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DEL
ENFOQUE
CLNICO
INTRODUCCIN
Las dislexias y las disgrafias adquiridas son aquellos trastornos de la lectura y
de la escritura que se presentan en sujetos premrbidamente letrados despus
de haber sufrido una lesin cerebral con afectacin de reas implicadas en el
procesamiento lecto-escritor.
Antes de entrar en materia consideramos necesario un comentario aclaratorio
sobre la terminologa utilizada. La terminologa en cuanto a los sndromes
clnicos de las alexias y las agrafias es conflictiva, sobre todo si se tiene en
cuenta la literatura especializada anglosajona. En la terminologa neurolgica
espaola y francesa se utilizan los trminos alexia y agrafia para referirse a los
trastornos adquiridos de la lecto-escritura. Esto viene dado por el smil de las
afasias, los trastornos adquiridos del lenguaje. En contraposicin a estos
conceptos se suele hablar de dislexias y disgrafias en el mbito evolutivo,
donde todava no se presupone una total adquisicin de la lectura y la escritura.
La terminologa cognitiva, influenciada por la literatura anglosajona, utiliza los
trminos dislexias y disgrafias para ambos fenmenos, distinguiendo las
dislexias/disgrafias adquiridas en el adulto y las dislexias/disgrafias evolutivas
en el nio. En el presente trabajo, debido a la puntualizacin en el enfoque
cognitivo, se utilizarn los trminos dislexias/disgrafias adquiridas, a no ser que
la terminologa convencional lo prohiba (p. ej., alexia sin agrafia, alexia pura,
agrafia aprxica). Se consideran sinnimos los trminos alexia y dislexia
adquirida, por una parte, as como agrafia y disgrafia adquirida por otra parte.
Aunque las dislexias y disgrafias adquiridas se han considerado desde los
principios de la neurologa del enfoque anatomoclnico [1, 7] como trastornos
fundamentales dentro del gran campo de la afasiologa, hace mucho tiempo
que el mtodo anatomoclnico no ha aportado nada nuevo a nuestros
conocimientos. Es posible que esto se modifique en un futuro con el avance
tecnolgico en el campo de la neuroimagen (para una revisin reciente, vase
Habib et al. [8]).
En la prctica neurolgica y neuropsicolgica diarias se puede observar que la
aproximacin anatomoclnica a un trastorno dado, muchas veces no describe
con exhaustividad ni el problema ni la planificacin de la intervencin para la
reeducacin del paciente. Poco sirve saber el dnde si no se sabe el cmo
acta el sistema cognitivo alterado y cul de los pasos de este cmo est
afectado. En este sentido, la aproximacin de las ciencias neurocognitivas al
estudio de los trastornos adquiridos de la lectura y de la escritura se ha
manifestado productiva. Adems, se utiliza el esquema de las arquitecturas
funcionales o modelos cognitivos (cfr infra) como punto de partida en muchos
de los trabajos localizacionistas que se estn llevando a cabo en los ltimos
aos, lo que indica una compenetracin de ambos enfoques.
En el presente trabajo se pretende revisar los diversos trastornos de la lectura y
LAS DISLEXIAS
NEUROLGICO
ADQUIRIDAS
CENTRALES
BAJO
EL
ENFOQUE
ADQUIRIDAS
DESDE
LA
PERSPECTIVA
extensin muy patente que presentan pacientes con este tipo de trastorno.
Debido a que los pacientes tienen que deletrear cada palabra oralmente antes
de poder leerla en conjunto, las palabras se leen cada vez peor cuanto ms
largas sean. Este cuadro se caracteriza adems porque la lectura de palabras,
tanto regulares como irregulares, y la lectura de pseudopalabras est afectada
de la misma forma. El conjunto de esta sintomatologa implica claramente un
dficit perifrico. Patterson y Kay (1982) [49] sugieren una incapacidad de
transferir el resultado de la fase del reconocimiento de letras al lxico
ortogrfico (una lesin funcional a lo largo de la ruta A1A3L1 segn el
modelo presentado). Otros autores, entre ellos los del presente modelo [9, 11],
sugieren un dficit a nivel del anlisis visual o el reconocimiento de letras (la
secuencia T1T2A1). Como bases anatmicas se sugieren otra vez lesiones
que desconectan la circunvolucin angular de sus aferencias visuales.
2 Dislexia por neglect
La dislexia por neglect no se distingue en su descripcin clnica del modelo
neurolgico. Slo cabe destacar que el anlisis de errores se basa en el
enfoque cognitivo y que los estudios cognitivos detectaron un claro efecto
lexical (el dficit es ms patente en la lectura de pseudopalabras). Como lesin
funcional se estipula un dficit atencional que no afecta a la posicin de las
letras sino la identidad de las mismas. En otras palabras, se tratara de un
dficit en el componente A1 del modelo presentado.
3 Dislexia atencional
La dislexia atencional ha sido descrita por primera vez desde un punto de vista
cognitivo [14]. La clnica se ha descrito en el apartado anterior igual que la
localizacin de las lesiones causantes. Como dficit cognitivo se sugiere un
dficit de atencin visual y de la localizacin de letras y no en el reconocimiento
de las mismas. Los pacientes son incapaces de filtrar informacin irrelevante y,
por lo tanto, producen una sobrecarga del procesamiento central. Segn la
terminologa del modelo propuesto se tratara de un trastorno a nivel T1
(procesamiento de la informacin aferente).
4 Dislexias centrales
La clasificacin de las dislexias centrales difiere drsticamente de la propuesta
por el enfoque neurolgico. Ya no es suficiente aludir a un paralelismo entre el
lenguaje oral y el lenguaje escrito, sino que hace falta una descripcin detallada
del comportamiento de los pacientes para poder delimitar el dficit funcional de
stos.
Siguiendo el modelo presentado se discutirn primero los trastornos centrales
sublxicos (dislexia fonolgica), seguido por los lxicos (dislexia de superficie,
dislexia semntica/lectura sin significado), y al final por los trastornos
funcionales mltiples, la dislexia profunda.
La ruta sublxica naci con el objetivo de explicar la posibilidad de leer y
escribir pseudopalabras gracias a la aplicacin de reglas de conversin entre
grafemas y fonemas (lectura) o entre fonemas y grafemas (escritura). Esta
lectura y escritura "con reglas" puede aplicarse sin problemas tambin a la
lectura y escritura de palabras regulares.
5 Dislexia fonolgica
Para la lectura, la alteracin sublxica principal se sita en el proceso de
conversin grafofonosilbica (B12 en el modelo presentado). Desde la
descripcin del primer caso [50] se considera que esta ruta puede estar
lesionada selectivamente (para una revisin de la lectura fonolgica nos
remitimos al artculo de Berndt et al. [35]). La etiqueta clnica para un trastorno
de este tipo ha sido la de dislexia fonolgica [51, 55] (documentada tambin en
espaol [37]) y sus signos y sntomas incluyen una lectura correcta de todas las
palabras, sean o no regulares, junto a una incapacidad de leer correctamente
pseudopalabras (en concreto, estos estmulos se lexicalizan, es decir, se lee
"sindilato" como "sindicato"). La lectura de palabras no es correcta del todo y
los errores observados suelen ser de carcter visual [56]. De forma menos
absoluta se puede observar con bastante frecuencia este tipo de disociacin en
el curso evolutivo de una afasia de Broca, de Wernicke o, incluso, en una
afasia de conduccin.
Friedmann [57] seala que existen dos causas subyacentes que pueden
provocar este cuadro: una disfuncin selectiva del mecanismo de conversin
grafofonosilbico (B12), o bien un trastorno especfico del lxico logofnico de
entrada (La). Segn la autora, entonces, el mecanismo que provoca una
dislexia fonolgica no sera exclusivamente sublxico y, en consecuencia, la
causa de una dislexia profunda (cfr infra) y una dislexia fonolgica podra ser la
misma. Este ltimo punto tambin lo defiende Coltheart [52].
Los datos anatmicos en cuanto a este sndrome son menos concluyentes.
Entre la diversidad de lesiones descritas parece haber cierta convergencia en
lesiones de la regin perisilviana media izquierda [58, 59].
6 Trastornos lxicos
Como trastornos lxicos se definen aquellas alteraciones de la lectura y de la
escritura en las que la alteracin cerebral afecta a los almacenes lxicos (L1,
Lb, La, L2), a los procesos de emparejamiento entre los registros y los lxicos
de entrada (A3 o Bf), a los que conectan directamente los lxicos de entrada y
salida (LL12, LF12, LLv o LFv) y/o, por ltimo, al conocimiento semntico (S) y
sus vas de acceso (S1, Sb, Sa, S2). En referencia a los trastornos lxicos en
espaol, ms que en los casos precedentes, es importante destacar las
caractersticas de la lengua. As, la lectura, exclusivamente por la ruta lxica, es
completamente transparente (cfr supra) en espaol. Por su parte, la escritura
en espaol no es completamente transparente, como podemos apreciar tan
slo a partir de un ejemplo: la escritura al dictado de la palabra "ciencia" podra
ser cualquiera de las siguientes: ciencia, cienzia, ziencia o zienzia (cfr infra).
Para una discusin ms detallada de las caractersticas del espaol, vid.
Diguez-Vide et al. [11, 60]).
Si observamos los trastornos lxicos en la lectura, las lesiones funcionales
cruciales se encuentran, o bien en el lxico logogrfico de entrada (L1), o bien
en el lxico logofnico de salida (Lb). Lesiones selectivas en el componente L1
dan lugar a un trastorno especfico, tanto en la lectura como en la comprensin
de la lectura de las palabras irregulares, ya que su procesamiento a travs de
la ruta sublxica es decir mediante la conversin grafofonosilbica no es
presentado, conexiones
T1T2A1A31.
defectuosas
en
cualquier
parte
de
la
ruta
DISGRAFIAS ADQUIRIDAS
Igual que las dislexias adquiridas, las disgrafias adquiridas se han estudiado
principalmente, a nivel de palabras aisladas. A este nivel los trastornos pueden
ser el resultado de trastornos lingsticos (centrales) o motores (perifricos).
Fue Benedikt (1865) [79] quien acu el trmino agrafia para describir los
trastornos de la escritura, pero los primeros trabajos localizacionistas se deben
a Ogle (1867) [80] y casi un siglo ms tarde a Nielson (1946) [81]. Ambos
autores describieron la agrafia pura como un sndrome extremadamente raro y
centraron su trabajo en la bsqueda de un "centro de la escritura". Nielson lo
localiz en el rea de Exner (pe de la segunda circunvolucin frontal) o la
circunvolucin angular. Especul que ambos centros trabajaron en conyuncin
con el rea de Broca para posibilitar la escritura. Ambos autores distinguieron
entre agrafias perifricas (las agrafias atcticas de Ogle y las agrafias
aprxicas de Nielson) y agrafias centrales (las agrafias amnemnicas de Ogle y
las agrafias afsicas de Nielson) aparte de la forma pura o aislada del
sndrome.
En las ltimas dcadas la diferenciacin entre la descripcin neurolgica y la
neurocognitiva de las disgrafias adquiridas se ha mantenido. Bajo el primer
enfoque se describen trastornos neurolgicos en su asociacin con las
agrafias. Estos trastornos incluyen las afasias, las apraxias (sobre todo la
apraxia ideomotora y constructiva), los estados confusionales agudos y la
enfermedad de Parkinson. Desde el punto de vista neurocognitivo, se intenta
describir la disrupcin funcional en el procesamiento de la escritura siguiendo
un modelo cognitivo (cfr figura 2). Aunque algunas formas clnicas en las dos
clasificaciones de las digrafias adquiridas son similares, otras no lo son.
4 Agrafia pura
La ms pura de las agrafias, como su nombre indica, es la agrafia pura. Es un
sndrome hbrido ya que algunas de sus presentaciones se pueden clasificar
como agrafias motoras o perifricas, mientras que otras son claramente
centrales. Se caracteriza por un trastorno selectivo de la comunicacin escrita.
El tipo de disgrafia no est definido por lo cual incluye trastornos de la
ortografa, de la caligrafa y/o de ambos. Este cuadro clnico se puede
presentar a causa de lesiones focales o dentro de un estado confusional
agudo. Las presentaciones centrales se caracterizan por grafemas bien
formados pero repletos de errores ortogrficos. La lesin tradicionalmente
asociada con este sndrome es la del pie de la segunda circunvolucin frontal
4 Disgrafia semntica
El otro trastorno de la ruta lxica forma la disgrafia semntica. Se trata de una
desconexin de la semntica del sistema ortogrfico. Los pacientes pierden la
capacidad de escribir o deletrear de un modo semnticamente correcto. Este
fenmeno se observa sobre todo en el dictado de homfonos (hora/ora;
hola/ola). Los pacientes con esta forma de disgrafia escriben correctamente
homfonos semnticamente incorrectos (El monje hora cada da una ora.).
Tambin pueden presentar una jerga semntica escrita. Las localizaciones
anatmicas de los pocos pacientes descritos son muy heterogneas incluyendo
zonas subcorticales (caudado, cpsula interna...) y regiones frontosubcorticales, el tlamo as como lesiones mediofrontales y medioparietales.
5 Disgrafia profunda
Aparte de los sndromes "focales" dentro de la clasificacin neurocognitiva de
las disgrafias adquiridas, tambin existe un trastorno mltiple. Bub y Kertesz
[93] designaron con el nombre de disgrafia profunda la conducta de un paciente
con lesiones cerebrales que presentaba un llamativo patrn: era incapaz de
escribir pseudopalabras al dictado, escriba al dictado un gran nmero de
palabras (mejor las palabras de clase abierta que las de clase cerrada) y
produca con bastante frecuencia paragrafias verbales semnticas y formales.
La interpretacin cognitiva dada a esta semiologa en referencia a la figura 2 es
anloga a la atribuida a la dislexia profunda: alteracin, en la conversin
fonografosilbica (Bv), de la ruta sublxica; trastornos en el proceso de
emparejamiento lxico (LLv); disfuncin de S o de los procesos Sa o S2; y, por
ltimo, conexiones defectuosas en cualquier parte de la ruta TaTbBaBfLa
(vid. figura 2).
CONCLUSIONES
Tanto el enfoque neurolgico como el enfoque neurocognitivo en las dislexias y
las disgrafias adquiridas es "localizacionista" en el sentido amplio de la palabra.
El enfoque neurocognitivo pone mas nfasis en los aspectos anatmicos de la
descripcin clnico-anatmica de los distintos sndromes, y los divide segn
localizaciones anatmicas. El enfoque neurocognitivo no es menos
"localizacionista" en el sentido que describe lesiones funcionales que
posteriormente se intentan correlacionar con un sustrato anatmico, aunque
esto no es la ulterior meta del enfoque cognitivo. Bajo el prisma neurocognitivo
se resalta ms la clnica del sndrome, y apoyndose en meticulosas
descripciones neurolingsticas de los errores de los pacientes, se perfila el
trastorno del cmo ms que del dnde. La poca atencin que el campo de la
neuropsicologa cognitiva prest a la base neuroanatmica y a posibles dficit
asociados hizo posible la visin simplista de lesiones funcionales aisladas que
distorsionan el proceso de la lecto-escritura de una forma u otra.
Implcitamente, entonces, el enfoque neurocognitivo slo aporta nuevas
herramientas a la visin localizacionista de los trastornos cognitivos, y permite
una mejor descripcin clnica de estos.
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FIGURA 1
Centros y vas bsicas para la lectura segn la hiptesis conexionista (Geschwind, 1965). Las vas necesarias
para la lectura son a, b, c y d. Lesiones de a +d, b + d o c pueden causar alexia pura, al menos en la fase
aguda. Las vas e y f pueden llevar a un cierto reestablecimiento de la lectura en la fase postagunda. Hay
estudios que proponen una conexin directa entre las reas visuales asociativas derechas el rea 39 directa,
con lo cual una lesin de a + g tambin podra causar una alexia pura.
ESCRITURA
+++
Tabla I
ESCRITURA
SIGLA COMPONENTE DEL SISTEMA
Ta
(visin)
Programacin de la informacin eferente
(motilidad fonoarticulatoria)
S
Conocimiento semntico
T2
Acceso a A1 (cfr. infra)
Pa
Acceso a Pb
Bloque alfabtico
A1
Registro alfabtico de entrada
Ab
Registro fonoliteral de salida
A12
Emparejamiento literal
Af
Codificacin fonosilbica
Bloque sublxico
G1
Registro grafmico de entrada
B1
Registro grafosilbico de entrada
Bb
Registro fonosilbico de salida
A5
Conversin alfafonmica
G5
Codificacin grafofonosilbica
B12
Conversin grafofonosilbica
Bh
Acceso a Lb y S
Pb
Bloque lxico
L1
Lxico logogrfico de entrada
Lb
Lxico logofnico de salida
A3
Acceso de A1
Lk
Codificacn logofonosilbica
LL12
Emparejamiento lxico
Lf12
Conversin morfolgica
S1
Acceso a S desde L1
Sb
Acceso a S desde Lb
S
Tb
P1
(audicin)
Programacin de la informacin eferente
(motilidad queiroarticulatoria)
Conocimiento semntico
Acceso a Ba (cfr. infra)
Acceso a P2
Aa
A2
Be
Av
Ba
B2
Bv
B10
A4
La
L2
Bf
L10
LLv
Lfv
Sa
S2
P2
Tabla II
RUTAS PRINCIPALES DE LA LECTURA Y LA ESCRITURA
PROCESO
Denominacin de letras
Lectura lxica semntica(acceso a S
desde L1)
Lectura lxica semntica(acceso a S
desde Lb)
Lectura lxica asemntica
Lectura sublxica asemntica
Lectura sublxica semntica
RUTA IMPLICADA
T1 T2 A1 A12 Ab Af Bb Pa Pb
T1 T2 A1 A3 L1 S1 S Sb Lb Lk Bb
Pa Pb
T1 T2 A1 A3 L1 LL12 y/o LF12 Lb ( Sb
S Sb Lb) Lk Bb Pa Pb
T1 T2 A1 A3 L1 LL12 y/o LF12 Lb Lk
Bb Pa Pb
T1 T2 A1 A5 G1 G5 B1 B12 Bb Pa
Pb
T1 T2 A1 A5 G1 G5 B1 B2 Bb (Bh
Lb Sb S Sb Lb Lk) Pa Pb
Escritura de letras
Ta Tb Ba Be Aa Av A2 P1 P2
Escritura lxica semntica(acceso a S Ta Tb Ba Bf La (Sa S S2) L2 L10
desde La)
A2 P1 P2
Escritura lxica semntica(acceso a S Ta Tb Ba Bf La LLv y/o LFv L2 ( S2 S
desde L2)
S2 L2) L10 A2 P1 P2
Escritura lxica asemntica
Ta Tb Ba Bf La LLv y/o LFv L2 L10 A2
K1 K2
Escritura sublxica asemntica
Ta Ba Bv B2 B10 A2 P1 P2
Escritura sublxica semntica
Ta Ba Bv B2 B10 A2 (A4 L2 S2 S
S2 L2 L10 A2) P1 P2