DATOS GENERALES

Fecha:
Hora de inicio:
Hora final:
FICHA DE IDENTIDAD
Nombre del nio:
Como lo llaman en casa:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Sexo:
Escolaridad:
Domicilio:
ANTECEDENTES FAMILIARES
Estado civil de los padres:
Del padre
Nombre:
Edad:
Nacionalidad:
Estado civil:
Estado general de salud:
Ocupacin:
Lugar de trabajo:
Horario de trabajo:
Escolaridad:
Religin:
De la madre
Nombre:
Edad:
Nacionalidad:
Estrado civil:
Estado general de salud:
Ocupacin:
Lugar de trabajo:
Horario de trabajo:
Escolaridad:
Religin:
Enfermedades en la familia
Epilepsia Si ( ) No ( )/ Drogas Si ( ) No ( )/ Problemas de lenguaje Si ( ) No ( )/
Enfermedad mental Si ( ) No ( )/ Suicidio o intento del mismo Si ( ) No ( )/
Diabetes Si ( ) No ( )/ Deficiencia mental Si ( ) No ( ) / Problemas de algn miembro
Si ( ) No ( )
Internamiento Si ( ) No ( )
Otros:

Historia socioeconmica
Tipo de casa
Tipo de construccin
La casa tiene Habitaciones Baos
Servicios con que cuenta Agua ( ) Luz ( ) Drenaje ( )
Nivel socioeconmico:
Personas que componen el grupo familiar
nombre
parentesco
Edad

ocupacin

HISTORIA PRENATAL Y PERINATAL

Nmero de embarazos que ha tenido:
Se planifico el embarazo Si ( ) No ( )
Fue del sexo deseado Si ( ) No ( )
Duracin del embarazo:
Enfermedades durante el embarazo Si ( ) No ( )
Cuales

Enfermedades emocionales en el embarazo Si ( ) No ( )

Cuales

El parto fue Normal ( ) Cesrea ( ) Frceps ( )

Otro:

Condiciones del parto Casa ( ) Hospital ( )

Otro:

Lloro inmediatamente al nacer: Si ( ) No ( )

Lesiones observadas al nacer:

Cuidados adicionales: Si ( ) No ( )
Especificar

Fue alimentado con pecho materno Si ( ) No ( )

Rechazo el pecho materno Si ( ) No ( )
A qu edad ocurri el destete
Le dieron bibern Si ( ) No ( )
A qu edad dejo el bibern
De qu forma lo dejo Brusca ( ) Progresiva ( )
Tuvo problemas de alimentacin Si ( ) No ( )
De qu tipo: Vomito ( ) Diarrea ( ) Otros:

DESCRIPCIN DEL NIO

Nivel afectivo
Nervioso ( ) Distrado ( ) Sensible ( ) Amable ( ) Agresivo ( ) Tmido ( ) Amistoso ( )
Otros:

Nivel verbal
Renuente a contestar ( ) Silencioso ( ) Explicito ( ) Verbalizacin excesiva ( )
Tartamudez ( ) Repetitivo ( )
Otros:

Nivel fsico
Apariencia personal Aseado ( ) No aseado ( ) /Malformaciones fsicas Si ( ) No ( )
/Posturas inadecuadas Si ( ) No ( ) / Lateralidad: Zurdo ( ) Diestro ( )
Otros:

HISTORIA CLNICA
Ha sufrido enfermedades: Si ( ) No ( )
Cuales:

Ha tenido fiebre mayor a los 40 grados Si ( ) No ( )

Ha tenido convulsiones Si ( ) No ( )
Ha sufrido golpes en la cabeza Si ( ) No ( )
Tiene o ha tenido problemas en:
Marcha Si ( ) No ( )
Lenguaje Si ( ) No ( ) Cuales:
Odo Si ( ) No ( ) Cuales:
Vista Si ( ) No ( ) Cuales:
Desarrollo motor
A qu edad controla su cuello, sostiene la cabeza:
Su sonrisa fue espontanea Si ( ) No ( ) A qu edad:
Juego manual:
A qu edad se sent solo:
A qu edad gate:
A qu edad se sostuvo en pie
Esto lo hizo Solo ( ) Con ayuda ( ) Con apoyo ( )
A qu edad dio sus primeros pasos
A qu edad subi y bajo escaleras solo
A qu edad corri
Es capaz de comer solo Si ( ) No ( ) Desde los:
Habilidad manual observada
Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Muy torpe ( )
Tropieza y cae con frecuencia Si ( ) No ( )
Lenguaje
A qu edad empez a balbucear
A qu edad pronuncio sus primeras palabras
A qu edad pronuncio sus primeras frases
Calidad del lenguaje : Normal ( ) Telegrfico ( ) Jerga ( ) Ecollico ( )
Control de esfnteres
A qu edad comenz a avisar
Que procedimiento se sigui para que avisara
Moja la cama actualmente por las noches Si ( ) No ( )

Que hacen cuando esto sucede

HISTORIA ESCOLAR
Grado escolar que cursa actualmente
Asisti al knder Si ( ) No ( ) a que edad:
Ha perdido el nio algn grado escolar Si ( ) No ( )
Porque:

Le gusta ir al nio a la escuela Si ( ) No ( )

Realiza las actividades que se le ponen Si ( ) No ( )
Acostumbra realizar sus tareas Si ( ) No ( )
Recibe ayuda en las tareas Si ( ) No ( )
De quien

Se generan quejas de l constantemente Si ( ) No ( )

De qu tipo

Que hacen cuando esto sucede (castigos)

Cules son las relaciones del nio con sus compaeros de clase

Participa dentro de actividades colectivas en la escuela Si ( ) No ( )

De qu tipo