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A judicializao de polticas

pblicas de sade e previdncia


SIMONE BARBISAN FORTES

O debate sobre a judicializao


Crescimento exponencial de aes e correlatos dispndios
Sade

Previdncia

O caso do Rio Grande do Sul


113 mil processos, no final de
2013.
Medicamentos: dos R$ 316
milhes gastos at 11/2013, R$
192 milhes foram
destinados a aes judiciais.
O valor seria suficiente para
construo de 128 Unidades
Bsicas de Sade. (fonte:
http://zh.clicrbs.com.br/)

1 a cada 5 recursos no
STF tem origem no
Estado e, destes,
mais da metade
(55,2%) envolve
direito previdencirio
(Fonte: Supremo em
Nmeros, FGV Direito Rio)

Dois casos: (1) Reajuste dos benefcios no teto, nas EC


20 e 41, reconhecido pelo STF - 117.135 benefcios
ativos. Impacto mensal de R$ 28 milhes.
(2) Reviso dos critrios de clculo (ACP n 000232059.2012.4.03.6183/SP) - 491.000 benefcios ativos e
2.300 milhes j cessados.

Por detrs da judicializao a crise pragmtica de um


inconcluso modelo de alta proteo
Uma perspectiva terica
em busca da harmonizao
O modelo institucional
redistributivo ou socialdemocrata
Universalidade na Seletividade e
cobertura e
distributividade
atendimento
na prestao de
benefcios e
servios
Ampla proteo & Proteo limitada
financiamento
& reserva do
social
possvel

Uma perspectiva pragmtica


a luta contra o desmonte de
uma promessa inconclusa
As falhas na cobertura

Previdncia
Cobertura
(2003/2005):
(1)populacional
- 20%
(2) PEA 60%

Sade

Democracia e demandas
sociais o crculo da
cidadania
O bloqueio da luta por
reconhecimento na
esfera pblica
cidadania passiva na
periferia do mundo
A perda de legitimidade
do sistema poltico e o
papel do sistema
jurdico: garantir
direitos para
movimentar o crculo da
cidadania
Alguns casos
emblemticos e o difcil
caminho do meio: sade
e previdncia

Polticas pblicas judicializadas

O drama humano da judicializao dois casos


particularmente marcantes
A previdncia negada

A sade negada

A segurada invlida x

O paciente terminal e o

fraudes bilionrias

esgotamento de
alternativas

O paradigmtico debate sobre polticas pblicas


focalizadas na manuteno da sade e enfrentamento
da doena
Previdncia o difcil
acesso proteo

Sade a insuficincia do
atendimento

Reiteradas negativas
administrativas de benefcios por
incapacidade

Baixa qualidade no atendimento


Falta de medicamentos

Percias anacrnicas
Presso para reduo de renda

Demora para ampliao da lista RENAME


Lentido para incorporao de novas
tecnologias

Tentativas de fraude ao sistema

Longas filas para procedimentos


cirrgicos eletivos e mesmo de urgncia
Falta de leitos

JUDICIALIZAO

JUDICIALIZAO

O debate
jurdico
Direitos
individuais x
capacidades
coletivas

Deveres
individuais x
solidariedade
social

Eficcia dos direitos


fundamentais
sociais (direito
sade e direito
prestao
previdenciria)

Capacidade coletiva de
financiamento das
prestaes
Acordo moral sobre a
amplitude da cobertura

1.

1.

2.

Eficcia originria, direta


e imeditata (arts. 5, 194,
196 e 201 da CF)
Eficcia limitada
(contedo programtico)

2.

Oramento da Seguridade
Social (diversidade da base de
financiamento)
Desvinculao de Receitas da
Unio DRU EC 68/2011,
alterando o art. 76 do ADCT,
prorrogada at 31/12/2015
(20% da arrecadao)

Dever de
autocuidado

Compromisso solidrio
com o enfrentamento
do risco social

Os casos-limite envolvendo
drogadio e a possibilidade
terica de sua ampliao

At onde estamos dispostos a pagar


pelo bem comum?

A
indstria
da crise?
O argumento da
judicializao
como um grande
nicho de mercado
e da cultura do
encostado

Judicializao da

previdncia: a viso
conspiratria e a busca
fraudulenta por benefcios
indevidos
Judicializao da sade:

interesses do mercado
orientando a busca por
medicamentos e
tratamentos?

A judicializao e os benefcios por incapacidade


Plano constitucional

Cobertura plena aos

eventos doena e
invalidez
Direito fundamental
proteo previdenciria

Plano infraconstitucional
e operao pragmtica

Dficit de cobertura
Pragmtico
Legislativo
Modelo fundado na

desconfiana:

Sistema anacrnico de
percias
Dificuldade de acesso
Movimento tendente
reduo de renda

A Resoluo INSS/PRES n 97/10, decorrente da Ao Civil


Pblica2005.33.00.020219-8, dispe:

Sistema de
percias
COPES (cobertura
previdenciria
estimada) a alta
programada ou
programa data-certa

Art. 1 Estabelecer que no procedimento de concesso do benefcio de


auxlio-doena, inclusive aqueles decorrentes de acidente do trabalho,
uma vez apresentado pelo segurado pedido de prorrogao, mantenha
o pagamento do benefcio at o julgamento do pedido aps a realizao
de novo exame mdico pericial.

AVANO: Impossibilidade do cancelamento sem


percia mesmo quando no houver pedido de
prorrogao
No pode ser suspenso ou cancelado o benefcio em
manuteno por alta mdica programada antes mesmo da
realizao da correspondente percia, tanto mais nos casos em
que requerida a tempo sua prorrogao. (TRF4, AG
0007743-58.2013.404.0000, Sexta Turma, Relator Joo
Batista Pinto Silveira, D.E. 12/02/2014)
Se o beneficirio no comparecer a percia j designada ou
mesmo deixar de procurar a Administrao para agendar o
procedimento, com vista a obter a prorrogao do benefcio,
no pode o INSS cancel-lo sem antes oferecer o prazo de dez
dias para apresentao de razes( ...) Precedente do Superior
Tribunal de Justia. (TRF4, AC 5001811-02.2013.404.7211, Sexta
Turma, Relator p/ Acrdo Celso Kipper, juntado aos autos em
08/05/2014)

Dificuldades operacionais e jurdicas no campo das


percias mdicas
O problema da

especialidade
A simplificao e contedo
vago
A vinculao: mdicos
julgadores?
Mdicos peritos x mdicos
assistentes ou prescritores
O grande mal da
massificao

Smula 27 TR SC: Nos pedidos de concesso ou restabelecimento


de benefcio por incapacidade, a nomeao de mdico
no especialista na rea da patologia da qual a parte-autora
alega ser portadora, por si s, no implica nulidade.

Deliberao 14 Frum Insterinstitucional Previdencirio RS: A


percia mdica nos processos em que se postula benefcio por
incapacidade deve se constituir em avaliao criteriosa e completa
(apresentao e qualificao do paciente; histrico da doena; respostas aos
quesitos com base em todos os documentos apresentados, tais como resultados
de exames, pronturios, atestados e prescries mdicas, dentre os m ais
comuns, e prognstico da doena, considerando a ocupao habitual e as
passveis de exerccio pelo periciando), pois, do contrrio, no se cumpre

sua finalidade, qual seja, a de instruo da causa.


Deliberaes sugerindo: (1) cursos a peritos; (2) concentrao de
percias, para garantir peritos em dadas especialidades, no interior.
Ao contrrio do que alega a autora, o rgo judicirio no est
vinculado ao laudo pericial, podendo formar sua convico com
outros elementos ou fatos provados nos autos, nos termos do art.
436 do Cdigo de Processo Civil. (TRF4, AC 2004.71.00.047203-5)
Fruns Interinstitucionais Previdencirios Enunciados 10 SJPR
(apreciao de quesitos pelo Juiz,) 15 SJRS e 13 da SJSC
(postergao de anlise de tutela por portaria) , Recomendao 3
SJSC (tempo para a percia judicial).

A judicializao no mbito dos medicamentos:


doena um bom negcio?
Um debate nada simples

A diversidade temtica:
Atendimento de ponta
(alto custo) e experimental
Fila para procedimentos,
carncia na farmcia
bsica, falta de
implementao de
determinados programas
ou protocolos, falta de
medicamentos de alto
custo, dificuldades de
internao...

Contemporizando: as diretrizes
traadas pelo STF
Sade

Previdncia

Direito subjetivo (prioritrio), respeitadas algumas premissas STA 238

Teses gerais: o peso da


dimenso financeira dos
julgados

1. Existncia de poltica pblica que abranja a prestao de


sade pleiteada. Se no estiver, deve-se distinguir se a no
prestao decorre de omisso legislativa ou administrativa, de
deciso administrativa ou de vedao legal (sem registro na
ANVISA, salvo situaes excepcionais, no pode ser fornecido).

STF no julgamento do RE
630501, em 21/02/2013

Creio que a ilustre


Procuradora foi muito feliz em
assinalar que esse um caso
2. Aferio sobre a existncia de motivao para o no
deferimento pelo SUS, distinguindo-se: a) se fornece tratamento muito importante, porque,
eventualmente, a sua soluo
alternativo, mas no adequado ao paciente; b) se no tem
trar um descompasso nas
tratamento especfico para a patologia.
contas da Previdncia Social.
3. No primeiro caso (2.a), deve ser privilegiado o tratamento
(Relatora Ministra Ellen
ofertado pelo SUS, salvo comprovada ineficcia (os protocolos e Gracie, consideraes prvias).
diretrizes teraputicas do SUS no so inquestionveis)
4. No terceiro caso (2.b), deve-se diferenciar os tratamentos
experimentais, que no devem ser fornecidos, dos simplesmente
novos e ainda no testados pelo sistema pblico que, diante da
necessidade, podem ser alcanados. Isso pode ser feito em ao
coletiva ou individual, porm com ampla instruo processual.

Ilustrando: dois
casos
recorrentes em
Florianpolis
(SC)
Elementos adicionais:
-- Prescrio por

mdico do SUS?

-- Impossibiblidade

financeira do paciente?
-- Percia: medicina

baseada em evidncias
(metarevises de
literatura, estudos
estatsticos
populacionais, etc.)?

DPOC (doena
pulmonar
obstrutiva
crnica)
H protocolo para
tratamento pelo
SUS, em mbito
estadual, porm
em muitos casos
a resposta no
satisfatria
Frmaco brometo
de tiotrpio
(Spiriva) . No
consta na lista
RENAME,
tampouco na
Relao Municipal
de Medicamentos
(REMUME). Tem
registro na
ANVISA.

DEGENERAO MACULAR relacionada idade

Ainda no h Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputica PCDT (tratamento de alta complexidade) do


Ministrio da Sade, mas est para ser publicado.

Frmaco
Frmaco AFLIBERCEPTE (Eylia)
RANIBIZUMAB
Mais recente. No consta nas
(Lucentis) aplicao listas, tem registro na ANVISA.
O Ministrio da Sade concluiu em
intra vtreo. No
novembro de 2012, procedimento de
consta na lista
consulta pblica para elaborao de
RENAME, tampouco Protocolo Clnico e Diretrizes
na Relao Municipal Teraputicas para Degenerao Macular
Relacionada Idade (forma neovascular),
de Medicamentos
ainda sem publicao das
(REMUME), pois
concluses. Neste documento, o
envolve tratamento
aflibercept descrito como similar ao
de alta complexidade. ranibizumabe em relao estabilizao
da DMRI, a melhora da acuidade visual e
Tem registro na
tambm quanto aos resultados dos
ANVISA.
exames tomogrficos. Dessa forma,
sequer foi includo no Protocolo, pois no
representava nenhuma vantagem aos
pacientes.

Ausncia de
dilogo
interinstitucional
INSS - SUS

Uma Seguridade Social ainda

incipiente
A proliferao da contingncia
doena como contraface da
precariedade do direito sade: a
necessidade de uma viso e atuao
interligadas
Sade preventiva e ocupacional:
uma atribuio do Estado?
Tratamentos adequados &
reabilitao profissional efetiva:
uma alternativa positiva aos
benefcios por incapacidade
Frum Interinstitucional Previdencirio SJSC. Deliberao 12.
O Frum delibera o encaminhamento de moo Presidncia da
Repblica, ao Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, ao
Ministrio da Sade, Presidncia do INSS e ao Sistema S (SESI,
SENAC, SENAI e SESC) para que adotem medidas que facilitem o
acesso do segurado ao tratamento da sade e reabilitao.

A universalizao como a via mais justa


As experincias de aes coletivas no campo da sade e previdncia o efeito positivo

do alcance geral (dimensionamento adequado enquanto poltica pblica)


Avanos e retrocessos no campo

Previdncia

Sade

Demandas envolvendo atos


normativos administrativos ilegais
ou leis inconstitucionais

Demandas recorrentes em aes individuais

Ex.1: aes civis pblicas que discutiram a


constitucionalidade/legalidade do data-certa
ou programa de alta programada

Ex. 1: ao civil pblica, na Justia Federal de SC, com


deferimento de liminar em 05/214, para ordenar arresto de 30%
do valor da verba oficial com publicidade destinada ao Estado
para custear cirurgias ortopdicas em atraso no SUS cerca de
R$ 25 milhes. (Fonte: CONJUR, 12/05/2014)

Ex. 2: ao civil pblica, na Justia Federal


de SP, envolvendo critrios errneos de
clculo dos benefcios por incapacidade, em
que efetivado acordo em nvel nacional.

Ex. 2: ao civil pblica, na Justia Federal de SP, para


fornecimento, pelo SUS, do Idursulfase, medicamento para
tratamento da Sndrome de Hunter.

Ex.3: ao civil pblica , na Justia Federal


do RS, com alcance nacional, postulando
reconhecimento da unio homoafetiva para
fins previdencirios

Ex. 3: ao civil pblica, na Justia Federal de MG, para


fornecimento de colrios todos prescritos a portadores de
glaucoma, notadamente o Xalatan, Travatan, Lumigan
(Princpio ativo Bimatoprost), Maleato de Timolol, Tartarato de
Brimonidina e Cloridrato de Dorzolamida.

O Juiz e o dilema moral do bonde


desgovernado
H uma oposio simples

entre o individual e o
coletivo?
Para alm da dimenso
econmico/financeira, a
humana!

Polticas sociais e o papel do Poder


Judicirio
Administrao pblica

como imparcialidade: a
necessidade de critrios
objetivos definidos
politicamente

Justia como equidade: a

possibilidade de captao
das particularidades
concretas e correo de
rumos.