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La hiperhidrosis no es una condicin infrecuente, tal como lo seal, entre otros, estudio
piloto en jvenes israelitas donde se report una incidencia del 1%, con la anotacin
adicional de encontrarse un antecedente familiar entre el 25 al 50%, mientras que en una
encuesta en la poblacin de los Estados Unidos, report una prevalencia del 2.8%, con un
50.8% de hiperhidrosis axilar, de estos slo un 38% buscaba una atencin mdica y un
tercio lo reportaba como una condicin intolerable que interfera con las actividades
diarias. (1,2,3,4).
Existen dos formas de hiperhidrosis(1):
presentarse
en
el
pliegue
submamario.
Se trata de una afeccin benigna de origen desconocido, si bien se piensa que corresponde
a una hiperactividad del sistema simptico.
2.
Hipertiroidismo
Feocromocitoma
Psicgeno
Embarazo
Obesidad
Menopausia
Tumor carcinoide
Vitiligo
Epidermlisis ampollar
Alcohol
Abstinencia de opiceos
Fisiopatologa:
En el cuerpo se encuentran aproximadamente 64 glndulas por cm2 en espalda, 181
glndulas por cm2 en la frente y 700 glndulas por cm2 en las palmas. (1,2)Existen en el
cuerpo entre 1,6 a 4 millones de glndulas sudorparas de los tres tipos:
La fisiopatologa no es bien entendida an, sin embargo la termorregulacin esta dada por
estructuras corticales cerebrales como hipotlamo anterior y el sistema nervioso simptico
por una sobreestimulacin de una va autonmica ya sea por estimulo termal o cortical,
impredecible en condiciones sociales y adems parece haber un componente familiar como
se menciono anteriormente que puede afectar la calidad de vida porque interfiere con las
actividades diarias, pudiendo existir vergenza social, afectando el desarrollo de
habilidades en el trabajo, lo que conlleva a que la gente evite estar en pblico o conocer
otras personas adems de tener que cambiarse de ropa varias veces al da e incluso ha sido
comparada con otras condiciones como psoriasis severa, enfermedad renal terminal,
artritis reumatoidea y esclerosis mltiple. (2).
Diagnstico:
Teniendo en cuenta que el diagnstico es clnico y las caractersticas de la sudoracin
determinan el mismo, partiendo de la base que se considera normal 600 ml al da, los
siguientes criterios se recomiendan para establecer el diagnstico de hiperhidrosis
primaria:
Sudoracin excesiva, focal, visible de por lo menos 6 meses de duracin sin causa aparente
con al menos dos de las siguientes caractersticas:
en impregnar la zona con yodo y luego agregarle polvos de almidn que al reaccionar con el
yodo delimita con mayor precisin las zonas de ms sudoracin (no es preciso en la
cuantificacin de la produccin de sudor): Impregnar la superficie de la piel con una
tintura alcohlica de yodo al 2% que una vez seca se espolvorea con almidn. La mezcla de
esta preparacin con el sudor produce una decoloracin del yodo, lo que permite
identificar visualmente las gotas de sudor como puntos azulados marronceos en la piel,
que indican la localizacin de las glndulas sudorparas secretoras.
Tambin
existen colectores
de sudor
realizados
en
materiales
impermeables que permiten, una vez adheridos a la piel, recoger el sudor secretado
en una superficie cutnea delimitada. Estos materiales plsticos o de silicona son
de fcil manejo por lo que son los ms utilizados, se debe extender el material en
estado fluido por la superficie de la piel, de forma que la secrecin de sudor por
parte de las glndulas sudorparas deforma el material, produciendo unas
impresiones permanentes cuando ste se endurece, y permite contabilizar el
nmero de glndulas activas.
En un estudio prospectivo hallaron que cuando a mas temprana edad se iniciaba el uso de
antitranspirantes y afeitado haba un inicio temprano de cncer de mama, en cambio en
otro estudio donde participaron 54 mujeres con cncer de seno y 50 sin cncer, no
encontraron asociacin entre el uso de antitranspirantes y cncer de seno. Los autores
comentan que no hay asociacin concluyente y que se necesitan ms estudios para hallar
relacin causal. (7,8)
Si falla el manejo tpico se puede utilizar toxina botulnica tipo A Botox , sta
neurotoxina inhibe la liberacin de acetilcolina pre-sinptica, las inyecciones bloquean las
fibras simpticas colinrgicas que inervan las glndulas sudorparas, el dolor es mnimo.
Cada axila requiere 50 unidades de la toxina, se debe aplicar intradermicamente, la
mejora se da en 4 a 5 das, la mejora total en un mes, el tratamiento debe durar entre 6 a
9 meses, es seguro, efectivo y bien tolerado, mejora calidad de vida. Aprobado por FDA (6)
. Los anticolinrgicos sistmicos pueden tener un efecto solamente temporal con
importantes efectos secundarios (sequedad de boca, visin borrosa, dificultades para la
miccin), por lo que su uso no se recomienda.
Procedimiento Quirrgico: Se deben utilizar en casos extremos y siempre que las medidas
conservadoras hayan fallado previamente:
-Incisin local. (Remover piel y glndulas sudorparas) los efectos pueden ser subptimos
por que hay riesgo de infeccin de la herida y contractura de la cicatriz.
-Curetaje subcutneo.
-Liposuccin tumescente que busca extirpar las glndulas responsables de la hiperhidrosis
axilar.
torcica
endoscpica
(Por
ablacin,
escisin
clampeo.):
La
simpatectoma es una tcnica quirrgica que se reserva como ltima opcin teraputica.
Los ganglios simpticos T2 y T3 son responsables de la hiperhidrosis palmar, el ganglio T4
controla la hiperhidrosis axilar y el T1 controla la hiperhidrosis facial. La extirpacin de
estos ganglios se puede realizar con toracoscopia o ciruga abierta, aunque la tendencia
actual es hacia la endoscpica. Las complicaciones de este tratamiento son mltiples,
adems de los riesgos de la ciruga nos encontramos con: sudoracin compensatoria (sudor
excesivo en otras partes del cuerpo no afectadas previamente) en un 88%, alteracin del
gusto, neumotrax en un 7%, neuralgias intercostales, sndrome de Horner en menos del
1%, recurrencia de la hiperhidrosis, atelectasias, neumona, sudoracin gustatoria.etc.Iontoforesis- anticolinrgicos. Falta de evidencia. (2,6,9)
Manejo hiperhidrosis palmar:
Se puede utilizar Clorhidrato de aluminio, igual administracin que en hiperhidrosis.
Si no hay mejora con el anterior tratamiento, la iontoforesis que es la introduccin de
iones a travs de la piel por una corriente elctrica por medio de agua se puede utilizar (no
usar en embarazo, marcapasos o implantes de metal), durante 3 a 4 veces a la semana por
20 a 30 minutos, hay mejora despus de 6 a 10 sesiones con intervalos de 1 a 4 semanas
puede haber irritacin o resequedad en las manos, sin embargo es efectivo y seguro,
muchos la prefieren como primera lnea.
Se ha utilizado Toxina botulnica. (100 u), el dolor puede llegar a ser fastidiosos, por lo que
se recomienda aplicar anestesia previamente, se deben explicar los efectos secundarios
como adormecimiento de msculos intrnsecos de la mano, debilidad temporal del pulgar
y afectacin de la actividad motora fina. (2,6,10)
Simpatectoma torcica endoscpica en hiperhidrosis severa y que no toleren otro manejo,
se ha reportado xito del 95% (seguimientos a corto plazo).
Anticolinrgicos (escasa evidencia). (2,6)
Manejo de hiperhidrosis plantar:
Primero tener higiene local, se recomienda el cambio de medias por lo menos dos veces al
da, aplicar polvo absorbente tambin dos veces al da, alternar los zapatos y esperar que
estn totalmente secos para utilizarlos nuevamente, evitar botas y zapatos deportivos
porque pueden tener efecto oclusivo. Se puede aplicar Clorhidrato de aluminio en forma
similar a la descrita.
Iontoforesis de forma similar a la palmar.
La toxina botulnica se puede aplicar sin embargo el dolor es peor, se debe aplicar
anestesia previa.
La simpatectomia no se indica. Porque se ha reportado disfuncin sexual. (1,2,6)
Manejo de hiperhidrosis craneo-facial:
Evitar desencadenantes como comidas picantes.
Cloruro de aluminio. ( Evitar contacto con los ojos). Falta evidencia.
Toxina botulnica A. opcin razonable.
Simpatectomia torcica (falta evidencia)
Se ha utilizado Glicopirrolato en dosis de 1 mg, 2 veces al da. La evidencia es limitada
Se ha utilizado manejo sistmico: Anticolinrgicos aunque su uso es limitados por efectos
secundarios, Glicopirrolato:1 mg, 2 veces al da y otros como amitriptilina, clonazepam,
betabloqueadores, calcioantagonistas, indometacina, hipnosis, relajacin pero su rol en el
tratamiento de hiperhidrosis focal no se ha establecido. (1,2,6)
Conclusiones:
La hiperhidrosis es un problema frecuente del que poco se conoce, se sabe que trae consigo
implicaciones psicosociales como disminucin de la calidad de vida de tal forma que ha
sido comparada con enfermedades crnicas e incapacitantes como Artritis Reumatoidea y
Esclerosis Mltiple Actualmente se ha ido estudiando mas sobre el tema y nuevos planes
de manejo estn surgiendo como la toxina botulnica que al parecer es segura y efectiva.
Pacientes y mdicos deben conocer estas nuevas opciones teraputicas para el beneficio no
solo fsico sino sicolgico de stos pacientes.
Bibliografia:
1. J. Eisenach. Hyperhidrosis: Evolving Therapies for a Well-Established Phenomenon.
Mayo Clin Proc. 2005; 80(5): 657-666.
2. J. Hornberger. Recognition, diagnosis, and treatment of primary focal hyperhidrosis. J
Am Acad Dermatol.2004;51:274-86.
3. R. David. US prevalence of hyperhidrosis and impact on individuals with axilary
hyperhidrosis: Results from a national survey. J Am Acad Dermatol 2004;51:241-8
4. A. Haider. Focal hyperhidrosis: diagnosis and management. CMAJ. JAN. 4, 2005; 172
(1).
5. Treatment of palmar hyperhidrosis with botulinum toxin. Semin Cutan Med Surg vol
20;101-108.2001
6. J. Cohen. Diagnosis, Impact, and Management of focal Hyperhidrosis: Treatment
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7. K.G Mcrath.. An earlier age of breast cancer diagnosis related to more frequent use of
antiperspirants/deodorants and underarm shaving. European Journal of cancer
prevention
2003, 12;479-485.
8. S. Fraki. Eastern Mediterranean Health Journal 2006 Antiperspirant use as a risk factor
for breast cancer in Iraq. 2006 12, (3-4): 478-482.
9. M Todd. One-year Follow-Up After Thoracoscopic Sympathectomy for Hypethidrosis:
Outcomes and Consequences. Ann Thorac Surg 2006;81:1227-33.
10. M. Pena. Complications with the use of botulinum toxin type A for cosmetic
applications
and Hyperhidrosis. Semin Cutan Med Surg. 26:29-33. 2007
encuestaron 1632 mdicos de la base de datos de Georgia Board of Medical Examiners, que
tiene registrados 2127 mdicos. Es as como se report que el 55% de los encuestados
declar haber preguntado por la actividad sexual de sus pacientes durante un examen
anual, 3,6% pregunt en cada visita mdica, menos del 34% reporta haber preguntado por
el nmero de parejas sexuales durante los exmenes anuales, solo el 12% pregunta por las
prcticas sexuales y slo el 11% indag por abuso sexual.
No se encontraron diferencias por edad en el mdico para la toma de historia de salud
sexual, se observ que las mdicas (72,4%) preguntan ms a sus pacientes acerca de la
actividad sexual en comparacin con los mdicos hombres (45%); los Pediatras (75,4%) y
Gineco-Obstetras preguntan con ms frecuencia 68,2% una historia sexual versus
Medicina Familiar y Medicina Interna 57% y el 91% de los pacientes piensan que es
apropiado que los mdicos obtengan una historia sexual.
Cul es el objeto de indagar sobre la salud sexual de nuestros pacientes ?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Se recomienda preguntar con respeto, si el paciente quiere hablar sobre su vida sexual de
forma directa y sensible, guardando la confidencialidad, evitando usar trminos que
transmitan hiptesis sobre el comportamiento u orientacin sexual,
explicando
2.
3.
4.
Sex and the older man GP perceptions and management, Catherine N Andrews,
Leon Piterman, Australian Family Physician Vol. 36, No. 10, October 2007.
5.
6.
7.
Sexual health for people with intellectual disability, Gillian Eastgate, MBBS,
FRACGP, Salud Pblica De Mxico / Vol. 50, Suplemento 2 De 2008
Categoras: Consejera, Medicina Preventiva, Salud Sexual y Reproductiva
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Dolor Lumbar
26 de marzo de 2009
Definicin
Se define como dolor, tensin muscular, rigidez, localizada por debajo de la reja costal y
por encima del pliegue de los glteos. Suele acompaarse de limitacin dolorosa del
movimiento y puede asociarse o no a dolor referido o irradiado. (CIE 10: M54).
Epidemiologa
Incidencia anual de 4% a 93%
Anualmente se producen en Estados Unidos cerca de 15 millones de consultas mdicas
por dolor lumbar
El dolor lumbar es segundo en frecuencia, despus de los sntomas respiratorios de la
va area superior
Tan slo en 5% a 10% de los casos el dolor lumbar es manifestacin de una enfermedad
ms grave
La prevalencia varia del 49% al 70%
Punto de prevalencia es del 12% al 30%
En Colombia, el dolor lumbar se ha encontrado entre las 10 primeras causas de
diagnstico reportadas por las EPS. En el 2001 el dolor lumbar represent el 12% de los
diagnsticos (segundo lugar), en el 2003 el 22% y en el 2004 el 15% (Gua de atencin
Integral en Salud para dolor lumbar, Ministerio de Proteccin Social, Pontificia
Universidad Javeriana, 2007, pgina 29).
Impacto socioeconmico:
Un estudio calcul en US$ 149 millones la prdida anual de das productivos en Estados
Unidos por causa del dolor lumbar.
Otro estudio trat de medir el impacto econmico por la prdida de das productivos en
dicha nacin y estim que slo por stos, se pierden anualmente US$ 28 mil millones.
Aunque los costos totales derivados del dolor lumbar son difciles de calcular, pueden estar
hoy entre los US$ 100 y 200 mil millones anuales
Un estudio realizado en el Reino Unido concluye, luego de proyectar los costos indirectos
derivados de esta entidad, que el dolor lumbar es el trastorno ms costoso de la sociedad
Algunos artculos mencionan costos de hasta US$ 100 mil millones tan slo derivados del
dolor lumbar de origen ocupacional
Dolor mecnico
Cursa con dolor en la columna vertebral o en sus estructuras de apoyo. Este se irradia a
menudo en la parte superior de los muslos y las nalgas , El dolor musculo esqueltico es
tipo vibracin, a menudo causados por eventos traumticos, como una cada o colisin de
vehculos de motor.
Dolor neuroptico
Mecnicas: (80-90%)
Fracturas
vertebrales,
Enfermedades
Congnitas,
Espondillisis,
Inestabilidad
Neurolgicas (5-15%)
Neoplasias,
infecciones
(osteomielitis,
abscesos),
artritis
inflamatoria
Otros (2-4%)
Cuando el mdico general se enfrenta a un paciente con dolor lumbar, debe tener
previamente en su mente un esquema para organizar los aspectos que deben ser ms
relevantes en la historia clnica, el examen fsico y el trabajo diagnstico.
Todos los antecedentes del paciente deben ser preguntados. Esto es de particular
importancia para poder descartar la relacin del dolor con aquellas enfermedades ms
delicadas, como neoplasias o infecciones que, no son tan frecuentes pero requieren un
estudio ms complejo.
La revisin por sistemas debe ser igualmente completa, pero dirigida a buscar otras
entidades que se estn presentando concomitantemente con el episodio de dolor lumbar,
hasta 2% de los casos de dolor lumbar son producidos por enfermedades de origen visceral
que producen dolor referido[
Actualmente, se ha establecido una serie de hallazgos considerados de particular
importancia en la historia clnica y el examen fsico, los cuales se han denominado
banderas rojas Se les llama de esa manera porque su presencia debe alertar al mdico
sobre la posibilidad de una enfermedad ms seria que explique el dolor lumbar
Banderas rojas en dolor lumbar:
Edad de inicio antes de los 20 aos o despus de los 55 aos, Historia reciente de
trauma importante, dolor constante, progresivo, no mecnico no se alivia con el
reposo, dolor que empeora de noche dolor torcico, Antecedente de neoplasias
malignas, (o sospecha fuerte de neoplasias malignas), uso prolongado de
corticoesteroides, abuso de drogas ilcitas, inmunosupresin, VIH, malestar
general, perdida no explicada de peso, deformidad estructural, fiebre, infeccin
urinaria reciente, herida penetrante cerca de la columna, perdida sensitiva o
,motora progresiva, historia de osteoporosis, falta de mejora despus de seis
semanas de manejo conservador apropiado, anestesia en silla de montar, citica
bilateral, dificultad para orinar , incontinencia fecal.
Recomendacin:
El mdico de atencin primaria a travs de la historia clnica y el examen fsico, debe
realizar el diagnstico diferencial y descartar enferemdad potencialmente seria, tomando
en consideracin los siguientes criterios:
Dolor mecnico
Dolor no mecnico
Dolor torcico
Deformidad estructural
Antecedentes de trauma.
Disfuncin de esfnteres.
Alteraciones de la marcha.
Examen fsico
El examen fsico del paciente con dolor lumbar debe ser, al igual que la historia
clnica, dirigido pero completo. Puede dividirse en dos grandes partes: el examen
fsico general y el examen neurolgico. La primera parte debe estar enfocada a
buscar activamente signos sugestivos de
Enfermedad visceral
Otros signos clnicos que sirvan para excluir las causas mecnicas ms frecuentes
de dolor. Igualmente, se debe evaluar la integridad estructural de la columna, para
descartar deformidades o desviaciones. Por ltimo, deben revisarse los arcos de
movilidad y buscar zonas especficas de dolor. En cuanto al examen neurolgico, se
debe tratar de ser lo ms preciso en cuanto el tiempo lo permita; debe hacerse
especial nfasis en descartar los trastornos neurolgicos ms frecuentes o graves
que se pueden presentar con alteraciones de la columna, como radiculopata o el
sndrome de cauda equina.
la presencia de cualquier bandera roja, el mdico debe iniciar los estudios que considere
pertinentes para complementar el trabajo diagnstico
Aproximadamente el 30% de los adultos sin tener dolor de espalda tienen evidencia de
protrusin de un disco en imgenes de la resonancia magntica, mas de la mitad tienen
inflamacin o discos degenerativos, y un quinto tienen fisuras anulares,
La utilidad de diagnstico por imagen para el dolor lumbar en ausencia de
anormalidades estructurales como (tumor o infeccin) se ve limitado por la alta
prevalencia de los trastornos degenerativos en adultos asintomticos.
Por lo general, los estudios complementarios suelen iniciarse con el uso de imgenes
diagnsticas. stas no deben usarse a menos que se encuentre alguna de las banderas
rojas Existen mltiples tipos de estudios radiolgicos, que van desde las simples
radiografas de la columna lumbar hasta la resonancia magntica. Cada tipo tiene ventajas
y desventajas, tema que por su extensin se sale de los lmites de este trabajo. No obstante,
ante la presencia de cualquier bandera roja, el mdico debe iniciar los estudios que
considere pertinentes para complementar el trabajo diagnstico. Dicho esto, revisamos a
continuacin el tratamiento del dolor lumbar agudo ms comn, el de origen mecnico.
Rayos X
Una radiografa muestra los huesos de la columna y se determina si hay un desgaste o
enfermedad sea. Tambin se visualiza si los huesos estn alineados correctamente o si el
disco se ha degenerado
Para radiografa simple los estudios no han demostrado un beneficio, aunque los pacientes
con radiografa han mostrado mayor satisfaccin.Mielografa
La melografa es una radiografa con un material especial que resalta a la mdula y a las
races nerviosas.
Tomografa
Es un mapa computarizado de la columna. Se muestra la anatoma de la columna en
mejor detalle y diferentes ngulos. Adems define mejor la relacin de los discos o
espculas seas con la mdula y la raz nerviosa.
Resonancia Magntica
La resonancia Magntica usa un poderoso campo magntico en lugar de Rayos X, para
producir un detalle anatmico de la columna y sus estructuras
Estudios como la resonancia magntica y otros mtodos de imagen en los pacientes con
dolor lumbar, independientemente se han tenido sntomas radiculares , no han podido
demostrar beneficio
Factores de Riesgo de cronicidad
respecta
(Acetaminofen)
otros
medicamentos,
como
los
derivados
del
paracetamol
Gabapentina
Los opioides son generalmente considerados, como una opcin razonable para algunas
ocasiones de dolor agudo de espalda
Terapias alternativas
Recomendacin de prescripcin., Tratamiento para dolor sub agudo y crnico,
Incluyendo, acupuntura, yoga, masaje.
En cuanto al reposo en cama, los datos no lo recomiendan. Es ms, se favorece el
retorno temprano a la actividad como medida para evitar la progresin de la enfermedad.
En general, los pacientes a los que se les recomienda el reposo en cama tienen ms dolor y
son ms incapaces, en promedio, de realizar actividades de la vida diaria, cuando se
comparan con aqullos a los que se les recomienda la actividad fsica
Respecto a las medidas locales de calor y fro, slo existe moderada evidencia para
aquellos pacientes con dolor lumbar de duracin menor de tres meses para recomendar el
uso de calor local para mejorar el dolor. Adems, parece ser ms efectivo cuando se
combina con actividad fsica. existe suficiente evidencia sobre estas medidas cuando el
dolor tiene una duracin mayor de tres meses[
No hay datos suficientes para recomendar otro tipo de terapias, como la acupuntura, los
sistemas de traccin, la estimulacin elctrica transcutnea (TENS) o la terapia
comportamientos, entre otros. Es interesante anotar que existe evidencia que apoya la
activo,
es
necesario
prescribir
Acetaminofen,
antiinflamatorios
no
Recomendacin
de
terapia
cognitiva,
terapia
de
ejercicio
supervisada,
2.
3.
Harwood MI, Smith BJ. Low back pain: a primary care approach. Clin Fam Pract.
2005;7:279-303.
4.
Rubin DI. Epidemiology and risk factors for spine pain. Neurol Clin. 2007;25:35371.
5.
Katz JN. Lumbar disc disorders and low back pain: socioeconomic factors and
consequences. J Bone Joint Surg Am. 2006;88S:21-4.
Categoras: Problemas comunes
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Contracepcin en adolescentes
19 de marzo de 2009
Los adolescentes son parte importante de la poblacin mundial, de los seis mil millones de
habitantes del planeta, aproximadamente mil millones se encuentran en la etapa de la
adolescencia. En Amrica Latina, los adolescentes constituyen el 21% de la poblacin
general, y en Colombia ocupan la quinta parte de la poblacin. (1)
En la actualidad, La salud sexual en el adolescente se ha convertido en una prioridad. Los
adolescentes comienzan su actividad sexual cada vez ms precozmente y esto, asociado a
un comportamiento sexual no seguro, puede arrojar consecuencias adversas como los
embarazos no deseados, los abortos clandestinos y las enfermedades de transmisin sexual
(ETS).
En Colombia, la Encuesta Nacional de Demografa y Salud de PROFAMILIA de 2005 (2)
encontr que en las ltimas dos dcadas las mujeres menores de 20 aos han aumentando
su tasa de fecundidad, el embarazo en adolescentes sigue incrementndose pasando del
19% al 21% entre los aos 2000 y 2005, lo que significa que una de cada cinco mujeres
entre los 15 y 19 aos de edad, est o ha estado alguna vez embarazada. Esta encuesta,
tambin evidenci que las adolescentes saben y emplean menos los mtodos de
planificacin familiar con respecto al resto de las mujeres y que son las adolescentes
quienes tienen ms dificultades para controlar su fecundidad, para ejercer sus derechos y
recibir informacin oportuna y adecuada sobre su salud sexual y reproductiva.
Dentro de esta problemtica, tampoco podemos olvidar que las adolescentes en embarazo
son consideradas de alto riesgo reproductivo, por las implicaciones tanto fsicas como
psicolgicas de la gestacin en este grupo etario.
Epidemiologa
En los Estados Unidos (EU), el Centro de Prevencin y Control de Enfermedades (CDC)
report que en 2005, un poco menos de la mitad (46.8%) de los estudiantes de
bachillerato, manifestaron haber tenido relaciones sexuales durante su vida y
aproximadamente un tercio de todos los estudiantes (34.3%), expresaron haber tenido
relaciones sexuales durante los 3 meses anteriores y se consideraron sexualmente activos.
Cada Ao, casi 850.000 adolescentes quedan embarazadas. Aproximadamente el 41% de
la totalidad de embarazos en EU se presentan en adolescentes entre los 15 y 19 aos de
edad. Aproximadamente el 20% de los abortos son realizados por adolescentes, aunque
esta cifra ha venido disminuyendo paulatinamente (3).
concreto
lo
que
dificulta
la
comprensin
clara
de
la
relacin
comportamiento/salud (6).
En el ciclo vital se experimenta la perdida de la identidad infantil, se presentan nuevos
comportamientos, un rechazo a la disciplina y un despertar sexual, dado principalmente
por el reconocimiento y comparacin de las caractersticas sexuales secundarias.
Adolescencia media
Periodo entre los 14 y los 17 aos de edad. Etapa de un desarrollo fsico importante,
acompaado de cambios emocionales y sociales. El pensamiento es principalmente
abstracto, complejo y lgico (6). El ciclo vital est enmarcado por el desarrollo de nuevas
relaciones dentro del grupo heterosexual, experimentacin de nuevas sensaciones
corporales, sensuales y erticas. Periodo de bsqueda de la identidad. Se manifiesta la
curiosidad por la contracepcin.
Adolescencia tarda
Periodo entre los 18 y los 19 aos. Se presenta el pensamiento longitudinal por lo que se
comprende mejor la influencia del comportamiento sobre la salud (6). El Ciclo vital se
caracteriza por el desarrollo de metas y objetivos, la preparacin para la vida, el
contemplamiento del establecimiento de la familia propia. Se experimenta preocupacin
por el estilo de vida saludable, incluida una sexualidad responsable.
Consejera sobre salud sexual en el adolescente
La consejera en este grupo etario es particularmente difcil, por lo que se han desarrollado
e implementado diversas estrategias para abordar esta labor de una forma apropiada.
Al evaluar las diferentes estrategias de la consejera sobre salud sexual y reproductiva en el
adolescente, se han encontrado varias razones que influyen en el rechazo o en el retraso de
la utilizacin de mtodos de contracepcin en este grupo de la poblacin:
Algunas de estas razones son:
Los adolescentes representan un reto para el rol del mdico como consejero y promotor de
la prevencin de la salud. Dentro de la variedad de estrategias implementadas para lograr
estos objetivos, podemos mencionar las siguientes:
El
cuestionario
de
entrevista
para
el
adolescente
Education/emploiment,
basado
Activities,
en
el
Drugs,
Las guas del departamento de salud del Reino Unido, respecto a la consejera del mdico a
las personas menores de 16 aos, sobre temas de contracepcin, sugieren (10):
Los jvenes no deben ser persuadidos a contarle a sus padres que estn buscando
consejera sobre contracepcin
Tener en cuenta que los jvenes pueden llegar a tener, o seguir teniendo, relaciones
sexuales sin proteccin a pesar de la consejera
Sobre las caractersticas de un servicio de salud sexual para adolescentes, estas guas
britnicas aconsejan:
Confidencialidad
Podramos mencionar muchas otras estrategias sobre las diferentes formas de realizar la
consejera en el adolescente, sin evidencia cientfica suficiente, que nos permita establecer
el mtodo ms apropiado disponible. Siendo este un vasto tema, que no pretendemos
profundizar en esta revisin, continuaremos con los diferentes mtodos de contracepcin y
su pertinencia en este grupo etario especifico de los adolescentes.
Criterios mdicos de elegibilidad para el inicio del uso de mtodos
contraceptivos
Es importante tener en cuenta, en el momento de elegir un mtodo contraceptivo, los
criterios mdicos que han clasificado los diferentes mtodos en 4 categoras:
Categora 1: Una condicin para la que no hay ninguna restriccin en el uso del
mtodo contraceptivo.
Categora 2: Una condicin donde las ventajas de utilizar el mtodo pesan ms que
los riesgos tericos o probados
Mtodos de Contracepcin:
Abstinencia
Es el mtodo ms efectivo para el control de la natalidad y la prevencin de las ETS. Su
eficacia en la disminucin del comportamiento sexual de riesgo, no ha sido probada (11).
Este mtodo, se enfoca en el retraso de la iniciacin de la actividad sexual hasta el
matrimonio o la edad adulta, aunque algunos estudios han mostrado que muchos de los
jvenes que intentan la abstinencia, fallan y tienen relaciones sexuales. Por otro lado,
muchos estudios tambin mostraron que este mtodo es efectivo para retrasar el inicio de
la actividad sexual entre los adolescentes y que no aumenta la frecuencia de la actividad
sexual ni el nmero de parejas en adolescentes sexualmente activos (12).
Abstinencia Peridica
Hacen parte de este mtodo, el ritmo o calendario, el mtodo del moco cervical, el mtodo
de la temperatura y el mtodo sintotrmico.
Se basan en la observacin de los signos y sntomas que aparecen espontneamente en la
fase frtil del ciclo menstrual.
Presentan una tasa de fallo durante el primer ao de uso del 20%. Estos mtodos,
requieren de un profundo conocimiento, ya que si se utilizan de manera incorrecta, son
extremadamente ineficaces. Todas estas caractersticas, incluyendo el hecho de que la
ovulacin no puede ser predecible hasta aproximadamente 1 ao despus de la menarqua,
hacen de estos mtodos, una alternativa no ideal para el grupo de los adolescentes.
Mtodos de Barrera
Condones Masculinos
Este mtodo presenta una tasa de fallo al final del primer ao del 3% con un uso perfecto, y
de un 14% con el uso tpico (13).
Dentro de las ventajas de este mtodo, se encuentran: la reduccin de la transmisin de las
ETS, su acceso fcil y disponibilidad sin necesidad de prescripcin mdica, y su bajo costo.
Condones Femeninos
Tienen una tasa de fallo del 0.8% con el uso perfecto, y del 12%-15% con un el uso tpico
(14).
Tambin ofrecen proteccin contra las ETS, pero al contrario de los condones masculinos,
estos pueden generar dificultad para su insercin, requieren idealmente una educacin
para ambos gneros y representan un mayor costo econmico.
No debe utilizarse este mtodo de forma simultnea con el condn masculino.
Diafragma y Capuchn cervical
Dispositivos que deben ser insertados antes de la actividad sexual, con tasas de fallo
importantes con el uso tpico. No son mtodos recomendados para adolescentes, requieren
prescripcin mdica, asesora profesional adecuada, y el capuchn cervical se ha
relacionado con una incidencia alta de infecciones de vas urinarias (IVU), e incluso con
episodios de shock txico cuando se ha utilizado por ms de 48 horas.
Espermicidas Vaginales
Se encuentran en diferentes formas para aplicacin intravaginal, en gel, espuma,
supositorios o pelculas. Combinado con el uso del condn, representa un mtodo
contraceptivo eficaz.
El utilizar estos espermicidas en dosis altas pueden causar irritacin vaginal,
escoriaciones y aumentar la susceptibilidad a la transmisin de enfermedades como el
VIH, si se tienen posteriormente relaciones sin mtodos de barrera.
No se recomiendan como mtodo contraceptivo nico.
Contraceptivos Orales
Es un mtodo efectivo para el control de la natalidad. Presentan una tasa de fallo del 3%
con el uso tpico y solo del 0.1% con el uso perfecto. Es el mtodo ms popular entre las
adolescentes en Estados Unidos, de los 2.7 millones de mujeres adolescentes, el 44%
utilizan los contraceptivos orales (CO) (14).
Clasificacin de los CO:
1.
Combinados:
Monofsicos: dosis fijas, es decir, pldoras con igual cantidad de Estrgenos (Es) y
Progestgenos (Ps). Dentro de estos encontramos:
Los CO bifsicos, contienen 11 pldoras con una dosis inicial de Es y Ps, y otras 10
pldoras con dosis diferentes de Es y Ps.
Los CO trifsicos se dividen as:
Primera Fase: 6 das con concentraciones bajas tanto de Es como de Ps.
Segunda Fase: 5 das con concentraciones altas tanto de Es como de Ps.
Tercera Fase: 10 das con concentraciones de Es en dosis descendentes y concentraciones
de Ps que van aumentando paulatinamente.
Nombres comerciales de CO trifsicos: Ginelea T, Tridestn N y Tridette
1.
2.
Minipldora:
Su uso por periodos prolongados est asociado con el retraso en el retorno a la fertilidad,
aproximadamente de 9 a 18 meses. Puede disminuir la densidad mineral sea, aunque los
estudios no han reportado aumento de la incidencia de fracturas con su uso.
Implantes de Progestina
Levonorgestrel (Norplant)
Implanon
Estos son mtodos altamente eficaces, pero con desventajas como: desprendimiento de los
parches, irritacin e hiperpigmentacin cutnea, sangrado irregular temporal, sensibilidad
mamaria, nauseas, ganancia de peso y alta biodisponibilidad de estrgenos que pueden
aumentar la incidencia de eventos tromboembolicos principalmente asociados al consumo
de cigarrillo (14).
Dispositivos Intrauterinos
Son generalmente seguros y efectivos, con una tasa de fallo inferior al 1%.
No fueron recomendados inicialmente para las adolescentes por el riesgo de infecciones y
la posibilidad de infertilidad.
Hoy en da se sabe que no producen infertilidad cuando no se asocian a infecciones. Se
recomiendan principalmente en adolescentes que ya han tenido hijos, siempre
aconsejando tener precauciones contra las ETS (14).
Contracepcin de Emergencia
1.
Anticonceptivos Orales
Los DIU pueden ser utilizados para prevenir el embarazo, al insertarlos durante los 5 das
despus del coito sin proteccin. No es un mtodo sugerido para adolescentes.
Mtodos recientes de Contracepcin
Norplant II.
Cumplimiento y Seguimiento
Para maximizar el cumplimiento y la utilizacin apropiada de los diferentes mtodos
contraceptivos en los adolescentes, es importante realizar un seguimiento frecuente
enfocado en promover y reforzar las decisiones saludables, tamizar comportamientos de
riesgo y ETS y valorar la presencia de efectos adversos y complicaciones.
Conclusin
La adolescencia es un periodo especial en la vida de todo ser humano, caracterizado
generalmente por comportamientos que pueden poner en riesgo la salud y la vida del
adolescente.
Es importante que como mdicos de atencin primaria, tengamos el conocimiento
necesario para estar en capacidad de realizar una consejera adecuada y oportuna sobre los
diferentes mtodos de contracepcin en los adolescentes, para disminuir en este grupo, las
altas tasas de embarazos no deseados (y sus implicaciones) y las enfermedades de
transmisin sexual.
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Categoras: 12 a 18 aos - Adolescente, Salud Sexual y Reproductiva
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Vacunacin en Adolescentes
12 de marzo de 2009
VACUNACIN EN ADOLESCENTES
Fecha: Marzo 12 de 2009
Expositora y encargada del acta: Dra Natalia Camacho (Residente de primer ao de
Medicina familiar PUJ)
Acta revisada por: Dra Luz Helena Alba. Mdica familiar . PUJ
INTRODUCCIN
La vacunacin es tal vez junto con el agua potable una de las intervenciones salud pblica
de mayor impacto a nivel mundial, segn la Organizacin Mundial de la Salud[1].
La vacunacin en adolescentes es uno de los tpicos olvidados ya que los servicios de salud
no han sido encaminados y diseados para la atencin, monitoreo y seguimiento de estas
poblaciones[2]. Adems por la etapa de vida y la idea de invulnerabilidad que tiene este
grupo etareo asociado a los cambios en estilo de comportamientos y en consecuencia una
mayor presencia de riesgos que incrementan la prevalencia de ciertas patologas, no todas
propias de esta edad, la inmunoprofilaxis no es un tema prioritario en las intervenciones
organizadas para jvenes1. Adicionalmente, otro fenmeno influyente en lo expresado
previamente es la baja frecuencia de consultas con fines preventivos realizadas por los
adolescentes a nivel mundial. .
Es por esto que vemos como una necesidad en la poblacin colombiana discutir la
pertinencia en la aplicacin rutinaria de ciertas vacunas que han sido introducidas
recientemente ya que instaurando programas de vacunacin para adolescentes tambin
estamos creamos oportunidades de contacto con este grupo poblacional que permitiran a
su vez abordar de forma completa el mantenimiento de la salud del joven en nuestro
medio.1.
En los pasados 5 aos la inmunizacin para adolescentes ha tenido mltiples cambios, ya
que varias vacunas han sido licenciadas para uso en este grupo de edad[3].
Los clnicos encargados de la salud de los adolescentes deben tener conocimiento de las
recomendaciones de vacunacin en adolescentes ya que la vacunacin en edades
adecuadas reduce la carga de enfermedad12.
Vacuna contra el Virus del papiloma
El cncer de cuello uterino es la tercera causa de cncer, y la segunda en mujeres a nivel
mundial. En Colombia es la principal causa de neoplasia maligna en mujeres (TAE 36.4
por 100.000), lo que representa 6.800 casos al ao, con una mortalidad de 18,2 por
100.000[4].
Existen ms de 100 genotipos del vph y de estos, 30 infectan el tracto genital7. El VPH es
una de las infecciones trasmitidas sexualmente ms comunes en los Estados Unidos con un
estimado de 6.2 millones de nuevos casos ao, con una infeccin de ms del 40% de las
adolescentes activas sexualmente 3. Teniendo en cuenta que la infeccin por VPH causa,
verrugas genitales, cncer cervical, displasia ano genital, y ms raramente papilomatosis
de tracto respiratorio y epidermodisplasia verruciforme, la mayora de estas infecciones
son auto limitadas y asintomticas y hasta un 70% de las mismasse resuelven en un ao y
el 90% en dos aos 3. Mas del 40% de los tipos de VPH conocidos infectan el rea genital;
la relacin que tienen con cncer cervical vara dependiendo de su ubicacin como alto
(16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68) y bajo (6,11,42,43,44) riesgo. Los tipos de alto
riesgo son detectados en el 99% de los cnceres cervicales; los tipos 16-18 causan un
estimado del 70% del cncer cervical en el mundo 3 . A pesar de que la infeccin por VPH
no es el nico determinante del desarrollo de la condicin, el inicio de la vida sexual ha
sido identificado como un claro factor de riesgo. En Estados Unidos el 24% de las
adolescentes de 15 aos ya han iniciado su actividad sexual y en Colombia segn la ENDS
12 meses de edad y los trabajadores de la salud que tengan contacto directo con pacientes
afectados deben recibir un refuerzo Tdap si tienen ms de 2 aos desde su ltima dosis de
Td.
Vacuna influenza
La influenza es un virus RNA, pertenece a la familia orthomixoviridae, gnero influenza. Es
un virus que posee serotipos definidos con base en los antgenos proticos de la
nucleocpside y de la protena M; los virus de la influenza se dividen en 3 tipos A, B, C[8];
la influenza A infecta a los humanos, cerdos, aves, caballos; los b y c slo afecta a los
humanos. La influenza A se divide en 3 subtipos H1n1, el H2n2, y el H3N2 de acuerdo a la
diferencia antignica de las glicoprotenas de la envoltura: la hemaglutinina (HA) y la
neuraminidasa (NA)8. La vacuna debe administrarse anualmente a nios de 6 meses a 18
aos. A nios menores de 9 aos que estn recibiendo la vacuna antigripal por primera vez
o en la ltima temporada de influenza se recomienda d dosis de 0,2 ml, con un intervalo
de 4 semanas). 10.
Personas entre 2 y 49 aos de edad pueden utilizar la vacuna antigripal viva atenuada
(LAIV) o la trivalente inactiva (TIV)10. La vacuna inactiva tiene mltiples presentaciones
comerciales como son fluzone, fluvirin, flulaval(TIV)6 con los tipos A(H3N2), A(H1N1), B,
compuesta por un subvirion o antgeno purificado de la superficie, para pacientes de 6
meses en adelante, se requiere 1 dosis anual, intramuscular, en cambio la vacuna atenuada
viva conocida comercialmente como flumist (LAIV)6, contiene los tipos A)H3N2),
A(H1N1), B, y para pacientes de 2 a 49 aos una dosis anual, intranasal sera suficiente3
6.
Poblacin con patologas en los que este tipo de vacuna estara indicada son: Mayores de
50 aos, Mujeres embarazadas, problemas corazn, pulmn, o enfermedad renal, asma,
diabetes, anemia u otros trastornos hemticos6, VIH / SIDA, terapias inmunosupresoras,
trastornos musculares o nerviosos, como convulsiones, parlisis cerebral severa, trauma
de la mdula espinal, o con problemas para respirar o tragar. Los trabajadores de la salud,
estudiantes en entornos institucionales (residen en dormitorios), viajeros en riesgo de
complicaciones de gripe. Se debe tener presente las precauciones en nios 6 meses a 18
aos de edad como por ejemplo aquellos que reciben aspirina a largo plazo pues pueden
desarrollar el sndrome de Reye.
en
un
laboratorio
en
donde
se
manipulen
estos
virus3.TWINRIX
El intervalo mnimo recomendado entre las dosis de ambas VARIVAX y MMR II para 13
aos o mayores es de 4 semanas3.
Poblaciones de alto riesgo con indicacin para la vacunacin de varicela son estudiantes
en la universidad o en escuela secundaria, los viajeros Internacionales, las mujeres en
edad frtil que no estn embarazadas, personas que nacieron en 1957 o despus y nunca
han sido vacunados 9 10.
En personan que Tienen VIH / SIDA o cualquier enfermedad que afecta el sistema
inmunolgico se aplicaran nicamente por prescripcin mdica y dependiendo del riesgo.
Contraindicaciones
tipo de recomendacin
Neumococo.
Ver tablas:
The Recommended Immunization Schedules for Persons Aged 0 Through 18
Years are approved by the Advisory Committee on Immunization Practices
(www.cdc.gov/vaccines/recs/acip), the American Academy of Pediatrics
(http://www.aap.org), and the American Academy of Family Physicians
(http://www.aafp.org). Department of Health and Human ServicCenters for Disease
Control and Prevention [9]
The Recommended Immunization Schedules for Persons Aged 0 Through 18
Years are approved by the Advisory Committee on Immunization Practices
(www.cdc.gov/vaccines/recs/acip), the American Academy of Pediatrics
(http://www.aap.org), and the American Academy of Family Physicians
(http://www.aafp.org). Department of Health and Human ServicCenters for Disease
Control and Prevention [10]
Bibliografa
[1] karen r. Broder, md, faapa,b, amanda c. Cohn, mda,b, benjamin schwartz, mdb,c, et al, adolescent
immunizations and other clinical, Preventive services: a needle and a hook?, pediatrics volume 121,
supplement 1, january 2008
[8
]
Se considera un evento multicausal que est relacionado con factores biolgicos, genticos,
psicolgicos o mentales, y sociales y ambientales. 2-13 Estos factores participan en
cualquiera de las caractersticas conductuales del sujeto y segn la calidad o cantidad de su
presencia en l van a causar el signo, el sntoma o la enfermedad de acuerdo a su
proporcionalidad.1
Factores de riesgo
Biolgicos: Existen dos teoras. La primera de ellas relacionada con concentraciones bajas
de metabolitos de serotonina y variacin (mutaciones) en los genes relacionados con la
sntesis, transporte y catabolismo de serotonina. 2-5 La segunda hace referencia al
condicionamiento en el desarrollo neurobiolgico que hace que el adolescente se enfrente
a conductas de riesgo. El sistema lmbico madura ms rpido que el rea prefrontal, por lo
que lo emocional y emotivo predomina en la toma de decisiones en un momento
determinado y el anlisis de las situaciones se hace primero con las emociones y luego con
la racionalidad. Se considera una madurez asincrnica asociada a una problemtica social
especfica y al tipo de pensamiento, que inicialmente es concreto, no abstracto.[7]
Personales: en esta categora se encuentra el sexo masculino, la edad (jvenes y adultos
jvenes), la orientacin sexual (homosexualidad y bisexualidad), historia familiar o
personal de intentos de suicidio, historia de abuso fsico y sexual personal o en personas
cercanas. 1-4-[8]Tambin considerar la presencia de comorbilidades como enfermedades
neurolgicas, musculoesquelticas e infecciosas y consumo crnico de medicamentos. 2
Socio-ambientales: familias disfuncionales que incluyen relaciones padre-hijo deficientes,
familias disueltas y problemas econmicos, problemas acadmicos, bajo rendimiento
escolar o mala relacin con los compaeros de colegio. 5 Eventos estresantes como
divorcios, rupturas, prdidas o problemas legales. Seales mediticas, en que aparecen la
violencia y agresin en imgenes de cine, televisin, prensa e internet fcilmente imitables,
presencia de armas en casa.4
Psicolgicos: La presencia de algn desorden mental se considera el factor de riesgo ms
importante para cometer suicidio. El 90% de las vctimas cumple criterios para trastornos
como depresin, trastorno afectivo bipolar, abuso de sustancias (alcoholismo,
farmacodependencia y drogadiccin), psicosis, estrs postraumtico, ataques de pnico, o
historia de agresin, impulsividad o ira incontrolada. 4-5 Teniendo en cuenta la importancia
de estos trastornos, es relevante conocer que hasta el 80% de las vctimas no tienen un
Tamizacin
Los servicios preventivos de los Estados Unidos dan una recomendacin Insuficiente para
tamizacin de suicidio y depresin en nios y adolescentes (7-11 aos) ya que no hay
suficiente evidencia que demuestre que alguna intervencin disminuya los intentos de
suicidio o las tasas de mortalidad; en adolescentes entre 12 y 18 aos recomiendan
tamizacin para depresin mayor siempre y cuando los servicios de salud puedan
garantizar un adecuado diagnstico, manejo integral y seguimiento (recomendacin B).[11]
Otras academias y asociaciones proponen que ante la sospecha de un adolescente en
riesgo, es necesario indagar sntomas depresivos, presencia de trastornos del nimo,
dificultades familiares o escolares y abuso de sustancias. Adems, recomiendan reforzar
actividades protectoras como actividad fsica, prevencin de accidentes y asesora sobre
consumo y abuso de alcohol o sustancias, todo esto con el fin de estratificar el riesgo y
orientar a los adolescentes y sus familias.[12]
Para identificar individuos en riesgo se puede iniciar la bsqueda de factores de riesgo y
comportamientos suicidas, con preguntas generales dirigidas a detectar trastornos del
nimo (depresin) como:4
Se siente desesperado?
Remisin
Se debe remitir a todo adolescente que se estratifique con alto riesgo suicida es decir,
aquellos con planes estructurados, con intentos o ideacin recientes, con sospecha o
confirmacin de trastorno psiquitrico, con historia de intentos de suicidio previos,
historia familiar de suicidio, enfermedades crnicas y pobre red de apoyo. 4-13
CONCLUSIONES
El suicidio es considerado actualmente un problema de salud pblica por sus implicaciones
en mltiples esferas de la vida de una persona, familia y sociedad. Teniendo en cuenta que
es una entidad multifactorial y que conocemos muchos de los factores de riesgo asociados,
es necesario adoptar en nuestra prctica las intervenciones que han demostrado mayor
impacto en cuidado primario, es decir, la capacitacin de los mdicos de familia para
sospechar, identificar, tratar y remitir oportunamente a los pacientes en los que se detecte
algn trastorno mental (especialmente depresin) u otro factor de riesgo para intento de
suicidio. Adems, utilizar sin temor tratamiento farmacolgico antidepresivo cuando se
crea necesario involucrando a la familia en el tratamiento, brindando educacin sobre los
beneficios y riesgos de estos medicamentos y realizando un seguimiento estricto en
pacientes deprimidos.
No hay que olvidar que un adolescente que sobrevive a un intento suicida tiene un riesgo
altsimo de volver a cometerlo, y muchas veces se acercan a los servicios de salud antes de
intentarlo nuevamente;13 en la medida que todos estos pacientes sean detectados
oportunamente, podremos causar un impacto en la disminucin de los intentos de suicidio
y disminuir las tasas de mortalidad, sin olvidar que en estos casos es indispensable dar la
importancia que se debe a lo que manifieste el adolescente y nunca menospreciar sus
intenciones,4 apoyando y proporcionando soporte emocional a aquellos que no cuentan
con una adecuada red de apoyo necesaria para afrontar esta clase de problemas.
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Categoras: 12 a 18 aos - Adolescente, Grupos Etreos, Problemas comunes,Salud Mental
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2.
3.
4.
define segn la sustancia que se ingiere: piedras (litofagia), pelo (tricofagia), heces
(coprofagia), tierra o greda (geofagia) o plomo (plumbofagia). Se ha encontrado que las
intoxicaciones en estos nios se asocian a psicopatologa materna que genera deprivacin
afectiva8. No es usualmente diagnosticado antes de los 24 meses, Se han sugerido mltiples
formas de intervenir en pica, como el control del ambiente familiar y una buena evaluacin
para excluir retraso mental, ya que en este grupo se presenta con mayor frecuencia 8,9,10.
Tambin se asocia con autismo, esquizofrenia infantil, trastorno del desarrollo, incluyendo
discapacidad de aprendizaje. Factores de riesgo para padecer pica son: pobreza, abandono
y en particular se ha observado en nios con deficiencias nutricionales como de hierro
(geofagia) debido a enfermedad celiaca. Dentro de las consecuencias de la pica incluyen
intoxicacin con plomo, envenenamiento, infestacin parasitaria, obstruccin intestinal,
tambin puede estar asociado a trastornos del sueo en la infancia como sonambulismo,
terror nocturno etc9,10.
RUMIACION:
La rumiacin se define como la remasticacin y la regurgitacin repetida de comida en
ausencia de otra enfermedad digestiva durante un perodo mayor de un mes despus de
haber adquirido un hbito alimenticio normal9. Algunos nios con retraso mental se
habitan a regurgitar y a remasticar su alimentacin. Este proceso es psicofisiolgico y se
debe diferenciar del proceso de rumiacin que se da en pacientes sin retraso mental11. Todo
parece indicar que se suman tres factores en la comprensin de este sndrome: la dificultad
del individuo en reconocer su estado de saciedad, la propensin a regurgitar comida y la
satisfaccin adquirida como consecuencia de la regurgitacin. De ah la importancia de
evaluar si se asocian a este fenmeno factores de retraso en el desarrollo, irritabilidad y
ganancia secundaria.
El comienzo del sndrome es, por lo general, en el primer ao de vida, lo que permite mirar
cmo son las experiencias de apego y de control entre la madre y el nio 11,12,13. Otra
presentacin en esta misma poca de la vida es la de la rumiacion autoestimulante, que
deja entrever el desarrollo de un hbito inadecuado por parte del nio. La intervencin es
ms exitosa cuando se usan mecanismos conductuales de feedback o reforzamientos
positivos y negativos, que van a suprimir la conducta 12, 13. Cuando se han hecho intentos de
manejar exclusivamente factores orgnicos, la rumiacion tiende a la recada, ya que no se
cuidan los factores culturales que la generan y la mantienen. La rumiacion puede estar
asociado con episodios de vomito y perdida de peso, las complicaciones incluyen
es normal. A esta edad, los nios necesitan menos caloras, ya que su crecimiento corporal
es ms lento, pero la preocupacin de la familia puede dar lugar a actitudes de
alimentacin inapropiadas o a medidas disciplinarias que pueden agravar el rechazo por el
alimento por parte de los nios. Con frecuencia, la razn por la cual los padres fuerzan a
comer a sus hijos es porque ellos desconocen la disminucin fisiolgica del apetito que se
da entre los dos y los cinco aos. Durante estas edades, la mayor parte de los nios ganan
entre 1-2 kilos por ao. Este ritmo de crecimiento es solo el 20-30 % de la que tienen
durante su primer ao de vida. Como consecuencia, y de manera espontnea, a esta edad
los nios tienen menores requerimientos nutricionales y menor apetito19,20,21.
A estas edades, los nios estn ms interesados por el mundo que los rodea que por los
alimentos. Al forzarles a comer un determinado alimento se puede conseguir que los
rehse todos, y puede quedar condicionado a rechazar la comida, ya que para l, el acto de
comer se concierte en algo incmodo y poco placentero21.
Siempre se debe explorar cualquier causa orgnica y el contesto medioambiental del nio y
buscar la causa de la inapetencia, se sugiere la siguiente clasificacin para la inapetencia: 2,3
1. Errores de apreciacin de los padres sobre las necesidades reales e individuales del nio.
2. Nios que comen suficiente pero no lo ms adecuado, ni en los momentos oportunos.
3. Nios que comen mal por enfermedad orgnica subyacente.
4. Nios que comen mal por problemas afectivos.
5. Anorexia psicgena, como trastorno de conducta que ha surgido en respuesta a un
inadecuado manejo de la alimentacin, especialmente cuando se utilizan el castigo y la
fuerza por un tiempo prolongado.
6. Inapetencia fisiolgica. Esta podra ubicarse en el numeral 1, pero vale la pena
destacarla por su gran frecuencia y larga duracin.
CRITERIOS DIAGNOSTICO DE LA ANOREXIA INFANTIL (Chattor, 1998) 22
1.- Comienzo entre los 6 meses y 3 aos (pico entre los 9-18 meses)
2.- Rechazo a los alimentos al menos durante 1 mes
2.
3.
9. Distrofias oculofarngeas.
Desordenes del comportamiento alimentario
1. Desorden del estado alimentario (0 a 2 meses).
2. Desorden de reciprocidad alimentaria (2 a 6 meses).
3. Anorexia infantil (6 meses a 3 aos).
4. Aversiones sensoriales al alimento.
5. Desorden de alimentacin asociado a estados patolgicos.
6. Desorden de alimentacin despus de traumatismos.
EVALUACION DE LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACION
HISTORIA CLINICA
Anamnesis: Se deben considerar cinco elementos dominantes al momento de evaluar los
desrdenes de alimentacin 2,3,10:
Cmo se manifiesta el problema?
El nio est enfermo?
Se han afectado el peso y el desarrollo del nio?
Cul es el clima emocional durante las comidas del nio?
Hay grandes factores de tensin en la familia?
El historial mdico debe incluir historia prenatal y perinatal, antecedentes familiares de
atopa o problemas de alimentacin, enfermedades y hospitalizaciones anteriores, y
manipulacin alrededor de la orofaringe, tal como alimentacin por sonda. Deben ser
registrados la cronologa de los problemas de alimentacin, la dieta desde el nacimiento,
los cambios de frmulas, la introduccin de slidos, la dieta actual, las texturas, la va y el
tiempo de la alimentacin. Debe documentarse las aversiones, la cantidad de comida, las
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28.
29.
30.
31.
32.
33.
La pubertad es el periodo de transicin entre la niez y la vida adulta; durante ste tiempo
hay una serie de cambios fsicos, sicolgicos y del contexto social tales como la aparicin de
las caractersticas sexuales secundarias, aumento de la velocidad de crecimiento por la
fusin epifisiaria, logro de la capacidad reproductiva y cambios conductuales. Su inicio y
velocidad de progresin es variable y si hay alteraciones estas afectan no slo aspectos
psicosociales del adolescente sino su pronstico de crecimiento; por eso es importante
identificar precozmente estas alteraciones para asegurar un tratamiento oportuno y as una
evolucin favorable del desarrollo.
DESARROLLO DEL TEMA
La pubertad est regulada por factores neuroendocrinos y humorales como el
neuropptido Y, el GABA, las endorfinas, la interleucina, la leptina, factores paracrinos y
autocrinos. El mecanismo que determina su inicio todava es desconocido, sin embargo los
amplios rangos de edades en los que los cambios comienzan indican que hay factores
genticos y ambientales relacionados. Entre los mecanismos ambientales se han descrito la
luminosidad, la altura, la raza (se ha visto en mujeres afroamericanas una tendencia al
inicio de la pubertad a edades cada vez ms tempranas), la condicin socioeconmica, la
edad temprana de la menarquia de las madres, el bajo peso al nacer, el sobrepeso u
obesidad en la infancia y la adopcin, la cual aumenta el riesgo 10 a 20 veces.
Al nacer la hipfisis deja de recibir el efecto inhibidor producido por los estrgenos
placentarios de la madre por lo que se aumenta la produccin de gonadotropinas y hay
maduracin de las gnadas (durante este tiempo las concentraciones hormonales son
similares a las de la pubertad) hasta aproximadamente la edad de dos a tres aos donde los
niveles disminuyen; el eje hipotlamo-hipfisis-gonadal entra en una especie de reposo
relativo, hasta los ocho o nueve aos. Entre uno a tres aos antes de la pubertad aumenta
la LH nocturna provocando aumento del tamao y madures de las gnadas (en las nias la
FSH se eleva primero) en los nios hay aumento de la produccin de testosterona y en las
nias de estrgenos que son los encargados del brote del crecimiento (aumento importante
de la talla), cambios especficos para cada sexo como aumento de la masa muscular en
nios, desarrollo de las mamas en nias, distribucin grasa entre otros (el inicio puberal se
da en el estadio 2 de Tanner). Otros cambios hormonales son aumento de prolactina,
hormona del crecimiento, andrgenos suprarrenales, TSH, T3 y T4.
Se considera edad puberal en las nias el rango entre los 8 y 14 aos y en los nios entre
los 9 y 15 aos, la edad de inicio ha ido adelantndose probablemente por los factores
anotados anteriormente.
La pubertad precoz es la aparicin de signos puberales en edad cronolgica inferior a 2.5
desviaciones estndar por debajo de la media para una determinada poblacin; en las
nias se da antes de los 8 aos y en los nios antes de los 9 aos y seis meses, situacin
patolgica ya que trae problemas de adaptacin y disminucin de la talla final. La pubertad
adelantada se da entre los 8 a 9 aos en nias y en nios de 9 a 10 aos en nios, situacin
no patolgica.
La incidencia es de 1/5000-1/10000 siendo ms frecuente en nias con una relacin desde
3:1 a 23:1; se clasifica en pubertad precoz central (dependiente de gonadotropina) y en
pubertad precoz perifrica (independiente de gonadotropina).
La pubertad precoz central se debe a una activacin precoz del eje hipotlamo-hipfisisgonadal por mecanismos desconocidos, los cambios hormonales son similares a los de la
pubertad normal y sus caracteres sexuales son isosexuales; las causas se deben a lesiones
del Sistema nervioso central (frecuente en nios), idiopticas (mas frecuentes en nias) y
secundarias a pubertad precoz perifrica; las causas ms frecuentes son hamartomas,
radiacin craneal, mielomeningocele y el tratamiento de la hiperplasia suprarrenal
congnita.
En la pubertad precoz perifrica no hay activacin del eje hipotlamo-hipfisis-gonadal las
causas son de origen gonadal, adrenal y ectpico, las causas ms frecuentes son: Sndrome
de McCune-Albright, asociado a hipotiroidismo primario; secundario a hormonas
exgenas (iatrogenia), mutaciones activadas del receptor de LH, tumores secretores de
gonadotropina corinica humana, tumores de las clulas de Leydig. hiperplasia
suprarrenal congnita, quistes ovricos, tumores ovricos secretores de estrgenos,
tumores secretores de FSH entre otros.
ABORDAJE
Es importante realizar una historia familiar y personal completa que incluya el inicio de la
pubertad en los padres y hermanos, progresin de las manifestaciones puberales, la
busqueda de signos que sugieran disfuncin del Sistemia nervioso central tales como
cefaleas, convulsiones, alteraciones en la visin; se debe evaluar el crecimiento de acuerdo
Estudio hormonal:
FSH-LH: son poco tiles; en estadios tempranos los niveles podran estar
normales.
Tratamiento:
Pubertad precoz Central: Segn la etiologa.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
El grupo de Medicina Familiar de la Pontificia Universidad Javeriana concluye que dada la
mayor frecuencia de presentacin de casos en los que la pubertad se inicia a edades
tempranas, el mdico de cuidado primario debe realizar una adecuada identificacin de los
pacientes que cumplen los criterios diagnsticos para esta entidad. De la misma forma
enfocar adecuadamente el estudio y considerar las repercusiones en el proceso de
DEFINICIN.
Si bien no existe una definicin universalmente aceptada (26) una de las ms completas
fue enunciada en 1972 por Osler: (28)
Los sntomas consisten en dolor intermitente y con frecuencia incapacitante, localizado
profundamente en los brazos y/o piernas de los nios o personas jvenes. El dolor no es
articular. Ocasionalmente se acompaa se sensacin de pesadez, pero nunca de
Involucran los miembros inferiores, o los 4 miembros pero nunca solo los
miembros superiores.
Los dolores son de 3 grupos: de localizacin vaga, dolores diurnos que aparecen despus
del ejercicio o dolores paroxsticos nocturnos.
CRITERIOS DE PETERSON (29).
Son de 1986 y actualmente se consideran los ms aceptados. (19, 7)
CRITERIOS DE INCLUSIN:
2. El dolor se ubica en las piernas, en los muslos y la cara posterior de los msculos
de la rodilla. La presencia de dolor articular excluye el diagnstico.
CRITERIOS DE EXCLUSIN:
2. El dolor es unilateral.
3. El dolor es articular.
2.2.
FISIOPATOLOGA Y TERMINOLOGA.
El siguiente grfico ilustra la evolucin que con el tiempo han tenido las diferentes teoras
sobre su origen, as como los cambios en la terminologa que se ha venido usando para
referirse a esta condicin. Si el lector desea informacin ms detallada acerca de estos
tpicos, deber consultar los artculos que se han listado en la bibliografa. (1, 6, 7, 10, 11,
12, 19, 20, 23, 24, 26, 31)
2.3.
EPIDEMIOLOGA.
ABORDAJE.
Las patologas que pueden cursar con dolor en las extremidades son muy variadas (15, 22,
23). Bsicamente el papel del interrogatorio y del examen clnico es determinar si la causa
del dolor puede ser un trastorno potencialmente serio. (6) VerTabla 1 (anexo).
2.4.1.ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO.
Citamos aqu apartes de un artculo de la Revista Colombiana de Reumatologa (33) que en
nuestra opinin es bastante ilustrativo.
Se debe indagar sobre las caractersticas del dolor, si se acompaa de otros sntomas,
cual es su localizacin, articular o extraarticular, seo o muscular, si existe evidencia de
inflamacin, averiguar sobre la presencia de edema, eritema, calor, aumento de volumen
e impotencia funcional. Hay o no compromiso del estado general? Si presenta fiebre,
cunta?, qu caractersticas y periodicidad tiene?, Se acompaa de brote cutneo?
Existe historia familiar de enfermedad reumtica u osteomuscular?
Cmo se instal el dolor? Si es sbito y reciente puede indicar trauma, infeccin o
malignidad. Tiene predileccin diurna o nocturna? El osteoma osteoide produce dolor
nocturno, lo mismo que algunas enfermedades malignas, los dolores de crecimiento son
de presentacin exclusivamente nocturna.
Inspeccin general
Examen articular
Extremidades
Lesiones cutneas
Palpacin
PRONSTICO.
TRATAMIENTO
-Se requieren ms estudios tanto sobre la patogenia como sobre el tratamiento de este
fenmeno.
1.
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diagnosis of limb pains typical for growing pains in
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Comments: Comentarios desactivados
La tos crnica significativamente afecta la calidad de vida del nio y su familia 3. La carga
de la enfermedad es tambin reflejada en los billones de dlares gastados anualmente en
medicamentos antitusgenos4.
La tos es una respuesta fisiolgica cuya principal funcin es remover secreciones, cuerpos
extraos y factores irritantes para el tracto respiratorio. Se presenta a travs de un
mecanismo reflejo por la estimulacin de receptores que estn localizados a lo largo de las
vas respiratorias. Los receptores se estimulan por irritacin mecnica, qumica e
inflamatoria y transmiten estmulos excitatorios por ramos de los nervios vago y larngeo
que llegan al centro de la tos, ubicado en el sistema nervioso central, a nivel de la mdula
oblonga5.
La tos comprende tres fases: Fase inicial, que corresponde a una inspiracin profunda; fase
compresiva, en la que se produce el cierre de la glotis, la relajacin diafragmtica y
simultneamente, la contraccin de la musculatura respiratoria, con un importante
aumento de la presin intratorcica y la fase expulsiva, en la que se abre la glotis en forma
sbita, producindose un escape explosivo del aire atrapado en la va area. La eficiencia
de la tos es dependiente de aspectos fsicos- mecnicos (msculos respiratorios, moco,
calibre de la va area y laringe) y de la integridad de la va neurofisiolgica de la tos 5.
Se desconoce si el estimulo primario de la tos crnica es idntico al de la tos aguda.
Adicionalmente, tampoco se sabe el porqu la tos asociada con infecciones virales del
tracto respiratorio superior resuelve en la mayora de los casos, pero persiste en una
minora significativa. Se cree que tanto factores del husped como virales jueguen un papel
importante en la fisiopatognesis de la tos crnica 6.
DEFINICIN
Desde el punto de vista clnico7 la tos se puede clasificar en
Segn el tiempo de evolucin
Especifica (Tos asociada con otros sntomas y signos que son sugestivos de una
enfermedad subyacente)
ENFERMEDAD
Bronquitis crnica
Exposicin a cigarrillo
Malacia
Enfermedad del tracto respiratorio superior Hipertrofia adenotonsilar
Rinosinusitis
Problemas esofgicos
Enfermedad pulmonar intersticial
Desrdenes autoinmunes
Irradiacin. Medicamentos
citotxicos
Infecciones
Otros
Tos psicgena
Falla cardiaca
Causas congnitas
Adaptado de: Gupta A, McKean M, Chang AB. Management of chronic non-specific cough
in childhood: an evidence-based review. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2007 Apr;92(2):339.
La tos no especfica, al parecer est relacionada con tos post-viral y/o incremento de la
respuesta
Posible Etiologa
Asma, Bronquitis, Enfermedad
pulmonar congnita, aspiracin
cuerpo extrao, otras
anormalidades de la va area
Caractersticas de la tos (Tos comenz Anormalidades congnitas
con el nacimiento, despus de
episodio de atragantamiento)
Cuerpo extrao
Anormalidades cardiacas (Ruidos)
Deformidad de la pared torcica
Tos productiva
Hipocratismo digital
Disnea
Falla para crecer
receptores
de
de
los
la
tos. La mayora de
las veces la tos no
especfica
est
relacionado
con
etiologas
graves
no
que
resuelven
espontneamente,
como
lo
evidencian
Adaptado de : Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in
pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129:260S83S.
29.
Todo nio con tos crnica debe ser evaluado de manera completa a travs de una historia
detallada y un examen fsico minucioso. Siempre se debe indagar sobre exposicin a
factores
medioambientales: tabaquismo familiar, asistencia a guardera, contacto con animales. En
muchos casos esta evaluacin ser suficiente para reasegurar a los padres del nio que no
hay una enfermedad subyacente grave. Si se encuentra un hallazgo clnico que sugiera
una enfermedad especfica esta debe ser manejada segn la sospecha diagnostica.11
En algunos nios las caractersticas de la tos pueden orientar hacia la etiologa 12 (ver tabla
3). La posibilidad de tuberculosis debe ser considerada; la fiebre intermitente o de bajo
grado, asociada a prdida de peso, falla para crecer y una tos persistente por ms de dos
semanas son los signos clnicos de TBC pulmonar 13.
La evidencia actual sugiere que la tos crnica aislada (es decir sin sibilancias ni disnea) no
es un criterio suficiente para diagnosticar Asma14,15 , siendo ms caracterstica la disnea y
tos inducida por el ejercicio16.
Dado que la tos puede ser modulada corticalmente en nios de mayor edad, no se debe
pasar por alto evaluar la posibilidad de ganancias secundarias y/o trastornos afectivos o
psicoemocionales17.
ETIOLOGA SUBYACENTE
Croup, traqueomalacia
Tos productiva
Bronquitis
Pertusis y parapertusis
Tos incisiva
Asma
Adaptado de: Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics:
ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129:260S83S. 29.
Estudios recientes evidencian que en el 25% de los pacientes con tos crnica no especfica,
se diagnostic asma o hiperreactividad bronquial, en 23% bronquitis, 20% tos de va area
superior y solo en 4% de los casos enfermedad por reflujo gastroesofagico 18 El goteo post
nasal es una causa infrecuente de tos crnica en nios 19.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
En nios con tos crnica, las pruebas diagnsticas dependen de los resultados clnicos y la
etiologa sospechada20. No se deben solicitar imgenes ni pruebas diagnsticas sin criterios
clnicos especficos.
Las caractersticas de la tos (hmeda-productiva vs seca), junto con el examen clnico del
trax, y pruebas diagnsticas simples como la radiografa de trax y/o espirometra son las
ms tiles para predecir si la tos representa una condicin pulmonar subyacente que
amerita ms investigacin o tratamiento dirigido 21. Es aconsejable solicitar espirometra a
nios mayores de 6 aos, o en menores si existe personal entrenado para realizarla. 22
TRATAMIENTO DE LA TOS NO ESPECFICA
Una revisin Cochrane evidenci que el salbutamol inhalado no fue mejor que el placebo
en el tratamiento de la tos crnica no especifica. La revisin resalt con base en un
pequeo estudio, que no se puede excluir la posibilidad que un subgrupo de nios con tos
recurrente sin evidencia de obstruccin de la va area puedan beneficiarse de B2
inhalados23.
El uso de estabilizadores de los mastocitos como cromoglicato y nedocromil,
anticolinergicos inhalados y metilxantinas no tienen evidencia de su efectividad y no deben
ser utilizados24-26.
Aunque se demostr alguna mejora con el uso de esteroides inhalados despus de 2
semanas en tos nocturna, su impacto clnico es cuestionable ya que tambin se present
mejora con placebo27.
El reflujo gastroesofgico rara vez causa tos crnica aislada sin otras manifestaciones. No
hay evidencia de la mejora en la tos en pacientes a los cuales se les administra inhibidores
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Comments: 1 Comentario
Cerca del 30% de los episodios aislados de Embolismo Pulmonar son asociados con
Trombosis Venosa Profunda silenciosa, y a su vez el 40-50% de los embolismos
pulmonares tambin son silenciosos 2.
Un meta-anlisis muestra que las dos terceras partes de los casos de Trombosis Venosa
Profunda ocurren en el perodo prenatal, distribuyndose igualmente en los tres
trimestres; en contraposicin a lo que ocurre con el Embolismo Pulmonar durante el
embarazo pues entre el 43-60% de los episodios se presentan durante el puerperio.
El Embolismo Pulmonar es una causa lder de muerte materna en el mundo; se estima que
su prevalencia puede llegar a ser 1,1- 1,5% por cada 100 000 partos en USA y Europa,
debido al retraso en el diagnstico, el tratamiento y la tromboprofilaxis 2.
Aproximadamente el 50% de las mujeres embarazadas con Tromboembolismo tienen una
trombofilia,
trastorno slo se encuentra en el 10% de las personas 1 [3]; la trombofilia es definida como
un desorden de la hemostasia que predispone a eventos trombticos 1.
Las Trombofilias heredadas ms comunes son la mutacin del Factor V de Leiden que
puede ser Heterocigota con una prevalencia de 2-7% u Homocigota con una prevalencia de
0,2-0,5 %, y la mutacin de la protrombina G20210A Heterocigota con una prevalencia de
2 % u Homocigota con una prevalencia rara (Estudio de Poblacin Europea donde miden
la prevalencia en mujeres embarazadas con trombofilias congnitas y la asociacin de
Tromboembolismo Venoso en el embarazo). Otras Trombofilias incluyen la Deficiencia de
Antitrombina con una prevalencia de 0,1-0,6%, Deficiencia de la protena C con una
prevalencia de 0,2- 0,3 % y Deficiencia de la protena S con una prevalencia de 0,1% 1 2.
Dentro de las Trombofilias adquiridas durante el embarazo la ms importante es el
Sndrome Anticuerpos Antifosfolpidos. Las Trombofilias cambian el curso del embarazo
debido a que causan abortos tempranos y tardos, retardo en el crecimiento intrauterino y
abruptio de placenta 1 2 [4].
Durante el embarazo normalmente se presentan los componentes de la Trada de Virchow,
la hipercoagulacin, el dao endotelial y el estasis venoso lo cual incrementa el riesgo de
eventos trombticos (RR 4,3 IC 3,4 a 5,2) 1 [5].
Los sntomas clnicos tpicos son dolor unilateral en la pierna, asociado a edema, dolor con
la dorsiflexin del pie, lo que se denomina SIGNO de HOMANS positivo,
desafortunadamente la sensibilidad y especificidad de estos hallazgos no es elevada [9].
El diagnstico de TVP viene de estudios en mujeres no embarazadas, donde el Dmero D
negativo o bajo combinado con una clnica de baja probabilidad tiene una Valor Predictivo
Negativo alto [10].
El dmero D siempre exige pruebas de confirmacin, pues sus valores se incrementan con
la progresin del embarazo y los rangos para cada una de las semanas gestacionales no
estn establecidos universalmente 1.
La Ecografa Doppler venoso es el Test diagnstico de eleccin debido a su carcter no
invasivo, su seguridad, su bajo costo (Sensibilidad del 89 a 97 % y Especificidad 94 % en
miembros inferiores regin proximal en mujeres son embarazadas sintomticas).La
sensibilidad es baja en pacientes asintomticas 10.
La Tomografa Computarizada y la Resonancia magntica tienen una sensibilidad y
especificidad equivalente o mejor que la Doppler venoso en la deteccin de TVP en mujeres
no embarazadas, sin embargo su costo es mucho mayor.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) EN EL EMBARAZO
Se presenta generalmente en el postparto RR de 15; IC 95% (5.1 43.9): 64% ocurren
despus de un parto por cesrea.
La clnica es inespecfica pero puede incluir dolor de espalda, disnea, taquicardia y
taquipnea.
El Dmero D tiene una sensibilidad alta si su resultado negativo en una moderada o baja
sospecha clnica pero si el resultado del DD es positivo o la sospecha es alta se debe
confirmar nuevamente 1 2. Resulta racional iniciar anticoagulacin mientras se corrobora
el diagnstico.
No se recomienda cesrea porque puede aumentar el sangrado y la muerte materna. La
terapia tromboltica se puede realizar 24 horas despus de parto vaginal o 12 horas despus
de parto por cesrea.
PREVENCIN PRIMARIA
Como parte de las recomendaciones durante la consulta prenatal y postparto se deben
incluir, el mantener una buena hidratacin, usar medias antivrices, realizar ejercicios que
aumenten el drenaje venoso durante el da, realizar cambios de posicin frecuente, evitar
viajes por perodos largos.
Se deben explicar lossignos de alarma para consultar, por ejemplo la aparicin de de dolor
unilateral o edema que no mejore con el reposo.
TERAPIA FARMACOLGICA
Las recomendaciones estn basadas en consenso de expertos debido a que no se han
realizado estudios controlados aleatorizados experimentales en embarazadas.
Se recomienda la terapia de anticoagulacin cuando la Trombosis Venosa Profunda o el
Tromboembolismo Pulmonar es diagnosticado. Las opciones de Anticoagulacin son:
Heparinas de Bajo peso molecular, Heparina no fraccionada o Warfarina en el postparto
nicamente.
TRATAMIENTO CON HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM) Y
HEPARINAS FRACCIONADAS
Las heparinas de bajo peso molecular tienen una mejor efectividad que la heparina no
fraccionada en estudios de mujeres no embarazadas; en estudios de mujeres embarazadas
las heparinas de bajo peso molecular han mostrado ms seguridad pero no hay evidencia a
favor de estas ltimas en comparacin con Heparinas Fraccionadas 1 2 11.
La excrecin es las heparinas de bajo peso molecular es mnima por la leche materna y
tiene menos efectos secundarios como: sangrados, reacciones alrgicas, osteoporosis
sintomtica o trombocitopenia. Adems son raras las reacciones alrgicas como prurito,
urticaria, placas eritematosas y necrosis de la piel.
Se recomienda una dosis 2 veces al da, por la disminucin de su vida media durante el
embarazo y el aumento de la excrecin renal por 3-6 meses incluyendo 6 semanas
postparto.
Se recomienda para el tratamiento [11]:
con
primer
episodio
de
Tromboembolismo
Venoso
ms
Sndrome
Antecedente
de
Trombofilia
sin
historia
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venosa
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Prevalencia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Su incidencia es mayor en las reas urbanas en comparacin con las reas rurales.
Existe tendencia natural a su resolucin con la edad, con tasas de desaparicin de la
enfermedad tras 20 aos prximas al 40%.
7.
Causas
1.
2.
3.
Es habitual que los nios con dermatitis atpica tengan retraso del crecimiento,
circunstancia que se ha relacionado con la utilizacin de corticoides tpicos, aunque sin
haberse podido demostrar esta asociacin.
Infecciones cutneas:
Las manifestaciones infecciosas ms frecuentes en nios con dermatitis atpica, dependen
de S. aureus, Herpes simple y molusco contagioso.
Ms del 90% de los adultos con dermatitis atpica estn colonizados por S. aureus, ms
que por la flora plasmo coagulasa negativa habitual. Por ello los lactantes con dermatitis
atpica grave y que presentan lesiones costras o pstulas deben considerarse infectados y
deben recibir tratamiento antibitico por va general. Las lesiones estafilcoccicas tienden
a ser superficiales y la presencia de lesiones ms profundas podran considerarse
indicativas de sndrome hiper-IgE.
Los pacientes con dermatitis atpica tienen susceptibilidad aumentada a la diseminacin
local o generalizada de las infecciones por Herpes simple. Este padecimiento descrito ya a
finales del siglo pasado en nios afectos por dermatitis atpica, se denomina tambin
eczema herptico o erupcin variceliforme de Kaposi. Los individuos con eczema
herptico, a menudo tienen una evolucin favorable, si bien su curso es prolongado.
Diagnstico
1.
2.
3.
4.
5.
reas de afeccin crnica. Las glndulas sebceas suelen ser hipoplsicas en las reas
afectadas, en las reas no afectadas las glndulas sebceas son normales.
Biopsia ganglionar. Las adenopatas son secundarias a infeccin cutnea y su imagen
histolgica es inespecfica.
Biometra hemtica. Puede ser un buen indicador de infeccin bacteriana (leucocitosis
y neutrofilia), de proceso inmunoalrgico (eosinofilia), de inmunodepresin (leucopenia,
linfopenia) y de discrasias sanguneas.
El diagnstico de dermatitis atpica se realiza mediante la constatacin de una serie
de sntomas consensuados en 1979 por un Grupo de Estudio Internacional, revisados
posteriormente por Hanifin y Rajka, 1988, que aparecen recogidos a continuacin:
3. Dermatitis crnica.
4. Antecedentes familiares o personales de atopia.
Las reacciones retardadas tardan 6-12 horas en producirse, con un mximo
de 48-72 horas; clnicamente son eccematosas.
Dermatitis seborrica
Eritrodermia seborrica
Escabiosis
Dermatitis numular.
Dermatofitosis.
Escarlatina.
Inmunodeficiencias.
Deficiencia de Biotina.
Tratamiento
En la dermatitis atpica existe una barrera defectuosa del estrato crneo, por lo que
existe una exposicin continua a irritantes presentes en el ambiente. Los
detergentes y los jabones lesionan ms el estrato crneo; por lo que tras el bao la
piel debe enjuagarse con prontitud y aplicarse una humectante.
Los sujetos que tienen piel muy seca pueden utilizar como humectantes ungentos,
los sujetos con xerosis relativamente leve evolucionan bien con cremas del tipo de
Nivea.
Corticoesteroides tpicos
1.
2.
Como norma general la triamcinolona al 0.1% es eficaz para controlar los brotes y
la hidrocortisona al 1 % es eficaz como tratamiento de mantenimiento.
3.
4.
En los nios mas pequeos se utilizan en rfagas de tres a siete das solo para
dermatitis leve a moderada, En el periodo de liquenificado la dermatitis atpica requieren
periodos ms largos.
5.
6.
7.
1.
2.
Los corticoesteroides tpicos deben ser los tratamientos del primera lnea para los
pacientes con dermatitis atpica (Evidencia A).
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