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La R eu. l nuest , cu ( M x .

)
so. 73-83, 1988

CO:\10 LEER REVI STAS MEDI CAS


n . Para aprender sobre una prueba diagnstica"
D EPART AM ENT O D E EP IDE MIOL OGIA CLINICA y BI O ESTAD ISTICA,

UN IVERS IDAD M'cMASTER , HAMI LTON-O NTAR I O, CANADA

En el primer captu lo de esta serie (R ev. I nv. C ln .


Mex, 1988 ) ; se p resen ta ron 10 razon es pa ra leer re
vistas clinicasy un .diag rarna .9.cJlujo. cOIl gulClS.para
leerl ~ s (figura 1) . Este diagrama sugiere cuatro guas
genera les ap lica bles a cua lquier . artculo (refere ntes
al t tulo, los 'au tores, el resumen y el lugar de el a
boracin ) y enfa tiza qu e las g uias subsecue ntes para
leer o descarta r una publicacin depen dern de las
razon es p ' 1' las cua les se lee sta ,
A contin uacin se p resentan las guas para leer
artculos qu e describen pruebas diagn sticas, ya cono
cidas o nuevas.
Prim ero es necesario proporciona r algunas d cfi
melones.
El nivel sri co de tiroxina (T 4 ) puede ser m e
dido en , po r lo men os, cuatro circunstanc ias diferentes.
En la p rim er a de ellas, los clien tes que acud en a un
cen tro come rcial o los m iem bros d e un club de ancia
nos son inv ita rlos a some terse a una determinacin
gratu ita de T 4 ; este estudio de vol unta rios aparente
m en te san os pro cedentes de la p oblacin genera l, q ue
busca separarl os en grupos con probabilidades altas y
bajas de en ferm edad tiroidea, se den om ina t am izaje
o criba]e , En la segunda ci rcunstancia, los pacie ntes
q ue asisten al consulto rio de un md ico por una en
fermedad cu alq u iera, puede n tener incluid a en forma
ru tinaria un a determ inacin de T 4 a la serie de ex
m enes solicitados con el n de diagnostica r la ca usa
de sus mol estias ; es~ e estudio de pa cientes, q ue est
orienta do a la bsq ueda de enfe rmedades ajen as a la
raz n de consulta, recibe el no mb re de det eccin de
casos. En la tercera circunstancia, u na d eterm inacin

de T 4 p ued e ser solicitada para explicar la ca usa


exacta de la enferm edad del paciente ; esto se conoce
como diagn 6sti co. F inalmente, un a determ in acin de
T 4 puede ser solicit; da en un pacien te q ue recibe su
p lemento horm onal o qu e ha recibido iod o radioac ti
vo, a -fin de estudi ar el efecto d el tratamie nto .
Este ca ptulo se orient a r princip almen te a la t er-
cera de las circuns tan cias descritas : el di agnstico. E n
los captulos subsecuentes se har men cin de las cir
cunstan cias resta ntes. '

GU IA S PARA L EER ARTICULOS


S OBRE PR UEBAS DIAGNOSTICAS
Q u debe busca rse en la seccin de " M a terial y
M t odo s" cuan do se tien e u n art culo que parece
describir un a prueb a d iagnstica. t (esto es, qu e tie
ne un ttu lo interesan te, los aut ores tienen buenos an
teced entes cien tficos, el resum en refiere q ue sera muy
til si rea lmen te funciona como se dice y el lugar de
desa rrollo es sim ilar al suyo ) ?

Los ocho eleme ntos necesari os para hacer una eva


luacin clni ca ad ecua da de tina prueba diagn stica
aparecen en la tabla 1 ( 1.4 ) . Estos son a su vez guas
para el lector clni co y sern conside rados en orden.

1. Se hizo una comparacin independiente y


"a ciegas " con un "estndar diagnst ico ideal" ?
L os pacientes q ue tienen la en fermedad de inters
(diagnosticada por m edio de un "es t nda r diagns
tico ideal" , v. gr . : biopsia ) y aq ullos qu e no la tien en
(en base al m ismo est nda r ideal ) debieron ser so
m etidos a la p rueba di agn stica en estu dio, y sta de-

S olicitud d e sobr etiros : U nidad de Epidemiologa C ln ica . c/o D r. Sam uel Ponee de Len. Ins titu to Naci onal de la Nutri

cin Salvador Zu bir n, Vasco de Quiroga 15, D elegaci n T lalpan, 1400 0 M xico. D . F. Mxico.

.. T rad uccin d el original publicado en el Can adi an Med ical .xssocia rion j ourn al. vol. 124; pp , 703- 710. 1981.

73

VOL .

L A R EVI STA DE I N VE S T IGAC.I N CL 1: CA

40 ,

E NERO-MAR ZO,

1988

.- -- -- - - - -- - - -- -- -

NJ

515UiEt;E
110

3 ~t RESUHEN: S l os result , dos fu" ," vli dcs , l e ser l " t iles "

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4

Co ns 1 d ~ re el LUj ?tR: Si los re sul u dos ft.: er an v~ l :d \l S , ,]Oll t:,!~l a r. a su f.i !> dio?

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Hubo una cesparac i on

independiente y "
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SI

51

F1 G, 1. L.s priler . s pases de , b le" ar t lcul os en una revist ,

T ABLA

ELEMENTOS PARA U NA EV ALU ACION CLI NICA

ADECUADA DE UNA PRUE BA DIAGN OST I CA

1.

Se rn zo una compa racion in depen d iente y "a ciegas"


con un " estnda r d iagn stico id cal" ?
2 . Se incluy un espectro adecua do de pacientes. es decir ,
de suj etos con enfer medad lev e y gr ave. tra ta da y no
tr at ada , e ind ivid uos con en fenned ade s d ifere nt es p ero
cuadro clnico simila r?
3 . Se de scribi en form a adecuada el m ed io donde se
desarroll el estudio al igual que el filt ro p or el qu e
pasaron los pacientes?
4. Se determin la reproducibilidad de los resultados de
la prueba (precisin) y de SU inter pretacin (variacin
de ob serva dor) ?
5. - ;,'se d efini en -forma adecuad a el t rmino " normal" ?
6. Si -la prueba se propone com o arte de u n z rupo o se
cuencia 'de pruebas, se determin su contri buci n a la.
validez 1(1obaI?
7 . Se describiero n con suficiente detalle las tcticas para
de sarrollar la prueba, de manera q ue st a pu eda repli
carse con exactitud?
8 . Se de termin la "utilidad" de la p ru eb a ?

bi ser interpretada po r mdicos que n o saban (esto


es, qu e estaban "a ciegas") si un paciente dado real
men te tena o no la enfermedad, D espus, los resultad os

SI

11 ni c~ ,

de la -p rueba diagnstica - d ebieron -compararse con el


estndar ideal,

El m todo m s direc to ele ilustrar la comp araci n


de u na prueba diagn stica con el est n dar id eal es
el de una tabla de " dos por dos' :o " cu druple " (ta
bla 2 ) . L as palabras clave en tales comparaciones son
sensibilidad , espec if icidad y valor prrdicti uo, Si el lec
tor no en cuen tr a por lo m enos las dos p rimeras pa
labras en el resumen, debe irse con cu idado. Si no
p ued e encontrar, o no p uede constru ir, una, ta bla
"cudru p le" despu s de un a rp ida revisin de la
seccin de result ados, es m uy probable qu e no val ga
la pe na cont in uar leyen do ; en tal caso conviene eli
mi nar el artculo y con tinu ar con el siguiente.
Si el artculo sobrevive a esta r pida p ru eba d e
tam izaje, l a com pa rac in de los result ados de la pru e
ba diagnstica COl! los d el est ndar ideal hr br de
brinda r al lector una info rm acin muy til. H e aqui
los con cep tos bsicos :
Primen ' el estnd ar ideal se refiere al diag nstico
definitivo obtenido po r biopsia, ciruga, au topsia, se

C MO L EE R REV IS T A S ~ I DlCA S

n :'

TABLA D E 2 X 2 O-t

ra a tn en der sobre una pr u. b( diagn stica

JEMU EST RA , A CO \ fPARAClON HA CI EGAS"


" EST Al 'DAR ID i':-\ L"

- - -- -

ca

EL

- --- _ ._ -- -

Est ndar ideal

- - - - - - -- - --- - - - --- -- --- - - - -

R esul tado de la prueba


(co nclu sin c asada en
los resulta dos de la
prueba )

Posit ivo :
El pa ciente parece tener
la enferme dad
Negativo:
El paciente parece no le
n er la enferm edad

Pr opiedades estables:
al (a + e ) = sensibil idad
d / (b + d ) = especificidad
Pro pied ades depend ient es d e la frecuen cia:
al (3.+ b) = valor pr edictivo positivo*
di (c + d ) = va lor predictivo nega tivo
(a+ d ) /(a +b +c + d = exa ctitud
a + c )/( a+b+ c+ u = p revalencia

El paci ente tiene la


enfermed ad

El p a .iente no tiene
la enferme da d

Verdaderos
positi vos

Falsos
positivos

- - -

- - -- - - - - - - - - -- a

a+b

- - - - - - - - -- - - - - ._ - - -
e
d
1- -

Falsos
negat ivos

Ve rda de ros
negativos

30+0

b +d

._ - -- - - - - - - -- -- - -

c+d
a + b + c+ d

- - - --

El va lor predictivo positivo puede tam bin ser calcu lado de ot ras maneras. U na d e ellas recur re al teorema de ' Bayes;
(prevalencia) (sensib ilida d)

- -- - - - --

(prevalencia ) ( scnsibi lidad ) +

gu imi en to a largo plazo, o por otro estndar rccono


cido. Si el lector no puede aceptar el estndar idea l
(razonableme nte, ya que i nada es perfecto!) , en ton
ces conviene q uc elim ine el artcu lo..:+ Si acep ta el
estndar ideal, dcbc consider ar en tonces la prueb a diag
nstica : tiene sta algo qu c ofrecer quP el est ndar
ideal no tenga ? P OI' ejem plo, im plica menos riesgo i',
cs m enos mol esta par a el pacient c?, cs menos cos
tosa o pu ede ap licarse en etapas ms temp ranas de
la enfermedad? Nuevamen te, si la prueba diagnstica
propuesta no of rece ventaj a terica algu na sobre el
est ndar ideal, para qu seguir leyendo?
Habiendo concl uido q ue vale la pena continuar,
el lector est preparado para analizar la comparacin
en tre los resultados de la pr ueba diagn stica y los del
estndar ideal. Existen algunos elem entos tiles de esta
compar acin, q ue habrn de analizarse por sepa rado,
int rod u cin dose al mismo tiem po la term iuologia tc
nica asociad a.
Los primeros dos elemen tos consideran qu tan
corre ct am ente ident ifica la prueba diagnstica a 105
pacientes con y sin la enf erm edad de int ers. Con
sidrense las columnas de la tab la 2. El estndar ideal
ha iden tificado (a + c) pacie ntes con la enferme dad d e
in ters, y "a" pa cient es tuv ieron resultados positivos

* El estndar ideal no debe incluir los resul t- d os de la


p rueb a diagns tic a evaluad a, dado que el "sesgo .le in corpo
racin" resultante in va lidara toda la com pa racin (3) .

- -

- - -

(l .p revalencia) (Lespeci icidad )

en la prueba diagn stica. De aq u que un ndic e de la


capacidad de la prueba par a detectar la enfermedad
cuan do est pr esen te es al (a + c); usua lmente, este
ndice se presenta corno porcent aje y, pa ra una mej or
comunicacin, se conoce como sensibilidad. En forma
similar, la capacidad de la prueba diagnstica de iden
tifica r correctamente la ausencia de la enf ermedad se
expresa en trminos d e la siguiente columna de la
tab la, es decir, como di (b+d) ; este nd ice se conoce
como especificid ad. La sensibilidad y la especificidad
p ueden ser consideradas como propiedades estables de
la prueba, dado quc no cambian cuando se estudian
diferentes p roporc iones de pacientes enfermos y sanos;
ste es un aspecto im port an te, al cual se regresa r ms
ade lante.
Considre se J. situacin clnica .isu al. Cuan do el
clnico intenta dia gnosticar la enferm eda d de un pa
ciente, no cuenta con los resultados de un estnd ar
id ea para comparar. (Si con tara con ellos, no se
preocupara de solicita r un a pru eba diagnstica menos
definitiva, dado que ya contara de antemano con
m s inform acin que la qu e sta pudiera proporci
nar ) . Ntese qu e en este caso se est ope ra ndo horizoi
talmente en la tabla :, no verticalmente. D e aqu que,
al juzgar el valo r d e u na pru eba diagnstica, lo qu e
realmente se desea conoc er no es su sensibilidad y
especificidad , sino el significa do de sus resultados cuan
do stos son positivos o negativos. Esto es, se quiere

75

LA REVI STA DE IN VES TIGACIN CL NI C A

VO L.

40,

E NERO -MA R Z O,

1988

- -- - - - -- - -- - - - - - - -

conocer qu tan bien predecir n los resultados de la


prueba a los del estndar ideal. Si esta prediccin es
lo suficien tem en te buen a, la prueba diagnstica pro
puesta se ver integrada al paquete d e rec ursos diag
nsticos del lec tor.
El inters se centra en tonc es en las prop ied ades ho
rizontales de la prueba diagnstica. E n tre los pacientes
con resu ltado positivo (a + b) qu p roporcin re
cibe el diagnstico correcto? Esta proporcin , a j (a + b ) ,
expresad a en porcentaje, recibe el n om bre d e valor pre.
dictiv o positivo .
El forma similar, la proporcin d I (c + d ) exP f'(."'
sa qu tan bien predice UI I res ult ado negativo dc la
prueba: la au sencia d e la enfermedad en cuestin ; esta
proporci n se conoce como valor pred ict ioo negativo.
Otra propiedad de inters es la tasa global de con
cordancia en tre la prueba dia gn stica y el est nda r
ideal. La ta bla 2 muestra q ue sta p ued e ser expre
sada como la f raccin (a + d)/( a +b+ c+ d ) , y usual
men te recibe el nombre de exa ctitud.*
Si el valor predictivo de una prueba di agn st ica
es el aspecto dc mayor in ters clnico, pa ra q u p el"
de, el tiempo considerando Sil sensibilidad y espe cifi
cidad? La razn e, fun dame ntal y tiene im po rt antes
im plicaciones, no slo p ara el uso rac ion a l de las prue
bas diagnsticas, sino t ambin p ara la ed ucacin b
sica de los clnicos. L os valores p red ic tivos positivo y
negativo de u na prueba diagnstica varan amp liamen
te, depen dien do de la p roporcin de ind ivid uos en fer
mos d entro del grupo de pacien tes some tidos a la
prueba - en la tab la 2 esto corresponde a la prop orcin
(a+c ) /( a + b+ c+ d ) y recibe el nombre de preua
len eta .

Aunque la sensibilidad y la espe cificid ad ele una


pru eba d iagn stica permanecen constantes (o "est a
bles" }, ante ca mbios en la prevale ncia de una enfer
medad, los va lo res predictivos y la exa ct itu d pu ed en
variar en forma marcada (y por ello son "ines ra bles" ) .
Este no es un problem a terico, dado que en la vida
real la p revalencia- de una misma con dicin vara en
form a consider able en poblacione s provenien tes de di.
feren tes niveles de atencin , tal com o se observ en el
ejemplo d e la iipe r tensi n arteri al an a lizado en e l ca
ptulo procede nte. M s a n, consid rese que du ran te
el desarrollo inici al de la mavora
de las pruebas d iazD

nsticas, stas son evaluadas en n me ros similares d e


sujetos con y sin la enfcrmedac de inters (esto es.
una prevalencia fija de 50 % ), que es, casi siem pre,
una p reval encia mayor 'l la obse rva da en la prc tica
cln ica , an en centros de atenc in de tercer nivel.
; Galen. y Gambino (4-). quienes escribieron u n libr o mil '
comprensible sobre este aspecto, d en omi n a ro n a esta p ropie
dad "efici encia " . Nosotro, no lo haremos a si.

Tomando en cuenta q ue para el uso racional de


las p ruebas dia gns ticas es fun damen tal la compren
sin del efecto que tiene la prevalen cia sobre sus pro
piedades est ables e inestables, y considerando que la
resolucin ac tiva de problem as es sup er ior a la asimi
lacin pas iva, se invita al lect or a reso lver el siguiente
problema ( 1) .
Algu nos investigado res 'estu diaron cu id adosam en te
un gr upo de hom bres referidos por dolor precordial.
Despu s d e som ete rlos a una prueba de esfuerzo (la.
p rueba dia gnstica) y a una arter iografa coronaria se
lectiva (el estndar ideal ) se obtuvieron los r esulta
d os que ap ar ecen e n la tabla, 3 (5 ) . L a capacidad de
la p ru eb a de esfuerzo para predecir los resultados de la
arteriograf a coronaria selectiva se revel en su va lor
predicti vo posit ivo de 89 % (el porcentaje de hambres
con p rueba de esfu erzo positiva cuya arteriografa de
mostr una est enosis del 75% o mayor) y en su valor
predictivo n egativo de 6 :.1 % (el p orc entaj e dc hombres
con prueba de esfu erzo nega tiva cuya arteriografa
m os tr un a estenosis m enor a 75 %) . En bas e a esto,
los au tores concluyeron: " la p ositividad de la pru eba
de esfuer zo en sujetos m ascul inos es til para pr ed e
cir la p resencia de enerm -dad coronaria signific a tiva ;
sin embargo, un resultado negativo no es conf iable
para desca rta r la presencia de enf ermedad signif i
ca tiva." -(5 ) ,
C om o se d esprende de los resu ltados arteriogr
ficos (est nda r ideal) : (a + c ) / (a+b +c+d ), o
104/195; 53% de los pacien tes, tuv ieron estenos is
coronaria marcad a - un g rupo de p acientes altamente
seleccion ado. Qu ocurrira si los 'entusias tas adopta
ran la p rueba -de esfuerzo 'en -forma' am plia con - objeto
dc de te;:ta r enfermedad co ronari a significa tiva en su
jetos m asculin os que desean corr er o desarrollar ot ras
actividades deportivas ind ependien t emente de la pre-
sencia o ausencia de dol or p recordial ?* En tal cato ,
sera til una prueba d esfuerzo positiva ?
L os resulta dos de la a plicacin de esta prueba a
u n grupo menos seleccion ado d e hombres son com
p letamente predecibles (tabla 4 ) . Si la prev alencia
rca1 de est enosis coronaria marcada (ev alu ad a p or la
arter iografa como estn da r idea l ) fuese slo de 1/ 6
( 104 / 624 17% ) en l ugar de 1/ 2 ( 104 / 195 53 % ) .
el valor p redictivo posi tivo de la prueba se reducira -de
89 % a 5 7% y su valor p redict ivo negativo se incremen
tara de 6 3% a 91% lo opuesto a la situac in o rigina1.**

* Los autores d el trab a jo re ferid o en este ej emplo no hi


cier on tal recom end aci n.
f-* Este cas o h ipot ti co se a proxima a lo Que realme n te
ac on teci en el e;ru po de m uj eres d el trabajo referido ( 5).
C ru es3J.nente, u na sex ta parte tu vo una ' e. tenosis d el .75%
o mayor y la prueb a de esfu erzo tuvo un a sens ib ilidad del
50% Y especificid ad MI 7e% ( va lores cer can os a loo ob ser
vados en hombres }, y valores p redicti vo pos itivo v ne R';\ ti'lo

o sro

I I, Para '!pren f er sobre u na prueba diag nsti ca

L i:.E R RE YIS T A S M DIC A

T ABL A

PRU EBA DE ESFU ERZO c a f PR EDI CT OR D E E T ENO SJ ~. ce RONA l A

EN PRES ENCIA DE UNA RE VALEl e IA DEL SO% ( :" J.

= = = =

C
= = = =.:=

= =_=_-:C ~ C.=

>_._ 75%
- -

-_ ._ _ _..

.- --

Positiva

I,
Pru eba dc
esfuerzo

--1

- -- - - - - - - - Au sente

- - ,"- - ---55--- - ----- - .- l"'- a


- - b- -I

I---~ ---!

1--

_~

7- - --

-- - -

~I

49

84

I -------~

91

N eg ativa

de estenosis

Present e

-- -

104

-- 62"---- i

133

Valor -p redict vo positivo = a./ (a +b ) = 55/ 62


= 89%
V alor predictivo n eg ativo = d / (c +d ) = 84/ 133
= 63%
Sensibilida d
;!j (a+ c )
55 / 104
53%
Espe cificidad = d /( b + d )
84/9 1
92%
Prevalencia = (a + c) / ( a + b + c+d ) = 10 / 195
53%

==

PRU EBA DE ESFU ERZO COMO PRE DI c'T O R DE EST ENOSI S COR:NAR IA
EN PR ESENCI A DE UN A PREVALE l\; Cr :~ DEL 17% (1 )

1- -

- -

- - - -

Prese nte

I
I
Ii__

-1

Prueba dc
es fu erzo

_ _

- -

- 1- - - -

- - -

I.

=
=
=

lI

4~

l ~.

- --

--

Ause nte

-b
-l

- - -

- - - -

I
N ega tiva

_ __

55

Positiva

> 75% ---de estenosis


- -.....- -.-

4:2

II

97

- -- - - - --1

- -

- -

JI
I
--. -----~ --- . .~--- I
520
_ i -~_4_ _ .1
d

Val or p red ictvo pos it ivo


a/ ( a + b)
55 /97
5 7%
V alo r pred ictivo n ega tivo = d /c + d ) = 478 /5 27
9 1%
SEnsibil idad
a / (a +c )
55/ 104 = 53% (C om o en la tabla 3 )
Especificidad
d/ ( b + d )
84/ 9 1 == 92% (C omo en la tabla 3 )
Prevalencia
(a + c) / ( a + b+ c + d )
104/6 2417%

=
=
=

Ahora bien, se dijo que este resultado p oda pre


deci rse de la tabla 3, y es esta caract erstica predict iva
la cue perm ite ex trapolar al lector los resultados de
la evaluacin de una pru eba diagnstica a su prop io
med io. Slo se necesita una estimacin gmesa de la
pr eva lencia de la enfermed ad en el med io p ropio (ba
sadaen la ex-peri encia p ersonal ) o en medios sim ilares
(proven iente de otros artculos) y un poco de ar itm
tica simple. Por ej emplo, segn 10 estimado para la
tab la 4, aprox imadamente en una sex ta par le de tode 33 % y 88%. resp ectivam en te. Los a utor es concluye ron :
"en muieres. un a prueba de esfu erzo po sitiva es de limitado
va lor en la pred iccin d e p resencia d e enfermedad cor onari a
s i ~nif ica tiva . mi en tras qu e u na prueba n eg ativa es bas tan te
\~ il en descartar l ~ presenci a de enfermedad signifi cativa" .

dos los sujetos varones (t anto sintom ticos como asin


torn ticos) referidos de un a clnica de primer nivel
para la prctica de \ na arteriografa coron aria puede
llegar a encon trarse estenosis coronaria. Como resul
tado, si se parle de los 104 pacientes originalmen te
considerados, cinco veces este n mero o 520 pacientes,
no tend rian enferme dad . Dad o que la sensibilidad per
ma nece constante, 55 (53%) de Jos 104 varones en
Iermos present aran un a p rue ba de es fuerzo positiva.
En form a similar, elado q ue la especificida d pennanece
siend o d el 92% , 478 de los 520 varones sanos tendran
pruebas negativas. T eniendo estos el atos, el resto de
la ta bla pu ede comp letarse con sumas o restas simples,
calcul ndose subsecuentem ente 10:; valores predictivos

77

VO L,

LA Rl!.'Iil ST A DE lNVESTlGAC N CLN I CA

4-0,

E N E RO -M ,\ RZ O,

1988

- -- - -- - - - -- - - -- - - ---- - - - --

y la.-exactitud. En este u otro ejemp lo, el va lor pre


dic tivo posi-ivo se reduce y el valor pre dict ivo nega
tivo aum en ta cuand o una pru eba d iagnstica desarro
lla da p ar a pacien tes con una p revalencia al ta de la
enfermedad de in ters es ap lica da en pacientes con un a
pr evalencia m s baja de la m ism a a lteracin.
La im por tan cia de este an lisis deriva d e las dife
rentes preval encias que tienen las en fermedades en
centros d e pr ime r y tercer n ivel de atencin. No obs
tante, los clnicos rara v ez trabajan en ms de u n nivel
de especializa cin , pudiendo asum irse en tal caso que
un clnico dado no necesita p!~eocuparse sob re el efec
to que p udieran ten er los cambios en prevalencia de
una enferm eda d en su interp retacin de las pruebas
diagn sticas. Sin embarg o, esta su p osici n es bastante
in corr ecta. Y a se h an m en cionado las diferentes pre
va lencias en tr e hom bres y m uj eres de un m ism o m edi o
clni co. Co n frecue ncia, los pac ientes p resen tan carac
tersticas clnicas f cilment e discer nibles que p ermiten
establecer un d iagnstico p res unc ional en for ma ba s
tante precisa an tes de la solicitud d e cualquier prueba
diagnstica, Por e jemplo, u n ho m bre ele 30 aos con
antecedentes de dolo" precord ial no angi noso tiene un a
p rob a bilidad baja de tener estenosis coron ar ia (D ia
mond y Forrc ster (6) estimaron qu e est a. probab ilidad
es como del 5 % ) ; por el contrario, un homb re de 62
a os con una ang ina de p echo tp ica ti en e u na. pro
bab ilidad muy alta de estenosis coro nari a (94%) (6 ) .
Cuando estas "probabilidades antes de la p ru eba" o
"prevalen cias' son incor porad as en el mod elo di agns
tico de la prueba de esfuerzo, la inf o rma ci n brin
da da por este estud io va ra en orm em ente. Par a un
hombre joven puede ca lcularse que la proba b ilid ad de
esten osis coron aria es de 26% si la prueba d e esfuer
zo es pos itiva (valor predi ctivo po sitivo ) y de :') si
la 'p rue ba es nega tiva (este es el cornpl cmen to de l
valor p redictivo nega ti\-o o d /[c + d j ) . L a pru eba. d e
esfue rzo es de po co valor en este ca so, da do q ue una
prueba n egativ. . slo inform a lo obv io (la e n fe rmed a d
isqu rnica del coraz n es poco probabl e en este h om
bre ) y una prueba po sitiva no im plica un a probabili
dad suf icientem en te alta de presen cia de en ferm edad
p ara justificar un estudio ms invasivo.
La pru eba d e esfuerzo tampoco es m uy til en el
pacien te masculino de 62 aos de ed ad con dolor tp i
camen te anginoso. Si la prueba es pos itiva, la proba
bilidad de enfermedad slo se incr eme nta del 94%
al 99 % . Si la prueb a ('' S negativa, la p robabilida d slo
se reduce al 89 % , lo cual d ifcilmente justifica un m a
yor escru tinio d iag nstico.
El m e jor empleo de la p ru eba de esfuerzo (() d e
cu alqu ier o tra ) est en su aplicacin en casos d e eluda
diagns tica , C onsid rese otro ejemplo, el d e un hom -

78

bre de 45 an os de celad con angi na a t p ica , L os es


tudios clnicos dem uestran q ue ta l p aciente ti en e una
probabilidad dc 46 % de ten er una estenos is cor ona-o
ri a (6) . D ebe some ter se este p acien te a una angio
graf a ? Si se pract ica un a prueba de esfuerzo y sta
es po siti va, la p robabil idad de enfermeda d cardaca
isqum ica r esulta ser del 85% y j ustifica la rea lizacin
de una an giografi a. Sir, emba rgo, si una prueba de
esfuerzo es ncga tiva, la p rob abi lida d ele una estenosis
corona ria sign ific.rtiva se redu ce a 30 % , d ism in uyen do
de esta m an era la neces idad de una mayor investigacin.
En consecu en cia, la prueba elc esfuerzo es til, pero
slo en pic ien tes seleccion ad os, en q uienes la proba
bi lidad el , enferm eda d coron ar ia no es ni alta n i baja ,
T en dr a p oco sentido ac tuar de a cue rdo a los r esulta
dos de la prueba de esfuerzo en cl caso de las d os cir
cun stan cias previas, ya que en am bas p roporcionar
poca in form al in ad iciona l.
H abi n dose d iscutido la com paraCl(,n con u n est n
d.ir ideal, qu se puede decir respecto al elem ento
"a ciegas"? Esto -se r efiere simpl em en te a qu e aq uellos
qu e est n aplica nd o o interpretando ios r esulta dos de
u na prueba d ia gn stica no d eben sa ber si el paci en ce
eva lnado tiene o no tiene la en fermeda d de inters;
esto es, ellos deben esta r "ci egos" al estado de sal ud
rea l del pacien te, E n fo rma sim ilar, aq u ellos q ue apli
can el est n da r idea l no deben cono cer Jos r esu ltados
d e la p rueba d iazn stica en estu do . Slo cua ndo la
p rueba d iagns tica y el estncla r ideal . son aplica dos
form a ciega "pue de asegur a rse q ue se ha evita do
el sese o con sciente o in consc ien te (en este caso ei s:csgo
de "sospecha d iagnsti ca" ) (7 ) , R ecurdese q u e veste
sesgo ya ha sTd~ d :s : ll tiao c -;:rl articu-previo sobr e
desac uerd o cln ico (8).

en

2, S e inclu y un espe ctro ad ecuado de pa cien


t es , es decir, de s uj et os con enfer medad leve y
g rave, tra tada y no t ratada, e indiviluos con en
f er med ades diferent es pero cua dro clnico sim ila r '?
Una en fe rmeda d en u na eta pa en que la s mani
festacion es cln icas son flor ida s (v. gr. ) : artritis re um a
toid c dc larga evol uc i n) u su alm en te represen ta menor
dificultad diagn stica q ue cuan do se enc uent ra en e ta
pas tem pranas o se pres enta en sus formas leve s; el
valor clini co rea l de un a nueva p rueba diagn stica re
side, con fr ecuencia, en su valo r p red icrivo den tro del
g ru po de los casos d ud osos. M s an, el v alor d iag
nstico a pa ren te de alg un as pruebas res id r- mas b ien
en su ca pacidad p a 'a detectar las m an ifestaciones (l e
la terapia (com o seran Jos dep sitos ra dioopac os e
las m asas glt eas de los s: ' ilticos r1~ eda d ; m s qu e
las de en fermedad, y el lector debe esta r seguro de
("ue arriba: circu nstancias n o se confun dan .

C MO LI'. I:R RE \ 'l S T A S

~l l; DI C A S

Final m en te, as corno un pato p o pu ede ser con


fun dido con un yak a n en ausencia de anlisis ero
mosrnicos, la ca pacidad de un a. pru eba diagnstica
p ar a distingu ir enfermedades inconfun dibles no " Joya
su am plio uso. N uevamen te, el valor real de una
prueba di agn sti ca reside, con frec uenc ia, en su ha
bilidad p a.ra distin guir en ferm ed ad es con- nmen t e con
fu ndibles, sobre todo cu an do su pron stico o trata
mi ento d ifieren en form a marcada. Es esta propieda d
d iscrimi nante la q ue hace que la det erm in aci n de
T 4 sea tan til en separar a los p acien tes tensos, an
siosos, tem blorosos y sud orosos entre aquellos con fW1
cin tir oidea anorma l y los que tienen o tros pade
cimientos.

3. l.Se describi en forma ade cuada el medio


donde se desar roll el estudio al igual' que el fil
t r o por el que pasaron los pacient es ? '
En el captulo previo, se vio cmo la p roporcin de
su je tos h ipe rten sos con ' lesiones tr at ab les qu ir rg ica
men te vari aba casi d iez veces dep endiendo de si las
mismaspruebas diagnsticas se a plicaban en un a con
sulta general o en un centro de especia lizaci n . D a do
qu e el valor pred icti vo de la prueba ca mb ia con .la
p reva len cia de la en fermed ad de in ter s, el artcu lo
que se lee debe proporcionar in form acin suficiente
acerca 'del lugar donde se desarroll el estud io y del
filtro de selecci n p or el qu e pasaron los p acie ntes,
a fin de permitir el clculo del val or pr edictivo q ue
tendra la m isma prueba di agn sti ca de ser a plica da
en el medio pro pio.
L a selecc in d e los sujetos control, que no tienen
la enferm edad de inter s, tam bin debe ser descr ita .
Pese a que los tc n icos de labora torio y los empleado s
pueden ser sujetos control apropiados en las etapas
tem pranas del elesarrollo de una n ueva prueba d iag
nstica (esp ecia lmen te con el uso decreciente ele los
estudiantes de m edi cin a como animales de laborato
rio ), la com paracin d efinitiva co n un est ndar id ea l
requ ie re de una seleccin cuidadosa tanto de los pa
cientes con, como de los pacientes sin , la en ferm edad
de in ters. E l lec tor m erece cierta seguridad a l a tr i
bu ir la s d iferencias observ adas en los resu lta dos d e
u na prueba d iagn stica a un meca nismo de enferme
ciad y no a variabl es tales como e dad , sexo, dicta o
mig racin .

4. Se determin la repr oducibilidad de los


r esul tados de la prueba (p r ecisin) y la de su in
ter pre t acin (variacin de obse rvador ) ?
La validez ele un a pru eba d iagn stica requiere tan
to de la au sencia de una desviaci n de la r ealidad
(esto es, la ausen cia de sesgo) com o de la presen cia
de precisin (la m isma prueb a aplicada al mismo pa
cien to en ig-ua les condicion es debe llegar al mismo r e

l I , Para apren der sobre 'W a p rueba diagM stica

sulta do }. La descripci n de u na pru eba di agnstica


debe in formar a los lectores q u an re pr oduci bles se
espera q ue sean .us resu lta dos. Esto <: importante so
bre todo cuando se req uiere <xperiencia en el desa
1 rollo d e una pru eba (v. gr. : la ultrasonografa tiene,
en la actu alida d, un a en orme variacin en la calidad
d e sus resultados cuan: o es real izada por operadores
diferen tes ) o en su in terpretacin (recurdese de un
articulo previo, que la variacin de observ ador es el
mayor p rob lema e n las pru ebas radiolgicas, ele ctr
car diogrficas y sim ilares) (9 ) .

5. Se defini en forma adecuada al t rmino


"normal"?
Si el artculo USa el t rmino " nonnal", sus autores
debern espec ifica r su sign ificado, Ms a n , elJec tor
deber quedar convenci do de qu e su def in icin es cli
n icamen te r azonable. En medicina se utilizan vanas
de finiciones de normalidad ; algu nas de ellas llevan
p ro bablem en te m s a u n pe rju icio que a 1111 ben e
ficio. Se en listan seis definici ones de norm a lidad en la
tabla 5, la mayora de ellas sealadas por Tony Mur
phy (2, 10) .
'
Posiblem en te, la defin icin m s comn de no rrnali
dad asume q ue os resu lta dos de u na prueba d iagn st ica
(o alguna var iante a ritmtica de los mismos) en un
grupo de suj etos supuest amente normales o e n una
p oblac in de " refer encia" cui dadosamente carac teriza
da, se ajustarn a una distr ibucin terica especfica
conocida como la distrib ucin iorm al o gaussiana, U na
de las propiedades de la di str ibu cin gaussiana es q ue
su prom ed io -+- dos desviaciones estnd ar (D E ), en
globa al 95 % de las observ ac iones, dejando un 2.5%
en el extrem o super ior y otro tan to en el ex tremo infe
rior. D e aqu q ue, la expresin " promedio 2DE"
se conv irt i en una manera tentadora de definir la
normalidad y fue as que lleg a hacerse de uso
general.
F ue ma lo que llegara a serlo, ya qu e tres co nse
cuenci as lgicas de su uso h an conducido a una enorm e
con fusin y a la cr ea cin de u na nueva rea md ica :
el d iagn stico de la no-enferm e.iad ( !] ) . Prime rame n te,
los resu ltados de una p rueba d iagnstica simplem ente
no se ajustan a u na distribuci n gaussian a. (E s ms ,
debera agradecer se q ue realmente no lo ha gan; la di s
tribucin gaussiana Se ex tiende al inf inito en ambas
di reccion es, requir iendo ocasionalmen te de pa cientes
con una hem oglobin a im po siblem en te alta i y otros con
valores men or es a cero!) Segu nd o, ~" de tod os los va
lores obten ido s con un a prueba dia gn stica se cali
fica com o an ormal al 2.5% ms alto y m s baj o, en
t on ces to das las enfermedades tend ran la m isma fre
cuencia, concl usin que cln icam en te no tiene sen
tido alguno.

"Ji/

CA R EVl S T .\ DE IN VES T IG ACI N

CLNI CA

VOL .

La te' cera. consecue ncia nociva del usa de la de

finicin gauss i na de n ormalidad es compartida con


~\ . reciente sustit uto : la pe cen tila. Muchos la bora tc
ros, al reconocer el fracas o de los resultados de un a
prueba dia gnst ica en aju starse a una d istribucin te
rica tal como la gaussiana , sugirieron ignorar la con
figuracin de la d istribucin y de finir como norm al,
l' ejemplo, al 95% inferior de los valores obten idos.
e a que la defin icin de percentila evita el pro
blema de los valores negativos, no evita la conclusin
de que todas las en fermed ades tienen la misma preva
len cia y con tribuye a l "sndrom e del lmi te sup erior"
de la no-enfermedad, dado que su uso implica cali
ficar com o "normales" slo a aquello> pacient es qu e
no estn suficientemen te estudiados (2 ) .
Esta consecu encia inevitable resulta de lo siguient e:
ki el rango de norm alida d incl uye al 95% inferior de
los resu ltados de una prueba diagn stica, entonces la
prob abilidad que tiene un p aciente determinado de
ser llam ado norm al despu s de someterse a esta pru e
ba C$ de 0.95 (95%) . Si este l:1ismo su jeto se so
me te a dos pruebas ind epen dien tes (diferen tes en el
eentido de estu diar distinto s rganos o funci ones},
la p robabilidad de ser calificad o como normal sera
0.95 x 0.95 = 0.90. D e hecho, la. probabi lidad de que
un pac iente sea denominado norm al es de 0.95 eleva
do a la pot encia del n mero de pru ebas d iagn st icas
independ ien tes a las que se some te. Por consigui en te,
un p acien te a quien se le p ractican 20 pru eba" tien e
slo 0.9520 o ap roximadament e un a posibilidad en :3
de ser llam ado normal ; un par.ien te som etido a 100
pruebas tien e apr oximadam ente ti posibilidades en 1000
de ser llamado normal al finali za r ,su estudio.*
Otras definiciones de' norm alidad, al trata r oe CV 1
tal' los errores mencio nad os caen en otros, E l punt o
de vista de "factor de riesgo" se ba sa en est ud ios el e
precurso res o predictores estadsticos de eventos clni
cos subsecuen tes; con esta def in icin, el rango n ormal
de los n iveles de colesterol srico o de presin art :ria l
estara dado por los niveles qu e no im plican un ries
go ad icional d e mo rbilidad o mor ta lidad . D esafort u
nadament e mu chos de estos factores exhiben incre
"
men tos constant es en el riesgo asociado a ellos a )0
largo de su ran go d e valores; de he cho, se ha sealado
que con esta definicin, la concentracin norm al de
colesterol srico p odra enco ntrarse p or debaj o de 150
mg/ dl (3.9 mmol / L) (13 ). O tra desventaj a de esta
definicin de factor de riesgo surge' al exam inar la'
,

4 Esta consecue nc ia de las de finiciones m encionadas a yu


da a exp lica r los resul ta dos obte ni dos en un ensayo alea torio
sobre la utili dad del t amiza ]e con m ltip les p rue bas realizado
al ingreso de los pa cien tes a un ho sp ital : en d icho estudio no
le encontr ben eficio para r-l p acie nt e pero s u n incr ement o
importan!..: en los costos d e la atencin (1 :: ),

80

40,

E N ER O ' M AR ZO ,

1988

consecuencias de una aceren ejercida cuando los r e

sultados de la pru eba estn m s all del rango no rmal:

al altera r el fa ctor se mod ifica realm en te el riesgo?

L a expe rien cia recien te en sujetos con niveles " an or

males" de colesterol srico tratados con clofibrato (d on

de la mortalida d se incremen t -en lugar de descen

der- con el tratami en to ) rep resen ta lo p eligroso de

esta suposi cin ( 14) .

U n en foque similar defin e como normal lo " cul

ruralm ente desea ble", p roporci ona ndo una oportunida d

a aqu ello que M encken (15 ) llam " la corr upc in d e

la medicina por la m ora lidad" a travs de la " con

f usi n de la teora de los sallOs con la teor a de los

vir tuosos". D esde el punto de vista p ositivo, ta l defi

n icin se ve delimita da p or la form a de vida actu al

(v, gr. : ) "es mejor ser delgad o que obeso " y "el ejer

cicio y una buena cond icin fsica son m ejores q ue la

vid a sede ntaria y u na mal a condi cin fsica" ) ( 16 );

d esde el pun to de vista nega tivo, sta s hallan su me

jor ex pr esin en el sistema de sa lud del T ercer R eich.

Esta lt im a def inicin tiene un po tenc ial de da o con


side ra ble, y podra llegar al extremo d e trastorn a r el

p ape l de la medicina en la socieda d. A este resp ecto,

M cncken ( 15 ) expresa su opin n como : "el vcrd a

dero objetivo d., la m edicina no es el de h acer vir

tu osos ~ los hom bres; es el de gua rda rlos y rescatarlos

de: las consecuenc ias de sus vicios" ,

Las dos ( ' ' las definiciones son de mucha mayor


u tilidad para el clnico, dado que se en focan d irec

tarn cn te sobre los acto s cln icos de d iagn stico y t ra

tamien to ( 1) . L a def inicin " diagnstica" d elim ita un


nivel en el resu ltad o de una prueba diagnstica m s
all de l cual un a en fe~:meda d especifica .cst, con una
probabi lidad conocid a, presen te. En sta la definicin
qu e se mencion en la prim era gua de lectura de este
ca ptulo e implica la compa ra cin con un est ndar
ideal. La " probabilidad conocid a" de presenc i.i de u na
enf ermedad es el va lor prcdictivo p ositivo previamen te
menciona do .
Esta definicin se ilustra en la figu ra 2, don de se
observa la sobre posici n habi tua l de los resultados d e
una prueba diagn stica d e pac ien tes que, seg n el
est ndar ideal, est n libres de la enferm edad o en
fern os (las letras a, b, e y d de la figu ra 2 corres
ponde n a las celdillas a, b, e y d de-']; s tab las 2 a 4 ) .
La pr obabi lida d conocida (o valor pre dictivo ) con la
cual una enfermedad est p resente o ausent e d epen
der de d nde se esta blezca n los li.nites del ra ngo nor
ma l de la pru eba d iagnstica . Si se desea ra op tim izar
el nme ro de veces en q ue 1 resultados de un ' pru eba
di aan v ica son correcto' <:.' n ccesitaria ubica r lo: l
m itos de normalida r] e n la lnea punt eada, donde las
(' :1: '\' :1 se Ul1 7~n: sin rmb 'yo . elle puede no ser m uy

' 1

' ~ ~ I O L E I !'

R R\1 S '1.~ S ~1 f. D1 CA

Il . I' ora

.(renl' ~ T sobre una prueba diagnstica


- '. - - . _ - -_._ - -

T ABL A

l' RO PIE . -J ) ES

CO :\'SECU ENCI AS

==== ""--=

.. =

E DIFER'E. ITES DE FINIC!O, ' ES DE "NORMAL "

= = == -,= = = ="
CONS ECUENCIAS DE LA

L E R~n NO

PRO P I EDAD

CAC ION CLI NICA


- -- - - -- - - -- - -- - _ APLl
.- - -

Ga ussia no

O casionalmente lleva a la obtencin d e va


lores negativos de hemoz lobina. etc. T od as
las enfermedades tienen a mism a preva len
cia, Los pacien tes son normal es slo h ast a
que son eva luar os.

S e localiza dentro de u na perccnt ila p re


esta blecida ob tenida de r esul ta dos previos
de la p rueba diagnstica.

Perccntila

To d as las enferm edades tienen la m ism a


p revale nc ia. Los paci entes SOIl norm al es slo
hasta q ue son evaluados.

No imp lica riesgo adiciona l en t rm inos de


m orbilidad o mortalidad.

F actor de riesgo

1nfiere qu e altera ndo el factor de riesgo se


alte ra el riesgo.

Deseable social o pol ti camente.

D eseable

C on fusin sobre el papel de la me dici na


en la sociedad.

La di stribuci n
ba diagnst ica
rsti ca.

e los r esul tad os de la p ru e


tiene un a forma caracte

. Rango de. los resulta dos de u na prueba


diagnst ica' m s all del cual un) enf erm e
da d dad est. con una probab ilida d cono
cida, presente o a usente.

. Diagn stico

N ecesita del conocimie nto de los val ores


pred icti vo, existent es en de termin ado m ed io.

R ango de los resultados de u na p ru eba


dia gnstica m s all del cu al- una - m edida
tcrap u ticamcn te hace m s bien qu e 'm a l

T era putico

Necesita de una actu alizacin constante d e


los conocimien tos teraputicos:

- - -- - -- - -- - - -- - - -

SIN ENFERMEDA D
..n

e,

:::>

r:

es

;:s
u,
CJ

o::

w
;.:

;-.::>

la h ace su perior resp ecto a las d efiniciones previas.


Sin em ba rgo, req uiere q ue el clnico cons idere tan to
os va lores predicti 'os de p ruebas diagn sticas indi
vidual es como los n iveles cor respond ient es a Jos puntos
x e y ao licab les a su propio med io,
La ltima def inici n de normal ida d ub ica sus l
m ites en el p unt o m s all del cua l tratam ien tos
pec ificos demost raron h acer m s bien [ue ma l, y esr
represen ta da en la figura 2 por el punto z. Esta d l ~ ~
finici n " tera pu ti: 1" es a trac tiva dada su' relacin
con la acci n . Por ejem plo, la definicin te ra p utca
del rango normal de presin arterial evita los pe ligro s
de etiqu et ar a los paciente s com o enfermos ( 17), a
men os que stos vayan a ser tr atados. El uso de esta
de finicin requ ier e que el cln ico se ma nt enga ac tu a
lizado en los progresos teraputi cos y sepa dscern ir
cr ticam ente a Jos rea lm ente tles ; un ar ticulo subse
cu ente de esta serie se dedica a este tpico.
E n resum en . a l leer un inf or me sobre u m nu -va
prueba dagnstic a, el lector debe r qu eda r satsfrcho
con la tescripcin de lo que los aut ores def inieron co
mo norma l, debiendo esta de inici6n ha ber sido hecha
en form a sensata v clni cam en te til.

UlFER~l EDAD

RANGO DE VA LO RES DE LA
X
Y Z
PRUEBA DIAGNOSTICA
F lG. 2. De finiciones d iagnstica y te ra p uti ca dc "normal" .

til en la clnica. Si se baja n estos lmi tes normales


al p un to x, el conteni do de la celdi lla e alcanza el
cero, la sensibilidad y el valor predictivo negativo
. lcanzan el 100 % '! el resultado normal d e la prueba
diag nstica pued e utilizarse para desca rta r la enf er
medad (da do q ue ni ng un o de los suj etos enfermos
ti ene resulta dos debajo de x ) . En for m a similar, si se
suben los lm ites de normalid ad de una prue ba d iag
nstica al p unto y, el con tenido de la celdilla b al
canza cero , la espe cificidad y e l va lor predictivo po
sitivo a lcanz an 100% y el resultado an orm al de la
pr ueb a dia gn stica puede ut ilizarse para diagno sticar
la en fermeda d (dado q ue nin gun o de lo, suj etos libres
de e nfe rmeda d tiene resultados superiores a y) . De
aqu q ue est a defin ici n tiene u tilid ad cln ica, lo cua l

6. Si la prueba se propo e corno part- de un


gru po secuencia e prueb: s, l.se deter min su
cont rl b uci n a la validez global?
En muchas cond icion es, un a pru eba diag nst'ca in
dividual explora s6 10 una de varias man ifestacion es de
una enfermedad. Por ejem pl , en el diagnstico de
la trom bosis venosa profund a, la plet ismografa por

81

LA R E VIS T A DE I NVESTlO,\C IN CL~ICA

VO L .

- - - - - - _. ._ - -_._-- _ ._ - _ ._ - - -- - _.

im p ed an cia exami na el vaciam ien to venoso, m .en t ras


q u e el rast reo con Iibr ing eno m a r ca do con Jl2 5 ex
p lora la activid ad de los fa ct ores de coa g u laci n en el
sitio de la tro m bosis ( 18 ) . Ms a n , la p lct isrnografia
es ms sensible en la d etecci n de tr ombosis ven osas
proxim a les que en las di stales, m ien tras que la sit ua
cin inversa se aplica para el n ' . treo venoso. C om o
resulta do, la a pl ica cin secu en cial d e esta s p rue ba s es
la ms a pro piada : si la p le tism ograf i., es p os itiva , se
liega a l diagnsti co y se inicia t rat am iento en form a
inmed iat a ; si la pletismo gr afa es n egativa, se p: ac
tica el rastreo ve noso y el diagn sti co y las dec ision es
tera pu ticas d ep en de r n de l resu ltado.
Cl nicam ente n o t iene sen tido eval ua r la utilid a d
de l rastreo ve noso com p arn dol o e n form a simple cen
el est nd a r id ea l de la ven ogr afia La evalua ci n a pro
piada de su validez y u tilida d clnica d eb e considerar
su con cord an cia co n la venog r ,fa en pacien tes snto
rn ticos y Con un a p letism ogra fa nega tiva. Otra forma
de evalu acin aprop ia da consid erara la con cor dan ca
de los result ad os combi n ados del ras treo ve noso y la
p le tismog rafia con la venogra fa .
E n resum en, cad a un o de los com po ne n te s de un a
ser ie de prue b as diagn sticas debe ser eval ua do de n tro
del co ntex to de su em pleo cln ico .

7. Se descri bieron con su f icient e det alle las


tcticas para desa r rollar la pru eba, de manera
que sta pueda r eplicarse con exact it ud ?
Si los autores conclu yen q ue su prueba d :ag n -t:c a
d ebe ser ut ilizad a, en tonces deben deci r' a su s lector es
cm o hacer lo ; esta d cscrip cn de be conside rar ta nto
las ca rac tersticas de los p acien tes como los p ro ced:
mi entes de d esa rrollo de la pru eb a v d e' la in t-rprcta
ci n d e sus resultados, Se r equieren con d iciones es
p ecial es en trm inos de lq u id os, di eta o ac tivda d
fsica? Q u m ed icam ent os d eb en evi ta rse ? Q u tan
doloroso es el p rocedimi en to y qu se h ace p ara am i
nora r cualq ui er mo lestia ? Qu precau cio n es d eb en
ser to m adas duran te y d esp us d e la p ru eba? ,: C mo
debe tran sporta rse la : mu estra y cmo d eb e alma ce
n ars e p ara an lisis subsecuen te ? E stas' estrategia s y pre
ca uciones d eb en ser d escritas si se de sea q ue los p a
cien tes de un o se b en eficien con la p rueb a dagn stica
propuesta .

8. S e dete rmin la "utilida d" de la pru eba ?


E l criterio funda m en tal de un a p ru eba diagnstica
o de cualquier o tra m a n iobra cln ica cons idera los be
nef icios para el pacien te. S se est d e a cue r do con
este aspecto , el lect or d ebe a n ali za r el a r tculo nara
ver si I . a utores fueron m s all d e Jo q u: a la exa c
titu d, p recisin y otras p rop ied a d es se refiere, es d ecir,
si se p reocuparon de e xp lor a r las con secuen cia a ,a rgo
plazo del uso dc la prueba diagn stica

82

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- -

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40,

ENERO-MARZ O ,

1988

Adems de desc ribi r 10 que ocurri con los pa


cierne s cla sificados correctamen te po r la p ru eba di ag
n st ica los a u tores deb en descr ibir lo a con tecido a los
pacien tes qu e t uvier on r esultad os fa lsam en te p osit ivos
aq uellos con resu lta do s po sitivos que en r ealidad no
ten a n la en ferm ed a d ) y a qu ellos q ue tu vieron res u l
ta d os falsa m ente n ega tiv os ( los q u e t uvie ron resultados
negativos p ese a q ue en r ealidad ten an la en ferme
da d ). Ms a n, si la aplica cin de la p ru eb a im p lica
un retraso en el in icio d e la tera p ia d ef in it iva (m ie n
tras el procedi mien to se reprograma, los tubos co n las
muestras se incu ba n o las la min illas espe ran ser led as ) .
las (ons ecuen cias d e tal ret raso deb er n ser d escri tas.
Por ejem plo, cnsidr ese el estudio q u e h a eva
lua do la ut .lid ad de p ru eb as n o in vasivas en el di ag
nsti co d e la tro m b osis venosa pro f un da d e L p iern a .
don de se han eval ua do tam b in las consecu en cias ele
reta rd ar el in icio de a n ticoagula n tes en a q ue llos p a
cient e, con un a p lc tismozrafia p or impedanc ia n ega
tiva ( u na prueba r pid a ) h ast a q u e, o a m en os que,
el rastr eo venoso co n fibrin geno m rc do co n p 'l 5
se h icie ra positivo ( 18) . El rastr eo ven oso ta rd a h oras
o in clu so d as en h acerse p osit ivo cuan do los t rombos
ve no sos son p eque is o se h allan con fin a dos a la
pan to rri lla; por ello, es im port ante d e te~m i n a r e in
forma r si alguno s p ac ientes present a n eve n tos em b li
cos du ran te este in te rvalo de espera (afortu n a damente
n o los p resentan ) , M s a n, com paracion es d e estas
investigacion es contra el est n da r ideal d e la ve n 0
grafa h an docum en ta do las consecu encas d el tra ta
mi en to d e p ac:entes co n resu ltados fa lsa m en te po
siti vos y las 'consecue n cias d e su suspensi n en pa
cien tes- con resultados f ;l l ~ n-) ent e n eg ati vos, \ Tal e 1<1
p en a en fa tiza r el p arecid o d e este en foque a la riefi
ni ci n " tera p u tica " d e norm alidad. "

uso D E L AS GUIAS EN L A L ECTU r A


Aplica ndo las g ias expuestas, el lector deb e ser
ca p a? de decid ir si una p ru eba d iagn stica es til en
su m ed io o n o lo es, o si sim plem en te n o h a sid o ev a
lua da e n form a adecuad a. D epen dien do d el co n tex to
en el cual se desen vuelve el lect or, u n a u otra d e la,
ocho g uas ser la m s im portan te. S i la g ua m s
im p or ta nte se sa tisfa ce en fo rma confiab le, en tonces
pu ede pasarse a las ot ras : s= ste no es el caso, el ar
tcu lo p u ede: ser elimin ad o sin pasa r a aspectos u lte
riores. D e est a m ane ra ,. s' da m avo
, r efic ien cia , al uso
del tiempo d ispo ni ble p a ra la lectu ra . C ua n do se
busca selecc iona r la m ejor a lterna tiva d iagnstica ele
,~ A este re specto , es un a p ena q u e el tr m in o d e "efica
cia d ia a n stica" se, 'ha va in -red u cid o en la lit er atu ra . sobn
tod o por su em pl eo como s i n n irno d e ex a cti tud ms q ue d ';

utilidad.

' M O L I: ,;R R E \ ! S T ....S

~I Dl CA S

I I , P, ' Q aprend er obre ulla prueba diognrticr

un glUp0 de pru ebas competitivas, 1a.; ~ u a s aq u ex


puestas fa cilian su . compa ra ir.n, ',~ en bas: a esta
comparacin que e l lec 0 1' pu ede seleccion ar L~ p rueba
que me jor se aj uste a sus requerimien tos.
E l si uien te ca pi ulo de esta serie con siderar los

traba jos sobre curso clnico y pronstico


fermedad.

e una en

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