ABORDAJE CLINICO DE LOS SOPLOS CARDIACOS

Dr. Jorge Faerron ngel.

DEFINICIONES:
SOPLO CARDIACO: vibraciones audibles de carcter soplante producidas por el
sistema CV. Para que el fenmeno vibratorio sea auscultable tiene que ser trasmitido a
la piel y de aqu, al odo interno del mdico a travs del estetoscopio. En el sistema CV
ocurren muchos fenmenos vibratorios normales y anormales que no tienen la suficiente
energa cintica para llegar a la piel por lo que no sern audibles por medio del
estetoscopio.
SOPLO INOCENTE: cualquier soplo cardaco producido por un sistema CV normal
en condiciones de reposo. El flujo sanguneo es laminar. La mayora son soplos
sistlicos que inician despus del primer ruido y finalizan antes del segundo ruido.
SOPLO PATOLOGICO: presente en condiciones hemodinmicas anormales, con o
sin patologa estructural cardiaca. Puede ser de dos tipos: orgnico o funcional.
SOPLO FUNCIONAL: asociado a estados hiperdinmicos (anemia, fiebre, hipertiroidismo) o a sobrecarga volumtrica cardiaca. Son producidos en vlvulas
semilunares (soplos eyectivos sistlicos) y/o vlvulas aurculo-ventriculares (soplos
diastlicos) estructuralmente normales. A pesar de que la velocidad sangunea est
aumentada, el flujo sigue siendo laminar. Muchos autores consideran el soplo funcional
como sinnimo de inocente.
SOPLO ORGANICO: producido por flujo sanguneo turbulento que se origina en una
anormalidad estructural del sistema CV. Puede ser sistlico, diastlico, continuo o
sistolo-diastlico. Para que el flujo laminar normal se convierta en turbulento, la
anormalidad CV tiene que producir un gradiente de presin de por lo menos 20 mmHg,
en condiciones de viscosidad sangunea, concentracin de hemoglobina normales.
SOPLO EYECTIVO: soplo mesosistlico (inicia despus del 1er ruido y finaliza antes
del 2do ruido). Este tipo de soplo puede presentar flujo laminar (inocente y funcional) o
turbulento (orgnico). Un ejemplo de soplo eyectivo funcional se presenta en una
comunicacin interauricular (CIA) por el flujo pulmonar aumentado causando una
estenosis relativa de la vlvula pulmonar que estructuralmente es normal. El soplo
eyectivo orgnico se produce en la estenosis valvular pulmonar (VP) o artica (Ao), en
la coartacin de aorta y en muchas otras cardiopatas.
SOPLO REGURGITANTE: soplo orgnico producido por reflujo sanguneo sistlico
a las cmaras cardiacas (del ventrculo a la aurcula) o diastlico (de grandes vasos al
ventrculo). El soplo regurgitante sistlico dado por insuficiencia tricuspdea o mitral,
inicia con el primer ruido por lo que se puede diferenciar del soplo eyectivo. El soplo
regurgitante diastlico se ausculta en insuficiencia VP o Ao.

SOPLO COMUNICANTE: soplo orgnico asociado con una comunicacin entre un

sistema cardiovascular de alta presin (ventrculo sistmico, la aorta o arterias
coronarias) y otro de baja presin (aurculas, ventrculo pulmonar o la arteria
pulmonar). El defecto del septum interventricular, de tamao pequeo a moderado,
producir un soplo sistlico que iniciar con el 1er ruido. El soplo de una comunicacin
entre la aorta y la arteria pulmonar (conducto arterioso permeable, ventana aortopulmonar, colaterales aorto-pulmonares) de pequeo o moderado tamao presentar un
flujo turbulento tanto en sstole como en distole (soplo continuo) ya que se mantendr
una diferencia de presiones significativa a lo largo de todo el ciclo cardiaco. Otra causa
de este tipo de soplo es una comunicacin entre la aorta y una de las aurculas
producindose tambin un soplo continuo.
CLASIFICACION:
Existen diferentes formas de agrupar a los soplos cardiacos. Una clasificacin clnica
sencilla toma el criterio de la presencia o no de patologa cardiaca (Tabla I). Otra forma
ms detallada es relacionar el soplo con el ciclo cardaco y a su vez, con las variantes
fisiopatolgicas (Tabla II).
En un esfuerzo de ser ms objetivos en la forma de describir los grados de intensidad
de los soplos cardiacos, la tabla III muestra una modificacin de la categorizacin
utilizando la escala del 1 al 6.
CRITERIOS CLINICOS DE SOPLOS PATOLGICOS E INOCENTES:
El objetivo del pediatra que se enfrenta ante un nio(a) con soplo cardiaco es distinguir
entre el soplo normal o inocente y el patolgico. Hay ciertas caractersticas clnicas
que, cuando estn presentes, pueden ayudar a realizar un diagnstico diferencial con un
alto grado de certeza (Tablas IV, V y VI).
Hay soplos que se presentan en nios(as) sanos(as) (inocentes o fisiolgicos) o con
cardiopatas de severidad variable. Un soplo cardaco que se ausculta por primera vez en
un nio(a) mayor de 1 ao de edad, presenta un riesgo de cardiopata congnita de
apenas 1:50, con una prevalencia de cardiopata menor al 4 por 1000 nios. En
cambio, la posibilidad de que un lactante menor de 1 ao con soplo tenga una
cardiopata es de 1:7.
SOPLOS INOCENTES
La prevalencia publicada de soplos inocentes en nios mayores de un ao de edad vara
entre el 17 al 66%. Aparecen en ausencia de sntomas y de anormalidades del sistema
cardiovascular y no estn relacionados con la posterior aparicin de enfermedades
cardiovasculares. Con el ejercicio o recurriendo a la fonocardiografa, hasta el 90% de
nios(as) normales tienen soplos inocentes, especialmente entre las edades de 2 a 6
aos.
Los soplos inocentes pueden ser sistlicos o continuos. Todo soplo diastlico debe ser
considerado patolgico hasta que no se pruebe lo contrario. Para considerar un soplo
sistlico como inocente debe de cumplir con todos los criterios desglosados en la Tabla
IV. Los soplos sistlicos inocentes ms frecuentes son: el soplo de Still, el soplo
eyectivo pulmonar y el soplo carotdeo.

El soplo de Still o soplo sistlico vibratorio es mesosistlico, de grado 1 a 3, de mayor

intensidad en el borde paraesternal izquierdo (BPEI) inferior, de carcter vibratorio,
musical o zumbante, se ausculta mejor en posicin supina y disminuye de intensidad
con la maniobra de Valsalva, al sentarse o al ponerse de pie.
El soplo eyectivo pulmonar se trata de un soplo de grado 1 a 3, de tono bastante alto,
de carcter rasposo, mesosistlico, alcanza el mximo en la primera mitad de la sstole,
ms audible en el BPEI superior y de escasa irradiacin. El segundo ruido es normal
y no se auscultan otros ruidos cardiovasculares patolgicos. Al igual que el soplo de
Still, se ausculta mejor en posicin supina y se acenta con el ejercicio, la excitacin, la
fiebre o la anemia.
El soplo carotdeo o arterial supraclavicular es un soplo sistlico eyectivo que se
ausculta muy bien inmediatamente por encima de las clavculas y por lo general ms del
lado derecho que del izquierdo. Se irradia mejor hacia el cuello que hacia debajo de las
clavculas.
El nico soplo continuo que es inocente es el soplo venoso cervical o zumbido venoso.
Sus caractersticas clnicas incluyen el ser un soplo continuo con acentuacin diastlica,
localizado en la parte baja anterior del cuello e infraclavicular (ms frecuentemente en
la derecha que en la izquierda ), se ausculta mejor con el paciente sentado, desaparece o
disminuye de intensidad en posicin supina o al presionar ligeramente sobre la vena
yugular ipsilateral al soplo.
A pesar de que los soplos inocentes pueden persistir por muchos aos y que an no se
sabe a ciencia cierta el mecanismo que da origen a este tipo de soplos, se ha establecido
su benignidad por estudios de seguimiento a largo plazo (11, 12).
SOPLOS PATOLOGICOS
Los criterios para establecer si el nio(a) presenta un soplo patolgico se describen en
la Tabla V. Si el soplo presenta una o varias de estas caractersticas, se le debe de
catalogar como patolgico. Cabe aclarar que no todos los soplos patolgicos cumplen
con lo anterior, en especial, los soplos funcionales.
ABORDAJE CLINICO DEL NIO CON SOPLO CARDIACO:
Una historia clnica y un examen fsico adecuados son la base para obtener un
diagnstico diferencial acertado. El mdico debe realizar una evaluacin cardiovascular
completa y sistemtica al individuo con soplo. Dicha evaluacin incluye la historia
familiar, la historia perinatal, patrn de alimentacin y de crecimiento, presencia o no de
sntomas asociados (cianosis central, intolerancia al ejercicio, dolor precordial o sncope
principalmente asociado con el ejercicio) y de exmenes de gabinete bsicos
(hemograma y radiografa de trax).
La valoracin del soplo requiere de una serie de exigencias metodolgicas, que
concierne al explorador, a la instrumentacin, al paciente y al ambiente (Tabla VI). Se
deben utilizar todas las maniobras necesarias para que el nio(a) se sienta confortable y
que coopere durante la exploracin fsica.

Los criterios clnicos citados en las Tablas IV, V, VI y el algoritmo para soplos sistlicos
(Cuadro), pueden servir como base para que el mdico tratante decida si est en
presencia de un nio(a) con un soplo inocente o si es necesario obtener una evaluacin
cardiolgica especializada.
BIBLIOGRAFIA

Bergman AB, Stamm SJ. The morbidity of cardiac nondisease in school

children. N.Engl.J.Med. 1967; 276:1008.
Newburger JW. Soplos funcionales. En Fyler DC, editor. Nadas
Cardiologa Peditrica. 1 Edicin. Madrid, Mosby, 1994; 281-284.
Friedman S, Robie WA, Harris TN. Occurrence of inocent-adventitious
cardiac sounds in childhood. Pediatrics 1949; 4:782-789.
Richards MR, Merrit KK, Samuels MH, et al. Frequency and significance
of systolic cardiac murmurs in the first year of life. Pediatr 1955; 15:169179.
Pelech AN. Evaluation of the pediatric patient with a cardiac murmur.
Pediatr Clin North Am 1999; 46:167-188.
McLaren MJ, Lachman AS, Pocock WA, Barlow JB. Innocent murmurs
and third heart sounds in schoolchildren. Br Heart J 1980; 43:67.
Perloff JK. Normal or innocent murmurs. En: The Clinical Recognition of
Congenital Heart Disease, 3a Edicin. Filadelfia, WB Sauders, 1987, 8-18.
Weaver WF, Walker GH. Innocent cardiovascular murmurs in the adult. A
16-year follow up. Circulation 1964; 29:702.
Marienfeld CJ, Telles N, Silvera J, et al. A 20-year follow-up study of
innocent murmurs. Pediatrics 1962; 30:42-48.
Biancanillo T. Innocent murmurs. Circulation. 2005; 111:e20-e22.

Tabla I. Clasificacin clnica de soplos cardiacos

No patolgicos ( inocentes):
1. Sistlicos (Still, eyectivo pulmonar, carotdeo)
2. Continuo (zumbido venoso).
Patolgicos:
a. Funcionales:
1.
2.

Estados hiperdinmicos (fiebre, anemia)

Estados de sobrecarga volumtrica
( estenosis relativas de vlvulas tricuspdea,
pulmonar o mitral).

b. Orgnicos:
1.
2.
3.

Obstructivos (estenosis)
Regurgitantes (insuficiencias valvulares)
Comunicantes.

Tabla II. Clasificacin de soplos en relacin al ciclo cardiaco

Sistlicos:
a. Eyectivos:
1.
2.
3.
4.
b. Regurgitantes:

Inocentes (Still, eyectivo pulmonar, carotdeo)

Estenosis anatmica de las vlvulas sigmoideas
Estenosis de grandes arterias o sus ramas
Estenosis funcional o relativa de vlvulas sigmoideas.
Insuficiencia de vlvulas aurculo-ventriculares

c. Comunicantes:
Comunicaciones interventriculares.
Diastlicos:
a. Regurgitantes:
Insuficiencia de vlvulas sigmoideas.
b. Obstructivos:
Estenosis anatmica de vlvulas aurculo-ventriculares
c. De llenado:
Estenosis funcional o relativa de vlvulas aurculoventriculares.
Continuos:
a. Inocente (zumbido o hum venoso).
b. Comunicante:
1. Aorto-pulmonares (ventana, colaterales, conducto
arterioso)
2. Aorto-camarales (tnel aorto-auricular, tnel aortoventricular)
3. Fstula arteriovenosa
4. Fstula coronaria.

Tabla III. Clasificacin modificada de la escala de grados de intensidad del soplo.

Grado 1: Menos intenso que los ruidos cardiacos (suave)
Grado 2: Igual que los ruidos cardiacos (suave pero fcil de or)
Grado 3: Mas intenso que los ruidos cardiacos y sin frmito (moderadamente fuerte)
Grado 4: Asociado a frmito palpable (fuerte)
Grado 5: Se ausculta con solo aplicar un leve contacto del estetoscopio con la piel
(muy fuerte)
Grado 6: Se ausculta sin necesidad de que el estetoscopio haga contacto con la piel
(muy fuerte).

Tabla IV. Criterios clnicos para el diagnstico de soplo inocente

123456-

Ausencia de frmito cardiaco (soplo de intensidad < 4/6)

Soplo eyectivo de corta duracin
El segundo ruido es normal con desdoblamiento fisiolgico
No se auscultan ruidos cardiacos patolgicos (chasquidos, frote pericrdico, galope)
No presenta estados hiperdinmicos (fiebre, anemia, sepsis, hipertiroidismo)
Ausencia de datos clnicos que sugieran compromiso del sistema cardiovascular.

Tabla V. Criterios clnicos para el diagnstico del soplo patolgico

12345-

Frmito palpable (soplo de intensidad > 3/6)

Soplo que inicia con el primer ruido
Presencia de chasquido
Segundo ruido anormal (desdoblamiento fijo o de intensidad aumentada)
Soplo diastlico.

Tabla VI. Condiciones para una valoracin clnica adecuada del nio con soplo
cardiaco
12345-

Ambiente libre de ruidos y amigable para el paciente

Individuo confortable y tranquilo
Estetoscopio en buenas condiciones y de tamao apropiado
Palpacin del trax anterior y del cuello
Auscultacin de todos los focos cardiacos, del hemitrax derecho, del crneo,
del cuello y de la espalda.

Tabla VII. Parmetros clnicos de nios con soplo cardiaco que requieren de
una evaluacin cardiolgica especializada
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Uno o ms criterios clnicos para soplo patolgico

Menores de un ao de edad
Todo nio con soplo diastlico
No cumple con todos los criterios para soplo inocente sistlico
Soplo continuo que no cumple con los criterios para zumbido venoso
Otros hallazgos en historia clnica o examen fsico sugestivos de compromiso
cardiovascular
7. Radiografa de trax o electrocardiograma anormales.

Cuadro. Algoritmo para el abordaje clnico del nio con soplo sistlico

Soplo sistlico presente

Cumple con uno de los criterios de

soplo patolgico

No

Si

Menor de un ao.

No

Si

Cumple con todos los criterios

de soplo inocente

Si

No referir al cardilogo.
Soplo inocente.

No

Requiere de una evaluacin

cardiolgica especializada.