;
- Nodulao.
- Exame fsico dos membros superiores: O exame fsico dos
membros superiores deve-se iniciar com a inspeo e palpao
das mos, observando formas e dimenses, edema, paralisia,
atrofia e contratura musculares. Em seguida, examinar o punho,
carpo e dedos. O punho, o cotovelo e o ombro devem ser
examinados da seguinte maneira:
- Observar o aspecto da pele;

14

- Mobilidade ativa e passiva abduo, aduo, flexo,


extenso, rotao, movimentos do ombro

em

suas

trs

articulaes;
- Aumento do volume;
- Crepitao;
- Limitao dos movimentos;
- Atrofias musculares;
- Ndulos.
- Exame fsico dos membros inferiores: o exame fsico dos
membros inferiores deve comear com uma inspeo global dos
membros inferiores, bacia e coluna vertebral. Os ps devem ser
examinados com inspeo esttica e dinmica; os tornozelos
devem ser examinados da seguinte maneira:
- Inspeo de tornozelos e malolo;
- Mobilidade ativa e passiva do tornozelo;
- Mobilidade durante a marcha;
- Atrofias musculares;
- Dor compresso.
Nos joelhos, o mdico assistente deve fazer o exame da
seguinte forma:
- Inspeo;
- Examinar a pele;
- Mobilidade;
- Crepitao

c. Exames Laboratoriais:
Conforme a classificao de risco, diante de um caso suspeito de
febre de Chikungunya, o hemograma deve ser solicitado critrio
mdico para as formas brandas da doena e obrigatoriamente
com bioqumica para os pacientes do grupo de risco, com sinais
de gravidade e pacientes com critrios de internao.

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d. Conduta:
Na fase aguda da Febre de Chikungunya, a maioria dos casos
pode ser acompanhada ambulatorialmente. As unidades de ateno
bsica tem papel primordial para avaliao e acompanhamento desses
casos. No h necessidade de acompanhamento dirio e os pacientes
devem ser orientados a retornar a unidade de sade no caso de
persistncia da febre por mais de cinco dias ou aparecimento de sinais
de gravidade ou complicaes.
Os pacientes de grupo de risco (gestantes, pacientes com
comorbidades, idosos e menores de 2 anos de idade exceto neonatos)
tambm devem ser acompanhados ambulatorialmente, mas necessitam
de

uma

observao diferenciada

nas unidades

pelo

risco

de

desenvolvimento das formas graves da doena, dessa forma devem ser


acompanhados diariamente at a queda da febre e ausncia de sinais
de gravidade.
Os pacientes que apresentam sinais de gravidade (acometimento
neurolgico, sinais de choque, instabilidade hemodinmica, dispneia, dor
torcica,

vmitos

persistentes,

sangramento

de

mucosas

descompensao de doena de base) ou que apresentem critrios de


internao (neonatos) devem ser acompanhados em unidades com
leitos de internao. Para alta desses pacientes necessrio melhora do
estado geral, aceitao de hidratao oral, ausncia de sinais de
gravidade e melhora dos parmetros laboratoriais.
At o momento, no h tratamento antiviral especfico para Febre
de Chikungunya. A terapia utilizada de suporte s descompensaes
clnicas da doena, repouso e analgesia. necessrio estimular a
hidratao oral dos pacientes (2 litros no perodo de 24 horas). A droga
de escolha o paracetamol. A OMS recomenda a dosagem de at 4g /
dia. O paracetamol deve ser usado com precauo em pessoas com comorbidades. Em crianas pode ser administrado a dosagem de 50 a 60
mg por kg por dia dividido em doses.
Podem tambm ser utilizados outros analgsicos para alvio de
dor, como a dipirona. Nos casos refratrios recomenda-se a utilizao da
16

codena. Os anti-inflamatrios no esteroides ( ibuprofeno, naproxeno,


cido acetilsaliclico) no devem ser utilizados na fase aguda da doena,
devido a possibilidade de dengue. A aspirina tambm contraindicada
na fase aguda pelo risco de Sndrome de Reye e de sangramento. Os
esteroides esto contraindicados na fase aguda pelo risco do efeito
rebote. A figura 2 ilustra as principais recomendaes na conduta dos
pacientes

com

suspeita

de

febre

de

Chikungunya,

conforme

estadiamento clnico. A figura 3 resume as principais recomendaes


aos pacientes em acompanhamento ambulatorial para continuidade do
tratamento no domicilio.
Figura 2 Conduta clnica dos pacientes com suspeita da febre de
Chikungunya.

Figura 3 Orientaes para o domiclio.

17

Para os pacientes do grupo de risco e/ou com sinais de gravidade


necessrio estar atento avaliao hemodinmica para instituir, se
necessrio e de imediato a terapia de reposio de volumes e tratar as
complicaes conforme quadro clnico. A droga de escolha o
paracetamol ( at 4g / dia nos primeiros 2 dias, seguidos de at 3 g / dia
nos dias subsequentes ). Tambm podem ser utilizados outros
analgsicos para alvio de dor, como a dipirona. Nos casos refratrios
recomenda-se a utilizao da codena. Tambm necessrio avaliar
insuficincia renal, sinais e sintomas neurolgicos, insuficincia heptica,
acometimento cardaco, hemoconcentrao e a trombocitopenia.

9.2. Avaliao e tratamento do paciente na fase subaguda e fase


crnica
Nestas fases, os pontos mais importantes a serem abordados na
histria clnica so o tempo desde o episdio agudo e as caractersticas das
leses articulares. O exame fsico deve ser direcionado para o envolvimento
articular e periarticular.
O diagnstico laboratorial na fase crnica pela infeco pelo vrus
de Chikungunya feito por meio da sorologia. No necessrio repetir o
exame caso j exista o diagnstico laboratorial confirmatrio na primeira
fase da doena. importante o diagnstico diferencial com outras doenas
18

que

causam

acometimento

articular,

por

isso,

deve-se

investigar

marcadores de atividade inflamatria e imunolgica.


Para o tratamento pode ser utilizados Injees intra-articulares de
corticoide, AINH tpico ou oral, e metotrexate em pacientes com sintomas
articulares refratrios. Considerar uso de morfina e derivados para
analgesia de difcil controle.
importante encaminhar/orientar aos pacientes da necessidade da
fisioterapia com exerccios de intensidade leve/moderada. Tambm se
recomenda a avaliao pelo reumatologista.

10. Aes de vigilncia


Todo caso suspeito de febre de Chikungunya deve ser notificado
imediatamente ao servio de vigilncia epidemiolgica conforme fluxo
estabelecido em cada municpio.
O diagnstico laboratorial pode ser realizado por meio de tcnicas
moleculares (PCR) e testes sorolgicos (titulao IgM), sendo necessrio
considerar-se o tempo de evoluo da doena. Amostras coletadas do primeiro
ao oitavo dia de incio de sintomas podem ser encaminhadas para as provas
moleculares e sorolgicas. A partir do oitavo dia de incio de sintomas deve-se
encaminhar as amostras somente para testes sorolgicos.
Por se tratar de um evento potencialmente epidmico, uma vez
identificado a circulao do vrus em uma determinada localidade, no h
necessidade de coletar amostras de todos os casos suspeitos. Deve ser
priorizado o diagnstico laboratorial das formas graves e atpicas da doena,
seguindo as recomendaes do servio de vigilncia.

11. Consideraes finais


19

A febre de Chikungunya uma doena febril cuja caracterstica clnica


mais importante e debilitante a artralgia. Devido grande semelhana clnica
com dengue, deve-se evitar, na fase aguda, o uso de AINH. Para evitar a
ocorrncia de casos graves, a equipe de sade precisa estar atenta para as
descompensaes das doenas de base preexistentes. Alguns casos podem
evoluir para a fase crnica da doena e necessitaro de acompanhamento em
longo prazo.
O servio tambm precisa estar preparado para alta demanda de
pacientes para atendimento durante a ocorrncia de surtos/epidemias.
Atividades preparatrias devem ser realizadas para capacitar a equipe de
sade para o manejo dos casos e avaliar a necessidade de insumos, materiais,
equipamentos e medicamentos para prestar o correto atendimento dos
pacientes. Tambm necessrio disponibilizar o fluxograma com a
classificao de risco e manejo do paciente com suspeita de Chikungunya em
todas as unidades de sade.
A organizao dos servios de sade fundamental para uma resposta
adequada diante do aumento do nmero de casos. Para alcanar esses
resultados necessrio promover a assistncia adequada ao paciente,
organizar as aes de preveno e controle e fortalecer a integrao das
diferentes reas e servios.
A ateno aos pacientes suspeitos de Chikungunya, na grande maioria
dos casos, tem como caracterstica a utilizao de tecnologias de cuidado que
dispensam instalaes e equipamentos de maior complexidade e custo. O
diagnstico precoce e o acompanhamento dos casos exigem tecnologias de
cuidado que envolve a investigao clnica e/ou laboratorial passveis de
utilizao em qualquer ponto de ateno, desde que haja a organizao dos
servios para este fim. Assim, o acolhimento com a classificao de risco deve
estar implantado em todas as unidades de sade e as equipes de ateno
bsica devem ser a porta de entrada preferencial dos pacientes.

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12.Referncias Bibliogrficas
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