Joseph R.

Betancourt
Alexander R. Green
A lo largo de su historia, Estados Unidos ha experimentado mejoras
notables en la salud global y la esperanza de vida debidas, en gran medida, a iniciativas de salud pblica, promocin de la salud, profilaxis de
enfermedades y uso de la atencin a largo plazo. La capacidad de los
facultativos de prevenir, detectar y tratar enfermedades en sus estadios
iniciales les ha permitido centrarse en la reduccin de la mortalidad y la
morbilidad. A pesar de las intervenciones que han mejorado la salud
global de la mayora de estadounidenses, las minoras raciales y tnicas
(negros, hispanos o latinos, nativos americanos o de Alaska, asiticos o
de las islas del Pacfico) se han beneficiado menos de estos adelantos, y
muchos de los padecimientos principales (enfermedad cardiovascular,
cncer, diabetes) tienen peor evolucin clnica en ellos que en las personas de raza blanca. La investigacin ha resaltado que las minoras pueden recibir una atencin de menor calidad que la gente blanca en el
contexto de la atencin a la salud, incluso cuando se controlan los factores de confusin, como la etapa del cuadro clnico inicial, las enfermedades concomitantes y la cobertura de los seguros de salud. Estas diferencias
de la calidad son llamadas desigualdades raciales y tnicas en la atencin
a la salud. Este captulo ofrece una visin general de tales desigualdades,
identifica sus causas bsicas y plantea recomendaciones fundamentales
para tratarlas en los mbitos del sistema de salud y clnico.
NATURALEZA Y EXTENSIN DE LAS DESIGUALDADES
RACIALES Y TNICAS EN LA ATENCIN SANITARIA
Las minoras americanas tienen peor evolucin clnica (comparadas
con los caucsicos) en caso de enfermedades susceptibles de prevencin
y tratamiento, como la enfermedad cardiovascular, la diabetes, el asma,
el cncer y la infeccin por VIH/sida, entre otras (fig. e4-1). Mltiples

350

Raza blanca

329.8

300

Raza negra

Estadounidenses nativos, nativos de Alaska

De las islas del Pacfico y asiticos

293.7

Desigualdades raciales y tnicas en la atencin de la salud

Desigualdades raciales
y tnicas en la atencin
de la salud

factores contribuyen a estas desigualdades raciales y tnicas en la salud.

Ante todo, hay poca duda de que los determinantes sociales (como niveles educativos bajos, estado socioeconmico global bajo, vivienda
inadecuada e insegura, racismo y vivir cerca de riesgos ambientales) tienen un efecto desproporcionado sobre los grupos minoritarios y contribuyen as a peores resultados clnicos. Por ejemplo, tres de los cinco
mayores vertederos del pas se encuentran en comunidades de raza
negra y latina; estos riesgos ambientales han contribuido a la mayor
incidencia de asma peditrica en dichos grupos. Segundo, la falta de
acceso a la atencin de la salud tambin tiene una cuota importante, ya
que es menos probable que las personas sin seguro tengan una fuente de
atencin regular, hay ms posibilidades que estos individuos refieran
demora de la bsqueda de asistencia y no haber recibido la atencin
necesaria, todo lo cual tiene como resultado hospitalizaciones evitables,
asistencia en urgencias hospitalarias y un pronstico clnico adverso.
Adems de las desigualdades raciales y tnicas en la salud, las hay
raciales o tnicas en la calidad de la atencin para las personas que tienen
acceso al sistema de salud. Por ejemplo, se han encontrado diferencias en
el tratamiento de la neumona (fig. e4-2) y la insuficiencia cardiaca congestiva (los pacientes de raza negra reciben un cuidado de menor calidad
que los de raza blanca cuando son hospitalizados por esos motivos) y en
la referencia a trasplante renal (los pacientes de raza negra con nefropata terminal son remitidos a la lista de trasplantes con menor frecuencia
que los blancos) (fig. e4-3). Tambin se han encontrado desigualdades
en la utilizacin de procedimientos diagnsticos y teraputicos cardiacos (los enfermos de raza negra son remitidos para cateterismo cardiaco
e injerto de derivacin menos que los blancos), en la prescripcin de
analgesia para el control del dolor (los sujetos de raza negra y los latinos
reciben menos analgsicos en los casos de fracturas de huesos largos y
cncer en comparacin con las personas de raza blanca) y en el tratamiento quirrgico del cncer de pulmn (los pacientes de raza negra son
objeto de menos intervenciones quirrgicas curativas para neumocarcinomas no microcticos que los enfermos de raza blanca), entre otros. De
nuevo, muchas de estas desigualdades se produjeron aunque se tuvieran
en cuenta variaciones de factores, como tipo de seguro, ingresos, edad,
enfermedades concomitantes y expresin de los sntomas.
Se ha progresado poco en la atencin de las desigualdades raciales o
tnicas en los procedimientos cardiovasculares y en otras tcnicas quirrgicas avanzadas, mientras que se han hecho algunos progresos para eliminar las diferencias en las medidas de los mtodos de atencin de la salud
primaria. Los datos provenientes del National Registry of Myocardial
Infarction aportan evidencias de diferencias continuas en el internamiento basado en lineamientos, los procedimientos y el tratamiento del alta
hospitalaria de 1994 a 2006. En comparacin con los sujetos de raza blan-

CAPTULO e4

e4

CA P T U L O

Hispanos

258.0

250

228.3

222.3

200

192.4
179.6

173.2

150

147.6

168.2

155.2

152.7
141.1

133.0

129.1
115.9

105.9
94.5

100
50
0

102.0

91.9

28.2
3.6

Neoplasias
malignas

4.0

1.0

7.5

Infeccin por VIH

Varones

0.8

Cardiopatas

Neoplasias
malignas

12.0

1.5

1.9

Infeccin por VIH

Cardiopatas

Mujeres

Figura e4-1 Tasas de mortalidad por causas seleccionadas, ajustadas por edad, raza y origen hispano (2005). (Tomada de U.S. Census Bureau, 2009.)

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4-1

Raza

100

PARTE 1

2005
2006

81.5

80

76.9

74.6

74.2

69.5

73.3

76.8

75.8
68.7

66.2

60

Introduccin a la medicina clnica

40

20

Blanca

Negra

Hispanos

EstadouniAsiticos
denses nativos

Figura e4-2 Atencin hospitalaria recomendada recibida por pacientes de

Medicare con neumona, por raza y grupo tnico (2006). La poblacin de referencia
comprende los beneficiarios de Medicare con neumona que estn hospitalizados. Se
calcula el criterio combinado al promediar el porcentaje de la poblacin que recibi cada
uno de los cinco componentes de atencin incorporados. (Adaptada de Agency for
Health Care Research and Quality: The 2008 National Health Care Disparities Report.)

ca, los de raza negra tuvieron una menor posibilidad de ser objeto de
intervenciones coronarias percutneas y ciruga de derivacin arterial
coronaria con injerto (PCI/CABG, percutaneous coronary intervention/
coronary artery bypass grafting), diferencia que casi no ha cambiado desde
1994. Todava ms, en comparacin con los sujetos blancos, hubo menor
posibilidad de que los individuos de raza negra recibieran frmacos hipolipemiantes al salir del hospital, diferencia que se ha acrecentado desde
1998 (fig. e4-4). En Estados Unidos, los Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) analizaron las tasas nacionales y estatales de sustitucin
total de rodilla (TKR, total knee replacement) de personas inscritas en el
programa Medicare en el periodo de 2000 a 2006, estratificadas con base
en gneros, grupos de edad y raza blanca o negra. En Estados Unidos, las
tasas globales de TKR aumentaron 58% y hubo incrementos similares
entre personas de raza blanca (61%) y de raza negra (56%). Sin embargo,
la tasa de intervenciones quirrgicas de TKR en el caso de los sujetos de
raza negra fue 37% menor que la correspondiente a los caucsicos en el
ao 2000 y 39% menor en el ao 2006; ello refleja que no hubo mejora en
la diferencia e incluso empeor un poco ms (fig. e4-5). Con el uso de la

Porcentaje de pacientes

100

60

82.2

80.3

80

Mujeres de raza negra

Mujeres de raza blanca
Varones de raza negra
Varones de raza blanca
68.9

59.6

67.9

57.9
40.3

40

40.6

20
0

Remitidos
para valoracin

Inscritos en lista
de espera o que
recibieron trasplante

Figura e4-3 Derivacin para valoracin en un centro de trasplantes o inclusin en una lista de espera o recepcin de trasplante renal en los 18 primeros meses
tras el inicio de la dilisis en pacientes que deseaban un trasplante, por raza y gnero. La poblacin de referencia estuvo conformada por 239 mujeres de raza negra,
280 mujeres de raza blanca, 271 varones de raza negra y 271 varones de raza
blanca. Las diferencias raciales fueron notables desde el punto de vista estadstico
para ambos gneros (p <0.0001 en cada comparacin). (Tomada de JZ Ayanian et
al: N Engl J Med 341:1661, 1999.)

4-2

informacin de inscritos en planes de atencin gestionada de Medicare, se

logra obtener evidencias de una reduccin de las desigualdades raciales
entre 1997 y 2003 en relacin con varias medidas preventivas de la cartilla
(report card), como mamografa y anlisis de colesterol y de glucosa. Sin
embargo, han empeorado las diferencias raciales en aspectos ms concretos, como el control de glucemia en diabticos y concentraciones de colesterol en pacientes despus de un ataque cardiaco.
De acuerdo con el sexto National Healthcare Disparities Report
(NHDR), publicado por la Agency for Healthcare Research and Quality
en enero de 2008, se encontr que las desigualdades en las medidas
esenciales de calidad han mejorado poco entre 2001 y 2006. El informe
indica que en el caso de personas negras, asiticas, norteamericanos
nativos y nativos de Alaska, personas de extraccin hispana y pobres, 60
a 80% de las medidas de calidad bsicas que incluyeron procedimientos
para la eficacia, seguridad del paciente y carcter oportuno de la atencin, no cambi o incluso empeor. A pesar de que hubo mejora en un
escaso nmero de las medidas en cuestin, en ninguna de las reas
cuantificadas se eliminaron las diferencias.
CAUSAS FUNDAMENTALES DE LAS DESIGUALDADES
RACIALES Y TNICAS EN LA ATENCIN SANITARIA
El informe Tratamiento desigual (Unequal Treatment) del Institute of
Medicine (IOM), publicado en marzo de 2002, sigue siendo el estudio
destacado sobre el tema de las desigualdades raciales y tnicas en la
atencin a la salud en Estados Unidos. El IOM fue el encargado de valorar la extensin de las diferencias raciales o tnicas de la atencin a la
salud que, por lo dems, no eran atribuibles a factores conocidos, como
el acceso a la asistencia. Para recomendar intervenciones que eliminen
las desigualdades referidas, el IOM estudi factores del sistema de salud,
el proveedor y el paciente. El informe puso de manifiesto lo siguiente:
Existen desigualdades raciales y tnicas en la atencin a la salud y, al
estar vinculadas con peores resultados clnicos, son inaceptables.
Las diferencias raciales y tnicas en la atencin a la salud se producen
en el contexto de: 1) una desigualdad social y econmica ms amplia,
histrica y contempornea y 2) evidencia de discriminacin racial y
tnica persistente en muchos sectores de la vida en Estados Unidos.
Muchas fuentes (incluidos sistemas de salud, proveedores, pacientes y
gestores) pueden contribuir a las desigualdades raciales y tnicas de la
atencin a la salud.
Los sesgos, los estereotipos, los prejuicios y la incertidumbre clnica
por parte de los proveedores de servicios de salud pueden contribuir
a las desigualdades raciales y tnicas de la atencin a la salud.
Un pequeo nmero de estudios sugiere que algunos pacientes pueden
tener mayor probabilidad de rechazar tratamientos, aunque estas tasas de
rechazo suelen ser pequeas y no explican totalmente las desigualdades.
Unequal Treatment pas a identificar un conjunto de causas fundamentales que, entre otras, incluan las siguientes:
Factores del sistema de salud: aspectos relacionados con la complejidad de dicho sistema, dificultad de los pacientes de las minoras para
afrontar la complejidad de tal sistema y falta de intrpretes que ayuden
a los pacientes que no pueden expresarse en lengua inglesa. Adems,
los sistemas de atencin a la salud no estn lo suficientemente preparados, en general, para identificar y ocuparse de las disparidades.
Factores en cuanto al proveedor: aspectos relacionados con el proveedor de la salud, como estereotipos, efecto de la raza o del grupo tnico
sobre la toma de decisiones clnicas y la incertidumbre clnica debida
a la mala comunicacin.
Factores en cuanto al paciente: rechazo de los servicios por parte del
enfermo, mal cumplimiento del tratamiento y retraso en la bsqueda
de la atencin de la salud.
A continuacin se presenta un anlisis ms detallado de estas causas
fundamentales.
Factores del sistema de salud
Complejidad del sistema de salud Desplazarse por el sistema de salud
puede ser complicado y confuso, incluso para quien tiene seguro, educa-

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Administracin de un antagonista en 24 h

19941996
0.53 (0.51, 0.54)

19971999
0.98 (0.96, 1.0)

19971999
0.52 (0.50, 0.53)

20002002
1.0 (0.9, 1.0)

20002002
0.55 (0.53, 0.56)

20032006
1.1 (1.0, 1.1)

20032006
0.54 (0.52, 0.56)

1.25

20002002
0.84 (0.82, 0.86)

20032006
0.76 (0.75, 0.81)

Mayor posibilidad
de que se administrara
a personas de raza blanca

Mayor posibilidad
de que se administrara
a personas de raza negra

19981999
0.92 (0.89, 0.96)

0.25

0.5

0.75

Mayor posibilidad
de que se administrara
a personas de raza negra

1.25

0.25

Mayor posibilidad
de que se administrara
a personas de raza blanca

0.5

0.75

Mayor posibilidad
de que se administrara
a personas de raza negra

1.25

Figura e4-4 Diferencias raciales en tratamientos basados en lineamientos,

en casos de infarto agudo del miocardio (AMI). La poblacin de referencia o
comparativa incluy 2 515 106 pacientes con AMI internados en hospitales estado-

unidenses entre julio de 1990 y diciembre de 2006. CABG, ciruga de derivacin

arterial coronaria con injerto; PCI, intervencin coronaria percutnea. (Tomada de ED
Peterson et al: Am Heart J 156:1045, 2008.)

cin y un alto grado de cultura de salud. Sin embargo, algunas personas

pueden tener un mayor riesgo de recibir atencin de calidad inferior a la
media por su dificultad para conducirse a travs de las complejidades
del sistema de salud de Estados Unidos. Entre estas personas pueden
estar las que pertenecen a culturas no familiarizadas con el modelo occidental de atencin de la salud, las que tienen conocimientos limitados
de ingls, aqullas con poca cultura de salud y las que desconfan del
sistema. Las personas con estos antecedentes quiz tengan dificultades
para saber cundo y a dnde ir al ser enviados a un especialista; cmo
prepararse para un procedimiento, por ejemplo, una colonoscopia o
cmo realizar el seguimiento del resultado anmalo de una prueba, por
ejemplo, una mamografa. Dado que en Estados Unidos la gente de
color tiende a estar sobrerrepresentada entre los grupos citados, se ha
considerado la complejidad inherente para moverse por el sistema de
salud como una causa fundamental de las desigualdades raciales o tnicas de la atencin a la salud.

en Estados Unidos, hospitales cuyas puntuaciones de calidad de servicios fueron menores en algunos ndices de calidad, en comparacin con
otros nosocomios; ello equivaldra a decir que, en general, los sistemas
de salud no estn preparados de manera adecuada para medir, notificar
y emprender actos que disminuyan las diferencias en la atencin mdica. Pocos hospitales o planes de atencin a la salud estratifican sus datos
de calidad con arreglo a razas o grupos tnicos o idiomas para medir sus
diferencias y otros, todava ms escasos, utilizan datos de ese tipo para
elaborar intervenciones orientadas a aminorar las diferencias.

Otros factores del sistema de salud Las diferencias raciales y tnicas no

son slo producto de discrepancias en la atencin que se brinda dentro
de los hospitales, sino tambin consecuencia del sitio y el personal de
atencin a la salud que se encarga de prestar los cuidados (es decir, profesionales asistenciales, regiones geogrficas u hospitales con actuaciones
deficientes en lo que toca a algunos aspectos de la calidad del servicio).
Por ejemplo, una investigacin indic que 25% de los hospitales atendi a 90% de los pacientes de raza negra dentro del programa Medicare
10
Raza blanca
8

Raza negra

Factores en cuanto al proveedor

Comunicacin entre proveedor y paciente Las pruebas destacan el
efecto de factores socioculturales, raza, grupo tnico y habilidad limitada para hablar en lengua inglesa sobre la salud y la atencin clnica. Con
frecuencia, los profesionales de la salud atienden a diversos grupos de
pacientes que presentan perspectivas, valores, creencias y conductas
variadas respecto de la salud y el bienestar; entre stos se encuentran
variaciones en el reconocimiento de los sntomas, umbrales para buscar
asistencia mdica, comprensin de las estrategias teraputicas, expectativas de la atencin de la salud (incluidas preferencias a favor o en contra
de procedimientos diagnsticos y teraputicos) y cumplimiento de
medidas preventivas y tratamientos farmacolgicos. Adems, las diferencias socioculturales entre paciente y proveedor influyen sobre la
comunicacin y la toma de decisiones clnicas; asimismo, tales diferencias son especialmente pertinentes dada la evidencia que relaciona con
claridad la comunicacin entre proveedor y paciente con una mejor
satisfaccin y cumplimiento por parte del paciente y, posteriormente,
con mejores resultados clnicos (fig. e4-6). Por tanto, cuando no se aprecian, exploran, comprenden o comunican de manera eficaz las diferencias socioculturales entre paciente y proveedor en el encuentro mdico,

Desigualdades raciales y tnicas en la atencin de la salud

0.75

19941996
0.92 (0.90, 0.95)

Administracin de un hipolipemiante en el alta hospitalaria

CAPTULO e4

Mayor posibilidad
de que se administrara
a personas de raza blanca

PCI/CABG

Tasa

6
Cmo relacionar comunicacin con resultados?

Comunicacin
2
Satisfaccin del paciente
0
2000

2002

2004

2006

Ao

Figura e4-5 Tendencias con base en las razas, en la prctica de sustitucin

total de rodilla, con ajuste de edades, en beneficiarios del programa Medicaid
de 2000 a 2006. La poblacin de referencia correspondi a los beneficiarios de la
parte A del plan Medicaid, que tenan 65 aos de edad y que no estaban inscritos
en un plan de restriccin de gastos de atencin a la salud. (Con autorizacin de
Centers for Disease Control and Prevention, 2009.)

Cumplimiento
Resultados de salud

Figura e4-6 La conexin entre comunicacin eficaz, satisfaccin del paciente, cumplimiento y resultados de salud. (Tomada del Institute of Medicine:
Unequal Treatment: Confronting Racial and Ethnic Disparities in Health Care.
Washington, DC, National Academy Press, 2002.)

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4-3

40

Porcentaje de adultos con uno o ms problemas de comunicacin*

PARTE 1

33%
27%
23%
20

Introduccin a la medicina clnica

19%
16%

Total

Raza blanca Raza negra Hispanos Estadounidenses

de origen asitico

Base: adultos con visita de salud en los dos aos previos.

*Los problemas incluyen comprender al mdico, notar que el
mdico escuchaba, tena preguntas pero no pregunt.

Figura e4-7 Dificultades de comunicacin con mdicos, por raza o grupo

tnico. La poblacin de referencia estuvo constituida por 6 722 estadounidenses
mayores de 18 aos que haban hecho una visita al mdico en los ltimos dos aos,
y se les pregunt si haban tenido dificultades para comprender al mdico, si pensaron que el mdico no escuchaba y si haba preguntas mdicas que les daba miedo
formular. (De Commonwealth Fund Health Care Quality Survey, 2001.)

pueden producirse insatisfaccin del paciente, incumplimiento teraputico, malos resultados clnicos y desigualdades raciales o tnicas.
Una encuesta de 6 722 estadounidenses >18 aos de edad es especialmente relevante dada la importante relacin entre la comunicacin de
proveedor y paciente y los resultados clnicos. Se pregunt a personas de raza
blanca, de raza negra, as como a hispanos o latinos y estadounidenses
de origen asitico que haban tenido una consulta mdica en los ltimos
dos aos, si haban tenido problemas para comprender al mdico, si sintieron que l no escuchaba y si tenan preguntas mdicas que temieran
plantear. La encuesta encontr que 19% de todos los pacientes tena uno
o ms de estos problemas, aunque los sujetos de raza blanca los presentaban el 16% de las veces, en comparacin con el 23% de los de raza
negra, el 33% de los hispanos o latinos y el 27% de los estadounidenses
de origen asitico (fig. e4-7).
Adems, se admite que la comunicacin entre proveedor y paciente sin
un intrprete, en el contexto de incluso una mnima barrera idiomtica,
es un reto muy importante para la prestacin de una atencin a la salud
eficaz. En comparacin con los pacientes de habla inglesa, es menos probable que los enfermos de habla hispana dados de alta de un servicio de
urgencias comprendan el diagnstico, los frmacos prescritos, las instrucciones especiales y los planes de seguimiento; es menos probable que
estn satisfechos con la asistencia o que quieran volver si tienen un problema; hay mayor posibilidad que refieran problemas con la atencin y
que estn menos satisfechos con la relacin entre paciente y proveedor.
Adems, los mdicos que tienen acceso a intrpretes capacitados refieren
una comunicacin con el paciente de calidad notablemente superior en
comparacin con quienes utilizaron otros mtodos. Es ms probable que
los pacientes hispanos que tengan discordancia idiomtica con el mdico
omitan el uso del frmaco, falten a las citas y acudan al servicio de urgencias en busca de atencin. Las deficiencias de comunicacin relacionadas
con el idioma inciden de manera desproporcionada sobre las minoras y
otros grupos con limitados conocimientos de la lengua inglesa y contribuyen a las desigualdades raciales o tnicas en la atencin a la salud.
Toma de decisiones clnicas La teora y la investigacin sobre toma de
decisiones clnicas sugieren que la comprensin y las interpretaciones
de la informacin obtenida de los pacientes por parte del mdico, as
como las suposiciones sobre los mismos pacientes, pueden contribuir a
las desigualdades raciales y tnicas en la atencin a la salud. Hay dos
factores fundamentales en este proceso: la incertidumbre clnica y la utilizacin de estereotipos.
El proceso de toma de decisiones de un mdico se basa en la incertidumbre clnica; en suma, los mdicos deben depender de inferencias
sobre la gravedad basadas en lo que comprenden sobre la enfermedad y

4-4

en la informacin que obtienen del enfermo. Si el facultativo est atendiendo a un paciente con el que tiene dificultades para comprender los
sntomas y est menos seguro de la seal (el conjunto de claves e indicaciones en las que se basan los mdicos para tomar decisiones clnicas),
sus decisiones pueden no ser las mismas para dos sujetos que se presentan con una afectacin exactamente igual. Como las expresiones de los
sntomas pueden diferir en y entre grupos culturales y raciales, los mdicos (la mayora de los cuales es de raza blanca) pueden comprender
mejor los sntomas de su propio grupo racial. La consecuencia es que los
pacientes de raza blanca pueden ser tratados de manera diferente en comparacin con las personas de las minoras. Suelen producirse diferencias
en la toma de decisiones clnicas por este mecanismo cuando el mdico
tiene la misma consideracin para cada paciente (es decir, sin prejuicios).
En segundo lugar, las publicaciones sobre la teora cognitiva social destacan la forma en que las tendencias naturales a elaborar estereotipos pueden influir en la toma de decisiones clnicas. La creacin de estereotipos se
puede definir como el proceso por el cual las personas utilizan las categoras sociales (p. ej., raza, gnero o edad) en la adquisicin de procesamiento y recuerdo de informacin acerca de otros. Enfrentada a cantidades
enormes de informacin y a la necesidad de tomar muchas decisiones, la
gente simplifica de manera inconsciente el proceso de toma de decisiones
y reduce el esfuerzo cognitivo al utilizar categoras o estereotipos que
agrupan la informacin y las decisiones en grupos o tipos que pueden ser
procesados y ejecutados de manera ms rpida. Aunque es funcional, el
uso de estereotipos puede estar desviado de forma sistemtica, ya que las
personas son clasificadas automticamente en categoras sociales relacionadas con caractersticas, como raza, gnero y edad. De modo interesante,
las personas pueden no estar conscientes de sus actitudes o aprobar conscientemente la utilizacin de estereotipos y, de manera paradjica, pueden
considerarse a s mismas igualitarias y sin prejuicios.
Los estereotipos son susceptibles de intensa influencia por los mensajes
presentados de maneras consciente e inconsciente en la sociedad. Por
ejemplo, si los medios de comunicacin y los contactos sociales y profesionales tienden a presentar imgenes en las que las minoras son menos educadas, violentas e incumplidas en cuanto a las recomendaciones de
atencin a la salud, estas impresiones pueden crear estereotipos que tengan
un efecto poco natural e injusto sobre la toma de decisiones clnicas. As
pues, a medida que se experimentan racismo, clasismo, prejuicios sexistas
y discriminacin por razn de edad (en nuestra sociedad, de modo consciente o inconsciente) pueden generarse estereotipos que tengan una
repercusin sobre la forma en que los mdicos tratan a los pacientes de
esos grupos. Adems, con base en la calificacin o en la ubicacin de la
consulta, los mdicos pueden desarrollar ciertas percepciones sobre raza o
grupo tnico, cultura y clase que pueden convertirse en estereotipos. Por
ejemplo, muchos estudiantes y residentes de medicina a menudo realizan
sus prcticas (y las minoras aludidas lejos de cuestionarlo lo desean) en
centros universitarios o en hospitales pblicos situados en zonas desfavorecidas desde el punto de vista socioeconmico. Como resultado, los
mdicos pueden empezar a identificar ciertas razas y grupos tnicos con
creencias y conductas de salud especficas (p. ej., esos pacientes practican
conductas de riesgo o aquellos pacientes tienden al incumplimiento) que
estn ms vinculadas con el ambiente social (p. ej., pobreza) que con el
trasfondo racial o tnico o con las tradiciones culturales del enfermo. Este
fenmeno condicionante tambin puede producirse si los mdicos tratan
a pacientes de ciertos grupos raciales o tnicos que no eligen con frecuencia modalidades agresivas para las intervenciones diagnsticas o teraputicas. Con el tiempo, el resultado puede ser que los mdicos empiecen
a creer que a esos pacientes no les gustan los procedimientos con penetracin corporal y, por consiguiente, tal vez no ofrezcan tales opciones.
Estudios de muy diversa ndole han corroborado la posibilidad de
que los prejuicios del personal de atencin a la salud contribuyan a las
diferencias sociales y tnicas en esta rea. Por ejemplo, un estudio midi
los prejuicios inconscientes (o implcitos) de los mdicos y seal que
provenan de diferencias en las decisiones para emprender la tromblisis en pacientes hipotticos de raza blanca o negra con infarto del miocardio (vase la ficha de Green en Lecturas adicionales).
Adems, con frecuencia se ensea a los mdicos que, al formular las
decisiones clnicas, deben excluir de la consideracin sus propias caractersticas personales (raza, grupo tnico, estado socioeconmico), as como

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 RECOMENDACIONES FUNDAMENTALES PARA TRATAR LAS

DESIGUALDADES RACIALES Y TNICAS EN LA ATENCIN A LA SALUD
La publicacin Unequal Treatment da un conjunto de recomendaciones
para tratar las desigualdades raciales y tnicas en la atencin a la salud,

Pasado injusto
Tx basado en raza
o grupo tnico
Futuro injusto
Tx basado en raza
o grupo tnico

35

Raza blanca
Raza negra
Latinos

36

22
65
58
0

20

40
Porcentaje

60

80

Figura e4-8 Perspectivas de los pacientes en relacin con lo justamente que

han sido tratados en el sistema de salud, por raza o grupo tnico. La poblacin
de referencia estuvo conformada por 3 884 individuos encuestados sobre lo justo o
injusto que haban sido tratados en el sistema de salud en el pasado y la equidad con
que creen que sern tratados en el futuro con base en su raza o grupo tnico.
(Tomada de Race, Ethnicity & Medical Care: A Survey of Public Perceptions and
Experiences. Kaiser Family Foundation, 2005.)

con enfoque central en un amplio conjunto de grupos de inters, que

incluyen intervenciones de los sistemas de salud, intervenciones del proveedor e intervenciones del paciente, as como recomendaciones generales.
A continuacin se describen estas recomendaciones con ms detalle.
Intervenciones del sistema de salud
1. Recoger e informar sobre el acceso a la atencin a la salud y la utilizacin de datos segn la raza o el grupo tnico del paciente
Unequal Treatment encontr que faltan sistemas apropiados para
detectar y controlar las desigualdades raciales y tnicas del sistema de
salud y se sabe menos de las desigualdades de las minoras que no son
de raza negra (hispanos, estadounidenses de origen asitico, de las islas
del Pacfico, nativos estadounidenses y nativos de Alaska). Por ejemplo, slo a mediados del decenio de 1980, la base de datos de Medicare
empez a recolectar informes sobre los grupos de pacientes en apartados diferentes de las categoras raza blanca, raza negra y otras. Los
esfuerzos por acopiar datos con apoyo federal, privado y estatal son
dispersos y poco sistemticos y, con escasas excepciones notables,
muchos hospitales y sistemas de atencin a la salud no recolectan
datos sobre la raza, el grupo tnico o el idioma primario de pacientes o
afiliados. En la encuesta que Regenstein y Sickler hicieron en 2006 de
501 hospitales estadounidenses, detectaron que 78% reuni informacin sobre la raza, 50% acumul datos sobre el grupo tnico del
paciente y 50% hizo acopio de datos de la lengua original del enfermo.
Sin embargo, tal informacin no se reuni con el empleo de categoras
o mtodos de recoleccin estndar, de tal modo que es difcil valorar la
precisin de los datos. Las encuestas efectuadas por los Americas
Health Insurance Plans (AHIP) en 2003 y 2006 sealaron que el nmero de personas matriculadas incorporadas a planes que reunieron
datos de raza y grupo tnico de algn tipo, aument de 54 a 67%.

Desigualdades raciales y tnicas en la atencin de la salud

Factores relacionados con el paciente

Desconanza La falta de confianza se ha convertido en una preocupacin fundamental para muchas instituciones de atencin a la salud. Por
ejemplo, un informe del IOM, To Err Is Human: Building a Safer Health
System (Equivocarse es humano: construccin de un sistema de salud
ms seguro), puso de manifiesto tasas alarmantes de errores mdicos e
hizo que los pacientes se sintieran vulnerables y con menos confianza en
el sistema de salud de Estados Unidos. La mayor atencin acadmica y
de los medios de comunicacin en los problemas de calidad de la atencin (e incluso de las mismas desigualdades) ha disminuido claramente
la confianza en mdicos y enfermeras.
La confianza es un elemento fundamental de la alianza teraputica
entre el paciente y el proveedor de atencin a la salud, facilita una comunicacin abierta y se correlaciona de manera directa con el cumplimiento
de las recomendaciones del mdico y con la satisfaccin del paciente. Los
pacientes que desconfan de sus proveedores de salud estn menos satisfechos con la asistencia que reciben y la desconfianza en el sistema de
salud afecta de manera muy importante la utilizacin de los servicios.
Esta falta de confianza en los mdicos tambin provoca cuidado desigual,
ir de mdico en mdico, automedicacin y un aumento de la demanda de
remisiones y de pruebas diagnsticas por parte de los pacientes.
Debido a los antecedentes de discriminacin, segregacin y experimentacin mdica, los pacientes de raza negra pueden ser especialmente desconfiados de los proveedores. La explotacin de la que fueron
objeto por el servicio de salud pblica de Estados Unidos durante el
estudio de Tuskegee dej un legado de desconfianza que incluso hoy
persiste en esa poblacin. Otros grupos poblacionales, incluidos nativos
estadounidenses, habitantes nativos de Alaska, hispanos-latinos, as
como asiticos-estadounidenses tambin desconfan intensamente del
sistema de atencin a la salud. Una encuesta nacional realizada por la
Kaiser Family Foundation encontr que hay una importante desconfianza en el sistema de salud entre las minoras. De las 3 884 personas
encuestadas, 36% de los hispanos y 35% de los de raza negra refirieron
haber sido tratados de manera injusta, en el pasado, por el sistema de
salud debido a su raza y grupo tnico (en comparacin con el 15% de los
sujetos de raza blanca). Tal vez sea ms inquietante, incluso, que 65% de
los individuos de raza negra y 58% de los hispanos (en comparacin con
el 22% de aquellos de raza blanca) tema ser tratado injustamente en el
futuro debido a su raza o grupo tnico (fig. e4-8).
Esta desconfianza puede contribuir al recelo en cuanto a aceptar o
seguir recomendaciones, ser objeto de procedimientos con penetracin
corporal o participar en investigaciones clnicas, lo cual puede dar lugar
a malentendidos y a crear estereotipos profesionales de la salud.

15

CAPTULO e4

las caractersticas personales del paciente y el contexto clnico. Sin embargo, muchos factores no mdicos, desde el aspecto fsico del paciente y sus
antecedentes (raza o grupo tnico, gnero, edad, estado socioeconmico
y tipo de seguro) hasta los antecedentes del mdico (especialidad, grado
de calificacin, experiencia clnica, edad, gnero y raza o grupo tnico)
hasta las caractersticas del tipo de organizacin en que se proporcionan
los cuidados mdicos (lugar, forma de compensacin, expectativas de
resultados e incentivos), pueden tener tanta influencia sobre las decisiones clnicas como los signos y los sntomas concretos de la enfermedad.
Es importante diferenciar la generacin de estereotipos del prejuicio y
la discriminacin. Prejuicio es un juicio anticipado consciente de las personas, que puede llevar a un tratamiento desigual; discriminacin es un
tratamiento desigual consciente e intencionado. Todas las personas utilizan estereotipos de manera inconsciente; sin embargo si esto no se controla, puede llevar una menor calidad de la atencin a ciertos grupos,
como las minoras, que pueden ser considerados menos dignos de diagnstico o de procedimientos teraputicos o de recursos. Cabe destacar,
en particular, que los estereotipos tienden a activarse ms en ambientes en
que la persona est estresada, con mltiples ocupaciones y bajo presin
de tiempo: los aspectos sobresalientes del encuentro mdico.

2. Fomentar el uso de directrices basadas en evidencias y mejorar la calidad

Unequal Treatment pone de relieve la subjetividad de la toma de decisiones clnicas como posible causa de las desigualdades raciales y
tnicas en la atencin a la salud, al describir cmo los mdicos pueden ofrecer diferentes opciones diagnsticas y teraputicas a distintos
pacientes (de manera consciente e inconsciente), basndose en la raza
o el grupo tnico, incluso en presencia de directrices prcticas bien
definidas. Por tanto, la adopcin y la implementacin generalizada de
directrices basadas en evidencias es una recomendacin esencial para
eliminar las desigualdades. Por ejemplo, hoy da existen directrices
basadas en evidencias para el tratamiento de diabetes, VIH/sida, cardiopatas, deteccin y tratamiento del cncer y asma, reas en las que

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4-5

PARTE 1
Introduccin a la medicina clnica

hay importantes desigualdades. Como parte de los continuos esfuerzos para la mejora de la calidad, se debe prestar especial atencin a la
implementacin de directrices basadas en evidencias para los pacientes, independientemente de su raza y grupo tnico.
3. Apoyar el uso de servicios de intrpretes en el ambiente clnico
Como se describi antes, los sistemas de atencin a la salud que carecen de servicios de intrpretes pueden llevar a insatisfaccin del
paciente, comprensin y cumplimiento deficientes y a una atencin
ineficaz o de mala calidad a personas con dificultades para comprender el idioma ingls. La recomendacin de Unequal Treatment de
fomentar la utilizacin de servicios de interpretacin tiene claras
implicaciones para la prestacin de una asistencia de calidad al mejorar la capacidad de los mdicos de comunicarse de manera eficaz con
pacientes que tienen conocimientos limitados del ingls.
4. Aumentar la proporcin de minoras infrarrepresentadas en el personal
de atencin a la salud
Datos recientes de la Association of American Medical Colleges
(AAMC) indican que de 72.4% de los mdicos de Estados Unidos
cuya raza y cuyo grupo tnico se conocen, los hispanos constituyen
2.8%, los de raza negra el 3.3% y los nativos estadounidenses y nativos
de Alaska 0.3%. Los datos referentes a la composicin racial y tnica
del profesorado de la facultad de medicina no son diferentes, ya que a
escala nacional las minoras suponen slo 7.5%. Adems, en el 2007
hubo mayor posibilidad de que el nmero de profesores de grupos
minoritarios estuvieran en el nivel de profesor asistente o por debajo
del mismo, en tanto que las personas de raza blanca integraron la
mayor proporcin de catedrticos (de tiempo completo). A pesar de
que los estudiantes de las minoras comprendieron, en promedio, 26%
de la poblacin estadounidense (nmero que, segn clculos, se
duplicar hacia 2050), an se encuentran subrepresentados en las
escuelas de medicina (es decir, su cifra es menor de la real). En el 2007,
los alumnos matriculados en las escuelas de medicina estadounidenses mostraron la composicin siguiente: 7.2%, latinos; 6.4, estadounidenses de raza negra; 0.2, nativos de Hawai u otras islas del Pacfico, y
0.3%, estadounidenses nativos o nativos de Alaska. Las cifras han disminuido o no han cambiado desde el 2006. Ser difcil preparar una
plantilla de atencin a la salud variada que pueda satisfacer las necesidades de una poblacin cada vez ms diversa sin cambios sustanciales
de la composicin racial y tnica del alumnado de medicina.
Intervenciones del proveedor
Integrar la educacin transcultural en la capacitacin de todos los profesionales de la salud El objetivo de la educacin transcultural es mejorar la capacidad de los proveedores de comprender, comunicarse con y
asistir a pacientes de diferentes orgenes; dicha educacin se centra en
aumentar la percepcin de las influencias socioculturales sobre las creencias y las conductas relacionadas con la salud y en proporcionar destrezas
para comprender y controlar esos factores en el encuentro mdico. La
educacin transcultural incluye estudios sobre las desigualdades de la
atencin a la salud, cmo utilizar un intrprete y cmo comunicarse y
negociar de manera eficaz entre culturas. Estos estudios pueden ser
incorporados a la enseanza de las profesiones de la salud en facultades
de medicina y escuelas de enfermera y como parte de la educacin continuada. A pesar de la importancia de esta rea educativa, as como de la
atencin de los organismos de homologacin de estudios mdicos que ha
atrado, una encuesta nacional de mdicos residentes realizada por
Weissman et al dio a conocer que ms de una quinta parte senta que no
estaba preparada para enfrentarse a temas transculturales, como atender
a pacientes cuyas creencias religiosas pueden afectar el tratamiento, a
personas que utilizan medicina complementaria, a pacientes con creencias sobre la salud en desacuerdo con la medicina occidental, a aqullos
con desconfianza sobre el sistema de salud y nuevos inmigrantes. Los
esfuerzos para incorporar la educacin transcultural en la enseanza
mdica, de pregrado y posgrado, contribuirn a mejorar la comunicacin mdico-paciente y a mejorar la calidad de la atencin a la salud.
Incorporar el efecto de la raza, el grupo tnico y la cultura en la toma de
decisiones clnicas Unequal Treatment y los estudios ms recientes

4-6

encontraron que la utilizacin de estereotipos por los proveedores de

atencin a la salud poda conducir a tratamientos distintos segn la raza
o el grupo tnico del paciente. El Liaison Committee on Medical Education (LCME; el organismo que homologa las facultades de medicina)
tiene ahora una directriz de que la educacin mdica debe ensear cmo
pueden influir de modo inconsciente la raza, el grupo tnico y la cultura
del paciente en la comunicacin y en la toma de decisiones clnicas.
Intervenciones del paciente
Educar a los pacientes sobre cmo desplazarse por el sistema de salud
y cmo ser ms activos en el encuentro mdico La dificultad para
conducirse por el sistema de salud y para acceder a la atencin puede ser
un obstculo para todos los grupos, en particular para las minoras. De
manera similar, la falta de responsabilizacin compartida y de la implicacin de las minoras en el encuentro mdico tambin puede ser un
obstculo en dicha atencin. Las intervenciones deben realizarse para
que los pacientes sepan cmo mejorar su acceso a la atencin a la salud
y su participacin en las decisiones teraputicas.
Recomendaciones generales
Aumentar la conciencia de las desigualdades raciales y tnicas en la
atencin a la salud Los intentos por mejorar la percepcin de las diferencias en la atencin a la salud con base en razas o grupos tnicos, han
tenido muy poco efecto en el pblico general, pero s lo han generado en
gran medida en los mdicos, segn datos publicados por la Kaiser Family
Fundation. En 2006, de cada 10 personas de la encuesta, seis pensaron
que los sujetos de raza negra reciban la misma calidad de atencin que
los caucsicos y cinco de cada 10 percibieron lo mismo en el caso de los
latinos. Las estimaciones son similares a los datos de una encuesta de
1999. A pesar de que no hubo percepcin en ese sentido, muchos pensaron que todos los estadounidenses merecen igual calidad de la atencin
a la salud, de modo independiente de sus orgenes. A diferencia de ello,
ha aumentado de manera neta el nivel de conciencia y percepcin entre
los mdicos. En 2002, la mayora de los mdicos (69%) pensaba que el
sistema de atencin a la salud raras veces o nunca trataba de manera
injusta a las personas con base en sus races raciales o tnicas. En el 2005,
<24% de los mdicos discrep de la afirmacin de que los pacientes de
grupos minoritarios, en general, reciben atencin de baja calidad, en
comparacin con los de raza blanca. Un primer paso importante para
hacer frente a las desigualdades en la atencin a la salud es aumentar el
conocimiento de las desigualdades raciales y tnicas entre los profesionales de la salud y el pblico. El objetivo final es analizar y actuar ante las
diferenciaciones en mltiples reas, como en el mbito de la poltica
local en salud, los sistemas de salud y la comunidad.
Realizar ms investigaciones para identicar fuentes de desigualdad e
intervenciones prometedoras Aunque la bibliografa que sent las
bases de los datos y las recomendaciones del Unequal Treatment ofreci
pruebas importantes de desigualdades tnicas y raciales, se necesita
investigacin adicional en varias reas. En primer lugar, la mayor parte
de la bibliografa sobre desigualdades se basa en diferencias entre personas de razas blanca y negra; se sabe mucho menos sobre las experiencias
de otros grupos minoritarios. Mejorar la capacidad de recolectar datos
raciales y tnicos de los pacientes debe facilitar este proceso, pero en
casos en que no se han instaurado estos sistemas, la informacin de los
pacientes debe recabarse de manera prospectiva en el marco de la investigacin de los servicios clnicos o de salud para comprender mejor las
desigualdades de otras poblaciones. En segundo lugar, casi toda la bibliografa sobre desigualdades, hasta la fecha, se ha centrado en la definicin
de reas en las que existen aqullas, pero se ha hecho mucho menos para
identificar los mltiples factores que contribuyen a tales desigualdades y
todava menos para valorar las intervenciones para hacerles frente. Es
claramente necesaria una agenda de investigacin que identifique prcticas y soluciones prometedoras a las desigualdades.
IMPLICACIONES PARA LA PRCTICA CLNICA
Los proveedores individuales de atencin a la salud pueden llevar a cabo
varias acciones para tratar las desigualdades raciales y tnicas en la atencin a la salud. Dichos enfoques se analizan a continuacin.

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Estar consciente de la existencia de desigualdades

Evitar los estereotipos

Varias estrategias pueden ayudar a contrarrestar, de maneras sistemtica
e individual, la tendencia normal a utilizar estereotipos. Por ejemplo,
cuando se forman equipos con caractersticas racial, tnica, cultural o
social diversas (en los que se otorga el mismo poder a cada miembro) y
se les encarga la tarea de conseguir un objetivo comn, se genera un
sentido de camaradera y se evita la aparicin futura de estereotipos
basados en raza, grupo tnico, gnero, cultura o clase social. Por tanto,
se debe intentar adquirir experiencia de trabajar con y aprender de un
conjunto diverso de colegas. Adems, el solo hecho de estar consciente
del funcionamiento de factores cognitivos sociales permite comprobar
o vigilar la conducta. Por ejemplo, los mdicos pueden asegurar de
forma constante que estn ofreciendo la misma atencin, de la misma
manera, a todos los pacientes. Comprender la propia susceptibilidad a la
utilizacin de estereotipos y el modo en que esto puede llevar a desigualdades, es esencial si se desea ofrecer una atencin equitativa, de calidad,
a todos los pacientes.
Trabajar para ganar la confianza
La desconfianza del paciente en el sistema y en los proveedores de atencin a la salud tiene un efecto sobre mltiples aspectos del encuentro
mdico, desde disminucin de la satisfaccin del paciente hasta retraso
de dicha atencin. Aunque no se puede borrar el legado histrico de
discriminacin, es posible dar varios pasos para ganar la confianza
de los pacientes y tratar las desigualdades. En primer lugar, los proveedores deben estar conscientes de la existencia de desconfianza y de su
mayor prevalencia posiblemente en pacientes de minoras debido a la

CONCLUSIN
El tema de las desigualdades raciales y tnicas en la atencin a la salud
ha adquirido importancia nacional, tanto con la publicacin del informe del IOM (Unequal Treatment), como con los muchos artculos
recientes que han confirmado su persistencia y han explorado sus causas
originales. Adems, otro informe influyente del IOM, Crossing the Quality Chasm (Cruce del abismo de la calidad), hace hincapi en la importancia de la equidad (no puede haber variaciones de la calidad de la
atencin a la salud debidas a las caractersticas personales, incluida raza
y grupo tnico) como principio central de la calidad. Hay muchas oportunidades obvias para que las intervenciones eliminen las desigualdades
raciales y tnicas en raza y grupo tnico en la atencin a la salud. Una
mayor atencin dirigida a las causas fundamentales de las desigualdades
mejorar la asistencia prestada a todos los pacientes, no slo a los que
pertenecen a minoras raciales o tnicas.
agradecimiento
Los autores agradecen a Marina Cervantes las contribuciones que hizo en
la elaboracin de este captulo.

Desigualdades raciales y tnicas en la atencin de la salud

Ejercer una atencin competente desde el punto de vista cultural

Los esfuerzos previos en habilidad cultural se han dirigido a ensear a
los mdicos las actitudes, los valores, las creencias y las conductas de
ciertos grupos culturales; por ejemplo, qu hacer y qu no hacer al
atender al paciente hispano o al paciente asitico. En algunas ocasiones, aprender sobre una comunidad o un grupo cultural local en particular quiz sea til (al seguir los principios de la atencin primaria
dirigida a la comunidad), pero si esto se aplica de forma indiscriminada
y sin criterio, se puede acabar en la utilizacin de estereotipos y en la
simplificacin excesiva de la cultura, sin respetar su complejidad.
La habilidad cultural ha evolucionado desde aprender informacin y
hacer suposiciones sobre pacientes basndose en su origen, hasta centrarse en la adquisicin de habilidades que siguen los principios de la
atencin centrada en el paciente, que abarcan las cualidades de compasin, empata y respuesta a las necesidades, los valores y las preferencias
expresadas por el paciente concreto. La habilidad cultural pretende ir un
paso ms all y ampliar el repertorio de conocimientos y capacidades
definidos de modo clsico como centrados en el paciente para incluir los
que son especialmente tiles en las interacciones transculturales (pero
aqulla sigue siendo fundamental en todos los encuentros clnicos).
Dicha habilidad incluye propiciar la comprensin del paciente acerca de
su estado, identificar y negociar estilos de comunicacin diferentes,
valorar las preferencias en la toma de decisiones y la participacin de la
familia, determinar la percepcin por parte del paciente de la biomedicina y la medicina complementaria y alternativa, reconocer aspectos
sexuales y de gnero y estar consciente de desconfianza, prejuicio y
racismo, entre otros. Por ejemplo, aunque es importante comprender
todas las creencias del enfermo sobre la salud, quiz sea especialmente
esencial comprender las de los sujetos que vienen de una cultura diferente o tienen una distinta experiencia de atencin a la salud. Con el
paciente concreto como maestro, se puede ajustar la atencin para satisfacer sus necesidades especficas.

CAPTULO e4

Un conocimiento creciente de las desigualdades raciales y tnicas entre

los profesionales de atencin a la salud es un primer paso importante
para tratar las desigualdades en la atencin a la salud. Slo entonces
ellos podrn adaptar o aprender a controlar su conducta y su ejercicio
clnico para que todos los pacientes reciban una atencin de la mayor
calidad, independientemente de la raza, el grupo tnico o la cultura.

historia de Estados Unidos y otras naciones. En segundo lugar, los proveedores deben asegurar a las personas que son lo primero y que los
mdicos harn todo lo que est en sus manos para asegurarse de que
reciban siempre la mejor atencin posible y que actuarn en su defensa.
En tercer lugar, las habilidades interpersonales y las tcnicas de comunicacin que demuestran honestidad, franqueza, compasin y respeto por
parte del proveedor son instrumentos esenciales para desarmar la desconfianza. Por ltimo, los pacientes indican que la confianza se gana
cuando las decisiones se toman de manera compartida, participativa y el
proveedor hace un esfuerzo preocupado para comprender el origen del
paciente. Al reformular la relacin mdico-paciente como una de solidaridad, se puede transformar la sensacin de vulnerabilidad del enfermo en una sensacin de confianza. Para que tenga xito el proceso de
eliminar las desigualdades, deben utilizarse intervenciones que generen
confianza y refuercen la relacin mdico-paciente.

LECTURAS ADICIONALES
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the Physician Workforce: Facts & Figures 2006, 2006
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PARTE 1
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