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E 44-533

Ciruga multinivel en la parlisis


cerebral en pacientes que caminan
o con posibilidad de caminar
P. Lebarbier, M. Ursei
La parlisis cerebral, en sus formas espsticas, provoca deformaciones de los miembros
inferiores, que son una consecuencia nefasta de la espasticidad sobre el crecimiento
muscular y osteoarticular. Estas deformaciones pueden comprometer las posibilidades
funcionales, en especial la marcha, sobre todo cuanto mayor es la espasticidad. El
tratamiento quirrgico forma parte de los mtodos teraputicos, al igual que la
rehabilitacin, las ortesis o la toxina botulnica. Hace 15 aos, la actitud clsica consista
en operar de un modo segmentario, lo que daba lugar a la realizacin de intervenciones
repetidas, con el consiguiente coste econmico y familiar. En la actualidad, los equipos
especializados llevan a cabo una ciruga multinivel en la que se corrigen en la misma
intervencin todas las deformaciones musculotendinosas y osteoarticulares. Esta
modificacin de la estrategia teraputica ha sido posible gracias a una mejor
comprensin de los trastornos fisiopatolgicos y a un mejor anlisis de ellos, gracias al
anlisis cuantificado de la marcha (ACM); cada equipo especializado tiene
peculiaridades a la hora de aplicar el tratamiento. En la actualidad, se est llevando a
cabo una evaluacin de esta ciruga en el contexto de un proyecto hospitalario de
investigacin clnica, realizado por expertos reunidos en el seno del grupo Varax.
2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Parlisis cerebral; Ciruga multinivel

Plan
Introduccin

Generalidades
Parlisis cerebral
Deformaciones ortopdicas en pacientes espsticos
Marcha y potencial de marcha
Concepcin actual del tratamiento quirrgico
Estudio preoperatorio
Indicaciones

2
2
2
2
2
2
3

Colocacin

Cadera
Psoas
Aductores
Osteotomas femorales
Osteotoma plvica

3
3
3
4
4

Rodilla
Isquiotibiales
Alargamiento de los isquiotibiales mediales
Recto femoral
Osteotoma baja de deflexin

5
5
5
6
7

Pie
Desrotacin tibial
Alargamiento del trceps
Transferencia del tibial posterior

7
7
7
8

Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Alargamiento del tibial posterior


Alargamiento de los peroneos
Osteotomas del calcneo de Dwyer
Alargamiento del borde lateral del pie
Intervencin de Grice y tipo cavalier
Doble artrodesis
Ciruga del primer radio

8
9
9
9
9
9
9

Tratamiento postoperatorio

10

Conclusin

10

Introduccin
La ciruga multinivel consiste en la realizacin en la
misma intervencin quirrgica de los procedimientos
seos y tendinosos que pueden comprometer el pronstico de la marcha de los nios con parlisis cerebral.
Algunas intervenciones quirrgicas son clsicas y estn
bien descritas en los artculos o tratados antiguos o
recientes [1-3]. Otras, ms especficas de los nios con
parlisis cerebral, se describen con ms precisin. En
este artculo slo se detallarn las intervenciones tendinosas u seas que se realizan en los miembros inferiores
o en la pelvis; la dificultad est ms relacionada con la
estrategia quirrgica que con la propia realizacin
tcnica.

E 44-533 Ciruga multinivel en la parlisis cerebral en pacientes que caminan o con posibilidad de caminar

Generalidades
Parlisis cerebral
La denominacin clsica es la de enfermedad motriz
de origen cerebral (EMOC). Se trata de un trastorno de
la postura y del movimiento debido a una disfuncin
cerebral que se produce en un cerebro inmaduro
durante el perodo prenatal, perinatal o posnatal inmediato. Los aspectos clnicos de la EMOC son variables.

Deformaciones ortopdicas
en pacientes espsticos [4, 5]
Las deformaciones ortopdicas se encuentran sobre
todo en las formas espsticas.
Las anomalas primarias, relacionadas con la espasticidad, son consecuencia directa de la lesin cerebral. Se
traducen por un desequilibrio entre los msculos agonistas y antagonistas.
Las anomalas secundarias se deben a este desequilibrio
sobre el crecimiento muscular y osteoarticular. Los
msculos dominantes, demasiado contrados, se vuelven
muy cortos y sus aponeurosis se retraen. La asociacin
de la espasticidad y los trastornos musculares que
provoca altera de forma progresiva el programa de
crecimiento seo del nio.
Las anomalas terciarias son mecanismos de adaptacin que tratan de compensar las deformaciones secundarias para permitir la marcha y aumentar su eficacia.
Puede tratarse de una rotacin de la pelvis para alargar
el paso, de un movimiento en guadaa del miembro
inferior durante la fase oscilante o de una actividad
prolongada del cudriceps para luchar contra la flexin
excesiva de las rodillas. Estas anomalas son preocupantes durante el brote de crecimiento puberal, porque
causan un agravamiento ortopdico y funcional que
puede comprometer las posibilidades de marcha.

Marcha y potencial de marcha


Existen formas topogrficas variables: hemipleja
(afectacin de un hemicuerpo), dipleja (afectacin
predominante de los miembros inferiores con alteracin
ms discreta de los superiores) y forma cuadripljica
(afectacin de los cuatro miembros, asociada a menudo
a una deformacin raqudea y a una dificultad para
sujetar la cabeza). De un modo esquemtico, las dos
primeras formas, en las que la marcha suele ser posible
con o sin ayudas, se pueden contraponer a la forma
cuadripljica, donde la marcha suele ser imposible. Los
pacientes que caminan se contraponen a los que no lo
hacen. Existen casos intermedios, que se definen como
personas con posibilidad de marcha, que son los deambulantes de interior con permetro de marcha limitada,
que suelen requerir ayudas tcnicas. En este artculo slo
se describen los pacientes que caminan o con potencial
de hacerlo.

Concepcin actual del tratamiento


quirrgico [6, 7]
La rehabilitacin sigue siendo el tratamiento bsico
de la EMOC. No obstante, en la mayora de los casos,
no es suficiente por s misma y se debe recurrir a la
toxina botulnica, a las ortesis o a la ciruga para
corregir las deformaciones ortopdicas y mejorar el
pronstico de marcha. El tratamiento quirrgico, que
siempre persigue objetivos funcionales, se ha realizado
durante mucho tiempo de forma limitada y sucesiva por

temor a unas intervenciones quirrgicas excesivas con


consecuencias irreparables [8]. Un mejor conocimiento
de la marcha, gracias a su exploracin mediante un
anlisis cuantificado, ha modificado considerablemente
la estrategia teraputica. En la actualidad, parece lgico
corregir mediante una ciruga multinivel en una nica
intervencin todas las deformaciones ortopdicas que
requieren una correccin con un procedimiento tendinoso u seo, porque cualquier modificacin en un solo
nivel no puede llevar ms que a la creacin de un
desequilibrio global, lo que tiene como consecuencia el
regreso al estado anterior. Esta ciruga en una sola
intervencin permite disminuir las hospitalizaciones
repetidas durante la infancia, con la consiguiente
disminucin del coste econmico y de la repercusin
sobre la vida familiar, escolar y social.

Puntos fundamentales

Reglas esenciales de la ciruga multinivel:


anlisis previo del conjunto de las anomalas;
realizacin preferente de los alargamientos del
cuerpo muscular (por aponeurotoma) ms que
de alargamientos tendinosos;
realizacin de osteosntesis slidas que
permiten una puesta en carga precoz;
tratamiento postoperatorio del dolor, elemento
esencial del postoperatorio inmediato;
evitar un perodo de inmovilizacin prolongada
que retrasara el inicio de la rehabilitacin. La
movilizacin precoz permite recuperar antes una
buena movilidad articular y evita una atrofia
muscular intensa;
la rehabilitacin postoperatoria es un factor
esencial de la calidad del resultado. El nio y su
familia deben haber sido informados antes de
la operacin, precisando bien que esta
rehabilitacin slo puede llevarse a cabo en un
centro, realizada por un equipo especializado y
habituado a este tipo de tratamiento, durante un
perodo ms o menos largo, que depender del
programa quirrgico;
limitar al mximo la hemorragia, utilizando
siempre que sea posible un torniquete o una
banda de Esmarch;
intervenir con rapidez, si es posible con dos
equipos, para disminuir al mximo la duracin de
estas intervenciones, que a veces son muy largas;
indicar en el informe quirrgico o en una hoja
de enlace las amplitudes obtenidas al final de la
intervencin para que sirva de referencia a la
rehabilitacin postoperatoria;
necesidad de una evaluacin funcional
preoperatoria precisa, que servir de base de
comparacin para la evaluacin ms objetiva de
los resultados.

Estudio preoperatorio
Nuestro estudio preoperatorio consta de:
la anamnesis y la exploracin ortopdica, con el
estudio de la selectividad muscular, de la movilidad
articular pasiva y de la espasticidad [9];
la evaluacin funcional por una evaluacin de las
posibilidades de deambulacin mediante la escala de
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

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exponer bien la pelvis si est indicado realizar un


procedimiento a ese nivel. El perin se asla con un
pao autoadhesivo. Las dos extremidades se preparan
siempre, aunque se realice una intervencin unilateral,
para poder comprobar en cualquier momento la simetra del paciente. Durante la intervencin se colocan
torniquetes estriles para conservar la volemia. Siempre
conviene comenzar por la raz del miembro, continuando de forma progresiva hacia la porcin distal. La
descripcin se realizar por este orden, comenzando por
las intervenciones sobre la pelvis y terminando por las
del pie.
Figura 1. El nio se coloca en decbito supino estricto para
conservar las referencias ortonormales.

Gillette, el clculo del ndice de gasto energtico y la


exploracin motriz funcional global (EMFG);
con un papel especial del anlisis cuantificado de la
marcha (ACM) y sus datos videogrficos, cinemticos,
cinticos y electromiogrficos [10].

Indicaciones
La eleccin de las indicaciones quirrgicas se basa
sobre todo en los datos de la exploracin fsica, completados con las informaciones ofrecidas por el ACM que,
aunque es muy til, slo sigue siendo una prueba
complementaria. Aunque en algunos casos la eleccin es
sencilla cuando la deformacin es lo bastante significativa hasta el punto de justificar una correccin, en
ocasiones la decisin es menos evidente cuando la
anomala ortopdica es ms moderada y su papel en la
aparicin del trastorno funcional no parece esencial. En
caso de duda, es ms prudente no hacer nada, guardndose la posibilidad de una intervencin complementaria
posterior si la evolucin lo justifica.
Lo ideal es plantear la indicacin despus de la
pubertad o al final del crecimiento en un nio que
nunca haya sido operado. No obstante, puede que el
deterioro funcional no permita esperar a esta edad. En
tal caso, puede que haya que operar antes, en ocasiones
entre los 6-10 aos, sabiendo que una operacin en un
nio pequeo puede conllevar el riesgo de recidiva, lo
que puede justificar ajustes al final del crecimiento. Por
el contrario, est justificado pensar que una correccin
de los trastornos estructurales primarios seos y musculares pueda minimizar estos riesgos de recidiva. De
hecho, el deterioro de las posibilidades de desplazamiento hace necesaria la intervencin quirrgica,
sabiendo que una actitud expectante no permite interrumpir este agravamiento ni esperar progresos
funcionales.

Colocacin
Las intervenciones se realizan bajo anestesia general,
en una mesa de operaciones que permita realizar controles radiolgicos intraoperatorios. El paciente se coloca
en decbito supino estricto para conservar las referencias ortonormales con el fin de poder controlar las
rotaciones de los segmentos de la extremidad (Fig. 1).
Algunos prefieren poner un rodillo bajo la columna para
poder inclinar en sentido lateral al paciente durante la
intervencin [1]. Antes de colocar los paos quirrgicos,
se realiza una ltima exploracin bajo anestesia general
para precisar mejor la autntica cortedad musculotendinosa. Hay que procurar colocar al paciente una sola vez
para no aumentar la duracin de la intervencin. La
preparacin antisptica se efecta hasta el ombligo, para
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Cadera
Psoas
La tenotoma del psoas nunca debe realizarse en el
trocnter menor, porque la seccin de todo el tendn
debilitara peligrosamente el msculo iliopsoas en su
papel de flexor de la cadera. La tenotoma debe efectuarse en la fosa ilaca, seccionando tan slo el tendn
intermedio del psoas mayor.
El paciente se sita en decbito supino. La incisin
cutnea se realiza en la parte media de la cresta ilaca.
A continuacin, se desinsertan con el bistur elctrico
los msculos abdominales en su insercin sobre la cresta
ilaca. La diseccin del plano de separacin se efecta
por encima del msculo ilaco, rechazando el peritoneo
parietal en sentido medial con una valva maleable,
hasta percibir el tendn del msculo psoas mayor, que
comienza en una zona muy alta en el grosor del msculo, pero que no es bien visible en su borde anterolateral ms que un poco por encima de la raz del muslo.
En esa zona es donde se debe individuar, separndolo
bien del nervio femoral que est situado un poco a nivel
medial. El tendn del psoas mayor se sujeta con suavidad con un disector y la tenotoma se efecta con tijeras
o con un bistur fro (no debe utilizarse un bistur
elctrico debido a la proximidad del nervio). Los msculos abdominales se reinsertan en la cresta ilaca antes
del cierre cutneo.

Aductores
Suelen realizarse varios procedimientos quirrgicos en
el tringulo femoral: ciruga del ramo anterior del
nervio obturador y alargamiento de los aductores.

Va de acceso
Es la misma en ambos casos. Nosotros accedemos a
los aductores por una incisin longitudinal de un
centmetro a lo largo del trayecto del tendn del aductor largo. Despus de seccionar la piel y el tejido celular
subcutneo, se identifica la zona blanca del tendn
del aductor largo.

Ciruga del nervio obturador


La utilizacin de la toxina botulnica ha reducido de
modo considerable el nmero de indicaciones aisladas a
este nivel. No obstante, es posible efectuar este procedimiento en el contexto de un programa global de ciruga
multinivel. El ramo anterior del nervio obturador es un
filete blanco visible cuando se levanta el aductor largo
con ayuda de un separador. Discurre en direccin del
msculo grcil. Al pinzarlo ligeramente, se observa una
contraccin de los aductores y del grcil. A continuacin, se lleva a cabo la tcnica deseada: neuroclasia
(aplastamiento del nervio), neurotoma (seccin del
mismo) o neurectoma (reseccin de una parte).

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Figura 2. Muslo derecho. Pequea va de acceso frente al


aductor largo, que se descubre con el msculo grcil a nivel
medial. 1. Grcil; 2. aductor largo.

Ciruga de los aductores


En los pacientes capaces de caminar, el alargamiento
de los aductores suele limitarse al grcil y al aductor
largo: justo lo bastante para recuperar un margen de
abduccin suficiente para ampliar el polgono de sustentacin y el equilibrio en bipedestacin durante la
marcha, pero no demasiado para no desequilibrar la
pelvis.
Tenomiotoma del grcil
El cuerpo muscular se identifica en la parte medial de
la incisin, en una vaina propia (Fig. 2). Se debe incidir
sta para identificar bien el msculo, que tiene un
vientre muscular cilndrico y un tendn de origen plano
en el plano sagital. La tenotoma se realiza en la zona
ms alta posible con un bistur elctrico para la parte
superficial, mientras que la parte ms profunda se
secciona paso a paso, sujetando el vientre muscular con
un disector. Cuando se ha completado la seccin, el
tabique intermuscular que separa los compartimentos
medial y caudal del muslo se expone. La ganancia
obtenida es apreciable sobre todo en el sector de las
rotaciones de cadera, como lo indica la mejora de la
rotacin externa pasiva.

Figura 3. Desrotacin femoral a la derecha. Los dos alambres


permiten calcular la magnitud de la correccin cuando se va
a realizar la osteotoma.

La incisin cutnea se efecta a nivel subtrocantreo,


en longitudinal a la cara lateral del muslo, a lo largo de
unos 15 cm aproximadamente. La cintilla iliotibial se
secciona en el mismo sentido que la va de acceso. El
vasto lateral se desinserta con el periostio y se rechaza
hacia delante y en sentido medial. Sobre la cara lateral
del fmur se coloca una placa de grandes fragmentos de
compresin dinmica. Los dos primeros tornillos corticales proximales se insertan en este momento. En el
mismo plano, se colocan dos alambres verticales, en la
cara anterior del fmur (Fig. 3). Algunos autores realizan
la osteotoma con una sierra de Gigli, mientras que
otros emplean una sierra oscilante, en el medio del
material de osteosntesis. En el fragmento distal se
colocan unas pinzas reductoras sobre el fragmento
distal, que se gira en sentido lateral para realizar una
anteversin del cuello del valor deseado. El clculo de la
rotacin se efecta con un transportador que mide el
ngulo formado por los dos alambres tras la maniobra
de desrotacin. La fijacin de la placa se finaliza realizando una compresin dinmica del foco de osteotoma. Con independencia de la tcnica utilizada, el
montaje debe ser lo bastante slido para permitir una
carga precoz. El cierre se realiza por planos, dejando un
drenaje aspirativo de redn.

Tenotoma del aductor largo


Si despus de la tenotoma del grcil la abduccin de
la cadera es insuficiente, se efecta una tenotoma del
aductor largo, seccionando su tendn blanco. Despus
de una flexin a 90, se realiza una maniobra de abduccin, lo que permite un deslizamiento de las fibras rojas
hasta obtener el margen de abduccin deseado. Si la
correccin de la aduccin es bilateral, hay que procurar
ser lo ms simtrico posible.

Varizacin

Cierre

Osteotoma plvica

Se efecta en dos planos, despus de realizar una


hemostasia cuidadosa:
con puntos subcutneos mediante hilo reabsorbible;
con puntos sueltos en la piel para permitir la evacuacin de un pequeo hematoma, que siempre puede
producirse en esta regin.

La osteotoma plvica tambin se realiza con ms


frecuencia en pacientes cuadripljicos que no caminan.
Sin embargo, en las formas graves de parlisis cerebral
con pacientes deambulantes, puede suceder que el
acetbulo sea displsico (Fig. 4A), aunque la cadera no
est luxada. La tcnica que parece la ms eficaz en este
contexto patolgico es la de Dega [11], que permite una
buena correccin de la oblicuidad acetabular (Fig. 4B).
El paciente se coloca en decbito supino y el radioscopio se sita de modo que pueda verse bien la cadera
en su totalidad, sobre todo la parte supraacetabular del
hueso coxal y el cartlago trirradiado. La incisin
cutnea se efecta a 1 cm por debajo de la cresta ilaca.
A continuacin, se lleva a cabo una diseccin subperistica de la cara lateral del hueso coxal. El trazo de la
osteotoma va del borde anterior por encima de la
insercin del tendn directo del msculo recto femoral

Osteotomas femorales
Desrotacin
La rotacin interna del miembro inferior, que se
observa con frecuencia en pacientes dipljicos, se debe
en parte al exceso de anteversin femoral, que puede
medirse clnicamente mediante el mtodo de Netter. La
correccin de esta antetorsin puede realizarse
mediante una osteotoma femoral de desrotacin.

En este artculo no se describe la osteotoma de


varizacin, que no tiene ninguna o pocas indicaciones
en los pacientes con enfermedad motriz cerebral (EMC)
capaces de caminar. Esta tcnica se utiliza sobre todo en
pacientes encamados.

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Figura 4. Oblicuidad acetabular.


A. Antes de la correccin.
B. Correccin despus de la osteotoma de
Dega.

hasta la escotadura citica mayor, que se debe disecar


con un despegador de Chiari para proteger los vasos
glteos y el nervio citico. La osteotoma se realiza con
unas tijeras curvas desde un punto de entrada situado a
alrededor de 15 mm por encima del techo del acetbulo
hasta el cartlago trirradiado, que se respeta. Con el
primer escoplo colocado por encima del techo del
cotilo, la osteotoma se contina con otro escoplo curvo
hacia delante y despus hacia atrs, segn una curva
periacetabular. Las partes anteriores y posteriores de la
osteotoma deben terminarse con una pinza gubia fina.
La abertura de la osteotoma se realiza efectuando una
maniobra de palanca dejando colocada la tijera supracotiloidea. Este descenso del techo del acetbulo se
completa con el separador de Mary hasta lograr la
horizontalizacin deseada. Uno o dos injertos triangulares, extrados de la cresta ilaca, se colocan en el hiato
de la osteotoma, para obtener una buena reorientacin
en sentido lateral y, sobre todo, en sentido posterior. El
separador de Mary puede retirarse a continuacin. La
colocacin de los injertos en la osteotoma aporta
bastante estabilidad para no tener que colocar material
de osteosntesis. El cierre se efecta por planos con un
drenaje aspirativo. Despus de este tipo de osteotoma
plvica, es preferible realizar una inmovilizacin que
estabilice la pelvis.

Rodilla

[12]

Isquiotibiales
No se deben realizar transferencias de los isquiotibiales como ha descrito Eggers, porque esta tcnica provoca
un genu recurvatum iatrognico y una anteflexin de la
pelvis por debilidad de los extensores de la cadera. No
nos parece prudente realizar tenotomas en los pacientes
capaces de caminar [13] por los mismos motivos (salvo
en el grcil). Se debe llevar a cabo un alargamiento
secuencial, a la carta, con procedimientos adaptados a
la magnitud del flexo de rodilla, a la edad y a las
posibilidades funcionales del paciente que se va a
operar. De hecho, el alargamiento intramuscular, la
tenotoma y la transferencia se asocian para corregir el
flexo y aumentar las posibilidades de extensin pasiva
de la rodilla.
El paciente se coloca en decbito supino. Se aplica un
torniquete estril en la raz del miembro. El muslo se
flexiona a 90 respecto al plano de la mesa y la rodilla
se sita en extensin mxima. En esta situacin, el
ngulo poplteo preoperatorio se mide bajo anestesia
general (Fig. 5).
La tcnica que nosotros realizamos habitualmente se
describe a continuacin.
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Figura 5.
general.

Medicin del ngulo poplteo bajo anestesia

Alargamiento de los isquiotibiales


mediales
En la regin superomedial de la fosa popltea, los
isquiotibiales mediales, en especial el semitendinoso,
que es el ms prominente, se identifican con el dedo.
Tambin se puede percibir, en una posicin ms medial,
el tendn distal del grcil, que se palpa bajo la piel
cuando el paciente que va a operarse no tiene un
panculo adiposo demasiado grueso. El semimembranoso est entre ambos. La incisin cutnea se realiza
sobre el eje del semimembranoso. Despus de realizar la
hemostasia del tejido subcutneo, se identifica y se
disecan los tres tendones, aislndolos un poco de su
grasa peritendinosa (Fig. 6). El grcil se secciona a nivel
distal si no se debe transferir sobre el recto femoral. Al
contrario, se debe seccionar a un nivel muy alto (proximal) si hay que transferirlo para tener una longitud
suficiente. Esto permite lograr un buen solapamiento de
los tendones del grcil y del recto femoral durante la
transferencia. La sutura se realiza con un hilo resistente
que permita una movilizacin precoz. Despus de
seccionar el tendn del grcil, la ganancia obtenida se
verifica mediante el valor del ngulo poplteo. A continuacin, se secciona el semitendinoso en un punto lo
ms distal posible para conservar una longitud suficiente de tendn, lo que permite un mejor ajuste de la

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Figura 6. Muslo izquierdo, con la rodilla flexionada. Va


posteromedial. Diseccin de los tendones. 1. Grcil; 2. semimembranoso; 3. semitendinoso.

Figura 9. Aponeurotoma y alargamiento del bceps. 1. Bceps


tras la aponeurotoma.

Figura 10. Diseccin del recto femoral.


Figura 7. Aponeurotoma y alargamiento intramuscular del
semimembranoso.

Alargamiento del bceps femoral


Este procedimiento, menos frecuente, se puede realizar cuando se ve al nio en una etapa tarda, con un
flexo excesivo que no se ha corregido lo suficiente
mediante el alargamiento de los isquiotibiales mediales.
A travs de un acceso en la regin superolateral de la
fosa popltea frente al tendn del bceps femoral (que se
palpa bajo la piel), se realiza un alargamiento intramuscular del bceps a la carta, por seccin de la aponeurosis de ste (Fig. 9). La aponeurotoma no debe ser
demasiado distal para no realizar una tenonoma y para
mantenerse a distancia del nervio peroneo comn.
Figura 8. Transferencia del semitendinoso sobre el borde
distal del semimembranoso. 1. Semitendinoso transferido.

Recto femoral
Tenotoma

tensin del msculo transferido. Despus de seccionar el


tendn del semitendinoso, se verifica la ganancia
obtenida midiendo el ngulo poplteo. Si se ha logrado
la amplitud deseada, el semimembranoso no se alarga.
El semitendinoso se transfiere sobre el semimembranoso
con una tensin suficiente para que conserve una fuerza
de extensin de la pelvis en su papel de msculo
biarticular. El msculo transferido se sutura al semimembranoso con un hilo largo y resistente que permita
una movilizacin precoz. Si no se obtiene la ganancia
deseada, se contina la intervencin con una seccin en
v invertida de la aponeurosis del semimembranoso para
permitir un alargamiento intramuscular de este msculo
(Fig. 7). Esta aponeurotoma no se debe realizar demasiado distal para no efectuar una tenotoma, pero
tambin para conservar una longitud suficiente para
recibir la transferencia del semitendinoso (Fig. 8). A
continuacin, se mide el ngulo poplteo. Si ste es
suficiente, la intervencin se finaliza en este momento.
En caso contrario, se debe alargar el bceps femoral.

La tenotoma del recto femoral no debe realizarse en


su origen a nivel proximal para no debilitar el msculo,
en especial en su papel fundamental de flexor de la
cadera antes de la fase oscilante del paso. La tenotoma
se efecta a nivel suprarrotuliano, sin hacerla en una
zona demasiado distal, porque los cuatro tendones
distales del cudriceps se individualizan mal en su
terminacin sobre la rtula. La incisin cutnea es
suprarrotuliana, longitudinal. El tendn cuadricipital
expuesto se incide en longitudinal con el bistur, a 3 cm
por encima de la rtula y a 2 o 3 mm de su borde
lateral, hasta la individualizacin de un plano de
diseccin entre el recto femoral y el vasto intermedio
(Fig. 10). Cuando se encuentra este plano, el tendn del
recto femoral se diseca y se reseca a lo largo de 2-3 cm.
Los tendones de los vastos medial y lateral se aproximan con puntos en X.

Transferencia
Cuando la indicacin est justificada, en ocasiones es
necesario transferir el recto femoral sobre el grcil. El
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recto femoral se diseca como ya se ha descrito, pero no


se reseca y su insercin proximal se deja in situ. La
diseccin debe ser lo bastante proximal para permitir una
buena rotacin en sentido medial y la realizacin de una
sutura solapada con el grcil, que tambin debe disecarse
a lo largo de una longitud suficiente por los mismos
motivos. La sutura tendinosa se realiza tras pasar los
tendones por un tnel subcutneo en la cara medial de
la rodilla. La sutura entre los msculos transferidos se
realiza con un hilo resistente que permita una movilizacin precoz. Algunos equipos transfieren el recto femoral
a otras estructuras, como el sartorio o los isquiotibiales.

Retensado del cudriceps


Puede plantearse cuando la rtula tiene una posicin
alta y el cudriceps es dbil, lo que se traduce desde el
punto de vista clnico por la existencia de un ngulo
muerto durante la extensin de la rodilla. Se deben
realizar dos procedimientos: una tenotoma del recto
femoral y el descenso de la rtula.
Como ya se ha dicho, la tenotoma del recto femoral
no debe efectuarse a nivel proximal. Debe realizarse a
nivel distal suprarrotuliano.
El descenso de la rtula puede efectuarse a continuacin gracias a un acortamiento del tendn rotuliano. En
lugar de una tenotoma con sutura solapada [14], que
conlleva un posible riesgo de dehiscencia de la sutura,
nosotros preferimos efectuar una plicatura del tendn,
que respeta la continuidad tendinosa. La sutura tendinosa se protege con un cerclaje entre la rtula y la tibia.
La retirada del cerclaje se realiza alrededor de 3 meses
despus.

Osteotoma baja de deflexin


En algunos casos, cuando el flexo de rodilla es excesivo, el alargamiento de los isquiotibiales puede parecer
insuficiente. En tal caso es posible plantear la indicacin
de una osteotoma de deflexin por sustraccin anterior
en la metfisis distal del fmur por encima de la placa
de conjuncin, si persiste un potencial de crecimiento.
La va de acceso es lateral y la fijacin se realiza
mediante placa y tornillos.

Pie

[15]

El pie desempea un papel fundamental y, entre los


prerrequisitos de la marcha, se encuentra la necesidad
de su buena situacin en el ataque del paso y de su
estabilidad durante la fase de apoyo. Por tanto, las
intervenciones quirrgicas tienen como objetivos la
buena orientacin del pie y su estabilizacin.

Desrotacin tibial
Una anomala de torsin del esqueleto de la pierna
puede justificarse para recolocar el pie en el sentido de
la marcha. Cuando la correccin es inferior a 30, no
es necesario efectuar una osteotoma peronea. En el caso
contrario, esto se realiza antes de la osteotoma tibial
por un acceso lateral en la unin del tercio medio y del
tercio distal. El periostio se incide en sentido longitudinal y la osteotoma se efecta en transversal con una
sierra oscilante. El cierre del periostio favorece una
osteognesis rpida y una consolidacin precoz, sobre
todo en los nios pequeos.
La osteotoma tibial se efecta en el tercio distal de la
pierna por un acceso situado un poco en sentido lateral
respecto al borde anterior del hueso. El periostio se
incide en sentido longitudinal. La fijacin de la osteotoma se realiza con una placa de 4 o 6 agujeros para
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Figura 11. Acceso del trceps sural a nivel de la curva de la


pantorrilla. 1. Gastrocnemio.

lograr un montaje slido, lo que permite una puesta en


carga precoz. Por tanto, la ubicacin de la osteotoma se
calcula en funcin de la situacin de la placa, cuyo
extremo distal debe quedar por encima del cartlago de
crecimiento. El clculo de la desrotacin se efecta
midiendo el ngulo existente entre el muslo y el retropi, con la cadera flexionada a 90 respecto a la mesa de
operaciones y la rodilla flexionada a 90 respecto al
muslo. El pie se lleva a la posicin deseada y la parte
distal de la placa se fija en esta posicin. Nosotros
solemos incidir en sentido longitudinal la aponeurosis
del compartimento anterolateral de la pierna para
prevenir el riesgo de un sndrome compartimental y
para facilitar la aproximacin del periostio durante el
cierre, lo que facilita la consolidacin de la osteotoma.
El cierre se efecta en tres planos: periostio, tejido
subcutneo y sutura continua intradrmica sobre la piel,
tras haber dejado colocado un drenaje de redn.

Alargamiento del trceps


El alargamiento del trceps est justificado cuando el
equino es fijo e irreducible de forma pasiva. La maniobra de Silfverskiold permite elegir entre una tenotoma
distal del gastrocnemio y el alargamiento del tendn de
Aquiles. Si se corrige el equino con la rodilla flexionada,
se debe optar por la tenotoma distal del gastrocnemio.
Si no se corrige, hay que asociar una seccin transversal
del sleo o, en caso de equino excesivo, hacer un
alargamiento del tendn calcneo. Nosotros hemos
expuesto nuestra preferencia por la tenotoma distal del
gastrocnemio, evitando en la medida de lo posible el
alargamiento del tendn de Aquiles [16] . Por tanto,
nuestra eleccin es conservadora desde el punto de vista
quirrgico. En la actualidad, esta idea ha evolucionado
de un modo un poco excesivo, hasta el punto de llegar
a or a los expertos que nunca se debe realizar un
alargamiento tendinoso. Nosotros no pensamos que
haya que ser tan categrico. Sin duda, siempre se deben
preferir las secciones aponeurticas cuando son posibles,
pero tambin hay que realizar un alargamiento tendinoso cuando se ve al nio demasiado tarde, con un
equino excesivo. Un alargamiento del tendn de Aquiles
realizado al final del crecimiento no provoca un talo
iatrognico si se realiza de un modo no excesivo, con
una tcnica rigurosa.

Tenotoma distal del gastrocnemio


El paciente se coloca en decbito supino con un
torniquete en la raz del miembro. El cirujano se sita
en el lado de la extremidad que se va a operar. La
incisin cutnea se efecta en la parte posteromedial de
la pierna, sobre la curva del gastrocnemio (Fig. 11). La
aponeurosis externa se incide en longitudinal. Se identifica y se diseca el nervio cutneo sural medial, que se

E 44-533 Ciruga multinivel en la parlisis cerebral en pacientes que caminan o con posibilidad de caminar

Figura 12.
nemio (2).

Plano de diseccin entre el sleo (1) y el gastroc-

Figura 13. Seccin del tendn terminal del gastrocnemio.


1. Tenotoma.

protege con un separador. Para individuar el plano de


diseccin entre el gastrocnemio y el sleo, hay que
comenzar la diseccin en el vientre muscular del gastrocnemio (Fig. 12). A continuacin, se puede aislar el
tendn distal, que se secciona en su totalidad (Fig. 13).
Una flexin dorsal del tobillo permite obtener la correccin deseada. Cuando no se obtiene la ganancia prevista, es posible realizar una aponeurotoma del sleo,
que permite un alargamiento intramuscular y una
correccin del equino residual. La cicatrizacin tendinosa se efecta durante 3 semanas, con una inmovilizacin con la rodilla en extensin y el pie a 0 de flexin.

Alargamiento del tendn calcneo


Nosotros no realizamos alargamientos percutneos del
tendn calcneo en los pacientes con EMC y que
puedan caminar, porque el ajuste nos parece demasiado
aleatorio, con el riesgo de causar un pie talo iatrognico
como consecuencia. Lo que llevamos a cabo es un
alargamiento por desdoblamiento en el plano sagital,
conservando la insercin distal valguizante. La sutura
tendinosa se realiza con una sutura continua, a tensin
y colocando el pie en ngulo recto sin ms o, mejor
an, conservando un pequeo equino, que desaparece
en carga. La cicatrizacin tendinosa se efecta durante
3-4 semanas, con una inmovilizacin de la rodilla en
extensin y el pie a 0 de flexin.

Transferencia del tibial posterior


La correccin de un varo reducible puede justificar una
transferencia del msculo tibial posterior a la cara dorsal
del pie. Se realiza un acceso directo sobre el hueso
navicular y la terminacin tendinosa se desinserta,
procurando extraer una longitud suficiente para aumentar el brazo de palanca despus de la transferencia. A

Figura 14. Transferencia del msculo tibial posterior. Fase


medial.

Figura 15. Transferencia del msculo tibial posterior. Fase


lateral y ventral.

travs de una segunda incisin en la unin del tercio


medio y del tercio inferior de la cara interna de la pierna,
se identifica el tendn y se denuda (Fig. 14). A continuacin, se realiza una tercera incisin sobre la articulacin
tibioperonea distal, por encima del ligamento tibioperoneo ventral. La membrana intersea se incide, creando
una ventana lo bastante amplia para evitar una tenodesis del msculo transferido. El tendn se pasa por detrs
de la tibia a travs de la membrana intersea y se
reinserta en la cara dorsal del pie sobre el tercer cuneiforme despus de pasarlo a nivel subcutneo (Fig. 15).
La reinsercin se lleva a cabo con un anclaje o mediante
una sutura al periostio o a la cpsula.
Algunos equipos slo realizan una hemitransferencia
del tibial posterior con fijacin sobre los peroneos.

Alargamiento del tibial posterior


El alargamiento del tibial posterior se efecta por
aponeurotoma, a travs de la misma incisin que la
descrita con anterioridad en la cara interna del tercio
inferior de la pierna. Despus de seccionar la aponeurosis, se efecta un alargamiento intramuscular.

Hemitransferencia del tibial anterior


Cuando existe una aduccin y supinacin del antepi, puede estar indicado efectuar una transferencia del
tendn del msculo tibial anterior. La piel se incide en
longitudinal sobre el trayecto del tendn, que se desinserta en su mitad lateral y se divide en dos, a un nivel
bastante alto, hasta que su mitad lateral sea bastante
larga para suturarla sobre el borde lateral del pie, a nivel
del cuboides. Al final de la intervencin, el pie debe
estar equilibrado, sin supinacin ni pronacin del
antepi.
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Ciruga multinivel en la parlisis cerebral en pacientes que caminan o con posibilidad de caminar E 44-533

Alargamiento de los peroneos


El alargamiento de los msculos peroneos se efecta
segn la misma tcnica que el alargamiento del tibial
posterior, por una va de acceso en la regin supramaleolar lateral.

Osteotomas del calcneo de Dwyer [17]


El varo fijo del retropi puede corregirse por una
osteotoma del calcneo de cierre externo. La incisin
cutnea se sita en la cara lateral del pie, sobre la
tuberosidad mayor del calcneo, bajo el malolo peroneo. El periostio se incide y se despega, separando los
tendones de los msculos peroneos. A continuacin, se
efecta una osteotoma de sustraccin cuneiforme de
base lateral, lo que permite corregir el varo. La reduccin no siempre es fcil, porque el fragmento calcneo
es pequeo. Es posible ayudarse de un alambre de
Steiman fijado en la parte posterior del calcneo para la
reduccin. La correccin obtenida se fija con una grapa
de Blount. El perodo de consolidacin sea es de
45-60 das.

Alargamiento del borde lateral


del pie [18]
La osteotoma de alargamiento del borde lateral del
pie est indicada ante un pie valgo con abduccin del
antepi reducible. La maniobra de reduccin consiste en
recolocar el astrgalo en buena posicin sobre el calcneo, situando el retropi en varo y corrigiendo la
abduccin del antepi. El acceso a la cara lateral del
calcneo se realiza reclinando el nervio cutneo sural
medial y los tendones peroneos. Se realiza una osteotoma en la parte anterior del calcneo por delante del
seno del tarso y se lleva a cabo una maniobra de apertura lateral de la osteotoma con un escoplo o con el
separador de Mary. En el orificio de la osteotoma se
introduce un injerto corticoesponjoso triangular,
extrado de la cresta ilaca y se coloca a la fuerza con un
extractor de injerto hasta lograr la correccin satisfactoria. La estabilidad suele ser suficiente para que no sea
necesario efectuar una osteosntesis.

Intervencin de Grice y tipo cavalier


Estas dos tcnicas estn indicadas para corregir los
casos de pie valgo estabilizando el retropi con un
tornillo astragalocalcneo en la tcnica cavalier o con
un injerto en el seno del tarso segn el procedimiento
de Grice. Se suele admitir que la asociacin de ambos
mtodos proporciona un mejor resultado, pues el
tornillo mantiene la reduccin de forma estable durante
el perodo de integracin del injerto. En la tcnica
original [19], se coloca un injerto tibial. Siguiendo la
tcnica de Maurice Cahuzac [20], nosotros preferimos un
injerto peroneo, ms slido debido a su naturaleza
tubular derivada del hueso cortical (Fig. 16). El injerto
peroneo se extrae en la unin del tercio medio y del
tercio distal, a nivel subperistico, con una longitud de
alrededor de 1 cm para un pie o de 2 cm si se deben
operar ambos pies. Se realiza una pequea va lateral
para acceder al seno del tarso, que se diseca. El acceso
al cuello del astrgalo se efecta por otra va, en la cara
dorsal del pie, entre el extensor largo del dedo gordo y
el extensor largo de los dedos. La recolocacin del
astrgalo sobre el calcneo [21] en silla de montar se
efecta corrigiendo el valgo al colocar el retropi en
varo y en equino. La reduccin se fija con un tornillo
de esponjosa entre el astrgalo y el calcneo (Fig. 17). La
visualizacin del tornillo, cuando atraviesa el seno del
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Figura 16. Intervencin de Grice. Colocacin del injerto en


el seno del tarso.

Figura 17. Intervencin tipo cavalier, tras volver a situar


el astrgalo sobre el calcneo.

tarso, permite verificar su colocacin adecuada sin


utilizar el amplificador de brillo. Una vez que se ha
fijado la reduccin, se reaviva el seno con un escoplo
antes de impactar sobre l el injerto que se sita en
vertical, paralelo al eje del peron. Si el injerto no
parece muy estable, se puede fijar de forma temporal
con un alambre transplantar, enfilando sucesivamente el
calcneo, el injerto tubular y el cuello del astrgalo.

Doble artrodesis
La doble artrodesis del par de torsin est indicada
ante un pie que presente una deformacin fija en un
nio que est al final del crecimiento. Se realiza segn
la tcnica clsica [22], usando un torniquete y con un
cojn bajo la nalga homolateral para exponer de forma
adecuada el pie. Se lleva a cabo un acceso submaleolar
lateral horizontalmente, sobre la articulacin subastragalina, ascendiendo en sentido anteromedial sobre la
interlnea mediotarsiana. Las articulaciones subastragalina y transversa del tarso se reavivan realizando a
demanda resecciones cuneiformes destinadas a corregir
las deformaciones en los tres planos del espacio. Una
vez que la deformacin est corregida, la artrodesis se
fija con tres grapas: astragalonavicular, astragalocalcnea
y calcaneocuboidea (Fig. 18). El perodo de consolidacin suele ser de un promedio de 2 meses. Cuando
existe un equino asociado de magnitud media que haga
plantearse un alargamiento del trceps, es preferible
verificar su necesidad despus de haber llevado a cabo
la artrodesis, porque la reseccin articular y sea en la
articulacin subastragalina es suficiente en ocasiones
para corregir el equino. El cierre cutneo se realiza
dejando un drenaje aspirativo, lo que permite minimizar el riesgo de hematoma, que siempre puede aparecer
tras reavivar el tarso.

Ciruga del primer radio


El hallux valgus es una deformacin frecuente en la
parlisis cerebral y se debe al desequilibrio entre agonistas y antagonistas del primer radio, pero tambin a los

E 44-533 Ciruga multinivel en la parlisis cerebral en pacientes que caminan o con posibilidad de caminar

La reanudacin de la deambulacin se inicia hacia el


28. da, en las barras paralelas, con frulas de resina al
principio y despus con ayudas tcnicas (andador
posterior, bastones de tipo trpode, ingleses o simples).
El ritmo del programa de rehabilitacin depende de las
tcnicas realizadas y del estado de consolidacin sea de
las posibles osteotomas.
El paso a la marcha autnoma depende de la velocidad
de progresin, pero tambin del estado funcional
preoperatorio.
Figura 18. La estabilizacin de las artrodesis subastragalina
y transversa del tarso se realiza con tres grapas.

Conclusin
trastornos de la marcha, arrastrando el pie por el suelo
a modo de guadaa durante el paso. Este mecanismo
aumenta la deformacin en el plano horizontal, porque
produce una rotacin interna del primer radio: de las
falanges en la mayora de los casos y, a veces, del primer
metatarsiano. Por este motivo, nosotros solemos optar
por las tcnicas que se utilizan clsicamente para
corregir las deformaciones no neurolgicas. Tambin es
posible observar un juanete dorsal relacionado con una
flexin excesiva, poco o nada reducible, de la primera
falange sobre el primer metatarsiano.
Por consiguiente, la artrodesis metatarsofalngica
sigue siendo la operacin de eleccin [15] para el hallux
valgus marcado o para el juanete dorsal, porque permite
corregir en una misma intervencin, de forma estable y
definitiva, las deformaciones en los tres planos del
espacio. La fijacin de la artrodesis se efecta con un
tornillo o con dos alambres en cruz.
En caso de hallux valgus moderado, sin trastorno de
rotacin, se puede plantear la opcin de una ciruga
percutnea, cuyas ventajas, adems de la benignidad de
su va de acceso, son la conservacin de la movilidad de
la articulacin metatarsofalngica y la posibilidad de
reintervenir con posterioridad para realizar una artrodesis en caso de recidiva. La intervencin se realiza
mediante control con radioscopio, a travs de tres
miniincisiones: exostosectoma, osteotoma del cuello
del primer metatarsiano, tenotoma del aductor del
dedo gordo y osteotoma de F1. Despus se coloca un
vendaje en hipercorreccin durante 4 semanas. Se puede
permitir la carga inmediata.

Tratamiento postoperatorio
El tratamiento postoperatorio vara en funcin del
tipo y del nmero de procedimientos realizados [23]. A
continuacin se exponen las grandes lneas de nuestra
experiencia.
La inmovilizacin siempre es igual: dos botas de resina
con dos rodilleras de resina por encima. Todos estos
elementos se abren de forma bivalva en el quirfano. La
pelvis nunca se inmoviliza, incluso despus de haber
realizado una o dos osteotomas femorales de desrotacin. Una excepcin la constituyen los pocos casos en
los que ha estado justificado realizar una osteotoma de
varizacin y/o de la pelvis.
El tratamiento analgsico y los cuidados de enfermera
son las principales actividades de los primeros das del
postoperatorio.
La verticalizacin se permite a partir del 7. da [24],
bajo proteccin de las frulas de resina y en una mesa,
cuya inclinacin se aumenta de forma progresiva en
funcin de la tolerancia del paciente.
La movilizacin articular comienza el 14. da de forma
pasiva y el 21. er da de forma activa, con refuerzo
muscular progresivo.

10

La correccin de las deformaciones de los miembros


inferiores mediante una ciruga multinivel ha modificado considerablemente el tratamiento de los trastornos
de la marcha de la parlisis cerebral espstica. La
dificultad de este tipo de tratamiento es ms estratgica
que tcnica. Aunque el cirujano debe conocer y dominar los protocolos quirrgicos, lo ms difcil para l es
escoger el tipo y la magnitud de las intervenciones que
debe realizar. Hay que saber cmo corregir una marcha
en rotacin interna [25], si con procedimientos musculotendinosos aislados, con osteotomas o con una asociacin de ambas tcnicas. En ocasiones la respuesta es
bastante simple: abstencin cuando las torsiones seas
son normales o, al contrario, cuando son muy patolgicas. No obstante, algunas decisiones son ms difciles
de tomar cuando los resultados de la exploracin estn
por debajo de lo normal. Un estudio preoperatorio muy
riguroso (clnico, funcional y con pruebas complementarias con un anlisis cuantificado de la marcha), el
anlisis de estos resultados por parte de un equipo
pluridisciplinario y una buena experiencia personal que
se base en un amplio conocimiento de esta enfermedad
ayudan al cirujano a elegir la mejor alternativa.
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M. Ursei.
Centre Paul Dottin (Agir Soigner duquer Insrer [ASEI]), 26, avenue Tolosane, BP 12283, 31520 Ramonville Saint-Agne, France.
Hpital des Enfants, Centre hospitalier universitaire, 330, avenue de Grande-Bretagne, BP 3119, 31059 Toulouse cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Lebarbier P., Ursei M. Chirurgie multi-sites chez le paralys
crbral marchant ou potentiel de marche. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie,
44-533, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos

Ilustraciones
complementarias

Vdeos /
Animaciones

Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Aspectos
legales

Informacin
al paciente

Informaciones
complementarias

Autoevaluacin

Caso
clnico

11