DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE

DISPLASIAS Y CANCER CERVICO UTERINO

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

Nm. de afiliacin

|-|

I. Unidad que otorga la atencin

Unidad Mdica ___________________________________ Delegacin _________________________________
Servicio _________________________________

Consultorio ______________

Fecha |__|__|__|__|__|__|

II. Identificacin de la paciente

U. de Adscripcin _______________

da

Nombre _________________________________________________________________
Apellido paterno

materno

mes

ao

Consultorio _____ M V
Edad |__|__| aos

nombre (s)

Lugar de residencia______________________________________________________________________________
Calle y nmero

_________________________

Colonia o localidad

____________________________ |__|__|__|__|__|

Municipio o delegacin poltica

Telfono________________

C. P.

Entidad Federativa

III. Unidad que enva y motivo de referencia

Fecha de envo |__|__|__|__|__|__|

da

Unidad Mdica: _____________________ Servicio: _______________________

mes

ao

Delegacin_________________

Motivo de envo
(1) Probable por citologa cervical, efectuada:
[1] Por primera vez en la vida [2] Subsecuente

(2) Sospechosa por datos clnicos

Resumen de los hallazgos a la exploracin:

Resultado citolgico ____________________________

___________________________________________

Fecha de la toma |__|__|__|__|__|__|

___________________________________________

Laboratorio que report _________________________

___________________________________________

da

mes

ao

IV. Antecedentes citolgicos

Fecha de toma
|__|__|__|__|__|__|
Resultado
_____________________

Fecha de toma
Fecha de toma
|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|
Resultado
Resultado
_____________________ _____________________

Fecha de toma
|__|__|__|__|__|__|
Resultado
_____________________

V. Factores de riesgo
Edad de inicio de relaciones sexuales |__|__|

Tabaquismo [1] SI, nmero por da __________

Edad al primer embarazo |__|__|

Infeccin con el virus del papiloma humano

Nmero de embarazos |__|__|

[1] SI, mtodo diagnstico ___________________________

Partos |__|

Inmunodeficiencia congnita o adquirida

Cesareas|__|

Abortos|__|

Escolaridad __________________________

VI. Diagnstico
[
[
[
[

] Sin alteraciones
] Alt. infl. inespecficas
] VPH
] NIC

[
[
[
[

2] NO

[1] SI, especifique________________________________ [2] NO

1. Practic colposcopa [1] SI

3. Resultados

[2] NO

[2] NO

2. Fue satisfactoria

[1] SI

[2] NO

Fecha |__|__|__|__|__|__|
da
mes
ao
] Neoplasia invasora
] Plipo
[ ] Adenosis
] Quiste
[ ] Otros:
] Fibroma
______________________________

4. Otra alternativa diagnstica

[ ] Biopsia directa

[ ] Legrado endocervical

[ ] Cepillado endocervical

[ ] Cono diagnstico

[ ] Otra: _________________________________
Pase a 8

5. Conducta seguida
[1] Se envi tejido para confirmacin histolgica

[2] Alta con control citolgco anual

[3] Referencia otra Unidad

6. Resultado histolgico

7. Fecha del resultado |__|__|__|__|__|__|

da

[1]
[2]
[3]
[4]
[5]

Tejido de crvix normal

Cervicitis aguda o crnica
Displasia leve (Nic1)
Displasia moderada (Nic2)
Displasia severa (Nic3)

[6] Cncer in situ (Nic3)

[7] Cncer microinvasor
[8] Cncer invasor
[9] Adenocarcinoma
[10] Sarcoma y otros tumores

mes

ao

[11] Maligno no especificado

[12] Insuficiente para diagnstico
Hallazgos adicionales
[1] Infeccin viral con VPH
[2] Infeccin viral con Herpes

Observaciones __________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
8. La paciente fue referida para tratamiento a otra unidad
[1] SI
[2] NO
8.1 Unidad a la que fue referida: _____________________________ 8.2 Fecha de referencia |__|__|__|__|__|__|
da

mes

ao

TRATAMIENTO DE PACIENTES CON INFECCION POR VPH, DISPLASIAS O CNCER IN SITU

VIII. Procedimiento utilizado

Vigilancia

Fecha de inicio del tratamiento |__|__|__|__|__|__|

da

Tratamiento conservador

[1] citologa [2] colposcopa

[1] crioterapia

Periodicidad

Control citolgico y colposcpico

[1] semestral

[2] anual

[1] semestral

El tratamiento fue efectuado por

[2] laserterapia

mes

ao

Ciruga
[3] electrociruga

[1] histerectoma simple

[2] histerectoma radical

[2] anual [3] otro: __________________ [3] otra: ________________

[1] Gineclogo

[2] Colposcopista

[3] Cirujano Onclogo

[4] Otro

Observaciones y Recomendaciones _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

IX. Seguimiento clnico y control

9.1 Fecha |__|__|__|__|__|__|
Resultado de examenes

Tratamiento

Citologa _______________________________
Colposcopa ____________________________
Biopsia ________________________________
LEC __________________________________
9.2 Fecha |__|__|__|__|__|__|
Resultado de examenes
Citologa _______________________________
Colposcopa ____________________________
Biopsia ________________________________
LEC __________________________________
9.3 Fecha |__|__|__|__|__|__|
Resultado de examenes
Citologa _______________________________
Colposcopa ____________________________
Biopsia ________________________________

Vigilancia ___________________________
Conservador ________________________
Ciruga _____________________________
Referencia a otra unidad _______________

LEC __________________________________

Referencia a otra unidad _______________

Fecha de ltima consulta |__|__|__|__|__|__|

da

mes

ao

Tiempo de seguimiento |__|__|__|

meses

Intervalo libre de la enfermedad |__|__|__|

meses

Tratamiento
Vigilancia ___________________________
Conservador ________________________
Ciruga _____________________________
Referencia a otra unidad _______________
Tratamiento
Vigilancia ___________________________
Conservador ________________________
Ciruga _____________________________

X. Motivo del alta

[1] Por mejora
[4] Abandono del tratamiento
[2] Referencia a otra unidad [5] Defuncin por otra causa
[3] Paciente no localizada
[6] Defuncin por CaCu

Nombre y categora del responsable del llenado: ________________________________________________________